manejo de las complicaciones orales por tratamiento radioterápico

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

Departamento de Estomatología III

TESIS DOCTORAL

Manejo de las complicaciones orales por tratamiento radioterápico: ensayo clínico aleatorizado y análisis crítico

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR

Isabel Lanzós Hernández

Directores

David Herrera González Mariano Sanz Alonso

Madrid, 2016

© Isabel Lanzós Hernández, 2016

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES ORALES POR TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO: ENSAYO CLÍNICO

ALEATORIZADO Y ANÁLISIS CRÍTICO

MEMORIA PARA OPTAR AL GRADO DE DOCTOR

PRESENTADA POR


Tesis Doctoral dirigida por:

Prof. Dr. D. David Herrera González

Prof. Dr. D. Mariano Sanz Alonso

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGÍA III

Universidad Complutense de Madrid.

Facultad de Odontología.

Departamento de Estomatología III

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES ORALES POR TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO: ENSAYO CLÍNICO ALEATORIZADO Y ANÁLISIS

CRÍTICO


Tesis Doctoral

Dirigida por: Prof. Dr. D. David Herrera González

Prof. Dr. D. Mariano Sanz Alonso

Amispadres,CarmenyEduardo

AGRADECIMIENTOSQuisieramostrarmigratitudporlaayudarecibidaatodaslaspersonasquehan

participadodirectaoindirectamenteenestetrabajo.

Enprimer lugar,megustaríadar lasgraciasdemaneraespecialysinceraamis

directoresdetesis:

Prof.Dr.DavidHerrera,personaalaqueadmiroporsudedicaciónalaenseñanza

y por su asombrosa capacidad de trabajo. Quisiera agradecerle que me haya

aceptadopararealizarestaTesisDoctoralbajosudirección.Susconocimientos,

su rigor académico, su persistencia y disponibilidad han sido fundamentales

durantedemi formación.Quisieraagradecerlesuconfianzaenmí,paciencia,su

comprensión,suapoyoysutiempo.Seloagradezcodecorazón.

Prof. Dr. Mariano Sanz, quien a través de su conocimiento y dedicación me

proporcionó las herramientas para prepararme almundo profesional y que ha

marcadounimportanteprecedenteenmiformación.

Aamboslesdebotodamigratitudporsupacienciayconsideración.

Quiero también agradecer a todos los profesores que han contribuido en mi

formacióndurantetodosestosaños,enespeciala:

Dr.IonZabalegui,porsuconstanteapoyotantodentrocomofueradelMasterde

Periodoncia, por su afán en enseñarme todo lo que sabe, por su disposición y

entrega.Élmeenseñótodoloquehoyaplicoenmicarreraprofesional.

Dr. Antonio Bujaldón, por contribuir en mi formación durante los años en el

Master de Periodoncia, por su impulso en el ámbito laboral y sobre todo su

amistad.

Prof. Dra. Isabel Santa Cruz, por enseñarme, aconsejarme y acogerme en el

MasterdePeriodoncia.Portodosucariñoyamistad.

Prof.Dr.AntonioBascones,quisieraagradecerlesuaportaciónenmi formación

profesionalysurespaldodurantelosañosenelMasterdePeriodoncia.

Dra.CarmenPeña,porsucontribuciónparallevaracaboestainvestigaciónenel

Hospital12deOctubre.

A todos los miembros del Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital

Universitario12Octubre,enespecialalosTécnicosdeRadioterapiaquesiempre

estánanimandoalospacientesydándolestodosucariño.

A todos los pacientes que han formado parte de este estudio clínico ya que

graciasasugenerosidadyaltruismotenemosunmayorconocimientocientífico.

ItziarGonzálezyAnaOĆonnorportodasuayudaprestadaenelLaboratoriode

Microbiológica.Hansidopartefundamentaleneldesarrollodeestainvestigación.

Ami gran amigaAliciaHerrero, por los años compartidos durante la carrera y

durante la realización del Master de Periodoncia, por su disponibilidad para

ayudarmeyporquesiempremedemuestraqueestáahí.

ASagrarioSantos,porhaberiniciadoestetemadeinvestigaciónconmigo.Gracias

porayudarmeyaconsejarme.

AmisamigasIsabelyLara,alasqueadoroyconlasquesiempresepuedecontar,

quieroagradecerleslaoportunidaddeserpartedesusvidas,porestaramilado.

Amispadres,EduardoyCarmen,ellossonmiverdaderoapoyo.Quierodarleslas

graciasporsuamor,trabajo,esfuerzoysacrificiodurantetantosaños,pordarme

siempre valiosos consejos, por enseñarme a levantarme y no rendirme jamás.

Porquesinsuestímulonuncahabríasidocapazdealcanzarestameta.

Amimarido,Jorge,agradecerlesuapoyoentodomomento,porpreocuparsede

mi, por saber como poner siempre una sonrisa en mi cara y sobre todo por

enseñarmeaserfeliz.

Todas laspersonas aquí citadashan colaborado en la realizaciónde estaTesis.

Cadapáginaestádedicadaavosotros.

ÍNDICEDECONTENIDOS

1.RESUMEN...........................................................................................................................................12.INTRODUCCIÓN...............................................................................................................................32.1CÁNCER...........................................................................................................................................................32.2CÁNCERDECABEZAYCUELLO............................................................................................................42.3TRATAMIENTOONCOLÓGICO..............................................................................................................82.4COMPLICACIONESORALESDELTRATAMIENTORADIOTERÁPICO.................................142.4.1Mucositisoral........................................................................................................................................162.4.2Disfagia....................................................................................................................................................232.4.3Disgeusia.................................................................................................................................................242.4.4Xerostomía.............................................................................................................................................252.4.5Cariesdental.........................................................................................................................................292.4.6Trismus....................................................................................................................................................302.4.7Infecciones..............................................................................................................................................322.4.8Osteoradionecrosis(ORN)...............................................................................................................34

3.JUSTIFICACIÓN.............................................................................................................................374.HIPÓTESIS......................................................................................................................................395.OBJETIVOS.....................................................................................................................................416.MATERIALYMÉTODO.RESULTADOS...................................................................................436.1ESTUDIO1..................................................................................................................................................476.2ESTUDIO2..................................................................................................................................................596.3ESTUDIO3..................................................................................................................................................71

7.DISCUSIÓN.....................................................................................................................................837.1ESTUDIO1.MUCOSITISENPACIENTESIRRADIADOS:EFECTOSDEUNENJUAGUEANTISÉPTICO...........847.2ESTUDIO2.EFECTOSMICROBIOLÓGICOSDEUNENJUAGUEANTISÉPTICOENPACIENTESCONCÁNCERDECABEZAYCUELLOBAJOTRATAMIENTORADIOTERÁPICO..........................................................................897.3ESTUDIO3.EVALUACIÓNCRÍTICADELOSPROTOCOLOSDECUIDADOSORALESENPACIENTESCONTRATAMIENTORADIOTERÁPICOENDIFERENTESHOSPITALESUNIVERSITARIOSDELACOMUNIDADDEMADRID..................................................................................................................................................................96

8.CONCLUSIONES...........................................................................................................................1039.REFERENCIAS..............................................................................................................................10510.ANEXO.........................................................................................................................................11711.RESUMENENINGLÉS..............................................................................................................121MANAGEMENTOFORALCOMPLICATIONSFOLLOWINGRADIOTHERAPY:RANDOMIZEDCLINICALTRIALANDCRITICALANALYSIS.......................................................................................121

PREFACIO

Latesisdoctoralestábasadaenlostresestudiossiguientes:

• Estudio1.LanzósI.,HerreraD.,SantosS.,OĆonnorA.,PeñaC.,LanzósE.,

Sanz M. Mucositis in irradiated cancer patients: Effects of an antiseptic

mouthrinse.MedicinaOralPatologíaOralCirugíaBucal2010Sep1;15(5):

e732-8.

• Estudio2.LanzósI.,HerreraD.,SantosS.,OĆonnorA.,PeñaC.,LanzósE.,

Sanz M. Microbiological effects of an antiseptic mouthrinse in irradiated

cancer patients. Medicina Oral Patología Oral Cirugía Bucal 2011 Nov 1;

16(7):e1036-42.

• Estudio3.LanzósI.,HerreraD.,LanzósE.,SanzM.Acriticalassessmentof

oral care protocols for patients under radiation therapy in the regional

university hospital network of Madrid (Spain). Journal of Clinical and

ExperimentalDentistry2015.Aceptadoparasupublicación.

Resumen

1

1.RESUMENIntroducción.Losprincipalestratamientosparaelcáncerdecabezaycuelloson

lacirugía,laradioterapia(RT)ylaquimioterapia.Estostratamientossoneficaces

para erradicar el tumor aunque también generan un impacto negativo en las

estructurasnormalesquelorodean.

La mucositis oral es una de las complicaciones del tratamiento oncológico más

significativa.

En muchas de las intervenciones analizadas para tratar la mucositis, la calidad

varíayenocasioneslosresultadossoncontradictorios.Laclorhexidina(CHX)esel

antimicrobianomás estudiado y eficaz, su empleo puede contribuir a reducir el

impactodelamicrofloraoralyprevenirlasinfecciones.

Objetivos.1)Valorarlosefectosclínicos(Estudio1)ymicrobiológicos(Estudio2)

de un colutorio para enjuague con CHX al 0,12% y con cloruro de cetilpiridinio

(CPC) al 0,05%, formulado sin alcohol, en la prevención de las complicaciones

oralesasociadasaltratamientoRTenpacientesconcáncerdecabezaycuello.2)

Evaluarlosprotocolosdecuidadosoralesrecomendadosendiferenteshospitales

delaComunidaddeMadrid,yproporcionarrecomendacionesconrigorcientífico

(Estudio3).

Material y Métodos. Para los estudios 1 y 2, se realizó un ensayo clínico

aleatorizado en el que se evaluaron 36 pacientes y se les asignó uno de los dos

tratamientos (colutorio test o placebo). Se evaluaron las variables clínicas

(mucositis,índicedeplacaeíndicegingival,flujosalivalestimuladoypHsalival)y

microbiológicas(deteccióndeCandidaspp.enmuestrasdelenguaymucosabucal;

cantidadtotaldebacteriase identificacióndepatógenosperiodontales,mediante

cultivo).

Paraelestudio3,sesolicitóresponderauncuestionariosobreloscuidadosorales

administrados por el Servicio de Oncología Radioterápica a nueve Hospitales

Universitarios de la Comunidad de Madrid. Posteriormente, se realizó una

búsqueda electrónica con el fin de identificar los artículos con mayor rigor

Resumen

2

científico sobre las medidas para el control de las complicaciones orales radio-

inducidas.

Resultados.Estudio1:Anivelclínico,lapresenciayseveridaddelamucositisse

incrementóenambosgrupos,sinmostrardiferenciassignificativasentreellos.No

obstante,alas2semanas,seobservóqueelincrementomedioenelgrupoplacebo

(1,81)fuemayorqueengrupotest(1,20).Elflujosalivalestimulado,entrelas2-4

semanas,disminuyódeformaadicionalenelgrupotest,evidenciandodiferencias

estadísticamentesignificativas(p=0,02),aunqueelpHsemantuvomenosácido

mostrandotambiéndiferenciasestadísticamentesignificativas(p=0,003).

Estudio 2: A nivel microbiológico se observó una reducción en la detección de

Candidaspp.enlasmuestrasdemucosadelgrupotest,desdebasalalas4semanas

(p=0,05)y,desdelas2alas4semanas(p=0,09)mostrandounatendenciahacia

la significación estadística. En ambos grupos la cantidad total de bacterias

disminuyó sin mostrar diferencias significativas. El grupo test mostró una

disminución estadísticamente significativa en la frecuencia de detección de P.

gingivalis (p=0,023), P. intermedia (p=0,023), C. rectus (p=0,031) y E. corrodens

(p=0,034).

Estudio3:Ocho,de losnueveHospitales,respondieronalcuestionariosolicitado.

Las recomendaciones fueron analizadas con el fin de identificar su evidencia

científicamediantebúsquedainformáticaenMedlineyCochraneDatabase.

Conclusiones. Los resultados extraídos del empleo del colutorio evaluado,

sugierenbeneficiosenciertosparámetrosclínicosymicrobiológicos(Estudios1y

2).LosresultadosdelEstudio3muestranquelasrecomendacionesadministradas

porlosHospitalesfuerondiversasyalgunasconpocorigorcientífico.Laevidencia

científica sugiere la necesidad de realizar una evaluación multidisciplinar y

proporcionar un adecuado apoyo antes, durante y después del tratamiento RT,

aplicandolasmedidasmásapropiadasacadacomplicaciónquepuedasurgir.

Palabras clave. Cáncer de cabeza y cuello, radioterapia, efectos adversos,

cuidadosorales,mucositis,clorhexidina,clorurodecetilpiridinio,colutorio.

Introducción

3

2.INTRODUCCIÓN

2.1CÁNCER

El término cáncer engloba un grupo numeroso de enfermedades que se

caracterizanporlaproliferaciónincontroladadecélulasneoplásicas.Enlamayoría

de loscasos,estasson inmadurasy/oaberrantesyenmuchoscasosconfaltade

funcionalidad(Oñateetal.,2013).

Mientraslascélulasnormalessedividenymuerenduranteunperiododetiempo

programado, lacélulacancerosa“olvida” lacapacidadparamorirysedividecasi

sin límite. Tal proliferación en el número de células llega a formar unasmasas,

denominadastumoresoneoplasias,queensuexpansióndestruyenysustituyena

lostejidosnormales(StewartyWild,2014).

Lascélulasse transformanencélulascancerosasdebidoamutacionesenelADN

(ácidodesoxirribonucleico).ElADNseencuentraencadacélulaydirigetodassus

actividades. En una célula normal, cuando se altera el ADN, la célula repara la

alteraciónomuere.Porelcontrario,enlascélulascancerosaselADNalteradono

seregenera,ylacélulanomuerecomodebería.Enlugardeesto,lacélulapersiste

enmantenerunaconstantedivisióncuyascélulastendránelmismoADNdañado

quelaoriginaría(StewartyWild,2014;Oñateetal.,2013).

Notodoslostumoressonmalignos.Haytumoresquecrecenaunritmolento,que

nosediseminanniinfiltranlostejidoslosvecinosyselosconsiderabenignos(De

laTorreetal.,2008).

Según datos del Instituto de Salud Carlos III, en el año 2007 el cáncer ocasionó

100.000muertesyfuelaprimeracausademortalidadennuestropaís.LaSociedad

Española de Oncología Médica (SEOM) estima que en el año 2015 se

diagnosticarán220.000casosnuevosenEspaña.

Afortunadamente, el riesgo de mortalidad por cáncer ha ido disminuyendo de

Introducción

4

formaconsiderableen losúltimos20años.Engeneral, entornoaun50%de los

enfermosdiagnosticadosdecáncerenEspañavivenmásde5años,yaquellosque

aldiagnósticopadecencánceravanzadopuedentenersupervivenciasmuchomás

cortas (Carabanes et al., 2010). En todo caso, el comportamiento, pronóstico y

tratamientode losdiversos tiposde cáncer, inclusodentrode lasdistintas fases

evolutivasdeunmismotumor,sonmuydiferentes(DelaTorreetal.,2008).

2.2CÁNCERDECABEZAYCUELLO

Elcáncerdecabezaycuelloesunodeloscánceresmáscomunesentodoelmundo,

concercade600.000casosnuevosy300.000muertesmundialescadaaño(Ray-

Chaudhurietal.,2013;Wyssetal.,2013).Bajoel términodecáncerdecabezay

cuelloseincluyeaungrupodeneoplasiaslocalizadasen:

- Cavidadoral(mucosadeloslabios,suelodelaboca,lengua,mucosayugal,

encía,paladarduroytrígonoretromolar).

- Faringe.

- Laringe.

- Senosparanasalesycavidadnasal.

- Glándulassalivales(Wyssetal.,2013;InstitutoNacionaldelCáncer,2015;

HuangyO´Sullivan,2013).

El cáncer de la cavidad oral es el sexto cáncer más frecuente en el mundo y

representaaproximadamenteel4%detodoslostiposdecáncer.Elcáncerorales

unproblemadesaludimportanteanivelmundial,suincidenciahaaumentadoysu

presentaciónenunestadio tardíoes frecuente(Brocklehurstetal.,2013).En los

estudios epidemiológicos, el término “cáncer oral” a veces es utilizado para

connotarelcáncerdelacavidadoralyelcáncerorofaríngeo,sinembargo,tienen

una etiología clínicamente diferente, generalmente se diagnostican en estadios

diferentes,ysetratandeformadiferente(DeFeliceetal.,2014).Lospacientescon

cáncerdecavidadbucalpresentanengeneralunaetapainicialdelaenfermedady

eltratamientoprimarioeslacirugía,laradioterapia(RT)oambas.Sinembargo,es

probablequeelcáncerorofaríngeoestéavanzadoenelmomentodeldiagnósticoy

el tratamiento primario tienemayor probabilidad de ser RT o quimiorradiación

Introducción

5

(Glennyetal.,2010).Elporcentajebrutomásaltodecánceroralanivelmundialse

encuentraenMalasia,Hungría,Francia,SriLankayCroacia(Johnsonetal.,2011).

Haypruebassignificativasdequeelconsumodetabaco,elconsumodealcoholyel

hábito demascar betel son los principales factores de riesgo en la etiología del

cáncer de la cavidad bucal (Glenny et al., 2010;Wyss et al., 2013). La radiación

ultravioleta es también relevante en el cáncer de labio, y los llamados factores

dentalesjueganunpapelimportante(lamalahigieneoraly,eltraumacrónicode

unaprótesismalajustada)(Johnsonetal.,2011;Warnakulasuriya,2011).Hayuna

incidencia mayor de cáncer oral en los hombres mayores de 50 años y entre

grupossocioeconómicosbajos.Sinembargo,laproporcióndehombresymujeres

ha descendido de aproximadamente 5:1 en los años sesenta amenos de 2:1 en

2002(Ray-Chaudhurietal.,2013).Otratendenciarecienteeslamayorincidencia

de cáncer de la cavidadbucal y orofaríngeo en adultosmás jóvenes en laUnión

Europea y los Estados Unidos, en individuos que no presentan los factores de

riesgo tradicionales (tabaco, alcohol), por lo que se sospecha que otros factores

comounadietapobreenfrutasyvegetalesoposiblepredisposiciónhereditaria.La

infecciónoralporelvirusdelpapilomahumano(VPH)estáasociadafirmemente

con el desarrollo de cáncer orofaríngeo, en el cual se encuentra infección por el

VPHentreel40-60%delospacientesysecreequeelVPHseasociaconlamayor

incidenciadeestetipodecáncer(DeFeliceetal.,2014;Martín-Hernánetal.,2013;

Warnakulasuriya,2011).

Elcáncermáshabitualde lacavidadbucaleselcarcinomadecélulasescamosas,

representando el 90% de las lesiones malignas (Carreras-Torras y Gay-Escoda,

2015). El 10% restante es predominantemente el carcinoma adenoquístico (De

Felice et al., 2014). El carcinoma de células escamosas proviene del epitelio de

revestimientodelacavidadoral(Wyssetal.,2013;Ratkoetal.,2014;Sloan,2011).

Laslocalizacionesmásfrecuentesson:lengua,labiosysueloboca.

Amenudoesasintomáticoysedetectaporuncuidadosoysistemáticoexamende

lamucosa.Lapresentaciónclásicadelcarcinomadecélulasescamosasescomoun

bulto o úlcera con los márgenes elevados que está presente durante varias

Introducción

6

semanas (Shaw et al., 2011). Todos aquellos pacientes que experimenten

dificultadesparadeglutir,masticaromoverlamandíbulaolengua,asícomodolor

oentumecimientode labios, lenguauotrazonade la cavidadoral se lesdebería

hacerunexamen(Sloan,2011).

Aunquesehandesarrolladonumerososmétodosclínicosydelaboratorio,elpilar

para el diagnóstico de cáncer o lesiones orales potencialmente malignas es el

examenhistológico(Maceyetal.,2015;Carreras-TorrasyGay-Escoda,2015).Sin

embargo,puedeestar limitadoen tumores incipientesy lesionespotencialmente

malignas, que presentan unamorfología diferente por lo que deben ser siempre

biopsiados(ThakkeryHunter,2011).

Los tumores son clasificados mediante el sistema TNM (Tumor-Adenopatías-

Metástasis). Es el sistema de estadificación más empleado para describir la

extensióndelcáncerdecavidadoralyfuedescritoporPierreDenoixenlosaños

1940. La Unión Internacional contra el Cáncer (UICC) adaptó el método y lo

publicóen1968para23localizacionescorporales.Laúltimaediciónfuepublicada

en2010porlaUICCylaAJCC(AmericanJointCommitteeonCancer)(Tabla1):

Introducción

7

T-TUMORPRIMARIO N-ADENOPATIASREGIONALES METASTASISADISTANCIA

Tx: Datos insuficientes paraevaluareltumorprimario

T0:Noevidenciadetumorprimario

Tis:Carcinomainsitu

T1:Tumorde2cmomenosensudiámetromayor

T2:Tumorde2a4cmdediámetromayor

T3: Tumor mayor de 4 cm dediámetromayor

T4a: Enfermedad localmoderadamente avanzada.Tumor invade a travésdel huesocortical,losmúsculosdelalengua(Geniogloso, hipogloso,palatogloso, estilogloso), senomaxilaropieldelacara.

T4b:Enfermedadlocalmuyavanzada.Tumorinvadeelespaciomasticatorio,pterogoideoobasedelcráneooarteriacarótidainterna.

NX:Losganglioslinfáticosregionalesnopuedenevaluarse

N0:Nohayevidenciademetástasisganglionaresregionales

N1:Metástasisenunganglioipsilateralde3cmomenosdediámetromayor

N2:Metástasisenunganglioipsilateraldemásde3cmperomenosde6dediámetromayor,óenmúltiplesgangliosipsilateralesningunomayorde6cmoenganglioslinfáticosbilateralesocontralaterales,ningunomayorde6cm

N2a:Metástasisenunganglioipsilateralentre3y6cmdediámetromayor

N2b:Metástasisganglionarmúltipleipsilateralningunamayorde6cm

N2C:Metástasisganglionarbilateralocontralateralningunamayorde6cm

N3:Metástasisganglionardemásde6cmdediámetromayor.

M0:sinevidenciademetástasisadistancia

M1:Presenciademetástasisadistancia

Tabla1.SistemadeClasificaciónTNMparalacavidadoral(tomadodeO´Sullivanetal.2015).

Una vez que se asignan las categorías T, N y M, se combina esta información

medianteunprocesollamado“agrupaciónporestadios”,afindeasignarunaetapa

en particular de 0, I, II, III o IV. Los estadios, del I al IV, se correlacionan con el

pronóstico(Tabla2).

Estadio0 Tis N0 M0

EstadioI T1 N0 M0

EstadioII T2 N0 M0

EstadioIIIT3 N0 M0

T1-T3 N1 M0

EstadioIVa

T4a N0 M0

T4a N1 M0

T1-T4a N2 M0

EstadioIVbCualquierT N3 M0

T4b CualquierN M0

EstadioIVc CualquierT CualquierN M1Tabla2.Estadiajedelostumoresorales(tomadodeO´Sullivanetal.2015).

Introducción

8

Apesardelosadelantostécnicoseneltratamientodelcánceroral,esteseasocia

aún a una mortalidad significativa, con una supervivencia a cinco años de

alrededordel50%en términosgenerales (Glennyetal.,2010;Carreras-Torrasy

GayEscoda,2015;HuangyO´Sullivan,2013).

El diagnósticoprecozy el tratamiento correcto vana ser los factorespronóstico

más importantes. El plan de tratamiento para cada paciente depende de un

diversos de factores, tales como la localización exacta del tumor, el estadio, la

anatomía patológica, grado de diferenciación, la edad y la salud general de la

persona(Caribé-Gomesetal.,2003).

2.3TRATAMIENTOONCOLÓGICO

Eltratamientoparaelcáncerdecabezaycuellopuedeincluircirugía,radioterapia

(RT),quimioterapia(QT)ounacombinacióndeestostratamientos.Elobjetivoes

proporcionar los mejores resultados funcionales con el mínimo riesgo de

complicacionesgraves(InstitutoNacionalCáncer,2015;HuangyO´Sullivan,2013;

Escoda-Francolíetal.,2011;Glennyetal.,2010;Ratkoetal.,2014).

La radioterapia (RT) es la administración de una energía, primaria o

secundariamente ionizante, con el objetivodedestruir las células cancerosas. La

RTactúamedianteeldañodirectoeindirecto(atravésderadicaleslibres)alADN

produciendo lesiones letalesodefinitivas, y subletalesestasúltimas susceptibles

de reparación. Suefectoalcanza todas las células, siendomayor sueficaciaen la

poblacióntumoral.Sinembargo,laspoblacionesderenovación,conaltacapacidad

de proliferación se verán afectadas por la radiación terapéutica (pelo, glándulas

salivales,mucosa,etc.) (HuberyTerezhalmy,2003;Glennyetal.,2010).Ladosis

de radiación se expresa como la energía absorbida por el tejido irradiado. La

unidaddeladosisabsorbidaeselGray(Gy=1J/Kg)(HuberyTerezhalmy,2003).

