República Bolivariana de VenezuelaMinisterio del Poder popular para la Educación Superior

Universidad Nacional Experimental “Rómulo Gallegos” IVSS Dr. José María Carabaño Tosta

Semiología Quirúrgica.Maracay, Abril

Alonzo Jesús CI: 18.804.064Profesor: García Carlos CI: 19.277.116Dr. José Arcángel Rodríguez Ruiz Génesis CI: 20.878318

Morillo Alba CI: 20.2336.996 Gana Ericka CI: 21.344.668 Farias Jose CI: 19.111.450

Fleitas Giulina CI: 20.231.762 Tovar Laura CI: 20.244.571

Hernández Adriana CI: 20.357.145 Pérez Jesús CI: 20.449.531

El pulso de una persona es la pulsación provocada por la expansión de sus arterias como consecuencia de la circulación de sangre bombeada por el corazón. Se obtiene por lo general en partes del cuerpo donde las arterias se encuentran más próximas a la piel, como en las muñecas o el cuello.

Examen del pulso arteria: Es la ondulación periódica que recorre decrecientemente y corriente abajo la pared del sistema arterial, a raíz de cada expulsión ventricular, y como todo movimiento de esta naturaleza tiene una vertiente inicial ascendente o anacrótica (ana, encima; krotos, impulso), luego una cima u onda de percusión y finalmente otra vertiente descendente o catacrótica (kata; abajo; krotos, impulso).

Se debe al aumento periódico del calibre de la arteria, por distensión de sus paredes, ante de paso por su interior de una ola de presión lateral, con un valor mínimo o presión sistólica, y cuya diferencia es la presión del pulso.

La distensibilidad de las paredes depende de su elasticidad y del grado de tensión previa de las mismas.

El máximo de elasticidad de las paredes del sistema arterial asienta en sus sectores proximales, aorta y pulmonar con sus dos ramas principales, decreciendo gradualmente hasta ser mínima en las distales, arteriolas sistémicas y pulmonares, por el gran predominio del tejido elástico en las primeras y muscular en las segundas.

La tensión de las paredes tiene relación directa con el diámetro del vaso y la presión del contenido, menos diámetro y menos presión menor tensión, y viceversa, según la siguiente fórmula:

T (tensión)= P (presión) X R (radio)

La ola de presión nace en el encuentro de la expulsión ventricular contra la inercia de la columna sanguínea contenida en el sistema arterial, para entonces iniciar el recorrido y transitar a una velocidad de 4 a 5 metros por segundo, determinando el flujo de la masa liquida pero este a una velocidad solo de 0,5 metros por segundo. A medida que el flujo avanza en el sistema arterial, modifica su cadencia y aun la velocidad.

La cadena periódica, a golpes, de las partes proximales se vuelve continua en las distales, debido a la energía almacenada en el tejido elástico arterial por el paso de la ola de presión, para una vez transcurrida ésta, ser aplicada a la columna liquida y hacer continuar su progresión, particularmente en la aorta y tronco de la pulmonar, que obran a manera de verdaderas cámaras de compresión, al igual que las autobombas de los bomberos, con un aflujo intermitente y flujo continuo.

Concomitantemente, la velocidad disminuye debido a la gradual conversión de la energía en calor por la resistencia friccional, como también a la creciente superficie de sección del sistema tubular por el cual transita, o sea la capacidad volumétrica del mismo.

A la vez, la ola de presión también modifica sus efectos sobre la pared de las arterias y cambia sus características originales, a medida que se aleja de su fuente de origen y avanza por el sistema arterial, debido a la disminución gradual de la elasticidad de este último, como el amortiguamiento que experimenta por la resistencia friccional con la consiguiente conversión de su energía en calor, y además, a la suma algebraica a ondas de rebote o marea producidas en las bifurcaciones de los vasos y en los sitios finales del recorrido.

Por todo esto, el paso de la ola de presión en condiciones normales aumenta el calibre de las arterias, o sea el movimiento pulsátil, solo en la aorta, mas en sus partes proximales que distales, como también en la pulmonar, mas en el tronco que en sus dos ramas principales, y también manifiestamente más en la aorta que en la pulmonar por ser menores las variaciones de la presión en el interior en esta última

En el resto del sistema arterial, la ola de presión no produce tal efecto, salvo que por contrapresión externa se disminuya la tensión de las paredes, pero dicha contrapresión debe ser superior a la presión de la cima o presión sistólica.

