Hierro

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http://slidepdf.com/reader/full/hierro-56da289befb59 1/36

SITUACIÓN DE DEFICIENCIA DE HIERRO YANEMIA

MINISTERIO DE SALUD

UNICEFORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

únete porla niñez

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MINISTERIO DE SALUDFONDO DE LAS NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA (UNICEF)

ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD

SITUACIÓN DE DEFICIENCIA DE HIERRO Y ANEMIA

PANAMÁ, REPUBLICA DE PANAMÁ, 2006

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PARTICIPANTES EN LA INVESTIGACIÓN

Ø Elaboración de Protocolo:

Lic. Odalis Sinisterra ( MINSA)

Lic. Victoria Valdés ( INCAP/OPS)Dra. Eva Hertrampf (Instituto de Nutrición y Tecnología de los

Alimentos, Universidad de Chile)

Ø Recolección de datos:

Nivel Nacional:

Lic. Emerita Pons ( Coordinadora de Campo)Lic. Flavia FontesLic. Irayda de Alcazar

Lic. Circe de Jurado (MEDUCA)Lic. Mabel de MasLic. Odalis SinisterraLic. Yeny CarrascoSra. Maritza Miranda

Región de Salud de Bocas del Toro:Sra. Rosalina ChuitoSra Indira MachadoLic.Maribel Castro Martinez

Región de Salud de Coclé:Lic. Ivonne RodríguezLic. Yaneth AgrazalLic. Eusebio HerreraIng. Jose Bernal ( MEDUCA)

Región de Salud de Colón:Lic. Judith de PinoLic. Damaris Gonzalez

Región de Salud de Comarca Ngobe Buglé:Sra Felicita BerroaDr.Vicente Alvarado

Región de Chiriquí:Lic. Lineth CedeñoLic. Milvia de ThompsonLic. Luis Belisario Araúz

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Región de Darién:Sra Sevelia FlacoSra Mitzila de Girón

Lic. Carmen Garrido

Región de Herrera:Lic. Tirza EspañoLic. Claudio Barba

Región de Kuna Yala:Lic. Lilian YacksonLic. Baudilio Escobar

Región de Salud de Panamá Este:Lic. Luisa OsorioSr. Arturo Rodríguez

Región de Salud de Panamá Oeste:Lic. Perla RodeesLic. Julio JustavinoSra. Fredesvinda Gutiérrez

Región de Salud de Metropolitana:Lic. Maritza de Aguilera

Región de Salud de San Miguelito.Dr. Max RamírezLic. Auriestela Perez

Región de Salud de Veraguas:

Lic.Dalys de AbregoLic. Deibis Sanchez

Ø Elaboración de Informe Final:

Lic. Odalis Sinisterra (MINSA)Lic. Flavia Fontes (MINSA)Dr. Francisco Lagrutta ( Hospital del Niño)Dr. Manuel Olivares ( INTA-Chile )Lic. Miguel Cuéllar (UNICEF- Panamá)

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CONTENIDO

I. INTRODUCCIÓN

II. JUSTIFICACIÓN

III. ANTECEDENTES EN PANAMÁIV. JUSTIFICACIÓN

V. OBJETIVOS

VI. METODOLOGÍA

VII. RESULTADOS

VIII. DISCUSIÓN

IX. CONCLUSIONES

X. RECOMENDACIONES

BIBLIOGRAFÍA

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I. INTRODUCCIÓN

La deficiencia de hierro es la deficiencia nutricional más prevalente y la principalcausa de anemia a escala mundial 1. En los países en vías de desarrollo losgrupos más afectados son los niños y adolescentes, debido a sus mayoresrequerimientos determinados por el crecimiento, y en la mujer en edad fértil

por la pérdida de hierro debida al sangramiento menstrual o a las mayoresnecesidades de este mineral por el embarazo. Este aumento de las necesidadesno es cubierto por la dieta habitual la que tiene cantidades insuficientes dehierro y/o presenta una baja biodisponibilidad de este nutriente 2.

En los países en vías de desarrollo la deficiencia de hierro coexiste con otrascondiciones tales como, desnutrición calórica proteica, deficiencia de vitamina

A, deficiencia de ácido fólico e infecciones 2. En las áreas tropicales lasinfestaciones parasitarias y hemoglobinopatías son también comunes.

Además de las manifestaciones propias de la anemia, se han descrito otrasmanifestaciones no hematológicas de la deficiencia de hierro tales como:

disminución de la capacidad de trabajo físico y de la actividad motoraespontánea, alteraciones de la inmunidad celular y de la capacidad bactericidade los neutrófilos, disminución de la termogénesis, alteraciones funcionales ehistológicas del tubo digestivo, falla en la movilización de la vitamina Ahepática, mayor riesgo de parto prematuro, bajo peso de nacimiento y demorbilidad perinatal, menor transferencia de hierro al feto, una disminución dela velocidad de crecimiento, alteraciones conductuales y del desarrollo mental ymotor, velocidad de conducción más lenta de los sistemas sensoriales auditivo yvisual, y reducción del tono vagal 3.

El conjunto de las consecuencias de la deficiencia de hierro en una población

repercute de manera insidiosa en la productividad y conlleva a un mayor gastoen salud.

Etapas de la deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro ocurre en etapas de severidad creciente 4. Primeroocurre un agotamiento de los depósitos de hierro que se caracteriza por unareducción de la ferritina sérica bajo lo normal (deficiencia latente de hierro odepleción de los depósitos). Al progresar el déficit se compromete el aporte dehierro a los tejidos (eritropoyesis deficiente en hierro) que se caracteriza enforma precoz por un aumento de la concentración sérica del receptor detransferrina y más tarde se añaden una reducción de la saturación de latransferrina y un aumento de la protoporfirina eritrocitaria libre. En esta etapaya se aprecia una reducción de la síntesis de hemoglobina, sin embargo suconcentración aún no cae por debajo del límite normal. Finalmente se llega a laetapa más severa de la deficiencia en la cual se constata una anemiamicrocítica hipocroma.

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Diagnóstico de laboratorio de la deficiencia de hierro 4,5

Para el diagnóstico de la deficiencia de hierro se cuenta con una batería deexámenes. Se dispone de un grupo de análisis sencillos de realizar y de bajocosto, que se utilizan en la pesquisa de esta patología (exámenes de tamizaje o

“screening”) y otros más complejos o más caros que se emplean para suconfirmación. Entre los primeros se encuentran la medición de la hemoglobina(Hb), hematocrito, volumen corpuscular medio (VCM) y prueba terapéutica. Losexámenes confirmatorios incluyen las mediciones de la saturación de latransferrina, protoporfirina libre eritrocitaria (PLE), receptor de transferrinasérico y ferritina sérica (FS).

