OBSTETRICIAFISIOLOGA DEL EMBARAZO1. Fecundacin e implantacin Fecundacin: ocurre en el tercio externo de la trompa de Falopio, Implantacin: ocurre el sexto da post fecundacin cuando el embrin se encuentra en estado de blastocisto. 2. Placenta Funciones: Nutricin Metabolismo Barrera Endocrina 3- Gonadotrofina Corinica Humana (hCG) Sintetizada por el sinciciotrofoblasto Accin luteotrfica: sostiene hormonalmente al cuerpo lteo (secretor de progesterona) hasta aproximadamente la semana 10 de gestacin,, a partir de la cual la placenta asume la produccin mayoritaria de esta progesterona Accin esteroideotrfica: Induce la produccin de testosterona en las clulas de Leydig del testculo del embrin masculino y de DHEA en las adrenales. Duplica sus valores cada 2-3 das hasta la semana 10 (50.000100.000 mUI/ml) para disminuir posteriormente. No se negativiza nunca durante el embarazo. Diagnstico de embarazo: puede detectrsela por RIA en sangre 8 das posconcepcin Se negativiza: una semana despus del parto, 2 semanas despus de un aborto y 4 semanas despus de la evacuacin de una mola Tiene cierta actividad TSH (ver ETG) Niveles aumentados: ETG, embarazo gemelar, cromosomopatas fetales, tumores productores de HCG Niveles disminuidos: aborto, HMR 4- Lactgeno placentario Es una hormona proteica con efectos similares a los de la hormona de crecimiento y la prolactina Es producida por el sinciciotrofoblasto Induce liplisis Induce insulinoresistencia e intolerancia a los carbohidratos en la madre (efecto diabetognico) Inhibe la captacin de glucosa y la gluconeognesis en la madre (asegura el suministro de glucosa hacia el feto) Prepara la glndula mamaria para la lactancia (junto con la prolactina) 5- Progesterona Durante el embarazo es producida inicialmente por el cuerpo lteo ovrico bajo la estimulacin de la hCG trofoblstica. Entre la

semana 7 y 10, la placenta asume la produccin de esta hormona hasta el parto. Se sintetiza a partir del colesterol materno. La progesterona es un importante precursor para la esteroideognesis fetal para la produccin de glucocorticoides y andrgenos Prepara el endometrio para la implantacion Relaja el miometrio 6- Estrgenos Los tres ms importantes son el estradiol, el estriol y la estrona. El estriol es producido en altas concentraciones durante el embarazo Se produce a partir del colesterol materno Disminuye en las cromosomopatas y est ausente en las molas completas Niveles muy bajos pueden asociarse a: anencefalia, muerte fetal, ingestin materna de corticoides, hiperplasia suprarrenal congnita, deficiencia de sulfatasa placentaria

Preguntas:MU 01 92 PR 04 27 PR 04 53

DIAGNSTICO DE EMBARAZOa) Signos de presuncin o generales Permiten realizar un diagnstico clnico temprano. Aparato digestivo: sialorrea, nuseas, vmitos, acidez, constipacin, alteracin del apetito y del gusto Aparato respiratorio: taquipnea Piel: cloasma, hiperpigmentacin de cicatrices Aparato urinario: poliaquiuria, nicturia Estado general: astenia, somnoliencia, modificaciones del carcter b) Signos de probabilidad o locales Son dados por el aparto genito-mamario Amenorrea Signos genitales: - Chadwick: coloracin violcea de vulva y vagina -Signo de Noble-Budin: fondos de saco vaginales ocupados por tero gestante -Signo de Goodel: reblandecimiento de cuello -Signo de Piskacek: tero asimtrico por implantacin cornual -Signo de Hegar: reblandecimiento del la unin entre el crvix y el fondo Aumento del tamao uterino: 4ta semana = naranja 8va semana = pomelo 13 semana = cabeza de RN Signos mamarios: aumento y turgencia de las mamas, hipertrofia de los tubrculos de montgomery, calostro. B) Diagnstico de certeza

Auscultacin de latidos fetales Palpacin de partes fetales por maniobras de Leopold Movimientos fetales

C) Mtodos complementarios

EcografaEcografa transvaginal (TV) 4.3 semanas 5.3 semanas 6-7 semanas Ecografa transabdominal (TA) 5 semanas 6 semanas 7-8 semanas

Saco gestacional Embrin Actividad cardaca

Dosaje de HCG por RIA: se positiviza en sangre al 7mo da post fecundacin Normas de la OMS: >10: embarazo 10-500: embarazo no visible por ecografa 500-1000: huevo visible por ecografa 1/3 de las veces 1000: SIEMPRE debe verse por ecografa TV 2500: se ve por ecografa TA >7000: veo el saco vitelino >10.000: veo el embrin con AC+

MODIFICACIONES GRAVDICASPeso - Aumenta hasta un 20% del peso no grvido (p50: 11kg) Piel - Pigmentacin en cara mamas, lnea alba, genitales externos y cicatrices - Estras abdominales y mamarias - Araas vasculares Aparato cardiovascular Se produce una sobrecarga circulatoria que no pone en riesgo a la embarazada normal, pero puede descompensar una cardiopata previa. - Aumento del gasto cardaco - Aumenta la frecuencia cardaca - Aumenta el volumen plasmtico un 40%, alcanzando un pico a las 28-32 semanas - Presin arterial: disminuye en los primeros dos trimestres - Presin venosa: el tero gestante dificulta el retorno venoso de la pelvis y miembros inferiores, pudiendo aparecer vrices y hemorroides. Aparato respiratorio - Hiperventilacin - Alcalosis respiratoria leve - Aumento del volumen minuto respiratorio - Disminucin de la capacidad pulmonar total y del volumen residual Aparato digestivo - Hipertrofia gingival - Sialorrea - Reflujo gastroesofgico, pirosis por enlentecimiento del vaciado

gstrico (progesterona y accin mecnica del tero) - Estreimiento (efecto de la progesterona) - Hipotona vesicular: aumenta el riesgo de litiasis biliar - Hemorroides - Desplazamiento del apndice vermiforme hacia arriba - Hepatograma: Aumento de la fosfatasa alcalina, colesterol y triglicridos. No se modifican las transaminasas. Aparato urinario - Aumento del tamao renal: hidronefrosis leve, sobre todo del lado derecho - Enlentecimiento de la peristalsis ureteral (progesterona), con lo cual se favorecen las infecciones urinarias - Aumento del flujo plasmtico renal y del filtrado glomerular (50%), Sangre Serie roja: aumenta el volumen plasmtico en mayor proporcin que la masa eritrocitaria por lo que se produce una anemia dilucional fisiolgica (Hb 11 g/dl, Hto 34%) Serie blanca: leucocitosis leve (hasta 16.000) que se acenta durante el parto (pudiendo llegar a 25.000). No se acompaa de desviacin a la izquierda Plaquetas: disminuyen, En la mujer embarazada se considera trombocitopenia a una concentracin menor a 100.000 Coagulacin: aumenta la mayora de los factores de la coagulacin (I, VII, VIII, IX, X, XII) Glndulas mamarias - Aumento de su tamao y turgencia - Red venosa de Haller - Hiperplasia de los tubrculos de Montgomery - Hiperpigmentacin areolar

CUIDADOS PRENATALES Y PRECONCEPCIONALES(Gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Ministerio de Salud de la Nacin, 2001)

Cuidados preconcepcionales- Prevencin de Defectos del Tubo Neural (DTN): cido flico: 0.4mg en pacientes sin antecedentes y 4mg en pacientes con antecedentes de DTN - Historia gentica y factores de riesgo - Modificacin de tratamientos farmacolgicos instaurados para evitar teratgenos - Evitar alcohol, tabaco y drogas - Inmunizacin para rubola (3 meses de anticoncepcin posterior) y hepatitis B - Ofrecer serologa para HIV, toxoplasmosis y chagas. - Asesoramiento sobre prevencin de CMV en mujeres que trabajan o tienen nios pequeos - Tratamiento de infecciones buco-dentales - Controlar enfermedades crnicas maternas: HTA, DBT, anemia - Adecuada nutricin

Cuidados PrenatalesNmero de controles prenatales: Una vez por mes semana 36 semana 38 todas las semanas

Segn la gua del Ministerio de salud, en pacientes de bajo riesgo se aceptan 5 controles obsttricos como mnimo. (Ver cuadro) La visita inicial Clculo de la edad gestacional Fecha probable de parto: (Regla de Wahl: FUM + 10 das - 3 meses; Regla de Naegele: FUM + 7 das - 3 meses) Confeccin de la Historia Clnica Perinatal: permite realizar el enfoque de riesgo de la paciente lo que determinar tambin, la frecuencia de los controles obsttricos. (Ver factores de riesgo en gua para la prctica del cuidado preconcepcional y del control prenatal. Ministerio de Salud de la Nacin, 2001) Realizar el enfoque de riesgo para determinar estudios ulteriores y la urgencia en la toma de conducta y/o en la frecuencia de los controles Examen clnico general. Peso previo al embarazo. - Indicar profilaxis para anemia: hasta 3 meses post-parto, 60 mg/da de hierro elemental y 400 microgramos de cido flico En cada visita Clculo de EG Peso: debe aumentar entre 8-16 kg dependiendo del peso de inicio (promedio 12 kg) Tensin arterial Altura uterina: desde las 12-14 semanas. 16-18 semanas: mitad de la distancia pubo-umbilical 20 semanas: ombligo 30 semanas: mitad de la distancia xifoumbilical 37 semanas: apendice xifoides AU > amenorrrea: gemelar, polihidramnios, macrosomia, ETG miomatosis, FUM discordante AU < amenorrea: oligoamnios, feto muerto, RCIU, FUM discordante Maniobras de Leopold: para evaluar situacin y presentacin -1era: palpar el fondo y su contenido -2da: palpar los lados del tero para ubicar el dorso fetal y la situacin -3ra: evala el tipo de presentacin -4ta: evala peloteo de la presentacin y su grado de encaje Auscultacin de FCF: desde las 14 semanas con doppler o desde las 20-25 con Pinard Presencia de edemas y/o vrices Exmenes complementarios de rutina - Grupo sanguneo y factor Rh: en primera consulta - Coombs indirecta si madre rH negativa con pareja positiva, en primer trimestre - Hemograma completo: uno por trimestre - Glucemia basal: en primer consulta - VDRL: en primer y tercer trimestre - Sedimento de orina: uno por trimestre - Serologa para chagas, HIV, HBV: en primer trimestre - Serologa para toxoplasmosis: en primer y tercer trimestre - PAP - Ecografa: 1) alrededor de las 14 semanas. Ideal antes de las 20 semanas

2) en semanas 32-34 Grupo sanguneo Coombs indirecta Hemograma Glucemia basal VDRL Toxoplasmosis HIV HBV Chagas PAP Ecografa Sedimento de orina Primer consulta X X X X X X X X X X X Segundo trimestre X Tercer trimestre X X X

X X X X

Intervenciones que dependen de la EG 11-14 sem: Ofrecer Asesoramiento gentico (TN plus o puncin de vellosidades coriales) 15-16 sem: Ofrecer amniocentesis 16-18 sem: Ofecer Triple test 20-24: 1ra dosis de vacuna antitetnica 26-32 2da dosis (al mes de la anterior) 3er dosis al ao

24 -28 sem: P50 o P75 para diagnosticar DBT gestacional 28 sem: inmunoprofilaxis anti D en Rh- no sensibilizadas 35 -37 sem: hisopado para deteccin de SGB

Preguntas:MU 01 88 MU 02 83 MU 03 59 MU 06 99 MU 07 31 PR 03 34 PR 03 69 PR 04 70 PR PR PR PR PR PR PR PR 00 14 02 70 02 14 03 17 03 25 03 60 04 62 06 38

EVALUACIN FETAL ANTEPARTOA) Crecimiento (AU y ECO) B) Vitalidad (movimientos, FCF, PBF, CASA, doppler) C) Madurez (amniocentesis) D) Hemodinamia (Doppler)

