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JORNADA DE FORMACIÓN CONTINUADA EN
GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA PARA
RESIDENTES
Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva
Virginia Aguilera Jaldo
Varón
56 años
o No alergias conocidas
o Hipertenso y dislipémico. Obesidad tipo II (IMC 35)
o Bebedor de 1L de cerveza al día y bebidas de alta graduación los fines
de semana. Fumador de medio paquete diario
o Colecistectomizado en 2010
CASO CLINICO
Dolor epigástrico
TA 90/60
FR 22rpm
FC 102lpmSat O2 95%
Murmullo
vesicular
Ruidos abdominales
Dolor abdominal de inicio súbito en epigástrio irradiado a hiponcondrio
derecho y espalda, asociado a vómitos alimenticios de 24 horas de
duración.
CASO CLINICO
Anamnesis y exploración
CASO CLINICO
Pruebas complementarias
HEMATOLOGÍA
Leucocitos 16.3 x10ˆ3/µL
Neutrófilos 14.2 x10ˆ3/µL
Neutrófilos % 87.1%
Linfocitos 0.78 x10ˆ3/µL
Linfocitos % 4.4%
Hemoglobina 14.5
Hematocrito 43.5%
BIOQUIMICA
Glucosa 148 mg/dL
Urea 42 mg/dL
Creatinina 1.07 mg/dL
Lipasa 2869 U/L
Bilirrubina Total 1.2 mg/dL
GOT 128 U/L
GPT 60 U/L
PCR 325.9 mg/L
Creatin Kinasa 115 U/L
Troponina T <3 pg/mL
Pruebas complementarias
CASO CLINICO
Rx tórax
Rx abdomen
¿Qué diagnóstico inicial sugiere este
cuadro clínico y por qué?
¿ Que pistas nos aporta la analítica?
CASO CLINICO
1. Dolor abdominal típico (epigástrico irradiado en
cinturón)
2. Elevación de amilasa o lipasa > 3 veces el límite
normal
3. Hallazgos radiológicos compatibles en pruebas de
imagen (eco,TAC, RM)
SE DEBEN CUMPLIR DOS CRITERIOS
DIAGNÓSTICO
PANCREATITIS AGUDA
Fundamental la historia clínica…
▪ Litiasis
▪Alcohol
▪ Hipertrigliceridemia
▪ CPRE
▪Traumatismos
▪ Fármacos
▪Vasculares y vasculitis
▪ Enfermedades tejido conectivo
▪ Púrpura trombocitopénica idiopática
▪ Cancer páncreas
▪ Hipercalcemia
▪Alteraciones anatómicas pancreáticas
▪ Infecciones
▪Autoinmunes
DIAGNÓSTICO
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la
hiperamilasemia aguda con dolor
abdominal?
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
Enfermedades
Glándulas
Salivales
Fallo
hepático
Fallo renal
Colecistitis-colangitis
Patología
ginecológica
Daño intestinal
GEA
Isquemia
mesentérica
Ulcus-perforación
Obstrucción
Apendicitis
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO
¿Qué pruebas complementarias
estarían indicadas?
¿Qué prueba pedir?
✓ Ecografía abdomen: sí, desde urgencias
✓TAC abdomen:
¿Cuándo?
El momento óptimo esa a las 72-96 horas del inicio de los síntomas.
Urgente si:
- Sospecha de pancreatitis con amilasa no elevada
- Diagnóstico incierto
- Confirmación de la severidad del cuadro en paciente con predictores clínicos de
pancreatitis aguda grave
- Paciente grave en urgencias, para descartar otras causas (quirúrgica, infecciosa)
¿Contraste?
-Lo ideal es usar contraste intravenoso. En caso de deterioro de la función renal
(Cr >1.5) sin contraste
✓RM abdomen con gadolinio: si alergia a contraste
✓ECO transvaginal-exploración ginecológica: sospecha patología
gineco-obstétrica
DIAGNÓSTICO
Am J Gastroenterol 2013. ACG
CASO CLINICO
CASO CLINICO
Primeras 36h de ingreso:
oAfebril
o Hipotensión (responde a la administración fluidos)
oTaquicardia (responde a la administración fluidos)
o Oliguria (responde a la administración fluidos)
o Sat 98% con oxígeno suplementario
o Ileo paralítico
Mejoría progresiva del
valor de la PCR, lipasa y
leucocitosis
¿Hay síntomas o signos de gravedad en este
paciente al ingreso y en su evolución
posterior? ¿UCI?
