Actividad acreditada, en base a la encomienda de gestión concedida

por los Ministerios de Educación, Cultura y Deporte, y de Sanidad y

Consumo al Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, con

2,8 créditos equivalente a 13 horas lectivas.

Manual Separ deProcedimientos

Seguimiento del paciente trasplantado pulmonar en su lugar de residencia

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Manual Separ deProcedimientos

Edición realizada para:Novartis Farmacéutica S.A.Gran Vía de les Corts Catalanes, 76408013 Barcelona

Editado y coordinado por RESPIRA-FUNDACIÓN ESPAÑOLA DEL PULMÓN-SEPAR para Novartis Farmacéutica S.A.Reservado todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las foto-copias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Manual SEPAR de Procedimientos

Coordinación: Dra. Pilar Morales MarínDr. Antonio Román BrotoDra. Piedad Ussetti Gil

Copyright 2010. SEPAR

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1ISBN Módulo 18: XXXXXXXXXXX Dep. Legal: B-XXXXXXXXRef.: ESFOR1003004123

Rosalía Laporta HernándezPiedad Ussetti GilFrancisco Santos LunaJosé Manuel Vaquero Barrios Javier Redel Montero Marina Blanco AparicioIsabel Otero GonzálezJosé María Borro MatéFelipe Zurbano GoñiJosé M Cifrián Martinez

Sonia Fernandez RozasEduardo San Martín CigesEmilio Monte Boquet Pilar Morales MarínAntonio Moreno GaldóAlba Torrent Verneta Inés de Mir MessaAntonio Román BrotoAlicia de Pablo Gafas

Participantes:

Índice

Capítulo 1¿Es posible el seguimiento del paciente en

su lugar de residencia? Relación médico-paciente. Relaciones inter/intrahospitalarias y con los centros de salud.

Pilar Morales Marín, Antonio Román Broto, Piedad Ussetti Gil.

Capítulo 2Algoritmo de exploraciones generales y de urgencia:

sospecha de rechazo y tratamiento. Rosalía Laporta Hernández, Piedad Ussetti Gil.

Capítulo 3Semiología de sospecha de infección y tratamiento de urgencia.

Francisco Santos Luna, José Manuel Vaquero Barrios, Javier Redel Montero.

Capítulo 4Comorbilidad en el paciente trasplantado pulmonar

Marina Blanco Aparicio, Isabel Otero González,José María Borro Maté.

Capítulo 5Comorbilidad específica en el paciente trasplantado pulmonar

con fibrosis quística. Felipe Zurbano Goñi, José M Cifrián Martinez, Sonia Fernandez Rozas.

Capítulo 6Fármacos inmunosupresores: Morbilidad e interacciones.

Eduardo San Martín Ciges, Emilio Monte Boquet, Pilar Morales Marín.

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Capítulo 7Seguimiento del niño con trasplante pulmonar en su domicilio.

Antonio Moreno Galdó, Alba Torrent Verneta, Inés de Mir Messa, Antonio Román Broto.

Capítulo 8Intervenciones y exploraciones urgentes

en el paciente trasplantado pulmonar. Alicia de Pablo Gafas.

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La era del trasplante pulmonar (TP) se consolida en España de manera práctica-mente simultánea en tres centros: Madrid (Hospital Puerta de Hierro), Barcelona (Hospital Vall d’Hebron) y Valencia (Hospital La Fe) y poco tiempo después en el Hospital Reina Sofía (Córdoba), Hospital Marqués de Valdecilla (Santander) y Hospital Ramón y Cajal (Madrid).

En la actualidad hay siete centros con programa de trasplante pulmonar en activo: Hospitales Puerta de Hierro y 12 de Octubre en Madrid, Hospital Vall d’Hebron en Barcelona, Hospital La Fe en Valencia, Hospital Reina Sofía en Córdoba, Hospital Marqués de Valdecilla en Santander y Hospital Juan Canalejo en A Coruña.

El número de trasplante efectuados hasta la fecha en nuestro país (años 1990-2008), es de 2083 (datos facilitados por la Organización Nacional de Trasplantes -ONT-), correspondiendo 672 a trasplantes unipulmonares, 1323 a bipulmona-res y 88 a cardiopulmonares.

¿ES POSIBLE EL SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN SU LUGAR DE RESIDENCIA?. RELACIÓN MÉDICO-

PACIENTE, RELACIONES INTER/INTRAHOSPITALA-RIAS Y CON LOS CENTROS DE SALUD

Pilar Morales Marín (1)Antonio Román Broto (2)

Piedad Ussetti Gil (3)

Unidad de Trasplante Pulmonar. Hospital Universitario La Fe. Valencia.Unidad de Trasplante Pulmonar. Hospital Vall d’Hebron. Barcelona

Servicio de Neumología. Hospital Puerta de Hierro. Madrid

Dirección:Hospital Universitario La Fe. ValenciaCorreo electrónico: pila1460@separ.es

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Han transcurrido casi veinte años desde el primer TP con éxito y el neumólo-go no puede permanecer al margen de esta terapéutica consolidada. Es hora de abordar el seguimiento de ese paciente receptor y de establecer una comunicación fluida entre el centro trasplantador y el centro hospitalario/centro de especialida-des de su lugar de residencia. Esta comunicación debiera establecerse de manera obligada al retornar el paciente a su domicilio, facilitando las formas posibles de comunicación. Todo ello redundará en un beneficio para todos y, sobre todo, para esa persona trasplantada.

El objetivo de este manual es, acercar y facilitar una información suficiente, que permita detectar precozmente los problemas más habituales y tomar decisiones en cuanto al tratamiento, siempre procurando contactar con el centro trasplantador de referencia.

Habitualmente el paciente permanece ingresado en el hospital del centro tras-plantador durante el primer mes y posteriormente, suele prolongar la estancia en la ciudad dónde está el centro, hasta el segundo-tercer mes. Es durante este tiempo cuando se irán adaptando él/ella y su familia a la nueva situación y se les irá instruyendo sobre las señales de alarma que deben observar. Se le propor-cionará también la información escrita pertinente. Existe un lógico miedo a lo desconocido y a la incertidumbre de las consecuencias de cualquier problema que se presente. Es muy aconsejable que lleve, en una doble funda plástica, junto a su documento de identidad un breve mensaje que indique que está trasplantado y la medicación inmunosupresora que toma.

Las infecciones y el rechazo siguen siendo la mayor causa de morbimortalidad y, por tanto, el principal motivo de consulta. Dentro de aquellas, hay que tener siempre presentes las infecciones fúngicas y por citomegalovirus. La prescripción de un tratamiento empírico precoz mientras se espera una confirmación diagnós-tica es una decisión frecuente en el paciente trasplantado. La toma de saturación de oxígeno (SaO2) es algo obligado: la persona trasplantada no debe mantener una SaO2 inferior al 98%, si no es así hay que indagar el por qué.

Las comorbilidades asociadas y las particularidades de la enfermedad subyacen-te, como en el caso del paciente con fibrosis quística, son también complicaciones frecuentes.

En los capítulos que siguen, se han procurado reflejar los problemas y las medi-das para resolverlos. Siempre recordando la comunicación con el centro trasplan-tador de referencia en cada caso.

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Para mantener una función adecuada del injerto es importante detectar de forma precoz las posibles complicaciones que surgen tras un trasplante pulmonar. Por ello, es preciso realizar un seguimiento estrecho de los pacientes a través de la evolución clínica y de los diferentes controles analíticos, funcionales y radiológicos. Se debe tener en consideración que todo el proceso de trasplante suele realizarse, en general, lejos del domicilio habitual del paciente, por lo que es lógico abordar el control en colaboración con el centro remisor, con objeto de facilitar su seguimiento.

Los objetivos del seguimiento postrasplante son:

1. Mantener el grado de inmunosupresión óptimo en cada paciente.

2. Diagnosticar y tratar de forma precoz las complicaciones postrasplante.

3. Identificar y controlar los múltiples efectos adversos de los fármacos inmunosupresores.

ALGORITMO DE EXPLORACIONES GENERALES Y DE URGENCIA: SOSPECHA DE RECHAZO

Y TRATAMIENTO

Rosalía Laporta Hernández (1)Piedad Ussetti Gil (1)

Servicio de Neumología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Dirección: Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid.

Correo electrónico: roslaporta@terra.es

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En las Figuras 1 y 2 se detallan los algoritmos de las exploraciones realizadas en el seguimiento rutinario del paciente y en el caso de desarrollo de síntomas clínicos como disnea, fiebre y/o deterioro de la función pulmonar.

El seguimiento post trasplante del paciente se realiza generalmente en el centro trasplantador, pero una vez superada la fase aguda, los receptores estables pue-den realizar alguna de las visitas establecidas en su centro remisor. Las consultas realizadas deben constar de anamnesis y exploración física detallada (que incluya toma de la tensión arterial, el peso, la temperatura y la saturación arterial de oxí-geno -SaO2-) acompañada de una serie de exploraciones complementarias como son (figura 1):

- Monitorización analítica: hemograma, perfil renal, hepático y lipídico, se-dimento de orina en busca de bacterias o alteraciones que sugieran daño renal, concentraciones plasmáticas de los fármacos inmunosupresores y serología vírica IgM, antigenemia y/o determinación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el citomegalovirus (CMV).

- Monitorización funcional: la exploración funcional respiratoria, en especial la espirometría forzada, constituye el pilar fundamental, que debe ser complemen-tado con la espirometría domiciliaria. También es obligado determinar la SaO2, que debe ser siempre de 97-98% si no hay una causa, y en algunos casos reali-zar una gasometría arterial. El descenso mantenido de la capacidad vital forzada (FVC) (>8-10%) o del volumen espirado máximo en el primer segundo (FEV1) (>10-12%) respecto al valor basal previo, es indicativo de disfunción del injerto y obliga a realizar una fibrobroncoscopia (FB) diagnóstica.

- Monitorización por pruebas de imagen: La radiografía (RX) de tórax se rea-liza en cada control clínico mensual en la fase temprana postrasplante y cada 3-6 meses en la fase tardía y siempre que exista una indicación clínica. La tomografía computerizada (TC) se realiza el primer mes postrasplante. Su realización de forma rutinaria postrasplante no parece aportar ventajas en cuanto al diagnóstico precoz de la bronquiolitis obliterante, por lo que, estaría indicado solicitarlo si la clínica o las pruebas de función pulmonar sugirieran cualquier alteración no visible en la radiografía de tórax.

-Monitorización histológica: En caso de sospecha de infección y/o rechazo se indica una FB con biopsia transbronquial (BTB) y lavado broncoalveolar (BAL), para obtener estudios histológicos y microbiológicos que incluyan la detección de bacterias, virus y hongos. Esta exploración es aconsejable que se realice en el centro trasplantador. La indicación de la FB, es por la clínica tras la aparición de síntomas (tos, disea y/o fiebre) con o sin descenso de los parámetros espirométri-

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cos o por control rutinario del injerto. En ausencia de síntomas, el control rutina-rio del injerto mediante FB protocolizada se encuentra actualmente en discusión, ya que, aunque permite diagnosticar episodios de rechazo agudo leve asintomáti-co, existen controversias sobre su impacto en la supervivencia de los pacientes.

Cuando un paciente presenta sintomatología (fiebre, disnea, dolor torácico o tos) fuera del seguimiento rutinario generalmente acude a su médico especialista o a urgencias en su lugar de residencia. El algoritmo de pruebas diagnósticas de-penderá de la sintomatología que presente siguiendo los protocolos de urgencia (figura 2). Se debe contactar con el equipo de trasplante, de modo que en todo momento se actúe de forma coordinada. El paciente debe disponer de un teléfono de contacto con el equipo (secretaria, consultas) o poder contactar a través del neumólogo de guardia o la coordinadora de trasplante.

Debe tenerse en consideración cualquier variación de la situación basal ya que el tratamiento inmunosupresor puede enmascarar algunos síntomas.

En el caso de que un paciente con tratamiento inmunosupresor presente intole-rancia digestiva y precise pasar la medicación a intravenosa, hay que conocer que, el ajuste de dosis para los inhibidores de la calcineurina es: 1/3-1/5 de la dosis oral para la ciclosporina y 1/10 para el tacrolimus y para los antimetabolitos (azatioprina o micofenolato) y los corticoiedes, es igual a la dosis oral.

SEMIOLOGíA DE SOSPECHA DE RECHAZO Y TRATAMIENTO.

El rechazo agudo (RA) del injerto es una complicación frecuente después del trasplante pulmonar, especialmente en los primeros meses postrasplante. Durante el primer año, alrededor del 50% de los receptores presentan al menos un episo-dio de rechazo.

Debemos sospechar clínicamente la existencia de rechazo cuando el paciente desarrolla tos, fiebre y/o disnea. No obstante, hasta en un 40% de los casos, el RA pueden cursar de forma asintomática. No existen criterios clínicos capaces de dis-tinguir el rechazo de otras complicaciones como infecciones o daño por isquemia-reperfusión. En este sentido, ni la aparición súbita de disnea, hipoxemia, infiltra-dos, fiebre o leucocitosis, ni la respuesta favorable a los corticoides son específicos de rechazo. La exploración física puede ser normal o presentar taquipnea y taqui-cardia, así como descenso de la SaO2 o presión arterial de O2 (PaO2).

En cuanto a las exploraciones complementarias, en el postrasplante inmediato la existencia de eosinofilia periférica y/o trombocitosis deben hacernos sospechar un rechazo agudo precoz al igual que los niveles bajos de inmunosupresión. En

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las pruebas de función respiratoria (PFR) encontramos un descenso en el FEV1 (>10-12%) respecto al basal previo y/o del flujo mesoespiratorio forzado (FEF25-75%) de forma mantenida y un aumento de la fracción espirada de óxido nítrico (FENO). La RX de tórax puede mostrar infiltrados pulmonares o derrame pleural en los primeros meses, pero posteriormente suele ser normal.

El diagnóstico de RA se basa en los hallazgos del parénquima pulmonar obte-nidos en la biopsia transbronquial. La clave histopatológica de RA es la aparición de infiltrados perivasculares linfocitarios que la diferencian de infección o rechazo crónico, si bien el rechazo agudo puede parecerse mucho a ciertas infecciones ví-ricas, principalmente a la infección por CMV.

El tratamiento de los episodios de RA consiste en bolus de metilprednisolona in-travenosos durante 3-5 días (10-15 mg/kg/día) seguidos de una pauta descendente de los mismos de 2 a 3 semanas de duración y optimización de los niveles de inmu-nosupresión. En pacientes con episodios de RA y niveles bajos de inmunosupresión se deben optimizar éstos. En caso contrario hay que plantearse el cambio de inmu-nosupresión. Hay que instaurar también profilaxis frente al CMV con ganciclovir o valganciclovir. En pacientes con RA refractario a pesar de bolus de esteroides y la optimización de la inmunosupresión debe plantearse el empleo de timoglobulina.

Al igual que se indicó anteriormente y mediante los cauces mencionados, es impres-cindible el contacto con el equipo de trasplante de referencia para estos tratamientos.

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Figura 1. Algoritmo de Diagnóstico General

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PATOLÓGICA NORMAL

SEGÚN SOSPECHA DIAGNÓSTICA

ANGIO-TC FIBROBRONCOSCOPIA

TROMBOEMBOLISMO RECHAZO TTO INMEDIATO

DIAGNÓSTICO

NEUMONIANEUMOTÓRAXEDEMA PULMONARDERRAME PLEURAL

HA CLÍNICAEXPLORACIÓN FÍSICAANALÍTICARADIOGRAFÍA DE TÓRAXELECTROCARDIOGRAMA

DISNEA y/o FIEBRE y/o DESCENSO DE LA SaO2

Figura 2. Algoritmo de Diagnóstico de Urgencia

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SEMIOLOGÍA DE SOSPECHA DE INFECCIÓN Y TRATAMIENTO DE URGENCIA.

A pesar de los progresos logrados tras casi tres décadas desde la introducción del trasplante pulmonar (TP) en la práctica clínica, las infecciones siguen siendo un impor-tante factor de morbimortalidad para los pacientes trasplantados y motivan la deman-da de cuidados por parte de estos pacientes en todos los niveles asistenciales.

Si bien las infecciones pueden aparecer en cualquier momento de la evolución, tienen un predominio neto los primeros seis meses posteriores al TP. En esta fase el paciente es más vulnerable a los distintos agentes infecciosos como consecuencia de diversos factores (Tabla 1). Un segundo pico de infecciones aparecen en fase tardía, generalmente en relación con el desarrollo de rechazo crónico del injerto en forma de bronquiolitis obliterante (BO). El conocimiento del tiempo en el que se presentan las diversas infecciones puede ayudar al clínico a establecer un diagnóstico diferen-cial de las posibles etiologías. La figura 1 muestra un diagrama orientativo de la secuencia habitual de las infecciones en los pacientes trasplantados (1).

Francisco Santos Luna. José Manuel Vaquero Barrios.

Javier Redel Montero.

Servicio de Neumología. Unidad de Trasplante Pulmonar. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Dirección:Hospital Universitario Reina Sofía.

Residencia General. Planta 3ª. Secretaría. Unidad de Trasplante Pulmonar.

Avda. Menéndez Pidal s/n. 14004 Córdoba.Correo electrónico: fsantos1957@hotmail.com

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OBJETIVO

El objetivo de este capítulo es revisar los signos y síntomas que permiten el re-conocimiento y manejo de las infecciones en pacientes sometidos a TP. De acuer-do con los datos clínicos, el conocimiento de los diversos patógenos en función del tiempo y forma de presentación y las pruebas diagnósticas fundamentales, los médicos que atienden a pacientes trasplantados, pueden poner en marcha pautas de tratamiento antimicrobiano empírico, en espera de la confirmación posterior. La gravedad potencial de las infecciones en estos pacientes no permite por lo ge-neral esperar el resultado de las pruebas microbiológicas o histológicas definitivas para iniciar el tratamiento.

Este capítulo va dirigido a los clínicos neumólogos, internistas, médicos de fa-milia y médicos de urgencias que en su quehacer diario pueden atender a pacientes trasplantados de pulmón afectados por infecciones.

INFECCIONES BACTERIANAS RESPIRATORIAS

Con una tasa entre 0.8 y 1.2 infecciones por paciente, las infecciones bacteria-nas son las más prevalentes, llegando a afectar entre el 50 y el 85% de los pacien-tes trasplantados en algún momento de su evolución (2).

El espectro de patógenos implicados incluye una diversidad de microorganis-mos. Los más frecuentes son Staphylococcus aureus y diversas bacterias gramne-gativas como Pseudomonas spp, Acinetobacter spp y Alcaligenes spp. Los cuadros clínicos a los que pueden dar lugar son diversos. A veces se solapan o se manifies-tan de forma consecutiva en un paciente, pero para una exposición didáctica se exponen de forma diferenciada.

a) Colonización Bacteriana

Cursa de forma asintomática, sin alteraciones radiológicas y el aspecto de la mucosa bronquial en la fibrobroncoscopia (FB) es normal. Los cultivos de mues-tras respiratorias (esputo, broncoaspirado) detectan diversos microorganismos, a veces de forma reiterada.

Su importancia clínica radica en que puede ser la antesala al desarrollo de una bronquitis o una neumonía clínicamente relevantes. Por ello, los equipos de trasplante suelen considerar potencialmente patógeno y tratarlo como si lo fuera, a todo microorganismo aislado en muestras respiratorias en los primeros días del trasplante (3). Se utilizan protocolos de profilaxis antibacteriana después del trasplante. Ésta se inicia en el tiempo quirúrgico y se fundamenta en los aisla-

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mientos obtenidos antes del trasplante y en el conocimiento de la flora habitual del hospital y su patrón de resistencias. En caso de no haber cultivos previos, la profilaxis se inicia con uno o dos antibióticos que cubran cocos gampositivos y bacterias gramnegativas.

b) Traqueobronquitis bacteriana aguda

Cursa con fiebre y tos con expectoración purulenta. Puede haber disnea y dete-rioro funcional respiratorio. La radiografía de tórax es inexpresiva. La FB objeti-va un acúmulo de secreciones que, en ocasiones, tienden a taponar los bronquios segmentarios y subsegmentarios.

Los patógenos implicados son diversos, siendo más frecuentes S.aureus y bac-terias gamnegativas. Puede haber flora polibacteriana o flora mixta con bacterias y hongos.

El tratamiento antibiótico inicial se fundamenta en pautas empíricas con co-bertura de cocos gampositivos y bacterias gramnegativas, que se modificarán se-gún los microorganismos obtenidos en los cultivos, su patrón de resistencias y la respuesta clínica.

c) Traqueobronquitis bacteriana crónica

La esterilización de las vías respiratorias multiagredidas, ya sea por la pro-pia infección aguda o por los factores que la favorecen, no siempre se consigue, por lo que la traqueobronquitis aguda tiende a evolucionar de forma recurrente o crónica. Puede acaecer hacia el 6º mes postrasplante, a veces en relación con infección por citomegalovirus (CMV) o, más tardíamente, en pacientes que desa-rrollan BO.

