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protesis parcial removible
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La oclusión en prótesis parcial removible
El estudio de la prótesis parcial removible demuestra la necesidad de enfocar esa
disciplina de una manera ordenada siguiendo las secuencias en la forma, como se
exponen en esta obra, para que el profesional pueda disponer de una serie de
esquemas utiles aplicables a la practica diaria. Esta forma de exponer esta
especialidad de la odontología que se ira desglosando tiene tanta importancia de
cara el resultado final, de manera de tratar la oclusión debería considerarse como
uno de los capítulos mas imprescindibles y necesarios para el éxito final del
trabajo. Este estudio nace como consecuencia de la necesidad de relacionar la
técnica con una fiel interpretación por parte del laboratorio y la precisión de
terminar de forma optima el trabajo.
A fin de lograr unificar estos criterios se intentara esquematizar, simplificar y
resumir las ideas llevadas a la practica diaria, ya que la oclusión se considera
como la parcela mas importante para un acabado correcto de la prótesis y que
puede garantizar no solo la duración del trabajo profesional, sino también la
conservación de las piezas dentarias que intervienen en ella.
Este estudio se enfocara estudiando, en primer lugar, la relación vertical y la
dimensión vertical de oclusión y, en segundo lugar, las relaciones de tipo
horizontal como son la relación céntrica y la máxima intercuspidacion, con las que
obtendrá unas relaciones intermaxilares que permitan el ontaje en un articulador
semiajustable.
ESTUDIO DE LA OCLUSION SEGÚN LA RELACION VERTICAL
INTERARCADAS
Dimensión vertical de oclusión
La dimensión vertical de oclusión (DVO) es una posición postural en relación con
una longitud muscular determinada, por lo que se puede definir como la posición
en que la mandibula se encuentra suspendida de forma involuntaria por la
coordinación reciproca de los musculos depresores, estando los dientes
separados y sin contacto alguno.
La DVO se debe considerar como una dimensión de un espacio existente entre la
máxima intercuspidación y la posición de reposo mandibular o dimensión vertical
en reposo (DVR). Este espacio comprendido entre ambas posiciones es el
llamado espacio libre interoclusal o simplemente espacio libre. Tiene un valor
variable que oscila entre los 2 y los 8 mm medidos entre los incisivos superiores e
inferiores.
Este espacio es importante conservarlo para construir la prótesis y si se invade o
incluso es ocupado por ella se puede producir el fracaso de esta. Si por alguna
razón debe invadirse hay que hacerlo de forma minima, dejando libre la mayor
parte de él.
Posición de reposo
La posición de reposo mandibular (PR) es una posición cambiante en el curso de
la vida y se establece antes de la erupción dentaria. Es, por tanto, una posición de
tono muscular con la mandíbula completamente relajada, teniendo el paciente la
cabeza erguida y el cuerpo en posición ortostatica. Nisxonger la definió como “la
posición en que la mandibula esta suspendida por reciprocidad etre los musculos
masticatorios y los depresores, es decir, en una posición de tono muscular”. Esta
posicion de tono muscular hac que los condilos se encuentren ligeramente hacia
delante en relacion con su posicion centrada como consecuencia de este tono
muscular, el cual se debe al reflejo miotático o de estiramiento, por el que una fibra
cuando se estira, transmite estimulos propioceptivos al cerebro, y recibe de
inmediato una orden de contraccion. Esta contraccion se realiza en la totalidad de
las fibras del musculo, y cuando se fatigan emiten un estimulo al cerebro que
envia una orden de relajamiento. La contraccion tiene lugar en forma de grupos de
fibras dispersos siempre dentro de un mismo musculo, por lo que estas
contracciones intermitentes se van produciendo de forma alterna. Todo ello d lugar
a que la PR sea una posicion que se vaya manteniendo sin tension, durante un
perodo de tiempo y de una manera confortable siguiendo la ley muscular “del todo
o nada”.
Este mecanismo permite a la mandibula mantenerse en una cierta protrusion
cuando esta en la PR, debido al tono que mantienen los musculos protrusores
pterigoideos externos. Como consecuencia la PR nunca sera una posicion que se
confunda con la RC, sino que es una posicion de conveniencia protrusiva y
equilibrio muscular.
La DVR es la medida de la dimension vertical de la cara en sentido vertical con la
mandibula en PR y para medirla se utilizaran los puntos craneales nasion y
gnation.
Para conseguir una PR se precisan los siguientes requisitos:
1. Mantener la cabeza en posicion erguida y con el plano de Frankfort paralelo al
suelo. La cabeza no debe apoyars en ningun sitio.