La RT es un componente vital del tratamiento, ofrecida a cerca del 75% de los

pacientesconcáncerdecabezaycuello,yaseaconintencióncurativaopaliativa.

Introducción

9

HaydostiposdeRTqueseusanhabitualmenteparatratarelcáncerdecabezay

cuello:

1) RT externa: Las radiaciones son generadas y emitidas por aceleradores de

partículascapacesderealizartratamientosdemuyaltaprecisión,denominadaen

generalRTConformada.

2) RT interna: Emplea isótopos radioactivos, el más utilizado es Iridio192, cuya

aplicaciónserealizaendosfases:

a)Quirúrgica:Mediantela implantacióndelmaterialdesoportequecubre

eltumorolechodecirugía,asícomounmargenrequeridodeseguridad;

b) Radioactiva: Mediante dispositivos computarizados que permiten la

eyeccióndelafuenteradiante,encondicionesdecompletaseguridadyprotección.

EsteprocederconstituyelamodernayactualBraquiterapiaoCurieterapia(Glenny

etal.,2010).

PorRTconformadaentendemosaquellamodalidaden laquediferenteshacesde

radiación “modelados” cubren el volumen tumoral, el tejido marginal e incluso

áreasganglionares.ExistendiferentesmodalidadesdeRTconformada(Ratkoetal.,

2014):

- RT conformada 3D: La localización anatómica de interés, con el paciente

debidamente inmovilizado, se obtiene mediante las imágenes de

Tomografía Axial Computarizada (TAC), Tomografía por Emisión de

Positrones y TAC (PET-TAC), Resonancia Nuclear Magnética (RM),

Ecografía (E) y sus fusiones. La información obtenida permite realizar la

planificación terapéutica y dosimetría y, en razón a su secuenciación

posicional en la unidad de tratamiento, la terapéuticamediante diversos

haces de radiación que cubren tumor,márgenes de seguridad y áreas de

diseminaciónlocal.

- RTdeintensidadmodulada(IMRT):Adiferenciaconlaanteriormodalidad,

cadaunodeloscamposdeirradiaciónessegmentadoenotrosmúltipleslo

que permite limitar o incluso evitar dosis alguna en órganos y tejidos

limitantesdedosisy,acentuarlamismaenvolumen,tumory/omárgenes.

Introducción

10

Puede ejecutarse con el fraccionamiento clásico, hiperfraccionado o

acelerado.

- RT corformacional Estereotáctica: Conserva la filosofía de las anteriores

opciones, si bien se diferencia por garantizar una inmovilización

excepcional y reproductibilidad submilimétrica. En general se reducen el

número de fracciones y se emplea para el tratamiento de volúmenes de

irradiación pequeños o indicaciones de incremento de dosis a volumen

limitado.

- RTIntraoperatoria(RIO):Ocasionalmenteempleadaduranteelpropioacto

quirúrgico, como complemento en aumento y garantía de los márgenes

quirúrgicos.

- RTconHadrones:Actualmente suempleoesexcepcional.Permite liberar

dosisconformadas,adaptadasalvolumenseleccionado,mediantediversos

haces de energías seleccionadas desiguales, en virtud de la suma de los

diferentespicosdeBragg(Ratkoetal.,2014).

Laoptimizacióndeltratamientoionizanteconradioterapiaexternaparaconseguir

lacuracióndelpaciente,obligaaestablecerunespecialydelicadoequilibrioentre

la dosis tumor y la toxicidad asociada (Huber y Terezhalmy, 2003; Rakto et al.,

2014).

La RT para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello se ha administrado

convencionalmentecomodosisdiariasúnicasde1,8a2,0Gy/día, cincodíaspor

semana, hasta alcanzar a una dosis total de 66 a 70 Gy durante seis a siete

semanas. Este método de división de la dosis total o de fraccionamiento, se ha

modificadoconeltranscursodelosaños.Existendosmodalidadesprincipalesde

fraccionamiento modificado, el hiperfraccionamiento y el fraccionamiento

acelerado.

- El hiperfraccionamiento emplea dos o más fracciones diarias a dosis

reducidas durante un periodo de tiempo similar al del fraccionamiento

convencional para administrar una dosis total mayor. Habitualmente

Introducción

11

empleadosisdiariasde1,1a1,2Gyporfracción,hastaalcanzarunadosis

totalde74a80Gy.

- El fraccionamiento acelerado alcanza una dosis totales similar al

tratamiento convencional, pero aumenta la dosis/día y disminuye el

número de fracciones, consiguiendo una reducción en el tiempo de

tratamiento(HuberyTerezhalmy,2003).

La RT con fraccionamiento modificado se asocia con una mejoría en la

supervivencia general y el control locorregional en pacientes con cáncer de

cavidadbucalyorofaríngeo(cuandosecomparaconlaRTconvencional,noseha

comparado de formadirecta con la quimiorradioterapia). El beneficio puede ser

mayorconregímeneshiperfraccionadosenlugarderegímenesacelerados(Glenny

etal.,2010;Baujatetal.,2010).

LaRTexternaconosinquimioterapiaseutilizageneralmenteentressituaciones:

a)Adyuvantealacirugíaprimariaparamejorarelcontrol locorregionalencasos

conhallazgospatológicosdesfavorables.

b) Como tratamiento primario en específicas situaciones y contraindicación

médica.

c)Comotratamientoderescateenenfermedadespersistentesorecurrentes.

Labraquiterapiapuedeconsiderarsecomounamodalidadexclusivaparatumores

primarios seleccionados respecto al tamaño, localización y pronóstico. También

tieneunpapelcomoadyuvantealacirugíaenloscasosdemárgenesderesección

deltumorafectadospatológicamente,aligualquelaRTexternaasociadaonoala

quimioterapiapostoperatoria.Labraquiterapiapuedeserparticularmenteútilen

loscasosdereirradiaciónporpersistenciao recurrenciadeenfermedadopor la

aparicióndeunsegundotumorprimariodentrodelcampoderadiaciónanterior.

Los agentes biológicos dirigidos al receptor del factor de crecimiento epitelial,

como Cetuximab® (LMG Pharma, Nashville EE.UU.), han surgido como una

modalidad potencial en combinación con RT o QT y actualmente están siendo

evaluadosenensayosclínicos(HuangyO´Sullivan,2013).

Introducción

12

EnlaTabla3yenlaFigura1sepresentaunresumendelpapeldelaRT/QTenel

cáncerdecavidadoral.

RADIOTERAPIAEXTERNA QUIMIOTERAPIA BRAQUITERAPIA

TratamientoPrimario

Enfermedad inicial o encaso de contraindicaciónmédicaalacirugía.Enfermedad inicial cuandolas posibles consecuenciasde la cirugía son unapreocupación,especialmente en cáncerdelabio con afectación de lacomisura.Enfermedad avanzada noresecable, normalmenteasociadaconQT.Enfermedad avanzada enpacientes que no toleran lacirugía debido a su malestado funcional ocomorbilidades.

Enfermedad avanzada ono resecable, asociada aRT.

Tumores iniciales ysuperficiales bien definidoslocalizadosamasde5mmdelamandíbula

TratamientoAdyuvante

Características patológicasdesfavorablesAsociada a QT paramárgenes de resecciónpositivos

Asociada a RT paramárgenes de resecciónpositivos o extensiónextracapsular.

Braquiterapia aislada paramárgenesresecciónpositivos.Asociada a RT externa paraaumentardosisdeRTenzonasdealtoriesgo.

TratamientodeRescate

Tratamiento adyuvantedespués de cirugía derescate.Modalidad de tratamientoprimaria, normalmenteasociado a QT si no sonfactiblesmáscirugías.

AsociadaaRT.

Especialmente útil en re-irradiación:- Persistencia o recidiva de laenfermedad después de laRT.

- Segundo cáncer primariodentro del campo deirradiaciónprevio

Tabla3.ResumendelpapeldelaRTyQTenelcáncerdecavidadoral(tomadodeHuangyO´Sullivan,2013).Abreviaturas,QT:quimioterapia;RT:radioterapia.

Introducción

13

Figura1.ResumendelaClasificaciónderiesgoyelpapeldelaRT+/-QTpostoperatorias.Abreviaturas:ILV:invasión linfovascular; IPN: invasión perineural; RTPO: radioterapia postoperatoria; QTPO: quimioterapiapostoperatoria;CLR:controllocorregional;SLE:supervivencialibredeenfermedad;SG:supervivenciaglobal;EN:estadísticamentenosignificativo(tomadodeHuangyO´Sullivan,2013).

Carcinomadecélulasescamosasencavidadoral

BajoRiesgo(todos):

-T1-T2

-Margenderesecciónlimpio(≥5mm)

-NoILV

-Noinvasiónmicroscópicadelmúsculo

RiesgoMedio(algún):

-T3-T4

-Margenderesecciónpróximo

-ILV

-IPN

-Nódulo(s)linfáticopositivosinIEC

RiesgoAlto(algún):

-Margenderesecciónpositivo

-IEC

Tratamiento:

SoloRT

Resultadoesperado:

CLR a los 5 años: >90%(disponibles solo datosretrospectivos)

Tratamiento:

RTPO

Resultadoesperado:

CLRalos5años:~78%

Efecto del ttº sobre eltamaño: (RTPO frente acirugíaaislada)

30%diferenciaenSLE

10% de diferencia en SGperoEN

Tratamiento:

QTPO

Resultadoesperado:

CLRalos5años:~80%

Efecto del ttº sobre eltamaño:

28%dediferenciaenSG

42%dediferenciaCLR

10% de diferencia en SGperoEN

Introducción

14

A pesar de estos tratamientos, el pronóstico de los pacientes con carcinoma de

célulasescamosasdecabezaycuellolocalmenteavanzadosiguesiendomalo,con

tasasdesupervivenciaaloscincoañosdeun30%aun35%(Baujatetal.,2010).

Además,elmanejodelcáncer implicageneralmenteefectostóxicosenlascélulas

sanasyestopuededarlugaraseriascomplicacionesorales(Escoda-Francolíetal.,

2011;Glennyetal.,2010).

2.4COMPLICACIONESORALESDELTRATAMIENTORADIOTERÁPICO

Múltiplesfactorespuedencontribuiraldesarrollodelosefectossecundarioscomo

la localización del tumor, lamodalidaddel tratamiento (quirúrgico, RT oQT), la

higieneoraldelpaciente(DeFeliceetal.,2014;Glennyetal.,2010).Estosefectos

secundarios suponen un desafío para los diferentes profesionales sanitarios

porque implican a estructuras que son críticas para las funciones normales

(masticar,tragaryhablar),ademásdeafectarlestambiéndesdeunpuntodevista

psicológico(Glennyetal.,2010;Brennanetal.,2010).

Las complicacionesoralesde laRT sehan clasificadodesdeelpuntodevistade

evolución, en reversibles e irreversibles y, según la cronología, en inmediatas, a

medioplazoyalargoplazo(Oñateetal.,2013).

A) INMEDIATAS:- Mucositis- Disgeusia- Glosodinia- Hiposialiayxerostomía

B) AMEDIOPLAZO:

- Caries- Trismus- Disfagia- Necrosismucosa-

C) ALARGOPLAZO:- Osteorradionecrosis(ORN)- Alteracioneseneldesarrollodelgermen

dental:agenesias,alteracionescoronarias,alteracionesradiculares

Introducción

15

Posteriormente, se clasificaron los efectos secundarios o complicaciones orales

comoagudasotardías(Turneretal.,2013):

-Losefectossecundariosagudosnormalmenteseproducencomoresultadodela

toxicidad directa del tratamiento (cirugía, RT o QT), persisten durante toda la

duracióndeltratamientoperogradualmenteseresuelvendentrodelasprimeras

semanasdespuésdecompletareltratamiento.Puedenafectaralacalidaddevida

de los pacientes y retrasar el tratamiento oncológico (como por ejemplo la

mucositisoral)(HuberyTerezhalmy,2003;Turneretal.,2013;MurphyyGilbert,

2011)

-Losefectostardíosocrónicosnormalmentesedesarrollandespuésdefinalizarel

tratamientoydependendelórganoquehasidodañado(comolafibrosis,necrosis,

mielitis, xerostomía y disfagia) (Huber y Terezhalmy, 2003; Turner et al., 2013;

MurphyyGilbert,2011).

Haytresmétodosparavalorarlosefectosagudosytardíosdeltratamiento:

a)Resultadosinformadosporelpaciente:FunctionalAssessmentofCancer-General

(FACT-G), The European Organization for Research and Treatment of Cancer

(EORTC)QualityofLifeQuestionnaire(QLQ-30).

b)Medicionesobjetivas(comoelflujodesaliva).

c) Evaluaciones realizadas por los profesionales sanitarios Common Toxicity

CriteriaforAdverseEventsversión3.0(CTCAE3.0)(MurphyyGilbert,2011).

Lagravedaddelosefectosadversosaumentaconelaumentodeladosisdiaria,yel

tratamiento concomitante con RT y QT está asociado con un incremento en la

frecuencia y severidad de los efectos secundarios (Murphy y Gilbert, 2011).

Muchasvecesestascomplicacionesoralessondifícilesdemanejaryrequierenun

equipomultidisciplinar(DeFelice,2014).

Introducción

16

2.4.1Mucositisoral

EsunodelosefectossecundariosagudosmáslimitantesdelaRTyQT.Setratade

una inflamación tisularqueseproducecomoresultadode losefectoscitotóxicos

delaQTydelosefectoslocalesdelaradiación(ScullyySonis,2006;Avritscheret

al.,2004;EpsteinySchubert,1999).Secaracterizaporeritemaylaulceracióndela

mucosaorofaríngeaquepuedecausardolor,disfagiaydisfuncióndependiendodel

tejido afectado (Scully y Sonis, 2006; Turner et al., 2013; Lalla et al., 2014). Ver

ImagenClínica1.

Elsignoclínicotempranodelamucositiseseleritema,queaparecealos4-5días

delaQTobiencondosisde10-20Gy;posteriormente,sedesarrollalaúlcera,alos

10díasdeltratamientoconQTobiencondosisderadiaciónde30Gy,quecausa

dolor,amenudolospacientesrequierenanalgésicoseinclusorealizarcambiosen

ladieta.LimitandoladosisyelritmodeadministracióndelaRTsepuedellegara

controlar(Sonisetal.,2004).

ImagenClínica1.Mucositisoralportratamientoradioterápico

Introducción

17

Lamucositisradioinducidapuedeaparecerencualquieráreade lacavidadbucal

expuesta a radiación, aunque las superficies no queratinizadas son las más

afectadas,comolamucosabucal,mucosalabial,superficiesventralesylateralesde

la lengua, suelo de la boca, paladar blando y, raramente el paladar duro.

Permanece durante 2 semanas una vez finalizado el tratamiento (Scully y Sonis,

2006, Turner et al., 2013, Stokman et al., 2006; Huber y Terezhalmy, 2003;

Parulekaretal.,1998).

Patogénesisdelamucositis

En la patogénesis de la mucositis intervienen una series de eventos biológicos

complejos que implican: daño microvascular, citoquinas pro-inflamatorias,

interacciones bacterias-huésped y alteraciones en la matriz extracelular (Al-

Dasooqietal.,2013).

Sonis(2004),identificócincofaseseneldesarrollodelamucositisoral:

1)FasedeIniciación:LaexposiciónalaQTy/oRTgeneralaliberaciónderadicales

deoxígenoalamucosa.

2) Respuesta al daño: La QT y/o la RT activan la liberación de citoquinas pro-

inflamatorias conllevando al daño tisular y muerte celular programada

(apoptosis).Duranteestafaselamucosaseadelgaza,apareceeritemayeldolorse

haceevidente.Unelementoclaveenlagénesisdelamucositispareceserelfactor

nuclear-κB(NF-κB).Unavezactivadopermitelaregulacióndegenesqueinducen

la liberación de citoquinas pro-inflamatorias como factor de necrosis tumoral

(TNF)-α, interleukina (IL)-1β, IL-6. NF-κB también ha demostrado regular la

ciclooxigenasa-2 (COX-2), enzima involucrada en la inflamación produciendo

prostaglandinas.LaexpresióndeCOX-2incrementaalos10-16díasdelaRT.

3)FasedeSeñalizaciónyamplificación:Continúalaliberacióndecitoquinas(TNF-

α,IL-1β,IL-6)queindirectamentealteranlostejidosdelamucosa.

4) Fase de Ulceración: Daños tisulares penetran en el epitelio y submucosa

produciendoulceraciónydolor.Apareceunimportanteinfiltradoinflamatoriocon

abundantes polimorfonucleares. Durante esta fase ulcerativa, se puede producir

colonización bacteriana por organismos anaerobios Gram-positivos y Gram-

Introducción

18

negativos que pueden agravar su severidad. El papel de estas bacterias y sus

productosnoestáclaro.Productosdelaparedcelularbacterianapuedenactivara

los macrófagos permitiendo la producción de más citoquinas pro-inflamatorias

(TNF-α, IL-1β, IL-6).Aunque losproductosde la pared celularbacteriana tienen

capacidad de amplificar y acelerar el daño tisular notablemente, el efecto de

reducirlacargabacterianaenelcursodelamucositishasidoerrático.Delmismo

modo, los cambios en la composición y cantidad de saliva pueden influir en la

susceptibilidaddelostejidosyensucapacidaddecuración(Sonisetal.,2004;Al-

Dasooqietal.,2013;HuberyTerezhalmy,2003:Silverman,1999).

5)Cicatrización:Eltejidoextracelularestimulalaproliferaciónepitelialhastaque

lamucosaalcanzasuespesornormalycicatriza(Sonis,2004;ScullyySonis,2006;

Lallaetal.,2014;Rubensteinetal.,2004).

Incidenciayfactoresderiesgodelamucositis

La evidencia sugiereque el riesgodemucositis estadeterminadogenéticamente

por las diferentes susceptibilidades individuales (Sonis, 2004; Al-Dassoqi et al.,

2013).

La incidencia de mucositis en pacientes con cáncer de cabeza y cuello con

tratamientoQTy/oRTesdel90-100%,enpacientesquerecibenaltasdosisdeQT

enpreparaciónparael trasplantedemédulaóseaesdel80%yenpacientesque

recibendosisestándardeQTesdel40%(NationalCancerInstitute,2008).

Elriesgoyseveridaddelamucositisvienendeterminadosporladosis,eltamaño

delcampoa irradiar,el fraccionamientoyel tipoderadiación ionizanteutilizada

(Parulekar et al., 1998). Por los datos disponibles sabemos que la RT

hiperfraccionadayeltratamientocombinadoconQTestánasociadosaunmarcado

incremento en la prevalencia, severidad y duración de la mucositis (Murphy y

Gilbert,2011;ScullyySonis,2006;Trottietal.,2003;Al-Dasooqietal.,2013).

Introducción

19

Losfactoresderiesgodelamucositisoralpuedenserdivididosen(Besingeretal.,

2008)(Tabla4):

a)Relacionadosconeltratamiento.

b)Relaciónconelpaciente.

Tabla4.Factoresderiesgoparalamucositisoral(adaptadodeBensingeretal.,2008).

Lassecuelasdelamucositisradio-inducida

Lassecuelasdelamucositisradio-inducidasonsignificativas,puedencausardolor

yafectar la capacidaddelpacienteparacomer,beber,deglutiryhablar (Scullyy

Sonis,2006;Al-Dasooqietal.,2013).Estoconllevaapérdidadepeso(lamayoría

delasveceslaetiologíaprincipalesladisfagia)yrequierensondaalimentaria.El

empleo de la sonda alimentaria prolongado puede conducir a atrofia difusa e

incremento en la dependencia de la sonda a largo plazo como resultado de la

fibrosis y cicatrices de losmúsculos de la masticación. Los pacientes deben ser

evaluadosporunlogopedaparaquelesinstruyaenlosejerciciosapropiadospara

minimizar la perdida de función y maximizar la recuperación de la deglución

(MurphyyGilbert,2011).

FactoresderiesgoparalaMucositisOral

Relacionadosconeltratamiento

- TipodeCáncer

- AgentesmucotóxicosyQTmulti-cíclica

- DosisdeRTyplanificaciónfraccionamiento

- RTencabezaycuello

- QT

- Terapiamieloablativaytrasplantedecélulasmadre

- Irradiacióntotaldelcuerpo

- Profilaxisenfermedadinjertocontrahuésped

- Neutropenia

- Xerostomía

- AgentesBiológicos

Relacionadosconelpaciente

- Edad

- Sexo

- Comorbilidades

- Denticiónoralehigieneenbaseline

- Estadonutricional

- AlcoholyTabaco

- Disfunciónglándulassalivales

- Traumaoraleirritación

- Aparatosdentales

- Deshidratación

- AlteraciónHepáticooRenal

Introducción

20

La mucositis, especialmente en presencia de neutropenia, puede predisponer a

bacteriemia,septicemiayfungemia(ScullyySonis,2006).Además,lapresenciade

mucositissuponeuncosteeconómicosignificativo,yaquerequiereelempleode

analgésicos, antibióticos, nutrición parenteral y hospitalización y muchas veces

requiere modificaciones desfavorables en el tratamiento oncológico

(interrupciones o disminución de la dosis RT) (Scully y Sonis, 2006; Ray-

Chaudhuriatal.,2013;Al-Dasooqietal.,2013).

Escalasparavalorarlamucositis

Existendiferentesescalasparavalorarlamucositisoral,conelfindedescribirla

toxicidaddeltratamiento,guiarenelmanejodelpacienteyevaluarlaeficaciade

los tratamientos, pero la mayoría carecen de estandarización o validación

(Parulekar et al., 1998). La falta de una escala universalmente aceptada para

describirlaseveridaddelamucositishaobstaculizadolascomparacionesprecisas

de la toxicidad y la eficacia de las intervenciones (Parulekar et al., 1998). Las

escalas más empleadas para describir la toxicidad, tanto para uso clínico como

para investigación, son las de la Organización Mundial de la Salud (WHO), el

Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y la del Grupo de Oncología Radioterápica

(RTOG)(ScullyySonis,2006;Sonis,2004)(Tabla5).

Grado WHO1979 NCITrottietal.,2000 RTOG

0 SinCambios Sincambios Sincambios

1 Molestias/Eritema Asintomático oSíntomas leves: sinindicación deintervención

Puede experimentar dolorlevenorequiereanalgésicos

2 Eritema, úlceras; puedecomersolido

Dolor moderado; nointerfiereconlaingestaoral;indicadomodificardieta

Mucositis que puede tenersupuración serosanguínea;puede experimentar dolorrequiriendoanalgésicos

3 Úlceras; requiere dietalíquida

Dolor severo; interfiereconingestaoral

Mucositis Confluentefibrinosa; puede tener dolorseveroyrequieremórficos

4 La alimentación no esposible

Consecuenciasamenazantes; indicadointervenciónurgente

Ulceración, hemorragia onecrosis

5 Muerte

Tabla5.Escalasmásempleadasparacalificarlamucositisoral(adaptadodeScullyySonis,2006)

Introducción

21

Tratamientodelamucositisradio-inducida

Se han desarrollado varios agentes para la prevención de lamucositis pero hay

pocos estudios que valoren de forma adecuada muchas de las intervenciones

(ScullyySonis,2006;MurphyyGilbert,2011;Shihetal.,2002)(Tabla6).

Diferentesenfoquesterapéuticosparalaprevenciónytratamientodelamucositis.

Métodosparareducir laexposiciónde lamucosaaagentesdañinos

- Chipsdehielo- Propantelina

ModificadoresdelarespuestaBiológica- IL-1- IL-11- GM-CSF- G-CSF- KGF-1- TGF-β3

Antimicrobianos- Aciclovir- Antibióticos- AnfotericinaB- CHX- Fluconazol- PéptidosProtegrinas

Citoprotectores- Amifostina- Bencidamina- Glutamina- N-AcetilCisteína- Prostaglandinas- VitaminaE

Anti-inflamatorios Laserbajaintensidad

Otrosagentes(Alopuridol,azelastina,quimotripsina,clopidogrel,cumarina/troxerutina,misoprostol,papaína,pentoxifilina,sucralfato,tretinoína,tripsina)Tabla 6. Enfoques terapéuticos desarrollados para mucositis oral. Abreviaturas: IL: interleukina; GM-CSF:factorestimulantedecoloniasgranulocito-macrófago;G-CSF: factorestimulantedecoloniasdegranulocitos;KGF-1: factor de crecimiento queratinocitos; TGF-β3: factor de crecimiento transformante β3; CHX:clorhexidina.

Introducción

22

CadaunadelasmodalidadesdetratamientopuedenactuarenlasdiferentesfasesdedesarrollodelamucositisdescritasporSonis2004(Figura2).

Figura2.Desarrollodelmodelodelas5fasesdelamucositis(Sonis2004)yposiblesintervencionesparasuprevención. Abreviaturas GM-CSF: factor estimulante de colonias granulocito-macrófago; G-CSF: factorestimulantedegranulocitos;TGF-β3:factordecrecimientotransformante-β3;rHuKGF:factordecrecimientorecombinante humano queratinocito; PTA: Polimixina E, Tobramicina, Anfotericina B; TNF-α: factor denecrosistumoral;IL:interleukina;CHX:clorhexidina(Stokmanetal.2006)

Lostratamientosmásapoyadosporlaevidenciacientíficaparatratarlamucositis

oralradioinducidaseránanalizadosenladiscusióndelEstudio3.Debidoalafalta

dedatosqueapoyenlaeficaciademedidaspreventivas,lasrecomendacionespara

lamucositissondirigidasengranpartealtratamientodeapoyo.Lapiedraangular

para elmanejo de lamucositis es la correcta higiene oral, adecuado control del

dolor y recomendaciones para adecuado soporte nutricional e hidratación

(MurphyyGilbert,2011;Shihetal.,2002).

