IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Capítulo 127

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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL

Capítulo 127 MELANOMAS DE CABEZA Y CUELLO

Juan Pablo Díaz Molina, Gustavo Adolfo Cuello Bueno, José Luís Llorente Pendás

Hospital Central de Astúrias, Astúrias.

Palabras claves: Melanomas, Neoplasia, Rinosinusal

MELANOMAS CUTÁNEOS

Introducción:

Los melanocitos son células dendríticas originadas en la cresta neural, que se localizan

en la unión dermoepidérmica. Su función principal es la síntesis de melanina, cuya misión es

proteger al organismo del daño causado por la radiación ultravioleta. A diferencia del carcinoma

basocelular y epidermoide, cuya génesis se relaciona con la dosis total de radiación en la piel,

los melanomas se originan por la exposición intermitente e intensa al sol. Los melanocitos

poseen una enorme capacidad de escapar de la apoptosis, incluso con daños intensos en el DNA,

lo que presumiblemente se relaciona con el aumento de melanomas causados por la exposición

solar.

Los melanomas cutáneos han presentado un aumento importante en su incidencia

durante los últimos años. Se estima un aumento del 600% en U.S.A. durante los últimos 50

años, explicado en parte por el diagnóstico temprano, debido a un mejor cribado y a una

mayor educación de la población en general. El riesgo de desarrollar melanoma en 1935 era de

1 de cada 1500 nacidos, en 1980 1 de cada 250 y se estima que será 1 de cada 39 en 2010.

Los melanomas tienen un origen neuro-ectodérmico, lo que explica su baja prevalencia

en tejidos de origen endodérmico como en el esófago, laringe, nasofaringe…etc. Sin embargo,

son la causa del 75% de las muertes por cáncer de piel, localizándose el 25% en cabeza y

cuello.

Distribución de melanomas cutáneos en cabeza y cuello:

Las diferentes etnias poseen aproximadamente el mismo número de melanocitos,

variando el color de la piel en función de su cantidad, distribución y densidad de los gránulos

de melanina en los queratinocitos.

Capítulo 127 Melanoma de cabeza y cuello.

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El número de melanocitos por milímetro cuadrado varía en función del lugar anatómico

y exposición solar. En la cara existe un promedio de 1194 mm2, en cuero cabelludo 1060 mm2;

en cuello 926 mm2, en cambio en el abdomen y glúteos solamente 578 por mm2, donde la

exposición solar es menor. Por consiguiente el 60% de los melanomas cutáneos de cabeza y

cuello se encuentran localizados en la cara, principalmente en las mejillas, con un 9% en las

orejas, un 4% en la nariz, y el 26% en el cuero cabelludo.

Los de pabellón auricular poseen peor pronóstico, representan el 1 % del total de los

melanomas y entre el 7 al 14% de los melanomas de cabeza y cuello. Son ligeramente mas

frecuentes en el lado izquierdo y en los varones. A nivel del pabellón la incidencia de su

localización es 59.3% en el hélix, 17.4% en el lóbulo, 7% en antihélix, 14.4% en concha y 2%

en trago.

Factores de riesgo de los melanomas cutáneos:

Los factores de riesgo de los melanomas cutáneos se recogen en la tabla 1.

Tabla 1: Factores de riesgo de melanomas cutáneos.

Factores de riesgo en melanomas cutáneos

Factores del individuo: Genéticos/ Antecedentes médicos:

Rubios Mutación en CDKN2A (p16)

Ojos azules o verdes Antecedente de un melanoma primario

Pelirrojos Historia familiar de melanomas

Personas con abundantes pecas Queratosis actínica

Piel Blanca Canceres de piel diferentes a melanoma

Factores Ambientales: Xerodermia pigmentosa

Exposición solar durante la adolescencia Nevus displásicos

Nevus melanocíticos congénitos gigantes

(>20 cm)

Historia de quemaduras solares

Inmunosupresión


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Tipos de Melanoma:

Existen fundamentalmente 6 tipos de melanoma (Tabla 2).

Tabla 2: Incidencia y características de los diferentes subtipos de melanoma:

Subtipo Incidencia Características

Extensión superficial 75% Quemaduras en fases tempranas de la

vida, lesiones preexistentes, crecimiento

horizontal en fases tempranas y

extensión vertical posterior.

Color rojo violáceo o negro azulado

Nodular 15% Crecimiento vertical temprano

Desmoplásico

Baja Asociado a invasión perineural, lesiones

preexistentes, frecuentes amelanocíticos

en un 73%, metástasis infrecuentes y alta

recurrencia local

Lentigo maligno 10% Crecimiento radial, crecimiento inicial

lento, predilección por unión

dermoepidérmica, seguimiento folículos

pilosos.

Pacientes jóvenes

Lentigo Acral Melanoma 2%-8% Palmas, plantas y lechos ungueales.

Mucosos 2% Mal pronóstico

Presentación clínica: Las lesiones sospechosas deben ser evaluadas valorándose distintos aspectos: Asimetría, bordes irregulares, cambios de color, diámetro mayor de 6 mm. y según la evolución de la lesión. Recientemente se realiza la monitorización de lesiones benignas, así como la ulceración o sangrado como síntomas tardíos en la presentación.

Es necesario un completo examen físico dermatológico ya que el 8% de los pacientes con melanomas poseen lesiones coexistentes. En las lesiones sospechosas es necesaria una biopsia de espesor completo, con márgenes de 1 a 2 mm para la correcta evaluación.