2. El paciente deera estar elajado, pudiendo estar indistintamente de pie o
sentado.
3. Los dientes no deben estar en contacto. Solo los labios lo estaran, pero sin
tension y dentro de un equilibrio muscular facial.
La PR varia de un paciente a otro, e incluso, en un mismo paciente durante las
distintas etapas de su vida.
La relajación muscular es imprescindible para obtener la PR, pero es mucho mas
importante en los desdentados tanto parciales como totales, que hayan perdido la
dimensión vertical que tenían.
Para conseguir esta posición de reposo se empezara marcando los dos puntos ya
mencionados, uno en la punta de la nariz o nasión, y el otro en el mentón o
gnation y mediante un compas se medirá la distancia que existe entre ambos.(figs.
11.1 a 11.3) se mide la distancia entre ambos puntos en MI, y después de realizar
los ejercicios que se describen a continuación la mandibula va a una posición de
tono muscular, sin contracciones ni contactos dentarios.
Es el espacio libre interoclusal o diferencia entre ambas posiciones mandibulares.
Espacio libre interoclusal
Para obtener esta posición se invita al paciente a que se realice una serie
continuada de movimientos mandibulares de apertura y cierre, protrusiones y
lateralidades, en una serie de máximas aperturas bucales de 2 minutos de
duración cada una de ellas, o que lea un libro en voz alta para provocar la fatiga
muscular. Una vez terminados cada uno de estos ejercicios la mandibula ira
automáticamente a la posición de reposo mandibular.
Según la clasificación de Kennedy la amplitud del espacio libre es la siguiente:
1. En las clases I con relaciones intermaxilares normales será entre 2 a 3 mm,
pudiéndose aumentar ligeramente y con mucha precaucion.
2. En las clases II, con una relación intermaxilar marcada por una retrusión
mandibular, este espacio será entre 3 y 5 mm. Su mayor amplitud es
consecuencia de la necesidad de poder hablar y morder los alimentos.
3. En las clases III la relación intermaxilar se manifiesta por un prognatismo y cuyo
espacio libre es mínimo, de 1 mm aproximadamente, ya que la distancia es
suficiente para llevar a cabo la masticación.
La DVO debería mantenerse en la mayoría de los casos, pero cuando se perdido y
no se dispone de datos comparativos o de dientes remanentes que ayuden, se
puede provocar un aumento excesivo o dar al paciente una DVO menor de la que
se precisa.
En estos caso de duda, la pregunta que formulamos siempre es aber cual es la
base tolerable o la altura a la que se deben colocar los dientes para obtener una
nueva DVO que proporciones u espacio libre fisiológico. En general, no es
aconsejable aumentar la DVO que con frecuencia se exige por causas estéticas.
¿Como se determina la dimensión vertical de oclusión , o posición de reposo?
Existen diversas técnicas para determinar las DVO usadas en clínica, las cuales
son fácilmente aplicables y vamos a describir a continuación:
TECNICA QUE SE REALIZA MEDIANTE UNA SERIE DE EJERCICIOS
MUSCULARES
Se invita al paciente a que abra la boca al máximo, la mantenga en esta posición
durante 4 o 5 minutos hasta que el musculo orbicular de los labios presente ligeros
temblores. A continuación se le invita a que cierre la boca, trague saliva y veremos
que inmediatamente llevara la mandibula a la posición de reposo.
TÉCNICA POR DETERMINACIÓN FUNCIONAL
Se le invita a que se realice una serie de movimientos mandibulares de apertura y
cierre de la boca, protrusivos y de lateralidad de manera continuada y alternando
estos distintos movimientos. Además simultáneamente puede leer unos párrafos
de un libro en voz alta, y finalmente que abra la boca y la mantenga abierta al
máximo durante 2 minutos. Finalizados estos ejercicios se observara que la
mandíbula volverá automáticamente a la posición de reposo.
TECNICAS A TRAVES DE PRUEBAS FONETICAS Estas técnicas se basan en la
pronunciación de ciertos fonemas que permiten que la mandibula vaya
automáticamente a la posición de reposo. Estas técnicas son la de Silverman y la
de Shlosser.
TECNICA DE SILVERMAN
Es una técnica indicada en aquellos casos cuyo antagonista es una dentadura
completa, y también los casos con alteraciones de la DVO cuyas restauraciones
han sido hechas de modo incorrecto.
