OBSTETRICIA

LABOR DE PARTO

ALUMNOS: Uriarte Cortez Liliana Vsquez Daz Cristian Vega Aquino jorge Vilchez Chapon Alberto

Dr. Rodrguez

CICLO: XI

FECHA: Abril 2012

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OBJETIVOS

Informar sobre los planos y dimetros de la pelvis

Conocer los mecanismos de trabajo de parto

Conocer los factores asociados a un parto disfuncional y su clasificacin bsica.

Conocer que es la fase activa prolongada del parto disfuncional.

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LABOR DE PARTOI. PLANOS Y DIMETROS PLVICOS Se debe evaluar de manera cuidadosa las variaciones en la arquitectura plvica, porque el progreso del parto est directamente determinado por la secuencia de actitudes y posiciones que el feto asumir en su paso a travs del canal del parto. Por esta razn, la valoracin de los dimetros plvicos es una parte importante durante el trabajo del parto. Se debe conocer que existen 4 tipos bsicos de pelvis, identificados por Caldwell y Moloy (1930), aceptados internacionalmente: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. Basados en los dimetros del estrecho superior y algunos rasgos de la pelvis verdadera o estrecho inferior, la mayora de autores plantean que casi todas las pelvis son mixtas. La pelvis femenina es ms amplia que la masculina; el plano del estrecho superior (ES) tiene una inclinacin de 60 a 70 sobre la horizontal.

ESTUDIO ANATOMO-CLNICO DE LA PELVIS La pelvis est constituida por la reunin de tres huesos: el sacro, por detrs y los dos coxales, formados primitivamente por el ilion por arriba y fuera, el isquion por abajo y el pubis por delante. Estos huesos se relacionan entre s por cuatro articulaciones: a) Articulacin sacroilaca (derecha e izquierda): Es una snfisis esttica o de muy poca movilidad (movimientos de nutacin y contranutacin semejante a una basculacin del sacro sobre un eje transversal) aunque en el embarazo estos son facilitados y exagerados. b) Articulacin interpbica: Es una snfisis. Dispone de un fibrocartlago interseo y un manguito fibroso periarticular cuya relajacin durante el embarazo le confiere una extensibilidad importante para el momento del parto estimada en 3-4 mm. Este fenmeno, ms evidente en multparas, comienza pronto y progresa hasta el quinto o sexto mes para quedar estacionaria y regresar despus del parto. c) Articulacin sacrococcigea: Es del tipo anfiartrosis y permite movimientos de flexin y extensin. Dispone de un disco interarticular y un fuerte sistema ligamentario (anterior, posterior y lateral) cuyo reblandecimiento durante la gestacin facilita el aumento del dimetro anteroposterior en 2-3 cm. a este nivel, en el momento del parto.

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TIPOS DE PELVIS Los criterios definidos originalmente en la clasificacin de Caldwell-Moloy se basaban, fundamentalmente, en la morfologa del estrecho superior. Trazando el dimetro transverso se divide ste en dos reas: el segmento posterior (que determina el tipo de pelvis) y el anterior (que determina la tendencia) describindose cuatro tipos de pelvis, aunque la mayora, en la prctica clnica, no sean formas puras sino mixtas. 1) Pelvis ginecoide Se caracteriza por la posicin del dimetro transverso centrada, de tal manera que el sagital posterior es similar al anterior, lo que le confiere una forma ovalada o redondeada. Las paredes laterales son verticales y espinas citicas no sobresalen demasiado. El arco pbico es ancho. Es sin duda el tipo ms frecuente en el sexo femenino, constituyendo en casi todas las series registradas un porcentaje superior al 50%. Esta morfologa es la ms fisiolgica para el parto coincidiendo en el encajamiento la sutura sagital con el dimetro transverso del estrecho superior para luego rotar 90 y pasar a occpitoanterior. 2) Pelvis androide El dimetro transverso est retrasado por lo que el sagital posterior es ms corto que el anterior. El sacro est adelantado en la pelvis y el ngulo pbico es agudo por lo que se le ha comparado morfolgicamente a un corazn de naipe francs al revs. Las paredes son convergentes y las espinas citicas prominentes. Es la de peor pronstico para el parto. Su frecuencia vara segn la raza, desde un 20% para la blanca hasta un 12% en las dems razas. 3) Pelvis antropoide Tiene forma de valo con su eje mayor en sentido anteroposterior. Las paredes laterales presentan convergencia aunque no muy pronunciada. Suele asociarse a un sacro recto y con seis vrtebras lo que confiere una gran profundidad a este tipo de pelvis. Las espinas isquiticas suelen ser prominentes y el arco pbico algo estrecho. Se encuentra en el 2530% de las mujeres blancas siendo mucho ms frecuente en las dems razas llegando incluso en algunas series hasta el 50%. 4) Pelvis platipeloide Se caracteriza por tener un dimetro transverso, aunque centrado, muy ancho en relacin al anteroposterior lo que le confiere una morfologa de pelvis aplanada. El sacro es excavado y corto y el arco pbico es muy ancho. Es la ms rara de las pelvis encontrndose slo en menos de un 3% de las mujeres.

