Embed Size (px)
Citation preview
DIEGO ALEJANDRO RAMÍREZ MÉNDEZ
GONZALO ANDRES ROBAYO
JUAN SEBASTIAN PARRA PUENTES
Cronicidad de la hepatitis B
Perinatal 70-90%
Hasta los 5 años 20-50%
A partir de 5 años <5%
Prevalencia Alta (≥ 8%) Intermedia (2-7%) Baja (< 2%)
Distribución
geográfica
África subsahariana
Sudeste de Asia
China
Islas del Pacífico
Cuenca mediterránea
Sudamérica
Europa del Este
Asia Central
Oriente medio
Japón
Europa occidental
Estados Unidos
Canadá
Australia
Nueva Zelanda
Edad típica de
infección
Perinatal
Primera infancia
Primera infancia Adultos
Forma de infección
más frecuente
Materno-fetal
Percutánea
Percutánea
Sexual
Percutánea
Sexual
> 1/3 de la población
mundial infectada
4 millones de
infecciones agudas/año
1 millón de muertes/año
relacionadas con VHB
EPIDEMIOLOGIA
Globalmente 350 millones de personas crónicamenteinfectadas con VHB.
600,000 muertes anuales.
88% de la población mundial vive en regiones donde laprevalencia de infección por VHB crónica es mayor al2%.
Prevalencia en EUA del 0.4%, con estimado de 0.8 a 1.4millones de personas crónicamente infectadas.
Con la vacunación 1991, la incidencia a disminuido de11.5 casos por 100,000 personas en 1985 a 1.6 casos por100,000 personas en el 2006.
Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972
Mandell, Enfermedades Infecciosas 5ta Ed. P1582-1614
EPIDEMIOLOGIA
VIAS DE TRANSMISION VHB
Sexual (heterosexual 39%, Homosexual 24% ) .
Inoculacion percutanea (16%).
Otras: Perinatal, horizontal, transfusional (riesgo
1:4,000,000), infección nosocomial, transplante.
Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972
Epidemiology, transmission and prevention of hepatitis B virus infection UptoDate 17.1: January 2009
EPIDEMIOLOGÍA VHB
España: prevalencia de portadores del 1-2% (baja-
media).
a partir de vacunación universal.
Áreas urbanas (1,3%) > rurales (0,6%).
embarazadas: prevalencia AgHBs 0,7%-2%.
HEPATITIS B
Familia Hepadnavirus
DNA doble cadena.
8 Genotipos (A a la H).
Genotipos A y C comprometen el 35 y 31% de virus respectivamente en los EUA.
Am Fam Physician. 2010;81(8):965-972
VHB
VÍAS DE TRANSMISIÓN VHB1. Parenteral. Drogas parenterales, transfusiones, acupuntura, tatuajes, etc. Riesgo de contagio postransfusional en España: 1/75.000
unidades transfundidas (periodo ventana). Trasplante de órganos: no permitidos si AgHBs+. Injertos
hepáticos de donantes AgHBs- pero anti-HBc+, pueden transmitir la infección al receptor.
2. Sexual. Principal forma de transmisión en los países desarrollados.3. Perinatal o vertical. áreas endémicas. En el momento del parto. Riesgo del 90% si la madre es AgHBe+; del 10% si sólo es
AgHBs+.4. Horizontal. VHB capaz de sobrevivir fuera del cuerpo humano hasta 7 días
(cepillos de dientes, cuchillas de afeitar, juguetes, cubiertos…). No se contagia por heces, alimentos contaminados, agua, insectos
ni leche materna. En el 35% de los casos no se identifica la fuente de infección.
TRASMISIÓN MATERNO-
FETAL etapa crónica: cuando en la madre solo
es positivo el antígeno se asocia con un 10-20%.
etapa crónica: (+)HBsAg + (+)HBeAg, se asocia con un 80-90 % de trasmisión.
en la etapa aguda se relaciona en la edad gestacional en la que ocurre la infección.
GRUPOS DE RIESGO VHB Hijos de madres infectadas.
Niños pequeños en guarderías o internados de áreas endémicas.
Familiares convivientes y parejas sexuales.
Pacientes y empleados de centros de hemodiálisis.
Usuarios de drogas inyectadas (UDI) y que comparten jeringuillas.
Personas que utilizan material médico o de odontología sin esterilizar.
Tratamiento acupuntor o tatuajes sin adecuadas condiciones higiénico-sanitarias.