La medición de la concentración de Hb es un examen que se puede realizar enuna muestra sanguínea capilar o venosa. Este parámetro mide la última etapade la carencia de hierro y su especificidad va a depender de la prevalencia de lacarencia de este mineral en la población o grupo a estudiar. La superposición

que existe entre los valores normales y anormales de Hb es un hecho aconsiderar en la interpretación de este examen. El hematocrito, si bien es mássimple de realizar, es algo menos sensible que la hemoglobina en la detecciónde anemia.

El VCM para que tenga valor debe ser medido con un contador electrónico deeritrocitos. Cabe señalar que en el recién nacido y embarazada existe unamacrocitosis fisiológica. La microcitosis no es exclusiva de la deficiencia dehierro, también se puede apreciar en otras condiciones en las que existe undefecto de la hemoglobinización de los precursores eritroides (talasemia,infección o inflamación crónica, intoxicación plúmbica, anemias sideroblásticas,

etc.). Al inicio de la reducción de la concentración de Hb en la deficiencia dehierro pude que no se aprecie la microcitosis.

La Prueba Terapéutica certifica la existencia de la anemia ferropriva. Esta esuna prueba fácil de realizar a escala individual, pero difícil en el ámbitopoblacional y consiste en administrar hierro medicinal en una dosis terapéutica.Se considera que la prueba es positiva cuando el aumento de la concentraciónde Hb es igual o superior a 1 g/dl. Una prueba positiva indica que el sujeto esverdaderamente anémico ferroprivo, incluso a pesar de que pueda tener unaHb dentro de los límites normales. Una prueba negativa, siempre que el sujetohaya recibido el hierro en dosis y tiempo adecuados, indica la inexistencia deuna anemia ferropriva, no excluyendo una deficiencia de hierro en una etapaprevia a la anemia. Otras posibilidades son que el sujeto sea normal a pesar detener una Hb levemente disminuida (ver más adelante falsa anemia) ocorresponder a una anemia de otro origen.

La PLE aumenta cuando existe una disminución del hierro disponible en eleritroblasto para combinarse con la protoporfirina y formar hem, es por ello quese eleva en la eritropoyesis deficiente en hierro.

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Las mediciones del hierro sérico y la saturación de la transferrina se utilizanfrecuentemente como exámenes de confirmación de la deficiencia de hierro.Estos parámetros requieren de una macro muestra sanguínea obtenida enayunas y en material libre de minerales. Por otra parte el hierro sérico ysaturación de la transferrina presentan una gran variabilidad, existiendoimportantes fluctuaciones diarias (ciclo circadiano) e inter días. En la

eritropoyesis deficiente en hierro ocurre una disminución del hierro sérico y unaumento de la transferrina, lo que determina que en esta condición exista unareducción de la saturación de la transferrina. En la infección/inflamación agudao crónica se encuentran disminuidos el hierro sérico y saturación de latransferrina.

Desde hace no mucho tiempo se encuentra disponible la cuantificación del nivelsérico del receptor de transferrina, parámetro que ya se altera en la deficienciatisular de hierro incipiente. Estudios en adultos han demostrado que esteparámetro tiene una alta sensibilidad y especificidad en la detección de ladeficiencia de hierro. Un estudio reciente en lactantes ha demostrado que su

sensibilidad no es tan alta como en el adulto si bien posee una granespecificidad 6. La gran limitación de esta medición es su elevado costo y sugran ventaja es que no se altera en los procesos infecciosos/inflamatoriosagudos o crónicos 7,8.

En condiciones normales circula una pequeña cantidad de ferritina en el plasmaque se cuantifica por medio de una técnica de ELISA. Su concentración esdirectamente proporcional al contenido de hierro de los depósitos y sólo seencuentra reducida en la deficiencia de hierro. Sin embargo, la FS es unreactante de fase aguda, por ello aumenta en la inflamación/infección aguda ocrónica 9,10. También se encuentra aumentada en la necrosis hepática. Se

estima que existe una depleción de los depósitos de hierro cuando la FSdesciende bajo 10 ug/L en el niño y de 12 ug/L en el adulto. En sujetos coninfección/inflamación una FS de 50 ug/L descarta la existencia de una depleciónde los depósitos de hierro 10.

Al utilizar estos indicadores de laboratorio se debe considerar las variacionescon el desarrollo que experimentan la Hb, hematocrito, VCM, saturación de latransferrina, PLE, FS y receptor de transferrina 4-6,11-18. La Hb presentavariaciones durante el embarazo y con la altitud 12,14,19,20.

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Tabla 1. Límites inferiores de lo normal parahemoglobina (Hb), y volumen corpuscularmedio (VCM).

Edad Hb1,3

g/dl VCM4

fL

0,5-4 años 11,0 725-11 años 11,5 75

12-14 añosMujer 12,0 77Hombre 12,0 77

>15 añosMujer 12,0 80Hombre 13,0 80

Embarazada 11,0

El CDC recomienda un limite para la PLE en sangre total de 35 ug/dl hasta los 5años y de 30 ug/dl posteriormente. El límite para la FS es de 10 ug/L en niños yde 12 ug/L en adultos. Sin embargo, cuando la prevalencia de infecciones esalta se sugiere subir el punto de corte de la FS, siendo el límite más utilizado 30ug/L.

Las pruebas de laboratorio confirmatorias se emplean para la detección de ladeficiencia de hierro antes de la aparición de la anemia, para la confirmación dela etiología ferropriva especialmente en estudios poblacionales, y en el ámbitoindividual cuando no se obtuvo una respuesta terapéutica satisfactoria o si

existen dudas de la etiología ferropriva de la anemia.

Como la sensibilidad y especificidad de los indicadores de laboratorio de lanutrición de hierro difieren considerablemente, el déficit de hierro puededetectarse más precisamente en estudios poblacionales usando una batería deexámenes. En la selección de los exámenes a utilizar se debe considerar el tipode muestra sanguínea (capilar o venosa), equipamiento y facilidades delaboratorio, rapidez deseada de obtención de los resultados, costo y prevalenciade la carencia de hierro. También deben considerarse en esta selección, laexistencia de otras condiciones que puedan complicar el diagnóstico.Como criterio para el diagnóstico de anemia ferropriva se exige una reducción

de la Hb (o hematocrito) junto con una prueba terapéutica positiva, o unareducción de la Hb mas uno o más de los otros exámenes de laboratorioalterados. Para el diagnóstico de deficiencia de hierro sin anemia se exigehemoglobina (o hematocrito) normal más dos o más de los otros exámenes delaboratorio alterados. Depleción de los depósitos de hierro se diagnosticacuando existe sólo una FS bajo el límite normal.