En pacientes con melanomas en estadio avanzado hay que buscar signos de diseminación a distancia como: fiebre, fatiga, pérdida de peso, sudoración nocturna, o síntomas específicos de los sistemas que albergan las metástasis como: tos, neumonía, dolor torácico, hemoptisis, pleuritis y disnea en posibles metástasis pulmonares, las de mayor incidencia.


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Clasificación:

La clasificación actual es la de la AJCC revisada en el 2002, en la cual se conjugan varios factores pronósticos que estadifican en base al sistema TNM, desplaza a las clasificaciones tradicionales: niveles de Clark y el espesor de Breslow.

Tabla 3: Tumor primario (T):

TX: Tumor primario no evaluable (Biopsia por afeitado), regresión del melanoma.

T0: No evidencia del tumor.

Tis: Melanoma in situ.

T1: Melanoma <1mm de espesor con o sin ulceración.

*T1a: Melanoma <1mm de espesor, nivel I o II sin ulceración.

*T1b: Melanoma <1mm de espesor, nivel III o IV o con ulceración.

T2: Melanoma 1.01- 2mm de espesor con o sin ulceración.

*T2a: Melanoma 1.01- 2mm de espesor sin ulceración.

*T2b: Melanoma 1. 01- 2mm de espesor con ulceración.

T3: Melanoma 2.01- 3mm de espesor, con o sin ulceración.

*T3a: Melanoma 2.01- 3mm de espesor, sin ulceración.

*T3b: Melanoma 2.01- 3mm de espesor, con ulceración.

T4: Melanoma 4mm o > de espesor con o sin ulceración.

*T4a: Melanoma 4mm o > de espesor sin ulceración.

*T4b: Melanoma 4mm o > de espesor sin ulceración.

Fig.1 Paciente con lesión plana de extensión superficial hiperpigmentada correspondiente a lentigo maligno melanoma


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Tabla 4: Nódulos linfáticos (N)

NX: Nódulos linfáticos no evaluables.

N0: No metástasis a nódulos linfáticos

N1: Metástasis en un nódulo linfático.

*N1a: Metástasis microscópica (Clínicamente oculta).

*N1b: Metástasis macroscópica (Clínicamente presente).

N2: Metástasis en dos o tres nódulos linfáticos regionales o metástasis intralinfáticas sin

nódulos.

*N2a: Metástasis linfáticas microscópicas (Clínicamente ocultas).

*N2b: Metástasis macroscópica (Clínicamente presente).

*N2c: Metástasis satélites o en vía linfática sin metástasis ganglionares.

N3: Metástasis en cuatro o mas ganglios linfáticos, conglomerado ganglionar o vía linfática

con metástasis ganglionares.

Tabla 5: Metástasis a distancia.

MX: Metástasis no evaluables

M0: No metástasis a distancia

M1: Metástasis a distancia.

*M1a: Metástasis a piel, tejido subcutáneo, nódulos linfáticos a distancia.

*M1b: Metástasis a pulmón.

*M1c: Metástasis a otros sitios viscerales o metástasis con elevación de LDH.


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Tabla 6: Clasificación por estadios de melanomas cutáneos:

Estadios Tumor primario (T) Nódulos linfáticos(N) Metástasis a

distancia(M)

0 Tis N0 M0

IA T1a N0 M0

IB T1b o T2a N0 M0

IIA T2b o T3a N0 M0

IIB T3b o T4a N0 M0

IIC T4b N0 M0

III Cualquier N1 o N2 o N3 M0

IIIA T1-4a N1a o N2a M0

T1- 4 b N1a o N2a M0

T1-4a N1b o N2b M0

IIIB

T1-4ª/b N2 C M0

T1- 4 b N1b o N2b M0 IIIC

Cualquier T N3 M0

IV Cualquier T Cualquier N M1

Factores pronósticos según el estadio:

Para los estadios I y II el principal factor pronóstico es el espesor de la lesión seguido en

frecuencia por la presencia de ulceración y el nivel de Clark.

Los niveles de Clark se relacionan con la invasión en profundidad. El Nivel I es un

tumor confinado en la epidermis, nivel II atraviesa la unión dermoepidérmica con invasión de

la dermis papilar, el nivel III es una tumoración de la dermis papilar, el nivel IV es un tumor que

invade dermis reticular y el nivel V invasión del tejido graso subcutáneo. Para el estadio III el

principal factor de riesgo es el número de metástasis linfáticas seguido de la presencia

microscópica o macroscópica de invasión linfática y la presencia de ulceración en el tumor. En

pacientes con estadio IV el principal factor pronóstico es el sitio de la metástasis seguido del

nivel de lactato deshidrogenasa (DHL).


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Tratamiento:

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento de elección es la resección quirúrgica, cuyos márgenes dependen del

espesor de la lesión. Para los melanomas in situ se recomienda bordes de 5 mm de margen. En

lesiones de espesor < 1 mm los bordes recomendados son 1 cm. En lesiones entre 1 y 3mm los

bordes que se recomiendan son entre 1 y 2 cm y en lesiones > 2mm los bordes deben de ser 2

cm. En estadios Ib (T2a N0 M0) se recomienda la biopsia del ganglio centinela. La resección

ganglionar estará indicada si se encuentra un ganglio centinela positivo para metástasis. En

estadios II se recomienda biopsia de ganglio centinela y resección con márgenes de dos cm. En

estadios III se utilizan márgenes de 2 cm y disección ganglionar regional recomendándose la

radioterapia posterior y quimioterapia. En estadios IV debe ser individualizado basándose en la

mayoría de los casos en quimioterapia e inmunoterapia.

