Manejo Renal del Agua Hospital San Juan de Dios Dr. Jorge Brenes Dittel Nefrología

Manejo Renal del AguaManejo Renal del Agua

Hospital San Juan de DiosHospital San Juan de Dios

Dr. Jorge Brenes DittelDr. Jorge Brenes Dittel

Nefrología.Nefrología.

Mecanismos de Concentración y Mecanismos de Concentración y Dilución.Dilución.

1909-K. Peter.1909-K. Peter.– Correlación entre profundidad del Asa de Henle y Correlación entre profundidad del Asa de Henle y

capacidad de concentración entre mamíferos.capacidad de concentración entre mamíferos.Ej. Rata del desierto:9000mOsm/Kg.Ej. Rata del desierto:9000mOsm/Kg.

Humano:2500mOsm/Kg.Humano:2500mOsm/Kg.


1925-E.H.Starling y E.B.Verney.1925-E.H.Starling y E.B.Verney.– Necesidad de asa de Henle medulares para hacer Necesidad de asa de Henle medulares para hacer

orina hiperosmótica al plasma.orina hiperosmótica al plasma.

1934-E.K.Marshall Jr.1934-E.K.Marshall Jr.– Sólo mamíferos y aves tienen asas de Henle Sólo mamíferos y aves tienen asas de Henle

medulares y sólo en ellos se puede encontrar orina medulares y sólo en ellos se puede encontrar orina hiperosmótica con respecto al plasma.hiperosmótica con respecto al plasma.

1942-W.Kuhn y K.Ryffel.1942-W.Kuhn y K.Ryffel.– Teoría de contracorriente para obtener soluciones Teoría de contracorriente para obtener soluciones

hiperosmóticas de soluciones diluídas por efecto de hiperosmóticas de soluciones diluídas por efecto de membrana.membrana.


1958-H.W.Smith.1958-H.W.Smith.– ““La elaboración de orina osmóticamente concentrada La elaboración de orina osmóticamente concentrada

requiere que el agua pura sea removida del filtrado requiere que el agua pura sea removida del filtrado glomerular en algún punto de la nefrona...”glomerular en algún punto de la nefrona...”

– ““La única noción disponible era que las células La única noción disponible era que las células epiteliales podrían transportar persé moléculas de epiteliales podrían transportar persé moléculas de agua desde la orina hacia la sangre...”agua desde la orina hacia la sangre...”

– ““Algún tipo de transporte activo debe estar Algún tipo de transporte activo debe estar involucrado.”involucrado.”


1951- H.Wirz, B.Hargita y W.Kuhn.1951- H.Wirz, B.Hargita y W.Kuhn.– Se presenta nueva evidencia del mecanismo de Se presenta nueva evidencia del mecanismo de

contracorriente.contracorriente.

1953- K.Johnsen y Ussing.1953- K.Johnsen y Ussing.– Teoría que propone que la ADH actúa agrandando Teoría que propone que la ADH actúa agrandando

canales de agua.canales de agua.

1960- Se acepta mecanismo de contracorriente.1960- Se acepta mecanismo de contracorriente.– H.W.Smith: “Todavía no me gusta: luce extravagante H.W.Smith: “Todavía no me gusta: luce extravagante

y fisiológicamente complicado...”y fisiológicamente complicado...”

Mecanismos Mecanismos de de

Concentración Concentración y Dilución.y Dilución.


1970-Hays y Leaf.1970-Hays y Leaf.– ADH aumenta número de canales acuosos y no ADH aumenta número de canales acuosos y no

tamaño.Los canales son lo suficientemente pequeños tamaño.Los canales son lo suficientemente pequeños para excluir solutos.para excluir solutos.


1970- Kokko.1970- Kokko.– Transporte de NaCl y agua en asa de Henle.Transporte de NaCl y agua en asa de Henle.

1978- Chevalier, Bougart y Hugon.1978- Chevalier, Bougart y Hugon.– ““Freeze fracture studiesFreeze fracture studies” hacen de los ” hacen de los

canales de agua una realidad física.canales de agua una realidad física.


Mecanismos Mecanismos de de

Concentración Concentración y Dilución.y Dilución.


1978- J.B.Wade.1978- J.B.Wade.– Los canales se encuentran en vesículas que Los canales se encuentran en vesículas que

rotan entre el citoplasma y la membrana rotan entre el citoplasma y la membrana apical.apical.

1992- Agre y Chrispeels.1992- Agre y Chrispeels.– Los canales de agua son parte de una familia Los canales de agua son parte de una familia

de aquaporinas presentes en todo el cuerpo.de aquaporinas presentes en todo el cuerpo.

1992- Rothman y Orci.1992- Rothman y Orci.– Anclaje proteico de vesículas a membranaAnclaje proteico de vesículas a membrana


1993- Taylor et al.1993- Taylor et al.– Importancia del citoesqueletoImportancia del citoesqueleto

“La historia de la fisiología renal ha errado, más frecuentemente que no, por intentos en la sobresimplificación. El problema de la excresión de sal y agua parece ser extremadamente complejo, y especialmente sensible a este peligro...”