En el diagnóstico diferencial de la anemia ferropriva se deben considerar otrascondiciones. Muy importantes por su prevalencia en ciertos períodos del ciclo

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vital son los procesos inflamatorios/infecciosos agudos o crónicos. Estoscuadros se pueden acompañar de una anemia, microcítica (si son crónicos),disminución del hierro sérico, saturación de la transferrina, aumento de la PLEy de la FS 8-10,21-23. En las infecciones/inflamaciones agudas estas alteracionespueden persistir hasta 3 semanas después de resuelto el proceso 8,10,21-23. Latalasemia menor es una patología más frecuente de lo que se piensa. Esta se

caracteriza por una anemia microcítica hipocroma con un ancho de distribuciónde los eritrocitos, PLE, saturación de la transferrina y FS normales. Caberecordar la posibilidad de una falsa anemia, debido a que el límite inferior de lonormal de la concentración de Hb corresponde a –2 desviaciones estándar delpromedio encontrado en una población normal, y por tanto es posible encontrarun 2.5% de sujetos normales por debajo del límite recomendado para definiranemia.

Prevención de la deficiencia de hierro

La deficiencia de hierro puede prevenirse mediante el consumo de una dieta

adecuada, reducción de las pérdidas anormales de hierro, la fortificación de losalimentos con hierro y la suplementación con hierro medicinal 24. Ninguna deestas medidas es excluyente. Idealmente la deficiencia de hierro debieraprevenirse mediante el consumo de una dieta con un adecuado contenido dehierro de buena biodisponibilidad. Esto es difícil de realizar ya que significamodificar hábitos y costumbres y por limitaciones económicas. La fortificaciónde los alimentos con hierro es la forma más práctica de prevenir la carencia dehierro. Tiene la ventaja de ser de un costo relativamente bajo y de no requerirde la cooperación activa de los individuos. En condiciones de una elevadaprevalencia de carencia de hierro o existen elevados requerimientos de hierrodurante un período corto (embarazo), la suplementación con hierro medicinal

es el procedimiento de elección, debido a su ventaja de producir cambios másrápidos en el estado nutricional de hierro. Sin embargo su efectividad se veenormemente limitada por la dificultad de mantener la motivación para ingerirel medicamento en individuos aparentemente sanos.

La Academia Americana de Pediatría recomienda suplementar a los lactantescon hierro medicinal a lo largo del primer año de vida, comenzando a los 4meses de edad en los lactantes de término y no después de los 2 meses en losde pretérmino. Las dosis sugeridas son de 1 mg/Kg/día de hierro en loslactantes nacidos de término y 2 mg/kg/día para los de pretérmino, con unmáximo diario de 15 mg 25. La OMS ha publicado normas para lasuplementación de los diferentes grupos etéreos y para la embarazada 14.

En la embarazada para países como el nuestro que presentan una prevalenciamoderada de anemia, se recomienda suplementar con hierro medicinal a partirdel segundo trimestre de la gestación en una dosis diaria de 60 mg de hierroelemental 14.

En la terapia de la anemia ferropriva se utilizan compuestos de hierro de buenabiodisponibilidad en una cantidad diaria de 3-5 mg/kg de hierro elemental al

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niño y 80 a 120 mg en el adulto fraccionado en 2 dosis, administradaspreferentemente alejadas de las comidas, para evitar las interacciones con losligandos inhidores presentes en la dieta. La Hb se recupera habitualmente almes del tratamiento, requiriéndose un tratamiento adicional por 2 a 3 mesespara repletar los depósitos de hierro. La terapia con hierro puede asociarse aefectos gastrointestinales adversos los que son mas frecuentes en adultos. En

la actualidad se dispone de preparados que presentan una baja incidencia deéstos efectos adversos, entre ellos se encuentran preparados de liberacióngradual de hierro o compuestos de hierro “protegidos” en los que el hierro seencuentra formando complejos con otras moléculas.

II. ANTECEDENTES EN PANAMÁ

En Panamá, la alta prevalencia de anemia es considerada como un problema deSalud Pública. La deficiencia de hierro sería la causa más importante, sinembargo el impacto de otros factores etiológicos no ha sido suficientementeestudiado.

Hay información disponible, de buena calidad, que indica una alta prevalenciade anemia en la población en general. La severidad de la anemia corresponde aleve a moderada (Tabla 2).

Tabla 2. Prevalencia de anemia en Panamá. Resultados de la encuestanacional de vitamina A y anemia (1999) 26.

Grupos Prevalencia deanemia (%)*

Lactantes menores de 12 meses No existe información

Niños entre 12 y 23 meses (n= 236) 52.5Niños 12 a 59 meses (n= 1010) 36.0Escolares 6 a 12 años (n= 605)Escolares de 6 a 12 años ( n= 605)

47.024.7**

Embarazadas (n=143) 36.4Mujeres en edad fértil, 15-49 años (n= 1523)) 40.3*Menores de 5 años y embarazadas: Hb<11 g/dl, Escolares y mujeres enedad fértil: Hb<12 g/dl. ** Hb<11.5 g/dl.

Existen otros estudios previos de prevalencia de anemia en escolares. En las

áreas rurales de la provincia de Chiriqui, la prevalencia de anemia (Hb <12g/dl) en escolares en el año 1995, antes de iniciar la suplementación semanalcon fumarato ferroso, era de 80% (n= 1188), frecuencia que se redujo despuésde la suplementación a sólo 13% en 1997 (n=1841) 28. En otro estudiorealizado en cinco escuelas las provincias del Distrito de Antón, Provincia deCocle, Juan Díaz, El Entradero, Altos de la Estancia, San Juan de Dios yChumical, la prevalencia de anemia (Hb <12 g/dl) antes del inicio de lasuplementación con hierro semanal (Enero de 1996, n= 901) fue de 42.4%,cifra que se redujo significativamente con la suplementación a 27.4% (p <0.05)

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(Diciembre de 1996, n= 841) 29, observándose el mayor impacto en losescolares que habían recibido hierro semanal y crema de maíz enriquecida conhierro.

No hay información para establecer hasta que magnitud la anemia que afectaa la población panameña es anemia por deficiencia de hierro. Si bien se acepta

que en poblaciones con alta prevalencia de anemia, la anemia ferropriva esgeneralmente la causa más común, es fundamental estimarla mediante losparámetros bioquímicos (FS, PLE, receptores de transferrina) y a la vez evaluarla presencia de otras causas de anemia con el fin de realizar una correctaevaluación del impacto de las políticas destinadas a reducir la prevalencia de ladeficiencia de hierro.

En Panamá, sólo se ha medido FS en una submuestra de 80 escolares delDistrito de Antón 29. Todos los valores estaban por sobre el límite consideradonormal. Más aún todos tenían valores sobre 28 ug/L y el 73% está sobre 45ug/L (valores altos que demuestran una elevada frecuencia de depósitos de

hierro repletos). Sin embargo, el 25% de los niños con FS normal aún teníavalores de Hb menores de 12g/dl. Estos resultados sugieren que la presenciade infecciones estaría determinando los altos valores de FS y por ende seríantambién una causa importante de anemia. Al no contar con otras medicionesde la nutrición de hierro no es posible precisar la dimensión de la deficiencia dehierro en esta muestra de escolares. Otros parámetros de nutrición de hierrono han sido medidos.