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Ginecoide

Antropoide

Androide

Platipeloide

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PELVIS VERDADERA U OBSTTRICA Desde el punto de vista obsttrico la pelvis se divide en dos partes por el accidente anatmico llamado lnea innominada o iliopectnea, diferencindose por tanto la pelvis falsa, superior o grande, de poca importancia para nuestra especialidad y la pelvis verdadera, inferior o pequea, de gran importancia topolgica, ya que constituye el canal seo en el conducto del parto, estando ocupada en los humanos, al igual que en la mayora de los vertebrados por recto, vejiga, y los rganos reproductores en la mujer. La pelvis verdadera u obsttrica se encuentra delimitada por: El sacro, el cual est compuesto de cinco vrtebras fusionadas aunque, en ocasiones, existe una vrtebra ms dando lugar al llamado sacro largo, de mal pronstico en obstetricia. Morfolgicamente es una pirmide con la base orientada hacia delante y arriba, el vrtice hacia abajo y atrs y presentando, habitualmente, una concavidad interna o anterior cuya cuerda mide 12 cm de media. Su borde anterosuperior corresponde al cuerpo vertebral de la S-1 y se denomina promontorio. La snfisis pbica est constituida por el cartlago que une las dos ramas anteriores del pubis. La snfisis constituye la pared anterior de la pelvis menor y representa el pivote alrededor del cual la presentacin fetal se va a encajar y posteriormente desprender. La forma de esta articulacin es un ovoide, donde el eje mayor es oblicuo hacia abajo y atrs formando un ngulo de 50 con la vertical. Las paredes laterales pueden ser verticales, convergentes o divergentes y presentan una altura que oscila entre los 8 cm y 11,5 cm. Estos dos detalles, altura de las paredes laterales e inclinacin de las mismas, tienen una gran importancia a la hora de hacer el diagnstico del tipo de la pelvis como luego veremos.

PLANOS o ESTRECHOS DE LA PELVIS La pelvis se describe como una estructura con cuatro planos imaginarios: 1. El plano de entrada plvica: el estrecho superior 2. El plano de la pelvis media: el que tiene menos dimensiones 3. El plano de salida plvica: el estrecho inferior 4. El plano de mximas dimensiones plvicas: sin importancia obsttrica