¿Podemos predecir la severidad del cuadro
clínico?
¿Qué scores conocéis?
CASO CLINICO
IMC FC
FR TA
Derrame pleural
CASO CLINICO
A su llegada a urgencias APACHE (4 puntos) y BISAP (2 puntos)
¿Podemos predecir la severidad del
cuadro clínico?
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
Am J Gastroenterol 2013. ACG
Puntuación ≥2 en cualquier órgano define
la presencia de fallo orgánico
DEFINICIÓN DE FALLO ORGÁNICO
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
SIRS o Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
o Frecuencia cardiaca > 90 lpm
o Temperatura > 38º C o < 36º C
o Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o
PaCO2 < 32 mm Hg
o Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% inmaduros
Se requieren dos o mas criterios
¡¡SOBRE TODO SI PERSISTENTE!!
EL MAS UTIL EN LA PRÁCTICA
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
≥ 8 PUNTOS
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
La presencia de 3 ó más de los siguientes factores predicen un
mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad con
una sensibilidad del 60-80%.
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
BISAP ≥3 Mayor morbi-mortalidad
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
Wu et al. Gut 2008
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
Predicción gravedad por TAC: Balthazar
D E
CB
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
o El TAC precoz puede infraestimar las complicaciones locales (aún
no desarrolladas)
o El score TAC no es superior a los scores clínicos en predecir
severidad o pronóstico
¿CUANDO ES ÚTIL COMO PREDICTOR PRONÓSTICO?
En pacientes con predicción de gravedad, con fallo orgánico o con
mala evolución (a partir del tercer día)
o APACHE II ≥8, BISAP ≥3
o Dolor persistente, incapacidad alimentar, palpación masas abdominales
o PCR ≥150 mg/dL a partir 2º día
o Fiebre de origen no biliar
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
LEVE
NO COMPLICACIONES
LOCALES
NI FALLOR ORGANICO
MODERADA
COMPLICACIONES LOCALES
Y/O
FALLO ORGÁNICO TRASITORIO
GRAVE
FALLOR ORGÁNICO
PERSISTENTE
(>48H)
Banks et al;Atlanta revision 2013
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO
o Separar pacientes graves de no graves
o Pacientes con fallo orgánico (pancreatitis aguda grave) deben ser
ingresados en UCI o en Unidad de Semicríticos
PREDICCIÓN
GRAVEDAD
CASO CLINICO
¿ Cuál es el manejo terapéutico mas apropiado
en este paciente?
¿Antibioterapia? Sí o No
¿Soporte nutricional?
FLUIDOTERAPIA
Puede ser preferible Ringer lactato frente a soluciones cristaloides
Infusión:
- 5-10mL/kg/h=2500-4000mL/dia (IAP/APA)
-250-500mL/h (>6000mL/dia) en las primeras 12-24 horas (ACG)
Monitorización. Objetivos:
-FC<120lat/m
-PAM 64 y 85 mmHg
-Diuresis > 0.5-mL/kg/h
-Hematocrito 35-44%
-Descenso del BUN y Creatinina
Edad avanzada
IC /IR
Edema pulmonar
Sd. compartimental
REEVALUACIÓN A
INTERVALOS FRECUENTES,
DE 6 HORAS EN LAS
PRIMERAS 24-48 HORAS.
TRATAMIENTO
Am J Gastroenterol 2013. ACG
Brown 2002
Gardner 2009
Wall 2011
Warndorf 2011
Eckerwall 2006
Mao 2009,2010
De-Madaria 2011,2014
Weitz 2014
ROL DE LA ANTIBIOTERAPIA
NO RECOMENDADA como PROFILAXIS en pancreatitis agudas graves ni
necrosis estériles.