El movimiento pulsátil arterial por su periodicidad y cualidades intrínsecas y aun regionales, tiene las siguientes características o propiedades utilizables para el diagnostico médico, enumeradas en el orden habitual de apreciación:

Ritmo Frecuencia Composición Amplitud Celeridad Igualdad Dureza Presión Diferencia topográfica.

Presión del pulso: La presión del pulso de debe a la energía lateral de la masa sanguínea contra las paredes lateral de la masa sanguínea contra las paredes de las arterias (presión lateral), resultado de la expulsión del ventrículo izquierdo contra la inercia de la columna sanguínea contenida en las mismas, mas la resistencia periférica efectiva originada en las arteriolas.

En los sucesivos cambios que se operan en esta presión durante cada ciclo cardiaco se deben diferenciar tres valores significativos.

Uno máximo, denominado presión sistólica, por corresponder a esta fase del ciclo cardiaco, más exactamente a su periodo de expulsión.

Otro mínimo, llamado a su vez presión diastólica, por corresponder a esta otra fase del ciclo cardiaco, más exactamente, justo antes de la iniciación de la expulsión sistólica subsiguiente.

Y otro, denominado presión media dinámica o efectiva, por condicionar los gradientes del flujo al promedio de los dos anteriores, pero no por simple suma de ellos y después dividida por dos (presión media aritmética), sino en función del tiempo, por tanto, el término medio del área total obtenida por planimetría, por hoy mucho mas simplemente lograda por computo electrónico, debido a lo cual su valoración es solo del resorte del hemodinamista, durante el cateterismo cardiaco por requerimiento un instrumental especial. El margen entre los valores de la presión sistólica y diastólica significa, la presión del pulso y se denomina presión diferencial.

En condiciones normales, los diversos valores de la presión arterial difieren según la edad y aun en una misma persona si se encuentra en reposo (presión basal) o en actividad (presión casual).

Pulso venoso: el pulso venoso es la ondulación periódica más bien lenta, única y doble y a veces con una tercera adicional interpuesta que se produce generalmente solo en las venas contiguas a la aurícula derecha, por depender fundamentalmente de las variaciones de sus presiones durante cada ciclo cardiaco.

Los mencionados movimientos ondulatorios con sus cimas y valles, responden a los sucesivos cambios de volumen, o sea la luz de las venas por las variaciones en mas o en menos respectivamente de la presión lateral del contenido, derivadas del encuentro de la presión dinámica del flujo en las mismas hacia la aurícula derecha contra el frente variable del dique de contención que constituyen los cambios hemodinámicos de esta durante el ciclo cardiaco.

Hipotermia: La bajada de la temperatura corporal puede poner en riesgo la vida de la persona afectada. Esto suele suceder con mayor frecuencia en ancianos.

Hipertermia: Aumento de la temperatura central a pesar de los intentos del organismo de mantenerse  en condiciones eutérmicas, existe un desequilibrio entre la producción y la pérdida de calor, esto ocurre por ejemplo en golpes de calor, Hipertermia  maligna o e intoxicación atropínica.

Hipertermia maligna: Es una disfunción súbita  y catastrófica del metabolismo muscular que suele ser desencadenada por anestesia general o por drogas relajantes musculares y culmina con hiperpirexia y golpe de calor. 

Es un desorden hipermetabólico de los músculos esqueléticos, caracterizado por hipercalcemia intracelular y consumo rápido de adenosín trifosfato; esta condición se desencadena por la exposición a 1 o más agentes anestésicos precipitantes incluidos halotano, enflurano, isoflurano, desflurano, sevoflurano y el succinilcolina.

La hipertermia maligna (HM), también conocida como fiebre maligna, hiperpirexia maligna y/o fiebre anestésica, es un síndrome hipermetabólico que ocurre en pacientes genéticamente susceptibles tras la exposición a un agente anestésico desencadenante.

Los primeros que llamaron la atención sobre este estado fueron los ingleses Denborough y Lowell en 1960, los cuales observaron que 10 de entre 38 familiares de un enfermo que casi pereció de hipertermia durante una anestesia general con óxido nitroso, oxígeno y halotano, habían muerto durante el proceso anestésico. Todos estos pacientes habían recibido dietil éter o cloruro de etilo, y estas administraciones se asociaron con una hiperpirexia repentina y convulsiones.