Suelen estar implicados microorganismos multirresistentes como Pseudomo-nas aeruginosa o Acinetobacter baumanii. Exigen antibioterapia prolongada, con pautas rotatorias y tratamiento adyuvante con antibióticos por vía inhalada (to-bramicina, colistina).

d) Neumonía bacteriana

Es la infección bacteriana más frecuente en pacientes sometidos a TP y acarrea una morbimortalidad mayor que en otros trasplantes de órganos sólidos.

El periodo de máxima prevalencia es el primer mes postrasplante. La agresión quirúrgica, la interrupción de la circulación bronquial y linfática en el injerto y la

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manipulación instrumental repetida de las vías respiratorias son factores favore-cedores de la neumonía bacteriana en este periodo. La evolución complicada del trasplante, por dehiscencia de suturas o edema de reperfusión grave que obligan a ventilación mecánica prolongada, también son factores predisponentes.

Los patógenos más frecuentemente implicados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus. Son también prevalentes otras bacterias gamnegativas del ámbito nosocomial como Acinetobacter sp, Stenotrophomonas maltophilia, Kle-bsiella pneumoniae y diversas enterobacterias. Los pacientes que, superada la pri-mera fase postrasplante, son dados de alta al domicilio, están expuestos a padecer neumonías por microorganismos habituales de la comunidad como Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae o Streptococcus pneumoniae.

La expresión clínica varía desde la forma de presentación clásica de neumonía bacteriana a formas oligosintomáticas inespecíficas. La fiebre, la presencia de in-filtrados pulmonares y la hipoxemia son datos inespecíficos, presentes también en infecciones no bacterianas o en episodios de rechazo. El diagnóstico diferencial con el edema pulmonar cardiogénico y el edema de reperfusión son obligados. Ambos ocasionan infiltrados radiológicos e hipoxemia, pero no se acompañan de fiebre.

La tinción de gram del esputo permite una primera aproximación diagnósti-ca de gran importancia para establecer el tratamiento empírico. Los cultivos de esputo o de muestras broncoscópicas pueden mostrar bacterias colonizadoras, cuando la causa verdadera de los infiltrados puede ser un rechazo agudo u otros patógenos como CMV y Pneumocistis jiroveci. La especificidad del cultivo au-menta cuando se realiza el recuento de colonias: un recuento mayor de 105 ufc/mL indica infección bacteriana (mayor de103 ufc/mL en caso de cultivo de catéter telescopado ocluído).

OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS

Mediastinitis bacteriana

Es una complicación poco frecuente pero con una alta mortalidad. La infección puede producirse durante el acto quirúrgico, por extensión de una infección de la toracotomía o puede ser transmitida desde las vías respiratorias como consecuen-cia de perforaciones instrumentales o de dehiscencia de la sutura bronquial.

Puede presentarse de forma aguda, pero lo más frecuente es un cuadro larvado, subagudo, en un paciente con múltiples complicaciones médicas o quirúrgicas y que evoluciona desfavorablemente con signos sépticos como fiebre, leucocitosis

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neutrofílica y deterioro respiratorio. La exudación purulenta de la herida qui-rúrgica puede ser el primer indicio de infección mediastínica. La presencia de neumomediastino o de neumopericardio sugiere dehiscencia de sutura bronquial y fístula mediastínica.

El tratamiento requiere, además de antibioterapìa prolongada, el abordaje qui-rúrgico de la complicación, que conlleva una elevada mortalidad.

Bacteriemia

La infección de catéteres venosos que con frecuencia se precisan mantener de forma prolongada, es la causa más frecuente de bacteriemia en el TP. Puede pro-ceder también de infecciones como traqueobronquitis, neumonía y mediastinitis. Los cocos grampositivos son los agentes más frecuentemente implicados, pero también se ha relacionado con bacterias gamnegativas.

Cursa con fiebre, dolor y signos inflamatorios en el punto de inserción de los catéteres, con aislamientos positivos en los hemocultivos. La retirada del catéter suele bastar para resolver el proceso, aunque a veces es preciso utilizar antibióti-cos frente a los microorganismos aislados. El cultivo cuantitativo de la punta del catéter confirma la sospecha.

La tabla 2 resume las infecciones bacterianas más frecuentes en el trasplante pulmonar.

Otras

El uso profiláctico de trimetroprim-sulfametoxazol, fundamentalmente dirigi-do a prevenir la infección por Pneumocistis jiroveci, ha evitado prácticamente la totalidad de otras infecciones por patógenos oportunistas como Nocardia sp, Legionella sp y Listeria monocytogenes que, de otro modo, podrían alcanzar una prevalencia significativa y una elevada morbimortalidad.

INFECCIONES FÚNGICAS

Su incidencia en pacientes trasplantados de pulmón es menor que las infeccio-nes bacterianas, del 15 al 35%, pero presentan una alta mortalidad, que alcanza entre el 40 y el 70%. En más del 80% de los casos son debidas a Candida spp y Aspergillus spp (4), sobre todo Candida albicans y Aspergillus fumigatus.

En los últimos años se describen aislamientos de especies micóticas emer-gentes como especies de Scedosporium, Mucor y Fusarium.

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La patogenia de la infección depende de la interacción entre factores epidemio-lógicos dependientes del huésped (postoperatorio complicado, infecciones bac-terianas de repetición, coinfección por CMV, edad avanzada, inmunosupresión alta) y dependientes del ambiente (estancia prolongada en UCI, derribos y obras en las proximidades, contaminación del agua o del aire acondicionado, necesidad de diálisis o de nutrición parenteral). Lo más frecuente es que el paciente adquiera el hongo por la vía aérea, ya sea en el hospital o en la comunidad, si bien puede proceder de hongos latentes en el pulmón remanente que se activan por la inmu-nosupresión tras el TP, en el caso del trasplante unipulmonar.

La alta mortalidad de las infecciones fúngicas justifica la necesidad de estable-cer pautas de actuación diagnóstica y terapéutica precoces. Además de un alto índice de sospecha, los aislamientos fúngicos en los cultivos tienen una gran im-portancia, pues si bien los hongos pueden no ser patógenos, la colonización puede ser el paso previo a la infección. De hecho, los pacientes con un injerto pulmonar colonizado por Aspergillus en los seis primeros meses postrasplante tienen once veces más probabilidad de desarrollar enfermedad invasora que los no coloniza-dos.

La repetición de los aislamientos de hongos puede ser la primera evidencia de la infección y exigen una actitud diagnóstica agresiva de cara a descartar la enfer-medad. La confirmación diagnóstica precisa de la demostración anatomopatoló-gica del hongo en los tejidos, pero la obtención y procesamiento de las muestras, los cultivos y las técnicas de identificación llevan su tiempo, por lo que se hace necesario iniciar el tratamiento empírico ante la presencia de datos sugestivos de infección micótica.

Infección por Candida spp

La colonización por Candida spp se produce entre el 20 y el 85% de los pacientes sometidos a TP. Hasta el 40% de los colonizados pueden desarrollar candidiasis invasora. Tiene lugar hacia las semanas 3ª a 12ª tras el TP. La es-pecie más frecuente es Candida albicans, pero pueden producir patología otras como C. krusei, C. glabrata, C. parapsilosis y C. tropicalis.

La colonización respiratoria asintomática puede ser el inicio de una traqueo-bronquitis por Candida. Cursa con tos, sibilancias, disnea y a veces fiebre. La radiografía de tórax no revela alteraciones específicas. La broncoscopia muestra inflamación generalizada de las vías respiratorias, con hiperemia y edema que estrecha las luces bronquiales. Puede haber secreciones blanquecinas muy adhe-rentes y lesiones ulceradas cubiertas de placas blanquecinas. La afectación de la anastomosis bronquial puede ocasionar la extensión del hongo al mediastino.

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La invasión del tejido pulmonar ocasiona el grave cuadro de candidiasis in-vasora, que cursa con fiebre, leucocitosis, disnea e infiltrados pulmonares. Este cuadro se asocia a una elevada mortalidad.

El tratamiento antifúngico generalmente se instaura por el diagnóstico proba-ble basado en un cuadro clínico compatible con cultivos positivos o ante la falta de respuesta clínica tras 48 a 72 horas de tratamiento antibiótico administrado a un paciente séptico.

Infección por Aspergillus spp

La colonización por Aspergillus spp afecta al 30% de los trasplantados de pulmón en los seis primeros meses. Un tercio de ellos pueden desarrollar una infección grave. El periodo de máximo riesgo es el primer trimestre tras el TP. Pueden presentarse casos en fases tardías, generalmente en pacientes que desa-rrollan BO.

La especie más frecuente es Aspergillus fumigatus, aunque también pueden ocasionar patología otras como A. níger, A. flavus y A. terreus.

La colonización por Aspergillus spp carece de expresión clínica y radiológica. Aunque el paciente permanezca asintomático, el aislamiento repetido del hongo no debe ignorarse. Se debe profundizar en la busca de enfermedad aspergilar inva-sora con la realización de una tomografía (TC) torácica y una fibrobroncoscopia. La colonización masiva puede dar lugar a la impactación por tapones de moco.

La aspergilosis bronquial invasora es la forma más grave de infección aspergilar. Afecta entre el 5 y el 16% de los pacientes sometidos a TP, con una mortalidad que va del 58 al 74%. Clínicamente oligosintomática en fases iniciales, conforme avanza la infección aparece tos, disnea y a veces esputos hemoptoicos o hemoptisis. La fiebre sólo aparece en un 15% de los pacientes. Las radiografías y la TC muestran una di-versidad de presentaciones, que van desde infiltrados focales, hasta nódulos únicos o múltiples, rodeados por una corona de baja atenuación en vidrio deslustrado (signo del halo), tan característica como inusual. Los nódulos evolucionan hacia la cavitación. La FB evidencia distintos tipos de lesiones: mucosa inflamada, edematosa, hiperémica y friable en la traqueobronquitis difusa; úlceras necróticas únicas o múltiples en la traqueobronquitis ulcerativa y formación de pseudomembranas formadas por moco, detritus celulares, micelios del hongo y restos del epitelio subyacente necrosado en la traqueobronquitis pseudomembranosa. El Aspergillus tiene particular tendencia a asentar en los tejidos desvitalizados de la anastomosis bronquial, pudiendo ocasionar complicaciones como estenosis, dehiscencia y necrosis de la sutura con riesgo de fistu-lizar a estructuras adyacentes.

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En las formas invasoras el hongo puede extenderse a órganos contiguos o diseminarse por vía sanguínea a partir del pulmón (aspergilosis diseminada) pudiendo afectar a cualquier órgano: corazón, riñones, hígado, cerebro, etc. La afectación cerebral es frecuente y se manifiesta por signos de focalidad neuroló-gica o alteraciones del comportamiento. Las técnicas de imagen, TC y resonan-cia, pueden revelar infartos isquémicos, hemorrágicos o abscesos cerebrales.

Si no se trata, la infección aspergilar pueden ser evolutiva. Se inicia con colonización, evoluciona a traqueobronquitis y finalmente a formas invasoras pulmonares o diseminadas.

El diagnóstico definitivo de las formas invasoras se establece por la demos-tración de las hifas del hongo infiltrando el tejido pulmonar en muestras de biopsia. Dada la gravedad potencial de las infecciones y la importancia del tra-tamiento precoz, este puede indicarse en base a un juicioso diagnóstico de pro-babilidad basado en las evidencias microbiológicas, broncoscópicas y radioló-gicas. La detección del antígeno aspergilar galactomanano en sangre puede ser de utilidad, aunque su sensibilidad y especificidad en la aspergilosis invasora es escasa; en torno al 30%.

Otras infecciones fúngicas

Los trasplantados de pulmón y de otros órganos pueden desarrollar infecciones por otros hongos como Zygomicetos, Fusarium spp, Cryptococcus neoformans, Scedosporium sp y Pityrosporium orbiculare. La formas clínicas varían desde las pulmonares a la afectación concomitante del sistema nervioso central (Cryptococ-cus neoformans). Diversos hongos dismórficos (Histoplasma capsulatum, Cocci-dioides inmitis, Blastomyces dermatitidis y Paracoccidioides brasilensis) pueden ocasionar infecciones diseminadas en pacientes que viven en zonas endémicas, aunque también en los trasplantados que viajan a estas áreas.

Tratamiento de las infecciones fúngicas

El tratamiento clásico es la anfotericina B. Este fármaco puede originar im-portantes efectos secundarios, siendo el más grave la nefrotoxicidad, potencia-da por los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus). Las for-mulaciones lipídicas de anfotericina (liposomal, coloidal y complejo lipídico) reducen la nefrotoxicidad y permiten dosis mayores. Los derivados azólicos itraconazol y voriconazol tienen un amplio espectro que incluye especies de Candida, Aspergillus, Cryptococcus, Fusarium, dermatofitos y hongos dismór-ficos. Son seguros en pacientes con insuficiencia renal, pero interfieren con el metabolismo hepático de ciclosporina y tacrolimus, elevando sus niveles san-

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guíneos hasta rangos potencialmente tóxicos, por lo que se requiriere ajustes de dosis.

Los nuevos antifúngicos, pertenecientes a la familia de las equinocandinas (cas-pofungina, anidulafungina), son activos frente a Candida y Aspergillus. Caspo-fungina puede interaccionar con ciclosporina pero la anidulafungina carece prác-ticamente de interacciones farmacológicas significativas. Sólo están disponibles los preparados parenterales.

El tratamiento antifúngico ha de acompañarse de otras medidas concomitantes: reducir la inmunosupresión, sobre todo los fármacos antiproliferativos (azatiopri-na, micofenolato), cuyas dosis pueden reducirse a la mitad o incluso suspenderse transitoriamente; se tratará la neutropenia, si existe, con factores estimulantes de colonias granulocíticas. Si tras un tratamiento farmacológico eficaz persisten lesiones residuales, se valorará la exéresis quirúrgica de las mismas.

La tabla 3 resume las infecciones fúngicas en el TP.

INFECCIONES VÍRICAS

Entre los meses 2º y 3º postrasplante los virus empiezan a cobrar protagonis-mo. Los virus inmunomoduladores, sobre todo CMV, no sólo pueden ocasionar patología propia, sino que, en una situación de inmunosupresión, favorecen las infecciones oportunistas por Aspergillus, Nocardia, P. jiroveci y otros, en ausen-cia de un riesgo epidemiológico o exposición ambiental excesivos (5).

Infección por CMV

Constituye la segunda complicación infecciosa más frecuente en TP, con inci-dencia que oscila entre 15 y 75%, más alta que en el resto de trasplantados de órganos sólidos. Las infecciones por CMV, atendiendo a su origen pueden ser: a) primarias, cuando el virus se adquiere a través del órgano trasplantado o de he-moderivados; b) secundarias, cuando obedecen a la reactivación de una infección latente previa y c) superinfección, cuando de forma simultánea se produce una reactivación endógena y la adquisición de una nueva cepa exógena.

El riesgo de desarrollar enfermedad por CMV es máximo en pacientes que sufren la infección primaria, pues su sistema inmunológico carece de respuesta específica frente al virus. Sin profilaxis el desarrollo de neumonitis se aproximaría al 100% (6). El riesgo de desarrollar enfermedad por CMV se ha relacionado con la utilización de terapia citolítica en el postrasplante inmediato.

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La enfermedad por CMV puede ocasionar un síndrome pseudogripal carac-terístico o afectación de diversos órganos. Los más afectados son pulmón, tracto gastrointestinal, hígado, sistema nervioso central y retina.

La neumonitis es la enfermedad por CMV más frecuente en los pacientes tras-plantados que no reciben profilaxis. Se produce entre la 2ª semana y el 3er mes postrasplante, con máxima incidencia en las semanas 3ª a 6ª, al finalizar la profi-laxis farmacológica. El uso de profilaxis con ganciclovir ha disminuido la inciden-cia de infección por CMV, que además es más benigna y más tardía: entre las 2 y 4 semanas de concluir la profilaxis. Es excepcional desarrollar enfermedad por CMV pasado el 2º año tras el trasplante.

Clínicamente, el comienzo es insidioso, con malestar general, tos y fiebre y pos-teriormente disnea y taquipnea. La auscultación pulmonar es normal. Suele haber hipoxemia. La difusión puede ser el único parámetro funcional alterado. Puede haber diversas manifestaciones radiológicas; las más comunes son los infiltrados intersticiales o intersticio-alveolares bilaterales de predominio en bases. El diag-nóstico de la enfermedad por CMV asienta sobre criterios clínicos, analíticos, mi-crobiológicos y anatomopatológicos, que fueron tipificados por Ljungman y cols. y posteriormente adaptados por otros autores. (7,8). Se muestran en la Tabla 5.

Según las posibles vías de llegada del CMV al pulmón, los equipos de trasplan-te emplean diversas estrategias preventivas (9):

a) Utilizar sólo donantes seronegativos para CMV en receptores seronegativos. En la práctica es poco aplicable, pues la escasez de donantes no permite, por lo general, la elección de los donantes más favorables.

b) Utilizar sangre y hemoderivados de donantes seronegativos para CMV en receptores seronegativos o utilizar productos sanguíneos lo más libres que sea posible de leucocitos (hematíes lavados, filtros de leucocitos), ya que los CMV latentes se encuentran en ellos.

c) Suprimir la replicación viral y evitar o retrasar la infección por CMV con fármacos antivirales.

d) Proporcionar inmunidad pasiva mediante la administración de inmuno-globulina antiCMV. En la práctica la inmunoglobulina se suele utilizar en pautas terapéuticas, no en la prevención.

La disponibilidad de pruebas diagnósticas rápidas y seguras es crítica para el manejo de la infección por CMV. La detección del ADN viral mediante la reac-

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ción en cadena de la polimerasa (PCR) cualitativa o cuantitativa ya sea en suero, sangre o linfocitos circulantes, la determinación de antigenemia pp65 y la prueba de captura híbrida son herramientas diagnósticas eficaces. Cada una tiene sus ventajas e inconvenientes. La PCR cuantitativa permite cuantificar la carga viral, lo que puede predecir la intensidad de la infección y valorar la respuesta al trata-miento (9).

La profilaxis farmacológica se realiza con ganciclovir i.v. Los grupos de tras-plante tiende a utilizar una profilaxis universal, según la cual todos los receptores reciben ganciclovir durante un periodo de tiempo de 2 a 3 semanas. La dispo-nibilidad de valganciclovir oral, un profármaco con biodisponibilidad similar a ganciclovir, permite prolongar la profilaxis hasta final del 3er o el 6º mes.

El tratamiento de la enfermedad por CMV consiste en administrar ganciclovir i.v. durante 2 a 4 semanas a dosis de 5 mg/kg dos veces al día, ajustadas en caso de disfunción renal. Muchos centros complementan el tratamiento con la adminis-tración de gammaglobulina hiperinmune antiCMV en caso de neumonitis o colitis por CMV. Valganciclovir, administrado después de un ciclo estándar de ganciclo-vir i.v. puede ser útil para prevenir las recaídas. Éstas pueden afectar al 20% de los receptores seropositivos y hasta el 60% en los que sufren la primoinfección.

La resistencia al ganciclovir ha de sospecharse en pacientes que no mejoran tras administrar el fármaco y la carga viral se mantiene o empeora a las 2 ó 3 semanas de tratamiento. Se produce en aproximadamente el 5% de los casos. El manejo de estos casos exige el cambio de ganciclovir por otro antiviral, siendo foscarnet el fármaco de elección. También puede emplearse cidofovir, aunque puede tener resistencia cruzada con ganciclovir.

Virus Epstein-Barr (VEB)

Es un herpesvirus ubicuo, con unas seroprevalencia del 98% en la población adulta. Su trascendencia en pacientes trasplantados deriva, más que de su implica-ción en cuadros infecciosos, en ser responsable de la enfermedad linfoproliferativa postrasplante (ELPT). Se entiende con esta denominación un extenso grupo de trastornos linfoproliferativos que van desde la hiperplasia linfoide a los linfomas monoclonales de células B localizados o difusos.

La primoinfección por VEB puede manifestarse por un cuadro agudo de mo-nonucleosis con fiebre, adenopatías, faringitis, hepatoesplenomegalia y recuento sanguíneo de linfocitos activados mayor del 10%. El cuadro infeccioso inicial puede dar lugar a complicaciones diversas: neurológicas (encefalitis), hematoló-gicas (síndrome hemofagocítico), inflamación visceral e infección crónica (10).

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En el huésped trasplantado, sometido a inmunodepresión, el VEB infecta a los linfocitos, donde permanece en estado de latencia durante un tiempo variable, al cabo del cual puede inducir una expansión clonal incontrolada de linfocitos B que da lugar a la ELPT.

La ELPT afectar entre el 1 y el 20% de los pacientes trasplantados. Puede manifestarse por hiperplasia asintomática de ganglios linfáticos localizada o di-seminada. Puede tener localización focal variada, predominando la afectación en forma de nódulos en el pulmón trasplantado o la presencia de lesiones ocupantes de espacio en el sistema nervioso central.

El diagnóstico asienta en la sospecha clínica, el conocimiento de los pacientes de riesgo (seronegativos para el VEB, máxime si reciben un órgano de donante seropositivo) y la histopatología de las muestras de biopsia.