Las recomendaciones de los márgenes quirúrgicos en cabeza y cuello muchas veces es

imposible debido a los enormes defectos estéticos y funcionales que la cirugía exigiría. Se

recomienda valorar preoperatoriamente los márgenes quirúrgicos a llevar acabo en la cirugía. La

resección de la lesión debe abarcar el espesor total de la piel y el tejido celular subcutáneo,

resecando fascia, pericondrio y periostio solo en caso de que se encuentre invadido por el tumor.

Fig.3 Resultado final tras resección y reconstrucción por colgajo de avance.

Fig.2 Planificación de resección y colgajo de avance

en paciente diagnosticada de lentigo maligno


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Actitud ganglionar:

Linfogammagrafía con biopsias de ganglio centinela:

La linfogammagrafía con biopsia de ganglio centinela se encuentra ampliamente

extendida para la detección de micrometástasis. Esta técnica ha demostrado aportar información

para el pronóstico. Es una herramienta adecuada que guía el correcto tratamiento de los

pacientes identificando los que se beneficiarían de una resección quirúrgica de las cadenas

ganglionares y los que se beneficiarían de la inmunoterapia. Algunos autores la consideran una

técnica compleja, con riesgo de estructuras vitales como nervios y grandes vasos, en algunos

casos, al identificar mas de un ganglio centinela, incrementa el riesgo de morbilidad, pues se

necesitan múltiples incisiones y los defectos estéticos son mayores.

La universidad de Michigan recomienda llevar acabo la resección del ganglio centinela

en lesiones entre 0.75- 0.99 mm con ulceración, pacientes jóvenes, alto índice mitótico en el

tumor, en tumores >1 mm que no hallan tenido cirugía previa y en pacientes sin mucha

comorbilidad asociada.

El empleo del ganglio centinela intraparotideo en melanomas de cabeza y cuello ha

demostrado ser un procedimiento seguro y con menos morbilidad con respecto a la

parotidectomía superficial. Se realiza a través de una incisión pre auricular que puede ser

extendida en caso de ser positivo el ganglio centinela y se necesitara una parotidectomía. La

mayoría de ganglios centinela presentan una ubicación superficial localizándose cerca de los

vasos temporales o en la cola de la parótida.

Fig.5 Parotidectomía superficial y vaciamiento radical izquierdo en paciente de foto No 4.

Fig.4 TAC que evidencia metástasis parotídea

izquierda de un melanoma con primario

desconocido


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La linfogammagrafía encuentra controversia con respecto a su uso ya que ha

demostrado ser eficaz para mejorar el control local de la enfermedad pero no ha aumentado la

supervivencia, esto es probablemente debido a que se ha documentado la capacidad de los

melanomas de producir metástasis hematógenas sin tener diseminación linfática.

Para la evaluación de los ganglios centinelas pueden utilizarse técnicas de análisis de

biopsia por congelación, en las cuales se ha descrito un 10 a 20 % de falsos positivos, por lo que

algunos autores prefieren analizar las adenopatías después de una tinción con hematoxilina y

eosina. En los casos en los que dicha tinción sea negativa se realizan técnicas de

inmunohistoquímica que incluyen S- 100, Melan A y HMB- 45 cuya sensibilidad representan el

97%, 96% y 75% respectivamente.

Los pacientes con biopsias de ganglio centinela negativa se siguen clínicamente, mientras que

los que tienen ganglio centinela positivo, se le realiza disección ganglionar dos semanas

después.

Fig. 6 TAC que evidencia adenopatía de 5 X7X14 mm en

triangulo cervical posterior en un paciente con melanoma

rinosinusal avanzado.

Fig.7 RNM en T1 con una tumoración en FNI que ocupa las celdillas etmoidales ipsilaterales

e invade el ápex orbitario.

Fig.8 RNM en T2 en el mismo paciente de la foto no 7 en la que se evidencia

tumoración isointensa con área hiperintensa de mucocidad con ocupación de las celdillas etmoidales ipsilaterales e

invasión del ápex orbitario.


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La utilización del ganglio centinela se considera una técnica más sensible y específica

que el TAC, RM, PET, la disección ganglionar selectiva y el examen clínico en la detección de

metástasis ganglionares.

Disección cervical:

La disección cervical en los pacientes con metástasis ganglionares positivas suele

acompañarse de parotidectomía superficial debido al gran número de metástasis ocultas que

presentan en esta área los melanomas de cabeza y cuello.

Las lesiones de la parte superior del cuello, cara y cuero cabelludo anterior a los oídos

requieren parotidectomía y disección ganglionar de las áreas I a IV. Las lesiones del cuello

superior y región posterior del cuero cabelludo a los oídos requieren disección de las áreas II a

V. Lesiones en cercanías del oído y en el cuero cabelludo cercano drenan a todas las áreas y

requieren parotidectomía y resección ganglionar de I a V. Según la unidad de Melanoma de

Sídney este patrón de drenaje linfático se cumple en el 92% de los casos.

Se desaconseja la disección cervical profiláctica ya que se considera que solo un 5 a

10% de las personas a las que se les practique presentaran un aumento en la supervivencia.

