ISSN 2014-3796 número 12 - EPOCSITE · 2020. 5. 7. · - adrenérgicos. Por ello, Xoterna Breezhaler no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios)

ISSN 2014-3796 número 12

EditorialEstudio RAPID: ¿evidencia suficiente para el tratamiento con α1-antitripsina?Míriam Barrecheguren Fernández

Artículo de revisiónUtilidad del COPD Assessment Test en la práctica clínicaMaría José Espinosa de los Monteros Garde

La opinión de…Mucolíticos en la prevención de la agudización de la enfermedadpulmonar obstructiva crónicaGermán Peces-Barba Romero

Caso clínicoCuando la broncodilatación en monoterapia no es suficienteElsa Naval Sendra

Mundo EPOCPedro J. Marcos Rodríguez e Irene Nieto Codesido

Selección EPOCEPOC y trastornos endocrinometabólicosEPOC y enfermedad infecciosaEPOC y enfermedad cardiovascularGema Tirado-Conde

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Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas.1. NOMBRE DEL MEDICAMEN-TO Xoterna Breezhaler 85 microgramos/43 microgramos polvo para inhalación (cápsula dura) 2. COMPO-SICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA Cada cápsula contiene 143 µg de maleato de indacaterol equivalen-te a 110 µg de indacaterol y 63 µg de bromuro de glicopirronio equivalente a 50 µg de glicopirronio. Cada

dosis liberada (la dosis que libera la boquilla del inhalador) contiene 110 µg de maleato de indacaterol equivalente a 85 µg de indacaterol y 54 µg de bromuro de glicopirronio equivalente a 43 µg de glicopirronio. Excipiente(s) con efecto conocido: Cada cápsula contiene 23,5 mg de lactosa (como monohidrato). Para consultar la lista completa de exci-pientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA Polvo para inhalación (cápsula dura) Cápsulas con tapa de color amarillo transparente y cuerpo incoloro transparente conte-niendo un polvo blanco o casi blanco, con el código «IGP110.50» del producto impreso en azul bajo dos barras azules en el cuerpo y el logo de la compañía ( ) impreso en negro en la tapa. 4. DATOS CLÍNICOS 4.1 Indicaciones terapéuticas Xoterna Breezhaler está indicado para el tratamiento broncodilatador de mantenimiento, para el alivio de los sínto-mas en pacientes adultos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). 4.2 Posología y forma de administración Posología La dosis recomendada consiste en la inha-lación del contenido de una cápsula una vez al día, utilizando el inhalador de Xoterna Breezhaler. Se recomienda que Xoterna Breezhaler se administre a la misma hora cada día. Si se olvida una dosis, se debe administrar tan pronto como sea posible en el mismo día. Se debe indicar a los pacientes que no se administren más de una dosis al día. Pobla-ciones especiales Pacientes de edad avanzada Xoterna Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes de edad avanzada (a partir de 75 años de edad). Insufi-ciencia renal Xoterna Breezhaler puede utilizarse a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada. En pacientes con insuficiencia renal grave o enfermedad renal terminal que requieren diálisis, debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver secciones 4.4 y 5.2). Insuficiencia hepática Xoterna Breezhaler se puede utilizar a la dosis recomendada en pacientes con insuficiencia hepática de leve a moderada. No se dispone de datos sobre el uso de Xoterna Breezha-ler en pacientes con insuficiencia hepática grave, por lo tanto se debe tener precaución en estos pacientes (ver sección 5.2). Población pediátrica No existe una recomendación de uso específica para Xoterna Breezhaler en la población pediátrica (menores de 18 años) para la indicación de EPOC. No se ha establecido la seguridad y eficacia de Xoterna Breezhaler en niños. No se dispone de datos. Forma de administración Para vía inhalatoria exclusivamente. Las cápsulas no deben tragarse. Las cápsulas deben administrarse únicamente con la ayuda del inhalador de Xoterna Breezhaler (ver sección 6.6). Se debe instruir a los pacientes sobre como administrar el medicamento correctamente. A los pa-cientes que no presenten mejoría en la respiración se les debe preguntar si están tragando el medicamento en lugar de inhalándolo. Para consultar las instrucciones de uso del medicamento antes de la administración, ver sección 6.6. 4.3 Contraindicaciones Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sec-ción 6.1. 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo Xoterna Breezhaler no se debe administrar conjuntamente con medicamentos que contienen otros agonistas beta-adrenérgicos de larga duración o antagonistas muscarínicos de larga duración, grupos farmacoterapéuticos a los que pertenecen los componentes de Xoterna Breezhaler (ver sección 4.5). Asma Xoterna Breezhaler no se debe utilizar para el tratamiento del asma debido a la ausencia de datos en esta indicación. Los agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración pueden aumentar el riesgo de acontecimientos adversos graves, incluyendo muertes, relacionados con el asma, cuando se utilizan para el tratamiento del asma. No para uso agudo Xoterna Breezhaler no está indicado para el tratamiento de episodios agudos de broncoespasmo. Hipersensibilidad relacionada con indacaterol Se han notificado reacciones de hipersensibilidad inmediatas tras la administración de indacaterol, uno de los componentes de Xoterna Breezhaler. Si se producen signos que sugieran una reacción alérgica (en particular, dificultad para respirar o tragar, hinchazón de la lengua, labios y cara, urticaria, erupción cutánea), se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento e instaurar una terapia alternativa. Broncoespasmo paradójico No se ha observado broncoespasmo paradójico en los ensayos clínicos realizados con Xoterna Breezhaler. Sin embar-go, se ha observado broncoespasmo paradójico con otros tratamientos inhalatorios y puede ser potencialmente mortal. Si esto ocurre, se debe interrumpir inmediatamente el tratamiento e instaurar una terapia alternativa. Efectos anticolinérgicos relacionados con glicopirronio Glaucoma de ángulo estrecho No se dispone de datos en pacientes con glaucoma de ángulo estrecho, por lo tanto, Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en estos pacientes. Se debe informar a los pacientes a cerca de los signos y síntomas del glaucoma de ángulo estrecho agudo y de que deben interrumpir el uso de Xoterna Breezhaler si se desarrolla alguno de estos signos o síntomas. Retención urinaria No se dispone de datos en pacientes con retención urinaria, por lo tanto, Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en estos pacientes. Pacientes con insuficiencia renal grave En pacientes con insuficiencia renal de leve a moderada se observó un aumento promedio moderado en la exposición sistémica total (AUClast) a glicopirronio de hasta 1,4 veces y de hasta 2,2 veces en pacientes con insuficiencia renal grave y enfermedad renal terminal. En pacientes con insuficiencia renal grave (tasa de filtración glomerular estimada inferior a 30 ml/min/1,73 m2), incluyendo los de enfermedad renal terminal, que requieren diálisis, Xoterna Breezhaler debe utilizarse únicamente si el beneficio esperado supera el riesgo potencial (ver sección 5.2). Se debe monitorizar estrechamente a estos pacientes por la posible aparición de reacciones adversas. Efectos cardiovasculares Xoterna Breezha-ler debe utilizarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares (insuficiencia coronaria, infarto agudo de miocardio, arritmias cardiacas, hipertensión). Los agonis-tas beta2-adrenérgicos pueden producir efectos cardiovasculares clínicamente significativos en algunos pacientes, determinado por el incremento de la frecuencia del pulso, la presión sanguínea y/o los síntomas. Si aparecen estos efectos con este medicamento, puede ser necesario interrumpir el tratamiento. Se ha notificado, asimismo, que los agonis-tas beta-adrenérgicos producen alteraciones en el electrocardiograma (ECG), como el aplanamiento de la onda T, prolongación del intervalo QT y depresión del segmento ST, si bien se desconoce la significación clínica de estos hallazgos. Por lo tanto, los agonistas beta2-adrenérgicos de larga duración se deben utilizar con precaución en pacientes con conoci-miento o sospecha de prolongación del intervalo QT o tratados con medicamentos que afectan al intervalo QT. Los pacientes con cardiopatía isquémica inestable, insuficiencia ventricular izquierda, antecedentes de infarto de miocardio, arritmia (excluyendo fibrilación atrial estable crónica), antecedentes de síndrome de QT largo o aquellos con prolonga-ción del intervalo QTc (>450 ms) (método Fridericia), se excluyeron de los ensayos clínicos, y por lo tanto, no se dispone de experiencia en este grupo de pacientes. Xoterna Breezhaler debe utilizarse con precaución en este grupo de pacientes. Hipocaliemia Los agonistas beta2-adrenérgicos pueden inducir en algunos pacientes una hipocaliemia signi-ficativa, capaz de provocar efectos adversos cardiovasculares. El descenso del potasio sérico es generalmente transitorio y no requiere administrar suplementos. En pacientes con EPOC grave, la hipocaliemia puede acentuarse por la hipoxia y por el tratamiento concomitante, lo que puede aumentar la susceptibilidad a las arritmias cardiacas (ver sección 4.5). No se han observado efectos clínicamente relevantes de hipocaliemia en los ensayos clínicos de Xoterna Breezhaler a la dosis terapéutica recomendada (ver sección 5.1). Hiper-glucemia La inhalación de dosis elevadas de agonistas beta2-adrenérgicos puede inducir un aumento de la glucosa plasmática. Tras el inicio del tratamiento con Xoterna Breezha-ler, deben vigilarse estrechamente los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos. Durante los ensayos clínicos, la mayoría de los pacientes tratados con Xoterna Breezha-ler experimentaron alteraciones clínicamente considerables de la glucemia (4,1%) a la dosis recomendada comparado con placebo (2,3%). No se ha investigado el uso de Xoterna Breezhaler en pacientes con diabetes mellitus no controlada. Alteraciones generales Xoterna Breezhaler se debe utilizar con precaución en pacientes con trastornos convulsivos o tirotoxicosis, y en pacientes que responden de forma inusual a los agonistas beta2-adrenérgicos. Excipientes Los pacientes con intolerancia hereditaria a galactosa, insuficiencia de lactasa de Lapp o problemas de absorción de glucosa o galactosa no deben tomar este medicamento. 4.5 Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción La administración concomitante de indacaterol y glicopirronio por vía inhalatoria oral, en condiciones de estado estacionario de ambos componentes, no afectó a la farmacociné-tica de cada uno de ellos. No se realizaron estudios de interacción específicos con Xoterna Breezhaler. La información sobre el potencial de interacciones está basada en el poten-cial de cada uno de sus dos componentes. Uso concomitante no recomendado Bloqueantes beta-adrenérgicos Los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden debilitar o antagonizar el efecto de los agonistas beta2- adrenérgicos. Por ello, Xoterna Breezhaler no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios) a menos que su uso esté claramente justificado. Cuando sean necesarios, es preferible utilizar bloqueantes beta-adrenérgicos cardioselectivos, aunque éstos también deben administrarse con precau-ción. Anticolinérgicos No se ha estudiado la administración concomitante de Xoterna Breezhaler con otros medicamentos conteniendo anticolinérgicos y por lo tanto, no está reco-mendada (ver sección 4.4). Agentes simpaticomiméticos La administración concomitante de otros agentes simpaticomiméticos (solos o como integrantes de un tratamiento de combinación) puede potenciar los acontecimientos adversos de indacaterol (ver sección 4.4). Precaución necesaria con el uso concomitante Tratamiento hipocaliémico La admi-nistración concomitante de tratamiento hipocaliémico con derivados de la metilxantina, corticoides o diuréticos no ahorradores de potasio pueden intensificar el posible efecto hipocaliémico de los agonistas beta2-adrenérgicos, por lo tanto se debe utilizar con precaución (ver sección 4.4). Para tener en cuenta con el uso concomitante Interacciones asociadas al metabolismo y a transportadores La inhibición de los agentes principales del metabolismo de indacaterol, CYP3A4 y la glicoproteína P (P-gp) aumenta hasta dos veces la exposición sistémica del fármaco. La magnitud de la exposición aumenta debido a las interacciones, si bien no afecta a la seguridad de acuerdo con la experiencia adqui-rida con el tratamiento con indacaterol en los ensayos clínicos de hasta un año de duración y utilizando dosis de hasta el doble de la dosis máxima recomendada de indacaterol. Cimetidina u otros inhibidores del transportador de cationes orgánicos En un ensayo clínico en voluntarios sanos, la cimetidina, un inhibidor del transportador de cationes orgánicos, la cual se cree que contribuye a la excreción renal del glicopirronio, incrementó la exposición total (AUC) a glicopirronio en un 22% y disminuyó el aclaramiento renal en un 23%. En base a la magnitud de estos cambios, no se espera una interacción de los fármacos clínicamente relevante cuando el glicopirronio se administra conjuntamente con cimetidina u otros inhibidores del transportador de cationes orgánicos. 4.6 Fertilidad, embarazo y lactancia Embarazo No existen datos sobre la utilización de Xoterna Breezhaler en mujeres embarazadas. Los estudios en animales no sugieren efectos perjudiciales directos ni indirectos en términos de toxicidad para la reproducción a una exposición clínicamente rele-vante (ver sección 5.3). El indacaterol puede inhibir el parto debido al efecto relajante sobre el músculo liso uterino. Por lo tanto, Xoterna Breezhaler debe utilizarse únicamente durante el embarazo si el beneficio esperado para el paciente justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia Se desconoce si indacaterol, glicopirronio y sus metabolitos se excretan en la leche materna. Los datos farmacocinéticos/toxicológicos disponibles muestran que indacaterol, glicopirronio y sus metabolitos se excretan en la leche de ratas lactantes. Únicamente se debe considerar el uso de Xoterna Breezhaler por mujeres en periodo de lactancia, si el beneficio esperado para la mujer es mayor que cualquier posible riesgo para el lactante (ver sección 5.3). Fertilidad Los estudios de reproducción y otros datos en animales no indican ningún problema con respecto a la fertilidad en machos o hembras. 4.7 Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas La influencia de este medicamento sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas es nula o

