Guia_TDAH_2_de_3

8/3/2019 Guia_TDAH_2_de_3

http://slidepdf.com/reader/full/guiatdah2de3 1/17

NIÑOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS:

¿Cuándo se puede hablar de un trastorno?

TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN /

HIPERACTIVIDAD

Dra. Isabel Orjales Yillar

Profesora del Departamento de Psicología

Evolutiva y de la Educación.

Facultad de Psicología (UNED)

NIÑOS HIPERACTIVOS,IMPULSIVOS Y DESATENTOS:¿Cuándo se puede hablar de un

trastorno?





NIÑOS HIPERACTIVOS, IMPULSIVOS Y DESATENTOS: ¿ Cuándo se puede hablar de un trastorno?

3

Perfil cognitivo, emocional y social delTDAH

En el capítulo anterior describimos las caracte-rísticas comportamentales del TDAH einsistimos que este trastorno, aunquefrecuentemente asociado a problemas deconducta, no debe confundirse con trastornosseveros como el trastorno negativistadesafiante y el trastorno disocial. Acontinuación trataremos de esbozar el perfilcognitivo, social y emocional que se presentaen muchos sujetos con TDAH con lasconsiguientes variaciones debidas al tempera-mento, la personalidad y la educación recibidapor cada individuo.

El perfil cognitivo

A raíz de los estudios neurológicos del TDAH,el Dr. Barkley ha desarrollado, desde el año1997, un modelo de base neuropsicológicacon el que trata de explicar el funcionamientocognitivo de las personas con TDAH. Aunqueeste modelo no habla de la importancia de lainfluencia ambiental en la evolución deltrastorno, y se centra únicamente en tratar de

explicar qué factores neurológicos y psicoló-gicos pueden estar interviniendo en el mismo,

aporta información de gran utilidad paracomprender mejor el TDAH.

Barkley enfoca el TDAH como un trastornoque afecta a los procesos de inhibición oautocontrol entendiendo por autocontrol oautorregulación la capacidad del individuopara frenar la primera respuesta que inicióante la aparición de un determinado estímulo;proteger su pensamiento de distraccionesexternas o internas, y elaborar una nuevarespuesta más adecuada que sustituya a laprimera.

Para poder realizar procesos de este tipo, elDr. Barkley afirma que debemos poner enmarcha una serie de funciones, que denominafunciones ejecutivas, que serán las que nospermitan conducirnos con éxito al objetivo.

Las personas con TDAH tienen alteradas, enmayor o menor medida, estas funciones eje-cutivas (véase cuadro 1).

Cuadro 1: Funciones ejecutivas alteradas en las personas con TDAH (Barldey, 1997)

Las funciones ejecutivas son actividades mentales dirigidas a uno mismo que nos ayudan a:- frenar la primera respuesta que íbamos a emitir al percibir un estímulo- resistir la distracción mientras nos fijamos nuevas metas más adecuadas que la respuesta que

íbamos a emitir- dar los pasos necesarios para poner esta nueva respuesta en marcha:

1. Memoria de trabajo verbal.2. Memoria de trabajo no verbal.

3. El control de la motivación, las emociones y el estado de alerta.La función de reconstitución, que permite a partir de conductas aprendidas diseñar acciones nuevasmás eficaces.

La alteración de estas funciones varía en gradoy cantidad de unos niños a otros y puedemanifestarse de la siguiente manera:

1. Los niños con TDAH pueden tener másdificultad en recuperar en su memoria

aquello aprendido con anterioridad para

aplicarlo en el momento actual. Esoconlleva una mayor dificultad para:

Consolidar los aprendizajesespecialmente si la enseñanza es másteórica que experimental y se abandona

pronto la práctica.



4

Recordar con detalle lo que hasucedido. Por tanto, tienden a sermás subjetivos al juzgar su

comportamiento o el de los demásen función de lo sucedido. Pueden,por ejemplo, mostrarse indignadoscuando se les riñe por no haberrealizado una tarea que norecuerdan que se les ordenó.

Aprender de sus errores, de loscastigos o de los premios. Esfrecuente que padres y profesoresse quejen de que el niño con TDAHcomete una y otra vez los mismos

errores y conductas por las que sevio sancionado. Eso desconcierta alos adultos, quienes tienen lasensación de que no responde a loscastigos o a los premios e inclusode que su conducta esdeliberadamente desafiante.

Este fracaso educativo se debe, enalgunas ocasiones, a la necesidadque tiene el niño con TDAH de vivirmás experiencias para asociar el

castigo o el premio a unadeterminada conducta. En otras, elerror es nuestro al no adaptarnos asus características y utilizarcastigos para tratar de modificarconductas negativas que el niñotodavía no ha aprendido a controlary que necesitarían entrenamientopaciente y refuerzo positivo. Enotras ocasiones influye, además,que se trata de castigos o premiosdesproporcionados a la conducta,que el niño sabe que no se llegarána cumplir, o que sólo se recibirán, sise alcanzan unas condicionesimposibles para ellos o si se esperaun tiempo demasiado prolongado.

Guardar rencor. Dado que vivenen el presente, los niños con TDAHpueden enfadarse de formadesmedida en un momento y, alcabo de muy poco tiempo, actuarcomo si nada hubiera sucedido.

Prever lo que va a suceder. Por estemotivo, suelen fracasar en tareas queexijan planificación, previsión de nece-

sidades futuras o que exijan,simplemente, tener una mínima visiónde futuro adelantándose a lasconsecuencias negativas de-sucomportamiento.

2. Muestran dificultades en la percepción yel control del tiempo. Los niños con TDAH tienen más dificultadpara calcular el tiempo que les llevará hacerun examen, realizar un trabajo, llegar atiempo a una cita, soportar las esperas con

paciencia o para tolerar la demora de losacontecimientos o los cambios de planes.

3. Tienen pobres habilidades deorganización de la conducta en el tiempo. Eso no afecta a la capacidad de hacerplanes de forma general, pero sí a ladificultad de ponerse metas asequibles,establecer prioridades, organizarse en eltiempo y a la constancia o la resistencia alesfuerzo que supone perseguir el objetivohasta el final.