Reconstrucción de los defectos quirúrgicos:

La reconstrucción del defecto quirúrgico creado depende de la localización, extensión

del defecto, de la experiencia del equipo quirúrgico y los recursos disponibles. Para lesiones

menores de tres cm., se pueden utilizar cierres directos siempre que la lesión se encuentre lejos

de nariz, labios, boca, ojos y párpados. En algunas ocasiones es recomendable el cierre por

segunda intención. En defectos mayores suelen utilizarse colgajos loco regionales o colgajos

libres los que permiten mejores resultados cosméticos y funcionales.

Tratamiento quirúrgico de las metástasis a distancia:

La mayoría de intervenciones quirúrgicas de las metástasis a distancia son con fines

paliativos. Se debe de practicar solo en el caso en el que se quiera controlar un síntoma

específico relacionado con la metástasis. El pronóstico es mejor cuando la metástasis se da en

un sitio no visceral.

Radioterapia:

La radioterapia adyuvante ha sido beneficiosa en pacientes con invasión extracapsular,

nódulos linfáticos grandes, pacientes con más de cuatro metástasis linfáticas o enfermedad


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recurrente. Existen datos sugestivos de que la radioterapia como terapia única puede ser

beneficiosa aunque no ha sido estudiada comparada contra el tratamiento quirúrgico.

La radioterapia postoperatoria ha demostrado disminuir el número de fallos locales sin

evidenciar un aumento en la supervivencia. Al controlar las lesiones locales algunos autores

consideran que se mejora la calidad de vida al controlar el dolor, las molestias que derivan de

las ulceras y los problemas estéticos y sociales que producen las lesiones.

Se considera que los pacientes con invasión neural, diseminación extracapsular, más de

4 nódulos linfáticos positivos o recurrencia tumoral se beneficiarían de la radioterapia e

Interferon-α2β en las cuatro semanas previas, ya que se ha visto una radiosensibilización en los

pacientes.

La radioterapia también se ha utilizado para controlar el dolor de las metástasis

cerebrales y óseas y en síndrome de compresión medular.

Quimioterapia:

La quimioterapia no ha aumentado la esperanza de vida. El primer medicamento

utilizado fue la Dacarbazina, la que se utiliza en los melanomas estadio IV, la respuesta a este

medicamento únicamente es de 10 a 20%.

Inmunoterapia:

La inmunoterapia se puede catalogar en dos categorías: la primera es la específica en la

cual se han utilizado anticuerpos y linfocitos T citotóxicos contra antígenos del tumor en forma

de vacuna, sin obtener buenos resultados y el segundo son los fármacos inespecíficos como

Interferon, Interleuquina, BCG y Criptosporidium Parvum los que se utilizan con fin de

estimular la respuesta inmune del paciente.

El fármaco preferido es el Interferón- α2β (IFN a2b), el cual se encuentra aprobado por

la FDA para el tratamiento de los melanomas en estadio III. Entre las funciones de este fármaco

se encuentran efectos antiproliferativos directos, estimulación de las células natural killers,

aumento de la expresión de antígenos de histocompatibilidad de los melanomas, estimulo de la

fagocitosis de los macrófagos y el aumento de la actividad citotóxica de los linfocitos T.

El Interferón- α2β se utiliza a dosis altas (20 millones de unidades/m2/día), 5 días a la

semana durante 4 semanas y posterior mantenimiento durante 48 semanas con 3 dosis

subcutáneas semanales de 10 millones /m2/dosis. Las reacciones adversas de este medicamento


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son fiebre, escalofríos y fatiga como principal razón de abandono de la terapia en el 10 a 20 %

de los casos. Los efectos adversos hacen que se utilice principalmente en pacientes de riesgo

con metástasis ganglionares o melanomas mayores de 4 mm.

La interleuquina -2 se utiliza como fármaco adyuvante en melanomas estadio IV y actúa

estimulando las células natural killers, monocitos, linfocitos T citotóxicos y linfocitos T CD4.

La respuesta a IL 2 es del 17% pero su uso se ve limitado por los frecuentes efectos adversos y

la gravedad de las reacciones que produce como infartos, arritmias cardiacas, distrés

respiratorio, hipotensión, nefrotoxicidad, anemia, trombocitopenia, diarrea y vómitos.

Melanomas cutáneos en niños:

Los melanomas cutáneos son considerados la neoplasia maligna de piel más frecuente

en niños. Su incidencia se calcula en 0.8 a 1.3 casos por millón de habitantes. Los factores de

riesgo identificados en niños son: inmunosupresión post- trasplante, raza blanca, el aumento de

las radiaciones ultravioletas. La presentación clínica es diferente a la de los adultos, siendo

frecuente los melanomas amelanoticos, lo que condiciona un retraso en el diagnóstico de 9

meses. Existen autores que recomiendan el uso de ganglio centinela en niños y la inmunoterapia

con interferón- α2β en casos en que exista un estadio avanzado.

Melanomas Mucosos:

Generalidades:

Según el Cáncer National data Base de U.S.A., los melanomas mucosos corresponden al

1.3% del total de melanomas. La distribución de los melanomas mucosos es de 55% para

mucosas de cabeza y cuello, 18% para tracto genitourinario femenino, 25% región ano-rectal y

3% para la mucosa del aparato urinario.

Los melanomas mucosos en general se encuentran en estadios avanzados. Al momento

del diagnóstico las metástasis ganglionares se encuentran en el 27% de los MM de cabeza y

cuello, 23% MM tracto genital femenino, 61% en la región ano-rectal y 11% mucosa

genitourinaria.

