Infecciones del tracto urinario. LUISA 27 años. No antecedentes de interés Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria macroscópica aislada. No fiebre

Infecciones del tracto urinario

LUISA 27 años. No antecedentes de interés

Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria macroscópica aislada. No fiebre.

Ef: dolor suprapúbico. Puño percusión (-)

¿Más preguntas? ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

MARIA 27 años. No antecedentes de interés

Polaquiuria, disuria ocasional. Tiritona no termometrada.

Ef:. Puño percusión derecha (+). Tª 37,8º

¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

CARMELA 67 años. HTA (indapamida), DL (simvastatina),

Polaquiuria, tenesmo, leve disuria. No fiebre.

Ef:. Normal. Puño percusión negativa.

¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

Infecciones del tracto urinario. Epidemiología1-5% de las consultas en AP

2-3% de las consultas en servicios de urgencia (22% del total infecciones)

La incidencia aumenta con la edad

• Cistitis: 0,5 episodios persona/año• Pielonefritis: 30-40 casos/104 hab ( 5 veces más frecuente en mujeres)

La prevalencia aumenta con la edad y varía según el sexo

• Mujeres:• Frecuente en primer año, 20-40 años y postmenopausia• 50-60% mujeres tendrán al menos una ITU durante su vida

• 33% de las mujeres menores de 24 años tendrá un episodio ITU• 25-35% de todas las mujeres entre 20-40 años

• Varones: • Menor incidencia que mujeres, se iguala a partir de 65 años• 10% de los pacientes sometidos a sondaje vesical, presentan ITU transitoria

Síndromes/situaciones clínicas en la infección urinaria

Característica Infección

Localización • ITU Baja (cistitis, bacteriuria, uretritis, erpididimitis y prostatitis)

• ITU alta (pielonefritis)

Situaciones clínicas especiales

• ITU recurrente (recaída y reinfección)• ITU en embarazadas• ITU en portadores de catéter• ITU en varones

Riesgo de complicaciones

• ITU no complicada• ITU complicada

ITU complicada

Anomalía anatómica o estructural: uropatía obstructiva, vaciamiento vesical incompleto, reflujo vesicoureteral

Sondaje o Instrumentalización urológica reciente (último mes)

Anomalías funcionales o metabólicas: insuficiencia renal crónica, DM, embarazo

Inmunosupresión grave, transplante renal

Edad infantil o superior a 65-75 años

Sexo varón

Hospitalización reciente y/o infección adquirida en hospital

Patógeno inusuales y/o multirresistentes: Pseudomona aeruginosa, Mycoplasma, hongos, proteus, corynebacterium urealyticum

Antibioterapia reciente

Riesgo de etiología distinta de E. coli/resistencia

Etiología de las infecciones urinarias

Uropatógenos Global Cistitis-PNno complicada

ITU complicada

ITU en sondado

Prostatitis (10%)

E. coli 70,8 92 51 32 80

Klebsiella spp. 6,8 3 15 4 10

Proteus, Morganella 2,4 4 11 22

Serratia, Citrobacter, Enterobacter

2,9 <1 9 15 1-5

P. aeruginosa 1,4 <1 12 18 <1

Acinetobacter spp. 1 <1 1 6 -

Enterococo spp. 5,5 <1 10 16 5-10

Estafilococos 2,1 3 1 6 <1

Hongos <5 <1 4 12 -

Polimicrobiana <10 <1 5-10 20-39 -

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66. Med Clin (Barc). 2008;130(13):481-6

LUISA: interrogar sobre síntomas vaginales (prurito genital, leucorrea)

ITU baja.

¿Tira de orina?

Leucos ++ Nitritos - Hematíes +

Predictores clínicos de ITUSíntoma/signo Probabilidad ITUDisuria 1,5

24,6Frecuencia miccional 1,8Ausencia de flujo vaginal 3,1Ausencia de irritación vaginal 2,7Hematuria 2Dolor lumbar 1,6Hipersensibilidad ángulo costovertebral 1,7Ausencia de disuria 0,5

0,1-0,2Secreción/flujo vaginal 0,3-0,7Irritación vaginal 0,2

Bent S, et al. JAMA. 2002;287(20):2701-2710McIsaac WJ. Med Decis Making. 2011;31(3):405-11

WJGiesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199

Diagnóstico de cistitis aguda no complicada• El diagnóstico se sospecha con la clínica en el 80-90% de los casos• Actitud más coste-eficiente, aunque se puede sobrestimar la probabilidad• Mejora los resultados en combinación con test rápidos (tira reactiva)

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina

Little P, et al. Health Technol Assess. 2009;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199.

Medina-Bombardó D, Jover-Palmer A. BMC Fam Pract. 2011;12:111

Pruebas de orina

Actuación recomendadaNitritos(Bacterias)

EsterasaLeucocitaria

(Piuria)

+ + Diagnóstico de ITU. Tratamiento justificadoS: 93%, E: 72%, VPP : 95,8%

+ - Alta probabilidad de ITU (S:53%; E:98%)Está justificado tratar

- + S:83%; E:78%Indicar o no cultivo de orina según juicio clínicoConsiderar otras causasRealizar seguimiento estrecho

- - 25% de probabilidad de ITU. VPN: 73% No justificado tratar. Indicar o no cultivo de orina según juicio clínico

Interpretación de los resultados de las tiras reactivas en orina

Falsos negativos para nitritos: no nitratos en la dieta o por toma diuréticos, tipomicroorganismo (S. saprophyticus,

Enterococo sp,…), retención de orina <4h,

Diagnóstico de ITUInterpretación tiras de orina

Combinación criterios Urocultivo (+)

1 43,2%

2 68,8%

3 89,1%

Giesen LG et al. BMC Fam Pract. 2010 Oct 24;11:78Little P, et al. BMJ. 2010;340:c199. doi: 10.1136/bmj.c199