A) Crecimiento fetal- Medicin de la altura uterina - Ecografia obsttricaPermite evaluar seriadamente (cada 3-4 semanas) el crecimiento fetal a partir de la medicin de las distintas partes fetales y el volumen de lquido amnitico, dos parmetros directamente relacionados con la salud fetal

B) Madurez fetalSe evala a travs del anlisis del lquido amnitico (LA) obtenido por amniocentesis. Se considera que un feto presenta madurez pulmonar ante cualquiera de los siguientes resultados: - ndice L/E: igual o mayor a 2 - Presencia de fosfatidilglicerol - Test de Clements positivo: burbujas persistentes 15 minutos en diluciones mayores de 1:2. La ventaja del fosfatidilglicerol radica en que no se altera por contaminaciones del LA con sangre o meconio a diferencia de las dems pruebas

C) Vitalidad fetal- Movimientos fetales Por ecografa: permite evaluar movimientos corporales, cardacos, deglutorios y respiratorios (a partir de las18 semanas) Percibidos por la madre

Su disminucin o cese preceden a la muerte fetal Lmite inferior de normalidad: 4 ms /hora

- Cardiotocografa fetal (monitoreo fetal anteparto, NST, PRF, CASA)Se registra la frecuencia cardaca con un cardiotocmetro externo doppler y la dinmica uterina mediante un tocodinammetro en un tiempo entre 10 y 40 min. La frecuencia cardaca fetal (FCF) normal es de 120-160 lpm

La variabilidad latido a latido depende del control ejercido por el sistema nervioso autnomo sobre el corazn fetal. Normal: 10-25 lpm Resultados: Reactivo: al menos dos aceleraciones de la FCF de al menos 15 latidos por encima de la basal con una duracin de 15 segundos o ms No reactivo: no cumple los requisitos anteriores Sinusoidal: patrn de oscilaciones suaves, simtricas, sin aceleraciones. Implica un pronstico ominoso que requiere la finalizacin inmediata del embarazo mediante una cesrea de urgencia Un monitoreo reactivo es altamente predictivo de bajo riesgo de mortalidad fetal en la prxima semana mientras las condiciones maternas permanezcan estables El NST debe ser reactivo despus de las 32 semanas. Si no lo es, se debe a proceder con la evaluacin de la vitalidad fetal a travs de otro mtodo, por ejemplo, el perfil biofsico fetal. Causas de variabilidad disminuida: hipoxia, drogas [anestsicos, tranquilizantes, narcticos], prematurez, taquicardia, sueo fetal, malformaciones cardacas o del SNC, arritmias Causas de taquicardia fetal: hipoxia (tempranamente), fiebre materna, infeccin intraamnitica, prematurez, drogas [atropina, ritodrina], estimulacin fetal, arritmias, hipertiroidismo materno Desaceleraciones o DIPS Son descensos en la lnea de base de ms de 15 lpm durante ms de 15 segundos. Precoces o DIPS tipo I ocurren por una reaccin vagal secundaria a la compresin ceflica fetal coinciden con la contraccin se recupera la fercuencia basal una vez que cede la contraccin no se asocian a malos resultados perinatales Tardas o DIPS tipo II se caracterizan por por presentar decalage, es decir, un espacio de tiempo entre el acm de la contraccin uterina y el valle de la desaceleracin. Tiene forma de cuneta Son resultado de la hipoxia y se correlacionan con la acidosis fetal En general se las encuentra en embarazos con patologas asociadas (preeclampisa, diabetes, RCIU) Desaceleraciones variables, funiculares o tipo III No siguen una patrn temporal determinado respecto de las contracciones Ocurren por la compresin transitoria del cordn umbilical Son ms frecuentes en pacientes con oligoamnios

- Prueba de tolerancia a las contracciones (prueba de Pose o PTC) Consiste en evidenciar alteraciones de la frecuencia cardaca fetal compatibles con hipoxia a partir de la provocacin de contracciones uterinas. Deben generarse contracciones similares a las del trabajo de parto (3 en 10 minutos) lo que se logra con oxitocina EV. Tiene alta especificidad en el diagnstico de fetos comprometidos

Resultados:

-Negativa: el feto no presenta desaceleraciones -Positiva: 50% de las contracciones o ms se acompaan de desaceleraciones de la FCF

- Gasometria de cordn o de cuero cabelludo fetalpH normal: 7.45-7.25 pH patolgico: < 7.20

- Perfil biofsico fetal (PBF, Score de Manning) Incluye 5 variables: NST movimientos fetales movimientos respiratorios tono muscular volumen de lquido amnitico: ILA Las ltimas cuatro se constatan por ecografa El PBF modificado incluye solo el volumen de LA y NST - Tiene un excelente valor predictivo negativo para mortalidad fetal en las siguientes 7296 horas. - Resultados y conducta: 8-10 puntos: repetir en una semana 4-6 puntos: si feto maduro, finalizar el embarazo Si no, repetir el estudio a las seis horas 0-2 puntos: finalizar el embarazo

- Velocimetra dopplerEs un mtodo no invasivo que evala los flujos placentarios y fetales. La arteria umbilical es el vaso mas estudiado con el objeto de predecir un posible compromiso fetal. Tambin se estudian las arterias cerebral media y uterina. Patrones patolgicos en arteria umbilical: aumento de la resistencia perifrica ausencia del flujo de fin de distole flujo reverso de fin de distole A mayor compromiso de la vitalidad fetal, mayor alteracin de la velocimetra doppler en el orden descrito.

- Volumen de lquido amniticoSe evala mediante ecografa, a travs del ndice de lquido amnitico (ILA): ILA > 240 = polihidramnios ILA < 80 = oligoamnios Ante una alteracin de la vitalidad, el feto redistribuye el aporte sanguneo hacia los tejidos ms nobles (corazn y cerebro), restndole flujo a los riones y el intestino. De esta manera, disminuye su miccin lo que genera un oligoamnios.

- Amnioscopa Consiste en la observacin de las caractersticas del lquido amnitico (claromeconial-hemorrgico) a travs de las membranas ovulares con un amnioscopio introducido a travs del OCE No se utiliza

- Dosaje de estriol urinario y plasmticoRefleja el funcionamiento de la unidad fetoplacentria, ya que esta es indispensable para la sntesis y excrecin de las hormonas

esteroides placentarias. Bajos niveles de estriol se asociaran a un incremento de riesgo de muerte y secuelas neurolgicas. Tiene baja sensibilidad, por lo cual casi no se la utiliza en la actualidad

Preguntas:MU 05 97 MU 05 70 MU 07 87 MU 07 89

TRABAJO DE PARTO Y PARTO NORMAL Terminologa obsttricaActitud: relacin que guardan los distintos segmentos fetales entre s. La normal es la flexin moderada. Situacin: relacin entre el eje longitudinal fetal y el eje longitudinal materno. Si coinciden la situacin es longitudinal. (la ms frecuente).Si son perpendiculares, es transversa. Si forman un ngulo agudo, es oblicua. Presentacin: es el polo fetal que toma contacto con el estrecho superior, ocupndolo en gran parte y que es capaz de desencadenar por si mismo un mecanismo de parto. - ceflica: 97% - pelviana: 3% Puede ser completa o incompleta (ms frecuente) Posicin: relacin del punto de referencia con la hemipelvis izquierda o derecha de la madre Punto de reparo (diagnstico): punto del punto ms declive del polo fetal que se presenta, que permite diagnosticar la modalidad de presentacin (ceflica de vrtice, bregma, cara, pelviana) Punto de referencia (gua): punto de la presentacin elegido arbitrariamente, que permite determinar la variedad de posicin. Presentacin Vrtice Bregma Frente Cara Pelviana Punto de reparo Fontanela menor Fontanela mayor Glabela Base de la nariz sacrocoxis Punto de referencia Occipital ngulo anterior de la fontanela mayor Base de la nariz Mentn Cresta sacra

Variedad de posicin: relacin entre el punto de referencia y el extremo del dimetro que est utilizando la presentacin para su trabajo de parto - Anterior: eminencia ileopectnea - Posterior: articulacin sacroilaca - Transversa: extremos derecho o izquierdo del dimetro transverso - Sacra: sacro - Pbica: pubis Variedad de posicin mas frecuente: OIIA Planos de Hodge Permiten definir el grado de encaje del plo fetal. 1 Plano: entre el promontorio y borde superior del pubis Presentacin mvil

2 Plano: desde 2da vrtebra sacra al borde inferior del pbis Presentacin fija 3 Plano: desde 3ra-4ta vrtebra sacra pasando por las espinas citicas Presentacin encajada 4 Plano: punta del cccix retropulsado hasta las partes blandas Presentacin: profundamente encajada

Preguntas:MU 02 81 MU 05 93

TRABAJO DE PARTOParto: expulsin, por cualquier va, de un feto con un peso 500g o una edad gestacional 20 semanas Preparto: perodo de actividad uterina creciente que corresponde a las ltimas semanas de gravidez. (Schwarcz) Trabajo de parto: conjunto de fenmenos fisiolgicos que tienen por objetivo la salida de un feto viable por los genitales externos Clasificacin Segn la edad gestacional: -Menor a 20 semanas: aborto -Entre 20 y 27.6 semanas: parto inmaduro -Entre las 28 y 36.6: parto pretrmino -Entre las 37 y 41.6 semanas: parto de trmino -Mayor a 42 semanas: parto postrmino Segn la presencia de intervenciones: - natural - mdico o dirigido: amniotoma precoz, conduccin con oxitcicos, anestesia peridural -instrumental: frceps, vacum, esptulas -quirrgico: cesrea

Perodos del trabajo de parto1) Borramiento y dilatacin del cuello - Fase latente (preparto): desde el comienzo de las contracciones regulares hasta el aumento de la velocidad de dilatacin cervical, que ocurre con un dilatacin de 3-4 cm. Prolongada: ms de 20 hs en una nulpara ms de 14 hs en una multpara -Fase activa: desde los 3 cm hasta dilatacin completa Trabajo de parto disfuncional: velocidad < a 1.2 cm/h en nulparas 1.5 cm/h en multparas 2) Perodo expulsivo Desde dilatacin completa hasta la expulsin fetal Duracin promedio: 50 minutos en nulparas 20 minutos en multparas Prologada: ms de 2 hs es nulparas ms de 1 hora en multiparas si se usa peridural, sumar una hora 3) Perodo placentario o alumbramiento Desde el nacimiento hasta la expulsin de la placenta.