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Marc Miravitlles Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona

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número 12 • mayo 2016

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El déficit de α1-antitripsina (DAAT) es una enfermedad hereditaria que predispone al desarrollo de enfi-sema pulmonar debido a la inadecuada neutralización de las proteasas por parte de la α1-antitripsina(AAT) en el tejido pulmonar. La restitución de la AAT a sus valores normales mediante la infusión intra-venosa de la proteína podría proteger al pulmón de la acción de las proteasas, especialmente de la elastasadel neutrófilo, y así prevenir el desarrollo del enfisema1. A pesar de que la terapia aumentativa ha demostrado su eficacia bioquímica para alcanzar y mantener

niveles de AAT en sangre y tejido pulmonar2, su eficacia clínica sigue en entredicho. Ello obedece a ladificultad para llevar a cabo un ensayo clínico de eficacia controlado con placebo debido al alto númerode pacientes necesarios para su realización. Sin embargo, en algunos países la evidencia existente, basadaen estudios observacionales, se consideró suficiente para aprobar el tratamiento con AAT, pero en otros lafalta de estudios clínicos controlados con placebo ha sido el argumento utilizado para no aprobar la finan-ciación de esta terapia. Esta falta de consenso en relación con el tratamiento y una revisión Cochrane des-favorable3 hacían necesaria la búsqueda de nueva evidencia que informara sobre la eficacia de la terapiaaumentativa. Finalmente, hace unos meses se publicó el estudio RAPID4, un ensayo clínico aleatorizado diseñado

con el objetivo de determinar la eficacia de la terapia aumentativa en el DAAT. Durante el ensayo, se alea-torizó a los pacientes a recibir terapia aumentativa con AAT o placebo, seguido de dos años de periodoabierto en el que todos los pacientes recibieron tratamiento activo. Los resultados obtenidos muestranque la terapia aumentativa frena la evolución del enfisema cuantificado mediante la densidad pulmonarmedida por tomografía computarizada (TC). Además, en el grupo que previamente había recibido place-bo la pérdida de función pulmonar se ralentizó al recibir tratamiento durante el periodo abierto del estu-dio, si bien no se recuperó la densidad pulmonar perdida durante la primera fase del estudio. Estos hallaz-gos suponen una reafirmación sobre la eficacia del tratamiento y apoyan la introducción precoz de laterapia aumentativa. Ha sido preciso esperar más de veinte años desde la introducción de la terapia aumentativa para tener

evidencia sólida de su eficacia. Esto es así, en parte, por la elección errónea del volumen máximo de aire

EDITORIAL

Estudio RAPID: ¿evidencia suficiente para el tratamiento con α1-antitripsina?MÍRIAM BARRECHEGUREN FERNÁNDEZ Servicio de Neumología. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona.

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espirado en el primer segundo, o FEV1 (forced expiratory volume in 1 second), como objetivo primario. ElFEV1 no parece ser la variable más específica y sensible para medir el enfisema y su progresión5. Estudiosobservacionales muestran que el tratamiento con AAT mejora la supervivencia y reduce la pérdida de fun-ción pulmonar en pacientes con un FEV1 entre el 35 % y 60 %, y esto ha hecho que en algunos países eltratamiento se detenga una vez sobrepasado el umbral inferior. Sin embargo, el uso de otros marcadores,como la capacidad de transferencia del monóxido de carbono o la densidad pulmonar medida por TC,indican que la progresión del daño pulmonar continúa por debajo de ese límite del FEV1 a pesar de laestabilización de la espirometría. La densidad pulmonar medida por TC refleja mejor que el FEV1 la des-trucción del parénquima pulmonar y constituye un mejor predictor de mortalidad. Estudios aleatorizadosprevios de menor tamaño ya habían sugerido una tasa de pérdida de densidad pulmonar menor en lospacientes con terapia sustitutiva6, resultado que se ha corroborado con el estudio RAPID. En conclusión, el estudio RAPID demuestra que el tratamiento con terapia aumentativa disminuye la

pérdida de densidad pulmonar medida mediante TC. La evidencia del beneficio e impacto que la terapiaaumentativa tiene en la progresión del enfisema en los pacientes con DAAT debería ser suficiente paradisipar las dudas sobre la eficacia de este tratamiento.

Bibliografía1. Stockley RA, Miravitlles M, Vogelmeier C; Alpha One International Registry (A.I.R.). Augmentation therapy for alpha-1antitrypsin deficiency: towards a personalised approach. Orphanet J Rare Dis. 2013;8:149.

2. Wewers MD, Casolaro MA, Sellers SE, Swayze SC, McPhaul KM, Wittes JT, et al. Replacement therapy for alpha 1-antitrypsin deficiency associated with emphysema. N Eng J Med. 1987;316:1055-62.

3. Gøtzsche PC, Johansen HK. Intravenous alpha-1 antitrypsin augmentation therapy for treating patients with alpha-1antitrypsin deficiency and lung disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(7):CD007851.

4. Chapman KR, Burdon JG, Sandhaus RA, Sandhaus RA, Seersholm N, Stocks JM, et al. Intravenous augmentationtreatment and lung density in severe alpha-1 antitrypsin deficiency (RAPID): a randomized, double-blind, placebo-con-trolled trial. Lancet. 2015;386:360-8.

5. Parr DG, Dirksen A, Piitulaien E, Deng C, Wencker M, Stockley RA. Exploring the optimum approach to the use ofCT densitometry in a randomised placebo-controlled study of augmentation therapy in alpha 1-antitrypsin deficiency.Respir Res. 2008:13;10-75.

6. Dirksen A, Piitulainen E, Parr DG, Deng C, Wencker M, Shaker SB, et al. Exploring the role of CT densitometry: arandomised study of augmentation therapy in alpha-one antitrypsin deficiency. Eur Respir J. 2009;33:1345-53.

PUBEPOC - ESTUDIO RAPID: ¿EVIDENCIA SUFICIENTE PARA EL TRATAMIENTO CON α1-ANTITRIPSINA?


4 PubEPOC. 2016;12:4-9

IntroducciónLa publicación de la Guía Española de la EPOC(GesEPOC) ha supuesto un cambio en el enfoquede esta enfermedad tras el reconocimiento de losfenotipos, definidos por Han et al.1 como «aque-llos atributos de la enfermedad que, solos o combi-nados, describen las diferencias entre individuoscon enfermedad pulmonar obstructiva crónica(EPOC) en relación con parámetros que tienen sig-nificado clínico (síntomas, agudizaciones, respues-ta al tratamiento, velocidad de progresión de enfer-medad o muerte)». Estudios recientes aportaninformación relevante sobre la importancia de losfenotipos clínicos no solo porque ayudan a dife-renciar e individualizar los tratamientos, sino por-que identifican pacientes con diferente mortalidada medio y corto plazo. La GesEPOC propone cua-tro grupos: fenotipo no agudizador, mixto EPOC-asma, agudizador con enfisema y agudizador conbronquitis crónica, de acuerdo con la evidencia dis-ponible.La propia heterogenia de la EPOC y el enfoque

multidimensional justifican, en aras de clasificarla enfermedad, la propuesta de la GesEPOC querecomienda la utilización de índices de medida de

distintas variables con valor pronóstico; tal es elcaso del BODE2, que recoge información sobre:índice de masa corporal (body [B] mass index); gra-do de obstrucción (O) o limitación al flujo aéreo yde disnea (D); y tolerancia y capacidad de ejerci-cio (E) evaluada mediante la prueba de la marchade seis minutos. Este índice es el mejor validado yel de uso más extendido. Alternativamente, en ausen-cia del test de la marcha y en las fases iniciales dela enfermedad, puede utilizarse el índice BODEx3

(que sustituye el test de la marcha por las exacer-baciones graves en el año anterior). En pacientescon enfermedad más grave se debe utilizar el BODEsiempre que las características del paciente lo per-mitan. Una vez que se ha diagnosticado al paciente, el

manejo eficaz debe fundamentarse en una evalua-ción individualizada de la enfermedad con vistas aconseguir dos objetivos fundamentales: reducir lossíntomas actuales y minimizar el riesgo de futuroseventos. Sin embargo, esta aproximación a la situación

clínica basándonos exclusivamente en el fenotipo yen la gravedad no permite la identificación de aque-llos cambios que nuestros pacientes tienen en sudía a día, tanto en lo referente a su actividad como

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Utilidad del COPD Assessment Testen la práctica clínicaMARÍA JOSÉ ESPINOSA DE LOS MONTEROS GARDEAdjunta de Neumología. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.


