Javier Longás Valién

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EN SÍNTESIS - La ecografía pulmonar permite un diagnóstico de aproximación de la patología aguda,

aunque no sustituye al criterio clínico.

- La ecografía pulmonar nos permite monitorizar la fluidoterapia perioperatoria.

- La técnica de FASTS nos orienta sobre la existencia de líquido libre en la cavidad

abdominal y pericárdica.

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ÍNDICE 1.- Ecografia perioperatoria de diagnóstico

1.1.-Ecografía pulmonar

1.2.-Técnicas de ecografía FAST

1.3.-Ecocardiografía básica. Protocolo FATE.

1.4.-Aplicación de la ecografía al cálculo de la volemia

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1.-Ecografia perioperatoria de diagnóstico

El desarrollo de la ecografía perioperatoria se ha visto históricamente frenado

por la creencia de que son necesarios unos conocimientos profundos de ecografía

diagnóstica y a la falta de disponibilidad de sondas adecuadas para realizarla.

Históricamente la primera técnica en introducirse fue la ecocardigráfica transesofágica,

la cual exige una evidente especialización. Sin embargo, las técnicas ecográficas que

se manejan en el periodo perioperatorio requieren de una menor especialización, siendo

técnicas sencillas con protocolos básicos y simplificados que responden preguntas

sencillas. El anestesiólogo debe de reconocer patrones básicos con exámenes rápidos

que le permitan extraer información del proceso agudo del paciente. Por lo tanto, son

necesarias curvas de aprendizaje relativamente cortas para obtener una base

adecuada.

Las aplicaciones de la ecografía perioperatoria son diversas, teniendo tres

puntos básicos de actuación: diagnóstico, técnicas y evolutivos. Los campos ecográficos

se resumen en el algoritmo ABCD.

El uso de la ecografía en la valoración de la vía aérea (A), nos permite la

exploración de la tráquea advirtiendo de posibles desviaciones. Control de la correcta

intubación y extubación. En intubaciones de secuencia rápida podemos determinar el

volumen gástrico. Podemos asistir a las técnicas instrumentalizadas de acceso a la vía

aérea, minimizando la iatrogenia de las mismas.

En la valoración pulmonar (B), la ecografía permite estudiar la movilidad pleural

en el caso; por ejemplo, de intubaciones selectivas. Se puede descartar con el modo M

la presencia de neumotórax o explorar la movilidad diafragmática. Se pueden

diagnosticar derrame pleural, la presencia de distress respiratorio o detectar

consolidaciones pulmonares.

En los pacientes en shock (C), la ecografía permite el diagnóstico diferencial en

situaciones de hipovolemia, fallo cardiaco, etc. Se puede diagnosticar taponamiento

cardiaco o alteraciones en la movilidad del miocardio. Es interesante el cálculo de la

volemia y su variación con la fluidoterapia que exploraremos a nivel vascular y pulmonar.

En situaciones de hipovolemia, facilita la exploración de la cavidad abdominal (protocolo

FAST), en busca de sangrado o existencia le líquido libre. Permite la valoración de la

aorta cuando sospechamos aneurisma. En la parada cardíaca la ecografía permite

comprobar la adecuada asistencia del masaje cardiaco y de la ventilación.

Por último, el doppler trancraneal (D) permite el diagnóstico y monitorización

intraoperatoria. El traumatismo craneoencefálico ayuda en la valoración de la respuesta

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pupilar o la presencia de papiledema y aumento del diámetro del nervio óptico, así como

la valoración del flujo en la arteria oftálmica.

1.1.-Ecografía pulmonar

A pesar de que el pulmón es una estructura llena de aire y que no transmite los

sonidos, la ecografía pulmonar puede ser usada en el diagnóstico de patología aguda,

estando sistemáticamente desarrollada en el ámbito del paciente crítico. En la

exploración pulmonar normalmente se utilizará una sonda de frecuencia entre 5-10

mHz, preferentemente microconvexa o de exploración cardiaca, ya que este tipo de

sondas permiten una mejor visión intercostal. Se puede empezar con una sonda de baja

frecuencia para estudiar la máxima área y posteriormente usar sondas de alta

frecuencia para estudiar la pleura.

