Protocolo de consenso entre Atencion Primaria y ...portal.scptfe.com/wp-content/uploads/2013/12/2011-3-4.pdf · y tenesmo, acompañado o no de febrícula. Los reactantes de fase aguda

Septiembre - Diciembre 2011 185

1. CONCEPTO

La infección urinaria se define por la presencia de microorganismos, en número sig-nificativo, en el tracto urinario (normalmente estéril) acompañada de clínica sugestiva. Esta definición implica que el urocultivo es imprescin-dible para su diagnóstico y que la bacteriuria asintomática no debe considerarse una infec-ción del tracto urinario (ITU).

2. ETIOLOGÍA

Generalmente, las ITU son secundarias a bacterias Gram negativas procedentes de la flora intestinal que colonizan la zona perineal o bala-noprepucial [Escherichia coli (80%), Proteus (10%), Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia]. También pueden ser agentes causales bacterias Gram positivas (Estreptococo grupo B, Enteroco-co), virus (adenovirus), hongos y parásitos.

3. PATOGENIA

El primer paso en el desarrollo de ITU, es la colonización periuretral por gérmenes entéricos uropatógenos. Existen factores predisponentes que facilitan su desarrollo:

3.1. Factores bacterianos. No todas las bacterias son igual de patógenas, ya que algunas son más virulentas y están mejor capacitadas para ascen-der hasta la vejiga y al riñón y desencadenar la respuesta inflamatoria. Las mejores estudiadas son las fimbrias-P en Escherichia coli.

3.2. Factores del huésped. Se incluyen los glu-coesfingolípidos del urotelio que constituyen los receptores de las adhesinas existentes en las fim-brias de Escherichia coli, los factores anatómicos, el vaciado adecuado y regular de la vejiga, los polimorfonucleares, la producción de anticuer-pos y el sistema del complemento. Cualquier al-teración en alguno de los mismos, hace que el individuo sea más propenso a la infección.

a) Factores anatómicos. La obstrucción, la dila-tación del tracto urinario, el reflujo vesicoureteral (RVU), los divertículos vesicales, los cálculos, el

acortamiento de la uretra en niñas, la fimosis, pueden favorecer la ITU por distintos mecanismos. El RVU es la anomalía urológica más frecuente en la infancia que se asocia con ITU (25-40% en niños con ITU febril). La mayoría desaparece a lo largo de la infancia. Aunque los grados mayores de RVU pueden ser un factor de riesgo de cicatrización renal y pielonefritis, actualmente, parece que su papel ha sido históricamente sobreestimado.

b) Disfunción vesical. Un 40% de los niños con control de esfínteres en su primera ITU y el 80% de los que tienen ITU recurrentes, presentan síntomas de disfunción vesical como micciones frecuentes (polaquiuria), urgencia e incontinencia vesical y maniobras retentoras (vejiga hiperactiva) o, a la inversa, micciones infrecuentes y retención de la orina (vejiga perezosa).

4. INCIDENCIA

Por debajo del año de edad la ITU es más frecuente en los niños (3,15%) que en las niñas (2,14%). A partir de este momento la incidencia se invierte. La tasa de incidencia acumulada de ITU, a la edad de 7 años es de 8,4% en niñas y de 1,7% en niños. La incidencia de ITU según la loca-lización de la infección es la que sigue: en niñas, la frecuencia de pielonefritis aguda es de 2,7%, la de cistitis de 3,5%, la de ITU de localización no es-pecificada de 1,7% y la de bacteriuria asintomáti-ca de 0,6%. En cambio en varones, la frecuencia de pielonefritis aguda es del 1% frente al 0,3% de los casos de cistitis.

5. CLASIFICACION

5.1. ITU de vías bajas (cistitis) La clínica es local sin afectación del estado general, básicamen-te, consistente en disuria, polaquiuria, urgencia y tenesmo, acompañado o no de febrícula. Los reactantes de fase aguda (PCR, VSG, cifra de neutrófilos) son normales y la osmolalidad urina-ria máxima y la microalbuminuria son normales.

5.2. ITU de vías altas (pielonefritis). La clínica es generalizada y puede variar en función de la- edad. Básicamente se caracteriza por fiebre,

María Eloísa Suárez, Abián Montesdeoca, María José Hernández González, María Isabel Luis Yanes, Margarita Monge Zamorano,

Begoña Martínez Pineda, Víctor García Nieto

María Eloísa Suárez1, Abián Montesdeoca2, María José Hernández González3, María Isabel Luis Yanes4, Margarita Monge Zamorano5, Begoña Martínez Pineda6, Víctor García Nieto7

1Centro de Salud de Tejina-Tegueste, 2,6 Hospital Universitario de Canarias, 3 Centro de Salud Dr. Guigou, 4,7 Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria, 5 Centro de Salud de Tacoronte

Protocolos

Protocolo de consenso entre Atencion Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en pediatría

Can Pediatr 2011; 35 (3) : 185-196

186 CAN PEDIATR Volumen 35, Nº3

Protocolo de consenso entre Atencion Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en Pediatría

malestar, náuseas y vómitos, rechazo del ali-mento y dolor lumbar o abdominal difuso. La gammagrafía renal en fase aguda (DMSA) alte-rada es diagnóstica de pielonefritis aguda.

Además de la sospecha clínica, los otros criterios diagnósticos clínicos y bioquímicos de pielone-fritis son:

- fiebre sin foco > 38.5 ºC- VSG > 35 mm. en la primera hora- PCR> 2 mg/dl- Osmolalidad urinaria máxima tras desmopresina por debajo del límite inferior de la normalidad (<835 mOsm/Kg por encima del año de edad)- Procalcitonina > 1 ng/ml

6. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hay que distinguir las ITU de:

6.1. Cultivos falsamente positivos ó contamina-ción. Es una situación frecuente cuando se re-cogen los cultivos por bolsa. También, puede ocurrir cuando se recoge la orina mediante son-daje en varones no circuncidados.

6.2. La bacteriuria asintomática. Se trata, en este caso de una bacteriuria significativa y manteni-da en un sujeto asintomático. Las orinas sueles ser malolientes. Suele acompañarse de leucocituria y bacteriuria en el sedimento y nitritos positivos.