Otros virus

Si bien el CMV es el virus más relevante en pacientes trasplantados, existe una amplia lista de virus que pueden infectar y ocasionar patología. Pueden acarrear morbimortalidad significativa, no solo directa, derivada de la propia afectación por el virus, sino porque una buena parte de los que sobreviven al proceso respiratorio viral desarrollarán posteriormente bronquiolitis obliterante (5). Los diversos virus emergentes identificados en pacientes trasplantados se reflejan en la tabla 6 (11).

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Bibliografía

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Tabla1. Factores de riesgo de infecciones en el trasplante pulmonar. (Modificado de referencias 2 y 6).

RELACIONADOS CON EL RECEPTOR

1. Enfermedad subyacente

DiabetesHepatitisFibrosis quística, sinusitis o síndromes de disfunción ciliarOtras

2. Edad avanzada

3. Ausencia de inmunidad específica contra CMV, VEB, VVZ, VHS

4. Colonización microbiológica

5. Infección latente por TBC, CMV, VVZ, VEB, VHS

6. Tratamientos previos con antimicrobianos o inmunosupresores

7. Estado del receptor en el momento del trasplante:

MalnutriciónInsuficiencia renalObesidadVentilación mecánicaOtras

RELACIONADOS CON EL TRASPLANTE

1. Colonización/infección del injerto

Ventilación mecánica prolongadaTransmisión de infecciones latentesColonización previa

2. Complicaciones intrínsecas a la cirugía:

Lesión de preservaciónComplicaciones quirúrgicas y necesidad de reintervenciónDenervación del injertoInterrupción del drenaje linfáticoAlteración del aclaramiento mucociliarComplicaciones de la anastomosis bronquial: isquemia, estenosis, colonización, dehiscencia

3. Transmisión de infecciones desde el pulmón nativo

4. Contacto directo con el medio externo

5. Bronquiolitis obliterante:

Aumento de inmunosupresiónAlteración del aclaramiento mucociliarBronquiectasias y fibrosis

RELACIONADOS CON LA INMUNOSUPRESIÓN

1. Agentes inmunosupresores, incluyendo terapia citolítica

2. Infección por virus inmunomoduladores: CMV, VEB, otros virus herpes

3. Rechazo del injerto: rechazo agudo y crónico (bronquiolitis obliterante)

CMV: citomegalovirus. VEB : virus Epstein-Barr. VVZ: virus varicela-zoster. VHS: virus del herpes simple. TBC: tuberculosis.

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Tabla 2. Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las infecciones bacterianas respiratorias en pacientes con trasplante pulmonar.

ENFERME-DAD

CLÍNICAMICRORGA-

NISMOS HABITUALES

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO (*)

Colonización persistente de la vía aérea

Asintomático

Pseudomonas aeruginosaBacterias multirresistentes Staphylo-coccus aureus

Asintomático, Rx normal y cultivos del BAS positivo.

ATB según aislamientos du-rante 2 semanas+ tobrami-cina nebulizada (300 mg/12 h) o colistina nebulizada (106 U/12 h)

Traqueobron-quitis bacteria-na aguda

Fiebre, tos, expectora-ción purulen-ta y disnea

Pseudomonas aeruginosaOtras bacterias gram-negativasStaphylococcus aureus.Hongos

Síntomas, Rx normal y cultivos del BAS positivo

Imipenem (1 g/8 h) o me-ropenem (1 g/8 h) o pipe-racilina/tazobactam (4/0.5 g/8 h), más linezolid (600 mg/12 h) o vancomicina (1 g/12 h) o teicoplanina (400 mg/12h) + antifúngicos (ver tabla 3)

Traqueobron-quitis bacteria-na crónica

Disnea y ex-pectoración purulenta persistente

Pseudomonas aeruginosaBact. multirresis-tentes

Síntomas prolon-gados, Rx normal y cultivos del BAS positivo

ATB según aislamientos y respuesta clínica un mínimo de 3 semanas, + tobramici-na nebulizada (300 mg/12 h) o colistina nebulizada (106 U/12 h)

Neumonía bacteriana

Tos, fiebre, disnea, dolor torácico, esputo purulento

En postrasplante precoz:Pseudomonas aeruginosa,Bacterias gram-negativas,Anaerobios,Staphylococ-cus aureusEn pacientes ambulatorios es-tables: Microorg. comunitarios

Síntomas, hallaz-gos radiológicos y cultivos del BAS positivo (distinguir colonización de infección)

Imipenem (1 g/8 h) o meropenem (1 g/8 h) o piperacilina/tazobactam (4/0.5 g/8 h), más linezolid (600 mg/12 h) o vancomici-na (1 g/12 h) o teicoplanina (400 mg/12 h).No grave: Moxifloxacino 400 mg/día o cipro-floxaciono 500 mg/día o amoxicilina-clavulánico (875/125mg/8 h)Grave: cefepime (2 g/8 h) o ertapenem (1 g/8 h) o piperacilina/tazobactam (4/0.5 g/6 h)+ levofloxacino (500 mg/12 h)

Rx: radiografía de tórax. BAS: broncoaspirado. ATB: antibióticos. UFCs: unidades formadoras de colonias. (*) El tratamiento antibiótico inicial será empírico, salvo que se disponga de resultados de cultivos. El tratamiento empírico inicial se podrá modificar en base a los aislamientos microbiológi-cos, patrón de sensibilidades y respuesta clínica. Si existen dudas sobre otra etiología (hongos, virus), considerar añadir terapia específica frente a los mismos.

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Tabla 3. Etiología, clínica, diagnóstico y tratamiento de las infecciones fúngicas en el trasplante pulmonar.

ENFERMEDAD CLÍNICAPATÓGENOS HABITUALES

DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO (*)

Colonización Asintomá-tico

Aspergillus spp, Candida spp

Asintomático, radiología y BF normal

Itraconazol (400 mg/12 h 1er día; 200 mg/12 h resto), más Anfotericina B nebulizada (5 mg/8h) x 15-21 días o hasta cultivos negativos.

Traqueobron-quitis inva-sora (difusa, ulcerativa o pseudomem-branosa)

Disnea, tos, sibilanciasy hemoptisis

Aspergillus spp,Candidas spp

Síntomas, Rx normal y BF con inflamación bronquial, úl-ceras o pseudo-membranas, BAS positivo

ABL (2 mg/kg/dia) o ABCL (5 mg/kg/día) o voriconazol (6 mg/kg 1er día; 4 mg/kg resto), más Anfotericina B nebulizada hasta la normalización de la BF y cultivos de BAS negativos. Reducir la inmunosupre-sión.

Enfermedad invasora

Fiebre, disnea, tos, hemoptisis, dolor torá-cico

Aspergillus spp, Candidas spp

Sospecha: síntomas y Rx compatible (infil-trados Intersti-ciales, nodulares, cavitados, “signo del halo”).Confirmación: invasión tisular histológica

ABL (2-3 mg/kg/dia) o ABCL (5 mg/kg/día) o voriconazol (6 mg/kg 1er día; 4 mg/kg resto)Si enfermedad refractaria: Caspofungina (70 mg 1er día; 50 mg/día resto) o anidulafungina (200 mg 1er día; 100 mg/día resto) + voriconazol (6 mg/kg 1er día; 4 mg/kg resto) o ABL (2-3 mg/kg/dia) o ABCL (5 mg/kg/día)Duración según respuesta.Reducir la inmunosupre-sión.

BF: broncofibroscopia. BAS: broncoaspirado.ABL: anfotericina B liposomal. ABCL: anfotericina B complejo lipídico.

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Tabla 4. Definición de enfermedad por citomegalovirus en el receptor de tras-plante (Adaptado de las referencias 7 y 8)

ENFERMEDAD PROBABLE DEFINIDO

Síndrome CMV

Uno o más de los siguientes:• fiebre > 38ºC• malestar general• leucopenia• linfocitos atípicos ≥ 5%• trombopenia• aumento de transaminasas ≥ 2 veces el valor normal

+Evidencia de CMV en sangre(*)

Clínica y laboratorio como en caso probable y ausencia de otra causa que justifique los sínto-mas/signos detectados

Neumonía

Signos y/o síntomas de enfermedad pulmonar sin otra causa demostrada

+Evidencia de CMV en sangre y/o BAL(*)

Signos y/o síntomas de enfermedad pulmonar+

Detección del CMV en tejido pulmonar(**) ±

Evidencia de CMV en sangre y/o BAL(*)

Enfermedad GI

Síntomas de enfermedad GI alta o baja sin otra causa demostrada

+Lesiones macroscópicas de la mucosa evidenciadas en la endoscopia

±Evidencia de CMV en sangre o biopsia(*)

Signos y/o síntomas de enfermedad GI alta o baja+

Detección del CMV en tejido gastrointestinal(**)±

Evidencia de CMV en sangre y/o BAL(*)

Hepatitis

Elevación de bilirrubina y/o enzimas hepá-ticas sin otra causa demostrada de hepatitis

+Evidencia de CMV en sangre o biopsia(*)

Elevación de bilirrubina y/o enzimas hepáticas+

Detección de CMV en tejido hepático(**)

Enfermedad del SNC

Síntomas del SNC sin otra causa demostrada

+Evidencia de CMV en LCR mediante cultivo del virus

Síntomas del SNC+

Detección de CMV en tejido del SNC(**)

Retinitis No aplicable Lesiones típicas de retinitis por CMV confirma-das por oftalmólogo

Otras (nefritis, cistitis, miocar-ditis, pancreati-tis, etc.)

Evidencia de disfunción orgánica sin otra causa demostrada

+Evidencia de CMV en sangre o biopsia(*)

Signos y/o síntomas de disfunción de órgano+

Detección del CMV en tejido del órgano afecta-do(**)

CMV: citomegalovirus. BAL: lavado broncoalveolar. GI: gastrointestinal. SNC: sistema nervioso cen-tral. LCR: líquido cefalorraquídeo. (*) Mediante cualquiera de las siguientes: cultivo de virus, anti-genemia o una prueba basada en la detección del ADN/ARN del virus, como la PCR. (**) Mediante estudio inmunohistoquímico o técnicas de hibridación in situ.

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Tabla 5. Infecciones por virus emergentes en trasplante. (Modificado de referencia 6).

VIRUSCUADROS CLÍNICOS

POSIBLESDIAGNÓSTICO TRATAMIENTO*

Adenovirus

Nefritis tubulointersticial, pielonefritis, cistitis hemo-rrágica. Gastroenteritis, colitis, hepatitis, pancreati-tis. Neumonitis, encefalitis, Infec. diseminada

CultivoPCR cuantitativaHistopatología

InmunoglobulinasCidofovirGanciclovir?, Ribavirina?

Bocavirus Fiebre, rinorrea, tos, diarrea, infec. diseminada PCR Desconocido

CoronavirusFiebre, cefalea, mialgias, tos, disnea. Neumonía, SARS, infección diseminada

Serología, PCRRibavirinaAc monoclonales?

Herpesvirus Humano 6

Fiebre, exantemas, gastroen-teritis, hepatitis, pancreatitis. Pancitopenia, microangiopa-tía trombótica. Neumonitis, meningoencefalitis

CultivoShell vial, PCRHistopatología

Ganciclovir, cidofovirFoscarnet

Sarampión Fiebre, exantemas. Neumonitis Serología Ninguno

Metapneumo-virus

Infección de vías respiratorias altas, neumonía, hemorragia alveolar difusa

PCRCultivo Ribavirina?

Parotiditis Fiebre, parotiditis Serología, PCR Ninguno

Influenza Fiebre, hidrorrea, tos, cefalea. Bronquitis, neumonía

CultivoShell vial, PCR, IFD

Zinamivir, oseltamivir, Amantadina, rimantadina, Ribavirina

Parainfluenza Bronquiolitis, neumonía. Encefalomielitis, pancitopenia

CultivoShell vial, PCR, IFD Ribavirina

Parvovirus B19

Artralgias, Anemia, pancito-penia Hepatitis, neumonitis, miocarditis, glomerulonefritis

Serología, PCRBiopsia de médula ósea Inmunoglobulinas

Virus respira-torio sincitial Traqueobronquitis, neumonía Cultivo. PCR,

Detección de AgRibavirina, palivizumabInmunoglobulinas

Rotavirus Diarrea, sangrado gastroin-testinal Detección de antígenos Ninguno

Virus del Nilo

Fiebre, malestar general, cefaleas, mialgias. Meningitis, encefalitis, síndrome polio-like, hiporreflexia

Serología, PCRAnticuerpos IgM Inmunoglobulinas?

PCR: reacción en cadena de la polimerasa. IFD: inmunofluorescencia directa. *Cuando sea posible reducir la inmunosupresión. ?Terapias que podrían ser de utilidad.

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Figura 1. Cronología de las infecciones en el paciente trasplantado(Modificado de referencia 1).

VHS: virus herpes simple. CMV: citomegalovirus. VEB: virus Epstein-Barr. VVZ: virus varicela-zoster. VRS: virus respiratorio sincitial. ELPT: enfermedad linfoproliferativa pos-trasplante. TBC: tuberculosis.

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COMORBILIDAD EN EL PACIENTE TRASPLANTADO PULMONAR

Marina Blanco Aparicio (1)Isabel Otero González (1)

José María Borro Maté (2)

(1) Servicio de Neumología. (2) Servicio de Cirugía Torácica.

Complexo Hospitalario Universitario A Coruña

Dirección:Marina Blanco Aparicio

Servicio de Neumología. Complexo Hospitalario UniversitarioC/. As Xubias de Arriba 64. 15006 A Coruña

Correo electrónico: mba@mundo-r.com

INTRODUCCIÓN

Los pacientes candidatos a trasplante pulmonar (TP) suelen tener una serie de comorbilidades ya sean debidas a manifestaciones ligadas a la enfermedad (vg. diabetes en Fibrosis Quística, FQ) o secundarias a tratamientos prolongados (vg. osteoporosis o hipertensión arterial -HTA- por corticoides), que van a continuar presentes una vez efectuado aquel. El tratamiento inmunosupresor permanente para evitar el rechazo del órgano trasplantado, conlleva, además de una mayor susceptibilidad a sufrir infecciones al estar alterados los mecanismos de defensa habituales, una serie de alteraciones no presentes previamente.

Por ello, es imprescindible un seguimiento exhaustivo de la evolución del pa-ciente, siendo en muchas ocasiones el neumólogo que remitió al paciente el pri-mer consultado. Los aspectos a los que debe ir dirigido el control médico son básicamente cuatro: 1) mantener una inmunosupresión eficaz; 2) diagnosticar y

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tratar el rechazo, tanto agudo como crónico; 3) prevenir y tratar las infecciones y 4) controlar los efectos secundarios de la medicación utilizada. El seguimiento requiere una serie de análisis, estudios radiológicos y exploración funcional res-piratoria, que se realizan en parte de forma protocolizada y en otras ocasiones según necesidades clínicas.

PERSONAL IMPLICADO EN EL SEGUIMIENTO EN EL LUGAR DE RESIDENCIA

- El propio paciente mediante un autocontrol domiciliario de determinadas constantes (temperatura, tensión arterial y peso) y una adecuada autopercepción de síntomas.

- El Médico de Atención Primaria y Enfermería: Es el primer eslabón de la cadena sanitaria y en el caso de las comorbilidades de carácter no urgente como podrían ser la HTA, dislipemia, diabetes, etc. Se trataría de patologías que pue-den ser detectadas y manejadas en ese ámbito, siempre y cuando se conozcan las interacciones farmacológicas con los inmunosupresores y restantes fármacos que esté tomando el paciente.

La enfermería puede contribuir en la monitorización de determinadas cons-tantes y su papel es crucial en la educación (proporcionar las dietas adecuadas a cada caso, instruir en el manejo de la diabetes, etc).

- Los Neumólogos del Hospital de Procedencia: Deben conocer el adecuado manejo de los inmunosupresores y las complicaciones más frecuentes de los pa-cientes trasplantados. El contacto con los médicos del centro trasplantador es fundamental para decidir actuaciones que eviten en muchas ocasiones el despla-zamiento de los pacientes cuando éstos residan lejos.

EXPLORACIONES REALIZABLES EN EL LUGAR DE RESIDENCIA

Aunque este aspecto está tratado en el apartado de Algoritmo de exploraciones generales y de urgencia, se mencionan a continuación las principales pruebas rea-lizadas en estos pacientes. La mayoría de ellas podrían efectuarse en el hospital de procedencia:

- Pulsioximetría

- Hemograma y bioquímica completos

- Antigenemia y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para citomegalovirus (CMV)

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- Niveles de inmunosupresores (ciclosporina, tacrolimus, micofenolato)

- Cultivo de esputo (bacterias, hongos, micobacterias)

- Estudios radiológicos: radiografía (RX) y tomografía (TC) de tórax.

- Pruebas Funcionales Respiratorias (PFR)

- Exploraciones relacionadas con la enfermedad subyacente (FQ, conectivo-patías, etc.)

Cuando de la exploración realizada, se derive previsiblemente una actuación en el centro trasplantador es deseable que se realice allí, como sería el caso de la fibrobroncoscopia (FB) y TC en sospecha de complicaciones de la vía aérea, etc.

PRINCIPALES COMORBILIDADES

Los fármacos inmunosupresores suelen ser los responsables de la gran mayoría de los procesos descritos a continuación (tabla1).

4.1 ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Las principales son:

a) Neutropenia. Generalmente es un efecto secundario de los fármacos, en es-pecial de la azatioprina. La primera actuación debe ser su reducción o sustitución dependiendo del grado. También se deben reducir otros fármacos no imprescin-dibles que puedan producir estas alteraciones como el alopurinol o administrar factores estimulantes leucocitarios.

b) Anemia. Suele ser multifactorial y debe investigarse el déficit de hierro y vitaminas para realizar un tratamiento sustitutivo (1).

4.2 INSUFICIENCIA RENAL

Se relaciona en parte con la ciclosporina (CSA) o tacrolimus y se observa en 10 a 15% de los pacientes vivos a los 3 años y aproximadamente en el 20% a los 6 años después del trasplante de órganos sólidos (2). Estas alteraciones son dosis-dependientes y responden generalmente a una reducción de la dosis de CSA o tacrolimus. La coin-cidencia del tratamiento con anticalcineurínicos (ciclosporina-tacrolimus) y HTA es especialmente nefrotóxica e igualmente la prescripción antibiótica sin ajuste de dosis.

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El manejo se basa en reducir la dosis de anticalcineurinicos, el uso prudente de diuréticos, evitar fármacos nefrotóxicos en la medida de lo posible (tabla 2) y monitorización estrecha de la función renal.

En algunos casos es necesario el uso de diálisis.

La actuación a seguir en caso de insuficiencia renal con cifras de creatinina > 2-3 mg/dl es:

a) Reducir la dosis de CSA o Tacrolimus y asociar Micofenolato (MMF), ya que permite reducir la dosis de calcineurinicos sin aumentar el riesgo de recha-zo.

b) Otra opción es reducir la dosis de CSA o tacrolimus y asociar rapamicina + Azatioprina /MMF

c) En caso de insuficiencia renal grave suspender CSA o Tacrolimus y mante-ner rapamicina + MMF

4.3. HEPATOTOXICIDAD

La primera medida es suspender la Azatioprina, ya que es el inmunosupresor más hepatotóxico y sustituir por micofenolato. Es importante un ajuste adecuado de los niveles de los restantes inmunosupresores.

4.4 DISLIPEMIA

A partir del 3º mes después del trasplante se pueden apreciar cifras elevadas de colesterol y lipoproteínas de baja densidad (3). Se puede esperar los 3 meses postrasplante con medidas conservadoras sin tratamiento farmacológico debido a la coexistencia de múltiples fármacos en esta fase.

Las medidas generales incluyen dieta baja en grasas y ejercicio.

Cuando la colesterolemia es superior a 250 mg/dl o LDL > 130-150, se recomien-da utilizar dosis bajas (10-20 mg) de estatinas (lovastatina, simvastatina, pravasta-tina). Dosis más altas interaccionan con ciclosporina y producen rabdomiolisis e insuficiencia renal (4). De 2ª linea son gemfibrozil y resinas (lipemol 900).

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4.5 HIPERURICEMIA

El manejo es con dieta específica, alopurinol y reducción de la dosis de aza-tioprina. En estos pacientes debe vigilarse especialmente la cifra de leucocitos. Si existe leucopenia inferior a 4000 leucocitos/mm3 suspender el alopurinol hasta la recuperación e iniciar menor dosis.

4.6 DIABETES

La diabetes postrasplante o intolerancia a la glucosa se describe en el 17,5% de los receptores de TP, alcanzando en algunas entidades como la FQ hasta el 50% en mayores de 30 años. Los principales factores asociados a la diabetes pos-trasplante pueden observarse en la tabla 3, destacando especialmente el estado de tolerancia a la glucosa previo al trasplante, la dosis de esteroides utilizadas, necesidad de bolos de corticosteroides para controlar el rechazo agudo y la uti-lización de tacrolimus (la ciclosporina tiene menos efecto diabetógeno). Incide negativamente en la supervivencia al asociarse con un mayor riesgo de complica-ciones infecciosas y actuar como un importante factor de riesgo cardiovascular, aunque a veces no sea lo suficientemente prolongada para evidenciar este tipo de complicaciones. Es importante una vigilancia de las cifras de glucemia en los candidatos a trasplante, fundamentalmente en pacientes con FQ y los que hayan utilizado esteroides de forma prolongada. Para un adecuado control se aconseja mantener las cifras de hemoglobina glicosilada (HbA1c) en cifras iguales o infe-riores a 6.5%

Aún cuando es aconsejable el apoyo del endocrinólogo para un control ade-cuado, el manejo incluye:

- Dieta pobre en hidratos de carbono

- Corrección de factores de riesgo modificables como la obesidad

- Adecuada elección y dosis de inmunosupresión (el tacrolimus se asocia con un riesgo mayor de diabetes que la CSA)

- Ejercicio físico

- Antidiabéticos orales (ADO): sulfonilureas (glibenzamina), biguanidas (met-formina para obesos es la de elección, pero debe ser evitada en pacientes con empeoramiento de la función renal. A veces hay que combinar sulfonilureas y metformina.