Se debe explorar la mayor parte del tórax explorando las líneas axilares

anteriores y posteriores y la pared anterior torácica. La exploración de la zona menos

declive del tórax podrá detectar pequeños neumotórax y la exploración más declive

mostrará pequeños derrames pleurales.

En el pulmón sano, la imagen que se obtiene es característica: en la zona más

superficial encontramos el tejido subcutáneo y planos musculares paracostales. Por

debajo, vemos la imagen de la sombra acústica y reborde hierecogénico de la costilla.

Espacio intercostal con la musculatura intercostal. Más profundamente se observa la

imagen hiperecogénica del movimiento pleural, que se denomina "centelleo dinámico"

o "deslizamiento" y su ausencia es el signo ecográfico más fiable de neumotórax. En

pulmones sanos se ven artefactos de reverberación de la pleura sobre el tejido pulmonar

denominados líneas A. Estas líneas son horizontales y estáticas. Por debajo de la pleura

el tejido pulmonar muestra un aspecto “sucio” por la reverberación del aire contenido,

figura 1A.

Puede presentarse una segunda clase de líneas, esta vez producidas por reverberación

de la interfase agua/ aire de los tabiques interlobulares. Son las denominadas líneas B

y son el equivalente ecográfico de las líneas B de Kerley. En zonas declives, una tercera

parte de los pulmones sanos pueden presentarlas. Son los denominados artefactos en

cola de cometa y son líneas gruesas, extensas e hiperecogénicas, que cortan a las

líneas A. Si son muy extensas se denominan cohetes pulmonares y se consideran

patológicas si son extensas, bilaterales y hay tres o más por ventana. Los cohetes

aparecen en el edema pulmonar, neumonía extensa o en enfermedades intersticiales,

figura 1 B y 4.

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Figura 1. Líneas A y B

Figura 4. Onda B detectada en modo M en un paciente con edema de pulmón. Nótese la diferencia estructural

con el pulmón sano (aspecto laminar frente a granular)

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La presencia de cohetes pulmonares puede servir de guía en la monitorización

de la fluidoterapia, debiendo suspenderla cuando aparecen.

Puede aparecer orto tipo de líneas que se desvanecen con rapidez y no cortan

a las líneas A, son las líneas Z y carecen de significación, figura 3. Un último tipo de

líneas son los "seudocohetes" que aparecen en el enfisema subcutáneo y no se mueven

con la respiración.

Figura 3. Línea Z, flecha.

El neumotórax es una situación patológica, fácilmente reconocible

ecográficamente. Esto es debido principalmente al que el neumotórax que reflejara las

ondas, lo que hará que el movimiento de la pleura visceral y el pulmón no sea visible.

Por lo tanto, se observará la ausencia del típico movimiento pleural. Aunque este signo

no el patognomónico y puede presentarse en situaciones como: ápices pulmonares, en

la intubación selectiva, en pacientes en contexto EPOC, en la pleurodesis, etc.

Un signo más específico que se debe buscar en el neumotórax es el "signo del

punto pulmonar", en dicho punto se aprecia el movimiento pleural normal frente a la

ausencia de movimiento.

Aunque el modo B suele dar el diagnostico, este debe confirmarse con el modo

M. En un pulmón sano aparece el signo de "la arena y playa", mientras que en la

ausencia de movimiento aparece el signo de la "estratosfera" o del "código de barras",

figura 2.

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Figura 2. Signo de la “arena y playa en el pulmón normal”

En cuanto a la búsqueda de líquido pleural, ésta se hará preferentemente en las

zonas declives, pudiendo dar imágenes anecoicas o ecogénicas según las

características del derrame (hemotórax-exudado-trasudado, imagen anecoica. Coágulo,

imagen ecogénica). Si hay líquido en el ángulo costofrénico, la exploración permite la

visualización del bazo o del hígado que en condiciones normales no se observan en

inspiración, figura 4.