Duracin promedio: 10 minutos Prolongada: ms de 30 minutos

Fenmenos activos del trabajo de parto1- Contracciones uterinas Intensidad: elevacin de la presin en cada contraccin Frecuencia: numero de contracciones en 10 minutos Actividad uterina: intensidad x frecuencia. Se mide en Unidades Montevideo (UM) Tono: menor valor de presin entre las contracciones. Basal = 10 mm Hg Umbral de percepcin: 20 mm Hg Umbral del dolor: 25 mm Hg Contracciones de preparto Tipo a (de Hermogenes Alvarez): alta frecuencia: 1/min baja intensidad: 2-4 mm Hg no cumplen con el triple gradiente descendente Tipo b (de Braxton-Hicks): baja frecuencia mayor intensidad: 15-30 mm Hg son perceptibles Contracciones de parto El trabajo de parto inica con una actividad de 80-100 UM y hacia el final llega a 250 UM. No existe lmite definido entre embarazo, preparto y parto: se inicia cuando la actividad es de 80 a 100 UM y el cuello presenta 2 cm de dilatacin. La onda contrctil comienza en "marcapasos" localizados en el fondo uterino Y cumple un triple gradiente descendente: - Sentido desdendente de la propagacin de la onda - Duracin descendente de la contraccin a medida que se aleja - Intensidad descendente a medida que se aleja Frecuencia: - al comienzo: cada 20-25 min - al final: cada 2-3 min Duracin: - al comienzo: 30-35 seg - al final: 50-75 seg Contracciones del alumbramiento Tienen una frecuencia e intensidad similares a las del trabajo de parto, pero con disminucin del tono Contracciones del puerperio Disminuyen progresivamente en frecuencia e intensidad a medida que pasan las horas. 2- Pujo Abrevian el perodo expulsivo 3- Contracciones de los msculos elevadores del ano -se pierden con la analgesia peridural -colaboran en la rotacin interna de la presentacin y a reflexionar y desprender la cabeza fetal

Fenmenos pasivos del trabajo de parto1- Desarrollo del segmento inferior -se forma a expensas del istmo uterino a partir del 2do mes de embarazo, completando su ampliacin durante el trabajo de parto -esta poco vascularizado, por lo cual es el sector por donde se realiza la histerotoma segmentaria en la cesrea abdominal 2- Borramiento y dilatacin cevical -El cuello se acorta, reblandece, centraliza y dilata -En la nulpara el borramiento precede a la dilatacin; en la multpara son simultneos 3- Ampliacin del canal de parto Por accin de las contracciones y durante el perodo expulsivo se produce la distensin de la vagina, perin y vulva 4- Expulsin de los limos -No necesariamente inicia el trabajo de parto -La expulsin del tapn mucoso lubrica el canal de parto 5- Formacin de la bolsa de las aguas - est constituda por la porcin de la bolsa que queda entre la presentacin y el OCI - se forma exclusivamente durante el trabajo de parto - colabora con la dilatacin cervical, impide la procidencia del Cordn o miembros y acta como barrera para las infecciones ascendentes Rotura de la bolsa: - prematua: desde las 20 semanas hasta 1 hora antes del inicio del trabajo de parto - precoz: durante el trabajo de parto, antes de alcanzar la dilatacin completa - tempestiva: con dilatacin completa - tarda: despus de la dilatacin completa, en pleno perodo expulsivo Procidencia de cordn: salida del mismo a travs del orificio cervical con membranas rotas Procbito: idem pero con membranas ntegras 6- Fenmenos plsticos fetales Al atravesar el canal del parto, la cabeza del feto sufre algunas modificaciones reversibles:

Mecanismo de parto en ceflica de vrtice1 Tiempo: Acomodacin al estrecho superior (ES) Coincide el dimetro mayor de la presentacin con el oblcuo derecho 2 Tiempo: Descenso y encaje La presentacin pasa a travs del ES. Concluye cuando el dimetro mximo transpasa el dimetro promontopubiano mnimo quedando el punto mas declive de la presentacin a nivel del 3er plano de Hodge 3 Tiempo: Acomodacin al estrecho inferior (EI) o rotacin interna Hace coincidir el facillimum de flexin con la curvatura del canal de parto. Simultneamente se produce la acomodacin de los hombros al ES en el oblcuo opuesto al del polo ceflico 4 Tiempo: Desprendimiento El feto coloca debajo del pubis el punto de apoyo o hipomoclion, haciendo coincidir el punto de mayor flexibilidad con el eje del canal del parto. Luego sigue la rotacion externa de la cabeza, que permite la acomodacin del los hombros al estrecho inferior y por ltimo se desprenden

Atencin del parto(Gua para la atencin del parto normal en maternidades centradas en la familia, Ministerio de Salud, 2004) Lo descrito a continuacin es un resumen del primer captulo de la gua. Para mayor informacin, leerla. - La medida de la temperatura, el pulso y la presin sangunea no son intervenciones sino observaciones, y las tres tienen un importante lugar en la vigilancia del trabajo de parto. - Los enemas y el rasurado son intervenciones que se consideran innecesarias y no deberan efectuarse. - La restriccin absoluta a la ingesta de lquidos y alimentos durante el trabajo de parto no es de utilidad, genera disconformidad en las mujeres y puede ser riesgoso. - Debe desaconsejarse el uso rutinario de venoclisis si se asegura la hidratacin oral. No hay evidencias que sean de utilidad para una eventual emergencia obsttrica. - No se aconseja la administracin de drogas analgsicas por va sistmica durante el trabajo de parto, debido a sus efectos perjudiciales. - En la asistencia del parto normal los mtodos no farmacolgicos deben priorizarse. - La analgesia epidural es muy til en los partos distcicos, prolongados o con dolor mal tolerado. Debe realizarse luego de los 5 cm de dilatacin. - El mtodo de eleccin para vigilar la salud fetal durante un trabajo de parto normal es la auscultacin intermitente. Slo cuando existe un mayor riesgo, el monitoreo electrnico continuo es de eleccin. - No hay evidencia que apoye a incentivar la posicin supina durante el primer perodo del trabajo de parto. Excepcin: rotura de membranas con presentacin mvil - Se debe incentivar a las mujeres a que adopten la posicin que les resulte ms cmoda, ya que hay evidencias de que esta medida disminuye el dolor - No hay evidencia clnica que demuestre que la amniotoma temprana

tenga alguna ventaja. Debe reservarse para aquellos casos que presenten un progreso anormal del trabajo de parto - No hay evidencia clnica que demuestre que la utilizacin liberal de ocitocina durante el trabajo de parto normal sea beneficiosa para las mujeres o sus hijos. - No se realizar presin fndica (Maniobra de Kristeller) durante el segundo perodo del trabajo de parto. - La duracin del segundo perodo del trabajo de parto depende de las condiciones maternas y fetales; si stas son buenas no hay evidencia para intervenir en el progreso del mismo. - La mejor posicin a adoptar en el segundo perodo del trabajo de parto es la semisentada o en decbito lateral. - La prctica de la episiotoma en forma restringida tiene beneficios cuando se la compara con su uso en forma rutinaria. - La administracin de 10 UI de ocitocina, inmediatamente despus de la expulsin del hombro anterior o luego del parto del recin nacido, previene la hemorragia postparto, sobre todo en las mujeres de riesgo - El clampeo y ligadura del cordn umbilical debe realizarse cuando el mismo deje de latir

Preguntas:MU 07 86

PATOLOGA DEL PARTO Presentaciones Ceflicas DistcicasOcurren cuando la presentacin no se flexiona durante el descenso y permanece en actitud indiferente (bregma) o desciende deflexionada (frente, cara) Presentacin de Bregma Conducta obsttrica: -primigesta: se espera 1-2 hs. Si no pasa a vrtice, cesrea. -multpara: se espera 1h Presentacin de Frente - Es la ms desfavorable y peligrosa de las presentaciones ceflicas - Conducta obsttrica: cesrea Presentacin de cara Conducta obsttrica: cesrea

DISTOCIAS SEASSon anomalas de la pelvis sea que impiden o dificultan la progresin fetal durante el trabajo de parto

Para prevenirlas es importantes realizar una adecuada pelvimetra.

PRESENTACIN PELVIANA. Diagnstico Maniobras de Leopold Auscultacin de los latidos fetales por encima del ombligo materno Ecografa Rx Abdomen (actitud ceflica) Tacto vaginal: durante el trabajo de parto Conducta - Durante el embarazo, puede intentarse la versin externa - Indicaciones de cesrea: Primigesta Parto pretrmino Esterilidad previa Feto en riesgo: RCIU, preeclampsia, diabetes, infeccin, etc. Sufrimiento fetal agudo Pelvis no favorable Actitud deflexionada Procbito/procidencia de cordn. Maniobras obsttricas Al realizar un parto en pelviana puede ser necesario recurrir a maniobras obsttricas: - Bracht: se utiliza para extraer hombros y polo ceflico - Rojas, Pajot y Devent Muller: permiten extraer los hombros - Mauriceau: se utiliza para cabeza ltima al igual que el frceps Piper

PARTO INSTRUMENTAL Y QUIRRGICO 1. FrcepsPinza destinada a tomar el polo ceflico en el canal del parto y extraerlo hacindole cumplir los tiempos del mecanismo de

parto. Consta de dos ramas articuladas formadas cada una por una cuchara y un mango. Sus acciones principales son: prensin, traccin y rotacin. Clasificacin Curvos: Sin tractor: Simpson Con tractor: Tarnier Rectos Sin tractor: Kjelland Con tractor: Zweifel Para extraccin de cabeza ultima Piper Los frceps curvos solo traccionan Los frceps rectos permiten rotar la presentacin Condiciones para la aplicacin de un frceps -Proporcin Fetomaterna -Feto vivo o recientemente muerto -Dilatacin completa o completable -Bolsa Rota -3er o 4to plano de Hodge -Presentacin ceflica de vrtice -Variedad de posicin conocida. Para un Simpson, en directa (pbica o sacra) o a menos de 45 grados de la lnea media (por ejemplo OIIA) -Vejiga vaca -Canal expedito Indicaciones - Abreviacin del perodo expulsivo: cardiopatas, cesrea anterior, retinopatas - Sufrimiento fetal agudo - Falta de rotacin y descenso - Retencin de cabeza ltima

Preguntas:MU 02 84 MU 03 83 MU 04 56

2. Ventosa obsttrica (vacuum extractor)Se basa en la extraccin del polo ceflico mediante una ventosa adherida a su cuero cabelludo Ventajas: puede aplicarse sin conocer la variedad de posici es menos lesivo para la madre. Desventajas: no permite rotar la presentacin contraindicado en prematuros es ms lento que el frceps

3. CesreaIndicaciones absolutas - 2 o ms cesreas previas

-

Rotura uterina Cncer de cuello Situacin transversa Placenta previa

Indicaciones relativas - Induccin fallida - Falta de progresin del trabajo de parto - Herpes genital activo - Cirugas uterinas previas - Tumor previo - Preeclampsia severa o eclampsia - Distocias del trabajo de parto - Presentacin pelviana - Presentaciones deflexionadas - Macrosoma fetal - Sufrimiento fetal agudo - Restriccin de crecimiento intrauterino - Enfermedad hemoltica fetal grave - Desproporcin fetomaterna - Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta - Procidencia de cordn - Embarazo mltiple - Malformaciones fetales - Feto muerto - Placentas previas no oclusivas totales

PUERPERIO NORMALPerodo en el que involucionan todas las modificaciones gravdicas, con la excepcin de la glndula mamaria Comienza luego del alumbramiento y se extiende hasta 45-50 das

Puerperio inmediatoComprende las primeras 24hs Se debe vigilar la formacin y persistencia del globo de seguridad de Pinard Existe una prdida de sangre pequea, de alrededor de 300 ml

Puerperio propiamente dichoComprende los primeros 7 das Modificaciones locales: - rpida involucin uterina, 2 cm/da. - Se palpa: primer da: a nivel del ombligo 6to da: entre el pubis y el ombligo 12vo da: intraplvico - el cuello se cierra al 3er da Modificaciones generales: - se aclaran la pigmentacin de cara, mamas, abdomen y estras - desaparece la hipertricosis gravdica - caen los estrgenos y la progesterona y aumenta la prolactina Lactancia: aumento de la secrecin de calostro durante los

primeros das del puerperio y aparicin de la secrecin lctea hacia el 3ero o 4to da. La prolactina acta sobre la lactopoyesis y la ocitocina sobre la eyeccin lctea Prdida de peso: 4-6 kg Aparecen los entuertos: contracciones dolorosas durante la lactancia Loquios: persisten entre 2 y 3 semanas

Puerperio alejadoSe extiende hasta el da 45. La reconstitucin genital llega a su trmino

Puerperio tardoComienza el da 45 y finaliza con el retorno de la menstruacin, Aproximadamente al sexto mes. En la mujer que lacta tiene un trmino impreciso

PUERPERIO PATOLGICO 1. Endometritis puerperalIncidencia 2%. Suele aparecer durante el segundo o tercer da postparto. Etiologa Polimicrobianas. Estreptococo, estafilococo, E Coli, gonococo, Proteus, Klebsiella, Chlamydia, anaerobios Factores de Clnica Diagnstico Hemograma: leucocitosis Cultivo de orina hemocultivos Diagnticos diferenciales Infeccin urinaria Mastitis Infeccin de herida quirrgica Infeccin pulmonar Tromboflebitis Fiebre, mal estado general tero subinvolucionado, blando y doloroso loquios ftidos riesgo RPM prolongada Tactos vaginales mltiples Trabajo de parto prolongado Cesrea Anemia Hemorragias Parto forcipal

Tratamiento Antibioticoterapia de amplio espectro: ampicilina-gentamicina Amoxicilina-clavulnico A las 24 hs afebril se interrumpe el esquema y se otorga el alta sin antibiticos.