7. IMPORTANCIA DE LAS INFECCIONES URINARIAS

7.1. Existe el riesgo de que las pielonefritis produz-can cicatrices renales que pueden ser la causa de una hipertensión arterial posterior y de enfer-medad renal crónica. El riesgo de producción de cicatrices es inversamente proporcional a la edad. Pasados los cinco años, el riesgo de for-mación de cicatrices es muy bajo.

7.2. La incidencia en la población general es elevada.

7.3. El gasto sanitario que se produce por su tra-tamiento y la realización de los exámenes com-plementarios que se precisan, es elevado.

7.4. La pielonefritis puede ser un marcador de anomalía nefrourológica, especialmente de RVU, uropatía obstructiva o litiasis.

7.5 Las infecciones del tracto urinario de repe-tición podrían ser un marcador de disfunción vesical y/o prelitiasis

8. Diagnóstico

Se basa en cuatro pilares:

8.1. Clínica compatible. Es más inespecífica cuanto menor es la edad del paciente.

a) Neonato. Los síntomas pueden ser inespe-cíficos como pérdida de peso, rechazo de las tomas, ictericia, cianosis, fiebre, hipotermia, vó-mitos, diarreas, distensión abdominal, deshidra-tación, acidosis, irritabilidad, convulsiones, me-ningismo. Con frecuencia, una sepsis neonatal puede ser de origen urinario.

b) Lactantes. Las pielonefritis suelen acompañar-se ya de fiebre elevada y de alteración del estado general. Aunque a veces en estas edades la sin-tomatología es muy pobre por lo que habrá que recoger orina en todos los lactantes con fiebre sin foco o con foco poco claro (faringe hiperémica) o con rechazo del alimento, llanto inconsolable o mal aspecto sin otra causa reconocida.

Existe una situación particular en esta edad, la del niño que teniendo un estado gene-ral aceptable, presenta una pérdida o estacio-namiento de la curva de peso y/o anorexia. Aun-que estos casos, seguramente, son producidos por las mismas bacterias que causan bacteriuria asintomática, deben tratarse con antibióticos.

c) Niños mayores. La clínica es la descrita en los apartados 5.1. y 5.2.

8.2. Métodos químicos. Tiras reactivas

Ayudan a sospechar el diagnóstico de ITU pero, nunca, se puede hacer el diagnóstico sin la comprobación microbiológica.

a) Nitritos. Tienen una alta especificidad (99,5%) pero más baja sensibilidad (70%). Para su positi-vidad se requiere un recuento elevado de colo-nias reductoras de nitrato en la orina y una per-manencia de, al menos, dos horas en la vejiga. Es mejor la primera orina de la mañana

Se pueden producir falsos positivos en el caso de contaminación de la muestra o cuan-do la orina está recogida desde largo tiempo.Son más frecuentes los falsos negativos en lac-tantes (micciones frecuentes) y en las ITU causa-das por Gram positivos (estafilococo y estrepto-coco) o Pseudomonas.

b) Esterasa leucocitaria. Su sensibilidad es del 83% y la especificidad del 78%.


Son diversas las causas que producen fal-sos positivos tales como fiebre, deshidratación, em-pleo de la vacuna polio Sabin, vulvovaginitis, ba-lanitis, malformaciones urológicas, nefrocalcinosis, prelitiasis (hipercalciuria) e irritantes químicos.

Pueden existir falsos negativos si la densi-dad urinaria es menor de 1005

La positividad de ambos tests es muy suges-tiva de ITU (sensibilidad 93%, especificidad 72%)

La negatividad de ambos tests permite descartar la presencia de ITU de forma bastante fiable (valor predictivo negativo alto)

8.3. Examen microscópico de la orina. Sedimento

Valora la presencia en la orina de leuco-citos, bacterias, hematíes, cristales y cilindros

a) Leucocituria/piuria. Su sensibilidad para el diagnóstico de ITU es 73% y su especificidad 81%. Es sugestiva de ITU cuando contiene más de 10 leucocitos/ml. en orina fresca no centrifugada (sistemático de orina) o más de 5 leucocitos/ml. en orina centrifugada (sedimento de orina). La ausencia de leucocituria y de nitritos positivos des-carta ITU de forma bastante fiable. No obstante, debe recordarse que alrededor de un 5% de las pielonefritis, pueden cursar sin leucocituria.

Las causas de falsos positivas son simila-res a las mencionadas anteriormente para la es-terasa leucocitaria como fiebre, deshidratación, apendicitis, litiasis, hipercalciuria, balanitis, epi-didimitis, uretritis, vulvovaginitis, glomerulonefri-tis, poliquistosis renal, nefritis intersticial, acidosis tubular renal, empleo de tratamientos nefrotóxi-cos, tuberculosis renal o de vías urinarias, tumo-res nefrourológicos o malformaciones renales.

Pueden producirse falsos negativos en los casos en los que existe neutropenia severa, pH al-calino, orina diluida y en las fases iniciales de ITU.

b) Cilindros. La presencia de cilindros leucocita-rios sugiere infección del parénquima renal.

c) Bacteriuria. Se considera patológica cuando se encuentran más de 5 bacterias por campo en el sedimento de orina. La sensibilidad para el diagnóstico de ITU es del 81% y la especificidad del 83%. La combinación de esterasa y nitritos positivos en las tiras reactivas, junto con la pre-sencia de bacterias observadas al microscopio, tiene una sensibilidad diagnóstica del 100% y un valor predictivo negativo del 100%.

d) Hematuria. Se considera así cuando se obser-van más de 3-5 hematíes por campo. Puede es-tar presente tanto en las ITU de vías altas como en las de vías bajas.

