JOS CARMONA y FRANCISCO DEL RO NORIEGA (Coordinadores)

GESTIN CLNICA EN SALUD MENTAL

ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA ESTUDIOS

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GESTIN CLNICA EN SALUD MENTAL

ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA ESTUDIOS / 43

JOS CARMONA y FRANCISCO DEL RO NORIEGA (Coordinadores)

GESTIN CLNICA EN SALUD MENTAL

ASOCIACIN ESPAOLA DE NEUROPSIQUIATRA MADRID 2009

Ponencias del XXIV Congreso de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra Cdiz, 3-6 de junio de 2009

Los autores Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2009

Derechos: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra, 2009 C/ Magallanes, 1, stano 2, local 4 / 28015 Madrid / Tel. 636 725599 ISBN: 978-84-95287-47-2 Depsito Legal: VA. 373.2009 Impreso en Espaa. Unin Europea Revisin de pruebas: M. Jos Pozo Detalle de la sobrecubierta: Georges Seurat, 1882 Impresin: Grficas Andrs Martn, S. L. Paraso, 8. 47003 Valladolid Distribucin: LATORRE LITERARIA. Camino Boca Alta, 8-9. Polgono El Malvar. 28500 Arganda del Rey (Madrid) Directores de la edicin: Fernando Colina y Mauricio Jaln

NDICEIntroduccin, Jos Carmona, Francisco del Ro . . . . . . . . . . Los autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Parte I. LA GESTIN SANITARIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 13 15 17 43 61 63 65 99

La gestin sanitaria en los pases de nuestro entorno, Sergio Minu Lorenzo, Jos Francisco Garca Gutirrez . . Los servicios de salud mental en Europa. EE. UU. y Canad, Manuel Desviat, Ana Moreno Prez. . . . . . . . . Parte II. LA GESTIN CLNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Introduccin, Jos Carmona, Francisco del Ro . . . . . . La gestin de la demanda, Manuel Desviat, Ana Moreno Prez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La gestin de la demanda en salud mental, Fernando Mrquez Gallego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Participacin de usuarios en planificacin, formacin e investigacin en salud mental, Carla Ramos Vida, M. Jos Marqus Mateu, Mara Ballester Gil de Pareja, Nieves Rodrguez, Vicent Savall Dez, Candela Santiago Alfaro, Mikel Munrriz Ferrandis . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestin de los servicios de salud mental. Perspectiva desde el movimiento asociativo de familiares y personas con enfermedad mental (FEAFES), Jos M. Snchez Monge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La participacin de los usuarios: qu opinan los profesionales?, Manuel Gmez Beneyto . . . . . . . . . . . . . . . . La organizacin y los profesionales. Las herramientas tcnicas, Jos Carmona Calvo, Eudoxia Gay Pamos, Francisco del Ro Noriega, Amalia Tesoro Amate . . . . . La gestin de los recursos, Francisco Chicharro Lezcano, Jos J. Uriarte Uriarte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Parte III. EXPERIENCIAS DE GESTIN CLNICA EN SALUD MENTAL EN EL ESTADO ESPAOL . . . . . . . . . . . . . . . . . Gestin clnica y sistemas de calidad en Euskadi, Francisco Chicharro Lezcan, Jos J. Uriarte Uriarte . . . . . . La gestin clnica en Andaluca, Jos Carmona Calvo, Eudoxia Gay Pamos, Francisco del Ro Noriega, Amalia Tesoro Amate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La gestin clnica de la salud mental en Catalua, Llus Lalucat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Unidad de gestin clnica de salud mental. rea sanitaria de Ferrol (UGCSM.ASF), Antonio Nez Prez, Fernando Mrquez Gallego . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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INTRODUCCIN

En la historia de la psiquiatra podemos contar con cuatro revoluciones: la primera es la realizada por Pinel, la segunda por la introduccin de teraputicas biolgicas y farmacolgicas (aunque hay un destiempo entre una y otras), se pueden asimilar en una sola, la tercera por la introduccin de la psicoterapia, la cuarta por la preocupacin por la administracin de los recursos. Estas palabras de Jos Bleger, conocido psiquiatra y psicoanalista argentino, fueron pronunciadas en una conferencia de Porto Alegre en 1970. Persona comprometida con los problemas de su tiempo, y de quien hay que destacar sus aportaciones en el conocimiento de los grupos, las organizaciones, los profesionales y sus interrelaciones. Pero las traemos en esta oportunidad para recordar que la preocupacin por el tema de esta ponencia ha estado siempre presente en numerosos profesionales. Esas palabras, en unos momentos en los que se haban iniciado procesos de reforma de la atencin y los servicios de salud mental en varias partes del mundo, resultan adelantadas al contexto que aproximadamente treinta aos despus tenemos, una vez que los servicios de salud mental son una parte ms de los servicios sanitarios. El autor continuaba advirtiendo a los profesionales de la salud mental que: Sin embargo, por poca propensin que tengamos a ocuparnos del problema de la administracin, tenemos que tomar conciencia de que de todos modos tenemos organizada una administracin Quiero decir que, de todas maneras bien o mal estamos administrando nuestros recursos y que si no queremos ocuparnos de la administracin de los mismos, sepamos que de todos modos tenemos aceptada una administracin y que la cumplimos, la dirigimos o nos la imponemos o se nos impone, nos dirige y nos limita. Por otra parte, en los ltimos veinte aos aproximadamente se han ensayado diversos modelos de gestin de los servicios sanitarios en los pases del primer mundo. Una vez consolidado el derecho a la salud de los ciudadanos en los pases en los que se ha desarrollado el estado de bienestar, los sistemas nacionales de salud han alcanzado un gran nivel de crecimiento. Se cubren los problemas de salud ms numerosos y complejos, pero como contrapartida el coste en PIB de los presupuestos dedicados a la sanidad ha alcanzado unos niveles en los que es necesario, cuando menos, la racionalizacin. Esta situacin ha llevado a cuestionar y replantear aspectos tan estructurales en poltica sanitaria como los sistemas de financiacin de las prestaciones sanitarias; los lmites del sistema; la relacin financiacin-prestaciones sanitarias; la organizacin del sistema sanitario; la 9

introduccin de criterios de calidad asistencial; la organizacin de los procesos asistenciales y la participacin de los profesionales y usuarios en la gestin, entre otros. En este contexto, los Servicios Sanitarios de atencin a la Salud Mental han sufrido profundas reformas al incorporarse ms o menos ntegramente a los Sistemas Generales de Salud. En poco tiempo han tenido que adaptarse estructuras asistenciales provenientes del siglo XIX a los nuevos modelos sanitarios. En esta situacin los servicios, los profesionales y los gestores de Salud Mental tienen que afrontar numerosos retos: la gestin de una demanda creciente con nuevas necesidades en la esfera psi; la atencin de personas con trastornos mentales graves en nuevos contextos sociales donde los derechos personales y las necesidades de integracin social fuera de instituciones marginadoras adquieren la misma relevancia que el uso de nuevos recursos teraputicos basados en evidencia cientfica. Todos estos factores y circunstancias nos llevan a plantear la necesidad de una reflexin sobre cules son las condiciones y las maneras de realizar una nueva gestin de la clnica en Salud Mental. Cuando propusimos a la Asamblea de socios de la AEN esta ponencia, hace tres aos, estbamos recin llegados a la gestin clnica o llevbamos escaso tiempo de experiencia. An nos hallbamos bajo el influjo entusiasta de las oportunidades que esta modalidad de gestin nos ofreca. El tiempo transcurrido ha servido para, adems de enfriar ese entusiasmo, adquirir experiencia y reflexionar tranquilamente sobre todos los cambios que supone este nuevo contexto en el que funcionan y se desarrollan los sistemas sanitarios. El resultado de estas reflexiones y la experiencia acumulada es lo que vamos a exponer a lo largo de esta ponencia. Una consideracin previa. El contenido que los autores de la ponencia aportan en cada apartado pone de manifiesto que nos encontramos en un tiempo nuevo para los servicios sanitarios, y tambin para la Salud Mental. Quedan atrs otros momentos y otras problemticas. Ya no se cuestiona la responsabilidad del Estado en garantizar el derecho a la salud de sus ciudadanos y se han extendido los servicios sanitarios de manera que pocos problemas de salud quedan al margen. Incluso los modelos sobre los que se organizan los servicios se han ido consolidando. Nadie pone en duda hoy el que la accesibilidad y la equidad tienen que estar garantizados y que la respuesta sanitaria ha de basarse en criterios de calidad y evidencia cientfica. Por eso, hablar hoy en da de la necesidad de garantizar una Salud Mental Comunitaria, por ejemplo, casi es una tautologa. Realmente sus principios, que inspiraron los movimientos de reforma de la Salud Mental desde los aos sesenta, forman parte ya de las prestaciones, valores y orientacin de los servicios de salud en general. De manera que hablar de Salud Mental Comunitaria y hablar de Salud Mental Pblica (Salud Pblica) es lo mismo. Entre 10

otras razones porque slo un sistema sanitario pblico es capaz de dar respuesta a las necesidades que los problemas de salud mental ms complejos requieren. No vamos a adelantar ningn contenido ms. Slo comentaremos que el guin sobre el que se ha desarrollado la ponencia ha sufrido variaciones, como era de prever. De todas formas, el esquema general inicial reparta los contenidos separando las caractersticas que correspondan a la salud en general o a la salud mental especficamente. Esta distribucin se ha mantenido aunque no siempre de manera explcita. La ponencia viene dividida en tres partes. En la primera hemos querido revisar cul es la situacin de los sistemas sanitarios y su gestin, tanto de una manera general como en lo que afecta a la salud mental en particular. En la segunda parte, dedicada a la gestin clnica, analizamos sus diversos protagonistas, usuarios, organizaciones y profesionales, que intervienen en la gestin clnica, pero tambin las herramientas de las que se sirven para llevarla a cabo. En el tercer apartado, exponemos algunas experiencias de gestin en distintos lugares del estado espaol. Advertir, que el resultado aqu expuesto no es un manual para la Gestin Clnica en Salud Mental. Nunca fue nuestra intencin este objetivo. Nuestra propuesta ha sido ms bien la de la reflexin sobre esta cuestin siendo conscientes de que el futuro inmediato y, probablemente, a ms largo plazo, est condicionado por enfrentar la tarea de la gestin de los servicios de manera ineludible. Y que aspectos sentidos tan prximos al quehacer profesional como la clnica o la investigacin van a estar determinados por el modo en el que contribuimos a la administracin de nuestros recursos. Lo nico que esperamos es que esta ponencia sirva para continuar la reflexin y el debate, puesto que no damos por cerrado ninguno de los temas abordados. Por ltimo, quisiramos agradecer a todos los participantes el esfuerzo realizado. Sabemos que han proporcionado todo lo que su experiencia y conocimientos en estos temas les aportan. Jos CARMONA y Francisco DEL RO