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- Insulina: Se debe añadir a los ADO o sustituirlos si no se alcanza un adecua-do control. La insulina es preferible en caso de insuficiencia renal o insuficiencia hepática.

4.7 HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La mayoría de los pacientes tratados con CSA desarrollan HTA (5). Es funda-mental un control estricto de la HTA y ajuste de la medicación antihipertensiva por que se sabe que es un marcador de desarrollo de insuficiencia renal crónica.

El manejo incluye:

- Determinación de la tensión arterial como mínimo una vez al mes.

- Dieta sin sal.

- Tratamiento farmacológico: Los fármacos de elección son los antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAS) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). Dentro del primer grupo, el diltiazem tiene especial interés porque aumenta de forma significativa las concentraciones de CSA, aunque por otra parte deprime la contractilidad cardíaca. Entre los más aconsejables figura el amlodipino. Los IECAS y ARA II pueden utilizarse prestando especial precaución a la función renal.

4.8 OSTEOPOROSIS

La osteoporosis puede presentarse en pacientes que ya tenían una densidad ósea baja antes del trasplante o surgir después del mismo. El tratamiento con corticoides parece ser el principal factor de riesgo pretrasplante en pacientes con patología respiratoria crónica La osteoporosis, medida por densitometría, se ha detectado en el 30% en columna lumbar y en el 49% en cuello femoral. Un 35 y 31% respectivamente, tenían osteopenia (6). Las fracturas vertebrales están pre-sentes en un 2-29%. En el caso de la FQ se suma a este riesgo de osteoporosis, el déficit de vitamina D presente hasta en un 36%.

Tras el TP, la osteoporosis afecta al 57-73% de los pacientes. Los pacientes pierden masa ósea rápidamente (7). Después de 6-12 meses, la densidad ósea lumbar y en cuello de fémur disminuyen en un 5% a pesar de suplemento con calcio y vitamina D. En una serie de pacientes trasplantados, ninguno sufrió una fractura patológica previa al trasplante y 18% la sufrieron a posteriori a pesar del tratamiento profiláctico con calcio y vitamina D. La frecuencia más elevada ocurre en los primeros 6 meses. En la tabla 4 se relacionan los factores principales

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de riesgo. Hay tres recomendaciones generales que deben ser aplicadas a todos los pacientes.

- Todos deben recibir 1000 mg/dia de calcio y 800 UI/día de vitamina D. Dosis más altas de vitamina D deben ser administradas en los casos con deficiencia de esta vitamina. La profilaxis con calcio + vitamina D se realiza sistemáticamente en todos los pacientes que reciben corticoides de forma prolongada.

- Debe ajustarse la dosis más baja de prednisona compatible con la superviven-cia del injerto, aunque la pérdida ósea haya ocurrido en pacientes que tomaban prednisona a dosis tan bajas como 7.5 a 10 mg/dia.

- Realizar ejercicio regular, 30 minutos 3 veces por semana.

- El tratamiento farmacológico se complementa con bifosfonatos en algu-nos casos. Los más utilizados son las presentaciones semanales de risendronato (ACREL®) y alendronato (FOSAMAX®). Extrapolando de otros trasplantes de órganos, una aproximación razonable sería partir en todos los casos de la den-sidad ósea antes del trasplante. Los pacientes con un “T store” por debajo de -1 desviación estándar que tengan una función renal normal deberían recibir trata-miento con bifosfonatos orales en los primeros 6-12 meses postrasplante.

- Calcitonina: solo tiene indicación en fracturas vertebrales agudas por su efec-to analgésico.

- Vertebroplastia: debe valorarse si existen aplastamientos vertebrales.

4.9 COMORBILIDAD DIGESTIVA

a) Reflujo gastroesofágico (RGE): Se ha descrito una alta prevalencia de RGE en receptores de TP. En estudios con medida de pH antes y después del trasplante se ha observado que hay un aumento significativo en el RGE después del mismo a pesar de la ausencia de síntomas en muchos pacientes (8) . Durante la cirugía se puede lesionar el nervio vago, pero además los inmunosupresores relajan el esfínter esofágico inferior provocando con gran frecuencia reflujo. El problema que supo-ne para el TP la presencia de RGE no es sólo la sintomatología e intolerancia a la medicación, sino que las microaspiraciones que puede provocar están asociadas al desarrollo precoz de rechazo crónico (9). Algunos autores opinan que la fundopli-catura en estos casos consigue una mejoría significativa en la función pulmonar, particularmente si se hace antes de un estadío final de BOS. En la actualidad se plantea incluso la corrección quirúrgica del reflujo mediante fundoplicatura como medida preventiva del rechazo crónico, ya sea antes o después del trasplante (10).

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b) Gastroparesia: suele responder a la metoclopramida o cisapride. En casos extremos hay que recurrir a la cirugía.

c) Otras complicaciones que pueden suceder son colecistitis y diverticulitis.

4.10 MIOPATÍA

Es debida a la concurrencia de una serie de factores como la inmovilidad, por lo que es imprescindible mantener un ritmo de ejercicio adecuado, a los fármacos inmunosupresores y corticoterapia y, en algunos casos a interacciones con las estatinas que deben suspenderse inmediatamente.

4.11 ENFERMEDAD CORONARIA

Es una patología relativamente común en pacientes con enfermedad pulmonar avanzada, en la que influyen el hábito tabáquico, la dieta, el sedentarismo, etc. En estudios realizados en pacientes con enfisema valorados para cirugía de re-ducción o trasplante se ha detectado una obstrucción significativa asintomática en el 15%. Aunque la mayoria de protocolos vigentes aconsejan realizar una coronariografía en pacientes > 50 años fumadores o en caso de concurrencia de varios factores de riesgo cardiovascular, la enfermedad coronaria puede ocurrir en el postrasplante en pacientes con larga supervivencia debido a los antecedentes de factores de riesgo.

4.12 CATARATAS. Requieren una actuación similar a la de cualquier paciente, la cirugía.

4.13 DESÓRDENES PSICOAFECTIVOS

En el caso de la FQ muchos son niños o adolescentes y con un entorno fa-miliar peculiar condicionado por la enfermedad. Los pacientes con desórdenes psicoafectivos pobremente controlados, e incapacidad para comprender la com-plejidad del tratamiento requieren una atención especial.

Las principales repercusiones psicológicas del trasplante son:

Trastornos depresivos con una prevalencia que oscila entre el 10 y 58% du-rante los primeros años postrasplante. Los inhibidores selectivos de la recap-tación de la serotonina y los inhibidores de la recapatación de serotonina y noradrenalina son los fármacos de elección debido a su buen perfil de tolera-bilidad y efectos adversos. Entre ellos el escitalopram tiene menos interacciones farmacológicas que la fluoxetina.

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Es preciso recordar que el efecto antidepresivo no se manifiesta hasta 2-4 semanas después de su inicio.

Trastornos de ansiedad: son frecuentes durante los primeros años postrasplan-te. El tratamiento consiste en benzodiacepinas o buspirona.

Suelen influir el apoyo familiar y/o trastornos psicológicos en los familiares. Cuando los más allegados a los pacientes trasplantados no gozan de una ade-cuada salud mental deben tener un contacto emocional directo limitado con los pacientes.

4.14 NEOPLASIAS

Los receptores de trasplante de órganos sólidos tienen un riesgo aumentado para desarrollar malignidad. En el caso del TP son frecuentes los trastornos linfo-proliferativos, que tienden a presentarse en estadios avanzados y con frecuencia afectan al pulmón trasplantado aunque pueden hacerlo en cualquier otro órgano (11). También está aumentada la incidencia de tumores de piel y órganos sólidos (colon, vejiga, estómago, entre otros). En el TP es poco frecuente el cáncer de pulmón y suele ser en el pulmón nativo.

4.15 COLONIZACIÓN BACTERIANA O FÚNGICA

Tratado en otro capítulo.

4.16 RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD PRIMARIA

En el pulmón trasplantado se ha observado que recidivan un número de enfer-medades como:

- Sarcoidosis (aunque es la enfermedad en la que se ha descrito una tasa más alta de recurrencias, no suele afectar la supervivencia a los 3 y 5 años comparado con otras enfermedades), linfangioleiomiomatosis, proteinosis alveolar pulmo-nar, neumonía intersticial descamativa, histiocitosis de células de Langerhans, carcinoma bronquioloalveolar, hemosiderosis pulmonar idiopática, déficit de alfa-1 AA, enfermedad venooclusiva pulmonar.

46

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Bibliografía

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Tabla 1. Principales efectos secundarios de los fármacos habitualmente emplea-dos en el trasplante pulmonar.

Corticoides Ciclosporina Tacrolimus Azatioprina Micofenolato Rapamicina

Leucopenia +++ ++

Insuf. Renal +++ +++

HTA ++ +++ +++ + +

Dislipemia ++ ++ + + + +++

Diabetes +++ + ++ + + +

Hiperurice-mia + (1) (2)

Alt. digestivas + +++ ++

HTA: Hipertensión arterial; (1) los pacientes que pasan de CSA a tacrolimus pueden prescindir de

alopurinol en muchos casos; (2) reducir el 50% la dosis de azatioprina en caso de tratamiento con-

comitante con alopurinol

Tabla 2. Fármacos nefrotóxicos.

Aminoglucósidos•

Anfotericina B•

Vancomicina•

Trimetropim/sulfametoxazol•

Sulfonamidas•

Quinolonas•

AINES•

Ganciclovir•

Aciclovir•

Ciclosporina•

Ketokonazol•

Diuréticos tiazidicos•

Cimetidina/ Ranitidina•

IECAS•

AINES: antiinflamatorios no esteroideos.

IECAS: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

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Tabla 3. Posibles factores de riesgo para la diabetes postrasplante.

Altas dosis de inmunosupresores•

Uso de tacrolimus•

Dosis de corticoides y duración•

Diabetes pretrasplante•

Historia familiar de diabetes•

Edad avanzada•

Obesidad•

Tabla 4. Factores de riesgo de fracturas.

FACTORES PRETRASPLANTE

Densidad mineral ósea baja relacionada con la enfermedad subyacente

Osteoporosis de la enfermedad pulmonar en estadio terminal

Fallo cardíiaco congestivo

Diabetes

Historia previa de fractura

Edad avanzada

Enfermedad crónica

Nutrición deficiente

Carencia de vitamina D

Inmovilización

Hiperparatiroidismo

Hipogonadismo

Glucocorticoides

Tabaco

Alcohol

FACTORES POSTRASPLANTE

Inmunosupresores

- Glucorticoides

- Inhibidores calcineurinicos (ciclosporina, tacrolimus)

Nutrición deficiente

Carencia de vitamina D

Inmovilización

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INTRODUCCIÓN

El trasplante pulmonar modifica considerablemente la historia natural de la Fibrosis Quística (FQ), pero fundamental y casi exclusivamente las manifestacio-nes pulmonares de la enfermedad, el resto de las manifestaciones continúan su evolución natural, aunque pueden estar modificadas por la nueva situación.

En el seguimiento de un paciente con trasplante pulmonar por Fibrosis Quís-tica hay que tener en cuenta por tanto, tres aspectos que tienen especial impor-tancia:

1º.- La comorbilidad general de todo paciente con trasplante pulmonar.

2º.- La comorbilidad específica de los pacientes con FQ que puede ser agrava-da por el procedimiento y su medicación.

COMORBILIDAD ESPECÍFICA EN EL PACIENTE TRASPLANTADO PULMONAR CON

FIBROSIS QUÍSTICA

Felipe Zurbano Goñi.José M Cifrián Martinez.

Sonia Fernandez Rozas.

Servicio de Neumología. Unidad de Trasplante Pulmonar. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

Dirección:Unidad de Trasplante Pulmonar

Hospital Universitario Marqués de ValdecillaAvda. de Marqués de Valdecilla s/n

39008 Santander (Cantabria)Correo electrónico: nmlzgf@humv.es

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3º.- La posible aparición de otras complicaciones específicas de la FQ que puedan aflorar conforme se prolonga la vida de dichos pacientes.

En este capítulo se tratarán brevemente los rasgos específicos de las complica-ciones generales del trasplante pulmonar y la comorbilidad específica.

1º COMORBILIDAD GENERAL.

Las complicaciones médicas no infecciosas más frecuentes son la: Diabetes Mellitus, Insuficiencia Renal y Osteoporosis (1-4).

Diabetes Mellitus: Afecta aproximadamente al 40% de los pacientes con FQ cuando son incluidos en lista de espera de trasplante y adicionalmente al 20% más tras el trasplante (la mayoría de ellos en tratamiento con Tacrolimus). Su control precisa de un adecuado balance entre los requerimientos energéticos del paciente y la administración de Insulina.

Insuficiencia Renal: Aparece en, aproximadamente el 50% de los pacientes trasplantados a lo largo de los 5 primeros años de seguimiento y su vigilancia y seguimiento no varía con respecto a otros pacientes trasplantados

Osteoporosis: Frecuente en pacientes con enfermedades pulmonares termina-les, lo es más en la FQ, en la que se asocia una alteración de la absorción de Vitamina D y se agrava por el tratamiento inmunosupresor. En algunos estudios se describe una incidencia de fracturas vertebrales similar a la población general mayor de 50 años (5) y en los pacientes incluidos en lista la prevalencia de frac-tura vertebral puede llegar a ser del 50%. Se describe una mejoría en el índice de masa corporal (BMD) tras un año de tratamiento con Bifosfonato(6).

2º COMORBILIDAD ESPECÍFICA DE LA FQ.

El retraso estato-ponderal presente en la mayoría de ellos, mejora espectacu-larmente tras el trasplante. La ganancia de peso se relaciona con una disminución del consumo energético por la mejoría en la mecánica respiratoria, el control de las infecciones y la disminución o desaparición de la broncorrea, todo ello hace innecesario la utilización de procedimientos extraordinarios de aporte nutritivo suplementario.

La comorbilidad específica incluye las complicaciones gastrointestinales, rino-sinusales e infecciosas:

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a) Complicaciones gastrointestinales:

Incluyen fundamentalmente el reflujo gastroesofágico, el síndrome de obstruc-ción de intestino distal, la colitis pseudomembranosa y la enfermedad hepática.

- Reflujo gastroesofágico: Frecuente en pacientes con FQ avanzada. Es una de las causas de disfunción crónica del injerto, en la que parece estar implicada, además del propio acido gástrico, la pepsina y la bilis, por lo que el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones no sería suficiente para controlarlo, precisando con frecuencia la realización de una fundoplicatura laparoscópica.

- Síndrome de obstrucción de intestino distal: Ocurre más frecuentemente en pacientes que ya han tenido esta complicación en el periodo pretrasplante. Puede suponer un serio problema si aparece en el postoperatorio inmediato, potenciado por la utilización de opiáceos para controlar el dolor. Fuera de este periodo, en general, responde bien a la utilización de gastrografin.

- Colitis pseudomembranosa: Es relativamente frecuente aunque a veces se manifiesta atípicamente con fiebre y escasa diarrea. Tiene una elevada mortali-dad si no se sospecha y diagnostica precozmente, llegando al 50% a pesar de la realización de colectomía.

b) Enfermedad hepática asociada a FQ:

Es silente en la mayoría de los pacientes, la prolongación de la vida puede poner en evidencia la existencia de alteraciones hepáticas que se manifiestan por una leve alteración de los parámetros bioquímicos o desarrollar una cirrosis biliar focal, patognomónica de la FQ, y evolucionar hacia una cirrosis biliar multifocal con varices esofágicas, hipertensión portal e incluso insuficiencia hepática. Existe poca correlación entre las alteraciones bioquímicas y la lesión histopatológica.

c) Complicaciones rino-sinusales (7-8):

Se dan en la mayoría, si no en todos los pacientes con FQ, antes del trasplante, aunque la mayoría minimiza sus síntomas debido a la presencia de sintomatolo-gía respiratoria y/o digestiva más molesta o quizás debido a su cronicidad.

La sintomatología más frecuente es la obstrucción nasal uni o bilateral, pre-sente en el 81% de los pacientes, rinorrea 50%, cefalea 51%, anosmia 27%, tos matinal, halitosis, etc. El trasplante pulmonar no modifica la evolución de la enfermedad rino-sinusal.

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Las manifestaciones más frecuentes son:

Hipoplasia o aplasia de senos paranasales descritas de forma generalizada en pacientes con FQ.

Poliposis nasal con una prevalencia del 33 – 56%. Aumenta conforme se ele-va la edad de los pacientes, muchos de ellos no se diagnostican a no ser que se realicen técnicas de diagnóstico específico como TAC o endoscopia. Hay pocos estudios que evalúen la eficacia de los tratamientos. La cirugía parece beneficiosa pero los criterios de selección de pacientes no están bien establecidos.

Colonización crónica: La mayoría de los pacientes con FQ presentan una co-lonización crónica de vías superiores por Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae o Pseudomona aeruginosa (PA), aunque algunos pueden estar colo-nizados por otras bacterias y hongos. La concordancia en el cultivo de senos y esputo varía de unas series a otras, oscilando entre 32 y 73%, se ha descrito una concordancia del 83% con respecto a la presencia o ausencia de PA, con un valor predictivo positivo y negativo del 65% y 67% respectivamente.

La realización de cirugía profiláctica de senos previa al trasplante en un estu-dio publicado recientemente (8) demuestra una escasa eficacia ya que se produce una recolonización precoz (media 19 días) por los mismos gérmenes y no ha demostrado un impacto en el aumento de sobrevida.

Mucocele: El quiste mucoso recubierto de epitelio respiratorio se da con más frecuencia en pacientes con FQ que en la población general, con una incidencia del 0,2-3,7%, ocasionalmente asociado a poliposis. Puede aparecer en cualquier seno e incluso en varios simultáneamente, su localización parece relacionada con la edad, senos frontales en adultos, etmoidales o maxilares en pacientes más jó-venes.

Pueden ser asintomáticos durante largos periodos o presentar síntomas por compresión como dolor ocular, cefalea, rinorrea, estrabismo, diplopia, visión borrosa o apnea obstructiva (Fig. 1 Paciente con FQ trasplantado que acude a consulta por diplopía). Su tratamiento precisa de intervención quirúrgica y en general no recidiva.

d) Complicaciones infecciosas (9-12):

Son la principal causa de muerte en el periodo postrasplante precoz, primeros 30 días, y es más acusada en pacientes colonizados previamente con Burkholde-ria cenocepacia, anteriormente conocida como genomovar III.

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La mayoría de los pacientes con FQ están colonizados por PA cuando son incluidos en lista para trasplante, aunque el impacto que esta colonización tiene en la sobrevida del trasplante es mínimo.

La colonización/infección que aparece en el periodo postrasplante es unifor-memente por la misma cepa que estaba presente en el periodo pretrasplante y en la mayoría de los casos su origen esta en los senos paranasales, como se ha co-mentado. Los intentos que se han realizado mediante drenaje y limpieza de senos pretrasplante, para controlar esta colonización, han fracasado.

Con respecto a la colonización por Burkholderia cepacia, varios estudios de-muestran que presenta una mayor mortalidad y por tanto en muchos centros se les excluye de la lista de espera, sin embargo, la mayoría de estos estudios se realizaron cuando no se identificaban las diferentes especies que forman lo que hoy se llama el Complejo Burkholderia Cepacia (BCC), que esta formado por nueve especies (tabla 1) estrechamente relacionadas genotípica y fenotípicamente pero que se diferencian tanto en la frecuencia con la que aparecen en la FQ (85% de los aislamientos corresponden a B cenocepacia y B multivorans) como en su virulencia.

Tabla 1. Nomenclatura del complejo Burkholderia cepacia.

NOMENCLATURA ACTUAL NOMENCLATURA ANTIGUA

B Cepacia Genomovar I

B multivorans Genomovar II

B Cenocepacia Genomovar III

B Stabilis Genomovar IV

B vietnamiensis Genomovar V

B dolosa Genomovar VI

B ambifaria Genomovar VII

B anthina Genomovar VIII

B pyrrocinia Genomovar IX

La sobrevida al mes, año, 3 y 5 años es significativamente peor en los pacien-tes colonizados por B cenocepacia que en los colonizados por otras especies del complejo B cepacia y que los no colonizados (tabla 2 ), la probabilidad de muerte durante el primer año del trasplante es 8 veces mayor en los pacientes infectados

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pretrasplante por B cenocepacia que los no infectados y 6 veces mayor que los infectados por otras especies del complejo BC y por ello no parece existir razón suficiente para excluir a los pacientes colonizados con otras especies del Complejo BC que no sean la B cenocepacia

Tabla 2. Sobrevida de pacientes con FQ según la colonización (12).

