La incapacidad laboral en su contexto médico

7/29/2019 La incapacidad laboral en su contexto mdico

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SECRETARA DE ESTADO DE LASEGURIDAD SOCIALMINISTERIO

DE TRABAJO YDIRECCIN GENERAL DE ORDENACIN DELA SEGURIDAD SOCIAL

ASUNTOS SOCIALES

LA INCAPACIDAD LABORAL EN SUCONTEXTO MDICO: PROBLEMAS

CLNICOS Y DE GESTIN

RESPONSABLE: FUNDACIN ALTERNATIVAS

Investigacin financiada mediante subvencin recibida de acuerdo con loprevisto en la Orden TAS/1051/2005, de 12 de abril (subvenciones para elFomento de la Investigacin de la Proteccin Social FIPROS-)

La Seguridad Social no se identifica con el contenido y/o conclusiones de estainvestigacin, cuya total responsabilidad corresponde a sus autores.


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La incapacidad laboralen su contexto mdico:

problemas clnicos y de gestinJuan Grvas, ngel Ruiz Tllez

y Mercedes Prez Fernndez

Documento de trabajo 85/2006

Estudio cofinanciado por FIPROS


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Juan Grvas

Mdico de Canencia de la Sierra (Madrid), con plaza en propiedad en el Sistema Nacional deSalud desde 1974. Licenciado y Doctor en Medicina por la Universidad de Valladolid.Coordinador del Equipo CESCA desde su formacin en 1980. Profesor universitario entre 1971y 2003 (Universidades de Valladolid, Autnoma de Madrid, Nacional de Educacin a Distancia,y Johns Hopkins). Profesor de Atencin Primaria en la Escuela Nacional de Sanidad, Madrid,desde 1991. Miembro del Comit Internacional de Clasificaciones de la WONCA desde 1986.Investigador en proyectos con financiacin pblica, nacional e internacional, desde 1984.Coordinador de los Seminarios de Innovacin en Atencin Primaria, desde 2005. Coordinador delas actividades de Atencin Primaria en el proyecto EUROsociAL- Salud, en Amrica Latina,financiado por la Unin Europea, 2005-2009.

ngel Ruiz Tllez

Licenciado en 1979 por la Universidad de Navarra. Mdico de Familia, va MIR, desde1983.Tcnico del Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, por oposicin, en anlisis ytcnicas epidemiolgicas (1984). Mdico del centro de salud de Sansomendi desde 1985.Subdirector de Atencin Primaria de Osakidetza, 1994. Presidente del Instituto @pCOM, 1998.Director de CYMAP SL (Concepto y Metodologa en Atencin Primaria), 2002. Autor demltiples publicaciones sobre atencin primaria. Experiencia en gestin, sistemas deinformacin, sistemas informticos y organizacin sanitaria.

Mercedes Prez Fernndez

Licenciada en Medicina y Ciruga por la Universidad de Valladolid, en 1971. Especialista en

Medicina Interna en 1974. Plaza en propiedad de Medicina General en el Sistema Nacional deSalud desde 1976. Miembro del Equipo CESCA y de la Red Espaola de Atencin Primariadesde su fundacin. Defensora del Lector de la Revista SEMERGEN. Mltiples artculos sobrela Atencin Primaria, centrados en el uso adecuado de recursos. Investigador principal en elEstudio Europeo de Demanda Derivada (Referral Study), participacin espaola, con unaayuda FIS. Miembro del equipo que desarroll el trabajo 20 aos de reforma de la AtencinPrimaria en Espaa. Valoracin para un aprendizaje por acierto/error, financiado por elMinisterio de Sanidad y Consumo (2004 y 2005).

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Juan Grvas, ngel Ruiz Tllez y Mercedes Prez Fernndez

Ninguna parte ni la totalidad de este documento puede ser reproducida,grabada o transmitida en forma alguna ni por cualquier procedimiento,ya sea electrnico, mecnico, reprogrfico, magntico o cualquier otro,sin autorizacin previa y por escrito de la Fundacin Alternativas

Fundacin Alternativas


ISBN: 84-96204-97-9

Depsito Legal: M-17048-2006


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Contenido

Resumen ejecutivo .................................................................................................................................................................................................................................................... 5

Introduccin .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 7

1 Hiptesis de trabajo, objetivos del estudio y estado del arte ............................................................................ 91.1 Hiptesis de trabajo ................................................................................................................................................................................................................................ 9

1.2 Objetivos del estudio ............................................................................................................................................................................................................................ 91.3 Estado del arte .................................................................................................................................................................................................................................................. 11

2 Los tiempos muertos en la incapacidad laboral y sus repercusiones ...................................... 202.1 La repercusin en la duracin de la incapacidad laboral de los tiempos

no diagnsticos ni teraputicos ........................................................................................................................................................................................ 202.2 Las alternativas teraputicas en la enfermedad y el lugar del reposo.

Uso y abuso de la baja laboral .......................................................................................................................................................................................... 222.3 El reposo como parte de la teraputica en la enfermedad:

ventajas e inconvenientes ............................................................................................................................................................................................................ 252.4 Adecuacin del reposo a la enfermedad, al pronstico y a su evolucin ........................................ 262.5 Las consecuencias de la incapacidad .................................................................................................................................................................. 29

3 El mdico de atencin primaria y la gestin de la incapacidad laboral .................................... 323.1 El diagnstico de los procesos que requieren incapacidad laboral:

teora y prctica. Mejora de los circuitos ...................................................................................................................................................... 323.2 El papel de los especialistas y la mejora de la coordinacin

entre primaria y especializada ............................................................................................................................................................................................ 353.3 Cmo transformar al mdico de atencin primaria en responsable

de la incapacidad laboral .............................................................................................................................................................................................................. 373.4 Las trabas burocrticas en torno al proceso de incapacidad:

cmo transformar la burocracia en un reto clnico .................................................................................................................... 383.5 La incapacidad para estar en el lugar del trabajo

y para el trabajo habitual: dos cuestiones distintas .................................................................................................................... 393.6 La cooperacin de los mdicos de atencin primaria en el uso racionalde la incapacidad laboral .............................................................................................................................................................................................................. 41

3.7 Los sistemas de informacin para la toma de decisionesen la incapacidad laboral .............................................................................................................................................................................................................. 43

4 Hacia un mejor uso teraputico de la incapacidad laboral .................................................................................. 484.1 El mejor uso teraputico de la incapacidad laboral.

Normas y sugerencias para el buen uso del reposo y de la incapacidad laboral .............. 48

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La incapacidad laboral en su contexto mdico:problemas clnicos y de gestin


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Siglas y abreviaturas

AA PP Administraciones PblicasCEDEM Cdigo de tica y Deontologa MdicaCESCA Grupo Multiprofesional de Estudio y Anlisis de la Atencin Primaria

CIAP Clasificacin Internacional de la Atencin PrimariaEPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crnica

INP Instituto Nacional de PrevisinInsalud Instituto Nacional de la Salud

INSS Instituto Nacional de la Seguridad SocialISFAS Instituto Social de las Fuerzas Armadas

IT Incapacidad temporalMUFACE Mutualidad de Funcionarios Civiles del Estado

OMC Organizacin Mdica ColegialPEME Principios de tica Mdica Europea

SBU Agencia Sueca de Evaluacin de TecnologaWMA Asociacin Mdica Mundial

WONCA Organizacin Mundial de Mdicos de Familia

4.2 La mejora de la declaracin de la incapacidad laboral.Recomendaciones sobre la simplificacin de la propia declaracin ...................................................... 50

4.3 Las necesidades de formacin continuada y de investigacin

como parte del plan del mejor uso teraputico de la baja laboral ................................................................ 51

5 Conclusiones y recomendaciones ................................................................................................................................................................................ 55

ndice de Tablas y Grficos .................................................................................................................................................................................................................... 59

Bibliografa .............................................................................................................................................................................................................................................................................. 60


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resumen

ejecutivo

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Juan Grvas, ngel Ruiz Tllez y Mercedes Prez FernndezMdicos de atencin primaria1

La enfermedad supone la incapacidad para llevar a cabo la actividad ordinaria de la vida.Entendemos genricamente como enfermedad toda situacin de enfermedad como tal,lesiones, sntomas, sndromes y enfermedades propiamente dichas que conllevan prdidade salud y, en consecuencia, una obligada inactividad y, por tanto, una incapacidad lla-mada laboral, si existe un trabajo remunerado, y una baja laboral. Aqu, como se ver,asumimos las expresiones incapacidad laboral y baja laboral sin hacer distinciones.

No se puede afirmar tajantemente que el dejar de trabajar sea beneficioso, pues variosestudios concluyen demostrando que la ausencia al trabajo por recomendacin mdicatiene ventajas e inconvenientes. El sistema sanitario registra y avala con legalidad la rela-

cin enfermedad e incapacidad-baja con un certificado que firma el mdico y que promueveunas prestaciones sociales de atencin sanitaria y subvencin econmica hasta la rehabilita-cin del enfermo-trabajador.

Pero dentro de esta regla social de sentido comn se ha advertido que existe un abusoen un tercio de los casos, ya sea porque no exista una verdadera relacin enfermedad-incapacidad o porque el reposo determinado por el mdico, y su consiguiente baja en eltrabajo, se prolongue indebidamente. Aunque las leyes han cambiado, y la situacin hamejorado, nadie niega todava la existencia de abusos y de fraudes.

La relacin enfermedad-incapacidad laboral se complica todava ms con los problemas delllamado presentismo (pronta incorporacin al trabajo), que es el reverso del abuso al quenos referamos antes, y con el porcentaje del 16% de las bajas por enfermedad y/o accidenteno laboral en atencin primaria que, segn diversos estudios, tiene una causalidad pro-bablemente laboral, aunque no lo sean a primera vista, y no se declaren por ello como tales.

1 El trmino mdico de atencin primaria se aplica al conjunto formado por los mdicos generales, mdicos defamilia y mdicos de cabecera. Empleamos indistintamente todos estos trminos. Por supuesto, la Medicina deFamilia es una especialidadsensu stricto,pero aqu se considera generalista, frente al resto de las especialidades.


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En este terreno incierto se mueve el mdico de atencin primaria, que siente la necesidad deque se estudie e investigue a fondo el fenmeno sanitario y social de la incapacidad laboraltransitoria y que, consecuentemente, se mejore el proceso clnico en torno a la baja laboral.