2- Mastitis puerperalEtiologa Staphylococcus aureus de la orofaringe neonatal. Aparece hacia el segundo o tercer da de puerperio Clnica - Mamas turgentes, eritematosas, dolorosas, congestivas, con temperatura local aumentada - Fiebre - Adenopatas axilares Evolucin Sin tratamiento mdico suele evolucionar al absceso, que obliga a un drenaje quirrgico bajo anestesia general Tratamiento - calor local - estimular la lactancia + masajes para vaciamiento mamario - antibiticos: cefalosporinas, amoxicilina-clavulnico Inhibicin de la lactancia Contraindicaciones de lactancia materna: Infeccin materna por CMV Infeccin materna por hepatitis B activa Infeccin materna por tuberculosis Infeccin materna por HIV Herpes activo mamario Drogadiccin Frmacos: ciclofosfamida, ciclosporina, litio, metotrexate Motivos sociales maternos Psicosis puerperal

3. Hemorragia puerperalPrdida sangunea > 500ml las primeras 24 hs postparto Incidencia: 5 a 10% de los partos Clasificacin: precoz: antes de las 24hs Tarda: entre 24hs y las 6 semanas postparto Etiologa A. Atona uterina: 50% - Es la causa mas frecuente. - No se forma el globo de seguridad de Pinard - Factores de riesgo: manipulacin uterina excesiva, anestesia general sobredistensin uterina: embarazo gemelar, polihidramnios

parto prolongado multiparidad miomas utilizacin prolongada de ocitocina - Tratamiento Oxitocina Prostaglandinas Quirrgico: histerectoma B. Lesiones del canal del parto: 20% -tero: rotura. La dehiscencia de la cesrea anterior es la causa ms frecuente de rotura uterina -Crvix: laceracin -Vagina: laceraciones o hematoma disecante que requiere drenaje -Vulva: hematomas C. Retencin placentaria: 5-10% Tratamiento: legrado evacuador con cureta de Pinard D. Coagulopatas: CID En general ocurre de manera secundaria a trastornos hemorrgicos que consumen los factores de coagulacin: DPPNI, HMR, HELLP, feto muerto y retenido.

PATOLOGA DEL EMBARAZO DESRDENES HIPERTENSIVOS(Incluye consideraciones y criterios de la Gua para el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin en el embarazo. Ministerio de salud, 2004) Importancia Constituyen las complicaciones mdicas ms frecuentes del embarazo: incidencia 5-10%. Son la principal causa de morbimortalidad materna y perinatal en todo el mundo. La preeclampsia (PE) complica al 30% de las gestaciones mltiples, al 30% de los embarazos en mujeres diabticas, y al 20% de las gestaciones en las mujeres con hipertensin crnica. Sin embargo, 2/3 de todos los casos ocurren en embarazadas, nulparas, sanas En el ao 2002 en Argentina fue la 2da causa de muerte materna Las 3 formas ms frecuentes son: HTA gestacional Preeclampsia HTA crnica Clasificacin 1. HTA Gestacional TA 140-90 mmHg en al menos 2 ocasiones separadas por 4 hs-1 semana; luego de la semana 20 de gestacin La TA debe volver a la normalidad luego de las 12 semanas post parto 2. HTA crnica Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve post parto 3. Preeclampsia

Hipertensin + proteinuria. Rara antes de las 20 semanas Proteinuria + : 300 mg/24 horas 100 mg/dl (o 1+) en 2 muestras aleatorias de orina 4. HTA crnica con preeclampsia sobreimpuesta Pronstico mucho ms desfavorable que el de las dos entidades por separado 5. Eclampsia Preeclampsia + convulsiones. Constituye una emergencia obsttrica. Factores de Riesgo - Nuliparidad - Edad mayor a 40 aos - Raza negra - Historia familiar de hipertensin - Hipertensin crnica - Enfermedad renal crnica - Sndrome antifosfolipdico - Diabetes - Embarazo mltiple - Obesidad - ETG Etiologa Desconocida. Existen diversas teoras. Disfuncin endotelial Invasin trofoblstica incompleta Factores inmunolgicos Esto resulta en una vasoconstriccion generalizada que lleva a una: Hipoperfusin placentaria: hipoxia fetal, RCIU y muerte fetal Hipoperfusin renal: hipoxia glomerular, proteinuria, retencin de sodio y agua, edemas

HTA GESTACIONAL

El 40% de las mujeres desarrollar preeclampsia Manejo - Internacin para evaluacin materno-fetal - Evaluacin materna: control TA, descartar preeclampsia Laboratorios: hemograma con plaquetas Transaminasas Ac. rico Creatinina Recoleccin orina 24 hs para proteinuria - Evaluacin fetal: NST: evala vitalidad eco obsttrica: valorar ILA y curva de crecimiento cada 3 semanas - Luego, control ambulatorio de TA NST semanal Ecografa cada tres semanas Control diario de movimientos fetales - Reinternar si se modifican las condiciones materno-fetales - Finalizar el embarazo en semana 40

PREECLAMPSIACriterios de preeclampsia leve: TA 160/110 mmHg Criterios de preeclampsia severa: - TA 160/110 - Proteinuria > 5g/24hs - Creatinina > 1.2mg/dl - Plaquetas = 34 semanas: FINALIZAR - Si EG 32-34 semanas y condiciones estables: corticoides y finalizar - Si EG 1,2mg/dl - aumento LDH>600IU/l - Aumento transaminasas GOT>=72 UI/L - LDH>600 UI/L - Trombocitopenia < 100.000/mm3 Manejo

- Similar al de la preeclampsia severa Complicaciones CID (20%) Abruptio (16%) Falla renal (8%) Edema pulmonar (8%) Eclampsia (7-10%)

Tratamiento - Finalizacin del embarazo - Presenta resolucin espontnea.

Preguntas:MU MU MU MU 03 03 05 06

20 MU 08 84 85 PR 01 41 15 PR 06 07 92

PARTO PREMATUROMuni 2001 preg 80, 2005 preg 95 Provincia 2004 preg 9, 2004 preg 44 y 2006 preg 42 Importancia Las complicaciones de la prematurez son responsables de gran parte de la morbimortalidad perinatal de los RN sin anomalas (70% de las muertes neonatales) La tasa de prematurez es de aproximadamente el 7-10% en gestaciones unicas, 55% en bigemelares y 94% en trigemelares o mayores. 2 a 3% nacen antes de las 33 semanas de gestacin Definiciones Parto pretrmino o prematuro: fetos nacidos entre las 22 y 37 semanas completas de gestacin (259 das desde la FUM) Bajo peso al nacer: RN de menos de 2500g independientemente de la EG Muerte perinatal: aquella que se produce entre las 22 sem o 500g si se desconoce la EG, y los 28 das tras el parto. Incluye tanto las muertes intrauterinas (muertes fetales) como las muertes de RN desde el parto hasta los 28 das de vida (muerte neonatal) Muerte neonatal precoz: entre el nacimiento y los 7 das de vida Muerte neonatal tarda: entre los 8 das y los 28 das de vida. Mortalidad infantil: entre los 28 das de vida y el ao de vida. -En las ultimas 3 dcadas ha habido importantes mejoras en la supervivencia de fetos muy prematuros (< 26 sem) con pesos menores de 1.000g debido a la introduccin de los corticoides, surfactante artificial y los avances en UTI neonatal. Enfermedades especificas relacionadas con la prematurez: SDR Hemorragia IV Displasia broncopulmonar Ductus arteriosos persistente NEC

Retinopata del prematuro Sepsis Apnea. Hiperbilirrubinemia. Mayor riesgo de alteraciones del desarrollo neurolgico como retraso mental (CI10 cig/d) Drogadiccin (cocana) Bacteriuria Colonizacin o infeccin vaginal (vaginosis, gonococo, chlamydia, mycoplasma, ureaplasma) Lesin o malformacin cervical (dietiestilbestrol intrautero, antecedentes de conizacion o aborto inducido del 2do trimestre) Malformaciones uterinas o leiomioma Embarazo mltiple RPM Polihidramnios Incompetencia istmicocervical Malformaciones congnitas Pielonefritis Factores de riesgo de prematurez iatrogenica Preeclampsia Metrorragia de la segunda mitad (DPPNI, Placenta previa) RCIU Oligohidramnios DBT Los partos pretrmino inducidos por estas circunstancias suponen el 20% a 30% de los nacimientos que se producen antes de las 37 sem en la mayoria de las series. Diagnstico -EG: entre 20 y 36 semanas -Dinmica uterina: contracciones dolorosas y detectables por la palpacion abdominal o por tocografa externa. Su frecuencia deber exceder los valores normales para la EG (26 sem: 1/h; 28 sem: 5/h; 33 sem: 8/h) -Modificaciones cervicales: considerar dilatacin cervical mayor o igual a 2 cm y/o borramiento mayor o igual al 80%. Amenaza parto pretrmino: 3 o ms contracciones en 1 hora, dolorosas, acompaado o no a dilatacin de OCI = 32 semanas Bloqueantes clcicos: nifedipina. Puede administrarse por va oral. Sulfato de magnesio: tocoltico debil Etanol: ya no se utiliza Antagonistas de la ocitocina: atosiban. Tiene la ventaja de no producir taquicardia, por lo que se facilita el diagnstico diferencial con una infeccin intramnitica

Contraindicaciones para uteroinhibicin Maternas: hipertensin severa, hemorragia anteparto, enfermedad cardaca, hipersensibilidad al tocoltico, Fetales: dilatacin cervical avanzada, anomala o muerte fetal, corioamnionitis, distress fetal, RCIU severo 4. Asistencia del parto prematuro Traslado precoz a sala de partos Presencia de personal capacitado para la atencin neonatal Evitar la amniotoma hasta el desprendimiento Episiotoma Proscripto el uso de ventosa obsttrica 5. Antibioticoterapia Todo parto prematuro, sin cultivos vaginales para estreptococos grupo B, debe recibir profilaxis antibitica con penicilina o ampicilina.

INCOMPETENCIA STMICO-CERVICALSe caracteriza por dilatacin indolora del cuello Es la causa mas frecuente de aborto tardo (2 trimestre) Etiologa: 1) Congenita 2)Traumtica Clnica: expulsin indolora del embarazo durante el 2do o inicio del 3er trimestre Antecedente de abortos tardos y/o partos inmaduros Diagnstico Clnico antes del embarazo: presencia de desgarros vaginales, dilatacin cervical que permite el pasaje de una buja de Hegar de 8mm sin dolor. Diagnstico radiolgico: Histerosalpingografa Diagnstico durante el embarazo: acortamiento y funnelizacin cervical mediante ecografa transvaginal Tratamiento: cerclaje cervical. Existen 2 tcnicas: Shirodkar y McDonnald, siendo esta ltima la ms utilizada. El cerclaje programado se coloca a las 14-16 semanas y se retira a las 37.