Sobrevida 1 mes 1 año 3 años 5 años

No Infectados 97% 92% 76% 63%

Otras BC 89% 89% 67% 56%

B cenocepacia 71% 29% 29% 29%

La colonización por Aspergillus se da en el 10 - 25% de los pacientes con FQ, aunque su presencia no influye en los resultados, indica la necesidad de utilizar profilaxis por el alto riesgo de complicaciones de la sutura bronquial o infección invasiva. Esta profilaxis se puede realizar con anfotericina nebulizada (2) (13) o con itraconazol oral.

En el seguimiento de los pacientes con FQ trasplantados se debe realizar pe-riódicamente un control microbiológico de las secreciones respiratorias para comprobar la reaparición o no de colonización bacteriana o fúngica y actuar en consecuencia.

Fig. 1 Mucocele con propulsión infraorbitaria dcha.

55

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FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES: MORBILIDAD E INTERACCIONES

Eduardo San Martín Ciges(1).Emilio Monte Boquet (1).

Pilar Morales Marín (2).

(1) Servicio de Farmacia. (2) Unidad de Trasplante Pulmonar.

Dirección:Unidad de Trasplante Pulmonar y Fibrosis Quística

Hospital Universitario La FeAvda. Campanar 21. 46009-Valencia.

pila1460@separ.es

MORBILIDAD

Los pacientes con trasplante pulmonar presentan la mayor complejidad farma-coterapéutica entre los distintos tipos de trasplante. Entre las principales razones de ello destaca que los pulmones son órganos diana del sistema inmunológico y requieren una elevada inmunosupresión que conlleva también una extensa pro-filaxis antimicrobiana y el empleo de numerosos fármacos para tratar o prevenir sus efectos secundarios. La morbilidad asociada a estos fármacos es muy alta haciendo necesario un especial seguimiento de la misma para su prevención o tratamiento.

La mayoría de los efectos adversos de los inmunosupresores selectivos están re-lacionados con la dosis y se pueden prevenir con un adecuado ajuste posológico. Ajuste que, debido a la elevada variabilidad interindividual, se hace mediante la monitorización de los niveles sanguíneos de estos fármacos (se realiza en sangre completa). La excepción es la azatioprina que se dosifica de forma estandarizada

58

ajustando posteriormente en función de los controles hematológicos, especial-mente del recuento de leucocitos, que debe mantenerse por encima de 4.000/μL. En el caso de los corticoides, los efectos adversos están más relacionados con la duración del tratamiento que con la dosis. Se recomienda utilizar la mínima dosis eficaz en una dosis única diaria por la mañana (o incluso la dosis de dos días cada 48h). El corticoide que parece presentar menor riesgo en terapias crónicas es el deflazacort.

En la tabla 1 se resumen los esquemas de inmunosupresión habituales.

Las principales reacciones adversas a los imunosupresores se resumen en la tabla 2. Hay que añadir la mayor frecuencia de aparición de infecciones y enfer-medades neoplásicas que se asocian con la inmunosupresión continuada. Pueden destacarse:

1) Nefrotoxicidad e hipertensión arterial (HTA); 2) Alteraciones hematológi-cas; 3) Hepatotoxicidad; 4) Alteraciones digestivas; 5) Hiperglucemia; 6) Hiper-lipidemia; 7) Alteraciones neurológicas o de los sentidos; 8) Osteoporosis.

1. Nefrotoxicidad e hipertensión arterial (HTA).

La HTA es la complicación más frecuente a largo plazo y se relaciona sobre todo con ciclosporina y tacrolimus, aunque también es frecuente con sirolimus, everolimus y corticoides. La nefrotoxicidad también se asocia principalmente a ciclosporina y tacrolimus y se recomienda utilizar las dosis más bajas posibles combinando con otros inmunosupresores incluidos sirolimus y everolimus así como evitar otros fármacos nefrotóxicos (aminoglucósidos, inhibidores de la en-zima convertidota de la angiotensina, antiinflamatorios no esteroideos, vancomi-cina, ciprofloxacino, aciclovir,...).

2. Alteraciones hematológicas.

Todos los inmunosupresores alteran estos parámetros, aunque principalmente los antimetabolitos (azatioprina y ácido micofenólico), por lo que es necesario realizar controles del hemograma completo. Se recomienda una frecuencia sema-nal durante el primer mes de tratamiento reduciendo progresivamente hasta un control al mes durante el primer año y posteriormente puede ser suficiente uno cada dos o tres meses. Especial mención para la azatioprina que presenta una leu-copenia dosis dependiente. En caso de mielosupresión grave (leucocitos < 3.000/μL, plaquetas < 100.000/μL o Hb < 8 g/dL) puede ser necesario reducir la dosis o incluso retirar el antimetabolito. Otros fármacos habituales como el ganciclovir, alopurinol y sulfonamidas pueden producir o potenciar la mielotoxicidad.

59

3. Hepatotoxicidad.

Se relaciona principalmente con la azatioprina y con niveles elevados de ciclos-porina. Otra razón para controlar la función hepática es que todos los inmunosu-presores se eliminan mayoritariamente por vía hepática pudiéndose ver alterados sus niveles sanguíneos.

4. Alteraciones digestivas.

Son frecuentes con todos los inmunosupresores pero en especial con el ácido micofenólico (alteración en el ritmo y consistencia de las deposiciones). Se reco-mienda repartir la dosis necesaria en mayor número de tomas diarias. También algunos estudios indican una menor incidencia con la sal sódica que con la de mofetilo. Debe tenerse en cuenta que estas sales del ácido micofenólico tienen diferente perfil farmacocinético y no son por tanto equivalentes.

Las náuseas y vómitos pueden ser importantes con azatioprina recomendán-dose para minimizarlas fraccionar la dosis y/o administrar con alimentos. En el caso de los glucocorticoides, es frecuente la aparición de úlcera péptica sobre todo cuando se emplean dosis altas o en tratamientos prolongados. En estos ca-sos se debe utilizar una adecuada profilaxis, normalmente con un inhibidor de la bomba de protones.

5. Hiperglucemia.

Se relaciona principalmente con los corticoides y el tacrolimus. Se deben rea-lizar controles periódicos y ajustar la dosis de corticoide a la menor posible en una toma al día por la mañana. En caso necesario se instaurará tratamiento hipoglucemiante.

6. Hiperlipidemia.

La mayoría de los inmunosupresores producen hiperlipemia especialmente si-rolimus y everolimus. Se recomiendan controles frecuentes y la utilización de hipolipemiantes como estatinas o fibratos.

7. Alteraciones neurológicas o de los sentidos.

Principalmente con tacrolimus y ciclosporina. Se recomienda realizar controles de la capacidad visual en caso de tratamientos prolongados con corticoides.

60

8. Osteoporosis.

Especialmente en tratamientos prolongados con corticoides.

En resumen, el seguimiento de la morbilidad farmacoterapéutica en estos pa-cientes es fundamental en su evolución satisfactoria y requiere controles periódi-cos de la tensión arterial, electrocardiograma, hemograma completo, capacidad visual y neurológica, electrolitos (especialmente el potasio) y parámetros de la función renal y hepática.

INTERACCIONES

El desarrollo de disciplinas como la farmacocinética, la farmacodinamia o la farmacogenómica han permitido un mejor conocimiento de los inmunosupreso-res. Hoy en día la valoración y el manejo de las interacciones de los inmunosupre-sores no se limita a medir y ajustar las concentraciones plasmáticas del fármaco, sino que incluye además el conocimiento de los metabolitos, de los complejos mecanismos de disposición, de los determinantes genéticos del metabolismo y del transporte de los fármacos. También modelos analíticos predictivos, presencia de comorbilidades en el paciente, características de los donantes y/o del injerto a lo largo del tiempo.

Con los inmunosupresores pueden aparecer un gran número de interacciones farmacológicas, tanto farmacocinéticas (afectan a los procesos de absorción, dis-tribución, metabolismo y excreción) como farmacodinámicas (afectan tanto a la eficacia como a la toxicidad) que pueden tener lugar tanto con otros medicamen-tos como con alimentos o productos naturales.

Los esquemas inmunosupresores utilizados en el trasplante pulmonar com-prenden habitualmente tres fármacos con diferente mecanismo de acción: ciclos-porina o tacrolimus + azatioprina o micofenolato + prednisona. En la presente revisión nos vamos a centrar en las interacciones más relevantes de estos inmu-nosupresores.

En la tabla 3 se recogen las interacciones que se producen entre los inmunosu-presores cuando se combinan entre sí y en las tablas 4 a 9 (alfabéticamente) otras interacciones relevantes de azatioprina, ciclosporina, corticoides, micofenolato, sirolimus y tacrolimus.

Respecto a everolimus, son muy escasos los estudios disponibles que analizan sus posibles interacciones farmacológicas. Su biodisponibilidad y eliminación pueden estar influída por fármacos que afectan al CYP3A4 y/o glicoproteína

61

P al tratarse de un fármaco que se metaboliza principalmente en el hígado por el citocromo P450 (isoenzima CYP3A4) y en pequeña proporción en la pared intestinal y es un sustrato de la bomba de flujo multifármaco, glicoproteína P. Así, habrá que tener especial precaución con fármacos inhibidores de CYP3A4 y glicoproteína P que pueden incrementar los niveles sanguíneos, como azoles, macrólidos, antagonistas del calcio o inhibidores de la proteasa. Por su parte, los inductores de CYP3A4 pueden incrementar el metabolismo de everolimus y dis-minuir los niveles sanguíneos del mismo. Entre ellos podemos citar a rifampicina (cuyo uso concomitante está contraindicado), la hierba de San Juan (hipérico), algunos anticonvulsivantes (carbamacepina, fenobarbital, fenitoína) o algunos antirretrovirales (efavirenz, nevirapina). Como sucede con el resto de inmunosu-presores, everolimus puede afectar a la respuesta a la vacunación, pudiendo ser menos efectiva durante el tratamiento. Además, debe evitarse el uso de vacunas de organismos vivos.

Finalmente, en la tabla 10 se muestran las interacciones de los inmunosupre-sores con los alimentos.

Tabla 1. Esquemas terapéuticos habituales de inmunosupresión

Ciclosporina Niveles en sangre 400-240 ng/ml (del 1º al 6º mes). Dosis variable: ~ 200-300 mg/12 horas (oral) (1/4parte si i.v.)

Azatioprina Dosis 50-100 mg/día (2 mg/Kg/día, según hemograma)

Prednisona Dosis 30 mg/día (0,5 mg/Kg/día, ↓ progresivamente)

Tacrolimus Niveles en sangre 5-15 ng/ml. Dosis 50-100 mg/día (2 mg/Kg/día, según hemograma)

Micofenolato mofetil Dosis habitual 2 mg/12 h (1/10 parte si i.v.)Dosis 30 mg/día (0,5 mg/Kg/día, ↓ progresivamente)

Prednisona Dosis habitual 1 gr/12 horas (1 gr/8 horas (los 2 pri-meros meses) Dosis 30 mg/día (0,5 mg/Kg/día, ↓ progresivamente)

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opri

na a

1/3

– 1

/4 d

e la

dos

is u

sual

(re

ducc

ión

de d

osis

de

l 67-

75%

). M

onit

oriz

ar s

igno

s de

to

xici

dad

hem

atol

ógic

a.

Inhi

bido

res

de la

enz

i-m

a co

nver

tido

ta d

e la

an

giot

ensi

na (

IEC

A)

↑ ri

esgo

de

mie

loto

xici

dad

Des

cono

cido

Alt

aT

eóri

caE

vita

r us

o co

ncom

itan

te s

i es

posi

ble.

Mon

itor

izar

sig

nos

de m

ielo

toxi

ci-

dad.

Mer

capt

opur

ina

↑ ri

esgo

de

mie

loto

xici

dad,

fa

llo r

enal

y f

allo

hep

átic

oT

oxic

idad

adi

tiva

Alt

aT

eóri

caU

so c

onco

mit

ante

con

trai

ndic

ado,

pu

esto

que

mer

capt

opur

ina

es u

n m

etab

olit

o ac

tivo

de

azat

iopr

ina.

Mes

alaz

ina

↑ ri

esgo

de

mie

loto

xici

dad

Inhi

bici

ón d

e la

tio

puri

na-

met

iltra

nsfe

rasa

por

m

esal

azin

aM

oder

ada

Teó

rica

Prec

auci

ón.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Met

otre

xato

↑ ri

esgo

de

hepa

toto

xici

dad

Tox

icid

ad a

diti

vaM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

sig

nos

de h

epat

otox

i-ci

dad.

Ols

alaz

ina

↑ ri

esgo

de

mie

loto

xici

dad

Inhi

bici

ón d

e la

tio

puri

na-

met

iltra

nsfe

rasa

por

ol

sala

zina

Mod

erad

aT

eóri

caPr

ecau

ción

.M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Sulf

asal

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a↑

ries

go d

e m

ielo

toxi

cida

dIn

hibi

ción

de

la t

iopu

rina

-m

etilt

rans

fera

sa p

or

sulf

asal

azin

aM

oder

ada

Teó

rica

Prec

auci

ón.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Vac

unas

↓ ef

icac

ia d

e la

vac

una

↑ ri

esgo

de

infe

cció

n en

vac

u-na

s co

n m

icro

orga

nism

os v

ivos

Efe

cto

inm

unos

upre

sor

de

azat

iopr

ina

Mod

erad

a/ A

lta

Teó

rica

Prec

auci

ón.

Evi

tar

vacu

nas

con

mic

roor

gani

smos

vi

vos.

War

fari

na↓

efec

to a

ntic

oagu

lant

e↓

abso

rció

n de

war

fari

na.

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

de

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fari

naM

oder

ada

Prob

able

Vig

ilar

hem

osta

sia

y aj

usta

r do

sis

de

anti

coag

ulan

te.

66

Tab

la 5

. Int

erac

cion

es m

ás f

recu

ente

s de

la c

iclo

spor

ina

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EjO

TE

RA

PéU

TIC

O

Ant

iinfl

amat

orio

s no

est

eroi

deos

(A

INE

S)

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sA

↑ C

p CsA

Des

cono

cido

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

. Su

spen

der

AIN

E s

i tox

icid

ad.

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Ace

nocu

mar

ol↑

efec

to a

ntic

oagu

lant

eD

esco

noci

doM

oder

ada

Prob

able

Vig

ilar

hem

osta

sia

y aj

usta

r do

sis

anti

coag

ulan

te.

Ace

tazo

lam

ida

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sA↓

Cl C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

fun

ción

ren

al y

to

xici

dad.

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aj

usta

r do

sis.

Aci

clov

ir↑

Cp C

sA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

ab. d

e C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

fun

ción

ren

al.

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Am

ilori

daH

iper

pota

sem

iaR

eten

ción

de

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sio

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar n

ivel

es d

e po

tasi

o.

Am

inog

lucó

sido

sN

efro

toxi

cida

dE

fect

o ad

itiv

o o

siné

rgic

oM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

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ción

ren

al.

Mon

itor

izar

Cp

de C

sA y

AM

G y

aj

usta

r do

sis.

Am

ioda

rona

↑ C

p CsA

. ↑ t

oxic

idad

CsA

Inhi

bici

ón m

etab

. de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

.

Am

lodi

pino

↑ C

p CsA

. ↑ t

oxic

idad

CsA

In

hibi

ción

met

ab.d

e C

sAM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

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sA y

aju

star

dos

is.

Anf

oter

icin

a B

Nef

roto

xici

dad

Efe

cto

adit

ivo

o si

nérg

ico

Mod

erad

aE

stab

leci

daM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

. M

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

.

Bos

enta

n↓

Cp C

sA

↑ C

p de

bos

enta

n

Indu

cció

n m

etab

. de

CsA

. Inh

ibic

ión

met

ab.

de b

osen

tan

Alt

aPr

obab

leE

vita

r us

o co

ncom

itan

te.

Bro

moc

ript

ina

↑ C

p CsA

.. ↑

ries

go

toxi

cida

dIn

hibi

ción

met

ab. d

e C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

67

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EjO

TE

RA

PéU

TIC

O

Car

bam

azep

ina

↓ C

p CsA

. R

iesg

o r

echa

zoIn

ducc

ión

met

ab. d

e C

sAM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Cas

pofu

ngin

a↑

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de c

aspo

fung

ina

Des

cono

cido

Alt

aPr

obab

leE

vita

r us

o co

ncom

itan

te.

Cef

tria

xona

↑ C

p CsA

.. R

iesg

o to

xici

dad.

Inhi

bici

ón m

etab

. de

CsA

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

.

Cic

lofo

sfam

ida

↓ C

p CsA

. C

onvu

lsio

nes

Des

cono

cido

Alt

aPr

obab

le

Cim

etid

ina

↑ C

p CsA

. . ↑

ries

go

toxi

cida

d

Des

cono

cido

. Pos

ible

co

mpe

tenc

ia c

on

cim

etid

ina

y cr

eati

nina

en

túb

ulo

rena

l

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

y s

igno

s de

tox

icid

ad. M

onit

oriz

ar C

p CsA

y

ajus

tar

dosi

s si

es

nece

sari

o.

Cip

rofl

oxac

ina

↑ C

p CsA

/ ↑

ries

go

toxi

cida

d de

CsA

.

Inhi

bici

ón m

etab

. de

CsA

. Ant

agon

ism

o-fa

rmac

odin

ámic

oM

oder

ada

Est

able

cida

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Clin

dam

icin

a↓

biod

ispo

nibi

lidad

de

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Des

cono

cido

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

.

Col

chic

ina

↑ C

p CsA

/ ↑

ries

go

toxi

cida

d de

CsA

. ↑

toxi

cida

d co

lchi

cina

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de C

sA. I

nhib

ició

n de

la

glic

opro

tein

a P

por

CsA

Alt

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

si

es n

eces

ario

. Vig

ilar

toxi

cida

d.

Cot

rim

oxaz

ol

(tri

met

opri

m/

sulf

amet

oxaz

ol)

↑ ne

frot

oxic

idad

↓ C

p CsA

/ ↑

ries

go d

e re

chaz

o

Sine

rgis

mo

desc

onoc

ido

Indu

cció

n m

etab

. de

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Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

. M

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

y

toxi

cida

d.

Dan

azol

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

ab. C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is s

i es

nec

esar

io.

Dig

oxin

a↑

ries

go t

oxic

idad

de

digo

xina

A

lter

ació

n fa

rmac

ocin

étic

aM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp

de d

igox

ina.

Dilt

iaze

m↑

Cp C

sA. ↑

rie

sgo

toxi

cida

d In

hibi

ción

met

ab. d

e C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

68

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EjO

TE

RA

PéU

TIC

O

Esp

iron

olac

tona

Hip

erpo

tase

mia

Ret

enci

ón d

e po

tasi

oM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

niv

eles

de

pota

sio.

Eti

nile

stra

diol

↑ C

p CsA

.. ↑

ries

go

toxi

cida

d In

hibi

ción

met

ab.d

e C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Eto

noge

stre

l↑

Cp C

sA.. ↑

ries

go

toxi

cida

d In

hibi

ción

met

ab. d

e C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Fam

otid

ina

↓ C

p CsA

↓ ab

sorc

ión

de C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Felo

dipi

no↑

Cp

de f

elod

ipin

o /

↑ to

xici

dad.

Inhi

bici

ón m

etab

. de

felo

dipi

no. I

nhib

ició

n de

la g

licop

rote

ína

P po

r C

sA

Alt

aPr

obab

leV

igila

r si

gnos

de

toxi

cida

d.

Feni

toín

a↓

Cp C

sA.

Indu

cció

n m

etab

. de

CsA

. ↓ a

bsor

ción

de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p Csa y

aju

star

dos

is.

Feno

barb

ital

↓ C

p CsA

. Rie

sgo

de r

echa

zoIn

ducc

ión

met

ab.d

e C

sAM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Feno

fibr

ato

↑ ri

esgo

tox

icid

ad r

enal

Des

cono

cido

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

.

Fluc

onaz

ol↑

Cp C

sA ↑

rie

sgo

toxi

cida

d de

CsA

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Fluv

oxam

ina

↑ C

p CsA

↑ r

iesg

o to

xici

dad

de C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

.

Glib

encl

amid

a↑

Cp C

sA ↑

rie

sgo

toxi

cida

d de

CsA

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Gri

seof

ulvi

na↓

efec

tivi

dad

de C

sAD

esco

noci

doM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

res

pues

ta a

CsA

.

69

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

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TE

RA

PéU

TIC

O

Hip

éric

o (h

ierb

a de

Sa

n ju

an)

↓ C

p CsA

. Rie

sgo

de r

echa

zoIn

ducc

ión

met

ab.d

e C

sAA

lta

Est

able

cida

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

.M

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

.

Imat

inib

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

ab. d

e C

sAM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is.