UnavezfinalizadoeltratamientoRT, lasulceracionesmucosasseresuelvena las

pocas semanas (Huber y Terezhalmy, 2003). Aunque, desafortunadamente,

algunos pacientes experimentan sensibilidadmucosa tardía que describen como

un dolor ardiente y puede empeorar si presenta xerostomía. El tratamiento es

RADIOTERAPIA/QUIMIOTERAPIA

Iniciación Producción especies reactivas oxigeno

Daños ADN y no ADN

Generación Mensaje Activación de factores trascripción

Producción citoquinas pro-inflamatorias(TNF-α, IL-6) Producción citoquinas efectoras

Señalización y Amplificación Producción citoquinas pro-inflamatorias

(TNF-α)

Ulceración Colonización bacteriana

Estimulación liberación citoquinas

Cicatrización Células mesenquimales y señal matriz

extracelular Laserbajaintensidad

CHXPovidona-iodada

Iseganan

Hielooral

AzelasBnaVitaminaESulfatoZinc

Bencidamina

ProstaglandinaE1yE2

CorBcoesteroides

AmifosBna

GM-CSF/G-CSFTGF-β3rHuKGF

Pentoxifilina

PTA

Sulcralfato

Introducción

23

paliativo y además deben ser instruidos en evitar ciertos alimentos y emplear

humidificadoresparaevitarsequedadmucosa.(MurphyyGilbert,2011).

2.4.2DisfagiaSedefinecomoladificultadparadeglutir.

Elprocesodedegluciónsedivideencuatrofases:

1)Preparaciónoral.

2)Oral.

3)Faríngea.

4)Esofaríngea.

Durantelafasepreparatoriaoralelalimentoesmasticadoymezcladoconlasaliva,

resultando la formación de un bolo alimenticio. Durante la fase oral el bolo

alimenticiopasaalafaringedandolugaraqueseproduzcaelreflejodeglutorio.

Numerosas estructuras dentro de la cavidad oral contribuyen a la deglución. La

alteraciónenestasestructurasporeltumor,lacirugíaoporRTpuedendisminuir

laeficaciadeladeglucióncausandodéficitsnutricionales,problemasdeaspiración

y,disminuciónenlacalidaddevida.Elgradodedañofuncionalsecorrelacionacon

elestadiajedeltumor,lacantidaddetejidoperdido,lanecesidaddereseccióndela

lenguaopaladarblandoylaextensióndelaenfermedadconcomitante.

En los pacientes con tratamiento de RT, la disfagia aguda se produce por la

inflamaciónyedemaradioinducido.Cuandolainflamaciónagudadesaparezcalos

tejidospuedenfibrosarsedandolugaraladisfagiatardía.LadosisdeRTrecibida

enlosmúsculosconstrictoresfaríngeossecorrelacionaconladisfagiatardía.

Más del 34% de los pacientes con tratamiento QT y RT de cabeza y cuello

experimentandisfagiasevera,un43%disfagiamoderadayun25%experimentan

disfagialeve.

Elmanejodebeserrealizadoporunequipomultidisciplinardesdeelmomentodel

diagnóstico de la enfermedad y, se debe hacer una valoración de la función

deglutoria:

Introducción

24

1)Valorandolafuncióndeglutoriaeidentificandocualquieralteración.

2)Recomendandopruebasparaeldiagnósticoytratamiento.

3)Desarrollandounplandetratamiento.

4)Estableciendounadietasegurasiguiendolosconsejosdelosnutricionistas.

5) Identificando los pacientes con riesgo de aspiración (Haas yMcBride, 2011;


LaRTpuedeproducir fibrosisde los tejidosde lahipofaringeyzonacervicaldel

esófago.La fibrosisseverapuederesultarenestenosisque,porotro lado,podría

causar disfagia. Suele ocurrir como media sobre los 4-6 meses de finalizar el

tratamiento. Está relacionada con la dosis deRT liberada próxima al esófago. El

tratamiento oncológico combinado puede resultar en incremento porcentaje de

estenosis.Eltratamientodelaestenosisconllevamúltiplesdilataciones(Murphyy

Gilbert,2011).

2.4.3DisgeusiaEs la alteración en la percepción del sentido del gusto (Hovan et al., 2010). La

alteraciónparcialoHipogeusiaes la reducciónenel sabory la alteración totalo

Ageusiaeslaausenciadesabor(Silverman,1999;Ray-Chaudhurietal.,2013).

EsunodelosefectossecundariostempranosdelaRT,alos2-3díasdelaRT,con

pequeñas dosis de 200-400 cGy (Sandow et al., 2006). Los sabores ácidos y

amargossonlosmásafectados(HuberyTerezhalmy,2003).Lapérdidadesabor

es más pronunciada a los 2 meses de la RT y posteriormente se observa una

mejoríaentrelos6-12-24meses(Maesetal.,2002;Hovanetal.,2010).Lapérdida

de sabor contribuye a la pérdida del deseo de comer y a la pérdida de peso

(Ravasco,2005;ReddayAllis,2006;Hovanetal.,2010).

La degeneración de las papilas gustativas (en lengua, paladar blando, mejilla,

labios,faringe,laringe,terciosuperiordeesófago)estárelacionadaconladosisde

Introducción

25

radiación,sufraccionamiento,elvolumendetejidoirradiadoylatécnicaempleada

(ReddayAllis,2006).

Encuantoalaincidencia,sehaobservadoenel66,5%delospacientesconcáncer

decabezaycuellocontratamientoRT,enel53,3%delospacientesquerecibenQT

y en un 76% de los pacientes con tratamiento combinado RT y QT.

Aproximadamente, un 15% de los pacientes tratados con RT continuaron con

disgeusiaunavezfinalizado(Hovanetal.,2010).

Los factores de riesgos asociados a las alteraciones en el sabor son: inadecuada

higieneoral,alcohol,tabaco, infeccionesorales,xerostomíaymucositis,déficitde

vitaminas y zinc, agentes antineoplásicos (cisplatino, carboplatino, 5-fluoracilo,

metotrexato,etc.),yRT(HassyMcBride,2011).

Parasumanejoelnutricionistaleindicaráunaseriederecomendacionesdietéticas

(reducir alimentos con sabor metálico o amargo, como carne roja, café o té,

incrementar el consumo de proteínas) (Ravasco et la., 2005). También es

importante llevar a cabo una adecuada higiene oral. El sulfato de zinc ha sido

utilizado paramejorar la disgeusia pero su eficacia en el cáncer oral con RT es

todavía cuestionable, aunque algunos estudiosobservanun efectopreventivo en

lasalteracionesdelsabor(Najafizadeetal.,2013;Ripamontietal.,1998),yotros

noobservancambios(Halyardetal.,2007).

2.4.4XerostomíaLaxerostomíarepresentaunadelascomplicacionesmáscomunesdeltratamiento

radioterápico(DeFeliceetal.,2014).

Lasalivaescríticaparaelmantenimientodelasaludoral.Estacompuestaporuna

serie de electrolitos (Na+, K-, Cl-, Ca2+, HPO24, SCN-, F-), proteínas secretoras

(amilasa,mucina, lisozimas), inmunoglobulinas, pequeñasmoléculas orgánicas y

otroscomponentesbiológicos(insulina,factorcrecimientoepidérmico,albumina).

La saliva tiene numerosas funciones: lubricar ymantener lamembranamucosa,

ayuda a reparar el tejido blando, mantenimiento del pH, mantenimiento de la

Introducción

26

integridad dental, ser antibacteriana, antivírica y antifúngica (Murphy y Gilbert,

2011;HuberyTerezhalmy,2003).

EldañoglandularcomoconsecuenciadelaRTafectaalacomposiciónyfunciones

fisiológicas de la saliva reduciendo, el pH salival, la capacidad tampón, actividad

antimicrobiana y la capacidad de remineralizar el esmalte dental (Moller et al.,

2004). La población microbiana cambia hacia una microflora acidogénica e

incrementalaconcentracióndeStreptococcusmutans,Lactobacillusspp.yCandida

spp. Los pacientes se vuelven más susceptibles a infecciones orales, caries y

enfermedadesperiodontales.Unamucosaoralsecaesfriableymássusceptiblea

trauma,inflamacióneirritación(Turneretal.,2013;HuberyTerezhalmy,2003).

Xerostomía se define como la sensación de sequedad oral secundaria a una

disminuciónenlaproduccióndesaliva.Lahiposalivaciónesunadisminuciónenel

flujosalivalmedido.Desafortunadamente,lamedicióndelflujosalivalnosiempre

secorrelacionaconlossíntomassubjetivos.Ambos,tantoelsíntoma(xerostomía)

ylapérdidadefunción(hiposalivación)debensermanejados(Jensenetal.,2010).

La xerostomía produce malestar y disminución de la calidad de vida. La

hiposalivaciónpuedelimitarlasfunciones(voz,deglución,dormir).Lamedidade

referencia para definir hiposalivación se basa en mediciones objetivas de la

función de la glándula salival. Las glándulas salivales mayores (parótida,

submandibular y sublingual) producen el 80%de la saliva, el resto proviene de

600-1000glándulassalivalesmenoreslocalizadasportodolaboca.Lasglándulas

salivalesproducendiariamente1-1,5Lde saliva (HuberyTerezhalmy,2003).El

flujo salival normal no estimulado es 0,3-0,5 mL/min y el flujo salival normal

estimuladoes1-2mL/min.El flujosalivalnoestimuladopordebajode0,12-0,16

mL/min y un flujo salival estimulado por debajo de 0,5 mL/min se considera

hiposalivación. La glándula parótida produce principalmente el componente

seroso de la saliva, mientras que las glándulas salivales menores producen

componentemucoso. El tejido salival seroso esmás sensible a los efectos de la

radiación disminuyendo su cantidad y haciendo que sea una saliva más tenaz

(Murphy y Gilbert, 2011; Huber y Terezhalmy, 2003). Losmecanismos de daño

Introducción

27

están relacionados con los efectos de la radiación en la capacidad de respuesta

secretorainducidaenlosreceptoresmuscarínicos(DeFeliceetal.,2014).

Losdatossubjetivosobservadoscomoxerostomíasonmásdifícilesdeinterpretar.

El sistema de valoración más empleado es el criterio de toxicidad de Radiation

TherapyOncologyGroup(RTOG)⁄EORTC.Perohaydudasconrespectoalavalidez

ylaadministracióndeestaherramienta(MurphyyGilbert,2011).

Los factores que contribuyen a la xerostomía son ciertas medicaciones

(antidepresivos,analgésicosopioides),QTyRTenglándulassalivales(Furnesset

al., 2011). La severidad y frecuencia de la xerostomía e hiposalivación está

relacionada con la dosis de RT y el volumen de tejido dentro del campo de

radiación. Pequeñas dosis de RT (20 Gy) a las glándulas salivales mayores

producen una rápida disminución de la función salival (Turner et al., 2013;

Murphy y Gilbert, 2011). Muchos pacientes experimentan xerostomía tras 1-2

semanas del inicio de la RT. Si la dosismedia deRT a las glándulas salivales se

mantiene por debajo de 2600 Gy se recuperará la función salival a las 6-12

semanas(MurphyyGilbert,2011).Perocuandoladosistotalesmayorde60Gyy

laglándulasalivalestáenelcampoderadiaciónlosdañospuedenserirreversibles

(Turneretal.,2013;HuberyTerezhalmy,2003).

Elimpactoclínicodelaxerostomíaradio-inducidaesrelevanteypuederesultaren

unaseriedesíntomas(dolorardiente,enrojecimientodelamucosa),alteraciones

en la función oral (dificultades para hablar, masticar, deglutir, saborear,

alteracionesenlavoz)ydisminuciónenlacalidaddevida.Ademáslospacientes

con xerostomía pueden experimentar ulceraciones en lamucosa, dificultad para

llevarprótesisdentales, incrementodecariesyaumentarlanecesidaddeingesta

delíquido(MurphyyGilbert,2011;HuberyTerezhalmy,2003).

Tratamientodelaxerostomía

Lasopcionesdetratamientosonlimitadas.Lacorrectahigieneoralesfundamental

para elmantenimiento de la salud oral pero puede ser difícil llevarla a cabo en

pacientesconxerostomía.Serecomiendaincrementarlaingestadeaguayemplear

Introducción

28

unhumidificadorporlanocheparadisminuirelmalestar(HassyMcBride,2011;


Sehandesarrolladoungrannúmerodeagentestópicosdenominadossustitutosde

saliva para aquellos casos de nula o mínima saliva residual. Estos agentes

contienen carboxicelulosa, una sustancia viscosa que lubrica la mucosa y

proporcionaaliviosintomático.Laeficaciadeestosagentesesvariable(Murphyy

Gilbert,2011)ysuefectoestemporal(DeFeliceetal.,2014).

Lospacientesquetienenfunciónglandularresidualpuedenemplearestimulantes

desalivacomolapilocarpina,lacevimelina,obienelempleodechiclessinazúcar.

La pilocarpina es un agente parasimpaticomimético que funciona como un

agonistamuscaríniconoselectivo:incrementaelflujodesaliva,mejoraelconforty

elhabla.LapilocarpinaempleadadurantelaRTpareceaumentarelflujodesaliva

noestimuladaperoen la estimuladay en la calidaddevidanohubodiferencias

(Gorskyetal.,2004;MurphyyGilbert,2011;DeFeliceetal.,2014).Lacevimelina

actúacomoreceptoragonistamuscarínicodeM3selectivo:incrementaelflujode

saliva, aunque el efecto en los síntomas informados por el paciente es mixto

(MurphyyGilbert,2011).

Las estrategias preventivas están dirigidas a limitar los daños inducidos por la

radiaciónenlasglándulassalivales:

1)Agentescitoprotectores:

Laamifostinaeselmásestudiadoparatumoresdecabezaycuellocontratamiento

radioterápico. Los estudios demuestranquedisminuye la frecuencia y severidad

de los síntomas orales (xerostomía). A pesar de los resultados, el empleo de

amifostina no ha sido muy aceptado por varias razones (coste, tolerabilidad, el

aumentoenelempleodeRTconformada)(MurphyyGilbert,2011;Turneretal.,

2013)

2)Enfoquesquirúrgicos:

Latransferenciadelaglándulasubmandibularalespaciosubmental.Lospacientes

tratadosconesta técnicaseobservaun incrementodel flujosalivalestimuladoy

Introducción

29

noestimuladoalos6mesespost-RT.Sinembargo,nohubodiferenciasenelhabla,

sabor o deglución entre la pilocarpina y esta técnica (Murphy y Gilbert, 2011;

Jensenetal.,2010).

3)RTconservandolostejidos:

IMRT es una técnica que permite que el haz de radiación se dirija a su objetivo

evitandolostejidossanosquelorodean.Deestaformalosefectossecundariosde

la RT agudos y tardíos pueden serminimizados. Esta técnica permite evitar las

glándulas salivales disminuyendo así la frecuencia y severidad de la xerostomía

(MurphyyGilbert,2011;DeFeliceetal.,2014;Turneretal.,2013).

Respecto a la acupuntura, hay algunas pruebas de calidad baja de que la

acupunturaprovocaunaumentopequeñodelaproduccióndesalivaenpacientes

consequedadbucaldespuésderadioterapia(Furnessetal.,2013).

A parte de la xerostomía, los pacientes notan secreciones radioinducidas que

hacenque la consistenciadelmocoseamásgruesoy tenaz,haciéndolodifícilde

removerypuedeobstruirlasvíasrespiratoriasgenerandoasfixiaysientenmiedo

aldormir (HuberyTerezhalmy,2003).Estas secrecionesgruesashacendifícil la

deglución y puede conllevar a disminución de la nutrición oral. Si el paciente

ademáspresentamucositisdolorosa,elintentareliminarestassecrecionespuede

aumentarmáseldolor.Eltratamientoespaliativo.Puedeserútilelempleodeun

catéterdesucciónoelempleodeagentesfarmacológicos:

a)Paradisminuirelvolumendesecreciones(parchesdeescopolaminas,gotasde

hiaminas,antihistamínicos).

b)Agentesmucolíticos:guaifenesina.

c)Antitusivo:benzodiacepinasocodeína(MurphyyGilbert,2011).

2.4.5Cariesdental

Lacariogénesisestárelacionadaconlahiposalivación,lacomposiciónalteradade

la salivayel cambioen lamicrofloraoralhaciauna florabacterianaacidogénica

(De Felice et al., 2014; Turner et al., 2013). La RT disminuye la producción de

Introducción

30

saliva. La saliva tiene numerosos constituyentes que son críticos para la salud

dental. El esmalte está constituido principalmente por fosfato de calcio

(hidroxiapatita)yunamezcladeotrosminerales(flúor,magnesio,estroncio,etc).

Existeunequilibrioentreelfosfatodecalciodelesmalteylasalivaresultandoen

una constante desmineralización y remineralización. Cuando se produce un

cambioenelambienteoralfavoreciendoladesmineralizaciónlospacientestienen

riesgo de desarrollar caries. La saliva contiene bicarbonato, que actúa como

tampón en pacientes con xerostomía e hiposalivación radioinducida, la saliva

pierde la capacidad tampón. Los pacientes con caries dental radioinducida han

mostrado tenerunmarcado incrementoenelnúmerodebacteriasacidogénicas,

como especies de Streptococcus y Lactobacillus (Murphy y Gilbert et al., 2011;

Turneretal.,2013).

Lacariesdentalradioinducidasueledesarrollarsepocodespuésdelafinalización

delaRT.Unavezquelacariessehadesarrollado,puedenprogresarrápidamente.

Suelenaparecerenlasuperficievestibulardelosdientesaniveldelterciocervical

(HuberyTerezhalmy,2003;Silverman,1999).

Todos los pacientes deberían recibir una revisión dental antes de comenzar el

tratamientoRT,realizarprofilaxissupragingivalyemplearflúordiariamentepara

prevenir las caries (Murphy y Gilbert, 2011; Silverman, 1999). Además deben

mantenerdeunacorrectahigieneoralycontrolarladietaacidogénica(DeFeliceet

al., 2014). Los enjuagues con CHX puede reducir los niveles de Streptococcus

mutansperonodeLactobacillusspp.(Turneretal.,2013).

2.4.6Trismus

Setratadelarestricciónenlacapacidaddeabrirlaboca,limitadaaunmáximode

apertura interincisal de ≤35 mm (De Felice et al., 2014). El rango normal de

apertura bucal es 35-60mm (Ray-Chaudhuri et al., 2013). Es una complicación

común y tardía en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. La pérdida de

movilidad mandibular es generalmente como resultado de la fibrosis radio-

inducidadelaarticulacióntemporomandibular(ATM),y/omúsculosmasticatorios

(pterigoideo,masetero,temporal)ocomoconsecuenciadelosdañosocasionados

Introducción

31

durante el tratamiento quirúrgico (De Felice et al., 2014; Huber y Terezhalmy,

2003).

Las dosismayores de 60Gy dirigidas a laATM,músculo pterigoideo, ymúsculo

maseterosonlacausamásprobable(HuberyTerezhalmy,2003).Suelecomenzar

al final del tratamiento RT y se incrementa gradualmente durante semanas o

meses. La frecuencia y severidad del trismus dependen de la dosis de radiación

administradaalosmúsculosdelamasticación(MurphyyGilbert,2011).Además

eltratamientocombinadoRTyQTpuedeestarasociadoaunamayorprevalencia

(Bensadounetal.,2010).

Laincidenciaexactadetrismusesdesconocida,varíasegúnlosestudiosdesdeun

5 a 42% (De Felice et al., 2014). Un gran número de estudios han intentado

identificar los pacientes de riesgo para desarrollar trismus y observaron que

aquellos con estadiaje-T avanzado en el diagnóstico, y los que reciben RT

presentanmayorriesgo(MurphyyGilbert,2011).

Las consecuencias del trismus son serias ya que dificulta comer, deglutir y

mantener una adecuada higiene oral (De Felice et al., 2014). De acuerdo con

CommonTerminologyCriteriaforAdverseEvents(CTCAE)v.3.0elgradodetrismus

seexaminavalorandoladisfunciónmasticatoria:

- G1 (disminución en el grado de movimiento sin producir alteraciones para

comer);

- G2 (disminución en el grado demovimiento requiriendo pequeñosmordiscos,

alimentosblandosopurés);

- G3 (disminuye la amplitud de movimiento con incapacidad para alimentarse

adecuadamenteohidratarseoralmente)(DeFeliceetal.,2014).

Actualmente,nohayuntratamientoestándarparaeltrismus.ElempleodeIMRT

podría limitar la dosis de radiación en estructuras críticas disminuyendo la

incidenciadetrismusencomparaciónconlaRTconvencionalperosonnecesarios

másestudiosparaconfirmarlo (Bensadounetal.,2010).El tratamientoprincipal

Introducción

32

del trismus es terapia física, utilizando una gama de ejercicios de movimiento,

técnicas de relajación y contracción, estiramientomanual y distracción articular

(MurphyyGilbert,2011).Algunasintervencionesterapéuticashanmostradoalgo

deeficaciadisminuyendoel trismus (Pentoxifilina, toxinabotulínica,dispositivos

para realizar ejercicios como Therabite® [Atos Medical, Suecia] o Dynasplint®

[Systems, INC, Canadá]) pero son necesarios más estudios para apoyar estas

terapias (Besandoun et al., 2010; Murphy y Gilbert, 2011; Turner et al., 2013;

HuberyTerezhalmy,2003).

2.4.7InfeccionesEl riesgo de infecciones orales incrementa durante y después del tratamiento

debidoaquelamicrofloraoralestáalteradaporlamielosupresiónydebidoaque

la salivadisminuye su capacidadde limpiezaoral por sudisminución en el flujo

salival. Además diferentes infecciones virales, odontogénicas y periodontales se

puedenreactivarcomplicandoaúnmásel tratamientocononcológico (Turneret

al.,2013).

Infeccionesfúngicas

Laprevalenciadeinfeccionesfúngicasduranteeltratamientoradioterápicoesdel

74,5%y,unavezfinalizadoeltratamiento,enelperiodopost-RTinmediatoesdel

71,4%(Lallaetal.,2010).C.albicanses laresponsablede lagranmayoríade las

infeccionesorofaríngeas(másdel80%)(Bensadounetal.,2011).

Lasprincipalesformasclínicasdescritasson:

-Laformapseudomembranosaaparececomoparchesblancosblandosquealser

eliminadosdejanexpuestaunamucosaeritematosa.Sepresentacubriendoparteo

todalalengua,labios,encíasomucosabucal.

- La forma eritematosa se caracteriza por eritema difuso en la mucosa oral

afectada. La membrana mucosa puede aparecer seca, roja y satinada. Cuando

afectaa la lengua,sesuelepresentarenel terciomedioconpérdidadepapilasy

eritema.

-Laqueilitisangularsueleaparecerenlascomisurasbucales,enformadeeritema,

fisuras e incluso úlceras. La candidiasis puede tener síntomas variables: desde

Introducción

33

molestiasmínimas,sensacióndedoloren laboca,sabormetálico,dificultadpara

tragarosensacióndeardor(Bensadounetal.,2011).

Lapresentacióndelacandidiasispuedesolaparseconlamucositis,agravándolay

haciendo difícil el correcto diagnóstico (Murphy y Gilbert, 2011; Huber y

Terezhalmy,2003).Lainfecciónpuedeextendersealesófagooproducirinfección

sistémica (Bensadoun et al., 2011). Las factores de riesgo son el tabaco,

hiposalivaciónyelempleodeantibióticos(Bensadounetal.,2011).

Infeccionesvíricas

Las infecciones víricas más frecuentes en pacientes oncológicos son: Virus del

Herpes Simple (VHS), Virus Varicela Zoster (VVZ), Virus Epstein-Bar (VEB),

Citomegalovirus(CMV)(Eladetal.,2010).

La reactivación el VHS tipo-1 latente es una de las causas más comunes de

infección viral en pacientes con tratamiento RT y QT. Los virus pueden ser

reactivados por la exposición a luz ultravioleta, trauma, estrés, enfermedad e

inmunosupresión asociada al tratamiento oncológico. Aparecen pequeñas

vesículas intray extraorales a lo largode la ramadelnervio trigéminoafectado.

Cuandoserompendanlugaraúlcerasdolorosas.Normalmenteseresuelvenalas

2 semanas. La herramienta más útil para su diagnóstico es el cultivo viral. El

tratamiento puede emplearse aciclovir, valaciclovir y famciclovir (Turner et al.,

2013;Eladetal.,2010).

