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Integración y coordinación entre los sistemas sanitarios y los cuidados de
larga duración: ¿realidad o mito?
Santander, 27 de julio de 2018
Roberto Nuño-Solinís
Director Deusto Business School Health
Índice
1. Historia de dos tsunamis
2. Otro relato es posible
3. La transformación es necesaria
4. Sistemas integrados sociosanitarios: ¿realidad o mito?
Historia de dos tsunamis
Theoverromanticizedideaofadoctorandpatientoneandoneisarelicofthepast
En 2017 el número de personas mayores de 65 años ha superado al de niños menores de 5 años por primera vez en la historia de la humanidad.
En Japón, país más envejecido del planeta, la
esperanza de vida de las mujeres de 60 años ha ido creciendo en el período 1980-2011 a un ritmo
de seis horas al día (Mathers et al, Lancet 2015).
El tsunami demográfico en España
Fuente: INE: Proyección de la población de España. 2014-2064
El tsunami demográfico “El futuro ya está aquí, pero desigualmente distribuido”
William Gibson
El cuidado también envejece
Edad, cronicidad y multimorbilidad
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Age-groups
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Fuente: PREST database Basque Country, 2011
La cronicidad está aquí para quedarse
92,8% mortalidad por condiciones crónicas
La cronicidad tiene un gran impacto en el
gasto sanitario
High need – high cost
10% de ciudadanos concentra el 81% del gasto social y sanitario (Oulu, 2016)
Breve panorama del envejecimiento, cronicidad y multimorbilidad
• El país más envejecido del mundo (Japón) no muestra signos de compresión de la mortalidad, la longevidad sigue prolongándose
• En los países de la OCDE, hay un patrón débil de compresión de la morbilidad, pero no generalizado (efecto opuesto de la obesidad)
• La morbimortalidad por enfermedades crónicas es cada vez mayor a nivel global
• Aumenta el número de pacientes de alta necesidad, complejidad y coste, principalmente crónicos complejos de edad avanzada y necesidades múltiples sociales y sanitarias
• Las cuidadoras también envejecen
Fuentes: Aldridge MD, Kelley AS. The Myth Regarding the High Cost of End-of-Life Care. American Journal of Public Health. 2015;105(12):2411-2415. doi:10.2105/AJPH.2015.302889. Harper S (2015) Addressing longevity, life expectancy and health life expectancy. Popul Ageing 8:223–226 Salive ME. Multimorbidity in Older Adults. Epidemiol Rev. 2013 Jan 31.
¿Y el modelo de prestación?
Curar y cuidar, 2008
“Los pacientes crónicos y pluripatológicos son los que más sufren los problemas de acceso, continuidad, fragmentación y calidad, presentes en todos los
sistemas sanitarios”
Kodner DL. All together now: a conceptual exploration of integrated care. Healthcare quarterly 2009 Oct;13 Spec No:6-15
Otro relato es posible
Otro relato es posible
AÑOS CCAA Título
2010 País Vasco Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi
2011-2014 Cataluña El Programa de prevenció i atenció a la cronicitat de Catalunya
2012 SNS Estrategia para el Abordaje de la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud
2012-2016 Andalucía Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas
2013
Comunidad de Madrid
Estrategia de Atención a Pacientes con Enfermedades Crónicas en la Comunidad de Madrid
2013-2015 Región de Murcia Estrategia para la Atención de la Cronicidad
2013-2016 Castilla y León Estrategia de Atención al Paciente Crónico en Castilla y León
2013-2018 Navarra Estrategia Navarra de atención integrada a pacientes crónicos y pluripatológicos
2014
Principado de Asturias Estrategias de Salud y Atención a la Población con enfermedad Crónica en Asturias
2014 La Rioja Estrategia de Atención al Paciente Crónico en La Rioja
2014
Comunidad Valenciana Estrategia para la atención a pacientes crónicos en la Comunidad Valenciana
2014-2017 Castilla - La Mancha Plan Director de Atención a la Cronicidad en un Modelo de Integración Asistencial
2015-2018 Canarias Estrategia de abordaje a la cronicidad en la Comunidad Autónoma de Canarias
2015-2019 Cantabria Plan de Atención a la Cronicidad de Cantabria
Estrategias de Cronicidad en España
Innovación modelos de atención: - Equipos multidisciplinares - Valoración integral - Planes personalizados - Nuevos circuitos - Modelos predictivos - TICs (Historia integrada, eHealth…) - Gestión de casos y transiciones
Fuente: Albert Ledesma, 2015
¿Evaluación?
