Instrumento de valoración. Registro de Enfermería basado en el autocuidado. Servicio de cirugía ambulatorio.

Fecha:_____________________

Factores condicionantes básicos.

I Características Personales .

Nombre:____________________________________________________________________________

Edad: ____________ Nacionalidad: ____________________Idioma:__________________

Diagnóstico:_______________________________________________________________________

Intervención:______________________________________________________________________

Cirujano:___________________________________________________________________________

II Historia de descripción de la salud en relación a:

a) Antecedentes mórbidos:

HTA:_________ DM: ________ Hepatitis:________ Asma:____________

Epilepsia:___________ TBC:_________

Otros:__________________________________________________________________

b) Antecedentes gineco-obstétricos

F.U.R:________________ Abortos:_________ Partos normales:______________

Cesáreas:____________

c) Antecedentes quirúrgicos y anestésicos:______________________________________

d) Transfusiones previas:_______________________________________________________

e) Patrones de vida:__________________________________________________________

Hábitos: Tabaco : Sí:______ No:______ ¿Cuánto?_______________________ OH : Sí:______ No:______ ¿Cuánto?_______________________

Drogas : Sí:______ No:______ ¿Cuánto?_______________________ Realiza ejercicio: Sí:______ No:______ ¿Cuántas veces a la semana?___________________________________________

Horas de trabajo a la semana:__________________________________________________Alergias:__________________________________________________________________________

Uso de medicamentos

Medicamentos Indicar: fecha/hora/última dosis

III Examen Físico:

Peso: ___________ Talla:_________ IMC:___________

Signos vitales: FC: _________ FR:____________ PA:________________ Tº:_____________

- Conciencia: alerta________ confuso________ otro_________

- Orientación: tiempo:________ espacio:_________ lugar:________ persona:________

- Estado emocional: tranquilo_________ angustiado:________ agitado:________ otro_____

-Motricidad gruesa: completa:_________ deambula con ayuda:_________

- Motricidad fina: temblores:__________

- Control de esfínteres: vesical:________ intestinal:___________

Examen físico segmentario:

IV. Satisfacción de necesidades (Canales , Rodríguez y Cantwell,2003)

1.- Aire:

¿Utiliza alguna ayuda para la oxigenación? Sí ____ No______ ¿Cuál?________________________¿Existe déficit del requisito? Sí ____ No______

2. Agua:

Aporte de líquidos:

Hidratación piel y mucosas Sí _____ No______ Signo del pliegue Sï_____ No______ ¿Existe déficit del requisito? Sí ____ No______

3. Alimentación:

Ayuno: Sí ____ No______ Hora de la última alimentación:_________________________¿Usa suplementos alimenticios? Sí ____ No______ ¿Cuál?___________________________¿Por qué? _______________________________________¿Existe déficit del requisito? Sí ____ No______

4.- Eliminación:

Patrones diarios de eliminación:¿Usa alguna ayuda? Sí ____ No______ Eliminación urinaria Sí ____ No______ ¿Cuándo?_____________________Eliminación intestinal Sí ____ No______ ¿Cuándo?_______________________¿Existe déficit del requisito? Sí ____ No______

5.- Actividad y reposo.

¿Usa alguna ayuda para movilizarse? Sí ____ No______ ¿Cuál?__________________________

¿Existe déficit del requisito? Sí ____ No______

6. Soledad e interacción social.

Con quién vive?___________________________________________________________________________

Clima familiar: bueno________ regular________ malo________

Dispone de apoyo asistencial __________ Persona a cargo:________________________

¿ La situación económica de la familia cubre las necesidades producidas por la enfermedad? Sí ____ No______

Tiempo de traslado al servicio de urgencia ____________________

7.Percepción estado de salud.

Bueno__________ Regular___________ Malo___________

Conoce su patología Sí ____ No______ Adherencia a tratamiento médico Sí ____ No______ Asiste a control médico Sí ____ No______ Conoce efectos secundarios de tratamiento Sí ____ No______

V. Exámenes ingreso:HemogramaHIVGlicemiaPerfil bioquímicoGrupo y RhTP-TTPKECGRx.TóraxOrina completa

Medicamento Dosis Hora.

Premedicación:

VI. Diagnósticos de enfermería.

Con capacidad de autocuidado en relación a indicaciones al alta________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Con déficit de autocuidado en relación a:- desconocimiento de la cirugía Sí ____ No______ - desconocimiento de la anestesia Sí ____ No______ - desconocimiento de la recuperación Sí ____ No______ - desconocimiento del tipo de reposo al alta Sí ____ No______ - desconocimiento del tipo de régimen alimenticio al alta Sí ____ No______ - desconocimiento dela medicación al alta Sí ____ No______ - desconocimiento de la prevención de complicaciones al alta Sí ____ No______ - desconocimiento de cuando acudir a urgencias Sí ____ No______

Con riesgo en autocuidado en relación a complicaciones posoperatorias___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

VII. Sistema de enfermería.

Compensatorio ___________Parcial compensatorio ___________Apoyo educativo ___________

Observaciones:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Entregado a:_______________________________________________________