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM)- RPM: es aquella que ocurre entre las 20 semanas y 1 hora antes del comienzo del trabajo de parto - Perodo de latencia: lapso de tiempo entre la RPM y el comienzo del trabajo de parto - Embarazo extramembranoso: ocurre cuando las membranas se rompen antes de las 20 semanas - Incidencia 7-14,5% - Complicaciones propios de la prematurez fetal hipoplasia pulmonar en las RPM lejanas al trmino ( 37 sem: induccin del trabajo de parto < 24 sem: reposo + conducta expectante em domicilio 24-34 sem: maduracin pulmonar fetal considerar tero-inhibicin si dinmica uterina previo descarte de infeccin induccin en semana 34 34-37 sem: evolucin espontnea 24 hs. Sino, induccin Ante la sospecha corioamnionitis: finalizar el embarazo

Preguntas:MU 05 92 MU 05 95 MU 05 98

CORIOAMNIONITISIncidencia 1-5% Factores de riesgo edad joven bajo nivel socioeconmico nulpara trabajo de parto prolongado RPM mltiples exmenes vaginales infeccin preexistente del tracto vaginal bajo Clnica - Fiebre materna - Taquicardia materna - Taquicardia fetal - LA purulento - Dinmica uterina + dolor uterino Diagnstico - Clnica - Leucocitosis

- Bioqumico de LA previa amniocentesis Tratamiento Finalizacin del embarazo: si buenas condiciones obsttricas: parto sino, cesrea Antibiticos: ampicilina o penicilina + gentamicina clindamicina o metronidazol si cesrea

HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZOPlacenta previa Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta Rotura de seno marginal Rotura de vasa previa Rotura uterina

Preguntas:MU 00 25 MU 03 58 MU 00 27 MU 05 94 MU 02 85 MU 08 96

PLACENTA PREVIA (PP)Insercin de la placenta en el segmento inferior del tero ocluyendo o no el orificio cervical interno. Constituye la primera causa de hemorragias del tercer trimestre (1/200 partos). Incidencia 1/200 embarazos Factores de riesgo Multiparidad Edad mayor a 35 aos Cicatriz uterina anterior: aumenta su incidencia con el nmero de cesreas anteriores Raspados uterinos anteriores Tabaquismo Embarazo mltiple: mayor superficie de implantacin placentaria Antecedente de PP Clasificacin Oclusiva total (PPOT): cubre totalmente el OCI Oclusiva parcial (PPOP): cubre parcialmete el OCI Marginal: alcanza el borde del OCI, sin cubrirlo Lateral o de insercin baja: no llega al OCI Clnica - Hemorragia roja rutilante, indolora e intermitente - El primer episodio generalmente se presenta temprano en el tercer trimestre, cuando empieza a formarse el segmento, y suele ceder espontneamente, aunque es esperable que se repita y con mayor intensidad.

Diagnstico - Especuloscopa: pemite evaluar la metrorragia - Evitar el tacto vaginal - Ecografia: mtodo de eleccin menos del 5% de las PP diagnosticadas al principio del embarazo persistirn luego de la sem 32 Complicaciones - Acretismo placentario: acreta: llega hasta el miometrio sin invadirlo. increta: invade miometrio percreta: invade la serosa y tejidos adyacentes - Hemorragia post parto - Anemia materna durante el embarazo - Mortalidad materna 1,5% - Mortalidad fetal 25-40% por anemia y complicaciones de la prematurez Tratamiento Frente al priemr episodio de sangrado: - internacin y reposo absoluto cuando la edad gestacional (EG) esta alejada del trmino. Los requisitos son: ausencia de trabajo de parto feto estable ausencia de hemorragia severa - Compensar hemodinmicamente a la madre, mejorando la anemia - Maduracin pulmonar fetal si corresponde segn EG - teroinhibicin si dinmica uterina: evitar betamimticos - Si la hemorragia cede puede plantearse la externacin con pautas de alarma - Alcanzada la madurez pulmonar fetal o las 37 semanas: cesrea electiva en PPOT y PPOP puede intentarse un parto vaginal en la marginal y lateral - En caso de hemorragia severa, cesrea de urgencia

2. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)Incidencia 1/100-200 embarazos Factores de riesgo - Trastornos hipertensivos del embarazo - Cocana - Traumatismos abdominales - Descompresin brusca del tero: RPM en polihidramnios embarazo gemelar - Miomas uterinos: cuando la palcenta se implanta sobre los mismos - Tabaquismo - Antecedente de DPPNI en embarazo anterior - Trombofilias - Corioamnionitis - Versin externa - Multparas

Clnica - Metrorragia oscura, dolorosa - Dinmica uterina: alta frecuencia y baja amplitud - Aumento del tono uterino - Descompensacin hemodinmica materna, CID, muerte fetal - Asintomtico Clasificacin - Desprendimiento leve (Tipo I): 40% rea desprendida menor al 25% no hay afectacin materna ni fetal hemorragia escasa o asintomtico - Desprendimiento moderado (Tipo II): 45% entre 25 y 65% del rea de insercin dolor uterino continuo metrorragia moderada hipertona uterina tero muy doloroso a la palpacin compromiso fetal: alteracin del NST puede haber coagulopata materna - Desprendimiento masivo (Tipo III): 15% afecta ms del 65% del rea de insercin dolor intenso y continuo feto muerto o grave shock hipovolemico complicaciones graves: coagulopata y oliguria Diagnstico Clnico Ecografa: se visualizan en el 30% de los casos Anatoma patolgica: permite realizar el diagnstico de certeza Tratamiento - Estabilizacin hemodinmica de la paciente - En los tipos II-III: controlar la aparicin de coagulopata Transfusin de crioprecipitados y plaquetas si necesario Laboratorio de urgencia: hematocrito, hemoglobina, coagulograma, PDF, grupo y factor Rh - Rh negativas: prevencin de isoinmunizacin test de Kleihauer-Betke Considerar maduracin pulmonar fetal segn EG - Conducta obsttrica: tipo I con feto de trmino: induccin/conduccin del trabajo de parto estrecha observacin materno-fetal monitoreo continuo tipo II-III: parto si evoluciona rpidamente y buenas condiciones obsttricas sino, cesrea Complicaciones CID Insuficiencia renal aguda tero de Couvelaire: por invasin sangunea del miometrio Embolia de lquido amnitico

Muerte materna Muerte fetal Diagnstico diferencial entre placenta previa y abruptio

3. ROTURA DEL SENO MARGINALImplica la rotura del colector sanguneo ubica en la periferia de la pacenta Metrorragia similar a la de la PP Ms frecuente en el embarazo que en el parto Generalmente el compromiso materno es escaso y no existe sufrimiento fetal llegando el embarazo a trmino - Puede asociarse a parto prematuro, RPM e infeccin ovular - Diagnstico por exclusin. Muchas veces en forma retrospectiva al examinar la placenta y visualizar cogulos antiguos en su borde - Manejo: internar la paciente para diagnstico luego, control ambulatorio.

4. ROTURA DE VASA PREVIA- Se asocia con la insercin velamentosa del cordn - Hablamos de vasa previa cuando los vasos transcurren por las membranas, atravesando el OCI - Al producirse la rotura de membranas los vasos se desgarran - La hemorragia causa sufrimiento fetal agudo y muerte - Incidencia: 1/2000-3000 embarazos Diagnstico Debe sospecharse cuando el sangrado ocurre

inmediatamente despus de la rotura de las membranas y se detecta un compromiso fetal severo en presencia de un tero relajado. NST: bradicardia severa o patrn sinusoidal por anemia Tratamiento Cesrea de emergencia

5. ROTURA UTERINAIncidencia 1/1500 nacimientos Ms frecuente durante el trabajo de parto que anteparto Factores de Riesgo - Cesrea anterior: factor ms importante cesrea corporal: riesgo 8% de rotura 1 C/segmentaria anterior: menor al 1% - Otras cirugas uterinas: miomatosis - Maniobras obsttricas: versin externa, maniobra de Kristeller - Traumatismos - Trabajo de parto abandonado por desproporcin feto-materna Diagnstico Clnico: dolor abdominal brusco que no cede con analgesia peridural sufrimiento fetal agudo sangrado genital shock detencin del trabajo de parto elevacin de la presentacin al realizar tacto vaginal palpacin fcil de partes fetales por va abdominal muerte fetal Tratamiento Quirrgico: cesrea + reparacin quirrgica de la zona comprometida o histerectoma en algunos casos En el postparto, frente a una dehiscencia de cicatriz previa se debe realizar laparotoma exploratoria en caso de: - Dehiscencia de ms de 4 cm. - Sangrado persistente. - Descompensacin hemodinmica. - Signos de irritacin peritoneal.

EMBARAZO MLTIPLEIncidencia Embarazo doble: 1/80 embarazos Embarazo triple: 1/6400 Clasificacin 1- Monocigoticos/monovitelinos: GEMELOS IDNTICOS Divisin temprana de un embrin normal = 2 embriones genticamente idnticos Representan el 15-25% de los embarazos mltiple Incidencia constante no influida por factores de riesgo: 4/1.000 nacimientos

El tipo de placentacin depender del momento en que se produjo la divisin embrionaria: - Bicorial-biamnitico: dos placentas y dos sacos vitelinos Divisin en el pimer da postfecundacin (estado de blastmero, previo a la formacin del trofoblasto) 30% de los monocigticos - Monocorial-biamniotico: una placenta con dos sacos amniticos divisin entre los 2 y 6 das(estado de blastocisto, previo a la difernciacin del amnios) 68% de los monocigticos complicaciones propias de la placentacin - Monocorial-monoamnitico : una placenta y un saco amnitico divisin entre los7 y 13 das 1% de los monocigticos complicaciones propias de la placentacin Alta chance de enriedo de cordones umbilicales Mortalidad 50% - Siameses: 1/50.000 embarazos divisin a los 13 das o ms Mortalidad 90% 2- Bicigoticos/bivitelinos: GEMELOS FRATERNOS dos vulos + dos espermatozoides (estallido de dos vulos) representan el 85% de los embarazos mltiples Pueden tener diferentes sexos 8/1000 nacimientos Factores de riesgo: raza negra reproduccin asistida edad materna avanzada antecedentes familiares (sobre todo lnea materna) Placentacin bicorial-biamniotica Diagnstico - Examen fsico: altura uterina mayor que la amenorrea Palpacin de mltiples partes fetales dos focos de auscultacin diferentes - Ecografa precoz: permite evaluar la pacentacin Patologa asociada al embarazo mltiple - Aborto x2 - Malfomaciones congnitas x2 - Cromosomopatas: aumenta con cada feto - Nuseas y vmitos: ms acentuados por mayores niveles de HCG - Preeclampsia - Polihidramnios - Parto pretrmino - RCIU

- Crecimiento discordante: de ms del 20% en el PFE Transfusin intergemelar: ms frecuente en embarazos monocoriales. Por anastomosi vasculares entre ambos territorios con diferencia de presiones. Feto transfundido: pletrico, hidrops, hidramnios. Feto transfusor: anmico. Cuando el feto transfusor muere tempranamente puede transformarse por momificacin en un feto papirceo - TRAP (gemelos acrdico acrneo): 1% de los monocoriales - Hemorragia postparto: > riesgo de atona uterina por sobredistensin uterina > riesgo de DPPNI - Engatillamiento en el parto: si el primero est en pelviana y el segundo en ceflica Conducta obsttrica - Evaluacin ecogrfica del crecimiento fetal cada 3-4 semanas desde las 23 semanas - Evaluacin del bienestar fetal desde las 34 semanas - Para evaluar la madurez pulmonar fetal: se tomar una muestra de LA de un solo saco en caso de crecimiento armnico, y del saco del feto ms grande en caso de crecimiento discordante, ya que ste suele ser el que madura ms lentamente. - Las frecuencias de las distintas combinaciones de presentaciones son: Ceflica/Ceflica: 43% Caflica/No ceflica: 38% No ceflica/Cualquiera: 19% Si el 1er gemelar est en: Ceflica: parto vaginal Pelviana o transversa: cesrea Si el 2do gemelar esta en: Ceflica: parto vaginal Pelviana: parto vaginal o cesrea Transversa: parto vaginal o cesrea Indicaciones absolutas de cesrea: Primer gemelar en presentacin no-vrtice Gemelar monoamnitico Siameses Gestacin de 3 o ms fetos

Preguntas:MU 02 82 MU 06 97

RESTRICCIN DE CRECIMIENTO INTRAUTERINOMuni 2005 preg 91 Definicin: RN nacido con peso menor al percentilo 10 para una determinada EG. (RNBPEG). Recien nacido que no ha alcanzado a expresar su potencial gentico Es un diagnstico retrospectivo que se sospecha prenatalmente Aumenta la morbimortalidad perinatal Es mayor la incidencia de complicaciones tales como: asfixia intraparto, policitemia, hipoglucemia, hipocalcemia y stress por enfriamiento.