HPE por EPOC (2002-13) SNS por CCAA
Librero J, Ibañez-Beroiz B, Peiró S, Ridao-López M, Rodríguez-Bernal CL, Gómez-Romero FJ, Bernal-Delgado E; Spanish Atlas of Medical Practice Variation Research Group.Trends and area variations in Potentially Preventable Admissions for COPD in Spain (2002-2013): a significant decline and convergence between areas. BMC Health Serv Res. 2016 Aug 9;16(a):367.
En búsqueda de la eficiencia
Transformación en base a una Agenda de Valor
Agenda de VALOR (1)
POLÍTICAS Y ESTRATEGIAS • Dejar de financiar (y no incorporar) la innovación no coste-
efectiva.
• Reorientar el modelo de negocio desde la prestación de servicios sanitarios hacia el BIENESTAR ( visión sociosanitaria).
Agenda de VALOR (2)
ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN • Dejar de hacer lo que no añade VALOR
• Hacer lo que hay que hacer (control y prevención).
• Integrar procesos, servicios, estructuras…buscar la
eficiencia en las interfases (reducir la FRAGMENTACIÓN mediante innovación organizativa)
• Gestionar mejor (permitir gestionar…)
Tabaco, obesidad, nuevas infecciones HIV…
La oportunidad de la prevención
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Inactivity Poor SoCCompliance
Stress Poor Diet Lack of HealthScreening
Smoking InsufficientSleep
Alcohol Use allInterventionscost savings
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Ten-Year, Cumulative Savings through Behavioral Interventions
Medical Savings Productivity Savings
Deusto Business School/Healthways estimation for Basque Country, 2015
Variabilidad Práctica Clínica
Fra
ctio
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ospitals
Cada punto de aumento: 7% en resultados salud, 15% en eficiencia, 20% en
satisfacción paciente
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US
Canada
Europe
Hospitales
Variabilidad en Gestión
Integración asistencial (clínico-organizativa): evidencia
• Reducción frecuentación hospitalaria* • Mayor adherencia GPC • Mejoras QoL • Reducción costes
*Damery S, Flanagan S, Combes G. Does integrated care reduce hospital activity for patients with chronic diseases? An umbrella review of systematic reviews. BMJ Open. 2016 Nov 21;6(11):e011952. doi: 10.1136/bmjopen-2016-011952.
Menos es más (a veces)…
Integración sociosanitaria
• Hasta el 28% del gasto en dependencia se recupera a través del ahorro hospitalario.
• Una mejora en la cobertura de dependencia se traduce en una reducción tanto en el número de hospitalizaciones como en su duración media.
• La reducción del gasto hospitalario es mayor cuando existen previamente planes explícitos de coordinación sociosanitaria en la atención a pacientes ancianos y dependientes.
Costa-Font, J., S. Jiménez y C. Vilaplana (2016). “Does Long-Term Care Subsidisation Reduce Unnecessary Hospitalisations?” Fedea, Documento de Trabajo no. 2016-05, Madrid.
La transformación hacia un modelo integrado sociosanitario basado en VALOR y hacia un
Cuidado de precisión*
Precision medicine to precision care: managing multimorbidity (Arlene S Bierman, Mary E Tinetti, Lancet December 2016)
Valor Sociosanitario?
El reto de la generación y gestión del conocimiento
75% RCTs excluyen pacientes con comorbilidades 58% RCTs dolor excluyen pacientes con depresión
Statu-quo
El reto de la gestión del cambio
Sistemas integrados sociosanitarios:
¿realidad o mito?
Taxonomía de la Integración asistencial
Valentijn P et al, 2013
Inglaterra
Inglaterra • Ambición de construir un modelo integrado para toda Inglaterra en 2020
• Better Care Fund: transferencia de presupuestos 5.300 millones de sanitario a social/comunitario
• Informe de la Oficina de Auditoría Nacional, evaluación del Better Care Fund:
- El performance de los sistemas sanitarios y social sigue deteriorándose
- 20 años de iniciativas de integración sociosanitaria no han conseguido un modelo escalable
- no hay evidencia robusta de mejora de resultados atribuibles a la integración
- no hay evidencia de que la integración consiga de forma sistemática reducciones de gasto o de utilización hospitalaria
- los Integrated Care Pioneers no han demostrado resultados
- las esperanzas en el progreso de la integración son “over-optimistic”
- reducción esperada de ingresos hospitalarios en 2016 de 106.000, en realidad aumento de 87.000
• Recomienda la creación de una mayor estructura y disciplina para ayudar al nivel local a superar las barreras a la integración :
- la no alineación de los incentivos financieros,
- los desafíos a nivel de recursos humanos y
- las reticencias al intercambio de información entre profesionales, equipos y organizaciones).
