La historia clínica es la relación escrita de la enfermedad ocurrida en un paciente, así como de sus antecedentes y su evolución en el tiempo. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.

La Historia Clínica es un documento médico, ya que refiere las características de la enfermedad desde un punto de vista médico: descripción de los hallazgos semiológicos, configuración de síndromes, medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas, etc. De su lectura debe surgir con claridad el razonamiento médico sin preconceptos ni desviaciones; el orden y la buena letra son aportes necesarios para la compresión del documento escrito.

La historia clínica es un documento legal; en efecto, todos los datos consignados pueden emplearse como testimonios de la enfermedad y de las medidas diagnosticas y terapéuticas implementadas, en el sentido de su adecuación a las normas de las buenas prácticas médicas.

La historia clínica es un documento humano que debe reflejar la relación establecida entre el médico y el enfermo con el objetivo fundamental con la curación o alivio de este último, está empieza con un apretón de manos que es testimonio de una mutua confianza y sello de un contrato consensual. Este apretón de manos, junto a la observación de la cara y del aspecto general del enfermo, también proporciona al médico datos sobre el estado de salud de aquél.

La actitud del médico debe ser la máxima alerta, para no pasar por alto ningún detalle que pueda servir para un mejor conocimiento de su paciente.

ESTRUCTURA

La estructura básica de la Historia Clínica es:

1.Anamnesis

1.1 Datos Personales

1.2 Motivo de consulta o internación

1.3 Enfermedad Actual y sus antecedentes

1.4 Antecedentes personales

Fisiológicos Patológicos De medio Hábitos

1.5 Antecedentes hereditarios y familiares

2.Exámen Físico

3. Resumen semiológico

4. Consideraciones diagnósticas

5. Evolución diaria

6. Epicrisis

ANAMNESIS

Es la indagación por medio de preguntas acerca de las características de la enfermedad y los antecedentes del paciente. Es obligatorio que realice el médico, ya que constituye la base real de su relación con el paciente. Durante la anamnesis (también denominada interrogatorio), el médico debe mantener una actitud de atención para captar todo lo que refiere al enfermo.

La anamnesis debe tener un orden, un para evitar olvidos u omisiones, pero es conveniente que si el paciente recuerda algo fuera de este orden, se lo escuche con atención.

Es recomendable que este primer contacto se realice en un ambiente tranquilo, sin ruidos ni posibilidad de interrupciones.

Es lógico tener en cuenta, sobre todo en enfermos añosos, que no siempre se pueden recordar todos los detalles de una, por lo cual es de práctica reinterrogar con algunos días de diferencia, o recurrir a parientes o personas cercanas al paciente para completar la información.

Los datos positivos tienen mayor importancia que los negativos, en el sentido de que señalan una situación concreta que puede estar relacionada con la enfermedad actual.

La anamnesis es la parte más importante de la Historia Clínica, permite hacer el diagnóstico en más del 50% de los casos. Esta jerarquización adquiere hoy especial trascendencia, ya que el vértigo de la vida moderna se ha trasladado al quehacer del médico y ha determinado que los interrogatorios sean breves e incompletos, cargando las expectativas sobre la tecnología (exámenes complementarios), estos ha producido un efecto devastador sobre la relación médico-paciente y sobre los costos de la atención médica.

La anamnesis está conformada por:

-Datos Personales

-Motivo de consulta o internación

-Enfermedad Actual y sus antecedentes

-Antecedentes personales

Fisiológicos Patológicos De medio Hábitos

-Antecedentes hereditarios y familiares

Datos personales

Estos son los dato que identifican al enfermo desde un punto de vista civil, como; nombre, edad, estado civil, nacionalidad, ocupación, domicilio, y persona responsable en caso necesario.

Estos datos deben servir, asimismo, para el mejor conocimiento del enfermo y de la enfermedad. Así el nombre y la nacionalidad pueden orientar al origen étnico, el sexo y la edad, hacia las distintas posibilidades patológicas dependientes de estos dos factores, el domicilio, sobre la patología geográfica, y la ocupación, sobre las enfermedades vinculadas con el trabajo.

Motivo de consulta o internación

El motivo de consulta o internación es la carátula médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, en pocas palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del padecimiento.

Para ésta se deben conseguir los síntomas o signos y su cronología, se debe tener en cuenta que estos deben ser aquellos que el paciente refiere como queja principal no siempre coinciden con elmotivo de la internación, que en última instancia implica una elaboración intelectual del médico que integra lo relatado por el paciente.

Enfermedad actual y sus antecedentes

En la enfermedad actual se recomienda a redacción precisa y en orden cronológico de todo el padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de la enfermedad.

Se toma nota de los datos en forma cronológica, dejando que el enfermo exponga libremente, sin interrupciones los acontecimientos tal cual los has vivido. Luego se realiza un interrogatorio dirigido con el fin de ordenas y completar la exposición.

Las preguntas que habitualmente se formulan son las siguientes:

¿Cuándo empezó a sentirse enfermo?

¿Cómo comenzó la enfermedad?

¿Con qué síntomas se presentó?

¿Cómo evolucionan esos síntomas?

¿Es la primera vez que se presentan?

¿Tuvo algo parecido antes?

¿A qué atribuye su enfermedad?

¿Qué precedió al estado de enfermedad?

¿Realizó alguna consulta médica?

¿Qué exámenes complementarios le efectuaron?

¿Qué diagnósticos le realizaron?

¿Qué tratamiento recibió?

¿Qué repercusión general ha provocado la enfermedad?

Es importante que se cuente con todos los documentos que testifican la medidas diagnósticas y terapéuticas implementadas con anterioridad y no repetir innecesariamente procedimientos costosos o de escaso valor para el diagnóstico.

Si el paciente tiene antecedentes personales claramente relacionados con la enfermedad actual, éstos deben consignarse al de este apartado.