Se inicia la técnica con el paciente sentado, pero con el cuerpo erguido y con el
plano oclusal paralelo al suelo. Se le invita a cerrar la boca y a continuación se le
dice que pronuncie la palabra “messsssss” con la “S” alargada, y mientras la esta
pronunciando se traza esa línea horizontal sobre los incisivos inferiores siguiendo
el borde de los incisivos superiores. En este momento, la boca estará entreabierta,
y esta posición mandibular si contacto dental mientras esta pronunciando la “S”,
proporcionara el espacio fonético mas cerrado, la línea marcada sobre los
incisivos inferiores será la línea fonética mas cerrada.
Para confirmar esta medida obtenida se le indica que pronuncie de forma rápida y
continuada la numeracion desde el 60 al 70. Al pronunciar estos fonemas
sibilantes, se logra una posición fonética mandibular mas cerrada y al llegar a
pronunciar los números del 66 al 68 es el momento en que el labio se entreabre
ligeramente facilitando la visión de la distancia intermaxilar. Si la pronunciación de
los números se hace de forma lenta y no se colocan los labios de forma adecuada,
no se obtendrá una distancia intermaxilar correcta ni fiel.
TECNICA DE SHLOSSER
Es aconsejable que esta tecnica y la anterior de Silverman se utilicen y lo ideal es
que coincidan, pero en los casos que den resultados diferentes se dara
preferencia a la técnica de Shlosser.
Esta ultima se basa en la obtención de la PR pronunciando la letra “m” o bien
fonemas con abundancia de esta letra. La técnica es similar a la anterior, pues
consuiste en colocar la mandibula en la posición de MI, y se marca la línea incisal,
horizontal, de los incisivos superiores sobre la cara bucal de los incisivos
inferiores. A continuación se invita al paciente a que pronuncie la letra “m” varias
veces en cuyo momento se estará plenamente en la PR, se le dice que no se
mueva y se marca en este momento la posición del borde incisivo de los
superiores sobre la cara bucal de los incisivos inferiores . el espacio que existe
entre ambas posiciones es el denominado espacio libre.
¿Cómo se determina el espacio libre?
La medición de esta distancia posicional puede hacerse indistintamente mediante
las dos técnicas siguientes:
POR MEDIO DEL REGISTRO EXTRAORAL
El paciente puede estar sentado o de pie, pero relajado, con la cabeza erecta, y el
plano de Frankfort paralelo al suelo. La cara estará relajada y los labios en
contacto, pero sin tensión. Se marca con un lápiz dermografico un punto en la
punta de la nariz y otro em el mentón, y se invita al paciente a que pronuncie de
forma repetida las letras “s” o “m”, se dice que este quieto en esta posición y se
separa ligeramente el labio inferior para comprobar la maniobra. Sin variar para
nada la posición se mide esta distancia.a continuación se le indica que cierre la
boca en MI y se vuelve a medir esta distancia existente entre los dos puntos. La
diferencia entre ambas mediciones es el espacio libre interoclusal.
POR MEDIO DEL REGISTRO INTRAORAL
Se realizan las mismas maniobras descritas en el registro extraoral, excepto que
las marcas se efectúen en un punto anterior y centrado de la encia de los incisivos
centrales superiores, y otro en la mandibula en la encia de los incisivos inferiores.
Aumento de la dimensión vertical de oclusión
El aumento de la DVO es una maniobra provocada por la invasión del espacio
libre, en prótesis fija por no haber tomado correctamente la PR y el espacio libre y
como consecuencia de ello el laboratorio ha modelado excesivo grosor en las
caras oclusales de todo una hemiarcada o de ambas. En PPR por no haber
preparado los alojamientos a los elementos que se situan en las caras oclusales o
por un montaje de dientes excesivamente alto. Estas causas pueden provocar
bruxismo o agravar el ya existente.
En los casos que se deba aumentar la DVO deberá hacerse dentro del espacio
libre, pero jamás ocuparlo en su totalidad.
Los signos y síntomas que aparecen cuando se aumenta la DVO de forma
excesiva son los siguientes:
En prótesis fija todo aumento de la DVO dara lugar a un traumatismo de la
oclusión con movilidad de piezas pilares y perdida de ellas a menos que el
paciente acuda a la consulta y se pueda observar el problema oclusal. Este
problema puede ser por un mal ajuste de la prótesis o por no haber tenido en
cuenta los principios básicos de la oclusión, pero también puede aparecer un
traumatismo oclusal debido a que el paciente tena algún habito bucal que en
momentos determinados sobrecarga la prótesis y cuando se toman los registros
en la consulta no se puede detectar.