Infeccionesbacterianas

Surgendelamucosa,encíaodeorigenodontogénico.Unainadecuadahigieneoral

ylahiposalivaciónincrementanlacargamicrobianaoralalterandoelequilibriode

lafloraoral.Losdientesconafectaciónperiodontalpuedenexacerbarseduranteel

tratamientooncológicoproduciendocomplicaciones localesosistémicas.Eldaño

directodelaRTenlasestructurasperiodontalescomprometeelaportevascular,el

cemento puede llegar a ser totalmente acelular y pierde su capacidad de

reparación o regeneración (Ray-Chaudhuri et al., 2013; Huber y Terezhalmy,

2003).Estodalugaraunareducciónensucapacidadpararesistirlasinfecciones.

Introducción

34

Además lapérdidadeprotecciónsalival juntoconuncambioen lamicrobiología

oral puede predisponer a destrucción periodontal progresiva (Ray-Chaudhuri et

al.,2013;Turneretal.,2013).

2.4.8Osteoradionecrosis(ORN)Es la mayor complicación tardía de la RT. Es un proceso lento, que no cura de

forma espontánea, caracterizado por necrosis crónica y dolorosa asociado a un

secuestro posterior y deformidad ósea permanente. Biológicamente, la ORN se

caracterizaporlahipoxia,hipocelularidadehipovascularizacióndeltejido,seguido

dedegradacióntisular(HuberyTerezhalmy,2003).

Debido a que lamandíbula es un huesomuy cortical y está relativamente poco

vascularizada (por una rama de la arteria maxilar: arteria alveolar inferior),

especialmente en la regiones de premolares, molares y retromolar, es más

vulnerablequeotroshuesos(Silverman,1999).

La clasificaciónmás empleada en la ORN es laCommonTerminology Criteria for

AdverseEvents(CTCAEv3.0).LosgradosdeORNtienenencuentalapresentación

clínica,laevidenciaradiográficayeltratamientomédico.Sedescriben4grados:

- G1(asintomático,solohallazgosradiográficos);

- G2(sintomático,interfiereenlafunción,peronointerfiereconactividades

delavidadiaria,estaindicadoeliminacióndehuesomínima);

- G3 (sintomático e interfiere con las actividades diarias; están indicados

intervenciónquirúrgicauoxigenohiperbárico);

- G4(incapacitante)(DeFeliceetal.,2014).

La radiación y sus características (dosis total, fraccionamiento, tipo de energía,

tamaño del campo) es el principal factor de ORN. Las condiciones que lo

predisponen son: dosis de radiación mayor de 65 Gy en la mandíbula, RT

hiperfraccionada,volumendemandíbulaincluidaenelcampo,coberturadedosis

máximacercadelhueso(HuberyTerezhalmy,2003;Silverman,1999).

Introducción

35

La presentación temprana,menos de 2 años después de la RT, se relaciona con

altasdosisdeRTmientrasque lapresentación tardía, varios añosdespuésde la

RT,seasociaatraumaenhuesocomprometido(DeFeliceetal.,2014).

Puedeocurrirenun5-15%delospacientesquerecibenRTytípicamentedespués

deunaexodonciamandibular(Jereczek-FossayOrecchia,2002).Laprevalenciade

ORN con RT convencional es del 7,4%, con IMRT es de 5,1%, con tratamiento

combinadoRTyQT6,8%,yconbraquiterapia5,3%(Petersonetal.,2010).

Los factoresderiesgopara laORNson la inadecuadahigieneoral,elalcoholyel

tabaco, inflamación ósea, mala fijación de la prótesis dental, estado nutricional

deficitario, mal estado de la dentición, proximidad del tumor al hueso y las

exodonciasdentariasdespuésdelaRT(Jereczek-FossayOrecchia,2002).

La IMRT puedeminimizar la toxicidad. Las extracciones dentarias y las cirugías

sonfactoresquepromueveneldesarrollodeORN(DeFeliceetal.,2014).Aunque

Strarcke et al., (1977), indicaron que un periodo más corto no se asocia con

incrementoenelriesgodeORN,serecomiendaunintervalodetiempodealmenos

14díasentrelasexodonciasylaRTparapermitirlacorrectacicatrizacióndelos

tejidos.

El mejor tratamiento de la ORN es la prevención. Los cuidados dentales y la

adecuada higiene oral son la clave. Cuando la ORN ocurre, existen varios

tratamientos desde métodos conservadores (desbridamiento local, tratamiento

antibióticoeirrigaciónconsuerosalino)hastaresecciónmandibular.Sinembargo,

el procedimiento quirúrgico debe de ser considerado con cautela después de la

radiación. La evidencia científica indica que la IMRT y el oxígeno hiperbárico

(HBO)puedencontribuirareducirsuriesgo(Petersonetal.,2010). Larazóndel

empleo de HBO es su papel potencial estimulando la función de monocitos y

fibroblastosylaneoangiogénesis.

Introducción

36

Demanerageneral,yrespectoatodoloexplicadopreviamente,lacomprensiónde

las posibles complicaciones del tratamiento y la utilización de los recursos

disponiblessonimportantesparaprevenirlosyminimizarlos.

Elcuidadodelospacientesconcáncerdecabezaycuellodebeserrealizadoporun

equipo multidisciplinar formado por odontólogos, oncólogos, cirujano maxilo-

facial,logopeda,nutricionista,enfermera(Turneretal.,2013).Cadapacientedebe

sermanejadoindividualmenteenbaseasusnecesidades,suestadotumoral,ycon

elconocimientodelriesgoexistenteeneltejidoirradiado(Silverman,1999).

Justificación

37

3.JUSTIFICACIÓN El cáncer de cabeza y cuello representa el 6% de todos los cánceres que son

diagnosticados en el mundo. Anualmente se diagnostican aproximadamente

670.000casosnuevosyprovocaunas350.000muertes.

En los últimos años, ha habido numerosos avances en el diagnóstico precoz y

tratamiento del cáncer, no obstante hay un alto porcentaje de complicaciones

agudasytardíasqueafectansignificativamentelacalidaddevidadelospacientes

e inclusopueden retrasar el tratamientooncológico, dificultando laprobabilidad

decura.Lasinfeccionessuponentambiénunriesgoparalavidadelpaciente.Por

ello, el manejo y prevención de las secuelas del tratamiento oncológico es

primordial. Los cuidados orales son de suma importancia para mantener la

integridad, función y salud de la mucosa. El objetivo de los cuidados orales es

reducir el impacto en la microflora oral, los síntomas relacionados con el

tratamiento del cáncer y el riesgo de complicaciones dentales (caries,

enfermedadesperiodontaleseinfecciones).

Lamucositisoralesunadelascomplicacionesmásdifícilesdemanejaryplantea

unretoparticulardebidoasucomplejanaturalezabiológica.Hayungrannúmero

detratamientosquepuedenseraplicadosparaminimizarlosefectosadversosdel

tratamiento oncológico: protectores de la superficie de la mucosa,

antiinflamatorios, antimicrobianos, factoresde crecimientoyungrannúmerode

agentesmisceláneos.Sinembargo,haypocosestudiosquevalorenadecuadamente

estostratamientos(estudioscontroladosaleatorizadosadobleciego).Muchosde

los estudios tienen defectos en su diseño, emplean diferentes sistemas de

clasificacióndelamucositisyhacenqueseadifícilextraerconclusiones.Porello,

esteáreanecesitamásinvestigacióndeadecuadacalidad.

Diferentes centros involucrados en el tratamiento del cáncer parecen usar

distintos regímenes de atención bucal para prevenir lamucositis, amenudo con

escasa eficacia. Debido al coste que supone la morbilidad relacionada con la

mucositis para los pacientes y los sistemas sanitarios, sorprende la falta de un

Justificación

38

protocolo uniforme de prevención que esté apoyado por una base de pruebas

sólidas.

Todos estos factores indican la necesidad de realizar estudios clínicos bien

diseñadosydeproponerprotocolosbasadosenlaevidencia.

Una vez que ha comenzado el tratamiento RT, el control mecánico de placa

bacteriana puede ser difícil o inadecuado, y puede suponer cambios en la

microfloraoralquecompliquenlasulceracionesorales,provocandoqueseanmás

dolorosas,másextensasydurarmástiempoocicatrizarpeorcuandolamicroflora

oralnoestáenequilibrioy/ohayunsobrecrecimientoenelbiofilmdebacterias

perjudiciales. Por este motivo, el control químico de placa bacteriana puede

contribuirareducirlacargamicrobianaoralylainfecciónsecundaria.

Entre losagentesempleadosparael controlquímico, la clorhexidina (CHX)esel

más eficaz debido a su amplio espectro bacteriano y su alta sustantividad. La

seguridadyeficaciahansidoprobadasenvariosestudiosalargoplazo,aunquela

presencia de efectos secundarios es frecuente (tinciones en dientes y tejidos

blandos,alteracionesenelsaborycálculo).EstudiosconCHXhandemostradosu

capacidadparaprevenircomplicaciones,comoinfeccionescrónicasuoportunistas

(Candidaspp).

Con el objetivo de reducir sus efectos secundarios, durante los últimos años,

nuevasformulacionesdeCHXhansalidoalmercadoenlascualessehaeliminado

elalcoholdesuformulaciónosehanañadidoagentesactivosparaincrementarsu

efectoantimicrobiano.Entreestasformulaciones,unenjuaguequecombinaCHXy

clorurodecetilpiridinio(CPC)sinalcohol,hademostrandointensificarlaactividad

antimicrobiana.

Hipótesis

39

4.HIPÓTESIS

Hipótesisgeneral

Debidoasuactividadantimicrobianaincrementadayasuformulaciónsinalcohol,

el empleo de un enjuague que combina clorhexidina 0,12% y cloruro de

cetilpiridinioal0,05%,sinalcohol,puedeserbeneficiosoparaelmantenimientode

lasaludoralenpacientesirradiadosconcáncerdecabezaycuello,yformarparte

deunprotocolodecuidadobucodentalparapacientesenRTporcáncerdecabeza

ycuello,basadoenlaevidencia.

Hipótesisespecíficas

- El empleo de un enjuague que combina clorhexidina al 0,12% y cloruro de

cetilpiridinio al 0,05%, sin alcohol, puede ser beneficioso en la prevención de la

mucositisradioinducidaenpacientesconcáncerdecabezaycuello(Estudio1).


cetilpiridinio al 0,05%, sin alcohol, puede ser beneficioso sobre la cantidad de

saliva estimulada y el pH salival enpacientes con cáncerde cabeza y cuello que

recibentratamientoradioterápico(Estudio1).


cetilpiridinioal0,05%,sinalcohol,puedeserbeneficiosorespectoalamicrobiota

oral en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben tratamiento

radioterápico(Estudio2).

-Larecomendacióndemedidaspreventivasydetratamientomásprotocolizadasy

apoyadas por la evidencia científica podrían ayudar a disminuir la incidencia y

severidaddelascomplicacionesderivadasdeltratamientooncológico(Estudio3).

Hipótesis

40

Objetivos

41

5.OBJETIVOS Objetivogeneral

Valorarel efecto clínicoymicrobiológicodeuncolutorioparaenjuagueoral con

clorhexidina al 0,12% y con cloruro de cetilpiridinio al 0,05% formulado sin

alcohol, en pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben tratamiento

radioterápico, y proponer un protocolo de cuidados bucodentales, basado en la

evidencia,paraestospacientes.

Objetivosespecíficos

-Valorarelefectoclínicodeuncolutorioparaenjuagueconclorhexidinaal0,12%

y con cloruro de cetilpiridinio al 0,05%, formulado sin alcohol, en la mucositis

radioinducidaenpacientesconcáncerdecabezaycuello(Estudio1).

-Valorarelefectodeuncolutorioparaenjuagueconclorhexidinaal0,12%ycon

cloruro de cetilpiridinio al 0,05%, formulado sin alcohol, sobre la cantidad de

saliva estimulada y el pH salival enpacientes con cáncerde cabeza y cuello que

recibentratamientoradioterápico(Estudio1).

-Valorarelefectomicrobiológicodeuncolutorioparaenjuagueconclorhexidina

al 0,12% y con cloruro de cetilpiridinio al 0,05%, formulado sin alcohol, en

pacientesconcáncerdecabezaycuelloybajotratamientoradioterápico(Estudio

2).

-Evaluaryanalizar,bajolaluzdelaevidenciacientífica,losprotocolosdecuidados

orales recomendados en diferentes hospitales de la Comunidad de Madrid en

pacientes con cáncerde cabezay cuelloque reciben tratamiento radioterápicoy

proporcionar una serie de recomendaciones basadas en la evidencia científica

(Estudio3).

Objetivos

42

MaterialyMétodo.Resultados

43

6.MATERIALYMÉTODO.RESULTADOS Ladescripcióndetalladadelmaterial ymétodos, así como los resultadosdeeste

trabajode investigaciónhansidopublicadoscomoartículoscientíficosoriginales

entrespublicacionesindependientesconlassiguientesreferencias:

ESTUDIO1.LanzósI.,HerreraD.,SantosS.,OĆonnorA.,PeñaC.,LanzósE.,SanzM.Mucositisinirradiatedcancerpatients:Effectsofanantisepticmouthrinse.MedicinaOralPatologíaOralCirugíaBucal.2010Sep1;15(5):e732-8.

ESTUDIO2.LanzósI.,HerreraD.,SantosS.,OĆonnorA.,PeñaC.,LanzósE.,SanzM.Microbiologicaleffectsofanantisepticmouthrinseinirradiatedcancerpatients.MedicinaOralPatologíaOralCirugíaBucal.2011Nov1;16(7):e1036-42.

ESTUDIO3.LanzósI.,HerreraD.,LanzósE.,SanzM.AcriticalassessmentoforalcareprotocolsforpatientsunderradiationtherapyintheregionaluniversityhospitalnetworkofMadrid(Spain).JournalofClinicalandExperimentalDentistry.2015.Aceptadoparasupublicación.


44


45

ESTUDIO1


46


47

6.1ESTUDIO1.

LanzósI.,HerreraD.,SantosS.,OĆonnorA.,PeñaC.,LanzósE.,SanzM.Mucositisin

irradiated cancer patients: Effects of an antiseptic mouthrinse. Medicina Oral

PatologíaOralCirugíaBucal.2010Sep1;15(5):e732-8.

Mucositisenpacientesirradiados:Efectosdeunenjuagueantiséptico

Objetivo: Valorar los efectos clínicos de un colutorio para enjuague con

clorhexidina (CHX) al 0,12% y con cloruro de cetilpiridinio (CPC) al 0,05%,

formuladosinalcohol,en laprevenciónde lascomplicacionesoralesasociadasal

tratamientoradioterápico(RT)enpacientesconcáncerdecabezaycuello.

Material yMétodos: Sediseñóun ensayo clínico aleatorizado, paralelo, a doble

ciego,prospectivo.Lospacientesfueronasignadosdeformaaleatorizadaaunode

losdostratamientos:elgrupotest:usóuncolutoriodeCHX0,12%yCPC0,05%sin

alcohol; el grupo control empleó un colutorio placebo. Ambos grupos realizaron

una higiene oral minuciosa y se enjuagaron con 15 mL durante 30 segundos 2

vecesaldía.Seplanificaron tresvisitas (Basalovisita1al iniciodel tratamiento

RT; Visita 2, a los 14 días; Visita 3, a los 28 días) para evaluar las siguientes

variables: mucositis (escala RTOG/EORTC), índice de placa de O´Leary y col.

(1972), índice gingival de Ainamo y Bay (1975), tasa de flujo salival estimulado

(conparafinadurante5minutos)yelpHsalivalLoscambiosen laprevalenciay

severidaddelamucositisfueronevaluadospormediodelostestdeMann-Whitney

ychi-cuadrado(conlacorreccióndeYates).

Resultados: 70 pacientes fueron evaluados y finalmente 36 pacientes fueron

incluidos en el estudio. La presencia y el grado de mucositis incrementó

significativamenteenambosgruposynohubodiferenciassignificativasentrelos

grupos,aunqueelincrementomedioenelgrupocontrol(1,81)alas2semanasfue

mayorqueenelgrupo test (1,20).Lacapacidad tampónde la salivaenelgrupo

testfuemantenidamientrasqueelgrupocontrolmostróunareducciónadicional

entre las2y las4semanasmostrandodiferenciasestadísticamentesignificativas

(p=0,003).


48

Conclusiones: Dentrodelaslimitacionesdelestudio,debidasalpequeñotamaño

de la muestra, este estudio sugiere que el empleo del colutorio puede producir

mejoríasenlosparámetrosclínicosenpacientesirradiadosconcáncerdecabezay

cuello.


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ESTUDIO2


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6.2ESTUDIO2.

Lanzós I., Herrera D., Santos S., OĆonnor A., Peña C., Lanzós E., Sanz M.

Microbiological effects of an antiseptic mouthrinse in irradiated cancer patients.

MedicinaOralPatologíaOralCirugíaBucal.2011Nov1;16(7):e1036-42.

Efectosmicrobiológicosdeunenjuagueantisépticoenpacientesirradiados

Objetivo: Valorar el efecto microbiológico de un colutorio para enjuague con

clorhexidina al 0,12% y con cloruro de cetilpiridinio al 0,05%, formulado sin

alcohol,enpacientescontratamientoradioterápicoconcáncerdecabezaycuello.

Material yMétodos: Sediseñóun ensayo clínico aleatorizado, paralelo, a doble

ciego,prospectivo.Lospacientesfueronasignadosdeformaaleatorizadaaunode

los dos tratamientos: el grupo test usó un colutorio de CHX al 0,12% y CPC al

0,05% sin alcohol; el grupo control empleó un colutorio placebo. Ambos grupos

realizaríanunahigieneoralminuciosayseenjuagaríancon15mL/30segundos/2

vecesaldía.Seplanificaron tresvisitas (Basalovisita1al iniciodel tratamiento

RT;Visita2,a los14días;Visita3,a los28días).Losresultadosmicrobiológicos

fueron analizados por medio de cultivo y se tomaron muestras de la lengua y

mucosa bucal para determinar la presencia de Candida spp. y muestras

subgingivales de las cuatro localizaciones con peor situación clínica para

determinarlapresenciadepatógenosperiodontales. Lasvariablesmicrobiológicas

fueroncomparadaspormediodelostestMann-Whitney,Wilcoxonychi-square.

Resultados: Se incluyeron 36 pacientes en el estudio. El grupo test mostró

reducciónenladeteccióndeCandidaspp.enlasmuestrasdemucosadesdebasala

las4semanas(p=0,05)ydesdelas2alas4semanas(p=0,09)mostrandouna

tendencia hacia la significación estadística. En las muestras de la lengua la

disminución no fue estadísticamente significativa. En ambos grupos la cantidad

totaldebacteriasdisminuyódesdebasalalavisitadelas2semanas,mientrasque

ocurrieron cambiosmínimos entre las 2 y las 4 semanas. A nivel subgingival, el

grupotestmostróunadisminuciónestadísticamentesignificativaenlafrecuencia

dedeteccióndeP.gingivalis,P.intermedia,C.rectusyE.corrodens.


60

Conclusiones:Dentrode las limitacionesdelestudio,debidoalpequeño tamaño

delamuestra,losresultadossugierenqueelempleodelcolutorioevaluadopuede

permitirmejoríasen losparámetrosmicrobiológicosenpacientes irradiadoscon

cáncerdecabezaycuello.


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ESTUDIO3


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6.3ESTUDIO3.

LanzósI.,HerreraD.,LanzósE.,SanzM.Acriticalassessmentoforalcareprotocols

for patientsunder radiation therapy in the regional universityhospital networkof

Madrid(Spain).JournalofClinicalandExperimentalDentistry.2015.Aceptadopara

supublicación.

Evaluacióncríticasobrelosprotocolos decuidadosoralesadministradosa

pacientes con tratamiento radioterápico en diferentes Hospitales

UniversitariosdeMadrid

Objetivo: Evaluarcríticamente,bajolaluzdelaevidenciacientífica,losprotocolos

de cuidados orales recomendadospor los diferentes hospitales enpacientes con

cáncerdecabezaycuelloquerecibentratamientoradioterápico(RT).

Material yMétodo: Se solicitó al Servicio deOncología Radioterápica de nueve

HospitalesUniversitariosdelaComunidaddeMadriduncuestionariocontodala

informaciónrelevantesobreloscuidadosoralesadministradosalospacientes.Las

respuestas fueron categorizadas y analizadas. Además, se realizó una búsqueda

electrónica para identificar los artículos con mayor rigor científico sobre las

medidas preventivas y terapéuticas para manejo de las complicaciones orales

derivadasdeltratamientoRT.

Resultados: Ocho de los nueve Hospitales respondieron el cuestionario. La

información recogida fue tabulada y comparada. Las recomendaciones fueron

analizadas mediante búsqueda informática Medline y Cochrane Database. Los

resultados mostraron que en los diferentes hospitales las recomendaciones

administradas fueron heterogéneas. Además, algunas de las recomendaciones

tienenescasoapoyocientífico.

Conclusiones: La presente investigación reveló que algunas de las

recomendaciones proporcionadas por los Hospitales fueron diferentes y poco

sólidas.Hayevidenciacientíficaparasugerirelempleodeprotocolosdecuidados

orales en todos las modalidades de tratamiento oncológico con el objetivo de

prevenir las posibles complicaciones. Durante el tratamiento oncológico, es


72

importantemonitorizara lospacientesparamanejar laseveridaddelosposibles

efectos secundarios, y evitar cualquier tipo de extracción o cirugía. Después del

tratamientooncológicosedeberealizarunseguimientoytenerencuentaaspectos

importantes como la osteoradionecrosis, trismus, caries y valorar el riesgo

asociadoalacolocacióndeimplantesenestospacientes.


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Discusión

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7.DISCUSIÓN Losresultadosdeestaseriedeestudiossugieren,enprimerlugar,queelempleo

del colutorio evaluadopuedeproducirmejorías en ciertos parámetros clínicos y

microbiológicos(mucositis,pHsalival,deteccióndeCandidaspp.enmucosasyen

saliva, frecuencia de detección de P. gingivalis, P. intermedia, C. rectus y E.

corrodensanivelsubgingival.Además,seobservóquelasrecomendacionessobre

loscuidadosoralesadministradasporloshospitalesdelaComunidaddeMadrida

lospacientesirradiadosencabezaycuellofuerondiversasyalgunasdeellascon

una base científica poco sólida. Por tanto, la gravedad de las complicaciones

relacionadas con el tratamiento oncológico impone una adecuada evaluación

multidisciplinar y un fuerte conocimiento de los recursos disponibles para

prevenirlas.

Discusión

84

7.1ESTUDIO1.MUCOSITISENPACIENTESIRRADIADOS:EFECTOSDEUNENJUAGUEANTISÉPTICO.

LosresultadosclínicosasociadosalempleodelcolutorioconCHXal0,12%yCPC

al0,05%,alas2semanasdeltratamientoRT,muestranquelosvaloresmediosde

lamucositis fueronmásbajos,aunque lasdiferenciasno fueronestadísticamente

significativas(grupotest=1,20versusgrupocontrol=1,81).

VariosestudioshanevaluadoelempleodecolutoriosconCHXparalapreveniro

tratar lamucositis como consecuenciadel tratamientooncológico (McGawet al.,

1985; Samaranayake et al., 1988; Spijkervet et al., 1989; Weisdorf et al., 1989;

Wahlinet al1989;Ferretti et al., 1990;Ferretti et al., 1987;Epsteinet al., 1992,

Footeetal.,1994;Doddetal.,1996;Ferretietal1988;Doddetal.,2000;Chenget

al.,2003;Pittenetal.,2003;Chengetal.,2004;Chengetal.,2006;Pottingetal.,

2006;Madanetal.,2008;Soaresetal.,2011;Chengetal.,2001;Chengetal.,2002;

Costaetal.,2003;Raetheretal.,1989;Rutkauskasetal.,1993).

Algunos estudios corroboran que el empleo de CHX durante el tratamiento

oncológicoproduceunadisminuciónestadísticamentesignificativaenlamucositis

oral (Cheng el al., 2004; Ferreti 1987; Ferretti et al., 1988; Ferretti et al., 1990;

McGaw et al., 1985; Soares et al., 2011 y Cheng et al., 2003; Cheng et al., 2001;

Chengetal.,2002;Costaetal.,2003;Rutkauskasetal.,1993).Todosestosestudios

fueronrealizadosenpacientescontratamientoQT(verTabla7).

Porelcontrario,otrosestudiosnohanencontradodiferenciassignificativasenel

empleo de colutorios con CHX para tratar la mucositis oral en pacientes

oncológicos(Doddetal.,2000;Epsteinetal.,1992;Ferretietal.,1990;Footeetal.,

1994; Samaranayake et al., 1988; Spijkervet et al., 1989; Weisdorf et al., 1989;

Wahlinetal.,1989;Pittenetal.,2003;Doddetal.,1996;Pottingetal.,2006;Madan

etal.,2008;Chengetal.,2006;Raetheretal.,1989)(verTabla8).

Sóloseisdelosestudiosanteriormentemencionados(Samaranayakeetal.,1988;

Footeetal.,1994;Spijkervetetal.,1989;Ferretietal.,1990;Madanetal.,2008;

Cheng et al., 2006) fueron realizados en pacientes que estaban bajo tratamiento

Discusión

85

RT. En dos de ellos, la escala empleada fue la de la OrganizaciónMundial de la

Salud(WHO),enelresto,onoseespecificaonoeraunaescalaconocida.

Endosdelosestudios(Epsteinetal.,1992;Ferrettietal.,1990),soloalgunosde

lospacientesrecibierontratamientoRTy/oQT.