Little P. Health Technol Assess 2009;13(19):1–96Arch Inter Med. 2007; 167 (20): 2201-2206

Disuria Nitritos (+) Leucocito-esterasa (+)

Infecciones no complicadas

Síntomas de ITU y tira reactiva en orina negativa

Fracaso terapéutico

ITU sintomática en pacientes con sonda vesical

ITU recurrente

ITU en embrazadas

ITU en varones

ITU en lactantes, neonatos, varones y niños

Existencia de factores de riesgo para ITU complicada

Sospecha de pielonefritis, prostatitis, orquiepididimitis

Sospecha de sepsis urinaria

Antecedentes de hospitalización reciente o instrumentalización

¿Cuándo realizar urocultivo en ITU?Pre y postratamiento

Diferenciar ITU no complicada vs complicada

Tratamiento empírico

Cubrir gérmenes más habituales (E. coli)

Preferencia por pautas cortas

Objetivo: curar ITU y evitar recurrencias

Tener en cuenta el mapa de resistencias de la zona

No usar un fármaco si la resistencia local supera el 20%

Presevar: fluorquinolonas y cefalosporinas de 3ª generación

Normas básicas para el tratamiento empírico en ITU

Resistencias de interés clínico de los principales uropatógenos

• Quinolonas• BetalactámicosEscherichia coli

• Betalactamasas de espectro extendido (BLEA)

Todas las enterobacterias

GRAM (-)

AntibioticosE. coli (n= 515)

Proteus mirabilis(n = 28)

Klebsiella pneumoniae

(n = 15)

Otras enterobacteria

s(n= 16)

Staph.saprophyticus

(n= 29)

OtrosGRAM (+)(n = 33)

Otros(n = 14)

Ácido nalidíxico 73,5% 85,7% 93,3% 91,6% NT - 100,0%Ciprofloxacino 88,1% 96,4% 100,0% 100,0% 100,0% 82,3% 100,0%Fosfomicina trometamol 97,2% 92,5% 93,3% 91,6% NT 95,2% 75,0%

Nitrofurantoína 94,1% 0% 6,6% 33,3% 96,5% 97,0 0%Ampicilina 35,3% 60,7% 0% 0% 68,9% 86,6% 0%Amoxici/Clav 77,6%a 100,0% 100,0% 41,6% 100,0% 92,8% 100,0%Cefuroxima Ax. 75,3%b 100,0% 100,0% 75,0% 100,0% 100,0% 50,0%Cotrimoxazol 66,2% 57,1% 100,0% 83,3% 93,1% 84,6% 50,0%

Sensibilidad de los uropatógenos identificados a diversos antibióticos ITU no complicada

Palou J, et al. Med Clin (Barc). 2011;136(1):177

784 mujeres españolas con ITU baja no complicada, entre 18 y 65 años

Estudio ARESC

Sensibilidad de Escherichia coli en estudios realizados en España

AntibióticoAndreu(2005)

Andreu (2008) ARESC (2011)

Total Mayor 60 Premenop. Posmenop.

Ampicilina 41,3% 39,3% 36,8% 35,0% 36,2%Amox/Clavul. 90,8% 91,9% 96,1% 79,9% 73,2%Cefuroxima 90,7% 91,1% 90,7% 78,3% 69,6%Ciprofloxacino 77,2% 76,1% 66.1% 90,3% 83,3%Cotrimoxazol 66,1% 68% 62,6% 67,6% 65,9%

Fosfomicina trometamol

97,9% 98,3% 97,9% 97,4% 97,8%

Nitrofurantoína 94,3% 96,2% 96,3% 93,8% 93,5%

J. Palou et al / Med Clin (Barc). 2011;136(1):1–7

Resistencias de enterobacterias porß-lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Enzimas producidas por bacilos Gram (-)

• E. coli, • Klebsiella, Proteus sp• Enterobacter sp• Pseudomonas aeruginosa

Inactivan la mayoría de los

betalactámicos

• Cefalosporinas 3ª G (1ª y 2ª G)• Penicilinas• Monobactámicos (aztreonam)

Menor sensibilidad de otros

antibióticos

• Aminoglucósidos,• Tetraciclina• TMP-SMX • Quinolonas

Factores de riesgo • Edad avanzada (> 65 años)• Administración reciente de antibióticos (cefalosporinas

3G, fluorquinolonas)• Residencia en un centro sociosanitario• Hospitalización reciente• Infecciones urinarias de repetición • Sondaje vesical• Diabetes mellitus • Anormalidades de la vía urinaria

Sensibilidad a los antibióticos en cepas de Escherichia coli productoras de β-lactamasas de espectro extendido aisladas de urocultivos (2005-2009-2011).

Rodríguez C, Rodríguez I, Hernández E, Picazo JJ. Rev Esp. Quimioter. 2013; 26(1): 43-6

Año 2005 2009 2011

Prevalencia (%) 3,9 7,3 8,7

Antibióticos β-lactámicos

Antibiótico S I R S I R S I R

Amoxicilina/clavulánico 79,2 16,3 4,5 26,6 16,8 56,6 26,9 17,8 55,3

Cefoxitina 93,4 4,9 1,7 88 3,8 8,2 89,3 6,8 3,9

Piperacilina/tazobactam 84,1 8,8 7,1 68,0 13,8 18,2 81 13,2 5,8

Imipenem 100 0 0 99,1 0,2 0,7 95,8 1,5 2,7

Meropenem 100 0 0 98,5 0,2 1,3 98,6 0 1,4

Ertapenem - - - 98 1,1 0,9 97,6 0 2,4

Antibióticos no β-lactámicos

Ac. nalidixico 11,0 0 89,0 12,7 0 87,3 13,7 0 86,3

Ciprofloxacino 18,6 1,1 80,3 22,6 2 75,4 20 1,8 78,2

Fosfomicina 100 0 0 90,7 0 9,3 85,6 0 14,4

Nitrofurantoína 92,3 0 7,7 91,8 0 8,2 94,2 0 5,8

SXT 39,3 0 60,7 37,8 0 62,2 37,7 0 62,3

Colistina 98,3 0 1,7 96,8 0 3,2 96,4 0 3,6

Minociclina - - - 65,9 14 20,1 67 9 24

Pautas de tratamiento empírico en cistitis no complicada en adultos

Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año Fosfomicina-trometamol, 3 g (dosis única) Buena actividad frente E. coli No útil Staph saprophyticus Probable mayor tasa de recurrencias

