Mª Teresa Carbajosa Neonatología - campus.usal.escampus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2012 2013/Neonatologia... · Enfoque diagnóstico de las hiperbilirrubinemias patológicas

Ictericias del Recién nacido

Mª Teresa Carbajosa

Neonatología


•La ictericia es un concepto clínico que se aplica a la

coloración amarillenta de piel y mucosas debido a la

alta tasa de bilirrubina circulante.

•Hiperbilirrubinemia es un concepto bioquímico que

indica una cifra de bilirrubina plasmática superior a

la normalidad.

Ictericia = expresión clínica de hiperbilirrubinemia.

Aparece cuando se superan los 5mg/dl.


Generalmente es Fisiológica.

Se considera Patológica (Criterios de Maisels):

Si es precoz (antes de las 24 horas de vida).

Si es intensa: las cifras de bilirrubina superan los

13-14 mg/dl (15-16 si están con lactancia materna).

Si es prolongada: más de 1 semana, salvo con L.M.

Si aumenta más de 5 mg/dl diarios.

Si la bilirrubina directa es superior a 2 mg/dl.

Incidencia

65% de los RN en los primeros días de vida.

6,5% RNAT presentan Bi > 12,9mg/dl.

3% RNAT Bi > 15mg/dl.

10-20% de los < de 2500g Bi > 15 mg/dl.

Metabolismo de la Bilirrubina

SRE

Hgb Hem

Globina

Bilirrubina

Bi no conjugada + Albúmina (1mol Alb-3mol Bi)Bi no conjugada libre

Bi conjugada

Hepatocito

Bi Indirecta

Urobilinógeno

Estercobilinógeno

Intestino

Riñón

Síntesis

Trasporte

Metabolismo•Captación

•Conjugación

•Excreción

Eliminación

Círculo

P-E-H

HematíesRN

Policitemia

Menor vida media

Mayor producción Bi

Menos albúmina

++ (Bi libre)

Ligandina Y (retraso)

Proteína Z

Glutationtransferasas

UDP-Glucoroniltransferasa

No flora intestinal

Predominio de

Beta-glucoronidasa

Heces

1 g Hb

34 mg Bi


La hiperbilirrubinemia aparece cuando la producción

supera la capacidad de excreción de la misma

Mecanismos patogénicos

HemólisisIsoinmunización ABO y Rh.

Anemias corpusculares: esferocitosis.

Hemoglobinopatias.

Enzimopatias: Déficit de G-6PDH.

Poliglobulia.

Déficit de trasporteHipoalbuminemia (prematuros).

Acción competitiva con la

albúmina

Perturbación de CaptaciónIctericia fisiológica.

Trastornos congénitos:

(E Rotor; Colemia familiar).

Fármacos.

Alt. GlucoronoconjugaciónIctericia fisiológica

Pretérmino

Hipoxia, hipotermia

Hipotiroidismo

Defectos congénitos (Enf de

Criggler-Najjar, Enf de Gilbert)

Fármacos

Aumento reabsorción int.RN normal.

Ayuno.

Obstrucción intestinal.

Íleo meconial.

EHP.

Bi I

Mecanismos patogénicosIctericias del Recién nacido

Déficit de transporte celular y

excreciónSíndrome de Dubin - Johnson

Síndrome de Rotor.

Colestasis intrahepática:

Déficit de alfa-1- antitripsina.

Tóxicos ( medicamentos, nutrición parenteral etc.).

Mucoviscidosis.

Hepatitis neonatal.

Síndrome de bilis espesa.

Hipoplasia intrahepática ( Síndrome de Alaguille ).

Colestasis extrahepática:

Atresia de vías biliares.

Quiste de colédoco, Páncreas anular

Bridas, Tumores, etc.

Mixtas

Bi D

Ictericias del Recién nacidoClasificación

según edad de presentación

1.- Precoz (primeras 24 horas)Enfermedad hemolítica Rh, ABO, grupos menores.