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1) ESTRECHO SUPERIOR El estrecho superior constituye el rea que delimita cranealmente la pelvis sea verdadera u obsttrica. Su permetro, que mide 3864 cm de media, es una lnea que parte desde el promontorio por atrs, pasa por los alerones del sacro, las lneas innominadas y termina en la snfisis pbica por delante. El concepto de este trmino no es exactamente de plano o de anillo sino de un verdadero canal, debido a que no todos los accidentes anatmicos expuestos estn a la misma altura. En una mujer en bipedestacin se observa una inclinacin del estrecho superior con respecto a la horizontal que vara entre los 55-70, presentando un eje que sigue la direccin de la lnea umbilicococcgea. Los dimetros del estrecho superior son: Dimetro antero-posterior: es la distancia desde al promontorio al pubis, denominndose si se toma como referencia el extremo superior de ste conjugado verdadero (11,5-12 cm) o bien, si se mide desde la parte de la articulacin pbica ms interna o prxima al promontorio, conjugado obsttrico (11 cm) el cual constituye el conjugado real por ser la distancia ms corta entre los accidentes anatmicos antes citados. Si se mide hasta el borde inferior del pubis se conoce como conjugado diagonal, el cual suele medir 12,5 cm de media. El segundo conjugado (12,5 cm)es la distancia entre el punto ms interno del pubis y la articulacin S-1/S-2. Dimetro transverso: se describe como la mayor distancia entre dos puntos de la lnea innominada y perpendicular al dimetro anteroposterior. Su tamao y posicin vara segn la forma del estrecho superior como luego veremos. Mide 13 cm de media. Dimetros oblicuos: son dos derecho o izquierdo. Se extienden desde la articulacin sacroilaca hasta la tuberosidad iliopubiana contralateral..

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2) ESTRECHO MEDIO El estrecho medio o EXCAVACIN PLVICA es el espacio o hueco de la pelvis verdadera delimitada cranealmente por el estrecho superior, caudalmente por el estrecho inferior, ventralmente por el pubis, dorsalmente por el sacro y lateralmente por los huesos coxales. En una pelvis ginecoide debe medir 11,5 cm. La pelvis media se mide a nivel de las espinas citicas, y corresponde al plano medio o de dimensiones plvicas menores. Es de importancia despus del encajamiento de la cabeza fetal en el trabajo de parto obstruido. a) Dimetro interespinoso o biciatico: 10 cm. o ligeramente mayor, suele ser el dimetro plvico ms pequeo. Ms pequeo de la pelvis. b) Dimetro anteroposterior: Mide 11,5 cm, a nivel de las espinas citicas c) Dimetro sagital posterior: Menor 4,5 cm.

3) ESTRECHO INFERIOR El estrecho inferior est limitado posteriormente por sacro y cccix y lateralmente por las espinas citicas. Tiene en la prctica una forma romboidal estando sus lados posteriores definidas por los poderosos ligamentos sacrociticos, mayor y menor, y el msculo isquiococcigeo. Los lados anteriores del figurado rombo son las ramas isquiopubianas unidas en la lnea media por el ligamento pbico inferior. Se describen el dimetro anteroposterior (12,5 cm aunque aumenta en el momento del parto) que separa el vrtice del cccix del punto medio de la snfisis del pubis y el dimetro transversal que separa las tuberosidades isquiticas. Al medir 11 cm de media es el dimetro menor de la pelvis y por tanto de gran importancia para el obstetra en la direccin mdica del parto.

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1) Dimetro anteroposterior: Subcoccisubpubiano: 9cm. Subsacrosubpubiano: 11 cm. Generalmente el dimetro antero

posterior mide: 9,5 a 11,5 cm.

2) Dimetro transverso: Biisquiatico transverso del estrecho inferior: mayor de 8 cm. Generalmente 11 cm.

3) Dimetro sagital posterior: Excede los 7,5 cm.

Estos conceptos son la base de la osteometra plvica pero hay otros que clsicamente han sido de utilidad en obstetricia como los denominados plano mayor, refirindose al espacio comprendido entre el estrecho superior y el estrecho medio, plano menor, suele coincidir con el estrecho inferior, y el concepto de sagital posterior, que corresponde a la parte del dimetro anteroposterior del estrecho superior que queda por detrs de la interseccin con el dimetro transverso obsttrico. El hecho de que el dimetro mayor en el estrecho superior sea el transversal y en el estrecho inferior el anteroposterior explica la rotacin fisiolgica de 90 que suele realizar la cabeza fetal desde el encajamiento hasta que sale al exterior. Las lneas perpendiculares que imaginariamente se levantan en el punto medio de cada plano de la pelvis se conocen como ejes. El del estrecho superior est inclinado hacia abajo y atrs, y su prolongacin pasara por el ombligo y por el cccix. El del estrecho inferior si se prolongara incidira en el promontorio sacro. De esta forma se puede calcular el eje en cualquier plano intermedio y la resultante de todos ellos formara el eje plvico, el cual es importante por ser la direccin que deber seguir el feto en el periodo expulsivo por el canal del parto. Todas las pelvis presentan una inclinacin hacia delante, formando respecto de la horizontal, un ngulo de 60 70 el estrecho superior y un ngulo de 15 el estrecho inferior, estando por ello las partes posteriores de cada plano ms elevadas que las anteriores. 9