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LOS AUTORES Coordinadores Jos Carmona Calvo. Psiquiatra. Coordinador de la USMC de Jerez. UGC de Salud Mental del Hospital de Jerez (Cdiz). Francisco del Ro Noriega. Psiquiatra. Director de la UGC de Salud Mental del Hospital de Jerez (Cdiz). Participantes Sergio Minu Lorenzo. Profesor y Director del rea de Gestin de la Prctica Asistencial de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Jos Francisco Garca Gutirrez. Profesor del rea de Gestin de la Prctica Asistencial de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pblica. Mster y Doctor en Salud Pblica por el Trinity College de Dubln. Manuel Desviat Muoz. Psiquiatra, Servicios de Salud Mental de Tetun. Madrid. Ana Moreno Prez. Psiquiatra. Unidad de Hospitalizacin Breve Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. Manuel Gmez Beneyto. Catedrtico de Psiquiatra. Mikel Munrriz Ferrandis. Psiquiatra. Unidad Docente de Salud Mental de Castelln. Candela Santiago Alfaro. Psicloga Clnica. Centro de Salud Mental de Burela (Lugo). Vicent Savall Dez. Psiclogo Clnico. Asociacin de Familiares de Enfermos Mentales de Castelln (AFDEM). Carla Ramos Vidal. MIR Psiquiatra. Unidad docente Salud Mental. Castelln. M. Jos Marqus Mateu. Psicloga clnica. Unidad docente Salud Mental. Castelln. Mara Ballester Gil de Pareja. PIR Psicloga clnica. Unidad docente Salud Mental. Castelln. Nieves Rodrguez. MIR Psiquiatra. Unidad docente Salud Mental. Castelln. Jos M. Snchez Monge. Presidente de FEAFES. Eudoxia Gay Pamos. Psiquiatra. Directora de la UGC de Salud Mental del Hospital Reina Sofa de Crdoba. Amalia Tesoro Amate. Psiquiatra. Coordinadora de la UHSM del rea de Salud Mental del Hospital Virgen Macarena de Sevilla. Francisco Chicharro Lezcano. Director Mdico Hospital de Zamudio. Jos J. Uriarte Uriarte. Psiquiatra. Jefe de Servicio. Unidad de Gestin Clnica de Rehabilitacin Hospital de Zamudio. Osakidetza. Bizkaia. Llus Lalucat. Psiquiatra. Coordinador del Centre DHigiene Mental Les Corts. Barcelona. Antonio Nez Prez. Jefe de Servicio de Psiquiatra. Ferrol. Sergas. Responsable del rea de Salud Mental. Fernando Mrquez Gallego. Responsable del Programa de Salud Mental. Servicio Gallego de Salud.

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Parte I

LA GESTIN SANITARIA

LA GESTIN SANITARIA EN LOS PASES DE NUESTRO ENTORNOSergio Minu Lorenzo, Jos Francisco Garca Gutirrez

Vivimos tiempos de cambios continuos. Es cierto que el cambio es consustancial con la vida, pero posiblemente nunca lo haya sido con tal grado de frecuencia e intensidad. En palabras de Zygmunt Bauman (1), profesor emrito de sociologa de la Universidad de Leeds en el Reino Unido, las formas sociales (las estructuras que limitan las elecciones individuales) se descomponen y derriten antes de tener el tiempo necesario para asumirlas; al no tener el tiempo suficiente para solidificarse no pueden servir como marcos de referencia para las acciones humanas y las estrategias a largo plazo. Por esa razn considera que nuestra poca es una poca de tiempos lquidos, en que casi todo se derrite antes de que nos d tiempo a ser conscientes de los cambios. Las consecuencias que esto tiene en las sociedades modernas no son menores. En palabras de Bauman, entre las principales repercusiones pueden citarse algunas de las siguientes: a) la separacin entre la poltica y el poder, desplazado este ltimo hacia el llamado espacio global; b) La gradual reduccin e incluso supresin de los seguros pblicos que cubran el fracaso y la mala fortuna individual; c) La difuminacin de lo comunitario, sustituido por modelos en red ms adecuados a la liquidez; d) La reduccin de la planificacin a corto plazo; e) La aparicin de nuevos valores sociales: el olvido (de lo que ya ha quedado obsoleto), la flexibilidad (cambiar de tcticas o estilos en un momento). Tiene eso algo que ver con la gestin sanitaria en estos momentos? Posiblemente s. Al menos existe una tendencia en los sistemas sanitarios a intentar permanentemente adecuarse en sus estructuras y formas de funcionamiento a una sociedad cambiante y cada vez ms exigente. 1. Contexto, estrategia, organizacin

El planteamiento clsico de la gestin empresarial estableca que la alta direccin de la empresa era la competente para disear la Estrategia, en funcin de la cual se diseaba la Organizacin (2). Este enfoque era pertinente en pocas mucho ms estables que la actual, en las que tena sentido establecer planes estratgicos a medio y largo plazo. Aunque lgicamente se producan cambios, stos permitan la adaptacin relativamente cmoda de las organizaciones. Sin embargo, en los tiempos actua17

les y previsiblemente en los futuros, el cambio obliga a replantear casi continuamente la estrategia. John Roberts es un prestigioso economista de Stanford que replante los principios de estrategias en entornos dinmicos recientemente. En su libro La Empresa Moderna (The Modern Firm) (3), Roberts considera que el desempeo de cualquier organizacin es consecuencia de la interaccin de tres elementos: el contexto, la estrategia y la organizacin (figura1). El contexto determina la estrategia ms adecuada para darle respuesta, la estrategia (adems de responder al contexto), debe modelar la organizacin, pero sta tambin condiciona el tipo de estrategia que puede llevarse a cabo: no es posible implantar una estrategia en todas las organizaciones. stas actan, en cierta forma, como entes vivos, permitiendo determinados cambios e imposibilitando otros. Roberts introduce tambin otro elemento de reflexin clave: cuando el entorno cambia muy deprisa, apenas son efectivas estrategias formuladas desde arriba. Hoy, en las empresas ms innovadoras, los detalles de la estrategia suelen ser resultado de muchas decisiones tomadas en distintos niveles de la organizacin, actuando la direccin estratgica como simple orientador de las grandes lneas generales. La inestabilidad del entorno actual (la vida lquida de Bauman) obliga a adaptar continuamente la estrategia y la organizacin. 2. El contexto sanitario en el siglo XXI

El contexto actual de los sistemas sanitarios en general, y del espaol en particular se caracteriza por cambios profundos y continuos (Tabla 1) (4), que determinan demandas cada vez ms heterogneas de los ciudadanos. De entre todos ellos cabe destacar cuatro elementos clave: Un escenario de crisis y recesin econmica a nivel mundial en los prximos aos, cuyas repercusiones en los sistemas sanitarios son hoy por hoy imprevisibles. En los ltimos meses tanto el British Medical Journal (5) como el New England Journal of Medicine (6) han dedicado editoriales y artculos a las repercusiones de la crisis en los sistemas sanitarios. Appleby identifica repercusiones a corto plazo (respecto a la financiacin de entidades sanitarias privadas y en los fondos privados de uso pblico, o las consecuencias en las organizaciones sin nimo de lucro), a medio plazo (estimando en 380 millones de libras la repercusin por cada punto de inflacin en el NHS, adems de las consecuencias de la posible presin de la renegociacin de salarios y la reduccin de la financiacin de hacienda) y tambin repercusin a largo plazo (es posible mantener crecimiento cero en el sistema sanitario con aumento perma18

nente de demandas?, qu repercusiones tendr la crisis sobre la salud?). No existe, por el contrario, ningn anlisis cientfico en Espaa respecto a la repercusin de la crisis en nuestro sistema. Un papel cada vez ms predominante de las tecnologas en el sistema sanitario: no solo ligadas a los avances de la biologa molecular y la genmica, adems de los nuevos recursos tecnolgicos diagnsticos y teraputicos, sino a la influencia de Internet a la hora de modificar la relacin entre pacientes y profesionales. El predominio de pacientes con mltiples enfermedades (no solo ligado al envejecimiento) generalmente crnicas. Una creciente inestabilidad profesional en una triple dimensin: existencia de movimientos migratorios profesionales significativos (coincidiendo exceso y escasez de profesionales en el mismo pas), asimetra en las condiciones laborales segn estados y comunidades autnomas, y desmotivacin profesional ante un entorno tan complejo. La generacin de expectativas por parte de los propios sistemas sanitarios de que ste puede y debe actuar como un proveedor de servicios privados en los que el objetivo ltimo es satisfacer las necesidades del cliente. Un nuevo papel del ciudadano, cada vez ms activo, y con un nivel de exigencia cada vez mayor sobre lo que espera encontrar en su relacin con el sistema sanitario.