Antecedentes Personales

Fisiológicos

Se indagará sobre los aspectos relacionados con su nacimiento(parto normal o patológico, peso al nacer), crecimiento y maduración (tipo de lactancia, lenguaje, marcha y dentición).

En la mujer se consignará la edad de la menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la última menstruación, el comienzo de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancia.

Patológicos

Se debe tener presente, cuando se investigan estos antecedentes, que el hombre tiende a olvidar los hechos desagradable de su pasado, en general, porque no se recuerda lo malo. Las enfermedades dormán parte de los hechos negativos y hay una tendencia natural a no recordarlas. Esto significa que la anamnesis debe ser cuidadosa y repetida. Para establecer la posibilidad de enfermedades, conviene o bien si hubo alguna internación y la causa que le motivó.

Para evitar olvidos u omisiones, es recomendable establecer un orden tal como:

Enfermedades de la infancia Enfermedades médicas Antecedentes alérgicos Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Enfermedades de la infancia

Son las más difíciles de recordar y puede ser muy útil la presencia de algún familiar mayor del enfermo para obviar los olvidos. Son interesantes por las secuelas posibles como la rubéola y el sarampión. En las personas jóvenes que han sido vacunadas contra la mayoría de estas completaron todas las dosis necesarias para una inmunidad sostenida.

Entre las enfermedades de la infancia se interrogará sobre meningitis, fiebre reumática y convulsiones; se debe recordar que la epilepsia muchas veces se oculta o se niega.

Enfermedades médicas

A veces, no resulta fácil de recordarlas. Convienes preguntar, en primer lugar, por las consultas médicas realizadas a lo largo de la vida, cuáles fueron los diagnósticos efectuados y cuáles las medidas terapéuticas instituidas.

Es útil, para evitar omisiones, interrogar sobre síntomas o diagnósticos correspondientes a los distintos aparatos o sistemas. Por ejemplo:

Respiratorio: tos, expectoración, hemoptisis, asma, neumonía, pleuresía, bronquitis, tuberculosis.

Cardiovascular: hipertensión arterial, dolor precordial, infarto de miocardio, palpitaciones, disnea, edema, arritmias, soplos, claudicación intermitente, enfermedad de Chagas, fiebre, reumática.

Antecedentes Alérgicos

Se interrogará sobre alergias o intolerancias o fármacos.

Estos antecedentes son especialmente importantes y en caso de ser positivos deben resaltarse en la carátula de la historia clínica. Además se deberá preguntar

sobre alergias inhalatorias y alimentarias, alergia cutánea y tratamientos de insensibilidad.

Antecedentes quirúrgicos y traumáticos

Lo más útil es preguntar al enfermo si alguna vez ha sido operado. En caso afirmativo, se consignarán las fechas, la institución donde ocurrió la intervención y el cirujano tratante. De esta manera, se podrá tener acceso a datos de interés que el enfermo puede ignorar o no recordad. Se interrogará además de traumatismos, fracturas y pérdidas de conciencia.

De medio

Se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar, laboral, social y cultural. Estos antecedentes pueden orientar hacia la presencia de patología geográficas y relacionadas con el trabajo; también informarán sobre el nivel educacional del enfermo, su entorno familiar y habitacional y sus medios de vida.

Como en toda historia clínica aquí también conviene seguir un orden para evitar omisiones.

Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia: Pueden orientar sobre patología vinculadas con el ámbito geográfico o étnico.

Casa habitación: Permite conocer el tipo de hábitat del enfermo, los servicios sanitarios y la calidad del agua que bebe, que pueden estar relacionados con las enfermedades o interferir con las medidas terapéuticas indicadas. Se debe consignar también el contacto con animales y la exposición a tóxicos.

Escolaridad: El nivel de instrucción de una persona puede ser importante para explicarle las características de una enfermedad, o bien para que comprenda las instrucciones proporcionadas por el medico respecto a su tratamiento.

Ocupación: Se averiguará el oficio o profesión, el lugar donde se desarrollan las tareas y el horario de estás. Existen enfermedades tradicionalmente vinculadas con ciertos trabajos, como los trastornos visuales en las bordadoras y los dolores de cuello y dorso del tórax en operadores de computadoras.

Núcleo familiar: Se preguntará sobre las fechas de casamiento y el estado civil actual; el nacimiento de los hijos y el número y edad de éstos.

Servicio militar: Informará acerca de la salud del enfermo a los 18 o 20 años de edad, ya que el servicio militar implica una revisión médica con la posibilidad de diagnóstico de cuadros patológicos.

Hábitos

Las costumbres de un individuo pueden proporcionar información valiosa acerca de su personalidad y de las posibilidades al enfermar como consecuencia de ellas.

Se pueden investigar con un orden preestablecido para evitar pasar por alto datos de valor.

Alimentación: Se interrogará acerca del tipo, calidad, cantidad y horario de las comidas.

Intolerancias alimentarias: Algunos alimentos, por su contenido en principios nutritivos o por su preparación, pueden provocar síntomas de intolerancia que ayudan como orientación de diversas enfermedades, en general, del aparato digestivo.

Apetito: Las modificaciones del apetito son muy características de ciertos cuadros patológicos. Las neoplasias, las infeccione y las enfermedades febriles o que afectan el estado general evolucionan habitualmente con disminución del apetito (inapetencia, hiporexia) o anorexia franca que, si persisten, pueden estar acompañadas por adelgazamiento. El hambre, en cambio, es una sensación desagradable, con necesidad imperiosa de comer, que puede estar acompañado por dolores localizados en el epigastrio.

Catarsis Intestinal: Lo normal es que se produzca una deposición de materia fecales desde 1 o 2 veces por día, hasta 1 vez cada dos días. Si los intervalos se alargan se denomina estreñimiento, y diarrea, en caso de aumento de la velocidad intestinal.

