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Jornadas de Medicina InternaSociedad Argentina de Pediatría
Taller de Ventilación Mecánica
No Invasiva
en Pediatría
2012
CONSENSUSVentilación No Invasiva
en Pediatría
I Campus InternacionalCUIDADOS RESPIRATORIOS Y TECNOLOGÍAS APLICADAS
�COORDINACIÓN−Sudamérica
−Juan Carlos Vassallo.
− Gustavo Olguin
−España y Portugal
−Martí Pons Òdena .
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I Campus InternacionalCUIDADOS RESPIRATORIOS Y TECNOLOGÍAS APLICADAS
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AUTORES
� AUTORES− Andrés Castillo Mora− Andrés Concha Torre− Cecilia Chede − Mª Helena Estevao− Mirella Gáboli− Mª Angeles García Teresa− Mariela Ghiggi− Pedro Gómez de Quero
Masía− Luis Landry− Vivian Lenske− Jesús López-Herce Cid
− Federico Martinón-Torres− Alberto Medina Villanueva− Gustavo Olguin− María Ana Pasquali− Martí Pons Ódena − Maria Paula Plubatsch− Corsino Rey Galán − Andrea Ruiz Clavijo − Juan Carlos Vassallo− Betina Ureta
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CENTROS� España
− Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona− Hospital Gregorio Marañón. Madrid− Hospital Niño Jesús. Madrid− Hospital Central de Asturias.Oviedo− Hospital Clínico de Salamanca− Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela
� Portugal− Hospital de Coimbra
� Argentina− Hospital Juan P. Garrahan. Buenos Aires− Hospital Universitario de Clínicas José San Martín .Buenos Aires− Hospital de Niños de la Santísima Trinidad. Córdoba
� Chile− Hospital Clínico. Pontificia Universidad Católica de Chile
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Ventilación no invasiva• Ventilación mecánica que evita la intubación endotraqueal o
traqueotomía
− Con presión positiva− Con presión negativa
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ÁMBITOS DE REALIZACIÓN
� PACIENTE AGUDO/ PACIENTE CRÓNICO AGUDIZADO
− CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS− UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS− SALA GENERAL− SALA DE PARTOS− OTRAS LOCALIZACIONES
� PACIENTE CRÓNICO ELECTIVO− UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS− SALA GENERAL− DOMICILIO
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ÁMBITOS DE REALIZACIÓN� CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS
− Necesidad de oxígeno > 40%− pH < 7,30− Apneas (bronquiolitis)− Escasa experiencia fuera de la UCIP− Necesidad sedación (paciente no colaborador )
� UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS/SALA GENERAL− Necesidad de oxígeno < 40%− pH > 7,30− Experiencia del equipo. Respuesta 24h− Paciente y familia colaboradores
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ÁMBITOS DE REALIZACIÓN� URGENCIAS
− HERRAMIENTA DE ESTABILIZACIÓN� INDICACIONES
� Paciente portador de VNI domiciliaria nocturna� Edema agudo de pulmón� Patologia obstructiva: crisis asmática
bronquiolitis aguda� MODALIDAD
� CPAP� S/T en los pacientes ya portadores VNI
� SALA DE PARTOS
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ÁMBITOS DE REALIZACIÓN
� OTRAS LOCALIZACIONES− Laboratorio del sueño− Sala de pruebas endoscópicas/ radiodiagnóstico− Quirófano
� DOMICILIO− En el paciente crónico tras ingreso corto� Adaptación del niño� Entrenamiento de la familia
� Comprobación de la eficacia
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INDICACIONES� Insuficiencia respiratoria aguda
− Insuficiencia respiratoria postoperatoria (atelectasias, disfunción diafragmática, hipoventilación)
− Enfermedades neuromusculares o deformidades torácicas con exacerbaciones agudas.