PLANOS DE HODGE Fueron descritos por Hodge y tienen gran importancia en obstetricia, ya que nos permite seguir la altura de la presentacin fetal a lo largo del canal del parto como si de un sistema de coordenadas se tratara. Son cuatro, todos paralelos Primero: coincide con el estrecho superior. Segundo: pasa por el punto inferior de la snfisis del pbis y a la altura de la S-2/S-3. Tercero: a la altura de las espinas citicas. Cuarto: coincide con el extremo caudal del cccix.

PELVIMETRA Como su nombre indica es el conjunto de tcnicas empleadas para medir la pelvis. A) Pelvimetra externa Actualmente no se le concede valor clnico aunque no deja de llamar la atencin su utilidad para el diagnstico de ciertas malformaciones y otras lesiones plvicas importantes. Para realizarla se utiliza el pelvmetro de Budin o el de Baudeloque. Se pueden medir los siguientes dimetros: Anteroposterior, de Baudeloque o conjugado externo: desde la apfisis espinosa de la quinta lumbar hasta el vrtice de la snfisis del pubis. Suele medir 20 cm. Biespinoso anterior: desde una espina ilaca anterosuperior a la otra. Es muy variable (Testut lo cifra entre 23 y 24 cm). Biespinoso posterior: entre las dos espinas ilacas posteriores y superiores. La media es entre 8 y 10 cm. Bicrestal: entre las partes ms alejadas de las crestas ilacas. Mide 28 cm aunque es muy variable. Bitrocantreo: distancia entre los dos trocnteres femorales. Mide 32 cm. Para medirlo es preciso que la mujer junte los muslos y los talones.

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Biisquitico: se recomienda realizarlo segn el mtodo de Varnier que utiliza una cinta mtrica deprimiendo con los pulgares el tejido que cubre las espinas isquiticas. Mide 11 cm. Anteroposterior: Entre el pubis y el cccix. Mide 11 cm. Adems se puede explorar el arco pbico con los pulgares en la snfisis y con el resto de los dedos recorriendo el pubis, el cual es muy agudo, como un arco gtico, en las pelvis masculinas y en las femeninas del tipo antropoide y androide, y obtuso, semejante a un arco romano, en las pelvis femeninas del tipo ginecoide y platipeloide. El rombo de Michaelis. Se dibuja en la espalda, con la mujer de pie, un rombo cuyos vrtices seran la apfisis espinosa de la L-5, las dos espinas ilacas superoposteriores y la bifurcacin superior del pliegue interglteo. En este rombo se distinguen dos mitades (superior/inferior; derecho/izquierdo) de tal manera que si la altura del tringulo superior es corta se puede suponer una pelvis plana y si hay asimetra entre los ngulos laterales se habla de pelvis oblicua. B) Pelvimetra interna o vaginal Creemos que tiene ms valor que la anterior. Se llama as porque los datos son aportados por la exploracin vaginal que realiza el toclogo. Adems de estudiar la proporcionalidad entre la pelvis materna y la presentacin fetal se pueden obtener los siguientes datos: Dimetro promontosubpbico o conjugado diagonal: se localiza el promontorio con la punta de los dedos 2 y 3 y estando stos extendidos se marca en ellos con la otra mano el borde inferior de la snfisis del pubis. Midiendo posteriormente esta distancia con un comps obtenemos el conjugado diagonal al cual restndole 1,5 cm (2,5 cm en snfisis elevadas y enderezadas y 0,5 cm si ocurre al revs) estimaremos el conjugado obsttrico. Morfologa del sacro y el promontorio. Caractersticas anatmicas de las espinas citicas, las cuales son prominentes en la pelvis androide y antropoide mientras que son poco marcadas en la pelvis ginecoide y platipeloide. La profundidad y altura de la pelvis. El ngulo pbico. Las paredes laterales, valorando sus inclinaciones (paralelas, convergentes y divergentes).