Diuresis: Normalmente, la cantidad de orina es de 1,5 litros por día, cifra que varía ampliamente de acuerdo con la ingesta de líquidos. Por otro lado se debe tener en cuenta que este dato del interrogatorio es difícil o casi imposible de recabar salvo que el paciente esté instruido en cuanto a la recolección de sus micciones. Si es mayor de 3.000 mL, se denomina poliuria, y si es menor 500 mL, oliguria. Anuria es la ausencia de emisión de orina. La poliaquiuria es el aumento en la frecuencia de las micciones. La disuria es el trastorno o el dolor durante la emisión de la orina. La hematuria es la presencia de sangre, y la coluria, la presencia de bilis. La incontinencia urinaria es la incapacidad para retener voluntariamente la orina.

Sueño: Lo normal, en el adulto, es el sueño nocturno de 8 horas, con variaciones según edad, trabajo, etc. Así los lactantes duerme hasta veinte veces, en tanto que en los ancianos es frecuente en dormir 4 a 5 horas. La hipersomnia, dormir más de lo habitual, puede deberse a hipersomnia, dormir más de los habitual, puede deberse a distintas enfermedades, como la diabetes y la uremia.

Bebidas alcohólicas: Se debe recordar que el alcohol es un alimento que proporciona 7 calorías por gramo y que, al mismo tiempo posee potencialidad tóxica neurológica y digestiva. Existen dos tipos de alcoholismo: el alcoholismo compulsivo, llamado también alcoholismo enfermedad, en el cual el paciente

empieza a ingerir bebidas y le es imposible detenerse; y el alcoholismo de los bebedores fuertes en el cual, el individuo ingiere grandes cantidades de alcohol, pero en forma compulsiva, y puede detenerse cuando lo desea. La dipsomanía alcohólica es la necesidad imperiosa de tomar bebidas alcohólicas que aparece en forma periódica. Abstemio es aquel que no ingiere bebidas alcohólicas.

Infusiones: Las más habituales son el té, el café y el mate. El café puede provocar gastritis, taquicardia e insomnio, mientras que el mate es muy mal tolerado por los ulceroso, en especial si es azucarado.

Tabaco: Es uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular y está involucrado en la génesis de diversas neoplasias malignas, en especial las del aparato respiratorio. El fumador presenta un riesgo de cáncer de pulmón 17 veces mayor que el no fumador, sobre todo si fuma cigarrillos.

Drogas: Es uno de los más graves problemas sociales de nuestra época: algo más del 2% de la población de nuestro país la consume. La drogadicción se oculta o se niega, por lo cuál conviene realizar el interrogatorio con mucho cuidado y tratando de evitar situaciones embarazosas.

Medicamentos: Muchas personas tienen el habito de tomar medicamentos; los grupos terapéuticos involucrados con mayor frecuencia son los analgésicos, los tranquilizantes y los laxantes. En este apartado conviene averiguar si el enfermo presenta intolerancias o reacciones alérgicas frente a ciertos fármacos.

Hábitos sexuales: Se deberá interrogar sobre las prácticas sexuales, fundamentalmente el número de parejas, la actividad homosexual, las medidas para tener sexo seguro y los métodos anticonceptivos. Además se preguntará sobre antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y alteraciones relacionadas con la práctica sexual (dolor, impotencia, eyaculación precoz, frigidez, anorgasmia y falta de deseo)

Actividad Física: Debido a su importancia como indicador de buena salud, se interrogará sobre la realización de actividad física, su cantidad y calidad.

Antecedentes hereditarios y familiares

Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una trasmisión genética, en particular las metabólicas y cardiovasculares. Se preguntará sobre la edad de padres y hermanos, y la edad y causa de la muertes, en caso de que hayan fallecido. Se construirá un esquema de la línea genealógica directa de padres a hijos del enfermo, incluidos los hermanos y el cónyuge.

HISTORIA CLINICA COMPLETA ADULTO FICHA DE IDENTIFICACIÓN

1.Nombre completo

2.Edad

3.Sexo

4.estado civil

5.religión

6.fecha nacimiento

7.domicilio

8.hospital:

9.servicio.

10. Cama

11. fecha y hora del historial

12. interrogatorio directo o indirecto

13. persona responsable (nombre completo y especificar parentesco: amigo, vecino, hermano, padre, madre, tío, etc.)

14. nombre quien la elabora ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES (Redactado)

madre: edad, estado de salud, si esta viva o finada y causa de esta ultima o enfermedad que padece.

padre: igual que el anterior.

Hermanos: numero, vivos, sanos, enfermos, muertos, causa de esta ultima

tíos directos edad, estado de salud, maternos y paternos, finados su causa

abuelos maternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima.

abuelos paternos, edad, estado de salud, si están vivos o finados y causa de esta ultima

otros: hijos, bisabuelos, tíos abuelos con enfermedades hereditarias. Las

siguientes enfermedades se les indico que debían preguntar en cada uno de los familiares. Y al final del interrogatorio anotar cuales fueron negadas. Se las dividí en tres grupos para que las recordaran siendo las mas frecuentes.

Hereditarias Familiares Infecciosas

Hipertensión arterial sistémica.

Diabetes mellitus.

Hipercolesterolemia

Enfermedad vascular cerebral

Enfermedad tiroidea

Obesidad.

Enfermedades colágena (artritis reumatoide, lupus eritematoso)

Cáncer

Asma y/o alergias

Enfermedades mentales. (suicidio,

Toxicomanías 1. alcoholismo 2. drogadicción 3. Tabaquismo

12. Hepatitis13. Sida14. Tuberculosis.

esquizofrenia, etc.) 11. Convulsiones.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS (Redactado)

1.Origen, residencia (lugar y tiempo) y viajes recientes.

2.Escolaridad, ocupación (tiempo laborar, riesgos de trabajo, tipo de empleo), religión.