Nitrofurantoína 50 mg/6h * 5 días (USA 100 mg R /12h)

Absorción mejora con alimentos Evitar si ClCr<40 Orina naranja

No es necesario realizar urocultivo previo ni de control

Reinfecciones < 3/ año Valorar autotratamiento


Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año

25% cistitis se resuelven espontáneamente

Igualdad eficacia ibuprofeno 400/8h vs. Ciprofloxacino 250/12h (Bleidorn. BMC Medicine 2010)




Cistitis aguda simple y reinfecciones < 3/año

2ª Elección

3ª Elección

5 días

• Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas• Cefuroxima-axetilo 250 mg /12 horas• Ceftibuteno 400 mg /24 horas

3 días

• Ciprofloxacino 250 mg /12 horas• Norfloxacino 400 /12 horas• Cefixima 400 mg / 12 horas• Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800

mg/12 h.7

días• Fosfomicina cálcica 500 mg/8 horas



Duración del tratamiento en las ITU

Situación clínica Duración

Mujer joven cistitis aguda no complicada MonodosisPautas cortas de

3-5 díasBacteriuria asintomática en embarazada

Cistitis recurrentes

Pautas largas de 7-10 días

Cistitis aguda en varón

ITU sintomática en sondados

Otras ITUs complicadas

Pielonefritis aguda no complicada

Pielonefritis aguda complicada 14 días

Prostatitis aguda 28 días

Cistitis aguda recurrentes (>3/año):Recaida y reinfección

RECAÍDA (20%)• En las 2 semanas siguientes a la finalización del tratamiento• Suele estar producida por el mismo germen• Causas: tratamiento inadecuado, pauta corta, resistencia, pielonefritis

subclìnica, litiasis renal, sin patología urológica

REINFECCIÓN (80%)• Puede aparecer después de dos semanas de finalizar tratamiento y en

general meses después• Suele estar producida por cepa diferente al germen inicial• Causas: relación con actividad sexual, déficit estrogénico, patología

uroginecológica subyacente (incontinencia, residuso postmiicional alto)

• Solicitar urocultivo pre y postratamiento• Etiología más frecuente: E. coli• Duración: pauta larga (≥ 7 días)• Tratamiento si es posible según antibiograma • En ocasiones es necesario realizar estudio urológico y profilaxis recaidas

Causas urológicas de recaída o persistencia bacteriuria:

- Litiasis infectada

- Riñón atrófico infectado unilateral

- Prostatitis bacteriana crónica

- Duplicación ureteral y uréter ectópico….

Prevalencia de Bacteriuria Asintomática

American Family Physician

Sept 2006

Recomendaciones de tratamiento en pacientes con bacteriuria asintomática

Cistitis no complicada en la mujer. Guía multidisciplinar. AEU. Actualización 2014

Mujer gestante

Se recomienda tratamiento (IbA)Previa una resección prostática u otra intervención urológica con sangrado de la mucosa

Adquirida por sondaje no resuelta tras 48 horas de la retirada o recambio del catéter

Puede considerarse el tratamiento (IbA)

Diabéticos No se recomienda el tratamiento (IbA)Premenopáusica, no gestante No se recomienda el tratamiento (IbA)Ancianos en la comunidad No se recomienda el tratamiento (IIB)Ancianas institucionalizados No se recomienda el tratamiento (IIaB)Lesión medular No se recomienda el tratamiento (IIaB)

Inmunodeprimidos, Trasplantados (incluido el renal)

No se recomienda el tratamiento (IIaB)

Sondados, dispositivos urológicos

No se recomienda el tratamiento (IbA)

ITU en embarazadasIncidencia: 8-15%

Mayor riesgo a partir 6ª semana, pico máximo entre 22- 24 semanas

ITU no tratada embarazo: prematuridad, bajo peso, mayor mortalidad

Cuadros clínicos

• Bacteriuria asintomática 2-11%• Cistitis aguda 1-5%• Pielonefritis aguda 1-2%

Etiología: bacilos GRAM (-) en 80%: E. coli, Proteus sp y Klebsiella sp

Urocultivo previo y a las 1-2 semanas tras tratamiento

Tratamiento antibiótico con pautas cortas (BA) o largas (cistitis, pielonefritis)

Bacteriuria asintomática se asocia a pielonefritis aguda (20-40=%), no parece aumentar de riesgo de cistitis

Tratamiento de la cistitis y de la bacteriuria asintomática en embarazadas

Antibiótico (categoría B, FDA) Dosis Días

Fosfomicina-trometamol 3 gr 1

Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg/8 h 5

Cefalexina/Cefuroxima axetilo 250 mg/6 h 5-7

Nitrofurantoína* 50-100 mg/6 h 5-7

Fosfocina cálcica 500 mg/6h 7

Cefixima 400 mg/día 7

Manual semFYC (2010). Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(Supl. 4):40-6

*Contraindicada el embarazo a término (38-42 semanas) en FT

Tratamiento según antibiograma

Urocultivos mensuales hasta el final del embarazo

17-20% de recurrencias de las cistitis20-23%recurrencias de pielonefritis

ITU en varones

Frecuente alteración anatómica, funcional o instrumentación del tracto urinario

Prevalencia: 0,5% en jóvenes, > 10% en ancianos y 50% en institucionalizados.