PUBEPOC - UTILIDAD DEL COPD ASSESSMENT TEST EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

a sus síntomas, obviando así el impacto que estehecho debería suponer en el ajuste del tratamien-to. Por tanto, esto es solo un primer acercamientohacia una medicina personalizada; pero la comple-jidad de la enfermedad es tal, que no podemos olvi-darnos de un dominio clave en el abordaje de laEPOC, que no es otro que el análisis del propiopaciente acerca de su enfermedad (en definitiva, desu percepción).Por ejemplo, un paciente con fenotipo no exa-

cerbador con un determinado nivel de gravedad(BODEx y/o BODE) puede aumentar su disneaafectando a su actividad diaria pero sin incremen-tar su nivel de gravedad. No hay duda de que endicha situación nos podemos plantear una modifi-cación de su tratamiento dado que el paciente noestá bien controlado.

Concepto de control en la EPOC

En el asma, el término control ha sido utilizadodurante años para definir la ausencia de limitaciónen las actividades del paciente, en sus síntomas noc-turnos, la mínima o nula sintomatología diurna,una necesidad mínima (o ninguna necesidad en abso-luto) de medicación de rescate, ausencia de exacer-baciones y función pulmonar normal. La evalua-ción del grado de control del asma es transversal yestática; en el caso de la EPOC, este concepto esmás complejo, entre otras razones porque la nor-malización de la función pulmonar no es posible yporque muchos pacientes permanecen sintomáti-cos o con limitaciones en su vida diaria o inclusocon exacerbaciones a pesar del tratamiento. Sinembargo, en la EPOC puede alcanzarse una situa-ción clínica óptima en relación con un nivel de gra-vedad basal teniendo como objetivo la permanen-cia de dicha situación en el tiempo. Por tanto, el concepto de control en la EPOC es

necesario y crucial a la hora de determinar el esta-do de salud de nuestros pacientes y su respuesta altratamiento, lo que lo convierte en una herramien-ta indispensable en nuestras decisiones terapéuti-

cas. Debemos, por tanto, incluirlo en nuestra prác-tica clínica habitual para ayudarnos a definir nosolo la situación actual de nuestro paciente sino laevolución de su enfermedad, con la identificaciónsencilla de la necesidad de posibles cambios tera-péuticos.La situación actual del paciente de EPOC se refie-

re a un momento concreto y estático denominadoimpacto (evaluación transversal) e indica el modoen el que el paciente percibe su enfermedad modi-ficando sus actividades diarias. Dicha percepciónes parecida a la variabilidad entre los pacientes simi-lar a la que se produce en el asma4. Sin embargo,en los pacientes con EPOC, a diferencia de lo quesucede en el asma, se introduce además un concep-to dinámico, denominado estabilidad (evaluaciónlongitudinal), que se refiere a la evolución tempo-ral de la enfermedad y que requiere de, al menos,dos observaciones en el tiempo. De la interacciónde ambos conceptos emerge la nueva dimensiónen la EPOC denominada control5.La mayoría de las guías de práctica clínica reco-

miendan evaluar el control cada tres meses para esta-blecer el concepto de estabilidad a corto plazo, y cuan-do la evaluación se prolonga a seis meses se hablade estabilidad sostenida. Así pues, cuando la situa-ción clínica de nuestro paciente con EPOC per-manece sin cambios significativos, cuando no hayexacerbaciones en los tres meses anteriores a la visi-ta médica o, incluso, hay una mejoría sintomato-lógica significativa en determinados cuestionarioscomo el COPD (chronic obstructive pulmonary dis -ease) Assessment Test (CAT), decimos que el pacien-te se encuentra estable. La ausencia de exacerba-ción es un criterio imprescindible para definir laestabilidad, pero hay pacientes sin exacerbación quese muestran inestables.Se precisan dos características para determinar

un buen control de nuestros pacientes:

1. Bajo impacto en relación con la gravedad de laenfermedad.

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2. Estabilidad, definida como la ausencia de cam-bios clínicos significativos y de exacerbacionesen los tres meses anteriores.

Podríamos asumir que la enfermedad leve, medi-da mediante el volumen espiratorio máximo en elprimer segundo, o FEV1 (forced expiratory volumein 1 second), tiene un menor impacto clínico quela grave; sin embargo, instrumentos de medida comoel St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) o elpropio CAT han demostrado que la relación entreel FEV1 y el estado de salud es pequeña y que lasvariaciones individuales son enormes6. El impactoclínico puede ser diferente para el mismo nivel degravedad, lo que indicaría que hay otros factoresno identificados que contribuyen a la situación clí-nica del individuo, por lo es posible clasificar a nues-tros pacientes para el mismo nivel de gravedad enaquellos que presentan bajo impacto clínico y losque presentan impacto clínico alto.En definitiva, la clasificación del paciente por

fenotipo y gravedad junto con la evaluación delimpacto clínico nos permiten una orientación másexacta del tratamiento en la visita inicial. En lassiguientes visitas se hace necesario evaluar el gradode control (impacto y estabilidad), dado que el tra-tamiento debe ser modificado de acuerdo con aquel.Esto nos permitirá optimizar el tratamiento en cadapaciente y evitar pautas no adecuadas, en línea conlo que señalan recientes estudios en los que lospacientes moderados están sobretratados y los pacien-tes graves infratratados7. De esta manera, si nues-tro paciente no está bien controlado, analizaremoslas causas e incrementaremos el tratamiento y/o con-sideraremos otras opciones no farmacológicas. Si,por el contrario, nuestro paciente goza de un perio-do de estabilidad prolongado (6 meses), podemosplantearnos la reducción de la terapia. Además, así como el nivel de gravedad nos ayu-

da a identificar el riesgo de muerte y de complica-ciones, la determinación del deterioro del controlmanteniendo el mismo grado de gravedad es bási-

ca para prever consecuencias negativas. De acuer-do con recientes estudios, la mitad de las exacerba-ciones vienen precedidas por un periodo prodró-mico de incrementos de síntomas durante los díasanteriores. La determinación de este deterioro enel control de la enfermedad nos ayudará a adoptarmedidas para evitar exacerbaciones8.

Medida de control en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica. El CAT Una vez evaluada la importancia de la determina-ción del grado de control en la EPOC, este artícu-lo tiene como objetivo establecer la utilidad del cues-tionario CAT en la práctica clínica diaria, al ser unamedida que determina el grado de control de la enfer-medad.

El cuestionario

Para cuantificar directamente el impacto de la EPOCsobre la calidad de vida relacionada con la salud(CVRS), se han desarrollado distintos cuestiona-rios específicos. Sin embargo, debido a su exten-sión y complejidad, su uso no se ha generalizado.El CAT es un cuestionario autoadministrado,

estandarizado, simple, específico, breve y fácil deaplicar en la práctica clínica para valorar la calidadde vida de los pacientes con EPOC. No es una herra-mienta diagnóstica y su función es complementarla información obtenida de la medición de la fun-ción pulmonar. En su elaboración ha intervenidoun grupo multidisciplinar de expertos integradopor especialistas en neumología, médicos de aten-ción primaria y representantes de organizacionesde pacientes9. Consiste en ocho sencillas preguntasque miden aspectos sobre la tos, la expectoración,la opresión torácica, la disnea, las actividades domés-ticas, la autoconfianza, el sueño y la energía. Cadauna de estas preguntas puede ser ponderada en unapuntuación que oscila de 0 (mejor) a 5 (peor), porlo que la puntuación global se sitúa entre 0 y

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40 puntos, de manera que marcadores más eleva-dos indican un deterioro mayor del estado de saludo un pobre control de la EPOC10.El impacto sobre la CVRS guarda estrecha rela-

ción con estas puntuaciones. La validación inter-nacional muestra que el CAT tiene una buena vali-dez y fiabilidad. La consistencia interna es excelente,el test retest-en pacientes estables muy bueno y unacorrelación con el SGRQ del 0,89. Ha demostrado evidencia de validez para discri-

minar la gravedad de los pacientes. En la actuali-dad no hay umbrales de CAT que permitan acon-sejar una pauta terapéutica, aunque la guía GOLD201111 recomienda usar 10 unidades como puntode corte de gravedad para intensificar el tratamien-to. De acuerdo con la guía GesEPOC12, el CATtiene utilidad para orientar sobre la gravedad de lospacientes y el impacto de la enfermedad recomen-dando los umbrales reconocidos en el desarrollo yla validez del cuestionario: impacto bajo (≤10),impacto moderado (11-20), impacto alto (21-30)e impacto muy alto (31-40).De acuerdo con una reciente revisión5, los pacien-

tes con niveles de gravedad (BODE/BODEx) leveo moderada tienen bajo impacto cuando la pun-tuación del CAT es de 10 o menos, mientras queaquellos con niveles de gravedad grave o muy gra-ve tienen bajo impacto cuando la puntuación delCAT es de 20 como máximo. Además, determina-dos cambios en el CAT (≥2 puntos) indican dete-rioro en el control.Aunque el CAT no ha sido diseñado para uso en

exacerbaciones, también se ha analizado la sensibi-lidad para el cambio posterior a una crisis, y se hanencontrado diferencias significativas entre pacien-tes estables y agudizados (5 unidades sobre una esca-la de 40 puntos) (p < 0,00001)9. Este cuestionarioresulta muy sensible también a los cambios en elestado de salud tras el efecto de la rehabilitaciónrespiratoria13.Se sabe poco sobre su potencial papel pronósti-

co. Sin embargo, recientemente se ha investigado

el uso del CAT para identificar pacientes con ries-go de futuros eventos (exacerbaciones o muerte).Feliz-Rodríguez et al.14, en un grupo de 45 pacien-tes ingresados por una exacerbación de EPOC,pudieron observar que aquellos que reingresabanen los tres meses posteriores registraban puntua-ciones más elevadas durante los primeros días de lahospitalización. Lee et al.15 clasificaron las puntua-ciones de CAT en una población de pacientes deEPOC estables dividiéndolos en cuatro grupos yobservaron que las puntuaciones del CAT mostra-ban una fuerte predicción en relación con el tiem-po en que se producía la primera exacerbación, aun-que en el análisis multivariante solo las puntuacionesmás altas (30-40 puntos) eran las asociadas con unincremento de riesgo de exacerbación moderada-grave cuando se comparaban con las de los pacien-tes con menores puntuaciones (0-9 puntos).En un estudio realizado recientemente, Miravitlles

et al.16 investigaron el valor pronóstico de diferen-tes cuestionarios de calidad de vida para predecir laaparición de un nuevo evento (una nueva exacer-bación atendida de forma ambulatoria o en urgen-cias, nueva hospitalización o muerte) en un perio-do de un año de seguimiento. Se trataba de unestudio multicéntrico, prospectivo y observacionalen el que los pacientes con EPOC completaban cua-tro cuestionarios de calidad de vida después de reco-brarse de una exacerbación (hospitalaria o ambula-toria).Entre los cuatro cuestionarios analizados: Clinical

COPD Questionnaire (CCQ), COPD Severity Score(COPDSS), Airways Questionnaire 20 (AQ20) y CAT,solo este último, con una puntuación de 13,5 pun-tos o más, se asociaba a un incremento significativode la probabilidad de que el paciente experimenta-ra un nuevo evento (hazard ratio: 1,396; IC 95 %:1,076-1,812). Después de recuperarse de una exacer -bación, aquellos pacientes con un CAT de 13,5 pun-tos o más sufrían un mayor riesgo de recaída res-pecto a pacientes con menores puntuaciones,independientemente de otros factores de riesgo16.