Indicada en infecciones extrapancreáticas (colangitis, neumonías,
bacteriemia, ITUs)
¿CUANDO SOSPECHAR NECROSIS INFECTADA?
oAusencia de mejoría en 7-10 días
o Recomendado:
- Confirmar con punción guiada por TAC (Gram y cultivo) ¿? (ACG)
- Antibioterapia empírica tras hemocultivos
-¿QUE ANTIBIÓTICO?
oCarbapenems
oQuinolonas
oMetronidazol
oNO RECOMENDADO PROFILAXIS ANTIFÚNGICA
Freeman et al;Pancreas 2012
Trikunadathan et al; Am J Gastroenterol 2013
TRATAMIENTO
• LEVE: ALIMENTACIÓN ORAL
Cuando desaparecen lo vómitos y el dolor y mejoren los marcadores de
inflamación
(dieta sólida baja en grasas = dieta liquidos claros)
• GRAVE:ALIMENTACIÓN ENTERAL (elemental o polimérica)
Evitar parenteral salvo que la enteral no sea factible o los requerimientos
calóricos sean insuficientes.
SONDA NASOGÁSTRICA = SONDA NASOYEYUNAL
TRATAMIENTOSOPORTE NUTRICIONAL
Lariño-Noia et al; Pancreatology 2014
Singh et al; Pancreas 2012
o PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA
o PROFILAXIS DEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA
tiamina, clometiazol, piridoxina
TRATAMIENTO
CASO CLINICO
o Buena evolución tras reposición de líquidos con
normalización de la FC,TA, FR y diuresis a las 48 horas
o Corección del íleo paralítico con SNG en aspiración tras 24
horas e inicio de alimentación por SNG por persistencia del
dolor abdominal. Reinicio de alimentación oral tras
desaparición del dolor.
o Persistencia clínica de distensión y plenitud gástrica con
molestias en epigástrio→TAC a las dos semanas del ingreso
CASO CLINICO
¿Qué tipo de colecciones pancreáticas conoceis?
Opciones terapéuticas e indicaciones
¿Antibioterapia?
CASO CLINICO
COLECCIÓN LÍQUIDA AGUDA COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA
PSEUDOQUISTE NECROSIS TABICADA (WON)
INTERSTICIAL NECROTICA
COLECCIONES
PANCREÁTICAS
4 SEMANAS
Banks et al, Gut 2013
Pseudoquistes asintomáticos o colecciones necróticas estériles no requieren
intervención (independientemente del tamaño, localización o extensión)
¿CUANDO INTERVENIR?
• Necrosis estéril con síntomas persistentes, obstrucción por compresión del tracto
digestivo o síndrome del ducto desconectado,.
• Sospecha clínica o documentada de necrosis infectada
• Fallo orgánico semanas después de la pancreatitis (aún en ausencia de infección
documentada)
¿COMO?
• Métodos mínimamente invasivos (drenaje percutáneo o endoscópico) se prefieren a la
cirugía
• La intervención debe ser diferida (> 4 semanas)
Licuefacción
Desarrollo de tejido fibrótico
COLECCIONES
PANCREÁTICASMANEJO COLECCIONES
Working Group IAP/APA. Pancreatology 2013
Bakker et al; JAMA 2012
EUS 2008 Working Group. Gastrointestinal Endoscopy 2009
COLECCIONES
PANCREÁTICAS
COLECCIÓN FLUIDA PANCREÁTICA
PSEUDOQUISTE WALLED-OF NECROSIS
PROTESIS PLÁSTICAS PROTESIS METÁLICAS(LAMS/Flared)
NECROSECTOMÍA ENDOSCÓPICA
Fracaso
DRENAJE PERCUTÁNEO
NECROSECTOMÍA QUIRÚRGICA
Fracaso
ALGORITMO
o En pancreatitis agudas leves biliares no diferir
o En caso de colecciones pancreáticas, diferir hasta su
resolución o si persisten, mas de 6 semanas.
COLECISTECTOMÍAPANCREATITIS
BILIAR
CASO CLINICO
Evolución: disminución de la coleccción mas de la mitad. Asintomático.
GRACIAS