Personas que viven o viajan a zonas endémicas.
Parejas homosexuales o con múltiples parejas sexuales.
MANIFESTACIONES
CLINICASFase preictérica insidiosa con sintomatología vaga o inespecífica:
Dolor abdominal
Febrícula, o fiebre
Cefalea
Ataque al estado general
Fatiga
Mialgias, artralgias
Hiporexia
Náuseas o vómitos
MANIFESTACIONES
CLINICASFase ictericia (10 a 20% de todos los casos):
En ésta suele disminuir la intensidad de los síntomas generales
Pero en algunos pacientes se produce una pérdidadepeso moderada (2.5 a 5 kg )
En la exploración física los datos más frecuentes son:
hepatomegalia
Hepatalgia
Ictericia
mialgias de extremidades y febrícula, es raro que los síntomas generales se acompañan de fiebre 39 a 40º C
EVOLUCION CLINICA
enfermedad aguda con recuperación.
portador crónico o hepatitis crónica 25% (infeccionpor mas de 6 meses).
cirrosis o insuficiencia hepática 15 – 30%.
portador crónico asintomático.
antigenemia transitoria seguida de ac inmunes.
hepatitis crónica activa: con ags permanente.
hepatitis aguda fulminante.
hepatocarcinoma primario de higado
PRESENTACIÓN VHB
Periodo incubación: 6-24 semanas (media 60-90 días).
70% infección asintomática.
Menos casos:
-Astenia
-Anorexia
-Náuseas y
vómitos
-Dolor abdominal
-Diarrea
-Coluria
-Ictericia
(10% niños,
30-50%
adultos)
-Febrícula
-Artralgias
Manifestaciones
extrahepáticas 10-20%
- Vasculitis aguda
necrotizante
-Glomerulonefritis
membranosa
-Acrodermatitis papular de la
infancia (sd. Gianotti-Crosti)
SCREENING VHB
NO EN POBLACIÓN GENERAL ASINTOMÁTICA
Mujeres embarazadas en primera visita AgHBs.
Personas que necesiten recibir vacunación de la hepatitis B (excepto recién nacidos) AgHBs e IgGantiHBs en los 6 meses previos a la primera dosis.
Nacidos en áreas endémicas.
Promiscuidad sexual.
UDI.
Hemodiálisis.
VIH+.
Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas por el VHB.
DIAGNÓSTICO VHB
Habitualmente casual.
GPT y GOT (>1.000-2.000 UI/l).
Suelen normalizarse en 4 meses.
Diagnóstico serológico.
AgHBs Anti-HBS IgG-HBc IgM-HBc AgHBe Anti-HBe DNA del
virus B
INTERPRETACIÓN
- + + - - - -
Inmunización natural
- + - - - - -
Vacunado
+ - + + + - +
Infección aguda
temprana
- - - + +/- +/- +
Infección aguda,
periodo ventana
- + + - +/- +/- -
Fase de
recuperación
+ - + + - + -
Infección aguda en
resolución
+ - + - - + -
Infección crónica
con baja infectividad
+ - + - + - +
Infección crónica
con alta infectividad
SEROLOGÍA VHB
AgHBs. Antígeno de superficie. Aparece en el suero al final
del periodo de incubación de la hepatitis B, en la fase aguda.
Si evolución favorable, desaparece entre el 2º y 4º mes. Si
se detecta más allá del 6º mes paso a cronicidad. Útil
para detectar portadores crónicos.
Anti-HBS. Anticuerpos frente al antígeno de superficie.
Indica recuperación de la enfermedad e inmunoprotección.
Es el último que aparece, después de aclararse el AgHBs
(aprox. 6 meses). Persiste durante años único que
persiste en vacunados. Niveles < 10 mlU/mL indican
inmunidad insuficiente, excepto en vacunados que con el
tiempo han sufrido descenso de niveles y sin embargo se les
considera inmunes. No es necesaria la monitorización
rutinaria de los niveles de este marcador.
SEROLOGÍA VHB
Anti-HBc (IgM, IgG). Anticuerpos frente a las proteínas del
core. Primer anticuerpo que aparece en una hepatitis B y
el que más tiempo permanece (años).
Anti-HBc total: infección aguda, convalecencia,
infección crónica y curada. Escaso valor diagnóstico, no
diferencia entre infección actual o pasada.
Anti-HBc IgM: puede encontrarse en formas agudas y
crónicas. Útil para el diagnóstico en estadios tempranos
(cuando el AgHBs todavía es negativo: periodo ventana).