8.4. Diagnóstico microbiológico

a) Tinción de Gram. Se realiza con una gota de orina fresca no centrifugada. Se realiza una visión al microscopio. La observación de una bacteria por campo con objetivo de inmer-sión sugiere 105 col/ml. Es preciso recordar que la mayor parte de los patógenos urinarios son Gram negativos.

b) Método cuantitativo. Urocultivo. Su positivi-dad es necesaria para la confirmación diagnós-tica de ITU. Existe una cierta controversia sobre la idoneidad de la técnica de recogida de la orina para cultivo. En niños continentes se acep-ta como adecuada la recogida en la mitad del chorro miccional (véase el anexo 1). En niños no continentes, la recogida mediante bolsa tiene una mayor posibilidad de contaminación, aun-que a mayor número de muestras recogidas y cultivos coincidentes aumenta la fiabilidad del resultado. En estos niños también sería posible, aunque no deja de ser complicado, la recogida del chorro medio. En muchos medios, se realizan las recogidas mediante sonda pero, también, existe la posibilidad de contaminación en lac-tantes no circuncidados; además, es conocido



Tipo de muestra

Tabla IV. Muestras de orina recomendadas para el diagnóstico de ITU en niños

Chorro InmediatoBolsa recolectoraMicción limpiaCatéter vesicalPunción suprapúbica*

ContinentesNo continentesNo continentesNo continentesNo continentes < 1 año

CualquieraNo urgenciaNo urgenciaUrgenciaUrgencia

Niños / Niñas Situación

* Con control ecográfico

Infección urinaria en el niño. Protocolos AEPED 2008.



que el sondaje puede ser causa, en si mismo, de ITU. La técnica ideal es la punción suprapúbica, pero debe realizarse con control ecográfico para asegurar que la vejiga esté llena (diámetro trans-versal mayor de 3-3.5 cm.) (véase el anexo 1). Tanto el sondaje como la punción suprapúbica debe-rían realizarse con la ayuda de técnicas de se-doanalgesia ; ambos métodos de recogida, nun-ca deben emplearse en niños afebriles o cuando se quiera recoger un urocultivo de control. A la inversa, esas técnicas invasivas estarían indicadas cuando el estado clínico del paciente no admite espera para iniciar el tratamiento antibiótico.

Las muestras de orina una vez recogidas deben ser sembradas inmediatamente para cultivo o en su defecto almacenadas y trans-portadas al laboratorio a 4ºC.

Criterios de positividad en presencia de clínica compatible:

Los falsos positivos acontecen en los casos de mala técnica de recogida, vulvovaginitis, fimosis, balanitis, contaminación en la manipulación o al-macenamiento prolongado de la muestra o cuan-do se guarda a una temperatura inadecuada.

Pueden darse falsos negativos en los ca-sos de tratamiento previo con antibióticos, pre-sencia de orinas muy concentradas o diluidas, vaciado vesical frecuente (cistitis o lactantes), contaminación con antisépticos locales, siem-bra en un medio inadecuado, obstrucción ure-teral o infección intraquística.

9. PLAN INICIAL DE ACTUACION

Véanse las Figuras 1 y 2

9.1. Criterios de ingreso cuando existe sospecha de pielonefritis aguda

- Lactante menor de 2-3 meses de edad - Afectación del estado general o una clínica compatible con bacteriemia o sepsis- Trastornos hidroelectrolíticos- Imposibilidad de realizar el tratamiento oral- Posibilidad de cuidados deficientes domiciliarios- Anomalías nefrourológicas subyacentes con pérdida del parénquima renal- Inmunodeficiencias

9.2. Tratamiento ambulatorio y seguimiento

En los últimos años, se ha probado que el tratamiento por vía oral es posible a partir de los 2-3 meses de edad cuando el estado general no está afectado. En el caso de sospecha de pielonefritis aguda, se debe realizar una gammagrafía (DMSA) a partir de los seis meses después de la infección. Asimismo, debe realizarse un estudio funcional re-nal según consta en la Sección 11 y las figuras 3 y 4.

Tipo de muestra

Tabla IV. Muestras de orina recomendadas para el diagnóstico de ITU en niños

PunciónSuprapúbica

Catétervesical

Micción limpia / Chorro intermedioBolsarecolectora**

!105

3 muestras !105

2 muestras !105

1 muestras !105

5x104-105

104-5x104

104-5x104

<104

Infección probable95%90%80%Sospecha, repetirSintomático, sospe-cha, repetirAsintomático, improbableInfección inprobable

> 105

104 - 105

103 - 104

<103

95%Infección probableSospecha, repetirInfección improbable

Bacilos Gram: Cualquier númeroCocos Gram +:> 1000 ufc/ml

> 99%

Recuento(cultivo puro)*

Posibilidad deinfección

* ufc/ml = nª de colonias/ml. ** Lactantes y niños no continentes sin síntomas generales

Infección urinaria en el niño. Protocolos AEPED 2008.

Figura 1. Actuación ante la sospecha clínica de ITU

Figura 2. Actuación ante la sospecha clínica de pielonefritis aguda


10. TRATAMIENTO

El objetivo cardinal es evitar el desarrollo de cicatrices renales, por lo que el tratamiento debiera demorarse lo menos posible desde el comienzo de los síntomas. Puesto que el tratamiento al diagnósti-co es empírico, antes de iniciarlo es necesario reco-ger una muestra para urocultivo y antibiograma.

10.1. Medidas generales

Durante el episodio agudo se recomienda:- una abundante ingesta de líquidos, - vaciar frecuentemente la vejiga, - dosificar adecuadamente los tratamientos según la función renal, y prescribir antitérmicos y/o analgésicos.

10.2. Características del tratamiento antimicro-biano ideal

Uso aprobado en niñosAjustado al aislamiento en muestras biológicas (orina o sangre)En el manejo empírico, cobertura adecuada se-gún patrón de resistencias localesIndividualizado según las peculiaridades del pacienteEspectro acotado a los uropatógenos más fre-cuentesCoste asumibleAdecuado según sus aspectos farmacocinéti-cos/farmacodinámicos para el tratamiento de infecciones urinariasMínimos efectos adversos posible Posibilidad de diferentes vías de administración

10.3. Fármacos, dosis y vía a utilizar en distintas circunstancias clínicas

María Eloísa Suárez, Abián Montesdeoca, María José Hernández González,

María Isabel Luis Yanes, Margarita Monge Zamorano, Begoña Martínez Pineda, Víctor García Nieto

*En cursiva se exponen los antimicrobianos de uso alternativo

Neonatos

De 28 días a 2-3 meses de edad y mayores que requieran ingreso hospi-talario

Mayores de 2-3 me-ses de edad (PNA sin ingreso)

Alérgicos a penicilina (PNA con ingreso)5

Alérgicos a penicilina (PNA sin ingreso)5

Asociación con ano-malías anatómicas o funcionales (especial-mente, con pérdida de parénquima renal)

ITU de vías bajas9

Característicasdel paciente

Tratamiento antibiótico- Ampicilina iv (150 mg/kg/d) en 4 dosis + cefo-taxima iv (200 mg/kg/d)1 en 3-4 dosis. - Amoxicilina/ácido cla-vulánico iv (100 mg/kg/d) en 3 dosis- Cefotaxima iv (150 mg/kg/d)2 en 3-4 dosis.- Gentamicina iv (5-7,5 mg/kg/d)3 en 1 dosis.