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MECANISMO DEL TRABAJO DE PARTO

Al inicio de trabajo de parto es crtica la posicin del feto con respecto al conducto de nacimiento para la va en que ocurrir este. En consecuencia, la posicin del feto dentro de la cavidad uterina debe determinarse al principio del trabajo de parto.

SITUACION, PRESENTACION, ACTITUD Y POSICION DEL FETO La orientacin del feto en relacin con la pelvis materna se describe con los trminos situacin, presentacin, actitud y posicin.

SITUACION FETAL La relacin entre el eje longitudinal del feto respecto del de la madre se denomina situacin fetal, y puede ser longitudinal o transversa. En ocasiones, los ejes fetal u materno se cruzan en un ngulo de 45 y originan una situacin oblicua, que es inestable y siempre se trasforma en longitudinal o transversa durante el trabajo de parto. Se encuentra una situacin longitudinal en mas de 99% de los trabajos de parto a termino. Factores predisponentes para la situacin transversa incluyen multiparidad, placenta previa, polihidramnios y anomalas uterinas.

PRESENTACION FETAL La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal que esta mas avanzada dentro del conducto del parto o en su mxima proximidad. Se puede percibir a travs del cuello uterino por tacto vaginal. Por lo tanto, en situaciones longitudinales la parte que se presenta es la cabeza o la pelvis, que dan lugar a las presentaciones ceflica y plvica, respectivamente. Cuando el feto hace con el eje longitudinal en localizacin transversa, la parte que se presenta es el hombro y se percibe a travs del cuello uterino en la exploracin vaginal. A) PRESENTACION CEFALICA.- se clasifica segn sea la relacin entre la cabeza y el cuerpo del feto. Por lo regular, la cabeza est muy flexionada, de tal manera que la mandbula entra en contacto con el trax. La fontanela occipital es la parte que se presenta y da la presentacin de vrtice o occipucio. Con mucho menos 12

frecuencia, el cuello fetal puede estar muy extendido y por consiguiente el occipucio y el dorso entran en contacto y la frente es la porcin ms avanzada dentro del conducto del parte, lo que corresponde a la presentacin de cara.

B) PRESENTACION PELVICA.- cuando el feto muestra una presentacin plvica, sus tres variantes generales corresponden a presentaciones franca, completa y podlica. Esta presentacin puede ser efecto de circunstancias que evitan que ocurra la versin normal, por ejemplo un tabique que protruye hacia la cavidad uterina. Si la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, puede distorsionar la anatoma intrauterina normal y tener como consecuencia una presentacin plvica.

ACTITUD O POSTURAS FETALES En los ltimos meses del embarazo, el feto adopta una postura caracterstica que se descrine como actitud o habito. Como regla, el feto conforma una masa ovoide que corresponde de manera general a la configuracin de la cavidad uterina. El feto se dobla o flexiona sobre si mismo, de tal manera que la espalda adquiere una marcada convexidad; la cabeza se flexiona acusadamente, de manera que el mentn casi se encuentra en contacto con el pecho; los muslos se flexionan sobre el abdomen, y las piernas se doblan a la altura de las rodillas. En las presentaciones ceflicas los brazos suelen cruzarse sobre el trax o ubicarse de modo paralelo a los lados , mientras en cordn umbilical yace en el espacio entre ellos y las extremidades plvicas. Esta caracterstica es producto de la forma de crecimiento del feto y su acomodacin dentro de la cavidad uterina. 13

POSICION FETAL Es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la presentacin respecto del lado derecho o izquierdo del conducto del parto. Con cada presentacin puede haber dos variedades de posicin, derecha o izquierda. El occipucio, el mentn y el sacro fetales son los puntos determinantes en las presentaciones de vrtice, cara y plvica,

respectivamente. Debido a que la presentacin puede adoptar las formas de posicin izquierda o derecha, hay variedades occipitales, mentonianas y sacras izquierdas y derechas que se abrevian como LO( lef occipital) y RO( right occipital), LM(lef mental), RM(right mental), LS( left sacral) y RS (right sacral) respectivamente.