Imip

enem

/C

ilast

atin

aN

euro

toxi

cida

dD

esco

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do (

posi

ble

↓ m

etab

olis

mo

y/o

↑ to

xici

dad)

Mod

erad

aPr

obab

lePr

ecau

ción

. Mon

itor

izar

sig

nos

de

toxi

cida

d.

IEC

A↑

ries

go t

oxic

idad

ren

al↑

ries

go h

iper

pota

sem

ia↓

angi

oten

sina

II

Hip

erpo

tase

mia

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

Mon

itor

izar

niv

eles

de

pota

sio

Inhi

bido

res

de

la H

MG

CoA

-R

educ

tasa

(e

stat

inas

)

↑ C

p de

las

esta

tina

s↑

ries

go t

oxic

idad

de

las

esta

tina

s (m

iopa

tía,

ra

bdom

iolis

is)

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de la

s es

tati

nas

Mod

erad

aPr

obab

leU

tiliz

ar la

s do

sis

más

baj

as p

osib

les

de e

stat

inas

.M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Inhi

bido

res

de la

pr

otea

sa↑

Cp C

sA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

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ar d

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si

es n

eces

ario

.

Ison

iazi

da↓

Cp C

sA

↑ ri

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de

rech

azo

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

de C

sAM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is s

i es

nec

esar

io.

Vig

ilar

sign

os d

e re

chaz

o.

Itra

cona

zol

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

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ism

o de

CsA

Alt

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

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si

es n

eces

ario

. Mon

itor

izar

sig

nos

de

toxi

cida

d.

Ket

ocon

azol

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

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o de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

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ar d

osis

si

es n

eces

ario

. Mon

itor

izar

sig

nos

de

toxi

cida

d.

Mac

rólid

os↑

Cp C

sA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

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o de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

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ar d

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si

es n

eces

ario

.

Mel

falá

n↑

ries

go d

e ne

frot

oxic

idad

Des

cono

cido

Mod

erad

aE

stab

leci

daM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

.

70

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

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TE

RA

PéU

TIC

O

Met

amiz

ol↑

Cp C

sA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

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aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

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ar d

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si

es n

eces

ario

.

Met

oclo

pram

ida

↑ C

p CsA

↑ ri

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tox

icid

ad d

e C

sA↑

abso

rció

n de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

si

es n

eces

ario

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Met

otre

xato

↑ to

xici

dad

de

met

otre

xato

(le

ucop

enia

, tr

ombo

peni

a, a

nem

ia,

nefr

otox

icid

ad,

muc

osit

is)

Blo

queo

de

la o

xida

ción

de

met

otre

xato

por

CsA

Mod

erad

aE

stab

leci

daM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

.M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Val

orar

↓ d

osis

de

met

otre

xato

.

Met

roni

dazo

l↑

Cp C

sA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

si

es n

eces

ario

. Mon

itor

izar

sig

nos

de

toxi

cida

d.

Mod

afin

ilo↓

Cp C

sA

↑ ri

esgo

de

rech

azo

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

de C

sAM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is

si e

s ne

cesa

rio.

Vig

ilar

sign

os d

e re

chaz

o

Mor

fina

↑ ri

esgo

tox

icid

ad

neur

ológ

ica

(ans

ieda

d,

inso

mni

o, a

mne

sia,

co

nfus

ión,

afa

sia

…)

Des

cono

cido

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Nic

ardi

pino

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

si

es n

eces

ario

Nor

gest

rel

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

si

es n

eces

ario

Oct

reót

ido

↓ C

p CsA

↑ ri

esgo

de

rech

azo

↓ ab

sorc

ión

de C

sAA

lta

Prob

able

Val

orar

↑ d

osis

de

CsA

un

50%

al

inic

iar

trat

amie

nto

con

octr

eóti

do.

Mon

itor

izar

Cp C

sA y

aju

star

dos

is s

i es

nec

esar

io.

Om

epra

zol

Alt

erac

ión

de C

p CsA

Alt

erac

ión

del

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

si

es n

eces

ario

71

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EjO

TE

RA

PéU

TIC

O

Posa

cona

zol

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Alt

aPr

obab

le

Red

ucir

dos

is d

e C

sA a

3/4

de

la

inic

ial a

l ini

ciar

tra

tam

ient

o co

n po

saco

nazo

l, m

onit

oriz

ar C

p CsA

y

ajus

tar

dosi

s si

es

nece

sari

o.M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Rif

ampi

cina

↓ C

p CsA

↑ ri

esgo

de

rech

azo

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

de C

sAA

lta

Prob

able

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

si e

s po

sibl

e. V

alor

ar u

n ↑

de d

osis

de

CsA

(2,

5-5

vece

s) a

l ini

ciar

tr

atam

ient

o co

n ri

fam

pici

na.

Vig

ilar

sign

os d

e re

chaz

o.

Tes

tost

eron

a↑

Cp C

sA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

si

es n

eces

ario

.

Vac

unas

↓ ef

icac

ia d

e la

vac

una

Efe

cto

inm

unos

upre

sor

de C

sAM

oder

ada/

Alt

aT

eóri

caE

vita

r va

cuna

s co

n m

icro

orga

nism

os v

ivos

.

Ver

apam

ilo↑

Cp C

sA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar d

osis

si

es n

eces

ario

.

Vor

icon

azol

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Alt

aE

stab

leci

da

Red

ucir

dos

is d

e C

sA a

1/3

de

la

inic

ial a

l ini

ciar

tra

tam

ient

o co

n vo

rico

nazo

l, m

onit

oriz

ar C

p CsA

y

ajus

tar

dosi

s si

es

nece

sari

o.M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

War

fari

na↓

efec

to a

ntic

oagu

lant

eD

esco

noci

doM

oder

ada

Prob

able

Vig

ilar

hem

osta

sia

y aj

usta

r do

sis

anti

coag

ulan

te.

Zum

o de

pom

elo

↑ C

p CsA

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e C

sAIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

CsA

Mod

erad

aE

stab

leci

daE

vita

r. M

onit

oriz

ar C

p CsA

y a

just

ar

dosi

s si

es

nece

sari

o.

CsA

: cic

losp

orin

a; C

pCsA

: con

cent

raci

ón p

lasm

átic

a de

cic

losp

orin

a; C

lCsA

: acl

aram

ient

o de

cic

losp

orin

a; C

p: c

once

ntra

ción

pla

smát

ica;

AM

G: a

min

oglu

cósi

dos;

Cl:

acla

ram

ient

o;

Inhi

bido

res d

e la

enz

ima

conv

ertid

ota

de la

ang

iote

nsin

a (I

ECA

)

72

Tab

la 6

. Int

erac

cion

es d

e lo

s co

rtic

oide

s (p

redn

ison

a)

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EJO

TE

RA

PÉU

TIC

O

Ant

iáci

dos

↓ C

p de

l cor

tico

ide

↓ ab

sorc

ión

Mod

erad

aPr

obab

lePr

ecau

ción

.

AIN

ES

↓ sí

ntes

is p

rost

agla

ndin

as↑

ries

go d

e he

mor

ragi

as

gast

roin

test

inal

es y

úl

cera

sM

oder

ada

Prob

able

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

. V

igila

r ap

aric

ión

de m

oles

tias

ga

stro

inte

stin

ales

.

Anf

oter

icin

a B

↑ ri

esgo

de

hipo

pota

sem

iaE

fect

o ad

itiv

oM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

niv

eles

de

pota

sio.

Ant

icoa

gula

ntes

or

ales

Alt

erac

ión

efec

to a

ntic

oagu

lant

eD

esco

noci

doM

oder

ada

Prob

able

Vig

ilar

hem

osta

sia

y aj

usta

r do

sis

anti

coag

ulan

te.

Ant

icon

cept

ivos

or

ales

↑ ri

esgo

de

efec

tos

adve

rsos

de

los

cort

icoi

des

Inhi

bici

ón d

el m

etab

olim

o de

l cor

tico

ide

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Val

orar

↓ d

osis

del

cor

tico

ide.

Asp

arag

inas

a↑

ries

go d

e to

xici

dad

Des

cono

cido

Alt

aT

eóri

caA

dmin

istr

ar la

asp

arag

inas

a de

spué

s de

l cor

tico

ide

en v

ez d

e an

tes

o ju

ntos

.

Azo

les

↑ C

p de

l cor

tico

ide.

↑ r

iesg

o to

xici

dad

del c

orti

coid

eIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

l cor

tico

ide

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Red

ucir

dos

is d

e co

rtic

oide

en

caso

de

apar

ició

n.

Car

bam

azep

ina

↓ C

p de

l cor

tico

ide

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar r

espu

esta

al

cort

icoi

de y

aju

star

dos

is.

Cla

ritr

omic

ina

↑ ri

esgo

de

apar

ició

n de

sí

ntom

as p

sicó

tico

sD

esco

noci

doM

oder

ada

Prob

able

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

si e

s po

sibl

e.V

igila

r ca

mbi

os d

e co

mpo

rtam

ient

o.

Dig

oxin

a↑

ries

go d

e hi

popo

tase

mia

Des

cono

cido

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar n

ivel

es d

e po

tasi

o.

Feni

toín

a↓

Cp

del c

orti

coid

eIn

ducc

ión

met

abol

ism

o de

l cor

tico

ide

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar r

espu

esta

al

cort

icoi

de y

aju

star

dos

is.

Feno

barb

ital

↓ C

p de

l cor

tico

ide

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

del c

orti

coid

e M

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

res

pues

ta a

l co

rtic

oide

y a

just

ar d

osis

.

Hip

oglu

cem

iant

es↓

efec

to h

ipog

luce

mia

nte

Ant

agon

ism

o de

l efe

cto

hipo

gluc

emia

nte

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar g

luce

mia

.A

just

ar p

osol

ogía

.

73

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EJO

TE

RA

PÉU

TIC

O

Ison

iazi

da↓

Cp

de is

onia

zida

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

de

ison

iazi

daM

enor

Teó

rica

Prec

auci

ón.

Qui

nolo

nas

↑ ri

esgo

rot

ura

de t

endó

n (>

en

anci

anos

)D

esco

noci

doM

oder

ada

Est

able

cida

Susp

ende

r qu

inol

ona

en c

aso

de

dolo

r, in

flam

ació

n o

rotu

ra d

e te

ndón

.

Rif

ampi

cina

↓ C

p de

l cor

tico

ide

Indu

cció

n m

etab

. co

rtic

oide

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar r

espu

esta

al

cort

icoi

de.

Rit

onav

ir↑

Cp

del c

orti

coid

eIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

l cor

tico

ide

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Red

ucir

dos

is d

e co

rtic

oide

en

caso

de

apar

ició

n.

Salic

ilato

s↓

Cp

del s

alic

ilato

↑ ac

lara

mie

nto

del

salic

ilato

Mod

erad

aE

stab

leci

daPr

ecau

ción

.

Teo

filin

a↑

Cp

de t

eofi

lina.

In

hibi

ción

met

ab. d

e te

ofili

naM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

niv

eles

de

teof

ilina

.

Vac

unas

↓ ef

icac

ia d

e la

vac

una

Efe

cto

del c

orti

coid

eM

oder

ada/

Alt

aT

eóri

caE

vita

r va

cuna

s co

n m

icro

orga

nism

os v

ivos

.

Cp:

con

cent

raci

ón p

lasm

átic

a; A

INE

S: a

ntiin

flam

ator

ios

no e

ster

oide

os.

74

Tab

la 7

. Int

erac

cion

es d

el á

cido

mic

ofen

ólic

o

FÁR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EJO

TE

RA

PÉU

TIC

O

Aci

clov

ir↑

Cp

de a

cicl

ovir

y M

PAG

Com

pete

ncia

en

secr

eció

n tu

bula

rM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

tox

icid

ad a

cicl

ovir,

es

peci

alm

ente

en

caso

de

IR.

Ant

iáci

dos

con

alum

inio

o

mag

nesi

o↓

Cp

de á

cido

mic

ofen

ólic

o↓

abso

rció

nA

lta

Est

able

cida

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

. Si e

s ne

cesa

rio,

es

paci

ar la

adm

inis

trac

ión

entr

e el

ant

iáci

do

y el

áci

do m

icof

enól

ico

Ant

icon

cept

ivos

or

ales

↓ C

p de

l ant

icon

cept

ivo

Des

cono

cido

Mod

erad

aPr

obab

lePr

ecau

ción

. Uti

lizar

mét

odos

an

tico

ncep

tivo

s ad

icio

nale

s.

Col

esti

ram

ina

↓ C

p de

áci

do m

icof

enól

ico

Red

ucci

ón d

e la

cir

cula

-ci

ón e

nter

ohep

átic

aA

lta

Teó

rica

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

.

Col

esti

pol

↓ C

p de

áci

do m

icof

enól

ico

Red

ucci

ón d

e la

cir

cula

-ci

ón e

nter

ohep

átic

aA

lta

Teó

rica

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

.

Gan

cicl

ovir

↑ C

p de

gan

cicl

ovir

y

MPA

GC

ompe

tenc

ia e

n se

crec

ión

tubu

lar

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar t

oxic

idad

gan

cicl

ovir,

es

peci

alm

ente

en

caso

de

IR.

Rif

ampi

cina

↓ C

p de

áci

do m

icof

enól

ico

Indu

cció

n el

imin

ació

n re

nal y

hep

átic

a y

de la

ci

rcul

ació

n en

tero

hepá

-ti

ca.

Alt

aPr

obab

leE

vita

r us

o co

ncom

itan

te.

En

caso

nec

esar

io, m

onit

oriz

ar n

ivel

es

plas

mát

icos

.

Sale

s de

hie

rro

↓ C

p de

áci

do m

icof

enól

ico

↓ ab

sorc

ión

Mod

erad

aPr

obab

leSe

para

r la

adm

inis

trac

ión,

al m

enos

, dos

ho

ras.

Seve

lam

er↓

Cp

de á

cido

mic

ofen

ólic

o↓

abso

rció

nM

oder

ada

Prob

able

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

.E

n ca

so n

eces

ario

, sep

arar

la

adm

inis

trac

ión,

al m

enos

, dos

hor

as.

Vac

unas

↓ ef

icac

ia d

e la

vac

una

Efe

cto

inm

unos

upre

sor

del á

cido

mic

ofen

ólic

oM

oder

ada/

Alt

aT

eóri

caE

vita

r va

cuna

s co

n m

icro

orga

nism

os v

ivos

.

Val

acic

lovi

r↑

ries

go d

e ne

utro

peni

aD

esco

noci

doM

oder

ada

Prob

able

Prec

auci

ón. M

onit

oriz

ar n

eutr

open

ia.

Val

orar

↓ d

osis

de

vala

cicl

ovir

.

Cp:

con

cent

raci

ón p

lasm

átic

a; M

PAG

: glu

curó

nido

fen

ólic

o de

l áci

do m

icof

enól

ico

(met

abol

ito

inac

tivo

); I

R: i

nsuf

icie

ncia

ren

al

75

Tab

la 8

. Int

erac

cion

es d

e si

rolim

us

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EjO

TE

RA

PéU

TIC

O

Ant

agon

ista

s de

l cal

cio

↑ C

p de

sir

olim

usIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

si

rolim

usM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp d

e si

rolim

us y

aju

star

do

sis.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Cim

etid

ina

↑ C

p de

sir

olim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

sir

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de

siro

limus

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

sir

olim

us y

aju

star

do

sis.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Clo

trim

azol

↑ C

p de

sir

olim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

sir

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de

siro

limus

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

sir

olim

us y

aju

star

do

sis.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Dan

azol

↑ C

p de

sir

olim

us y

↑

ries

go t

oxic

idad

D

esco

noci

doM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

.M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Das

atin

ibA

lter

ació

n de

Cp

de s

irol

imus

Alt

erac

ión

del m

etab

olis

mo

de s

irol

imus

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Etr

avir

ina

Alt

erac

ión

de C

p de

sir

olim

usD

esco

noci

doA

lta

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

.

Feni

toín

a↓

Cp

de s

irol

imus

y↑

ries

go d

e re

chaz

oIn

ducc

ión

met

ab. s

irol

imus

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p de

sir

olim

us.

Feno

barb

ital

↓ C

p de

siro

limus

↑ ri

esgo

de

rech

azo

Indu

cció

n m

etab

. sir

olim

usA

lta

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

.

Fluc

onaz

ol↑

Cp

de s

irol

imus

y↑

ries

go t

oxic

idad

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de s

irol

imus

(ci

t P4

50 y

gl

icop

rote

ína

P)A

lta

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

.

Hip

éric

o (h

ierb

a de

Sa

n ju

an)

↓ C

p de

sir

olim

us↑

ries

go d

e re

chaz

o

Indu

cció

n m

etab

. sir

olim

us.

Indu

cció

n de

la g

licop

rote

ína

P in

test

inal

Alt

aPr

obab

leE

vita

r us

o co

ncom

itan

te. M

onit

oriz

ar

Cp

de s

irol

imus

y a

just

ar d

osis

.

76

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EjO

TE

RA

PéU

TIC

O

Inhi

bido

res

de la

pr

otea

sa

↑ C

p de

sir

olim

us.

↑ ri

esgo

tox

icid

ad

de s

irol

imus

Inhi

bici

ón m

etab

.de

siro

limus

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

sir

olim

us.

Itra

cona

zol

↑ C

p de

sir

olim

us.

↑ ri

esgo

tox

icid

ad

de s

irol

imus

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de s

irol

imus

. (ci

t P4

50 y

gl

icop

rote

ina

P)A

lta

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

y a

just

ar

dosi

s. M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Ket

ocon

azol

↑ C

p de

sir

olim

us´↑

ri

esgo

tox

icid

ad d

e si

rolim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de s

irol

imus

(ci

t P4

50 y

gl

icop

rote

ina

P)A

lta

Est

able

cida

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

y a

just

ar

dosi

s. M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Mac

rólid

os↑

Cp

de s

irol

imus

. ↑

ries

go t

oxic

idad

de

sir

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de

siro

limus

Mod

erad

a/A

lta

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

y a

just

ar

dosi

s. M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Met

oclo

pram

ida

↑ C

p de

sir

olim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

sir

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de

siro

limus

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

sir

olim

us y

aju

star

do

sis.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Nev

irap

ina

↓ C

p de

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olim

us↑

ries

go d

e re

chaz

oIn

ducc

ión

met

abol

ism

o de

si

rolim

usM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

y a

just

ar

dosi

s. V

igila

r si

gnos

de

rech

azo.

Posa

cona

zol

↑ C

p de

sir

olim

us.

↑ ri

esgo

tox

icid

ad

de t

acro

limus

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de

siro

limus

Con

trai

ndic

ada

Prob

able

Uso

con

com

itan

te c

ontr

aind

icad

o.

Rif

abut

ina

↓ C

p de

sir

olim

us↑

ries

go d

e re

chaz

oIn

ducc

ión

met

abol

ism

o de

si

rolim

usM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp

de s

irol

imus

y a

just

ar

dosi

s. V

igila

r si

gnos

de

rech

azo.

Rif

ampi

cina

↓ C

p de

sir

olim

us↑

ries

go d

e re

chaz

oIn

ducc

ión

met

abol

ism

o de

si

rolim

usA

lta

Prob

able

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

. Mon

itor

izar

C

p de

sir

olim

us y

aju

star

dos

is.

Vig

ilar

sign

os d

e re

chaz

o.

77

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EjO

TE

RA

PéU

TIC

O

Tel

itro

mic

ina

↑ C

p de

sir

olim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

sir

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de

siro

limus

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p de

sir

olim

us y

aju

star

do

sis.

Vac

unas

↓ ef

icac

ia d

e la

va

cuna

Efe

cto

inm

unos

upre

sor

de

siro

limus

Mod

erad

a/A

lta

Teó

rica

Evi

tar

vacu

nas

con

mic

roor

gani

smos

vi

vos.

Vor

icon

azol

↑ C

p de

sir

olim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

sir

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de

siro

limus

Con

trai

ndic

ada

Est

able

cida

Uso

con

com

itan

te c

ontr

aind

icad

o.

Cp:

con

cent

raci

ón p

lasm

átic

a

78

Tab

la 9

. Int

erac

cion

es d

e T

racr

olim

us

FáR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EjO

TE

RA

PéU

TIC

O

AIN

ES

↑ ri

esgo

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icid

ad d

e ta

crol

imus

/ fa

llo r

enal

ag

udo

Des

cono

cido

Alt

aPr

obab

le

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

si e

s po

sibl

e,

espe

cial

men

te e

n pa

cien

tes

con

fallo

hep

átic

o.

Mon

itor

izar

fun

ción

ren

al. S

uspe

nder

AIN

E

si t

oxic

idad

.

Aci

clov

ir↑

ries

go t

oxic

idad

de

tacr

olim

usSu

ma

de e

fect

osM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

fun

ción

ren

al y

sig

nos

de

toxi

cida

d.

Ant

iáci

dos

con

alum

inio

o

mag

nesi

o↑

Cp

de t

acro

limus

Des

cono

cido

Mod

erad

aPr

obab

lePr

ecau

ción

. Mon

itor

izar

Cp

de t

acro

limus

.

Am

ilori

daH

iper

pota

sem

iaR

eten

ción

de

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sio

Alt

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar n

ivel

es d

e po

tasi

o.