- Cefixima vo (8 mg/kg/d)4 en 2 dosis ó- Amoxicilina/ácido cla-vulánico vo (50 mg/kg/d) en 3 dosis.- Aztreonam iv (120 mg/kg/d) en 3-4 dosis- Gentamicina iv (5-7,5 mg/kg/d) en 1 dosis.- Cefotaxima iv (150 mg/kg/d)6 en 3-4 dosis.

- Cefixima vo (8 mg/kg/d)6 en 2 dosis.- Ciprofloxacino vo (30 mg/kg/d)7 en 2 dosis

- Cefotaxima iv (150 mg/kg/d) en 3-4 dosis + Gen-tamicina iv (5-7,5 mg/kg/d)8 en 1 dosis.- Cefotaxima iv (150 mg/kg/d) en 3-4 dosis.- Ciprofloxacino iv (30 mg/kg/d)7 en 2 dosis.

- Fosfomicina-trometamol vo (2-3 g)10 en 1 dosis (ma-yores de 6 años).- Amoxicilina/ac. clavu-lánico vo (50 mg/kg/d) en 3 dosis.- Cefixima vo (8 mg/kg/d) en 1-2 dosis.- Cotrimoxazol vo (10/mg/kg/d)11 en 2 dosis.

Figura 3. Seguimiento del niño diagnosticado de infección urinaria de vías bajas

Figura 4. Seguimiento del niño diagnosticado de pielonefritis aguda


La duración ideal del tratamiento de las pielonefritis agudas no debe ser inferior a siete días, sin superar los 14. En el ingreso, se podrá cambiar a la vía oral tras 48 horas de tratamien-to endovenoso si existe una buena respuesta. El tratamiento de las cistitis debe ser oral y mante-nerse durante 3-5 días. Se elegirá el antibiótico ajustándose en todo lo posible al antibiograma del microorga-nismo aislado en cultivo de muestras biológicas adecuadas.

NOTAS:

- 1 Se añade ante la posibilidad teórica de dise-minación del patógeno a SNC.- 2 Es segunda elección por restringir su uso ante otra posibilidad terapéutica. Idealmente habría que descartar ITU por grampositivos (p.e. Entero-coco) realizando una tinción de Gram urgente en la muestra urinaria.- 3 En algunas guías es primera elección. Se pro-pone como alternativa por sus posibles efectos oto/nefrotóxicos a estas dosis en determinada población susceptible.- 4 Algunos autores propone una dosis única ini-cial de 16 mg/kg y luego 8 mg/kg/d.- 5 Se ha demostrado escasa reacción cruzada a cefalosporinas en estos pacientes. Se extre-marán las precauciones en reacciones graves mediadas por IgE (anafilaxia).- 6 Según nota anterior, es seguro su uso en pa-cientes sin antecedentes de anafilaxia tras ex-posición a penicilinas.- 7 Cada vez más experiencia de uso en pediatría, aunque los expertos aconsejan no usarlo si existen alternativas equivalentes. Aprobado por la FDA para ITUs complicadas en mayores de 12 años.- 8 Evitar su uso en alteración grave de la fun-ción renal. En ese caso se puede optar por cefo-taxima solamente o ciprofloxacino.- 9 Existen metanálisis que apoyan una duración del tratamiento de 3-4 días, recomendándose valoración clínica 48 horas después de finaliza-do el tratamiento.- 10 Idealmente, 2 g en mayores de 6 años y 3 g en mayores de 12 años. Sólo indicada en cisti-tis dada su escasa biodisponibilidad en sangre. Dosis única diaria 1-2 días.- 11 La dosis se refiere al componente trimetroprim.

MODIFICACIÓN DE DOSIS ANTIBIÓTICAS SEGÚN EL GFR

11. ESTUDIOS QUE SE PUEDEN REALIZAR TRAS UN EPISODIO CONFIRMADO DE ITU

11.1. Estudios morfológicos

a) Ecografía renal. Es un método inocuo que permite estudiar la morfología, la situación y el tamaño renal, así como las alteraciones de la ecogenicidad renal, la dilatación de las vías uri-narias, los dobles sistemas pielocaliciales, la pre-sencia de litiasis y abscesos renales o perirrena-les, el tamaño vesical y el grosor de sus paredes. No aporta información sobre la función renal o la existencia de reflujo vesicoureteral.

b) Gammagrafía renal (DMSA-Tc99). Proporcio-na una imagen del tejido cortical renal (tamaño, forma, zonas hipocaptantes y función renal dife-rencial). Es el método de elección para la de-tección de lesiones parenquimatosas, es decir la confirmación del diagnóstico de pielonefritis en el periodo agudo (dentro de los 15 primeros días del episodio agudo) y la detección de ci-catrices renales 6 a 12 meses después. Se solici-


Neonatos

Cefotaxima

Gentamicina

Cefixima

Amoxicilina/ clavulánico

Ciprofloxacino

Fosfomicina - trometamol

Cotrimoxazol

>50

10-50

<10

>50

10-50

<10

>50

10-50

<10

>50

10-50

<10

>50

10-50

<10

>50

10-50

<10

>50

10-50

<10

>50

10-50

<10

Igual

Igual

Igual

Igual

Igual

50 %

60-80 %

30-60 %

20-30 %

Igual

75 %

50 %

Igual

Igual

Igual

Igual

Igual

50 %

Igual

Igual

50 %

Igual

50 %

50 %

Igual

6-12 h

12-18 h

Igual

8-12 h

8-12 h

12 h

24-36 h

48 h

Igual

Igual

Igual

Igual

12-18 h

24-48 h

12 h

24 h

24 h

24 h

24 h

24 h

12 h

12 h

24 h

Antibiótico GFR Dosis Intervalo

Neonatos

Cefotaxima

Gentamicina

Cefixima

Amoxicilina/clavulánico

Ciprofloxacino

Fosfomicina -trometamol

Cotrimoxazol

>5010-50<10

>5010-50<10

>5010-50<10

>5010-50<10

>5010-50<10

>5010-50<10

>5010-50<10

>5010-50<10

IgualIgualIgual

IgualIgual50 %

60-80 %30-60 %20-30 %

Igual75 %50 %

IgualIgualIgual

IgualIgual50 %

IgualIgual50 %

Igual50 %50 %

Igual6-12 h

12-18 h

Igual8-12 h8-12 h

12 h24-36 h

48 h

IgualIgualIgual

Igual12-18 h24-48 h

12 h24 h24 h

24 h24 h24 h

12 h12 h24 h


ta transcurridos, al menos, seis meses de una ITU febril, si no fue realizada en episodio agudo o si, en ese momento, estaba alterada.