Analizandolosestudiosensuconjunto,seobservóquelaformulacióndelaCHX,la

cantidad y la frecuencia de uso, fue diferente en todos ellos. En ninguno de los

estudios se empleó la formulación de CHX con CPC. Toljanic et al. (1992)

observaron en un estudio prospectivo que a pesar de los daños tisulares,

histológicos y fisiológicos inducidos por tratamiento radioterápico en cáncer de

cabezaycuello,lasustantividaddelaCHXal0,12%nosevioafectada.

En el Estudio 1, se analizó el índice de placa de O´Leary y cols. (1972)

observándosequesereducíasignificativamentetantoenelgrupotestcomoenel

grupocontroldespuésde2(p<0,05)y4semanas(p<0,05),sinmostrardiferencias

estadísticamente significativas entre los grupos. Esta variable también fue

analizadaenotrosestudios(Epsteinetal.,1992;Ferrettietal.,1987;Weisdorfet

al.,1989;Wahlinetal.,1989;Bergmanetal.,1992;Meurmanetal.,1991;McGaw

et al., 1985). Todos fueron realizados en pacientes bajo tratamiento QT. En la

mayoríadelosestudiosseobservaunadisminuciónenelíndicedeplaca(Ferretti

et al., 1987; Weisdorf et al., 1989; Bergman et al., 1992; Meurman et al., 1991

(p<0,001);McGawetal.,1985),yendosdeellosnoseobservandiferenciascon

respectoelgrupocontrol(Ferrettietal.,1987;Wahlinetal.,1989).

Enalgunosdelosestudios,elíndicedeplacautilizadofuediferentealempleadoen

elEstudio1(índicedeTuresky,índicedeplacavisible),yenotrosnoseespecifica.

Laconcentración,ladosisylafrecuenciadeusodelaCHXtambiénfuediferenteen

todosellos.

EnelEstudio1seevaluóelíndicegingivaldeAinamoyBay(1975),quedisminuyó

tanto en el grupo test como en el grupo control, siendo la reducción

estadísticamente significativa en el grupo control (p<0,05). Lasdiferencias entre

Discusión

86

grupos fueron estadísticamente significativas, con una reducción adicional en el

grupo control entre las 2 y las 4 semanas. Cuando se analizaron los resultados

obtenidos en otros estudios, se observó una reducción en el grupo test con

respectoalcontrol(Ferrettietal.,1987;Meurmanatel.,1991;McGawetal.,1985),

mientrasqueenotrosnoseobservandiferenciasentreelgrupotestyelcontrol

(Epsteinetal.,1992;Wahlinetal.,1989).EnelestudiodeBergmanetal.,(1992)

solo se observan mejorías en el índice gingival si la CHX se combinaba con la

eliminaciónpreviadeplacaycálculo.Todoslosestudiosenlosqueseanalizaesta

variablefueronrealizadosenpacientesbajotratamientoQT.Losíndicesgingivales

empleados fueron diferentes (Ainamo y Bay, índice gingival marginal papilar,

sangrado al sondaje, presencia de eritema o sangrado). Las concentraciones, la

dosis y la frecuencia del empleo de CHX fue diferente en todos los estudios

evaluados.

EnelEstudio1,lacantidaddeflujosalivalestimuladodisminuyóenambosgrupos

desdebasalalas2semanas.Desdelas2alas4semanas, lospacientesdelgrupo

test mostraron una disminución adicional significativa (p=0,02). Las diferencias

entrebasalylas4semanasfueronsignificativasenelgrupotest(p=0,03).Enlos

resultados del estudio de Epstein et al., (1989) se observa una disminución del

flujosalivalestimuladomenorde2,0mL/5minenel50%delospacientes(media

de2,2±1,7)queempleanCHXal0,2%,2vecesaldíaduranteeltratamientoRTdel

cáncerdecabezaycuello,noobstanteelperiodoenelquetomanlosregistrosdel

flujo salival (basal, 6 y 12meses post-RT) fue diferente al estudio 1 y no hubo

grupocontrolconelquecomparar.

ConrespectoalpHsalival,lacapacidadtampóndelasalivadisminuyódesdebasal

a las 2 semanas en ambos grupos. Se observó una disminución adicional en el

grupocontroldesdelas2alas4semanas,ynohubocambiosenelgrupotest.Las

diferencias entre grupos, en los cambios entre las 2 y las 4 semanas, fueron

estadísticamente significativas (p = 0,003). No se han encontrado estudios

aleatorizadoscontroladosenpacientesbajo tratamientooncológicoqueempleen

CHXyenlosquesehayaanalizadoestavariable.

Discusión

87

En cuanto a los efectos adversos derivados del empleo de la CHX (tinciones o

alteracionesenel sabor) fueron infrecuentes, según losresultadosdelEstudio1.

Porelcontrario,enelestudiodeFooteetal.,(1994),laCHXempleadaduranteel

tratamientoRTprodujomayorporcentajededisgeusiaytincionesqueenelgrupo

control.EnelestudiodeChengetal.,(2004)seobservóquelaCHXfueaceptada

mejor que la bencidamina en una población infantil bajo tratamiento QT. En el

estudiodeSamaranayakeetal.,(1988)laCHXtambiénfueaceptadamejorquela

bencidamina,peroenestecasolospacientesestabanbajotratamientoRT.Ferretti

et al., (1987) observaron que el empleo de la CHX (0,12%, durante 60 días, 15

cc/30s/3veces/día)enpacientesbajotratamientoQTproducíaunincrementono

significativodelastincionesenambosgrupos.

Los resultados de esta investigación clínica (Estudio 1), sugieren beneficios

clínicos con el empleo del colutorio evaluado. Una de las posibles explicaciones

para estos resultados positivos puede estar relacionada con la mejora en su

formulación que ha demostrado tener una actividad antimicrobiana mayor

(Herreraetal.,2003).

Sinembargo,es importantepuntualizarquelasconclusionesdelestudio1deben

ser interpretadas con precaución debido a los diferentes factores que pueden

influirenlosresultados,talescomo:

- El pequeño tamaño de la muestra y las limitaciones de su estimación y

heterogeneidad.

-Tambiénpuedeninfluircaracterísticasespecíficasdelpaciente:elsexo, laedad,

las comorbilidades, el estadode sudentición, el gradodehigiene oral, el estado

nutricional, el consumo de tabaco y alcohol, así como la presencia de aparatos

dentalesdesajustados.

-Losproblemasderivadosdeefectossecundariosdeltratamientooncológico,que

impidieron a algunos pacientes continuar con el estudio y por consiguiente

cumplirconelprogramadevisitasprogramado.

-Loscuidadosoralesconcomitantesempleadospor lospacientescomopartedel

protocolodelhospital.Serecomendabarealizarenjuaguesmezclandoenun litro

Discusión

88

de agua hervida las siguientes soluciones: medio bote de Oraldine® (Pfizer

ConsumerHealthCare,NuevaYork,EE.UU.)(sinespecificarquetipodeOraldine®,

aunque la formulación habitual contiene hexetidina), una cucharada de

bicarbonato y una cucharada de sal e intercalarlos con otros enjuagues

compuestosporaguademanzanilla.

-Eltipodetumor,elestadiajeclínico,lahistología,lalocalizaciónylaextensión.En

elEstudio1,aunquetodoslospacientespresentabancáncerdecabezaycuello,las

localizacioneshansidodiferentesasícomosuestadiaje(el47%delospacientesse

encontrabanenEstadioIV,un25%estadioIII,20%estadioII,3%estadioI).

-Elgradooseveridaddeldañodependedefactoresrelacionadosconelrégimen

detratamiento,comoeltipoderadiaciónempleada,ladosistotaladministradayel

tamaño del campo en relación al fraccionamiento. En muchos pacientes el

promedioderadiaciónesentre50-70Gy,fraccionadoen5sesionessemanalesde

2Gy/sesión.Estaplanificacióntieneelobjetivodereducirlosefectossecundarios

ydefacilitarlaoxigenacióndelascélulastumorales.Además,sesabequeeldaño

radioinducido es anatómicamente especifico del sitio, por lo que su toxicidad es

localizadaalvolumendetejidoirradiado.EltratamientoconcomitanteconRTyQT

está asociado con un incremento en la frecuencia y severidad de los efectos

secundarios.

Discusión

89

7.2ESTUDIO2.EFECTOSMICROBIOLÓGICOSDEUNENJUAGUEANTISÉPTICOENPACIENTESCONCÁNCERDECABEZAYCUELLOBAJOTRATAMIENTORADIOTERÁPICO

Los resultados del Estudio 2 reflejan que el empleo del colutorio para enjuague

oralconCHXal0,12%yconCPCal0,05%,formuladosinalcohol,enlospacientes

irradiados por cáncer de cabeza y cuello, está asociado con ciertos beneficios a

nivel microbiológico. Una de las posibles explicaciones de estos resultados

positivos puede estar relacionada con la mejoría en su formulación,

proporcionandodeestemodounamayoractividadantimicrobiana(Herreraetal.,

2003;Quirynenetal.,2001).

Sinembargo,estosresultadosdebenserinterpretadosconprecaucióndebidoalos

factores previamente descritos en el Estudio 1. Además, debemos de tener en

cuentaquelosestudiossobreenjuaguesoralespuedenserdifícilesdeinterpretar

ycompararporlasdiferenciasenbasealaenfermedad,eltratamientodelcáncer,

profilaxis antimicrobiana, la edad de los pacientes, el cumplimiento, las

concentraciones de los enjuagues, la frecuencia de empleo, la duración del

enjuagueoralyeltiempoentreelempleodeotrosproductosdecuidadooralque

pueden inactivar al ingrediente activo del enjuague. Muchos productos pueden

unirse a la CHX, y por ello no deben emplearse simultáneamente, como pastas

dentífricas y ciertos medicamentos administrados por vía oral (por ejemplo,

nistatina)yaqueproducenunapérdidadeefectoapesardequeelenjuaguesea

adecuado.Todosestosfactoresdebensercuidadosamenterevisados.

Los efectos a largo plazo de la radioterapia sobre la flora oral comenzaron a

describirse a partir de 1970. En estos estudios se observó que después del

tratamiento RT se producía un incremento en losmicroorganismos asociados a

caries e infecciones oportunistas y, una disminución de bacterias asociadas a

gingivitisysaludoral(Almstahletal.,2015).EnelestudiodeBrownetal.,(1978)

seobservóquedespuésdeltratamientoRTyhasta30mesesdespués,seproducía

un marcado incremento en el número de Lactobacillus spp., Candida spp., y

Staphylococcusspp.,yunadisminucióndeStreptococcussanguinisyFusobacterium

spp.Lloryetal.,(1972)tambiéncomprobaronquehastacuatroañosdespuésdel

Discusión

90

tratamiento RT se observaba un alto número y proporción demicroorganismos

acidogénicos.

Posteriormente, con la introducción de técnicas más precisas y el empleo de

braquiterapiaparaeltratamientodelcáncerdecabezaycuello,sehanconseguido

disminuir los efectos a largo plazo sobre las glándulas salivales (Jensen et al.,

2010). En el estudio de Braam et al., (2007) los pacientes recibieron una dosis

media de radioterapia de 61,1 Gy y observaron que la tasa de flujo salival

estimulado de la parótida recuperó los valores pre-tratamiento a los 5 años. La

tasade flujo fueun25%inferiora losvalorespre-tratamientoenun20%de los

pacientes,yun75%igualosuperiora losnivelespre-tratamientoenun56%de

lospacientes.Endosestudiosdeseguimientoa12meses,acercadelosefectosde

laRTsobrelafloraoral,seobservóqueelnúmerodebacteriassalivalesasociadas

con caries se incrementó a lo largo del tiempo (Lactobacillus spp. y S. mutans),

mientras que Candida spp. alcanzó su punto máximo a los 6 meses post-RT y

después disminuyó lentamente (Al-Nawas et al., 2006; Grotz et al., 2003). Sin

embargo,enelexamenalos12meses,elnúmerodeCandidaspp.fueaúnmayor

queantesdeltratamiento(Groztetal.,2003).Anivelsubgingival,lafrecuenciade

bacterias asociadas con enfermedad periodontal no cambió significativamente

durantelos12mesesdeseguimiento,y lasbacteriasaisladasconmásfrecuencia

con sondas de ADN fueron Tannerella forsythia, Treponema denticola,

Porphyromonas gingivalis (Al-Nawas et al., 2006). Aunque hay indicios de una

posible recuperación adicional del flujo salival más allá de los 12 meses post-

tratamientoempleandotécnicasderadiaciónmás indulgentes,nohaysuficientes

datossobreeldesarrolloposteriordelafloraoral(Almstahletal.,2015).

Enestudiosmás recientes, en losque sehaceun seguimientoa12mesesde los

efectos de la RT en la flora oral, se observó,mediante reacción en cadena de la

polimerasa (PCR), que en la placa supragingival la riqueza y diversidad de la

ecología oral disminuye con el incremento en la dosis de radiación, pero

gradualmenteserestauraalolargodeltiempo(Gaoetal.,2015). Almstahletal.,

(2008),hicieronunseguimientoa6-8mesesdelospacientescontratamientoRTy

observaronunmayorporcentajedeC.albicansymayornúmeroyproporciónde

Discusión

91

Lactobacillusspp.yS.mutans.Anivelsubgingival,lacantidadtotaldebacteriasfue

significativamente mayor. El número de P. intermedia/P. nigrescens fue

significativamente menor, P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans no fueron

detectados. Almstahl et al., (2015), concluyeron en su investigación que los

prerrequisitospara recuperar la floraoralasociadaconsaluda los tresañosdel

tratamientoRT,sonlanormalizacióndelatasadesalivaestimuladaysucapacidad

tampón.

En el estudio de Leung et al., (1998) en el que únicamente estudian mediante

cultivo la flora subgingival de bolsas superficiales (≤ 5 mm) en pacientes

irradiados, observaron que es similar a la de las localizaciones con gingivitis de

pacientesnoirradiados.Lamicrofloraestabacompuestaporunamezclacompleja

decocosGrampositivosyGramnegativos,bacilosy filamentos,espiroquetas.La

microflora predominante eran especies de: Gemella, Peptostreptococcus,

Staphylococcus, Stomatococcus, Streptococcus, Actinomyces, Eubacterium,

Lactobacillus,Propionibacterium,Neisseria,Veillonella,Bacteroides,Campylobacter,

Capnocytophaga,Fusobacterium,Kingella,PorphyromonasyPrevotella.

Losresultadosdelestudio2mostraronqueconelempleodelcolutorioevaluado

seproducíaunadisminuciónenladeteccióndeCandidaspp.tantoenlasmuestras

de lengua como en lamucosa bucal, aunque solomostró una tendencia hacia la

significaciónestadísticadesdebasalalas4semanas(p=0,05)ydesdelas2alas4

semanas (p = 0,09) en las muestras de la mucosa. El impacto del empleo del

colutorio evaluado en la presencia deCandida spp. sugiere que el enjuague con

CHX al 0,12% y con CPC al 0,05%, podría ser una alternativa razonable en la

prevencióndecandidiasisenpacientesderiesgo.

Los resultadosdelEstudio2soncorroboradosporotrosestudios (Epsteinetal.,

1992;Ferettietal.,1987;Ferrettietal.,1988;Ferrettietal.,1990;Weisdorfetal.,

1989;McGawetal.,1985yEicketal.,2011).Todoselloshanevaluadoapacientes

contratamientoQT,conlaexcepcióndelestudiodeEicketal.,(2011),queesun

estudioinvitro.Entodosellosseemplearonmuestrasdesalivay lenguaparasu

cultivoposterior.

Discusión

92

Porelcontrario,algunosestudiosnoobservancambiosenlapresenciadeCandida

spp. con el empleo de CHX durante el tratamiento oncológico (Spijkervet et al.,

1989; Thurmord et al., 1991; Wahlin et al., 1989; Meurman et al., 1991). La

mayoríadeestosestudioshansidorealizadosenpacientescontratamientoQTy

sólo el estudio de Spijkervet et al., (1989) fue realizado en pacientes con

tratamientoRT.Laconcentración,formulaciónyfrecuenciadeusodeCHXdifiere

delaempleadaennuestroestudio.

Cuandoanalizamos loscambiosbacterianosen losdiferentesestudiosen losque

se emplea CHX en pacientes oncológicos, se observa que en la granmayoría los

resultados son positivos, reduciendo cuantitativamente la cantidad de

microorganismos orales, particularmente bacterias Gram-negativas (Pitten et al.,

2003; Soares et al., 2011). En varios estudios se observa que la CHX reduce la

presenciadeS.mutansperotienepocoefectosobreLactobacillusspp.(Epsteinet

al., 1989; Meurman et al., 1991; Joyston-Bechal et al., 1992). Otros estudios

(Ferretti et al., 1987, Ferretti et al., 1988; Ferretti et al., 1990)muestran que el

grupoque empleóCHX reducía significativamente la cargadeStreptococcus spp.

Epsteinetal.,(1992)identificaronunamenorfrecuenciadepatógenosbacterianos

como E. coli, y especies de Pseudomonas y Klebsiella. Spijkervet et al., (1989)

observaron que se producía una reducción de Streptococcus viridans pero no

parecía tener influencia en Enterococcus faecalis y especies de Staphylococcus,

Enterobacteriaceae, Pseudomonadaceae y Acinebacter. Eick et al., (2011), en un

estudioin-vitro,concluyeronquelaactividadbactericidadelaCHXdependedesu

formulaciónysuconcentración.

SóloWahlinetal.,(1989)noobtuvieronresultadostanpositivosconelempleode

CHXal0,2%,2vecesaldía, enpacientes con leucemiay tratamientoQT, yaque

aumentó el número deEnterococcus spp.,enterobacterias y/oPseudomonas spp.

ensaliva.

EnelEstudio2,seoptóporlaevaluacióndelamicroflorasubgingivalconelfinde

proporcionar una descripción representativa de la presencia de bacterias

anaerobias en la boca, ya que muchas bacterias anaerobias tienen su ubicación

Discusión

93

principal en esta área y la presencia subgingival de lasmismas se asocia con su

presenciaenotraslocalizacionesintraorales(Roldánetal.,2003:Socranskyetal.,

2005). El empleo del enjuague de CHX al 0,12% y CPC 0,05% durante el

tratamientoRTmostrómejoríasanivelsubgingival.Lafrecuenciadedetecciónde

P.gingivalisdisminuyódeformaestadísticamentesignificativadesdebasalalas4

semanas (p=0,007); Prevotella intermedia, aumentó en el grupo control y se

mantuvosincambiosenelgrupotest,conllevandodiferenciassignificativasalas4

semanas (p=0,023); Campylobacter rectus disminuyó de forma estadísticamente

significativadesdebasalalas4semanas(p=0,031);Eikenellacorrodens,disminuyó

deformaestadísticamentesignificativaalas2y4semanas(p=0,034).

¿Cuál es la relación entre la mucositis y los cambios en la microflora oral

duranteeltratamientodelcáncer?

Sepiensaquelasbacteriasanaerobiaspodríanestarrelacionadasconlaincidencia

yseveridaddelamucositis,especialmenteenlafaseulcerativa(Sonisetal.,2004).

En larevisiónsistemáticarealizadaporNapeñasetal., (2007)seexaminaron los

cambiosenlamicrofloraoralbacterianaduranteeldesarrollodelamucositisalo

largo del tratamiento conQT. Se analizaron 13 estudios clínicos que implicaban

300pacientescon13diagnósticosdiferentesdecáncer.Hubogranvariabilidaden

lapoblacióndepacientes,elmétododerecogidadelasmuestrasbacterianas,ylos

sitios de muestra oral. En los estudios analizados, no hubo un patrón claro

respecto a los cambios, cualitativos y cuantitativos, en la flora oral. Las especies

Gram negativas aisladas con más frecuencia fueron de la familia

Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. yE. coli. En el caso de las especies Gram

positivas, las que se aislaron con más frecuencia fueron Staphylococcus spp, y

Streptococcus spp. Cinco estudios valoraron los cambios en la flora oral en la

génesisdelamucositis,peronohuboacuerdoentreellos.Porloqueseconcluyó

que son necesarias más investigaciones para determinar la relación entre la

naturalezaymagnituddelamicrofloraoralylapresenciademucositis.

Posteriormente,Laheijetal.,(2014)determinaronquelamicrofloraoralpuedeser

un factor de modulación de la mucositis. La microflora coloniza las lesiones

Discusión

94

ulceradasyagravasuseveridad.Lasulceracionespuedensermásdolorosas,más

extensasydurarmástiempo,ocicatrizarpeor,cuandolamicrofloraoralnoestá

en equilibrio y hay un sobrecrecimiento en el biofilm de bacterias perjudiciales.

Todavíanoestaclaralarelaciónexactaentrelasespeciesbacterianasespecíficasy

la mucositis. En la cavidad oral, las bacterias asociadas a periodontitis, en

particular P. gingivalis, pueden influir en la cicatrización de las úlceras (en un

modeloinvitro)yelpapelquedesempeñanenlamucositispuedesermássutily

complicado de lo que se creía con anterioridad.P. gingivalis puede continuar su

proceso virulento, y también es capaz de elevar la respuesta inmune, pero al

mismotiempo,puededañarla,permitiendodeestemodosusupervivencia.Porlo

tanto,esposiblequeP.gingivalisinfluyaenlacicatrizacióndelasheridasatravés

del sistema inmune (Laheij et al., 2014). Recientemente, se ha demostrado en

estudios in vitro, queP. gingivalis puede influir en la cicatrizaciónde lasúlceras

orales inhibiendo la migración de células epiteliales orales (Laheij et al., 2013;

Laheijetal.,2014;Hintermannetal.,2002;Nakagawaetal.,2006;Tenorioetal.,

2011).

Enotroestudioprospectivo(Laheijetal.,2012)seanalizóa49pacientesadultos

con trasplante de células madre hematopoyéticas durante su tratamiento

oncológicoysevaloróclínicamentelamucositisademásdeanalizarmediantePCR

muestras de enjuague para investigar bacterias asociadas con periodontitis. Se

observó que el riesgo de tener mucositis ulcerativa se incrementa cuando P.

gingivalis, Parvimonas micra, Treponema denticola y Fusobacterium nucleatum

estánpresentesenlacavidadoral.

Yeetal., (2013)observaronenunestudiorealizadoenunapoblaciónpediátrica,

bajo tratamiento QT, que los pacientes que desarrollaron mucositis tuvieron

mayor diversidadmicrobiológica antes de laQT, y hubo unamayor variabilidad

inter-sujeto, cuando se estableció una comparación con pacientes que no

desarrollaronmucositis.Además,loscambiosenlacomposiciónbacterianafueron

máspronunciadosenpacientesquedesarrollaronposteriormentemucositis.

Discusión

95

Sinembargo,laevidenciacientíficaindicaquenoexisteunaasociaciónclaraentre

especies bacterianas específicas y lamucositis. Las cepas bacterianas estudiadas

en las investigaciones fueron diferentes, y se encontraron diferencias en las

poblaciones,momentos de recogida de lasmuestras,métodos demuestreo y en

escalas para valorar la mucositis. Por ello, no es posible extraer conclusiones

comunesdetodosestosestudios(Laheijetal.,2014).

LosresultadosdelEstudio2parecensugerirqueelbeneficiopotencialdelempleo

del colutorio antimicrobiano evaluado, dependería más del control de los

microorganismos orales y de la reducción de la candidiasis oro-faríngea, que de

tenerunefectodirectosobrelamucositisoral.

Discusión

96

7.3ESTUDIO3.EVALUACIÓNCRÍTICADELOSPROTOCOLOSDECUIDADOSORALESENPACIENTESCONTRATAMIENTORADIOTERÁPICOENDIFERENTESHOSPITALESUNIVERSITARIOSDELACOMUNIDADDEMADRID

Los resultados obtenidos en el Estudio 3 muestran que las recomendaciones

administradasporlosdiferenteshospitalesfueronmuyheterogéneas,algunascon

poco apoyo científico e incluso sin especificar las características de lasmedidas

adoptadas.

Recomendacionesantesdeltratamientooncológico

El62,5%de loshospitalesencuestadosrecomiendaa lospacientesque,antesde

comenzareltratamientooncológico,realicenunarevisiónodontológica,conelfin

dediagnosticarytratarlasposiblespatologíasexistentes.El87,5%deloscentros,

recomienda llevar a cabo una correcta higiene oral, el 62,5% recomienda una

nutriciónehidrataciónadecuadas,asícomoevitarel tabacoyalcohol(75%).Sin

embargo,pocoscentrosinformansobrecómosedebellevaracabounaadecuada

higieneoralosufrecuenciayduración.Muchoscentrosrecomiendanelempleode

cepillodental blando (87,5%)ypastasdentífricas fluoradas (75%). Sin embargo

pocos centros señalan la necesidad de la higiene lingual (12,5%) e interdental

(25%)yningunodeloscentrosseñalaquetécnicadehigieneoraldebenemplear.