Etiología:• 80% son bacterias GRAM(-): E. Coli (50-60%) y aumentan Proteus sp y Klebsiella sp• Además otros GRAM(-) Pseudomonas acruginosa, Enterobacter y Serratia• Gérmenes oportunistas: Acinetobacter, Corynebaeterium y hongos• Enterococcus faecalis, Staphylococcus• Polimicrobiana

Urocultivo previo y 1-2 semanas tras tratamiento

La presencia de fiebre obliga a descartar prostatitis concomitante

Tratamiento de la cistitis aguda con pautas largas• Amoxicilina/clavulánico 500 mg/125 mg/ 8 horas, 7-10 días• Cefuroxima-axetilo ora, 250 mg/12 horas, 7-10 días • Cefixima, 400 mg cada 24 horas, 3 días• Ciprofloxacino 500 mgr/12 h/ 7-10 días

ITU en pacientes sondadoscuadros clínicos

ITU sintomática

2-4%

Sepsis

0,3-1%

En general, sólo se debería tratar las ITU sintomáticas en pacientes sondados

Bacteriuria asintomática en pacientes sondados

Enferm Infecc Microbiol Clin 2008;26(5):299-310

En general, no se aconseja tratar la bacteriuria asintomática en pacientes sondados (AI)

Sólo se recomienda tratar en:

• Bacteriuria en mujeres tras 48 horas del cambio de sonda de corta duración (BI)• Inmunodepresión grave o neutropénicos• Trasplantados renales (6 primeros meses)• Pacientes que van a someterse a cirugía urológica o implantes de prótesis (AI)• Factores de riesgo de endocarditis (valvulopatía) sometidos a manipulación urológica

• Pacientes con historia de incrustaciones u obstrucciones de repetición si se detectan gérmenes productores de ureasa (Proteus mirabilis o Serratia marcens) (AI)

Incidencia de bacteriuria:

• 2% tras cateterización única, de corta duración (2-5d) 3-30% ITU sintomática• 100% tras 30 días de sondaje permanente (riesgo de bacteriuria 3-8 % por día)• 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollará bacteriemia.

La administración de antibióticos no reduce la tasa de infección grave (bacteriemia), ni la mortalidad

Etiología infecciones complicadas y pacientes portadores de sonda

Cistitis-PNno complicada

(n = 202)

ITU complicada(n = 100)

ITU sondado(n = 114)

Escherichia coli 92% 51% 32%Klebsiella spp. 3% 15% 4%Proteus, Morganella, Providencia 4% 11% 22%Citrobacter, Enterobacter, Serratia 0% 9% 15%Pseudomonas aeruginosa 0% 12% 18%Acinetobacter spp. 0% 1% 6%Enterococo 0% 10% 16%Estafilococos 3% 1% 6%Hongos 0% 4% 12%Polimicrobiana < 1% 5-10% 20-39%

Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):57-66

Al inicio MonomicrobianasDespués del primer mes Polimicrobiana

Diagnostico clínico de ITU en sondados institucionalizados (Loeb, 2001)

Criterios mínimos para iniciar tratamiento antibiótico

Fiebre > 37,9ºC ó aumento de 1,5ºC sobre la temperatura basal

Baja Sensibilidad Bajo VPP y alto VPN

+ UNO de estos síntomas

1. Escalofrios con o sin causa identificada2. Molestia en angulo costovertebral o flanco, de nueva

aparicion.3. Delirio de nueva aparición.

Loeb M, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2001; 22: 120-124.

ITUs en Pacientes sondadosTratamiento

Tenke P, et al. Int J Antimicrob Agents. 2008 ;31 Suppl 1:S68-78

Recomendación Grado

Debe minimizarse el trauma uretral usando lubricante y el menor calibre posible

B

Las sondas impregnadas con antibiótico o con plata pueden retrasar la aparición de bacteriuria asintomática una semana, pero no existe evidencia de que prevengan la infección sintomática

B

No se recomiendan los antisépticos o antibióticos tópicos en el catéter o meato urinario

A

El sistema de la sonda debe ser cerrado. La duración del sondaje debe ser la mínima posible

A




No se recomienda el tratamiento crónico antibiótico de tipo supresivo

A

No es necesario el uso de antibióticos de forma profiláctica en los cambios de sonda

A

No se recomiendan los urocultivos de rutina en pacientes sondados asintomáticos

B

Se debe recoger urocultivo antes de iniciar cualquier tto antibiótico (y además hemocultivo si séptico).

C




Se recomienda el tratamiento antimicrobiano sólo para lainfección sintomática

B

Reemplazar o retirar el catéter antes de iniciar la terapia antimicrobiana, si el catéter permanente ha estado en vigor durante más de 7 días

B

No indicado tratamiento (local, sistémico) de la candiduria asintomática, pero se debe considerar la retirada del catéter o stent

A

En la candiduria sintomática está indicado el tratamiento oral (fluconazol 200 mg/día, 7-14 días)

A

Principio Activo Dosis Duración EvidenciaCiprofloxacino 500 mg/12 horas 7-10 días VO ANorfloxacino 400 mg/12 horas 7-10 días VO AAmoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 horas 7-10 días VO CCefixima 400 m/día 7-10 días VO CCefuroxima-axetilo 500 mg/24 horas 7-10 días VO CCefonicida 1 gr/24 horas 7- 10 días IV, IM CSi alergia a betalactámicosGentamicina 240 mg/24 horas 7- 10 días IM C

Tratamiento de ITU sintomática en sondados


Importante reservorio de microorganismos multirresistentesEn el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro

Tratamiento de ITU sintomática en sondados


Hospitalización (sepsis)