3.Habitación: tipo, material, zona localización (urbana, suburbana, rural), numero de cuartos, iluminación artificial o natural y ventilación numero de ventanas por cuarto, cocina dentro o fuera del cuarto, baño (letrina, fosa séptica o pozo negro), distancia de este ultimo de la casa, recolección de basura, fauna y flora dentro y fuera de la casa, plagas.

4.higiene, baño, cambio de ropa interior, cepillado dental.

5.Alimentación: ingestión diaria habitual de alimentos (numero de comidas al dia, raciones diarias) y complementos o restricciones dietéticas y consumo de café, té u otras bebidas con cafeína (raciones al día, numero de comidas al día). Comida chatarra).

6.Actividades recreativas y ejercicio (frecuencia y tipo); medidas de seguridad (uso del cinturón de seguridad, casco para ciclismo, bloqueador solar, detectores de humo y otros instrumentos vinculados con riesgos específicos); practicas alternativas de atención a la salud y dinámica familiar.

7.Inmunizaciones infancia, adulto, anciano, embarazada. Delinean la personalidad e intereses del paciente, sus fuentes de apoyo, forma de enfrentar problemas, fortalezas y debilidades. Causas de estrés (recientes y antiguas) experiencias relevantes en su vida (servicio militar, antecedentes laborales, situación financiera, y jubilación. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS. (Redactado) Se les dividió en dos grupos y estos en subgrupos: (preguntar en caso de haberlas presentado, edad de presentación, complicaciones, amerito o no hospitalización.)

Infancia

Exantemáticas:

-  Varicela

-  rubéola

-  exantema súbito

-  sarampión.

Generales: -  obesidad,

-  desnutrición

-  asma y/o alergias

-  enfermedad tiroidea

-  artritis reumatoide juvenil

-  cefalea

-  diabetes mellitus Juvenil

-  cáncer / leucemia / linfoma.

-  Malformaciones congénitas

-  Cardiopatías.

Infecciosas

- Cabeza ( conjuntivitis, IRAS (resfriado común, otitis, sinusitis, rinofaringitis, amigdalitis (presentaciones por ano)

-  Cuello (laringitis, parotiditis)

-  Tórax (tos ferina, neumonías y tuberculosis (TNT)

-  Abdomen (diarrea, hepatitis)

-  Genitourinarios.

-  SIDA.

Quirúrgicas y / o traumáticas

Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, cirugías motivo, tratamiento utilizado, hospitalización, complicaciones presentadas, edad de cada uno.

Transfusiones- plasma, sangre total, paquete globular, albúmina, (motivo, numero de transfusiones recibidas, complicaciones)

Adulto

Generales - Infecciosas: Exantemáticas e infecciosas per se

-  Generales: Hipertensión arterial sistémica, Diabetes mellitus, Hipercolesterolemia, Enfermedad vascular cerebral, Enfermedad tiroidea, Obesidad, Enfermedades colágena (artritis reumatoide, lupus eritematoso), Cáncer, Asma y/o alergias, Convulsiones.

-  Psiquiatritas: suicidio, esquizofrenia, etc.

-  Numero y genero parejas sexuales, prácticas sexuales de riesgo. (solo si es paciente masculino)

Quirúrgicas y o traumáticas.

Fracturas, traumatismos craneoencefálicos, politraumatismo, cirugías motivo, tratamiento utilizado, hospitalización, complicaciones presentadas, edad de cada uno.

TransfusionesCuando, porque? que le transfundieron (plasma, sangre total, paquete globular, plaquetas), complicaciones, reacciones alérgicas, requirieron hospitalización para su transfusión.

Toxicomanías. (se adjunta interrogatorio necesario)

- Alcoholismo

- tabaquismo- drogadicción

Métodos de -  papanicolao, mamografía (después de 40 anos).

detección oportuna

-  rx torax (>35 anos o antes de acuerdo a factores de riesgo), EKG

-  VIH, VDRL, hepatitis, colesterol, glicemia. Trig.

-  Examen de próstata después de los 40 anos.

Ginecoobstetricos

-  Menarca, telarca, pubarca

-  inicio de vida sexual activa

-  ritmo

-  cantidad y duración

-  métodos anticonceptivos

-  gestas, para, abortos, cesáreas (de esta ultima motivo)

-  patologías en el embarazo

-  fecha de ultima menstruación

-  fecha de ultimo parto

-  fecha de la ultima cesárea

-  no. Parejas sexuales y tipo de relaciones sexuales.

-  Trastornos menstruales o sexuales.

-  Menopausia

Toxicomanías.

PADECIMIENTO ACTUAL

. a)  Cuestionario consumo alcohol:

-  alguna vez ha sentido la necesidad de dejar el alcohol

-  alguna vez se ha sentido molesto por criticas sobre su forma de beber

-  alguna vez se ha sentido culpable por su forma de beber

-  alguna vez ha tenido que beber por la mañana para tranquilizar los nervios o atenuar la resaca

-  cuantas veces a la semana,

-  llega ser hasta la embriaguez?

-  Que consume?

-  Desde que edad?

. b)  Cuestionario consumo drogas:

-  cuanta marihuana consume, cocaína, heroína, anfetaminas

-  fármacos por prescripción píldoras para dormir o bajar de peso, analgésicos

-  como se siente cuando las toma

-  alguna vez tuvo reacciones negativas

-  problemas familiares o laborales

-  alguna vez a intentado dejarlas

-  cada cuanto.

-  desde que edad.Con adolescentes mencionar. Muchos jóvenes consumen drogas en este tiempo, que sucede en tu escuela, o amigos.

. c)  cuestionario consumo de tabaco.

-  desde que edad

-  cuantas cajetillas usa al día

-  de que tipo de cigarro, pipa, puro.