Hay evidencia científica para sugerir respaldar el empleo de protocolos de

cuidados orales para prevenir las posibles complicaciones en todos las

modalidadesde tratamientooncológico (Honget al., 2010; Stokmanet al., 2006;

McGuire et al., 2013). Estos protocolos de cuidados orales incluyen una

combinacióndecepillodental,hilodentalyenjuaguesorales(Lallaetal.,2014).El

InstitutoNacionaldelCáncerrecomiendaelempleodecepilloblandodenylon,el

empleo de cepillos eléctricos siempre que los pacientes lo empleen sin causar

trauma a la mucosa oral, cepillarse 2-3 veces al día empleando la técnica de

cepilladodeBass,yempleardentífricosquecontenganflúor(Turneretal.,2013).

Los cuidados orales básicos son de suma importancia paramantener lamucosa

integra, la función y la salud. El objetivo de los cuidados orales es reducir el

impactoenlamicrofloraoral,reducirlossíntomasrelacionadosconeltratamiento

Discusión

97

delcáncer,prevenirlasinfecciones,reducirlascariesylagingivitis(Rubensteinet

al.,2004).

Conrespectoalosenjuagues,un75%deloscentrosrecomiendanalospacientes

elempleodecolutoriossinalcohol.Aunquepocosespecificaneltipodeenjuaguey

la frecuencia de uso. La evidencia científica nos indica que la CHX a

concentraciones0,12-0,2%puede serbeneficioso comoenjuagueantimicrobiano

de amplio espectro para controlar lamicroflora, prevenir la formación de placa

bacteriana y reducir la inflamación gingival (Turner el et., 2013; Hong 2010) y

puedeserempleadocomopartedelprotocolodecuidadosorales (Rubensteinet

al.,2004).

Soloel37,5%deloscentrosrecomiendanlaaplicacióndiariadeflúorencubetas

individuales para ayudar a prevenir las caries. La evidencia científica nos indica

que los pacientes con tratamiento RT tienenmayor incidencia de caries que los

controles,porloquesedeberíarecomendarelempleodefluorurosódicoal1,1%

en cubetas una vez al día durante 5 minutos ya que sus beneficios anti-

cariogénicos han sido bien documentados en la literatura (Turner et al., 2013;

Hongetal.,2010;Hancocketal.,2003).

Pocoscentrosrecomiendan(25-37,5%)lanecesidadderealizarselostratamientos

dentales oportunos en el caso de que sean necesarios (profilaxis, obturaciones,

ajustedeprótesisdentales,tratamientoperiodontal).Enlarevisióndelaliteratura

vemos que centros oncológicos emplean guías empíricas de protocolos de

cuidados orales (tratamiento de caries, endodoncia, profilaxis, raspado y alisado

radicular y exodoncias) para prevenir posibles infecciones, pero faltan estudios

bien diseñados que valoren su eficacia. Por ello, la decisión sobre el tipo de

tratamiento dental ha de basarse en la valoración clínica y radiográfica de los

dientes implicados, el tiempo disponible antes del tratamiento oncológico, el

estado inmunológicodelpaciente, así comoel plande tratamiento radioterápico

(dosis, área irradiada, etc.) (Hong et al., 2010). Como material para las

restauraciones dentales parece que el cemento de ionómero de vidrio

convencional tiene peores resultados que la amalgama, el ionómero de vidrio

Discusión

98

modificado con resina y las restauraciones de resina de composite (Hong et al.,

2010). El tratamiento multidisciplinar del paciente oncológico es esencial, la

informaciónacercadeltratamientooncológico,lascaracterísticasdelaRT(tipode

RT, localización, tamaño del campo, fraccionamiento, dosis total) son

fundamentales para valorar el riesgo y planificar cualquier intervención dental

(Hancocketal.,2003).

Enelcasodequeseanecesariorealizarextraccionesdentarias, soloel37,5%de

loscentrosindicanelprotocoloaseguir.Sinembargo,nosedejaclaroeltiempode

cicatrización necesario entre la exodoncia y el comienzo del tratamiento

oncológico.Laliteraturareflejaqueloscriteriosparalasextraccionesdentariasno

sonuniversalmenteaceptadosyestánsujetosal juicioclínico(Hongetal.,2010).

Laextraccióndentaldebeseratraumáticayconsiguiendoelcierreprimariodelos

tejidos.Serecomiendaprofilaxisantibióticasilacantidaddeneutrófilosesmenor

de2.000/mm3,,seemplearánagenteshemostáticosintra-alveolarsilacantidadde

neutrófilos es menor de 500/mm3 y trasfusión plaquetaria si la cantidad de

plaquetas es menor de 40.000/mm3 (Hong et al., 2010). Siempre que el

tratamientooncológico lopermita, laexodonciadeberealizarseentre10-14días

antes.Esteintervaloessólounaguía,yaqueuntiempodecicatrizaciónmenorno

suponeunriesgosignificativamentemayor(StarckeyShannon,1977;Kogaetal.,

2008).Unavezquerealizada laexodoncia, el alveolosometidoa tratamientoRT

tendráunacicatrizaciónóseamáslenta(Agbajeelal.,2009).

Recomendacionesduranteeltratamientooncológico

Lanecesidadderealizarunseguimientoodontológicodelospacientesdurantesu

tratamiento oncológico es reflejada en pocos centros o no lo especifican y, sin

embargo, es esencial para reducir o controlar las posibles complicaciones que

puedan surgir (Hancock et al., 2003). Pocos centros (25%) reflejan que debe

evitarse cualquier tratamiento quirúrgico o exodoncia durante el tratamiento

oncológico.

Discusión

99

En cuanto a lamedidasdeprevención y tratamientode lamucositis, se observó

que el 87,5% de los centros recomiendan enjuagues diluidos con diferentes

productos y la mayoría de ellos incluyen bicarbonato, y un 62,5% recomienda

algún tipo de analgésico para controlar el dolor e indican una pauta nutricional

específica. Para controlar el dolor, el 67,5%de los centros indican algún tipode

analgésico sistémico y un 25% de los centros indican analgésico tópico. Los

agentesderecubrimientodemucosasolofueronrecomendadosporuncentro.

Nohayevidenciassignificativasdeefectividadotolerabilidadenlaspreparaciones

tópicas en las que se combinan diferentes agentes activos, por lo que no se

recomiendancomotratamientoenlamucositis(McGuireetal.,2013;Rubenstein

et al., 2004;). Además la combinación de varios productos puede hacer que

interfieranentreellos,obienlaexcesivadiluciónpuedehacerqueseanineficaces

(Hancocketal.,2003).

Los resultados de la evidencia científica obtenidos de un reciente meta-análisis

realizado por la Asociación Multinacional de Cuidados de Apoyo en Cáncer

(MASCC)ylaSociedadInternacionaldeOncologíaOral(ISOO)hanpermitidocrear

unaguíaactualizadaparalaprácticaclínicadelamucositisoral(Lallaetal.,2014).

La crioterapia, el factor-1 de crecimiento queratinocítico recombinante humano

(Palifermin®, Swedish Orphan Biovitrum, Estocolmo, Suecia), el láser a baja

intensidad,labencidamina,laanalgesiacontroladaporelpacienteconmorfina,el

fentanil transdérmico, y los enjuagues bucales con morfina y doxepina (para el

control del dolor), son las recomendaciones más apoyadas por la evidencia

científicaenentornosdetratamientoespecíficos(Lallaetal.,2014;Clarksonetal.,

2010;Worthingtonetal.,2011;Bjordaletal.,2011;Miglioratietal,2013;Saunders

etal.,2013).(VerTabla9).

A parte de estas medidas terapéuticas es fundamental mantener una adecuada

pautanutricionalehidratación(2-3litros/día):

- Adaptando la dieta en términos de consistencia (blanda), sabor, acidez

(evitarsalyespecias)ytemperatura.

Discusión

100

- Ingestafrecuentedealimentosyenpequeñascantidades.Ricaenproteínas

ycalorías(Calixto-Limaetal.,2012).

Se debe mantener una adecuada higiene oral para conseguir un efecto de

atenuación positivo en el desarrollo de la mucositis oral (McGuire et al., 2013;

Stokmanetal.,2006),asícomoevitarfumar,beberalcoholyeliminarlasprótesis

dentalesparanoexacerbarlasúlcerasorales(Turneretal.,2013).

En caso de infección por Candida spp. solo un centro refleja el tratamiento con

antifúngicos.Losagentesantifúngicostópicossonpocoeficaces(Lallaetal.,2010).

Bensadounetal., (2011), indicanque las formas levesdecandidiasispuedenser

tratadas por agentes tópicos antimicóticos azólicos (miconazol, clotrimazol) y

poliénicos (nistatina), en forma de suspensión o crema intraoral. En caso de

fracasodeltratamientolocal,enloscasosseverosy/oenpacientesdealtoriesgo,

existeevidenciasólida,derivadadeensayosclínicosaleatorizados,quedemuestra

que los fármacos absorbidos total (fluconazol, ketoconazol, itraconazol) o

parcialmenteabsorbidos(miconazol,clotrimazol)poreltractogastrointestinalson

eficaces enprevenir y erradicar la candidiasis oral enpacientes con tratamiento

oncológico por cáncer de cabeza y cuello. Hay pruebas débiles a favor de un

beneficioconelusodeAnfotericinaB(Worthingtonetal.,2010;Worthingtonetal.,

2007;Lallaetal.,2010).

Lamayoríadeloscentros(62,5%)informanalospacientessobrelaposibilidadde

queseproduzcaunadisminuciónenlatasadeflujosalivalduranteeltratamiento

oncológico y resaltan la necesidad de mantener una dieta, higiene oral e

hidrataciónadecuadas.El37,5%deloscentrosrecomiendanmantenerdetrocitos

dehieloenlaboca,masticarchiclessinazúcarysustitutosdesaliva.Un12,5%de

loscentrosrecomiendasialogogosyrealizarsialometríasdecontrolperoninguno

recomienda valorar el pH. Hay evidencia científica adecuada de que la IMRT es

capazdereducirlaxerostomía(O´Sullivanetal.,2012;Ratkoetal.,2014;Huanget

al., 2013). Una vez que la xerostomía ha sido desarrollada, el tratamiento será

paliativoconunaadecuadahidrataciónynutrición, evitar fumarobeberalcohol

(Calixto-Lima et al., 2012), y los pacientes con función salival residual, pueden

emplear estimulantes de saliva (Pilocarpina) (Murphy y Gilbert, 2011), pero no

Discusión

101

existen pruebas sólidas que indiquen que un tratamiento tópico específico sea

eficaz para tratar el síntoma de sequedad bucal (Furness et al., 2011). Se debe

recomendarelempleodeproductosfluoradosy llevaracaboenjuaguesconCHX

yaquesonbeneficiososenpacientesirradiadosporelaumentoenlaincidenciade

caries,índicedeplacaeíndicegingival(Hongetal.,2010).

Recomendacionesdespuésdeltratamientooncológico

Pocos centros destacan o no especifican la necesidad de realizar visitas

odontológicas después del tratamiento oncológico. Es este es el momento más

adecuadopararesolvercualquiertratamientodentaldiferido.

Un25%deloshospitalesseñalanlaposibilidaddequesepuedaproducirORNy

cómo resolverlo. La evidencia científica indica que la IMRT y HBO pueden

contribuirareducirsuriesgo(Petersonetal.,2010).Laliteraturacientíficaindica

cómo realizar las extracciones dentales con mínimo riesgo de ORN: deben

efectuarse con mínimo trauma, con alveolectomía cuidadosa, con diseños de

colgajoconservadores,cierreprimariosintensiónyeliminacióndepocosdientes

por sesión (Kogaet al., 2008).Con la intenciónde incrementar la cicatrizacióny

evitar infecciones secundarias, el HBO (oxígeno hiperbárico) y profilaxis

antibiótica seempleancomo tratamientoadyuvantesenelmanejoquirúrgicode

lospacientesirradiados(Kogaetal.,2008;Bennettetal.,2012).ElriesgodeORN

persistedespuésdeltratamientoRT.Enelperiodode2-5añosdespuésdelaRT,

setuvolamayorincidenciadeORNdespuésdelaexodoncia.Sonnecesariosmás

estudiosparadeterminarlarelacióndelintervalodetiempoentrelaextraccióny

laRTyelriesgodedesarrollarORN(NabilySamman2011).

En caso de trismus, solo tres centros hablan sobre dicha patología. Por el

momento,nohayunaguía clarapara suprevenciónymanejo (Bensadounetal.,

2010;). Los ejercicios con dispositivos de movilización mandibular pueden

proporcionar resultados positivos con respecto a la apertura bucal en pacientes

irradiadosencabezaycuello(Scherpenhuizenetal.;2015;Dijkstraetal.,2004).

Discusión

102

Ningún centro habla sobre cómo el tratamiento oncológico puede influir en la

futuracolocacióndeimplantes.Laliteraturacientíficaindicaquelarehabilitación

conimplantesdentalesdelpacienteirradiadopuedeserunaopciónviableperolas

estimaciones observadas en revisiones sistemáticas indican un aumento

significativoenelriesgodefracaso.Elporcentajedesupervivenciamediavaríadel

46,3-98%(Chambroneetal.,2013;Liddelowetal.,2011;Jegouxetal.,2010).Por

el contrario, un meta-análisis de la literatura actual (2007-2013) no reveló

diferenciassignificativasenlasupervivenciadelosimplantesenhuesoirradiadoy

noirradiado(Schiegnitzetal2014).EltratamientoconHBOparecequenomejora

la supervivenciade los implantes (Chambrone et al., 2013;Esposito et al., 2013;

Claudyetal.,2015).Diferentesfactoresdebenserconsiderados:tipodeRT,dosisy

fraccionamientodeRT,regiónanatómicaparalacolocacióndelimplantes,eltipo

deimplante,diferenciasenlasituaciónsistémicadelpaciente,eltabaco,gradode

higieneoral,elmomentodelacolocacióndelosimplantesdespuésdeltratamiento

oncológico (Granstrom2003).Existecontroversiasobrecualeselmomentomás

adecuado para llevar a cabo la cirugía de colocación de implantes, algunos han

sugerido esperar al menos 6 meses después de la RT (Granstrom et al., 1999),

otros recomiendan esperar 12 meses (Schliephake et al., 1999) o 24 meses

(Werkmeister et al., 1999). En la revisión sistemática de Claudy et al. (2015)

observaronqueunperiodoinferiora12mesesdespuésdelaRTpuederesultaren

mayor riesgo de fracaso.Un tiempo entre la 1ª y 2ª fasemás largo (almenos 6

meses)puedemejorarlosresultados(Pompaetal.,2015;Granstrom2003).

Contodolodiscutidopreviamente,sepuedesugerirunalistaderecomendaciones

sobreloscuidadosoralesapoyadosporlaevidenciacientífica(Tabla10).

Conclusiones

103

8.CONCLUSIONES El empleo de un colutorio para enjuague oral con clorhexidina al 0,12% y con

clorurodecetilpiridinioal0,05%,formuladosinalcohol,enpacientesconcáncer

de cabeza y cuello que reciben tratamiento radioterápico, produjo mejorías en

ciertos parámetros clínicos y microbiológicos. Un protocolo de cuidados orales,

basadoenlaevidencia,debeincluirunaseriedemedidasantes,duranteydespués

del tratamiento radioterápico, con el fin de prevenir y tratar las posibles

complicacionesquepuedansurgir,entrelascualessepuedeincorporarelempleo

delcolutorioevaluado,

Los resultados clínicos obtenidos mediante el uso del colutorio evaluado

mostraron unos valores medios de mucositis más bajos, a las 2 semanas del

tratamientoRT,aunquesindiferenciasestadísticamentesignificativas.

Elusodelcolutorioevaluadonoprodujoningunamejoríaen lacantidadde flujo

salival estimulado, aunquemantuvo la capacidad tampón,mostrandodiferencias

estadísticamentesignificativasentrelas2y4semanas.

A nivel microbiológico, el empleo del colutorio evaluado resultó en una

disminuciónenladeteccióndeCandidaspp.enlasmuestrasdelamucosaoral.A

nivel subgingival, produjo una disminución estadísticamente significativa en la

deteccióndeP.gingivalis,P.intermedia,C.rectusyE.corrodens.

Lasrecomendacionesacercadecuidadosoralesadministradaspor losHospitales

de la Comunidad de Madrid a pacientes irradiados en cabeza y cuello fueron

heterogéneasyconunabasecientíficapocosólida.Lasrecomendacionesbasadas

en la evidencia científica exigen una adecuada evaluación multidisciplinar, así

comoapoyoyvigilanciaantes,duranteydespuésdeltratamientooncológico.

Conclusiones

104

Referencias

105

9.REFERENCIASAgbaje JO, Jacobs R, Michiels K, Abu-Ta'a M, van Steenberghe D. (2009) Bonehealing after dental extractions in irradiated patients: a pilot study on a noveltechnique for volume assessment of healing tooth sockets. Clinical OralInvestigations13,257-61.

Al-DasooqiN,SonisST,BowenJM,BatemanE,BlijlevensN,GibsonRJ,LoganRM,Nair RG, Stringer AM, YazbeckR, Elad S, Lalla RV;Mucositis StudyGroup of theMultinational Association of Supportive Care in Cancer/International Society ofOralOncology (MASCC/ISOO). (2013)Emerging evidenceon thepathobiologyofmucositis.SupportiveCareinCancer21,3233-3241.

Almståhl A, Wikström M, Fagerberg-Mohlin B. (2008) Microflora in oralecosystems in subjects with radiation-induced hyposalivation. Oral Diseases 14,541-9.

Almståhl A, Wikström M, Fagerberg-Mohlin B. (2015) Microflora in oralecosystemsandsalivarysecretionrates.A3-yearfollow-upafterradiationtherapytotheheadandneckregión.ArchivesofOralBiology60,1187-95.

Al-NawasB,GrötzKA.(2006)Prospectivestudyofthelong-termchangeintheoralfloraafterradiationtherapy.SupportiveCareinCancer14,291–6.

Avritscher EB, Cooksley CD, Elting LS. (2004) Scope and epidemiology of cancertherapy-inducedoralandgastrointestinalmucositis.SeminarsinOncologyNursing20,3-10.

BaujatB, Bourhis J, BlanchardP,Overgaard J, AngKK, SaundersM, LeMaîtreA,BernierJ,HoriotJC,MaillardE,PajakTF,PoulsenMG,BourredjemA,O'SullivanB,DobrowskyW,AndrzejH,SkladowskiK,HayJH,PintoLH,FuKK,FallaiC,SylvesterR, Pignon JP; MARCH Collaborative Group. (2010) Hyperfractionated oracceleratedradiotherapyforheadandneckcancer.CochraneDatabaseSystematicReviews8,12CD002026.

Bennett MH, Feldmeier J, Hampson N, Smee R, Milross C. (2012) Hyperbaricoxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database SystematicReviews.16,5CD005005.BensadounRJ,RiesenbeckD, LockhartPB,EltingLS, SpijkervetFK,BrennanMT.(2010)A systematic reviewof trismus induced by cancer therapies in head andneckcancerpatients.SupportiveCareinCancer18,1033-8.BensadounRJ,PattonL,LallaR,Epstein JB. (2011)Oropharyngeal candidiasis inhead and neck cancer patients treated with radiation: update 2011. SupportiveCareinCancer19,737-744.BensingerW,SchubertM,AngKK,BrizelD,BrownE,EilersJG,EltingL,MittalBB,Schattner MA, Spielberger R, Treister NS, Trotti AM. (2008) Prevention andmanagementofmucositisincáncercare.JournalofNationalComprehensiveCancerNetwork6(Suppl.1),s1-s21.

Bergmann OJ, Ellegaard B, Dahl M, Ellegaard J. (1992) Gingival status duringchemical plaque control with or without prior mechanical plaque removal in

Referencias

106

patientswithacutemyeloidleukaemia.JournalofClinicalPeriodontology19,169-73.BjordalJM,BensadounRJ,TunèrJ,FrigoL,GjerdeK,Lopes-MartinsRA.(2011)

A systematic review with meta-analysis of the effect of low-level laser therapy(LLLT) in cancer therapy-induced oral mucositis. Supportive Care in Cancer 19,1069-77.

Braam PM, Roesink JM, Raaijmakers CPJ, Busschers WB, Terhaard CHJ. (2007)Qualityoflifeandsalivaryoutputinpatientswithhead-and-neckcancerfiveyearsafterradiotherapy.RadiationOncology5,2-3.

Brennan MT, Elting LS, Spijkerver FKL. (2010) Systematic reviews of oralcomplications from cáncer therapies, oral care study group, MASCC/ISOO:methodologyandqualityoftheliterature.SupportiveCareinCancer18,979-984.

Brocklehurst P, Kujan O, O'Malley LA, Ogden G, Shepherd S, Glenny AM. (2013)Screening programmes for the early detection and prevention of oral cancer(Review).CochraneDatabaseofSystematicReviews19,11CD004150.Brown LR, Dreizen S, Daly TE, Drane JB, Handler S, Riggan LJ, et al. (1978)Interrelations of oral microorganisms, immunoglobulins, and dental cariesfollowingradiotherapy.JournalofDentalResearch57,882–93.CabanesA,VidalE,AragonésN,Pérez-GómezB,PollánM,LopeV,López-AbenteG.(2010) Cancer mortality trends in Spain: 1980-2007. Annals of Oncolology 21Suppl3,iii14-20.Calixto-Lima L, Martins de Andrade E, Gomes AP, Geller M, Siqueira-Batista R.(2012)Dieteticmanagementingastrointestinalcomplicationsfromantimalignantchemotherapy.NutriciónHospitalaria27,65-75.

Caribé-Gomes F, Chimenos-Küstner E, López-López J, Finestres-Zubeldia F, Guix-Melcior B. (2003) Dental management of the complications of radio andchemotherapyinoralcáncer.MedicinaOral8,178-87.

Carreras-Torras C, Gay-Escoda C. (2015) Techniques for early diagnosis of oralsquamouscellcarcinoma:Systematicreview.MedicinaOralPatologíaOralCirugíaBucal20,e305-15.

Chambrone L, Mandia J Jr, Shibli JA, Romito GA, Abrahao M. (2013) DentalImplants installed in irradiated jaws: a systematic review. Journal of DentalResearch-ClinicalResearchSupplement92,119s-130s.

Cheng KK, Chang AM. (2003) Palliation of oralmucositis symptoms in pediatricpatientstreatedwithcancerchemotherapy.CancerNursing26,476-84.

Cheng KK. (2004) Children's acceptance and tolerance of chlorhexidine andbenzydamineoralrinsesinthetreatmentofchemotherapy-inducedoropharyngealmucositis.EuropeanJournalofOncologyNursing8,341-9.

ChengK,KaTsuiYuen J. (2006)Apilotstudyofchlorhexidineandbenzydamineoral rinses for the prevention and treatment of irradiationmucositis in patientswithheadandneckcancer.CancerNursing29,423-30.

Referencias

107

ChengKK,MolassiotisA,ChangAM.(2002)Anoralcareprotocol interventiontopreventchemotherapy-inducedoralmucositisinpaediatriccancerpatients:apilotstudy.EuropeanJournalofOncologyNursing6,66-73.

ChengKK,MolassiotisA,ChangAM,WaiWC,CheungSS.(2001)Evaluationofanoral care protocol intervention in the prevention of chemotherapy-induced oralmucositisinpaediatriccancerpatients.EuropeanJournalofCancer37,2056-63.

Clarkson JE, Worthington HV, Furness S, McCabe M, Khalid T, Meyer S. (2010)Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receivingtreatment.CochraneDatabaseSystematicReviews4,8CD001973.

ClaudyMP,MiguensSAJr,CelesteRK,CamaraParenteR,HernandezPA,daSilvaAN Jr. (2015) Time Interval after Radiotherapy and Dental Implant Failure:Systematic Review of Observational Studies and Meta-Analysis. Clinical ImplantDentistryandRelatedResearch17,402-11.CostaEM,FernandesMZ,QuinderLB,deSouzaLB,PintoLP.(2003)Evaluationofan oral preventive protocol in children with acute lymphoblastic leukemia.PesquisaOdontológicaBrasileira17,147-50.

DeFeliceF,MusioD,TerenziV,ValentiniV,CassoniA,TomboliniM,DeVincentiisM7,TomboliniV.(2014)Treatmentimprovementandbetterpatientcare:whichisthemostimportantoneinoralcavitycancer?RadiationOncology9,263.

DelaTorreGalvézI,CoboMA,MateoT,VicenteLI.(2008)Cuidadosenfermerosalpacienteoncológico.Málaga.EditorialVérticeS.L.ISBN978-84-92598-30-4.DijkstraPU,KalkWW,RoodenburgJL.(2004)Trismusinheadandneckoncology:asystematicreview.OralOncology40,879-89.DoddMJ,LarsonPJ,DibbleSL,MiaskowskiC,GreenspanD,MacPhailL,HauckWW,Paul SM, Ignoffo R, Shiba G. (1996) Randomized clinical trial of chlorhexidineversus placebo for prevention of oral mucositis in patients receivingchemotherapy.OncologyNursingForum23,921-7.

Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, MacPhail L, Greenspan D, Paul SM, Shiba G,LarsonP.(2000)Randomizedclinicaltrialoftheeffectivenessof3commonlyusedmouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surgery OralMedicineOralPathologyOralRadiologyEndodontology90,39-47.EickS,GoltzS,NietzscheS, JentschH,PfisterW(2011)Efficacyof chlorhexidinedigluconate-containing formulations and other mouthrinses againstperiodontopathogenicmicroorganisms.QuintessenceInternational42,687-700.EladS,ZadikY,HewsonI,HovanA,M.ElviraP.Correa,LoganR,EltingL,SpijkervetFKL, BrennanMT. Viral Infections Section, Oral Care Study Group,MultinationalAssociation of Supportive Care in Cancer (MASCC)/International Society of OralOncology (ISOO). (2010) A systematic review of viral infections associatedwithoralinvolvementincancerpatients:aspotlightonHerpesviridea.SupportiveCareinCancer18,993-1006.

Epstein JB,LohR, Stvenson-MooreP,McBrideB, Spinelli J. (1989)Chlorhexidinerinse in prevention of dental caries in patients following radiation therapy.OralSurgeryOralMedicineOralPathology68,401-5.

Epstein JB, Vickars L, Spinelli J, Reece D. (1992) Efficacy of chlorhexidine and

Referencias

108

nystatinrinsesinpreventionoforalcomplicationsinleukemiaandbonemarrowtransplanta-tion.OralSurgeryOralMedicineOralPathology73,682–689.

Epstein JB, SchubertM. Cositis inmyelosuppressive cáncer therapy. (1999)OralSurgeryOralMedicineOralPathologyOralRadiologyEndodontology88,273-6.Escoda-Francolí, Rodríguez-Rodríguez, Silvia Pérez-García, Jordi Gargallo-Albiol,Cosme Gay-Escoda. (2011) Dental implications in oral cancer patients.MedicinaOralPatologíaOralCirugíaBucal16,e508-13.Esposito M, Grusovin MG, Patel S, Worthington HV, Coulthard P. (2008)Interventions for replacing missing teeth: hyperbaric oxygen therapy forirradiated patients who require dental implants. Cochrane Database SystematicReviews23,1CD003603.

Ferretti GA, Ash RC, Brown AT, Largent BM, Kaplan A, Lillich TT. (1987)Chlorhexidineforprophylaxisagainstoralinfectionsandassociatedcomplicationsin patients receiving bone marrow transplants. Journal of the American DentalAssociation114,461–467.

FerrettiGA,AshRC,BrownAT,ParrMD,RomondEH,LillichTT.(1988)Controloforalmucositisandcandidiasis inmarrow transplantation:aprospective,double-blindtrialofchlorhexidinedigluconateoralrinse.BoneMarrowTransplantation3,483–493.

Ferretti GA,RaybouldTP,BrownAT,Macdonald JS, GreenwoodM,MaruyamaY,GeilJ,LillichTT,AshRC.(1990)Chlorhexidineprophylaxisforchemotherapy-andradiotherapy- induced stomatitis: a randomized double-blind trial. Oral SurgeryOralMedicineOralPathology69,331–338.

FooteRL,LoprinziCL,FrankAR,O'FallonJR,GulavitaS,TewfikHH,RyanMA,EarleJM, Novotny P. (1994) Randomised trial of a chlorhexidine mouthwash foralleviationof radiation-inducedmucositis. Journal of ClinicalOncology12, 2630–2633.

Furness S, Worthington HV, Bryan G, Birchenough S, McMillan R. (2011)Interventions for the management of dry mouth: topical therapies. CochraneDatabaseSystematicReviews7,12CD008934.Furness S, Bryan G, McMillan R, Birchenough S, Worthington HV. (2013)Interventions for the management of dry mouth: non- pharmacologicalinterventions(Review).CochraneDatabaseSystematicReviews5,9CD009603.Ganstrom G. (2003) Radiotherpay, osseointegration and hyperbaric oxygentherapy.Periodontology200033,145-162.GaoL,HuY,WangY, JiangW,HeZ,ZhuC,MaR,HuangZ. (2015)Exploring thevariation of oral microbiota in supragingival plaque during and after head-and-neckradiotherapyusingpyrosequencing.ArchivesofOralBiology60,1222-30.Glenny AM, Furness S, Worthington HV, Conway DI, Oliver R, Clarkson JE,Macluskey M, Pavitt S, Chan KK, Brocklehurst P. (2010) Interventions for thetreatment of oral cavity and oropharyngeal cancer: radiotherapy (Review)CochraneDatabaseofSystematicReviews8,12CD006387.

Referencias

109

Gorsky M, Epstein JB, Parry J, Epstein MS, Le ND, Silverman S Jr. (2004) Theefficacyofpilocarpineandbethanecholuponsalivaproductionincáncerpatientswith hyposalivation following radiation therapy.Oral SurgeryOralMedicineOralPathologyOralRadiologyEndodontology97,190-5.

Granstrom G, Tjellströn A, Brånemark PI. (1999) Osseointegrated implants inirradiated bone: a case-controlled study using adjunctive hyperbaric oxygentherapy.JournalofOralMaxillofacialSurgery57,493-499.

GrotzKA,Genitsariotis S,VehlingD,Al-NawasB. (2003)Long-termoralCandidacolonization, mucositis and salivary function after head and neck radiotherapy.SupportiveCareinCancer11,717–21.HalyardMY,JatoiA,SloanJA,BeardenJD3rd,VoraSA,AthertonPJ,PerezEA,SooriG, Zalduendo AC, Zhu A, Stella PJ, Loprinzi CL. (2007) Does zinc sulfate preventtherapy-induced taste alterations in head and neck cancer patients? Results ofphase III double-blind, placebo-controlled trial from the North Central CancerTreatmentGroup. International JournalofRadiationOncologyBiologyPhysics67,1318-22.

HancockPJ,EpsteinJB,SadlerGR.(2003)OralanddentalManagementrelatedtoradiation therapy for head andneck cancer. Journal CanadianDental Association69,585-90.

Hass ML, McBride D. (2011) Managing the oral effects of cáncer treatments.Diagnosis to survivorship. Pennsylvania, EEUU. OncologyNursing Society (ONS).ISBN978-1-935864-03-5.

HerreraD,RoldánS,SantacruzI,SantosS,MasdevallM,SanzM.(2003)Differencesin antimicrobial activity of four comercial 0.12% chlorhexidine mouthrinsesformulations:aninvitrocontacttestandsalivarybacterialcountsstudy.JournalofClinicalPeriodontolgy30,307-14.Hintermann E, Haake SK, Christen U, Sharabi A, Quaranta V. (2002) DiscreteproteolysisoffocalcontactandadherensjunctioncomponentsinPorphyromonasgingivalis- infectedoralkeratinocytes: a strategy for cell adhesionandmigrationdisabling.InfectionandImmunity70,5846–5856.

HongC,NapeñasJ,HodgsonB,StokmanM,Mathers-StaufferV,EltingL,SpijkervetF,BrennanM.(2010)Asystematicreviewofdentaldiseaseinpatientsundergoingcáncertherapy.SupportiveCareinCancer18,1007-1021.

Hovan AJ, Williams PM, Stevenson-Moore P, Wahlin YB, Ohrn KE, Elting LS,Spijkervet FK, Brennan MT; Dysgeusia Section, Oral Care Study Group,Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/InternationalSocietyofOralOncology(ISOO).(2010)Asystematicreviewofdysgeusiainducedbycancertherapies.SupportiveCareinCancer18,1081-7.

Huang, O´Sullivan. (2013) Oral cancer: Current role of radiotherapy andchemotherapy.MedicinaOralPatologíaOralCirugíaBucal18,e233–e240.

HuberMA,TerezhalmyT. (2003)Thehead andneck radiationoncologypatient.QuintessenceInternational34,693-717.

Referencias

110

JegouxF,MalardO,GoyenvalleE,AguadoE,DaculsiG.(2010)Radiationeffectsonbonehealingandreconstruction:interpretationoftheliterature.OralSurgeryOralMedicineOralPathologyOralRadiologyEndodontology109,173-84.

Jensen SB, Pedersen AM, Vissink A, Andersen E, Brown CG, Davies AN, Dutilh J,FultonJS, JankovicL,LopesNN,MelloAL,MunizLV,Murdoch-KinchCA,NairRG,Napeñas JJ, Nogueira-Rodrigues A, Saunders D, Stirling B, von Bültzingslöwen I,Weikel DS, Elting LS, Spijkervet FK, Brennan MT; Salivary GlandHypofunction/Xerostomia Section; Oral Care Study Group; MultinationalAssociation of Supportive Care in Cancer (MASCC)/International Society of OralOncology (ISOO). (2010)Asystematic reviewof salivaryglandhypofunctionandxerostomia induced by cancer therapies: management strategies and economicimpact.SupportiveCareinCancer18,1061–79.

Jereczek-Fossa BA, Orecchia R. (2002) Radiotherapy-induced mandibular bonecomplications.CancerTreatmentReview28,65-74.

JohnsonNW,JayasekaraP,AmarasingheAA.(2011)Squamouscellcarcinomaandprecursor lesions of the oral cavity: epidemiology and aetiology. Periodontology200057,19-37.

Joyston-Bechal S, Hayes K, Davenport ES, Hardie JM. (1992) Caries incidence,mutans streptococci and lactobacilli in irradiated patients during a 12-monthpreventiveprogrammeusingchlorhexidineandfluoride.CariesResearch26,384-90.Koga DH, Salvajoli JV, Alves FA. (2008) Dental extractions and radiotherapy inheadandneckoncology:reviewoftheliterature.OralDiseases14,40-4.LaheijAM,SoetJJ.(2014)Cantheoralmicrofloraaffectoralulcerativemucositis?CurrentOpinioninSupportiveandPalliativeCare8,180-7.

LaheijAM,deSoetJJ,vondemBornePA,KuijperEJ,KraneveldEA,vanLoverenC,Raber-Durlacher JE. (2012) Oral bacteria and yeasts in relationship to oralulcerations in hematopoietic stem cell transplant recipients. Supportive Care inCancer20,3231–3240.Laheij AM, de Soet JJ, Veerman EC, Bolscher JG, van Loveren C. (2013) Theinfluence of oral bacteria on epithelial cell migration in vitro. MediatorsInflammation2013,1–6.

LallaRV,LatortueMC,HongCH,AriyawardanaA,D’Amato-PalumboS,FischerDJ,Martof A, Nicolatou-Galitis O, Patton LL, Elting LS, Spijkervet FKL, BrennanMT.(2010)A systematic reviewof oral fungal infections inpatients receiving cancertherapy.SupportiveCareinCancer18,985–992.LallaRV,BowenJ,BaraschA,EltingL,EpsteinJ,KeefeDM,McGuireDB,MiglioratiC,Nicolatou-GalitisO,PetersonDE,Raber-DurlacherJE,SonisST,EladS;MucositisGuidelinesLeadershipGroupoftheMultinationalAssociationofSupportiveCareinCancer and International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO). (2014)MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of MucositisSecondarytoCancerTherapy.Cancer120,1453-61.LeungWK, Jin LJ, Samaranayake LP, Chiu GK. (1998) Subgingival microbiota ofshallow periodontal pockets in individuals after head and neck irradiation.OralMicrobiologyandImmunology13,1-10.

Referencias

111

LiddelowG,KlinebergI.(2011)Patient-relatedriskfactorsforimplanttherapy.Acritiqueofpertinentliterature.AustralianDentalJournal56,417-26.LloryH, DammronA, GioanniM, FrankRM. (1972) Some population changes inoral anaerobic microorganisms, Streptococcus mutans and yeasts followingirradiationofthesalivaryglands.CariesResearch6,298–311.Macey R, Walsh T, Brocklehurst P, Kerr AR, Liu JL, Lingen MW, Ogden GR,WarnakulasuriyaS,ScullyC.(2015)Diagnostictestsfororalcancerandpotentiallymalignantdisordersinpatientspresentingwithclinicallyevidentlesions.CochraneDatabaseSystematicReviews29,5:CD010276.

Madan PD, Sequeira PS, Shenoy K, Shetty J. (2008) The effect of threemouthwashesonradiation-inducedoralmucositisinpatientswithheadandneckmalignancies: a randomized control trial. Journal of Cancer Research andTherapeutics4,3-8.MaesA,HuyghI,WeltensC,VandeveldeG,DelaereP,EversG,VandenBogaertW.(2002) Time scale of loss and recovery of tastes caused by radiotherapy.RadiotherapyandOncology63,195-201.

Martín-Hernán F, Sánchez-Hernández JG, Cano J, Campo J, del Romero J. (2013)Oral cancer, HPV infection and evidence of sexual transmission.Medicina OralPatologíaOralCirugíaBucal18,e439-44.

McGawWT, Belch A. (1985) Oral complications of acute leukemia: prophylacticimpact of a chlorhexidinemouth rinse regimen.Oral Surgery OralMedicine OralPathology60,275-80.

McGuire DB, Fulton JS, Park J, Brown CG, Correa ME, Eilers J, Elad S, Gibson F,Oberle-EdwardsLK,BowenJ,LallaRV;MucositisStudyGroupoftheMultinationalAssociation of Supportive Care in Cancer/International Society of Oral Oncology(MASCC/ISOO).(2013)Systematicreviewofbasicoralcareforthemanagementoforalmucositisincancerpatients.SupportiveCareinCancer21,3165–3177.

MeurmanJH,LaineP,MurtomaaH,LindqvistC,TorkkoH,TeerenhoviL,PyrhonenS. (1991) Effect of antisepticmouthwashes on some clinical andmicrobiologicalfindingsinthemouthsoflymphomapatientsreceivingcytostaticdrugs.JournalofClinicalPeriodontology18,587–591.Migliorati C, Hewson I, Lalla RV, Antunes HS, Estilo CL, Hodgson B, Lopes NN,SchubertMM,Bowen J,EladS; (2013)Systematic reviewof laserandother lighttherapyforthemanagementoforalmucositis incancerpatients.SupportiveCareinCancer21,333-41.

MollerP,PerrierM,OzsahinM,MonnierP.(2004)Aprospectivestudyofsalivaryglandfunctioninpatientsundergoingradiotherapyforsquamouscellcarcinomaoforopharynx. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral RadiologyEndodontology97,173-89.Murphy B, Gilbert J. (2011)Oral cancers: Supportive care issues.Periodontology200057,118-131.

Nabil S, SammanN. (2011) Incidenceandpreventionofosteoradionecrosis afterdentalextractioninirradiatedpatients:asystematicreview.InternationalJournalofOralandMaxillofacialSurgery40,229–243.

Referencias

112

NajafizadeN,HematiS,GookizadeA,BerjisN,HashemiM,VejdaniS,GhannadiA,Shahsanaee A, Arbab N. (2013) Preventive effects of zinc sulfate on tastealterationsinpatientsunderirradiationforheadandneckcancers:Arandomizedplacebo-controlledtrial.JournalofResearchinMedicalSciences18,123-6.

Nakagawa I, Inaba H, Yamamura T, et al. (2006) Invasion of epithelial cells andproteolysis of cellular focal adhesion components by distinct types ofPorphyromonasgingivalisfimbriae.InfectionandImmunity74,3773–3782.

Napeñas Brennan MT, Bahrani-Mougeot FK, Fox PC, Lockhart PB. (2007)Relationship between mucositis and changes in oral microflora during cáncerchemotherapy. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology Oral RadiologyEndodontology103,48-59.

Oñate RE, Cabrerizo MC, Oñate D. (2013) “Asistencia odontológica a pacientesoncológicos”. Machuca G, Bullón P Tratamiento odontológico en pacientesespeciales. Madrid, España. Laboratorios Normon. 3ª Edición. ISBN 978-84-695-8423-1.O'SullivanB,RumbleRB,WardeP;MembersoftheIMRTIndicationsExpertPanel.(2012) Intensity modulated radiotherapy in the treatment of head and neckcancer.ClinicalOncology24,474-87.O´SullivanB, Brierley J, DĆruzA, FeyM, PollockRE, Vermorken J, HuiHuang S.UICC(2015)ManualofClinicalOncology.Oxford,UK.JohnWiley&Sons,Ltd.9thEdition.ISBN978-1-4443-3244-5.Parulekar W, Mackenzie R, Bjarnason G. Scoring oral mucositis. (1998) OralOncology34,63-71.Peterson DE, Doerr W, Hovan A, Pinto A, Saunders D, Elting LS, Spijkervet FK,BrennanMT.(2010)Osteoradionecrosis incancerpatients:theevidencebasefortreatment-dependent frequency, current management strategies, and futuresstudies.SupportiveCareinCancer18,1089-98.

PittenFA,KieferT,ButhC,DoelkenG,KramerA.(2003)Docancerpatientswithchemotherapy-inducedleukopeniabenefitfromanantisepticchlorhexidine-basedoralrinse?Adouble-blind,block-randomized,controlledstudy.JournalofHospitalInfection53,283-91.PompaSaccucciM,DiCarloG,BraunerE,ValentiniV,DiCarloS,GentileT,GuarinoG, Polimeni A. (2015) Survival of dental implants in patients with oral cancertreatedbysurgeryandradiotherapy:aretrospectivestudyBMCOralHealth15,5.Potting CM, Uitterhoeve R, Op Reimer WS, Van Achterberg T. (2006) Theeffectiveness of commonly used mouthwashes for the prevention ofchemotherapy-induced oral mucositis: a systematic review. European Journal ofCancerCare15,431-9.

QuirynenM,AvontroodtP,PeetersW,PauwelsM,CouckeW,vanSteenbergheD.(2001)Effectofdifferentchlorhexidine formulations inmouthrinsesonthenovoplaqueformation.JournalofClinicalPeriodontology28,1127-36.

Raether D, Walker PO, Bostrum B, Weisdorf D. (1989) Effectiveness of oralchlorhexidine for reducing stomatitis in a pediatric bone marrow transplantpopulation.PediatricDentistry11,37-42.

Referencias

113

RatkoTA,DouglasGW,deSouzaJA,BelinsonSE,AronsonN.(2014)RadiotherapyTreatments forHeadandNeckCancerUpdate [Internet].Rockville (MD):AgencyforHealthcareResearchandQuality(US);Dec.ReportNo.:15-EHC001-EF.AHRQComparativeEffectivenessReviews144.

Ravasco P. (2005) Aspects of taste and compliance in patients with cancer.EuropeanJournalofOncologyNursing9(Suppl.2),s84-s91.

Ray-ChaudhuriA,ShahK,Porter J. (2013)Theoralmanagementofpatientswhohace received radiotherapy to the head and neck región. British Dental Journal214,387-393.

Redda MG, Allis S. (2006) Radiotherapy-induced taste impairment. CancertreatmentReviews32,541-547.

Ripamonti C, Zecca E, Brunelli C, Fulfaro F, Villa S, Balzarini A, et al. (1998) Arandomized,controlledclinicaltrialtoevaluatetheeffectsofzincsulfateoncancerpatients with taste alterations caused by head and neck irradiation. Cancer 82,1938–1945.RoldánS,WinkelEG,HerreraD,SanzM,VanWinkelhoffAJ.(2003)Theeffectsofanew mouthrinse containing chlorhexidine, cetylpyridinium chloride and zinclactate on the microflora of oral halitosis patients: a dual centre doublé blindplacebocontrolledstudy.JournalofClinicalPeriodontology30,427-34.

RubensteinEB,PetersonDE,SchubertM,KeefeD,McGuireD,EpsteinJ,EltingLS,Fox PC, Cooksley C, Sonis ST; Mucositis Study Section of the MultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer;InternationalSocietyforOralOncology.(2004) Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of CancerTherapy–Induced Oral and Gastrointestinal Mucositis. Cancer 100 (9 Suppl),2026–2046.

Rutkauskas J, Davis J. (1993) Effects of chlorhexidine during inmunosuppresivechemotherapy.OralSurgeryOralMedicineOralPatology76,441-8.

SamaranayakeLP,RobertsonAG,MacFarlaneTW,HunterIP,McFarlaneG,SoutarDS, Ferguson MM. (1988) The effect of chlorhexidine and benzydamine mouth-washes on mucositis induced by therapeutic irradiation. Clinical Radiology 39,291–294.Sandow PL, Hejrat-YazdiM, HeftMW. (2006) Taste loss and recovery followingradiationtherapy.JournalofDentalResearch85,608-611.

SaundersDP,EpsteinJB,EladS,AllemanoJ,BossiP,vandeWeteringMD,RaoNG,Potting C, Cheng KK, Freidank A, Brennan MT, Bowen J, Dennis K, Lalla RV;Mucositis Study Group of the Multinational Association of Supportive Care inCancer/InternationalSocietyofOralOncology (MASCC/ISOO). (2013)Systematicreview of antimicrobials,mucosal coating agents, anesthetics, and analgesics forthemanagementoforalmucositisincancerpatients.SupportiveCareinCancer21,3191–3207.

ScherpenhuizenA, vanWaesAM, Janssen LM,VanCannEM, Stegeman I. (2015)Theeffectofexercisetherapyinheadandneckcancerpatientsinthetreatmentofradiotherapy-inducedtrismus:Asystematicreview.OralOncology51,745-50.

SchiegnitzE,Al-NawasB,KämmererPW,GrötzKA.(2014)Oralrehabilitationwith

Referencias

114

dental implants in irradiated patients: a meta-analysis on implants survival.ClinicalOralInvestigations18,687-698.Schliephake H, Neukam FW, Schmelzeisen R, Wichmann M. (1999) Long-termresultsofendosteal implantsusedforrestorationoforal functionafteroncologicsurgery.InternationalJournalofOralMaxillofacialSurgery28,260-265.ScullyC,SonisS.(2006)OralMucositis.OralDiseases12,229-241.

ShawRJ,Pace-balzanA,ButterworthC.(2011)Contemporaryclinicalmanagementoforalsquamouscellcarcinoma.Periodontology200057,89–101.ShihA,MiaskowskiC,DoddMJ,StottsNA,MacPhailL.(2002)Aresearchreviewofthecurrenttreatmentsforradiation-inducedoralmucositisinpatientswithheadandneckcancer.OncologyNursingForum29,1063-80.

Silverman S. Oral Cancer. (1999) Complications of therapy. Oral Surgery, OralMedicine,OralPathology88,122-6.Sloan P. (2011) Squamous cell carcinoma and precursor lesions: clinicalpresentation.Periodontology200057,10–18.Soares AF, Aquino AR, Carvalho CH, Nonaka CF, Almeida D, Pinto LP. (2011)Frequency of oral mucositis andmicrobiological analysis in children with acutelymphoblastic leukemia treated with 0,12% chlorhexidine gluconate. BrazilianDentalJournal22,312-6.

SocranskySS,Haffajee,AD.(2005)Periodontalmicrobialecology.Periodontol200038,135-87.

SonisST.(2004)Thepathobiologyofmucositis.NatureReviewsCancer4,277–284.

SonisST,EltingLS,KeefeD,PetersonDE,SchubertM,Hauer-JensenM,BekeleBN,Raber-Durlacher J, Donnelly JP, Rubenstein EB; Mucositis Study Section of theMultinationalAssociationforSupportiveCareinCancer;InternationalSocietyforOral Oncology. (2004) Perspectives on Cancer Therapy-Induced MucosalInjuryPathogenesis,Measurement,Epidemiology,andConsequences forPatients.Cancer100(9Suppl),1995–2025.

SpijkervetFK,vanSaeneHK,PandersAK,VermeyA,vanSaeneJJ,MehtaDM,FidlerV.(1989)Effectofchlorhexidinerinsingontheoropharyngealecologyinpatientswith head and neck cancer who have irradiation mucositis. Oral Surgery OralMedicineOralPathology67,154–161.Starcke EN, Shannon IL. (1977) How critical is the interval between extractionsand irradiation in patients with head and neck malignancy? Oral Surgery OralMedicineOralPathology43,333-7.Steward B, Wild C. (2014) World Cancer Report 2014. Francia. InternationalAgency forResearchonCancerandWorldHealthOrganization.WHO. ISBN978-92-832-0429-9.

StokmanMA,SpijkervetFK,BoezenHM,SchoutenJP,RoodenburgJL,deVriesEG.(2006)PreventiveInterventionPossibilitiesinRadiotherapy-andChemotherapy-induced OralMucositis:Results ofMeta-analyses. Journal of Dental Research85,690-700.

Referencias

115

Tenorio EL, Klein BA, Cheung WS, Hu LT. (2011) Identification of interspeciesinteractions affecting Porphyromonas gingivalis virulence phenotypes. Journal ofOralMicrobiology3,8396.

ThakkerN,HunterK.(2011)Tumoursoftheoralcavity.Periodontology200057,7–9.Thurmond JM,BrownAT, SimsRE,FerrettiGA,RaybouldTP,HensleePJ. (1991)Oral Candida albicans in bone marrow transplant patients given chlorhexidinerinses:occurrenceandsusceptibilitiestotheagent.OralSurgeryOralMedicineOralPathology72,291–295.

Toljanic JA, Hagen JC, Takahashi Y, Shapiro RD. (1992) Evaluation of thesubstantivity of a chlorhexidine oral rinse in irradiated head and neck cáncerpatients.JournalofOralMaxillofacialSurgery50,1055-9.

TrottiA,BellmLA,EpsteinJB,FrameD,FuchsHJ,GwedeCK,KomaroffE,NalysnykL,ZilberbergMD.(2003)Mucositisincidence,severityandassociatedoutcomesinpatients with head and neck cancer receiving radiotherapy with or withoutchemotherapy:asystematicliteraturereview.RadiotherapyOncology66,253-62.