En las prótesis completas una ocupación del espacio libre se manifiesta por
incomodidad y un enrojecimiento de toda la mucosa que corresponde a la base de
la prótesis completa.
todo aumento de la DVO puede realizarse en las clases I y III, pero en las clases II
es muy difícil. Este aumento puede tener éxito cuando se recupera la dimensión
perdida o invade una parte pequeña del espacio libre, pero nunca ocuparlo en su
totalidad. Como ejemplo de un intento de levantar la DVO en una clase II, se
muestra en la figuras un caso en que se quiso aumentar la DVO entre 1,5 a 2 mm,
ya que los incisivos inferiores lesionaban la encia lingual superior, y el borde
incisal superior lesionaba la encia bucal inferior. Se construyo una erula de cromo-
cobalto en el maxilar , cubriendo todas las piezas y se cemento durante un año en
cuyo momento se fue cortando periódicamente (cada mes) una pieza dentaria de
cada lado empezando por las mas posteriores para favorecer su extrusión hasta
llegar a los caninos en que se saco definitivamente la férula. En este momento se
había alcanzado,las medidas deseadas, pero a los 3 meses el paciente había
recuperado la mitad de lo ganado. Es decir, finalmente solo se consigui aumentar
entre 0,5 y 1 mm la DVO.
Según la experiencia de los autores , todo aumento de la DVO cuyo objetivo sea
una rehabilitación bucal puede realizarse de dos maneras:
1. Levantando la DVO mediante una férula que puede ser de acrílico o mejor
colada en cromo-cobalto y después de llevarla durante un año ir recoratndola cada
mes y de forma simetrica, empezando con las ultimas piezas dentarias hasta
llegar a los caninos. De esta forma, se da tiempo para que vayan extruyendose las
piezas dentarias posteriores.
2. Rehabilitando toda la mandibula y modelando un plano oclusal de acuerdo con
las trayectorias condileas que tiene el paciente, en el sentido de si el plano oclusal
es divergente en relación con estas trayectorias indicara que se puede modelar
una curva de spee pronunciada o de radio corto, con cúspides un poco altas en la
parte anterior, premolares, y haciéndose progresivamente mas aplanadas a
medida que vayan yendo hacia la parte posterior de la boca, ya que en esta zona
el plano oclusal va siendo mas paralelo a las trayectorias condileas y al realizar el
movimiento protrusivo hay contacto estabilizador que facilita el deslizamiento
mandibular.
En los casos de extremos libres, todo aumento de una DVO provocara molestias
en las bases como consecuencia del exceso de presión que se produce al invadir
el espacio libre. Los resultados serán inflamaciones gingivales generalizadas en
toda la encia y reabsorción osea por la ligera y continuada presión sobre la encia.
Por tanto, si el montaje de dientes se realiza en la DVO adecuada apenas habrá
reabsorción osea. En estos casos, el aumento deberá ser lentamente en varias
fases e incorporando la totalidad de los dientes de la arcada, incluso las prótesis
fijas que afecten los dientes remanentes.
Disminución de la dimensión vertical de oclusión
Si se obtiene la dimensión vertical exacta del paciente no habrá reabsorción osea,
salvo en el caso de que exista una tendencia a una reabsorción ósea generalizada
del tipo hereditario. No obstante, en el transcurso de los años se produce siempre
una cierta reabsorción ósea que conduce a una disminución de la DVO. Si existen
dientes en la boca que entran en contacto estable con los antagonistas, esta DVO
se mantendrá, y su disminución será muy lenta y solo por desgaste del esmalte
dentario, siempre que el factor oseo sea positivo. Es muy frecuente en los
bruxistas.
Los síntomas que aparecen cuando existe una excesiva disminución de la DVO
son los siguientes:
La construcción de una férula mejorara los síntomas y el estado general del
paciente. Se aconseja colocarla en el maxilar ya que habrá menos posibilidad de
interferencias en los movimientos de la legua. La férula cubrirá la totalidad de los
dientes y, además de modelar un contacto uniforme en todos los premolares y
molares, en la zona canina se hara una vertiente para la disclusion canina.
ESTUDIO DE LA OCLUSION SEGÚN LA RELACION HORIZONTAL
El estudio de la oclusión según la relación horizontal esta representado por las dos
posiciones básicas que relacionan los maxilares en un sentido anteroposterior: la
relación céntrica (RC) y la máxima intercuspidacion (MI). Solo en un 8-10% de
casos se observa que ambas posiciones coinciden en una, es la oclusión en
relación céntrica (ORC).