Tratamiento: El tratamiento de una crisis de HM requiere un rápido y coordinado esfuerzo de los anestesiólogos, cirujanos y demás asistentes una vez que el diagnóstico se sospeche, por tanto se sugiere tomar una serie de medidas encaminadas a descontinuar el proceder anestésico, combatir la hipoxemia y la acidosis, controlar la temperatura corporal y contrarrestar las posibles complicaciones; para ello se aconseja:

Interrumpir inmediatamente la anestesia y la cirugía. Hiperventilar al paciente con O2 al 100 %. Administrar dantroleno de 1 a 2,5 mg/kg intravenosa (IV), dosis que deberá

repetirse cada 5 ó 10 min hasta una dosis total de 10 mg/kg, aunque debe administrarse más si persisten los síntomas.

Administrar Na CO2 de 2 a 4 mEq/kg, IV, y en dosis mayores si así lo sugiere el pH arterial y la Pa CO2

Controlar la temperatura corporal mediante varias formas de enfriamiento activo. Mantener la diuresis con manitol 25 g, IV, furosemida 20 mg, IV y un aporte de

líquido IV abundante. Mantener un cuidadoso monitoreo del paciente y continuar el tratamiento hasta que

él esté estable y posteriormente hasta que desaparezca el riesgo de nuevos episodios.

Temperatura: temperatura corporal

Magnitud física que puede ser determinada por un termómetro y que caracteriza, de manera objetiva el grado de calor corporal.

Normal: 36,5 – 37, 5 c

Hipotermia, menor a 35,5C

Fiebre, mayor a 38,5 c

Apnea Estática  El apneista debe aguantar la respiración durante el mayor tiempo posible con sus vías respiratorias dentro del agua, su cuerpo puede permanecer sumergido o en la superficie del agua. La apnea estática es la única disciplina en donde se determina el ganador por la cantidad de tiempo que se mantiene sin salir a respirar. 

Apnea Dinámica con Aletas  El apneista se desplaza en forma horizontal bajo el agua intentando recorrer la mayor distancia posible. Está prohibida cualquier tipo de propulsión que no sea la de las aletas o la monoaleta. La apnea dinámica con aletas es la más común de todas las modalidades en donde se mide la distancia. Los récords y competencias son realizados y reconocidos solamente en piscina, con una longitud mínima de 25 metros.

Caso de Carlos coste El martes a las 13:26 el apneista Carlos Coste quien ha realizado nueve records mundiales de buceo a pulmón, sufrió un accidente durante un entrenamiento como preparación para superar el record de no limits, en el marco de Reto en el Abismo, el cual dos semanas antes había sido obtenido por el austriaco Herber Nitsch a 183m en 3min 17seg.  Coste desciende a 182m en 2 min, dos buzos lo cuidaban a 120m lo vieron con un poco de retraso pero se veía normal, sin embargo  le toma 5 min. en llegar a la superficie, tiempo total de inmersión el buceo mas largo de la historia de este deporte en profundidad. El tiempo de los entrenamientos previos a este habían sido -165m/ 4min 40 seg y -171m/ 4min 25 seg. El retraso se debió a que justo después que Coste había descendido se presentaron corrientes marinas muy fuertes que pandearon la posición de la cuerda que debía estar perfectamente vertical para facilitar el ascenso. Esto produjo una fricción bastante considerable entre la cuerda y el lanyard sistema de seguridad que mantiene a Carlos aferrado a la línea, lo que trajo como consecuencia que Carlos permaneciera mas de 2 min 51 seg por debajo de  los -100m produciéndole una fuerte narcosis (especie de borrachera o adormecimiento que ocurre en buceo a grandes profundidades), lo que sumo un factor nuevo al   retraso ya que cuando Carlos entró en ese letargo se colocó en una posición no muy aerodinámica para el ascenso. Por su lado, los apneistas de seguridad después de una larga espera a 30m lo acompañaron los últimos metros del ascenso. Carlos llega a la superficie y hace su protocolo reglamentario, dando la señal de Ok y diciéndole verbalmente a   Gaby “estoy ok” quien lo esperaba impaciente y muy preocupada en el agua. Inmediatamente, Coste reporta que se siente muy mareado tal y como lo había