En los casos de consolidación el tejido pulmonar tiene la ecogeneicidad de un

órgano sólido, aunque en las bases pulmonares puede aparecer esta imagen por un

artefacto en espejo. La ecografía permite confirmar un proceso de consolidación, como

por ejemplo: atelectasia, neumonía, contusión o proceso oncológico; pero no nos

permite descartarla si no se encuentra.

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1.2.- Ecografía FAST y EFAST. Valoración inicial del paciente agudo

La valoración ecografía del paciente agudo utilizándola técnica FAST, permite

detectar la presencia de líquido intraperitoneal en el abdomen y la valoración primaria

de la circulación. Este método incluido en las directrices de ATSL se basa en el principio

de que el líquido libre se acumula en determinados lugares anatómicos. A nivel torácico,

la sangre se acumula rápidamente en el pericardio y en el espacio pleural. En un

paciente con hemotórax y en decúbito, la sangre se acumulará en las bases pulmonares.

Y con neumotórax en los vértices pulmonares. La inclusión de estas regiones en nuestra

exploración se denomina EFAST: FAST ampliada.

FAST es una técnica incruenta, rápida y repetible. Tienen una sensibilidad del

90% y una especificidad del 99% para el hemoperitoneo. Siendo el EFAST en decúbito

supino más fiable en diagnóstico de neumotórax que la radiografía de tórax.

Para realizar la exploración el paciente debe estar en decúbito supino con los

brazos ligeramente abducidos. Se usará una sonda convexa de baja frecuencia para la

exploración abdominal.

Buscaremos cuatro proyecciones, figura 6.

Figura 6. Áreas de exploración en ecografía FAST

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1.-Exploración pericárdica. En la proyección subxifoidea la sonda debe situarse

en epigastrio buscando la ventana acústica del lóbulo hepático. Exploraremos de

izquierda a derecha buscando la pulsatilidad del miocardio. Obtendremos la imagen de

las cuatro cavidades. El líquido mostrará una imagen anecoica y en el taponamiento

habrá colapso del ventrículo derecho en diástole. Si la ventana subxifoidea no es

adecuada (por ejemplo, en obesos); se buscarán las ventanas paraesternal o apical,

figura 7.

Figura 7. Ventana subxifoidea.

2.-Exploración del hipocondrio derecho. Se sitúa la sonda paralela al eje largo

del tórax dirigiendo el haz entre las costillas. Buscaremos la ecogeneicidad del hígado

y por debajo la imagen del riñón y por encima el diafragma. La sangre se acumulará en

la fosa de Morison entre riñón e hígado resultando una línea o acumulación anecoica.

La inspiración facilita la exploración de la fosa. También se buscará hemotórax o

neumotoráx en la base pulmonar, figura 8.

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Figura 8. Exploración hipocondrio derecho.

3.-Exploración del hipocondrio izquierdo. Se explorará la interfaz esplenorrenal

y la base pulmonar izda. El bazo se sitúa más alto y posterior que el hígado y es más

difícil de localizar. Buscaremos las imágenes anecoicas de líquido libre en la interfaz.

También buscaremos la presencia de hemotórax o neumotórax en la base pulmonar,

figura 9.

Figura 9. Exploración hipocondrio izquierdo.

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4.-Exploración pelviana. La vejiga será la ventana que utilizaremos la cual variará

en función de su llaneado. Deberemos buscar líquido libre alrededor de la vejiga y en el

fondo de saco de Douglas, se realizarán dos proyecciones paralela y perpendicular al

eje largo del abdomen. Una aplicación del cálculo del diámetro transverso de la vejiga

es en la valoración del enfermo con anestesia neuroaxial y posibilidad de desarrollar

globo vesical. Si el diámetro es menor a 9.7 cm se puede dar el alta sin riesgo de

desarrollar retención urinaria. Si el diámetro es mayor de 10.7 cm se debe evacuar la

vejiga. Si el diámetro está entre estos dos valores se dice que está en zona gris, figura

10.