• Ceftazidima 1g IV/8 h o aztreonam 2 gr IV/8 h + ampicilina 1gr IV/8h• Piperacilina/tazobactam 4 gr IV/ 6-8 h +/- Carbapenem (Merepenem 0,5-1 gr

IV/6-8 h ó imipenem 1g IV/8h))• Ceftazidima + aminoglucósidos (Amikacina 15 mg/Kg/día IV, en 1 ó 2 dosis)

Posteriormente se adecuará al antibiótico al antibiograma

Importante reservorio de microorganismos multirresistentesEn el tratamiento empírico se recomienda de antibióticos de amplio espectro

Diagnóstico de pielonefritis

El diagnóstico de PNF se basa en signos y síntomas clínicos

• Síndrome miccional (60%):• Fiebre +/- Escalofríos, MEG, nauseas• Dolor lumbar

Las variables clínicas asociadas significativamente con PNF: fiebre y MEG

Las variables paraclínicas asociadas a PNF son: leucocitos, piuria

Realizar siempre tira de orina, urocultivo y antibiograma, Hemocultivos

Etiología de las PNF agudas

PNA no complicadaPNA complicada ( factores de riesgo de infección por microorganismos resistentes)

• Escherichia coli (75-95%)

• Klebsiella spp.• Proteus spp. • Staphylococcus

saprophyficus (mujeres jóvenes)

• E. coli yKlebsiella sp productoras de betalactamasas

• Pseudomonas aeruginosa • Otros bacilos Gram (-): serratia, enterobacter,

Enterococcus spp. (ancianos)• Staphylococcus aureus• Estrp grupo B (gestante, RN, anciano, diabéticos)• Candida spp (diabético, antibiótico previo,sonda)• Otras: H. ínfluenzae, Gardnerella vaginalis,

Mycoplasma homínis, Ureaplasma ureayicum, Corynetacteríum urealyticum, hongos.

• Polimicrobiana (vejiga neurógena o con una fístula vésico-intestinal o vésico-vaginal)

Manejo PNF aguda. Criterios de ingreso

Valorar hospitalización en caso de:

• Complicada (obstructiva, patología estructural o funcional urinarias o litiasis)• Embarazo• Comorbilidad importante (ancianos, diabéticos, cirróticos, neoplásicos,

trasplantados, inmunodeprimidos)• Estado séptico• Intolerancia a vía oral (vómitos persistentes)• Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal,

insuficiencia renal aguda)• Progresión de una ITU no complicada• Si existe riesgo de insuficiencia renal• Diagnóstico dudoso• Falta de respuesta terapéutica en 48-72 h

Relativas: problema social o sospecha de incumplimiento,, DM, vejiga neurógena, litiasis

Varón: individualizar

Manejo PNF aguda sin criterios de ingresoTratamiento vía oral7-14 días

1ª elección: • Ciprofloxacino 500-750 mg/12 h (VO), 7 días (si Resistencias a

FQ < 10%) ¿¿Madrid?? ó• Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h (VO), 10-14 d

Alternativa:• Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h (VO) 10-14 d ó• Cefixima 400 mg/24 horas ó 200/12 h (VO), 10-14 d ó• Levofloxacino 500 mg/día, 7 días (resistencias FQ < 10%)

Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Manejo PNF aguda sin criterios de ingreso

Alternativa: tratamiento secuencial

Intensificación precoz , vía parenteral , 1-3 días (Resistencias FQ > 10% ó uso de betalactámicos)• Ceftriaxona 1 g/d ó • Gentamicina 3-6mg/kg/d (160-240 mg/d ) IM-IV ó Tobramicina

200 mg/24 h, ó Amikacina 15 mg/Kg/ 24 h (cada 8-12 h) ó

Continuar posteriormente VO (10- 14 días):

Gupta K. Clinical Infectious Diseases 2011;52(5):e103–e120

Manejo PNF aguda con criterios de ingresoSin riesgo de

patógenos multirresistenes

Elección:• Cef 3ªG (Ceftriaxona ó cefotaxima) +/- aminoglicósido ó• Gentamicina ó Tobramicina IV en (dosis única diaria), si

alérgicos a betalactámicos.

Alternativa:• Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaría) +/- ampicilina• Cocos GRAM [+]: Ampicilina-sulbactam o amoxicilina-

clavulánico +/- aminoglicósido ó • Carbapenem (aztreonam ó ertapenem)

Manejo PNF aguda con criterios de ingresoRiesgo de

multirresistenes, Pseudomona

o de sepsis

• Ceftazidima (3-6 g/24 horas) ó cefepime (2-4 g/24 horas) + aminoglucosido ó

• Carbapenem (aztreonam ó ertapenem) ó

• Aztreonam (3-6 g/24 horas) + ampicilina ó

• Aminoglicósido IM ó IV (dosis única diaria) +/- ampicilina

• Si shock séptico añadir amikacina 15-20 mg/kg/día IV

Riesgo BLEE • Ertapenem 1 g/24 horas

Posteriormente seguir VO 14 días

según antibiograma

• Norfloxacino 400 mg/12 horas• Ciprofloxacino 500 mg/12 horas• Ofloxacino 200 mg/12 horas• Cotrimoxazol 160/800 mg/12h

Antibióticos usados en el tratamiento de la PNAAntibióticos Intervalo Dosis Oral (mg) Dosis IV

Penicilinas

Amoxicilina 8-12 horas 500 -

Amox-clavulanico 8-12 horas 500/125 -

Ampicilian-sulbactam 4-6 horas - 150-200 mg/Kg/día

Aztreonam 6-8 horas - 1 - 2 g

Imipenem, Meropenem 6 horas - 0.5-1 g

Piperacilina 6 horas - 3 g

Piperacilina-tazobactam 6-8 horas - 3.375 g/4.5 g

Ticarcilina-clavulánico 4-6 horas - 3.1 g

Cefalosporinas

Cefotaxima 8- 12 horas - 1-2 g

Ceftriaxona 24 horas - 1-2 g

Cefalexina 6 horas 500 -

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacino 12 horas 500 400 mg

Levofloxacino 24 horas 250 - 750 500 mg

Aminoglicósidos

Amikacina 12 horas - 7.5 mg/ kg

Gentamicina 24 horas - 5-7 mg/ kg

Tobramicina 24 horas - 5-7 mg/kg

Otros

TMP-SMX 12 horas 160/800 8-10 mg/Kg(TMP)

ITU baja: NO QUINOLONAS, NO QUINOLONAS….