Como mdicos de atencin primaria, y con esta preocupacin del mejor uso de la bajalaboral, hemos trabajado en el seguimiento de las investigaciones y estudios que se hanrealizado sobre el tema, y hemos hecho tambin un desarrollo analtico de la prctica cl-nica habitual, con propuestas para su mejora.

Concluimos que es necesario encontrar una solucin profesional idnea a una gestin globalde la incapacidad temporal. Consideramos que hay que dar, o devolver, al mdico de aten-cin primaria el protagonismo y la responsabilidad en el proceso de baja-alta mdica y, porello, de la baja-alta laboral, ya que es quien certifica la necesidad del reposo, y emplea ste

como parte del plan teraputico. Desde esta conviccin fundamentada, que es el ncleo denuestro pensamiento, hacemos las propuestas que enunciamos a continuacin:

La poltica de separacin de la gestin econmica y del manejo clnico de las bajaslaborales no ha resuelto sus problemas. Adems, la baja laboral, connatural al reposoprescrito, necesariamente hay que considerarla como una parte del acto teraputico.

Debiera desaparecer la dicotoma entre gestin econmica y clnica y, simultnea-mente, la burocracia intil, de modo que la certificacin de baja laboral y los par-tes de confirmacin fueran estrictamente clnicos, puesto que la certificacin de-pende nicamente de la valoracin mdica.

Sin un conocimiento global del paciente, difcil fuera de la atencin primaria, pa-rece imposible el control del problema. Por ello, los mdicos de atencin primariadebieran contar con autoridad y poder para solicitar pruebas diagnsticas y tera-puticas, de forma que los especialistas y los mdicos de las mutuas actuaran comoconsultores. Adems, los mdicos de primaria deberan tener un presupuesto anualcerrado para el gasto en bajas laborales de su cupo.

La aceptacin de este cometido y responsabilidad tendra una remuneracin compues-ta de un fijo mensual y un incentivo variable anual, segn cumplimientos de objetivos.El ahorro repercutira en la mejor dotacin material y personal del Centro de Salud.

El planteamiento y las propuestas que contiene este Documento implican una nue-va cultura, una percepcin de que la baja laboral es un instrumento clnico terapu-

tico, cuya funcin clave es contribuir a la mejor recuperacin de la salud. Es cierto que en Espaa existe abundante investigacin sobre bajas laborales, pero

se echa en falta un plan estructurado de investigacin y de formacin que estudiela adecuacin de la baja al problema de salud, elabore guas en favor de la eficaciay de la valoracin de los efectos adversos de la situacin de baja, y que ayude a es-tablecer un plan de formacin continuada y a la renovacin de conocimientos yprcticas de probada ef icacia (sobre todo, en lo que se ref iere a los episodios queson con mayor frecuencia causas de abuso y fraude).


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Introduccin

La enfermedad2 conlleva en ocasiones la incapacidad para realizar las actividades de lavida diaria. Es el caso, por ejemplo, del anciano con neumona, recluido en su domicilioo ingresado en un hospital, que se ve obligado a incumplir su rutina y sus obligacionesdiarias por el reposo forzado por la enfermedad. Naturalmente el reposo se mantiene elmnimo imprescindible, pues se percibe la inactividad (y el aislamiento) como algo perju-

dicial y obligado, que debe ceder el paso a una actividad relativa en la convalecencia, ytotal con la curacin. Por ejemplo, se sabe de muchas enfermedades en las que el reposoen cama es directamente perjudicial, en el sentido de complicar la evolucin de la enfer-medad o situacin, como en el dolor lumbar, el posparto o las hepatitis. Por asombrosoque parezca, en muchas otras situaciones desconocemos el grado del valor teraputicodel reposo en cama y del reposo en general (Allen et al., 1999; SBU, 2004).

Tambin desconocemos casi todo acerca de la eficacia de la baja laboral3, de su impactoen la salud del trabajador, es decir, acerca de la utilidad de permanecer ausente del traba-jo por enfermedad. No podemos decidir en conjunto, pues, si es conveniente dejar de

trabajar, ya que tiene ventajas e inconvenientes (Vingard et al., 2004). Lamentablemen-te, la investigacin es una asignatura pendiente en este asunto clave (por su repercusinclnica y econmica), de forma que mucho de lo que se hace es pura rutina, o de senti-do comn, pero sin gran fundamento cientfico (SBU, 2004).

La incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria puede obligar al trabajador a laausencia del puesto de trabajo, y/o puede impedir su trabajo habitual. Aunque no sepamossu eficacia, la baja laboral es frecuente. Por ejemplo, el dolor impidi ir a trabajar al 10% delos catalanes que lo padecieron durante un tiempo medio anual de 47 das (Bassols et al.,1999; Bassols et al., 2003). Entre los asalariados espaoles se ha estimado una media de 22das anuales de incapacidad temporal por dolor de espalda, con un coste anual de ms de

sesenta millones de euros, slo por la incapacidad temporal, sin contar la medicacin y otrasintervenciones (Gonzlez y Concn, 2000; Kovacs y Gil del Real, 2000).

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2 En este estudio se denomina enfermedad al conjunto de situaciones en que se pierde la salud. Incluye, pues,las enfermedades propiamente dichas y las lesiones, signos, sntomas y sndromes que conllevan prdidade salud.

3 Aunque no sean estrictamente equivalentes, utilizamos sin distinguirlas las expresiones incapacidad la-boral y baja laboral.


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El sistema sanitario acta de garante de la proporcionalidad entre el reposo obligado y nece-sario y la evolucin de la enfermedad. La garanta se documenta con un registro especfico,que firma un mdico. El registro el certificado mdico tiene carcter legal y lleva apare-jado el reconocimiento de ciertas prestaciones. Para facilitar un reposo tal (incapacidad la-boral) se han establecido formas de compensacin monetarias que aseguran al trabajador en-fermo una percepcin econmica que le permita sobrevivir dignamente durante el episodiode incapacidad, hasta su convalecencia y rehabilitacin. Se estima que hay abuso respecto aesta prestacin en un tercio de los casos, bien por ser innecesario el reposo, bien por prolon-garse en exceso (Quijano, 1999; Ruiz Tllez, 1999a). Se ha modificado la legislacin espa-ola para intentar adecuar la baja laboral a su necesidad, pero con relativo fracaso, como ana-lizaremos en el apartado Estado del arte. Tambin se ha estudiado el fenmeno opuesto,el incorrecto uso de la incapacidad laboral por defecto, por pronta incorporacin al trabajo(presentismo), aunque es una cuestin sobre la que sabemos poco (Dew et al., 2005).

Por otra parte, han sido mal satisfechas las esperanzas puestas en el desarrollo de guasy protocolos que mejorasen la calidad de la atencin de los pacientes con enfermedadesque requieren situaciones de baja laboral. Se demuestra bien en el caso del dolor lumbar,con decenas de guas publicadas que han tenido y tienen pobre impacto en la prctica cl-nica diaria, entre otras cosas por su discrepancia final, pese a estar fundadas en prue-bas4 (Kovacs y Gil del Real, 2000). En general, falta investigacin acerca de la efectivi-dad de las guas, acerca de cmo implantarlas y acerca de cmo mejorar finalmente lacalidad de la atencin, pero parece que las actividades multiprofesionales y multi-factoriales son las ms eficaces (las que integran el trabajo de mltiples profesionales yactan a travs de diversas actividades) (Shojania y Grimshaw, 2005).

As mismo, falta investigacin exhaustiva acerca de la presencia en la consulta del mdicogeneral de enfermedades que disminuyan la capacidad para trabajar y/o que sean conse-cuencia del trabajo, pero se puede concluir que los problemas de salud de este estilo sonfrecuentes, y destacan en estos dos campos las alteraciones del aparato locomotor y del res-piratorio y las psiquitricas (Castejn, 2002; Benavides, 2005; Benavides et al., 2005; Wee-vers et al., 2005). Se ha estimado que hasta el 16% de las bajas por enfermedad y/o acci-dente no laboral en atencin primaria tienen un probable origen laboral, aunque no sedeclaren en este sentido (Castejn, 2002; Benavides et al., 2005).

As pues, la incapacidad transitoria es algo frecuente sobre lo que sabemos poco. Hemosaceptado como bueno el reposo, y como fcil la mejora del proceso clnico en torno a labaja laboral. Sin embargo, es imprudente tomar medidas sin justificarlas cientficamente,y conviene ser cautos antes de pasar a la accin.

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4 Se suele traducir evidence-based medicinepor medicina basada en la evidencia, sin percibir queevidence es un falso amigo, pues evidencia en espaol es justamente lo contrario, lo que no nece-sita demostracin ni prueba.


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1. Hiptesis de trabajo, objetivos del estudioy estado del arte

1.1 Hiptesis de trabajo

Con las limitaciones sealadas, que dificultan pero no impiden el mejor uso de la baja la-boral, las hiptesis de partida en este trabajo son:

Que el mdico de atencin primaria es el profesional idneo para la gestin global dela incapacidad temporal, y que precisa autoridad y recursos (materiales, personales, fi-nancieros y legales) para desenvolverse adecuadamente a este respecto.

Que la gestin global es ms que ahorrar o disminuir costes, pues supone el uso racionalde la prestacin. Gestionar la incapacidad laboral es adecuar costes a necesidades, es utili-zar el personal, las actividades y los recursos adecuados para que el trabajador recupere sucapacidad laboral en el menor tiempo posible, en el plazo ms conveniente para su salud.

Que las condiciones financieras y de organizacin deberan facilitar el trabajo del m-dico de familia como gestor global de la incapacidad laboral.

Que las segregaciones de la incapacidad temporal, al alejar al trabajador enfermode su mdico de cabecera, no han contribuido ni contribuirn a su mejora, puesfalta la gestin global (en la que la ausencia al trabajo es parte de la teraputica enun proceso de atencin que va mucho ms all del episodio que requiere la bajalaboral).

1.2 Objetivos del estudio

Este trabajo tiene dos objetivos:

Analizar la incapacidad laboral en el contexto mdico con un enfoque original, cen-trado en la adecuacin de necesidad a duracin, es decir, valorar el componente

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teraputico del reposo en el trabajador enfermo y el registro que garantiza legal-mente su adecuacin a la necesidad5. En otras palabras, considerar, respecto a la du-racin del reposo, la brecha entre la eficacia (el mejor uso posible, en condicionesideales) y la efectividad (el uso en la prctica y condiciones del trabajo cotidianodel mdico).