VARIEDADES DE PRESENTACION Y POSICION Para una orientacin todava mas precisan se considera la relacin entre una porcin particular de la presentacin y las partes anterior, transversa o posterior de la pelvis materna. Puesto que las variedades derecha o izquierda pueden dirigirse en sentidos anterior(A), transverso(T), o posterior(P), existen seis posibilidades de ubicacin para cada una de las tres presentaciones.

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Casi el 66% de las presentaciones de vertice pertenecen a la variedad occipital izquierda y 33% a la derecha.

En las presentaciones de hombro, el acromion es la porcion del feto elegida de manera arbitraria para seaar su orienteacion en relacion con la pelvis materna. En la figura se muetra un ejemplo de la terminologia utilizada alfunas veces para este proposito. El acromion o dorso del feto puede dirigirse hacia atrs o adelante, arriba o abajo- debido a que es imposible diferenciar con exactitud estas diversas variedades de presentacion de hombros por exploracion clinica, y puesto que tal diferenciacion no tiene proposito practico, a menudo se refiere a todas la situaciones simplemente como presentaciones de hombros.

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DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y POSICION FETALES Es posible aplicar varios metodos para diagnosticar la presnetacion y la posicion del feto e incluyen la palpacion abdominal, la exploracion vaginal, la auscultacion y en algunos casos en que existe duda, la ecografia. En ocasiones es posible recurrir a la radiologia simple, tomografia computarizada o imgenes por resonancia materna. Palpacion abdominal: maniobras de Leopold

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Tacto vaginal

Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentacion y la posicion fetales por tacto vaginal casi nunca es concluyente, debido a que la presentacion debe palparse a traves de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatacion del cuello uterino, las presentaciones de vertice y sus variedades se reconocen mediante la palpacion de las distintas suturas y fontanelas del feto. Las

presentaciones de cara y pelvicas se indentifican por palpacion de las estructuras faciales y el sacro, respectivamente. En un intento por determinar la presentacion y posicion por tacto vaginal, es aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro moviemientos: 1. El explorador inserta dos dedos en la vagina y encuentra la parte que se presenta. A continuacion se diferencian con facilidad el vertice, la cara y la pelvis del feto.

2. Si es el vertice el que se presenta, los dedos se dirigen en sentido posterior y se deslizan en seguida hacia adelante sobre la cabeza fetal, en direccion de la sinfisis pubica. Durante este movimiento, los dedos se deslizan necesariamente por la sutura sagital y permiten delinear su trayectoria.

3. Se precisan despues las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente; despues , con un moviemiento de deslizamiento, se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior. 4. La altura de presentacion, o grado al cual la parte que se presenta ha descendido dentro de la pelvis, tambien puede determinarse en este momento. Al utilizar estas maniobras, se reconocen con facilidad las distintas suturas y fontanelas.

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PROGRESIN MECNICA DEL MVIL Aunque por motivos didcticos se describen los movimientos por separado, muchos tienen lugar casi de forma simultnea. Encajamiento en el estrecho superior Previamente al descenso fetal debe haberse producido el encajamiento. El encajamiento se produce cuando el DBP (mximo dimetro sagital) sobrepasa el estrecho superior de la pelvis y, por tanto, el punto gua de la presentacin se localiza en el tercer plano de Hodge. Dado este punto se puede asumir una pelvis capaz a las dimensiones fetales. Se suele producir durante las ltimas semanas de embarazo o bien comenzar una vez iniciado el trabajo de parto, sobre todo en multparas. En primparas se suele producir antes el encajamiento que se acompaa, a continuacin, del descenso fetal, mientras que en multparas el descenso suele empezar con el encajamiento. En la mayora de casos el vrtice entra en la pelvis materna en posicin transversa u oblicua, ms frecuentemente izquierda. El canal pelviano es irregular y no siempre todos los dimetros ceflicos pasan a travs de los pelvianos por lo que la cabeza fetal debe ir cambiando de posicin para adaptarse al canal del parto.