I. signos y síntomas (motivo de la consulta). Ejemplo: tos, fiebre, vomito.

II.Semiologia de cada uno de los signos y síntomas en orden cronológico de presentación. Ejemplo:

-  tos: tiempo evolución, expectorante o seca, características de la expectoración, predominio de horario, en accesos, disneizante, emetizante o cianozante.

-  Fiebre: .......... Explicación completa, clara y cronológica del padecimiento;

Para la semiologia de cada uno tiene y modificarlas de acuerdo a SIETE ATRIBUTOS

a) b) c) d)

e)

f) g)

de los signos o síntomas, se pueden basar en la semiologia del dolor: es el que más características cada uno:

localización ( donde su ubica, hacia donde se irradia)calidad ( como es)cantidad o intensidad ( que tan intenso es? ( dolor 1-10)tiempos incluido inicio, duración y frecuencia ( cuando comienza ( comenzó) cuanto dura, con que frecuencia ocurre)

situación en que se presentan (incluye ambientales, actividades personales, reacciones emocionales u otras situaciones que contribuyen a la enfermedad)factores que agravan o alivian los síntomas ( hay algo que lo mejore o empeore)manifestaciones acompañantes ( ha notado usted algo mas que lo acompañe)

a) b) c)

Inicio (tiempo evolución previo a su ingreso al hospital y consulta) circunstancias en que se desarrollo

manifestaciones

III. Tratamientos: utilizados previos a su ingreso al hospital no lo que le han dado dentro del hospital.Deben registrarse medicamentos, nombre genérico no comercial, dosis, vía administración y frecuencia del uso. Remedios caseros, fármacos que no requieren prescripción, complementos vitamínicos, minerales, hierbas, píldoras anticonceptivas y medicamentos dados por familiares y amigos. Registrar alergias, reacciones especificas a cada uno exantema o nausea, alergia alimento, insectos o factores ambientales.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

Interrogar signos y síntomas que presente; que no son tan importantes para el paciente mas sin embargo pueden ayudar a complementar diagnósticos o dar diagnósticos agregados. Debe presentarlos en ese momento y no antecedente de haberlo o haberlos presentado.

Describir la semiologia de cada signo o síntoma que presente en cada apartado.

• Síntomas generales. Perdida de peso, astenia, adinamia, hiporexia o anorexia y fiebre.

• Piel. Erupciones, masas, ulceraciones, prurito, sequedad, cambio de color, cambios de pelo o unas

• Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta.

. a)  Cabeza, cefalea, lesiones encefálicas, mareo, vértigo.

. b)  Ojos, visión, dolor, enrojecimiento, lagrime excesivo, visión doble, visión borrosa, manchas, partículas, destellos, opacidades.

. c)  Oídos, audición, tinnitus, vértigo, dolor, infección, secreción. Disminución de audición.

. d)  Nariz y senos paranasales, congestión nasal, secreción, prurito, epistaxis, dolor en región malar o frontal).

. e)  Garganta (boca y faringe) condiciones dientes, encías, hemorragia gingival, ulceración lingual, boca seca, dolor faringeo, ronquera.

• Cuello. Masas, glándulas inflamadas, aumento de volumen región anterior de cuello, dolor, rigidez

• Mamas. Masas, dolor o molestia, secreción por el pezón, etc.

• Factores respiratorios. Tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, dolor toráxico

• Factores cardiovasculares. Trastornos cardiacos, dolor o molestia precordial, palpitaciones, disnea, ortopnea, edema.

• factores digestivos. Alteraciones para deglutir, pirosis, apetito, nauseas, evacuaciones intestinales, color y tamaño de las heces, cambio de los hábitos intestinales, hemorragia rectal, o heces negras (melena) y alquitranadas, hemorroides, estreñimiento, diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a alimentos, eructos, o flatulencia excesiva, ictericia.

• factores urinarios. Frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor durante la micción, hematuria, incontinencia, en varones disminución del calibre o fuerza del chorro de orina, vacilación, goteo.

• genitales. MASCULINO. Hernias, secreción o ulceras en pene, dolor, o masas testiculares, FEMENINO. Cantidad de sangrado, hemorragia intermenstrual o luego del coito, dismenorrea. Secreción, prurito, ulceras, masas, interés sexual, función y satisfacción sexuales.

• factores vasculares periféricos. Claudicación, calambres, venas varicosas, dolor en miembros pélvicos.

• factores músculo esqueléticos. Dolores musculares o articulares, rigidez, dolor de espalda. Describir de estos localización, inflamación, enrojecimiento,

dolor, sensibilidad, rigidez, debilidad o limitación del movimiento.

• factores neurológicos. Perdida del estado de conciencia, lagunas, movimientos involuntarios, debilidad, parálisis, parestesias, pérdida de la sensibilidad, hormigueo o sensación alfilerazo, temblores.

• factores hematológicos. Palidez, equimosis o hemorragia facial.

• Factores endocrinológicos. Intolerancia al calor o frió, transpiración excesiva, sed o hambre desproporcionada. Poliuria, incremento ponderal.

• Factores psiquiátricos. Nerviosismo, tensión, estado de animo, incluida depresión, cambios de memoria.

LA HISTORIA CLÍNICA EN PEDIATRÍA

1. Considerar algunas particularidades de la exploración del niño

2. Cómo usar las diferentes fuentes de información para la anamnesis

3. Considerar diferentes motivos de consulta específicamente pediátricos

4. Valoración del desarrollo psíquico y motor del niño

5. Apéndice: Artículo 6 de la European Association for Children in Hospital

1. LA EXPLORACIÓN INFANTIL

A diferencia de los adultos, los niños, en especial los pequeños, son incapaces de comprender el sentido de las maniobras médicas diagnósticas y terapéuticas. Por ello mismo no toleran las maniobras e intervenciones diagnósticas desagradables. Por ejemplo: basta acercarse al niño con una luz o un instrumento brillante para que el pequeño comience a gritar de miedo y a intentar huir. Por ello, un primer objetivo será intentar evitar todo aquello que pueda producirle miedo y poner los medios para reforzar la confianza del niño en el médico.