4. Hacen menos referencias a hechos delpasado o del futuro, en ocasiones parecenmostrar alteraciones en la utilización deconceptos temporales.

5. Muestran dificultades en tareas querequieren cooperación, participación,tener en cuenta las consecuencias paralos demás, tener presente los efectos desus acciones en el futuro respecto atemas de salud, conciencia, etc.

6. Muestran un retraso en la interiorizacióndel lenguaje y en su utilización en elproceso de pensamiento.El niño con TDAH tiene más dificultad parapensar para sí mismo. Cuando lo hace, sueleverbalizar en voz alta todo lo que pasa por sucabeza del mismo modo que muchos niñosde menor edad. Habla, canturrea, haceruidos que acompañan a su trabajo, sin serconsciente de que lo está haciendo y de quemolesta a compañeros, o interrumpe laexplicación del profesor.




5

Por lo general, estas verbalizacionesexternalizadas contienen másemociones que estrategias que le

ayudarían a resolver con más eficacia latarea.

7. Muestran mayor dificultad paracomportarse conforme a unas reglasya sean impuestas, acordadas por loscompañeros o cuando se le da laposibilidad de generarlas por sí mismo.

8. Parecen menos objetivos al analizarlos acontecimientos, muestran mayordependencia emocional del entorno,mayor dificultad para automotivarse,para analizar los propios sentimientosy tomar las medidas necesarias parasalir de estados de ánimo negativoscomo la ansiedad, tristeza o lafrustración.

Antes de finalizar este apartado convienerecordar que, si bien estas característicasson bastante generales en las personascon TDAH, no todos los síntomas semanifiestan de la misma manera.

Existen personas con TDAHtremendamente puntuales o que consiguenun excelente nivel de organizacióndesarrollando mecanismos decompensación como anotar todo lo queconcierne a su vida en una agendaelectrónica. En este sentido, algunaspersonas con TDAH, al llegar a la edadadulta, eligen entornos de trabajo muyestructurados, mientras que otras sonincapaces de funcionar con un "corsé

ambiental" y deciden, por ejemplo, montarsu propia empresa. La variabilidad de laspersonas con TDAH, especialmente alllegar a la edad adulta, es muy grande.

El perfil emocional

El diagnóstico del TDAH incluye undiagnóstico diferencial que nos permitaasegurar que la sintomatología consideradanuclear en este trastorno (inquietud motora,dificultades para mantener la atención eimpulsividad) no se debe a un trastorno

emocional. No obstante, y especialmente enadolescentes y adultos, el TDAH se da, enmuchas ocasiones, parejo a otras patologías

como los trastornos del estado de ánimo. Lacomorbilidad entre depresión y TDAH es tanelevada que se han planteado diferenteshipótesis: en algunos casos el TDAH podría serel primer cuadro detectado antes del desarrollode una sintomatología bipolar; en otros, podríaexistir una tendencia hereditaria que relacione ladepresión con el TDAH; mientras que, en grannúmero de casos, las manifestaciones deansiedad o depresión podrían ser secundarias alas dificultades que experimenta un individuo altratar de adaptarse a las exigencias ambientalescon una sintomatología de TDAH.

El niño con TDAH, por lo general y salvandodiferencias individuales, suele ser descrito comoun niño entusiasta, exultante, inconsciente,noble, sin malicia, transparente, inmaduro, pocorebuscado, optimista y aparentemente feliz. Noobstante, crecer con TDAH puede suponersuperar obstáculos que, en ocasiones, minan laautoestima y la moral de cualquiera de estosniños. El niño con TDAH, especialmente el desubtipo combinado cuya sintomatología es yaintensa en edad preescolar, se ve sometido a lo

largo del día a pequeñas e innumerablessituaciones frustrantes: olvida el babi, pierde losbolígrafos, empuja en la fila, responde de formaimpulsiva en las interacciones sociales, rompeobjetos, contesta de malos modos a los adultoscuando está enfadado, resulta molesto por suexceso de movimiento constante, distorsiona laclase con sus comentarios y llamadas deatención, y un largo etcétera. Con el tiempo,esta situación puede generar algunos efectosnegativos:

1. El niño, saturado de críticas, castigos yreprimendas, tiene la sensación de que nohace nada bien y se vuelve muy sensible yreactivo ante cualquier situación frustrante(hipersensibilidad ante la frustración). Esposible que responda, entonces, de formaintensa: llorando, negándose a cooperar,volviéndose irritable o culpando a los demásen un intento de justificar su mal hacer.

2. El niño se vuelve esquivo con las obliga-ciones, rehuyendo toda situación que crea



6

que puede llevarle al fracaso, "tirando latoalla" incluso en aquellas tareas oactividades que se le dan bien (bajatolerancia al esfuerzo).

3. Convive con una permanente sensaciónde falta de control sobre su conducta ysu rendimiento académico. El niño tratade esforzarse por cumplir lasexpectativas del entorno, pero se dacuenta de que falla sistemáticamente yse siente en permanente desventajarespecto a los demás. Como tampoco leresulta fácil analizar de forma objetiva suconducta y la de los demás, no puedeidentificar por sí mismo cuál es el meollo

del problema y hallar las solucionesdebidas.

4. Su autoestima se deteriora, lo quepuede reflejarse, en unos niños, en unaevidente falta de seguridad en símismos, mientras que en otros, en elesfuerzo que hacen por mantener unaimagen de excelencia, prepotencia yfalso autodominio (una autoestimafalsamente inflada). El niño con TDAHtiene dificultades para analizar objetiva-

mente la realidad y cuando ésta muestrasu cara más dura y hostil, puede tratarde refugiarse en un mundo ideal dondea duras penas trata de mantener unabuena imagen de sí mismo.

5. No es de extrañar que aparezcan conductascomo irritabilidad, sentimientos dedesesperanza, cambios de humor y pro-blemas de conducta, cuyo trasfondo de-

presivo y ansioso, suele pasar desapercibidopara los adultos que le rodean.