Descenso Adems, para favorecer su descenso, el feto debe adaptarse a la curvatura del sacro con pequeas desviaciones de la cabeza. Cuando la sutura sagital equidista de pubis y sacro nos encontramos ante una presentacin sincltica. El descenso de la cabeza puede realizarse en sinclitismo o asinclitismo. La desviacin lateral de la cabeza hasta una posicin ms anterior o posterior en la pelvis se conoce con el nombre de asinclitismo. 18

Grados moderados de asinclitismo son la norma durante el trabajo de parto normal para facilitar el descenso fetal. Dos tipos de asinclitismos que podemos encontrar en funcin del parietal que presenta el feto. As, en el asinclitismo anterior (oblicuidad de Naegele) se nos presenta el parietal anterior y la lnea sagital se acerca ms al sacro. Si el asinclitismo es posterior (oblicuidad de Litzmann-Varnier) la lnea sagital queda ms cerca de la snfisis pubiana y es el parietal posterior del feto el que ms se presenta. El descenso fetal consiste en el engranaje de toda una serie de movimientos que permiten el acoplamiento del feto al canal del parto. Es un mecanismo dinmico favorecido por la presin ejercida por los msculos abdominales, la presin del lquido amnitico y el impulso de la fuerza ejercida por las contracciones uterinas. Flexin Cuando la cabeza va descendiendo se encuentra resistencias (cuello y paredes de la pelvis) por lo que debe realizar un movimiento de flexin, aproximando el mentn al trax, para pasar de presentar el dimetro fronto-occipital (12 cm) a presentar el menor dimetro ceflico (suboccipito-bregmtico de 9,5 cm). De esta manera se ejerce un mecanismo de palanca. Rotacin interna Es un movimiento de rotacin a modo de berbiqu por el cul el feto adapta su dimetro mayor al nuevo dimetro mayor del estrecho inferior, el anteroposterior. Parece que este movimiento est inducido por factores pelvianos que determinan la rotacin interna de la cabeza. El movimiento ms frecuente es la rotacin del occipucio hacia la snfisis pubiana, aunque tambin puede rotar hacia la concavidad sacra. De esta forma el feto realiza una traslacin de 90 si haba penetrado en el dimetro transverso de la pelvis o de 45 si lo haba hecho en dimetro oblicuo. De forma simultnea con la rotacin interna de la cabeza, se produce la orientacin de los hombros en el estrecho superior de la pelvis. Cuando la cabeza rota a occpito-anterior, el dimetro biacromial se orienta en el dimetro transverso para despus ir descendiendo.

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Extensin La cabeza en posicin anteroposterior y flexionada llega al IV plano de Hodge con el occipucio por debajo de la snfisis pbica. A continuacin se produce una extensin o deflexin cervical que hace que la base del occipital contacte directamente con el borde inferior de la snfisis, ejerciendo un movimiento de palanca. Se aprecia la salida progresiva por la vulva de sincipucio, sutura mayor o bregma, frente, nariz, boca y mentn. Si no se extendiese y descendiera en flexin chocara directamente contra la pared posterior del perin, desgarrando los tejidos. Inmediatamente despus de la expulsin se flexiona de nuevo y el mentn apoya en la regin anal.