De acuerdo a la respuesta de la hemoglobina después de la suplementacióncon hierro en escolares, (Estudio de Chiriquí y Antón) 28,29, es evidente queexiste deficiencia de hierro en estas poblaciones, pero llama la atención los

altos porcentajes de anemia que aún persisten después de la suplementacióncontrolada con hierro. Por lo tanto, para realizar un adecuado análisis delimpacto real del programa es necesario evaluar cuales son las otras causas deanemia.

Otras causas de anemias:

· Parásitos expoliadores de hierro: no hay estudios dirigidos aldiagnóstico de parásitos expoliadores de Fe en la poblaciónpanameña.

· Malaria: existen zonas endémicas con una tasa de 37casos /100,000habitantes entre los años 97-2000. Los más afectados son losvarones de 15 a 44 años en regiones como Bocas del Toro, Darién,Kuna Yala y Panamá Este.

· Anemias hereditarias: falciforme: En la Encuesta Nacional deBocio y Anemia en escolares se realizó una prueba de screening(solubilidad), encontrándose una prevalencia de portadores de 5.3%(n= 575). Sin embargo las cifras variaban entre un 0 a un 17 %dependiendo de la Región.

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· Déficit de otros nutrientes: Folatos, vitamina A.Folatos: no hay información sobre el rol causal de este nutriente en laanemia en Panamá.

Vitamina A: el déficit de esta vitamina no es un problema de saludpública a nivel del país. Hay grupos con riesgo en áreas indígenas:Chiriquí, Bocas del Toro, Veraguas, Kuna Yala y Darién. Estas

poblaciones han sido suplementadas en forma preventiva a partir de1990, durante 10 años, pero no de forma constante. En el año 2001se modifican las normas de administración de megadosis de vitamina

A y se focaliza de acuerdo a niveles de pobreza. · Prevalencia de morbilidad infecciosa: Existe una alta prevalencia

de Infecciones respiratorias, diarreas, y otras que estarían actuandocomo factores causales de la anemia en especial en niños. Esfundamental evaluar este componente en los grupos afectadosmediante parámetros bioquímicos.

En Panamá existe una política para combatir la deficiencia de hierro basada en

las siguientes estrategias:

· Suplementación con hierro medicamentoso a los grupos más afectados. · Entrega de alimentos fortificados con hierro a poblaciones en riesgo. La

biodisponibilidad del hierro de estos alimentos no se ha estudiado. Lacomposición de ellos sugiere una biodisponibilidad baja.

· Educación alimentaria a la población en general.

En resumen, hay evidencias de una alta prevalencia de anemia que afecta a lamayor parte de la población, sin embargo es imperativo conocer claramente enbase a estudios en muestras de escolares, lactantes y embarazadas, la

prevalencia real de anemia ferropriva, que permita establecer la meta delprograma. En otras palabras: qué porcentaje de las anemias son susceptiblesde disminuirse con la suplementación con hierro.

JUSTIFICACIÓN

La población panameña presenta una alta prevalencia de anemia. Con el fin decombatir este problema el Ministerio de Salud ha implementado un Programade Suplementación con Hierro (PSFe) dirigido a los grupos de la población quetienen las prevalencias de anemia más altas.

El PSFe se inició el año 1998 y ha gozado de un financiamiento estable ysuficiente hasta la fecha. La implementación, gestión y administración sonadecuadas a escala central y regional. En el ámbito local, la educación,información y motivación del equipo de salud con respecto al programaaparece como insuficiente, no hay información sobre el consumo real delsuplemento por la población objetivo, excepto en el caso de los escolares, enlos cuales la administración del suplemento es realizada por los maestros. Lascaracterísticas organolépticas de los suplementos líquidos sugieren que suaceptabilidad y por ende su consumo sería bajo (lactantes y preescolares).

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Evaluaciones parciales del programa en escolares, muestran un impacto en lareducción de la anemia. Sin embargo, llama la atención la inusitadamente altaprevalencia de anemia en la población escolar a pesar de la suplementacióncon hierro, lo que sugiere la presencia de otros factores etiológicos además dela deficiencia de hierro.

Los datos de esta investigación permitirán una mejor interpretación de losresultados del programa de suplementación y la consecuente mejoría de suimplementación tanto en Panamá como en la mayoría de los países de laregión. Por otra parte la información obtenida permitirá avanzar en elconocimiento del porque de la persistencia de anemia en algunos grupos denuestra población.

OBJETIVOS

Objetivo General

Evaluación del programa de suplementación con hierro en niños (a) yembarazadas de distritos prioritarios.

Objetivos específicos

1. Determinar la prevalencia de anemia en una muestra de lactantes,preescolares, escolares y embarazadas beneficiarios del programa desuplementación con hierro.

2. Evaluar el papel de la deficiencia de hierro y de las infecciones en laetiología de la anemia a través de parámetros hematológicos ybioquímicos.

3. Determinación de la prevalencia de parásitos expoliadores de hierro enescolares.4. Evaluar el cumplimiento de las normas de suplementación con hierro,

consumo y aceptabilidad de los suplementos.5. Determinar la percepción del programa de suplementación con hierro por

parte del equipo de salud y directivos de escuelas oficiales del país.

METODOLOGÍA

Diseño: Se realizó un estudio observacional de tipo descriptivo, transversal.

Universo del estudio

El Programa de Suplementación con hierro incluye a todos los centros de Saludde la República. (184. Los centros de salud han sido agrupados en distritosprioritarios y no prioritarios de acuerdo al estudio de la Encuesta de Niveles de

Vida del año 1997(MEF) 30. Los distritos prioritarios presentan el mayor nivel depobreza y mayor prevalencia de anemia, están distribuidos en todo el país yson objeto creciente de focalización de los programas ministeriales. Por estasrazones se decidió estudiar el impacto del PSFe en los grupos beneficiarios delos distritos prioritarios, a excepción de los escolares que fueron evaluados

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también en los distritos no prioritarios. Se estudiaron muestras representativasde lactantes, preescolares, embarazadas de los distritos prioritarios y escolaresde distritos prioritarios y no prioritarios. Las mujeres en edad fértil no fueronincluidas en la evaluación, ya que sólo recientemente fueron incorporadas comogrupo beneficiario.

Selección de la muestra. Fue seleccionada por etapas y en formaproporcional al número de beneficiarios de cada distrito seleccionado.

En la primera etapa se seleccionaron a partir del listado de distritos prioritarios,aquellos con una población de beneficiarios mayor al 1% del total de losbeneficiarios para cada grupo- estudio (20 de 43).

En la segunda etapa se seleccionaron los centros de salud que participaron enla muestra. En los distritos donde existía más de un centro de salud se eligióaleatoriamente 3 centros cuando existían 6, y 2 cuando había entre 3 a 5(Tabla 3). Se procedió de la misma manera con los escolares de los distritos no-prioritarios.