− Exacerbaciones agudas de enfermedad respiratoria crónica (displasia broncopulmonar, fibrosis quística)
− Edema pulmonar cardiogénico o insuficiencia cardíaca − Atelectasias recurrentes − Lesión pulmonar aguda (neumonía, ALI, ARDS)− Crisis asmática severa o bronquiolitis aguda− Lesión inhalatoria en pacientes quemados
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Insuficiencia respiratoria aguda� TIPO I: Alteración de V/Q sin hipoventilación alveolar
� Neumonía� Edema pulmonar
� Traumatismo torácico
� SDRA leve/fase inicial� Sd. Distrés respiratorio neonatal (Membrana hialina)
� Bronquiolitis
� TIPO II: Hipoventilación alveolar� Afectación del impulso respiratorio
� Obstrucción de vía aérea (asma, bronquiolitis…)
� Debilidad neuromuscular � Anomalías de pared torácica
� Obesidad mórbida
� Ventilación mecánica invasiva no indicada (paliativa)
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Titel / Name / Abteilung
� Identificar pacientes candidatos a VNI en fase aguda− Neumonía con necesidad alta de oxígeno− Síndrome obstructivo agudo (crisis moderada de
asma)− Edema agudo de pulmón, � siempre que no haya compromiso hemodinámico grave que
justifique una intubación electiva
− Bronquiolitis en un lactante con apneas. − Insuficiencia respiratoria crónica (reagudización)� Ajustes en paciente portador VNI domiciliaria � Inicio en paciente en primera descompensación
¿Qué debe saber el pediatra en urgencias?
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INDICACIONES� Insuficiencia respiratoria crónica
− Hipoventilación � Enfermedades neuromusculares evolutivas� Apneas obstructivas durante el sueño� Síndromes de Hipoventilación central � Ondine, Prader – Willi
− Enfermedad pulmonar crónica− Enfermedad pulmonar restrictiva crónica
Escoliosis, fibrosis pulmonar
− Enfermedades pulmonares obstructivas crónicas FQP, Bronquiolitis obliterante post-viral
− Insuficiencia cardiaca crónica− Fallo cardiopulmonar crónico , puente para el transplante.
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� Seleccionar Ingreso en− Terapia intensiva − Piso - Neumología evitar si:� Escasa experiencia en la planta médica y/o de enfermería de planta� Paciente y/o familia no colaborador
Sala de Urgencias?
¿Qué debe saber el pediatra en urgencias?
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� Identificar pacientes candidatos de VNI en fase aguda− Los factores descritos para iniciar VNI en la UCIP � acidosis respiratoria � falta de mejoría durante las primeras 2 horas � etiología del fracaso respiratorio (neumonía, síndrome de
dificultad respiratoria aguda y el asma) .
− Insuficiencia respirat. aguda que requiere FiO2 > 0,4− Apneas− PH < 7,30 inicial o tras 2 horas de VNI efectiva en la
planta
¿Qué deben saber el pediatra intensivista y el kinesiólogo?
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INDICACIONES
� Destete de la Ventilación Convencional− Fracaso de extubación endotraqueal − Destete en pacientes de alto riesgo
� Cuidados paliativos− Pacientes en los cuales se ha decidido no realizar intubación
endotraqueal � terminales, severo daño neurológico
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A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasiveventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome.Antonelli M, Conti G, Esquinas A, Montini L, Maggiore SM, Bello G, Rocco M,Maviglia R, Pennisi MA, Gonzalez-Diaz G, Meduri GU.Crit Care Med. 2007 Jan;35(1):288-90.
PaO2/FiO2 < or =175 after 1 hr of NPPVwere independently associated with NPPV failure and need for endotracheal intubation. CONCLUSIONS:In expert centers, NPPV applied as first-line intervention in ARDS Avoided intubation in 54% of treated patients. A SAPS II >34 and the inability to improvePaO 2/FiO2after 1 hr of NPPV were predictors of failure.