Inglaterra (Devo-Health)
Inglaterra (Torbay)
• Principales servicios suministrados: Atención comunitaria y asistencia social, además de comprador de atención de segundo nivel
• Tipo de integración: integración vertical comunitaria y social con capacidad de compra de servicios especializados. La integración vertical no incluye la atención primaria en general practitioners y hospitales de agudos.
• Financiación y contratación: NHS asigna financiación a Torbay Trust para comprar servicios definidos para la población y para proveer servicios de salud y asistencia social, incluidas las discapacidades de aprendizaje.
• Evidencia de efectos: cambios sustanciales en el modelo de provisión y reducción del uso de recursos hospitalarios.
Torbay y South Devon Care Trust población cubierta: 140.000 personas mayores de 65 años en un área geográfica definida.
Escocia
Escocia Escocia una visión clara, sostenida en el tiempo, con consenso político y estabilidad organizacional de construir un sistema sociosanitario integrado. Trasvase de presupuestos sanitarios a servicios sociales. Escasa evaluación del impacto de las políticas seguidas en Escocia que permita una clara atribución de efectos de las mismas. Se aprecia una reducción de las altas retrasadas por causas sociales, el mayor uso de atención domiciliaria, y en el menor uso de residencias.
Nueva Zelanda (Canterbury)
Finlandia • En Finlandia son las municipalidades las responsables de la atención social y sanitaria, pero se
encuentra mucha variabilidad de resultados.
• Sistemas de información integrados.
• El país se encuentra actualmente en proceso de reformar su atención sanitaria y social, trasladando estas competencias de los Municipios a los Counties.
Finlandia (South Karelia)
Mensajes clave • La transformación hacia modelos integrados y centrados en la
persona es necesaria (y es posible)
• A nivel global hay problemas similares con soluciones diversas
• No hay un modelo de “referencia” pero sí patrones comunes
• Afianzar la integración sanitaria es fundamental para avanzar en la sociosanitaria
• Gran complejidad de avance en la integración sociosanitaria , requiere tiempo, maduración y aprender de los errores
• Necesidad de incorporar innovación tecnológica sincronizada con la innovación organizativa
• El domicilio se configura como un centro de cuidados clave (y deseado por la ciudadanía) en los nuevos modelos con servicios presenciales y no presenciales
Mensajes clave (2) • Hacen falta contextos favorecedores de la atención integrada
donde los diversos provisores trabajen dentro de una gobernanza común e incentivos alineados.
• Escasa evaluación del impacto de los modelos sociosanitarios a nivel de resultados en la población y en términos de sostenibilidad del sistema.
• La integración estructural no es garantía de una prestación integrada, pero puede facilitarla (estrategia, sistemas de información, presupuestos y recursos comunes…).
• En cualquier caso, existe muchas oportunidades de avance a nivel micro, si se favorece la innovación bottom-up.
Sistemas integrados sociosanitarios:
¿realidad o mito?
Taxonomía de la Integración asistencial
Valentijn P et al, 2013
Integración de cuidados en el final de la vida
Integración de cuidados en el final de la vida: ejemplos
Implantación de un modelo de cuidados paliativos en Colombia (proyecto Lucy*) - 35% reducción de costes en último trimestre de vida Pilotaje de un modelo de soporte social domiciliario en final de vida en Euskadi (Saiatu**): - 80% pacientes fallecen en lugar preferido - Ahorro neto de 12.000€/caso (¿Quién financia?) - Buena práctica Social Innovation UE Fuente: *Herrera et al. The New Health Foundation: Transforming palliative care through the integration of clinical and social services, and community engagement. European Journal of Palliative Care 24(3):122-125 · July 2017 **Nuño-Solinís R et al. Roundtable on innovation and value in palliative care in Europe . London, 2012
Integración Equipos de Base (Castilla y León)
¿Qué es la UCA?
Una unidad asistencial que trata de dar atención integral y continuada, a pacientes complejos, pluripatológicos.
Trabajamos en colaboración atención primaria, atención especializada y servicios sociales.
¿Quienes forman la
UCA?
Internistas de referencia
Enf. asistencial y de enlace
Médicos y enfermeras de AP
Enfermeras gestoras de caso
Trabajadores sociales
Modelos de Atención a crónicos complejos
La importancia del contexto