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8 PubEPOC. 2016;12:4-9

Cuándo aplicar el CAT

En una visita inicial del paciente de EPOC, se reco-miendan la determinación del fenotipo y grado degravedad y la cumplimentación del CAT como medi-da del impacto clínico: no como herramienta diag-nóstica, sino como medida complementaria de infor-mación clínica. Se recomienda incluir la evaluacióndel grado de disnea, el uso de medicación de resca-te, las limitaciones en las actividades de la vida dia-ria y el color del esputo. En definitiva, con el finde obtener una visión más individualizada del pacien-te y establecer un abordaje terapéutico más perso-nalizado, debemos orientarnos, cual piloto de avión,con un adecuado «panel de control» que incluyadistintos dominios tales como gravedad, actividadde la enfermedad o impacto17.En las visitas de seguimiento, a los tres o a los

seis meses de la anterior, se ha de repetir la cumpli-mentación del CAT para determinar no solo elimpacto clínico sino también los cambios observa-dos durante este periodo de tiempo (estabilidad),con el objetivo de establecer el grado de control dela EPOC. Se evaluará el cambio en el estado de salud a las

cuatro o seis semanas posteriores a una exacerba-ción, habiéndose asegurado de que el paciente sehaya recobrado de ella, con el fin de predecir el ries-go de futuros eventos (nuevas exacerbaciones mode-radas-graves o muerte).

Utilidad del CAT

Entre las situaciones en que es especialmente útilel CAT, cabe citar las siguientes:

• Para la orientación sobre la gravedad de lospacientes y el impacto de la enfermedad, per-mitiendo la optimización de la terapia de acuer-do con el impacto clínico (evita infra- o sobre-tratamientos).

• En la detección del deterioro en el control de laenfermedad (oscilaciones de dos puntos o más

en el CAT o alto impacto en relación con el nivelde gravedad), con el consecuente intento de iden-tificación de las causas y la adecuación del trata-miento, considerando incluso opciones no far-macológicas.

• Después de procesos de rehabilitación o exacer-baciones, por su sensibilidad a los cambios delestado de salud.

• Tras la recuperación de una exacerbación, al pre-decir el riesgo de recaída (≥13,5 puntos) con inde-pendencia de otros factores de riesgo.

Conclusión El CAT es una prueba de evaluación estandariza-da, breve y sencilla que puede ser cumplimentadade forma rápida por los pacientes. Su empleo en lapráctica clínica nos permite comprender el impac-to real de la enfermedad, e incluso puede ayudar apredecir el riesgo de futuros eventos, lo que se tra-duce en un mejor manejo y, en último término, enmejores resultados. Con su utilización, se persona-liza y mejora el tratamiento de nuestros pacientescon EPOC.

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Los mucolíticos se utilizan con frecuencia en la enfer-medad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), peroel nivel de evidencia disponible para su uso siguesiendo limitado. Existen numerosos estudios, algu-nos de ellos con grandes series de casos aleatoriza-dos, que demuestran su eficacia, pero también seobserva cierta falta de consistencia o de reproduci-bilidad de los resultados que hace que la indica-ción de este tratamiento no esté abiertamente reco-mendada en las guías clínicas.Todas las moléculas de este grupo tienen acción

mucolítica porque afectan a las condiciones reoló-gicas del moco procedente de las vías aéreas, sien-do capaces de reducir su viscosidad y de facilitar elaclaramiento mucociliar. Sin embargo, la principalcaracterística asociada a su efecto terapéutico y asu mecanismo de acción depende de su acción anti -oxidante y antiinflamatoria. Dentro de la familiade las moléculas con capacidad mucolítica y antio-xidante, se revisan aquí las dos que han sido másampliamente estudiadas, N-acetilcisteína (NAC) ycarbocisteína. Ambas pertenecen a la familia delgrupo tiol.

Mecanismo de acción de los mucolíticosEl principal mecanismo de acción de los mucolíti-cos en la EPOC procede en general de sus caracte-rísticas antioxidantes y antiinflamatorias, princi-palmente con las dos moléculas del grupo tiol queaquí se revisan, NAC y carbocisteína. La patogeniade la EPOC es compleja y en ella intervienen múl-tiples componentes, pero el estrés oxidativo siem-pre está presente, tanto en las fases de estabilidadclínica como durante las exacerbaciones1,2. Cuandolos antioxidantes residentes en el pulmón son insu-ficientes para neutralizar la carga oxidativa existen-te, se produce el denominado estrés oxidativo. Enton -ces, las especies reactivas de oxígeno y los radicaleslibres, como el peróxido de hidrógeno (H2O2), elanión superóxido (O2_) y el radical hidroxilo (_OH),potencian la oxidación molecular. En estos casos,la presencia de las moléculas antioxidantes puederesultar imprescindible para restaurar el equilibrio,contribuir a mejorar los síntomas de la enferme-dad y de la función pulmonar y disminuir la fre-cuencia de las exacerbaciones en los pacientes conEPOC.

LA OPINIÓN DE…

GERMÁN PECES-BARBA ROMERO Jefe asociado de Neumología. Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid.

Mucolíticos en la prevención de la agudización de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica

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Los tioles tienen la capacidad de neutralizar elestrés oxidativo interviniendo en el equilibrio deoxidación-reducción del glutatión, que puede adop-tar una forma oxidada (GSSG) o una forma redu-cida (GSH). Esta última actúa protegiendo las célu-las de la agresión de la oxidación, preservando suhomeostasis y llegando a regular la aparición de laapoptosis3. La NAC tiene capacidad mucolítica, antioxidan-

te y antiinflamatoria4. Además, llega a tener unacierta capacidad regenerativa pulmonar al actuarsobre la vía aérea periférica y sobre el parénquimapulmonar: en la vía aérea periférica es capaz de dis-minuir el grosor de su pared y reducir la hiperpla-sia glandular5; y en el parénquima pulmonar pue-de reducir el grado de enfisema, tal y como se hapodido demostrar en modelos animales de enfise-ma inducido por elastasa o por cloruro de cadmiocon posterior tratamiento de NAC administradocon la dieta6,7 (fig. 1). Ambas condiciones, mejoríasobre la vía aérea y el parénquima, pueden condu-cir a la reducción de la hiperinsuflación pulmonar,como se ha podido detectar en los pacientes trata-dos con NAC4,5.Su capacidad inflamatoria se ha mostrado a varios

niveles: inhibe la fijación de la bacteria al epiteliorespiratorio bloqueando sus receptores, reduce la

activación de los neutrófilos y restablece la capaci-dad de la autoinmunidad innata antiviral. Este efec-to ha sido estudiado mediante la modulación de lacapacidad patógena de los virus de la gripe A y B ydel virus sincitial respiratorio sobre las células al -veolares de tipo II8. De hecho, existe un efecto clí-nico beneficioso de la NAC sobre la intensidad delos síntomas en pacientes afectados de gripe9.La carbocisteína también mejora la velocidad

del aclaramiento mucociliar, principalmente ensituaciones de secreción mucosa patológica, comosucede en la EPOC10. Los efectos antioxidantes yantiinflamatorios de esta molécula han sido demos-trados a partir de estudios in vitro, preclínicos yclínicos. In vitro puede reducir la unión del Strepto -coccus pneumoniae a las células epiteliales de la farin-ge11 y reducir la molécula de adhesión intercelu-lar (intercellular adhesion molecule) ICAM-1 enlas vías respiratorias12. Estudios preclínicos reali-zados in vivo han demostrado su capacidad de dis-minuir el desarrollo de enfisema en modelos deexposición al humo de tabaco en ratas13. Los estu-dios clínicos mecanísticos han demostrado capa-cidad para reducir los niveles de la peroxidaciónlipídica y de las citocinas proinflamatorias, comola interleucina 6, en pacientes con EPOC14. Lacarbocisteína también tiene efectos a nivel micro-

PUBEPOC - MUCOLÍTICOS EN LA PREVENCIÓN DE LA AGUDIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Figura 1. Cortes histológicos de 100 aumentos con tinción de hematoxilina-eosina de pulmón de rata. El tratamientocon NAC administrado en la dieta fue capaz de atenuar la destrucción del parénquima que induce la elastasa.A: control; B: enfisema inducido por elastasa; C: elastasa más tratamiento con N-acetilcisteína.

Tomado de Rubio et al.6.

A B C


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biológico, ya que puede inhibir la adhesión de lospatógenos a las células. Experimentos realizadosin vitro han demostrado que el tratamiento concarbocisteína reduce la adherencia de Moraxellacatarrhalis sobre las células epiteliales de la faringe15.

Estudios clínicos en la enfermedadpulmonar obstructiva crónica Las dos moléculas más estudiadas de este grupo,acetilcisteína y carbocisteína, se encuadran dentrodel grupo de los mucolíticos por su capacidad demos-trada sobre la fluidificación del moco bronquial.En cambio, desde el punto de vista clínico, los estu-dios realizados se han dirigido principalmente a deter-minar su eficacia sobre la reducción de la tasa deexacerbaciones de los pacientes con EPOC. A con-tinuación se muestran los estudios clínicos másimportantes realizados con acetilcisteína y con car-

bocisteína para demostrar su eficacia en reducir latasa de exacerbaciones de los pacientes con EPOC(tabla 1).