mencionado en los últimos entrenamientos por lo que todos pensaron que era producto de la narcosis. Sin embargo y como se había venido haciendo desde hace dos años, en todos los entrenamientos por debajo de los 100m se le da oxigeno puro por 10 min inmediatamente después de hacer el protocolo de superficie a 5 o 6m de profundidad como prevención para evitar algún problema de descompresión y liberar las burbujas de nitrógeno de la sangre lo mas rápido posible. Mientras Carlos se aplicaba el oxigeno a 6m de profundidad todo el proceso logístico continuo su normalidad, se recogía la cuerda, Gaby subió al bote a esperarlo, sin embargo, Coste por su parte dentro del agua continuaba con el mareo. Después de los 10 min de toma de oxigeno vuelve a subir al bote, y manifiesta que el mareo y el vértigo continúan, por lo que desde el bote se siguió con la terapia de oxigeno y llamamos inmediatamente a Centro de Rescate de Sharm El Sheik quienes se encontraban a 3 min del lugar y lo llevaron velozmente al Centro de Medicina   Hiperbárica a 5min del sitio de entrenamiento. Posteriormente, en el Centro lo atendieron los médicos de guardia quienes estuvieron en constante comunicación con el Dr. Adler Taher, Director de este centro, Director de DAN Egipto y experto en accidentes de buceo.

Carlos comenzó a empeorar y a presentar otros síntomas como vómitos constantes, descontrol en los movimientos y perdida de sensibilidad y fuerza de su pierna y brazo izquierdo, mareos y vértigos severos, adormecimiento constante, imposibilidad de sentarse por si mismo, etc. Los médicos, después de aprox. 40min en observación, examinarlo para descartar algún brotrauma en el oído medio e inyectarle algunos medicamentos procedieron a ingresarlo a la cámara hiperbárica bajo las instrucciones del Dr. Taher. Lo retuvieron dentro de la cámara por 5h para liberar la presencia de alguna burbuja que se hubiese alojado en alguna parte de la cabeza. Dentro de la cámara, continuaban las pruebas Carlos seguía vomitando, y con problemas motores en su lado izquierdo, por lo que se presumía tuviera una lesión en el lado derecho del cerebro. Pero todo eran conjeturas e hipótesis, ya que hasta no realizar las pruebas pertinentes de Resonancias Magnéticas (MRI) y Tomografías computarizadas (CT scan), no se podía saber con certeza que estaba sucediendo. En vista que en Sharm El Sheikh, no existen los equipos para realizar estas pruebas y con la preocupación del Dr. Adler de que un atleta como Carlos recordista mundial   fuera atendido adecuadamente, se comunicó con sus colegas alemanes quienes tienen la experticia y los equipos de alta tecnología para tratar estos casos, los cuales aceptaron ingresar a Carlos lo antes posible.En medio de toda esta tragedia, lo que mas aliviaba a Gaby, era que la mente de Carlos siempre estuvo clara, nunca perdió la conciencia. 13-09-06. Sharm El Sheik. Coste comienza a mejorar, había sido ingresado la noche anterior al Centro Medico de Sharm, y fue transportado en ambulancia al Centro Hiperbárico cada vez que necesitaba terapia en la cámara. Todo esto bajo coordinación del Dr. Adel Taher. Por otro lado se hacían los tramites para conseguir un vuelo directo a Munich para ingresar a Carlos a la clínica en Alemania, ya que el seguro había manifestado que no iba a cubrir ningún costo, por lo que nuestra idea de llevarlo en una aeroambulancia presurizada, que hubiera sido el medio de transporte ideal quedo muy atrás, ya que este servicio es sumamente costoso. Se recibieron innumerables llamadas por parte de periodistas, amigos, preocupados por la situación. Al igual que la Embajada de Egipto quien manifestó su apoyo moral ya que no contaban con recursos económicos. Un

representante del IND, llamó muchas veces para manifestar su preocupación y la intención de este instituto y el Ministerio de Educación y Deporte para apoyar con algunos gastos.

14-09-06. Alemania. En la mañana todavía en Egipto,   Coste se sentía un poco mejor había disminuido el vértigo, los mareos y los vómitos,  se le coloco nuevamente en la cámara hiperbárica para prepararlo para montarlo en el avión ya que tuvimos que viajar en un charter normal desde Sharm El Sheik hasta Munich, lo bueno es que el Dr. Taher se ofreció a acompañarnos. Durante el viaje de 5h hasta Alemania, Carlos no presentó ningún problema adicional todo lo contrario aceptó su primera comida después del accidente.El hospital había preparado todo el traslado en Ambulancia desde el aeropuerto, con un carro adicional preparado por la Cónsul de Munich hasta el Unfallklinik en la ciudad de Murnau,  una clínica especializada en todo tipo de accidentes, con equipos de altísima tecnología y personal especializado para tratar y rehabilitar cualquier tipo de patologia, en especial accidentes que requieran tratamientos en medicina hiperbáricas.