El DMSA no tiene validez en niños meno-res de un mes de vida y en el caso de los prema-turos que ya hayan superado el mes de vida ex-trauterina existen dudas, debido a la inmadurez renal que presentan.

c) Cistografía miccional (CUMS). Está indicada cuando se sospecha la existencia se reflujo vesi-coureteral (diagnóstico y gradación del mismo) y de posibles anomalías uretrales, vesicales y ureterales (divertículos vesicales, duplicidades ureterales, ureteroceles). Es una prueba doloro-sa con riesgo secundario de ITU y supone una alta exposición a radiaciones. Precisa sondaje vesical y profilaxis antibiótica. Para esta última se pueden usar dos pautas: amoxicilina-clavuláni-co (40 mg/kg/día), dividida en tres dosis, admi-nistradas el día previo y el mismo día en que se realice la prueba, o bien, cefixima (8 mg/kg/día), en dosis única, administrada el día previo, el día de la prueba y el día siguiente a la misma. Su indicación es un tema actual de controversia. En el pasado se solicitaba, prácticamente, en todos los casos de ITU febril. En la actualidad, se intenta seleccionar su indicación mediante los resulta-dos obtenidos mediante las técnicas de imagen y en las pruebas de función renal (figuras 3 y 4).

Existen otras técnicas que permiten diag-nosticar la presencia de reflujo vesicoureteral. Son de utilidad, especialmente, en el seguimien-to de los pacientes.

- Cistogammagrafía. Puede realizarse de forma directa (mediante sondaje vesical e instilación de pernectato de Tc-99) o indirecta (tras inyec-ción endovenosa de DTPA; es poco sensible). Precisa menos dosis de radiación, pero no vi-sualiza la uretra y, además, clasifica con menos precisión el grado de reflujo. Es una buena téc-nica, como se ha indicado, para el seguimiento y los estudios familiares.

- Cistosonografía. Se realiza introduciendo en la vejiga, una sustancia ecogénica. Tiene una pre-cisión diagnóstica tan importante como la CUMS, pues es una prueba dinámica. No utiliza radia-ciones pero precisa sondaje. Visualiza la uretra. Precisa ser realizada por personal experto.

d) Renograma diurético (Tc99-DTPA ó Tc99-MAG-3). Valora la función renal diferencial y la existencia o no de obstrucción al flujo urinario (uropatías obstructivas).

11.2. Estudios funcionales renales

a) Capacidad de concentración renal (osmolali-dad urinaria máxima). Es la prueba más sensible para detectar una alteración funcional renal, sobre todo, para valorar anomalías tubulares o intersticiales. Además, es un indicador indirecto de la tasa de filtración glomerular (GFR), de tal modo que los pacientes con una osmolalidad urinaria máxima normal tienen, también, un GFR normal. El método más sencillo para su determi-nación es medir la osmolalidad urinaria tras una noche (12-15 horas) sin beber líquidos. No obstan-te, es mejor realizar la prueba con estímulo de desmopresina (DDAVP). Seria innecesario reali-zar la prueba si la osmolalidad urinaria espontá-nea en una muestra aislada (seguramente, en la primera orina del día) es mayor de 800 mOsm/kg (equivale a una densidad urinaria de 1.025). La metodología para realizar la prueba y los valores de normalidad se citan en el Anexo 2.

b) Cociente microalbúmina/creatinina. La mi-croalbúmina elevada de forma mantenida, es un signo precoz de daño glomerular en proce-sos que cursan con hiperfiltración como la ne-fropatía diabética; también, es un adecuado marcador de hiperfiltración sobre el parénqui-ma renal sano ya que se incrementa en los ca-sos de ausencia significativa de parte del resto del parénquima. Asimismo, se reconoce que la microalbúmina es un marcador de daño endo-telial como ocurre, por ejemplo, en la hiperten-sión arterial. Una cuestión no bien aceptada pero harto interesante es si, también, puede ele-varse en respuesta a situaciones en las que exis-te hiperpresión en la vía urinaria, como ocurre en los casos de reflujo vesicoureteral. La muestra más fiable es la primera de la mañana y debe hacerse una vez el paciente está afebril

Tabla II. Valores de normalidad del cociente microalbúmina/creatinina (MAU/Cr) según la edad (primera orina del día)



Neonatos

1-3 meses4-6 meses 7-24 meses

Más de 24 meses

Más de 24 meses

Edad Límite alto de la normalidad14,95 µg/µmol

17,16 µg/µmol10,98 µg/µmol 4,14 µg/µmol

2,5 µg/µmol

2,5 µg/µmol

MAU/Cr (µg/µmol) = MAUu (mg/dl) x 1000/Cru ( mg/dl) x 8,84


La sensibilidad para detectar pielonefri-tis, uniendo ambos métodos analíticos (capaci-dad de concentración renal y cociente MAU/Cr) es del 90%.

Una aproximación a la sistemática pro-gresiva de indicación de las distintas pruebas de estudio, aparece en las figuras 3 y 4.

Cuando el hospital de referencia es el Universitario de Canarias

Se solicitará el test de concentración uri-naria en la hoja de peticiones habitual. Como esta prueba será realizada en hospital (advertir-lo siempre en el apartado de Observaciones), en la Administración de cada Centro se enviará por FAX la solicitud al Hospital (del mismo modo que se hace cuando se solicitan los electrolitos en su-dor, por ejemplo), que será el que dará el día de la cita para el paciente. Ese día, se le administrará la dosis de desmopresina adecuada y, allí, se le explicará como realizar la recogida de muestras.