Relación céntrica: concepto actual
La relación céntrica se entendía simultáneamente:
* La idea de cierta capacidad de desplazamiento extra por parte de la mandibula
partiendo del punto de máxima intercuspidacion en un sentido mas posterior
(movimiento retrusivo).
* La idea de una posición deseable de los cóndilos en el interior de la cavidad
glenoidea, hecho que suponía la máxima estabilidad y estado de relajación del
sistema masticatorio.
A partir de la definición dada, se deduce que la posición ideal del cóndilo es para
unos la mas superior, para otros la mas posterosuperior, para los demás la mas
anterosuperior, e incluso los hay que aceptan simultáneamente dos posiciones ( p.
ej. Ramfjord, quien admite como primera opción de la relacon céntrica la mas
retruida y superior, aunque de manera simultanea no rechazaría la mas superior o
la mas anterosuperior). Ante todo ello la conclusión solo puede ser una: un termino
que cada cierto tiempo cambia de definición e incluso dentro de un mismo periodo
es definido de diferentes maneras, implica que ninguna definición es la correcta.
Además, si nos centramos en la definición actual , ¿durante cuanto tiempo será
vigente? ¿los tratamientos realizados hace unos años sgun una definición de
relación céntrica son incorrectos actualmente dado que este concepto ha variado?.
Ante tanta confusión es obvio que necesitamos puntos de apoyo duraderos para
proceder a realizar nuestros tratamientos.
Las primeras definiciones las describia como la posición de mayor retrusion de los
cóndilos. Dado que esta viene determinada fundamentalmente por los ligamentos
de la ATM, ha sido denominada “posición ligamentosa”. Su utilidad reside en su
capacidad de ser reproducida, permitiendo registrar la relación entre la mandibula
y el maxilar con un alto grado de exactitud.
Este principio funciono durante muchos años. Sin embargo, en la actualidad no se
considera la posición ortopédicamente mas estable en la fosa. Es aquí donde mas
conviene aplicar la lógica cuya base es la estabilidad ortopédica.
Máxima intercuspidacion
Existe una segunda posición que esta situada ligeramente anterior a la RC, es una
posición de máximo contacto dentario y de la máxima eficacia masticatoria. Es la
máxima intercuspidacion. La diferencia entre ambas posiciones oscilara entre 0,5
y 1,0 mm pudiendo llegar incluso hasta 5 y 6 mm. En esta posición, los cóndilos
están acoplados contra el disco articular presionándole en el centro, punto
avascular y sin inervación. Las zonas peridiscales son mas gruesas y su misión es
resistir y evitar el desplazamiento de los cóndilos. Estas son zonas vascularizadas
y con terminales nerviosos y, por tanto sensibles. De estas la parte posterior es la
que esta mas engrosada y ancha y todo este conjunto tiene una forma cóncava a
fin de que el cóndilo se adapte y también facilite la ubicación del disco articular
durante los movimientos funcionales . la presión puede acomodar el disco a la
función y esta puede llegar a ser muy traumatica, incluso llegar a la perforación del
menisco, como se ha podido comprobar en necropsias.
Si coincidn la RC y la MI o bien se hacen coincidir con el degaste selectivo,
significa que ambas están en un mismo plano y el paciente cuando se le lleva a
RC con mano profesional va directamente a MI. Es lo que se debe hacer cuando
se montan los dientes en una completa superior e inferior. Esta posición se
denomina oclusión en relación céntrica u oclusión céntrica (OC) y es considerada
como la mas fisioloica y mas terapéutica cuando se rehabilita una boca. En esta
posición y en el momento del cierre de la boca, los musculos elevadores se
contraen y el conjunto cóndilo-disco asume la mas intima relación con la vertiente
posterior de la eminencia articular, n un asentamiento firme y con compresión.
Esta posición se diferencia de la PR en que el asentaminto se hace sin
compresión y sin contacto dentario, teniendo las mismas características que el
conjunto cóndilo-disco.
En una PPR, los dientes remanentes en buen estado son de gran utilidad, pues
proporcionan una idea muy aproximada de la dimensión vertical del paciente.
¿Cómo se interpretan en el laboratorio las posiciones de RC y MI?
En el laboratorio deben ir los modelos montados en articulador y previamente se
habrá hecho el modelo partido en el modelo superior, el cual mediante el arco
facial se montara en la rama superior del articulador. Seguidamente se colocaran
en el modelo inferior las ceras obtenidas en