Existen diferencias étnicas: en Afroamericanos e hispanos representan el 8.8% de los

melanomas mientras que en el resto de población de U.S.A corresponden al 1.3%. Los

melanomas mucosos Con respecto a los MM de cabeza y cuello no se encuentran diferencia de

sexo. La edad media al diagnóstico en melanomas mucosos es de 70 a 79 años y de 45 a 55 años

en los de piel.


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Las lesiones predisponentes a nivel mucoso no se encuentran claramente identificadas y

se cree que la hiperplasia atípica de los melanocitos y la melanosis pueden ser lesiones pre

cancerígenas. A nivel de mucosa oral se han identificado dos tipos de melanosis (Incremento del

número de melanocitos en la membrana basal); la melanosis con atipia y la melanosis sin atipia,

de los que la variedad con atipia se ha relacionado con melanomas.

El diagnóstico anatomopatológico se basa en la presencia de melanina intracelular,

actividad tirosina-quinasa, y la presencia de pre-melanosomas. Con respecto a la reacción de

inmuno-histoquímica presentan anticuerpos positivos contra HMB 45, Proteína S- 100, MART-

1/Melan A, vimentina and NKI/C-3. La elevación de estos marcadores se encuentra relacionada

con la progresión de la enfermedad y el aumento de la supervivencia.

Los melanomas mucosos se relacionan con una invasión angiolinfática, diseminación

regional y a distancia y un amplio rango de muerte específica.

Melanomas mucosos de cabeza y cuello:

Los melanocitos se encuentran en mucosas de personas de raza negra y blanca, son

biológicamente idénticos a los de la piel. Se cree que migran en las etapas tardías de la gestación

desde la cresta neural. Los melanocitos se encuentran en la mucosa nasal, glándulas, en estroma

superficial y profundo del septum y cornetes y entre las células de soporte del epitelio olfatorio.

Los Melanomas mucosos de cabeza y cuello representan el 20% del total de melanomas

de cabeza y cuello, se encuentran en el aparato respiratorio superior (56%) y cavidad oral

(44%). En la cavidad oral el 80% se encuentra en el paladar duro y encía superior seguida de la

encía inferior y boca.

Los sitios anatómicos de presentación descritos en el tracto aéreo digestivo en 272 casos

publicados por Mondapala y colaboradores fueron: Cavidad nasal 150 casos distribuidos en:

Septum (61), cornete inferior (34), cornete medio (43), pared lateral (10), suelo (2).

Senos paranasales: en seno maxilar 5 casos y el etmoides 8 casos. A nivel de la cavidad

oral se documento 58 casos: Paladar superior (26), encías (13), boca (4), lengua (2), piso (3),

úvula (4), labio (6). Otros sitios anatómicos en los que se describieron fueron faringe (13),

distribuidos en nasofaringe (5), orofaringe (1) e hipofaringe (7); laringe (3), esófago (5) y

multifocal (17).

Un tercio de los melanomas mucosos son amelanóticos, los cuales corresponden entre el

10 y el 15% de los melanomas con localización desconocida. Los melanomas mucosos


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amelanóticos suelen encontrarse en estadios mas avanzados. La duración de los síntomas hasta

el diagnóstico es de 1 a 5 meses.

Diferencias entre melanomas mucosos y melanomas cutáneos de cabeza y cuello:

Existen múltiples diferencias entre los melanomas mucosos y los cutáneos de cabeza y

cuello. Se considera que existe una génesis diferente en la oncogénesis de dichas neoplasias que

explica su comportamiento diferente. La mutación más importante en melanomas cutáneos es en

el gen BRAF cuya actividad es importante en la mitosis y ha sido identificado en el 82% de los

nevus cutáneos melanocíticos, 66% de los melanomas primarios cutáneos y prácticamente se

encuentra ausente en los melanomas mucosos.

Tabla 7: Comparación de los melanomas mucosos con los melanomas de piel en cabeza y

cuello:

Característica Melanoma mucoso cabeza y

cuello

Melanoma Cutáneos

Proporción 1% 95%

Distribución geográfica En lugares donde la incidencia

de melanomas cutáneos es baja

En lugares donde la incidencia

de melanomas mucosos es baja

Razón femenino/masculino 1:1 Leve predominio femenino

Pico de edad al diagnóstico 60 a 80 años 40 a 50 años

Lesiones precursoras Hiperplasia melanocítica con

atipia.

Melanosis?

Lesiones pigmentadas

congénitas

Nevus displásicos

Enfermedad avanzada a nivel

loco-regional (Estadio III-IV)

80% 5%

Presentación amelanóticos 33% 5%

Diseminación regional al

diagnóstico

5-48% 10%

Diseminación a distancia al

diagnóstico

4-14% 4%

Rango de recurrencia local 50-90% 6-50%

Rango de diseminación a

distancia

30-70% 13 a 15%

Supervivencia media a 5 años 17.1 (0-48) 81 a 85%


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Manifestaciones clínicas:

Los síntomas de presentación en los melanomas rinosinusales presentados en el estudio

de Lund y colaboradores fueron obstrucción nasal unilateral 46%, epistaxis 20% (combinación

de los dos en el 22%), 4% dolor y 6% masa visible o edema. Otros son diplopía, hiposmia,

deformidad facial y proptosis. Un síntoma menos frecuente pero muy específico es la presencia

de rinorrea negruzca la que debe de orientarnos hacia un melanoma rinosinusal.