Proponer una gestin global de la incapacidad laboral, que pasara a depender delmdico de atencin primaria, dotado de la necesaria autonoma, autoridad, potestad,responsabilidad y presupuesto, con los incentivos necesarios para su mejordesarrollo. En este enfoque el coste de la incapacidad es cuestin importante, perosecundaria. Su importancia le viene dada, adems, no por su cuanta, sino por elcoste-oportunidad, es decir, por lo que se deja de hacer frente a otras alternativas.Finalmente, como no poda ser menos, el monto f inal cuenta, pero por consecuen-

cia de....

As pues, el enfoque principal es doble:

La adecuacin entre el reposo recomendado y su necesidad, segn el mejor fun-damento cientfico y la mejor prctica clnica.

La correcta gestin global de la incapacidad laboral, para disminuir el uso incorrectoy el gasto innecesario.

Se pretende con ello devolver protagonismo y responsabilidad al mdico de atencin pri-

maria, que idealmente certifica la necesidad del reposo, solicita directamente pruebasdiagnsticas, y para el cual trabajan los especialistas como consultores y/o como expertoscon habilidades especiales que complementan con otras teraputicas el reposo, para lo-grar la pronta convalecencia y rehabilitacin del trabajador enfermo.

Se trata, pues, de considerar en su aspecto clnico y de gestin los cuatro principios bsi-cos de la tica aplicados a la incapacidad laboral:

No maleficencia:primum non nocere, es decir, equilibrar los daos de no reposar y de re-posar (daos en torno a la evolucin de la enfermedad y los debidos a la ausencia al tra-bajo, al etiquetado, y otros). Aunque se suele considerar que la incapacidad laboral tieneun beneficio indudable, ya hemos sealado en la introduccin que se desconoce su im-pacto en la salud, y que es de esperar que tenga beneficios y perjuicios, como todaactividad sanitaria.

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5 En todo el texto se utilizar profusamente el dolor de espalda de ejemplo, tanto por su frecuencia comocausa de baja laboral, como por su inters cientfico.


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Justicia: adecuar reposo a necesidad, con independencia de clase social y educacin,teniendo en cuenta el bien comn. Resulta injusto el abuso de la prestacin, pero tam-bin resultara injusta su negacin cuando se precisa.

Autonoma: englobar el reposo en una actividad mdica de decisin compartida, en laque se tengan en cuenta los deseos y preferencias del paciente, que debe estar bien in-formado sobre las ventajas y los inconvenientes de la incapacidad laboral en su caso.En muchos casos los pacientes slo ven ventajas a la situacin de baja laboral, y enotros la ven como remedio a situaciones que no son problemas de salud, por lo que laautonoma puede entrar en conflicto con la justicia.

Beneficencia: ajustar la decisin al paciente concreto, a su situacin personal, familiar,social y econmica, poniendo como referente las decisiones que sugiere la investiga-

cin y la buena prctica clnica. En el cumplimiento de este principio bsico, el mdi-co general puede tener en cuenta al paciente trabajador como persona en una situacinconcreta, y valorar el episodio que requiere reposo en el contexto de la biografa com-pleta del mismo.

Este enfoque es similar al que se aplicara en un anlisis de la prestacin farmacutica, en elque se estudiara la adecuacin de la prescripcin a la morbilidad y sufrimiento de los pacien-tes y se buscara la ef iciencia en el uso de medicamentos, segn los mismos cuatro principiosbsicos de la tica. La diferencia fundamental se refiere a la distinta cuanta econmica, puesla incapacidad laboral se lleva en torno al 51% de los gastos de un equipo de atencinprimaria, mientras la prestacin farmacutica se lleva el 32% (Ruiz Tllez, 1999a).

1.3 Estado del arte

En primera instancia, la informacin oficial publicada indica que el gasto en la baja la-boral vuelve a ser un problema de primera magnitud (como el gasto farmacutico), lo quede nuevo alarma y obliga a la reflexin (Tabla 1).

Al parecer, las medidas legislativas de 1995-98 consiguieron una reduccin importante

de gasto en el lustro siguiente, pero cabe la sospecha de que tal reduccin fuera debidafundamentalmente al recorte de la duracin mxima de la incapacidad temporal, de 6aos a 2,5 aos.

El incremento actual vuelve a ser similar al de los aos previos a la reforma. En cualquiercaso, son datos que deben tomarse con cautela, por no ser informacin estandarizada yestar sesgada por el importante incremento de poblacin activa espaola en pocos aos(de algo ms de 15 millones de af iliados a la Seguridad Social en 1996 a ms de 18 millo-nes en 2005).

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Es fundamental que sean objeto de especial inters las dos prestaciones ms importantes:la incapacidad temporal o permanente o invalidez y el gasto farmacutico; pero es buenosituar a Espaa en su posicin relativa entre los pases europeos antes de generar conclu-siones o juicios de valor prematuros.

En la Tabla 2 se recoge una de las pocas comparaciones estandarizadas entre pases eu-ropeos sobre la baja laboral.

Pese a las limitaciones del mtodo empleado en este estudio (encuesta retrospectiva a unamuestra de la poblacin), permite hacerse una idea del uso de la baja laboral en Europa.

Espaa ocupa un lugar intermedio, coherente con el comportamiento de pases de suentorno, el sur, con una cifra del 11,8% de bajas entre la poblacin activa en el ao2000. Es un porcentaje bajo, la mitad que los pases nrdicos, y menor que los centro-europeos.

A pesar de la mala informacin existente en Europa, salvo excepciones (Gimeno et al.,2004; Soler, 2003), parece que existe una tendencia al incremento segn se asciendegeogrficamente. Las cosas suceden como si hubiese una relacin directa entre el por-

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Tabla 1. Gasto por IT anual

Ao Total en millones de euros Incremento interanual

1989 2.074,24 18,64%

1990 2.487,07 19,90%

1991 3.017,02 21,31%

1992 3.396,58 12,58%

1993 3.349,07 -1,40%

1994 3.374,38 0,76%

1995 3.375,93 0,05%

1996 3.513,85 4,09%

1997 3.316,70 -5,61%

1998 3.163,26 -4,63%

1999 3.333,63 5,39%2000 3.784,36 13,52%

2001 4.278,29 13,05%

2002 4.026,79 -5,88%

2003 4.622,75 14,80%

2004 5.312,46(1) 14,92%

(1) Estimacin de Presupuesto, a partir de datos del Ministerio de Trabajo.

Fuente: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales.


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centaje de la poblacin en situacin de baja y el grado de proteccin social y econmicaa la incapacidad temporal, con un crecimiento desde el sur hacia el norte.

En general, en Europa, con la excepcin de los pases nrdicos que invierten la tendencia,es el sexo masculino el que ms bajas disfruta, aunque ello puede ser un sesgo derivadode las tasas de ocupacin por sexos (Gimeno et al., 2004; Lafuente et al., 1991; Olasagas-ti et al., 1991).

Es importante encontrar factores pronsticos de carcter sociodemogrfico, pero hay di-ficultades al respecto por las limitaciones de las propias fuentes de informacin y, tam-bin, por el escaso inters aparente ante este problema (Allebecket al., 2004; Benavides,2005). Lo poco demostrado en este campo limita la posibilidad de estimar pronsticos deduracin segn criterios sociodemogrficos (Allebecket al., 2004; Drolet et al., 2005).No parece que el estatus marital o la presencia de hijos influyan sobre la frecuencia yduracin de las bajas, con la excepcin del efecto del divorcio en una primera fase. Hay

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Tabla 2. Porcentaje de trabajadores (ponderados por edad) con bajalaboral* en UE-15, 2000

Fuente: Gimeno D., Benavides F. G., Benach J., y Amick B. C. Distribution of sicknessabsence in the European Union countries. Occup Environ Med 2004;61;867-69

Pas N % (95% CI) % (95% CI) % (95% CI)

Grecia 496 6,7 De 4,8 a 9,3 8,9 De 6,1 a 12,8 3,5 De 1,7 a 7,1

Irlanda 1.078 8,3 De 6,8 a 10,1 9,2 De 7,1 a12,0 7,3 De 5,4 a 9,9

Portugal 1.011 8,4 De 6,9 a 10,3 10,1 De 7,7 a 13,1 6,8 De 5,0 a 9,3

Italia 1.025 8,5 De 6,9 a 10,4 9,9 De 7,8 a 12,5 6,4 De 4,4 a 9,2

Reino Unido 1.212 11,7 De 10,0 a 13,7 13,3 De 10,9 a 16,2 10,0 De 7,8 a 12,7

Espaa 1.032 11,8 De 10,0 a 13,9 13,5 De 11,1 a 16,2 8,6 De 6,1 a 12,1

Dinamarca 1.221 12,4 De 10,7 a 14,4 12,9 De 10,4 a 15,8 12,0 De 9,7 a 14,8

Francia 1.212 14,3 De 12,4 a 16,4 15,4 De 12,8 a 18,3 12,9 De 10,4 a 16,0

Blgica 1.201 15,6 De 13,6 a 17,7 15,4 De 12,9 a 18,3 15,8 De 12,9 a 19,3

Austria 1.236 16,0 De 14,1 a 18,2 20,4 De 17,3 a 23,8 12,1 De 9,8 a 14,8Suecia 1.323 17,0 De 15,0 a 19,1 14,9 De 12,3 a 17,9 18,8 De 16,1 a 21,9

Luxemburgo 425 17,4 De 14,1 a 21,3 21,4 De 16,8 a 26,7 11,1 De 7,1 a 16,9

Alemania 1.265 18,3 De 16,3 a 20,5 21,1 De 18,2 a 24,4 15,0 De 12,3 a 18,2

Holanda 1.367 20,3 De 18,3 a 22,6 21,8 De 18,9 a 25,1 18,9 De 16,2 a 22,0

Finlancia 1.153 24,0 De 21,6 a 26,6 22,0 De 18,7 a 25,7 25,7 De 22,4 a 29,3

Total 16.257 14,5 De 13,9 a 15 15,5 De 14,7 a 16,3 13,3 De 12,6 a 14,1

* Ausencia de al menos un da en los ltimos 12 meses por accidente laboral, enfermedad laboral u otro tipo

de enfermedad.