El tamaño de la muestra se estableció en forma separada para cada grupo bajolos criterios que aparecen en la tabla 4.

El grupo de lactantes menores de un año estaba representado por niños de 9 a15 meses de edad. Se restringió el estudio a los lactantes de 9 a 15 meses, conel fin de homogenizar la edad para facilitar el análisis, ya que durante losprimeros 6 meses de vida se producen intensos cambios en la concentración deHb.

La población escolar en 1999 presentaba la mayor prevalencia de anemia(47%), además corresponde al mayor grupo beneficiario con suplementación

supervisada desde que se implementó el programa. La muestra de escolaresestuvo representada por alumnos de cuarto grado, que se espera hayanrecibido la suplementación por el mayor lapso de tiempo, o sea desde primergrado y es representativa de distritos prioritarios y no prioritarios.

Tabla 3. Selección de centros de Salud.

Distritosprioritariosseleccionados

Centros de

Salud

Centros de Salud

Seleccionados

Kuna Yala 6 Río Sidra, Carti, UstupuCañazas 1 Cañazas

Tolé 1 Tolé

Las Palmas 2 Las Palmas

Donoso 1 Belén

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La Pintada 2 La Pintada

Calobre 1 Calobre

Chepigana 5 Sambú, Garachiné

Montijo 2 MontijoPinogana 4 El Real, Yaviza

Penonomé 5 Toabré, Río Grande

Capira 2 Lidice

Antón 4 El Valle, Antón

Ocú 2 Ocú

San Carlos 1 San Carlos

Chepo 3 Margaritas, Policentro de Salud deChepo

Kankintú 2 Kankintú

Kusapin 3 Río Chiriquí

Besico 1 Soloy

Muna 1 Llano Ñopo

TOTAL 20 49 28

Tabla 4. Criterios para decidir tamaño muestral.

Indicador 12meses

1-5años

Escolaresdistritos

prioritarios

Escolaresdistritos

no priorit.

Embarazadas

Poblaciónbeneficiaria *

1.693 32.002 120.047 204.383 16.489

Anemia (%) 50 40 47 47 36

Nivel deconfianza (%)

95 95 95 95 95

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Error muestral(%)

5 5 5 5 5

Pérdida desujetos (%)

5 5 5 5 5

Tamaño de lamuestra** 313 383 401 401 364

* Calculada en base a los beneficiarios del año 2001.

** El tamaño de la muestra se calculó usando el programa Epi-Info 6, versión6.04 (Julio 1996)

Tamaño de la muestra por distrito (Tablas 5 y 6). En base al total debeneficiarios por distrito se calculó en forma proporcional el número depersonas que fueron seleccionadas en cada distrito. Finalmente, el número debeneficiarios por Centro de Salud también se calculó proporcionalmente

basándose en las cantidades totales atendidas en cada centro.

Tabla 5. Tamaño de la muestra por distrito.

Distrito Lactantes 12 m

No.

Pre-escolares

No.

EscolaresDistritos

Prioritarios

No.

Embarazadas

No.

Kuna Yala 19 53 32 31

Cañazas 8 13 12 9

Tolé 4 10 10 10

Las Palmas 12 15 13 13

Donoso 6 9 12 5

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La Pintada 14 15 20 18

Calobre 10 7 8 9

Chepigana 16 27 20 25

Montijo 9 8 8 7Pinogana 10 22 12 16

Penonomé 33 20 34 44

Capira 46 20 24 22

Antón 22 42 29 28

Ocú 11 13 10 8

San Carlos 22 9 10 13

Chepo 45 20 21 25

Kankintú 17 19 44 18

Kusapin 5 8 20 9

Ñurun 5 7 15 9

Besico 9 16 20 15

Muna 6 30 27 28

Total 313 383 401 364

Tabla 6. Escolares distritos no prioritarios. No.

Santiago 18

Changuinola 26

Agua Dulce 10Colón 48

Barú 20

Bugaba 17

David 25

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Arraiján 28

La Chorrera 29

Panamá 120

San Miguelito 60Total 401

Criterios de inclusión.

Los lactantes y preescolares fueron captados cuando acudieron a su Centro deSalud a realizarse sus controles de crecimiento y desarrollo. Debían estaraparentemente sanos (sin síntomas, ni signos detectables).

Las embarazadas fueron captadas cuando acudieron a su control prenatal,

independientemente de su edad gestacional.Los escolares de cuarto grado fueron captados en las respectivas escuelas ydebían estar sanos (sin síntomas, ni signos detectables)

Se solicitó un consentimiento informado por parte de los padres de los niñosde embarazadas previo a la participación en el estudio.

Procedimientos.

Todos los participantes fueron encuestados con el fin de obtener informaciónsobre:

Lactantes y preescolares: edad, sexo, peso de nacimiento, estado nutricional(último control) duración de la lactancia materna, antecedente de anemiafalciforme, morbilidad, número de controles de salud, cantidad de suplementosrecibidos, consumo de suplemento de hierro, valoración cualitativa de lossuplementos, educación-información recibida sobre los suplementos y quien laentregó.

Embarazadas: Edad, paridad, edad gestacional, estado nutricional del últimocontrol, presencia de anemia en el embarazo, portadoras de anemia falciforme,número total de controles prenatales, cantidad de suplemento recibido,consumo de suplementos, educación-información recibida y quien lo entregó.

Escolares: edad, sexo, consumo de suplemento (verificación anual), portadoresde anemia falciforme

En cada centro de salud se evaluó la percepción del programa por parte delequipo de salud, mediante una entrevista a un médico, una enfermera, unaauxiliar de enfermería, un auxiliar de farmacia.

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Determinaciones hematológicas, bioquímicas y parasitológicas (Tabla7). A todos los participantes se les extrajo una muestra de sangre venosa (8ml), por una asistente de laboratorio especialmente entrenada. Se determinó

· Hemoglobina y Volumen Corpuscular Medio

· Protoporfirina eritrocitaria libre

· Ferritina Sérica por enzimo inmunoensayo

· Proteína C reactiva

· Prueba de solubilidad de la hemoglobina

· Exámenes parasitológicos para detección de helmintos expoliadores dehierro (ancylostoma duodenal, uncinarias, trichiura trichiuris) y otrosparásitos como: echerichia coli, ascaris,tenia,necator,giardia lamblia, amebahistolitica, entamoeba,strongiloides y levaduras, en escolares.

Tabla 7. Determinaciones de laboratorios de nutrición de hierro,infección/inflamación, portación de hemoglobina S y de parasitosis

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Clasificación del estado nutricional de hierro

Para la determinación de la frecuencia de valores anormales de Hb, VCM y PLEse utilizaron los límites señalados en la Tabla 1. En la embarazada, debido a lamacrocitosis fisiológica se utilizó para el VCM un límite de 85 fL.

La existencia de un proceso infeccioso/inflamatorio reciente se definió por unaproteína C reactiva (PCR) >0.5 mg/dl.