Los melanomas representan el tercer tumor en frecuencia en la cavidad nasal

presentando el peor pronóstico dentro de los tumores malignos de dicha cavidad.

A nivel de cavidad oral los síntomas de presentación son: masas pigmentadas

asintomáticas y síntomas como mala oclusión, ulceración o disfagia ya en estadios avanzados.

La presencia de diseminación regional en los melanomas de la cavidad oral se ha documentado

hasta en un 50 % de los casos.

Fig.9 TAC que evidencia tumoración en FNI correspondiente a un paciente con melanoma

rinosinusal con ocupación importante de FNI erosión ósea y extensión hacia FND, orbita, senos etmoidales

y esfenoidales izquierdos. El efecto masa produce exoftalmos secundario.

Fig.10 TAC que evidencia masa en FNI

en paciente con melanoma rinosinusal que

ocupa la mayor parte de la fosa, infiltra el

seno maxilar izquierdo, desplaza el septum

hacia la fosa nasal derecha; las

dimensiones de la masa fueron 70X30X43

mm.


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Tabla 8: Histología y supervivencia de los tumores de la cavidad nasal.

Histología No (% Pacientes) Supervivencia media Supervivencia a 5

años %

Ca. escamoso 386 (49.3%) 79 61.6

Neuroestesioblastoma 103 (13.2%) 82 63.6

Melanoma 95 (12.1%) 40 22.1

Adenocarcinoma 39(5%) 69 49

Adenoide quístico 38 (4.9%) 78 59.1

Sarcoma 32 (4.1%) 98 73

Ca. Indiferenciado S. 13 (1.7) 51 49.5

Otros 77 (9.8%) 79 59.5

Total 783(100%) 76 56.7

Bhattacharyya N. Cancer of the nasal cavity, Survival and factors Influencing Prognosis. Arch

Otolaryngology Head Neck Surg. 2002;128:1079-1083.

Etiología:

La exposición al formaldehido es considerado uno de los factores de riesgo ambientales,

la cual no ha sido identificado de forma definitiva. El formaldehido es utilizado como

persevante de las pinturas, adhesivo como material en la elaboración de maderas prensadas, en

la elaboración de la ropa, selladores, tabaco, cosméticos y textiles.

Estadificación:

No hay ninguna clasificación para el estadiaje de los melanomas mucosos ni de

American Joint Committee on Cancer (AJCC) ni de la Union Internationale Contre Le Cáncer

(UICC) exceptuando el melanoma de la conjuntiva.

Ballantyne lo clasifica en Estadio 1: confinado al sitio de origen, Estadio 2: lesión

primaria con metástasis a ganglios regionales, Estadio 3: metástasis a distancia. Otros autores

utilizan el estadiaje de AJCC para el Ca Epidermoide.

Existe la propuesta de desarrollar un sistema TNM en el que T1 viene dado por tumor

en una sola región anatómica. T2 tumor en mas de una región anatómica. N1 presencia de

metástasis ganglionares sin importar si son ipsilaterales, contralaterales o bilaterales. Estadio 1

T1N0 MO, Estadio 2 T2N0M0, Estadio III Cualquier T N1 M0, Estadio 4 Cualquier T

Cualquier N M1.


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Algunos autores consideran que los pacientes en estadio I se deben de sub-clasificar

según los parámetros histológicos: Nivel 1: Melanoma In Situ. Nivel 2: Invasión de la lámina

propia. Nivel 3: Invasión profunda de: el estroma, músculo, cartílago o hueso.

Diagnóstico por imagen de los melanomas rinosinusales:

La TAC ayuda para planear el abordaje dando información acerca de la integridad de la

región sinusal, orbita, canal óptico, base de cráneo.

En la RNM en T1 los melanomas melanocíticos de senos paranasales dan señales

hiperintensas independientemente de si presentan hemorragia y se cree que depende de los iones

paramagnéticos de la melanina como el Fe3+. Algunos autores consideran que depende más de

la cantidad de melanina presente. En T2 son de intensidad variable (hipo, normo, hiper) para la

materia gris pero siempre hiperintensas para el músculo.

La identificación de una masa hiperintensas en T1 en la cavidad rinosinusal debe hacer

sospechar: 1.Proceso hemorrágico. 2. Infección fúngica. 3. Secreción hiperprotéica de un

mucocele. 4. Lesión de contenido graso.

La utilización de medio de contraste puede ser útil ya que los procesos inflamatorios

captan poco y las lesiones grasas no captan, con lo que lesiones hiperintensas que captan

contraste pueden limitarse a melanomas melanociticos y a masas hemorrágicas como metástasis

de neoplasias tiroideas, pulmonares, de mama o riñón o masas propias rinosinusales como

hemangiomas, linfagiomas, y angiofibromas juveniles. La inspección endoscópica puede revelar

un color característico en los melanomas que oriente el diagnóstico.

Los melanomas amelanocíticos son menos intensos en T1 y normalmente isointensos en T2.

Pronóstico:

La supervivencia global a los 5 años en es de 17.1%. La supervivencia a 5 años es

30.9% para los encontrados en la mucosa nasal, 12.3% para la orofaringe y 0% para los

melanomas sinusales. Los predictores de mal pronóstico usados en el melanoma cutáneo como

el espesor de Breslow y los niveles de Clark no son tan fiables.

La diseminación ganglionar en el momento del diagnóstico corresponde del 5 al 48% de

los casos. La serie con más metástasis linfática corresponde a una serie de casos de la India.