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cierta relacin con los trabajos fsicos duros, y moderada con el mal control psicolgicoen situaciones laborales. El desempleo parece que muestra un limitado impacto, aunquese desconozcan las razones de ello (Allebeck et al., 2004). Sin embargo, otras series(Gjesdal, 2005) muestran precisamente la reduccin de las bajas en las pocas de crisisde empleo, algo que contradice nuestra experiencia nacional, ms acostumbrada a la utili-zacin fraudulenta de la incapacidad temporal en periodos de crisis econmica o social[tan evidente que la Comisin Central de Deontologa de la Organizacin MdicaColegial de Espaa tuvo que realizar una declaracin especfica (OMC, 2001), ad-virtiendo del abuso del trabajador y de la necesidad de limitar el uso demasiado com-prensivo de la baja laboral como escape o como instrumento para evitar, por ejemplo, ladeduccin de emolumentos por huelga, o para eludir las obligaciones de los serviciosmnimos]. La familia juega un papel innegable en la baja (Ockander et al., 2005), ascomo tambin tienen impacto el tipo de relacin laboral (trabajo asalariado frente a

trabajo autnomo), el tipo de empresa (pblica frente a privada) y hasta la pertenencia aun sindicato (Drolet et al., 2005).

Es ms comn la produccin cientfica relativa a la influencia directa del modelo y del gradode proteccin social y econmica de la incapacidad temporal, aunque se desconoce la mag-nitud del cambio requerido para modificar la tendencia previa (Allebecket al., 2004).

Sorprendentemente, parece que quien tiene mejor capacidad pronstica sobre la duracin deuna baja es el propio paciente (Fleten et al., 2004), muy por encima de guas, profesionalesy expertos. Este hecho es coherente con que, en toda Europa, la baja laboral se toma, nose da. Por ello, los pacientes suelen calibrar perfectamente su duracin.

La relacin mdico-paciente, en un ambiente de buena fe, conduce precisamente a acep-tar el criterio de incapacidad laboral declarado por el paciente que, de alguna manera, hagenerado una valoracin, una duracin estimada, habida cuenta de la menor gravedad dela mayora de las bajas laborales. Probablemente, adems, en este acertado pronstico, elpaciente incluye las variables oportunas acerca de los hbitos y costumbres del mdico decabecera que certifica la baja.

Necesitamos comprensin del fenmeno que llamamos baja laboral, pero tambin ne-cesitamos tomar medidas para controlarlo (Benavides, 2005; Benavides et al., 1990; Cal-das et al., 2000; Farrs y Portella, 1982; Gonzlez Hierro, 2000; Ruiz Tllez, 2002). As,el gobierno espaol, en vista del creciente incremento absoluto anual del gasto en incapa-cidad temporal, puso en marcha a partir de 1995 un paquete de medidas legislativas paratratar de frenarlo (GTIT-SEMFYC, 1998).

La iniciativa se tom por parte del Ministerio de Trabajo, el gestor econmico, e impusoal Ministerio de Sanidad y a los servicios de salud una serie de medidas de carcter eco-nmico, poco entendidas y apenas percibidas por stos, precisamente por no afectarles enlos presupuestos.

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Por tanto, se mantuvo la compleja situacin de separacin de la gestin clnica y econ-mica, presente desde la escisin del Instituto Nacional de Previsin (INP) en dos: elInstituto Nacional de la Salud (Insalud) y el Instituto de la Seguridad Social (INSS), de-pendientes de los Ministerios de Sanidad y Trabajo, respectivamente. Esta separacin esuna de las principales fuentes de ineficiencia en la gestin de la baja laboral, pues lacarencia de presupuesto conlleva tanto el abandono del control del problema como laausencia de la necesaria innovacin al respecto (Ruiz Tllez, 1998b; Ruiz Tllez,1999b). El gasto que provoca el Instituto Nacional de Salud (y ahora los servicios desalud) lo paga el Instituto de la Seguridad Social, una dicotoma que conlleva la faltade control y de innovacin. La separacin entre la gestin clnica y la gestin econmicaes, como hemos sealado, fuente de grave ineficiencia provocada por la inconsciencia

del gasto que genera la decisin del mdico clnico, que depende orgnicamente del Sis-tema de Salud, pero genera el gasto en el Instituto de la Seguridad Social, un organismoajeno.

A partir de 1996, en vista del mejor cumplimiento de los objetivos presupuestarios porparte de las mutuas de accidente de trabajo y enfermedad profesional de la Seguridad So-cial, se decidi cederles la gestin econmica de las bajas laborales (en principio tambinse ceda la atencin clnica, lo que fue desechado por el elevado riesgo de fracturar el sis-tema sanitario).

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Fuente: Elaboracin propia (Ruiz Tllez, 2005, Proyecto ISIS)(http://www.cymap.es/Default.aspx?tabid=48)

Grfico 1. Diagrama de Pareto en la incapacidad temporal (IT)

% acumulado de todas las IT

Consumo ptas.

20%

20% 60%

A B C

40%

100%40 pacientes/aoel 80% o 4 al mes

14 pacientes/ao

el 50% o 1 al mes

90%

80%

50%

100%

20%


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Se concedi al empresario la potestad de elegir entre mantenerse en el Instituto Nacionalde la Seguridad Social (como mutua) o seleccionar una mutua como gestora econmica.

La clsica ordenacin de las bajas en un Pareto (el 20% de las bajas es generadora del80% del consumo) fue invertido por las mutuas, que comenzaron la captacin de clientespor el final, por el grupo C, el grupo que recoga al 60% de los trabajadores (de pequeasempresas, en su mayora), con un consumo del 10%, lo que se alcanz en pocos meses ycon una buena rentabilidad (Grfico 1).

Las medidas legislativas tuvieron una repercusin inmediata y generaron un ahorro y unastendencias positivas que duraron un lustro. El xito dependi, fundamentalmente, de la re-duccin de la duracin mxima de la baja (de 6 a 2,5 aos), pero posteriormente comen-z de nuevo un lento crecimiento hasta situarse en los mismos parmetros de incremento

previos a la reforma.

Sin duda, parte de este incremento se ha debido al crecimiento de la poblacin activa, pe-ro ello no lo explica del todo, y sugiere el final de una etapa de xito en la contencin.

La contencin econmica parece llegar a sus lmites para todos los aspectos del consumosanitario en el estado actual de la organizacin, y el problema es el mismo en el caso delcontrol de los pacientes en situacin de baja. En esta situacin concreta la clnica es lafaceta que no se abord en 1996 y que gravita inexorablemente sobre el problema. Sinembargo, no es suficiente la competencia clnica, y no bastar si persiste sin acompaarsede otras medidas de organizacin (y autoridad), precisas para su mejor uso.

La incapacidad temporal, como se ha comentado, es parte consustancial del acto terapu-tico profesional, una respuesta compleja para controlar situaciones y problemas que habi-tualmente superan lo biolgico (Benavides, 2005; Benavides et al., 1990; Castejn, 2002;Grvas et al., 1990). La elevada connotacin personal de la situacin de baja implica, ne-cesariamente, al mdico de cabecera (de primaria) como agente idneo de su control, elnico capaz de integrar la mucha informacin vital (clnica y social) necesaria para el usoapropiado a las necesidades del paciente.

El alejamiento del control por el mdico de primaria, consecuencia de la separacinartificiosa del presupuesto y del seguimiento clnico de las bajas laborales (en beneficiode las mutuas), ha complicado su control y no ha mostrado los beneficios pretendidos.De hecho, se ha judicializado en repetidas ocasiones el proceso asistencial por altasprematuras, mal entendidas por el paciente y, en muchas ocasiones, por el propio mdicode cabecera, pues se ven dichas altas forzadas por la presin laboral a los mdicos de lasmutuas, con incentivos no clnicos para ello. Al tener la incapacidad temporal un compo-nente teraputico ms, su control debera quedar en manos del mdico de cabecera, tantoen el sentido clnico como presupuestario, para evitar esas bajas prematuras y para dar yexigir rigor en su uso.

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Similar complicacin conllev el fomento del mdico especialista en la concesin y con-

trol de la baja laboral, ya experimentado con poco xito en los aos ochenta del siglo XX.Las normas legales de 1996-98 permitieron que la incapacidad temporal se pudiera con-ceder y seguir en los servicios hospitalarios o especializados, pero con poca aceptaciny repercusin en el control del gasto.

Si es universal el aforismo de Goldratt del Dime cmo me mides y te dir cmo mecomporto!, parece difcil que el fenmeno de la incapacidad temporal se convierta enuna prioridad en los servicios sanitarios (y por delegacin en los profesionales), en casode mantenerse la separacin de la financiacin, la gestin y el uso teraputico de laincapacidad. Los mdicos de primaria estn desvinculados de las consecuencias econ-micas de sus bajas, y rechazan el control de los mdicos de las mutuas, lo que genera uncaldo que favorece el trabajo descuidado en este importante campo.

El desglose del gasto segn actividad en un centro de atencin primaria (Grfico 2) haceevidente que el gasto de la incapacidad transitoria es tan importante como el de la farmacia.Sin embargo, frente a la preocupacin sanitaria y social (gerentes, profesionales, polticos ypacientes) ante el gasto farmacutico, nada pasa respecto al gasto en bajas laborales. Ello nosdemuestra el absurdo del desinters sanitario al respecto, que persistir mientras talpresupuesto no est en sus manos, al igual que el de los medicamentos. La separacin de la

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Fuente: Elaboracin propia (Ruiz Tllez, 2005, Proyecto ISIS)

Grfico 2. Gastos anuales de un centro de atencin primaria de tamao medio(18.000 habitantes)*

Farmacia

2,28

IT

2,1

Total

6,01 millones de euros

Resto

0,48

Sueldos

1,14

* En millones de euros.


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gestin clnica de la econmica mantiene la insensibilidad de los gestores sanitarios sobre elproblema. Consecuentemente, falta el inters de los mdicos de primaria (no presionados niincentivados por el sistema sanitario), que tienen, adems, un sentimiento de imposicinexterna (de las mutuas). No es extrao, as, el deseo de abandono de cualquier control de lasbajas laborales por parte de los mdicos de cabecera.