Fisiología del Agua.Fisiología del Agua.

El agua es el mayor componente de todas las El agua es el mayor componente de todas las células, por lo cual la habilidad para absorber y células, por lo cual la habilidad para absorber y eliminar agua es fundamental para la vida.eliminar agua es fundamental para la vida.

El riñón es el principal para transporte hídrico.El riñón es el principal para transporte hídrico.

Todas las membranas cel. tienen una capacidad Todas las membranas cel. tienen una capacidad finita para el transporte de agua, lo cual predijo finita para el transporte de agua, lo cual predijo que el mov. de agua entre compartimentos era que el mov. de agua entre compartimentos era por canales especializados.por canales especializados.


La energía de activación es igual a la La energía de activación es igual a la difusión de agua (difusión de agua (5kcal/mol.)5kcal/mol.)

La permeabilidad al agua ha sido La permeabilidad al agua ha sido caracterizada en diftes partes de la caracterizada en diftes partes de la nefrona, explicado por los diferentes nefrona, explicado por los diferentes canales y localización.canales y localización.






Fisiopatología Fisiopatología del Agua.del Agua.

Fisiopatología del Agua.Fisiopatología del Agua.

Fisiopatología.Fisiopatología.

ADHADH

Hormona peptídica que se produce en el Hormona peptídica que se produce en el núcleo supraóptico del hipotálamo y se núcleo supraóptico del hipotálamo y se transporta a la hipófisis posterior para transporta a la hipófisis posterior para almacenarse.almacenarse.

Liberación:Liberación: ↑ Osmolaridad.↑ Osmolaridad.

↓ ↓ Volemia.Volemia.

Acciones: Acciones: ↓ excresión de agua.↓ excresión de agua.

Vasoconstricción.Vasoconstricción.

Fisiopatología.Fisiopatología.

Diabetes Insípida.Diabetes Insípida.– Incapacidad de reabsorber Incapacidad de reabsorber

agua en la parte distal de agua en la parte distal de la nefrona.la nefrona.

– Sx.Sx.Polidipsia.Polidipsia.Poliuria.Poliuria.Orina Diluída.Orina Diluída.

– Dx.Dx.Hiper/Hiponatremia.Hiper/Hiponatremia.Osmolalidad Urinaria.Osmolalidad Urinaria.Test de Deprivación.Test de Deprivación.

– Dx Diferencial:Dx Diferencial:Polidipsia psicogénica.Polidipsia psicogénica.Nefrogénica.Nefrogénica.Central.Central.

– Causas:Causas:Idiopática. 25%.Idiopática. 25%.Tumores de fosa hipofisiaria. Tumores de fosa hipofisiaria. 30%.30%.TCE y Qx. 26%.TCE y Qx. 26%.Sheehan. 6%.Sheehan. 6%.Medicamentos y Drogas.Medicamentos y Drogas.

– Aminoglucósidos, anfotericina, Aminoglucósidos, anfotericina, litio, furosemida, nicotina, litio, furosemida, nicotina, rifampicina, epamín, colchicina, rifampicina, epamín, colchicina, cisplatino…cisplatino…

Fisiopatología.Fisiopatología.Sindrome de Sindrome de Secresión Secresión Inadecuada de ADH.Inadecuada de ADH.– La ADH se secreta en La ADH se secreta en

forma inapropiada por forma inapropiada por la glándula pituitaria o la glándula pituitaria o en otras partes…en otras partes…

– Se caracteriza por Se caracteriza por hiponatremia con el hiponatremia con el LEC normal. LEC normal. (hiponatremia hipo-(hiponatremia hipo-osmolal).osmolal).

– Dx Diferencial.Dx Diferencial.Sd. Célula Enferma.Sd. Célula Enferma.

Trastorno del Trastorno del Osmostato.Osmostato.

SIADH.SIADH.

– Dx.Dx.Hiponatremia.Hiponatremia.

Na urinario alto.Na urinario alto.

Osmolalidad sérica Osmolalidad sérica baja.baja.

Incapacidad de diluir la Incapacidad de diluir la orina.orina.

– Causas: TB, tumores, Causas: TB, tumores, drogas, porfiria, drogas, porfiria, hipotiroidismo, dolor…hipotiroidismo, dolor…

HiponatremiaLEC Normal

Osmolalidad Sérica

Normal

Na Urinario Alto

Baja

Brecha Osmolal Aumentada Prueba Dilucional

Diluye

No Diluye

Trastorno del Osmostato

SIADH

Sd Célula Enferma

Poliuria

Hiponatremiaó Na Normal

Hipernatremia Con LEC Bajo

OsmolalidadU. Baja

Osmolalida Urinaria

Hipotónica

Isotónica

DDAVP

+ DI Central

- DI Nefrogénica

Brecha Osmolal Manitol

Na U. Alto

Potomanía

..

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