Con el tiempo, el adolescente con una historiade fracaso escolar a sus espaldas, que haevolucionado conforme a los parámetrosdescritos antes, suele tratar de apuntalar suautoestima convenciéndose y reforzando, consu actitud, una imagen de tipo "soy inteligentepero vago" huyendo, de este modo, de la tantemida, "soy tonto pero trabajador". Es muyfrecuente, encontrar adolescentes no

demasiado bien tratados, cuyos síntomas dehiperactividad, impulsividad y falta de atención,no justifican ya el deterioro escolar ycomportamental que reflejan en este momento.Su sistema nervioso ha madurado lo suficientecomo para facilitarles, en teoría, su adaptación alas demandas ambientales.




7

Sin embargo, las secuelas escolares, emo-cionales y sociales de su fracaso en añosanteriores son tales, que ni su rendimientoni su conducta reflejan el "debilitamiento de

los síntomas del trastorno".La mayoría de estos chicos temen, deforma inconsciente pero con granintensidad, el fracaso, así que evitancualquier situación que pueda enfrentarlesa él. El 25% de los niños con TDAH,especialmente aquellos que manifiestanconductas agresivas, alcanzan nivelesclínicos de depresión.

Uno de los objetivos del tratamiento delTDAH es evitar la aparición de este dete-rioro emocional:

1. regulando la exigencia;2. apoyando con tratamiento al niño;3. ayudándole a sobrellevar el esfuerzo y

las dificultades durante los primerosaños.

De ese modo, cuando los síntomas sereduzcan por efecto de la maduraciónneurológica, el niño podrá compensar mejorlos pequeños déficit que mantenga.

El funcionamiento social

Como todos los niños, aquellos que tienendéficit de atención con hiperactividadpueden relacionarse con los demás demuchas maneras diferentes. Por lo tanto,podemos encontrar niños con TDAH quepueden:

• Estar integrados en un pequeño grupode amigos de su clase.

• Ser abiertamente rechazados yquedarse aislados por sucomportamiento hiperactivo e impulsivo,especialmente si muestran reaccionesagresivas (los niños sólo con déficit deatención tienen menos problemas derelación).

• Ser considerados integrantes del aulade clase pero no ser excesivamentepopulares.

• Pulular de grupo en grupo de niños inten-tando encajar en alguno y añorando tener unamigo especial.

•

Tender a jugar solos, perdidos en suspropios juegos imaginativos sin echar demenos el contacto social en juegosorganizados.

• Preferir relacionarse con niños mayores omás pequeños evitando el contacto con losde su propia edad. La relación con niñospequeños les permite dominar mientras quela relación con los mayores suele ser másfácil y menos exigente que con los de sumisma edad.

En muchas ocasiones se ha relacionado laagresividad con el TDAH cuando el trastorno notiene por qué conllevar un comportamientoagresivo. Para entender la relación entreagresividad y TDAH, aclararemos antes los trestipos de comportamiento agresivo:

1. Comportamiento impulsivo que tienecomo consecuencia una agresión. Sesuele dar en muchos niños con TDAH de 3-6años que tienen una conductaexcesivamente impulsiva. En ocasiones, la

conducta impulsiva tiene como consecuenciaresultados graves y al entorno le cuestaentender que se trata de pura impulsividad,sin una actitud deliberada y malintencionada.

2. Los niños que muestran una agresividadproactiva agreden con la intención deconseguir un objeto, recuperar un territorio,controlar o dominar a los demás. Sucomportamiento parece más reflexivo,planificado y pícaro. Es lo que comúnmenteentendemos por conducta agresiva. No es un

comportamiento propio de niños con TDAHdado que suele exigir demasiadaplanificación.

3. Los niños que muestran una agresividadreactiva. Se trata de conductas agresivasque tienen un origen defensivo. Estos niñosagreden para protegerse de lo que consi-deran, muchas veces de forma poco objetiva,un ataque de los demás. Su actitud seacompaña normalmente de ira y rabia ysuele ser motivo de inicio de peleas. Susreacciones son impulsivas, poco



8

planificadas y, en muchas ocasiones,injustas pero no intencionadamente crueles.Este tipo de agresividad reactiva aparece en

muchos niños con TDAH que muestran bajaautoestima, que han vivido experiencias derechazo social, que se sienten irritables ymuchas veces deprimidos. Su comporta-miento agresivo-reactivo puede ser puntual-mente intenso pero no suelen guardarrencor o resentimiento.

Puede parecer curioso que, a pesar de quedesde nuestro punto de vista como adultos nosparezca más reprobable la agresividadproactiva (intencionada), sea la agresividad

reactiva (defensiva) la que peor correlacionacon un buen estatus sociométrico.

Los niños agresivos reactivos son peoraceptados por los demás que los que muestranagresividad proactiva. Esto podría explicarseporque el niño que muestra agresividadproactiva, que intenta dominar a los demás oarremete para conseguir un beneficio, puedetener cierto éxito social. Es un niño coniniciativa y fuerza que puede atraer a lospequeños o a aquellos niños más débiles quese unen a él para sentirse fuertes oaprovecharse de los beneficios de susconquistas. Los niños que muestranagresividad reactiva son niños impulsivos,inmaduros, difíciles de prever ydesconcertantes para sus compañeros,quienes valoran muchas veces su actitud comoinjusta, ilógica y desproporcionada. Por estemotivo suelen ser más rechazados por loscompañeros de clase.

Aunque los niños de 3 a 5 años pueden servengativos y malintencionados en algunas

ocasiones, la experiencia me ha demostradoque la mayoría de los niños con TDAH queagreden lo hacen más por impulsividad que porel deseo expreso de perjudicar al otro. En estospequeños, el deseo de captar la atención delos otros, de sentirse escuchados, de decir"¡eh!, ¡estoy aquí!, ¡hazme caso!", se traduce,muchas veces, en un contacto físico brusco ydesagradable que con frecuencia

resulta agresivo. El rechazo lógico de losdemás contribuye a acentuar este tipo deconductas que con el tiempo es posible que se

vuelvan más conscientes e intencionadas.Suele coincidir que el niño más agresivo es elque menos pautas educativas claras tiene encasa, en la mayoría de los casos porque su malcomportamiento genera en los padres tantatensión y desconcierto que actúan de formaincoherente (le controlan en exceso en unosmomentos y le toleran todo cuando ya nopueden más) o recurren a actitudes exce-sivamente controladoras y al castigo constante.Si esa situación se extiende también en elcolegio, el niño puede sentirse permanente-

mente acosado y desarrollar problemas deconducta, irritabilidad y agresividad quemuchas veces son una clara manifestación deun fondo depresivo.