Esferocitosis familiar congénita

2.- Normal (2º a 7º día)Muy comúnIctericia fisiológica

FrecuenteE Hemolítica

Poliglobulia

Reabsorción

Prematuridad

Sepsis

Menos frecuenteObstrucción intestinal

Enfermedad metabólica (Gilbert, Criggler- Najjar, hipotiroidismo)

3.- Tardía (después 1ª s)FrecuenteIctericia por l. materna

Ictericia por hipoalimentación

Menos frecuenteAlteraciones hepatobiliares

Atresia de vías biliares

Hepatitis

Ictericia por alimentación parenteral

Infecciones TORCH

Bi no conjugada libre SNC

Toxicidad de la Bilirrubina

Ictericia nuclear o Kernicterus

Tinción amarillenta de ganglios y núcleos de la base cerebral.

Encefalopatia bilirrubínica

Encefalopatía bilirrubínica transitoriaHipotonía, disminución motilidad

Alteración reflejos primitivos

Irritabilidad o letargia

Trastornos succión, deglución

Ictericia nuclear genuinaAfectación general, apatía

Alteraciones tono, ausencia reflejos

Alteraciones respiratorias

Convulsiones


Ictericia fisiológica.

Ictericia patológica

Hiperbilirrubinemia no conjugada.

Hiperbilirrubinemias conjugadas.

Clasificación

PatogeniaPoliglobulia transitoria del RN.

Mayor volumen y acortamiento de la vida media del hematíe.

Déficit de captación en el hepatocito (< Prot. Y ).

Limitada capacidad del hígado para metabolizar la

bilirrubina (déficit de glucuroniltransferasa ).

Aumento de la circulación enterohepática.


Ictericia fisiológica

- 6,2% de RNAT

- Inicia el 2ºdía, máximo 3-4º y desaparece al 8º día de vida.

- Tinte ictérico de piel y mucosas mínimo/moderado.

- Bilirrubina predominio indirecto, Bi T < 12,9 mg/dl.

- No tratamiento

Clínica

Cursos anormales

-RN prematuros o de bajo peso: precoz.

duradera.

precoz y duradera.

-Ictericia por lactancia materna = S. de AriasAparece a partir del 4º día y es más duradera

Desaparece si se retira la lactancia materna.

No correlación entre pérdida peso y aumento de Bi.


Ictericia fisiológica

Etiopatogenia:

aumento de ß glucoronidasa

presencia de pregnandiol: inhibe glucoroniltrasferasa y proteína Z

aumento de a. grasos que desplazan la unión con albúmina


Enfoque diagnóstico

de las hiperbilirrubinemias

patológicas


Diagnóstico

ClínicaColoración amarillenta de la piel.

Suele iniciarse en cara y progresa a abdomen y extremidades

Regla de Kramer

1.-Cara - bilirrubina de 7 mg/dl.

2.-Tórax - bilirrubina 10mg/dl.

3.-Abdomen-muslos -14 mg/dl.

4.-Piernas - 17 mg/dl.

5.-Pies- Superior a 17 mg/dl.

Tipo clínico

color amarillo o anaranjado = Bilirrubina no conjugada

color verdínico = Bilirrubina conjugada


Criterios de Maisels.

Pérdida de peso, hidratación.

Coloración de piel y mucosas.

Lesiones cutáneas, colecciones hemáticas.

Visceromegalias.

Orina colúrica y heces acólicas: ictericia obstructiva.

Alteraciones neurológicas.

Diagnóstico

Otros datos clínicos

AnamnesisAntecedentes familiares.

Factores perinatales.

Factores neonatales.


Diagnóstico:

Exámenes complementarios

1º.-Determinación de bilirrubina

Transcutánea Valorable si es menor de 15 mg/dl.

Fiabilidad disminuida en

tratamiento con fototerapia

o poliglobulia.

Valor séricoBilirrubina total y sus fracciones:

-directa < 10% de Bi total.

-indirecta.


Diagnóstico:

Exámenes complementarios

2º.-Test de Coombs

3º.-Hemograma. Morfología hematies. Reticulocitos.

4º.-Albúmina sérica y cociente bilirrubina/alb.

(albúmina < 3g/dl, Bi/proteinemia > 3,7)

5º.-Glucosa 6PDH, f. hepática, HBsAg, alfa-fetoprot.

Serología, bacteriología, H. tiroideas, Alfa 1 antitripsina,

galactosemia…

6º.-Pruebas para identificar obstrucción biliar.