La ecuacin de estos seis factores tiene solucin harto difcil, especialmente con los modelos actuales de organizacin. 3. La misin y los valores en los sistemas sanitarios

La tendencia que reflejaba Bauman, respecto a la gradual y sistemtica tendencia a la reduccin de seguros pblicos garantizados por el estado, ha quedado rectificada en cierta forma tanto por la actual crisis econmica, como por el triunfo de nuevos modelos de sociedad en determinadas lites sociales (sirva de ejemplo la victoria de Barak Obama en las elecciones presidenciales americanas y su empeo en modificar el sistema sanitario americano). De su triunfo o derrota podra derivarse una nueva reformulacin del papel de los estados en la asistencia sanitaria. En cualquier caso, la coexistencia de los elementos mencionados previamente, pone en cuestionamiento en cierta forma la triada que caracterizaba el buen gobierno de un sistema sanitario pblico (Figura 2). Las mejoras introducidas por la aplicacin de los modelos de gestin de calidad total (Total Quality Management) a los sistemas sanitarios occidentales, en lo referente a la ordenacin de sus procedimientos, as como 19

en lo relativo a una permanente aspiracin a la mejora de la atencin prestada, puede tener el efecto adverso de ignorar los principios en los que se establecieron dichas iniciativas de calidad total, y que no son otras que las estrategias desarrolladas por empresas de servicios, generalmente privadas, en entornos muy competitivos, por conseguir una mayor cuota de mercado. En estos entornos, es cierta la premisa de que el cliente siempre tiene razn, puesto que est dispuesto a pagar el precio que el proveedor de servicios estipule. Uno puede exigir que el producto se adece completamente a sus expectativas si acude a un concesionario de Mercedes (no olvidemos que uno de los sectores donde la TQM ms se desarroll fue el de la industria automovilstica), si est dispuesto a pagar los 100.000 euros que puede costar un determinado automvil. Pero la situacin es bastante diferente en el caso de un usuario de un sistema sanitario pblico, en el que la respuesta a las expectativas de un paciente determinado est condicionada inevitablemente por los recursos que ese sistema destine a la asistencia sanitaria. En este caso, la satisfaccin del supuesto cliente a toda costa, implicara o bien detraer fondos de la atencin a otros clientes, o bien generar gastos para un sistema sanitario pblico que difcilmente un estado podra asumir. En este sentido, la penetracin en los sistemas sanitarios de trminos como clientes, productos, cartera de servicios o de usuarios, contratos, ha podido generar confusin con respecto a qu tipo de sistema sanitario exista, e inevitablemente convertir la salud en un bien de consumo ms y no en un derecho. Las noticias sobre salud existentes en los medios de comunicacin alientan considerablemente esta visin (7) (expectativas ilimitadas de vida, presentacin de avances increbles, consideracin de que cualquier problemas puede tener una solucin mdica, etc.). Por ello, tal vez sera conveniente, mxime en un escenario de crisis como el planteado, definir y hacer explcitos tanto la misin como los valores de un sistema sanitario pblico en el contexto del siglo XXI. 4. Las organizaciones sanitarias La organizacin no es slo su frmula jurdica o su organigrama (lo que Roberts llama la arquitectura), sino tambin sus rutinas de trabajo, las personas que trabajan en ella, y su cultura. Hablar de organizacin es hablar de la compleja interaccin entre estos cuatro elementos. Ningn proceso de construccin o cambio es completo si no se interviene globalmente. A menudo hacemos sinnimo de organizacin a los elementos normativos o materiales que la constituyen: as pensamos en la organizacin hospital tradicional en oposicin al modelo de hospital de alta resolucin, del hospital pblico tradicional frente a la fundacin, la concesin 20

administrativa o la aseguradora privada. Todos ellos identifican la arquitectura organizativa correspondiente. sta incluye el sistema de agrupacin de tareas, la autoridad jerrquica, la asignacin de los derechos de decisin y responsabilidad, las fronteras de la empresa o los sistemas de financiacin, propiedad y gobierno. Pero la organizacin tambin son sus rutinas o procedimientos de trabajo (que determinan cmo se trabaja, cmo se asignan los recursos, cmo se mide el rendimiento o cmo se toman las decisiones), las personas que trabajan en ella (sus habilidades, motivaciones, temores, actitudes e intereses) y la cultura (el conjunto de valores compartidos, creencias, modelos mentales, y lenguaje). En relacin con los procesos de cambio organizativo, es necesario diferenciar la velocidad de cambio y la capacidad de control que se tiene sobre unos u otros elementos (figura 3). Puede ser relativamente sencillo (si la decisin poltica as lo decide asumiendo el posible coste social) modificar la frmula jurdica de una institucin, su organigrama o sus responsables. No es tan fcil ni tan rpido modificar sus rutinas (en los que el grado de implicacin de los profesionales que lo apliquen tiene mucho que ver); y es mucho ms imprevisible e inevitablemente ms lento modificar las motivaciones de las personas o la cultura de una organizacin. Pero si sta no se modifica (para lo cual se necesita tiempo) ciertos cambios no son posibles (Vieta 1). 5. Modelos organizativos en los sistemas sanitarios

5.1. El Continuo organizativo Richard Saltman, en su obra clsica de principios de los noventa (8), defini el continuo organizativo pblico-privado de los sistemas sanitarios, en cuyos extremos se encontraran los dos modelos antagnicos de organizacin de los sistemas sanitarios: en un lado los modelos totalmente planificados (cuyo casi exclusivo ejemplo lo representara el modelo sanitario de Cuba), y en el otro los mercados puros, prcticamente inexistentes, pero al cual se aproxima el modelo sanitario de los Estados Unidos de Amrica. Entre medias existira un abanico de alternativas que comenzando por el extremo de la Planificacin completa y terminado en el mercado incluira la siguiente gradacin: modelos con planificacin adaptativa, mercados planificados, mercados regulados. Taxonomas al margen, si que es cierto que mientras los sistemas sanitarios muy planificados han ido introduciendo, con mayor o menor timidez, instrumentos de mercado, los mercados ms liberales se han ido tambin aproximando al centro, planificando parte de sus intervenciones. Hasta qu punto la esperable reforma americana de Barak Obama podr modificar sustantivamente el statu quo americano es una de las ms interesantes incgnitas a 21

observar en los prximos aos. Parece cierto, en cualquier caso, la creciente existencia de modelos hbridos en el futuro. Dentro de los sistemas con cierto grado de regulacin por parte del estado, tradicionalmente se han diferenciados dos grandes modelos de proteccin de las contingencias en materia de salud y enfermedad: los modelos basados en sistemas de seguridad social, financiados fundamentalmente a travs de cotizaciones de los asalariados (llamados bismarkianos en honor a su creador, a finales del siglo XIX) y los establecidos mediante la creacin de Sistemas Nacionales de salud, financiados mediante impuestos fundamentalmente (llamados tambin beveridgianos en honor a Beveridge, poltico conservador ingls que fund en la primera mitad del siglo XX el National Health Service o NHS). Ejemplo del primer grupo seran los sistemas sanitarios de los pases centroeuropeos (Alemania, Francia, Blgica) y de los segundos el Sistema britnico citado y nuestro propio Sistema Nacional de Salud. Quedaran al margen de esta clasificacin las reformas que se estn produciendo en el este de Europa, procedentes del antiguo modelo sovitico, el llamado modelo Semashko; se recomienda para una visin de stas la reciente revisin de Durn (9), enmarcadas en procesos heterogneos de liberalizacin de ciertos servicios, y lgicamente el modelo americano. Modelos bismarkianos y beveridgianos consiguen resultados similares por vas distintas. En general alcanzan resultados de salud aceptables, con niveles de eficiencia similares, y obteniendo el suficiente grado de satisfaccin de los ciudadanos como para mantenerlos; s que es cierto que los modelos de seguridad social alcanzan una mayor satisfaccin de sus usuarios (en cuyo resultado la mayor capacidad de eleccin no puede ser olvidada), pero generalmente a un mayor coste (calculado a travs de porcentaje de Producto Interior Bruto dedicado a salud) (10). 5.2. Jerarquas, mercados y redes Utilizando su modelo inicial entre planificacin y mercado, Saltman enmarca las reformas realizadas en esta primera dcada del siglo XXI, en tres grandes grupos (11): los modelos basados en jerarquas (un cierto aggionarnamiento del trmino Planificacin), los modelos basados en mercados, y los establecidos en red (figura 4). Estos ltimos suponen la gran novedad en cuanto a lo existente previamente, derivado de los profundos cambios sociales ya comentados que se producen en la transicin entre los siglos XX y XXI. En cualquier caso, es difcil encontrar modelos puros de ellos, siendo lo habitual la existencia de modelos intermedios o, lo que es an ms frecuente, modalidades diferentes de cada uno de dichos arquetipos (jerarquas, mercados y redes) dentro del mismo sistema sanitario. 22

Otra constante creciente es la del fomento y proliferacin de redes dentro de organizaciones clsicas, de carcter ms o menos formal. Pudiera entenderse como un posicionamiento a considerar ste como el modelo emergente. No es as necesariamente. Las redes son modelos muy utilizados socialmente, pero como cualquier modelo, tienen fortalezas pero tambin debilidades. Sea el tipo de organizacin que sea, el fin ltimo de stas es transformar una serie de insumos o recursos (imputs) en los productos previstos (outputs), sean stos demandados por los clientes que estn dispuestos a pagarlos de una manera directa o indirecta (a travs de sus impuestos, por ejemplo). Para alcanzar esa transformacin se precisa de la adecuada conjuncin de dos elementos clave: la coordinacin entre las tareas que se han asignado de forma separada, y el adecuado control del proceso (12). La primera de ellas hace referencia a la necesidad de dividir e integrar posteriormente las tareas, as como a lo relativo al establecimiento de sistemas para la toma de decisiones. De hecho esto ltimo, la adecuada explicitacin de los derechos de decisin es uno de los elementos considerados clave para que cualquier estrategia sea efectiva y pueda llevarse a la prctica (13). El segundo elemento de gobierno, clave en las organizaciones, supone establecer un adecuado sistema de control, que abarca desde el establecimiento del propio poder jerrquico hasta los procedimientos de motivacin e incentivacin adecuados para conseguir que los profesionales que vayan a llevarla a cabo quieran hacerlo, sin olvidar las normas sociales que indudablemente influyen en todo ello. Cada arquetipo organizativo tiene diferentes mecanismos de coordinacin y control (14): Las jerarquas utilizan para la coordinacin la promulgacin de leyes, normas y procedimientos, utilizando su autoridad como principal elemento de control sea para el premio (ascenso) como para el castigo (despido). Los mercados en cambio, coordinan sus relaciones mediante contratos y precios a los que se obligan los actores implicados (financiadores y provisores, aseguradoras y profesionales), estableciendo el control a partir del ejercicio de propiedad que les otorga el propio contrato. Por ltimo, las redes emplean mecanismos de coordinacin y control mucho ms blandos: se coordinan mediante negociaciones, acuerdos y decisiones colectivas, y utilizan como mecanismos de control la confianza entre los actores y la reputacin de los mismos. Ello constituye su mayor fortaleza, pero tambin su mayor debilidad. 23

5.3.

