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JURADO EVALUADOR
____________________________________ Dr. ALFREDO TRIVEÑO RODRÍGUEZ
PRESIDENTE
___________________________________________ Dra. CELINA ELIZABETH RODRÍGUEZ MIÑANO
SECRETARIA
___________________________________ Dr. SEBASTIÁN BUSTAMANTE EDQUÉN
MIEMBRO
DEDICATORIA
..........................................................................................................................
A Dios por derramar su eterna luz en pro del conocimiento, la justicia y el amor.
.............................................................................................................................
...............................................................................................................................
A la memoria de mi padre y abuelos de quienes recogí sus sabias enseñanzas,
experiencias, valores y eterno agradecimiento a mi madre.
.................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Con cariño, amor y reconocimiento infinito a mi querida y amada esposa Hilda, e
hijos, Heidi, Zadith, Lizbeth, y Roberto por su comprensión, paciencia, apoyo y ser
fuente de inspiración para la realización de mis estudios y tesis doctoral.
.............................................................................................................................
MI GRATITUD Y AGRADECIMIENTO:
Al Profesor Doctor Sebastián Bustamante Edquen por su dirección,
estímulo, esforzada colaboración y valiosa ayuda en el
asesoramiento para la realización y culminación de mi tesis doctoral.
ÍNDICE
RESUMEN …………………………………………………………………………… i
ABSTRACT …………………………………………………………………………… i
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN
1. 1 EL PROBLEMA Y SUS ANTECEDENTES……………………..……... 01
1. 2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA………………………………….. 04
1. 3 OBJETIVO…………………………………………………….…………… 04
1. 4 MARCO TEÓRICO EMPÍRICO…………………………….…………… 05
1. 5 OBJETO DE ESTUDIO…………………………………….…………..… 08
CAPÍTULO II
2. CONTEXTO DE ESTUDIO
2.1 REGIÓN LA LIBERTAD………………………………………………..….. 09
2.1.1 POLÍTICAS DE SALUD…………………………………………..... 11
2.1.2 ACCESIBILIDAD…………………………………………...……..… 13
2.1.3 POBREZA……………………………………………..…………….. 16
2.2. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE
2.2.1 RECURSOS…………………………………………………………. 18
2.2.1.1 RECURSOS HUMANOS……………………………….… 19
2.2.1.2 RECURSO INFRAESTRUCTURA………………………. 21
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO……………………………………………………. 24
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS……………………………………………………..……………. 26
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN……………………………………………………………………… 45
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES SUGERENCIAS…………………………………………… 79
CAPÍTULO VII
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS…………………………………...……… 81
ANEXOS……………………………………………………………………..….……… 97
RESUMEN
El presente estudio de tipo descriptivo, cualitativo analiza la capacidad resolutiva del Hospital Regional Docente de Trujillo ante la demanda de gestantes con riesgo de muerte materna, desde el año 2001 al 2005, teniendo como problema, la capacidad resolutiva del Hospital y los factores articulares que la influyen. Se obtiene como resultados teniendo como razón de muerte materna, en el 2001 de 61 x 100000 NV y en el 2005 de 291 x 100000 NV, siendo las causas maternas más frecuentes, la enfermedad hipertensiva del embarazo, y las hemorragias como causas obstétricas directas, y que terminaron en falla multisistémica; poniendo en juego la capacidad de los sistemas sala de operaciones, unidad de cuidados intensivos, laboratorio, farmacia y recursos humanos; que a pesar de los esfuerzos, la razón de muerte materna es muy alta y está por encima del promedio nacional. Se concluye, que el Hospital Regional Docente de Trujillo aún es deficiente en su capacidad resolutiva, que tiene que ver con el contexto donde se inicia el problema y sus factores articulares fallan en sus procesos. PALABRA CLAVE: Capacidad Resolutiva, Muerte Materna, Factores Articulares
ABSTRACT
The present study of descriptive, qualitative type analyzes the decisive capacity of the Educational Regional Hospital of Trujillo before the demand of pregnancy with risk of maternal death, from year 2001 to the 2005, having like problem, the decisive capacity of the Hospital and the factors you will articulate that they influence it. It is obtained like results having like reason of maternal death, in the 2001 of 61 x 100000 NV and in the 2005 of 291 x 100000 NV, being the more frequent maternal causes, the hypertensive disease of the pregnancy, and the hemorrhages like direct obstetrical causes, and that finished in multisystemic fault; putting into play the capacity systems of operating theater, human unit of intensive cares, laboratory, pharmacy and resources; that in spite of the efforts, the reason of maternal death is very high and is over the national average. One concludes, that the Educational Regional Hospital of Trujillo still is deficient in its decisive capacity that it has to do with the context where the problem begins and its factors you will articulate fail in its processes.
KEY WORD: Decisive capacity, Maternal Death, Factors You will articulate.
1
CAPÍTULO I
1. INTRODUCCIÓN: 1.1 EL PROBLEMA, SUS ANTECEDENTES
El embarazo es un proceso fisiológico cuando la mujer se halla en buen
estado de salud; pero en algunas oportunidades se complica con hemorragias,
infecciones e hipertensión arterial, etc. (64) por lo que acude a un servicio de
salud para que le resuelvan su problema, pero se agrava más cuando dicho
establecimiento no cuenta con los recursos necesarios; o peor aun si decide
no acudir, entonces su resultado podría ser una muerte materna (78, 80, 81, 87)
Cada año 585,000 mujeres entre 15 y 49 años pierden la vida en el Mundo
como consecuencia de las complicaciones en el embarazo, parto o puerperio
(2, 3, 6,71). Igualmente refieren que cada minuto de cada día una mujer muere
como resultado del embarazo o el parto en algún lugar de América. En
Honduras se reporta que cada 33 horas muere una mujer, y en Perú para el
2001, cada día 2 mujeres mueren por complicaciones durante el embarazo,
parto y puerperio siendo la mayor de estas muertes evitables (74)
Las autoridades del Ministerio de Salud (MINSA) del Perú asumiendo el
problema aplicaron diferentes modelos y estrategias para reducir las tasas de
mortalidad materna. Así en la década del 90 se aplicaron algunos programas
nacionales representativos de la Reforma del Sector Salud: Programa de
Salud Básica para Todos (PSBT), el Programa de Administración Compartida
(CLAS) O Comités Locales de Administración en Salud, las Empresas
Prestadoras de Salud (EPS), el Programa de Planificación Familiar (PPFF); y
otros (65, 85, 90) diseñados principalmente para ampliar la oferta de servicios
públicos principalmente en los establecimientos del primer nivel, capacitar e
incrementar el personal de salud en las zonas alejadas con el propósito de
aumentar la cobertura, promocionar del control prenatal, intervenir sobre la
nutrición de la embarazada, aplicar el enfoque de riesgo, promocionar el parto
institucional y el parto limpio en domicilio por parteras, Seguro Escolar Gratuito
2
que se inicia en Agosto de 1997, luego el Seguro Materno Infantil y
actualmente denominado Seguro Integral de Salud (SIS), (29,30,38,39,56, 62). Pero
no se lograron avances sustantivos ni en eficacia ni en eficiencia y a la fecha
se mantienen severos problemas de equidad (43, 54, 80).
Las cinco principales causas de muerte materna en el Perú y que poco han
variado, según cifras del Ministerio de Salud, son las hemorragias, las
infecciones, la hipertensión inducida por el embarazo, el aborto realizado de ó
en condiciones de riesgo, el parto obstruido y otros. Según la Oficina de
Estadística e Informática del MINSA Perú, el 43% de todos los egresos
hospitalarios a nivel nacional corresponden a egresos obstétricos, de los
cuales el 54% son egresos por parto, 33% por causas obstétricas directas,
11% por aborto y 2% por causas obstétricas indirectas (11, 13, 15, 21, 42, 43).
El programa de Salud Materno Perinatal del MINSA del Perú informa que las
Coberturas de atención de embarazadas se han incrementado, sin embargo,
las atenciones por parto no han tenido el mismo incremento. El Perú es un
país con diversidad geográfica, con múltiples problemas de salud que se
presentan con mayor intensidad en las zonas de la Sierra y la Selva del Perú.
Y en la Región La Libertad en sus provincias más alejadas, de la Sierra y de la
Selva, son las que tienen mayores tasas de muerte materna con una
ocurrencia de 62 % (30, 43, 44, 59).
Para el año 2003 la razón de Mortalidad Materna por 100,000 nv fue de
224.5, en que ocurrieron 48 muertes maternas, para el año 2004 la razón de
MM fue 134.8 x 100000 n.v, en que se reportaron 42 muertes maternas y para
el año 2008 fue de 159.5 x100 000 nacidos vivos (30, 43, 44, 59).
Para el año 2008 en la Región La Libertad ocurrieron 50 MM y la mayor
frecuencia de Muerte materna se presentó en las provincias de Trujillo (11
casos-22%), Sánchez Carrión (10 casos-20%), Pataz (8 casos–16%), Otuzco
(6 casos -12%-) Pacasmayo (4 casos - 8%), Santiago de Chuco (3 casos -
6%), Bolívar (3 casos - 6%), Julcán y Ascope (2 casos - 4% cada uno), Gran
Chimú (1 caso- 2%). Los grupos de edad de las muertes estaban
comprendidos entre 15 y 49 años, especialmente en los 20 y 34 años de edad
3
(28 muertes) (30). El 78% de las embarazadas que fallecieron recibieron
Control Prenatal y en los establecimientos de salud. Entre las causas
genéricas de las muertes maternas, la hemorragia ocupa el primer lugar con el
41.7%, seguido de la hipertensión con el 35.4%. Según el momento del
fallecimiento el 50.0% ocurrió en el puerperio, 25.0% en el embarazo y 14.6%
en el parto (30, 67, 69, 70).
La Muerte Materna pasa por una variedad de comportamientos, que actúan
como barreras al acceso y uso de servicios (1, 35, 37,40, 41), tales como; La
pobreza extrema, analfabetismo, bajo estatus de la mujer, higiene , nutrición
deficiente, comunidades dispersas, diversas identidades culturales, servicios
médicos inadecuados, recurso humano escaso y deficientes competencias,
demora en reconocer el problema, el decidir sobre la búsqueda de atención, la
demora para llegar al servicio de salud, y recibir tratamiento se constituyen en
componentes del sistema que Influyen en los resultados. Así mismo la
influencia de calidez y calidad, la capacidad de resolución ante la emergencia
obstétrica, la gerencia institucional, el sistema de redes, el enfoque
administrativo / técnico del SIS, el enfoque de riesgo en la atención de la
salud materna y peri natal (26, 27, 33, 36).
La gestante en riesgo de MM se constituye en un sistema con problemas
complejos y se requiere de establecimientos de salud con capacidad
resolutiva para resolverlo y en la Región La Libertad los hospitales Belén de
Trujillo y Regional Docente, son los únicos establecimientos de salud que
resuelven la problemática compleja de salud y que a pesar de mejorar sus
condiciones de infraestructura e incrementar el número de personal aún se
sigue observando muerte materna con cifras de 159.5 por 100,000 nv que es
mayor al promedio nacional que es de 150 por 100,000 nv, lo que nos da una
idea de la capacidad de resolución que poseen y es necesario evaluarla.
Los esfuerzos preventivo promocional realizados por el Ministerio de Salud en
la Región La Libertad, sobre todo en zonas rurales o marginales, no han sido
suficientes para reducir significativamente la Mortalidad Materna. La
problemática de las embarazadas, de esta región, adquiere importancia y se
4
inicia en aquellas comunidades cuyos centros de atención tienen poca o nula
capacidad resolutiva por lo que las pacientes son obligadas a ser referidas a
los hospitales regionales del Ministerio de Salud, o sea Hospital Belén de
Trujillo y Regional Docente de Trujillo.
1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
¿Cómo los factores articulares: atención en emergencia, equipamiento,
insumos y fármacos, sala de operaciones, banco de sangre, laboratorio,
farmacia, competencias del recurso humano, sistema de información y
comunicación, transporte, vigilancia epidemiológica, presupuestos, sistema de
referencia – contrarreferencia, Unidad de Cuidados Intensivos optimizan la
capacidad resolutiva del Hospital Regional Docente de Trujillo La Libertad ante
la atención de embarazadas en Riesgo de Muerte Materna ?.
1.3 OBJETIVO:
Identificar y analizar los factores articulares: atención en emergencia,
equipamiento, insumos y fármacos, sala de operaciones , banco de sangre,
laboratorio, farmacia, competencias del recurso humano, sistema de
información y comunicación y transporte, vigilancia epidemiológica,
presupuestos, sistema de referencia – contrarreferencia, Unidad de Cuidados
Intensivos que optimizan la capacidad resolutiva del Hospital Regional
Docente de Trujillo ante la atención de embarazadas en Riesgo de Muerte
Materna.
5
1.4 MARCO TEÓRICO - EMPÍRICO:
La mortalidad materna se refiere a la muerte de una mujer en cualquier
momento del embarazo, el parto o el puerperio, hasta 42 días post parto,
independientemente del lugar del embarazo y la causa de la muerte, debida a
cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo mismo o su atención,
pero no por causas accidentales o incidentales (16, 82) Acorde con el Diccionario
de la Real Academia de la Lengua Española se define CAPACIDAD como una
aptitud jurídica para ejercitar una función, en Física se refiere a un
condensador eléctrico que se mide en Faradios. Igualmente es definido a una
extensión o espacio de algún sitio o local.
Aptitud es un sustantivo de cualidad que hace que un objeto sea idóneo, a
propósito para hacer alguna cosa por necesidades de salud a un
establecimiento de salud.
RESOLUCIÓN es un sustantivo, definido como solución de un problema.
También es usada desde el punto de vista jurídico como Decreto, Providencia,
auto o fallo de autoridad gubernativa o judicial. Su verbo es RESOLVER
(verbo transitivo) tomar una determinación. Dar solución a una duda o un
problema. (18, 19, 20) Por lo tanto se puede definir CAPACIDAD RESOLUTIVA
como la aptitud para dar solución a un problema, siendo la aptitud una
cualidad que hace que una institución sea idóneo para cierto fin. Definición
ésta que usaremos en el presente proyecto. Sin embargo el MINSA y algunos
autores usan el concepto CAPACIDAD RESOLUTIVA como capacidad de
respuesta de los servicios matemos de los establecimientos de salud de la
región de manera integral, oportuna y con calidad a una demanda de atención
de salud, que proporciona una visión desde el lado de la oferta para enfrentar
los problemas obstétricos que ocasionan muerte y morbilidad de las gestantes.
Vale decir, que permita diagnosticar y dar tratamiento adecuado a un
determinado grado de complejidad del daño (54, 62, 64, 80).
Un factor de riesgo es cualquier característica o circunstancia detectable de
una persona o grupo de personas que se sabe asociada con un aumento en la
6
probabilidad de padecer, desarrollar o estar especialmente expuesto a un
proceso mórbido.
La valorización del grado de riesgo constituye un elemento esencial y
fundamental en la formulación de políticas y prioridades.
Sistema de Salud: Son las organizaciones y los recursos dedicados a
producir procesos de salud (Los actos en el ámbito de la salud personal, de
los servicios de salud o de iniciativas intersectoriales, cuyo propósito es
mejorar la salud de la población).
MORTALIDAD MATERNA: Relación entre el total de fallecidas por embarazo,
parto o puerperio en un hospital y el total nacidos vivos en ese mismo hospital
(16, 82).
MUERTE MATERNA DIRECTA: - Son aquellas que resultan de complicaciones del embarazo, parto o puerperio,
por intervenciones, omisiones, tratamientos incorrectos, o por eventos
desencadenados por ellos. (16, 82)
MUERTE MATERNA INDIRECTA: Son aquellas que resultan de enfermedades preexistentes o enfermedades
que se desarrollan durante el embarazo y que no son debidas a causas
obstétricas directas, pero si agravadas por los efectos fisiológicos del
embarazo. (16, 82)
Uno de los países representativos en América Latina, cuyos niveles de salud
han mejorado significativamente, es Chile, cuyas estrategias han logrado que
sus tasas de mortalidad estén a la misma altura de los países de Europa y según el estudio: "Tendencias, Niveles y Estructura de la Mortalidad Materna
en el Perú 1992-2000", la tasa de muerte materna ha disminuido en América
del Norte. 26,15% durante la década de 1990 al 2000. (68, 70)
7
El Instituto Especializado Materno Perinatal del Perú, que posee un promedio
de atención de 20,000 partos anuales, la razón de mortalidad materna por
100,000 nacidos vivos, se mantuvo entre 63 y 95 entre los años 1986 a 1995;
y a partir del año 1996 esta razón fue de 51, 23 en el 2001, y 14 en el 2002.
A diferencia de lo que ocurre a nivel nacional, las principales causas de
muerte materna en el Instituto en el período comprendido entre 1986 y el
2002, son el aborto séptico (25%), las infecciones (19%), las hemorragias
(18%) y la hipertensión inducida por el embarazo (14%) (2, 13, 15, 32)
Según Távara y col.(90) en un estudio de Mortalidad Materna en 31 hospitales
peruanos (7 en Lima y Callao y 24 en las diferentes regiones) determinó que la
tasa de Mortalidad Materna encontrada en 224,04 por cien mil NV es
aparentemente mayor a la publicada en 1988 para los hospitales del Perú. J.
Pacheco R. Farro P. (89, 90), revisaron la tendencia de la mortalidad materna
ocurrida en un Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins de EsSalud,
registradas en los archivos del Hospital y cuyos sujetos fueron 225 mujeres
que fallecieron durante el embarazo, el parto o el puerperio (42.2 x100000 nv),
y sus resultados fueron: la muerte obstétrica directa que representó el 71%
(160 casos), incluyendo 24,8% (56 casos) por hipertensión inducida por el
embarazo, 24 % (54 casos) por infecciones, 15.6% (34 casos) por
hemorragias y 7,1% (16 casos) por otras causas obstétricas directas. La
mortalidad obstétrica indirecta fue 28,4% (64 casos) y la no relacionada 0.4%
(1 caso).
En el Perú la Razón de Muerte Materna para el año 2000 fue de 173.2 por
100,000 nv; y en el año 2002 fue de 164.2 por 100,000 nv. Y según MINSA
año 2003, el Perú tiene una de las tasas más altas en el interior del país Así,
Puno tiene 35.7 %, Huancavelica 35 %, Cajamarca 34.2%, Huánuco 34.8%,
Amazonas 33.7%, Apurímac 31.8%, y Cusco 29.8%. Sólo Ayacucho con
ayuda presupuestaria de USAID, CARE Perú MINSA ETC, ha disminuido su
tasa de mortalidad materna hasta un 50% para el año 2005, cifras que son
menores a las de Región La Libertad DIRES Ayacucho).
8
En La Región Libertad, los casos de muerte materna fueron de 33 para el año
2001, 33 para el año 2002, 42 para el año 2003; para el año 2004 se reporta
una razón de MM de 173 x 100000 nv; y para el año 2008 con 50 casos una
Razón de muerte materna de 159.5 por 100 000 NV. (4, 6, 8)
1.5. OBJETO DE ESTUDIO:
Los factores articulares que optimizan la Capacidad Resolutiva del Hospital
Regional Docente de Trujillo de la Región La Libertad para la atención de
embarazadas en riesgo de muerte materna.
1.6. FACTORES ARTICULARES QUE OPTIMIZAN LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DEL HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO REGIÓN LA LIBERTAD ANTE LA ATENCIÓN DE LAS EMBARAZADAS EN RIESGO DE MUERTE.
- Atención en emergencia
- Equipamiento, insumos y fármacos
- Sala de Operaciones
- Banco de sangre
- Laboratorio
- Recurso Humano
- Sistema de información, comunicación y transporte
- Vigilancia epidemiológica: análisis de la muerte materna
- Presupuestos
- Sistema de Referencia Contrarreferencia.
- Unidad de Cuidados Intensivos
9
CAPÍTULO II 2. CONTEXTO DEL ESTUDIO:
2.1. REGIÓN LA LIBERTAD: El Departamento de La Libertad, se creó el 12 de febrero de 1821, con el
nombre de Trujillo, integrado por las provincias de Trujillo, Cajamarca,
Chachapoyas, Lambayeque, Huamachuco, Pataz y Piura. El decreto del 9 de
Marzo de 1825 cambió el nombre del departamento al de "La Libertad" y su
capital la "ciudad de Bolívar". La ciudad de TRUXILLO DEL PERU
(denominada así durante la colonia), capital del Departamento de La Libertad,
fue fundada en 1534 por el conquistador Diego de Almagro y se convirtió en la
capital administrativa del norte del Virreinato del Perú. Trujillo fue la primera
ciudad del norte del Perú que proclamó su independencia el 29 de diciembre
de 1820
El Sistema de Red Vial del Departamento de La Libertad está constituido por
el transporte Terrestre, que está articulada con el resto del país y América
mediante la carretera Panamericana. El acceso a las provincias y
comunidades más alejadas de la Sierra Liberteña y de la Selva es con vías
afirmadas, angostas, y en otras zonas solo tiene acceso al uso de equinos.
También cuenta con vía Aérea, a través del Aeropuerto Internacional Carlos
Martínez de Pinillos ubicado en el Distrito de Huanchaco; y la vía Marítima, a
través de su Terminal Marítimo Salaverry.
El departamento de La Libertad está ubicado en la costa Norte del Perú, tiene
una superficie territorial de 25,569.67 km2, que constituye el 2.7% de la
superficie territorial del país, y una población estimada por el INEI para el año
2005 de 1´573,106 habitantes. Tiene como capital a la ciudad de Trujillo y está
dividida geopolíticamente en 12 Provincias: Trujillo, Ascope, Chepén,
Pacasmayo, Otuzco, José Faustino Sánchez Carrión, Santiago de Chuco,
Julcán, Bolívar, Pataz, Virú y Gran Chimú, y un total de 83 distritos.