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� Dificultad respiratoria post-extubación� Agudización Síndrome Apneas Obstructivas � IRA secundaria a Neumonía� Edema agudo de pulmón� Enfermedad neuromuscular� Traumatismo torácico � Status asmático� Bronquiolitis� SDRA fase inicial
Selección del paciente
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RECOMENDACIONES� La VNI ofrece una alternativa terapéutica válida, para el
tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipercápnica moderada en pediatría.� El uso de la VNI es eficaz y segura para el manejo de la
insuficiencia respiratoria aguda en pediatría, en pacientes ingresados en UCIP.� El uso de la VNI en el caso de pacientes neuromusculares con
insuficiencia respiratoria crónica mejora la calidad de vida de estos pacientes y reduce sus ingresos hospitalarios.� La indicación paliativa de la VNI es aceptable en los pacientes
que por su enfermedad de base la ventilación convencional supone un tratamiento fútil
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CONTRAINDICACIONES
� Respiratorias− Neumonía focal extensa− Neumotórax no drenado− Crisis obstructiva grave asociada a retención de CO2
− Obstrucción fija vía aérea alta− Cirugía vía aérea alta− Gran cantidad de secreciones
� Generales− Grave compromiso general− Insuficiencia Respiratoria grave, hipoxia grave, acidosis
respiratoria− Shock, inestabilidad hemodinámica
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CONTRAINDICACIONES
NeurológicasAlteración cuantitativa de concienciaIncapacidad de protección de vía aérea: Compromiso Bulbar, parálisis
cuerdas vocales)Retraso desarrollo psicomotor graveGuillain Barre, Botulismo, Miastenia Gravis
Alteraciones craneofacialesTrauma facial, quemadurasCirugía facial
GastrointestinalesCirugía tracto digestivo superior (esofágica o gastrointestinal alta)Vómitos profusosObstrucción intestinal
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CONTRAINDICACIONES
� La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva son y serán siempre el “Gold Standard” de manejo en gran porcentaje de pacientes pediátricos con insuficiencia respiratoria aguda grave.� A pesar que no se consideran en la actualidad
contraindicaciones absolutas de VMNI, existen muchas situaciones clínicas en que la VMNI no es recomendable. � Se deben desarrollar protocolos locales para establecer las
prioridades y las contraindicaciones de la VMNI en función de la experiencia y el material disponible, de manera tal de evitarintentos inapropiados
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� Necesidad de protección via aérea− Coma − Hemorragia digestiva activa/vómitos
� Inestabilidad hemodinámica: shock � Malformaciones y traumatismos craneo-faciales� SDRA� Insuficiencia respiratoria grave (paO2/FiO2 < 150)� Secreciones abundantes y espesas � Neumotórax no drenado
� Cirugía esofágica o gástrica reciente
Contraindicaciones
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FACTORES PRONÓSTICOS
� La selección adecuada del material (interfase y respirador) es fundamental para evitar el fracaso en las primeras horas
� El disconfort de la interfase y la falta de sincronización son los factores principales de fracaso en las primeras horas
� Antes de iniciar la VMNI en cualquier paciente deben establecerse en el protocolo los límites de la técnica para decidir la intubación.
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FACTORES PRONÓSTICOS
� Los pacientes de riesgo elevado sólo deberían recibir tratamiento con VMNI en unidades con amplia experiencia y material óptimo.
− edad < 6 meses− patología: insuficiencia respiratoria tipo I − situación basal : desnutrición − situación clínica: acidosis respiratoria grave pH< 7,10.
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INTERFASES� La elección de la interfase depende de :
− 1) edad y tamaño del paciente− 2) tipo de fracaso respiratorio − 3) disponibilidad de material − 4) grado de colaboración del paciente − 5) fase de la enfermedad y/o “situación” gasométrica
� Protocolo de actuación − primer objetivo la adaptación del paciente − segundo la eficacia de la VNI.