Acetilcisteína

• Estudio BRONCUS. Se realizó en 523 pacien-tes exacerbadores con niveles de GOLD II y IIIaleatorizados en dos ramas. Manteniendo el tra-tamiento previo sin cambios, se añadían 600 mgal día de NAC o placebo durante tres años deseguimiento. No se observaron diferencias en losvalores de volumen espiratorio máximo en el pri-mer segundo (FEV1), capacidad vital forzada,tasa de exacerbaciones o calidad de vida. Sinembargo, en el subgrupo de pacientes que no reci-bían tratamiento con corticoides inhalados, laNAC producía una disminución en la tasa de exa-cerbaciones. También se encontró una mejoría

Tabla 1. Principales estudios clínicos realizados con mucolíticos en la EPOC

BC: bronquitis crónica; CC: carbocisteína; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV1 (forced expiratory volume):volumen espiratorio máximo en el primer segundo; NAC: N-acetilcisteína; PEFR (peak expiratory flow rate): tasa de flujo espirato-rio máximo.

Estudios clínicos N.º casos Gravedad de la EPOC Dosis Duración

NAC

BRONCUS, 2005 523Exacerbadores GOLD II y III

NAC 600 mg/día 3 años

HIACE, 2013 120 FEV1 medio de 54 % NAC 600 mg/12 h 1 año

PANTHEON, 2014 1006Exacerbadores GOLD II y III

NAC 600 mg/12 h 1 año

MetaanálisisCazzola, 2015

4155 en 13 estudios

EPOC y BC no obstructiva

NAC 600-1200 mg/día 1-3 años

CC

Grillage, 1985 107Exacerbadores

con PEFR 232 L/minCC 750 mg/día 6 meses

Allegra, 1996 662Exacerbadores FEV1 40-70 %

CC 2,7 g/día o semanal 6 meses

PEACE, 2011 709Exacerbadores FEV1 25-79 %

CC 1500 mg/día 1 año

TodosMetaanálisisCochrane, 2015

6233 en 26 estudios

EPOC y BC no obstructiva

VariableDe 6 meses a 3 años


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de la capacidad residual funcional en el grupoque recibió NAC16.

• Estudio HIACE. Ensayo de un año en 120 pa -cientes con FEV1 medio de 54 %, para compa-rar NAC en dosis de 600 mg/12 h respecto a pla-cebo. El estudio mostraba una reducción en latasa de exacerbaciones moderadas y graves, y unareducción del atrapamiento aéreo, pero sin refle-jo sintomático asociado17.

• Estudio PANTHEON. Incluía 1006 pacientesexacerbadores con niveles de GOLD II y III segui-dos durante un año y aleatorizados para recibirNAC en dosis de 600 mg/12 h o placebo. Lospacientes que habían recibido NAC presentaronmenor tasa de exacerbaciones en seis meses deseguimiento, con incremento del tiempo hastala primera exacerbación solo en los pacientes conGOLD II. En este estudio, el resultado era inde-pendiente del tratamiento con corticoides inha-lados18.

• Metaanálisis de Cazzola et al. Realizado sobreun total de 4155 pacientes con bronquitis cró-nica no obstructiva y con EPOC, seleccionadosde 13 estudios con tratamientos de 600 mg/díay 1200 mg/día. Ambas dosis reducían la tasa deexacerbaciones, pero los casos de EPOC se bene-ficiaban más de la dosis de 1200 mg/día19.

Los estudios clínicos desarrollados con NAC estánbien diseñados y, aunque agrupan un número nomuy elevado de casos, demuestran tener un efectosignificativo sobre la reducción de la tasa de exa-cerbaciones. Sin embargo, las guías clínicas de laEPOC no llegan a aconsejar abiertamente este fár-maco, debido en parte a que no queda claro el per-fil de paciente al que puede ir dirigido ni la dosisfinal recomendada. Tampoco se puede obviar la crí-tica planteada al diseño de algunos estudios en loque respecta a su realización sobre una poblaciónchina17,18, si bien parece poco consistente la argu-mentación de que podrían entrañar un efecto pobla-cional no reproducible en caucasianos20. A pesar

de ello, los metaanálisis más recientes confirmansu utilidad; la guía GOLD recomienda su uso enpacientes exacerbadores del estadio II21; y la guíade recomendaciones del American College of ChestPhysicians, en el documento conjunto realizado conla sociedad canadiense del tórax22, reconoce que eltratamiento con NAC reduce la tasa de exacerba-ciones y es bien tolerado, aunque también apuntaque el número de casos incluidos en los estudiossigue siendo limitado.

Carbocisteína

• Estudio de Allegra. Ensayo italiano que incluía662 pacientes con EPOC aleatorizados en tresramas, que recibían carbocisteína diaria, place-bo o carbocisteína semanal durante seis meses.El resultado mostró reducción de las exacerba-ciones, con un incremento del tiempo libre exis-tente hasta la primera exacerbación en el grupoque recibía carbocisteína diaria23.

• Estudio de Grillage.Tras seleccionar 109 pacien-tes con EPOC, se aleatorizaron en dos ramas,carbocisteína y placebo, durante seis meses; eneste caso, no se llegó a demostrar efecto del fár-maco sobre la tasa de exacerbaciones24.

• Estudio PEACE. Es la serie más amplia de lasrealizadas con carbocisteína. Aleatoriza 709 pacien-tes con EPOC de exacerbaciones frecuentes endos ramas de tratamiento, carbocisteína y place-bo, durante un año. El resultado fue favorable aluso de carbocisteína, ya que con este tratamien-to se reveló una reducción significativa de las exa-cerbaciones. La mayoría de los pacientes no esta-ban recibiendo tratamiento con corticoidesinhalados25.

Ninguno de estos estudios realizados con carbo-cisteína, como tampoco otros anteriores que in -cluían menos casos, ha permitido efectuar análisisde sus datos agrupados por ser demasiado hetero-géneos entre sí. Por ello, las guías vienen a reco-mendar el tratamiento con carbocisteína de mane-



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ra limitada como medida para reducir las exacer-baciones de la EPOC, y sigue siendo necesario reu-nir más información a partir de nuevos estudioscontrolados22.Más recientemente, la nueva revisión Cochrane

sobre el tema aborda un nuevo metaanálisis de losestudios llevados a cabo con mucolíticos en laEPOC26. Los autores concluyen que el tratamien-to con estos fármacos puede producir una ligerareducción de las exacerbaciones y un pequeño efec-to sobre la calidad de vida en general.

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16 PubEPOC. 2016;12:16-19

CASO CLÍNICO

Cuando labroncodilatación en monoterapia no es suficienteELSA NAVAL SENDRA Jefa del Servicio de Neumología. Hospital Universitario de la Ribera. Alzira (Valencia).

Caso clínico 1Varón de 58 años, exfumador desde hacía 4 añosde 60 paquetes-año. El paciente consultó a su médi-co de familia en 2012 por disnea como único sín-toma respiratorio, con una puntuación de 2 en laescala modificada de la Medical Research Council(mMRC). No había tenido agudizaciones los añosanteriores. A la exploración física destacaba un índice de

masa corporal (IMC) de 20 y una hipofonesis gene-ralizada a la auscultación respiratoria. La puntua-ción en el cuestionario de síntomas COPD AssessmentTest (CAT) fue de 11. La espirometría mostraba lossiguientes valores: capacidad vital forzada (FVC:forced vital capacity), 3,36 L (84 %); volumen espi-ratorio máximo en un segundo (FEV1: forced expi-ratory volume), 1,89 L (58 %); y cociente FEV1/FVC,56. En la radiografía de tórax se objetivaban signosde atrapamiento aéreo.

Se diagnosticó de enfermedad pulmonar obstruc-tiva crónica (EPOC), de fenotipo enfisema, no agu-dizador, BODEx (Body mass index, bronchial Obstruc -tion, Dyspnea and Exacerbations) 3, y se iniciótratamiento broncodilatador en monoterapia contiotropio. A pesar del tratamiento, el paciente persistía con

disnea mMRC 2, por lo que se le remitió a consul-ta de neumología. Se completó el estudio con volú-menes pulmonares y capacidad de difusión pulmo-nar para el monóxido de carbono (DLCO: diffusingcapacity for lung CO): capacidad pulmonar total(TLC: total lung capacity), 5,83 L (178 %); volu-men residual (RV: residual volume), 4,82 L (229%);capacidad inspiratoria (IC: inspiratory capacity),2,21 L (76 %); cociente RV/TLC, 59 %; DLCO,39 %; KCO (coeficiente de transferencia de CO),60 %. En el test el de la marcha de seis minutos reco-rrió 480 m. En la tomografía axial computarizadade alta resolución (TACAR) de tórax se objetiva-ron extensas áreas avasculares debidas a enfisemapanacinar (fig. 1). La α1-antitripsina fue normal

Figura 1. Tomografía axial computarizada de alta reso-lución: extensas áreas avasculares debidas a enfisemapanacinar.


PUBEPOC - CUANDO LA BRONCODILATACIÓN EN MONOTERAPIA NO ES SUFICIENTE

(146 mg/dL). La puntuación en el BODE (Bodymass index, bronchial Obstruction, Dyspnea andExcercise) fue de 3. Seguía siendo, por tanto, un esta-dio II GesEPOC, pero se aumentó el tratamientoa broncodilatación dual indacaterol-glicopirroniopor persistencia de la disnea. En la reevaluación alos tres meses presentó mejoría del CAT, que resul-tó de 7 (impacto leve de síntomas), y de la disnea,con mMRC de 1.

Caso clínico 2Varón de 62 años, exfumador desde hacía 8 añosde 80 paquetes-año, dislipémico y diabético detipo 2 y en tratamiento con rosuvastatina y met-formina. Fue remitido a neumología en 2013 paraestudio de EPOC. Refería criterios de bronquitiscrónica de años de evolución, disnea mMRC 2 enlos últimos meses y no había tenido agudizacionesrespiratorias el año anterior. En la exploración físi-ca registraba un IMC de 29, una SpO2 del 96 % yauscultación cardiorrespiratoria sin alteraciones. Sesolicitó una espirometría forzada que mostró lassiguientes cifras: FVC, 3,60 L (78 %); FEV1, 1,92 L(59 %); y FEV1/FVC, 63 %. La radiografía de tóraxy la analítica no revelaban alteraciones. El diagnóstico fue de EPOC moderado, de feno-

tipo no agudizador y BODEx 3, estadio II deGesEPOC. Se inició tratamiento con indacaterol y se le remi-

tió a su médico de familia para control evolutivo.En 2015 el paciente volvió a ser remitido a neu-mología tras una agudización de su EPOC que moti-vó ingreso hospitalario. Clínicamente el pacienterefería mejoría de la disnea, con mMRC de 1, asícomo, en función pulmonar, FEV1 de 2,03 L (61%).Al revisar la historia, constaba una agudización res-piratoria moderada en 2014 por la que tuvo queacudir a urgencias y que se trató con antibióticomás corticoide oral, así como una agudización res-piratoria grave en 2015 que motivó su ingreso hos-pitalario. El diagnóstico seguía siendo de EPOC

moderada, de fenotipo no agudizador y BODEx 3,pero las agudizaciones llevaron al cambio de trata-miento por el de doble broncodilatación.