Limita por el Norte con los departamentos de Lambayeque, Cajamarca y
Amazonas; por el Este con el departamento de San Martín, por el sur con los
10
departamentos de Huánuco y Ancash y por el Oeste con el Océano Pacífico.
En La Libertad se distinguen las tres regiones naturales: Costa (9,716.50
Km2), Sierra (14,574.76 Km2) y Selva (1,278.49 Km2). El territorio del
Departamento de La Libertad es en un 80% de su área superficial
esencialmente andino. La altitud oscila entre los 0 hasta los 4,008 m.s.n.m.
El clima de La Libertad es muy variado y complejo. No presenta características
extremas de calor o frío. La temperatura varía de 18°C a mas en la Costa y en
la Sierra entre 8° a 15°C como promedio en los valles interandinos: Marañón,
Chusgón y Huamachuco, pero puede descender a – 2° C en las zonas de
mayo (3, 21). La costa Liberteña tiene un clima considerado como “semitropical”,
sus temperaturas son superiores a los 8º C en promedio, sus precipitaciones
inferiores a 50 ó 20 mm., anuales y la humedad superior al 75%.
Entre 1970 y el 2005, la población se ha incrementado en más de 2 veces, de
779,335 habitantes a 1560,551 habitantes; y para el año 2020, se espera
1833018 habitantes. (43, 44)
El crecimiento poblacional observado en las últimas décadas, se asocia con
un cambio en la distribución de la población, el 71.7% de ella se encuentra
ubicada en el área urbana y el 28.3% en el área rural.
La Libertad es el tercer departamento más poblado del país 1573106 hab. Y
Perú para el año 2007 tiene una población de 27219264 hab. Después de
Lima con 6954583 hab.; y Arequipa con 770621 tiene una densidad
poblacional de 68.18 hab. x Km2, muy por encima del promedio nacional que
es de 21.18 hab.x Km2 y con una gran diversidad en provincias, siendo
Trujillo, la capital la de mayor densidad (620272 hab. /Km2) y Bolívar, la
menos poblada y de menor densidad (12 hab. /Km2).
La Estratificación de la población se realizó utilizando el Mapa de pobreza del
año 2001 elaborado en base a la línea de pobreza por el Ministerio de
Economía y Finanzas. Así, el Estrato I es el estrato que corresponde a los
distritos más pobres, y es el que representa el primer Cuartil de pobreza, esto
quiere decir que incluye al 25% de la población total más pobre.
11
El Estrato II corresponde al segundo Cuartil de pobreza que también incluye al
25% de la población menos pobre que el Estrato I.
El Estrato III corresponde al tercer Cuartil de pobreza que también incluye al
25% de la población menos pobre que el Estrato II.
El Estrato IV corresponde al cuarto Cuartil de pobreza que también incluye al
25% de la población menos pobre que el Estrato III. Este es el Estrato menos
pobre.
Cada uno de los estratos contiene al 25% de la población del Departamento
de La Libertad.
2.1.1. POLÍTICAS DE SALUD:
Con fecha 26 de Junio de 2002 se publicó la Ley de Bases de la
Descentralización 27783 para cumplir los objetivos a nivel político,
económico, administrativo, social y a nivel ambiental.
La descentralización es una estrategia que permite identificar de mejor
manera, la transferencia del ejercicio de poder de decisión y de los
recursos necesarios para el desarrollo y fortalecimiento de una gestión de
RRHH en los Servicios de Salud, respondiendo de manera efectiva al
modelo de atención integral de salud, a la gestión y financiamiento por
resultados sanitarios y a los nuevos desafíos. (60, 91, 93)
El gobierno del Presidente Alejandro Toledo, revisó y aprobó el Plan de
Transferencia de Competencias de un total de 120 funciones, y
actualmente con el Gobierno de Alan García se ha transferido la totalidad
de ellas. Aun hay puntos pendientes acerca de cómo las municipalidades
provinciales y distritales se involucren y con ello incorporar el recurso
humano. De cómo manejar los presupuestos y prioridades de la Región en
lo correspondiente a salud, propuesta que podría cambiar y mejorar el
rumbo de los servicios de salud del país. El proceso de descentralización
es una de las Reformas más importantes; en la que dan autoridad a los
gobiernos regionales para dirigir y reformar los servicios de salud y el
funcionamiento del sector permitiendo que cada región defina, en consulta
12
y participación con los ciudadanos las prioridades para la atención e
inversión en salud y las medidas para mejorarla sean adoptadas por
quienes están más cerca de los problemas, mejorando con ello la
equidad, la eficiencia y la calidad de los servicios de salud. (60, 91, 93)
La estrategia de atención primaria de la salud, se dice que es el pilar para
conseguir la salud para todos y se viene hablando de ello desde 1978 sin
embargo es el centralismo, la concentración del poder político y
administrativo, y la rigidez intrínseca de la burocracia, han sido el principal
obstáculo para una plena y efectiva descentralización, procesos complejos
con gran contenido político y social (60, 91, 93)
La ciudadanía sabrá que ahora la responsabilidad estará en los gobiernos
regionales y locales y podrá haber una participación más directa de la
población para ayudar a la promoción y vigilancia de los derechos y
responsabilidades en salud.
En la Región La Libertad el 28 y 29 de Mayo del 2005 se llevó a cabo la
consulta ciudadana para decidir las prioridades regionales en salud en la
que se considero "Muerte antes y poco de nacer y muerte materna " y a la
fecha poco o nada se ha hecho para disminuir dichas muertes (30, 43, 44).
En el Perú, se identifica problemas, el MINSA concentra las funciones
normativas, de definición de políticas, de conducción, de control y
fiscalización, y las municipalidades provinciales tienen funciones en salud
pero no son integradas por una propuesta de descentralización y
coordinación del MINSA. No hay reconocimiento oficial de participación
ciudadana y movilización de actores locales. (60, 91, 93)
A menudo, se sostiene que, dado que los funcionarios locales conocen
mejor las condiciones locales, si se les permite administrar el uso los
recursos humanos, la organización de servicios la compra de suministros
locales, son los responsables por los resultados. Sin embargo, se teme
que la descentralización resulte en más desigualdades, dado que las
comunidades con más recursos pueden asignar una mayor porción de sus
recursos internos a la atención de salud en comparación con las
13
comunidades más desprovistas o que las élites locales tomen decisiones
que favorezcan sus propios intereses y no los intereses de la población en
general, especialmente los pobres.”(Bossert T. J., PhD. Orientaciones para promover la
Descentralización de los Sistemas de Salud en Latinoamérica. Escuela de Salud Publica de la
universidad de Harvard.) (60, 91, 93).
Sebastián Bustamante E., sostiene que: La descentralización además de
ser político no puede dejar ser económica, social, cultural, ética y del
conocimiento. El segundo paso de la descentralización es la intra-
descentralización de los gobiernos regionales hasta los espacios de la
provincia y el distrito, la prioridad de las Ordenanzas para el
fortalecimiento organizacional, la construcción del poder político regional
(gobernabilidad regional), calificación e idoneidad profesional en el acceso
a los cargos gerenciales regionales, provinciales y distritales.
2.1.2. ACCESIBILIDAD: Persisten en la población importantes barreras de acceso a lo servicios de
salud. Aproximadamente un 20% de la población del país tiene
posibilidades de acceder a los servicios del seguro social; solo el 12 %
accede a los servicios privados y 3% es atendido por la Sanidad de las
Fuerzas armadas y de la Policía Nacional del Perú. El 40% depende de
los servicios del Ministerio de Salud y se estima que un 25% del total no
tiene posibilidades de acceder a ningún tipo de servicio de salud. (62)
Se busca mejorar los indicadores en el Perú y en la Región que continúan
siendo deficientes teniendo como enfoque la Atención Integral de la Salud
Materna; la promoción del control prenatal y la atención institucional del
parto a todas las mujeres embarazadas se convoca una alianza
estratégica de intervención con el Seguro Integral de Salud. (DISA La
Libertad).
En la Región La Libertad los factores que condicionan estas muertes; son
la falta de acceso a los servicios de salud, especialmente por barreras
geográficas, económicas y socioculturales, solo 58 de cada 100 partos son
atendidos en servicio de salud, con la deficiente calidad y capacidad
14
resolutiva de los servicios de salud, con deficiencias en el sistema de
referencia y de medios de transporte para la atención oportuna de la
emergencia y complicaciones obstétricas. Estas cifras nacionales sugieren
que la identificación temprana de signos y síntomas y la referencia
oportuna a un centro asistencial de los casos de hemorragias en el parto
probablemente se evitarían más de la tercera parte de las muertes
maternas en el país (57)
En la Libertad se determinó que 78.7% de Muertes Maternas procedieron
de los distritos rurales y el resto de los distritos urbanos, teniendo 3.63
veces más posibilidad de morir que las de los distritos urbanos, según el
área de residencia urbana, la atención en salud alcanza en 83% del total
de partos, y en el área rural solo cubre el 21.5%. Este factor de riesgo de
mortalidad materna se debe mucho a la costumbre arraigada de algunas
comunidades en que la mujer dé a luz en su domicilio atendida por un
familiar o por una partera tradicional.
La Mortalidad Materna es un indicador fundamental de la evolución y el
desarrollo de un país porque nos permite evaluar la calidad de atención de
salud antes durante y después del parto, reflejando el acceso de las
embarazadas a los servicios de salud y a la atención por personal
debidamente calificado.
En suma, se trata de un indicador de las condiciones de vida de las
mujeres, siendo una expresión de la inequidad de género por las
insuficientes e inadecuadas prestaciones de servicios de salud públicos a
la mujer, siendo esto fiel reflejo de las brechas sociales sostenidas
históricamente.
La distribución justa de los recursos del Sector está relacionada con la
accesibilidad de los servicios siendo limitada para la población pobre
sobre todo en las zonas rurales y con bajo nivel educativo; y en La
Libertad se tiene los peores indicadores de salud en relación a la
población urbana y de la Costa.
15
El acceso al control prenatal y la atención del parto por personal calificado
es uno de los determinantes de la reducción de la muerte materna. Y para
la Universidad del Valle Cali Colombia 2005, el control prenatal efectivo
redujo la muerte materna en un 26 %. En la Región La Libertad se tienen
247 instituciones que brindan atención de salud de los cuales 208 (84.2%)
son del MINSA y 3/ 4 son hospitales referenciales del MINSA (8, 57). Un
reto importante para la Dirección Regional de Salud La Libertad es la
incorporación de los establecimientos privados a la red regional de
Epidemiología.
Durante el 2005 se atendieron 797691 personas en los servicios de salud
públicos de la Libertad, es decir, el 50.7% de la población usó los servicios
de salud, cifras similares a años anteriores (EPI -DIRESS LL 2005). Así
mismo, se realizaron 2941631 atenciones en el mismo año, lo que
significa que en promedio las personas que se atendieron usaron los
servicios de salud en algo más de 4 veces en el año (4.4), evidenciándose
un incremento sostenido con respecto a años anteriores.
Para el año 2003 se atendieron 39535 gestantes (91.8%) de ellas solo el
67.8% fueron controladas y el 48.3% tuvieron parto institucional, para el
año 2005 la atención de las gestantes fue 33766 (77.8%) siendo
controladas solo el 54%, y un porcentaje de 55.3% ha logrado la atención
de parto institucional en los servicios de salud públicos (44).
Si analizamos estos indicadores por provincia podemos observar que es
muy baja mucho la cobertura de control prenatal en las provincias de la
sierra, principalmente Sánchez Carrión, Santiago de Chuco, Bolívar y
Pataz, pero mucho más baja la cobertura de parto institucional en relación
con la cobertura de control prenatal en las mismas provincias de la Sierra,
lo que se relaciona con la mayor mortalidad materna que se registra en
estas áreas.
16
La población urbana tiene 6.24 veces más acceso a la luz eléctrica que la
población rural. Del mismo modo, en lo concerniente al acceso a la red
pública de agua, la zona urbana tiene acceso 2.2 veces más que la zona
rural. Si observamos el uso de inodoro exclusivo dentro de la casa, la
diferencia es abismal, pues es de 22.15 veces más.
2.1.3. POBREZA:
ENAHO 2004 en La Libertad realizó encuestas reportando como pobreza
extrema 20.0% este problema social se agudiza cada vez más; siendo en
el 2001 de 18.3% y en el 2004 de 22.5%. La pobreza total en el
Departamento La Libertad decreció de 53.1% a 48.2% datos base de la
Encuesta Nacional de Hogares (26, 27).
La salud es un derecho consagrado en la Constitución. Desde 1990 el
MINSA implementa programas, proyectos para mejorar la salud de la
población. En 1996 se difunde los Lineamientos de Política del Sector
Salud enfocando la atención de grupos prioritarios* (64) con el Seguro
Escolar gratuito en el año 1998 y del Seguro Materno Infantil en 1999 y el
Sistema Integrado de Salud (SIS) en el año 2000** (67).
Un indicador importante para medir la pobreza es el de línea de pobreza
que mide la capacidad de una persona de cubrir el costo de un conjunto
de bienes y servicios mínimos para subsistir (alimentos, vestido,
transporte, etc.) denominada canasta básica. La línea de pobreza
diferencia los pobres de los no pobres; si la canasta reúne únicamente los
alimentos, la línea de la pobreza identifica las personas en extrema
pobreza.
17
El estudio ENAHO 2004 del INEI que mide línea de pobreza, nos muestra
que en los últimos 4 años se observan cambios significativos y alarmantes
en pobreza y, de brecha y de severidad de la pobreza. La pobreza total en
los últimos 4 años se mantiene en 48.2%, es decir casi la mitad de la
población es pobre, ha disminuido levemente con respecto al 2000.
Este mismo estudio muestra que la pobreza extrema se ha incrementado,
lo que nos permite determinar que aun no se han establecido las
estrategias que permitan disminuir progresivamente con este indicador
que es uno de los objetivos de desarrollo del milenio para los próximos
años.
La globalización ha permitido romper fronteras, acercar personas y agilizar
procesos de interacción. Si bien nació como un concepto de la teoría
económica se ha convertido en una forma de percibir el mundo y de
gestar mejores niveles de vida. El economista peruano Virgilio Roel
Pineda advierte que la globalización nos ha llevado a una situación
paradójica, consistente en la generalización de la pobreza , la miseria y la
marginación, al lado mismo de la fantástica prosperidad y el
enriquecimiento fenomenal de unos pocos; por un lado se crea una
prosperidad reflejada en los avances científicos y tecnológicos brindando
un aparente bienestar y confort a unos cuantos en el mundo, y por otro
lado se acrecienta la pobreza evidenciada en índices de desnutrición,
paupérrima educación, escaso poder adquisitivo y casi nula producción. (Ulloa, T. La paradoja de la pobreza en un mundo globalizado. La Industria, 11 Enero
2008).
18
2.2. HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO (HRDT) El Hospital Regional Docente de Trujillo, Unidad Territorial de Salud Nº I fue
construido en 1962, en un terreno donado por la Beneficencia de Trujillo, por la
Presidencia de la Junta de Gobierno General de División Nicolás Lindley López.
Fue inaugurado el 29 de Mayo de 1963, e inicio sus actividades de atención a la
comunidad el 18 de Diciembre del mismo año, fecha última que constituye su
aniversario institucional, teniendo como primer Director al Dr. Eduardo Guillen
Ovalle.
El HRDT se encuentra ubicado en la parte norte de la ciudad de Trujillo, región
La Libertad y actualmente cuenta con una superficie de 36,000 m2 incluyendo
áreas verdes. Su domicilio legal es av. Mansiche 795, carretera a Huanchaco.
El HRDT es un hospital de referencia de pacientes complejos cuya demanda es
mayormente de la zona norte de la región de La Libertad y otras regiones del
Norte del País.
2.2.1. RECURSOS: Incluyen al recurso humano, equipamiento, instrumental, material fungible,
ropa, equipos de ayuda diagnostica por imágenes, laboratorio, banco de
sangre, medicamentos, sets específicos para procedimientos, equipos de
comunicaciones, equipos de transporte, etc.
Implica conocer como están estos recursos distribuidos e
interrelacionados con los diferentes servicios de atención: consultorios,
emergencia, Cuidados intensivos, sala de partos, laboratorio, centro
quirúrgico, farmacia, logísticos, administrativo, etc.
19
2.2.1.1. RECURSOS HUMANOS
Son personas que a través del desarrollo y aplicación del saber y
tecnología específica, tienen como misión, contribuir con su trabajo a
resolver problemas de salud de la población, con procesos
permanentes, sistemáticos e integrales, que incluye el desarrollo de
potencialidades en el campo profesional (competencias), personales y
laborales con lo que se logra mayor capacidad funcional en la
organización. En coherencia con este marco político, la Ley del
Ministerio de Salud Nº 27657 ratifica al Ministerio de Salud como ente
rector del Sector Salud crea el Instituto de Desarrollo de Recursos
Humanos (IDREH) con la misión de conducir las actividades de
investigación académica, formación capacitación y especialización del
personal, el desarrollo y la evaluación de la calidad de los recursos
humanos.
La tendencia del mercado laboral en salud es de oferta creciente de
nuevos recursos humanos, por el incremento no planificado de nuevas
Facultades de Ciencias de la Salud e Institutos Tecnológicos
Superiores, que en las últimas décadas han sido de naturaleza privada.
El aumento de universidades formadores del recurso humano de salud
han hecho que exista una creciente desocupación y el sector salud no
ha incrementado sus plazas para cubrir necesidades de recurso
humano sobre todo en lugares marginales y rurales. (Situación de Salud
en el Perú 2002 PS/OMS).
Se evidencia en la distribución del personal de salud, que los médicos
se concentran en el área urbana y no en los estratos de menor pobreza,
lo que pone en evidencia la gran inequidad que aun existe en la
atención de salud en nuestra región.
El recurso humano del Hospital Regional ha ingresado a laborar bien
por concurso según Reglamento de Concursos del Ministerio de Salud,
o por ingreso directo a través de contrato sin considerar competencias
20
ni preparación adecuada para ejercer el cargo en los diversos niveles
profesionales y no profesionales. Otras veces conflictos laborales
permitían negociar el ingreso de muchos profesionales y no
profesionales que estuvieron en calidad de contratados por más del
tiempo reglamentado, los ingresos estuvieron en razón del crecimiento
de la oferta pero sin tener un enfoque técnico de razonamiento de
personal concordante con las subespecialidades ya existentes o
creadas, lo que desde un punto de vista sistémico no condujo a una
articulación en los diferentes procesos complejos; igualmente en los
últimos 20 años y en la actualidad las Gerencias o Direcciones eran y
son designadas “a dedo” por cuestiones políticas y sin las competencias
correspondientes.
De otro lado, las relaciones laborales con el sector salud, mantienen un
marco jurídico que dan una naturaleza vitalicia al trabajador, en un 68%
de los casos al “nombramiento”; es decir la posesión del puesto laboral
a perpetuidad, hace que el personal de salud sea más estable, pero al
haberse dejado de lado línea de carrera y al no existir mecanismos de
evaluación de desempeño, no existe manera de vincularlos con
productividad-calidad.
Paralelamente han surgido modalidades de flexibilidad laboral
expresadas en nuevos esquemas de pago y modalidades contractuales,
los denominados servicios no personales (SNP), los Contratos
Administrativos de Servicio (CAS) que no han solucionado el problema,
dando en cambio lugar al surgimiento del trabajo precario en salud y a
una alta rotación del personal, y como resultado al deterioro en calidad
de atención. Los bajos salarios del personal de salud hacen que los
trabajadores recurran a fuentes adicionales de ingreso, produciéndose
el fenómeno del multiempleo y causando dificultades para su óptimo
desempeño.
No existen perfiles ocupacionales por competencias, que orienten los
procesos de formación y capacitación de personal de salud ni se cuenta
21
con un sistema de evaluación el desempeño ni adecuados
mecanismos de reclutamiento selección de personal de salud, dado
que hay fragmentación en el abordaje de los RRHH., y las instancias
existentes (las oficinas de personal y capacitación, no dialogan un
mucho menos se integran).
En las instituciones usualmente existe una unidad orgánica encargada
de la coordinación y apoyo de las actividades de capacitación, pero
generalmente, esta unidad no consigue racionalizar el uso de los
limitados recursos financieros y coordinar los momentos de ejecución
de las actividades de capacitación. La organización del trabajo se
aborda en forma limitada, enfatizándose los aspectos de las relaciones
del trabajo y los trabajadores (dependencia, integración), mientras que
se soslaya las condiciones del contexto, instrumentos e insumos que el
personal requiere para el desarrollo de su trabajo.
Diversas motivaciones de bienestar conducen a que el recurso humano
como usuario interno se articule en los diversos procesos del sistema
hospitalario y brindar la atención de calidad con calidez a los pacientes
que acuden para una atención que satisfaga sus necesidades, pero
estas motivaciones (clima organizacional) es influenciado por la
complejidad propia de los procesos de atención de salud, así como por
las insatisfactorias condiciones de trabajo, afectando la motivación, el
compromiso y la identificación del trabajador con la institución y en
consecuencia la calidad de la prestación tiene una gestión de relaciones
laborales reducida a la administración reactiva de conflictos y a la
negociación de convenios colectivos en los espacios y niveles
correspondientes.
2.2.1.2. RECURSO INFRAESTRUCTURA: Hablar de infraestructura dentro del sistema nos conduce al enfoque
estático del mismo y es importante para poder ejecutar las actividades
que se requiere para atender y satisfacer las necesidades de la
22
población. La infraestructura es la base, el sustento para que se brinden
los servicios, pero está subordinada para su funcionamiento, al
enfoque dinámico, los profesionales de la salud, personal no
profesional del sistema ligado a ella y la propia comunidad.