¿Qué factores influyen en la evoluciónpositiva de los niños con TDAH?

Como ya hemos dicho y no nos cansaremos deinsistir, a pesar del sustrato neurológico innegableya del TDAH, la sintomatología inherente alcuadro (déficit de atención, hiperactividad motrize impulsividad, ausencia de autocontrol emocio-nal...) se moldea en función de la acción educativade la familia y de la escuela.

Por lo tanto, en la evolución y el pronóstico delos niños con TDAH influyen múltiples factorestales como:

1. El grado de afectación biológica de basecon presencia o ausencia de signosneurológicas menores.

2. La presencia asociada de trastornos como

las dificultades de aprendizajes (dislexia,discalculia, disortografía...), los trastornosde la coordinación, etc.

3. La presencia de otros trastornos gravesdel comportamiento y/o el consumo dedrogas.

4. La presencia de otros trastornosemocionales asociados como cuadros




9

depresivos (trastorno bipolar, trastornodistímico, depresión mayor, ansiedadgeneralizada, fobias, etc.).

5. La adecuación de los programas deintervención al perfil cognitivo,comportamental, social y emocional delniño.

6. La utilización o no de tratamiento farma-cológico de apoyo (suficiente y controlado)en combinación con otro tipo deintervención.

7. El nivel de competencia social.

8. El éxito de los programas de control deconducta en casa y en la escuela.

9. El éxito de las medidas de prevención delretraso académico.

10. El grado en el que el niño con TDAHconsigue potenciar otras habilidades,aquellas para las que sí está especial-mente dotado con apoyo y reconocimientosocial.

11. Las características sociofamiliares delniño con TDAH.

12. La presencia de TDAH en uno o ambospadres.

13. La medida en que la escuela o el institutopuede ajustarse a las necesidades delniño.

14. El modo en el que el programa de inter-vención consiga que la persona con TDAHse conozca y acepte de forma sana sus

propias características.Tratamiento del TDAH

Cuando pensamos en el tratamiento idóneopara el TDAH, debemos tener presentes dosaspectos:

• el primero se refiere a la sintomatología debase propiamente dicha: la presencia, conuna intensidad excesiva para la edadmental, cronológica y el nivel educativo delniño, de falta de atención y/o hiperac-tividad/impulsividad;

• el segundo y, quizá más importante, el"efecto de bola de nieve" que suele generardicha sintomatología básica y que puedeprovocar un deterioro muy importante de laconducta, de las relaciones sociales, delrendimiento académico o laboral y delequilibrio personal.

Como ya hemos mencionado antes, el TDAHes un trastorno que afecta de forma crónica al

individuo, cuyos síntomas nucleares se venmoderados en la mayoría de los casos por lamaduración neurológica (los niños pequeñossuelen tener una sintomatología más acusadaque los adolescentes y éstos que los adultos) ycuyo poder de deterioro personal, social,familiar y académico (es decir, su poder dedesembocar en un trastorno gravementedesadaptativo) depende de la influencia delentorno, de la detección precoz y de laintervención temprana y global (tanto en elámbito médico como psicológico y

pedagógico).Podemos afirmar que, a pesar de tener unaafectación crónica, un individuo que ha con-seguido aprender estrategias decompensación, cuyo sistema nervioso hamadurado, tratado de forma adecuada yentendido por el entorno, puede llegar, en lavida adulta a un nivel de adaptación normal,llegando a considerar sus característicastodavía presentes de impulsividad,hiperactividad o déficit de atención, más un



10

"rasgo de personalidad" que una sintoma-tología propia de un trastorno "patológico".

El niño con manifestaciones de TDAH de tipocombinado (aquel que manifiestaconjuntamente síntomas de hiperactividad,impulsividad y déficit de atención), entre los 2 ylos 6 años se encuentra en el peor momento desu desarrollo. Su conducta, en lo que se refierea la capacidad de adaptación, autocontrol,atención, etc., es por lo menos 1 ó 2 años másinmadura que la de sus compañeros, lo que enestas edades les convierte en niños realmentedifíciles de educar.

Durante la primera etapa de Primaria, lasdificultades se asocian al mal rendimientoescolar y a los problemas que genera suhiperactividad o sus reacciones impulsivas. Suhiperactividad motriz es algo más moderadaque en Educación Infantil pero siguegenerando muchos problemas. Al llegar laadolescencia, muchos de estos niños muestranuna hiperactividad motriz más sutil. No selevantan, pero se remueven en el asiento, noparan de hablar, golpetean los lápices, juegancon algo en las manos y tienen dificultadespara tolerar, sin distraerse, sesiones largas declase o prolongadas esperas.

La falta de atención, aunque presente, es,también en estas edades, más moderada, y enla mayoría de los casos puede justificar unrendimiento insatisfactorio (aprueba pero nodemuestra todo lo que por. capacidad podría),pero no insuficiente (no llega al límite necesariopara aprobar). En estos casos, el perfilsintomatológico del TDAH ha mejorado comopara dotar al niño de capacidad suficiente paraenfrentarse a las tareas escolares y a la

demanda ambiental.

¿Por qué suspende entonces?

El fracaso académico resulta de la suma de: a) unas condiciones biológicas menos

adecuadas para el estudio(impulsividad, falta de atención,dificultades para manejar informaciónmentalmente sin equivocarse,

fatiga en situaciones que requieren atenciónprolongada, ausencia de planificación,dificultades en la percepción del paso del

tiempo, etc.);

b) una historia de vivencia constante depequeños o grandes fracasos (aunque nohaya suspendido desde hace muchotiempo, su día a día está lleno de"meteduras de pata" con los amigos, lospadres y los profesores, lo que acabagenerando un sentimiento de falta decontrol sobre su vida);

c) las peculiaridades propias de cualquier

etapa adolescente (inseguridad, actitudreivindicativa, rebeldía, egocentrismo,labilidad emocional, etc.).