Se solicitará el DMSA al Departamento de Medicina Nuclear explicando la historia clínica del paciente y justificando el motivo de la prueba.

Desde la Administración de cada Centro se tramitará la solicitud de ambas pruebas y se explicará a los familiares el modo en que cono-cerán la fecha de la citación

Cuando el hospital de referencia es el Universitario Nuestra Señora de Candelaria

Se solicitará el test de concentración urinaria en la hoja de peticiones habitual y se le dirá al paciente que llame al teléfono de la Unidad de Pruebas Funcionales Renales (922-601762), donde les atenderá la enfermera en-cargada e indicará la fecha de realización de la prueba y las condiciones especiales que se exigen en el caso de los lactantes.

Se solicitará el DMSA al Departamento de Medicina Nuclear explicando la historia clí-nica del paciente y justificando el motivo de la prueba. Desde la Administración de cada Cen-tro se tramitará la solicitud de esta prueba y se explicará a los familiares del paciente el modo en que conocerán la fecha de la citación.

Ante posibles dudas sobre la indicación de la realización de alguna de estas pruebas, se pueden poner en contacto con las respectivas consultas de Nefrología Pediátrica (Nuestra Se-ñora de Candelaria, Tlf: 922-600537; Universitario de Canarias, Tlf: 922-678853)

BIBLIOGRAFÍA

1. American Academy of Pediatrics. Practice pa-rameter: the diagnosis, treatment, and evalua-tion of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improve-ment. Subcommittee on Urinary Tract Infection Pediatrics 1999; 103:843-852.2. Berg U. Renal function in acute febrile urinary tract infection in children. Pathophysiologic as-pects on the reduced concentrating capacity. Kidney Int 1981; 20:753-758.3. Chiou YY, Chiu NT, Chen MJ, Cheng HL. Role of beta 2-microglobinuria and microalbuminuria in pediatric febrile urinary tract infection. Acta Paediatr Taiwan 2001; 42:84-89.4. Craver RD, Abermanis JG. Dipstick only urinaly-sis screen for the pediatric emergency room. Pe-diatr Nephrol 1997; 11:331-333.5. Eiros Bouza JM, Ochoa Sangrador C y Grupo Investigador del Proyecto. Perfil etiológico de las infecciones urinarias y patrón de sensibilidad de los uropatógenos. An Pediatr (Barc) 2007; 67:461-8.6. Espinosa Román L. Infección urinaria. En: Gar-cía Nieto V, Santos f, Rodríguez Iturbe B, eds. Ne-frología Pediátrica, 2ª ed. Madrid: Aula Médica 2006: 507-520.7. García Nieto VM. Toma de muestras de orina por métodos no invasivos en el niño incontinen-te. Canarias Pediátrica 2007; 31:23-26.8. García Nieto V, Luis Yanes MI, Hernández Gon-zález MJ, Marrero Pérez CL, Montesdeoca Me-lián A. Sensitivity and specificity of four proce-dures for estimating the renal function to detect morphological anomalies in paediatric patients. Pediatr Nephrol 2005; 20:C104.9. García-Nieto V, Navarro JF, Sánchez-Almeida E, García-García M. Standards for ultrasound guidance of suprapubic bladder aspiration. Pe-diatr Nephrol 1997; 11:607-609.10. García Nieto V, Santos F, Rodríguez Iturbe B. Pruebas funcionales renales. En: García-Nieto V, Santos F, Rodríguez-Iturbe B, eds. Nefrología Pe-diátrica, 2ª ed. Madrid: Aula Médica 2006: 51-62.11. García Nieto VM, Yanes MI, Zamorano MM, González MJ, Aros CP, Garin EH. Renal concen-trating capacity as a marker for glomerular filtra-tion rate. Acta Paediatr 2008; 97:96-99.12. Garin EH, Campos A, Homsy Y. Primary vesi-coureteral reflux: review of current concepts. Pe-diatr Nephrol 1998; 12:249-256.13. Garin EH, Olavarría F, García Nieto V, Valen-ciano B, Campos A, Young L. Clinical significan-ce of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: A multicenter, randomized, controlled study. Pe-diatrics 2006; 117:626-632.



14. Guignard JP, Fawer CL, Kroener A, Queloz J, Landry M. Urinary infections following bradder catheterization. Schweiz Med Wochenschr 1975; 105:1354-1356.15. Heffner V, Gorelick M. Pediatric Urinary Tract Infection. Clin Ped Emerg Med 2008; 9:233-237.16.Hernández Marco R, Daza A, Marín Serra J. Infección urinaria en el niño. Protocolos AEPED 2008: 53-73.17. Hoberman A. Wald ER. Hickey RW. Baskin M. Charron M. Majd M. Kearney DH. Reynolds EA. Ruley J. Janosky JE. Oral versus initial intravenous therapy for urinary tract infections in young fe-brile children. Pediatrics 1999; 104:79-86.18. Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchan-sky L, Charron M. Pyuria and bacteriuria in urine specimens obtained by catheter from young chil-dren with fever. J Pediatr 1994; 124:513-519.19. Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2007; 4:CD003772. 20. Hooton TM, Stamm WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infec-tion. Infect Dis Clin North Am 1997; 11:551-581..21. Jodal ULF, Hansson S. Urinary tract infection. En: Holliday MA, Barrat TM, Avner ED, eds., Pe-diatric Nephrology. Baltimore: Williams & Wilkins 1994: 950-962.22. Johnson JR, Stamm WE. Diagnosis and treatment of acute urinary tract infections. In-fect Dis Clin North Am 1987; 1:773-791.23. Khalid Ismaili et al. Febril urinary tract infec-tion in 0- to 3 month-old infants: A prospective follow-up study. J Pediatr 2011; 158:91-4.24. Kozer E, Rosenbloom E, Goldman D, Lavy G, Ros-enfeld N, Goldman M. Pain in infants who are youn-ger than 2 months during suprapubic aspiration and transurethral bladder catheterization: a randomized, controlled study. Pediatrics 2006; 118:51-56.25. Lau AY, Wong SN, Yip KT, Fong KW, Li SP, Que TL. A comparative study on bacterial cultures of urine samples obtained by clean-void tech-nique versus urethral catheterization. Acta Pae-diatr 2007; 96:432-436.26. Lohr JA, Portilla MG, Geuder TG, Dunn ML, Dudley SM. Making a presumptive diagnosis of urinary tract infection by using a urinalysis per-formed in an on-site laboratory. J Pediatr 1993; 122:22-25.27. Marks SD, Gordon I, Tullus K. Imaging in child-hood urinary tract infections: time to reduce in-vestigations. Pediatr Nephrol 2008; 23:9-17.28. Ochoa Sangrador C. Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto uri-nario en la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria 2008; 10:39-64.29. Ochoa Sangrador C, Bresmes Raposo M y cols. Tratamiento antibiótico recomendado en episodios de infección urinaria. An Pediat (Barc) 2007; 67: 485-97.

