Indicaciones de la ecocardiografia y la prueba de esfuerzo en atención primaria Dr. Federico Soria Arcos Servicio de Cardiologia HUSL, 14 de Febrero de

Indicaciones de la ecocardiografia y la

prueba de esfuerzo en atención primaria

Dr. Federico Soria Arcos Servicio de Cardiologia

HUSL, 14 de Febrero de 2013

Indicaciones de ECO y PEIndicaciones de ECO y PE

-¿Porqué poner a disposición del medico de AP estas pruebas?

- Mejora de la calidad asistencial del medico de AP.- Mayor credibilidad antes sus pacientes al “solucionar” problemas que antes solo solucionaba remitiendo al especialista. - Mayor satisfacción personal en su labor diaria.- Descongestión de las consultas de AE.

-¿Qué requisitos son necesarios para que esto se cumpla?:

- Una indicación precisa y correcta.- Una buena comunicación entre las dos partes. - Una solución final al problema pactada cuando se encuentra patologÍa.

ECOCARDIOGRAMA

Indicaciones de la ECO en APIndicaciones de la ECO en AP

APROPIADA: “es probable contribuya a mejorar la situación clínica y la sobrevida de los pacientes” INAPROPIADA: “puede ser potencialmente dañina para el paciente y/o generar costes inadecuados al sistema sanitario.


¿Se trata de una primera prueba?

¿Cuál es la condición clínica del paciente?

¿Existen datos a la exploración física

/Rx /ECG indicativos de cardiopatía estructural?

si no asintomático

Síntomas menores

Síntomas mayores

No

Soplo diastólico

Soplo sistólico > gr 2

Cardiomegalia

HVI, BRI, alt ST/T, onda Q

Indicaciones de la ECO en AP Diagnóstico inicial


Para la evaluación de la estructura y función cardiacas:

Síntomas (potencialmente relacionables con etiología cardiaca) dolor torácico, disnea, palpitaciones, TIA/ACV, embolia periférica

ArritmiasExtrasistolia frecuente s/t si desencadenada por ejercicioFA, TPSV, TV

Disminución nivel de concienciaPre síncope / sincope y sospecha clínica de enfermedad potencialmente causante (Eao, MCH,..)Sincope sin datos de enfermedad cardiaca estructural

Evaluación de la función ventricular Ninguna en ausencia de síntomas o exploración sugestivos de enfermedad cardiaca

Sospecha de hipertensión pulmonar Sospecha de HTP ante hallazgos clínicos-ECG-Rx sugestivos

Estudio ecocardiográfico preoperatorioNinguna indicación en ausencia de signos o síntomas de enfermedad



Para la evaluación de la estructura y función valvular:

Soplo cardiacoPrimer estudio si sospecha clínica de valvulopatía

Prótesis valvularesEvaluación postoperatoria inicial para establecer normo función y punto de partida para el seguimiento

Sospecha de endocarditisSospecha con cultivos positivos y/o soplo de nueva aparición



Para evaluación de la estructura intra y extra cardiacas y función ventricular:

Sospecha de masa intracardiaca:Sospecha clínica

Sospecha de fuente de emboliasDescartar embolias con fuente intracardiaca (Ictus perfil embolígeno, multi-embolias sistémicas,…)

Sospecha de patología pericárdica significativaEn base a clínica y radiología.



Para evaluación de enfermedad aórtica:

Evaluación de la aorta ascendente en el contexto de Marfan (y otras enfermedades del colágeno que pueden cursar con patología aortica)



Para la HTA, IC y miocardiopatias:

Hipertensión arterial:HTA con síntomas y/o exploración física compatibles con CHTA

Insuficiencia cardiaca:Sospecha por síntomas / signos y/o resultados anormales de tests (BNP)

Sospecha de miocardiopatíasSospecha clínica – electrocardiográfica – familiarEstudio familiares de primer grado en cardiopatías conocidas como heredablesEstudio basal en pacientes con agentes cardiotóxicos