Funcionalmente implica pensar con criterio de integración vertical, que
estratifique los hospitales en los de alta, mediana y baja complejidad,
articulados con los servicios ambulatorios, permitiendo ofrecer al
paciente su acceso desde los más remotos lugares de nuestro país a
los servicios más complejos que requiera para satisfacer sus
necesidades asistenciales; que también implica a una población
asignada que debe atenderse en los niveles iniciales del sistema y
desplazarse por los diversos niveles de complejidad, respetando según
criterios e indicaciones médicas. Según la escala de niveles de
complejidad; en la práctica han dejado los primeros niveles, a cargo de
profesionales médicos generales o enfermeras o en todo caso a
obstetrices y podría hallarse en lugares muy lejanos y poco accesibles
de la sierra a un “topiquero”, en niveles elementales; y en el otro
extremo, hospitales de alta complejidad tecnológica, altamente
sofisticados, de elevado costo para implementarlos y mantenerlos, no
siempre necesarios, inadecuadamente utilizados y muchas veces
inaccesibles a la población pobre o extremadamente pobre que
realmente lo requiere.(28).
El Hospital Regional Docente de Trujillo en los últimos 10 años ha
modificado su infraestructura en las áreas de emergencia pero sin tener
las adecuaciones para una atención de pacientes en verdadera
emergencia, y desde el año 2007 sufre la ampliación de la emergencia
y Reubicación y ampliaciones el número de camas de la Unidad de
Cuidados Intensivos (UCI) en el 2do piso del Departamento de
Emergencia; pero con características que no facilitan la atención de
emergencia de las pacientes de las diversas especialidades; y la UCI a
la fecha funciona pero con limitaciones en presupuesto para
23
acabados e implementación de equipos de tecnología de punta,
asimismo en el cuadro de recursos humanos con la especialidad. La
infraestructura del hospital está muy distante de los modelos
modernos existentes en otros países desarrollados, que permita la
integralidad de sus recursos, y el acceso a la atención oportuna.
24
CAPÍTULO III
3. MARCO METODOLÓGICO:
Se empleó un enfoque sistémico con aplicación de un análisis de las variables de
los procesos relacionados con la atención a las embarazadas en riesgo de
muerte materna que ocurren en el Hospital Regional de Trujillo. Se entiende por
proceso a la secuencia lógica de las actividades que relaciona insumos o
necesidades de salud de los usuarios de los hospitales de referencia del MINSA
en la Región La Libertad con los resultados (HARRINGTON, H. Mejoramiento de los Procesos de
una empresa. Mc Graw- Hill.1986)
Se revisó las historias clínicas de Muerte Materna del Servicio de Emergencia y/u
Obstetricia del Hospital Regional Docente de Trujillo de los años 2001 al 2006.
Estudiando sus características y causas de acuerdo a la clasificación
internacional de enfermedades (CIE 10).
Se revisó los libros y registros de: Sala de Operaciones, Registro de Programa
Nacional de Fluidoterapia de Banco de Sangre (PRONAHEBAS), Registro de
Egresos de Unidad de Cuidados Intensivos, Ficha de Registro de Muerte
Materna, Sistema Informático Perinatal del Servicio de Obstetricia HRDT. Se
registró en un anexo diseñado para el estudio, los datos referidos de los factores
articulares de la competencia que influyen en la capacidad resolutiva ante la
demanda de embarazadas en riesgo de muerte materna, como: diagnóstico de
egreso complicaciones, infraestructura, implementación, recurso humano,
sistema de comunicación y trasporte emergencia, farmacia y factores externos
como procedencia, características de ingreso al hospital como referencia de
otros centros de atención, su estado socioeconómico, escolaridad, distancia de
acceso al Hospital del MINSA Regional Docente de Trujillo y presupuestos, etc.
Para efectos de la recolección de datos se tomo en cuenta la ficha de
información del establecimiento de salud para categorización de Hospitales del
Ministerio de Salud, adaptado por el autor, tomando en cuenta a lo que
corresponde para el trabajo de investigación. Dicha ficha contiene: Datos
25
generales del establecimiento, Ubicación geográfica del establecimiento,
Ubicación administrativa del establecimiento, Saneamiento físico legal,
Población, Horario de atención del establecimiento, Salud comunitaria y
ambiental, Consulta externa, Emergencia, Hospitalización, Epidemiología, Centro
Quirúrgico, Centro Obstétrico, Esterilización, Farmacia, Nutrición, Trabajo social,
Diagnóstico por imágenes, Patología clínica (Laboratorio Clínico), Hemoterapia
(Banco de sangre), Anatomía patológica, Neonatología, Cuidados intensivos,
Hemodiálisis, Dirección / Jefatura, Administración, Servicios mantenimiento,
atenciones.
Para el análisis se han ajustado los datos de las muertes registradas con los
porcentajes de subregistro obtenidos en el Estudio de Mortalidad materna en La
Libertad realizado en 1997. Para el cálculo de Mortalidad se utilizaron como
referencia las tasas de mortalidad.
Se usó formatos validados fundamentalmente del MINSA para la recolección de
datos de los factores articulares que influyeron en la Capacidad Resolutiva ante
la atención de embarazadas en riesgo de muerte.
Los datos recogidos se presentaran en tablas con frecuencias absolutas y
relativas, luego hacer el análisis de los mismos.
26
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS:
TABLA 01: TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. SALA DE OPERACIONES. HRDT 2000-2006
TIPO DE INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
2000
N
2001
N
2002
N
2003
N
2004
N
2005
N
2006
N Programada 3009 2930 2708 1822 2562 2448 3111 Ejecutada 2870 2610 2241 1452 2207 2191 2775 Emergencia 3565 3318 2980 3003 2903 3060 2625 Suspendidas 272 364 50 S/D S/D- 341 S/D
Fuente: Informe de SOP HRDT
TABLA 02: OPERACIONES REALIZADAS SEGÚN EL GRADO DE COMPLEJIDAD SALA DE OPERACIONES HRDT 2000-2005
COMPLEJIDAD
2000
N
2001
N
2002
N
2003
N
2004
N
2005
N Mayor 1404 1209 1323 1068 1247 1616 Menor 506 749 784 610 573 470 AQV - 140 67 55 47 74
Intermedio 3219 2826 2230 2062 2315 2702 Especializada 41 * 161 221 188 69 45
Cirugía Laparoscópica
101
85
30
25
72
77
Laparoscopía Diagnóstica.
156
39
46
28
35
17
Ambulatoria 272 364 50 - - 354 DESDE OCTUBRE DEL 2000.Fuente Informes SOP HRDT
27
TABLA 03: FRECUENCIAS DE CIRUGÍAS SEGÚN SERVICIOS. HRDT 2000 – 2005
SERVICIOS
2000
N
2001
N
2002
N
2003
N
2004
N
2005
N Cirugía Gral. 2899 2509 1963 1643 1916 2476 Ginecología 556 563 557 508 435 351 Obstetricia 1282 1135 1063 1116 1109 1327 Traumatología 725 661 684 586 669 454 OTLG 345 448 313 272 349 195 Urología 200 195 235 143 185 112 Neurocirugía 175 150 162 97 111 125 Oftalmología 97 52 37 02 11 1 Cirugía Plástica
133
200
100
69
98
76
Cirugía Cardiovascular
10
20
55
15
25
34
Dental 18 38 17 14 20 15 Cirugía Oncológica
-
-
-
-
182
40
FUENTE INFORME SOP.HRDT
TABLA 04: PACIENTES OBSTÉTRICAS QUE RECIBIERON TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA HRDT MAYO 2005
DIAGNÓSTICOS N %
Se desconoce 19 28.8 Miomatosis Uterina 09 13.6
Pre-eclampsia Severa 08 12.2 Aborto 06 0.9
Embarazo Ectópico 04 6.1 Síndrome Hellp 04 6.1 Atonía uterina 03 4.5
Perforación Uterina 02 3.1 D.P.P. 02 3.1 P.P. 01 0.2 Otros 08 12.2
TOTAL 66 100.0
Fuente: H.C. del CLAP MINSA HRDT
28
TABLA 05: UNIDADES DE SANGRE INGRESADAS Y TRANSFUNDIDAS HRDT.2001 2005
TOTAL DE POSTULANTES
TOTAL DE UNIDADES
DE SANGRE INGRESADAS
TOTAL DE UNIDADES
DE SANGRE TRANSFUNDIDAS
TOTAL DE UNIDADES
DE SANGRE ELIMINADAS
2001 2747 1728 2830 05
N 2002 3419 2042 3617 00
N 2003 2371 1827 3055 440
N 2004 2871 1809 3295 668
N
2005 3049 2675 3752 334
N
2006 1255 959 1542 135 N*
* Por 5 meses
FUENTE: FORMATO INFORME PRONAHEBAS - MINSA
29
TABLA 06: Nº DE SOLICITUDES TRANSFUNDIDAS Y TIPO DE SANGRE
HRDT 2004
Nº DE SOLICITUDES TRANSFUSIONALES
SANGRE TOTAL
N
GLÓBULOS ROJOS
N
PLAMA FRESCO
CONGELADO N
PLASMA RESIDUAL
N
CRIOPRECIPITA
DO
N
PLAQUETAS
N
RECIBIDOS (*) 6 910 444 38 46 177
ATENDIDOS 5 1288 420 31 45 177
RECIBIDOS COMO: URGENTES MUY URGENTES
1
417
69
5
19
43
ATENDIDOS COMO: URGENTES MUY URGENTES
1
417
104
5
9
43
RECIBIDOS PARA GETANTES Y PUÉRPERAS
0
127
36
2
11
32
ATENDIDAS PARA GESTANTES Y PUÉRPERAS
0
124
35
2
11
25
RECIBIDOS SIN PRUEBA DE COMPATIBILIDAD
0
4
0
0
0
0
(*) 11 MESES
FUENTE: FORMATO INFORMES PRONAHEBAS - MINSA
30
TABLA 07: MÉDICOS HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO
(AÑO 2008)
DEPARTAMENTOS ASISTENTES
RESIDENTES N
TOTAL N NOMBRADOS
N CONTRATADOS
N MEDICINA 27 3 17 47 CIRUGÍA 32 3 12 47 PEDIATRÍA 12 6 9 27 GINECO – OBSTETRICIA 15 3 8 26
CENTRO QUIRÚRGICO 9 3 6 18
EMERGENCIA UCI 5 4 9 RAYOS X 3 2 3 8 LABORATORIO 3 3 EPIDEMIOLOGÍA 1 1
TOTAL 107 24 55 186 FUENTE: UNIDAD DE PERSONAL Y LOGÍSTICA HRDT
TABLA 08: PERSONAL DE ENFERMERÍA HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE TRUJILLO 2007
DEPARTAMENTO
ENFERMERAS Y TÉCNICOS EMG
N
UCI N
NOMBRADAS N
CONTRATADAS N
TOTAL N
ENFERMERÍA 89 43 132 10 10 TEC.
ENFERMERÍA
126
24
150
10 8
FUENTE: UNIDAD DE PERSONAL Y LOGÍSTICA HRDT
31
TABLA 09: MORTALIDAD MATERNA SEGÚN GRUPO ETÁREO
HRDT 2001-2005
15-19 20-24 25-30 31-35 36-40 41-45 ≥ 46
N 1 5 8 6 8 2 0
% 3.33 16.66 26.66 20.00 26.66 6.66 0
FUENTE SIP. EPID .HRDT
TABLA 10: MUERTE MATERNA SEGUN LUGAR DE PROCEDENCIA. HRDT
2001-2005
LUGAR DE PROCEDENCIA
2001 N
2002 N
2003 N
2004 N
2005 N
TOTAL N
%
TRUJILLO 1 1 1 3 10 LA ESPERANZA 2 2 1 5 17
EL MILAGRO 1 1 3 FCIA. MORA 2 2 7
MOCHE 1 1 3 CASA GRANDE 1 1 2 7
PAIJÁN 1 1 3 SAUSAL 1 1 3 CHEPÉN 2 2 2 6 20
PACASMAYO 1 1 2 7 QUIRUVILCA 1 1 2 7 PALLASCA 1 1 3
JULCÁN 1 1 1 3 10 FUENTE: SIP Hospital Regional Docente de Trujillo. Formato Informe de Muerte Materna. MINSA
32
TABLA 11: MUERTE MATERNA SEGÚN ESTADO AL INGRESO HRDT
2001-2005
ESTADO AL INGRESO
N %
Embarazo 17 57
Puerperio 13 43
FUENTE SIP. EPIDEM. HRDT
TABLA 12: MUERTE MATERNA SEGÚN GRADO DE INSTRUCCIÓN HRDT
2001-2005
Grado de instrucción N % Sin dato 5 16.66
Superior 3 10
Secundaria 12 40
Primaria 8 26.66
Analfabeta 2 6.66 FUENTE: SIP. EPIDEM. HRDT
33
TABLA 13: MUERTE MATERNA SEGÚN ESTADO CIVIL. HRDT 2001-2005
Estado civil Nº % Soltera 4 13.33
Casada 12 40.00
Conviviente 9 30.00
Sin dato 4 13.33 FUENTE SIP. EPIDEM. HRDT
TABLA 14: MUERTE MATERNA SEGÚN CONTROL PRENATAL HRDT
2001 – 2005
CONTROLES PRENATALES
N %
SIN DATO 2 6.66 0 12 40.00 1 4 13.33 2 3 10.00 3 3 10.00 4 3 10.00 5 0 0.00
> 6 3 10.00 FUENTE SIP. EPIDEM. HRDT
34
TABLA 15: MUERTE MATERNA SEGÚN N° DE GESTACIONES HRDT
2001-2005
Nº DE GESTACIONES
Nº %
Sin dato 2 6.66 0 4 13.33 1 7 23.33 2 2 6.66 3 2 6.66 4 6 20.00 5 2 6.66
6 a + 5 16.66 FUENTE SIP. EPIDEM.HRDT
Nº de Egresos de la Maternidad año 2001: 3410 (30.545%) del Total de
egresos hospitalarios: 11,166
Nº de Atenciones en EMERGENCIA año 2001: 9712 (15.89%) del total de
atenciones que fue de 61,115
(Unidad de Planificación y Presupuesto Plan Operativo 2003.HRDT).
TABLA 16: MUERTE MATERNA SEGUN EDAD GESTACIONAL HRDT 2001-2005
Edad gestacional
Nº %
Sin dato 2 6.66 10-14 2 6.66 15-19 2 6.66 20-24 4 40.00 25-29 3 10.00 30-34 9 30.00 35-39 8 26.66 40 a + 0 0.00
Fuente: SIP Obstetricia HRDT
35
TABLA 17: TASAS DE MORTALIDAD MATERNA EN HRDT 2001 2005
Año 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Nº 3 6 6 7 9 5 7
TMM
105N.V
92.42 182.70 194.68 226.39 262.31 148.85 215.32
FUENTE SIP. Obstetricia HRDT
TABLA 18: DÍAS DE ESTANCIA EN CASOS DE MUERTE MATERNA. HRDT
2001 – 2005
ESTANCIA (DÍAS) AÑO
1 2
4
6
8
>10 TOTAL %
2001 2 3 0 0 0 0 5 16.6 2002 1 3 1 2 1 1 9 30.0 2003 1 4 1 1 1 2 10 33.3 2004 1 1 2 6.6 2005 2 2 0 20 0 0 4 13.3
TOTAL 7 12 2 3 3 3 30 100 FUENTE:SIP Dpto GinecoObstetricia HRDT. Formato Informe de Muerte Materna MINSA
36
TABLA 19: MUERTE MATERNA SEGÚN HORA DEL DÍA HRDT 2001-2005
HORARIO N % 2 a.m. – 7 a.m. 7 23.3
8 a.m. – 1 p.m. 10 33.4
2 p.m. – 7 p.m. 4 13.3
8 p.m. – 1a.m. 9 30.0
TOTAL 30 100 FUENTE SIP .OBSTETRICIA HRDT
TABLA 20: MUERTE MATERNA DE ACUERDO A CAUSA HRDT 2001-2005
CAUSAS DE
MUERTE MATERNA N %
INDIRECTA 11 3.7
DIRECTA 19 96.3
TOTAL 30 100.0 FUENTE SIP OBSTETRICIA HRDT
37
TABLA 21: MUERTE MATERNA SEGÚN DIAGNÓSTICO DE INGRESO
HRDT 2001- 2005
DIAGNÓSTICO DE INGRESO
2001 2002 2003 2004 2005
Infarto parasitario
1
Preeclampsia severa
1 1 2
Síndrome Hellp 1 DPP severo 1
Placenta Acreta 1 Eclampsia 1 4 1
Aborto 1 Cáncer de mama 1 Diarrea Crónica 1
Prob. Intoxicación por
sustancia desconocida
2
Epilepsia 1 Retención de
placenta rotura uterina
1
Hipertensión Craneana
1
Hipertensión Gravídica
1
RPMO 1 Shock Séptico 1
APP + ITU 1 Sin dato 1 2
Fuente: SIP Dpto. Gineco Obstetricia HRDT.
38
TABLA 22: MUERTE MATERNA SEGÚN CAUSA BÁSICA DE MUERTE HRDT 2001-2005
2001 2002 2003 2004 2005 EVC 1 Atonía Uterina Shock Hipovolémico
1
Aborto Incompleto
1
HIG 1 Síndrome Hellp 1 Eclampsia 1 3 1 Eclampsia Puerperal
1
Preeclampsia severa
DPP severo Rotura uterina Placenta Acreta Cáncer de mama
Epilepsia Prob. Intoxicación por sustancia Desconocida
2 1
Neumonía Intrahospitalaria
1 1
Insuficiencia Renal Crónica
1
HIV 1 DM 1 Hidrocefalia Obst. Severa
1
Embolia pulmonar
1
Desconocida 1 Fuente: SIP Dpto. Gineco Obstetricia HRDT.
39
TABLA 23: MUERTE MATERNA SEGÚN CAUSA FINAL DE MUERTE HRDT
2001-2005
2001 2002 2003 2004 2005 Disfunción
Bulbar 1
FOM 1 4 1 1 Disfunción
Tronco encefálica
1
Shock Hipovolémico
1 1
Muerte Cerebral
1 2
Hemorragia intracerebral
1
Enf. Hipóxica Isquémica
2 1
Insuficiencia Respiratoria
1 1
Hernia del uncus
1
Síndrome Hellp
1
Paro cardio respiratorio
1
Shock séptico
1
Infarto pulmonar
1
Desconocida 1
FUENTE: SIP Dpto. Gineco Obstetricia
40
TABLA 24: REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS HRDT OBSTETRICIA SEGÚN REDES Y MICROREDES.
ENERO – DICIEMBRE 2005
SERVICIO OBSTETRICIA
MICRORED LA
ESPERANZA
MICRORED CHICAMA
MICRORED EL ESFUERZO
MICRORED CASCAS
RED TRUJILLO SUR ESTE
OTRAS REDES
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % TOTAL
ATENDIDAS 1033 100 390 100 259 100 35 100 115
5 100 64 100
RECIBIDAS REFERENCIAS
224 21.68 102 26.15 62 23.9 20 57.1 111 9.61 16 25
DX CONFIRMADOS
132 58.9 71 69.6 40 64.5 15 75 53 47.7 14 87.5
CONTRAREFERENCIAS
CON 801 77.54 269 68.9 197 76.0 23 65.7 935 80.9 50 78.1
SIN 232 22.46 121 31.1 62 24.0 12 34.3 220 19.1 14 21.9 FUENTE: Epidem. HRDT. 2005
41
TABLA 25: REFERENCIAS Y CONTRARREFERENCIAS EMERGENCIA HRDT. ENERO – DICIEMBRE 2001
EMERGENCIA
MICRORED LA
ESPERANZA
MICRORED CHICAMA
MICRORED EL
ESFUERZO
MICRORED CASCAS
RED TRUJILLO SUR ESTE
OTRAS REDES
Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % Nº % TOTAL
NUEVAS 55 100 27 100 15 100 02 100 36 100 03 100
REFERENCIAS RECIBIDAS
41 74.5 20 70.0 13 86.6 02 100 24 66.6 02 66.6
DX CONFIRMADOS
18 43.9 10 50 07 53.8 01 50 08 33.3 02 100
CONTRAREFERENCIAS
CON 18 32.7 17 62.9 07 46.6 01 50 27 75 02 66.6
SIN 23 67.3 03 37.1 07 53.4 01 50 07 25 01 33.4
FUENTE: SIP DPTO. GO. HRDT
42
TABLA 26: CAUSAS DE HEMORRAGIA OBSTÉTRICA DE INGRESO A UCI.
HRDT. AGOSTO 2001- MARZO 2004
PATOLOGÍA FRECUENCIA N
Rotura uterina / histerectomía
5
Aborto + shock hipovolémico
1
Fuente: Registro UCI HRDT 2004
TABLA 27: CASOS OBSTÉTRICOS CAUSAS DE INGRESO A UCI - HRDT.
AGOSTO 2001- MARZO 2004
PATOLOGÍA Nº. %
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
12 46.0
INFECCIONES 6 23.0
HEMORRAGIAS 6 23.0
OTROS 2 8.0
TOTAL 26 100.0
FUENTE LIBRO EGRESOS UCI HRDT
43
TABLAS 28: CASOS OBSTÉTRICOS CON TRASTORNOS HIPERTENSIVOS
EN UCI. HRDT 2001 2005
TRASTORNOS HIPERTENSIVOS FRECUENCIA N
%
PREECLAMPSIA SEVERA 2 16.7 PREECLAMPSIA SEVERA
+HELLP 3 25.0
ECLAMPSIA 4 33.3 HELLP 3 25.0 TOTAL 12 100.0
FUENTE LIBRO DE REGISTRO UCI HRDT
TABLA 29: TRASTORNOS INFECCIOSOS OBSTÉTRICOS DE INGRESO A
UCI. HRDT. AGOSTO 2001-MARZO 2005
TRASTORNOS INFECCIOSOS OBSTÉTRICOS
FRECUENCIA N
%
ABORTO 2 33.3 ITU 2 33.3
QUISTE OVÁRICO A PEDÍCULO TORCIDO
1 16.7
INTRAHOSPITALARIAS 1 16.7 TOTAL 6 100.0
FUENTE LIBRO DE REGISTRO UCI HRDT
44
TABLA 30: OTROS TRASTORNOS OBSTÉTRICOS DE INGRESO A UCI.