La separacin de ambas gestiones oblig a crear un segundo cuerpo clnico, en las mu-tuas y aseguradoras, que ha complicado ms an la difcil utilizacin racional de la inca-pacidad temporal, pues a los problemas comentados se aadi un mayor nivel de incerti-dumbre en la confidencialidad de la informacin (y una doble opinin muchas vecesdiscrepante de la del mdico de cabecera). Ambas cuestiones, confidencialidad y discre-pancia clnica, han complicado en mucho el control de la baja laboral.

Por otra parte, aunque el problema econmico es tan importante en cantidad como la far-macia, afortunadamente no es tan amplio en calidad.

Si la farmacia implica al 80% de las personas atendidas anualmente en el sistema sanitario(por tanto, al 50% de la poblacin total), en el caso de la incapacidad laboral se concentra enel 11% de la poblacin total, pero siguiendo la Ley de los Tercios (Ruiz Tllez, 1998a; RuizTllez, 1999a; Ruiz Tllez, 2002), lo que permite concentrar los esfuerzos (Grfico 3).

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Fuente: Elaboracin propia. Proyecto ISIS.

Grfico 3. Ley de los Tercios

100%

80%

60%

40%

20%

Poblacin total

0%

Poblacin activa Duracin Razn

Poblacin

activa

Poblacin

no activa

Poblacin

activa sin IT

Poblacin

en IT

Correcta

Incorrecta Mix

Paciente

Sistema


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Un tercio de la poblacin general es poblacin activa (33%). Slo un tercio de la pobla-cin activa tiene bajas laborales, el 11% del total. Y slo un tercio de los das de baja tienela consideracin de superfluo, en la opinin profesional. Con ello se concentra el proble-ma en el 20% de las bajas, el 2,2%6 del total.

Por tanto, en un cupo de 1.800 habitantes, slo 198 tendrn una baja laboral en un ao,y el problema del control del probable abuso se concentra en 40 bajas ao/cupo mdico.

Si observamos el grfico de Pareto anterior (Grfico 1), podemos discriminar an msla poblacin sobre la que intervenir, segn duracin de la baja.

El 20% de las bajas ocupa el grupo A del grfico de Pareto, y es el que genera el 80% delos consumos. El 20% de 198 bajas son 40 incapacidades laborales/cupo/ao. Este grupo

coincide con el lmite de duracin de 30 das, por lo que podemos concluir que toda bajade duracin inferior a 30 das no merece esfuerzos especiales (s los generales, por la reper-cusin en las empresas), dado que, siguiendo con el grfico de Pareto, el siguiente 20% delos problemas, grupo B, generar slo el 10% de los consumos (y el siguiente grupo, el C,con un 60% de las incapacidades temporales, generar el restante 10% de la duracin total).

Si rebajramos el corte en el primer 50% de costo, veramos que correspondera al escaso7% del total de incapacidades temporales, es decir, 14 bajas/cupo/ao.

As, el gran problema del control de la gestin de la incapacidad temporal en Espaa seconvierte en un pequeo problema, pues se cie, de media, a un paciente cupo/mes (con-

trol de la mitad del costo de las bajas), o a 3,3 bajas/cupo/mes (control del 80% del costo delas incapacidades laborales).

Por tanto, como idea clave, debemos reconocer que, aunque se perciba la presencia deabuso en muchas de las bajas, es poco relevante en el caso de las incapacidades laboralesque ocupan las reas B y C de Pareto. Es decir, podemos inferir que el 80% de las bajastiene una duracin que podramos considerar idnea o, al menos, no comprometedorapara la liquidez del sistema pblico, y slo es importante por su posible repercusin enlas empresas y en los hbitos de su utilizacin.

Por mor de efectividad y agilidad, el mdico de primaria y el sistema sanitario deberanconcentrarse fundamentalmente en esas pocas bajas cuya duracin supera los 30 das,evitando en todo lo posible la duracin superflua por causas que se comentan en otrosapartados.

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6 Informacin del Proyecto ISIS.


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2. Los tiempos muertos en la incapacidadlaboral y sus repercusiones

2.1 La repercusin en la duracin de la incapacidad laboralde los tiempos no diagnsticos ni teraputicos

El objetivo de la gestin de cualquier empresa es lograr el mximo nivel de facturaciny obtener el mayor grado de beneficio posible.

Es evidente que no basta con la intencin, con el simple deseo de conseguirlo. Hay que seractivos y proteger al mximo a la organizacin de sus dos grandes enemigos: el inventarioy los gastos operativos. El inventario sera la materia prima, el precio, ms el stockexce-sivo, acumulado por pedidos no procesados. Los gastos operativos seran gastos de perso-nal, de mantenimiento, de comunicaciones y de procedimientos.

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Fuente: Elaboracin propia.

Grfico 4. Demora en curso

D1 D2

Exp. comp. de

la atencin

primaria

D3 D4 D5 D6

Diferentes posibilidades de demoras (Dx)

Baja Interconsulta

especialista

Exp. comp.

de la atencin

especializada

Ingreso

hospital

Rehabilitacin Alta


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Es comprensible que la facturacin tenga una relacin inversa con los incrementos de inven-tarios o gastos operativos. El gerente buscar el incremento de la facturacin y de los bene-ficios, vigilando, descubriendo y revirtiendo los aumentos de inventario y gastos operativos.

En el sistema sanitario sucede exactamente lo mismo. Nuestro objetivo es ganar salud, yla mayor barrera para su consecucin se concentra en los aumentos de necesidades epi-demiolgicas no resueltas (los pedidos no procesados, el inventario) y en los incrementosde gastos operativos, bien claros en el Grfico 2 (p. 17) en que se representa el gasto anualde un centro de atencin primaria, entre los que destacan de manera sobresaliente la far-macia y la incapacidad temporal.

Es curioso que cada una de estas variables represente las dos grandes amenazas de infla-cin del gasto operativo, los problemas de organizacin (ordenar mal las cosas, hacer ms

fases de las debidas) y los problemas de praxis (hacer mal las cosas). La vacuna contrala inflacin del gasto operativo es la buena praxis y la buena organizacin.

El gasto en farmacia (mejor, el gasto superfluo o innecesario en medicamentos) es con-secuencia, primordialmente, de la mala praxis; mientras que el problema de la incapaci-dad temporal (el gasto superfluo o innecesario en bajas laborales) se deriva, mayoritaria-mente, de la mala organizacin, del alargamiento de los episodios de atencin y de la apa-ricin de tiempos muertos.

La insensibilidad profesional, gestora y social, parte claramente de la separacin de lagestin econmica (Instituto Nacional de la Seguridad Social y mutuas), de la asistencial

y clnica (servicios de salud).

Ni el mdico de primaria ni el gerente sanitario suelen ser conscientes de que cada da debaja que pasa gastamos entre 30 y 35 euros. Para combatirlo, el sistema sanitario debieraesforzarse en adecuar la duracin de las bajas a la necesidad clnica, y la organizacindebera subordinarse a dicha necesidad.

El retraso de una semana por esperar un anlisis nos supone 245 euros; una demora deun mes y medio a una cita de atencin especializada, 1.575 euros; una demora de cuatromeses para una prueba diagnstica, 4.200 euros; una demora de un ao para una inter-vencin quirrgica, 12.775 euros.

Por todo lo sealado en el apartado anterior, el problema de la baja laboral es mucho mssencillo de abordar que el problema, ms llamativo, del gasto farmacutico. El problemade la incapacidad laboral se centra, simplemente, en el acortamiento del proceso de aten-cin clnica, y apenas se precisa insistir en la presin sobre el paciente (con la excepcindel paciente simulador y/o rentista, puesto que en los dems la buena relacin con el m-dico de primaria asegura que no haya abusos, o que stos sean anecdticos).

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La solucin del problema de la baja laboral es fundamentalmente de organizacin, y estcentrado en 1-3 pacientes/cupo mdico/mes.

Todo esto depende de la autoridad del mdico de cabecera para agilizar el proceso deatencin clnica, y por ello debera darse al mdico de primaria la potestad necesaria paraque mueva el sistema, para que administre el tiempo clnico.

El propio CEDEM (Cdigo de tica y Deontologa Mdica) (CEDEM, 1999; OMC, 2001),en su artculo 31.3, indica la obligacin de los mdicos de especializada de compartir, sinninguna reserva, sus conocimientos con los mdicos de atencin primaria, en beneficio delos pacientes, y procurando que stos no se vean perjudicados por posibles discrepanciasprofesionales o por la tardanza injustificada en la emisin de respuestas o informes clnicos.As pues, deontolgicamente, es pertinente que el control del proceso est en manos del

mdico de atencin primaria.

2.2 Las alternativas teraputicas en la enfermedady el lugar del reposo. Uso y abuso de la baja laboral

La incapacidad laboral es parte del arsenal teraputico del mdico de atencin primaria(Grvas et al., 1990). Lo es, tambin, del mdico especialista, pero ste trata a muchosmenos pacientes y menos episodios de enfermedad (en torno al 5% del total). De hecho,aunque los especialistas pueden legalmente utilizar la baja en la teraputica, suelen de-legar en los mdicos generales.

En atencin primaria es tpico encontrar la enfermedad en sus estadios iniciales, y/oatender situaciones que nunca se def inirn y que son slo sintomticas. Por ejemplo, elvrtigo o situacin de mareo, que incomoda al paciente, pero que se resuelve espon-tneamente. En una atencin centrada en el paciente, estas situaciones son importantes,y deben serlo, pero la respuesta hay que ajustarla al problema para no medicalizar la si-tuacin (Grvas y Ortn, 1995; Tinetti y Fried, 2004). La primera alternativa lgica anteestos problemas mal definidos es no hacer nada, esperar y ver, mantener una esperaexpectante (en ciruga se habla, cuando se duda y se decide esperar y no intervenir, de

una espera armada). A veces, la espera expectante se acompaa de incapacidad labo-ral, que habr que reconocer para dar tiempo a que la situacin se resuelva por s mismao d la cara.

El mdico de familia decide segn el nivel de incertidumbre y la idea de gravedad. La ac-titud de espera suele acompaarse de un nivel de gravedad bajo. Si la situacin es muymolesta e incapacitante para el paciente, como en el sndrome vertiginoso, el mdico pue-de actuar, incluso aunque ambos niveles sean bajos (incertidumbre y gravedad). Esta in-tervencin teraputica puede incluir la recomendacin del reposo, en el contexto de es-

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perar y ver, si los sntomas son incapacitantes. La baja laboral puede acompaarse deteraputica farmacolgica sintomtica y de tranquilizacin del paciente acerca del proba-ble curso de la enfermedad.