Ictericias del Recién nacidoIctericia patológica

COOMBS DIRECTO

Bilirrubina directa

NormalElevada

HematocritoAlto

Normal o bajo

Reticulocitos

Morfología hemaAnormal Normal

Anemia Hemol.

No isoinmune

PositivoNegativo

Isoinmunización

Incompatibilidad

-ABO

-Rh

Esferocitosis

Hemoglobinopatias

Colección hem.

L materna

Estasis intest

Asfixia,Distres

Criggler-Najjar

Hipotiroidismo

Tóxicos

PoliglobHepatitis

Sepsis

Atresia vias

Grupo Sanguíneo

Ictericias del recién nacido

Tratamiento de las ictericias

2.-Específico de la causa que lo produce

1.-General para el cuadro ictérico


1 • Fototerapia Radiaciones lumínicas con una longitud de onda 450-460 nm.

Actúa sobre Bi no conjugada depositada en piel y capilares.

Produciendo isómeros menos tóxicos.

Procesos de fotoalteración isomerización configuracional = isómeros solubles en H2O se eliminan por bilis

(hiperperistaltismo y diarrea)

fotoconversión = lumirrubina (salta conjugación hepática).

fotoxidación = componentes pirrólicos solubles en H2O, se eliminan por orina.

General para el cuadro ictérico

Tratamiento


3.-Blanquea la piel en tiempo relativamente corto ( 12h )

•No traduce los niveles séricos de Bi

1.- Eficacia•Tipo de luz: intensidad, espectro

•Distancia a la que se coloca del niño (30-40cm)

•Área expuesta

•Tiempo exposición

•Duración de lámpara limitada (eficacia 1000 h)

2.- Efectos secundarios•Pérdida de agua, sobre todo el RNPT. Sobrecalentamiento.

•Conjuntivitis, ulceras.

•Eritrodermia.

•Afectivo: separación de la madre

Fototerapia. Consideraciones

Contraindicada si predomina Bi Directa.


Prematuridad

Asfixia ( Apgar menor de 6 a los 5’ ).

Hipoxia ( Pa O2 menor de 40 mm Hg durante 1 hora ).

Acidosis ( pH menor de 7,15 durante más de 1 hora ).

Hemólisis.

Albúmina menor de 2,5 g/dl.

Afectación general o del SNC. ( sepsis o meningitis ).

Tª axilar menor de 35ºC mas de una hora.

Factores de riesgo


Indicaciones

Tubos fluorescentes (caja de luz): luz blanca o natural (fototerapia simple)

y/o azul especial (fototerapia intensiva)


Lámparas halógenas Fibra Óptica


Recambio sanguíneo

Objetivos:

- Eliminar eritrocitos sensibilizados.

- Eliminar anticuerpos circulantes.

- Eliminar bilirrubima.

- Aportar albúmina.


Exanguinotransfusión

Hidrops.

Bilirrubina igual o mayor de 5 mg/dl en cordón.

Hemoglobina menor de 10-11 g/dl en cordón.

Ascenso rápido de bilirrubina ( > 1mg/dl/ hora) a pesar de

fototerapia

Ascenso rápido de bilirrubina ( > 0,5 mg/dl/ hora) y Hb entre 11-

13 g/dl, a pesar de fototerapia

Bilirrubina en valores elevados según EG y horas de vida o

impresión que lo alcanzará por la velocidad de ascenso.

Progresión rápida de anemia aunque la Bi esté controlada por

fototerapia


Indicaciones Exanguinotransfusión

Técnica de la Exanguinotransfusión


Concentrado de hematíes reconstituido con plasma fresco,

irradiado con VH de 45-50%.

O Rh (-) compatible con la madre y con neonato.

Volumen de intercambio : el doble de la volemia

(2 x 80 x nº de kg)

Vía umbilical con recambios dependiendo del peso del niño

(5 ml en RN pretérmino, 10-20 ml en el RN a término)

Monitorización y mantenimiento Tª.

Control de Bi, hemoglobina, calcio, glucosa, inicial y final.

Si sangre citratada: 2 cc de Gluconato Ca cada 200 mL de

sangre recambiada.

• RN bajo radiador para

mantenerlo caliente.

• Se cateteriza la vena umbilical Se

conecta el catéter a un equipo de

exanguinotransfusión a través de

tubos que van hacia un recipiente

de desecho y hacia una bolsa de

sangre donada.