ITU alta: amoxiclav 500; probablemente tampoco quinolonas. ¿Dosis única parenteral previa?

Urocultivo pre y postto en ITU complicadas. Corregir tto con antibiograma.

JAVIER. 37 años fiebre de 39º C escalofríos, mal estado general y dificultad para orinar. Se acompaña de dolor perineal espontáneo y con la micción.

No dolor lumbar, ni hematuria. No historia de cólicos nefríticos ni infecciones urinarias o enfermedades de transmisión sexual.

A. Personales: sin interés.

JAVIER. EF: mal estado general y dolor a la

palpación en hipogastrio con palpación de globo vesical.

Puño- percusión renal negativa. Genitales normales, sin signos de

inflamación ni alteraciones dérmicas. ¿Actitud? ¿Diagnóstico? ¿Tratamiento?

JAVIER. fiebre, dolor perineal y disuria:

sospecha prostatitis aguda. Puño percusión negativa: contra PN Sin inflamación testicular: contra

orquiepididimitis aguda. Cistitis y uretritis se descartan, en

principio, por el cuadro de fiebre y afectación general

JAVIER. Tacto Rectal: próstata dolorosa, blanda,

caliente (¿bacteriemia?). Tira orina: leucos, nitritos, hematuria Urocultivo. Analítica: leucocitosis, VSG, PCR, PSA

elevado

(1) Medical Society for the Study of Venereal Diseases (MSSVD), 2001 1

(2) National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) / National Institute of Health (USA) 1995 2.

MSSV 1, 2001 NIDDK2, 1995

Prostatitis Aguda Tipo I. Prostatitis Aguda. Infección Aguda de la Próstata

Prostatitis Crónica Bacteriana

Tipo II. Prostatitis Crónica Bacteriana. Complicación de una Prostatitis Aguda, en la cual existe la identificación microbiológica de infección recurrente de la próstata. Son episodios repetitivos de exacerbación aguda de la prostatitis.

Prostatitis Crónica Abacteriana (Dolor Pélvico Crónico)- Con Inflamación- Sin Inflamación

Tipo III. Prostatitis Crónica Abacteriana. Se caracteriza por dolor pélvico crónico sin identificación bacteriológica de infección:- Tipo IIIA. P. Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome Inflamatorio (Leucocitos en secreción prostática, semen o en orina post masaje prostático)- Tipo IIIB. Prostatitis Crónica No Bacteriana / Dolor pélvico Crónico. Sindrome No Inflamatorio. (Prostatodinia)

Tipo IV. Prostatitis Inflamatoria Asintomática (No sintomatología. Detectada en biopsia prostática o presencia de leucocitos en secreción prostática o semen por otros estudios)

Inflamatoria: Leucocitos en secreciones prostáticas, semen o F-3 (tercer frasco de orina en Test Stamey ) >10 por campo o >1000µL

Prostatitis. Clasificación

http://www.fisterra.com/guias2/prostatitis.asp#Biblio

Prostatitis aguda Etiología

Frecuentes Menos frecuentes Raros

• Escherichia coli (80%)• Otras enterobacterias• P. aeruginosa

(Hospitalizados con sonda)

• Enterococcus• S. aureus (sonda

vesical)

• Neisseria gonorrhoeae• Haemophilus influenzae• Mycobacterium tuberculosis• Chlamydia trachomatis• Ureaplasma urealyticum• Burkholderia pseudomallei5• Nocardia• Cryptococcus (VIH)• Candida (diabeticos)• Trichomonas vaginalis• Schistosoma haematobium

• Prostatitis crónica bacteriana: 80% enterobacterias

Diagnóstico • Clínico: FIEBRE (90%) + disuria + dolor perineal + tacto rectal doloroso

• Estudios microbiológicos: hemocultivo y urocultivo (aguda), cultivos cuantitativos (crónica)

Prostatitis Aguda. Criterios de hospitalización

Deterioro importante del estado general Sospecha de bacteriemia Imposibilidad de tratamiento oral Ausencia de respuesta a antibióticos Aparición de retención urinaria (puede ser preciso

sondaje suprapúbico para evitar lesiones prostáticas)

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Sin criterio de ingreso

Primera elección

Vía Oral:• Ciprofloxacino 500 mg/12 hora(VO), 28 días ó• Llevofloxacino: 500 mg/d, 28 días

Tratamiento secuencial (inicio parenteral, 1-3 días): • Gentamicina 240 mg IM/24 h ó Cefonicid 1gr IM/12 h,

Ceftriaxona 1 gr Im/ 24 h + Gentamicina 240 mg IM/24 Luego seguir con tratamiento oral • Ciprofloxacino 500 mg (VO)/12h u • Ofloxacino 400 mg (VO)/12 h ó • TMP-SMX 320/1600 mg (VO)/12, durante 4 semanas

Alternativa VO

• Ofloxacino 200 mg/12 h (VO), 28 días • TMP-SMX 160/800 mg/12 h, 28 días • Cefixima 400mg/d (VO), 28 días

Tratamiento de Prostatitis Aguda no complicada Con criterio de ingreso

• Ceftriaxona 1 gr IV/ 24 h + Gentamicina 240 mg Iv/24 h• Ceftriaxona 1 g / día IV/IM ó Cefotaxima 1 g / 8-6 h IV ó• Gentamicina 240 mg/24h IV +/- Ampicilina 2g/6h IV• Ciprofloxacino ó levofloxacino VO/IV• Vía oral: Cefditoren 400 mg/12h VO, ceftibuteno 400 mg/díaEl tratamiento será siempre acorde con resulado de antibiograma

Si la infección es secundaria a la presenciade una sonda vesical

• Elegir un antibiótico activo frente a P. aeruginosa (ceftazidima, cefepima o amikacina) asociado a ampicilina ó

• Monoterapia con piperacilina-tazobactam o un carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem).