Etiologa Maternas Desnutricin asociada a condicin socioeconmica baja raza negra antec obsttricos enfermedades crnicas primigesta edad materna 35 aos Tabaquismo Drogadiccin Alcoholismo Edad 35aos. Materno-fetales Insuficiencia uteroplacentaria (trastornos hipertensivos, nefropatas crnicas, anomalas placentarias (infartos, hemangiomas) Fetales Infecciones prenatales (TORCH) Embarazo mltiple Anomalas congnitas Cromosomopatas Clasificacin las veocidades de crecimiento de los tejidos no son sincrnicas. Un tejido es ms sensible en su pico de crecimiento. Tipo I o Simtrico (20%): presentan reduccin de todas sus medidas (CC, CA, LF, PFE). Son secundarios a una noxa de instauracin precoz (cromosomopatas, infecciones, etc) Tipo II o Asimtrico (80%): estn disminuidos la circunferencia abdominal y peso fetal estimado, siendo el resto de las dimensiones normales. Se producen como consecuencia de noxas que aparecen en el tercer trimestre (preeclampsia u otras causas de insuficiencia placentaria). Generalmente tiene mejor pronstico que el tipo I. Diagnstico (fig 8-55 y 8-59 schwarcz) Antecedentes de RN con RCIU Sospecha clnica: AU menor que la amenorrea. (Debe medirse en todas las consultas. Sospechar si AU es menor que EG-4. Tiene alto valor predictivo.) Sospecha por biometra fetal alterada: deben medirse a partir de las 12 semanas el DBP, CC. CA, LF y calcular el PFE. El parmetro ms sensible y especfico es la CA (circunferencia abdominal). En caso de discordancia entre la biometra y la EG, revisar la EG (conviene tener una FUM confiable y una ecografa precoz). Debe realizarse una curva de crecimiento con ecografas seriadas (separadas como mnimo por 2 semanas). En embarazos con edad gestacional incierta (x fum) es de importancia la relacin CA/LF. Una medida 12 (VN a trmino: 16.5 g/dL) B o II (subdividida a su vez en B alta y B baja): Hemolisis leve y moderada. Hb de cordn entre 8 - 12 g/dl. Si el feto tiene maduracin pulmonar debe nacer, sino, es aconsejable que no sobrepase las 3w semanas. C o III: Hemolisis severa: afecta al 25% de los fetos. Hb de cordn menor a 8 g/dl. Estos fetos tienen alto riesgo de morir intrautero en los prximos 10 das. Cuando la Hb disminuye 7g/dl por debajo del valor normal para la EG (12-18g/dl), se desarrolla hidrops fetal. Terminar el embarazo o realizar una TIU. Rol de la ecografa: buscar polihidramnios y otros signos de enfermedad hemoltica (ascitis, hidrotorax, placentomegalia, hidrops) Rol del doppler: recientemente la velocimetra de la arteria cerebral media ha permitido el diagnstico no invasivo de la anemia fetal severa, permitiendo omitir el test de Liley. Se observa un aumento en la velocidad del flujo en la arteria cerebral media, lo cual se asocia a anemia fetal severa. Conducta Zona I y IIa: induccin a las 38 semanas Zona IIb o III: Cordocentesis o terminacin (madurez pulmonar). Si el hto fetal es menor de 30%, esta indicada la transfusin intrauterina en fetos inmaduros. Tipos de transfusion intrauterina: Intravascular (de eleccin) Intraperitoneal Complicaciones de la TIU Muerte fetal: 2% por procedimiento (intraperitoneal) y 4% por procedimiento (intravascular) Laceracin fetal Parto prematuro RPM Corioamnionitis Sangrado del sitio de puncin Bradicardia.

EMBARAZO PROLONGADOAquel que sobrepasa los 293 das o 42 semanas desde el ltimo ciclo menstrual Incidencia: 10% Clnica - Embarazo fisiolgicamente prolongado: el feto es normal, pero de mayor tamao. No hay anomalas ni sufrimiento fetal. Puede haber distocia por la mayor incidencia de macrosoma fetal - Embarazo patolgicamente prolongado: el feto presenta RCIU, oligoamnios

Diagnstico A partir de la FUM si ciclos menstruales regulares Ecografa Pronstico Mortalidad perinatal: 2-3x Complicaciones Riesgo de aspiracin de meconio Riesgo de macrosoma Riesgo de asfixia intraparto Compresiones funiculares si oligoamnios Evaluacin y tratamiento NST Ecografia: valorar ILA Score de Bishop: indica la probabilidad de que una induccin sea exitosa a partir de las caractersticas cervicales favorable > a 8 desfavorable si < a 5 Algunos autores sugieren la induccin a partir de las 41 semanas mientras que otros lo hacen desde las 42. rpueba de tolerancia a las contracciones. Induccin del trabajo de parto (constatar maduracin pulmonar fetal) Amniorrexis: estimula la liberacin local de prostaglandinas. Riesgos: procidencia de cordn Maniobra de Hamilton: despegamiento de las membranas mediante tacto vaginal y masaje intracervical. Mecanismo: liberacin de prostaglandinas Dinoprostona intravaginal (prostaglandina E2) Ocitocina

indicaciones de cesrea: macrosomia, ptc +, sufrimiento fetal. INFECCIONES PERINATALESMuni 2007 (vacunas) preg 31 Muni 2004 preg 97

Infecciones ViralesEl objetivo del siguiente captulo es resumir las infecciones perinatales ms comunes y su relacin con la madre y el feto. No desarrollaremos las caractersticas clnicas de las infecciones (ver infectologa). Recordemos las guas existentes de HIV y sfilis en el embarazo, que se encuentran dentro de la bibliografa del examen de Municipalidad. Se denominan infecciones TORCH a un grupo de enfermedades producidas por diversos agentes (toxoplasmosis, CMV, rubola y herpes) que se asocian a abortos, parto prematuro e infecciones perinatales con microcefalia, lesiones cerebrales, retardo mental y muerte fetal intrauterina. a) Generalidades: Se presentan en 5% de las embarazadas. Son potencialmente teratognicos y/o capaces de producir efectos invalidantes en el feto. Mecanismos ms frecuentes de dao al feto: Mientras ms precoz se adquiere en el embarazo mayor dao teratognico (especialmente durante el 1 trimestre).

Etapa embrionaria: interfieren con organognesis. Etapa fetal: dao ms localizado y restringido a algunos rganos. Las infecciones virales maternas con mayor potencial teratognico son: CMV, Rubola, VZV y Herpes. Efectos en el Feto: Muerte del feto (aborto espontneo o feto muerto). Alteracin del crecimiento y desarrollo de ciertos tejidos (microoftalmia, microcefalia). Reaccin inflamatoria y fibrosis (coriorretinitis, cataratas, hepatitis). Retardo del crecimiento generalizado.

1.- Parvovirus B19

Es el agente etiolgico del eritema infeccioso o quinta enfermedad y produce crisis aplsicas en pacientes con hemoglobinopatas. La infeccin es infrecuente durante el embarazo (0.25 a 6%), 3060% de las mujeres en edad frtil tienen anticuerpos contra este virus. Pero las tasas de transmisin vertical son relativamente altas (33%), la mayora de estas sin efectos en el recin nacido. La transmisin del virus en el feto puede resultar en: -infeccin asintomtica. -hidrops fetal no inmune (2-3%): por destruccin de eritroblastos con depresin medular transitoria, anemia fetal 2 con insuficiencia cardiaca y edema generalizado. -muerte fetal. Hasta en el 90% de los fetos que desarrollaron hidrops este regresa espontneamente, son sanos al nacer y no presentan secuelas. Marcadores sonogrficos de hidrops: derrames pericrdicos o pleurales, ascitis, edema de pared abdominal, hidrocele bilateral, polihidramnios, hidrocefalia, microcefalia. Diagnstico: Madre: bsqueda de AC anti parovirus (IgM, aumento IgG o serocenversin) Feto: IgM en muestra de cordocentesis, deteccin de DNA viral en LA Manejo: No existe tratamiento especfico La mayora de las embarazadas expuestas a parvovirus B19 no tienen consecuencias adversas durante el embarazo. En fetos que presenten sospecha ecogrfica de anemia severa reflejada en signos sugerentes de insuficiencia cardiaca como corazn dilatado, ascitis, derrame pleural y/o hidrops son candidatos a cordocentesis, que nos permitir evaluar el grado de anemia fetal y realizar una transfusin intrauterina. Como la anemia aplstica es transitoria y relacionada al perodo de viremia, una sola transfusin sangunea suele ser suficiente.

2- Virus Herpes Simplex

Infeccin connatal: El riesgo de transmisin perinatal del VHS depende de la edad gestacional en que se produjo la primoinfeccin:

Antes de las 20 semanas existe un riesgo de aborto del 15-20%, presentando la mayor prevalencia de malformaciones los que sobreviven (microcefalia, hidrocefalia y microftalmia). Si la infeccin ocurri en el 3 trimestre su mayor consecuencia es el parto de pretrmino (50%). Si la infeccin fue adquirida periparto, esta se manifiesta entre los 7 a 21 das de vida como una infeccin diseminada (30-50%), encefalitis o una infeccin localizada de piel, ojos y/u orofaringe (90%). Cercano o durante el parto: Las mujeres con lesiones herpticas activas: cesrea, la que debe practicarse idealmente no ms all de 4 hrs. despus de la rotura de membranas. Tratamiento especfico: Aciclovir, valaciclovir y famciclovir El uso de aciclovir en embarazo no aumenta el riesgo aborto, ni de anormalidades, ni defectos al nacer. En pacientes con infecciones recurrentes podra utilizarse aciclovir en forma profilctica

3.- Varicela Zoster VirusInfeccin materna La embarazada con primoinfeccin presentar el cuadro clnico clsico (exantema maculopapular pruriginoso generalizado y fiebre inicial). Se caracteriza porque puede tener una evolucin ms trpida y tener una mayor incidencia de complicaciones que en la infancia: neumona, glomerulonefritis, miocarditis. La neumona representa una urgencia mdica, ya que de no ser tratada la mortalidad materna llega al 40% de los casos. Infeccin fetal Los efectos sobre el feto varan de acuerdo con el perodo del embarazo en que ocurre la infeccin. Durante el primer trimestre causa entre un 1-10% el Sndrome de varicela connatal, caracterizado por extensas lesiones cicatriciales cutneas asociadas a hipoplasia de las extremidades y dedos rudimentarios, RCIU, dao del SNC, cataratas y coriorretinitis. En los trimestres restantes su infeccin intrauterina raramente produce dao fetal, salvo aquella infeccin materna que se manifiesta en los das alrededor del parto (5 das pre y post parto), donde hasta en un 40% de los neonatos desarrollan infeccin clnica evidente al nacer o en los primeros das de vida desarrollando formas graves de presentacin (neumonitis, hepatitis, CID, encefalitis, etc), por la falta de desarrollo de anticuerpos maternos. Manejo: La exposicin a varicela durante el embarazo requiere determinar la susceptibilidad de la paciente a la infeccin: realizar estudio serolgico. En mujer susceptible expuesta al virus: gamaglobulina hiperinmune contra VZ en no ms de 96 hrs post exposicin (disminuye la severidad clnica y las complicaciones en el feto). Madre con exantema ltimos 5 das antes del parto, hasta 5 das despus del parto: inmunoglobulina hiperinmune (125 U) contra VZ al RN lo antes posible, para prevenir la infeccin severa. La paciente embarazada no debe recibir la vacuna por el riesgo terico de embriopata.

4.- CitomegalovirusEs la causa ms comn de infeccin congnita en seres humanos.