Además, no debes comenzar el acto médico directamente con la exploración del niño, si no comenzar con una anamnesis a la madre o a la persona cuidadora que nos trae al niño, y mientras observar al pequeño. A menudo es posible conseguir una colaboración aceptable si tras un rato de anamnesis saludamos amigablemente al pequeño y le ofrecemos un juguete o hablamos con él descendiendo a su nivel de comprensión. Para eso deberás tener siempre presentes tres requisitos importantes: un acercamiento amistoso, mantener – incluso en situaciones críticas – una serenidad alegre, y en algunos casos

mucha paciencia.

Es importante, especialmente en niños pequeños, dejar para el final los procedimientos desagradables o dolorosos como el examen de garganta o la palpación de las partes dolorosas. A los niños mayores siempre se les debe explicar el motivo por el que se van a practicar cualquier procedimiento.

El hecho de que hasta los 4 años la comunicación verbal con el niño apenas es posible y más adelante la forma infantil de expresarse se halla mucho más teñida de subjetividad que en los adultos hace que al examinar a niños el médico deba servirse de forma muy especial de su capacidad de observación para expresiones no habladas y dependa en buena medida de su técnica exploratoria.

En pocos casos será posible efectuar la anamnesis directamente a niños mayores. En la mayoría de ocasiones la historia del problema la proporcionan al médico los padres, familiares o vecinos. Forma parte del arte médico saber distinguir los datos esenciales de la enfermedad en el relato de una madre tal vez asustada y temerosa.

2. FUENTES DE INFORMACIÓN

A. Información obtenida de la madre

El medico deberá tener presente la tendencia de toda madre a mostrar al médico que “es una buena madre”, que su hijo es bueno o que alcanza en su rendimiento en la escuela al menos un nivel normal. Con ello puede afectarse la objetividad de su relato: determinados acontecimientos familiares desagradables pueden ser silenciados, los trastornos de conducta minimizados y defectos reales disimulados.

En ocasiones la madre puede, en cambio, vivir como enfermizas determinadas conductas del niño que son completamente normales.

En todos estos casos nos podrá dar claves para una correcta interpretación de la fiabilidad del relato materno la comparación de lo que nos relata la madre con diversos detalles que podemos observar directamente en el niño (limpieza, actitud, etc.).

B. El niño como fuente de información

Nunca se debe desvalorar la descripción que el propio niño realiza de sus dolores o molestias. Al fin y el cabo es él quien siente dolor o molestias. Sin embargo, los niños suelen ser poco específicos en sus muestras de dolor, señalando –por ejemplo- comúnmente la región umbilical para describir un dolor abdominal de cualquier tipo.

Pero no olvidemos que al niño hay que escucharle, al igual que hay que explicarle siempre (con lenguaje a su medida) las cosas que le hacemos o los

hallazgos del examen.

En ocasiones resulta imprescindible tener una entrevista a solas con el niño. Es el caso por ejemplo de los trastornos de conducta o del examen por malos tratos. Dada la tendencia de los niños a querer quedar bien con sus padres o a sentirse coaccionados por la presencia de los mismos, lo más probable que la entrevista sea muy poco fiable si se realiza en presencia de ellos.

C. El padre como informador

A juzgar por lo que refiere al ser interrogado, pocas veces muestra el padre conocer demasiados detalles acerca del estado de salud de sus hijos. Cuando existen problemas en el desarrollo psicológico del niño es aconsejable (al igual que ocurre en muchos casos de separación parental) tener una entrevista separada con cada uno de los padres.

3. PARTICULARIDADES DE ALGUNOS MOTIVOS DE CONSULTA PEDIÁTRICA.

Dolor abdominal

1) Dolor abdominal agudo en el niño

Es un síntoma muy frecuente en el niño. El niño suele localizar de forma muy poco específica su dolor abdominal, refiriéndolo casi siempre a epigastrio o a zona periumbilical. Incluso patologías con origen lejano al abdomen como son una amigdalitis aguda, o una neumonía pueden presentarse con dolor abdominal.

Sospecharemos un abdomen agudo si el dolor es intenso, mantenido, inmoviliza al niño y se acompaña de dolor a la palpación abdominal. Probablemente se deberá a apendicitis aguda.

En cualquier caso, hay tres normas elementales que jamás debemos olvidar:

15. 1)  La clave de un diagnóstico de abdomen agudo infantil nos la dará la exploración física frecuente y no la analítica o las pruebas de imagen.

16. 2)  Si el abdomen sospechoso en cuestión es el de un niño de menos de 4 años deberemos extremar nuestra vigilancia y no demorar jamás el tratamiento quirúrgico. Por sus características anatómicas y a diferencia del adulto, el niño pequeño carece de epiplón para envolver la infección apendicular y así mantenerla localizada. Por el contrario, ésta puede extenderse rápidamente por el abdomen y en pocas horas dar lugar a un cuadro de peritonitis difusa de rápida evolución y derivar en un shock séptico.

17. 3)  En caso de duda, no nos podemos permitir una demora excesiva del

tratamiento y debemos solicitar pronto la intervención del cirujano. Ante un dolor abdominal agudo intermitente deberemos tener en cuenta la posibilidad de una invaginación intestinal, especialmente cuando se trate de un niño varón de menos de 1 año. Otras dos causas frecuentes de dolor abdominal agudo infantil son la infección urinaria y la gastroenteritis aguda.

Disnea

Se trata de un síntoma que casi nunca es referido por el propio niño. Deberemos descubrirlo nosotros al examinarle (taquipnea, tiraje, aleteo nasal, quejido respiratorio, incluso irritabilidad o cianosis).