14-09-06. Alemania. En la mañana todavía en Egipto,   Coste se sentía un poco mejor había disminuido el vértigo, los mareos y los vómitos,  se le coloco nuevamente en la cámara hiperbárica para prepararlo para montarlo en el avión ya que tuvimos que viajar en un charter normal desde Sharm El Sheik hasta Munich, lo bueno es que el Dr. Taher se ofreció a acompañarnos. Durante el viaje de 5h hasta Alemania, Carlos no presentó ningún problema adicional todo lo contrario aceptó su primera comida después del accidente.El hospital había preparado todo el traslado en Ambulancia desde el aeropuerto, con un carro adicional preparado por la Cónsul de Munich hasta el Unfallklinik en la ciudad de Murnau,  una clínica especializada en todo tipo de accidentes, con equipos de altísima tecnología y personal especializado para tratar y rehabilitar cualquier tipo de patologia, en especial accidentes que requieran tratamientos en medicina hiperbáricas.

Una vez arribado al Hospital, lo atiende el Dr. Armin Kemmer, Director Centro Medico de Tratamiento HBO de esta clínica, Presidente de la Sociedad de Medicina Hiperbárica y Buceo de Alemania,   quien asumiría el caso y que había estado en comunicación permanente con el Dr. Taher.15-09-06. Murnau. Se le hacen todas las pruebas fisiológicas, neurológicas, cardiológicas, RMI y CT scan para detectar cuál y en que zona estaba el daño. Las pruebas arrojaron el resultado de que se presume que una burbuja estuvo alojada en el cerebelo causando una embolia que produjo daños en los tejidos que evitan la oxigenación correcta del mismo, y que actualmente presenta un edema alrededor de esta área. Los resultados también mostraron que no hubo daño en los alvéolos pulmonares que fue una de las suposiciones que se manejaban al principio que Carlos al momento de realizar las carpas técnica utilizada por los apneistas para llenarse un poco mas de aire antes de la inmersión hubiese tenido una rotura en los pequeños alvéolos de los pulmones y por lo que hubiese penetrado alguna burbuja de oxigeno que pudiera haber llegado al cerebro, por lo cual esta hipótesis quedó descartada.

16-09-06. Murnau. Realmente la causa del accidente es un misterio para la medicina, son muy pocas las investigaciones que se hayan realizado en este deporte. El Doctor dice que podría ser   por lo rápido del ascenso con esta técnica del globo para no limits. A mi parecer, fue mas bien un tiempo muy largo sobretodo por debajo de -100m. La experiencia de otros atletas contado con los dedos de las manos quienes han ejecutado esta modalidad

es tratar de bajar y subir lo mas rápido posible y luego disminuir la velocidad de ascenso los últimos metros   para evitar problemas de descompresión. En el caso de Carlos, el día del accidente ocurrió todo lo contrario producto del problema con la cuerda que no le permitió ascender rápidamente por debajo de los -100m y el hecho de haber estado con problemas de narcosis no le dejo pensar claramente para bajar la velocidad los últimos metros para llegar a superficie. Por lo que en este caso ocurrió, todo lo contrario a lo que han experimentado otros atletas que han implantado records en esta modalidad.Esta modalidad de no limits es la mas extrema por las profundidades que se alcanzan, son pocas las personas que pueden llegar a ellas. El riesgo de que ocurran accidentes esta intrínsico en cualquier deporte y más en los deportes extremos. Lo importante es controlar esos riesgos, en este caso se implantaron todos los sistemas de control. Y gracias a eso la lesión no fue tan grave. Tuvimos la visita de un representante de Red Bull Munich, quien nos dio un teléfono celular y ofreció todo su apoyo.17-09-06. Murnau. Ahora lo primordial es que Carlos esta mejorando progresivamente  y se espera una recuperación del 100%. Se le esta aplicando tratamiento para eliminar el edema, necesita mucha tranquilidad, tiene adormecimiento de la parte izquierda de la cabeza, orejas y cara, sigue presentando problemas motores para caminar, y con su mano izquierda,   pero cada día recupera un poco mas (lento pero seguro), todavía no puede enfocar bien la visión, no puede leer muy bien ni ver televisión. El medico hizo un estimado del tratamiento y la rehabilitación, que puede que se prolongue de 1 1/2 a tres meses. Eso depende de él mismo, sabemos que Carlos es una persona muy fuerte de espíritu, cuerpo y mente, estos tratamientos varían con cada ser humano.