HRDT. AGOSTO 2001- MARZO 2004
TRASTORNO DIABÉTICO FRECUENCIA %
ICC IV 1 50.0
CETOACIDOSIS DIABÉTICA 1 50.0
TOTAL 2 100.0
FUENTE LIBRO DE REGISTRO UCI HRDT
TABLA 31: TIPO DE PARTO HOSPITAL REGIONAL DOCENTE DE
TRUJILLO 2000-2005
AÑO TOTAL
PARTOS% CESÁREAS % PARTOS
VAGINALES % FORCÉPS %
2000 3572 100.0 1340 37.5 2227 62.4 5 0.1
2001 3293 100.0 1196 36.3 2069 62.8 28 0.9
2002 3202 100.0 1108 34.6 2024 63.2 70 2.4
2003 3141 100.0 1140 36.2 1951 50
2004 3322 100.0 1248 37.5 2055 19
2005 3449 100.0 1294 37,5 2143 12 FUENTE SIP OBSTETRICIA HRDT
45
CAPÍTULO V
5. DISCUSIÓN:
En nuestro país, la muerte materna es un tema de Salud Pública y a nivel
Regional se prioriza su problemática para disminuirla sobre todo en los lugares
inaccesibles, que tienen poblaciones con pobreza y extrema pobreza, con bajas
coberturas y establecimientos de Salud sin la capacidad resolutiva. La maternidad sin riesgo es un derecho humano fundamental de la mujer y la
Sociedad, asimismo el acceso universal a parto gratuito La Mortalidad Materna
como indicador indirecto del estado de desarrollo de un país refleja: la
desigualdad en que viven las mujeres, la tragedia humana, la injusticia social, y
la violación de los derechos humanos. (24, 70).
La organización de un Sistema de Servicios de Salud, debe considerar
referencias y contrarreferencias, en la que las redes del primer nivel incluyan a
hospitales locales, centros y puestos de salud, con mecanismos de
financiamiento, con un mecanismo de transferencias per cápita, puesto que el
factor de responsabilidad involucrado con la muerte materna es el juicio clínico y
quirúrgico inoportuno y a veces el mal manejo conduce a mayor deterioro sin
dejar de lado de la escasez de recursos a nivel hospitalario (6)
La salud de la mujer, en especial durante el embarazo, demanda diagnósticos
precisos, oportunos, y congruentes, sobre todo cuando presenta problemas
agudos como las complicaciones hipertensivas del embarazo de la preeclampsia
eclampsia, mismo que a pesar de reconocer factores de riesgo y datos clínicos
que se integran en el control prenatal , durante el evento obstétrico, este puede
exhibir formas graves o complicadas, haciendo que la atención médica tenga un
impacto decisivo sobre la evolución del mismo, como lo muestran los datos
epidemiológicos de mortalidad materna ( Tablas 7 al 20).
El Hospital Regional Docente desde su generación ha cambiado de ser una
institución universitaria de caridad a otra de salud pública, de ser para pobres a
ser un centro de trabajo de los médicos, de una organización con propósitos
46
simples a otra con objetivos complejos, ha contribuido y contribuye al progreso
del saber con formación continuada de pre y post grado, investigación, ensayos
clínicos, y desarrollo de bioética, desde su inicio tuvo un carácter académico con
desarrollo de atención medica de alto nivel, pioneros de procedimientos
quirúrgicos, tratamientos médicos modernos para la época. Posteriormente su
nivel académico asistencial se elevo con la influencia de la llegada del Barco
HOPE de Estados Unidos de América. En el año 1980 el Ministerio de Salud
asume la conducción del Hospital Regional Docente de Trujillo y el ingreso del
recurso humano se lleva a cabo según las normas dadas por el Ministerio de
Salud del Perú cuyos criterios a evaluar no contempla competencias y criterios
actitudinales y más bien esta modalidad era aprovechado para que el gobierno
de turno ingrese mayor cantidad de recurso humano sin la capacidad para su
desempeño en el cargo, sobre todo teniendo en cuenta que el HRDT, es un
Hospital de Referencia que maneja casos complejos.
Al recurso humano les interesa más el desarrollo de su especialidad y el suyo
propio que el desarrollo de la institución a la que pertenecen, en definitiva la
carrera profesional interesa más que los objetivos de la organización.
Actualmente el hospital es una empresa lo que significa que los recursos
hospitalarios son y deben ser gestionables, que la eficiencia en su uso y su
búsqueda de la calidad en sus procesos son políticas en su dirección. (Marrón
Gallardo, A. El hospital conceptos básicos) El Hospital Regional Docente de Trujillo alcanza el Nivel III, según la categoría de
los establecimientos de salud de acuerdo a las instituciones del sector salud con
una Resolución emitida por la Dirección Regional de Salud La Libertad con la
finalidad de obtener mayor ingreso por parte del estado; pero sin ser un
hospital con las condiciones para alcanzar esa categoría y si fuéramos rigurosos
tendría realmente la categoría II.
El Departamento de Emergencia del HRDT, que es un servicio que cubre
atenciones complejas tiene como recurso humano médicos especialistas, recién
egresados, con experiencias insuficientes en las 4 grandes áreas pero no son
emergenciologos ni menos intensivistas; asignados en los diferentes turnos y
programados por el departamento al que pertenece, así por ejemplo, si es
47
Ginecólogo - Obstetra este pertenece al Departamento de Gineco Obstetricia que
hace el turno de 6 horas o guardia diurna o nocturna de 12 horas en dicha área;
y así ocurre con los otros departamentos asistenciales.
A ello tenemos que agregar que los Internos de Medicina juntamente con los
Residentes de la especialidad son quienes atienden de primera instancia o
recepcionan a los diversos casos de emergencia obstétrica y esto implica que los
diagnósticos tengan alta probabilidad que sean errados y por consecuencia los
manejos serán incorrectos; y más aun el recurso enfermería, técnicas de
enfermería, y administrativos no están articulados como equipo de emergencia;
(Tabla 1 y Tabla 2). Y la infraestructura de reciente construcción no se adecua a
las necesidades de una emergencia moderna que satisfaga las necesidades de
una demanda cada vez mayor y funcionalmente no está relacionada con los
otros servicios como laboratorio, sala de operaciones, farmacia, etc. que laboran
con sus mayores capacidades en las horas de la mañana y siendo limitado por
las tardes y las noches en que por falta de recurso humano se restringe las
actividades cuando una emergencia obstétrica no tiene horario como vemos en
la Tabla 26 en la que sea de día o de noche se presentan los casos de
embarazadas con riesgo de muerte materna y el HRDT necesita y debe estar
operativo con sus mayores capacidades resolutivas.
La identificación de factores sociales y biológicos que influyen en el riesgo de
muerte materna, permitirá establecer relaciones entre las diversas variables que
involucran estos factores, con fines de predicción o identificación de los grupos
con mayor riesgo de complicaciones en el embarazo (57)
Una atención de salud a las usuarias externas es satisfactoria cuando sus
expectativas son satisfechas, y desde el año 2000 el Proyecto 2000 introduce
estos conceptos y hace estudios de satisfacción de usuarios que se continua en
el año 2004 con PRH plus en que Neciosup J. (71) informa la investigación
realizada conjuntamente en el Hospital Regional Docente y el Hospital Belén de
Trujillo por el Sistema Hospitalario de Tercer Nivel donde el Índice de
Insatisfacción del Usuario en Emergencia es de 1.83 o sea un alto índice de
insatisfacción (siendo, Índice de Insatisfacción alta si es >0,20, Índice de
48
Insatisfacción es baja si es <0,1) y que están relacionadas con tiempos de
espera, maltrato, falta de comunicación etc.
Son importantes los perfiles ocupacionales por competencias, que orienten los
procesos de formación y capacitación del personal de salud. Igualmente un
sistema de evaluación del desempeño con adecuados mecanismos de
reclutamiento de selección de personal de salud, si bien, en los servicios
usualmente existe una unidad orgánica encargada de la coordinación y apoyo de
las actividades de capacitación, generalmente, esta unidad no consigue o
racionaliza parcialmente el uso de los limitados recursos financieros y cada
capacitación es a costa del trabajador a pesar que se halla estipulado por ley que
el estado tenga presupuesto para ello. El servicio brindado por el hospital debe
estar orientado para la excelencia, para la calidad que espera el usuario y la
gestión de RRHH en los servicios de salud, aun no se constituye en una función
importante.
El pago del personal representa hasta el 70% del presupuesto asignado al sector
Ministerio de Salud. Las políticas de recursos humanos están al servicio de los
modelos de atención, financiamiento y gestión y buscan que los trabajadores
sean competentes, estén motivados, comprometidos, sean adecuadamente
remunerados, protegidos, en base a respeto, dignidad y se desempeñen de
manera eficiente, en los servicios adecuados, en el lugar y en el momento en que
se les necesita (3, 22)
Los cuidados de alta calidad en el tratamiento de las complicaciones que causan
la mayor parte de las defunciones requieren de personal calificado especialmente
en las zonas rurales y esto es un problema de los países en desarrollo; además
se debe tener en cuenta el perfil que la madre gestante con riesgo tiene y que
involucra el contexto en que se desarrolla y en la Región La Libertad es
deficiente tales como, diversas barreras de carácter social, educación,
económico- pobres y extremos pobres- cultural y geográfico que se vinculan al
acceso oportuno de las embarazadas al servicio de salud. Así, el no conocer
dónde ir en caso de enfermedad, está relacionado en forma inversa con el nivel
de educación y según las regiones naturales, las diferencias son claras entre las
49
residentes en la costa la sierra y la selva, disminuyendo la cobertura sobre todo
en las áreas rurales (16, 57)
Las mujeres de bajos ingresos económicos tienen menos posibilidades de
acceso a los diversos programas y centros de atención y se considera que todas
las mujeres embarazadas corren el riesgo de sufrir complicaciones obstétricas y
necesitan tener acceso a cuidados obstétricos de emergencia por lo que un buen
porcentaje de las mujeres que se embarazan requerirán de atención obstétrica
especializada desde el inicio de su embarazo hasta su puerperio en un hospital
de referencia con atención de casos complejos para detección precoz y
tratamiento oportuno, y si lo vemos como una inversión ahorraría muchos miles
de soles al estado cuando el caso se resuelve satisfactoriamente. Brindar
cuidados obstétricos de emergencia no implica generalmente la construcción de
instalaciones costosas y en muchos países en desarrollo, las instalaciones que
brindan cuidados obstétricos de emergencia ya existen. La población que usa
los servicios del Hospital Regional Docente de Trujillo, radican en zonas
aledañas; y otras provienen de poblados lejanos con vías de comunicación en
mal estado, como es el caso de las provincias de Pataz, Bolívar, Santiago de
Chuco y Huamachuco (30, 57)
La demora de la paciente en tomar la decisión de buscar ayuda, para la
instalación del tratamiento, está influenciado por la educación en salud, o por
factores culturales o sea los conocimientos acerca del ser humano como mujer y
sus modificaciones fisiológicas del embarazo, la ignorancia del tema no permite
reconocer oportunamente que tiene una complicación que amenaza su vida.
Puede ser que las embarazadas sepan cuando se necesita ayuda pero escogen
el hospital porque saben que en su centro de salud no hay médico con
competencias, con habilidades obstétricas acorde con sus características
culturales en su comunidad Es importante recordar que las embarazadas que
mueren en los hospitales, proceden de zonas periféricas, se deben a la provisión
de cuidados obstétricos de emergencia que dependen de factores, como el
número de personal competente, disponibilidad de medicamentos y suministros,
y las condiciones de la instalación. Un establecimiento de salud puede tener
50
todo su personal y suministros con tecnología de última generación y aun así
brindar un mal servicio; ya que los diversos procesos no se cumplen
armoniosamente, ni articuladamente por la competencia heterogénea del recurso
humano que participa en cada uno de los eventos de los procesos y cuyo
producto final es la incompetencia, ineficiencia y muerte materna.
Uno de los procedimientos utilizados para tratar complicaciones obstétricas es la
cesárea. Sin la cesárea muchas mujeres con parto obstruido otras con
hemorragia y algunas con hipertensión arterial morirían por lo que constituyen
una buena opción que salvan vidas. En el Hospital Regional Docente en el año
2000 se informó 3572 partos de los cuales 1340 (37.5%) fueron cesáreas y
para el año 2005 hubo 3449 partos de los cuales 1294 (37.5%) fueron cesáreas
(Tabla 3) El tratamiento rápido es crítico para prevenir la Muerte Materna pero
hay demoras con demasiada frecuencia, debido a la deficiente utilización de los
servicios, como la disponibilidad de sala de operaciones, de laboratorio, de UCI,
de banco de sangre etc.
Un gran sector de la población no cuenta con opciones de realizar sus
aspiraciones y potencialidades, debido a la falta de acceso a un empleo formal,
impactando en su situación económica y social. MINSA del Perú asume como
estrategia para disminuir la morbimortalidad materna al Sistema Integrado de
Salud para el 54.7% de la población del país, que no cuenta con empleo formal,
y carece de la cobertura del Régimen de Seguridad Social o cualquier otra
modalidad de aseguramiento de su salud. Es un seguro subsidiado de atención
en salud focalizado a la población de escasos recursos.
En las naciones desarrolladas, como Inglaterra, Estados Unidos, Canadá etc.
todas las mujeres reciben atención prenatal, el parto es supervisado por personal
que ha recibido capacitación médica y tienen acceso rápido a tratamiento de
emergencia si surgen complicaciones, lo que nos dice de la articulación óptima
de sus procesos contribuyendo a que las MM sea en extremo rara en esos
países; en contraposición con los países en desarrollo no es posible proporcionar
estos servicios a todas las mujeres embarazadas.
51
El control prenatal es la intervención que se recomienda más a menudo en los
países en desarrollo para tratar condiciones de salud existentes, tratar
complicaciones e investigar posibles factores de riesgo. Así el personal calificado
debe reconocer y remitir a las mujeres de riesgo a los servicios de atención
medica, según la complejidad, para su seguimiento y manejo. En el Hospital
Regional Docente de Trujillo se observa que entre los años estudiados las
embarazadas que murieron no tuvieron control prenatal adecuado, 22/30
(73.33%) tuvieron menos de 3 controles (Tabla 11), o sea desconocían si
presentaban un embarazo complicado y solo acudieron para recibir la atención
tardíamente, cuando ya presentaban severo deterioro orgánico funcional. Un
factor del perfil de la embarazada con riesgo de muerte materna es la educación;
pero educación en salud que permite a la ciudadana empoderarse de su estado
de salud y acudir a la atención medica oportunamente antes de manifestar
complicaciones sobre todo desde las primeras semanas del embarazo, mejor
aún, antes de iniciar su gestación planificarlo buscando orientación y consejería
con el personal competente. Y en la Tabla 9 se observa que 15/30 (50%) tenían
educación secundaria y superior lo que nos dice que lo aprendido en las aulas
no es suficiente para ser consecuente con su embarazo que puede complicarse
en algún momento de su embarazo, parto o puerperio; y esto se contrapone a los
datos referidos a nivel nacional o regional en la que se aprecia predominio de
analfabetismo o baja escolaridad sobre todo en las zonas rurales (21, 30, 33, 45,
78,83). En el año 2000 en la Región La Libertad se encontró que las
embarazadas analfabetas tienen 6 veces más posibilidad de morir que las no
analfabetas. Por lo tanto los Departamentos con mayores índices de pobreza,
analfabetismo y desnutrición la razón de mortalidad materna se eleva por encima
de las 300 muertes por 100,000 n.v. Por lo que las mujeres analfabetas
presentan una tasa de mortalidad materna 10 veces mayor que las mujeres con
educación superior y no percibe los riesgos como resultado de su falta de
educación o como consecuencia de sus creencias culturales en torno a la
reproducción (30, 43, 45, 78,83). El 72.6% de las muertes maternas ocurrió en el
grupo de embarazadas que no tenían instrucción o algún grado de instrucción
52
primaria, lo que explica la demora encontrada en la identificación del problema y
la decisión de solicitar ayuda a un establecimiento de salud.
Para el periodo 2000 a 2005 la tasa de analfabetismo en el Departamento de la
Libertad ha sido estimada por INEI en 8.1 % según ENDES 2000.
Los datos para las mujeres en edad reproductiva, señalan que una de cada dos
mujeres en esa edad se encuentra en situación de pobreza y son mujeres con
alta fecundidad y bajos niveles educativos, que deben asumir la responsabilidad
de conducir el hogar. (30,44,45,57)
En el contexto otro factor influyente en la muerte materna es la pobreza, las
diferencias económicas entre peruanos se mantienen, el poblador de la Costa
tiene mayores oportunidades que el de la Sierra en donde se carece de servicios
básicos, de una buena alimentación y medios para subsistir. En la década del 70
el promedio nacional peruano de pobreza era de 50%; y en el 2004, 48% es
decir, estamos en los mismos niveles de pobreza de hace 3 décadas Existe una
relación directa entre pobreza y tasas de desnutrición y de muerte materna. En
la Sierra de La Libertad el 90% de su población tiene más de una necesidad
básica insatisfecha (educación, vivienda, servicios básicos). (Juan Vejarano Vargas. La
Pobreza golpea la Sierra La Republica. 17.11.2006, pp.14-15).
La pobreza humana, concepto introducido para ampliar el concepto de pobreza
más allá que la económica, considera que el empobrecimiento es
multidimensional y la pobreza puede significar también denegación de las
oportunidades y opciones del desarrollo humano. El índice de Pobreza Humana
constituye una medición agregada de la prevalencia de la pobreza en una
comunidad. (45).
La salud es un derecho consagrado en la Constitución y .desde 1990 el MINSA
del Perú implementa programas y proyectos para mejorar la salud de la
población, tal como en año de 1996 en que se difunde los Lineamientos de
Política del Sector Salud enfocando la atención de grupos prioritarios (64, 67); el
Seguro Escolar gratuito en el año 1998, el Seguro Materno Infantil en 1999 y el
Sistema Integrado de Salud (SIS) en el año 2000, todo dirigido a disminuir los
indicadores de morbimortalidad materno perinatal infantil (67).
53
Desde el punto de vista de ingresos en el grupo familiar, en la Región La
Libertad, para el año 2001, el ingreso promedio mensual varió de 274.90 nuevos
soles a 323.20 nuevos soles en el año 2002, que es un incremento de 17.6% y
los gastos promedio totales de la población liberteña subieron en 13.7% desde
265.50 a 302 nuevos soles. Mientras que los gastos promedio totales de la
población peruana fue de 291.60 nuevos soles en el año 2001 y subió a 305.80
nuevos soles en el 2002, es decir son ingresos que cubren educación,
alimentación, vestido y necesidades básicas pero en lo dinámico si se enferma
algún miembro de la familia se ve en serios problemas para los gastos en salud,
ya que estos ingresos serían para cubrir estos gastos y más aun quedarían
endeudados dado a que los hospitales de atención compleja cobran la atención,
los insumos, fármacos etc.
El financiamiento en salud es determinante en la estructura del sistema; y debe
ser central en una política de salud ya que son múltiples, complejos y
comprenden aspectos, políticos, sociales, culturales e históricos, por lo tanto sus
decisiones son adoptadas fuera del ámbito de salud y por consideraciones que
influyen en el contexto donde se desarrolla la embarazada.
La consulta médica del Hospital Regional Docente de Trujillo el costo es de 10
nuevos soles, y se comprueba la gran demanda de pacientes que madrugan y
forman largas colas en los diversos puntos del proceso para ser atendidos sea
en triaje, archivo de estadística, caja, farmacia, laboratorio, en la oficina del
Sistema Integrado de Salud (SIS) y en el mismo consultorio de atención por el
médico o prestador del servicio, igualmente sucede en el servicio de
Emergencia. Los ingresos por este rubro forman parte de los Recursos
Directamente Recaudados. En el año 2000 el Proyecto 2000 introduce la Unidad
de Costos en el Hospital Regional Docente con la que se inicia los procesos
informáticos pertinentes para establecer el Tarifario de Costos del Hospital de tal
modo que en Caja de Pagos de los Servicios se cancela con un formato
codificado por servicios.
Con relación al perfil de la pobreza, los no pobres tienen un gasto per cápita
mensual de 3.1 veces mayor que los pobres, el capital humano del hogar es
54
mayor en los no pobres (58.5 vs. 44.6), asimismo son mayores en los no pobres
la proporción de personas económicamente activas/ total de miembros (50.8%
Vs. 42.1%) y la proporción de perceptores de ingresos/ total de miembros (57.0%
Vs. 39.2%).
El Sistema Integrado de Salud (SIS), cubre selectivamente los costos de algún
grupo poblacional, existiendo dificultades cuando se trata de casos complejos o
complicados en que se requiere de ayudas diagnósticas y estas no pueden ser
realizadas salvo que cancelen su precio con anterioridad. Igualmente, el Hospital
Regional Docente de Trujillo realizó Convenios con las empresas privadas las
que se ubicaron dentro del área hospitalaria y con ventajas económicas para la
empresa privada lo que no permite el acceso a las pacientes pobres o de
extrema pobreza a dichas ayudas diagnósticas llámese Tomografía, Resonancia
Magnética, Laboratorio, Banco de Sangre o en todo caso medicamentos no
considerados por el SIS, lo que obliga a los familiares adquirir lo solicitado en las
farmacias ubicadas fuera del hospital o en todo caso solicitar el retiro voluntario o
salir a la prensa para solicitar ayuda y es aquí que el Estado se desliga de la
persona quien tiene el derecho universal y fundamental de la vida y la salud por
lo que debe ser protegida como consta en la Constitución del Perú. Esto es una
limitante para una atención de calidad y calidez sobre todo en el Departamento
de Emergencia en la que se juega la vida de la paciente.