Si el niño con TDAH llega a terminar susestudios (vía Bachillerato o por FormaciónProfesional) sin grandes fracasos, una au-toestima más o menos apuntalada y unasrelaciones sociales y familiares gratificantes, lamayor parte del trabajo está ya realizado. Eladulto con TDAH tiene más posibilidades queel niño de conseguir una adaptación social. Unadulto puede elegir estudios que se adapten asus otras habilidades mientras que el niño tieneun currículo cerrado. El joven puede elegirestudiar en turno de noche, de tarde o demañana y de forma intensiva, mientras que elniño tiene horarios más prolongados y rígidos.El adulto puede elegir trabajar en el entornomuy estructurado de una empresa o tener lalibertad de generar su propio negocio.

¿Cuál es el objetivo del tratamiento delTDAH?

Teniendo en cuenta lo dicho con anterioridad,el objetivo del tratamiento del TDAH debedirigirse a:

1. Optimizar la educación que recibe elniño con el fin de amortiguar laintensidad con la que se manifiestanlos síntomas del TDAH sea cual sea elgrado de afectación neurológica defondo. En los primeros años, se dirige




11

principalmente a superar la escolaridadobligatoria evitando que, durante estetiempo, el niño acumule falta de base

académica afianzando sus aprendizajes,solidificando la autoestima, estimulando elespíritu de lucha (que inicialmente tienen yvan perdiendo), amortiguando los efectosde la impulsividad y la falta de autocontrol(por lo tanto, evitando el rechazo social),desarrollando estrategias que compensenlos déficit propios del trastorno y realizandouna orientación universitaria o de formaciónprofesional acorde con toda su persona y noúnicamente con sus rasgos de TDAH.

2. Evitar el deterioro emocional yconductual que frecuentemente aparecesecundario a las dificultades que generael TDAH en su intento de adaptarse a lasexigencias escolares, familiares ysociales. Con el tiempo, muchos niños conTDAH muestran baja autoestima, bajatolerancia a la frustración (tendencia a tirarla toalla ante la mínima dificultad), bajatolerancia a situaciones que requierenesfuerzo, ausencia de espíritu de lucha(vaguería), sentimiento de indefensión(percepción de que las cosas no tienen

solución), irritabilidad, sentimientos deculpa, agresividad, etc. En muchos casos elmalestar puede desembocar en cuadrosmás severos de ansiedad y/o depresión.

3. Proporcionar al niño y la niña con TDAHestrategias que le permitan conocersemejor, aceptarse a sí mismo, afrontar lasdificultades de forma positiva,desarrollar estrategias de compensacióny potenciar sus buenas habilidades conel fin de conseguir una vida plena, adaptada

y feliz.4. Evitar el deterioro y la aparición de pato-

logías específicas o comportamientos confrecuencia secundarios al TDAH como: eltrastorno negativista desafiante, el trastornodisocial, las adicciones al alcohol y otrasdrogas, accidentes de tráfico, embarazos nodeseados, trastornos depresivos, ansiedad,pérdida recurrente de empleos, fracaso enlas relaciones de pareja, etc.

Un programa de intervención en tresvertientes.Dado que el TDAH es un trastorno de base

neurobiológica pero que depende en granmedida de la intervención educativa, elprograma de intervención debe desarrollarseen tres vertientes: el niño, los padres y losprofesores.

1. Programa de intervención diseñado parael perfil específico de cada niño. Dicho programa incluye compaginar el trata-miento cognitivo-conductual y el apoyo far-macológico, en el modo, tiempo y dosis quesea precisa en cada momento.

1. El tratamiento cognitivo-conductual. Serefiere a la aplicación de una serie detécnicas cognitivas y conductuales dirigidasa las siguientes áreas (incidiendo en cadauna de ellas con la intensidad y la prioridadque cada caso requiera):a) Entrenamiento en autocontrol de la

conducta. La falta de autocontrol delniño con TDAH hace que, en losprimeros años, el peso de la regulaciónrecaiga sobre el entorno tratando, a partirde ahí, de transferir al niño, poco a poco,

cierta autonomía en el manejo de supropia conducta. Se podría decir que elniño con TDAH se comporta en tareasque requieren atención, planificación yreflexión, como un niño 1 ó 2 años másinmaduro, por lo que el primer paso debeser analizar el modo de adaptar laexigencia educativa a lo que puede daren cada momento. La mayor parte de losproblemas de los niños con TDAH en elcolegio se generan porque los profesoresy el entorno escolar esperan del niño un

comportamiento que está fuera de sualcance. Cuando el niño no responde, losprofesores, que desconocen el TDAH, notratan el problema como una falta demadurez entrenando y reforzando lapráctica de ciertas habilidades, sino quelo perciben como una falta de voluntad yactúan como creen que se modificaríanesas conductas si así fuera: utilizando el



12

castigo como medida de cambio. Porsupuesto que, aunque el castigo puedaparecer efectivo los primeros minutos,no modifica las conductas a largo plazo

que el niño no ha aprendido. Resulta degran ayuda tratar al niño con TDAHcomo si fuera 2 años menor en todosaquellos aspectos que requierenatención, autocontrol, organización yplanificación. Si pensamos en elloscomo niños más pequeños nosresultará fácil adelantarnos a susdificultades y no nos desesperaremostan rápido,

b) Entrenamiento cognitivo mediante la

utilización de estrategias de percepción,análisis y solución de problemas; deldesarrollo de habilidades de planifica-ción y de autoevaluación; del aprendi-zaje en el uso de la verbalización y lasautoinstrucciones para ayudar en laconsecución de todos esos procesos ydel entrenamiento en realizar atribucio-nes adecuadas a los hechos negativosy positivos de su vida. El objetivo deeste entrenamiento cognitivo es sustituirel estilo de procesamiento impulsivo delos niños con TDAH por otro másreflexivo y eficaz. Este tipo deentrenamiento es más eficaz en niñosdesde 3.° a 6.° de Primaria y en niñosmayores cuya situación no esté tandeteriorada que nos permita dedicartiempo a un entrenamiento de este tipo.La mayor parte de los adolescentes conTDAH no diagnosticados en la primerainfancia acumula una historia deproblemas emocionales, un granfracaso escolar y problemas deconducta, lo que impide dedicar tiempo

al entrenamiento específico de algunasestrategias cognitivas. La intervenciónpersigue, entonces, objetivos másinmediatos y complejos: mejorar larelación con los padres, controlar laconducta en el colegio, favorecer laintegración con los iguales, organizaruna estructura de apoyo escolar que lepermita recuperar las asignaturassuspensas u orientar sobre estudiosfuturos.