Figura 10. Ventana pélvica.

1.3.-Ecocardiografía básica

Para realizar una ecografía básica no se requiere una formación especializada,

ya que se realiza un examen básico de las cavidades cardiacas que busca ofrecer una

evaluación cualitativa de la función cardiaca, tabla 1.

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DIAGNÓSTICO PATRÓN

SHOCK CARDIOGÉNICO Mala contracción VI

EMBOLIA PULMONAR VD dilatado, VI poco lleno

TAPONAMIENTO CARDIÁCO Colapso del VD

HIPOVOLEMIA VI con contracciones vigorosas poco lleno

(diámetro telesisitólico y telediastólico pequeños)

SHOCK SÉPTICO VI con contracciones vigorosas poco lleno

(diámetro telesisitólico y telediastólico normales)

Tabla 1. Patrones hemodinámicos clásicos. VI: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

Siendo una exploración que se complementa con la valoración de otras áreas corporales

en el paciente crítico. Podremos valorar, entre otras, el pericardio, tamaño y

contractilidad de los ventrículos, tabla 2.

Tabla 2. Tamaños y grosores de las cavidades cardiacas.

ESTRUCTURA MEDIDAS ANATÓMICA

Diámetro VI (diástole) 3.7-5.7 cm

Diámetro VD (diástole) 0.9-2.6 cm

Diámetro VD ˂0.6 VI

Pared VI -tabique ID ˂1.1 cm

Pared VD ˂0.5 cm

Diámetro AI y raíz aórtica ˂4 cm

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La exploración ideal se realiza con el paciente en decúbito lateral; sin embargo,

en pacientes críticos la posición será en decúbito supino. La sonda será microconvexa

o en fase. Hay que tener en cuenta que la imagen que se obtiene está invertida.

Se deben buscar cuatro proyecciones, que no corresponden con los ejes del

paciente ya que el corazón presenta un ángulo oblicuo, figura 11.

1.-Longitudinal, paralela al eje largo del corazón.

2.-Eje corto, perpendicular al eje largo.

3.-Cuatro cavidades, en eje largo.

Figura 11. Ejes ecocardiográficos

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En la exploración ecocardiográfica básica se emplean varias ventanas y el

estudio general se realiza con la combinación de estas, figura 12:

Figura 12. Ventanas ecocardiográficas.

-Apical de las cuatro cavidades. Se sitúa la sonda en el surco mamario izquierdo,

y se angula hacia el omóplato derecho, con el marcador de la sonda en la posición

aproximada de las tres horarias, figura 13.

AD

VD

AI

T M

VI

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Figura 13. Ventana apical de cuatro cámaras. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD: aurícula

derecha; AI: aurícula izquierda; M: mitral; T: tricúspide.

-Ventana subxifoidea. Es la misma que en la exploración FAST y puede ser la

única que dispongamos en el paciente en parada cardiaca, figura 14.

Figura 14. Ventana subxifoidea de cuatro cámaras. VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo; AD:

aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; M: mitral; T: tricúspide.

A

V

A

T M

V

A

V

A

T

M

V

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-Paraesternal izquierda en eje largo: se alinea la sonda con el marcador de ésta

orientado hacia el hombro derecho. Esta orientación es imprescindible si se quiere

obtener la imagen característica de cada una de las ventanas acústicas. En esta

proyección se puede calcular la función del ventrículo izquierdo (VI). Valorando la

contractilidad general y la acinesia. Si encontramos su cavidad pequeña y sus paredes

contactan en sístole produciendo el característico signo de “kissing wall”, nos orientará

hacia hipovolemia o hipertrofia de VI. Se podrá valorar el paciente en parada o con

disociación electromecánica. En situaciones shock cardiogénico o infarto se puede

observar hipocinesia segmentaria. Igualmente se pueden valorar situaciones

hiperquinéticas, figura 15.

