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HEMORRAGIA HEMORRAGIA DIGESTIVA DIGESTIVA AGUDAAGUDA
SITUACIÓN SITUACIÓN PROBLEMATICAPROBLEMATICA Paciente masculino de 52 años que Paciente masculino de 52 años que
presenta deposiciones negras malolientes presenta deposiciones negras malolientes desde hace 5 días, 2 veces por día, el desde hace 5 días, 2 veces por día, el último episodio 48 horas antes de acudir a último episodio 48 horas antes de acudir a Emergencia. Emergencia. ExamenExamen ::PA: 100/60 FC = 80 x min.PA: 100/60 FC = 80 x min.TR: Heces verde oscuroTR: Heces verde oscuro Hcto.: 40%Hcto.: 40%
¿Qué tan severo es el sangrado?¿Qué tan severo es el sangrado? ¿Hay actividad de sangrado?¿Hay actividad de sangrado? ¿El sangrado es alto/bajo?¿El sangrado es alto/bajo? ¿Qué otros signos buscarías para ¿Qué otros signos buscarías para
evidenciar descompensación evidenciar descompensación hemodinámica?hemodinámica?
¿Cómo interpreta los valores de ¿Cómo interpreta los valores de hematocrito?hematocrito?
¿Hospitaliza al paciente?¿Hospitaliza al paciente? ¿Cuál sería el enfoque si el paciente tuviera ¿Cuál sería el enfoque si el paciente tuviera
30 años o enfermedades concomitantes?30 años o enfermedades concomitantes?
COMPETENCIA
Aplica los conocimientos sobre la definición, formas de presentación, algunos aspectos epidemiológicos, etiopatogenia, fisiopatología, signos y síntomas, clasificación, medios diagnósticos y factores pronósticos, en pacientes con hemorragia digestiva aguada, utilizando el interrogatorio y examen físico para establecer causas y diagnósticos probables, demostrando una actitud permanente de respeto hacia el paciente y personal que labora en el hospital.
CAPACIDADES Define a la hemorragia digestiva aguda mencionando sus formas de
presentación y algunos aspectos epidemiológicos según lo expresado en clase.
Explica la etiopatogenia, fisiopatología de la hemorragia digestiva aguda.
Integra los aspectos del interrogatorio, examen físico para un caso clínico planteado.
Evalúa y clasifica a la hemorragia digestiva aguda estableciendo severidad, altura, actividad y secuela.
Plantea medios diagnósticos para poder establecer causas y diagnósticos probables.
Identifica factores pronósticos de riesgo de mortalidad en paciente con hemorragia digestiva aguda.
ACTITUDES
Demuestra puntualidad y responsabilidad durante el desarrollo de la clase.
Demuestra participación activa durante el desarrollo de la clase.
Muestra una actitud permanente de respeto y consideración hacia el paciente.
DefiniciónDefinición
Emergencia médico quirúrgica debido a la Emergencia médico quirúrgica debido a la perdida aguda y macroscópica de sangre por perdida aguda y macroscópica de sangre por vía oral y rectal.vía oral y rectal.
Formas de presentaciónFormas de presentaciónHematemesisHematemesisMelenaMelenaHemHemaatoqueciatoquecia
EpidemiologíaEpidemiología
Incidencia 50-150 /100,000/año.Incidencia 50-150 /100,000/año. 60% en >de 60 años, 20% >de 80 años.60% en >de 60 años, 20% >de 80 años. Tasa de mortalidad 0.6%.Tasa de mortalidad 0.6%. Tasa aumenta con la edad; comorbilidades 8-Tasa aumenta con la edad; comorbilidades 8-
10% / 30-50% HDV.10% / 30-50% HDV. 85% de las hemorragias digestiva agudas son 85% de las hemorragias digestiva agudas son
altas.altas.