DiscusiónLos objetivos en el tratamiento de la EPOC sonclaros: reducir los síntomas crónicos de la enfer-medad, disminuir la frecuencia y la gravedad de lasagudizaciones y mejorar el pronóstico. Pero el enfo-que para conseguirlos ha cambiado en los últimosaños. El mayor conocimiento de la enfermedad yla introducción de nuevos fármacos broncodilata-dores han sido claves para plasmar en las guías elcambio en el manejo de la EPOC estable. La EPOCes compleja y heterogénea, y exigía una nueva pro-puesta de abordaje. Todo ello quedó reflejado por primera vez y casi

de forma simultánea en la publicación de GesEPOC1

y GOLD 20132. A pesar de sus diferencias (condefensores y detractores para cada una de ellas), hayque reconocer el enorme cambio que ambas hangenerado, al pasar de un enfoque centrado en la gra-vedad de la obstrucción a la propuesta de un trata-miento personalizado de la enfermedad. En los casosclínicos antes expuestos, es GesEPOC la guía utili-zada, por lo que será la que aquí servirá de referen-cia para la discusión. Ambos casos clínicos se clasifican como EPOC

de fenotipo no agudizador, BODEx 3, estadio IIde GesEPOC. El caso clínico 1 se trata de un feno-tipo no agudizador con enfisema, y el caso clíni-co 2, con bronquitis crónica. Tanto en un caso comoen otro, al tratarse de un fenotipo no agudizador,el tratamiento recomendado es de broncodilata-dor de larga duración (BDLD), bien en monote-rapia o en combinación. Entre los BDLD existendos grandes familias: los adrenérgicos β2 llamadosLABA (long-acting beta agonists) y los anticolinér-gicos llamados LAMA (long-acting muscarinic anta-gonists). En ambos casos clínicos, la propuesta deGesEPOC sería la monoterapia con BDLD. Ambas

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familias han demostrado su eficacia en función pul-monar, síntomas, agudizaciones y calidad de vida,así que ¿con qué BDLD empezar primero, conLABA o con LAMA? Hoy por hoy disponemos dedatos, resultado de ensayos clínicos, que podríaninclinar al clínico hacia una u otra familia segúnel resultado analizado, pero no hay suficiente evi-dencia científica para establecer una recomenda-ción a favor de uno o de otro en una guía de prác-tica clínica. En el caso clínico 1 se optó por tiotropio como

BDLD en monoterapia. El tiotropio fue el primerLAMA introducido, hace más de una década, y acu-mula hasta hoy la evidencia clínica suficiente paraconsiderarlo como el método de referencia (goldstandard) entre la familia de los LAMA. Pero en estecaso la monoterapia no fue suficiente y, como reco-mienda GesEPOC, a los pacientes que persistenen su sintomatología a pesar del tratamiento bron-codilatador en monoterapia se les debe asociar unsegundo BDLD de distinto mecanismo de acción.En este caso, se optó por indacaterol-glicopirronio,la primera terapia que incorporaba en un único dis-positivo dos fármacos BDLD de familias distintasLABA/LAMA de 24 horas de duración. La asociación LABA/LAMA con indacaterol-

glicopirronio mejora la función pulmonar cuandose compara con sus componentes por separado ycon el tiotropio, y consigue mejorar de forma esta-dísticamente significativa el FEV1 valle frente altiotropio (80 mL), indacaterol (80 mL) y glico -pirronio (90 mL)3. La doble broncodilatación conindacaterol-glicopirronio consigue también incre-mentar de forma significativa la puntuación delíndice de transición de disnea (ITD) en un 0,49(p = 0,021) en pacientes EPOC de moderada a gra-ve intensidad (FEV1 entre el ≥30 <80 %) y conMRC 24. En el caso clínico 2 se eligió indacaterol como

primer escalón de tratamiento. El indacaterol es unLABA de inicio rápido y de 24 horas de duraciónque proporciona mejoría en función pulmonar, dis-

nea y calidad de vida frente a otros LABA como elsalmeterol o el formoterol5,6. En los años de segui-miento, el paciente mostró mejoría en cuanto a sín-tomas (mMRC y CAT) y estabilidad en cuanto afunción pulmonar, pero se objetivó una tendenciaa presentar agudizaciones de su EPOC. Al tratarsede un fenotipo no agudizador (ya que se dabanmenos de dos agudizaciones por año), no se con-templa el uso de corticoides inhalados (CI), pero síintensificar el tratamiento como recomiendaGesEPOC. En la práctica clínica, el uso de corticoides inha-

lados está sobredimensionado, sobre todo cuandounimos los conceptos de agudización y EPOC. Latendencia natural es la de introducir el CI cuandoel paciente ha tenido alguna agudización; sin embar-go, existen datos que demuestran que la doble bron-codilatación sería el primer paso para reducir agu-dizaciones7 antes de introducir un CI por el riesgode neumonía y de aumento de agudizaciones bac-terianas8. Los resultados del estudio LANTERN9 mos-

traron que el tratamiento con indacaterol-glico-pirronio reducía de forma significativa la tasa deexacerbaciones moderadas o graves en un 31 %en comparación con la combinación de salme -terol/fluticasona (LABA/CI). Asimismo, en el estu-dio SPARK7 se probó que el tratamiento con inda-caterol-glicopirronio disminuía significativamentela tasa de todas las agudizaciones (leves, modera-das y graves) en un 15 % comparado con glicopi-rronio (p = 0,0012) y en un 14 % comparado contiotropio 18 µg (p = 0,0017). La tasa de agudiza-ciones de la EPOC moderadas o graves en un 12%vs. glicopirronio (p = 0,038) disminuyó significa-tivamente, con lo que se cumplía el objetivo prin-cipal; y también se alcanzó el objetivo secunda-rio, puesto que la tasa de agudizaciones demoderadas a graves fue inferior numéricamente(10 %) en los pacientes con indacaterol-glicopi-rronio que en los pacientes con tiotropio 18 µg(p = 0,096).



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MUNDO EPOCPEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ E IRENE NIETO CODESIDOServicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña.

Asma de niño, posible EPOC de adulto22 de octubre de 2015

Si hay un tema candente en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ese es el de su relacióncon el desarrollo de la función pulmonar durante la infancia. En este sentido, el Dr. Fernando Martínez,director del Arizona Respiratory Center, en Tucson (Estados Unidos), expuso en una conferencia en elHospital Universitario Central de Asturias (HUCA) datos de su cohorte, formada por más de 1200niños nacidos en 1980, de los que más del 75 % se ha seguido de manera prospectiva hasta la actualidad.En este sentido, se dispone de una enorme seroteca de la que se espera extraer información muy valiosapara realizar estudios de genética y epigenética, e incluso se especula con la posibilidad de detectar algúnbiomarcador indicativo de riesgo de desarrollo de enfermedad precoz.

www.elcomercio.com

Casi el 80 % de las personas que sufren la EPOC no lo saben21 de noviembre de 2015

Como un déjà vu de la España pre-IBERPOC, parece que el infradiagnóstico de la EPOC enArgentina no difiere mucho del de nuestro país. Con motivo del Día Mundial de la EPOC, laAsociación Argentina de Medicina Respiratoria recordó la importancia de estos datos sobre elinfradiagnóstico en ese país y la necesidad de que todas aquellas personas mayores de 40 años quefuman o hayan fumado se sometan a una espirometría para descartarlo. Coincidiendo con estasfechas, además, el Ministerio de Salud de la Nación presentó una guía para el tratamiento y eldiagnóstico de la EPOC. Fuentes del ministerio señalaron que se prevé una fuerte inversión enespirómetros para los centros de Atención Primaria de la Salud y en medicamentos recomendadospara tratar estas enfermedades.

La Nación


PUBEPOC - MUNDO EPOC

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Expertos aseguran que la Estrategia Nacionalen EPOC en 2015 ha dado pasos«determinantes»14 de diciembre de 2015

Recientemente se han celebrado las IV Jornadas de Seguimiento de la Estrategia Nacional de EPOC,un evento que cada año reúne a clínicos y gestores para discutir sobre las prioridades en EPOC y en el que se comparten experiencias a nivel de comunidadesautónomas, siempre potencialmente extrapolables de unosterritorios a otros. En la edición de este año se destacó laidea del Ministerio de Sanidad de incluir la próxima guíaGesEPOC dentro del catálogo oficial de guías de prácticaclínica del ministerio; se trató el tema de la necesidad de una historia clínica electrónica exclusiva de estaenfermedad y que fuera única para todos los servicios desalud del país; y se dieron a conocer los proyectos ganadoresde las Buenas Prácticas en EPOC 2015. Dentro de estasdestacaron los programas de teleseguimiento en el hogar depacientes tras el alta, el desarrollo de un programa integralde optimización del tratamiento con oxigenoterapiacrónica y un proyecto centrado en la efectividad de unprograma tutelado de formación en espirometrías paraprofesionales de atención primaria.

www.telecinco.es

Un pequeño país caribeño se muestra en contra de la mezcla de marihuana y tabaco 6 de enero de 2016

El Ministerio de Salud de Santa Lucía, un país insular situado en el mar Caribe, ha solicitado que no se fume simultáneamente tabaco y marihuana. Este hecho se enmarca dentro de los datos quemanejan, y que hablan de un incremento significativo en la prevalencia de la EPOC que va enparalelo con un incremento en el consumo simultáneo de marihuana y tabaco. El ministerio de esepaís, de poco más de 180 000 habitantes, apuesta por las medidas de prevención como forma deevitar el «gran costo para el Estado» que supone el tratamiento de los pacientes con enfermedadpulmonar obstructiva crónica.

www.elcomercio.com

Los cuidados familiares de laEPOC ahorran unos 40 000 eurospor paciente al año2 de diciembre de 2015

La carga socioeconómica de la EPOC esel tema fundamental de análisis del Libroblanco sobre la carga socioeconómica de laEPOC en España, realizado por un grupode expertos de economía de la salud.Según el doctor Álvaro Hidalgo,presidente del Instituto Max Weber ycoordinador del estudio, se estima enalrededor de 1000 millones de euros alaño el impacto económico de laenfermedad en nuestro país, un impactoderivado principalmente de costessanitarios directos. Esta patologíaconsumiría en torno al 2 % delpresupuesto del Ministerio de Sanidad y un 0,25 % del producto interior bruto;en términos individuales, el coste de unpaciente con EPOC puede estimarse encasi dos veces y media más que el de unoque no la padezca.

www.radiointereconomia.com


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Introducción En esta entrega de «Selección EPOC» bien podría-mos hacer mención del concepto filosófico nietzs-cheano del eterno retorno, que se refiere a un con-cepto circular de la historia o los acontecimientos.La historia no sería lineal, sino cíclica. Al lector lellamará la atención que nos adentremos en estu-dios que exploran temas tan clásicos y demagógi-cos como la etiología y el valor predictivo de lasbronquiectasias en la enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica (EPOC), la función cardíaca y laEPOC, o el hecho de que la inactividad física denuestros pacientes y, por ende, la pérdida de densi-dad mineral ósea sigan una progresión «FEV1-cén-trica». Sin embargo, el atractivo, en esta ocasión,radica en que los estudios que se comentan enfo-can esas hipótesis clásicas empleando técnicas deimagen, parámetros funcionales y variables que seencuentran a la vanguardia de la biomedicina a nivelde investigación. Dejamos a criterio del lector ladisyuntiva sobre si la neumología contemporáneaha progresado y dado respuesta a dichas áreas deincertidumbre o si, por el contrario, «una vez cum-plido un ciclo de hechos, estos vuelven a ocurrirbajo otras circunstancias pero siendo, básicamente,semejantes».