La importancia de la coordinacin

Si la coordinacin representa un elemento principal en cualquier tipo de organizacin, es especialmente clave en los sistemas sanitarios dada la segmentacin de funciones que tradicionalmente se ha producido en stos. En la mayor parte de los sistemas nacionales de salud, en gran parte de los sistemas de seguridad social e incluso en algunos proveedores de asistencia sanitaria en modelos de mercado, se articula la atencin en dos niveles diferenciados: la atencin primaria y la atencin especializada, siendo el primero puerta de entrada en el segundo. El aumento de los costes, el protagonismo creciente de las enfermedades crnicas en pases desarrollados y tambin en vas de desarrollo, la consiguiente existencia de discapacidades, la aparicin de nuevas enfermedades agudas as como el aumento de la interdependencia entre profesionales, obligan a intensificar las medidas destinadas a mejorar la coordinacin destinada a garantizar la continuidad asistencial en los sistemas sanitarios (Haggerty) (15) diferencia entre continuidad, percepcin desde el punto de vista del paciente, que solo puede alcanzarse por una adecuada coordinacin de las intervenciones de cada uno de los agentes del sistema sanitario). Los modelos de organizacin jerrquica tienen su principal debilidad en lo referente a la coordinacin en el tamao y nmero de sus interacciones: cuanto mayor sea el nmero de interacciones menor ser la efectividad de este tipo de organizaciones. Si a esto le unimos la necesidad de disponer de informacin que debe ser aportada por los mandos intermedios, la dificultad que stos encuentran de conseguirla (en buena medida debido a su limitado poder), y como consecuencia de todo ello la dificultad de obtener resultados, es esperable que los modelos jerrquicos se encuentren en una difcil situacin para dar adecuada respuesta a los retos que actualmente tienen planteados las organizaciones sanitarias. Por su parte, los modelos basados en el mercado comparten con el anterior la dificultad de poder medir de forma fiable resultados (algo consustancial a cualquier organizacin sanitaria). Y por aadidura, la reciente crisis financiera ha puesto de manifiesto una vez ms que la mano invisible de los mercados no es el mejor proveedor de recursos: la competencia no es perfecta, existen importantes fallos de las reglas de mercado, en especial la asimetra de la informacin y las externalidades, y los costes de transaccin que generan el controlar tantas interacciones aumentan significativamente. Por ltimo, las redes tienen tambin sus propias debilidades: pueden diluirse las responsabilidades, existe riesgo de suboptimizacin (solo se considera lo importante), y es evidente el riesgo del exceso de poder de los que tienen gran reputacin (sesgo hacia los grupos de presin). Si el panorama es as, qu alternativas existen? Obviamente es aceptar que 24

no existe el modelo perfecto y que lo importante tal vez sea ser muy conscientes de las debilidades que tiene el modelo que utilicemos para minimizar sus consecuencias. 6. Tendencias de adecuacin de las organizaciones sanitarias a los retos del entorno

Excede del contenido de esta ponencia exponer en profundidad el catlogo de reformas que actualmente existen en los pases desarrollados. Pero tal vez podra ser de utilidad exponer, con el fin de fomentar la discusin respecto a las iniciativas de cambio que el Sistema Nacional de Salud precisa, ciertas lneas generales que parecen predominar en los procesos de cambio actuales. Entre estas lneas genricas podran destacarse las siguientes: Tendencia al fortalecimiento de la atencin primaria en los sistemas sanitarios. Ya sea en pases en vas de desarrollo (16), o en pases desarrollados (Saltman y otros) se considera imprescindible para un eficiente funcionamiento de los servicios sanitarios potenciar el papel de la atencin primaria (situndola en el asiento del conductor del sistema), pero adecundola en gran medida a los grandes desafos que tienen planteados los sistemas sanitarios (potenciando su papel de coordinacin, enfatizando el manejo y cuidado de crnicos, atendiendo a pacientes complejos con problemas mltiples, etc.). Rediseo de los centros hospitalarios en donde se avecinan cambios sustanciales (17). La concentracin en el mismo lugar de recursos, sean tecnolgicos y humanos ya no es tan necesaria como antao, las nuevas tcnicas mdicas y quirrgicas permiten recuperar antes al paciente, con los que el ingreso deja de ser imprescindible, perdiendo el recurso cama buena parte de su necesidad. Las alternativas (18) posiblemente pasen por hospitales de mucho menor tamao, centrado en la atencin intensiva a agudos y la urgencia, apoyado en sistemas y tecnologas de informacin potentes y externalizando gran parte de los servicios y prestaciones tradicionalmente ubicados en los centros hospitalarios (laboratorios, diagnstico por imagen, farmacia, hostelera, alojamiento para acompaantes, etc.). Progresiva tendencia a delegar la atencin de los problemas de salud a niveles menos especializados de mbito ambulatorio: lo que antes se haca en los hospitales pasa a realizarse en medio ambulatorio, o en atencin primaria; lo que antes realizaban los mdicos comienza a realizarlo la enfermera, y lo que realizaba esta ltima 25

pasa a ser responsabilidad de otros perfiles profesionales, a menudo nuevos (physician assistant o asistentes clnicos). Empoderamiento de los profesionales sanitarios de la gestin de las instituciones, una vez convencidos los responsables sanitarios de que son los decisores principales del gasto (ms del 70% del gasto de los centros sanitarios depende de decisiones tomadas por los profesionales, fundamentalmente mdicos, en la prctica diaria). Aunque ello sea a menudo una declaracin retrica ms que un ejercicio real, posiblemente sea inevitable esta tendencia. Participacin creciente y heterognea de los pacientes en las decisiones clnicas sobre su salud individual (unos en mayor medida que otros, en unos momentos en mayor grado que en otros), y en las decisiones relativas a la gestin de las instituciones (incorporacin de pacientes, usuarios o ciudadanos a los rganos de gobierno de las instituciones). Utilizacin de las nuevas tecnologas, en especial Internet, como instrumento de trabajo en la gestin de las instituciones y el ejercicio de la prctica clnica. Por todo lo anterior, fomento de organizaciones y trabajo en red, posiblemente a la sombra de organizaciones clsicas (ya sean basadas en el mercado o en jerarquas).

A continuacin se desarrollan brevemente algunos de estos aspectos. 7. Las organizaciones inestables

Las caractersticas del contexto y la necesidad de adaptacin de las organizaciones sanitarias estn propiciando el ocaso de las organizaciones estancas (llamadas silos) con escasos puntos de contacto con el resto del sistema. Los tiempos de hospitales cerrados, a la manera de castillos en el feudo de los sistemas sanitarios estn llamados a desaparecer. En otro trabajo (19) definimos las nuevas organizaciones sanitarias como organizaciones inestables. Los lmites de las mismas han dejado de ser ntidos, difuminndose progresivamente (no es claro en muchos casos identificar qu puede considerarse atencin primaria o atencin especializada), y adems los lmites cambian con cierta frecuencia, lo que origina su inestabilidad (lo que hoy se realiza en el medio especializado no es seguro que se realizar all en un futuro cercano). Estos sistemas dinmicos de cuidados (Kvamme) aspiran a adquirir una responsabilidad sobre la poblacin, siendo muy sensibles a las necesidades de los pacientes, se orientan a resultados finales, y utilizan instrumentos de mejora continua de calidad. 26

En la figura 5 se esquematiza un abanico de innovaciones organizativas existentes en los pases occidentales. Las reformas planteadas se caracterizan por alguna de las siguientes tendencias generales: Difuminacin progresiva entre niveles asistenciales, diluyendo los trminos clsicos de atencin primaria y atencin especializada (reas integradas, gerencias nicas, modelos de atencin a crnicos). Se tiende a gestionar recursos econmicos, tecnolgicos y humanos de manera centralizada, bien sea desde atencin primaria (como el modelo de las Fundaciones de Atencin Primaria o Primary Care Trust, o los pilotajes de compra o Total Purchasing Pilot) o, lo que suele ser ms habitual, centrado en el mbito hospitalario. Las posibles economas de escala que pudieran producirse de esta forma, y el terico acercamiento y mejora de la coordinacin que pudiera originarse, pueden contrarrestarse con un fortalecimiento de la atencin ms especializada y tecnificada en sistemas sanitarios tradicionalmente hospitalocntricos. Existe an evidencia escasa respecto a la efectividad de estos modelos. Redefinicin de perfiles y contenidos profesionales. Tareas y funciones realizadas hasta la fecha por un tipo de profesionales sanitarios pasa a ser realizado por otro, generalmente menos especializado. De esta forma, funciones que hasta la fecha realizaba un especialista pasan a realizarse por un mdico de familia (diagnstico ecogrfico, colonoscopias, ciruga menor, etc.), lo que realizaba el mdico de familia pasa a ser realizado por enfermera (atencin, seguimiento y control de pacientes con enfermedades crnicas, atencin domiciliaria, atencin a motivos de consulta por problemas menores, asistencia domiciliaria), o bien dispositivos establecidos en la comunidad, como las oficinas de farmacia, comienzan a realizar tareas que se realizaban por parte de la atencin primaria (asesoramiento en materia de medicamentos, deteccin de efectos adversos de los mismos, control de cumplimiento teraputico). Otro ejemplo de esto son las walk in clinics existentes en el Reino Unido, oficinas de atencin para problemas menores que se establecen en lugares de trnsito frecuente (centros comerciales, vas pblicas en el centro de las ciudades, etc.). La accesibilidad que supuestamente proporcionan se ve limitada por las dificultades de coordinacin con el sistema clsico de asistencia (primaria y especializada). Existen evidencias de alta calidad (revisiones sistemticas) respecto a la efectividad de algunas de esta innovaciones (la sustitucin de mdicos de familia por enfermeras para problemas menores) (20). 27

Finalmente, aparecen tambin nuevas estructuras organizativas a mitad de camino entre la atencin primaria y hospitalaria clsica, en ocasiones con profesionales de ambos niveles. Ejemplo de ello son las llamadas unidades compartidas (Shared care) establecidas tambin en el Reino Unido, en las que una unidad centralizada de informacin coordina la atencin realizada en los dos niveles asistenciales, a travs de un continuo seguimiento de los pacientes mediante sistemas de informacin. Los resultados obtenidos en el manejo de algunas patologas (asma y diabetes) son alentadores (21). 8. La gestin clnica