c) Entrenamiento en habilidadessociales como: el reconocimiento deemociones en sí mismos y en losdemás ante situaciones específicas,

aumento y desarrollo de mayorvariedad de estrategias de solución deproblemas de este tipo, aumento de laautonomía física y reducción de ladependencia emocional, desarrollo deconductas asertivas, desarrollo de unespíritu crítico sano y aceptación de laautoridad, entre otros.

d) Entrenamiento emocional mediante eldesarrollo de estrategias deafrontamiento de situaciones críticas y

de aumento de la tolerancia a lafrustración. Ayudar al niño a recuperarel sentimiento de control sobre surendimiento académico y su conducta,estimular el espíritu de lucha perdido,combatir la ansiedad y el estrés, etc.

e) Apoyo escolar, refuerzo de losaprendizajes básicos y tratamientode las dificultades de aprendizaje, lasdificultades de coordinación, depercepción espacial u otrasalteraciones asociadas si lashubiera. El niño con TDAH puede serapoyado escolarmente por sus padresen casa, siempre y cuando dicha laborno deteriore la relación padres-hijo. Enocasiones se necesita un profesor deapoyo y/o particular para ayudarle a noperder el ritmo, conseguir todos losapuntes, mantener cierto orden en sumaterial, supervisar la organización deltiempo, la entrega de trabajos oentrenar en la realización de diferentestipos de exámenes (muchos niños con

TDAH suspenden exámenes querealmente han estudiado).

2. El apoyo farmacológico.El tratamiento farmacológico está dirigidoa optimizar el funcionamiento cerebral delniño, adolescente o adulto con TDAH. Enel año 1937, una investigación realizadapor Bradley puso en evidencia la eficacia




13

de los estimulantes como ladextroanfetamina sobre la sintomatologíadel TDAH. ¿Cómo es posible que un niñohiperactivo pueda beneficiarse de una

mediación estimulante? El mecanismoexacto de acción de los estimulantes sobreel sistema nervioso central de las personascon TDAH no está todavía claro, aunque sesabe que actúan sobre la acción detransmisores cerebrales como la dopaminay la noradre-nalina. Estos transmisorescerebrales o neuro-transmisores sonsustancias químicas que permiten que lainformación se transmita de una célulanerviosa a otra salvando el espacio que lassepara (espacio sinóptico). Cualquierproblema en la regulación de la produccióno de la captación de dichos transmisorescerebrales afecta a la velocidad detransmisión de la información.

Aunque parezca paradójico, el funciona-miento cerebral de las personas con TDAHparece ser más lento y en ocasiones peororganizado que el de las personas sinTDAH. La medicación no arregla elsistema, pero permite un funcionamientocerebral más óptimo y evita la fatiga entareas que exigen autocontrol y

concentración.

Se ha demostrado que la utilización deestimulantes reporta unos beneficiosdirectos e inmediatos, por lo menos en el70% de los casos:

a) Mejora el estado de alerta. El niñorealiza con mayor corrección tareas querequieren prestar atención.

b) Reduce la fatiga cuando la tarea es

prolongada.c) Mejora el rendimiento en las tareas

puesto que favorece la acción de lamemoria de trabajo, aquella que nospermite tener en mente la informaciónmientras la utilizamos con el fin deresolver problemas.

d) Reduce la hiperactividad motriz.

e) Reduce la impulsividad cognitiva (frenary analizar pensamientos) ycomportamental (frenar acciones).

El tratamiento farmacológico, además,tiene un beneficio psicológico secundariopuesto que:

• Posibilita que el niño obtenga éxito enun tiempo muy breve, lo que le hacesentir que su esfuerzo por modificar suvida es productivo.

• Potencia el efecto de los programas detratamiento cognitivo-conductuales.

• Favorecer que recupere el sentimientode control sobre su ejecución y su com-portamiento.

• Dado que aumenta la probabilidad deéxito académico y de control del compor-tamiento, reduce el número de sancionesy castigos ayudando a evitar el progresivodeterioro del nivel de tolerancia a lafrustración que suele darse en niños quese ven sometidos a pequeñas y constantesexperiencias de fracaso (olvida los debe-res, rompe todo lo que cae en sus manos,

empuja, habla demasiado alto, provocaaccidentes, etc.).

• Reduce la posibilidad de fracaso en elrendimiento diario en el colegio: favoreceel mantenimiento de la alerta durante lasexplicaciones de clase y la culminación atiempo de las tareas, y reduce laprobabilidad de cometer fallos simples enlos exámenes.

• Fomenta, indirectamente, el sentido de

autoeficacia y el aumento de la autoes-tima.

Entre los fármacos empleados en el TDAHque se encuentran en España elMetilfenidato es el único fármacocomercializado en España hasta el año2003 bajo el nombre de Rubifén (Ritalín oRitalina en otros países) y, con el nombrede Concerta, en una nueva y recienteversión que permite la liberaciónprogresiva de dos dosis con una solatoma.



14

En el año 2003 comienza acomercializarse en Estados Unidos y bajoel nombre de Strattera (en Argentina,Recyt), una alternativa a los estimulantes,

la Atomoxetina. Este fármaco, basado enla inhibición selectiva de la recaptación dela noradrenalina, no es un estimulante yparece tener un efecto similar a aquellosestimulantes utilizados hasta el momento.

Para cualquier niño con TDAH, eltratamiento farmacológico es untratamiento de apoyo que no tiene sentidosi no existe un programa de intervenciónpsicopedagógico que potencie lascapacidades del niño, le entrene en el

autoconocimiento, en la detección desituaciones problema, le ayude adesarrollar estrategias de compensación yle permita mantener un fuerte equilibriopsicológico que le ayude a enfrentarse deforma sana a las dificultades que lasintomatología del TDAH pueda suponerpara su desarrollo.