Am

inog

lucó

sido

sN

efro

toxi

cida

dE

fect

o ad

itiv

o o

siné

rgic

oA

lta

Teó

rica

Mon

itor

izar

fun

ción

ren

al y

sig

nos

de

toxi

cida

d.M

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

AM

G y

aj

usta

r do

sis

si e

s ne

cesa

rio.

Am

ioda

rona

↑ C

p de

tac

rolim

usIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

tac

rolim

usM

oder

ada

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp d

e ta

crol

imus

y a

just

ar d

osis

.

Anf

oter

icin

a B

Nef

roto

xici

dad

Efe

cto

adit

ivo

o si

nérg

ico

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

y s

igno

s de

to

xici

dad.

Ant

agon

ista

s de

l ca

lcio

↑ C

p de

tac

rolim

usIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

tac

rolim

usM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp d

e ta

crol

imus

y a

just

ar d

osis

.

Bro

moc

ript

ina

↑ C

p de

tac

rolim

us

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e ta

crol

imus

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

tacr

olim

us y

aju

star

dos

is.

Car

bam

azep

ina

↓ C

p de

tacr

olim

us↑

ries

go d

e re

chaz

oIn

ducc

ión

met

abol

ism

o de

tac

rolim

usA

lta

Teó

rica

Mon

itor

izar

Cp

de t

acro

limus

y a

just

ar d

osis

.V

igila

r si

gnos

de

rech

azo.

79

FÁR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EJO

TE

RA

PÉU

TIC

O

Cas

pofu

ngin

a↓

Cp

de t

acro

limus

Des

cono

cido

Alt

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p de

tacr

olim

us y

aju

star

dos

is.

Cim

etid

ina

↑ C

p de

tac

rolim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

tacr

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Cis

plat

ino

↑ ne

frot

oxic

idad

Efe

cto

adit

ivo

o si

nérg

ico

Alt

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

.

Clo

trim

azol

↑ C

p de

tac

rolim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

tacr

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Mod

erad

aE

stab

leci

daM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Clo

ranf

enic

ol↑

Cp

de t

acro

limus

↑ ri

esgo

tox

icid

ad d

e ta

crol

imus

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p de

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rolim

us y

aju

star

dos

is.

Cot

rim

oxaz

ol

(tri

met

opri

m/

sulf

amet

oxaz

ol)

↑ ne

frot

oxic

idad

Sine

rgis

mo

desc

onoc

ido

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

y s

igno

s de

to

xici

dad.

Dan

azol

↑ C

p de

tac

rolim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

tacr

olim

usD

esco

noci

doM

oder

ada

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp

de t

acro

limus

y a

just

ar d

osis

.M

onit

oriz

ar s

igno

s de

tox

icid

ad.

Das

atin

ibA

lter

ació

n de

la C

p de

ta

crol

imus

Alt

erac

ión

del

met

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ism

o de

ta

crol

imus

Mod

erad

aT

eóri

caPr

ecau

ción

. Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Esp

iron

olac

tona

Hip

erpo

tase

mia

Ret

enci

ón d

e po

tasi

oA

lta

Teó

rica

Evi

tar

uso

conc

omit

ante

. Mon

itor

izar

niv

eles

de

pot

asio

.

Eti

nile

stra

diol

↑ C

p de

tac

rolim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

tacr

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

Etr

avir

ina

Alt

erac

ión

de C

p de

ta

crol

imus

Des

cono

cido

Alt

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

80

FÁR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EJO

TE

RA

PÉU

TIC

O

Feni

toín

a↓

Cp

de t

acro

limus

/ ↑

rie

sgo

de r

echa

zo↑

Cp

de f

enit

oína

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

. ↓ C

l de

feni

toín

aA

lta

Prob

able

Mon

itor

izar

Cp

de t

acro

limus

y f

enit

oína

y

ajus

tar

dosi

s.V

igila

r si

gnos

de

rech

azo

y si

gnos

de

toxi

cida

d de

fen

itoí

na.

Feno

barb

ital

↓ C

p de

tacr

olim

us↑

ries

go d

e re

chaz

o

Indu

cció

n m

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olis

mo

de t

acro

limus

Alt

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

Vig

ilar

sign

os d

e re

chaz

o.

Fluc

onaz

ol↑

Cp

y t

oxic

idad

de

tacr

olim

usIn

hibi

ción

met

abol

ism

o de

tac

rolim

usM

oder

ada

Est

able

cida

Mon

itor

izar

Cp

de t

acro

limus

y a

just

ar.

Gan

cicl

ovir

↑

ries

go d

e ne

frot

oxic

idad

Efe

cto

adit

ivo

Mod

erad

aT

eóri

caM

onit

oriz

ar f

unci

ón r

enal

y s

igno

s de

to

xici

dad.

Hip

éric

o (h

ierb

a de

San

jua

n)↓

Cp

de t

acro

limus

↑ ri

esgo

de

rech

azo

Indu

cció

n m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

. In

ducc

ión

de la

gl

icop

rote

ína

P in

test

inal

Alt

aE

stab

leci

daE

vita

r us

o co

ncom

itan

te.

Mon

itor

izar

Cp

de t

acro

limus

y a

just

ar d

osis

.V

igila

r si

gnos

de

rech

azo.

Inhi

bido

res

de la

pr

otea

sa

↑ C

p de

tac

rolim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

tacr

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Itra

cona

zol

↑ C

p de

tac

rolim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

tacr

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Alt

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Ket

ocon

azol

↑ C

p de

tac

rolim

us↑

ries

go t

oxic

idad

de

tacr

olim

us

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

Mon

itor

izar

sig

nos

de t

oxic

idad

.

Mac

rólid

os

↑ C

p y

de t

oxic

idad

de

tacr

olim

us

< ef

ecto

con

azi

tro

y ro

xitr

omic

ina

Inhi

bici

ón m

etab

olis

mo

de t

acro

limus

Mod

erad

aPr

obab

leM

onit

oriz

ar C

p de

tac

rolim

us y

aju

star

dos

is.

81

FÁR

MA

CO

EFE

CT

OM

EC

AN

ISM

OG

RA

VE

DA

DC

AU

SAL

IDA

DM

AN

EJO

TE

RA

PÉU

TIC

O

Met

amiz

olFa

llo r

enal

agu

doD

esco

noci

doA

lta

Prob

able

Evi

tar

uso

en p

acie

ntes

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Tabla 10. Interacciones de los inmunosupresores con alimentos

FáRMACO INTERACCIÓN RECOMENDACIÓN

Azatioprina NoTomar con alimentos ( ↓ irritación gastrointestinal).

Ciclosporina Sí

Tomar con/sin alimentos pero siempre igual (prestar atención al contenido en grasas). No administrar con zumo de pomelo. Evitar alimentos ricos en potasio.

Corticoides NoTomar con zumos o alimentos semisólidos (↓ irritación GI).

Everolimus SíTomar con/sin alimentos pero siempre igual (prestar atención al contenido en grasas).No administrar con zumo de pomelo.

Micofenólico, ácido Sí ( ↓ Cmáx) Tomar sin alimentos.

Sirolimus SíTomar con/sin alimentos pero siempre igual (prestar atención al contenido en grasas).No administrar con zumo de pomelo.

Tacrolimus SíTomar 1 h antes o 2 h después de los alimentos. No administrar con zumo de pomelo. Evitar alimentos ricos en potasio.

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SEGUIMIENTO DEL NIÑO CON TRASPLANTE PULMONAR EN SU DOMICILIO

Antonio Moreno Galdó (1).Alba Torrent Verneta (1).

Inés de Mir Messa (1).Antonio Román Broto (2).

Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis Quística (1). Unidad de Trasplante Pulmonar Adultos (2).

Dirección:

Unidad de Neumología Pediátrica y Fibrosis QuísticaHospital Universitari Vall d’Hebron

Passeig. Vall d’Hebron 119-12908035 Barcelona

e-mail: amoreno@vhebron.net

INTRODUCCIÓN

El trasplante pulmonar (TP) se ha consolidado en los últimos años como una opción terapéutica para los niños con enfermedades pulmonares en fase terminal. El volumen de trasplantes pediátricos corresponde aproximadamente a un 5% de los trasplantes realizados en pacientes adultos. Su escaso número implica la necesidad de seguimiento en centros especializados, pero también en su lugar de origen ya que una parte importante de los pacientes residen en otros lugares, a veces muy alejados del centro con programa de trasplante pulmonar pediátrico.

En este capítulo se comenta un esquema general de seguimiento del niño con trasplante pulmonar y se incidirá en aquellos aspectos que presentan particulari-dades especiales, sin entrar en detalle en muchos de los aspectos que se comentan en otros capítulos de este manual y que son comunes a adultos.

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2. TRANSFIRIENDO EL NIÑO TRASPLANTADO DE PULMÓN A SU CENTRO DE ORIGEN

Tras la realización del trasplante se aconseja que durante los 2-3 primeros me-ses postoperatorios (dependiendo de la evolución inicial y las complicaciones pe-rioperatorias) el paciente continúe siendo controlado en el centro trasplantador y residiendo en la proximidad del mismo, ya que es la época en que las complicacio-nes pueden ser más frecuentes. A partir de entonces, si la evolución ha sido correc-ta, puede volver a su domicilio habitual y seguir controles en su centro de origen. De forma periódica acudirá también al centro trasplantador, para su seguimiento cada 1 - 3 meses en el primer año y cada 3 - 4 meses a partir del primer año del trasplante. Allí se efectuará broncoscopia + lavado brocoalveolar (BAL) + biopsia transbronquial a los 3, 6 y 12 meses postransplante. Posteriormente según criterio clínico en caso de sospecha de infección pulmonar grave o rechazo agudo.

3. REVISIONES EN EL CENTRO DE ORIGEN

La frecuencia de los controles debe ser de forma aproximada cada 2 semanas hasta los 6 meses del trasplante, cada 4 semanas de los 6 a los 12 meses y cada 1-2 meses a partir del primer año.

Exploraciones a realizar en los controles:

a) Exploración física, peso, talla, tensión arterial, saturación oxígeno

b) Analítica en cada visita:

b1. Analítica general: hemograma, bioquímica: glucosa, urea, creatinina, bili-rrubina total y directa, sodio, potasio, cloro, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, enzimas hepáticos, gammaglutamiltransferasa, lacticodeshidrogenasa, colesterol, triglicéridos, proteínas, albúmina, proteína C reactiva. En casos seleccionados solicitar estudio de anemia o inmunoglobulinas.

b2. Detección de PCR de citomegalovirus y virus Epstein-Barr: en cada visita.

b3. Niveles de inmunosupresores (v.g. tacrolimus, micofenolato, everolimus): en cada visita.

c) Espirometría: en cada visita. A partir de los 3 años de edad.

d) Radiografía de tórax: cada 15 días inicialmente, después cada 1-2 meses durante el primer año y posteriormente cada 3-6 meses.

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e) Tomografía computerizada de tórax: a los 6 meses y 12 meses postransplan-te y, posteriormente, una vez al año.

4. TRATAMIENTO A LARGO PLAZO EN EL NIÑO TRASPLANTADO DE PULMÓN

4.1 INMUNOSUPRESIÓN:

Corticoides (6-metil-prednisolona): Tras el primer mes en que los niños reciben 0,5 mg/kg/día, se disminuye la dosis progresivamente (2,5 - 5 mg de la dosis total o 10-25% de la dosis) si las pruebas de función pulmonar están estables y/o no hay evidencia histológica de rechazo, hasta 0,15 mg/kg/día. A partir de los 2 años se pauta cada 48 horas.

Tacrolimus: Dosis inicial 0,1-0,3 mg/kg/día, repartido en 2 dosis. Se debe ajus-tar la dosis según los niveles valle (a las 12 horas de la dosis anterior). El objetivo durante el primer año es 10 a 15 ng/ml. Posteriormente 8-12 ng/ml. En la Tabla 1 se detallan dichos ajustes en el primer año y siguientes. Hay que vigilar la ne-frotoxicidad.

Micofenolato: Dosis inicial: 600 mg/m2/12h vía oral. Mantener niveles valle entre 1,5 y 4 ng/ml. Suspender en caso de leucopenia (< 4.000 leucocitos /mm3).

En caso de utilizar en algún paciente ciclosporina y azatioprina en lugar de tacrolimus y micofenolato las dosis recomendadas son las siguientes:

Ciclosporina: Niveles deseados: 300-350 ng/ml durante los primeros seis me-ses, 250-300 ng/ml de los 6 a los 12 meses, 200-250 ng/ml a partir del año. Vigilar igualmente la nefrotoxicidad.

Azatioprina: 2-3 mg/kg/día oral. Mantener niveles de leucocitos entre 4.000 y 6.000/mm3.

4.2 PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

Citomegalovirus. Ganciclovir 10 mg/kg/día en 2 dosis por vía intravenosa du-rante las primeras 3-6 semanas. Posteriormente valganciclovir 5 mg/kg/día por vía oral hasta 4 meses tras el trasplante.

Profilaxis antifúngica. Anfotericina B liposomal o complejo lipídico: una vez a la semana hasta el 4º mes postrasplante. Posteriormente 1 vez cada 2 semanas. Pneumocystis carinii. Cotrimoxazol 5 mg/kg/24 horas o 3 días a la semana.

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4.3 OTROS TRATAMIENTOS

Suplemento de ácido fólico en todos los pacientes con micofenolato o azatioprina.

Suplemento de magnesio en los pacientes con tacrolimus o ciclosporina. Ajus-tar la dosis según los controles analíticos.

5. INMUNIZACIONES

Dada la situación de inmunosupresión, está contraindicada la administración de vacunas de virus atenuados tras el trasplante (triple vírica [sarampión, rubéola, parotiditis], vacuna de la polio oral, varicela, fiebre amarilla, bacilo de Calmette-Guérin [BCG], antitífica oral y anticolérica).

Las vacunas inactivadas no están contraindicadas y se puede iniciar su adminis-tración a los 6 meses del trasplante, siguiendo el calendario vacunal adecuado a la edad del niño. Sin embargo, la respuesta inmunitaria alcanzada será menor que la observada en personas inmunocompetentes, por lo que pueden ser necesarias dosis mayores o revacunaciones periódicas y el control de la respuesta serológica a la vacunación.

Aunque la inmunización activa ofrece protección, no puede asegurarse una co-rrecta respuesta, por lo que es importante considerar otras medidas profilácticas en las situaciones de alto riesgo.

Además de las vacunas sistemáticas hay que considerar las siguientes inmuni-zaciones y profilaxis pasiva:

- Vacuna de la gripe anual a partir de los 6 meses postrasplante. Es conveniente vacunar también de la gripe a los convivientes.

- Vacuna antineumococo 21 valente: cada 5 años.

En niños menores de 2 años de vida puede ser aconsejable la administración de palivizumab (anticuerpos monoclonales anti virus sincitial respiratorio) una dosis mensual (15 mg/kg intramuscular) durante los meses de octubre a febrero.

Hay que prestar una especial atención a la profilaxis postexposición a la va-ricela. El tratamiento con aciclovir no ofrece una protección completa contra la infección grave en el niño inmunodeprimido, por lo que se requiere además la profilaxis con inmunoglobulina hiperinmune (IGVZ) en las 96 h postexposición.

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Los contactos domiciliarios y el personal sanitario que atiende al paciente tras-plantado deben ser inmunes a la hepatitis A, varicela, gripe, sarampión y tos feri-na. La vacunación de los contactos del niño trasplantado debe considerarse una medida preventiva fundamental.

6. MONITORIZACIÓN Y VIGILANCIA DE LAS COMPLICACIONES

Las complicaciones del trasplante pueden incluir 1) problemas quirúrgicos y anatómicos, 2) infecciones, 3) rechazo, 4) enfermedad linfoproliferativa postras-plante, 5) trastornos relacionados con los fármacos, 6) repercusión psicosocial. Se comentarán algunos aspectos particulares de algunas de las complicaciones que es necesario vigilar una vez pasada la fase inicial postrasplante.

6. 1 INFECCIONES

Las infecciones suponen un riesgo que está siempre presente y son una de las causas principales de morbilidad y mortalidad tras el trasplante. Aunque la ma-yor susceptibilidad a la infección ocurre durante los 6 primeros meses postras-plante, el riesgo se mantiene indefinidamente.

Experimentan las infecciones usuales respiratorias y gastrointestinales propias de la infancia, sin problemas significativos. Esto es cierto sobre todo si la infec-ción ocurre en un período tardío postrasplante. Sin embargo, la infección precoz con virus adquiridos en la comunidad (virus respiratorio sincitial, parainfluenza, influenza y especialmente adenovirus), puede originar una enfermedad pulmonar grave, por lo que es conveniente intentar evitar la exposición de los niños a estos virus.

6.2 RECHAZO

El rechazo pulmonar agudo se manifestará por fiebre, tos, disminución de la saturación de O2, disnea, auscultación de crepitantes o roncus, aparición de infil-trados en la Rx de tórax, derrame pleural, hipoxemia, leucocitosis. Es necesario diferenciar estos síntomas y signos de las infecciones respiratorias dadas su poca especificidad.

El rechazo crónico con oclusión progresiva de los bronquíolos, se traducirá en los niños mayores en la disminución del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en la espirometría. En los niños pequeños puede detectarse por la aparición de signos de atrapamiento aéreo en los cortes de tomografía compute-rizada (TC) espiratorios y, cuando está más avanzado, por la aparición de signos de dificultad respiratoria progresiva.

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6.3. ENFERMEDAD LINFOPROLIFERATIVA POSTRASPLANTE

En la población pediátrica se ha publicado una incidencia del 15% en el tras-plante pulmonar debido al aumento de susceptibilidad a la infección primaria por el virus de Epstein-Barr.

Es necesaria una vigilancia constante de los síntomas para realizar un diagnós-tico precoz, especialmente en los pacientes sin inmunidad pretrasplante contra el virus de Epstein-Barr40. La realización de TC de tórax de control sistemáticos en los niños trasplantados de pulmón hace que se detecten con frecuencia casos asintomáticos.

Se realiza un enfoque preventivo mediante la determinación periódica de la carga viral del virus de Epstein-Barr mediante PCR y la disminución de la inmu-nosupresión en caso de que se detecte un aumento.

6.4 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA TOXICIDAD DE LOS FÁRMACOS

Las complicaciones principales a vigilar en relación con la toxicidad de los fár-macos son la nefrotoxicidad, la hipertensión arterial y la diabetes.

6.5 REPERCUSIÓN PSICOSOCIAL Y FALTA DE CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Los niños que han recibido un TP han sufrido una enfermedad crónica grave y debilitante. El trasplante de pulmón con éxito puede cambiar de forma dramática su calidad de vida y los niños y niñas pueden realizar esta transición con entusias-mo o con dificultades.

El conflicto entre las expectativas y el resultado real del TP puede afectar de forma importante el cumplimiento del tratamiento y tener consecuencias irrever-sibles. La falta de adherencia al tratamiento, en especial dejar de tomar regular-mente los fármacos inmunosupresores puede ser una causa frecuente de rechazo agudo o crónico en los pacientes adolescentes.

Se debe sospechar en aquellos casos en que los niveles de los fármacos fluctúan mucho, se observan faltas de asistencia a la consulta, rechazo agudo recurrente, depresión o quejas frecuentes relacionadas con ganancia de peso o aspecto cushin-goide. Para resolver el problema son esenciales en estos casos el apoyo psicológico y la terapia familiar.

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7. ASPECTOS DEL SEGUIMIENTO EN EL DOMICILIO Y EN LA VIDA COTIDIANA

El objetivo tras el trasplante es volver a realizar una vida lo más normal posible.

Tras el alta hospitalaria es conveniente en el caso de niños pequeños que dis-pongan de un pulsioxímetro en su domicilio y en el caso de los mayores de 7 años de un espirómetro portátil, para la monitorización de las complicaciones respiratorias.

Es conveniente también disponer de un libro de seguimiento en los que los pa-dres anoten los siguientes datos: temperatura, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno, valores de la espirometría.

Vuelta al colegio: Hay que esperar al menos 3 meses tras el trasplante en los niños mayores para volver al colegio. En los niños menores de 3 años parece más prudente que no vayan a la guardería para evitar la exposición elevada a virus respiratorios.

En caso de situación de epidemia respiratoria o de brote de varicela puede ser aconsejable dejar de ir al colegio durante un período de tiempo.

Hay que limitar también la exposición a familiares o amigos que puedan estar enfermos.

Actividad física: después del trasplante los niños deben incrementar su activi-dad física de forma gradual. Una vez que la herida torácica ha cicatrizado pueden realizar la mayoría de actividades deportivas exceptuando deportes de contacto. Pueden practicar la natación en piscina o en el mar.

La medicación inmunosupresora puede provocar un aumento de la sensibilidad a las radiaciones solares por lo que hay que limitar la exposición al sol, usando cremas protectoras, gafas de sol y gorras o sombreros.

No se deben incorporar animales domésticos nuevos en el domicilio en los pri-meros 6 meses después del trasplante. Los niños trasplantados no deben limpiar las jaulas o los recipientes de dichos animales dado el riesgo elevado de infec-ción.

Después del trasplante se pueden realizar viajes sin problemas. No obstante, es conveniente realizar consulta médica previa si se planea viajar a una zona de riesgo elevado de problemas infecciosos.