Cardiopatías congénitas:

Evaluación inicial ante CC conocida o sospechada

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento


Para la evaluación de la estructura y función cardiacas:

Síntomas (potencialmente relacionables con etiología cardiaca) No indicación si ya estudiados por los mismos síntomas

ArritmiasNo indicación si ya estudiados por el mismo problema

Disminución nivel de concienciaNo indicación si ya motivaron un estudio inicial por el mismo problema

Evaluación de la función ventricular No indicación de la evaluación rutinaria de la función ventricular en ausencia de cambios en el estado clínico del paciente

Hipertensión pulmonar Seguimiento rutinario (> 1 año) de la PSAP aún en ausencia de cambios en el estado clínico del pacienteReevaluación ante cambios en el estado clínico.



Para la evaluación de la estructura y función valvular:

Soplo cardiacoReevaluación de enfermedad valvular conocida si cambios en estado clínico o exploración

Estenosis válvulas nativasReevaluación de enfermedad valvular LEVE conocida si plazo > 3 años aun sin cambios en estado clínico o exploraciónReevaluación de enfermedad valvular MODERADA-SEVERA conocida si plazo > 1 año aun en ausencia de cambios clínicos/EF

Insuficiencia válvulas nativasReevaluación de enfermedad valvular MODERADA-SEVERA conocida si plazo > 1 año aun en ausencia de cambios clínicos/EF

Prótesis valvularesReevaluación rutinaria > 3 años tras implante aun en ausencia de signos / síntomas de disfunciónReevaluación si sospecha clínica de disfunción y/o cambio en estado clínicoReevaluación de prótesis conocida disfuncionante si de ello dependiera cambio en la actitud terapéutica.

Sospecha de endocarditisReevaluación de endocarditis con alto riesgo de progresión o complicación o cuando hay cambios en situación clínica



Para evaluación de la estructura intra y extracardiacas y función ventricular:

Masa intracardiaca:No aplica

Fuente de emboliasNo aplica

Patología pericárdica significativaReevaluación de derrame MODERADO O SEVERO para guiar al manejo y el tratamiento.



Para evaluación de enfermedad aortica:

Dilatación conocida de aorta ascendente:Reevaluación de AA conocido o historia de disección aortica familiar para establecer ritmo de progresión y diámetros que pudieran modificar la actitud terapéutica Reevaluación de AA conocido con cambios en la situación clínica / EF



Para la HTA, IC y miocardiopatias:

Hipertensión arterial:No aplica para el seguimiento de la HTA no complicadaNo aplica para el seguimiento de CHTA sin cambios en el estado clínico (síntomas y/o exploración física)

Insuficiencia cardiaca:Reevaluación en IC (sistólica o diastólica) conocida con cambios en síntomas / signos NO JUSTIFICADOS POR ABANDONO TRATAMIENTO O TRANSGRESION DIETETICA. Reevaluación cuando se considere necesario para guiar cambios en el tratamiento.

Sospecha de miocardiopatíasRevaluación de MCP conocida ante cambios en estado clínico para guiar tratamientos. No aplica en seguimiento rutinario a corto / medio plazo en ausencia de cambios en estado clínico.Reevaluación en pacientes sometidos a tratamiento con agentes cardiotóxicos



Cardiopatías congénitas:

Reevaluación en CC conocidasAnte cambios en estado clínico o examen físicoPara guiar tratamiento correctorSeguimiento rutinario > 1 año en pacientes con correcciones incompletas o paliativasNo aplica seguimiento rutinario en correcciones completas sin cambios en estado clínico.


¿Se trata de una primera prueba?

¿Cuál es la condición clínica del paciente?