EPOC y trastornosendocrinometabólicos

La baja densidad mineral ósea en los pacientescon EPOC y osteoporosis se relaciona con unaactividad física diaria baja y con una elevada pun-tuación en los cuestionarios de evaluación de laEPOC. Numerosos estudios han demostrado queexiste una inflamación sistémica de bajo grado aso-ciada a la EPOC que podría estar relacionada conel sedentarismo, la pérdida de masa muscular y eldesarrollo de osteoporosis (OP). Los autores deltrabajo que se comenta creen que existe relaciónentre el grado de limitación a las actividades de lavida diaria (AVD), la puntuación en el cuestiona-rio de calidad de vida CAT (COPD Assessment Test)y el índice de masa corporal (IMC) en los pacien-tes con EPOC estable con o sin OP. Se trata, pues,de un estudio observacional, llevado a cabo en30 pacientes con EPOC en fase estable y selec-cionados en consulta externa de neumología. Entrelas variables de estudio se encontraban: datos socio-demográficos y antropométricos, consumo de taba-co, función pulmonar, niveles de oxigenación, posi-ción del cuerpo y niveles de actividad/movimientofísico (monitorizados por actigrafía), marcadoressistémicos de inflamación en plasma y densidad

SELECCIÓN EPOCGEMA TIRADO-CONDEFacultativa especialista de área de Neumología. Hospital Comarcal San Agustín. Linares (Jaén). AGS Jaén-Norte.


PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

mineral ósea (DMO) determinados mediante den-sitometría en cuello de fémur, columna lumbar ycadera. Cabe reseñar que, para cuantificar los nive-les de oxigenación con las AVD, los investigadoresemplearon un pulsioxímetro de muñeca; y, para laactigrafía, una pulsera con conexión inalámbricaBluetooth® dotada de sensor de movimiento capazde registrar la actividad física y la calidad del sue-ño, y algoritmos para monitorizar pasivamente ycuantificar los pasos, la distancia y el tiempo de acti-vidad. Los autores concluyeron que en los pacien-tes con EPOC y OP existe una relación inversamen-te proporcional entre el nivel de AVD y la puntuacióntotal en el CAT, mientras que se da una correlaciónpositiva entre la DMO en las regiones estudiadas yla puntuación total en el cuestionario CAT. Pese alas limitaciones metodológicas del estudio (las prin-cipales, el escaso tamaño muestral y el hecho de quedebería haberse diseñado como un estudio de casosy controles EPOC con OP vs. EPOC sin OP), curio-samente, es el primer trabajo que describe que elIMC no se relaciona con el grado de obstrucciónal flujo aéreo, con el argumento de que la preva-lencia de OP en su grupo de estudio es de tan soloun 10 % en el estadio GOLD IV. Tales afirmacio-nes cuestionan estudios anteriores que asegurabanla existencia de una correlación entre la gravedadde la EPOC (según criterios GOLD), el IMC (fun-damentalmente, por consumo de masa magra) y lapérdida de DMO.

Liu WT, Kuo HP, Liao TH, Chiang LL, Chen LF,Hsu MF, et al. Low bone mineral density in COPDpatients with osteoporosis is related to low daily physi-cal activity and high COPD assessment test scores. IntJ Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:1737-44.

EPOC y enfermedad infecciosa

Características clínicas de los pacientes con enfer-medad pulmonar obstructiva crónica y bron-

quiectasias: revisión sistemática y metaanáli-sis. No hay estudios que arrojen luz acerca de lanaturaleza de las bronquiectasias (BQ) en el pacien-te con EPOC que permitan evaluar si estas son parte del espectro de la enfermedad o si se trata deun epifenómeno regido por otros factores. En 2014,la iniciativa GOLD definió por primera vez las BQcomo una «comorbilidad de la EPOC», y este cam-bio se ha mantenido en la actualización de 2015,que hace hincapié en la influencia de las BQ en lahistoria natural de la EPOC. Ni Y et al. realiza-ron un exhaustivo meta análisis de estudios clíni-cos en humanos publicados hasta agosto de 2014con el objeto de resumir el impacto de las BQ enpacientes con EPOC. Desde el punto de vista meto-dológico, el diagnóstico de BQ se llevó a cabo contomografía computarizada convencional y/o dealta resolución. En los pacientes con EPOC cony sin BQ se compararon las siguientes variables:edad, sexo, antecedentes de tabaquismo, produc-ción diaria de esputo, exacerbaciones, biomarca-dores inflamatorios, función pulmonar y coloni-zación por microorganismos potencialmentepatógenos (MPP). Finalmente, ciñéndose a estoscriterios, los autores incluyeron seis estudios obser-vacionales con 881 pacientes. La prevalencia mediade las BQ en pacientes con EPOC fue del 54,3%,con un rango que oscilaba del 25,6% al 69 %. Lacoexistencia de BQ y EPOC ocurrió con más fre-cuencia en pacientes varones con intenso hábitotabáquico. Los pacientes con EPOC y BQ regis-traron mayor producción de esputo diario, exa-cerbaciones más frecuentes, peor función pulmo-nar, mayor nivel de biomarcadores inflamatoriosen sangre, colonización bronquial patológica porMPP y una mayor tasa de aislamientos de Pseudo -monas aeruginosa. A pesar de la heterogenia entrelos estudios incluidos y el inexorable sesgo de publi-cación, este metaanálisis demostró el impacto delas BQ en pacientes con EPOC en todas las dimen-siones, lo que indica que la coexistencia de BQ sedebe considerar un fenotipo patológico de la

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PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

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EPOC, con un valor predictivo a considerar en lapráctica diaria.

Ni Y, Shi G, Hao J, Chen T, Song H. Clinical char -acteristics of patients with chronic obstructive pulmo-nary disease with comorbid bronchiectasis: a systemicreview and meta-analysis. Int J Chron Obstruct PulmonDis. 2015;10:1465-75.

EPOC y enfermedad cardiovascular

Evaluación de la función del ventrículo izquier-do y su relación con el sistema de graduaciónmultidimensional BODE en pacientes con EPOC.Tradicionalmente, cuando nos referíamos a la afec-tación cardíaca secundaria a EPOC utilizábamosla expresión cor pulmonale, o «cardiopatía pulmo-nar», para aludir al fallo ventricular derecho secun-dario a hipertensión pulmonar por vasoconstric-ción hipóxica. Sin embargo, datos preliminaressugieren la existencia de alteraciones en el funcio-namiento del «corazón izquierdo» en pacientes conEPOC que tendrían un fuerte impacto en térmi-nos de morbimortalidad. Más allá de la estimaciónde la fracción de eyección del ventrículo izquierdo(FEVI) para descartar fallo sistólico, la función dias-tólica es la «reina» de las aplicaciones ecocardio-gráficas emergentes. Según Nagueh et al., en undocumento de consenso publicado en 2009 por laSociedad Americana de Neumología, las presionesde llenado obtenidas por cateterismo muestran unabuena correlación entre la medida de la onda ¨e ¨del anillo mitral determinado con Doppler tisular(DTI) y la onda E del flujo mitral. Los autores delartículo que se comenta evaluaron la función sistó-lica del ventrículo izquierdo y su relación con el

índice BODE (body mass index, airflow obstruction,dyspnea, and exercise performance) en los pacientescon EPOC mediante la utilidad de ecocardiografíabidimensional con la técnica de «seguimiento demarcas», o speckle tracking (2D-STE), que permiteevaluar con mayor eficacia que el DTI el desplaza-miento o rotación miocárdica. En el estudio se inclu-yeron 125 pacientes con EPOC y 30 sujetos de con-trol. Todos los participantes fueron sometidos aecocardiografía 2D, pruebas de función pulmonary prueba de la marcha de 6 minutos. Posteriormente,fueron divididos en cuatro cuartiles según la pun-tuación del índice BODE. Los pacientes afectos deEPOC mostraron un deterioro significativo de lasprincipales variables ecocardiográficas de funciónventricular izquierda (velocidades, flujos, distensi-bilidad, etc.) respecto a los sujetos de control.Asimismo, se apreciaron diferencias significativasentre los cuartiles sobre la base del índice BODE ylas principales variables indicativas de deformaciónmiocárdica en dimensión radial, circunferencial ylineal. A continuación, se clasificó a los pacientesen dos grupos según la mediana de la deformaciónglobal longitudinal (global longitudinal strain): GLS> −18,6, y GLS ≤ −18,6. En el análisis de regresiónlogística multivariante se observó que los cuartilesdel índice BODE eran predictores independientesde la disminución de la sobrecarga ventricular glo-bal. Los autores concluyeron que el aumento delíndice BODE se asocia con un deterioro de la mecá-nica del ventrículo izquierdo en los pacientes conEPOC.