Turner L, Mupparapu M, Akintoye SO. (2013) Review of the ComplicationsAssociated with Treatment of Oropharyngeal Cancer: A Guide to the DentalPractitioner.QuintessenceInternational44,267–279.

WahlinYB. (1989)Effectsofchlorhexidinemouthrinseonoralhealth inpatientswithacuteleukemia.OralSurgeryOralMedicineOralPathology68,279–287.Warnakulasuriya S. (2011) Squamous cell carcinoma and precursor lesions:prevention.Periodontology200057,38–50.WeisdorfDJ,BostromB,RaetherD,MattinglyM,WalkerP,PihlstromB,FerrieriP,Haake R, Goldman A, Woods W, et al. (1989) Oropharyngeal mucositiscomplicating bone marrow transplantation: prognostic factors and the effect ofchlorhexidinemouthrinse.BoneMarrowTransplantation4,89–95.

WerkmeisterR,SzulczewskiD,Walteros-BenzP,JoosU.(1999)Rehabilitationwithdentalimplantsoforalcancerpatients.JournalCraniomaxillofacSurgery27,38-41.Worthington HV, Clarkson JE, Bryan G, Furness S, Glenny AM, Littlewood A,McCabeMG,MeyerS,KhalidT.(2011)Interventionsforpreventingoralmucositisfor patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database SystematicReviews13,4:CD000978.

WorthingtonHV,EdenOB.(2007)Interventionsforpreventingoralcandidiasisforpatientswith cancer receiving treatment.Cochrane Database Systematic Reviews24,1:CD003807.WorthingtonHV,ClarksonJE,KhalidT,MeyerS,McCabeM.(2010)Interventionsfortreatingoralcandidiasisforpatientswithcancerreceivingtreatment.CochraneDatabaseSystematicReviews7,7:CD001972.WyssA,HashibeM,ChuangSC,LeeYC,ZhangZF,YuGP,WinnDM,WeiQ,TalaminiR,Szeszenia-DabrowskaN,SturgisEM,SmithE,ShanginaO,SchwartzSM,SchantzS, Rudnai P, Purdue MP, Eluf-Neto J, Muscat J, Morgenstern H, Michaluart P Jr,MenezesA,MatosE,MatesIN,LissowskaJ,LeviF,LazarusP,LaVecchiaC,KoifmanS,HerreroR,HayesRB,FranceschiS,Wünsch-FilhoV,FernandezL,FabianovaE,

Referencias

116

DaudtAW,DalMasoL,CuradoMP,ChenC,CastellsagueX,deCarvalhoMB,CadoniG, Boccia S, Brennan P, Boffetta P, Olshan AF. (2013) Cigarette, Cigar, and PipeSmoking and the Risk of Head and Neck Cancers: Pooled Analysis in theInternationalHeadandNeckCancerEpidemiologyConsortium.American JournalofEpidemiology178,679–690.YeY,CarlssonG,AgholmeMB,WilsonJA,RoosA,Henriques-NormarkB,ModéerT,PütsepK. (2013)Oral bacterial community dynamics in paediatric patientswithmalignancies in relation to chemotherapy-related oral mucositis: a prospectivestudy.ClinicalMicrobiologyandInfection19,e559–e567.

Anexo

117

10.ANEXOTabla 7. Resumen de los estudios que corroboran efectos beneficiosos en lamucositisoralmedianteelempleodeclorhexidinaenpacientesoncológicos.

Artículo Estudio TratamientoVariableEscala

empleada

VisitasDuración

CriteriosInclusión

NºPacienteResultados

McGaw etal,1985

RCT, dobleciego

-GluconatoCHX0,1%2veces/día-Placebo

Mucositis QT N=16Reducción significativaconCHX

Ferreti etal.,1987

RCT, dobleciego

-Digluconato CHX0,12%-Placebo

Mucositis Trasplantemédula óseayQT

CHX: menor prevalencia(p<0,05) y severidad(p<0,01)

Ferreti etal.,1988

RCT, dobleciego,prospectivo

-Digluconato CHX0,12%-Placebo

Mucositis(índicemucositismodificado

Trasplantemédula óseayQT

N=51CHX:Reducciónsignificativa

Ferreti etal.,1990


-DigluconatoCHX0,12%(15mL,30s,3vecesaldía)-Placebo

Mucositis QT=40RT=30

N=70QT: reducciónsignificativa incidencia yseveridadmucositisalos14 días (p<0,03) y 21días (p<0,04) a la 1semana de seguimiento(p<0,02)RT: no hubo diferenciasen incidencia yseveridad.

Chengetal.,2003

Aleatorizado,prospectivo,cruzado

-CHX-Bencidamina

MucositisWHO

Basal(día1deQT)21días.2años

QTNiños

N=40La CHX es útil en paliarlos síntomas demucositis, el dolor y losproblemas al tragar(p<0,05)

Chengetal.,2004

Aleatorizado,cruzado

-CHX-Bencidamina

Mucositis QTNiños

N=34Escozor:mayorconBencidamina.Sabor:igualaceptado.Percepciónmucositis:mayorreducciónCHX.

Soares etal.,2011

Serie deCasos

Digluconato CHX0,12%

Mucositis QTNiños

N=17ReducelaMucositis

Chengetal.,2002

RCT CHX 0,2% + suerosalino+IHOControl

Mucositis Basal, 2veces porsemanadurante 3semanas

QTniños

N=14CHX:Reduceincidenciayseveridaddemucositis

Chengetal.,2001

RCT Test:N=21CHX 0,12% + IHO +0,9% suero salino (4meses)Control:N=214meses

Mucositis 8 meses.Basal, 2veces porsemanadurante 3semanas

QTNiños

N=42CHX:Reduceincidenciayseveridaddemucositis

Costa et al.,2003

RCT CHX0,12%Placebo

Mucositis 7 meses.Examendiario

Leucemia,QTNiños

N=14CHX: disminuyeincidencia mucositis(p<0,05)

Rutkauskasetal.,1993

RCT, dobleciego

CHX 0,12% (15cc,30s,2vecesaldía)Control

Mucositis 4semanas QTTrasplantemedulaósea

CHX:Reduceincidenciayseveridaddemucositis

Tabla7.Abreviaturas,RCT:ensayoclínicoaleatorizado;CHX:Clorhexidina;WHO:OrganizaciónMundialdelaSalud;QT:quimioterapia;RT:Radioterapia;N:númeropacientes;IHO:instruccionesdehigieneoral.

Anexo

118

Tabla 8. Resumen de los estudios en los que no se observan beneficios en lamucositisoralmedianteelempleodeclorhexidinaenpacientesoncológicos.

Artículo Estudio Tratamiento Variable/Escalaempleada

VisitasDuración

Criteriosinclusión

NºPacientesResultado

Samaranayakeetal.,1988

Aleatorizado,Controlado,Prospectivo

-CHX-Bencidamina

Mucositis

6semanas RT Nodiferencias

Spijkervetetal.,1989

RCT, dobleciego

-CHX0,1%(4veces/día)-Placebo

Mucositis RT N=30Nohubodiferencias

Weisdorfetal.,1989

RCT, dobleciego

-GluconatoCHX0,12%-Placebo

Mucositis 35días TMOyQTAdultos yniños

N=100Nodiferencias.CHX:reduceIP

Wahlinetal.,1989

AleatorizadoControlado

CHX0,12%(2veces/día)Nada

Mucositis 35días QTLeucemia

N=28Noefectos

Ferrettietal.,1990


DigluconatoCHX0,12%(15mL,30s,3vecesaldía)-Placebo

Mucositis(Índice MucositisModificado)

QT(n=40)RT(n=30)

N=70QT: reducciónincidencia yseveridad.RT: no hubodiferencias

Epsteinetal.,1992

AleatorizadoControlado

-CHX0,2%/15mL-Nistatina(100,000U/mL/15mL-Soluciónsalina15mL1min/4veces/día

MucositisDescriben unaescala

Semanal Leucemia-TMOyQT+RTtotalcuerpoAdultos

N=86Nodiferencias

Footeetal.,1994

Aleatorizado,controlado

CHXNistatina

Mucositis RT N=52CHX: mayorincidencia yseveridad

Doddetal.,1996

RCTdobleciego-CHX0,12%-Placebo(agua)

Mucositis(Guía de valoraciónoral [OAG] porenfermeras)

3ciclos QT N=23Nohubodiferencias

Doddetal.,2000

Aleatorizado,dobleciego

-CHXconalcohol-Enjuaguemágico(lidocaína+Benadril+Maalox®)-Bicarbonatosódico20mL/20s

Mucositis(Guía de valoraciónoral [OAG] porenfermeras)

-Inicial(enfermera)- Teléfono:informa elpaciente

QTAdultos

N=86Nohuboreducciónconningúntratamiento

Pittenetal.,2003

RCT, dobleciego

-CHX(0,3%)-Fluoruroestañoso(3vecesaldía,30s)

Mucositis QT N=47CHX:Nocambios

Pottingetal.,2006

Revisiónsistemática

CHXPovidona-IodadaBicarbonatosódicoManzanilla

Mucositis QT CHX no beneficiosclínicos

Chengetal.,2006


-CHX0,2%-Bencidamina0,15%

MucositisWHO BasalHastafinalizartratamiento2 veces /semana

RTCáncercabezaycuello

N=14Bencidamina: máseficaz

Madanetal.,2008

RCT -CHX0,12%sinalcohol-Povidonaiodadaal1%-Bicarbonatosódico10 mL, 2 veces al díadurante6semanas

MucositisWHO BasalSemanalmente hasta 6semanas

RTCáncercabezaycuello

N=76Povidona iodada:máseficaz

Raether et al.,1989

RCT,Dobleciego

CHX0,12%3vecesaldía,15mL,30sControl

Mucositis 35días.2 veces a lasemana.

QTTMONiños

N=47No diferenciasseveridad

Tabla8:Abreviaturas,RCT:ensayoclínicoaleatorizado;CHX:clorhexidina;WHO:OrganizaciónMundialSalud;QT: quimioterapia; RT: radioterapia; IP: índice de placa; N: número de pacientes; TMO: Trasplantemédulaósea.

Anexo

119

Tabla9.Guíaparalaprácticaclínicadelamucositisoral.

Recomendacionesafavordeunaintervención:(NivelEvidenciaIoII)

- 30 min de crioterapia oral para la prevención de lamucositis oral en pacientes que reciben QT con bolos 5-fluouracil(II)- Factor-1 de crecimiento queratinocito recombinantehumano (KCF-1), Palifermin® para prevenir la mucositisoral (dosis de 60µg / Kg /día durante 3 días antes deltratamiento condicionante y durante 3 días después deltrasplante) en pacientes que reciben altas dosis de QT eirradiación total del cuerpo, después del trasplante decélulas madre autólogos, para tumores malignoshematológicos.(II)-Laserabajaintensidad(longituddeonda650nm,energía40mW, a 2 J / cm2) para prevenir la mucositis oral enpacientesquerecibenHSCTcondicionadoconaltasdosisdeQT,conosinirradiacióntotaldecuerpo(II).- Analgesia controlada por el paciente con morfina paratratar el dolor por mucositis oral en pacientes con HSCT(II).- Bencidamina enjuague para prevenir la mucositis enpacientes con cáncer de cabeza y cuello que recibendosismoderadasdeRT(<50Gy)sinQTconcomitante.

Recomendacionesencontradeunaintervención:(NiveldeevidenciaIoII)

- PTA (Polimixina, Tobramicina, Anfotericina B) y BCoG(Bacitracina, Clotrimazol, Gentamicina) pastillasantimicrobianasyPTApastanodebenserempleadosparaprevenir la mucositis oral en pacientes que reciben RTcáncercabezaycuello(II).- Isegananenjuagueantimicrobianonodebeserempleadopara prevenir la mucositis oral en pacientes que recibenaltasdosisdeQTconosinirradiacióntotaldecuerpo,paraHSCT (II) o pacientes que reciben RT o QT concomitanteparacáncercabezaycuello.-Sulcralfatoenjuaguenodebeserempleadoparaprevenirlamucositis oral enpacientes que recibenQTpara cáncer(I) o pacientes que reciben RT (I) o QT concomitante (II)paracáncercabezaycuello.-Sulcralfatoenjuaguenodebeserempleadopara tratar lamucositisoralenpacientesquerecibenQT(I)oRT(II)paracáncercabezaycuello.- Glutamina intravenosa no debe ser empleada paraprevenir lamucositis oral en pacientes con altas dosis deQT,conosinirradiacióntotaldecuerpoparaHSCT(II)

Sugerenciasafavordeunaintervención:(Evidenciadébil)

-Protocolosde cuidadosoralesparaprevenir lamucositisoralentodoslosgruposdeedadyentodaslasmodalidadesdetratamientooncológico(III)- Crioterapia oral para prevenir la mucositis oral enpacientes que reciben altas dosis de mefalan , con o sinirradiacióntotaldecuerpo,comocondicionanteparaHSCT(III)-Laserabaja intensidad(longituddeonda632.8nm)paraprevenir lamucositis oral en pacientes bajo RT, con o sinQT,paracáncerdecabezaycuello(III)-Fentaniltransdérmicopuedeserefectivoentratareldolorpor mucositis oral en pacientes con QT convencional o aaltasdosis,conosinirradiacióntotaldecuerpo(III)- 2%morfina enjuague para tratar el dolor pormucositisoralenpacientesconQT(III)- 0,5% doxepina enjuague puede ser efectivo en tratar eldolorpormucositisoral(IV)- Suplementos sistémicos de zinc (Via oral) pueden serbeneficiososenprevenirlamucositisoralenpacientesconRToQT(III)

Sugerenciascontraunaintervención(Evidenciadébil)

- CHX enjuague no debe ser empleada para prevenir lamucositis oral en pacientes que reciben RT para cáncercabezaycuello(III)-GM-CSFenjuaguenodebeserempleadoparaprevenir lamucositis oral en pacientes que reciben altas dosis de QTdurantetrasplantecélulasadreautógenooalogénico(II)-Misoprosolenjuaguenodebeserempleadoparaprevenirlamucositis oral en pacientes que recibenRTpara cáncercabezaycuello(III)- Pentoxifilina sistémica, vía oral, no debe ser empleadaparaprevenirlamucositisoralenpacientescontrasplantedemedulaósea(III)-Pilocarpinasistémica,víaoral,nodebeserempleadaparaprevenir lamucositis oral en pacientes conRTpor cáncercabeza y cuello (III) o en pacientes con altas dosis de QT,conosinirradiacióntotaldecuerpoparaHSCT(II)

Tabla9 (I)Evidenciaobtenidademeta-análisisdeestudiosmúltiples,biendiseñados, controlados;estudiosaleatorizados con pocos errores falsos-positivos y falsos negativos; (II) Evidencia obtenida de al menos 1estudio experimental bien diseñado, estudio aleatorizado con posibles errores: falsos-positivos y/o falsos-negativos (Bajo poder); (III) Evidencia obtenida de estudios bien diseñados, cuasi-experimental, noaleatorizados,controlado(unúnicocontrol),comparaciónpretest-posttest,cohortesoseriescasos-controles.(IV) Evidencia obtenida de estudios bien diseñados, no experimentales, descriptivos, comparativos ycorrelacionalyestudiosdecasos;(V)Evidenciaobtenidadeinformesdecasosyejemplosclínicos(Lallaetal.,2014).Abreviaturas,QT:quimioterapia;RT:radioterapia;HSCT:trasplantedecélulasmadrehematopoyéticas;CHX:Clorhexidina;GM-CSF:factorestimulantedecoloniasgranulocitos-macrófagos.

Anexo

120

Tabla 10. Protocolo de los cuidados orales más apoyados por la evidenciacientítica.

ANTES DURANTE DESPUÉS

ValoraciónMultidisciplinar Monitorizaciónymanejodelosefectosadversosdeltratamiento

oncológico

Exámenesodontológicosregularescada3meses

ExamenOral,clínicoyradiográfico

Controldelestadonutricional

InstruccionesdeHigieneOral(TécnicadeBass,cepillodentalblando,higieneinterdentalylingual,pastadentalfluorada);Informaciónsobrelosefectossecundariosderivadosdel

tratamiento.

Mantenerunahigieneoraladecuada

EnjuaguesconCHX0,12%sinalcohol

Mantenerunahigieneoraladecuada

Aplicacióndiariadefluorurosódicoal1,1%encubetas

Aplicacióndiariadefluorurosódicoal1,1%encubetas

Incremento en la incidencia decaries:

- EnjuaguesCHX- Productosfluorados

ProfilaxisSupragingivaly/oRaspadoyAlisadoRadicular

Evitarfumaryalcohol Tratamientodentalesoportunos.Profilaxisy/oRaspadoyAlisado

Radicular

Tratamientodecaries,sustitucióndeobturacionesen

malestado

SialometríayvaloraciónpHsalival ObturacióncariesnuevasEndodoncia.

Prótesis(esperar3meses)

Tratamientoendodóntico PrevenciónMucositis:Adecuadahigieneoral,nutricióne

hidratación.Evitarprótesismalajustadas,tabacoyalcohol.Crioterapia,KGF-1,enjuagues

bencidaminaTratamientoMucositis:Láserbaja

intensidad.Dolor:Analgesiaconmorfinacontroladaporelpaciente

ORN:IMRT.HBOparecereducirelriesgo.

HBOantesdelacirugía(20tratamientosdiarios)

Cirugíaparaeliminareltejidonecrótico,seguidode10

tratamientodiariosconHBO

AjustePrótesisdentalremovibles

InfecciónCandida:Medicamentostotaloparcialmenteabsorbidosporeltractogastrointestinal

(Fluconazol)

Implantesdentales:Esperaralmenos1añopost-RTymayortiempodeesperaentrela

1ªy2ªfase.

SialometríayvaloraciónpHsalival

Xerostomía:información,adecuadanutrición,hidrataciónehigieneoral.IMRT.Estimulantessaliva(Pilocarpina),sustitutosde

saliva

Hiposialia:Estimulantessaliva(Pilocarpina),sustitutosdesaliva

Mediciónaperturabucal Trismus:ejerciciosmandibulares

Exodonciasdelosdientesconmalpronóstico:atraumáticas,concierreprimario,14días

antesdeltratamientooncológico.Analíticacompleta.

Evitarcualquierexodonciaotratamientoquirúrgico

Exodoncias:HBOparecereducirriesgodeORN

Tabla 10. Abreviaturas, CHX: Clorhexidina; HBO: oxígeno hiperbárico; ORN: Osteoradionecrosis; IMRT:radioterapiadeintensidadmodulada;KGF-1:factorcrecimientoqueratinocitos,CHX:clorhexidina.

ResumenenInglés

121

11.RESUMENENINGLÉS

Management of oral complications following radiotherapy:randomizedclinicaltrialandcriticalanalysis

ABSTRACT

Introduction:Headandneckcancerisamajorhealthproblemalloverthe

world. Its incidence has increased and late presentation is a growing

concern. The three most common treatment options are surgery,

radiotherapy(RT)andchemotherapy(CTx).

Radiationtherapyconsistsinexposingpartorallofthebodytoprimarily

orsecondarily ionizingenergywiththeaimofdestroyingcancercells.RT

acts through free radicals thatdirectly and indirectlydamage theDNAof

cellswithinthecancer,causingbothlethalandsublethallesions,thelatter

ofwhichbeingamenabletorepair.TwotypesofRTarecommonlyusedto

treatheadandneckcancer:

1)ExternalRT:Radiationisgeneratedandemittedbyparticleaccelerators

capable of administering high precision treatment. This type of RT is

knownasconformalradiationtherapy.

2)InternalRT:Radiationisadministeredviaradioactiveisotopes,themost

common of which is iridium192. Treatment is applied in two phases:

surgicalandradioactive.

These therapies usually result in successful eradication of the tumor,

althoughtheyalsotendtonegatively impactthehealthystructures inthe

area. Oral complications of RT can be classified into acute and late

complications:

-Acutesideeffectsnormallyoccurasaresultof thedirecttoxiceffectsof

treatment(surgery,RTorCTx)andtheypersistthroughoutthedurationof

treatment, although they tend to resolvewithin the first fewweeks after

completion.Theymayaffectpatients’qualityof life andcausedeferralof

oncologictreatment.

ResumenenInglés

122

-Lateorchroniceffectsnormallyoccuroncetreatmenthasbeencompleted

andtheirnaturedependsontheorganaffected.

Oral complications following radiation therapy arewell documented and

include: oral mucositis, dysphagia, dysgeusia, xerostomia, dental caries,

trismus,infections,osteoradionecrosis.

Oral mucositis is one of the most significant and dose-limiting

complications of cancer therapy. It presents as erythema or ulceration

acrosstheoralmucosa.Itisapainfulconditionthatrequiresuseofopioid

analgesicsandaffectsfoodintakeandqualityoflife.Severemucositismay

warrant reduction or even discontinuation of radiotherapy, which could

negatively impact prognosis. The condition is also associated with a

significant economic burden given the costs involved in symptom

management,nutritionalsupport,managementofsecondaryinfectionand

hospitalization. Oral microflora is thought to be a modulating factor in

mucositis as it may colonize ulcerative lesions and thus aggravate their

severity.

Avarietyofprocedureshavebeendescribedforthetreatmentofmucositis.

The different studies carried out reflect that their quality is variable and

the results they achieve contradictory. Chlorhexidine (CHX) is the most

widely studied and effective antimicrobial, antibacterial and plaque-

disruptingagent,andhasdemonstratedsubstantivityofover12hours. It

acts against both gram-positive and gram-negative bacteria as well as

against fungi, yeasts and viruses (human immunodeficiency virus and

hepatitis B virus). Use of CHX in patients under radiotherapy treatment

maybebeneficialasitmayreducetheimpactoforalmicroflora,diminish

thesymptomsrelatedwithoncologictreatmentandpreventinfection.

Objectives. The purpose of this series of studies was to determine the

clinical (Study 1) and microbiological (Study 2) effect of a mouthwash

containing 0.12% CHX and 0.05% cetylpyridinium chloride (CPC),

formulated without alcohol, on preventing oral complications associated

withradiotherapy inpatientswithheadandneckcancer.Anothergoalof

ResumenenInglés

123

this paper is to analyze, in the light of scientific evidence, the oral care

protocolsfollowedbydifferenthospitalsintheMadridregionwithrespect

to head and neck cancer patients receiving radiotherapy and provide

scientificallyrigorousrecommendations(Study3).

Materialsandmethods.ToachievethegoalspursuedbyStudies1and2,

a randomized clinical studywas performed,which evaluated 36 patients

thatwereassignedtoeitheroftwogroups:atreatmentgroupreceivingthe

mouthwash and a placebo group. Clinical (mucositis, plaque index and

gingival index, stimulated salivary flow and salivary pH) and

microbiological (Candida spp. detection in lingual and buccal mucosa

samples;culture-basedestimationoftotalbacterialload;andidentification

ofperiodontalpathogensinthesubgingivalarea)variableswereevaluated

atthreevisits(baseline,day14andday28).ToachievethegoalsofStudy

3,nineuniversityhospitalsfromtheMadridregionwereaskedtorespond

toaquestionnaireonthestandardsoforalcareprovidedbytheirOncology

Department. The answers received were duly classified and analyzed. A

web search was subsequently carried out in order to identify the most

scientifically rigorous articles on the control of radiation-induced oral

complications.

Results.At a clinical level, Study1 showedan increase in theextentand

severity of mucositis in both groups, without any significant differences

between them. Nonetheless, at two weeks, the placebo group showed a

greater mean increase (1.81) than the treatment group (1.20). Between

weeks 2 and 4, stimulated salivary flow showed a statistically significant

greater decrease in the treatment group (p= 0.02), although salivarypH

remained statistically significantly less acid (p = 0.003). At a

microbiologicallevel,Study2revealedareducedpresenceofCandidaspp.

inmucosalsamplesfrombaselinetoweek4(p=0.05)andfromweek2to

week 4 (p = 0.09) in the treatment group, which approaches statistical

significance. The reduction was not statistically significant in the lingual

samples.Totalbacterial loaddeclinedinbothgroups,withnostatistically

ResumenenInglés

124

significant differences. At the subgingival level, the treatment group

showedastatisticallysignificantreductioninthedetectionfrequencyofP.

gingivalis (p=0.023), P. intermedia (p=0.023), C. rectus (p=0.031) and E.

corrodens (p=0.034). In Study3, eight of theninehospitals responded to

thequestionnaire.Theinformationprovidedwastabulatedandcompared.

Allrecommendationswereanalyzedtodeterminetheirdegreeofscientific

evidencethroughasearchintheMedlineandCochranedatabases.

Conclusions.Theresultsobtainedbyouranalysisseemtosuggestthatuse

of the mouthwash containing 0.12% CHX and 0.05% CPC, formulated

without alcohol, during radiotherapy treatment is beneficial for some

clinical andmicrobiological parameters (Studies 1 and 2). The results of

Study3 indicate that the recommendationsprovidedby theparticipating

hospitals were manifold and some of them scientifically unfounded.

Scientific evidence suggests the need to carry out a multidisciplinary

evaluation and provide adequate support before, during and after

radiotherapy treatment, applying themost appropriatemeasures to deal

with any complications that may arise. It should, nevertheless, be noted

that this analysis presents with limitations derived essentially from the

reducedsizeofoursample.

Documents

manejo de las complicaciones orales por tratamiento radioterápico