Riesgo de BLEEs (colonización o tratamiento antibiótico previo)

• Carbapenem (imipenem, meropenem o doripenem).

Penetración en tejido prostático de los antimicrobianos

Antibiótico Concentración Plasma/próstata

Fluorquinolonas* >100%

TMP y TMP/SMX >100%

Doxiciclina 60-70%

Metronidazol 50-60%

Eritromicina 30-50%

Nitrofurantoína 15-25%

Tetraciclina 15-20%

SMX 10-35%

Betalactámicos 10-25%

Aminoglicósidos 10-15%

*Levofloxacino mejor que Ciprofloxacino en tejido no inflamando

Uretritis (cervicitis )Etiología


• Neisseria gonorrhoeae (25%)

• Chlamydia trachomatis (15-55%)

• Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium (10-40%)

• Trichomonas vaginalis (5-20%)

• BGN (diabéticos)

• Mycoplasma hominis • Treponema pallidum• VHS• Papilomavirus• Adenovirus• Otros: H influenzae, H

parainfluenzae, H saphrophilus), Moraxella catarrhalis, Clostridium difficile,

Desconocida 20-25%

Infección mixta (40-50%) 10-30% de hombres heterosexuales40-60% de mujeres con criterios de cervicitis

Confirmar que existe uretritis • Tinción de Gram del exudado uretal, recuento de polimorfonucleares • En caso de duda: cultivo, necesario si la tinción Gram no es demostrativa o

el exudado insuficiente

Uretritis (cervicitis ) Resistencias antimicrobianas de N. gonorrhoae

Ureasa L. J Antimicrobial Chem 2003; 51:153–156

Quinolonas 15-30%

Penicilina 15%Tetraciclina 37%Azitromicina 5-6%CeftriaxonaCefixima

7-8% Aumentando

Ceftriaxona, espectinomicina no resistencias

Uretritis (cervicitis ). Tratamiento en etiología no filiada

1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) +

Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días

Alternativa Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Azitromicina 1g (DU)

Cefixima 400 mg +Ciprofloxacino 500 mg VO(DU)+Ofloxacino 400 mg VO (DU) +

Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días ó Azitromicina 1g (DU)

Alérgicos a Penicilina y derivados

Monoterapia con : • Ciprofloxacino 500 mg VO(DU)• Ofloxacino 400 mg VO (DU) • Azitromicina 2g (DU)

Embarazo y lactancia

Ceftriaxona 50o mg IM (DU) óCefixima 400 mg VO(DU) óAzitromicina oral 1 g, VO (DU)Spectinomicina 2 g IM (DU)Eritromicina oral, 500 mg/ 6 h, 7 días o cada 12 horas, 14 días

Bignell, C, et al . Int J STD AIDS 2013;24:85-92.

Antes de iniciar tratamiento, tomar muestra para cultivo y GRAM. Tratar siempre a la pareja sexual esté o no sintomático.

Infecciones genitourinarias Uretritis (cervicitis )

Elección• Azitromicina 1 gr VO (dosis única)• Doxiciclina 100 mg/ 12 h/ 7d

(VO)

Alternativa• Ofloxacino 200 mg/ 12 horas/ 7 días ó

400 mg/ día/ 7 días (VO)• Eritromicina 500 mg/6 h/ 7 d (VO)• Eritromicina etilsucinato: 800 mg/6 h/

7 días (VO)• Levofloxacino 500 mg/día/7 d (VO)

Gestantes• Azitromicina 1 gr (monodosis)• Amoxicilina 500 mg/8h/ 7d (VO)• Eritomicina base: 500 mg/6h/7d (VO)

Dosis única• Ceftriaxona 250-500 mg

(IM)*• Cefixima 400 mg (VO)• Ciprofloxacino 500 mg (VO)*• Ofloxacino 400 mg (VO)• Levofloxacino 250 mg (VO)

Alternativa (Dosis única)• Espectinomicina 2 gr (IM)• Norfloxacino 800 mg (VO)• Azitromicina 1 ó 2 gr (VO)

Gestantes:• Cefixima 400 mg (Dosis única)• Ceftriaxona 125-250 IM• Amoxicilina 2-3g+ Probenecid 1g• Espectinomicina 2 gr IM

*Obligado en infección extragenital

N. gonorrhoeae No gonococcica (C. Trachomatis)

Infección por N. gonorrhoeae. Tratamiento

Uretritis, cervicitis y rectal no complicadas en adultos y adolescentes con sensibilidad antimicrobiana desconocida.