Dado el alto porcentaje de sujetos con PCR elevada, no fue posible excluir aestos sujetos del análisis. Por ello se decidió utilizar como límite para la FS 30ug/L.

LA Anemia se definió como una concentración de hemoglobina bajo el límitenormal. LA Anemia ferropriva, como anemia más dos o más de los siguientesparámetros alterados (VCM, PLE, FS). Deficiencia de hierro sin anemia como Hb

normal más 2 ó más de los siguientes parámetros alterados (VCM, PLE, FS).Depleción de los depósitos de hierro como sólo una FS bajo 30 ug/L. Otraanemia, como anemia sin evidencia de deficiencia de hierro.

RESULTADOS

Prueba Método Equipo Marca delEquipo

Hemogramacompleto

Conteo de célulase índicehematológico

MAXM Beckman- Coulter

Protoporfirinaeritrocitaria libre

Hemato-Fluorimetria

Protoflour Helena

Ferritina Sérica EnzimoInmunoensayo

ACCESS Beckam-Coulter

Proteína C reactiva

PCR-Cuantitativo

Inmunoturbidimetría

Auto-Humalaizer Human

Solubilidad de

hemoglobina

Prueba de

Nalbandion

Tubo de ensayo

Coprología Concentración conSulfato de Zinc yplaca directa

MicroscopioBinocular

Olimpus

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Embarazadas

El total de embarazadas estudiadas fue de 310, de las cuales un 2.0% teníamenos de 15 años, 26.5% tenía de 15 a 19 años, el 69% presentaba de 20 a35 años y 2.4% tenía más de 35 años. El 86.1% de las embarazas refirieronestar casadas o unidas y el 82.1% tenía 6 años o menos de estudio aprobados.

En el momento de la encuesta se encontró que el 13.2% estaba en el primertrimestre, 31.6% en el segundo trimestre y el 55.2% en el tercer trimestre degestación y 84% refirieron haber tenido menos de 5 partos, con un promediode 2.5 partos por mujer.

El estado nutricional de las embarazadas según lo registrado en el expediente,del último control prenatal se muestra en la Tabla 8.

Tabla 8. Estado nutricional de las embarazadas

Estado nutricional Nº %

Bajo Peso 85 31.0

Normal 125 45.6

Sobrepeso 41 15.0

Obesidad 23 8.4

Total 274 100.0

El 96% de las embarazadas afirmó haber recibido suplemento de hierro en el

embarazo actual y el 64% lo recibió antes de las 15 semanas de gestación. Deltotal de embarazadas, el 93.2% informó haberlo consumido todos los días y el78% lo tomaba con agua o con jugo y lejos de la comida, según lasindicaciones correctas. El 6% de las embarazadas manifestó no tomar losmedicamentos recibidos por molestias (nauseas, ardor, constipación).

El 59.1% de las embarazadas presentó una PCR aumentada lo que evidenciauna infección reciente. Entre las embarazadas anémicas, el 71% presentó PCRelevada.

Los promedios de las concentraciones y % de valores anormales de Hb, VCM,PLE y FS en el total de embarazadas se muestran en la Tabla 9.

Tabla 9. Concentraciones de Hb, VCM, PLE, FS, promedios y porcentaje devalores anormales en embarazadas.

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Hb(g/dl)

VCM(fL)

PLE(ug/dl)

FS(ug/L)

X ± DE 11.6 ± 1,1 89 ± 7 24.8 ± 6.8 7 (16-37)*

% anormal 23.4 17.3 9.7 79.9

* Promedio geométrico ± 1 DE

La figura 1 muestra los porcentajes de mujeres con anemia ferropriva,deficiencia de hierro sin anemia, depleción de los depósitos de hierro y anemiade otra etiología.

Figura 1. Porcentaje de embarazadas con anemia ferropriva (AF), deficiencia dehierro sin anemia (DH), depleción de los depósitos de hierro (D) y anemia deotra etiología (AO).

La prevalencia total de anemia fue de 23.4% y la de anemia ferropriva alcanzóel 9.1%. Las embarazadas que presentaron anemia por otras causas (noferropriva) llegaron al 14.3%. No se encontró asociación estadística significativaentre desnutrición y anemia.

Solamente el 1% de las embarazadas era portador de anemia falciforme.

Las variaciones de los parámetros de laboratorio según la edad gestacional semuestran en la Tabla 10. Destaca la progresiva disminución de la ferritina séricaa medida que avanza la gestación.

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Tabla 10. Promedio de concentración y porcentaje de valores anormales de Hb, VCM, PLE y FS en embarazadas de acuerdo a la edad gestacional.

Edadgestacional(semanas)

Hb(g/dl)

VCM(fL)

PLE(ug/dl)

FS*(ug/L)

<16 12.0 ± 0.9 88 ± 5 24.2 ± 4.6 29 (16-55)n=41 n=41 n=42 n=42

16-27 11.5 ± 1.0 90 ± 5 24.1 ± 5.0 15 (7-34)N=123 n=123 n=123 n=123

>27 11.7 ± 1.2 88 ± 9 25.0 ± 6.8 14 (6-32)N=135 n=134 n=136 n=136

ANOVA

Fp< 3.960.03 5.000.008 0.81NS 15.060.0001* Promedio geométrico ± 1 DE

Niños de 9 a 15 meses

La muestra estuvo constituida por 215 niños, lo que fue menor a la muestraprogramada de 313 niños. 59% eran del sexo masculino. Del total de niños,61% tenía más de 4 controles en el año, anotados en el expediente.

Sobre el estado nutricional según el índice peso para edad (Tabla 11),

encontramos 30% con riesgo de desnutrición y 12.7% con desnutriciónmoderada y severa, teniendo solamente 2 niños una desnutrición grave.

Tabla 11. Estado nutricional de los lactantes de 9 a 15 meses de edad

Estadonutricional

Nº %

Normal 89 47.1

Riesgo 56 29.6

Desnutriciónmoderada y grave 24 12.7

Riesgo deSobrepeso

20 10.6

El 98% de las madres refirió dar pecho a sus hijos, pero solamente el 49.8% lodaba de manera exclusiva, sin agregar otros alimentos y por lo menos hasta los

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4 meses. Ninguna de las madres comunicó brindar alimentos sólidos antes delos 3 meses.

Del total de 210 madres entrevistadas, 93 madres (44.3%), manifestaron unaadecuada ablactación según la norma nacional.

El 87% de las madres informaron haber recibido suplementos de hierro. Deestas, 41 madres le suministraron a sus hijos a partir del 4º mes de vida; deellas, 33 lo dieron todos los días y solamente 18 madres (de 211) lo hicieron sinleche o comida, lo que nos lleva a concluir que solamente 8.5% del total demadres cumplen la norma de suplementación de hierro de manera adecuada.15.5% refirió que el niño presentó alguna molestia.

La prevalencia total de anemia en este grupo de lactantes fue de 66.0% (Tabla12).