El niño presenta una frecuencia respiratoria (FR) más elevada que el adulto, y se halla en relación inversa a la edad (véase la tabla).

Cuando aparece disnea en un recién nacido prematuro pensaremos primeramente en un síndrome de la membrana hialina (respiratory distress syndrome) debido a la inmadurez del niño. Otras veces la disnea se debe a malformaciones del tórax, el pulmón o el corazón. Finalmente puede tratarse deun problema adquirido (neumonía, neumotórax o neumomediastino).

Fuera del período neonatal y por debajo de los dos años la disnea suele iniciarse con una inflamación de las vías aéreas más distales: bronquiolitis aguda, probablemente debida a VRS. Se trata del diagnóstico efectuado ante un primer episodio de dificultad respiratoria aguda por obstrucción de vías respiratorias en un niño de menos de 2 años.

Cuando posteriormente, tras haberse recuperado del primer episodio, la dificultad respiratoria reaparece (o cuando se produce un primer episodio de dificultad respiratoria en un niño de más de 2 años), el diagnóstico se orientará hacia una bronquitis obstructiva, cuadro habitualmente recurrente al que tienen mucha tendencia los niños pequeños. Precisamente es esta tendencia natural al espasmo

Recién n. 55 pm

Medio año 40 pm

Un año 35 pm

Seis años 25 pm

bronquial la que hace que evitemos inicialmente hablar de asma en tanto no comprobemos la evolución y características patogénicas del cuadro.

Por supuesto que a cualquier edad pensaremos también en la posibilidad de una neumonía o de una patología de escape de aire (neumotórax, neumomediastino) como causa de la dificultad respiratoria aguda.

Pero dada la tendencia del niño pequeño a llevarse las cosas a la boca hay otra patología que deberemos tener siempre presente como causa de dificultad respiratoria en el niño entre 1 y 3 años: la aspiración de cuerpos extraños a vías respiratorias, a veces nueces u otros frutos secos. La anamnesis y la radiología nos ayudarán a hacer el diagnóstico.

Retraso psicomotor

El retraso puede asociarse a otros signos, como ocurre en diversos síndromes metabólicos o malformativos de origen diverso. Otras veces el cuadro se halla en relación a una anoxia neonatal o a daño neurológico sufrido durante el desarrollo prenatal o postnatal temprano. También en estos casos el seguimiento del niño irá revelando el defecto de progreso adecuado en su desarrollo psicomotor.

En ocasiones no hay signos de alarma previos, y sólo el paso del tiempo va poniendo de manifiesto el retraso, que suele ser ya patente al año de edad. En algunos de estos niños se detecta alrededor del año un déficit motor en relación a daño cerebral, ya sea cortical (parálisis musculares) o – más raramente – a otros niveles (a nivel del cerebelo: mal control postural y del equilibrio, o a nivel de los núcleos de la base: movimientos extrapiramidales). Se trata de una presentación aislada de un cuadro no progresivo denominado Parálisis Cerebral.

Es importante efectuar un examen minucioso del sistema nervioso del niño para poder detectar pronto estas patologías. Para ello debemos conocer y comprobar sistemáticamente la secuencia propia del progreso en el desarrollo psicomotor infantil.

Vómitos

Se trata de un signo muy inespecífico en los niños. Sin embargo, ante un cuadro de vómitos “explosivos” e incoercibles en un lactante de alrededor de un mes de edad deberemos centrar nuestras sospechas en una estenosis hipertrófica de píloro, especialmente si el niño muestra mucho apetito a pesar del cuadro de vómitos.

Fiebre

Los niños de corta edad presentan a menudo elevaciones importantes de la temperatura que alarman a los padres pero que generalmente se deben a cuadros víricos de tipo respiratorio o digestivo intercurrentes. A veces al inicio del cuadro no existe foco evidente y acaba apareciendo un exantema que confirma el origen vírico del proceso (exantema súbito, por ejemplo).

Cuando nuestro paciente tiene menos de tres meses deberemos tomar todas las precauciones necesarias para determinar el origen de la hipertermia. Si no existe un foco evidente al hacer el examen físico, a menudo deberemos pedir pruebas complementaria que incluirán sangre (hemograma, PCR y procalcitonina) y orina (sedimento urinario, nitritos). Un cuadro séptico grave puede presentarse en un niño de pocas semanas o meses únicamente como fiebre.

En niños más mayores debemos tranquilizar a los padres recordándoles que la fiebre es una reacción normal y conveniente del organismo frente a diversos insultos. No obstante- y especialmente cuando la fiebre llega o supera los 40oC en axila – debemos aclarar cuanto antes su origen y valorar la aparición en las siguientes horas de signos de alarma que indiquen procesos graves (presencia de petequias o de signos meníngeos, dificultad respiratoria, etc.).

En las diapositivas de clase se detallan los agentes etiológicos propios de cada uno de estos dos grupos de edad.

Estancamiento de la curva de peso y adelgazamiento

De media, los neonatos pesan 3,3 kg al nacer, y en los primeros días pueden perder fisiológicamente hasta un 10% de su peso. Pero a los 10 días esta pérdida debe haberse recuperado. El peso neonatal se duplica a los 4-5 meses, se triplica al año y se cuadruplica a los 2 años.

El aumento de peso varía ligeramente de un día a otro, pero progresa de forma bastante uniforme si lo controlamos cada 15 días o cada mes. El incremento varía con la edad: muy importante en lactantes y niños pequeños o en la adolescencia.

Cuando la curva ponderal se estanca (o disminuye) deberemos descartar un defecto de asimilación de los alimentos por falta de aporte nutritivo (hipogalactia materna), un defecto de la absorción digestiva de los alimentos adecuada (enfermedad celíaca,

fibrosis quística, etc.), u otras enfermedades crónicas (asma severo, cardiopatías congénitas, nefropatías, defectos de patología inmunitaria, etc.).