Figura 15. Ventana paraesternal izquierda, eje lago. VI: ventrículo izquierdo; AI: aurícula izquierda; T: tricúspide;

Ao: raíz aorta.

-Paraesternal izquierda en eje corto. Desde el eje largo se rota la sonda 90º en

sentido horario de forma que el marcador de la sonda apunte hacia el hombro izquierdo.

En esta proyección se valora el movimiento regional de la pared, figura 16.

Figura 16. Ventana paraesternal izquierda, eje corto. VI: ventrículo izquierdo.

A

AoT

V

V

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El ventrículo derecho (VD) se encuentra por delante del VI, ecográficamente es más

pequeño y de forma irregular, que se adapta a la contracción del VI. Si encontramos

dilatación del VD sugiere presiones elevadas en circulación pulmonar. La dilatación del

VD sugiere patología aguda a diferencia de la dilatación del resto de cavidades que

sugiere patología cardiaca previa.

Dentro de la ecocardiografía básica destaca el protocolo FATE (Focus Assessed

Transthoracic Echo). Este se trata de una secuencia sencilla y eficaz para interpretar

los hallazgos ecográficos en un contexto clínico. El protocolo tiene como objetivos

básicos: descartar patologías previas; evaluar el grosor y dimensiones de las cavidades;

evaluar la contractilidad; visualización pleural bilateral, figura 17.

Figura 17. Protocolo FATE. Tomado de: http://www.fate-protocol.com/

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1.4.-Aplicación de la ecografía al cálculo de la volemia

La valoración de la volemia se puede realizar valorando el diámetro y colapso de

la vena cava inferior (VCI) en inspiración. En condiciones normales su diámetro es

superior al aórtico y se relaciona directamente con la volemia, la hemodinámica del

ventrículo derecho y a presión intratorácica.

Lógicamente esta técnica permite un cálculo aproximado y están referenciadas

en pacientes sanos y en ventilación espontánea. Existe una relación directa entre la

medida de la VCI y el índice cava con la presión venosa central (PVC) con un grado de

exactitud del 80-90%.

Para realizar la técnica podemos usar las ventanas subcostal o del hipocondrio

derecho, explorando el eje longitudinal y transversal de VCI utilizando una sonda

convexa de baja frecuencia. Desde venta subcostal buscamos las referencias

ecográficas, identificada la VCI la seguimos hasta la AD. La medición debe de realizarse

2-3 cm por encima de las venas suprahepáticas, midiendo su máximo diámetro en

espiración y en dos planos. Posteriormente, se mide el diámetro mínimo en inspiración

la VCI normal se colapsará. Es de utilidad para la medición de los diámetros el modo M.

Si una VCI distendida que no se comprime fácilmente deberemos sospechar una

presunta obstrucción distal. Si La VCI está poco llena nos orientará hacia un estado de

hipovolemia, figura 18.

Figura 18. Valoración en modo M del diámetro de la vena cava inferior.

vena cava inferior

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La exploración del diámetro en espiración de la vena yugar interna (VYI) puede

ser de utilidad cuando la exploración de la VCI sea difícil por la anatomía del paciente.

Para el estudio de la VYI usaremos una sonda de alta frecuencia. El paciente

deberá estar en decúbito supino sin almohada. Utilizaremos el modo M para el cálculo

del diámetro tanto en espiración como inspiración, tomando las mediciones a dos

centímetros de la clavícula aproximadamente.

Tomando como referencia la monitorización invasiva de la PVC, el diámetro

espiratorio máximo de la VYI inferior a 7mm se relaciona con una PVC baja, menor de

10 cmH2O. Si el diámetro es superior a 12.5 mm se puede asociar a una PVC elevada.

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Bibliografía

1.-Ecografía fácil para medicina de urgencias. Bowra J, Russel E. Elsevier 2012.