Kalaycıoglu E, Gökdeniz T, Aykan AÇ, Hatem E,Gürsoy MO, Toksoy F, et al. Evaluation of left ven-tricular function and its relationship with multidi-mensional grading system (BODE Index) in patientswith COPD. COPD. 2015;12(5):568-74.


insignificante. Sin embargo, la aparición de mareo puede influir sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas (ver sección 4.8). 4.8 Reacciones adversas La presentación del perfil de seguridad está basada en la experiencia con Xoterna Breezhaler y los componentes individuales. Resumen del perfil de seguridad La experiencia de seguridad con Xoterna Breezhaler comprende hasta 15 meses de exposición a la dosis terapéutica recomendada. Xoterna Breezhaler mostró un perfil de reacciones adversas similar a los com-ponentes individuales. Como contiene indacaterol y glicopirronio, se puede esperar en la combinación, el tipo y gravedad de las reacciones adversas asociadas con cada uno de estos componentes. El perfil de seguridad se caracteriza por los síntomas beta-adrenérgicos y anticolinérgicos típicos relacionados con los componentes individuales de la combi-nación. Otras reacciones adversas más frecuentes relacionadas con el producto (notificadas en al menos el 3% de los pacientes para Xoterna Breezhaler y también superior a placebo) fueron tos y dolor orofaríngeo (incluyendo irritación de garganta). Tabla de reacciones adversas Las reacciones adversas notificadas durante los seis primeros meses de dos ensayos clínicos pivotales de Fase III de 6 y 12 meses de duración (base de datos central de seguridad de 6 meses) se enumeran según la clasificación de órganos del siste-ma MedDRA. Dentro de cada clase de órganos del sistema, las reacciones adversas se clasifican por frecuencias, incluyendo primero las más frecuentes. Dentro de cada grupo de frecuencias, las reacciones adversas se especifican por orden decreciente de gravedad. Además, la correspondiente categoría de frecuencia para cada reacción adversa se basa en la siguiente convención: muy frecuentes (≥1/10); frecuentes (≥1/100 a <1/10); poco frecuentes (≥1/1.000 a <1/100); raras (≥1/10.000 a <1/1.000); muy raras (<1/10.000); frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Tabla 1 Reacciones adversas notificadas en la base de datos central de seguridad de 6 meses. 1 Reacciones adversas. Infecciones e infestaciones. Infección de las vías respiratorias altas2. Muy frecuente. Rinofaringitis2. Frecuente. Infección del tracto urinario2. Frecuente. Si-nusitis2. Frecuente. Rinitis2. Frecuente. Trastornos del sistema inmunológico. Hipersensibilidad2. Poco frecuente. Trastornos del metabolismo y de la nutrición. Diabetes mellitus e hiperglucemia2. Poco frecuente. Trastornos psiquiátricos. Poco frecuente. Insomnio2. Poco frecuente. Trastornos del sistema nervioso. Mareo2. Frecuente. Cefalea2. Frecuente. Parestesia2. Poco frecuente. Trastornos oculares. Poco frecuente. Glaucoma1. Trastornos cardiacos. Isquemia coronaria2. Poco frecuente. Fibrilación auricular2. Poco frecuente. Taquicardia2. Poco frecuente. Palpitaciones2. Poco frecuente. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos. Tos2. Frecuente. Dolor orofaríngeo incluyendo irritación de gargan-ta2. Frecuente. Broncoespasmo paradójico3. Poco frecuente. Epistaxis2. Poco frecuente. Trastornos gastrointestinales. Dispepsia2. Frecuente. Caries dental2. Frecuente. Gastroente-ritis3. Frecuente. Sequedad bucal2. Poco frecuente. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Prurito/erupción cutánea2. Poco frecuente. Sequedad bucal2. Poco frecuente. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Prurito/erupción cutánea2. Poco frecuente. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo. Dolor musculoesquelético2. Frecuente. Espasmos musculares2. Poco frecuente. Mialgia2. Poco frecuente. Dolor en las extremidades3. Poco frecuente. Trastornos renales y urinarios. Obstrucción de la vejiga y retención urinaria2. Poco frecuente. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Pirexia1. Frecuente. Dolor torácico2. Frecuente. Edema periférico2. Poco frecuente. Fatiga2. Poco frecuente Reacción adversa observada con Xoterna Breezhaler, pero no con los componentes individuales. 2 Reacción adversa observada con Xoterna Breezhaler y, al menos, con uno de los componentes individuales. 3 Reacción adversa observada, al menos, con uno de los componentes individuales, pero no con Xoterna Breezha-ler; categoría de frecuencia de acuerdo con la sección 4.8 del Resumen de las Características del Producto de los componentes individuales. Descripción de reacciones adversas seleccionadas La tos se observó de forma frecuente, pero por lo general era de intensidad leve. Notificación de sospechas de reacciones adversas Es importante notificar sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesiona-les sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. 4.9 Sobredosis No existe información acerca de la sobredosificación clínicamente relevante con Xoterna Breezhaler. Una sobredosis puede producir de forma exagerada los efectos típicos de los estimulantes beta2-adrenérgicos, es decir, taquicardia, temblor, palpitaciones, cefalea, náuseas, vómitos, mareo, arritmias ventriculares, acidosis metabólica, hipoca-liemia e hiperglucemia o puede inducir efectos anticolinérgicos, como aumento de la presión intraocular (causando dolor, problemas en la visión o enrojecimiento de los ojos), estreñimiento o dificultades en la micción. Está indicado prescribir tratamiento sintomático y de soporte. En los casos graves, se debe hospitalizar al paciente. Se debe considerar la posibilidad de emplear betabloqueantes cardioselectivos para tratar los efectos beta2-adrenérgicos, pero sólo bajo la supervisión de un médico y con suma precaución ya que los bloqueantes beta-adrenérgicos pueden provocar broncoespasmo. 6. DATOS FARMACÉUTICOS 6.1 Lista de excipientes Contenido de la cápsula Lactosa monohidrato Estea-rato de magnesio 6.2 Incompatibilidades No procede. 6.3 Periodo de validez 2 años Se debe desechar cada inhalador después de 30 días de uso. 6.4 Precauciones especiales de conservación No conservar a temperatura superior a 25°C. Las cápsulas deben conservarse siempre en el blister original para protegerlas de la humedad y extraerlas sólo in-mediatamente antes de usar. 6.5 Naturaleza y contenido del envase El inhalador de Xoterna Breezhaler es de dosis única. El cuerpo del inhalador y el capuchón están fabricados con acrilonitrilo butadieno estireno, los pulsadores están fabricados con metil metacrilato acrilonitrilo butadieno estireno. Las agujas y muelles son de acero inoxidable. Blister unidosis perforado de PA/Alu/PVC – Alu Envase unitario conteniendo 6x1, 12x1 o 30x1 cápsulas duras, junto con un inhalador. Envase múltiple conteniendo 90 (3 envases de 30x1) cápsulas duras y 3 inhaladores. Envase múltiple conteniendo 96 (4 envases de 24x1) cápsulas duras y 4 inhaladores. Envase múltiple conteniendo 150 (25 envases de 6x1) cápsulas duras y 25 inhaladores. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envases. 6.6 Precauciones especiales de eliminación y otras manipu-laciones Debe utilizarse el inhalador que se proporciona con cada nueva prescripción. Se debe desechar cada inhalador después de 30 días de uso. Instrucciones de uso y mani-pulación Cómo usar su inhalador. Retire el capuchón. Abra el inhalador: Sujete firmemente la base del inhalador e incline la boquilla. De esta manera se abrirá el inhalador. Prepare la cápsula: separe uno de los blísteres de la tira de blíster rasgando por la línea de perforación. Coja un blister y despegue la lámina protectora para exponer la cápsula.No presione la cápsula a través de la lámina. Extraiga una cápsula: las cápsulas deben conservarse siempre en el blister y extraerlas sólo inmediatamente antes de usar. Con las manos secas, extraiga una cápsula del blister. No trague la cápsula. Introduzca la cápsula: Introduzca la cápsula en el compartimiento para la cápsula. no coloque nunca una cápsula directamente en la boquilla. Cierre el inhalador: Cierre el inhalador hasta que oiga un «clic». Perfore la cápsula. Sujete el inhalador en posición vertical con la boquilla hacia arriba. Perfore la cápsula presionando firmemente ambos pulsadores al mismo tiempo. Realice esta operación sólo una vez. Deberá oír un «clic» en el momento en que se perfore la cápsula. Suelte completamente los pulsadores. Espire: antes de introducir la boquilla en su boca, espire completamente. No sople dentro de la boquilla. Inhale el medicamento: Para inhalar el medicamento profundamente en sus vías respiratorias: sujete el inhalador como se muestra en la figura. Los pulsadores deben quedar situados a la derecha e izquierda. No presione los pulsadores.Introduzca la boquilla en su boca y cierre los labios firmemente en torno a ella. Inspire de forma rápida y constante y tan profun-damente como pueda. No presione los pulsadores. Nota: cuando inspire a través del inhalador, la cápsula girará en la cámara y usted deberá oír un zumbido. Notará un gusto dulce cuando el medicamento penetre en sus pulmones. Si no oye un zumbido: la cápsula puede estar atascada en el compartimiento. Si esto ocurre: abra el inhalador y libere la cápsula con cuidado dando golpecitos en la base del mismo. No presione los pulsadores. inhale el medicamento de nuevo repitiendo los pasos 9 y 10. Contenga la respiración: después de que haya inhalado el medicamento: contenga la respiración durante un mínimo de 5-10 segundos o todo lo posible mientras no le resulte incomodo, al tiempo que extrae el inhalador de la boca. Seguidamente espire. Abra el inhalador para comprobar si queda polvo en la cápsula.Si queda polvo en la cápsula: cierre el inhalador. repita los pasos 9 a 12. La mayoría de las personas son capaces de vaciar la cápsula en una o dos inhalaciones. Información adicional. Algunas personas ocasionalmente pueden toser al poco de inhalar un medicamento. En caso de que le ocurra, no se preocupe. Si la cápsula está vacía, es que ha recibido suficiente cantidad de su medicamento. Después de que haya acabado de tomar su dosis diaria de Xoterna Breezhaler: abra de nuevo la boquilla, y elimine la cápsula vacía extrayéndola del compartimiento para la cápsula. Coloque la cápsula vacía en la basura de su casa.Cierre el inhalador y coloque de nuevo el capuchón. No conserve cápsulas sin perforar en el inhalador. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN Novartis Europharm Limited Frimley Business Park Camberley GU16 7SR Reino Unido 8. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN EU/1/13/863/001-006 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN 19.09.2013 10. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO Octubre 2015 La información detallada de este medicamento está disponible en la página web de la Agencia Europea de Medicamentos http://www.ema.europa.eu. 11. PRECIO Y CONDICIONES DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Xoterna Breezhaler 85 microgramos/43 microgramos (30 cápsulas + inhalador) PVP(IVA): 86,02 Euros. Medicamento sujeto a prescripción médica. Reembolsado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida.

REFERENCIAS:1. Ficha técnica Xoterna® (consultado 10 marzo 2016). Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/113863003/FT_113863003.pdf 2. Vogelmeier CF, Bate-man ED, Pallante J, Alagappan VK, D’Andrea P, Chen H, et al. Efficacy and safety of once daily QVA 149 compared with twice-daily salmeterol-fluticasone in patients with chronic obstructive pulmonary disease (ILLUMINATE): a randomised, double blind, parallel group study. Lancet Respir Med. 2013;1(1):51-60. 3. Zhong N, Wang C, Zhou X, Zhang N, Humphries M, Wang L, et al. LANTERN: a randomized study of QVA149 versus salmeterol/fluticasone combination in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015 Jun 5;10:1015-26.

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ISSN 2014-3796 número 12 - EPOCSITE · 2020. 5. 7. · - adrenérgicos. Por ello, Xoterna Breezhaler no debe administrarse junto con bloqueantes beta-adrenérgicos (incluidos colirios)