En la Región La Libertad, en el 2001, el ingreso promedio mensual varió de
274.90 nuevos soles a 323.20 nuevos soles en el año 2002. Los gastos
promedios totales de la población peruana fue de 291.60 nuevos soles en 2001 a
305.80 en el 2002. Y en la Región La Libertad, los gastos promedios totales de la
población subieron en 13.7% desde 265.50 a 302 nuevos soles; con lo cual un
grupo familiar de pobreza entra en conflicto ya que tiene que invertir en
alimentación, educación, salud, ropa, saneamiento, luz, agua, desagüe.
Las mujeres de bajos ingresos económicos tienen menos posibilidades de
acceso a los diversos programas y centros de atención. En el año 2006 el
gobierno peruano instala el Programa Juntos en 17 distritos que viven en
extrema pobreza con menos de un dólar, por lo que se dona 100 nuevos soles
55
al grupo familiar pero con la condición que los niños acudan al centro de salud y
cumpla con sus vacunaciones y con ello elevar sus condiciones integrales.
Actualmente está vigente en otras regiones del país.
La asignación de presupuestos a salud, debe orientarse con las necesidades
reales, acorde con los cambios dinámicos de poblaciones y epidemiológicos,
priorizando las localidades donde no existe personal de salud o cuyo número es
insuficiente o donde se requiere mayores recursos para la adquisición de bienes
y servicios en volúmenes y calidad que posibiliten el desarrollo de las actividades
con oportunidad, suficiencia y equidad, destacando los recursos para la
adquisición de alimentos a pacientes, medicinas, materiales médicos y de
laboratorio, combustibles, pago de luz, agua, teléfono, transporte etc.
Las fuentes de financiamiento y prestadores en la atención de la salud, para el
año 2000 provenía del gobierno con un 25%, de los hogares con 36.9%,
empleadores 33.5%, y otras 4.6%.(76). El sistema de salud se dinamiza en la
interrelación de todos los recursos y los determinantes de la dinámica económica
pertenecen al nivel social, son múltiples y complejos y comprenden aspectos,
políticos, sociales, culturales e históricos, lo cual explica que frecuentemente sus
decisiones principales sean adoptadas fuera del ámbito de salud y por
consideraciones ajenas al sector.
El financiamiento del sector salud alcanzo el 4.4% del PBI en el año 1998,
inferior al 6.2 % promedio de los países de América Latina y el Caribe. Esto
equivale a 100 dólares por persona al año, nivel sustancialmente menor a los
esfuerzos que realizan otros países de la región. El MINSA, principal receptor de
los recursos, potencialmente “cubre” a la población no asegurada que representa
más del 70% de la población. (65)
El presupuesto global prospectivo deberla vincular el financiamiento del hospital
a la demanda y a la complejidad de los servicios generados. Esto representaría
un cambio sustancial frente a la tradicional y vigente de fijar el presupuesto
hospitalario en función del referente histórico o factores de producción tales
como el número de camas, número de personal, entre otros. Esto es una
limitante para que el hospital pueda adquirir materiales y equipos modernos, de
56
tecnología de punta, más aun en un proceso de descentralización y
regionalización en que la región debe asumir dichas necesidades del hospital
que resuelve los problemas complejos de la Región La Libertad.
Igualmente el sistema de salud ante procesos de mejora de la calidad instalados
requiere de una buena información por lo que el proyecto 2000 impulsa e
implementa el sistema de información clínico- Hoja Automatizada Epicrisis (HAE)
que estandariza la recolección de datos concordantes con diagnósticos del CIE
10 de la OMS La Oficina de Estadística e Informática (OEI) del MINSA PERU y
el Proyecto 2000 han implementado también el software de procesamiento
automatizado de datos impulsando la modernización del sistema, haciéndolo
más ágil y potente simplificando la manipulación de los datos clínicos, evitando
duplicidad de registros, y se incrementa el rango de información susceptible de
ser analizada. La HAE asume la función de recolección de datos clínicos que
anteriormente venía siendo desempeñada por la tarjeta Resumen de
Hospitalización. La epicrisis es un instrumento cuyo llenado es responsabilidad
médica.
Un documento de información importante es la Historia Clínica en la que se
registra el acto médico en forma integrada, ordenada secuencial, veraz y el
MINSA apruebo’ el 28 de Junio del 2006 la “Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica” (66); pero el nivel de calidad del registro en la
Historia Clínica en el Hospital Regional de Trujillo presenta deficiencias por lo
que en los diferentes formatos se informa con descripción sin lógica, con
incoherencias o sin datos, y esto es explicable por la diversidad de actores que
participan en la elaboración en cada uno de los procesos, por la heterogeneidad
de los conocimientos y competencias en algunas oportunidades por desidia de
parte de quienes son responsables del llenado de la historia clínica. Y es más, en
plena era del avance tecnológico de la informática aun no se tiene la articulación
interna y externa con las redes y microrredes del sistema y los medios para la
conexión integrada; salvo al grupo poblacional que pertenece al SIS en que es
necesario tener el llenado de las formatos correcto con diagnósticos y manejo
57
protocolizado si es que el hospital espera la respectiva retribución económica y
esto si es un avance en la homogenización de la información.
El objetivo principal de la información es orientar los esfuerzos y tomar nuevas
decisiones para disminuir la muerte materna y los registros vitales constituyen el
fundamento de cualquier sistema de vigilancia epidemiológica y en el mundo los
sistemas de información muestran falencias. La identificación de muerte materna
requiere el uso de fuentes de información y los registros hospitalarios ofrecen
una información valiosa para la identificación de la muerte materna por lo que la
calidad del registro debe permitir su uso diario y oportuno y estar actualizado de
acuerdo con los sistemas adecuados de recolección de datos para que sean
usadas ampliamente para el análisis e investigación y determinar si la muerte
materna fue evitable o no.
En agosto de 1999 se inicio la obtención de datos ampliados a través de la
aplicación de otro instrumento de información, la Ficha de Investigación
Epidemiológica de Muerte Materna (FIEMM). La información obtenida cumplía la
posibilidad de análisis y posteriormente se desarrollo’ una Base de Datos.
En la región La Libertad la presencia de los hospitales Belén de Trujillo y
Regional Docente de Trujillo, son los únicos centros de referencia para los
centros de menor complejidad y funcionalmente se les ha asignado una
determinada población a cada hospital. La Región La Libertad tiene más de
un millón de habitantes y la ciudad de Trujillo tiene una población de 620,272
habs, y para efectos de organización se han denominado Redes y Microrredes
que según el mapa geográfico funcional tienen que derivar o referir sus pacientes
a dichos hospitales y en lo concerniente al Hospital Regional (Tablas 4 y 5 ) se
observa que para el año 2001 las Microrredes que mayormente refieren son La
Esperanza, Chicama, El Esfuerzo pero sus diagnósticos al referirlos tienen un
margen alto de error oscilando su confirmación entre 43.9 % y 50% lo que nos
dice de la calidad de recurso humano que atiende a las pacientes con riesgo de
muerte materna, sea por ignorancia o experiencias no adquiridas o sobre
valoración en los centros periféricos para manejar casos complejos durante el
control prenatal sin tener la capacidad resolutiva; y es más si observamos los
58
datos de dichas tablas tenemos que muchas pacientes del ámbito de las redes o
microrredes acuden al Hospital Regional por su propia cuenta lo que quiere decir
que el centro de atención no las detecta o esta desligado de los casos que
requieren de atención de emergencia obstétrica y son factores que hacen
fracasar el sistema de salud incrementando las muertes maternas. En otras
palabras se soslaya las diversas estrategias implementadas por el sector salud y
que realmente son modelos útiles para un país como el nuestro y que requiere la
participación de la comunidad y sus autoridades de todos los sectores; como
captar embarazadas, controlarlas orientarlas y detectar sus posibles
complicaciones para referirlas oportunamente. Sin embargo desde mi punto de
vista las redes deben ser mucho más operativas, con recurso humano más
competente y con centros de atención más resolutivos con acceso a materiales
e insumos y fármacos sobre todo en las zonas de riesgo que son precisamente
las poblaciones de pobreza y pobreza extrema.
La tecnología médica para impedir las defunciones debidas a complicaciones
obstétricas comunes, ha estado disponible como transfusiones sanguíneas, uso
de antibióticos y otras drogas, anticonceptivos, cesáreas y procedimientos
seguros para el manejo del aborto, monitores electrónicos, ecosonografías, etc.;
por lo que en países desarrollados, se puede prevenir la mayoría de las muertes
debidas a complicaciones tales como hemorragia e infección.
El MINSA del Perú, dentro de sus Políticas aprobó algunas estrategias para la
promoción de los medicamentos esenciales desarrollando un listado de
medicamentos –Petitorio Nacional - concordante con las patologías de la
realidad nacional y regional así como la promoción de una buena práctica de la
prescripción y dispensación de medicamentos a bajo costo con acceso a los
mismos en la zona donde ocurren los hechos, igualmente se norma que el
establecimiento de salud debe contar con un regente profesional, con una
farmacia abastecida, y con disponibilidad de los medicamentos que deben ser
usados en una emergencia, con un personal competente que expenda y
garantice la calidad de la atención. Y en el FONS esencial que corresponde al
Hospital Regional Docente de Trujillo se señala los medicamentos mínimos
59
requeridos para la atención en dichos establecimientos de salud y al evaluarlos
se observa que se cumple pero para efectos de la atención en emergencia en
que se requiere la oportunidad y acceso a los medicamentos insumos y
materiales se ve limitada por procesos administrativos deficientes, recurso
humano disminuido, desmotivado y sin las competencias requeridas a pesar de
trabajar las 24 horas y ante la falta frecuente de medicamentos esenciales de
alta rotación, los familiares tienen que salir del hospital para comprar, lo
solicitado por el médico, en las farmacias aledañas cuando lo más importante es
actuar ya que cada minuto es vital para la sobre vivencia materna entonces se da
énfasis al componente administrativo más que al componente técnico.
Adquirir los medicamentos en las farmacias de los alrededores del hospital, se
corre el riesgo de comprar medicamentos vencidos en su fecha de uso,
falsificados y a mayor costo, o de ser asaltados por los delincuentes de los
barrios cercanos y que merodean por los alrededores del hospital. El uso racional
de medicamentos se ha distorsionado tanto en la formación de nuestros
profesionales prescriptores y la conducta de la población, que consideran que el
tratamiento médico de las enfermedades es sinónimo de uso de fármacos,
propiciando que un elevado porcentaje de la población busque el medicamento
por sí mismo, automedicación, el que se vende por interés económico sin el
diagnóstico que es su sustento y responsabilidad del médico. (46).
La atención prenatal y atención del parto con personal capacitado es variable
entre los países de habla hispana así reportan que, La República Dominicana
para el año 2002 recibieron atención pre natal el 98 %; Colombia para el año
2000 el control prenatal alcanzó el 93 % y la atención del parto el 86%;
Nicaragua para el año 2002 la atención prenatal alcanzó 86% y la atención del
parto fue de 67%, Haití para el año 2000 alcanzo a 79% su control prenatal y
58% su atención de parto por personal capacitado mientras que en la Región La
Libertad Perú para el año 2008 alcanzó a 78% de control prenatal y 40% de
atención de parto en servicios de salud por y en el Hospital Regional Docente de
Trujillo se alcanza para el año 2008, 3410 egresos del Servicio de Obstetricia
(30.54%) y el total de egresos hospitalarios fue de 11,166; y en emergencia
60
obstétrica para el año 2008 el número de egresos fue de 9712 (15.89%) (Unidad de
Planificación y Presupuesto Plan Operativo 2003 HRDT) y la cobertura de control pre natal se
informa valores de 92% de controladas en general pero para efectos de muerte
materna estas no cumplen con los criterios de controlada dado por el MINSA
PERU (Tabla 11) y los casos de muerte materna están elevados aun por encima
del promedio nacional.
El control prenatal en el Perú atendido por personal profesional se llevan a cabo
en 67% de las gestantes, con una concentración de 4 consultas en 54% .El parto
institucional es de 50% siendo la otra mitad atendido en domicilio por parteras
tradicionales y familiares. Y en el Hospital Regional Docente de Trujillo es
atendido por Residentes de la especialidad e internos de medicina asesorados
por los asistentes de turno u obstetrices (55, 69, 77,80)
Si la muerte materna ocurre por hemorragia su incremento es influido por la
deficiencia encontrada en los Bancos de Sangre. En los hospitales generales se
tienen más del 50% de MM por hemorragia ya que en ellos no existe manejo de
transfusiones de sangre. Ante el uso irracional y la presencia de transmisión de
enfermedades por transfusiones sanguíneas el MINSA del Perú norma y regula
el uso racional de sangre y hemoderivados cuya terapia es un acto médico que
se aplica después de haber establecido la patología especifica, y su finalidad es
restaurar y mantener la capacidad transportadora de O2; restaurar y mantener la
hemostasia: plaquetas y Sistemas de coagulación; restaurar y mantener el
volumen sanguíneo: eritrocitos –plasma, esto optimiza y racionaliza el uso de la
unidad de sangre fraccionada: paquete globular, Plasma fresco congelado,
plaquetas, Crioprecipitados( Tablas 4,5, 6)- En el HRDT algunas especialidades
como Neurocirugía, Gastroenterología, Ginecología Obstetricia son servicios
consumidores constantes por la patología compleja que manejan, agotando el
banco de sangre, y que después de usarse a préstamo es difícil de pagar los
gastos de los estudios de laboratorio establecidos en las normas del Hospital
Regional Docente tanto para los donantes como los receptores, pues la
población de la demanda es de pobreza o pobreza extrema sin o poca capacidad
de gasto que es el perfil de las gestantes de la Región La Libertad. Así se tiene
61
que las patologías por la que se transfunden son miomatosis uterina,
preeclampsia severa, síndrome de HELLP, aborto, atonía uterina etc. (Tabla 4) y
de las ingresadas a UCI por su deterioro orgánico funcional tuvieron por
diagnóstico; rotura uterina y aborto (Tabla 18); y las unidades de sangre
transfundidas a nivel de todo el Hospital Regional oscilaron entre 2830 en el año
2001 a 3752 en el año 2005 (Tabla 5) y para las embarazadas para el año 2004
se transfundieron 124 paquetes de glóbulos rojos , 35 unidades de plasma fresco
congelado, 25 paquetes de plaquetas(Tabla 6) pero aun es insuficiente para
cuando la hemorragia es severa y por trámites administrativos que demora en la
entrega de lo solicitado por previos pagos de los familiares, por los derechos
económicos correspondientes del hospital y esto es una limitante en la atención
oportuna en embarazadas con hemorragia.
Las instituciones de salud tienen diversos tipos de atención pero las atenciones
quirúrgicas son una de sus actividades principales, por el efecto médico que
tienen sobre la salud de las personas y por los costos. La atención quirúrgica
cada día exige más equipamiento, y su relación con los departamentos médicos
de soporte como laboratorio, radiología y hematología es cada vez mayor, lo cual
eleva aun más sus costos. La necesidad de equipamiento y soporte está
relacionada con la eficiencia que debe alcanzar la cirugía que se realiza que es
cada vez más compleja. En un centro quirúrgico es necesario ser eficiente y una
buena manera de lograrlo es con una gestión de primera línea que incluya las
características esenciales de cualquier sistema administrativo (31, 35, 72,). El
recurso humano del sistema quirúrgico deben tener claro que la eficiencia del
centro dependerá de ellos, con condiciones académicas, personales y cuya
vocación de trabajo y servicio deben ser sobresalientes, igualmente el número de
personal suficiente para la atención en 24 horas (31, 52, 76, 93)
En las normas para la conducción de Anestesia en Obstetricia se considera que
toda institución que tenga un volumen de pacientes obstétricas mayor de 300 al
mes, debe contarse con un anestesiólogo para este tipo de pacientes, diferente
al personal que cubre las urgencias quirúrgicas; y en las normas de cuidado post
anestésico considera que el cuidado del paciente en la Unidad de Recuperación
62
Anestésica también debe ser vigilado por un anestesiólogo. Asimismo, la norma
refiere que debe haber una enfermera por cada 4 pacientes no críticos, o 1
enfermera por cada paciente critico o por paciente pediátrico y la Unidad de
Recuperación debe tener una enfermera debidamente entrenada en esa área.(31,
35, 72)
En los hospitales de referencia, como es el Hospital Regional Docente de Trujillo,
que atiende pacientes complejos con riesgo de mortalidad y entre ellas las
obstétricas, debe tenerse recurso humano profesional competente,
especializado, con los ambientes de recuperación anestésica; así mismo, el
equipamiento de máquinas de anestesia e insumos y materiales concordantes
con las normas que rigen para el ejercicio ético de anestesia, analgesia y
reanimación; sin embargo, el recurso profesional médico son un total de 12
anestesiólogos 9 residentes y 7 enfermeras (Tabla Nro 1) que cubren para
efecto de emergencia quirúrgica durante las 24 horas, con un solo anestesiólogo
en compañía de uno o dos alumnos médicos residentes de la especialidad, y una
enfermera; y cuando se está operando un caso el siguiente tiene que esperar
para empezar al terminar el caso anterior; esto es un factor limitante y pone a
la embarazada en riesgo mayor de muerte materna y/o fetal dado a que el centro
quirúrgico es único y central para todo tipo de Cirugía que se desarrolle en el
Hospital. Mas, aún si la infraestructura es, o corresponde a época de su
fundación, y que no está concordante con la dinámica de la demanda quirúrgica
electiva y de emergencia a la fecha.
La Sociedad de Médicos Peruanos Residentes en Estados Unidos (PAMS),
cuyos integrantes, algunos de ellos ex-alumnos del Residentado Médico de la
Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, con sede asistencial
el Hospital Regional Docente de Trujillo, cada cierto tiempo hacen donaciones de
equipos usados pero operativos con corto tiempo de vida o caducos y esto ha
conducido a mantener operativo las intervenciones quirúrgicas con riesgo para
las pacientes y el estrés para el cirujano; y las autoridades han descuidado la
implementación por muchos años.
63
De la población en riesgo, un número importante ameritan tratamiento
hospitalario especializado, en una Unidad de Cuidados Intensivos, compitiendo
con pacientes de otras especialidades que igualmente requieren este tipo de
atención, con presencia limitada de infraestructura y recursos hospitalarios para
atender a la creciente demanda derivada de una población en continua
expansión. Además se describe que un 0,2 % de las pacientes obstétricas pasan
por las unidades de cuidados intensivos (UCI) o de reanimación según las
últimas series revisadas (35)
Así la Razón y número de muertes maternas ocurridas en los diferentes países
latinoamericanos para el año 2004 fueron Argentina: R: 43.5 N: 315; Bolivia: R:
390 N: 995; Brasil: R: 44.9 N :1558; Chile: R: 18.7 N:53; Perú: R: 185 N : 1157;
Venezuela R: 67 N : 391. . El 99 % de los casos de muerte materna ocurre en
las naciones menos desarrolladas como Bolivia y Perú que registran las cifras
más elevadas en América latina después de Haití y Nairobi y sus causas fueron
hemorragia (30.4%), eclampsia (21%), aborto (10%), infecciones (5%), etc
(68,79, 85, 90, 94).
Se calcula que en los países en desarrollo muere una mujer cada minuto durante
el trabajo de parto y una de cada 16 mujeres en los países pobres tiene la
probabilidad de morir durante el trabajo de parto mientras que en los países
desarrollados mueren una de cada 2.800 mujeres (OMS, 2004) Para el año 2003 en La Región La Libertad ocurrieron 40 casos de muerte
materna con un índice de muerte materna (IMM) de 150.7 x 100,000 n.v.; para el
año 2008 ocurrieron 50 muertes maternas con un razón de 159.5 x 100,000
n.v.(diagnóstico Situacional de MM año 2008) (30, 44, 49, 57, 81, 87,89,94, 95 )
En el Perú vemos que la Región La Libertad, conjuntamente conlasRegionesde
Cuzco, Huancavelica, Puno, Ayacucho, Loreto, Cajamarca, etc. se ubican en el
grupo de muy alto riesgo ya que su RMM es mayor a 150 por 100,000 nacidos
vivos. Y para el año 2001 en La Libertad la probabilidad de morir por causa
materna por mil fue de 5.65 mientras que para el Perú fue de 5.20 que como
vemos está por encima de los valores nacionales (2, 11, 23, 44, 53, 79, 85, 89, 95)
64
La mayor parte de las muertes maternas en el Perú y en los países en desarrollo
ocurren debido a 5 complicaciones obstétricas: hemorragia, sepsis, abortos,
hipertensión durante el embarazo y partos obstruidos ( 16, 81, 90, 95).
Para los años 2002 al 2007 la tasa de muerte materna en el Hospital Regional
Docente oscilo, en 182.70 x 100000 n.v. para el año 2002, 194.68 por 100000 nv
para el año 2003, 226.39 para el año 2004, 262.31 para el año 2005 y 215.32 para
el año 2007 como observamos los valores están por encima del promedio
nacional que es de 165 por 100000 n.v. Diecinueve de ellas (63.33%) fueron de
causa directa y 11 (37%) de causa indirecta (Tabla 29)(Tabla 30) y las causas de
ingreso desde Agosto 2001 a Marzo 2004 fueron trastornos hipertensivos 12
casos (46%), entre ellos preeclampsia y síndrome de HELLP; infecciones 6 casos
(23%) por aborto e ITU; y hemorragias 6 casos (23%) entre ellos ruptura uterina,
atonía uterina y hemorragias del tercer trimestre sean DPP o Placenta previa que
posteriormente presentaron deterioro funcional de diversos órganos y finalmente
fallecieron en UCI por falla multiorgánica (Tabla 26, 27, 28, 29, 30) donde los
esfuerzos fueron vanos o tardíos.