1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Azitromizina VO 2 gr (DU)

Alternativa Azitromizina VO 2 gr (DU) +• Cefixima 400 mg (DU)• Espectinomicina 2 gr IM (DU)Ceftriaxona 500 mg IM (DU)

Si < 30 años Azitromicina 1g (DU) si no existe óTetraciclina 100 mg VO/12 h, 7 días

Alergia a PNC Espectinomicina 2 gr (IM)+ Azitromicina 2 gr (DU)

Infección faríngea no complicada


Alternativa Ceftriaxona 500 mg IM (DU)Ciprofloxacino 500 mg (DU)Ofloxacin 400 mg (DU)

Genital y extragenital con BLEE


Alternativa Azitromizina VO 2 gr (DU) +Gentamicina 240 mg IM (DU)

Embarazo y lactancia1ª elección Ceftriaxona 500 mg IM (DU)

Alternativa Spectinomicina 2 g IM (DU)


Infección por N. gonorrhoeae.Tratamiento

Infección gonocócica del tracto genital superior y epididimoorquitis

1ª elección Ceftriaxona 250 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, 10-14 días

Alternativa Ciprofloxacin 500 mg/12 H, VO, 10-12 días

Enfermedad pélvica inflamatoria

1ª elección Ceftriaxona 500 mg IM (DU) + Tetraciclina 100 mg VO/12 h, + Metronidazol 400 mg/12 horas, 14 días

Infección diseminada

Ceftriaxona 1000 mg IM/24 h +Spectinomicina 2 g IM/12h7 díasLuego cambiar a: • Cefixoma 400 mg VO/12 h• Ciprofloxacin 500 mg VO/12h • Ofloxacin 400 mg VO/12 h7-14 días


OrquiepidedimitisEtiología


• Chlamydia trachomatis (18 a 35 años)

• Neisseria gonorrhoeae

• E. coli (> 35 años)

• Virus de la parotiditis

• Staphylococcus aureus• Enterococcus• Otras enterobacterias• Pseudomonas

aeruginosa• Virus Coxsackie B

• Brucella• Mycobacterium tuberculosis• Haemophilus influenzae• Adenovirus• Schistosoma haematobium• Filarias• Micosis endémicas• Otros microorganismos

< 35 años Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, gonococo, Virus de la parotiditis, S. aureus

> 35 años Escherichia coli, Enterococcus faecalis, Staph. aureus

OrquiepidedimitisTratamiento

Las parejas sexuales deben ser evaluadas y tratadas (últimos 2 meses)

Situación Elección Alternativa

Relación con ITS (<35-40)

Activo sexualmente

Doxiciclina 100 mg/12 h (VO), 14 días.

+Ceftriaxona 250 mg IM, dosis única

Azitromicina 1g (VO) +

Ofloxacino 400 mg (VO) óNorfloxacino 800 mg(VO) óCefixima 400 (VO) óCefuroxima axetiolo 1000mg

No relaciòn con ITS

(>35-40a)

Ciprofloxacino 500 mg/12 h, (VO), 14 días óOfloxacino 400 mg/12 h, (VO), 14 días óNorfloxacino 400 mg/12 h, (VO) , 14 días

Graves (hospitalizados):cefotaxima 1-2 g/8 h IV ó ceftriaxona 1-2 g/día IV +/- ampicilina 1 g/4 h IV ó Piperacilina-tazobactam 4-0,5 gr cada 6-8 h IVSeguir VO, 4 semanas

Enfermedad inflamatoria pélvica

Mayor incidencia entre las mujeres en edad fértil, sobre todo: 20 -25 años.

Habitualmente afecta a trompas de falopio, ovarios y estructuras adyacentes (endometritis, salpingitis, abscesos tubo-ováricos y pelviperitonitis)

Las ITS son la causa inicial del mayor número de EIP

No existe un síntoma patognomónico de la afección.

Asintomática o inespecífica, en el 5-10% de los casos tiene un curso grave

El tratamiento antibiótico empírico debe ser de amplio espectro por la etiología polimicrobiana.

La prevención de la ITS y de la EIP es fundamental para evitar complicaciones graves en la mujer en edad fértil.

Enfermedad inflamatoria pélvicaEtiología

Frecuentes Menos frecuentes

• Neisseria gonorrhoeae• Chlamydia trachomatis• Infección polimicrobiana, con

participación de flora mixta, aerobia (Escherichia coli, estreptococos, Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis) y anaerobia (Prevotella, Bacteroides, Mobiluncus y Peptococcus)

• Actinomyces israelii• Haemophilus influenzae• Streptococcus agalactiae• Coccidioides immitis• Mycobacterium tuberculosis

Enfermedad inflamatoria pélvica Tratamiento ambulatorio

Elección Alternativa

Doxiciclina 100 mg/12 h (VO), 14 días. +Ceftriaxona 250-500 mg IM, (DU)

Ofloxacino 400 mg VO/12h, 7-14 días óLevofloxacino 500 mg VO/ 24 h, 7-14 d+/-Metronidazol 500 mg VO/12 h, 14 díasMoxifloxacino 400 mg VO/día, 14 díasAzitromicina 2 g VO (DU)

Alergia a los betalactámicos

• Levofloxacino 500 mg VO/día + Clindamicina 450 mg VO/8 h ó metronidazol 500 mg VOI/12 h

• Moxifloxacino 400 mg VO/día, 14 días

Enfermedad inflamatoria pélvica Tratamiento hospitalario

• Cefoxitina 2 g IV/6 h + doxiciclina 100 mg IV/VO/12 h, al menos 4 días (al menos 2 días después de la mejoría clínica)

• Continuar con doxiciclina 200 mg VO/día

• Clindamicina, 900 mg IV/8 h + Aminoglucósido (DU) /d ó aztreonam, al menos 4 días (al menos 2 días después de la mejoría clínica)

• Continuar con doxiciclina 200 mg VO/día ó clindamicina 450 mg VO/8 h, hasta completar 14días

• Levofloxacino 500 mg IV/día + Metronidazol 500 mg IV/8 h, pasar a vía oral tras la defervescencia y mantenerlo durante 14 días

Salpingitis con formación de abscesos tubo-ováricos, rotura de absceso tubo-ovárico, peritonitis generalizada.

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Infecciones del tracto urinario. LUISA 27 años. No antecedentes de interés Disuria, polaquiuria, tenesmo, hematuria macroscópica aislada. No fiebre