� Alternativas para pacientes especiales− fuerza insuficiente para activar el trigger inspiratorio, − perfil de cara− Aparición de úlceras de decúbito
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INTERFASES
Tubo nasofaríngeo
Interfase nasal usada como buconasal
Prótesis nasal corta
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RESPIRADORES� Los respiradores específicos de VMNI son de elección en
Pediatría y Neonatología� Los sistemas de CPAP artesanales pueden utilizarse cuando
no se disponga de sistemas o respiradores específicos� En los respiradores convencionales con módulos de VMNI
deberemos comprobar la sincronía y la capacidad del niño para abrir la válvula inspiratoria� En el paciente hipoxémico grave se recomienda el respirador
con mezclador de oxígeno, de preferencia específico para VNI� Se deben conocer las limitaciones técnicas de cada respirador
para determinado tipo de pacientes (edad, gravedad...)
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MODOS VENTILATORIOS� Respirador convencional
− Asistida controlada de presión− BIPAP®
� Respirador convencional con módulo de VNI− CPAP− PS− PC
� Respirador específico de VNI presurométrico− CPAP− S− S/T− VAP
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Modos ventilatorios e Indicaciones � CPAP
− Apneas del prematuro− Apneas en lactantes con bronquiolitis aguda− Fracaso respiratorio tipo I en fase inicial� Síndrome de distrés respiratorio neonatal (membrana hialina)
� Neumonía
� PS− Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio− Fracaso respiratorio tipo II
� PC (asistida/controlada)
− Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador
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MODOS VENTILATORIOS� S
− Fracaso respiratorio tipo I con importante trabajo respiratorio− Fracaso respiratorio tipo II
� S/T− Pacientes anteriores que no sincronizan con el respirador− Síndrome de hipoventilación central− Pacientes neuromusculares
� VAP− Escasa experiencia en Pediatria
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MONITORIZACIÓN
� Clínica− Descenso de la frecuencia respiratoria− Aumento del volumen corriente− Descenso de las necesidades de oxígeno (a partir 6-8h)
� Gasométrica− NO INVASIVA� Pulsioximetria� CO2 transcutáneo
− INVASIVA� Gasometria capilar
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Humidificación
34ºC
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EstrategiaSelección Interfase
� IRA tipo I�Buconasal � resp. convencional�non vented y sin válvula anti- asfixia
�Alternativas de rescate�Nasal en mayores de 10 años
�Facial completa (adolescentes)�Helmet
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PCV, PSPCV, PSPPI: 3 PPI: 3 -- 55PEEP: 5PEEP: 5
Rampa lentaRampa lentaFR: 2FR: 2--5 < paciente5 < pacienteIns trigger: minimoIns trigger: minimo
Esp trigger: 25 Esp trigger: 25 –– 70 %70 %FiOFiO22: 50 : 50 –– 100%100%
STSTIPAP: 8IPAP: 8 --1010EPAP: 5EPAP: 5
FiOFiO22: 50 : 50 –– 100%100%
Estrategia: FRA tipo 1INICIO
CPAP: 5 – 10 cm H 2OFiO2: 50 – 100%
NO MEJORÍA
OBJETIVOVolumen corriente: 8–10 ml/kg
Descenso FR≥10 1º hora
FiO2 <40% a las 24h
∆ IPAP: 2 cm H 2O cada 5 min∆ EPAP: acorde al reclutamiento, tolerancia y oxigenación
IPAP: 10 –22cm H2OEPAP: 6 – 8 cm H 2O
FiO2: 50 – 100%
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� IRA tipo II�Buconasal � hipoxemia inicial marcada
�pacientes poco colaboradores
�Nasal�mayores de 6 años
EstrategiaSelección Interfase
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PCV, PSPCV, PSPPI: 4 PPI: 4
PEEP: 4PEEP: 4--77Rampa lentaRampa lenta
FR: 2FR: 2--5 < al paciente5 < al pacienteIns trigger: minimoIns trigger: minimo
Esp trigger: 25 Esp trigger: 25 –– 70 %70 %FiOFiO22: m: m íínimo posiblenimo posible
Estrategia: FRA tipo 2
INICIOSTSTIPAP: 6 IPAP: 6 –– 88EPAP: 4EPAP: 4FiO2: mFiO2: m íínimo nimo posibleposible
NO MEJORÍA
OBJETIVO