Las mujeres de cualquier país y de cualquier tipo de población pueden desarrollar
complicaciones, pero es menos probable que mujeres de los países en desarrollo
obtengan tratamiento rápido y adecuado, por lo tanto es más probable que
mueran( 50, 64, 67) (D.Maine, M.z.Akalin, V.M.Ward, A.Kamara.Diseño y Evaluación de Programas
para. Mortalidad Materna. Junio 1997. pp7.) El riesgo de MM es influenciado por factores obstétricos y del contexto en que se
desarrolla y cada vez que una mujer se embaraza, vuelve a correr el riesgo de la
MM, y los riesgos se incrementan durante su vida.
La mayoría de mujeres con complicaciones obstétricas se recuperan, pero algunas
sufren discapacidades de largo plazo incluyendo esterilidad y fístulas
vésicovaginales. A largo plazo, la reducción de la MM es responsabilidad de cada
país (11, 16, 81, 82)
En sociedades donde la MM es alta como en La Región La Libertad existen
generalmente factores influyentes como -pobreza, analfabetismo, bajo status de
la mujer, higiene y nutrición deficiente, transporte deficiente, servicios médicos
inadecuados, vías de comunicación. Si estos problemas se resolvieran, la MM se
65
reduciría sustancialmente (44, 69, 90) (pp.l0 Diseño y Evaluación. D. Maine.) Y estos es
precisamente el reto de los políticos, de los gobiernos del mundo, de los gobiernos
locales y regionales.
Para reducir la MM la propuesta debe reducir las posibilidades de embarazarse,
reducir las posibilidades de experimentar graves complicaciones durante el
embarazo, parto o puerperio y reducir las posibilidades de muerte entre mujeres
que experimenten complicaciones para ello la educación en salud es sustancial.
Para planificar programas de salud pública, el número de muertes es un indicador
relevante. El screening a mujeres embarazadas para identificar, aquellas con
riesgo sin descuidar que aparentan no tener riesgo cuando de hecho, la mayor
parte de mujeres y sus complicaciones ocurrirán en este grupo.
Los indicadores de proceso y resultado brindan información que puede utilizarse
para planificar un programa y los servicios obstétricos de emergencia no son
centrales para prevenir MM. La cantidad de partos institucionales es a veces
utilizada como indicador de actividades de maternidad segura. Pero para reducir
las MM, son las mujeres con complicaciones- no las que tienen partos normales-
quienes necesitan urgentemente utilizar las instalaciones de salud. Idealmente,
deberíamos contar con los registros de la instalación. Los registros de las salas de
maternidad frecuentemente carecen de datos de complicaciones obstétricas. Es
muy importante que los sistemas de registros sean actualizados lo antes posible, y
antes que mejoren los servicios, para que puedan tener una base de información
para monitorear cambios en la utilización por mujeres con complicaciones en el
tiempo. A largo plazo, un registro bien diseñado va a ser más eficiente en cuanto a
la recopilación de información para monitoreos vigentes. Se necesita una
definición consistente de lo que será contado como complicación obstétrica para
asegurar que la información es comparable en el tiempo y entre instalaciones o
áreas geográficas.
La mortalidad materna por 100,000 nacidos vivos se denomina baja cuando es
menos de 20 y si a ella se añade una cobertura mayor de 95 % en donde se
ubican los países de América como Canadá, Estados Unidos, Cuba; y es muy alta
66
cuando la mortalidad es 150 o más con baja cobertura menor de 50% en la que se
ubica el Perú juntamente con Honduras, Guatemala, Bolivia y Haití.(89, 90, 94, 95)
Países latinoamericanos como Argentina, Chile, Costa Rica y Uruguay tienen
mortalidad materna media entre 20 a 49 x 100 000 n.v. y con muy alta cobertura
mayor de 90% en atención de parto (D.Maine, M.z.Akalin, V.M.Ward, A.Kamara. Diseño y
Evaluación de Programas para. Mortalidad Materna. Junio 1997. pp7. (pp.10Diseño y Evaluación. D. Maine)
(OMS)
Un sistema posee un conjunto de variables o componentes o subsistemas
organizados, en interacción, en interdependencia e integración. El hospital
Regional es un sistema y todos sus componentes internos interaccionan con el
entorno o contexto o medio ambiente; que permite cumplir objetivos, metas
para una atención de calidad, efectiva y con capacidad resolutiva. Indudablemente
que existen profundas vinculaciones con otros sistemas sociales, culturales,
económicos, educativos etc.(69)
La mayoría de las muertes registradas se concentra en los hospitales públicos,
debida a la poca capacidad resolutiva en todos los niveles de la red de servicios
para solucionar las emergencias y complicaciones obstétricas. Estas muertes
expresan la inequidad de género, puesto que las mujeres afrontan las mayores
tasas de pobreza; son además las que acusan más bajos niveles de educación,
presentan altas tasas de fecundidad y con frecuencia embarazos en los extremos
de la vida reproductiva, numerosos y muy seguidos. Cerca del 20% de los
embarazos ocurre en las adolescentes, siendo en su mayoría indeseados y con
frecuencia producto de violencia sexual. (81, 85, 87, 89)
La deficiente salud y nutrición de la mujer desde antes de iniciar su vida
reproductiva contribuye también a la MM. La anemia ferropénica afecta a más del
50% de las embarazadas pobres. La deficiente calidad y calidez, y la poca
capacidad resolutiva de los servicios, las deficiencias para el acceso a la atención,
las dificultades del transporte, la deficiencia en el sistema de referencia y
contrarreferencia para la atención de las emergencias y complicaciones
obstétricas condicionan también la elevada mortalidad materna. (21, 30, 45, 48)
67
Septiembre de 1990 el Perú asumió el compromiso de operativizar el Plan
Regional para la reducción de la MM en la América, reducir la tasa al 50% para el
año 2000; y a la fecha esto no se ha logrado. En Enero de 1996 el MINSA
publica el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planificación Familiar
1996-2000 en donde se incluye el Plan de Emergencia para la reducción de la
MM en la que se inserta la acreditación de hospitales para una maternidad
segura.
Puede ser en el primer año de la vida o incluso antes de su nacimiento, cuando
comienzan las carencias de calcio, vitamina D o Hierro. Continúan durante la
niñez y la adolescencia, dan lugar a una pelvis contraída y finalmente a la muerte
por obstrucción en el parto, o a una deficiencia crónica de hierro y a menudo a la
muerte por hemorragia. La serie de factores continúan durante las etapas de la
vida de la mujer; los riesgos especiales del embarazo de las adolescentes ; el
agotamiento materno por embarazos con corto periodo íntergenésico, las cargas
de trabajo físico intenso en el periodo reproducido, el riesgo de dar a luz a
edades mayores de 35 años, la multiparidad, los abortos ilegales. Todos estos
son eslabones que conducen a la MM. Para el año 2001 al 2005 (Tabla 10) se
reportaron en el Hospital Regional Docente 30 casos de muerte materna de las
cuales 21 tenían como condición de estado civil convivientes 9 casos (30%), o
12 casos (40%) como casadas y esto está relacionado con la paridad (Tabla12)
donde 7 de ellas fueron grandes multíparas (23.22%) y 17 de ellas (56..65%)
fueron multíparas lo que nos induce a pensar en la limitación del uso de
metodología anticonceptiva, de componentes culturales que dificultan su
captación, su control y atención oportuna como vemos en la Tabla 13 en que 22
de 30 casos ( (66.65%) presentaron edades gestacionales menores de 34
semanas, es decir adquirieron las complicaciones precozmente con implicancias
fetales y neonatales
La hemorragia posparto se puede predecir en la medida que se conozca los
factores de riesgo que puedan conducir a la hemorragia y cuando ocurre a
menudo hay poco tiempo y oportunidad para transfundir sangre. Por lo que toda
persona entrenada debe ser capaz de hacer un alumbramiento y manejar las
68
complicaciones con riesgo de muerte mediante el uso de oxitócicos,
prostaglandinas y remoción manual de la placenta seguida por antibióticos o el
uso de sustitutos de plasma sanguíneo en los centros que o pueden proporcionar
transfusiones de sangre, o la realización de cesáreas. El Hospital Regional
Docente ha sido catalogado por MINSA Perú como hospital con capacidad de
desagregar los elementos de la sangre y ser transfundidas selectivamente lo que
la paciente necesita observando que en la Tabla 19 entre los años 2001 al 2005
se han transfundido mayor cantidad de sangre que las ingresadas esto debido
las necesidades de las solicitudes de todos los servicios del hospital y a pesar
de las limitaciones para tener mayor número de postulantes y así vemos en la
Tabla 20 como para el año 2004 mayormente se recibieron 127 solicitudes de
paquetes de glóbulos rojos para gestantes y puérperas pero se atendieron 124
paquetes de glóbulos rojos y como plasma fresco congelado se atendieron 35 de
36 solicitudes.por diagnósticos como rotura uterinos, histerectomía, shock
hipovolémico y aborto y si vemos en la Tabla 17 diagnósticos como
Preeclampsia , síndrome de Hellp, Atonía uterina y hemorragias del tercer
trimestre o sus complicaciones hemorragiparos han sido razones para transfundir
elementos sanguíneos
En el Perú en 1997 se instaura el Programa Nacional de Hemoterapia y Bancos
de Sangre cuyos objetivos están orientados a garantizar sangre segura y
oportuna a nuestra población, especialmente a grupos de riesgo como es la
embarazada a fin de disminuir la mortalidad por falta de sangre o sus derivados y
las actividades están orientadas a la práctica de uso racional de sangre y sus
componentes así como la donación voluntaria de sangre para optimizar los
recursos existentes logrando seguridad para el paciente así como la
disponibilidad de estos elementos. El Hospital Regional Docente de Trujillo está
integrado al Programa Nacional de Hemoterapia y Banco de Sangre
(PRONAHEBAS) con capacidad para tamizar las 7 pruebas serológicas, VIH
Tipos 1 y 2; Hepatitis B, Sífilis, Chagas, VDRL, etc. con los elementos adecuados
para su conservación y transfusión por lo que es considerado como Hospital Tipo
II. Las funciones que realiza son concordantes con la normatividad legal de
69
PRONAHEBAS y que es concordante con la Organización Mundial de la Salud
(OMS).
Esto requiere hacer uso de algunos instrumentos y recurso humano competente
y con disponibilidad del servicio las 24 horas. (Programa Nacional de
Hemoterapia y Bancos de Sangre del Perú (PRONAHEBAS).
En el Hospital Regional Docente se registra que Obstetricia y Ginecología son
importantes consumidores de sangre y sus derivados, por la calidad de pacientes
complejos que maneja en emergencia.
La magnitud, el impacto y los factores de riesgo relacionados a la mortalidad
materna en muchos países de América Latina no se conocía con exactitud
debido a la falta de información confiable, válida como consecuencia del
subregistro y subnotificación de las organizaciones prestadoras de servicios de
salud pública y privadas donde alcanzan cifras que van desde e127% a 50%,
este subregistro impide el análisis correcto de los factores para tomar decisiones
oportunas en la atención de salud materna (Morales, L. Factores de riesgo de la mortalidad materna
en la ciudad de Cali. Tesis de Grado de Magíster en Epidemiología. Universidad del Vale, Cali. 1990. pp.33-40).
Hay una necesidad urgente de acortar la distancia entre el lugar del parto y un
establecimiento donde se pueda proporcionar atención de emergencia, a la
atención del transporte facilitando todas las clases de vehículos en lugar de
depender solo de las ambulancias que algunas veces es inexistente ( 3, 42, 66).
En la Tabla 12 se aprecia que la mujeres que fallecieron en el Hospital Regional
Docente entre los años 2001 al 2005 la mayoría de ellas tuvieron algún grado de
instrucción 40% - 12 casos- tuvieron estudios de secundaria, el 10 % - 3 casos-
tuvieron estudios superiores o por lo menos 26.66% -8 casos- tuvieron primaria ;
lo que nos dice que la educación recibida no fue suficiente para empoderarse y
asumir las complicaciones y tener control prenatal, por lo que es necesario
implementar educación en salud en los diferentes grados de instrucción y
sensibilizar en la familia y autoridades sobre todo en lugares identificados con el
mayor número de muertes maternas más aun si la regionalización y
descentralización es una oportunidad.(3, 75,79, 81, 85, 87, 89)
70
En la 2da guerra mundial se introduce el uso de antibióticos, se mejora las
técnicas quirúrgicas y aparecen los bancos de sangre consiguiéndose la
disminución de la MM entonces el cuidado prenatal si es importante si es
utilizada para la detección temprana e complicaciones y conducir a un parto
institucional. Cuando se introdujo el enfoque de riesgo se creó dificultades para
la calificación; así no todas las embarazadas calificadas de alto riesgo tienen
complicaciones al momento del parto. La mayoría tiene un parto normal y
muchas de las mujeres calificadas de bajo riesgo presentan complicaciones al
momento del parto. Entonces, la intervención más eficaz para reducir a MM es la
atención calificada del parto, que significa la seguridad de prestar cuidados
obstétricos de emergencia(8, 26, 32, 62, 77, 80)
El autor del presente trabajo, realizó en el Hospital Regional Docente de Trujillo,
en el periodo 1964- 1984 hallo’ 71 casos de muerte materna (TMM 120.26 X
100,000 n.v) predominando las muertes directa con 59 casos (83.09%)
falleciendo por preeclampsia 27 (38.03%), infección 15 (21.13%); y las muertes
indirecta fueron 6 casos (8.46%) siendo la TBC y ICC sus causales, el 30% fue
analfabeta, el 84.50% de ocupación su casa, el 15.49 % era adolescentes (12).
Para los años 2001 al 2005 las mujeres que fallecieron en el Hospital Regional
Docente se caracterizaron por tener edades entre 25 y 40 años 22/30 (73.22%)
(Tabla 6) que procedían de la Provincia de Chepén con 6/30 casos (20%), del
Distrito La Esperanza 5 / 30 casos (17%), Florencia de Mora, Casa Grande,
Pacasmayo, Quiruvilca.es decir de lugares cercanos, accesibles a
establecimientos de salud de cada lugar de procedencia; pero la deficiencia y
limitaciones de capacidad de resolutiva en las diferentes redes y microrredes se
reflejan en los datos mostrados.
El primer nivel de Complejidad está conformado por la familia, agentes
comunitarios de salud, cultores de la medicina tradicional, comunidad
organizada, puestos y centros de salud, consultorios públicos y privados,
policlínicos y similares. En el segundo nivel de atención el elemento central es el
hospital de apoyo, que integra los servicios médicos, sanitarios y sociales y
cuenta con los diferentes componentes de un programa de protección,
71
promoción y recuperación de la salud, y su recurso humano está compuesto por
médicos generales, enfermeras, obstetrices; ante casos de mayor complejidad
tienen que referir a hospitales de atención de mayor complejidad, el tercer nivel
de atención, su componente central es el Hospital Regional Docente de Trujillo,
que resuelve problemas de mayor complejidad y constituye el nivel de referencia
de todas las unidades básicas del Sistema de la Región, siendo responsable de
la derivación a un hospital de mayor complejidad nacional. Apoya técnica,
logística, y administrativo a toda la red del Sistema Regional. ( 5, 83-,28).(ÓPS. Manual
sobre el enfoque de riesgo en la atención Materno Infantil. Serie Paltex Nro 7. EUA.1986.)
La complejidad de la atención de los establecimientos de salud, se determinó
según la metodología de la Guía para el Análisis de la Respuesta Social a los
problemas de Salud, calculándose, a partir de los datos obtenidos del Censo de
Proveedores de Salud de La Libertad 2002 (CENPROSA), datos que se
encuentran actualizados, teniendo en cuenta, que no ha habido cambios
significativos en la infraestructura de los recursos de salud.(76, 93)
Dicho perfil consta de 3 componentes principales: Servicios Finales, Servicios
Intermedios y Servicios de Apoyo. Los Servicios Finales comprenden
emergencia, consulta externa y hospitalización; los Servicios Intermedios están
compuestos por: centro quirúrgico, centro obstétrico, central de esterilización,
farmacia, rehabilitación, imágenes, parto clínica, banco de sangre, anatomía
patológica, endoscopía, UCI, neonatología, radioterapia y medicina nuclear.
Finalmente, los servicios de apoyo se encuentran conformados por los servicios
generales.
En cuanto a la Oferta Total de Servicios Finales, todas las instituciones se
encuentran congregadas en los Estratos menos pobres, en lo que se refiere a
establecimientos de salud de mayor complejidad (hospitales e Institutos). Los
establecimientos del primer nivel del MINSA del Perú y ESSALUD se encuentran
mayoritariamente en los estratos más pobres y son precisamente estos estratos
de donde surgen las embarazadas con complicaciones y que tienen mayores
probabilidades de morir y la respuesta resolutiva es inversamente proporcional a
la gravedad del cuadro clínico.
72
Todos los distritos de la Región La Libertad cuentan con establecimientos de
salud públicos, con una mayor concentración de los mismos en el área urbana
que concentra igualmente el mayor número de población.
CATEGORÍAS DE LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE ACUERDO A LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR SALUD
CATEGORÍAS DEL SECTOR SALUD MINISTERIO DE SALUD
1-1
1-2
1-3
1-4
11-1
11-2
III-l
III-2
Puesto de Salud
Puesto de Salud con médico
Centro de Salud sin internamiento
Centro de Salud con internamiento
Hospital I
Hospital 11
Hospital III
Instituto Especializado
Fuente: NT 021 MINSA/DGSP V.01 2004: Categoría de Establecimientos del Sector Salud
La Dirección Regional de Salud de La Libertad para el año 2005 cuenta con 208
establecimientos de salud (2 de ellos son hospitales de III nivel) y 06 anexos de
puestos de salud, que pertenecen al sector público (52, 62, 76, 93).
Para un mejor funcionamiento, especialmente para mejorar la capacidad
resolutiva los establecimientos de salud públicos de La Libertad están
organizados en redes y microrredes de servicios de salud las cuales aun están
desarticulados con los otros niveles, pues el SIS funciona fundamentalmente
desde el punto de vista administrativo y no desde el punto de vista técnico
medico, así por ejemplo una embarazada con hemorragia del tercer trimestre
tiene que acudir a un centro de salud más cercano a su residencia lugar donde
se inscribió al SIS, cuando lo ideal sería que esa paciente acuda directamente al
Hospital donde se tiene la mayor capacidad resolutiva y pueda rápidamente
resolver su problema de salud sabiendo que es una entidad con elevada
morbimortalidad materno fetal. El equipamiento altamente sofisticado que
73
requiere un hospital de resolución compleja responde muchas veces a una
demanda de los profesionales médicos pero sin tener respuesta por parte del
estado a través de la gestión de los gerentes del hospital.
El escaso equipamiento hospitalario y aun con deterioro suele utilizarse
necesariamente para brindar la atención quirúrgica de las pacientes electivas y
de emergencia, y la atención con turnos restringidos por falta de recurso humano
anestesiológico (28)
El hospital Regional Docente cubre cirugías electivas y de emergencia pero con
una demanda insatisfecha. Los quirófanos requieren implementación altamente
sofisticada para cirugía compleja y su utilización necesita de recurso humano
profesional y no profesional competente para cada una de las salas de
operaciones y durante las 24 horas del día. En el país la mayoría de los
hospitales tienen sala de operaciones única que centraliza la atención de todas
las ramas quirúrgicas. En el año 1999, la sociedad peruana de Anestesia,
Analgesia y Reanimación, a solicitud del Colegio Médico del Perú, se elaboró el
documento de las normas mínimas para el ejercicio y trabajo ético preoperatorio,
intraoperatorio y post operatorio en anestesia – Resolución del consejo Nacional Nº
1655-CN-99, que es lo que rige actualmente para efectos de las actividades de los
anestesiólogos, y el ambiente en que desarrolla sus actividades en un hospital de
referencia.
En cuanto a la disponibilidad de medicamentos, se evaluó un set de
medicamentos básicos trazadores para La Libertad, encontrándose que el
Nifedipino, los expansores de volumen se encuentran en menos del 50% de un
total de 53 establecimientos evaluados en la que se incluye el Hospital Regional
Docente.
74
La Disponibilidad de medicamentos genéricos ((Medicamentos genéricos en
stock /Total de medicamentos genéricos trazadores) *100), es de 70% para el
MINSA.
Con el sistema de Vigilancia de la Oficina General de Epidemiología del
Ministerio de Salud ha mejorado la notificación de estos eventos. A partir del año
2000 el Proyecto 2000 y el MINSA del Perú instalan el Sistema Informático 30
Perinatal (SIP). Asimismo la Oficina General Epidemiología de la DIRES, y del
HRDT introduce las Fichas de Investigación Epidemiológica de la Muerte
Materna (FIEMM) los que han sufrido modificaciones en su estructura; lo que ha
incrementado los problemas en la consolidación de la base de datos.
75
En el año 2001 en la Región La Libertad el 93.6% de las muertes registradas
fueron notificados por establecimientos de salud del MINSA y el 6.4 % por
establecimientos de ESSALUD, la situación es crítica cuando se analiza el
subregistro de mortalidad materna, muy alto en América Latina donde alcanza
cifras que van desde 27% a 50%; esto se reafirma en un estudio realizado en
Colombia durante 10 años encontrándose un subregistro del 17,8%. Este
subregistro impide el análisis correcto de los factores determinantes para tomar
decisiones oportunas en la atención de la salud materna.
Existe actualmente, una base de datos en el Software Epiinfo 6.04 creada en el
año 2002 donde se han ingresado las Fichas de Investigación Epidemiológica de
Muerte Materna que consigna 150 variables. La información que es un insumo
importante para tener conocimiento de lo que acontece en el sistema, en la
realidad económica, técnica y nos permite tomar decisiones para la mejora
continua se tiene que aun es deficiente, retrasada incompleta, y la mas de las
veces inconsistente. (28)
A pesar del avance de la Informática y la Computación en el Hospital Regional,
aún la Historia Clínica de las pacientes atendidas se generan manualmente y sus
páginas de papel constituyen material de fácil deterioro o en todo caso de
extraviarse en los almacenes inadecuados, y con recurso humano no
competente. Igualmente no existe integración entre las diversas oficinas
administrativas que también generan información para la toma de decisiones de
las diversas metas y objetivos planificados. (3, 42, 66). De igual modo los
diversos departamentos y o unidades administrativas generan información
económica tan importante para efectos de gastos e inversión del hospital.