• Éstas se conectan por medio de

una válvula de paso de cuatro vías,

a la cual también se une la jeringa

utilizada para extraer y reemplazar

la sangre del niño.

• Lentamente, se extrae la sangre

del niño y se inyecta el plasma o

sangre fresca precalentada.

• Después de la transfusión, dejar

un catéter umbilical, por si se

necesite repetir el procedimiento

en unas pocas horas.

Realización de

exanguinotransfusión

Inhibición de síntesis de bilirrubina: Mesoporfirina de estaño (SnMP), uso profiláctico en caso de hemólisis crónica o en Síndrome de Criggler – Najjar. Dosis 4,5 mg/kg.

Quelantes: Resincolestiramina, carbón activado, penicilamina, agar 1%.

Albumina sérica humana: 1g/kg en prematuros para prevenir la toxicidad de la bilirrubina libre.

Activadores enzimáticos: Fenobarbital 5 mg/kg/día:

Aumenta la actividad de la glucoroniltransferasa.

Aumenta la captación por aumento de prots Y y Z.


Otros tratamientos

Enfermedad Hemolítica del RN

1.- Incompatibilidad Rh (antígeno D, C, E, Kell, Duffy… ) más grave.

Formas clínicas :

Hidrops fetalis : Precisan transfusiones intrauterinas de C.H.

Forma grave : Anemia (Hb cordón < 13 g/dl), Bilirrubina en cordón elevada >

4 mg/dl. Tratamiento : exanguinotransfusión.

Forma leve – moderada : No anemia al nacimiento. Ictericia . Tratamiento:

Fototerapia, controlando la velocidad de > de la bilirrubina. Riesgo de anemia

a las 3-6 semanas.

2.-Incompatibilidad de grupo (ABO) más frecuente.(Madre 0, RN A ò B)

Formas clínicas:

Ictericia precoz (Bi indirecta)

Anemia hemolítica de severidad moderada



hematies Rh (+)

Feto

Rh (+)

Madre Rh (-) Anticuerpos Ig G

Ac maternos

hematies Rh (+)

hemolisis

placenta

Etiopatogenia

Diagnóstico : Determinar el grupo sanguíneo a todos los RN y sus

madres, así como el Coombs directo.

Si es (+) realizar hemograma, frotis de sangre periférica y

reticulocitos, valorando el ritmo de incremento de la bilirrubina.

Profilaxis : Evitar transfusiones.

Administración de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-)

no sensibilizada después de todo parto, aborto, embarazo

ectópico, amniocentesis etc, con un feto Rh (+), antes de las 72

horas de vida.

Administración de gammaglobulina anti-D = 28-34 s.


Enfermedad Hemolítica del RN

Colestasis neonatal.

Hiperbilirrubinemias conjugadas

Etiología Atresia de vías biliares.

Hepatitis neonatal idiopática.

Déficit de alfa 1 antitripsina.

Fibrosis quística.

Hepatitis neonatal por virus hepatotropos o infecciones TORCH

Hepatopatía por tóxicos o N.P.

Enfermedad de Dubin-Johnson.

Enfermedad de Rotor.

Diagnóstico Estudio de función hepática : Aumento de Bi Directa, transaminasas, FA y

gammaglutamiltranspeptidasa.

Ultrasonografía hepática : para descartar quiste de colédoco.

Gammagrafía hepática : con IDA ( Ac iminodiacético ) y fenobarbital.

Biopsia hepática.


Colestasis neonatal

Tratamiento

• No es necesario tratar la hiperbilirrubinemia.

• Tratar la causa que la produce.

• Tratamiento : Fenobarbital como inductor enzimático hepático,

Acido Ursodeoxicólico, como terapia sustitutoria.

• Contraindicada la fototerapia.

• En caso de atresia de vías biliares el tratamiento quirúrgico debe

ser lo más precoz posible para evitar la lesión hepática irreversible:

• Portoenteroanastomosis ( Kasai ).

• Transplante hepático


Documents

Mª Teresa Carbajosa Neonatología - campus.usal.escampus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2012 2013/Neonatologia... · Enfoque diagnóstico de las hiperbilirrubinemias patológicas