30. Ochoa Sangrador C, Málaga Guerrero S; Pa-nel de Expertos de la Conferencia de Consenso; Grupo Investigador de la Conferencia de Con-senso. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo Diagnóstico y Terapéutico de las Infecciones del Tracto Urinario en la Infan-cia”. An Pediatr (Barc) 2007; 67:517-525.31. Pollack CV Jr, Pollack ES, Andrew ME. Su-prapubic bladder aspiration versus urethral catheterization in ill infants: success, efficiency and complication rates. Ann Emerg Med 1994; 23:225-230.32. Polnay L, Fraser AM, Lewis JM. Complication of suprapubic bladder aspiration. Arch Dis Child 1975; 50:80-81.33. Prat C, Domínguez J, Rodrigo C, Giménez M, Azuara M, Jiménez O, Galí N, Ausina V. Elevated serum procalcitonin values correlate with renal scarring in children with urinary tract infection. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:438-442.34. Quigley R. Diagnosis of urinary tract infection in children. Current opinion in Pediatrics 2009; 21: 194-198.35. Ruiz-Canela Cáceres J, Juanes de Toledo B. ¿Tiene este niño una infección de orina? Rev Pe-diatr Aten Primaria 2008; 37: 135-139.36. Romero F, Barrio AR. Punción suprapúbica y sondaje vesical. Anales de Pediatría Continua-da 2003; 1:49-5237. Santos Rodríguez F. En torno a la infección uri-naria. Pediatría Integral 2008; 11:1-2.38. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk M, Hummers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection. Dtsch Arztebl Int 2010; 107: 361-7 39. Shaikh, A. Hoberman. Acute management, imaging and prognosis of urinary tract infections in children. Up to date (actualización del 15 oc-tubre de 2008).40. Tanaka ST, Brock JW. Pediatric Urology Condi-tions, Including Urinary Infection. Med Clin North Am 2011; 95:1-1341. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term prognosis. NICE clini-cal guideline 54. 2007. /www.nice.org.uk/Gui-dance/CG54/42. Williams G, Macaskill P, Chan S, Turner R, Hod-son E, Craig J. Absolute and relative accuracy of rapid urine tests for urinary tract infection in children: a meta-analysis. Lancet Infect Dis 2010; 10: 240–50.43. Whiting P, Westwood M, Watt I, Cooper J, Klei-jnen J. Rapid test and urine sampling techniques for the diagnosis of urinary tract infection (UTI) in children under five years: a systematic review. BMC Pediatrics 2005; 5:4.




Protocolo de consenso entre Atencion Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en Pediatría. Anexo 1

ANEXO 1

MÉTODOS DE RECOGIDA DE LA ORINA

Orina correspondiente a la porción media de la micción. Este método de recogida está indi-cado, especialmente, en niños continentes. Se inicia con el lavado con agua y jabón del área genital, retrayendo el prepucio en los niños y separando los labios mayores en las niñas, sin utilizar antisépticos. Se recoge la muestra, des-echando la primera parte de la micción, en un bote estéril. Se aconseja la orina correspondien-te a la primera hora de la mañana porque cuan-to mayor es el intervalo entre micciones, tanto mayor es la posibilidad de que se multipliquen las bacterias y los recuentos sean elevados.

Esta técnica (“de acecho”) es posible, asimismo, en lactantes y niños no continentes.

Bolsa estéril. Se realiza en niños incontinentes. Previo lavado, se coloca la bolsa adhesiva. Si a los 20 minutos el niño no ha orinado, se debe cambiar la bolsa. Preferiblemente, mientras dura el proceso, el niño se mantendrá en posi-ción vertical y la bolsa colgando sin tapar el pa-ñal. Debe retirarse inmediatamente después de haber orinado el niño.

Sondaje vesical. Se precisa una sonda lubrica-da de baja fricción o, en su defecto, una sonda nasogástrica infantil de pequeño tamaño (5Fr) y lubricante quirúrgico. Además, es necesario un frasco para recoger la muestra, guantes, gasas o algodón, paños y una solución antiséptica de povidona yodada o clorhexidina. La técnica es la siguiente:

a) Tras una hora sin haber emitido orina, se suje-ta el niño en decúbito supino con los muslos en abducción

b) Se aplica la solución antiséptica alrededor del meato y se colocan los paños estériles sobre el abdomen inferior y las piernas

c) Se prepara la apertura uretral en condiciones estériles. En niñas puede ser difícil visualizar la uretra. En varones, con la mano no dominante, se realiza una tracción suave del pene para en-derezar la uretra y una presión suave para evitar una micción refleja. Si existe fimosis, se debe ali-near el anillo prepucial y el meato. Si no se con-sigue visualizarlo, insertar la sonda a través del anillo prepucial en dirección ligeramente hacia abajo. Si hay dudas sobre el emplazamiento de la sonda, se debe abandonar el proceso

d) Colocar el extremo ancho de la sonda en un frasco colector estéril

e) Lubricar bien la punta de la sonda, en el caso de no ser lubricada, e introducirla suavemente en la uretra avanzando lentamente (en niñas, unos pocos centímetros y, en varones, unos centí-metros más que la longitud del pene), hasta que se observe la salida de la orina. Si se encuentra resistencia en el esfínter externo, es aconsejable retener el catéter con una mínima presión con-tinua; el espasmo suele ceder en unos minutos y la sonda pasa fácilmente hasta la vejiga. Si no pasa, se debe descartar una obstrucción ure-tral y suspender el procedimiento

f) No insertar una longitud extra de sonda para esta-bilizarla, pues aumenta el riesgo de anudamiento

g) Se descartan los primeros mililitros de orina y se recoge la muestra para cultivo

h) Se retira con cuidado la sonda al cesar el flujo de orina

Las posibles complicaciones son el trau-matismo de uretra o vejiga, con creación de una vía falsa, el sondaje vaginal, la formación de un nudo intravesical por la propia sonda y las infecciones del tracto urinario.