El reconocimiento del papel esencial que tienen los profesionales sanitarios (fundamentalmente los mdicos) en la gestin sanitaria, debido a la autonoma que poseen a la hora de tomar decisiones con repercusiones econmicas significativas (prescripcin de medicamentos, uso de tecnologas diagnsticas y presin para su adquisicin), puso sobre la mesa desde mitad de los aos ochenta del pasado siglo la necesidad de los servicios sanitarios de aumentar la responsabilidad de los mismos en la gestin, a travs de un mayor empoderamiento (empowerment). De los tres niveles de la gestin establecidos por Ortn en esa poca (la macro gestin o mbito de la poltica sanitaria, la mesogestin o gestin sobre los centros sanitarios, y la microgestin, o mbito de la gestin de la actividad clnica), el foco fue desplazndose de los dos primeros hacia el tercero, al reconocerse que ninguna poltica poda llevarse a cabo si no exista la voluntad de los clnicos de desarrollarla. En ese sentido, resulta indiscutible que los mdicos llevaban haciendo gestin clnica desde el principio de la profesin (a la manera del personaje de Molire que hablaba en prosa sin saberlo), puesto que siempre tomaron decisiones que tenan una cierta repercusin econmica, bien para los pacientes o para el sistema. Sin embargo, lo que cambi fue su reconocimiento como elemento clave en los servicios a la hora de gestionarlos adecuadamente. Segn Ortn (22), la gestin clnica, en cuanto a gestin, implica coordinar y motivar a las personas para alcanzar determinados objetivos; en cuanto a clnica afecta a decisiones diagnsticas y teraputicas. Este autor (tal vez quien ha estudiado con mayor profundidad las bases tericas de la gestin clnica en Espaa) considera que la gestin clnica pretende favorecer la evolucin de la prctica mdica en tres direcciones: hacia un mayor uso de la medicina basada en la evidencia (desarrollada a partir de los trabajos de Sackett y Haynes a principio de los noventa), una 28

mayor orientacin hacia las utilidades del paciente, y una cierta interiorizacin del coste de oportunidad de las decisiones (el sacrificio de la alternativa que se deja sin hacer). La gestin clnica entendida por tanto como innovacin que pretenda incorporar a los profesionales sanitarios en la gestin de los servicios, debe potenciar dos principios fundamentales: una cierta delegacin de la toma de ciertas decisiones en los clnicos, con la necesidad correspondiente de rendir cuentas respecto a sus decisiones (accountability). Como bien refiere Ortn, despus de cerca de veinte aos desde los primeros ejemplos de gestin clnica en Espaa se ha avanzado mucho en los aspectos ms clnicos del modelo (una mayor utilizacin del conocimiento cientfico en la toma de las decisiones clnicas) pero bastante poco en el desarrollo de modelos organizativos para la gestin. 8.1. La gestin clnica en los sistemas sanitarios europeos

Las reformas sanitarias en Europa y Amrica compartieron el enfoque sobre la gestin clnica citado aunque recibieran nombres diferentes segn los pases. Muir Gray, autor del texto clsico de Asistencia Sanitaria Basada en la Evidencia (23), identifica con gran claridad las tendencias evolutivas existentes en la gestin sanitaria en pases occidentales; as a la preocupacin por los costes en los aos setenta derivados de la crisis del petrleo (hacer las cosas a un coste menor), le sucedi en los ochenta la poca de la calidad (hacer correctamente las cosas), de la mano de la introduccin de los principios de la gestin de la calidad total en los sectores industriales americanos. El xito del concepto de la Medicina Basada en la Evidencia en los aos noventa puso el nfasis en no hacer cualquier cosa, sino solamente las cosas correctas. El desafo de este siglo consistira, en palabras de Muir Gray, en hacer correctamente las cosas correctas. Pero al margen de frases ms o menos ingeniosas, los modelos de gestin clnica han oscilado en estas dos ltimas dcadas entre esas tendencias citadas, en gran medida condicionados por la propia historia de cada sistema sanitario: en algunos casos el nfasis se puso en la eficiencia cuando no en el racionamiento de costes, mientras que en otros se coloc en la necesidad de mejorar la calidad. Aunque prcticamente todos los modelos de gestin clnica comparten objetivos ligados a la mayor eficiencia y a la mejor calidad, no adquieren un similar grado de importancia en todos los sistemas. 8.2. Las referencias americanas

Por la propia naturaleza del sistema sanitario americano, cercano al extremo del mercado como se expuso anteriormente, la importancia 29

otorgada en ese contexto al control de los gastos sanitarios ha estado siempre muy presente. Aunque el desarrollo de los fundamentos de la llamada Medicina Gestionada (Managed Care) se inici a mitad del pasado siglo en Estados Unidos, alcanzaron su mayor desarrollo a partir de los aos ochenta. Igglenhart (24) defini la medicina gestionada como el sistema que integra la financiacin y la provisin de servicios, lo que implica la utilizacin de determinados instrumentos: Contratos, con un conjunto de hospitales y mdicos seleccionados que ofrecen asistencia sanitaria a los afiliados por una prima fija. Controles de calidad y utilizacin aceptados por los proveedores. Incentivos financieros a los pacientes para que utilicen determinados proveedores. Traslado de riesgo financiero a los mdicos. En definitiva, simplificando mucho el proceso, se establece una cascada de relaciones contractuales gobernadas por los mismos principios: el financiador (en ocasiones el estado, en otras ciertas entidades privadas) establecen un acuerdo a travs del correspondiente contrato con un proveedor de servicios (a menudo una aseguradora), que a su vez establece contratos correspondientes con los profesionales que realizarn la provisin de los servicios. Los contratos establecen determinadas clusulas y objetivos de obligado cumplimiento en relacin con el ajuste a un presupuesto inicial, as como a la consecucin de determinados estndares (calidad, satisfaccin, utilizacin de protocolos, volumen de pacientes atendidos, etc.). Los asegurados nicamente reciben los servicios establecidos en sus plizas. Del grado de cumplimiento del contrato deviene su prorrogacin en aos sucesivos o no a los proveedores. Del nivel de utilizacin de los servicios depender tambin la posibilidad de mantener el aseguramiento con esa entidad por parte del usuario. Las experiencias de Medicina Gestionada son mltiples en el mundo, aunque haya sido el sistema americano el generador e impulsor del modelo. Su implantacin no se ha limitado al mbito privado sino tambin en el entorno pblico. De hecho una de las experiencias ms importantes de Managed Care se produjo en el sistema nacional de salud britnico (NHS) durante los gobiernos conservadores de principios de los aos noventa, que llegaron a afectar a casi la mitad de los usuarios del sistema. La experiencia britnica de los Mdicos Generales Gestores de Presupuesto (General Practitioner Fundholding) introdujo la capacidad de compra de servicios especializados por parte de los mdicos de cabecera, en un intento de aumentar la competencia entre proveedores para mejorar la eficiencia global del sistema (Figura 6). 30

No hay evidencias slidas sobre el efecto que han tenido las experiencias de Medicina Gestionada sobre su efecto en resultados en salud; los estudios en relacin con el control de costes tambin presentan resultados contradictorios, y tampoco hay evidencias de aumento en materia de satisfaccin de pacientes. Uno de los mayores riesgos potenciales que conlleva es el riesgo de seleccin adversa de pacientes, es decir la posibilidad de atender nicamente a aquellos pacientes que no sean especialmente gravosos, excluyendo a los aquejados de enfermedades graves, prolongadas y de alto coste para el servicio. Pese a las escasas evidencias respecto a su efectividad los instrumentos de la medicina gestionada han sido profusamente diseminados en prcticamente cualquier sistema sanitario. En la tabla 2 se identifican los instrumentos ms comnmente utilizados por la medicina gestionada. 8.3. La Gestin de Enfermedades (Disease Management)

La capacidad que tuvieron algunas experiencias de Medicina Gestionada en Estados Unidos en materia de control de costes, especialmente en lo relativo a costes de prescripcin de medicamentos, motiv el desarrollo de otra experiencia de innovacin organizativa de gran difusin tambin, como es el modelo de gestin de enfermedades. En sus orgenes fue impulsada por determinados grupos farmacuticos sobre la hiptesis de que la venta de medicamentos caros podra incrementarse si conseguan demostrar a las aseguradoras sanitarias que los costes globales de la atencin sanitaria disminuan (Boston Consulting Group, 1993). O dicho con otras palabras, tal vez el posible ahorro que pudieran haber obtenido ciertos proveedores de servicios podra verse contrarrestado con los costes hospitalarios derivados de haber tenido que ingresar en centros hospitalarios por no recibir el tratamiento ambulatorio adecuado. En cualquier caso, los primeros modelos de DM estuvieron estrechamente vinculados a determinadas empresas farmacuticas, interesadas en la promocin de sus lneas clave de producto. Los modelos de gestin de enfermedades, segn el Boston Consulting Group, una de las referencias fundamentales en la materia, pretendan generar un proceso de optimizacin de la provisin de cuidados mediante: a) La coordinacin de recursos a lo largo de todo el sistema de salud; b) Durante todo el ciclo de vida de la enfermedad; c) Basado en la evidencia cientfica; d) Orientndolo a mejorar la calidad y los resultados (clnicos, econmicos, calidad de vida y satisfaccin de usuarios y profesionales); e) Buscar el menor coste posible (25). Los modelos de gestin de enfermedades ponen sobre el papel por vez primera en los sistemas occidentales la importancia de las enfermedades crnicas (responsables aparentemente de entre el 50 y el 75% de 31

los gastos sanitarios globales segn los autores), alertando de las debilidades de sistemas sanitarios organizados en torno a la atencin de enfermedades agudas. Asimismo, aspiran a disminuir la variabilidad de la prctica clnica, as como a actuar frente al incumplimiento por parte de los mdicos de las recomendaciones cientficas proporcionadas por la evidencia. La seleccin de las enfermedades a gestionar se realiza utilizando diferentes criterios. Entre stos suelen estar presentes los siguientes: a) Enfermedad con alta prevalencia; b) Coste elevado que supone su atencin; c) Alta probabilidad de efectos adversos; d) Curso crnico; e) Elevada variabilidad en su manejo; f) Posibilidad de intervenciones eficaces basadas en la evidencia. Es por ello que las enfermedades que ms frecuentemente han sido manejadas mediante este sistema de atencin son por ejemplo, el asma, la diabetes mellitas, la insuficiencia cardiaca y coronaria, el SIDA, el cncer, las enfermedades de salud mental, la insuficiencia Renal Crnica o la hipertensin. Diferentes modelos de atencin desarrollados en Espaa en la ltima dcada, como la identificacin de los Problemas de Atencin Interniveles en SAGESSA (Servei Catal de la Salut), o los Procesos Asistenciales Integrados desarrollados en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca comparten algunos de estos planteamientos. Los resultados obtenidos por los modelos de Gestin de Enfermedades son controvertidos. Segn las empresas proveedoras de servicios de Disease Management en Estados Unidos se ha producido una disminucin de ingresos, estancia media, visitas a urgencias y costes generales, habiendo aparentemente mejorado la capacidad funcional, ciertos parmetros clnicos, los conocimientos y habilidades de los pacientes, as como la satisfaccin de estos ltimos. Sin embargo, la informacin disponible tiene importantes limitaciones metodolgicas (los estudios generalmente no estn randomizados y a menudo son publicados en revistas sin peer review). En los escasos estudios serios se encuentran resultados en general positivos (reduccin de costes, mejora de resultados clnicos). Pero no existe, en definitiva, evidencia suficiente sobre la experiencia en un sentido u otro. En cualquier caso, parecen ser requisitos imprescindibles para su aplicacin los siguientes: a) Una base de conocimiento (existencia de resultados clnicos obtenidos a consecuencia de la implantacin del modelo). b) Un sistema de provisin de cuidados (apoyo a los pacientes y lugares alternativos de atencin, nfasis en la adherencia a los estndares de cuidados, diseo ptimo del sistema de provisin de cuidados). c) Un proceso de mejora continuo, mediante el establecimiento de circuitos de retroalimentacin y feed back sobre la atencin realizada que permitan establecer procedimientos de mejora continua. 32

8.4.