Para los años 2003 y 2004 en La región La Libertad ocurrieron 42 casos de
muerte materna con un índice de muerte materna (IMM) de 150.7 x 100,000 n.v.
y para el 2008 ocurrieron 50 casos con una razón de 159.5 x 100000 n v. La
tasa de muerte materna en el Perú no ha variado significativamente en las
últimas 4 décadas. ENDES en 1996 da una tasa de 265x 100,000 n.v. variando
de 100 para Lima y 500 para Puno (INEI. Encuesta Demográfica y Salud Familiar 1996. Informe
Principal Lima Perú. Junio 1997).
76
La muerte materna ocurre esencialmente en las mujeres más pobres, con niveles
educativos bajos, tasas altas de fecundidad, frecuentemente en los extremos de
la vida reproductiva y con intervalos intergenésicos cortos. La deficiente salud y
nutrición de las mujeres contribuyen también.
La mortalidad materna es un indicador sensible de las condiciones de vida de la
mujer, del acceso a servicios de salud, de las políticas de salud.
En Cali Colombia , la atención a la gestante en el primer trimestre paso de 30%
en el año 2000 a 715 en el año 2005, con 4 a mas controles el 83%, y la atención
prenatal por médico aumentó de 79% a 88%, y el parto institucional aumentó de
82% en el año 1995 a 92% en el año 2005 (Fuente: ENDES 2000 y 2005) Y se observa
que los retrasos I (52%) y IV (80%) son los más importantes para la muerte
materna. Las mujeres mueren mayormente durante el embarazo 25 %, durante el Parto
15%, y en el Posparto inmediato 60% (Fuente: Declaración Conjunta 1999
OMS/FNUAP/UNICEF). Y mueren por complicaciones como hipertensión arterial o
eclampsia (37%), hemorragias (17%), parto obstruido, infección, complicaciones
del aborto (13%). En el HRDT la muerte materna ocurrió durante el puerperio
13 casos - 43%-, y en el embarazo 17 casos- 57%- (Tabla Nº 11)
Se han registrado un total de 240 muertes maternas entre los años 2000 al
2005, desde el inicio de la vigilancia de la mortalidad materna en la Región La
Libertad, en el que podemos apreciar que el 71.68% de las muertes se han
producido en la Región de la Sierra, debido a las limitaciones en el acceso a los
servicios de salud, distancia en tiempo, capacidad resolutiva de establecimientos
de salud; y por las creencias y costumbres de la población, nivel de instrucción
de la embarazada y pareja, entre los principales.
La siguiente tabla muestra la procedencia de las muertes maternas entre los
años 2000 al 2005 según provincia de procedencia, el mayor número de muertes
se ha producido en la provincia José Faustino Sánchez Carrión (50 casos),
seguido de Trujillo con 43 casos y Santiago de Chuco con 35 casos) .
Casi las dos terceras partes de los fallecimientos entre los años 2000 al 2005 en
la Región La Libertad se han producido en el grupo de gestantes entre los 20 a
77
35 años de edad (62.36%), siendo 67.36% de la Costa y 59.70 % de la Sierra;
seguido de mayores de 35 años con 26.94% en la mejor etapa de la edad
reproductiva. (Fuente: EPI-DIRES/LL).
La Razón de Mortalidad Materna se estimó para el 2003 en 224.8 por 100000
nacidos vivos (175.5 para el año 2002), cifra que continua siendo alta y que ha
registrado un incremento con respecto al año anterior.
En el HRDT la Muerte Materna ocurrió en el año 2001, R: 92.42x 100000 nv, en
el año 2003 (6 casos - 194.68 x 100000), y en el año 2005 hubo 9 casos 262.31x
100000 (Tabla Nº 17)
La problemática de salud es seria en el Perú. Las limitaciones de recursos
dificultan atender las necesidades de las pacientes. En los pueblos de la Sierra, y
la Selva la situación se agrava pues los servicios no cuentan con el recurso
humano competente, infraestructura y equipamiento necesario; y al no resolverse
dichas condiciones, los pobladores acuden a atenderse en los hospitales de la
ciudad saturando más los servicios. Los datos reportados por la Dirección
Regional de Salud La Libertad (DIRES LL)- MINSA acerca de los problemas de
salud, considera que pueblos como 20 casos de MM proceden de Chepén, 17 de
La Esperanza, 10 de Trujillo, 7 de Florencia de Mora y Julcán, Casa Grande,
Pacasmayo, Quiruvilca.
Para el año 2005 en el sector salud su presupuesto fue de 1’103, 566, 021
nuevos soles que representó el 4.94 %del presupuesto de la República. Según el
informe de Gestión de la Región La Libertad el Proyecto Presupuestal del Sector
Público 2007 corresponde a 1’517, 838,591 nuevos soles (66). De ello se ha
asignado 2, 354,875 nuevos soles para la implementación del Hospital Regional
Docente de Trujillo igualmente se tiene asignado 350,000 nuevos soles para una
ambulancia tipo III para el Hospital Regional Docente, correspondiente al
Programa de Inversiones en La Libertad, pero que aun no se ha hecho efectivo
Las fuentes de financiamiento y prestadores en la atención de la salud, en el
Perú para el año 2000 se tiene: gobierno 25%, hogares 36.9%, empleadores
33.5%, Y otras 4.6%.(85). El Presupuesto que percibe el Hospital Regional es de
tipo histórico ascendiendo a 2 millones 450mil nuevos soles mensuales, siendo
78
mayormente para pagar planillas de personal y solamente 80,000 nuevos soles
para obras y la otra vía de ingresos es Recursos Directamente Recaudados que
es dependiente de la producción o ingresos recaudados por consulta médica,
quirúrgica o de ayuda diagnóstica como laboratorio, imágenes y ecosonografia y
otros procedimientos realizados.
Recientemente la Dirección Regional de Salud de La Libertad ha emitido la
Resolución Directoral Nº 1048-2006GR-LL emitida el 02.08.06 en la que el
Hospital Regional Docente logra el nivel III-I que corresponde al 7mo nivel de
complejidad del tercer nivel de atención en el contexto de la regionalización y
descentralización que implicaría el incremento del presupuesto para el hospital,
mantenimiento del hospital, la otra vía de ingresos seria por Recursos
concordante entre el Gobierno Regional y Ministerio de Economía y Financias.
El presupuesto autorizado, compromete recursos provenientes del Tesoro
Público lo cual lo hace totalmente dependiente y susceptible de sufrir las
variaciones y limitaciones que sufre la caja fiscal.
En el Departamento de La Libertad el indicador económico, conformada por la
población en actividad (PEA), que comprende a la cohorte de 15 a 64 años de
edad, en mujeres está en ascenso a diferencia de la de los hombres, debido a
que al igual que en muchos países, los cambios económicos, sociales y
culturales en la sociedad peruana han condicionado que la mujer tenga que
trabajar fuera del hogar (3, 38, 52, 76)
El financiamiento en salud es determinante en la estructura del sistema; por ello
debe ser central en una política de salud. Por otra parte, es una resultante
compleja de doctrinas económicas. El sistema de salud se dinamiza en la
interrelación de todos los recursos, y los determinantes de la dinámica
económica del sistema de salud pertenecen al nivel social, son múltiples y
complejos y comprenden aspectos, políticos, sociales, culturales e históricos, lo
cual explica que frecuentemente sus decisiones principales sean adoptadas
fuera del ámbito de salud y por consideraciones ajenas al sector.
79
CAPÍTULO VI
6. CONCLUSIONES:
El Hospital Regional Docente de Trujillo aún es deficiente en su capacidad
resolutiva ante la atención de embarazadas con riesgo de muerte materna, que
tiene que ver con el contexto donde se inicia el problema y sus factores articulares
fallan en sus procesos, siendo importante el recurso humano competente en la
emergencia, cuidados intensivos y sala de operaciones.
SUGERENCIAS:
− Fortalecer y elevar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud
en los distritos y provincias de la Sierra y Selva de la Región La Libertad.
− Manejar in situ los casos con riesgo de muerte materna con recurso humano
competente, especialista acondicionando los establecimientos en su
capacidad resolutiva y proporcionando los insumos y materiales necesarios.
− Mejorar la planificación territorial de los servicios de salud y su capacidad de
resolución.
− Elaborar un Plan Estratégico Regional que facilite la implementación de un
sistema integral de evaluación sanitaria, con indicadores de situación de
salud, accesibilidad a los servicios, calidad, equidad y eficiencia, en
coordinación con los responsables de los distintos programas e instancias
institucionales.
− Integrar las redes de servicios, con sistema de referencia y contrarreferencia
adecuados y operativos y modernos.
− Priorizar las inversiones en el sistema de transporte y comunicaciones,
ordenando los establecimientos por niveles e integrando la red de servicios,
con un sistema de comunicación.
− Captar todas las embarazadas con factores de riesgo de muerte materna para
que sean monitorizadas en CPN en los hospitales de referencia.
− Mejorar la formación y disponibilidad de los recursos humanos.
80
− Distribuir y priorizar las plazas del residentado médico en función de los
requerimientos epidemiológicos; incrementar progresivamente las plazas para
especialidades básicas y anestesiología.
− Promover la cobertura total de gasto del embarazo, parto y puerperio y las
complicaciones por parte del SIS.
− Promover procesos educativos en salud y servicios especializados
protegiendo su derecho a la intimidad, la confidencialidad y a la información
veraz y científica
− Mejorar los bancos de sangre, laboratorios, medicamentos e insumos para el
fácil acceso y uso oportuno durante las 24 horas del, en el mismo sitio de
detección del caso con riesgo.
− Actualizar y acreditar cada 3 años a profesionales y técnicos de la salud
a ser reconocidos mediante el Centro de Certificación Profesional como
personal competente para atender a las pacientes obstétricas en casos de
emergencia.
− Realizar cambios en las normas de ingreso del recurso humano en base a competencias para las funciones que realizarán.
− El RRHH debe demostrar que es competente para atender a las pacientes
embarazadas con complicaciones como sus funciones en emergencia.
− Para la población existente en la Región La Libertad debe adecuarse el
hospital de referencia con la UCI Obstétrica y la Sala de Operaciones
exclusivo para casos Obstétricos de emergencia.
81
CAPÍTULO VII
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Acosta A., Bataglia A. Morbilidad Materna en países en vías de desarrollo pp.
1335-1342 en Obstetricia y Medicina Materna Fetal de Cabero L., Saldívar.
Ed. Renacer 2007.
2. Alcalá MI, De la Gálvez-Murillo A. La mortalidad materna en la región andina:
una tragedia evitable. Family Care Internacional 1994, pág. 44.
3. Análisis de Situación de Salud de La Libertad del año 2002. Trujillo,
Septiembre 2003.
4. Aurora Villar, Neri Romero, Amelia Saldaña, Santiago Cabrera. Mortalidad
Materna en el Hospital Nacional Docente Madre Niño "San Bartolomé" 1991-
1999. Ginecol Obstet (Perú) 2000; 46 (4): 320-324.
5. Alva, C, L. Región La Libertad. Gestiones Realizadas. Trujillo, Enero 2007,
pp.18-25.
6. Aristizabal, J. F. Paciente Obstétrica de alto riesgo; donde debe realizarse su
cuidado periparto? Rev. Colombiana de Obstetrícia y Ginecologia 56(2): 166-
175; 2005.
7. Bartalanffy L: Teoría General de los Sistemas. México, Fondo de Cultura
Económica, 1976: 144-160
8. Benavides B. Porque se reduce tan lentamente la Mortalidad Materna en el
Perú .Lima 2000.
9. Burgos, M. C. Hacia una atención integral de la mujer. ESIM. Dirección
Regional de Salud. Trujillo - Perú. Diciembre, 1998.
10. Bustíos RE. Mortalidad Materna en 10 países seleccionados. Serie
Publicaciones Científicas No. 17 MINSA. Escuela de Salud 1987. 72.
11. C. Quinteros J. Edgard I. Ortiz L. En Obstetricia de Alto Riesgo de Cifuentes R.
6ta Edic. 2006.
12. Caffo M R. Muerte Materna. HRDT 1964-1984. Tesis para optar El Titulo
Especialidad Gineco Obstetrícia. 1984.
82
13. Cancela M, Trillo J. Causas y Factores de Mortalidad Materna en Hospitales de
la Sub-Región III 1993 - 1995. Tesis Licenciatura UPCH. 1996.
14. Cervantes R, Watanabe T, Denegri J. Muerte materna y muerte perinatal en los
hospitales del Perú. Lima-Perú: Ministerio de Salud-Sociedad Peruana de
Obstetricia y Ginecología- OPS/OMS, 1988.
15. Chumbe O, Molina N, Espinoza K, Pinedo A, Vega L, Orderique L, Távara L.
Diez años de mortalidad materna en el Hospital María Auxiliadora: Análisis de
las causas. Ginecol Obstet (Perú) 1997; 43: 216 -21.
16. Cifuentes B. 6ta edic., Ed. Distribuidora Ltda. 2006, pp. 81-86.
17. D. Maine, M.Z. Akalin, V.M. Ward, A. Kamara. Diseño y Evaluación de
Programas para mortalidad materna. Junio 1997.pp.7.
18. Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española
19. Diccionario Médico Roche E.D. Doyme 1993. p.p. 1591.
20. Diccionario Enciclopedia Santillana. Tomo 12.RastrelliB.F. 2000, 1ra edición
2da Reimpresión. pp. 2473.
21. Díaz P. y otros .Índice y Aspectos Epidemiológicos de la Mortalidad Materna,
Región La Libertad. Perú .2002.
22. Donabedian A. Enfoques para la evaluación. En Garantía y Monitoria de la
Calidad de Atención Medica: un Texto introductorio. Serie perspectiva en Salud
Pública. Nro 10 – México1990 pp. 18-24.
23. Donoso, S. y Oyarzun, E. Análisis Comparativo de la Mortalidad Materna en
Chile, Cuba y Estados Unidos de Norteamérica. Rev. Chil. Obstet. Ginecol.,
2004, voI.69, N. 1, p.14-18.ISSN 0717-7526.
24. Dr. José Villalba Espinosa [email protected] Ofertas de Salud Materna en
el Ecuador.
25. Edgar Iván Ortiz Oferta de Salud Materna en el Perú Países Bolivarianos
Colombia Univ. Del Valle Colombia 2005.
26. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000 .Departamento de La Libertad
pp.12Lima Perú Octubre 2001.
27. Estudio de Oferta de los Servicios de Salud. La Libertad 2002. Trujillo, Octubre
2002.
83
28. F. Sánchez M. IV Foro de Medicina y Salud. Sistema Nacional de Salud y
Regionalización. Lima. Perú. 1991 pp.34.
29. Farnot U. Auditoria médica de las defunciones maternas en Cuba 1990.
Documento de trabajo presentado en el Taller sobre mortalidad materna.
OPS/CLAP, Montevideo-Uruguay, febrero 1990, pág. 10.
30. Gerencia Regional de Salud La Libertad. Diagnóstico situacional de la
Mortalidad Materna 2008.pp.3-20.
31. Gestión Médica Uso eficiente de recursos en el quirófano y los costos de
atención 18 al 24 de Setiembre del 2008 p p 18
32. Gil E. Cataño L. Mortalidad Materna y Factores de Riesgo. Estudio de casos y
controles. Medellín, Editorial Marín Vieco, 1992.80 (9):75
33. Gilda Rivera S. Mortalidad Materna en asunto de Derechos Humanos. 2004.
Centro de Derechos de Mujeres.
34. Goleman, Daniel. Inteligencia Emocional. Buenos Aires. Javier Vergara Editor
S.A, 1998.76.
35. González Patología y Morbimortalidad en una unidad de Reanimación
Obstétrica Rev.Esp.Anestesiol.Reanimac.2005 52, 71-74.
36. Guevara R, Enrique. Vol.1 N° l Enero - Junio 2003 Cuerpo Médico Instituto
Especializado Materno Perinatal. Pág. 29,31.
37. Gutiérrez R. Salud Materna ¿Un objetivo o un Derecho. Programa de
Derechos Sexuales y Reproductivos. Movimiento Manuela Ramos. Perú
2000.
38. Hospital Regional Docente de Trujillo, Unidad de Planificación y Presupuesto.
Plan Operativo 2003.
39. Índice de esfuerzo de Programa Materno y Neonatal. Herramienta para la
Incidencia Política en la Salud Materna. http://www. policvproiect.
com/pubs/MNP/Perú MNPI. pdf.
40. INEI/DHS. Encuesta Demográfica y de Salud Familiar. Informe Principal 2000.
41. Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos. Programa de Educación
Permanente en Salud. Cuaderno l. Guía metodológica sobre Reflexión de la
Práctica diaria. (Documento de Trabajo) 2005.
84
42. Instituto Nacional de Estadística e Informática. Compendio Estadístico
Departamental 1999 – 2000.
43. Irribari. P, A, Burga VA., Análisis de Situación de Salud La Libertad 2004.Perfil
Sociodemográfico, de Morbilidad y Mortalidad, Prioridades y Respuesta Social.
Trujillo, Septiembre de 2005.76. Mortalidad Materna: Un Asunto de Derechos
Humanos.
44. Irribari, P.A., Burga VA. Dirección Regional De Salud La Libertad. Análisis de
situación de salud La Libertad 2005. Perfil Socio-Demográfico, de Morbilidad y
Mortalidad, Prioridades y Respuesta Social, Trujillo, Julio 2006.
45. J. Iquiñez E. Desigualdad y Pobreza en el mundo. Centro de Estudios y
Publicaciones. Marzo 1999 pp.10 -78; 82.
46. J. R. Mayorca P, Recursos para el Sistema Nacional de Salud. IV Foro
Medicina y Salud. Lima. Perú 1991. pp. 60-61.
47. J. Rodríguez l. IV Foro Medicina y Salud. Lima. Perú. 1991, pp.44.
48. J Vejarano V. La pobreza golpea la sierra La República. 17.11.06; pp. 14-15.
49. Ludmir A. Mortalidad Materna 1962 - 1986 Hospital Materno Infantil San
Bartolomé. Anales de la Facultad de Medicina UNMSM. Mayo 1989:9 -15.
50. Lynne, M. Mortalidad materna .La Mortalidad segura se encuentra en el
protagonismo de las mujeres mismas http.www.Midwiferytoday.com.2002.
51. Maine D. Programas de reducción de la mortalidad materna: Opciones y
Planteamientos. New York Center for Population and Family Health, School of
Public Health, Faculty of Medicine, Columbia University 1992; pág. 61.
52. Malagón, L. Morera, G- Laverde, P Administración Hospitalaria 3ra Edic. Ed.
Médica Panamericana 2008.
53. Meléndez J. Mortalidad materna en el Hospital Cayetano Heredia
1969.1974, Tesis Especialista en Ginec.Obstet.. UPCH 1975.73.
54. Ministerio de Salud. Boletín informativo, Dirección General de Salud de las
Personas. Salud Mujer. Julio 2001. Lima Perú.
55. Ministerio de Salud. Programa de Salud Reproductiva y Planificación
Familiar 1996-2000. Lima-Perú: Dirección de Programas Sociales 1996, pág.
57.
85
56. Ministerio de Salud. Iniciativa Diez Pasos para un Parto Seguro: Manual de
Autoevaluación de Hospitales. Lima-Perú: Ministerio de Salud- UNICEF 1997,
pág.39.
57. Ministerio de Salud del Perú .Oficina General de Epidemiología. Mortalidad
materna en el Perú -Resumen ejecutivo. Lima Perú 2003.
58. Ministerio de Salud .Proyecto 2000. Mujeres de Negro. La Muerte Materna en
zonas Rurales del Perú. Lima Perú. 1999.
59. Ministerio de Salud. Capacitación del Personal de Salud. Lineamientos
Metodológicos para la gestión de la Capacitación del Personal de Salud.
Perú, 2001.
60. Ministerio de Salud. Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos. Bases
para la orientación de la gestión descentralizada de recursos humanos. 2da
Edición. Lia: Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, 2004. 132.pp
61. Ministerio De Salud. Censo de Infraestructura Sanitaria y Recursos del
Sector Salud La Libertad 2000.
62. Ministerio de Salud. Semana de Maternidad Saludable y Segura. Lima. Perú.
2002.
63. Ministerio de Salud. Oficina de estadística e informes técnicos. Defunciones
registradas en el Perú 1986 - 1990, Tomo I. Lima-Perú Octubre 1992.
64. MINSA. Desafío del Milenio. Hacia un Sector Salud con Calidad, Eficiencia y
Equidad. Lineamientos de Política de Salud. Peru 1995-2000.
65. MINSA. Financiamiento de la Atención de Salud en calidad y financiamiento de
la atención de salud. Conceptos y evidencias Anexo II-1.
66. MINSA. Dirección General de Salud de las Personas. Norma Técnica de Salud
para la Gestión de la Historia Clínica. NTS. Nº 022-MINSA /DGSP. V. 02. Lima-
Peru. MINSA.2006. aprobado por RM Nº 597- 2006/MINSA el 28 de Junio del
2006.
67. MINSA: Lineamiento estratégicas del Sector de Salud. 2002/212. Ministerio
de Salud. Perú. 2002.
86
68. Morales L. Factores de Riesgo de la Mortalidad Materna en la ciudad de Cali:
Tesis de Grado de Magíster en Epidemiología Unidad del Valle. Cali. 1990 pp.
33-40.
69. Morbimortalidad Materno Perinatal del Departamento Ginecología 0bstetricia
.HRDT 2006.