Alrededor del 1-2% de los recin nacidos son infectados in tero. Durante el embarazo existe entre un 10-12% de reactivacin de infeccin latente, por la inmunosupresin del embarazo Infeccin materna Tienen mayor riesgo de contagio las embarazadas adolescentes, con bajo nivel socio-econmico y con contacto con nios. Frecuentemente es asintomtica (90%). Infeccin primaria: 10% sndrome mononuclesico (fiebre, faringitis, adenopatas y poliartritis). Presenta una incidencia estimada entre un 1-3%. La tasa de transmisin en cualquier trimestre es de 40%, resultando en infeccin congnita en 0.5 a 2% de los RN de madres susceptibles. La primoinfeccin tiene mayor riesgo de infeccin fetal, especialmente si ocurre en la primera mitad del embarazo. Infeccin fetal Entre el 80-90% de los fetos infectados son asintomticos al nacer, de los cuales un 10-20% presentan secuelas tardas (neurolgicas: retardo mental, ceguera y sordera). La RCIU, microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones cerebrales e hidrops fetal son las repercusiones fetales ms comnmente encontradas. Diagnstico: Linfocticos atpicos caractersticos y transaminasas hepticas alteradas Cultivo a partir de la recuperacin de CMV de la orina o de leucocitos en sangre perifrica. Seroconversin (infeccin primaria) (viraje serolgico de IgG o presencia de IgM). Aumento de cuatro ttulos de IgG indica reactivacin. En el feto se puede realizar PCR en lquido amnitico Manejo: No existe tratamiento especfico Pronstico: Constituye la primera causa de retardo mental de origen prenatal, y puede asociarse a ceguera, sordera, epilepsia y alteraciones neuromusculares. Objetivo: prevenir la primoinfeccin Medidas: Establecer status inmune de la paciente con estudio serolgico en lugares de alta susceptibilidad. Cuidados especiales en el manejo de secreciones de nios menores por madres seronegativas. Higiene, lavado de manos. Evitar contacto con pacientes contagiados

5.- RubolaMuni 2001 preg 88 y Prov 2004 preg 41 En caso de rubola materna la infeccin intrauterina es mxima parecer por la inmadurez de la barrera placentaria, comunicndose infeccin de rubola congnita en un 20-35% durante las primeras 12 semanas de gestacin. Resultados posibles de la infeccin rubelica transplacentaria: 1) aborto, 2) infeccin asintomtica en el RN, 3) malformaciones congnitas (cataratas, anomalas cardiacas, sordera y microcefalia, producindose dao potencialmente en cualquier rgano an

acabada la organognesis). El mayor riesgo de malformaciones se produce cuando se contrae la infeccin durante la organognesis (8-10 sem). Manejo: No existe tratamiento especfico de la rubola Toda mujer que consulta por asesoramiento preconcepcional debe ser evaluada para rubola (AC) y si fuera negativa realizar la vacunacin. Usar un mtodo anticonceptivo durante no menos de tres meses despus de la vacunacin. Contraindicada en embarazo (riesgo terico de infeccin 1%). Siempre solicitar serologa en primera consulta para determinar el estado de la paciente.

6.- Hepatitis Virales I) Virus hepatitis B:Vas de transmisin: Contacto con sangre o secreciones corporales de pacientes con infeccin aguda, con hepatitis crnica o portadores crnicos asintomticos. Sexual. Transfusin de sangre y sus productos. Reutilizacin de jeringas. Instrumental contaminado. Transmisin congnita o perinatal. Clnica: Durante el embarazo en ms de la mitad de los casos (60%) la infeccin es asintomtica, en los restantes no difiere el cuadro clnico de aquel presentado por la no gestante. En el 1% de las pacientes puede presentarse una hepatitis aguda fulminante con compromiso del sensorio, coagulacin intravascular diseminada y falla multisistmica con gran riesgo de mortalidad para el binomio madre-hijo. Transmisin Vertical En madres asintomticas el riesgo perinatal es alto, siendo an mayor en aquellas pacientes que presentan positividad para el antgeno de superficie (HbsAg) como para el antgeno e. No se ha asociado a malformaciones. Vas de transmisin vertical: 90% durante el parto. 5-15% transplacentario. Lactancia materna no constituye un riesgo. Frecuencia de transmisin: 50-70% a partir de madres con infeccin aguda durante el 3 trimestre. 90% en portadoras crnicas con ambos, HBsAg y HBeAg positivos Manejo: Prevencin: identificacin de gestantes portadoras del virus (realizar evaluacin serolgica con HbsAg a todas las embarazadas) Recin nacidos de madres HbsAg (+): - Precaucin en el manejo de secreciones. - Primeras 12 horas de vida 1 dosis de gamaglobulina hiperinmune anti VHB (0.5 ml IM) + 1 dosis de vacuna anti VHB (tambin 0.5 ml IM). Administrar en sitios diferentes. - Repetir dosis de vacuna a los 2 y 6 meses de edad. - Este esquema previene en un 95% la transmisin perinatal. - No inhibir la lactancia materna.

II) Virus hepatitis C:Es el principal agente etiolgico de las hepatitis post-transfusionales Prevalencia: 60-70% en pacientes politransfundidos y drogadictos Vas de Transmisin: Exposicin a productos sanguneos. Transmisin vertical estimada en hasta 50% dependiendo de la inmunocompetencia del husped y del grado de viremia materna Coinfeccin con VIH se ha asociado a un aumento del riesgo de transmisin perinatal. Manejo: Medidas de precaucin con secreciones. No se recomienda inmunoglobulina postparto. No est contraindicada la lactancia materna. No existen vacunas efectivas.

III) Virus hepatitis E:Adquiere especial importancia cuando su infeccin ocurre durante el embarazo debido al pobre pronstico perinatal (hepatitis fulminante) Manejo Hepatitis Virales: -Seguimiento con hepatogramas seriados -Reposo y dieta hepatoprotectora -Descartar insuficiencia heptica y patologas del arbol biliar -Solicitar serologas para identificar agente etiolgico - Es la causa ms comn de hepatopatas en el embarazo.

7. VIHMuni 2004 preg 60, 2006 preg 91, 2007 preg 100 y 2008 preg 86. Provincia 2006 preg 25 Ver gua de manejo de HIV del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Generalidades: Aproximadamente el 90% de los casos de infeccin por HIV peditrico se debe a transmisin perinatal. La frecuencia de transmisin vertical de HIV vara entre el 20 al 30 % de los casos cuando no se utilizan las diferentes posibilidades de profilaxis. Factores de riesgo HIV 1 vs HIV 2 Antec de hijo HIV + Madre con SIDA Parto pretrmino Bajo n de CD4 Alta carga viral (factor de riesgo ms importante) Lactancia Corioamnionitis Parto y rotura de membranas prolongada Exposicin sangunea intraparto (episiotoma forceps, laceracin vaginal). Diagnstico: Tamizaje de HIV en primera consulta y un mes antes del parto. Si el tamizaje con ELISA resulta positivo, confirmar con test ms especfico (Western Blot) Protocolo ACTG 076 En 1994 el Pediatrics AIDS Clinical Trials Group (PACTG) creo el protocolo PACTG 076 que demostr que Zidovudina (ZDV) en rgimen de 3 partes (intraembarazo, intraparto y al RN) poda reducir el riesgo

de transmisin vertical del VIH -1 en cerca del 70%. Este rgimen inclua: ZDV oral iniciado entre las 14 y las 34 semanas: 100 mgs 5 veces/da o 200mg 3veces/d o 300 mgs 2 veces/da, continuarlo durante el embarazo seguido de: ZDV endovenosa durante el trabajo de parto: 2 mgs /kg EV por 1 hora y luego 1 mg/kg hasta el expulsivo. ZDV jarabe 2 mgs /kg c/6 hrs oral al RN hasta las 6 semanas de vida. Tratamiento antirretroviral y Embarazo: En pacientes HIV + embarazadas debe indicarse terapia antiretroviral para disminuir el riesgo de transmisin perinatal sin importar el n de CD4 y la carga viral. Esta recomendacin se debe a que el riesgo de transmisin vertical se relaciona con la carga viral, y que la tasa de transmisin es menor 2% si se utiliza terapia antiretroviral altamente activa (HAAT). La HAAT (terapia antiretroviral altamente activa) debe considerarse si la carga viral es mayor a 1000 copias/mm3. Por lo tanto a toda embarazada se le solicitar VIH en la primera consulta y si su resultado es positivo y se confirma deber solicitarse adicionalmente: -Carga viral -Recuento de CD4 La combinacin de ARV consistente en 2 ITIN y un IP es el standard de tratamiento para personas adultas no embarazadas El efavirenz (INNTI) debe evitarse debido a su teratogenicidad en primates (anencefalia, microoftalma). La nevirapina es el inhibidor de la transcriptasa reversa (no nucltido) ms utilizado Existe una gran gama de situaciones clnicas las cuales debern analizarse caso a caso sin embargo se pueden agrupar en cuatro grandes grupos: 1) Pacientes no tratadas anteriormente: Deber evaluarse el estado inmunolgico, clnico y virolgico. El tratamiento se iniciar despus del primer trimestre, con una pauta combinada que incluya de preferencia ZDV. Si la paciente presenta ms de 1000 copias/ ml de RNA viral deber asociarse otro ARV independiente de su estado clnico o inmunolgico. Las pacientes con carga viral menor a mil podrn tener un parto normal. En caso de carga viral mayor 1000 se indicar cesrea. En caso de bolsa rota, debe evitarse que el tiempo de rotura sea mayora 4hs, ya que sino la cesrea deja de ser protectora. 2) Pacientes que estn recibiendo tratamiento: En general continuarn con el mismo esquema, cambiando las drogas contraindicadas en el embarazo por otras equivalentes permitidas. Una opcin a considerar ser la detencin simultnea de todas las drogas durante el primer trimestre, para disminuir el potencial efecto teratgeno de las mismas y la reincorporacin simultnea para evitar la resistencia a ARV. 3) Paciente HIV (+) en trabajo de parto que no ha recibido tratamiento previamente: Existen varias opciones para esta situacin ZDV endovenoso seguido de 6 semanas de ZDV oral al RN ZDV y 3TC orales durante trabajo de parto, seguido por 1 semana de ZDV-3TC oral al RN

Nevirapina en dosis nica al inicio del trabajo de parto seguido por una dosis nica de nevirapina al RN a las 48 hrs El uso de nevirapina sola se asoci a desarrollo de resistencia transitoria en 20%. 4) Neonato cuya madre no recibi terapia antiretroviral durante el embarazo ni intraparto: Debe iniciarse con zidovudina entre las 6-12 hs del parto, durante 6 semanas. Algunos consideran comenzar con zidovudina en combinacin con otros antiretrovirales en neonatos cuyas madres presenten sospecha de resistencia al AZT, aunque su eficacia es desconocida. Evaluacin de la paciente en el puerperio inmediato para determinar la necesidad de comenzar con terapia antiretroviral. Va de Finalizacin: Se debe realizar carga viral en semana 34-36 para determinar la va de finalizacin. Si la carga viral es mayor a 1000 copias/ml, la cesrea estara indicada. El beneficio de la cesrea en pacientes que reciben HAART y con carga viral 1ao de evolucin. Alergia a la penicilina: realizar desensibilizacin ya que la eritomicina, droga utilizada comnmente como segunda eleccin, no atraviesa la placenta En caso de diagnstico durante el ltimo mes de embarazo se sugiere tratamiento con penicilina cristalina 3 millones c/ 4horas por 10 das EV.