En otras ocasiones la baja laboral es la mejor alternativa, por imperativa, como en unafractura de tibia y peron. En estos casos, no obstante, cabe preguntarse por al-ternativas intermedias, de las que emplean algunas empresas, como Mercadona, enque se busca la adecuacin del puesto de trabajo a la situacin del trabajador enfermo.En estas situaciones la baja es, casi, la nica teraputica, que en el ejemplo contribuyecon la inmovilizacin de los huesos a dar oportunidad a la autorreparacin de lasfracturas.

Ms comnmente, la incapacidad transitoria es parte de una estrategia curativa global,

como en un paciente con neumona; o en una depresin, mientras se logra la respuestafarmacolgica. Este uso de la baja es el ms habitual.

En algunos casos la baja laboral es imperativa u obligatoria por el tipo de enfermedad ysituacin del paciente, no por su afectacin fsica o psquica. Sirve en lo que respecta alpropio paciente, como por el cumplimiento del descanso maternal, o en lo que respectaa la salud de los compaeros de trabajo, como en un paciente con una tuberculosis mul-tirresistente, o en un paciente con un delirio de violencia.

Frecuentemente, la baja laboral es casi el nico mtodo para lograr que el paciente tengatiempo para realizar pruebas diagnsticas, o para llevar a cabo alguna teraputica, o para

hacer rehabilitacin. En estos casos es clave la organizacin del sistema sanitario parajustificar la misma existencia de la baja o su duracin.

A veces, la baja laboral es la solucin a problemas aparentemente insolubles, como la au-sencia de la madre de una casa en la que estn enfermos varios hijos pequeos al mismotiempo. Por supuesto, el recurso a la incapacidad laboral es ilegal, pero no es infrecuente.En estos casos el diagnstico justifica el tratamiento, y as no es raro que conste comomotivo de baja algn sntoma como lumbalgia, lo suficientemente frecuente como parano llamar la atencin, ni por motivo de baja ni por duracin.

En otros casos la baja laboral evita el ambiente en el trabajo, cuando es perjudicial o noconveniente para el paciente. Por ejemplo, en torno al embarazo y los peligros para elfeto por radiaciones ionizantes o, en otro ejemplo ms concreto, en caso de descarga deharina en un paciente asmtico por alergia a la misma. Estos problemas correspondenms al mdico del trabajo y a la organizacin empresarial que al mdico de atencinprimaria; pero a veces nadie resuelve nada (Benavides et al., 2001).

En otro ejemplo ms discutible, la baja puede evitar el ambiente hostil en el trabajo, enlo laboral y psicolgico (por ejemplo, en situaciones de tensin como huelgas o rees-

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tructuracin empresarial). Es ms discutible porque se sabe cundo se empieza la bajapero no cundo se termina, porque son difciles de determinar los lmites entre la in-comodidad consecuente al trabajo en s y la hostilidad, y porque las cuestiones de estandole tienen ms solucin legal que mdica.

La hostilidad del ambiente est siendo causa frecuente de incapacidad laboral, pues stasirve de vlvula de escape ante la complejidad de los casos, que no se refieren slo al pro-blema de mobbingde un trabajador, sino a la afectacin de un colectivo. Sirva de ejemploel problema laboral y poltico que plantean las bajas laborales de los propios sanitarios, ode los policas de los distintos cuerpos nacionales y autonmicos. En el caso de la Ertzantza(polica vasca), con 7.500 agentes, en 2004 hubo 417 casos de baja por causa psicolgica,que se sumaron a los 207 casos de bajas acumuladas de 2003. Como causas especficasconstaban ansiedad, depresin, psicopatologa y reaccin adaptativa. En ocho de

las veinticinco comisaras de la Ertzantza hubo una tasa de absentismo superior al 18%(Guenaga, 2005).

Este tipo de situacin puede abrir el paso, y no debe confundirse con los abusos de la bajalaboral por pacientes expertos en ello y/o por mdicos consentidores que ignoran latica de la negativa (Grvas, 2005; Zarco et al., 2001), el saber decir no a los deseosde pacientes que deciden abusar del sistema de proteccin social. En unos casos el pa-ciente engaa al mdico, y en otros el paciente y el mdico engaan al sistema de pro-teccin social.

As pues, hay al menos ocho tipos de incapacidad transitoria:

a) como parte del tratamiento sintomtico en casos mal definidos;

b) como reposo para la autocuracin;

c) como parte de una estrategia teraputica curativa;

d) por el tipo de enfermedad-situacin del paciente;

e) como compra de tiempo sanitario;

f) por situaciones sociopersonales de difcil solucin;

g) por ambiente laboral perjudicial para el paciente;

h) por simulacin (paciente) y/o consentimiento (mdico).

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2.3 El reposo como parte de la teraputica en la enfermedad:ventajas e inconvenientes

Como hemos sealado en la introduccin, no sabemos mucho acerca de la eficacia dela incapacidad transitoria (Allen et al., 1999; SBU, 2004; Vingard et al., 2004), esdecir, no sabemos si la baja laboral tiene ventaja global como instrumento teraputico.Por supuesto, en algunos casos la baja laboral es imprescindible, como tambin hemossealado con ejemplos. Pero la pregunta sin respuesta es qu sucedera respecto a lasalud si no existiese posibilidad de ausentarse del trabajo por enfermedad? O, ms engeneral, qu sucedera sin el reposo?, y sin el reposo en cama? Aunque no hayrespuesta global, s sabemos que en algunos casos el reposo es claramente perjudicial.Por ejemplo, el reposo en cama es perjudicial en la lumbalgia, en el infarto de mio-

cardio, en la hipertensin gestacional, en el parto y posparto y en la hepatitis agudainfecciosa. Al revisar enfermedades e intervenciones, no se demostr ninguna ventajaen los 39 ensayos clnicos analizados, y adems del empeoramiento en las enfer-medades sealadas, tambin hubo peor resultado con el reposo en cama tras la pun-cin lumbar, la anestesia epidural, la radiculografa y el cateterismo cardiaco (Allenet al., 1999).

Los hechos van, pues, contra las opiniones y contra las rutinas establecidas. El reposo seacepta, por sentido comn, como ventajoso, pero puede ser perjudicial. As, cuando se haestudiado, no se ha demostrado ventaja alguna en salud asociada al reposo en cama. Sloinconvenientes, por el peor resultado en salud.

Lamentablemente, la Medicina Basada en Pruebas tiene una orientacin que lleva a suempleo ms en el campo de los medicamentos que en otras reas, tipo teraputica nofarmacolgica, o en la organizacin de servicios. As, persisten entre nosotros muchaspautas teraputicas de probada ineficacia. Lo que es peor, respecto a las bajas laborales, sise difunde la ineficacia del reposo, se sobreentiende que es por ahorrar costes, por limitarlas posibilidades teraputicas, no por aplicar principios cientficos que defienden la mejoropcin para la salud del paciente. Esta tensin es tpica y debe ser valorada, pues cuando elcriterio se subordina slo al problema econmico, pierde valor teraputico. La incapacidadlaboral debera ser siempre vista como parte de la teraputica (aunque como tal tenga poco

fundamento cientfico), y conviene no insistir en el componente econmico, salvo ensituaciones apropiadas.

La actitud mdica prudente debera ser de escepticismo ante la recomendacin de reposoen la teraputica de cualquier enfermedad. El reposo puede ser conveniente, pero tieneinconvenientes que conviene ponderar siempre.

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2.4 Adecuacin del reposo a la enfermedad, al pronsticoy a su evolucin

La duracin de la incapacidad laboral es, hasta cierto punto, una cuestin individual, encuanto depende de cada paciente y de su situacin. Por supuesto, tambin cuenta el mdico,sus rutinas, su formacin y el conocimiento del paciente. El resultado final es una enormevariabilidad en la duracin de procesos etiquetados de forma similar. Esta variabilidad esten parte justificada por algunas de las cuestiones mencionadas, y en parte es fruto de nuestraignorancia. Por ejemplo, desconocemos el mejor tiempo de reposo tras el infarto de mio-cardio, aunque sabemos que el reposo en cama es perjudicial, en general. As, los usos hanido cambiando, y de un reposo recomendado de hasta tres meses en un infarto no compli-cado, hemos pasado a las dos semanas. Lo mismo sucede con respecto a otro gran grupo debajas laborales, las provocadas por la depresin, que se tienden a acortar al introducir nuevos

medicamentos, al menos en teora. Pero todo ello sin muchos ensayos clnicos en que sehayan comparado distintas pautas e intervenciones, por lo que de nuevo nos movemos en uncampo sin fundamento cientfico propiamente dicho.

Esta carencia cientfica explica, por ejemplo, que el diagnstico de cncer se acompaemuchas veces de baja laboral de larga duracin o, directamente, de incapacidad perma-nente. As sucede con el cncer de mama (Bradey et al., 2005; Drolet et al., 2005) y conotros muchos cnceres, en los que la baja se explica ms por la compra de tiempo paracumplir los protocolos de diagnstico y tratamiento que por el curso clnico del paciente.Influye tambin, qu duda cabe, la compasin que genera el diagnstico de cncer y laasociacin con un pronstico ominoso, que mal se cumple, justamente, en el cncer demama (Drolet et al., 2005).

La norma general debera ser tratar de reducir el reposo a lo mnimo, si aceptamos que engeneral no es beneficioso.

En la prctica, la cuestin de la duracin de la baja se complica, pues desconocemoselementos claves, como origen, pronstico y tratamiento del dolor de espalda, por ejem-plo. Pero, al menos en esta cuestin concreta, hay experimentacin y ensayos clnicosacerca de la duracin de la baja, desde hace muchos aos (Deyo et al., 1986; Vroomen etal., 1999); y parece claro que se cumple la norma general de que cuantos menos das de

reposo, mejor, y de que la mejor alternativa es la vuelta al trabajo en cuanto sea posible o,incluso, slo una baja laboral a tiempo parcial. Hasta cierto punto, los mdicos son cul-pables de la epidemia de bajas laborales por dolor lumbar (Deyo, 1996; Waddell, 1987).En ello influyeron la implantacin de esquemas rgidos de reposo absoluto, de quince das,la derivacin innecesaria al especialista y la realizacin de pruebas diagnsticas intiles,cuando menos, como la radiologa (Hadler, 2003). A este respecto, los resultados radio-lgicos confirman la presencia de alteraciones anatmicas espinales (inocentes en sumayora), y llevan a ms intervenciones y ms frecuentes y largas bajas laborales (Deyo,1996; Waddell, 1987).