EtiologíaEtiología
En Hemorragia Digestiva AltaEn Hemorragia Digestiva Alta
Úlcera-péptica.Úlcera-péptica. Varices esofagogástricas.Varices esofagogástricas. Gastritis erosiva.Gastritis erosiva. Anomalías vasculares.Anomalías vasculares. Síndrome Mallory Weiss.Síndrome Mallory Weiss. Tumores.Tumores.
EtiologíaEtiología
En Hemorragia Digestiva BajaEn Hemorragia Digestiva Baja
Enfermedad hemorroidal. Enfermedad hemorroidal. Enfermedad diverticular de colon. Enfermedad diverticular de colon. Anomalías vasculares. Anomalías vasculares.
FisiopatologíaFisiopatología
Respuesta cardiovascular-Respuesta cardiovascular-vasomotora.vasomotora.
Respuesta hormonal.Respuesta hormonal.
Respuesta hemostáticaRespuesta hemostática
RESPUESTA INSUFICIENTE
Evaluación del PacienteEvaluación del PacienteLa reanimación del paciente puede ser preferencial o simultánea con la anamnesis y el examen físico.ANAMNESIS: Interrogar por Hematemesis (color,volumen,intervalo), melena,
hematoquezia o rectorragia (inicio y evolución); dolor abdominal, pirosis, náuseas y/o vómitos, transtorno evacuatorio, perdida de peso; ingesta de alcohol, AINES, anticoagulantes o corticosteroides. Tendencia hemorragípara del paciente o familiares. Antecedentes de sangrado similar, enfermedades concomitantes y malignas.
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA: Los hallazgos se individualizan para cada paciente: Presión
Arterial, pulso, ortostasis (disminución de la presión sistólica mayor de 20 mmHg, y de la diastólica mayor de 10 mmHg).
Evaluación de SeveridadEvaluación de Severidad
Presión arterial sistólica < de 90 mmHg, o una disminución de la presión arterial sistólica >30 mmHg o una disminución arterial diastólica > 15 mmHg con respecto a la presión arterial basal.
Pulso > de 100/minuto.
Signos de shock hipovolémico.
Evaluación de la Altura Evaluación de la Altura de Sangradode Sangrado Interpretación de la anamnesis y el examen
físico.
Sonda nasogástrica: Succión con presión negativa de 5 cc; inducir vómito.
Urea elevada con creatinina normal.
Endoscopia digestiva alta o baja: Dentro de las 24 hrs. de recibido el paciente.
Evaluación de la Evaluación de la Actividad del SangradoActividad del Sangrado Persistencia de hematemesis, melena y/o
hematoquezia, asociado a cambios hemodinámicos.
Ausencia de mejoría en los niveles de hematocrito y hemoglobina a pesar de la reposición, asociado a cambios hemodinámicos.
Urea elevada con creatinina normal.
Determinación de Determinación de SecuelasSecuelas Evaluar compromiso neurológico.
Evaluar compromiso renal.
Evaluar compromiso cardiaco.
Evaluar compromiso hepático.
EXPLORACIÓN FISICA COMPLETA :Exploración de la cavidad nasal y
orofaringea .
Examen de piel y mucosas .
Examen de abdomen y tacto rectal.
MEDIOS DIAGNOSTICOS Endoscopia alta.
Colonoscopia.
Enteroscopía y capsula endoscópica.
Arteriografía , gammagrafía, TAC, resonancia magnética.
Grupo sanguíneo, factor, perfil de coagulación, hemograma completo, urea , creatinina, densidad urinaria, EKG, perfil hepático.
Factores PronósticosFactores PronósticosClínicosLos factores pronósticos deben ser evaluados desde la recepción y repetidamente durante el manejo del paciente. Mayores de 60 años. Hematemesis roja y shock. Necesidad de más de 3 unidades para estabilizar
al paciente. Enfermedades comorbidas que aumentan el
riesgo de mortalidad. Sangrado durante la hospitalización. Uso de medicamentos anticoagulantes y
corticoides.
ICC, coronario patías I. Renal, I. Hepática, malignidad.