Es fundamental habituarse a pesar y medir al niño cada vez que aparezca por la consulta, comprobando en las gráficas la evolución de sus percentiles (curva de crecimiento).

Crecimiento en talla

Al nacer el niño mide entre 48 y 52 cm. Al año entre 72 y 75. La longitud neonatal la dobla a los 4 años y a los 13 años la triplica.

Deberemos controlar la talla del niño comprobando sus valores en las gráficas de percentiles. Deberemos plantearnos la pregunta sobre eventuales problemas en el

crecimiento:

-  Siempre que se halle por debajo del percentil 3 o por encima del percentil 97 de talla.

-  Aún tendrá más valor la evolución de la talla a lo largo del tiempo: ¿sigue el progreso que corresponde al percentil inicial o se aleja cada vez más de los valores normales (es decir “cruza percentiles”)?

-  Finalmente: ¿existe una discordancia marcada entre el percentil de talla y el de peso o el del perímetro craneal? Esto mismo podríamos aplicar a la valoración de estos dos últimos parámetros. El crecimiento en talla es el resultado de múltiples factores, entre los que destacan los genéticos (patrón familiar de crecimiento, asociación a patología genética específica del niño...) y los dependientes de patología endocrinológica (sobre todo el defecto de la hormona de crecimiento) o metabólica. Un diagnóstico precoz (antes de que maduren demasiado las metáfisis o acaben por cerrarse al llegar la pubertad) nos permitirá en bastantes casos influir positivamente en la talla. Retraso de crecimiento intrauterino Puede deberse a diversos factores: hipertensión materna, preeclampsia, tabaquismo o abuso de alcohol durante la gestación. Se mantiene el retraso los dos primeros años. Después se recupera el crecimiento en la mayoría de niños.

Fontanela

La fontanela anterior (mayor o bregmática) suele medir 2-3 cm al nacer y se cerrará entre los 9 y los 18 meses. De cerrarse antes deberemos pensaren una craneostenosis o una microcefalia. Si sigue abierta más allá del año y medio convendrá descartar hidrocefalia, aumento crónico de la presión intracraneal, hematoma subdural, hipotiroidismo, raquitismo, disóstosis cleidocraneal (un trastorno congénito) y enfermedades metabólicas de los huesos.

Sin embargo, los prematuros (y también los niños asiáticos) pueden normalmente tener una fontanela mucho mayor que en su ángulo anterior llegue incluso hasta la frente.

Dolor de garganta

Mientras que los niños mayores manifiestan con odinofagia los cuadros – muy frecuentes en ellos - de rinofaringitis, amigdalitis o laringitis, los niños preescolares suelen referirlas al abdomen, especialmente como dolor agudo a nivel epigástrico o periumbilical, a menudo acompañado de vómitos y fiebre alta.

Tos

El recién nacido normal no presenta tos. Su presencia se debe habitualmente a patología respiratoria que puede ser importante.

En el niño pequeño, ya fuera de la época neonatal, la tos es un síntoma frecuente que depende a menudo de la presencia de abundante mucosidad en vías respiratorias altas (nasofaringe, adenoides). Ésta, al descender por la faringe hacia la epiglotis, desencadena con frecuencia el reflejo de la tos.

Cuando la tos se presenta – generalmente en lactantes - como ataques incoercibles que se prolongan varios minutos y pueden llegar a dejar exhausto al pequeño, convendrá valorar la posibilidad de que se deba a una infección por Bordetella (tosferina). Otras veces vendrá motivada por determinadas infecciones respiratorias víricas (por ejemplo por adenovirus). Finalmente, no es infrecuente que la causa radique en una obstrucción bronquial producida por un tapón de moco o bien - ocasionalmente - por un cuerpo extraño aspirado a vías respiratorias.

Convulsiones

En el niño las crisis convulsivas se manifiestan a menudo como contracciones tónico- clónicas generalizadas.

En el caso de las crisis generalizadas recurrentes de origen epiléptico, los episodios no siguen una secuencia tan fija como las crisis del adulto denominadas de Gran Mal y simplemente se manifiestan como crisis puramente hipertónicas, mioclónicas o mixtas, de duración muy variable. En ocasiones las crisis epilépticas son hipotónicas o atónicas, y entonces se deben diferenciar de los cuadros sincopales o de las hipotonías agudas de otro origen.

En algunos niños de edades comprendidas entre 6 meses y 6 años, las crisis tónico- clónicas se desencadenadas al inicio de un cuadro febril (más de 38oC) a menudo de origen vírico, son de breve duración y se siguen de recuperación total. Son las denominadas “convulsiones febriles”. Posteriormente, a partir de los 6 años, desaparecen.

En el recién nacido las crisis convulsivas tienen rara vez las mencionadas características. En ellos se manifiestan habitualmente en forma de sacudidas localizadas en un miembro o en otra región corporal (párpados, región peribucal, etc.) o como crisis de cianosis no explicadas por su proceso de base. Nos deben hacer pensar en una eventual encefalopatía perinatal (hipoxia, trauma) o un trastorno metabólico (hipoglucemia, hipocalcemia).

Bibliografía

SEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA: J. Surós

SEMIOLOGIA: Fidel SchaposnikBIBLIOTECA DE SEMIOLOGIA: Tiburcio PadillaSEMIOLOGIA MEDICA Y TECNICA EXPLORATORIA: J. Surós

8.Anamnesis y Semiología clínica (Anamnese und Befund). J. Dahmes. Georg Thieme Verlag. Stuttgart. ISBN 3-13-455809-2

9.Nelson textbook of Pediatrics 19th edition R.M. Kliegman, B.M.D. Stanton, J. St. Geme; N. Schor, y R.E. Behrman. 2011 ISBN-13: 978-1437707557

10. Pediatría. E. Casado, A. Nogales. Harcourt Brace. Madrid. ISBN 84-8174-169-8