9- Estreptococo Beta-hemoltico Grupo B

Muni 2004 preg 59 Microorganismo Gram positivo que coloniza el tubo digestivo distal y desde ah puede colonizar el aparato genital inferior de la mujer. En mujeres embarazadas colonizadas (16 % en nuestro medio; 10-30% en otros pases) puede ser causa de morbilidad y mortalidad neonatal, colonizando al feto en cavidad amnitica y canal del parto produciendo sepsis neonatal grave de rpida instalacin. Un 1-3 % de los recin nacidos de pacientes colonizadas desarrollar infeccin neonatal clnica. Diagnstico: Se realiza con la toma de un cultivo en el tercio inferior de la vagina y regin ano-perineal. La paciente portadora habitualmente es asintomtica y no se observa flujo. Se recomienda screening por medio de cultivos entre 35-37 semanas. Tratamiento: La penicilina corresponde al antibitico de primera lnea en la profilaxis intraparto ( 5 millones ev, luego 2,5 millones cada 4 hrs hasta el parto) Alternativas: Ampicilina ( 2 gr ev, luego 1 gr cada 4 hrs) Clindamicina 900mg ev cada 8 hrs. hasta el parto (alrgicas) Mujeres con cultivos desconocidos al momento del parto deben ser manejadas de acuerdo a los factores de riesgo y dar profilaxis en casos de: Parto < 37 semanas Rotura de membranas> 18 hrs. Fiebre intraparto Antecedentes de sepsis neonatal o muerte neonatal precoz por infeccin en embarazos previos Bacteriuria asintomtica por EGB durante embarazo actual Con cultivos positivos a las 35-37 semanas en pacientes asintomticas y en ausencia de infeccin urinaria por EGB la profilaxis antibitica debe ser administrada intraparto y no antes. La profilaxis antibitica no se recomienda en pacientes a las cuales se les realizar cesrea en ausencia de trabajo de parto o rotura de membranas

Infecciones Parasitarias. 10- ToxoplasmosisMuni 2004 preg 70, 2006 peg 98 Infeccin parasitaria causada por Toxoplasma Gondii, protozoo. Su reservorio habitual es el gato. Transmisin:

Ingestin de quistes en carne cruda o insuficientemente cocida. Ingestin de quistes a partir de contaminacin por heces de gato Transplacentaria. Epidemiologa: El Toxoplasma gondii corresponde al 2 agente etiolgico en frecuencia de transmisin vertical despus del CMV. La toxoplasmosis aguda durante el embarazo se presenta en 1-3 de cada 1000 embarazadas, de las cuales entre 33 a 40% pueden transmitir la infeccin al feto. Toxoplasmosis congnita: La gran mayora (2/3) de los recin nacidos presentan una forma asintomtica, grupo que presenta un riesgo importante de secuelas tardas. Si bien es cierto que la transmisin transplacentaria es ms frecuente y deja mayor efecto secuelar durante el tercer trimestre (60%), es durante los dos primeros donde es frecuentemente causante de prdida reproductiva, efectos que se aminoran gracias a un tratamiento efectivo. Complicaciones y signos sugerentes de infeccin transplacentaria Son de diagnstico ecogrfico y entran dentro de los diagnsticos diferenciales de la infecciones TORCH microcefalia calcificaciones intracerebrales hidrocefalia aborto y/o muerte fetal intrauterina parto prematuro RCIU Manifestaciones clnicas de Toxoplasmosis congnita: Presentes al nacer: Coriorretinitis Ictericia-Hepatoesplenomegalia Calcificaciones intracraneales (periventriculares) Exantemas Ppura Trombocitopnica Bajo peso de nacimiento Microcefalia/Microoftalmia Hipotona Convulsiones Anemia/Eosinofilia Secuelas tardas: Coriorretinitis Retardo del desarrollo psicomotor Trastornos del aprendizaje Sordera, estrabismo Hidrocefalia Sndrome convulsivo Diagnstico: Materno: Serologa examinada a travs de: IFI (ms utilizada), hemaglutinacin indirecta, ELISA, Reaccin de Sabin y Feldman (ms especfico). Serologa:

IgG especficos anti toxoplasma igual o mayor a 1: 1.024 no discrimina entre una infeccin adquirida recientemente o antiguamente. IgM > 1:160 diagnostica infeccin aguda materna (IFI). IgM negativa con IgG positiva indica que la infeccin se produjo hasta hace ms de un ao. Fetal y neonatal Deteccin ADN de toxoplasma mediante PCR en lquido amnitico (permite deteccin ms temprana que la serologa en sangre fetal). Manejo: Profilaxis: Medidas higinicas (No comer carne cruda, evitar tocarse la mucosa oral u ocular cuando se maneja carne cruda, estricto lavado de manos despus de cocinar, evitar contacto con materiales contaminados con heces de gato, lavar y pelar frutos vegetales, evita productos con huevo crudo). Mujer embarazada debera usar guantes cuando realice trabajos de jardinera y durante cualquier contacto con arena o estircol. Tratamiento de la embarazada con infeccin aguda:

La infeccin permanece estacionada a nivel placentario antes de su pasaje al feto, por lo que se sugiere mantener el tratamiento durante toda la gestacin.Espiramicina: Droga de eleccin, sin efectos colaterales en el feto (no atraviesa placenta) 3 gr da en 4 dosis x 4 semanas. Alternativa: Pirimetamina + Sulfadiazina + cido Folnico Por 4 semanas La pirimetamina est contraindicada durante el primer trimestre y la sulfadiazina, durante el ltimo mes.

11- Enfermedad De ChagasEnfermedad crnica causada por protozoos del gnero Tripanosoma. Se puede transmitir por va vertical y por transfusiones En la Argentina la tasa de prevalencia de infeccin chagsica en mujeres embarazadas oscila entre el 7 % y el 32 %. La incidencia de la transmisin congnita de madres con serologa positiva tiene un rango entre 2. 6 a 10.4 %. Este rango vara de acuerdo a la regin geogrfica y a las condiciones socioeconmicas de los grupos estudiados. Infeccin perinatal: Transmisin durante el embarazo puede ser en cualquier etapa. La mayora son asintomticos al nacer. Se asocia a placenta edematosa, muerte fetal, hidrops fetalis, prematurez, hepatomegalia, anemia y RCIU. Diagnstico: En relacin al diagnstico es importante destacar la necesidad de su precocidad, dado que en esto se basa el xito del tratamiento, al igual que en otros agentes infecciosos se identifican: Mtodos Directos Demostracin del parsito en sangre o tejidos: Gota gruesa Gota fresca (utiliza slo una gota de sangre entre portaobjeto y cubre objeto, requiere una observacin prolongada por parte del observador de 45 minutos aproximadamente). Xenodiagnstico (19% sensibilidad).

Hemocultivo. PCR (100% de sensibilidad y especificidad).

Mtodos Indirectos Pruebas serolgicas: Hemaglutinacin indirecta IFI ELISA Nio < 6 meses ----> tcnicas parasitolgicas directas. Nio > 6 meses ----> estudio serolgico en 2 ocasiones para confirmar el diagnstico. Prevencin y tratamiento No debe indicarse a mujeres embarazadas por los efectos txicos de los frmacos. Debe indicarse a todo nio con infeccin comprobada. Nifurtimox: 8- 10 mg /kg /da adultos, Benznidazol: 8 mg/kg/da en nios x 30 a 60 das.

FETO MUERTO Y RETENIDOMuerte fetal de la segunda mitad (>20 semanas o >500 gr) del embarazo sin trabajo de parto. Causas: Reduccin o supresin de la perfusin sangunea uteroplacentaria: HTA, cardiopatas maternas, anemia severa, sndrome antifosfolipdico Reduccin del aporte de oxigeno al feto: infartos placentarios, hematomas retroplacentarios, placenta previa, nudos, prolapsos o procidencias de cordn, isoinmunizacin Rh Aporte calrico insuficiente: desnutricin materna Alteraciones metablicas y acidosis: DBT materna Infecciones: TORCH, corioanmionitis, otras Traumatismos: cordocentesis Malformaciones congnitas: anencefalia, agenesia renal bilateral, etc Causas desconocidas (idiomticas): causa ms comn Evolucin anatmica: 1) Disolucin o licuefaccin: cuando ocurre antes de las 8 semanas, debido al gran contenido de agua se produce la disolucin del embrin 2) Momificacin: si muere entre 9 y 22 semana 3) Maceracin: si muere a partir de 23 semana Sintomatologa y diagnstico Ausencia de movimientos fetales Imposibilidad de palpacin de partes fetales Signo de Negri: cabeza crepita como saco de nueces Auscultacin fetal negativa Ecografa: mtodo de eleccin. Ausencia de latidos cardacos y movimientos fetales. Existen signos radiolgicos cuando no se cuenta con ecgrafo: Cabalgamiento de parietales: signo Spalding Aplanamiento de bveda: signo de Spandler Asimetra craneal: signo de Horner Curvatura y torsin marcada de la columna Presencia de gas en el feto (vsceras): signo de Robert

Evaluacin de la causa: Investigar las causas sealadas y realizar autopsia de feto y placenta y cariotipo fetal. Evolucin: El 80% de los fetos son despedidos en un lapso de 15 das. Complicaciones ms comunes: Hemorragias por coagulopatas: con desarrollo de CID (hipofibrinogenemia), en general despus de 4 semanas de feto intrauterino muerte Infeccin ovular: poco frecuente con membranas ntegras. Trastornos psicolgicos Tratamiento: Indicaciones absolutas de terminacin del embarazo: membranas ovulares rotas, sospecha de infeccin, fibringeno menor de 200 mg/dl y estado emocional de la madre alterado. Se inicia la induccin con prostagladinas y si fuera necesario se agrega ocitocina.

EMBARAZO Y ENFERMEDAD MATERNA COEXISTENTE Enfermedad Renal Y Del Tracto Urinario1. Infecciones urinariasMuni 2005 preg 90 y 96 El embarazo, con sus cambios anatmicos y funcionales en el tracto urinario, predispone al desarrollo de infecciones. Es la enfermedad infecciosa ms frecuente durante el embarazo Se encuentra en un 12% de la poblacin embarazada normal y 30% de la poblacin con factores de riesgo (antecedentes de infecciones, episodios repetidos de infeccin cervico-vaginal, litiasis o malformacin de la va urinaria). Se pueden dividir en bacteriuria asintomtica, ITU baja, ITU alta (pielonefritis aguda). Toda paciente embarazada debe realizar un UC por trimestre, para descartar la bacteriuria asintomtica Manejo: en general con antibiticos efectivos contra los microorganismos aislados ms frecuentes: E. Coli, Kiebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Streptococcus agalactiae, etc

Bacteriuria asintomtica:Prevalencia: 2-7%. Infeccin ms comn del tracto urinario. Hasta el 30 % de las madres desarrollan ITU alta, si la bacteriuria no es tratada. Diagnstico: recuento >100000 bacterias/ml. Se asocia a trabajo parto prematuro y bajo peso al nacer. Tratamiento Cefalexina 500 mg vo cada 6 hrs. por 7-10 das Nitrofurantona 100mg vo cada 8 hrs por 7 das Control Urocultivo post-tratamiento. Este tratamiento conducir a la reduccin de un 75% en la incidencia de ITU alta

ITU baja:Puede originar ITU alta si no se trata. Siempre solicitar urocultivo previo al inicio del tratamiento Los cuadros recurrentes y mal tratados pueden conducir a dao renal Clnica: disuria, polaquiuria, tenesmo, dolor hipogstrico

Tratamiento Se utilizarn los mismos esquemas que para la bacteriuria asintomtica Si hay resistencia tratamiento segn antibiograma Tratamiento profilctico luego de segunda infeccin, con Nitrofurantona 100 mg por da o cefalixina 500 mg por da.

Pielonefritis Aguda:Forma ms grave de ITU que se presenta en 2 % de los embarazos. Se asocia con prematurez en el 7%. Clnica: fiebre, escalofros, dolor lumbar, nuseas, vmitos, trabajo de parto pretrmino. Puede conducir a shock sptico, sndrome de dificultad respiratoria del adulto, anemia, absceso perinefrtico: Tratamiento Hospitalizacin Hidratacin parenteral Antibioticoterapia endovenosa: cefalotina 1g c/6hs hasta 48 hs afebril. Luego seguir con va oral por 10 a 14 das. En caso de fallas en el tratamiento o de recurrencias, deben descartarse uropatas obstructivas y malformaciones del tracto urinario mediante una ecografa renal. Con terapia endovenosa el 85 % de las pacientes se hace afebril a las 48 horas. Solicitar cultivo de control al tercer da de terminado el tratamiento. Si es positivo, tratar nuevamente segn antibiograma.

Enfermedades Aparato Digestivo1) Hiperemesis gravdicaConsiste en la aparicin de vmitos lo suficientemente continuos e intensos como para impedir la alimentacin de la gestante, favoreciendo la deshidratacin y las alteraciones metablicas, y requiriendo ingreso hospitalario. En general pierden el 10% del peso y aparece al final del primer trimestre (8-12 semanas) Se asocia a niveles altos de beta hCG (embarazo gemelar, mola) y problemas psicolgicos. Tratamiento Ingreso hospitalario y reposo: es conveniente el aislamiento para asegurar la tranquilidad de la paciente. A veces es necesario psicoterapia Reposicin hidroelectroltica: se realiza por va endovenosa, pasndola a va oral una vez que sea tolerada Medicaci