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Restitucin o rotacin externa Mientras que en el momento de la deflexin, los hombros del feto se orientan en la pelvis penetrando en ella por el dimetro transverso, el feto con la cabeza apoyada en el perin realiza una restitucin de su posicin con una rotacin externa a posicin transversa, de forma que se coloca en la misma posicin que tena al entrar en la pelvis. Con esta rotacin externa se consigue, a su vez, la rotacin del cuerpo para adoptar el dimetro biacromial con el dimetro antero-posterior del estrecho inferior de la pelvis. Expulsin fetal Tras la expulsin de los hombros, primero el anterior por debajo del pubis y luego el posterior por el perin, se produce la expulsin del resto del cuerpo sin dificultad. Los tiempos de duracin de descenso fetal esperados son de 50 minutos para primparas y 20 minutos para multparas, con muy amplia variabilidad, por lo que se aceptan unos lmites superiores de normalidad que son de 2 horas en primparas y 1 hora en nulparas, con 1 hora adicional en caso de administrarse analgesia epidural.

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TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONALI. CONCEPTO Desviacin de las diferentes fases del trabajo de parto normal caracterizado por una progresin anormalmente lenta del trabajo de parto. Se relaciona con un incremento de la morbimortalidad maternal y del recin nacido. II. FACTORES ASOCIADOS: Gestantes adolescentes: < 15 aos. Gestantes aosas: > 35 aos. Gestantes obesas o desnutridas. Talla corta: 30 mmHg de tono basal): Hiperdinamia sin hipertona: la actividad contrctil por encima de los valores normales posee una gran efectividad y puede originar un parto que progresa muy rpidamente (parto precipitado). Aumenta las posibilidades de complicaciones fetomaternas como riesgo de prdida de bienestar fetal por hipoxia, desgarros de canal blando, desprendimiento de placenta e hipotonas postparto. El tero que se contrae con una gran fuerza antes del parto, probablemente sea hipotnico despus de l, presentando como consecuencia, hemorragia que parte de la zona de implantacin de la placenta. Hiperdinamia con hipertona: la actividad contrctil eficaz est alterada. Con ello aumenta el riesgo de prdida de bienestar fetal (por disminucin mantenida del flujo 37

sanguneo en el espacio intervelloso), de desprendimiento de placenta e incluso de rotura uterina. 4.- Tratamiento.- En cuanto al tratamiento existen varias medidas a tener en cuenta: Colocacin de la paciente en decbito lateral, lo cual espacia las contracciones y disminuye el tono basal. Amniotoma: si se dan las condiciones adecuadas, contribuye a la coordinacin de la dinmica y la eficacia de las mismas. Regulacin o supresin de frmacos uteroestimuladores (oxitocina o prostaglandinas). teroinhibidores cuando las medidas anteriores no sean suficientes: -Adrenrgicos: Ritodrine IV: a dosis de 100-150 g/min Terbutalina: 0,125 mg va SC (Terbasmn 0,5 mg diluida en S. Fisiolgico). Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas: Indometacina 100 mg/12 horas. Inhibidores de canales de calcio: Nifedipina a dosis 10 mg/6h. Sulfato de Magnesio. No obstante, la regulacin de la dosis de teroinhibidores que consiga esto no es fcil y es frecuente una inhibicin de la actividad contrctil mayor de la deseada. Si el estado feto-materno es bueno, superada la situacin, y previa reevaluacin obsttrica se podr de forma muy cautelosa, reiniciar el estmulo de la dinmica uterina. En los casos en los que existe amenaza de rotura de tero, la inhibicin de la dinmica uterina es muy importante con la finalidad, bien de mejorar la oxigenacin fetal, o bien, de evitar la rotura del tero, hasta que se adopten las medidas adecuadas al respecto.

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CONCLUSINES Los dimetros de la pelvis se dividen en estrecho superior, medio e inferior, cada uno de los cuales tienen diversas medidas importantes durante la labor del parto; existiendo 4 formas o tipos de pelvis: ginecoide, androide, antropoide y platipeloide. Los mecanismos de trabajo de parto son: 1) encajamiento, 2) descenso, 3) flexin, 4) rotacin interna, 5) extensin, 6) rotacin externa y 7) expulsin. Entre los factores asociados ms comunes a partos disfuncional podemos encontrar a la edad, el estado nutricional, la talla, las cesareas anteriores entre otros factores. La fase activa prolongada se caracteriza por una velocidad de dilatacin menor de 1,5 cm/hora en multparas y de 1,2 cm/hora en nulparas.

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