El modelo Kaiser Permanente

Una de las innovaciones organizativas que ms expectativas han generado en los ltimos aos ha sido el modelo desarrollado por la aseguradora privada americana Kaiser Permanente. Kaiser es una organizacin que atribuye el xito de su modelo a la aplicacin de ciertos elementos clave: Integracin de la financiacin y la provisin. Enfoque de salud poblacional. Liderazgo clnico. Prctica profesional en equipos que colaboran de forma integrada, pertenezcan a un nivel asistencial o a otro. Contrato con condiciones de exclusividad de los profesionales. nfasis en la prevencin. Gestin coordinada de enfermedades crnicas. Atencin sanitaria basada en la evidencia. Acceso de atencin primaria a pruebas diagnsticas (26).

Las dos caractersticas diferenciales, en relacin con otras organizaciones, son el sentido de pertenencia y la integracin de cuidados. En Kaiser la atencin primaria y la atencin especializada estn integradas y comparten presupuesto. La atencin a pacientes crnicos se basa en la aplicacin del modelo de cuidados crnicos de Wagner y otros, y en la segmentacin de pacientes: los pacientes menos graves reciben asesoramiento para promover su autocuidado, los que presentan patologas de cierta complejidad se orientan hacia cuidados basados en modelos de gestin de enfermedades y aplicacin de guas de prctica clnica y los pacientes ms complejos se incluyen en programas de gestin de casos donde un gestor del caso, generalmente una enfermera, se responsabiliza de hacer el plan de atencin personal para el paciente y de coordinar a los profesionales implicados en la atencin (27). Con estos principios, a pesar de una mayor utilizacin de especialistas, Kaiser consigue aparentemente una atencin ms eficiente que otras organizaciones sanitarias (28). Fue muy cuestionada en el momento de su publicacin la oportunidad de realizar comparaciones entre servicios sanitarios como son el Servicio Nacional de Salud britnico (NHS) y una aseguradora americana como Kaiser. En principio se pretenda comparar costes y rendimiento mediante la comparacin de costes ajustados y rendimiento en los dos sistemas respecto a insumos (inputs), utilizacin, acceso a servicios, capacidad de respuesta y algunos indicadores de calidad. Aparentemente Kaiser provea servicios tan amplios como el NHS, atenda a poblacin similar al NHS, no existan grandes diferencias de salud entre los californianos (usuarios de Kaiser) y los britnicos. La 33

razn fundamental de las diferencias de Kaiser respecto al NHS estribaban en la diferencia en la duracin en la estancia media (5 das en el NHS frente a 3.9 en Kaiser; esto determina que los das de utilizacin de camas de agudos/1000/ao fuera de 1000 en el NHS frente a 270 en Kaiser. De esta manera se calculaba que, si NHS se comportase como Kaiser, el ahorro estimado sera del 17% presupuesto del NHS. Las conclusiones de Ham hacan hincapi en las posibilidades de aplicar los principios bsicos en una organizacin con el NHS de cara a su mejora. Ser interesante observar y conocer la evolucin de la aplicacin de este tipo de modelos en organizaciones enormemente ms complejas de aquellas en las que estn implantados. 8.5. La experiencia britnica en materia de calidad. El modelo de Clinical Governance

En cierta forma como mecanismo de compensacin a que haba dado lugar el modelo de competencia interna (establecido en el NHS por parte de los gobiernos conservadores), el primer gobierno de Blair estableci la calidad como paradigma dominante en el sistema a partir de 1996. Prueba de ello fue el documento original llamado First Class Service, de nuevo intentando replicar los eslganes de las empresas de servicios (en este caso las lneas areas) a los servicios sanitarios. Este modelo aplic el planteamiento de los crculos de mejora continua de la calidad, el conocido modelo PDCA de Deming (Plan- Do- Control-Act, o planificar la accin, realizarla, controlar su aplicacin y ajustar para volver de nuevo a planificar) al conjunto del Servicio Nacional de Salud (figura 7). Mientras determinadas instituciones de mbito nacional se responsabilizan de establecer los estndares de la buena prctica profesional (el Instituto Nacional de Excelencia Clnica, NICE o el Nacional Service Framework), y otras de similar mbito evalan el grado de cumplimiento (la Comisin para la mejora de la salud, o la encuesta nacional de pacientes y usuarios), la realizacin de las polticas (el Do o el hacer del crculo de calidad), precisa del establecimiento de iniciativas a nivel de las instituciones, pero complementada necesariamente con la intervencin de los colegios profesionales (no hay que olvidar que los mdicos generales britnicos son profesionales independientes, no asalariados del NHS), y de una adecuada poltica de formacin continuada. En los centros sean de primaria o de hospital, la aplicacin real de la mejora de la calidad se realiza a travs de la llamada gobernanza clnica (clinical governance), la forma britnica de desarrollar el apoderamiento profesional en el mbito de la gestin clnica. La gobernanza clnica se define como el marco a travs del cual el NHS y sus organizaciones se responsabilizarn de la mejora continua de la calidad de los servicios, asegurando la consecucin de elevados estndares de cuidados. Incluye las

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dos caras de la misma moneda: la calidad y responsabilidad financiera, poniendo una vez ms sobre la mesa los dos aspectos clave de la gestin clnica: la necesidad de controlar los costes y de mejorar la calidad de la asistencia. Los elementos integrantes de esa governanza incluyen las estrategias dominantes en materia de calidad en los ltimos aos, tales como la efectividad clnica, el audit clnico, la gestin de riesgos, el desarrollo profesional permanente, la comparacin de proveedores y la investigacin, pero especialmente la integracin de todas ellas en la misma estrategia. En definitiva, todos los modelos de gestin clnica tienen como fin ltimo una mejora de la efectividad (nfasis en la calidad) y de la eficiencia en el uso de los recursos (nfasis en el control presupuestario). Segn el sistema sanitario y el modelo de gestin clnica desarrollado puede predominar uno sobre el otro, aunque todos ellos aspiran a alcanzar ambos fines. Para ello el elemento nuclear de los modelos de gestin clnica deben basarse en el empoderamiento de los profesionales sanitarios, dndoles autonoma respecto a su trabajo y la gestin de los recursos pero demandando a la vez la correspondiente rendicin de cuentas sobre ello. En definitiva asumir su responsabilidad en materia de gestin. 9. Conclusin

Los sistemas sanitarios se enfrentarn en los prximos aos a desafos cada vez ms exigentes, algunos conocidos y otros por descubrir. El ritmo de cambio, por otra parte, ser previsiblemente muy rpido, obligando a realizar adaptaciones casi continuas de la estrategia. La organizacin determinar las alternativas factibles de cambio, pero, a su vez, deber modificarse sustancialmente para poder dar respuesta satisfactoria a los cambios. Deber adquirir una flexibilidad de la que hoy, por regla general carece. En cualquier caso ninguna reforma tendr xito sin reconocer y empoderar a los profesionales. Hasta la fecha, ello ha sido a menudo ms una declaracin retrica que una realidad.

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ANEXOSFigura 1. El desempeo (performance) en las empresasAMBIENTE

PERFORMANCE

ORGANIZACIN

ESTRATEGIA

Fuente: Roberts, J., The Modern Firm, 2004.

Figura 2. Las tres esferas de racionalidad

Equidad

Efectividad

Eficiencia

Fuente: Willems. J. Med. Ethics, 2001.

Figura 3. Control y velocidad del cambio en las organizacionesCerteza Rapidez

Arquitectura Rutinas Personas Cultura

+++ ++ + +

+++ ++ + +

Fuente: Modificado de Roberts J., The Modern Firm, 2004.

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Figura 4Mercados Redes Jerarquas

MGGP (GPFH) Experiencia compra total (TPP) Grupos de AP (PCG) Fundaciones de AP (PCT) Redes cooperativasMenor copago en AP Incentivos econmicos a nuevas tareas Elegir prestar o contratar Contratacin de MG como coordinadores de hospitales Integracin a tiempo parcial de otros profesionales en AP Cuidados compartidos Sistema pago

1. AP como filtro 2. Integracin vertical 2. y horizontal de 2. proveedores

Protocolos

Transferencia de recursos de otros niveles Redefinicin de perfiles profesionales Tecnologas de la Informacin y Comunicacin (TICs)Fuente: Modificado de Saltman, Rico, Boerma, 2006. Fuente: AP: Atencin Primaria MGGP: Mdicos generales gestores de presupuesto GPFH: General Practitioner Fundholding PCG: Primary Care Group PCT: Primary Care Trust TPP: Total Purchasing Pilot

Figura 5. Los modelos de Organizacin InestableComunidad At. Primaria At. Especializada

Organizaciones Sanitarias de Cuidados Integrados (OSCI) Modelo Kaiser Permanente Modelos de Atencin a pacientes crnicos (Chronic Care Model) Grupos o Fundaciones de AP (Primary Care Groups / Trust) Gestin de enfermedades (Disease Management). La gestin de casos. Procesos Asistenciales Integrados1. Redefinicin de la Atencin primaria (Bodenheimer) 2. Mdicos generales con intereses especiales (GPwSI) 3. Redefinicin papeles mdicos-enfermeras 1. AP en hospital 2. Especialistas en AP 3. Provisin de servicios Especializados en AP 4. Liaison officers (profesionales de enlace) 5. Unidades intermedias 6. Cuidados compartidos (Shared Care) 7. CAREs, CHAREs

1. Toma de decisiones compartidas (Sociedad Mdico-Paciente) 2. Atencin farmacutica

Fuente: Mod. De Minue, S.; de Manuel, E.; Solas, O., Informe SESPAS 2002.

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Figura 6. La experiencia de los mdicos generales gestores del presupuestoAUTORIDADES DE SALUD DE LA REGIN

SS de la FAMILIA

DEMANDA DE SERVICIOS

TRUST COMUNITARIOS Fuente: Mod de Warren, Durose. 1995.