Endoscópicos Chorro arterial. Vaso visible (incluyendo protuberancia
pigmentada). Coagulo resistente al lavado. Ulcera mayor de 2 cm. de diámetro. Ulcera de pared posterior de bulbo
duodenal.
Enfermedades Concomitantes
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLOHOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLOGastroenterologíaGastroenterología
HOJA DE MONITORIZACIÓNHOJA DE MONITORIZACIÓNHEMORRAGIA DIGESTIVAHEMORRAGIA DIGESTIVA
Hora P.A. Pulso FR Hto CreatininaVol.
Urinario
Ingreso Líquido Pérdidas
ConcienciaObservaci
onesNaCl Coloides Sangre Melena Hematemesis Hematoquezia
Nombre del paciente: ........................................ Cama: .............................. HC: ........................ Fecha: ..........................
PHAM Responsable: .......................................
FACTORES PRONÓSTICOS CLÍNICOS Y
ENDOSCÓPICOS DE MUERTE EN
PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA AGUDA NO VARICOSA. HOSPITAL
REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. 2011 -
2013
Se realizo un estudio observacional, analítico de casos y controles retrospectivo entre los años 2011 – 2013 en el que se incluyeron pacientes con hemorragia digestiva alta aguda no varicosa HDAANV del HRDT.
El grupo de casos (18) estuvo formado por pacientes HDAANV y que fallecieron hasta 7 días posteriores a la hemorragia.
El grupo control (54) estuvo formado por HDAANV que no fallecieron dentro de los 7 días posteriores a la hemorragia.
Los factores pronósticos evaluados fueron : edad, comorbilidades, estado hemodinámico al ingreso, sangrado activo, tipo de lesión y clasificación de forrest.
Se utilizaron pruebas estadísticas chi cuadrado, y OR.
TABLA 1
FACTORES PRONÓSTICO CLÍNICOS DE MUERTE EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICOSA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. 2011-2013
MUERTE
Factores prónosticos SI (n=18) NO (n=54) Chi 2 OR PClínicos nº % nº % Edad mayor de 60Si 11 61.1 23 42.6No 7 38.9 31 57.4
1.19 2.12 P=0.27Estado hemodinámicoInestable 12 66.7 19 35.2Estable 6 33.3 35 64.8
4.25 3.68 P=0.04Comorbi l idadSi 16 88.9 18 33.3No 2 11.1 36 66.7
14.56 16.00 P= 0.0001Sangrado act ivoSi 10 55.6 11 20.4No 8 44.4 43 79.6 6.47 4.88 P= 0.01
TABLA 2
RELACIÓN ENTRE EL TIPO DE LESIÓN Y LA MUERTE
EN PACIENTES CON HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA AGUDA NO VARICOSA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. 2011-2013
MUERTE
Tipo de LesiónSI
(n=18)NO
(n=54) Chi 2 Pnº % nº %
Ulcera péptica 4 22.2 41 75.9Lesiòn vascular 3 16.7 7 13.0Tumor ulcerado 11 61.1 6 11.1 20.3 P= 0.0001
TABLA 3
RELACIÓN ENTRE LA CATEGORIA FORREST Y LA MUERTE
EN PACIENTES CON ÚLCERA PÉPTICA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO. 2011-2013
MUERTE
Clasificación SI (n=4) NO(n=41) Chi 2 p
Forrest nº % nº %
I 3 75.0 1 2.4
II 1 25.0 4 9.8
III 0 0.0 36 87.8 23.9 P= 0.0001
CONCLUSIONES
En el trabajo los factores pronósticos clínicos de muerte con riesgo significativo fueron estado hemodinámico alterado al ingreso con un OR = 3.68; la presencia de comorbilidades con un OR = 16 y sangrado activo con un OR=4.8.
En este estudio la edad no constituyo un factor de riesgo de mortalidad.
Se encontró relación significativa entre el tipo de lesión: tumor ulcerado y muerte ; y entre los criterios de Forrest y muerte en pacientes con ulcera péptica.