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Una cuestin poco tratada, pero central en lo que respecta a la adecuacin de la baja a lanecesidad, es la capacidad de prever la evolucin. Es decir, la capacidad para el prons-tico. Si pudiramos fundamentar la evolucin probable del paciente, podramos ajustar laintensidad de la teraputica al paciente. Por ejemplo, ante un paciente con dolor lumbar enel que fuera muy probable un curso crnico, podramos establecer un seguimiento ms in-tenso, una teraputica ms activa y una mayor inversin de recursos. Al contrario, en unpaciente de probable buena evolucin espontnea podramos ahorrar recursos y ajustar deantemano la duracin de la baja laboral al tiempo medio de duracin esperable. Lamen-tablemente carecemos de mtodos y algoritmos de prediccin tiles incluso en el dolor deespalda, que es cuestin en la que se centra mucha de la investigacin (Maher, 2005;Shekelle y Delitto, 2005). Ante los pacientes con dolor de espalda inespecfico, tenemosla idea general de que la mayora evolucionar espontneamente a la curacin, pero no estmuy claro quines tendrn un curso crnico y trpido, aqullos en los que habra que

invertir ms recursos teraputicos para lograr su vuelta al trabajo. Parece que intervienenfactores no biolgicos, como la expectativa de curacin del propio paciente, la satisfaccinen el trabajo, la posibilidad de disfrutar de descansos no programados; y otros biolgicos,como antecedentes quirrgicos en el tratamiento del dolor de espalda y la edad (Dionne etal., 2005; Thomas et al., 1998). Con todo, el poder de prediccin de los modelosdesarrollados es muy bajo, y se refiere ms al valor predictivo negativo que al positivo (esms fcil identificar a los pacientes que evolucionarn bien que a los que evolucionarnmal).

Tampoco se confirman muchas de las promesas de las alternativas diagnsticas y tera-puticas. Es decir, se introducen nuevos mtodos diagnsticos y teraputicos, habitual-

mente ms costosos que los precedentes, en la esperanza de mejorar el proceso de aten-cin; pero no siempre se optimiza el mismo. As, una de las cuestiones bsicas por laque est aumentando el coste sanitario es la intensidad de atencin, el incremento deintervenciones, cada vez ms costosas, para resolver los problemas de salud (Puig-Junoy, 2004).

Todas estas cuestiones, aparentemente inconexas, tienen que ver con la incapacidad la-boral, como demuestra el ejemplo del tratamiento de la depresin con los inhibidores dela recaptacin de la serotonina. Estos frmacos, mucho ms caros que los antidepresivostricclicos, se han impuesto y dominan el mercado con la promesa de una mayor eficaciay seguridad. Sin embargo, su uso no se ha acompaado de la disminucin de suicidios,ni de bajas laborales por depresin (Ortiz, 2004; Ortiz y Lozano, 2005). As, puede pen-sarse que el diagnstico de depresin se ha hecho ms frecuente (el diagnstico, no laenfermedad) para justificar el tratamiento, y que ello ha llevado a ms bajas laborales,por la etiqueta. Por ejemplo, se ha demostrado un cambio desde el diagnstico ansie-dad, que corresponde al tratamiento tranquilizante (bsicamente benzodiacepinas), aldiagnstico depresin, que corresponde al tratamiento antidepresivo (bsicamenteinhibidores de la recaptacin de serotonina), con el consecuente cambio en la frecuenciade las bajas laborales por ambos procesos.

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La incapacidad temporal que provoca la enfermedad no es una situacin que podamosconsiderar aislada del contexto biolgico y social del paciente, como hemos visto respectoal dolor de espalda y al cncer de mama. De hecho, la situacin socioeconmica y la co-morbilidad son claves para explicar la duracin de la baja y la adecuacin al mejor tiempoposible (Drolet et al., 2005). Por ejemplo, fumar es una actividad que se asocia a mayorduracin de la baja laboral por asma, como era esperable, pero tambin a mayor duracinpor lumbalgia, no tan esperable (Nathell, 2005; Thomas et al., 1998). La cuestin sobre eltabaco es relevante, y no slo un ejemplo. As, si se quiere disminuir el nmero y duracinde las bajas laborales en los pacientes asmticos, o con EPOC, se puede hacer rehabili-tacin respiratoria; pero si se trata de un fumador, la inversin ms rentable, y primera, tieneque ser la cesacin del hbito tabquico (Nathell, 2005). En otro ejemplo, de cuestinsociolaboral, la huelga en un sector puede desencadenar una epidemia de bajas laboralesen los trabajadores de tal sector, que slo se entender en su contexto social. Tambin inter-

viene, qu duda cabe, la propia organizacin del trabajo, que puede favorecer o disminuirel nmero de bajas (Benavides et al., 2001; Kivimki et al., 2004).

As pues, la adecuacin del reposo a la enfermedad, al pronstico y a su evolucin, dependede mltiples factores, que conviene considerar en su conjunto. Estos factores se refieren, almenos, al paciente, al mdico y a la organizacin del sistema sanitario (Ockanderet al.,2005). Esta ltima permite explicar que la continuidad de atencin (del paciente con su m-dico de cabecera) disminuya el uso de las urgencias para el dolor de espalda (y la consi-guiente medicalizacin del problema, con bajas labores consecuentes) (Vehivilinen yTakala, 1996). Dicha medicalizacin puede llegar a ser global, y concernir a la mayora delos pacientes afectados; por ejemplo, la creciente medicalizacin del embarazo sano se

acompaa de mayor nmero de mujeres embarazadas con incapacidad laboral, sin que hayaproblema ni patologa concreta que lo justifique.

Otros factores escapan, incluso, a la simple consideracin de la interaccin entre elsistema sanitario y el paciente. As, por ejemplo, es importante la proporcin de sexosen el lugar del trabajo del paciente, pues parece que en los entornos laborales con pre-dominio femenino se tolera ms la ausencia por enfermedad (Mastekaasa, 2005). Enotro ejemplo, no cabe ninguna duda de la influencia social en la tasa de bajas laboralesde la incidencia y/o prevalencia de la misma en el individuo o grupo considerado (elpaciente que ha tenido una baja tiene mayor probabilidad de tener otras sucesivas; y elaumento de las bajas en un grupo favorece la probabilidad de que un individuo con-creto del mismo tenga una baja por causa similar o distinta). As, influyen en el am-biente general, en cierto grado tambin, las situaciones de privilegio con que se vivenlas jubilaciones anticipadas en algunos sectores, como personal de banca y del ejrcito,o las normas que afectan a las jubilaciones de polticos. Incluso puede ser importante,como hemos sealado a propsito de la duracin de la baja por cncer de mama, la per-tenencia a un sindicato (Drolet et al., 2005). No cabe duda, el encuentro mdico-pa-ciente es tanto un acto cientfico como social, y eso explica su permeabilidad a todocuanto acontece en la sociedad.

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En lo referente a las bajas, como a todo lo que sucede en la consulta, no puede olvidarseque cuenta en mucho la actitud, conocimientos y experiencia del propio mdico. Estacuestin se ha estudiado acerca del dolor lumbar, y de cmo persisten y se abandonan mitosy pautas obsoletas entre los mdicos, y lo que ello significa respecto a la autonoma delpaciente y a la duracin de las bajas (Ihlebaek y Eriksen, 2004; Rogers, 2002). En general,respecto al dolor lumbar, se ha logrado transmitir a los mdicos la necesidad del prontoretorno al trabajo y de evitar el reposo, lo que modifica la interaccin y negociacin quecaracteriza a todo el proceso de la atencin clnica.

2.5 Las consecuencias de la incapacidad

Faltar al trabajo por causa mdica no es cuestin balad respecto al resultado sanitario, pues,aunque desconocemos el impacto de la propia baja en el estado de salud del paciente,sabemos que hay mayor morbilidad y mortalidad entre los trabajadores que han disfrutadode baja laboral (Kivimki et al., 2003). Ello no quiere decir, evidentemente, que la bajalaboral sea causa de muerte, sino que existe asociacin estadstica entre ambos eventos. Porun lado, el estar de baja es indicador de peor salud y, por otro, la incapacidad laboral seasocia a cambios evidentes y sutiles (por ejemplo, respectivamente, ms tiempo libre y re-composicin de los roles en la familia), especialmente cuando se prolonga (Ockanderet al.,2005; Stunin y Boden, 2004; Vingard et al., 2004). En cualquier caso, los datos sobre bajaslaborales deberan ser parte de todo sistema de informacin sobre la salud de la poblacin(Benavides et al., 1986; Benavides, 2005).

La cuestin no bien entendida es el impacto que tenga el estar de baja per se, es decir,el impacto de la propia incapacidad laboral. En la revisin de ventajas e inconvenientesde la baja laboral por la Agencia Sueca de Evaluacin de Tecnologa (SBU) se concluy,al respecto, que faltan resultados y estudios para poder deducir las consecuencias de labaja laboral (Vingard et al., 2004). Se localizaron 240 publicaciones sobre esta cuestin,de las que se seleccionaron nueve por tener un mnimo de calidad, aunque ninguna cum-pli los criterios bsicos de rigor.

En teora, la incapacidad laboral puede influir sobre todos los actores que participan en

ella, desde el propio paciente de baja hasta su familia, pasando por los compaeros detrabajo y los profesionales sanitarios. Pero nos centraremos en el propio trabajador de ba-ja, y las consecuencias posibles de la incapacidad se refieren a:

La propia enfermedad que causa la baja: en sentido positivo (mejora del cuadro y evo-lucin ms breve y completa), o en sentido negativo (empeoramiento del cuadro y evo-lucin ms lenta y trpida, e incluso muerte). Tambin puede ocurrir que la baja conllevela aparicin de otra enfermedad, por ejemplo depresin, que complique la enfermedadpor la que se guarda el reposo, e incluso lleve al suicidio; o que se produzca una trom-

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bosis venosa profunda, que provoque embolia pulmonar, en otro ejemplo. Ya hemoscitado que el estar de baja aumenta la probabilidad de bajas consecuentes, de volver aestar de baja, por la misma enfermedad o por otra, lo que conlleva mayor probabilidad deincapacidad permanente y jubilacin por enfermedad. Adems, el contacto con el sistemasanitario lleva al inicio de incontables cascadas diagnsticas y teraputicas que, cuandoson innecesarias, pueden complicar la evolucin de la enfermedad (Prez Fernndez yGrvas, 2002).