La supervivencia media tiene una continua disminución aún en pacientes en los cuales

haya transcurrido 10 a 15 años desde la terapia primaria. La presencia de ganglios positivos se


18

relaciona con baja supervivencia (16%) con respecto a los pacientes con ganglios negativos

(39%).

La presencia de invasión angiolinfática se relaciona con mal pronóstico. Las

recurrencias locales se relacionan con el desarrollo de metástasis a distancia.

El sub-tipo histológico no suele tener relevancia a la hora del pronóstico y algunos

autores sugieren que los márgenes no se relacionan con la recurrencia.

Algunos estudios sugieren que al mejorar el control local, se puede disminuir el número

de metástasis a distancia mientras que hay una serie que demuestra un 76% de metástasis en

pacientes en los que se logro un control local.

Los factores histológicos que favorecen un mal pronóstico son: arquitectura

seudopapilar, sarcomatosa y células indiferenciadas y metástasis ganglionares.

Diseminación perineural:

La diseminación perineural del carcinoma escamoso y los adenoides quísticos se ha

encontrado en algunos melanomas. La diseminación perineural en tumores de cabeza y cuello

ocurren principalmente a lo largo del VII y V par craneal. La diseminación perineural es un

termino histopatológico en el que se encuentra invasión de estructuras neurales a lo largo de los

pares craneales o en pequeños nervios en la vecindad del tumor.

Se manifiesta por una neuropatía sintomática. La diseminación perineural esta

relacionada con la variante desmoplásica. El nervio maxilar esta descrito como ruta de

diseminación del tumor hacia el seno cavernoso de melanomas procedentes de nasofaringe, área

de músculos maseteros, espacio parafaríngeo, mentón y labio inferior. El nervio maxilar

vehicula tumores desde el paladar, el maxilar, la nariz y los senos paranasales. Se ha descrito

diseminación a través de ramas V1, V2, V3, VII.

La invasión vascular es considerada el parámetro más importante en la supervivencia.

Muchos de los casos de melanoma en mucosas se caracterizan por presentar múltiples

recurrencias locales antes de desarrollar metástasis. El mejor método para poner de manifiesto

esta diseminación es la RNM.

Si se encuentra diseminación perineural se puede utilizar radioterapia externa,

radiocirugía o quimioterapia.


19

Tratamiento:

Tratamiento quirúrgico:

El tratamiento de base es la cirugía, realizándose radioterapia, quimioterapia e

inmunoterapia adyuvante en muchos pacientes con lo cual la supervivencia media puede

aumentar hasta un 48%.

El abordaje depende de la localización, utilizándose la cirugía paralateronasal,

abordajes endoscópicos o la resección craneofacial dependiendo del caso.

El tratamiento estándar se considera que debe ser la cirugía con adecuados márgenes

quirúrgicos, lo cual es difícil en tumores rinosinusales por lo complejo del abordaje, la presencia

de estructuras vitales, el deseo de lograr control local sin alteraciones estéticas, o por preservar

la función de órganos como la vista.

Algunos autores no recomiendan sacrificar estructuras neurovasculares si los márgenes

de la cirugía son inciertos. El control local se consigue en menos del 50% de los casos. En la

mayoría de los casos el control local no ha conseguido aumentar la sobrevida.

Los mecanismos por los que se tienen recurrencias son resección incompleta, tumores

multifocales, extensión submucosa, diseminación linfática, transformación de los melanocitos

de la periferia, implantes locales durante la cirugía. En algunas ocasiones se puede plantear la

cirugía de rescate ante lesiones pequeñas y localizadas.

Debido a la cercanía de los tumores con

estructuras vitales es común la presencia de márgenes

positivos, lo cual conlleva a un alto número de

recurrencias locales

La disección profiláctica de los ganglios del

cuello no se recomienda, el tratamiento sobre el cuello

debe hacerse en pacientes con ganglios palpables, PAAF

+ o nódulos linfáticos con criterios sugestivos de

malignidad en el TAC.

Fig. 11 Pieza quirúrgica de melanoma melanocítico

resecado por abordaje paralateronasal


20

Radioterapia:

Aunque se consideraba al melanoma un tumor tradicionalmente radioresistente, en los últimos años se ha demostrado que la radioterapia es beneficiosa para el control loco regional lo cual queda en evidencia en un estudio realizado en el Instituto Gustave- Roussy deParis. En él se encontró un control local de la enfermedad con cirugía del 26% mientras que con radioterapia concomitante aumento hasta alcanzar un 62%.

Existen diferentes esquemas de radioterapia los cuales los más utilizados son los híper fraccionados. Se utilizan dosis entre 3 y 8 Gy dos veces por semana con un total de 50 a 55 Gy.

Los pacientes con estadios tempranos que reciben radioterapia tienen un mejor control local de la enfermedad, por lo que se sugiere dar radioterapia post operatoria aún en tumores pequeños. Algunos autores recomiendan la radioterapia postoperatoria en todos los casos, en especial en los que no se pueda garantizar unos márgenes quirúrgicos adecuados exceptuando aquellos pacientes que posean riesgo de daño a estructuras como la orbita y el SNC.

La radioterapia en forma adyuvante no ha logrado aumentar la supervivencia. La irradiación profiláctica no se recomienda.

La radioterapia radical no ha demostrado ser mejor que el tratamiento quirúrgico utilizándose en pacientes considerados malos candidatos quirúrgicos, puede utilizarse como forma paliativa en aquellos pacientes con lesiones extensas consideradas irresecables. En algunos casos la radioterapia sirve para el control de la epistaxis.