¿Existen datos a la exploración física

/Rx /ECG indicativos de cardiopatía estructural?

si no asintomático

Síntomas menores

Síntomas mayores

No

Soplo diastólico

Soplo sistólico > gr 2

Cardiomegalia

HVI, BRI, alt ST/T, onda Q

Indicaciones de la ECO en AP Indicaciones de la ECO en AP

Formulario propuesto de solicitud de ecocardiograma

¿Primera prueba?: si No

¿Existe enfermedad cardiaca estructural demostrada?: si no

¿Cuál?: ------------------------------------------------------------------------

¿Existe enfermedad cardiaca estructural sospechada?: si no

¿En base a cual?: soplo CMG ECG Otros

¿Ha habido cambios en la situación clínica del paciente?: si no

¿Cuál?: --------------------------------------------------------------------------

FAX a ….. a efectos de solicitud de citación


Requisitos de un informe completo de ecocardiograma

-Tamaño y grosores de cavidades.-Función sistólica (habitualmente FEVI).-Alteraciones morfológicas valvulares y su severidad.-Valvulopatías y su gradación de severidad. -Función diastólica y tamaño de la AI.-Función sistólica del VD.-Cuantificación de la presión sistólica pulmonar. -Aproximación al estado de la presión sistólica pulmonar. -Existencia o no de derrame pericárdico y, en su caso, su severidad.


Notificación de los resultados del ecocardiograma

- Patología banal. No requiere seguimiento ulterior.

- Hallazgos que requieren seguimiento a determinado plazo.

- Remitir a consultas para estudio sin urgencia.

Prueba de esfuerzo

Razones para solicitar una prueba de isquemia:

1.Para ESTUDIO DE DOLOR TORACICO y descartar sustrato isquémico (pruebas diagnósticas).

2. Para estratificar el riesgo en el paciente con cardiopatía isquémica conocida (pruebas pronosticas).

3. Para evaluación de la eficacia del tratamiento (pruebas pronóstico-valorativas)

Razones para solicitar una prueba de isquemia:

1.Para ESTUDIO DE DOLOR TORACICO y descartar sustrato isquémico (pruebas diagnósticas).

2. Para estratificar el riesgo en el paciente con cardiopatía isquémica conocida (pruebas pronosticas).

3. Para evaluación de la eficacia del tratamiento (pruebas pronóstico-valorativas)

Indicaciones de la PE en APIndicaciones de la PE en AP

AP y

AE

AE

Las preguntas a contestar antes de seleccionar el test de isquemiamás apropiado son:

1.¿Cuál es el riesgo pre-test de enfermedad coronaria?

2.¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los tests disponibles?

3.¿Cuáles son los costes y los efectos esperables sobre la salud y la sobrevida de los pacientes?

4. ¿Qué consideraciones especiales hacen a un test u otro mas apropiados en un paciente especifico?

Las preguntas a contestar antes de seleccionar el test de isquemiamás apropiado son:

1.¿Cuál es el riesgo pre-test de enfermedad coronaria?

2.¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los tests disponibles?

3.¿Cuáles son los costes y los efectos esperables sobre la salud y la sobrevida de los pacientes?

4. ¿Qué consideraciones especiales hacen a un test u otro mas apropiados en un paciente especifico?


Dolor torácico

- Localización retro-esternal- Provocado por estrés físico o psíquico. Umbral fijo- Alivia en < 10´con reposo o NTG

No coronario

Angina atípica

Angina típica

0-1

2

3


http://www.google.es/url?sa=i&source=images&cd=&cad=rja&docid=qAhQDXUN07VfvM&tbnid=GEKRk6vW6WHKZM:&ved=0CAgQjRwwAA&url=http%3A%2F%2Fwww.revespcardiol.org%2Fes%2Fpoliticas-preventivas-globales-estrategias-escala%2Farticulo%2F13125518%2F&ei=DP8XUZ_sHMKHhQfAxoDgDw&psig=AFQjCNHZFHhrXPkEHMgBfSbmVaDfB7BH_Q&ust=1360613516506432

Probablilidad pretest de C. Isquémica ( % ):