La salud, en el sentido fsico de facilitar la recuperacin o de entorpecerla, y en el sentidopsquico y social de facilitacin de un papel de enfermo que puede actuar en sentidopositivo o negativo. Tener salud es tener capacidad de resolver los problemas de la vidadiaria segn edad, sexo, profesin y situacin sociofamiliar, y en todo ello puede influir labaja laboral. La calidad de vida puede verse afectada no ya por la enfermedad, sino por la

interrupcin de las rutinas que aade la ausencia al trabajo. Tambin pueden afectarseaspectos sutiles de la autoimagen, de la autoestima y de la percepcin del lugar en lavida, con consecuencias para la salud que pueden provocar tedio y depresin, aislamientoy soledad, o estrs, como reaccin (Ockanderet al., 2005). Por ltimo, todo ello puederepercutir, por ejemplo, en el cambio en el uso previo de alcohol y tabaco y de otras drogas(psicofrmacos incluidos), y en conductas de riesgo en general.

La vida laboral, que puede cambiar por estar de baja, tanto en sentido positivo comonegativo, por ejemplo, por tener tiempo para cultivar aspectos necesarios del currculolaboral previamente abandonados. O, por el contrario, por prdida de competencias de-bido a la inactividad. Desde luego, en general, el estar de baja aumentan las posibili-

dades de terminar sin trabajo o jubilado por enfermedad, y disminuyen las posibilida-des de mejoras en la carrera laboral y en los ingresos consecuentes. El trabajador debaja no deja de ser un compaero que se singulariza y que provoca reacciones delstima, rechazo y hasta envidia en los otros trabajadores.

La vida social: la disponibilidad de tiempo, especialmente si la situacin de baja noprovoca invalidez y/o si se prolonga, cambia las relaciones familiares y sociales, conconsecuencias posibles positivas y negativas. Por ejemplo, el padre trabajador que pue-de ir a recoger a los hijos a la escuela, o la madre trabajadora que tiene tiempo para verlos programas de la televisin en horario de maana. Tambin cambia la integracinsocial, como, por ejemplo, la participacin en actividades comunitarias y en otras queexigen tiempo y que normalmente se asocian a das festivos y vacaciones (ir al bingo,por ejemplo). Todo ello cuando no es obligatoria la reclusin en el domicilio o en elhospital, naturalmente.

La baja laboral, certificada por el mdico, conlleva el crdito de enfermo verdadero y,hasta cierto punto, de una cierta gravedad. No es lo mismo un catarro que no impide ir atrabajar que un catarro invalidante, por ejemplo. En este sentido la baja no es slo unacuestin administrativa o econmica, sino que tiene una gran importancia social. As, el

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papel de enfermo reconocido y certificado no slo justifica la ausencia al trabajo y elderecho a una prestacin monetaria, sino que acredita un papel especfico, el de enfermo,con ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, puede dificultar la recuperacin en un episo-dio de depresin si el paciente se siente extremadamente recompensado por la lstimaque genera su situacin y por la tolerancia que consigue de los que le rodean. La simpleetiqueta de depresin, para seguir con el mismo ejemplo, puede tener consecuencias nodeseadas, si medicaliza lo que no es ms que simple malestar ante la vida (Mata, 2005;Ortiz, 2004; Ortiz y Lozano, 2005).

En la prctica se han estudiado algunos aspectos concretos del impacto de la baja laboral(Vingard et al., 2004), como:

Uso del tiempo libre. En un estudio con mujeres trabajadoras de baja por cuadros con

dolor, la percepcin inicial generalizada fue de disponibilidad de tiempo y de libertadfrente a la tirana del horario laboral; pero, conforme se prolong la situacin de baja,se impusieron sentimientos negativos de aislamiento, tedio e inactividad. Con ello, laincapacidad laboral se agrav por la ansiedad, el insomnio, el estrs y el aumento deldolor, con un sentimiento de desconcierto, pues la salida era volver a trabajar, lo quese perciba como la vuelta al horario y a las obligaciones.

Tasa de suicidios. En un trabajo dans se demostr que el factor de riesgo ms importanteasociado al suicidio fue el ingreso previo por causa psiquitrica. Si se ajustaba por estefactor y por otros de ndole socioeconmica, en los varones tambin hubo asociacin conestar en paro, ser soltero o haber estado de baja ms de tres semanas.

Desarrollo profesional. Se ha demostrado que las bajas se asocian a menor desarrolloprofesional y a menor remuneracin a largo plazo, y parece que el impacto se debe ms alas ausencias al trabajo en s, que a la enfermedad.

En sntesis, el mdico y el paciente deberan ser conscientes de que el hecho de estar debaja no es ni inocente ni neutral, y que conlleva tanto ventajas como inconvenientes (queconviene ponderar frente a la no baja). As, la baja laboral debera ser considerada comouna actividad teraputica ms, y ceirse a lo estrictamente necesario, no tanto por cuestio-nes econmicas, sino puramente mdicas. Como toda actividad teraputica, estar de bajatiene efectos secundarios, y por ello es una situacin que se debe limitar a lo estrictamentenecesario (Ockanderet al., 2005). Lamentablemente, falta conocimiento cientfico para serms especficos y conocer con precisin aspectos concretos y esenciales de esta importantecuestin.

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3. El mdico de atencin primaria y la gestinde la incapacidad laboral

3.1 El diagnstico de los procesos que requieren incapacidad laboral:teora y prctica. Mejora de los circuitos

En las Tablas 3 y 4 se muestra una serie de ms de 1 milln de das de baja laboral

(poblacin total, ms de 100.000 habitantes), en los que se muestra la morbilidad porcaptulos y rbricas de la Clasificacin Internacional de la Atencin Primaria(CIAP).

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Tabla 3. Distribucin de bajas y episodios atendidos en 107.524 habitantes,7/2004-6/2005

Cdigo Descripcin Episodios nuevos Episodios total Bajas % Bajas

L Aparato locomotor 41.293 144.044 441.108 38,75

P Problemas psicolgicos 12.292 113.001 159.318 14,00

R Aparato respiratorio 90.882 161.223 100.628 8,84

D Aparato digestivo 34.467 109.212 100.331 8,81

W Embarazo, parto y planificacin familiar 3.440 11.758 56.640 4,98

A Problemas generales e inespecficos 27.790 71.877 49.816 4,38

K Aparato circulatorio 11.423 221.268 48.738 4,28

N Sistema nervioso 8.476 40.125 45.249 3,97

S Piel 38.337 72.102 32.726 2,87

X Aparato genital femenino (incluye mama) 6.540 27.891 31.031 2,73

F Ojo 14.891 42.082 18.259 1,60

U Aparato urinario 7.919 21.487 16.808 1,48

H Odo 17.527 29.220 11.289 0,99

B Sangre, rganos hematopoyticos,

linfticos y bazo 3.106 22.496 8.825 0,78

Y Aparato genital masculino 2.935 18.773 7.759 0,68

T Enf. endocrinas, metablicas y nutricionales 8.942 121.909 7.680 0,67

Z Problemas sociales 4.957 8.445 2.179 0,19

Total 335.217 1.236.913 1.138.384 100

Fuente: Elaboracin propia (Ruiz Tllez A, 2005, Proyecto ISIS)


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Si el 50% de los problemas se concentra en el aparato locomotor y mental, es evidenteque su resolucin depender, en gran medida, de capacidades tcnicas (diagnsticas yteraputicas) y de las habilidades de comunicacin y abordaje psicolgico.

Algn estudio ha mostrado la asociacin del modelo de atencin primaria (Alberquillaet al., 1996) con la duracin de los procesos en situacin de baja. La duracin y la reso-lucin estn lgicamente unidas, y el tiempo clnico se alarga, como veamos, en partepor problemas de organizacin y en parte por la capacitacin profesional.

Si un mdico de primaria no es capaz de valorar una rodilla (un problema comn, quintacausa de incapacidad laboral), o no tiene posibilidad de solicitar las pruebas necesariaspara su seguimiento, precisar irremisiblemente de un traumatlogo. Las habilidades tc-nicas en traumatologa y la competencia profesional en el abordaje de la ansiedad y de-presin se configuran como disciplinas clave para enfrentarse con la mitad de todos losproblemas que generan baja laboral.

El dolor lumbar se sita como un protagonista indudable de la complejidad del manejode la baja laboral en atencin primaria. Parece demostrado fehacientemente que lavaloracin clnica mediante la historia y la exploracin fsica supera y hace innece-saria, incluso contraproducente, la utilizacin de medios diagnsticos, tales como laradiologa clsica o la resonancia magntica nuclear (salvo por la presencia de signosde alarma).

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Tabla 4. Distribucin de las rbricas ms utilizadas en los episodiosatendidos con baja laboral en 107.524 habitantes, 7/2004-6/2005

Cdigo Descripcin Episodios % Bajas

P76 Trastornos depresivos 59.621 5,23

L03 Sig./Sin. lumbares 58.298 5,12

L86 Sndromes lumbares torcicos

con irradicacin de dolor 53.608 4,71

L99 Otras enfermedades del aparato locomotor 33.163 2,91

L15 Sig./Sin. rodilla 29.298 2,57

R74 Catarro de vas altas 26.871 2,36

P01 Sensacin de ansiedad/tensin/nerviosismo 21.404 1,88

R80 Gripe 21.284 1,87

L01 Sig./Sin. cuello 20.988 1,84P74 Estado de ansiedad 20.737 1,82

Total 1.138.912 100

Fuente: Elaboracin propia


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Tener tiempo para la historia clnica y la exploracin fsica, y medios diagnsticos yteraputicos al alcance y en plazos aceptables, ayudan en el seguimiento adecuado delos problemas que conllevan baja laboral, al acortar los tiempos de su atencin yresolucin.

El problema en Espaa se concentra en la inaccesibilidad a pruebas diagnsticas y a lasconsultas con los especialistas. La trascendencia econmica de la incapacidad transitoriahace qu

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La incapacidad laboral en su contexto médico