El tratamiento farmacológico debe serprescrito y controlado por un profesionalde la medicina familiarizado con el TDAH,tras un diagnóstico claro y exhaustivo delcaso.

¿Cuál es la postura más sensata ante lamedicación? Siempre nos referiremos a lamedicación de la misma manera. En todoslos casos, debemos proceder del siguiente

modo:

1. Realizar un diagnóstico fiable de TDAHincluyendo la exploración médicanecesaria para que se descarte laexistencia de otras patologías quepudieran contraindicar la medicación yvalore, con los datos de la exploración,del comportamiento en casa y delcomportamiento en el colegio, lasdificultades de adaptación y, por lotanto, la necesidad o no de apoyar el

tratamiento con medicación.2. Una vez determinada la medicación y la

dosis por el médico, los padres puedeniniciar el tratamiento.

3. Probar la medicación en casa duranteun fin de semana para, que los padresse tranquilicen al no observar síntomasextraños y puedan valorar de primeramano su efecto.

4. Aplicar la medicación en tiempo decolegio para que el profesor puedavalorar su efecto. Tratar de obtenerdatos lo más objetivos posibles, para locual sería aconsejable la realización deun pequeño registro durante 3-5 díasdel nivel de hiperactividad, el grado quese observa falta de atención y elrendimiento en clase. Basta conapuntar en el mismo horario de clase,cada hora, los tres aspectos en unaescala de 0-10.

5. Proporcionar al médico estainformación objetiva de la evoluciónpara determinar, en función del efectoobservado, la adecuación de la dosis, elaumento o la retirada de la medicación.

6. Utilizar la medicación para aquellassituaciones escolares o no escolaresque supongan una gran exigencia parael niño en ese momento.




15

8. Si su uso es eficaz, valorar junto con elmédico la posibilidad de reducir o retirar lamedicación una vez el programa de

intervención cognitivo-comportamentaIcomience a estar dando sus frutos. Des-graciadamente en muchos casos, laretirada no puede realizarse tan prontocomo a todos nos gustaría.

2. Programa de asesoramiento oentrenamiento educativo a los padres.

En muchas ocasiones los padres de niños conTDAH sufren injustamente las críticas reiteradasde la familia, de los profesores, de vecinos yamigos por la falta de control de la conducta oel mal rendimiento escolar de sus hijos. Losniños con TDAH, especialmente los de tipocombinado, son niños cuyo comportamientoparece semejante al de los niños maleducados.Son niños mucho más difíciles de educar y querequieren que los padres tengan una formación"casi profesional" en control de conducta. Por lotanto, no es difícil, que las familias no esténpreparadas para manejar un niño de estascaracterísticas. No podemos afirmar, por ello,que el origen de la conducta de TDAH sea tansólo un problema de disciplina.

En este apartado del tratamiento incluimos elentrenamiento y formación para todas laspersonas clave en la educación del niño conTDAH, incluidos, si es necesario, los cuidado-res o familiares más cercanos.

El maestro que detecta en su aula un niño ouna niña con sintomatología hiperactiva,desatenta o impulsiva por encima de lo queconsidera lógico para el grupo de edad, debeponerse en contacto con los padres. A conti-

nuación recogemos algunos consejos pararealizar dicha entrevista:

1. Tenga en cuenta que el niño es difícil demanejar en el colegio más que en casa, esposible que los padres no hayan detectadoel problema o que, habiéndolo detectado,teman que si comentan cómo es sucomportamiento, vayan a crearle másproblemas que beneficios en el colegio.

2. Recuerde que los padres de niños conTDAH sufren mucho estrés y son constan-temente recriminados en su papel de

educadores por el entorno. Se les respon-sabiliza del comportamiento de su hijoincluso en situaciones en las que ellos noestán presentes.

3. Comience la entrevista relatando las vir-tudes del niño, transmita que su hijo legusta y que se preocupa por él.

4. Dé información objetiva sobre aquellasconductas que le preocupan. Aunque estéconvencido de que se trata de TDAH, esmejor que no mencione el trastorno, sinolos síntomas que observa: impulsividad,falta de atención, fracaso al terminar lastareas, actividad motriz constante, conductadisruptiva, reacciones explosivas con loscompañeros, etc. Muestre trabajos y pongaejemplos de situaciones concretas.

5. No muestre al niño como culpable, re-cuerde que está hablando de dificultadesde adaptación por conductas que al niño lecuesta controlar.

6. No olvide comentar todas las medidas,productivas o no, que ha utilizado paramejorar todos estos aspectos. Muchospadres sienten que el profesor les transmiteel siguiente mensaje: "Su hijo no funcionaen clase, ustedes son los responsables deello, espero que tomen medidas". Lospadres no tienen un mando a distancia, esel profesional que está con él el que debesaber manejarlo. Si no puede, pida ayuda,pero no culpabilice a los padres.

7. Recuerde transmitir hacer sentir que la pre-ocupación y la responsabilidad sobre elproblema del niño es compartida, por usted,con los padres. El niño es de los padres, deacuerdo, pero la responsabilidad de conse-guir enseñarle y educarle (no sólo de ense-ñarle) en el colegio es nuestra.

8. Tranquilice a los padres si observa ansiedad.Recuerde que una actitud de defensa aultranza del niño es una forma de



16

transmitir que el padre tiene miedo de todolo que se le está diciendo.

9. Sea objetivo, pero no descorazonador.

Anime a los padres.

10. Pídales la ayuda de un profesional si lo creenecesario. Oriénteles sobre losprofesionales que puedan consultar.

3. Un programa de asesoramiento educativoa los profesores con el desarrollo de lasadaptaciones metodológicas adecuadas

El niño con TDAH no es un niño que necesite,salvo algunos casos con comorbilidad con otros

trastornos, una adaptación curricularsignificativa, pero sí determinadasadaptaciones metodológicas.

Los objetivos del programa de asesoramientoeducativo a los profesores persigue ayudarlesen la consecución de los siguientes objetivosque desarrollaremos con más detenimiento enlos dos capítulos siguientes:

• Realizar las modificaciones ambientales quepuedan favorecer el mejor manejo de laconducta del niño y faciliten su enseñanza.