HOSPITALES AUTOGOBERNADOS

Figura 7. Un servicio de primera clase (First Class Service)NICE NATIONAL SERVICE FRAMEWORK

AUTOREGULACIN PROFESIONAL

CLINICAL GOVERNANCE

APRENDIZAJE A LO LARGO DE LA VIDA

COMISSION FOR HEALTH IMPROVEMENT NATIONAL PERFORMANCE FRAMEWORK NATIONAL PATIENT AND USER SURVEY Fuente: First Class Service. NHS 1997.

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OFERTA DE SERVICIOS

MGGP MG

A. S. DISTRITO

CLIENTES PRIVADOS

HOSPITALES PRIVADOS

Tabla 1.

Los retos actuales de los sistemas sanitarios

Cambios demogrficos: en los prximos aos es previsible la existencia de poblaciones muy heterogneas en Espaa, formadas por individuos de diversas edades, culturas, creencias, idiomas y expectativas respecto al sistema sanitario. Cambios epidemiolgicos: la aparicin de nuevas enfermedades junto al aumento de la prevalencia de las enfermedades crnicas; las enfermedades ms prevalentes en el siglo XXI sern la comorbilidad y la iatrogenia (29). La sacralizacin social de la ciencia, derivada de la continua promesa de incorporacin de los ltimos avances en investigacin biomdica (en ocasiones ms tericos que reales) a las prestaciones del sistema sanitario (19). En este sentido, aumenta la preocupacin sobre la creciente medicalizacin de la sociedad (30), en la que cualquier problema vital parece tener un remedio mdico (31). El acceso ilimitado de cualquier persona a informacin biomdica, a travs de las nuevas tecnologas, lo que no solo puede modificar los procedimientos de diagnstico por los profesionales (32), sino tambin la relacin entre pacientes y mdicos. La utilizacin de las nuevas tecnologas para el proceso de atencin sanitaria (telefona mvil, Internet, telemedicina), con las oportunidades que representan, pero tambin con las amenazas respecto a la seguridad, confidencialidad y repercusin legal de lo realizado en la red. La aparicin de la genmica, y sus posibles aplicaciones de medicina individualizada, como condicionante en la toma de decisiones no solo de los especialistas sino tambin de los mdicos de cabecera (33). El nuevo y variable papel del paciente, que alterna papeles activos y pasivos en funcin de la situacin y de sus propias caractersticas personales y culturales (34). La priorizacin en la agenda poltica de la satisfaccin del ciudadano sobre otras dimensiones (salud, equidad, eficiencia), con el riesgo de transformar la salud en una bien de consumo ms (35). El mantenimiento de la permanente e inevitable limitacin de la financiacin destinada a sanidad, frente al crecimiento ilimitado de los costes.Fuente: Minu S. Eidon, 2007.

Tabla 2.

Instrumentos utilizados por la medicina gestionada 1. Manejo de la demanda: Capitacin Papel de filtro Copago Educacin del Consumidor 2. Gestin clnica Revisin de utilizacin Certificado de preadmisin Gestin de enfermedades Uso de protocolos 3. Prestacin de Servicios Telemedicina Participacin de paramdicos

Fuente: Mod. de Smith R. 2007.

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Vieta 1. Cultura y cooperativas en Atencin Primaria en Espaa En la dcada de los noventa del pasado siglo, el modelo emergente de organizacin sanitaria tena como principal referencia las innovaciones introducidas por el gobierno conservador de Margaret Thatcher en el Reino Unido. En 1989 se haba producido la cada del muro de Berln, considerado por algunos historiadores como el fin de la historia con la victoria del capitalismo como modelo de sociedad. La reforma britnica de principios de los noventa (Working for Patient) introduca novedosamente mecanismos de competencia de mercado en un sistema nacional de salud, permitiendo a los mdicos generales ingleses gestionar presupuesto y elegir quines seran sus proveedores de servicios especializados. La influencia de ese modelo se dej notar tambin en Espaa, con algunas de las recomendaciones incluidas en el Informe Abril de 1991. En 1997 se crea la primera Entidad de Base Asociativa en Espaa en el equipo de atencin primaria (EAP) de Vic en Catalua. Los profesionales de un EAP inicialmente adscritos al Institut Catal de la Salut podan solicitar su excedencia temporal del ICS para constituir una cooperativa de mdicos que prestaban asistencia sanitaria a una poblacin determinada. El modelo de las llamadas EBAs se ampli a otros equipos de atencin primaria en Catalua. En un estudio Delphi publicado a finales de los noventa (36) (Cuadernos de gestin para el profesional de Atencin primaria) ms del 85% de los encuestados (profesionales de atencin primaria de todo el territorio nacional) se manifestaron a favor de la creacin de sociedades profesionales y de la competencia entre centros. Diez aos despus de ese estudio nicamente se han introducido EBAs en Catalua. El desarrollo de un modelo de esas caractersticas precisa de la existencia de una mutua en la que la iniciativa, la capacidad de ser emprendedor y de asumir riesgos sea significativa. Tradicionalmente esos han sido valores muy enraizados en la sociedad catalana. Pero posiblemente no tanto en las profesiones sanitarias de otras comunidades autnomas. Una reforma orientada a la creacin de entidades profesionales en cooperativa debera tener muy en cuenta cul es la cultura al respecto. BIBLIOGRAFA (1) Barman, Z., Tiempos lquidos, Barcelona, Tusquets, 2007. (2) Chandler, A., Strategy and Structure, Cambridge MA, Mit Press, 1962. (3) Roberts, J., The Modern Firm. Organizational Design for Performance and Growth, Oxford, Oxford University Press, 2004. (4) Minu, S., Perspectivas organizativas de la Atencin Primaria: en el asiento del conductor o repartiendo los billetes?, Eidon, 2007, 25: 12-8. (5) Appleby, J., The Credir Crisis and Health Care, BMJ, 2008, 337: 1022. (6) Catalana, R., Health, Medical Care and Economic Crisis, NEJM, 2009, 360: 749-51. (7) El Pas, La medicina que viene, Suplemento Salud Extra, 31-XI-06. (8) Saltman, R. B.; von Otter, C., Mercados planificados y competencia pblica, Madrid, ENS. SG editores, 1994. (9) Durn, A.; Grvas, J., Acerca de la transferencia de experiencias del oeste al este europeo. Algunos errores evitables al asesorar sobre reformas sanitarias, Gac. Sanit., 2006, 20 (6): 503-9. (10) Starfield, B., Is primary care essential? , Lancet, 1994, 344: 1.129-1.133. (11) Saltman, R.; Rico, A.; Boerma, W., Primary Care in the Drivers Seat? Organisational Reform in European Primary Care, Maidenhead, Open University Press, 2006.

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LOS SERVICIOS DE SALUD MENTAL EN EUROPA, EE. UU. Y CANADManuel Desviat y Ana Moreno Prez

Las caractersticas de los sistemas sanitarios van a condicionar el modelo de atencin a la salud mental, sobre todo en los pases donde los procesos de reforma psiquitrica han conseguido una mayor integracin en la sanidad general (1). En el captulo anterior se han expuesto los diferentes sistemas de salud, aqu tan solo vamos a sealar algunas particularidades de especial inters para la atencin psiquitrica, como son el tipo de cobertura y de financiacin, pues junto con el papel dado al hospital psiquitrico condicionan en gran medida el modelo de asistencia a la salud mental. No ser lo mismo una poltica garantista, en un Estado que asegura una cobertura pblica universal (Estado de bienestar, como Europa y Canad) que un Estado minimalista que abandona la sanidad al mercado (Estado, neoliberal como EE. UU.); sobre todo, en la atencin a unos enfermos que suelen requerir amplias, diversas y continuadas prestaciones sanitarias y sociales y tienen grandes dificultades en el mercado del trabajo1. Como va a ser importante la forma de asignar los recursos que financian la sanidad: empresas aseguradoras (como EE. UU.), un seguro de enfermedad o una mutua (como Holanda, Blgica o Alemania) o una zona geogrfica en un Sistema Nacional de Salud (como en Suecia, Reino Unido o Espaa). La otra caracterstica que sealbamos, el papel dado al hospital psiquitrico en los procesos de reforma iniciados tras la Segunda Guerra Mundial, va a diferenciar modelos que, considerando la atencin comunitaria el eje de la asistencia, mantienen, sin embargo, el hospital psiquitrico, humanizado y trasformado (el sector, pases francfonos, o dentro del estado espaol: pases como el cataln o el vasco) de otros que consideran necesario su cierre y completa sustitucin por alternativas comunitarias (desinstitucionalizacin, como en Reino Unido, EE. UU., Espaa, Italia). En cuanto a la gestin clnica, reseamos las dificultades halladas en las bsquedas bibliogrficas por la tremenda ambigedad del concepto, ms an si nos referimos a la gestin clnica en salud mental. Entendida como medicina gestionada vamos a encontrar un amplio abanico de programas que buscan organizar la toma de decisiones diagnsticas y teraputicas en la prctica clnica: una herramienta de la microgestin sanita-

1 Sobre este tema, Desviat, M., De lo pblico, lo privado y el futuro de la asistencia a la salud mental, 2008 (2).

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ria cuyo valor social estar determinado por el objetivo ltimo a alcanzar: sea la cuenta de resultados, la reduccin del coste de los servicios o la reduccin de la mortalidad y la calidad de vida ganada. En cuanto instrumento, lo mismo puede servir para integrar servicios que inciden sobre una poblacin natural o un colectivo de pacientes con caractersticas comunes (por patologas, por severidad); ser una herramienta en la mejora de la gestin pblica de la organizacin sanitaria, a travs de Institutos y Unidades y contratos de gestin entre financiadores pblicos y proveedores pblicos, que para los fines lucrativos de las empresas de medicina gestionada. De hecho, en estas empresas est el origen de Medicina Gestionada (Managed Care) como un procedimiento de controlar los costes del imparable crecimiento del gasto sanitario estadounidense. Rechazada la propuesta de reforma sanitaria de la administracin Clinton (1993-1994) que pretenda acabar con el pago por servicio y crear un Servicio Nacional de Salud que garantizara la asistencia a todos los ciudadanos2, se busc la salvacin en el mercado, en un sistema basado en iniciativas empresariales privadas, compaas de Medicina Gestionada que racionalizaran la asistencia. A corto plazo, el nimo de lucro (encarecimiento de las primas de los seguros, incremento del co-pago) desplaz los programas poco rentables, aumentando las personas sin seguro (ms de 40 millones a comienzos de siglo). A la asistencia psiquitrica, escribe Talbott, le fue especialmente mal, teniendo dificultades especiales para asegurarse. A menudo, las compaas de Medicina Gestionada subcontratan el negocio correspondiente a la salud mental, limitando mucho las prestaciones. Pero a pesar de las limitaciones de las prestaciones, el gasto sanitario sigue creciendo. En parte, segn Talbott, por los desmesurados sueldos de sus ejecutivos (los beneficios de algunas compaas superan el 30%, a repartir entre accionistas y ejecutivos) (7). Por lo general, las aseguradoras limitan las prestaciones a un tiempo establecido por patologa de hospitalizacin y un tiempo limitado de consultas ambulatorias, centrando las actuaciones en un modelo mdico-biolgico, que deja fuera la psicoterapia (o se la contrata con psiclogos, trabajadores sociales y otros profesionales ms baratos que los mdicos) y los programas comunitarios que suelen recaer en organizaciones no gubernamentales. El poder de decisin pasa a la compaa de seguros en menoscabo del profesional sanitario y del pacien-

