III. EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES:

Día de ingreso Día de Historia ClínicaFrecuencia de pulso 105 lat/min 62 lat/minFrecuencia cardíaca 105 lat/min 66 lat/minFrecuencia respiratoria 35 resp/min 22 resp/minPresión arterial 118/70 mmHg 110/70 mmHgTemperatura 39,4 °C 36,1 °C

SOMATOMETRIA

Peso 85 Kg. 79 Kg.Talla 1.68 m 1.68 mIMC

1. EXAMEN GENERAL Aspecto general:

Paciente en regular estado general, regular estado de hidratación y nutrición. Despierto lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Tipo constitucional pícnico. Buen estado de colaboración en el examen físico.

Piel y faneras: o Piel: Color pálida, lisa y tibia. Adelgazada con elasticidad disminuida.

Presencia de pequeñas máculas hiperpigmentarias en ambos antebrazos. o Uñas de manos: Sin alteraciones. Llenado capilar 2 segundos.o Uñas de pies: Presencia de onicomicosis.o Sistema piloso: Cabello lisótrico color negro y entrecano, cantidad e

implantación regular. o Tejido celular subcutáneo: Cantidad disminuida. Edema en pared

abdominal adyacente a volumen (ascitis). Edema en miembros inferiores por debajo de las rodillas hasta la zona maleolar (++/++++)

o Sistema linfático:

Occipitales No se palpan adenopatíasCervicales No se palpan adenopatíasSubmaxilares No se palpan adenopatíasSubmentonianos No se palpan adenopatíasSupraclaviculares No se palpan adenopatíasInguinales No se palpan adenopatíasPoplíteos No se palpan adenopatías

Sistema osteomioarticular

Columna vertebral Rangos articulares conservadosCadera Rangos articulares conservadosRodillas Rangos articulares conservadosTobillo Rangos articulares conservadosPie Rangos articulares conservadosHombro Rangos articulares conservadosCodo Rangos articulares conservadosMuñeca Rangos articulares conservadosMano Rangos articulares conservados

2. EXAMEN REGIONAL

I. Cabeza:a. Cráneo: Normocéfalo, sin tumoraciones ni deformidades. Frente de aspecto

normal.b. Cara: Abertura palpebral normal. No edema ni ptosis. Conjuntiva palpebral

húmeda, glándulas y conductos lagrimales normales. Presencia de carnosidad en párpado inferior izquierdo (2mmx2mm). Disminución de cola de cejas.

c. Región orbitaria: Globos oculares céntricos y simétricos. Conjuntiva bulbar húmeda. Escleras normales. Córneas transparentes. Pupilas céntricas, reactivas a la luz y a la acomodación. Iris color marrón oscuro.

d. Nariz: Perfil aguileño. Fosas nasales permeables.e. Oídos: Pabellón auricular de buena implantación y simétricos. Conducto

auricular externo permeable.f. Región bucal: Labios delgados. Color rosado, húmedos. Mucosa oral rosada,

húmeda. Arcadas dentarias incompletas. Úvula central. Lengua rosada, húmeda, saburral. Orofaringe y amígdalas no congestivas.

II. Cuello:a. Inspección: Cuello cilíndrico, movimientos conservados, no se observa tiroidesb. Palpación: No se palpa tiroides.

3. EXAMEN DEL APARATO RESPIRATORIO

Inspección Estática:o Diámetro: Verticalo Angulo subcostal: Agudoo Simetría: Sí. No abovedamiento. o Retracciones: Noo Deformidades: No

Inspección dinámicao Frecuencia respiratoria: 66 lat/mino Ritmos respiratorios: Predominio de inspiración abdominal sobre torácica.o Tirajes: Región basal hemitórax izquierdo.

a) Palpación:a. Amplexación: Disminuida en región apical y basal del hemitorax derecho.

Conservado en hemitórax izquierdo.b. Vibración vocal: Disminuida en 1/3 superior hemitórax derecho. Abolidos

en 1/3 medio e inferior derecho. Homogéneos en hemitórax izquierdo.

b) Percusión: Submatidez 1/3 medio hemitórax derecho. Matidez 1/3 inferior hemitorax derecho.

c) Auscultación:a. Ruidos respiratorios: Disminuidos en 1/3 medio hemitorax derecho.

Abolidos en 1/3 inferior hemitorax derecho. Normal en 1/3 superior hemitorax derecho. Hemitorax izquierdo normales.

b. Ruidos agregados: Ningunoc. Soplos: Ninguno