Quimioterapia e inmunoterapia:

La quimioterapia e inmunoterapia se ha utilizado de forma adyuvante o forma paliativa,

siendo difícil el describir la respuesta de los melanomas a la quimioterapia ya que se emplea

solo en pacientes en estadio avanzado. Cuando se utiliza de forma paliativa ha presentado malos

resultados.

Los fármacos más utilizados de forma paliativa son las toxinas para los microtúbulos,

nitrosa ureas, dacarbazina, análogos del platino. El fármaco mas utilizado para melanomas

metastásicos es la dacarbazina con la cual responden el 14 al 20%. La respuesta media se ve en

4 a 6 meses y se consigue una supervivencia mayor a 6 años en menos de 2% de los casos.

Estudios en fase II han dado buenos resultados al agregar a la dacarbazina tamoxifen o IFN a2

lo cual no pudo demostrarse en estudios fase III.

Como marcadores de buena respuesta a la inmunoterapia se encuentra el vitíligo

paraneoplasico y la leucodermia.


21

Tabla 9: Respuesta al tratamiento de los melanomas mucosos de cabeza y cuello

Autor No de casos Localización de

los tumores

Modalidades

terapéuticas Supervivencia

media a 5 años

Gilligan 28 Rinosinusales Radioterapia 18

Shibuya 28 Maxilar superior Radioterapia +/-

Cirugía 25

Shah 74 Cabeza y cuello Cirugía +/-

radioterapia 22

Chanudhry 41 Cabeza y cuello Cirugía +/-

radioterapia +/-

quimioterapia

17

Laund 58 Rinosinusales Cirugía +/-

radioterapia

postoperatoria +/-

quimioterapia

(Melfalan BCG)

28

Pandey 60 Cabeza y cuello Cirugía +/-

radioterapia +/-

quimioterapia

28*

Chang 163 Cabeza y cuello Cirugía +/-

radioterapia +/-

quimioterapia

32

Patel 59 Rinosinusales y

orales

Cirugía +/-

radioterapia

postoperatoria +/-

quimioterapia

35

Stern 42 Rinosinusales y

orales

Cirugía +/-

radioterapia +/-

quimioterapia +/-

inmunoterapia

40

Guzzo 48 Cabeza y cuello Cirugía +/-

radioterapia +/-

quimioterapia +/-

inmunoterapia

21


22

Melanomas de origen primario desconocido:

La presencia de metástasis cervicales o parotídeas de melanomas con tumor primario

desconocido es infrecuente, se cree que se debe a tumores primarios con involución espontanea.

Se debe de hacer énfasis en cuanto a la resección o involución de lesiones previas en la piel y se

deben de revisar las muestras de patología de lesiones etiquetadas como benignas.

En pacientes con tumores primarios desconocidos deben de evaluarse la piel, la

conjuntiva las mucosas de cabeza y cuello y el tracto gastrointestinal, en busca de la lesión

primaria. Puede ser útil el PET Scan ya que tiene una sensibilidad de 21% y una especificidad

de 97% para detectar metástasis ocultas en pacientes con estadios tempranos de melanoma. El

tratamiento debe ser quirúrgico y en los pacientes con la cadena yugular afecta debe de

realizarse vaciamiento ganglionar de I a V. Se debe considerar vaciamientos postero laterales en

los casos en los cuales se encuentre afecto el área V con vaciamiento occipital y retro auricular.

Los pacientes con metástasis ganglionares N1 son candidatos a inmunoterapia con interferon

α2β.

Pronóstico:

El pronóstico en general de los melanomas rinosinusales post tratamiento quirúrgico y

radioterapia concomitante es malo. El 54% presenta recidivas locales, el 68% metástasis a

distancia, la supervivencia a 2 años es de 47% y 20% a 5 años. Las recurrencias locales son

mayores para los melanomas de cavidad oral (42%) que en los rinosinusales (20%).

Fig.12 RM en T1 en paciente con melanoma rinosinusal en a que se ve

ocupación de la pared anterior de seno maxilar izquierdo con erosión ósea y leve

afectación de piel y tejidos laxos


23

El curso normal de la enfermedad es el desarrollo de múltiples recidivas locales antes

del desarrollo de metástasis. El tiempo medio a la aparición de una recidiva local es de 14

meses, considerándose crítico el período de 48 meses ya que en este lapso de tiempo se dan la

mayoría de las defunciones como consecuencia de recurrencias y metástasis.

Han sido considerados predictores de mala supervivencia los pacientes: mayores de 60

años, recurrencias, tumores en nasofaringe, los que presentan solo síntomas obstructivos,

tumores indiferenciados o tumores con mas de 10 mitosis por campo, invasión vascular,

polimorfismos de las células tumorales, y presencia de necrosis. No se ha encontrado peor

pronóstico con respecto al espesor, tumores ulcerados, ausencia de melanina o invasión

perineural. La presencia de metástasis ganglionares empeora el pronóstico aunque de forma

menos marcada que en el caso de los melanomas cutáneos.

Fig.13 RNM en T1 que demuestra metástasis a

nivel de cerebelo y troco cerebral en paciente de

foto no 12 que capta contraste intensamente.

Fig.14 PET SCAN que evidencia área

hipercaptante a nivel cerebral en un paciente con

melanoma rinosinusal.


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IV. LARINGE Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL Capítulo 127