DNA-VHB. Infección activa e infecciosidad. Muy útil en la
monitorización del tratamiento.
SEROLOGÍA VHB
AgHBe. Antígeno e del virus B. Indica replicación viral activa
e infectividad. Si persiste más allá de 6-8 semanas indica
paso a cronicidad. Desaparece espontáneamente en un
10-20% de pacientes cada año. Negatividad buen
pronóstico. Aparición en portadores crónicos relacionado
con desarrollo de cirrosis. Muy útil en indicación y
monitorización del tto. en pacientes con enfermedad crónica.
Anti- Hbe. Anticuerpos frente al antígeno e del virus B.
Aparecen tras negativización del AgHBe, en la fase de
remisión de la enfermedad aguda. Pronostica buena
evolución y baja infecciosidad. Si se detecta junto a Anti-
HBc confirma el periodo de convalecencia. En hepatitis
crónica suele indicar que ha cesado la replicación.
Infección aguda
SEROLOGÍA VHB
EVOLUCIÓN HEPATITIS B
AGUDA
Resolución
Inmunidad natural permanente
(Anti-HBs+, AcHBc+ tipo IgG)
Portadores
asintomáticos
AgHBs+ más de 6
meses
Hepatitis B crónica
5%Seroconversión
2%
Hepatitis B aguda
4-8 semanas
Infección persistente
10% adultos
90% niños
SEGUIMIENTO HEPATITIS B
AGUDA
GPT semanal hasta que empiece a .
Tiempo protrombina.
AgHBs a los 3 y 6 meses del inicio (descartar
infección crónica).
HEPATITIS B CRÓNICA
AgHBs+ más de 6 meses.
Anti-HBc+ tipo IgG.
Anti-HBs- (ausencia de respuesta inmune natural).
GPT, habitualmente <100 UI/l.
alfa-fetoproteína (AFP), >1.000 ng/ml.
Biopsia con cierto grado de inflamación.
AgHBe-
+
DNA-
AgHBe+
DNA+
INFECTIVIDAD
FASE DE ELEVADA REPICACIÓN VIRAL
AgHBs+, AgHBe+, DNA+
GPT, GOT
Actividad inflamatoria moderada en biopsia
Riesgo de desarrollar cirrosis
FASE DE REPLICACIÓN VIRAL BAJAAgHBe-, Anti-HBe+, DNA- GPT, GOTInflamación histológica leveMejor pronóstico
FASE DE AUSENCIA DE REPLICACIÓN
AgHBe-, DNA-
Ausencia de inflamación hepática
Si ya se ha establecido cirrosis, persistirá
indefinidamente
SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICA
Portadores crónicos (AgHBs+) asintomáticos
(niveles normales GPT) Bioquímica hepática
cada 6 meses [D].
Portadores crónicos (AgHBs+) con GPT
Bioquímica hepática más frecuente [D].
Pacientes AgHBe+ y GPT seguimiento analítico
de 3 a 6 meses antes de iniciar tratamiento para
descartar seroconversión espontánea (Anti-HBe).
Criterios de hepatitis B crónica activa (AgHBs+,
IgG-HBc+, Anti-HBs-, DNA+, GPT ) biopsia
hepática.
SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICA
Remitir al siguiente nivel asistencial:
GPT x 1,5 veces lo normal.
AgHBs+ tras 3 meses del inicio de la
enfermedad.
Estadíos finales de la enfermedad hepática.
Síntomas/signos de hepatitis fuminante.
PRONÓSTICO HEPATITIS B
CRÓNICA En 5 años…
◦ 12-20% cirrosis compensada.
◦ 6-15% cirrosis descompensada.
Factores que empeoran pronóstico y mortalidad
- Tiempo prolongado de replicación viral.
- Edad avanzada.
- Cirrosis.
- Elevación mantenida de GPT.
- Positividad persistente de AgHBs y
DNA.
- Hipoalbuminemia.
- Trombocitopenia.
- Esplenomegalia.
- Hiperbilirrubinemia.
TRATAMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICA¿Cuándo NO tratar?
Infección aguda por el VHB.
Estadios finales de la enfermedad hepática (albúmina <
0,3g/l, bilirrubina > 30 mg/l y tiempo de protrombina > 3 s).
Hipertensión portal.
Enfermedades psiquiátricas.
Enfermedades autoinmunes.
Embarazo.