Volumen corriente 8-10 ml/KgDescenso FR a las 3-6 h
IPAP: 10 – 18 cm H2O
∆ IPAP: 2 cm H 2O cada 5 min
Si persiste Si persiste ↑↑↑↑↑↑↑↑ PCOPCO221. Evitar fugas2. ↑↑↑↑ EPAP3. Válvula Plateau4. Cambiar interfase
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SEDACIÓN
� No hay en niños indicaciones claras para el uso de sedación
durante la VNI
� Recomendamos su uso en paciente luchadores en la
colocación de las interfases o en algún momento posterior por
presentar desadaptacion o disconfort
� La mejoría de la técnica del equipo médico y de la tecnología
disponible se acompaña de descensos significativos en el uso
de sedación
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SEDACIÓN
� Recomendamos el uso de fármacos siempre en dosis mínimas y en tiempos cortos, tras una correcta optimización del confort del paciente en VNI
� Los fármacos usados el paciente en VNI son:− Midazolam− Ketamina− Hidrato de cloral− Levomepromazina− Propofol en periodos cortos
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Adaptación� A mejor tecnología
MENOR SEDACIÓN
Dra Chede. Sedación en VNI pediátrica.
En Consensos Clínicos en VNI.2008
76% 25%
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� Clasificación Fracaso VNI (propuesta)
− Inicial 1ª hora− Precoz 2-12 horas
− Tardío >12 horas
� EtiologíaInicial Precoz Tardío
•Selección Inadecuada paciente
• Falta de Material
• Falta de formación
• Aparece contraindicacion
•Falta de humidificación
• Manejo de Secreciones
• Falta mejoría condición
• Desincronía
• Progresión de enfermedad
• Tratamiento etiologico incorrecto
• Hipoxemia persistente
Control de calidad
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<5%
Indices de calidad
� Indice de fracaso inicial (IFI):Fracaso 1ª hora/total pacientes VNI
� Indice de fracaso precoz (IFP):Fracaso 1- 12 horas/total pacientes VNI
� Indice de fracaso tardío (IFT):Fracaso >12 horas/total pacientes VNI
<20%
<10%
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RETIRADA� La utilidad de la VMNI en la retirada de la ventilación
mecánica aún no se ha establecido con estudios con suficiente nivel de evidencia.
� Los datos retrospectivos actuales en Pediatria apoyan su uso potencial beneficio sobre todo en pacientes neuromusculares, post-operados cardíacos.
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� La VNI no es un substituto de la ventilación
convencional, es una alternativa en IRA moderada.
RESUMEN
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VNI
RESUMEN
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RESUMEN
� Mejor respirador específico VNI
(Sincronización/compensación de fugas).
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RESUMEN
� Adaptación del personal
− Formación continuada
Ac antiVNI
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RESUMEN
� Adaptación al material
− Protocolo adecuado al material disponible
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RESUMEN
� Indicaciones: Precaución paciente hipoxémico
� Interfases:
− Uso de interfase nasal como buconasal
− Tubo nasofaríngeo en lactantes
− Helmet en el futuro?
� Respiradores:
− Selección adecuada (edad, patología, necesidad O2)
V. convencional
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RESUMEN
� Humidificación: Sí, pero mantener la sincronización
� Modalidad:
− Presurométrica
− VG o AVAPS en patrón restrictivo
� Estrategia: Diferenciada según fracaso tipo 1 o 2
� Monitorización: Respuesta a la 1-2 horas en el tipo 1
� Control de calidad
− Indice fracaso inicial (1ª hora) IFI <5%
V. convencional
Interactive Workshopbased on P.A.I.N. Management- State of the Art
Workshop Interactivo basado en P.A.I.N. Management - State of the Art
I Campus InternacionalCUIDADOS RESPIRATORIOS Y TECNOLOGÍAS APLICADAS
Titel / Name / Abteilung
Libro disponible gratuitamente en formato pdf en
www.secip.eu
2ª Edición próximamente en las librerias