2 Vicen Navarro fue asesor de Hilary Clinton en este intento fracasado por la oposicin de las compaas de seguros americanas, de gran influencia sobre el Congreso de Estados Unidos (3). Son de inters sobre el tema que nos ocupa otros trabajos de este autor (46). La Agencia General Contable de Estados Unidos calcul por entonces que el ahorro en los gastos administrativos de las aseguradoras podra financiar la cobertura universal de un Sistema Nacional de Salud.

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te. En el Sistema de Psiquiatra Gestionada (Managed Mental Health Care), las reglas de juego las establecen las compaas de seguros americanas, al contar con redes completas de atencin, de produccin, que controlan desde las indicaciones de ingreso a la medicacin. Con capital, publicidad y beneficios, las compaas lucrativas se impusieron. Pero este afn de lucro trajo consigo ciertas dificultades, como hoy vemos en otras reas de negocio en el mundo entero. Las compaas Columbia HCA y Oxford son dos claros ejemplos de esta evolucin. Columbia se convirti en la red estadounidense de hospitales ms amplia. Hace unos aos, ms de 700 agentes federales registraban sus instalaciones y las demandas judiciales todava estn en curso nos cuentan dos profesores de psiquiatra de la Universidad de Nueva York (7) y continan: Oxford contaba con dos millones de asegurados en el rea de Nueva York, con primas bajas y usuarios satisfechos. No hace mucho, la Sociedad Mdica de Nueva York tramita un expediente por 140 millones de dlares que Oxford adeuda a los mdicos. Hoy da, las primas que pagan los asegurados a las compaas de Medicina gestionada se incrementan en un 13% anualmente; y sin embargo, el 40% de las compaas se encuentran con prdidas. Prdidas que parecen deberse sobre todo a los altos costos administrativos, marketing y altos salarios de los ejecutivos, prstamos y reparto de beneficios. Al leer esto, escribe Talbott en su captulo sobre EE. UU. antes mencionado, uno puede pensar que estamos hablando de un mal sueo o de otra moda americana ms, algo que nunca ocurrir. Pero yo les prevengo de lo que est ocurriendo en EE. UU., para que tomen nota y tomen medidas. La moda americana de hoy se convertir maana en un mal sueo para el resto del mundo (7). No sabemos cundo escribira Talbott su profeca (el libro es de 2003), pero, en cualquier caso, ya llegaba tarde. La Medicina gestionada o, sera mejor denominarla, la competencia gestionada, es trasplantada de EE. UU. al Reino Unido por Margaret Thacher a diversos sectores de los servicios sanitarios y sociales, como instrumento para su privatizacin, siguiendo la poltica que establece el banco Mundial a finales de los ochenta del pasado siglo3. (El Banco Mundial da la seal de partida con un informe sobre la gestin sanitaria (1987), que, entre otras medidas plantea introducir las fuerzas del mercado en el mbito sanitario y trasladar a los usuarios los gastos en el uso de las prestaciones4. Introducen el mercado regulado y la competencia

3 Esta seduccin por el mercado, como elemento regulador, se introduce en Espaa por los aos noventa del pasado siglo, con el Informe Abril, con las nuevas formas de gestin, con las empresas pblicas sujetas a derecho privado, y ms recientemente con la gestin mixta de los nuevos hospitales en la Comunidad de Madrid. 4 Informe sobre Financiacin de los Servicios Sanitarios en los pases en desarrollo: un programa de reformas (8).

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gestionada). Es un intento de coordinar la Planificacin y el Mercado, buscando en ste un motor de emulacin de los servicios. En el nuevo modelo de gestin que se implanta en el Reino Unido, las autoridades sanitarias y la Atencin Primaria de cada Distrito, compran los servicios de hospitales, centros sanitarios especializados, estableciendo competencia (mercado interno) entre proveedores que pueden ser pblicos o privados. El modelo se expande con la fuerza de atraccin que tiene por una parte la sanidad inglesa, por otra la necesidad de reformar los sistemas de salud europeos, hacindolos ms eficientes. El informe Trabajando para los Pacientes (9) que da cuenta del modelo, es lectura obligada en todos los centros de gestin sanitaria. No obstante, tras poco ms de una dcada de existencia, fracasa, en el Reino Unido por el altsimo incremento de los costes, al tiempo que el aumento de la insatisfaccin ciudadana5, y tiene escasa presencia en el resto de pases europeos. Wolfgang Gaebel, Jefe del Departamento de Psiquiatra de la Universidad de Dsseldorf, al analizar las ventajas e inconvenientes del sistema de Medicina Gestionada en su intento de implantarse en Alemania, nos dice que: entre las ventajas, se encuentran la gestin de calidad, la continuidad de cuidados, la rehabilitacin precoz y la transparencia del sistema. Como inconveniente, cabe sealar la reduccin de la calidad del servicio (12) (13). Si no es una errata, es curiosa una gestin de calidad, y la implementacin de los dems programas, que reducen la calidad. De lo que no hay duda, y de ah las resistencias de colegios y asociaciones profesionales, es que las Compaas de Medicina Gestionada restringen la libertad de decisin de mdicos y usuarios, aparte de encarecer la asistencia y en su momento, en caso de quiebra, obligan a los gobiernos a intervenir asumiendo las prdidas para garantizar el aseguramiento de los ciudadanos. En sus formas de mercado, regulado o no, la experiencia en los pases donde se ha puesto en funcionamiento, significativamente en el Reino Unido, ha sido negativa. La competencia slo ha funcionado cuando haba dinero incrementalista, tarta que repartir, dice uno de los analistas del proceso, y siempre se ha resentido la equidad6.

5 Son muchos los estudios que cuestionan la eficiencia del mercado regulado. Destacar dos artculos publicados en 1998 en dos nmeros de la Revista de Administracin Sanitaria, donde Jos Ramn Repullo realizaba un trabajo basado en 20 entrevistas con responsables y gestores britnicos: Compra de servicios y contratos: balance del experimento de mercado interno britnico (10;11). 6 Ante estas insuficiencias, en el Reino Unido el Servicio Nacional de Salud, propone en 1998 la modernizacin de los servicios de salud mental a travs del Care Programme Approach (14), que contempla mejoras en la continuidad de cuidados y la complementariedad con servicios sociales, por medio de unidades de gestin clnica que desarrollen procesos clnicos y administrativos (15).

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No podemos olvidar que la salud mental comunitaria se desarrolla en el marco de la Carta Social Europea (1961), que consolida el derecho de todos los ciudadanos a la salud, inscribindose en el proceso de reordenacin de las polticas sociales iniciadas tras la II Guerra Mundial, cuando se busca combatir las desigualdades sociales a travs de la mejora de las prestaciones pblicas7. Las principales crticas que se le han hecho son: 1. Discriminacin negativa: seleccin de riesgos (marginar los procesos ms costosos, limitacin de prestaciones). 2. La competencia impide la colaboracin: traspaso de riesgos y costes de unos centros a otros. 3. Fragmentacin de la red sanitaria pblica en multiplicidad de micro-empresas. 4. Incentivos perversos: el ahorro como incentivo en los acuerdos de cooperacin entre los mdicos y las autoridades sanitarias (nuestros contratos programas), se premia un menor consumo de pruebas diagnsticas y farmacia, lo que en principio est bien, pero puede conducir a racionamientos, y al tiempo se permite la incentivacin de la industria farmacutica directamente a los prescriptores. 5. Se abre el mercado sanitario a todos los proveedores, pblicos y privados (se sabe que los modelos mixtos favorecen el crecimiento del sector privado, y por tanto el incremento del gasto: la empresa privada busca lgicamente beneficios). 6. Incremento de los costes de gestin. 7. Se abandona los objetivos de salud, marginando la prevencin y la promocin a favor de una atencin meramente asistencial. La crtica a la Medicina Gestionada concebida como negocio no supone que no estemos de acuerdo en la necesidad de buscar alternativas a la gestin clnica pblica que mejoren su eficiencia, que permitan compatibilizar control de costes con solidaridad y siempre que respeten la universalidad y la equidad. No hay ninguna razn para pensar que desde los servicios pblicos, o el aseguramiento universal, puedan desarrollarse servicios que administre tanto la clnica como la gestin, con guas y procesos, en organizaciones sanitarias horizontales y democrti-

7 Tiempos de la Nueva Salud Pblica (1974), con su nfasis en la prevencin y en los factores sociales; de la mtica Conferencia de Alma Ata (1979) que promueve el desplazamiento del eje de la atencin desde la asistencia hospitalaria a la atencin primaria, de los objetivos de la OMS Salud para todos en el ao 2000, que en Europa se reflejan en 38 objetivos (el 12 es prevenir las enfermedades mentales y el suicidio), con el trasfondo de la definicin de salud que diera la OMS en 1946.

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cas, con real participacin comunitaria, que superen el burocratismo de los sistemas y, en ocasiones, en pases con dficit democrtico en los servicios pblicos, la perversa e ineficiente dependencia de los partidos polticos de turno8. De hecho hay experiencias que avalan esta posibilidad, como podemos ver en otros captulos de esta ponencia. Mas hagamos un alto en el tema de la gestin clnica, para repasar brevemente la situacin de los servicios de salud mental tras el comienzo de las reformas sanitarias y psiquitricas que se producen en los pases occidentales en la segunda mitad del siglo pasado. Para ello dividiremos en dos pe