Punción suprapúbica. Se precisa un equipo es-téril consistente en agujas de 21-25 gauge, jerin-guilla de 5 ml., guantes, gasas o algodón y solu-ción antiséptica de povidona yodada o alcohol. La técnica es la siguiente:

a) Es esencial saber si existe orina en la vejiga por palpación del fondo vesical por encima del pubis o, preferiblemente, con ecografía para tener éxito y evitar complicaciones. Cuando el diámetro transverso vesical es de 3-3,5 cm. las posibilidades de éxito son muy elevadas. Es pre-ferible intentarlo cuando el niño no ha orinado en la última hora y, mejor, 20-30 minutos des-pués de una toma

b) Los ayudantes sujetan al niño en decúbito supino con los muslos en abducción. Se ejerce una presión suave sobre el pene o rectal ante-rior, en las niñas, para evitar la micción

c) Se aplica un antiséptico en la zona de piel suprapúbica

d) Se localizar el punto de punción que debe estar situado en la línea media, 1-2 cm. por en-cima de la sínfisis púbica


e) La punta de la aguja se debe situar perpen-dicularmente a la piel y ligeramente caudal (10-20º) y se avanza realizando una succión suave durante un trayecto de 2 a 3 cm.). Al penetrar en la vejiga, se siente una leve disminución de la resistencia. Aspirar la orina suavemente

f) Retirar la aguja, poner un capuchón estéril en la jeringuilla o doblar la aguja. En estas condi-ciones se puede enviar la muestra directamente, si es posible, al Servicio de Bacteriología. Otra opción es la de transferir la orina a un recipiente estérilg) Si no se obtiene orina, retirar la aguja (no re-dirigirla) y esperar al menos una hora para in-tentarlo de nuevo, tras comprobar que la vejiga esté llena

Las complicaciones son raras. La más fre-cuente es la hematuria transitoria (microscópica, en la mayoría de los casos y macroscópica en el 2%). Otras opciones más remotas son la perfora-ción intestinal y la infección.

Normas para la conservación y el traslado de las muestras. Cuando la muestra se recoge en casa, durante el tiempo que transcurre entre la recogida y la entrega en el laboratorio, la ori-na se debe conservar a 4ºC. Por tanto, es con-veniente, para disminuir al máximo el riesgo de contaminación, realizar el transporte en nevera. Cuando la muestra se recoge en una bolsa adhesiva se le puede indicar a los padres que extraigan la orina con una jeringa y agujas es-tériles y la depositen en el recipiente estéril, o bien, menos correcto, que hagan un corte en la esquina inferior de la bolsa mediante unas ti-jeras o cuchillo previamente limpios y pasados por el fuego.

En la consulta, mediante una jeringuilla se puede recoger una muestra para realizar la tira reactiva y, si es sugestiva de infección, ex-traer la orina restante del mismo modo y conser-varla para cultivo.

Si no es posible realizar la siembra de for-ma inmediata, la orina puede guardarse refri-gerada en nevera (4ºC) durante 24 horas. Si no es así, debe cultivarse en 2-3 horas.

ANEXO 2

PRUEBA DE CONCENTRACIÓN CON DESMOPRE-SINA (DDAVP)

Niños mayores de un año de edad

1. En niños continentes, vaciar la vejiga

2. Se administran 20 µg de desmopresina por vía in-tranasal, 0,2 mg (200 microgramos) en tabletas, o bien, 0,12 mg (120 microgramos) del liofilizado oral que se disuelve instantáneamente en la boca

3. A continuación, recoger tres muestras de ori-na a intervalos de 90 minutos. La duración total de la prueba es de cuatro horas y media

4. Durante ese período, se permite la ingestión de alimentos aunque se recomienda no abusar de líquidos. Si el niño orina con frecuencia, re-coger todas las orinas que emita hasta que se cumplan las 4 horas y media y medir la osmola-lidad en todas

Lactantes menores de un año

1. Se administran 10 µg de desmopresina por vía intranasal

2. Se restringen las tomas habituales de leche a la mitad (en cada toma, la mitad de contenido del biberón y, en el caso de lactancia materna, cinco minutos de un solo pecho). Esta restricción debe durar desde tres horas antes de adminis-trar la desmopresina hasta 8-9 horas después

3. Se recogen las tres orinas emitidas a continua-ción. En caso de disponerse de únicamente dos orinas, la prueba se interrumpe ocho horas des-pués de la administración de la desmopresina. Si al cabo de ese tiempo solo se dispone de una muestra, se debe intentar recoger otra orina

En ambos casos

1. El paciente no puede estar recibiendo suero-terapia endovenosa

2. No se puede realizar la prueba en niños con cardiopatías congénitas o con cualquier otra si-tuación en la que exista sobrecarga de volumen

3. Entregar las muestras en el laboratorio al con-cluir la recogida. Si ésta se ha hecho en casa, con-gelar las orinas y entregarlas la mañana siguiente

4. Se da como resultado de la prueba el va-lor mayor de osmolalidad determinado en las muestras recogidas




Valores de normalidad de osmolalidad urinaria máxima según la edad (Unidad de Nefrología Pediátrica del Hospital Universitario Nuestra Se-ñora de Candelaria)

Protocolo de consenso entre Atencion Primaria y especializada en el manejo de las infecciones del tracto urinario en Pediatría. Anexo 2

0-7 días

8-21 días22-51 días 52-165 días

166-266

267-359 días

Mas de un año de edad

Edad Límite bajo de la normalidad443 mOsm/Kg

457 mOsm/Kg549 mOsm/Kg562 mOsm/Kg

635 mOsm/Kg

740 mOsm/Kg

Más de 835 mOsm/Kg

Documents

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