Tabla 12. Promedio de concentración y porcentaje de valores anormales de Hb,

VCM, PLE y FS en lactantes de 9 a 15 meses de edad.

Hb(g/dl)

VCM(fL)

PLE(ug/dl)

FS*(ug/L)

X ± DE 10.3 ± 1.1 72 ± 6 40.2 ± 11.4 16 (7-38)

% anormal 66.0 32.6 65.1 79.5


El porcentaje de anemia ferropriva alcanzó un 45.6%, deficiencia de hierro sinanemia 13.0%, depleción de los depósitos de hierro 11.6% (Figura 2). Losniños que presentaron anemia por otras causas (no ferropriva) llegaron al20.5%.

Figura 2. Porcentaje de lactantes con anemia ferropriva (AF), deficiencia de

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hierro sin anemia (DH), depleción de los depósitos de hierro (D) y anemia deotra etiología (AO).

El 61.6% de los niños presentó una PCR elevada. Solamente un niño resultó serportador de anemia falciforme.

Niños y niñas de 1 a 5 años

La muestra total fue de 373 niños, de los cuales 52.5% eran del sexo femenino.

Referente al estado nutricional de los niños de 1 a 5 años, más de un terciopresentaban riesgo de desnutrición y 2 tenían desnutrición grave (Tabla 13).

Tabla 13. Estado nutricional de los niños de 1 a 5 años.

Estado nutricional Nº %

Normal 144 42.6

Riesgo de desnutrición 126 37.3

Desnutrición moderada ygrave

56 16.6

Riesgo de Sobrepeso 12 3.6

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El 90% de las madres recibió el suplemento y de estas el 95% se lo dió a sushijos, sin embargo solamente 38 madres (13%) lo administraron de maneracorrecta en frecuencia y duración. Todas las madres informaron haber recibidoel frasco de suplemento correspondiente.

Solamente el 11% refirió algún tipo de molestia atribuible al suplemento de

hierro.La prevalencia total de anemia en niños de 1 a 5 años, fue de 41.8 (Tabla 14) yla de anemia ferropriva alcanzó el 18,1% (Figura 3). Los niños que presentaronanemia por otras causas (no ferropriva) llegaron al 22.5%. La hemoglobinapromedio del grupo estudiado fue de 11.1 ± 1.0 g/dl, y se puede observarrelación directa a medida que aumenta la edad (Tabla 15).

Tabla 14. Promedio de concentración y porcentaje de valores anormales de Hb, VCM), PLE y FS en niños de 1 a 5 años de edad.

Hb(g/dl)

VCM(fL)

PLE(ug/dl)

FS* (ug/L)

X ± DE 11.1 ± 1.0 78 ± 6 33.4 ± 10.3 21 (11-41)

% anormal 41.8 12.9 35.2 70.3


Tabla 15. Promedios de concentración de Hb, VCM, PLE y FS según edad, enniños de 1 a 5 años.

Edad(años)

Hb(g/dl)

VCM(fL)

PEL(ug/dl)

FS*(ug/L)

1 10.5 ± 0.9 75 ± 6 38.8 ± 10.8 14(7-29)

2 10.8 ± 1.0 76 ± 6 35.7 ± 10.2 19(9-37)

3 11.3 ± 0.7 80 ± 4 31.4 ± 8.6 22(13-39)

4 11.5 ± 0.9 80 ± 5 30.0 ± 9.9 27(16-46)

5 11.8 ± 1.1 81 ± 7 29.2 ± 15.5 30(13-70)

ANOVA

F 18.30 23.23 11.92 12.95

p < 0.0001 0.0001 0.0001 0.0001

* Promedio geométrico y rango de 1 DE.

Figura 3. Porcentaje de niños de 1 a 5 años con anemia ferropriva (AF),

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deficiencia de hierro sin anemia (DH), depleción de los depósitos de hierro (D)y anemia de otra etiología (AO).

Al desagregar la prevalencia total de anemia por grupo de edad, se apreció unaprevalencia de anemia ferropriva de 53.6% en los niños de 1 a 2 años de edad,contrastando con los niños de 3 a 5 años, donde sólo el 2.8% presentabaanemia ferropriva

El 64.1% de los niños presentó una PCR elevada. Solamente 3 niños (1%)resultaron ser portadores de anemia falciforme.

Escolares

El total de niños de escuelas oficiales de distritos prioritarios y no prioritariosestudiados fue de 788, de los cuales 379 eran niñas (48.1%). La encuesta serealizó en niños de 4º grado y la edad predominante fue de 9 años (60%) y seencontraron 60 (7.6%) con edades de 12 y más años.

El 74.4% de los escolares refiere estar tomando el suplemento de hierro en suescuela y el 72.4% refirió haberlo tomado todas las semanas. De los quetomaban la pastilla en la escuela el 82% comunicó tomarla de manera correcta,o sea con agua o jugo y solamente el 8.6% comunicó algún tipo de molestia alingerir la pastilla de hierro.

En los distritos prioritarios, de 406 niños, 313 (77.1%) tomaban hierro en laescuela mientras que en los distritos no prioritarios, de 370 niños, 264 (71.4%)lo tomaban.

El 70% de los niños había recibido medicamento antiparasitario.

Los promedios de las concentraciones y porcentajes de valores anormales deHb, VCM, PLEL y FS en niños y niñas se muestran en la Tabla 16.

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Tabla 16. Concentración y porcentaje de valores anormales de HB, VCM, PLE yFS en escolares.

Hb(g/dl)

VCM(fL)

PLE(ug/dl)

FS*(ug/L)

Hombres

12.4 ± 0.9 82 ± 7 26.6 ± 5.6 35 (21-60)

% anormal 8.1 3.7 17.6 38.5

Mujeres12.7 ± 0.8 84 ± 7 25.7 ± 7.2 33 (20-56)

% anormal 4.5 1.9 10.3 38.4

Total (n=786) 12.7 ± 0.9 83 ± 7 26.2 ± 6.4 34 (20-58)

% anormal 6.3 2.8 14.1 38.5* Promedio geométrico ± 1 DE

La figura 4 muestra los porcentajes de escolares con anemia ferropriva,deficiencia de hierro sin anemia, depleción de los depósitos de hierro y anemiade otra etiología.

Figura 4. Porcentaje de escolares con anemia ferropriva (AF), deficiencia dehierro sin anemia (DH), depleción de los depósitos de hierro (D) y anemia deotra etiología (AO).

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El 47.7% de los escolares presentó una PCR aumentada.

El 29% de las escuelas que se estudiaron ofreció una crema de maízenriquecida a sus estudiantes y un 25% recibió crema y galleta. Las escuelasrestantes recibían leche más galleta. Es importante señalar que tanto lasgalletas como la crema están fortificadas con hierro.