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8. SÍNTOMAS O SITUACIONES EN LAS QUE ES RECOMENDABLE REALIZAR CONSULTA MéDICA

- Descenso de la SaO2 (la SaO2 debe ser siempre normal: 97-98%).

- Fiebre > 38ºC.

- Naúseas, vómitos o diarreas que impiden la ingesta de la medicación inmunosupresora.

- Signos inflamatorios en la herida torácica: dolor, eritema, supuración.

- Dificultad al respirar, aumento de la frecuencia respiratoria, tos productiva.

- Empeoramiento de la espirometría > 10%.

- Cualquier exposición a varicela.

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Bibliografía

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Tabla 1. Ajuste de dosis de tracrolimus según el nivel valle

Primer año Dosis A partir del primer año

<5 ng/ml Aumentar dosis en un 100% <5 ng/ml

5-10 ng/ml Aumentar dosis en un 50% 5-8 ng/ml

10 -15 ng/ml No cambio de dosis 8-12 ng/ml

15-20 ng/ml Disminuir dosis en un 25% 12-20 ng/ml

20-25 ng/ml Disminuir dosis en un 50% 20-25 ng/ml

> 25 ng/ml Saltar una dosis/ disminuir dosis 50% > 25 ng/ml

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INTRODUCCIÓN

Los pacientes con un trasplante pulmonar (TP) pueden presentar a lo largo de su vida, múltiples procesos pulmonares o extrapulmonares que requieran la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas urgentes y que pueden incluir interven-ciones quirúrgicas.

Esta circunstancia puede darse en centros que no dispongan de programas de trasplante y a profesionales no familiarizados con el manejo de un paciente recep-tor de un trasplante, en este caso, pulmonar.

Siempre es aconsejable que los diferentes equipos médico/quirúrgicos impli-cados se pongan, cuanto antes, en contacto con el equipo trasplantador. Y te-ner siempre presentes algunas peculiaridades que deben ser conocidas para evitar errores o retrasos diagnósticos, complicaciones o incluso problemas sobre el injer-to pulmonar por una inmunosupresión inadecuada.

Alicia de Pablo Gafas.

Servicio de Neumología. Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid

Dirección:Servicio de Neumología.

Hospital Universitario 12 de Octubre Madrid Avda/. Andalucia 28045 Madrid

Correo electrónico: alic1575@separ.es

INTERvENCIONES Y/O EXPLORACIONES URGENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO

PULMONAR.

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En este capítulo recogemos algunas de las complicaciones más frecuentes que requieren una valoración urgente, destacando las diferencias en su presentación así como las decisiones que no deben ser olvidadas para evitar complicaciones.

2. INCIDENCIA Y FACTORES PREDISPONENTES DE LAS COMPLICA-CIONES EXTRAPULMONARES QUE SUELEN REQUERIR UNA INTER-VENCIÓN URGENTE:

La incidencia de complicaciones extrapulmonares agudas oscila entre un 10 y 43% en los TP, siendo las más frecuentes las complicaciones abdominales y de forma aislada problemas traumatológicos, ginecológicos, neuroquirúrgicos y urológicos (1-5).

3. DIFERENCIAS EN LA PRESENTACIÓN CLÍNICA DE ALGUNAS COM-PLICACIONES FRECUENTES EN PACIENTES CON TP

3.1. Las complicaciones abdominales en los pacientes con TP, pueden tener muy poca expresión sintomática o signos exploratorios. Por ello al valorar a estos pacientes se debe tener en cuenta las siguientes características.

3.1.1 A largo plazo ante leves síntomas abdominales ya sea por dolor, cambios del ritmo intestinal, distensión abdominal leve o alteraciones bioquímicas de co-lestasis, acidosis, reactantes de fase aguda o leucocitosis debe pensarse siempre en complicaciones abdominales urgentes dentro del diagnóstico diferencial. Ante estos síntomas es aconsejable realizar con carácter urgente un TAC abdominal con contraste (3) sin esperar a tener los signos clínicos habituales de peritonismo, e incluso debe evaluarse la laparotomía exploradora precozmente (2,11) .

3.1.2. La epigastralgia frecuente tras el TP, se atribuye al efecto secundario de los inmunosupresores, especialmente azatioprina, micofenolato y esteroides, favorecido por el reflujo gatroesofágico (altamente frecuente en el TP ya sea por existir previo al trasplante o por desarrollarlo posteriormente como consecuen-cia de lesión quirúrgica del nervio vago o del tratamiento inmunosupresor). Sin embargo, en ocasiones, esta sintomatología es consecuencia de una infección gás-trica y/o intestinal por CMV cuyo retraso diagnóstico puede tener graves conse-cuencias para el paciente. Por este motivo si el paciente con TP refiere mantener epigastralgia y/o reflujo gastroesofágico a pesar de tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (omeprazol o pantoprazol) debe realizarse una exploración por gatroscopia y/o colonoscopia con toma de biopsias para descartar el CMV.

3.1.3. En los pacientes con Fibrosis Quística no hay que olvidar que el TP no modifica nada el curso de la insuficiencia pancreática y los trastornos hepáticos.

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En todo momento debe mantenerse una dosis adecuada de enzimas pancreática, ajustada por la cantidad de grasa en heces. Leves cambios del ritmo intestinal, tanto por exceso como por defecto, debe ponernos en alerta de un síndrome de obstrucción abdominal (también denominado ileo meconial) complicación regis-trada en el 10% de los pacientes con FQ y TP tanto en el postrasplante inmediato como a más de 10 años del TP (5). A pesar de la gravedad del síndrome que puede llevar al paciente a una intervención quirúrgica para desimpactar el intestino, la sintomatología varía desde una reducción en el número de deposiciones diarias y leve distensión abdominal a una obstrucción completa con estreñimiento man-tenido, vómitos y abdomen agudo. Ante esto síntomas debe iniciarse un intenso tratamiento con soluciones osmóticas (lactulosas) por vía oral y rectal, reblande-cedores de residuos (como el flumil antídoto®) además de fórmulas de prepara-ción intestinal gastrografín®, solución Bohm®, enemas de agua jabonosa, etc, que suelen ser requeridas durante largo tiempo (más de 10 días) para conseguir la normalización del transito intestinal. En caso de progresión de la sintomatología se debe evaluar la realización de una laparotomía con enterotomía y desimpacta-ción fecal (5).

3.2. Es importante conocer también, algunas peculiaridades en las manifesta-ciones de problemas torácicos que requieren actuación urgente y que se manifies-tan de forma diferente a otros pacientes sin TP.

3.2.1. Cuando el TP es bilateral, especialmente si ha sido realizado a través de incisión en “clampsell” que secciona el esternón, se establece una comunicación entre las cavidades pleurales derecha e izquierda que se mantiene durante meses o incluso para toda la vida (12). Esto explica que, en ocasiones, un neumotórax ya sea espontáneo o iatrogénico tras manipulación de vías centrales o biopsias trasbronquiales sobre uno de los dos hemotórax, pueda originar un neumotórax del lado contralateral o incluso bilateral.

3.2.2 La única manifestación clínica de un rechazo agudo es un leve dolor pleu-rítico secundario a un pequeño derrame pleural. Ante esto, a diferencia de lo que está indicado en la población general, que es intentar una toracocentesis diagnós-tica, debe ponerse en contacto con el equipo que realizó el trasplante para derivar al paciente y realizar una fibrobroncoscopia con toma de BTB para demostrar un rechazo agudo (13) e iniciar un tratamiento. Sólo en caso de no obtener una con-firmación diagnóstica y ante la persistencia o incremento del derrame se realizará la toracocentesis.

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4.- PRECAUCIONES ANTE INTERVENCIONES Y/O EXPLORACIONES URGENTES

Cuando un paciente con TP deba ser intervenido quirúrgicamente o sometido a exploraciones más o menos invasivas, deberán tomarse algunas precauciones. Las tablas 1 y 2 recogen de forma práctica como tratar adecuadamente a estos pacientes.

4.1. Precauciones sobre la administración de inmunosopresores:

Cuando se ingrese un paciente con TP, por cualquier causa, debe asegurarse que el fármaco que recibe durante el ingreso sea el mismo que venia recibiendo, puesto que los cambios pueden modificar los niveles sanguíneos alcanzados.

4.1.1 Genéricos: De algunos inmunosupresores existente varias tipos de pre-sentaciones con grandes variaciones en su absorción y biodisponibilidad, por lo que no son medicamentos exactamente iguales que puedan ser intercambiados. Así, por ejemplo, las concentraciones séricas alcanzadas con igual dosis de “ge-néricos” de ciclosporina y tacrolimus son inferiores que las alcanzadas tras la administración de Sandimun Neoral® o Prograf®. También se ha descrito un mayor descenso en los niveles alcanzados de Sirolimus cuando se administra con Ciclosporina genérica en lugar de Sandimn Neoral (14).

4.1.2. Cambios entre diferentes presentaciones: Recientemente existen dos presentaciones de tacrolimus con una vida media muy diferente. Prograf ® de administración cada 12h y Advagraf® de liberación prolongado por lo que se administra cada 24h.

De la misma manera las dos presentaciones de micofenolato, Cellcept® o Mi-fortic® pueden ser intercambiadas pero precisan ajuste de dosis, por lo que este cambio debe ser siempre evitado durante una intervención urgente por el motivo que sea (15).

4.1.3. Administración: La absorción se modifica si el fármaco se toma separado o junto con los alimentos y por el mismo motivo algunos inmunosupresores no deben tomarse nunca juntos (por ejemplo la administración de Ciclosporina y Sirolimus debe estar separada al menos 4h).

Por ello es importante que en todo momento, al ingresar a un paciente con TP se conserve el horario de administración de fármacos que venía realizando de forma ambulante.

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La absorción de los calcineurínicos se aumenta mucho con la ingesta de ciertas sustancia como alimentos ricos en quercitina (pomelo, te, manzanas) o cítricos por lo que se debe evitar estos alimentos junto a los calcineurínicos.

4.1.4. Ayunas del paciente: Aunque el paciente deba estar en ayunas para una cirugía o exploración, no se debe suspender nunca la toma de los inmunosupre-sores, especialmente de los calcineurínicos (ciclosporina y tacrolimus), sirolimus y everolimus. La suspensión de una toma de estos fármacos provoca un rápido des-censo de niveles sanguíneos por debajo del rango terapéutico para el TP, pudiendo favorecer un rechazo agudo en el postopertorio de una cirugía.

4.1.5. Vía de administración: Los niveles sanguíneos, especialmente de los cal-cineurínicos se alteran mucho cuando se cambia la vía de administración oral a intravenosa. Además, por vía intravenosa la incidencia de efectos secundarios agudos y graves como crisis comiciales o insuficiencia renal son más frecuentes. Por otra parte las dosis no son equivalentes (vg. ¼ parte para la ciclosporina in-travenosa y 1/10 parte para tacrolimus en perfusión contínua).

Por este motivo siempre que sea posible debe mantenerse la administración oral de los fármacos. De Sandimun Neoral® existe una presentación en solución que facilita su administración por sonda nasogástrica y el Progaf® puede ser ad-ministrado por vía sublingual, sin cambiar la dosis, (16) garantizando así niveles sanguíneos estables incluso con problemas de absorción intestinal.

4.1.6. Interacciones: Los inmunosupresores interactúan con muchos medica-mentos por lo que cuando se deba administrar cualquier fármaco antibiótico, pro-cinético, antiinflamatorio, anticonvulsionante, etc, debe antes revisarse la ficha técnica de los fármacos y comprobar diariamente que se mantienen adecuados niveles sanguíneos de inmunosupresión, modificando las dosis si es necesario. (ver capítulo 6 de este Manual de Procedimientos)

4.1.7. Cambios necesarios antes de una cirugía: Con el sirolimus se han descri-to dehiscencias de la sutura bronquial, pero también tras intervenciones cardiacas o renales. Por tanto este inmunosupresor (rapamicina®) debe ser suspendido an-tes de cualquier cirugía y no reintroducirlo hasta 3 meses después.

El equipo médico que ha de suspender esta medicación por una cirugía, debe decidir en conjunto con el equipo trasplantador, qué otro inmunosupresor admi-nistrará en sustitución y a que dosis, para evitar un rechazo agudo (17).

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4.2 Otras precauciones:

4.2.1. El riesgo de infecciones del paciente con TP es elevado no sólo a corto sino a largo plazo. Un ingreso hospitalario puede incrementar el riesgo de estas infecciones. Por ello hay que asegurar la correcta realización de la profilaxis an-tiinfecciosa, que requiera el paciente. Es aconsejable establecer un contacto con el equipo trasplantador que conoce la evolución y complicaciones infecciosas de cada caso.

Si el paciente realiza profilaxis antibacteriana con fármacos nebulizados (to-bramicina o colistina) ésta debe asegurarse tanto antes como después de cualquier intervención quirúrgica. Estos fármacos precisan ser realizados con nebulizadores especiales de alto flujo, por lo que se debe advertir al paciente que acuda al hos-pital con el dispositivo que tiene en su domicilio y realizar su administración de la misma manera.

La profilaxis antifúngica se asegurará durante el ingreso del paciente, con la misma medicación pautada previamente por el equipo de TP responsable. La ma-yoría de los casos realizan profilaxis con antifúngicos nebulizados ya sea Abelcet® o Ambisome®, con dosis variables según el momento del postrasplante y siempre empleando nebulizadores de alto flujo. En otros casos reciben azoles orales que no deben ser suspendidos, tanto por el riesgo de infección fúngica como porque su suspensión reduce mucho y rápidamente los niveles de inmunosupresores pu-diendo provocar un rechazo agudo.

En el caso de que el paciente permanezca intubado por cualquier causa debe asegurarse la administración nebulizada a través del respirador de estas profilaxis empleando un dispositivo de nebulización de partículas <0,5mcg.

El riesgo de infección por CMV es elevado y muy relacionado con altas dosis de esteroides por lo que si éstas son incrementadas, es aconsejable realizar una estre-cha vigilancia de infección por CMV, midiendo antigenemia y/o PCR de CMV en sangre así como administrar profilaxis con valganciclovir oral 900mg oral diarios o bien si es necesario usar la vía intravenosa 5mg/por Kg de peso cada 12h.

4.2.2 Los pacientes con TP pueden y deben recibir profilaxis de trombosis ve-nosa profunda con heparinas de bajo peso molecular siguiendo las mismas pautas que el resto.

4.2.3. El uso de antinflamatorios para controlar el dolor puede ser utilizado pero controlando la función renal, dado que su empleo a dosis altas junto con los inmunosupresores sí favorecen el fallo renal.

4.2.4.- La utilización de contrastes intravenosos para ciertas exploraciones puede ser empleada, pero siempre realizando una evaluación previa de la función renal del paciente y vigilancia posterior. El 50% de los TP a largo plazo tienen disminuido el aclaramiento renal como efecto secundario de la inmunosupresión y el fracaso renal puede precipitarse tras la utilización de contrastes.

4.2.5.- En pacientes con fibrosis quística, debe mantenerse el tratamiento pre-ventivo para evitar la obstrucción intestinal durante el postoperatorio de cualquier intervención. Por tanto desde el momento de salida de quirófano se administrará flumil antídoto® al 20% una ampolla por SNG cada 8h, iniciando las enzimas pancreáticas en cuanto se inicie la tolerancia oral.

5.- MORBILIDAD Y MORTALIDAD DE INTERVENCIONES QUIRÚRGI-CAS EN PACIENTES CON TP

Un 25% de los pacientes con TP que desarrollan complicaciones abdominales, fallecen como consecuencia directa de la patología abdominal (2, 11). El tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico es superior (21± 6 días) en los paciente que fallecen que en los que sobreviven (7±3 días). Además cuando la cirugía abdominal se realiza de una forma electiva la morbilidiad y mortalidad (28% y 14% respectivamente) es inferior a cuando las mismas intervenciones se realizan de forma urgente (100% de morbilidad y 40% de mortalidad).

Estos datos apoyan la importancia de una valoración abdominal urgente, lle-gando incluso a la laparotomía exploradora, que aunque ofrezca resultados nega-tivos presenta menor mortalidad que la asociada a una complicación diagnostica-da y tratada tardíamente.

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Tabla 1. Consejos Generales sobre la inmunosupresión

Sobre su administración

1.- Ponerse en contacto con equipo trasplantador2.- No suspender ninguna dosis aunque el paciente esté en ayunas3.- No modificar fármacos (iguales nombres comerciales)4.- No modificar dosis hasta tener control de niveles5.- No modificar horario ni características de administración

Sobre su control

1.- Conocer qué niveles deben mantenerse según paciente y momento del trasplante (esta información es preferible decidirla de acuerdo con el equipo trasplantador)2.- Monitorizar niveles valle casi diarios 3.- Vigilar interacciones con los fármacos nuevos que requiera el paciente por su nueva patología 4.- Vigilar efectos secundarios: medición frecuente de función renal, hepática y hemograma durante el postoperatorio inmediato

Tabla 2. Consejos ante la intervención quirúrgica de un paciente con TP

Preparación de la cirugía

1.- Ponerse en contacto con equipo trasplantador2.- Conocer bien el tratamiento que venía realizando3.- Si es posible programar la cirugía, asegurando una adecuada inmunosupresión y profilaxis antinfeciosa4.- Sustituir fármacos que evitan la cicatrización como el sirolimus (rapamicina®)5.- Realizar profilaxis de trombosis venosa profunda

Tras la cirugía

1.- Asegurar la administración de inmunosupresores y profilaxis antiinfeciosa2.- Favorecer la extubación precoz del paciente3.- Movilizar precozmente al paciente4.- Asegurar la fisioterapia respiratoria

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COMORBILIDAD EN EL PACIENTE TRASPLANTADO PULMONAR.

1.- ¿Cuál de las siguientes constituye la comorbilidad menos frecuente en el re-ceptor de trasplante pulmonar?

a) HTAb) Neoplasiasc) Osteoporosisd) Dislipemiae) Diabetes

2.- ¿Cuál de las siguientes pruebas no necesita realizarse de forma periódica en el seguimiento del paciente trasplantado pulmonar?

a) Hemograma y bioquímicab) Antigenemia CMVc) Ecocardiogramad) Espirometríae) Rx tórax

3.- ¿Qué medidas deben aplicarse en los pacientes trasplantados con osteoporosis demostrada?

a) Vertebroplastiab) Suplemento de 500 mg de calcio y 400 UI de vit Dc) Bifosfonatosd) Suplemento de 1000 mg de calcio y 800 UI de vit De) C y D son correctas

4.- ¿En qué fase del postrasplante se produce la mayor incidencia de fracturas?

a) A partir del 1er añob) En el 1er mesc) Durante el 1er añod) A partir del 2º añoe) A partir del 3er año

preguntas de evaluación

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5.- ¿Cuál de los siguientes no constituye un factor de riesgo para el desarrollo de diabetes?

a) Antecedentes familiares de diabetesb) Tratamiento con tacrolimusc) Tratamiento con ciclosporinad) Obesidade) HTA

6. ¿Cuál de los siguientes no es un efecto secundario importante de la azatioprina?

a) Leucopeniab) Hepatotoxicidadc) Diabetesd) Molestias gastrointestinalese) Neoplasias

FÁRMACOS INMUNOSUPRESORES: MORBILIDAD E INTERACCIONES.

1.- Todos los siguientes fármacos presentan nefrotoxicidad y deben usarse con pre-caución junto con los inhibidores de la calcineurina excepto uno ¿cuál?:

1) Ketorolaco2) Amikacina3) Vancomicina4) Ceftazidima5) Ciprofloxacino

2.- Presentan interacciones de gravedad potencialmente alta con el tacrolimus to-dos los siguientes fármacos excepto:

1) Rifampicina2) Clopidogrel3) Itraconazol4) Metamizol5) Fenitoína

INTERvENCIONES Y/O EXPLORACIONES URGENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO PULMONAR.

1.- En relación con las complicaciones abdominales ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

a. El dolor abdominal y los signos de peritonismo habitualmente es-tán enmascarados.

b. La epigastralgia en el paciente con TP siempre es debida a la aza-tioprina o el micofenolato.

c. En pacientes con FQ el síndrome de obstrucción abdominal se produce en el 10% de los trasplantados.

d. Las complicaciones abdominales requieren una valoración urgente pues se asocian a una elevada mortalidad.

e. Ninguna de las anteriores.

2.- Ante un paciente con TP al que se le va a realizar una intervención quirúrgica urgente ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa?

a. Aunque esté en ayunas, no deben suspenderse los inmunosupre-sores.

b. La profilaxis de la TVP con heparina de bajo peso molecular no debe prescribirse nunca.

c. Debe mantenerse la misma medicación antifúngica que llevaba el paciente antes de la intervención quirúrgica.

d. Debe asegurarse la correcta realización de antibióticos nebulizados que el paciente hacía de forma ambulatoria, tanto antes como des-pués de la intervención.

e. Ninguna de las respuestas es falsa.

Para obtener la acreditación debe contestar el cuestionario en la plataforma de formación médica continuada de SEPAR (http://fmc.separ.es) o en el apartado SEPAR-FMC de la web de SEPAR (www.separ.es).