• Diseñar las modificaciones metodológicasque permitan un mejor control del procesoenseñanza-aprendizaje adaptándose a lascaracterísticas del nuevo grupo (no sólo alas del niño con TDAH).

• Estructurar las actividades y diseñar medidasde apoyo para reducir el riesgo de que elalumno con TDAH pierda información.

• Estar alerta a detectar otras dificultades

específicas que pueden no haber sidodiagnosticadas hasta el momento (proble-mas de lectura, cálculo, alteraciones en elestado de ánimo, etc.).

• Amortiguar el impacto del comportamientoimpulsivo, de las llamadas de atención y delmal comportamiento del niño con TDAHevitando o moderando, en la medida de loposible, el rechazo social.

• Transmitir a los alumnos la importancia de

valorar el progreso conforme a la evolución

personal de cada uno evitando comparacionesentre los alumnos. Potenciar ante él mismo,y ante los demás, sus otras cualidades.

• Ayudar a él y a su familia en la "intendenciaescolar". Informar a los padres de las fechasde exámenes, del tipo de ejercicios, ayudarlesa buscar estrategias para evitar la pérdidade material, etc. Planificar un tiempo paraque el niño pueda revisar su material, ordenarsu pupitre o recopilar apuntes perdidos.

• Procurar feedback comportamental, delrendimiento y de la situación emocional ysocial del niño en el aula a los profesionalesque trabajan con él.

• Solicitar ayuda para situaciones concretasque no sepa cómo resolver.

• Separar en la evaluación: procedimientos yconocimientos.

• Facilitar que el niño recuerde que debe tomarsu dosis de medicación cuando no hay quiensupervise ese proceso en el colegio. Es ciertoque controlar la medicación de un niño noes labor del profesor de aula, pero sin suayuda el tratamiento no sería viable enmuchos casos. Para comprometerse a apoyaral niño en esta parte del tratamiento, eslógico que el profesor solicite informes mé-dicos que describan las características de lamedicación y dosis.

Para conseguir todos estos objetivos, el pro-fesor, sin duda, necesita:

1. Apoyo y reconocimiento institucional.

2. Información y formación sobre el TDAH.

3. Información sobre el niño con TDAH queestá en su aula.

4. Los recursos necesarios.

5. Cooperación de la familia.

6. Reconocimiento a su esfuerzo y dedicaciónpor parte de los padres.

7. Feedback de las mejoras y los avances del

niño no sólo durante su curso escolar, sino,también, en años posteriores.




17

Sabemos que en nuestro colegio lasituación no siempre es ideal, pero, depuertas para adentro, nuestra aula esnuestro pequeño reino y nuestro reto

debería ser que nuestros niños salgande nuestras aulas cada día un pocomás serenos, un poco másequilibrados, un poco más sabios y tanfelices por lo menos como cuandoentraron.

BIBLIOGRAFÍA

AMERICAN PSIQUIATRICASSOCIATION (2002). DSM-IVTR Tr.:Breviario. Criterios diagnósticos.Barcelona. Masson.

ARMSTRONG, T (2000). Síndrome deDéficit de atención con o sinhiperactividad. Estrategias en el aula.Barcelona. Paidós.

BARKLEY, R.A. (1990a). Attentiondéficit hyperactivity disorder: Ahandbook for diagnosis and treatment.New York. Guil-dford Press.

BARKLEY, R.A. (1991). Attention-deficit

hyperactivity disorder. A clinicalworkbook. New York. Guildford Press.

BARKLEY, R.A. (1997b). DefiantChildren a clinician manual forassessment and Parent Training. NewYork. Guilford Press.

BARKLEY, R.A. (1999a). Defiant Teens aclinical manual for assessment andfamily intervention. New York, NYGuilford Press.

BARKLEY, R.A. (1999b). Niñoshiperactivos. Cómo comprender yatender sus necesidades especiales.Buenos Aires. Paidós.

FUNDACIÓN ADANA (2004).Comportamiento y TDAH. Barcelona.Adana Fundación.

JOSELEVICH, E. (2000). Síndrome dedéficit de atención con o sinhiperactividad. AD/HD en niños,adolescentes y adultos. Buenos Aires.Paidós.

MULAS, F.; TELLEZ DE MENESES, M.;HERNÁNDEZ-MUELA, S.; MATTOS, L;PITARCH, I. (2004). Trastorno pordéficit de atención e hiperactividad y

epilepsia, Revista de Neurología, 39(2), 192-195.

MURPHY, K., y BARKLEY, R.A. (1996).Upda-ted adult norms for the ADHDBehavior Chec-klisf for adults. The ADHD Report, 4, 1 2-1 ó.

ORJALES, L, y POLAINO-LORENTE, A.(1988). "Evaluación pediátrica de laeficacia terapéutica diferencial en eltratamiento de la hiperactividad infantil".Acta Pediátrica Española, 46 (1), 39-54.

O'REGAN, F. (2002). How to teach andmanage children with ADHD. UK. LDA.

ORJALES, I. (1991). Eficacia diferencialen técnicas de intervención en elsíndrome hipercinético, Tesis Doctoral,Universidad Complutense de Madrid.

ORJALES, I. (1997). Adaptaciónfamiliar, desarrollo intelectual ytrastornos psicopatológicos en los niños

de Adopción Internacional. Psicología Educativa, 3 (2), 1 89-201.

ORJALES, I. (1 999). Déficit deAtención con Hiperactividad. Manualpara padres y educadores. Ed. CEPE.Madrid.

ORJALES, I. (1999). Las autoinstrucciones de Meichenbaum: una modificación para el tratamiento de niños con déficit de atención con

hiperactividad. Comunicaciónpresentada en el III CongresoInternacional de Psicología yEducación. Santiago de Compostela,septiembre.

ORJALES, I. (2000). Programa deentrenamiento para descifrarinstrucciones escritas. Indicado paraniños y niñas impulsivos y con déficit deatención con hiperactividad TDAH. Ed.Cepe. Madrid.

Documents

Guia_TDAH_2_de_3