Tests diagnósticos

cardiacos

Invasivos No Invasivos

Ergometría SPECTECO

estresCa

SCORE

CG no invasivaAngiografia

coronaria

Otros


SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS TESTS DE ISQUEMIA

PE convencional: S 68% E 77% 132 trials 24000 pac

Talio planar S 79% E 73% 6 trials 510 pac

SPECT S 88% E 77% 10 trials 1174 pac

Eco-estrés S 76% E 88% 6 trials 510 pac

PET S 91% E 82% 3 trials 206 pac

PE convencional: S 68% E 77% 132 trials 24000 pac

Talio planar S 79% E 73% 6 trials 510 pac

SPECT S 88% E 77% 10 trials 1174 pac

Eco-estrés S 76% E 88% 6 trials 510 pac

PET S 91% E 82% 3 trials 206 pac

En general, menor S y E con PE convencional aunque su menor coste y mayor disponibilidad hace que siga siendo la prueba más utilizada.

En mujeres, los valores de S y E son menos favorables que en hombres.

Algunos aspectos importantes a tener en cuenta:

PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIA

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ECG+ TL+

TL+

ECG+

ECG- TL+

ECG+ TL-

ECG-

TL-

ECG- TL-

Probabilidad pre-test

Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes

t

Seguridaddiagnóstica


Probabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo ,sintomas y FRCV)

Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnósticos empleados.


100

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00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Probabilidad pre-test

Pro

bab

ilid

ad p

ost

-tes

tSeguridaddiagnóstica


Probabilidad pre y post ergometría convencional

Historia, edad, sexo,

FRCV

Prob EC > 10%

Prob EC 10%-20%

Prob EC 20%-60%

Prob EC 60-80%

Prob EC > 80%

Primera prueba Dx ¿ergometría?

Valorar otras causas de DP

Valorar CG directamente

Prob EC <20%

Prob EC >80%

Prob EC 20-80%

Segunda prueba Dx¿test imagen? ¿CG?

El hacer ERGOMETRIA como primera medida de actuación supone asumir:

-Menor especificidad de las alteraciones en las mujeres que nos llevaran a mayor numero de coronariografías “blancas”.

-Un mayor numero de tests diagnósticos encadenados para aclarar situaciones de probabilidad intermedia residual.

-Necesidad de añadir otros parámetros a la evaluación de la prueba como el DUKE SCORE que parece comportarse mejor en mujeres que en hombres.

El tipo de test de imagen a realizar dependerá sobremanera de la experiencia de cada centro y de la disponibilidad de los diferentes métodos.


¡ ¡ No solo valorar respuesta eléctrica de la prueba de esfuerzo !!

- RESPUESTA ELECTRICA Y TENSIONAL.

- CAPACIDAD FUNCIONAL

- SCORE PRONOSTICO DE DUKE:

- Capacidad de ejercicio (min esf).

- Respuesta clínica (0=no dolor, 1=dolor no limitante, 2=dolor limitante).

- Respuesta eléctrica (mm) y su tipo.

SCORE de DUKE =

min esf – (5 x descenso ST en mm + 4 x score angina)

Bajo: > +5Intermedio: +4 a-11

Alto: < -11


DOLOR TORACICO

Prob. intermedia

¿puede caminar? No

Remitir a consultas (prueba de imagen)

Si

¿ECG interpretable?

NoSi

¿Toma BB?

No Si

Ergometría

Suspender (sustituir)


Formulario propuesto de solicitud de pruebas de esfuerzo

Se trata de un dolor: no coronario angina atipica angina tipica

¿Cuál es la probabilidad pre-test de CI?: <10% 10-90% > 90%

Confirmar que puede caminar ?: si

Confirmar que se han descartado trastornos ECG que impidan interpretación de la prueba?: (digital, BRI, HVI) si

¿Toma Betabloqueantes?: Programar retirada progresiva 48 h (y sustitución por otro antiHTA si precisara): si

FAX a ….. a efectos de solicitud de citación

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Indicaciones de la ecocardiografia y la prueba de esfuerzo en atención primaria Dr. Federico Soria Arcos Servicio de Cardiologia HUSL, 14 de Febrero de