Usuarios de drogas inyectadas (UDI).
Consumo excesivo de alcohol.
Enfermedades concomitantes (ICC, DM descompensada,
infección bacteriana activa…).
Poco cumplidores o inestabilidad psicosocial.
TRATAMIENTO HEPATITIS B CRÓNICA
¿Cuándo tratar?AgHBe +
(más de 6 meses para considerar
hepatitis crónica)
AgHBe -
DNA >
2x104 UI/ml
DNA <
2x104 UI/ml
DNA >
2x103 UI/ml
DNA <
2x103 UI/ml
Biopsia BiopsiaTratar Tratar
GTP normal y DNA < 2x104 UI/ml NO INDICADO TRATAMIENTO
TRATAMIENTO HEPATITIS B
CRÓNICAINTERFERÓN / LAMIVUDINA / ADEFOVIR
Factores predictores de respuesta
positiva:
Niveles GPT previos al
tratamiento.
Niveles DNA previos al
tratamiento.
Infección adquirida en el adulto.
Histología de hepatitis activa.
Sexo femenino.
Anticuerpos VIH y VHD negativos.
Respuesta al
tratamiento:
1. Normalización
enzimas hepáticas.
2. Seroconversión
(serologías cada 3
meses):
AgHBe-
Anti-HBe+
DNA -
HEPATITIS B Y
EMBARAZO No influye en la capacidad de quedarse
embarazada
No provoca problemas de malformaciones o enfermedades en el niño
Únicamente está contraindicado el embarazo si la mujer está en tratamiento para esta enfermedad
No existe evidencia de que el embarazo influya en la enfermedad de la madre.
HEPATITIS B Y
EMBARAZO
Alto riesgo de transmitirse al recién nacido en el momento del parto, especialmente en las madres portadoras del virus en fase replicativa (cuando se detecta el virus multiplicándose activamente en sangre)
Riesgo 40 y 90% y no influye que el parto se produzca por vía vaginal o por cesárea.
hasta el 90% puede desarrollar una infección crónica. Sin embargo, este riesgo se reduce o anula casi por completo (más del 95% de los casos) mediante la administración de inmunoglobulina específica frente al VHB en dosis única y la administración de la primera dosis de vacuna anti hepatitis B inmediatamente después del parto (en las primeras 12 horas de vida), continuando la administración de otras dos dosis de vacuna al mes y a los 6 meses de la primera.
Esta pauta de profilaxis no sólo protege al niño de la infección durante el parto, sino que además permite la lactancia materna sin riesgo de infección posterior. En el niño que ha recibido profilaxis, se suele vigilar la eficacia de esta en los primeros meses
EFECTOS EN EL
NEONATO 85- 90% desarrollan secuelas de la
infección
y el 50% desarrollan secuelas crónicas.
VACUNACIÓN
OMS, 1991, recomienda por primera vez la inclusión de la vacuna frente al VHB en todos los programas nacionales de inmunización.
VACUNACIÓN
INDICACIONES
Todos los recién nacidos de forma universal [B].
Recién nacidos en zonas de elevada prevalencia [A].
Recién nacidos de madres con infección por el VHB Inmunoglobulina (IgHB) + vacuna [A].
Niños y adolescentes no vacunados previamente [C].
Parejas homosexuales [A].
Usuarios de drogas inyectadas [A].
Pacientes en hemodiálisis [A].
Pacientes VIH+ [A].
Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas [A].
Comprobar respuesta a la vacuna en [A]:
• Recién nacidos de madres con AgHBe+ a los 3 y 9 meses tras vacunación.
• Trabajadores de la salud al mes y 6 meses tras vacunación.
• Pacientes en hemodiálisis anualmente.
• Pacientes VIH+.
VACUNACIÓN
Eficacia aproximada del 90%.
Se considera protector un título de anti-HBs ≥ 10 mU/ml.
Inmunidad estimada: mayor de 15 años.
No se recomiendan dosis de recuerdo en la población general (únicamente pueden ser planteadas en pacientes inmunosuprimidos en los que no se detecten niveles de anti-HBs o en inmunocompetentes sin anticuerpos detectables que han tenido contacto percutáneo con inóculosde pacientes AgHBs+).
Todos los pacientes con hepatitis B crónica
deberían recibir la vacuna de la hepatitis A (si la
serología de VHA es negativa).
Todos los pacientes con hepatitis B crónica
deberían ser vacunados frente a la gripe y el
neumococo.
VACUNACIÓN