DISCUSIÓN

Embarazadas

Al comparar los resultados de este estudio con la Encuesta Nacional de anemiaen embarazadas de 1999 27, donde se encontró una prevalencia de 36%,observamos una disminución de 12.6%, con la salvedad que esta muestra serefiere solamente las embarazadas que acuden a control prenatal de distritosprioritarios.

Un elevado porcentaje tiene evidencia de infección reciente lo que dificulta lavaloración de la nutrición del hierro.

De las embarazadas, solo 9.1% tenía realmente anemia ferropriva y el 14.3%tenia anemia de otro origen, probablemente atribuible a un proceso infeccioso.

Un elevado porcentaje recibió y consumió el suplemento de hierro y con buenatolerancia al suplemento, sin embargo 12% todavía lo consume de manerainadecuada.

Un grupo importante llega tarde a su primer control prenatal lo que dificulta lasuplementación oportuna, tomando en cuanto que el riesgo de anemia en elprimer trimestre aumenta tres veces más el riesgo de partos prematuros 30.

Lactantes 9 a 15 mesesLa prevalencia de desnutrición moderada y grave es similar a la encontrada enla encuesta de niveles de vida del 2003. Llama la atención la alta prevalencia deriesgo de desnutrición (30%) en niños de 9 a 15 meses.

Casi el total de las madres dieron pecho a sus hijos y ninguna incluyó alimentossólidos antes de los 3 meses, lo que nos indica una buena respuesta a lascampañas de lactancia materna. La mitad de las madres realizó la ablactaciónde manera correcta.

El suplemento de hierro está llegando a los centros de salud y las madres lo

reciben, pero solamente 83.3% lo dan a sus hijos, y de éstas el 8.5% del totalde madres suministraron el suplemento a sus hijos de manera correcta. Estadificultad pudiera en parte explicar la alta prevalencia de anemia por déficit dehierro en este grupo de niños. Habría que mejorar las estrategias para laefectividad del programa de suplementación.

A pesar de encontrar una alta prevalencia de anemia, hay que resaltar que elpromedio de la hemoglobina fue de 10.3 ± 1.1 g/dl, lo que indica que estasanemias son leves, susceptibles de ser mejoradas con una adecuada

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suplementación de hierro. Además tenemos un número importante de lactantescon anemias no ferroprivas las que probablemente son secundarias a unproceso infeccioso.

Pre-escolares1 A 5 años

El comportamiento de la desnutrición en los menores de 16 a 59 meses queacuden a centros de salud de distritos prioritarios, sigue la tendencia de loshallazgos revelados por la ENV 2003 31.

En cuanto a la suplementación con hierro, se observa el mismo comportamientode los menores de 15 meses. Sólo a un 13% de los niños la madre o cuidadorale administró en forma adecuada el suplemento de hierro, lo que explicaría laalta frecuencia de anemia ferropriva en este grupo etáreo.

Es importante destacar que se debe capacitar a todos los funcionariosinvolucrados en el programa de suplementación con hierro para fortalecer elempoderamiento de esta estrategia en todos los centros de salud del país.

De igual forma como ocurre con los menores de 15 meses, el promedio dehemoglobina nos hace resaltar que estamos tratando con niños con anemiasleves, susceptibles a ser prevenidas.

La prevalencia de anemia ferropriva es menor que en el grupo de los menoresde 15 meses. Resaltamos, que dentro del grupo de 16 a 59 meses, a medidaque aumenta la edad de los niños, disminuye la prevalencia de anemiaferropriva, y esto podría deberse a que a medida que aumenta la edad,disminuyen los requerimientos de hierro y la dieta es más variada.

Los datos anteriores disponibles sobre anemia en Panamá, de la encuesta de

vitamina A de 1999

27

, parte de universos diferentes, porque a pesar dedescribir la situación de 12 a 59 meses, tiene muestras representativasequitativas para los 5 años, lo que impide hacer comparaciones con el actualestudio.

Se realizaron entrevistas a 2 o 3 funcionarios (médicos, enfermeras, auxiliaresde enfermería, farmacéuticos) de 29 centros de salud, sobre la percepción delprograma de suplementación con hierro: el 97% de los funcionarios manifestóque la anemia es un problema de salud publica, el 86% considera que elprograma de suplementación con hierro es bueno o muy bueno, contrastandocon un 12% de funcionarios de salud entrevistados que desconocen lasnormas.

El 78% de los funcionarios entrevistados consideró que se les brindaorientación a los beneficiarios del programa de suplementación con hierro, sinembargo solamente el 40% de las madres no tiene información correcta sobrela utilidad del suplemento de hierro o su importancia.

Escolares

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Los parásitos expoliadores de hierro tienen una baja prevalencia en este grupo(<0.5%), por lo qué no son un factor determinante de la anemia ferropriva enla población escolar. Esta baja prevalencia de infestación revela la efectividadde la estrategia de desparasitación masiva en este grupo poblacional.

Casi todos los niños recordaban haber tomado suplemento de hierro en años

anteriores.La baja prevalencia de anemia en escolares está asociada a una buenasupervisón, lo que garantiza la entrega del suplemento de hierro a losescolares, a lo que se suma el hecho que estas escuelas están recibiendoproductos alimenticios fortificados.

Al comparar estos datos con los resultados de la Encuesta Nacional de Anemiay de Bocio de 1999 26, se observa una disminución importante de la prevalenciadel orden del 18.2%.

CONCLUSIONES

1. La efectividad de la suplementación con hierro se demuestra con laimportante disminución de la prevalencia de anemia en escolares yembarazadas.

2. La principal causa de anemia en los distritos prioritarios del país es pordeficiencia de hierro.

3. Un porcentaje importante de las anemias que no son ferroprivas sedebería a procesos infecciosos.

4. Se demuestra la efectividad de la estrategia de desparasitación masivaen escolares.

5. Un alto porcentaje de todos los grupos estudiados recibió el suplementode hierro.

6. Un alto porcentaje de los lactantes, pre-escolares y embarazadas noconsumían el suplemento de forma adecuada (de acuerdo a la norma).

7. La práctica supervisada en la administración del suplemento de hierro aescolares ha garantizado el consumo y asegurado su efectividad.

RECOMENDACIONES

Ø Mantener el programa de suplementación con hierro en forma preventivaen los grupos estudiados.

Ø Optimizar el programa de suplementación con hierro en los siguientesaspectos:

– Iniciar la suplementación, en lactantes, partir del cuarto mes devida

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– Ampliación de la cobertura a los Centros de Orientación Infantil yGuarderías de todo el país.

– Promover el correcto consumo de los suplementos de hierro unahora antes de las comidas, con agua o jugo de frutas.

Ø

Reforzar los beneficios del consumo de los suplementos de hierro através de campañas educativas en medios masivos de comunicación.

Ø Continuar con los programas de desparasitación masiva en los pre-escolares y escolares.

Ø Realizar evaluaciones periódicas del programa de suplementación conhierro.

Ø Diseñar nuevas estrategias de fortificación de alimentos con hierro.

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