70. Mostajo, D. Oferta de Salud Materna en los Países bolivarianos XVI Congreso
Peruano de Obstetricia y Ginecología Lima – Perú, Febrero 2007.
71. Neciosup J Índice de Satisfacción de las usuarias de Emergencia de los
Hospitales Belén y Regional Docente de Trujillo. DIRES MINSA PRH plus
2000.
72. Normas Mínimas para el ejercicio Ético de la Anestesia, Analgesia y
Reanimación del Perú. Colegio Médico del Perú Consejo Regional III.
Sociedad Peruana de Anestesia, Analgesia y Reanimación 1999. P 5 – 7.
73. O. Lazo G. El Proceso de Planificación en el Sistema Nacional de Salud – IV
Foro de Medicina y Salud. Lima. Perú 1991 p.p.95.
74. OMS. Informe sobre la Salud en el Mundo 2000; mejorara el desempeño de los
Sistemas de Salud, Washington 2000.
75. Opoku. S.A., Kyyei-Faired. S., Twum, S., Djan, J.O., Browne, E.N.L. and
Bonney, J "community Educational to improve Utilization of Emergency
Obstetric Services in Ghana". International Journal of Gynecology and
Obstetrics, 59 Suppll, 1997.
76. OPS. Protecciones de Financiamiento de la Atención de Salud, Perú 2002-
2006.
77. OPS/OMS. Plan de Acción Regional para la reducción de la mortalidad
materna en Las Américas Washington DC, Nov 1990, pág. 51. 71
78. OPS/OMS. Elementos básicos para el estudio y la prevención de la mortalidad
materna, Fascículo n. Washington DC 1988, pág. 78.
79. OPS/OMS. I Reunión regional sobre mortalidad materna. Campinas, Sao
Paulo - Brasil 1988.
87
80. Organización Panamericana de la Salud. Reducir la Mortalidad Materna es
prioridad diaria de la OPS. Información de Prensa. Washington DC. OPS.
2002
81. Pacheco J, Ginecología - Obstetricia y Reproducción Humana. Tomo I. 3ª ed.
REF Ed. 2007.
82. Pacheco J, Farro A, Elías G. Mortalidad materna: experiencia en el Hospital
Nacional Edgardo Rebagliati Martins EsSalud 1958-1998. Acta Médica
Peruana 1999; 17: 30-7.
83. Portocarrero, F. Políticas Sociales en el Perú: Nuevos Aportes.1ª. Edic. Lima
Perú 2002 pp. 485-592.
84. Purizaca M. Mortalidad Materna en el Hospital Regional de Piura 1974- 1981.
Ginecol Obstet (Perú) 1982; 17 (1); 19-21.
85. Quinteros J. Edgar I. Ortiz L. Mortalidad Materna y Morbilidad Extrema.
Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Obstetricia de Alto Riesgo de
Rodrigo.
86. Rodríguez L. P. Organización, Funcionamiento y Vinculaciones 32 del Sistema
Nacional de Salud. IV Foro Medicina y Salud. Sistema Nacional de Salud y
Regionalización. Lima. Perú. 1991 pp. 23-26.
87. Russell JK. Maternal Mortality. Obstetrical Epidemiology. London, Academia
Press, 1983.
88. Solari L. Disminuye Mortalidad Materna en el país gracias al Seguro Integral de
Salud. Perú 2002. Noviembre p.2
89. Távara L, Chumbe O. Evolución de la mortalidad materna en el Cono Sur de
Lima. En: Tomo XI Congreso SPOG, Lima-Perú 1994, pág. 99-104.
90. Távara L, Sacsa D, Frisancho O, Urquizo R, Carrasco N, Tavera M. Estado
Actual de la Mortalidad Materna en los hospitales del Perú. Ginecol Obstet
(Perú) 1999; 45: 38-4.
91. Thomas J. Bossert, La Descentralización de los Sistemas de Salud en
Latinoamérica: Un Estudio Comparativo de Chile, Colombia y Bolivia Harvard
School of Public Health junio 2000.
88
92. Torres J, Díaz J, Gutiérrez N. Mortalidad Materna Perinatal en el quinquenio
1991-1995. Ginecol Obstet (Perú) 1997; 43: 152-7.
93. Unidad de Planificación y Presupuesto. Plan Operativo 2003. HRDT. Vallenas
G. Mortalidad materna en el Perú. Lima: AMIDEP 1993, pág. 64.
94. Watanabe T. Tendencias, Niveles y Estructura de la mortalidad materna en el
Perú, 1992- 2000 INEI 2002. http://www.unfpa.org.pe/infosd/mortalidad
matemalmQr mat 04.htm.
95. Zavaleta, P.N., Inga L.M. Primera Encuesta Global de la OMS en Salud
Materna y Perinatal 2005. Resultado del Perú Instituto de Investigación
Nutricional 2007.
89
PROPUESTA DE ATENCION DE EMERGENCIA OBSTETRICA EN UNA
UNIDAD DE EMERGENCIA HRDT:
Teniendo en cuenta la Descentralización, el Gobierno Regional debe emitir Políticas
Regionales que permita sistémicamente disminuir la muerte materna en la Región La
Libertad:
1. Fortalecer la atención de los servicios de salud en el II nivel, nivel de complejidad.
1.a.Implementar estratégicamente hospitales en las provincias para el manejo in situ de
los casos con riesgo de muerte materna teniendo recurso humano especializado
competente acondicionando los establecimientos en su capacidad resolutiva y
proporcionando los insumos y materiales necesarios.
1. b. Priorizar las inversiones en el sistema de transportes y comunicaciones ordenando
por niveles e integrando la red de servicios con un sistema de salud.
1. c. Mejorar la formación y disponibilidad de los recursos humanos
1. d. Mejorar los laboratorios, bancos de sangre, medicamentos e insumos para el fácil
acceso y uso oportuno durante las 24 horas del día en el mismo sitio de la detección del
caso con riesgo.
1. e. Captar todas las embarazadas con factores de riesgo de muerte materna para que
sean monitorizada y controladas en el control pre natal en los hospitales con
especialistas competentes.
2. Para la población de la Región La Libertad debe adecuarse el hospital de tercer nivel
con la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétrica y la Sala de Operaciones exclusivo para
casos obstétricos de Emergencia.
2. a. Realizar cambios sustanciales en el ingreso del nuevo recurso humano a los hospitales
de tercer nivel de complejidad que debe ser por competencias para las funciones que
realizaran.
3. Mejorar la oferta hospitalaria con equipo de Tecnología de punta, categoría por lo que
esperamos apoyo de gestión hospitalaria.
3. a. Protocolos de manejo con adaptación de estándares internacionales.
3. b. Implementar registros informáticos modernos a nivel de Región La Libertad con
articulación al Hospital Regional Docente, y los vehículos de transporte.
3. c. Utilización de los servicios de Planificación Familiar con fácil acceso en los diversos
niveles de atención.
90
.El modelo de organización estructural y funcional para un hospital de III nivel, debe tomar
en cuenta los servicios de atención que va a prestar en salud en éste nivel en su generalidad
realiza actividades para un nivel de mayor complejidad. El hospital de III nivel de atención
se ubica en ciudades que cubran a poblaciones de más de 500,000 habitantes y deben
servir como sede para la docencia universitaria en salud.
Se debe planificar el acceso en el sistema de salud de emergencia en el Hospital Regional
Docente de Trujillo, teniendo en cuenta:
OBJETIVO GENERAL:
1. Adecuar y mejorar la eficiencia y calidad en la atención de la gestante con riesgo de
muerte materna en la Unidad de Emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo.
OBJETIVO ESPECIFICO:
1. Reducción de la Muerte Materna en el Hospital Regional Docente de Trujillo.
2. Elevar la eficiencia en la atención de gestante con riesgo en la Unidad de Emergencia
del
Hospital Regional Docente de Trujillo.
3. Mejorar la identidad y compromiso del Recurso Humano que atiende a las gestantes en la
Unidad de emergencia del Hospital Regional Docente de Trujillo.
I.PERFIL DE LA EMBARAZADA QUE ACUDE AL HOSPITAL REGIONAL
DOCENTE:
En la Región La Libertad se tiene información del perfil o características de las
embarazadas que acuden al HRDT, que proceden de zonas urbano marginales de la ciudad
de Trujillo, de los distritos aledaños como Porvenir , La Esperanza o de otras provincias de
la Región como Ascope, Chocope Pacasmayo, Santiago de Chuco o Sánchez Carrión etc.
Asimismo son de bajo nivel socio económico cultural, con pobreza o pobreza extrema y
las mujeres en edad fértil se embarazan teniendo desde ya un potencial de riesgo para
tener complicaciones o morirse durante el embarazo, parto o puerperio.( Epid.L L 2008)
II.DEL RECURSO HUMANO:
Se conoce que los diversos centros de salud u hospitales periféricos tienen recurso
humano médico, enfermera u Obstetras, con características de incompetentes para la
identificación y precisión diagnóstica y toma de decisiones para el manejo y la referencia
91
en forma oportuna. En los últimos años al Hospital Regional Docente de Trujillo ha
ingresado recurso humano con incompetencias para resolución en la atención de
emergencias obstétricas. Por lo que, en la propuesta se debe tener en cuenta que el ingreso
de nuevo personal para la atención en el Departamento de Emergencia debe evaluarse las
capacidades, las competencias para la atención de la emergencia obstétrica; que el nuevo
recurso humano esté acreditado por el Colegio Médico en atención Obstétrica de
emergencia, identificado con y para el Departamento de Emergencia que permitirá que la
eficacia del manejo sea oportuna. Las enfermeras deben estar capacitadas en cuidados de
emergencia con certificaciones en soporte vital y tengan licencia de enfermeras de
emergencia. De tal modo que la gestión del Gerente debe propugnar el concurso de
ingreso a laborar por competencias con componentes cognitivos, habilidades motoras y
fundamentalmente con valores y principios que permitirá el trato humano que requiere una
excelencia en la atención de emergencia; en número tal que cubra las 24 horas pensando
que la capacidad resolutiva del hospital debe tener los mejores cuadros para resolución de
casos con complicaciones complejas.
III.DE LA INFRAESTRUCTURA:
El modelo de infraestructura del Departamento de Emergencia es deficiente en el Hospital
Regional Docente, que ha sido rebasada por la alta demanda de pacientes, esto debido al
área geográfica y poblacional de influencia; y más parece área de consultorios externos al
presentar muchas paredes, que dividen y dificultan la comunicación y articulación con otros
servicios como medicina, unidad de cuidados intensivos, sala de operaciones, laboratorio y
banco de sangre. Dificulta el flujo de las pacientes sin insumos ni materiales, para la
atención durante las 24 horas del día.
La nueva infraestructura debe tener amplitud en la recepción, en el área de permanencia de
las enfermeras, médicos, y otros recursos humanos. Debe tener vista panorámica de todos
los pacientes atendidos y que están en observación, sin muros que los separen; que tenga
los espacios necesarios y los equipos e insumos que sirvan para la atención inmediata,
manejo de vías endovenosas, y respiratorias, de resucitación, de comunicación y con
facilidades de flujo de salida a sala de operaciones o cuidados intensivos u hospitalización
en emergencia. Debe tener áreas restringidas para personas extrañas a la Unidad d
Emergencia.
92
IV.DE LOS INSUMOS, MATERIALES, Y MEDICAMENTOS:
Es indudable que la atención en la Unidad de Emergencia se requiere toda la potencialidad,
lo mejor de los recursos para una rápida atención dado que las pacientes que acuden son de
alto riesgo de muerte materna lo cual requiere de una respuesta adecuada, pertinente y
competente; para ello se debe tener a disposición in situ de los diversos insumos y
materiales.
El Perú cuenta con un Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales aprobado el año
2005 que si bien es cierto funciona mejor en zonas periféricas, pero para un hospital
Regional III de referencia que resuelve problemática compleja es más difícil manejar
medicamentos esenciales sabiendo que se requiere de otros medicamentos e insumos o
materiales y que no se encuentran en los petitorios hospitalarios, además que se halla
limitado su abastecimiento. Pero sí importa promover la racionalidad en el uso de los
medicamentos.
El Servicio de Farmacia debe incluir el perfil del proceso terapéutico (Protocolos).
Implementando en los procesos el sistema de vigilancia, reacciones adversas o efectos
colaterales. Asimismo, en la misma Unidad de Emergencia implementar los paquetes de
medicamentos que incluya los anestésicos necesarios, generalmente anestesia general tipo
inhalatoria, para realizar cirugía de emergencia Obstétrica cuando sea requerido y esté al
alcance oportunamente la misma que formaría parte de su cuenta corriente y a su alta se
hace el balance de gasto total y si es del SIS ésta debe ser cubierta totalmente. Primero se
resuelve la emergencia, lo que es concordante con la Ley de Atención en Emergencia, o en
todo caso es un objetivo de la Obstetricia que es resolver el problema para evitar la muerte
materna.
V.DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS: LABORATORIO, BANCO DE SANGRE,
ECOGRAFIA.
Las localizaciones y áreas para éste servicio constituyen un aspecto crucial dentro de la
estructura de la Unidad de Emergencia, ahí tienen que imponerse los criterios médico
arquitectónicos con todo su rigor para garantizar el acceso, la prestación del servicio y
evitar el riesgo de contaminación ambiental. ( AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION.
93
Manual de Ingeniería de Hospitales. Edit. Limusa, 1976.) (MALAGON- LONDOÑO G. La
estructura física del hospital en Administración hospitalaria. 3ra ed. Edit. Médica
Panamericana.2008.pp.158.)
Actualmente en el Departamento de Laboratorio y Patología se tiene un sólo Médico
especialista con mucha experiencia y años de servicio que es la Jefe de Departamento, pero
que en un tiempo relativamente corto cesará por límite de edad; y esto es una debilidad y
amenaza importante a considerar y desde mi punto de vista es necesario que se tenga
como mínimo 7 médicos especialistas en Laboratorio y Patología que permita cubrir las 24
horas del día de todos los días, dado a que la gestante en riesgo llega a la Unidad de
Emergencia en cualquier momento y se debe estar allí con toda su potencialidad resolutiva
participando en el equipo multidisciplinario del turno correspondiente. Igualmente en los
diversos turnos deben ser programados el equipo técnico de Laboratorio y Banco de Sangre
en número suficiente que permita tener en la continuidad de las 24 horas del día la misma
potencialidad, la misma competencia y capacidad resolutiva. Igualmente, los materiales e
insumos necesarios para la realización de los diversos análisis solicitados. Es una
oportunidad y fortaleza que el Hospital Regional Docente participa del Programa Nacional
de Hemoterapia y Banco de Sangre (PRONAHEBAS) que permite una transfusión
desagregada en sus componentes con garantía y calidad y para ello también se requiere
recurso humano competente que cubra las 24 horas, más aun si la hemorragia es de las
principales complicaciones que conduce a muerte materna. Y desde las necesidades de
ecosonografías la Unidad de Emergencia debe tener en su área este servicio que permite
valorar la vitalidad y sobrevivencia fetal.
VI.DE LA SALA DE OPERACIONES:
Para la ubicación del centro quirúrgico es importante garantizar el aislamiento, las
condiciones ambientales requeridas, la iluminación necesaria y el acceso funcional y el
lugar debe garantizar el transporte y la ubicación de la sala de recuperación post
quirúrgico inmediato para permitir que el equipo médico y de enfermería pueda evaluar y
controlar a las post operadas donde se juega múltiples variables para el manejo y la
recuperación por lo que se requiere de recurso humano en número suficiente para cubrir las
24 horas del día y todos los días manteniendo siempre su potencialidad y capacidad
resolutiva. Cada sala de operaciones debe implementársele con equipos modernos que
94
permitan al anestesiólogo disminuir al mínimo los riesgos desde el punto de vista
anestésico sobre todo por el perfil de paciente que tiene a cargo que presenta falla
sistémica. (Malagón –Londoño y Cols. Administración hospitalaria 3ra ed. Edit Medica
Panamericana 2008)
La Dra. Gloria Castillo Jessen, presidenta de la Sociedad de Anestesia, Analgesia y
Reanimación (SPAAR) presentó en el año 2005 al Ministerio de Salud un proyecto en la
que se considera que todo establecimiento de salud donde se administre anestesia se reúna
las condiciones mínimas para que se pueda otorgar seguridad a la paciente, comprendiendo
los equipos indispensables y las drogas necesarias para una óptima atención. Las pacientes
cada vez son más complejos y, por lo tanto, el anestesiólogo necesita de equipos
sofisticados que muchas veces no existen en nuestro medio, de tal modo que no tiene como
controlar adecuadamente a las pacientes que son sometidos a cirugías muy complejas. Y el
anestesiólogo trabaja con lo que le otorga la institución y para cumplir su objetivo debe
estar combinando una droga con otra. (Gestión Médica del 7 al 13 de Junio 2004 pp.20).
Igualmente la falta de recurso médico especializado conduce a aceptar la asistencia
simultánea a varios quirófanos pudiendo afectar a la paciente y ser contraproducente. Se
puede afirmar que un centro quirúrgico es un sistema de alta complejidad, cuya eficiencia
dependerá íntegramente de sus recursos humanos (Gestión Medica Uso eficiente de
recursos humanos en el quirófano y los costos de atención 18 al 24 de Setiembre de 2006
pp18.) La atención obstétrica de emergencia integral abarca las funciones básicas, la
cesárea, anestesia y Transfusión sanguínea en condiciones de seguridad. Para ello es
necesario contar con personal especializado y un quirófano. La OMS y el UNICEF
recomendaron que por cada 500,000 habitantes haya 4 establecimientos que ofrecen
atención obstétrica de emergencia básica y un establecimiento que ofrece atención
obstétrica de emergencia integral. (Maternal Survival and Women Deliver Series
(20062007 de la Revista The Lancet: el informe sobre la Salud en el Mundo de 2005.
VII.DEL FLUJO DE LAS PACIENTES:
Es importante considerar que la Unidad esté ubicada en un área accesible a la comunidad lo
que permite que aquellas pacientes referidas de los establecimientos de atención de menor
complejidad tengan el acceso de llegada en transporte. La atención médica de emergencia
95
obstétrica de la comunidad debe comenzar con el acceso y una operadora de atención
permanente toma la llamada y se comunica con el servicio de emergencias médicas para
satisfacer la necesidad de la información y envía la ambulancia con paramédicos que
proporciona soporte vital básico o soporte vital avanzado ( unidades móviles de cuidados
intensivos) , o en todo caso coordina con la compañía de bomberos para la atención inicial
y manteniendo el soporte vital avanzado bajo la dirección del médico y traslado a la
Unidad de emergencia del Hospital Regional Docente. Una vez que la paciente ingresa a
la Unidad de Emergencia un médico o enfermera capacitada debe evaluar si la patología
que trae no pone en peligro su vida y decide si se trata de una emergencia o urgencia
obstétrica lo que permite y lo derivará al área correspondiente y que están conexas y cada
área tendrá sus propios médicos y enfermeras por lo que el tiempo de espera para la
atención se reduce al mínimo. (Wagner M. Maternal mortality in the United States: Where are the
doctors? Birth Gazette, Otoño de 1997; 13(4)37-8).
Moderna atención de emergencia
El Departamento de Emergencia del
Somerset Medical Center Con
40,000 pies cuadrados, es el más
grande y mejor equipados del
estado.
El personal incluye médicos,
asistentes de médicos, enfermeras,
técnicos de atención al paciente y
coordinadores de flujo de pacientes.
VIII.DE LA INFORMACIÓN:
La información sistematizada computarizada es una necesidad apremiante en la
Emergencia del Hospital Regional Docente. El sistema de información es la definición
organizada de procesos para la recolección, procesamiento y generación de datos e
información integrados, obedeciendo a un esquema lógico de actividades asistenciales y
administrativas. Puede ser asequible desde cualquier lugar, la Internet que facilita la
96
información, uso de cámara web con juntas médicas, consulta de exámenes diagnósticos
etc. Registros electrónicos de las atenciones, facilitando el acceso de forma virtual a los
pacientes, programación de consultas generales o especializadas a través de audio
respuesta. Transmisión de unidades móviles - ambulancias- con teléfonos celulares,
información acerca del estado de salud de la paciente previa al ingreso por urgencias.
Asimismo una emergencia moderna ofrece escenarios de transmisión digital de imágenes
diagnósticas o de evaluaciones médicas antes o durante el traslado de la paciente,
incrementando la probabilidad de asistencia oportuna así como la disponibilidad de
insumos, medicamentos y equipos. Ejecución de órdenes médicas que pueden ser emitidas
desde equipos móviles (STAIR, RM,REYNOPLDS, GEORGEW. Principios de sistemas de
información. México: Thomson Editores S.A. de C.V; 2000. En términos de eficiencia,
una mayor eficacia y calidad y la reducción de morbilidad y mortalidad, sólo puede ser
medido si existe un adecuado sistema de información que permita la situación inicial con
relación a la situación de salud obtenida, una vez que se aplicó los diversos planes de
atención y programas. Debe considerarse como un sistema y debe tener en cuenta la
comunicación de los datos procesados, la presentación de la información, la administración
de actividades y la toma de decisiones. Pero la estrategia de tener redes usando el
Seguro Integrado de Salud, aun es deficiente y las referencias son con diagnósticos errados
y con transferencias inoportunas al Hospital Regional Docente, esto incrementa el potencial
de riesgo de muerte materna.
Como medidas de educación de la comunidad debe implementar información científica
actualizada; estudios de investigación, charlas educativas a familiares y a la comunidad
para que la participación sea activa en el manejo de la salud de las embarazadas.
El Hospital Regional Docente de Trujillo es considerado como hospital de referencia con
capacidad para resolver problemas complejos de una población ya asignada y que se
conoce su perfil o características, entre ellas la de riesgo de muerte materna y el ingreso al
hospital para su atención será necesariamente por emergencia por la referencia de los
centros de salud.
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