Manual de Procedimientos SEPAR, 6

MANUAL SEPARDE PROCEDIMIENTOS

(SEPAR)

SOCIEDAD ESPAÑOLADE NEUMOLOGIAY CIRUGIA TORACICA

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Coordinadores Módulo 6:

M. F. JiménezC. Martínez de Zúñiga

PERIOPERATORIOEN CIRUGÍA TORÁCICA -II-


SOCIEDAD ESPAÑOLADE NEUMOLOGIAY CIRUGIA TORACICA(SEPAR)

PERIOPERATORIO EN CIRUGÍA TORÁCICA -II-

6

Coordinación: Comité Científico de SEPARCoordinador médico: Marcelo F. JiménezCoordinadora enfermería y fisioterapia: Carmen Martínez de Zúñiga Barrera

Edición realizada para:Novartis Farmacéutica S.A.Gran Via de les Corts Catalanes, 76408013 Barcelona

Participantes:Francisco Javier Algar AlgarAntonio Álvarez KindelanDaniel Arnal VelascoJuan R. García MataJavier García TiradoIgnacio Garutti MartínezFederico González AragonesesFrancisco Javier López Pujol

Francisca Martínez LozanoPrimitivo Martínez VallinaNicolás Moreno MataMaría Teresa Portas GonzálezJuan José Rivas de AndrésMaría José Sánchez MorillaJosé Segura Saint-Gerons

2005 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42E-mail: [email protected]

ISBN Obra completa: 84-7989-152-1ISBN Módulo 6: 84-934284-8-5Dep. Legal: B-32.358/2005Ref.: 525AB051

Impreso en papel totalmente libre de cloro Impresión: Comgrafic

Este papel cumple los requisitos de ANSI/NISO Z39.48-1992 (R 1997) (Papel Permanente)

© Copyright 2005. SEPAREditado y coordinado por Publicaciones Permanyer para Novartis Farmacéutica S.A.Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperación de almacenaje de información, sin el permiso escrito del titular del copyright.

Manual SEPAR de Procedimientos

Perioperatorio en cirugía torácica -II-6.

Índice

1. Cuidados postoperatorios

1.1. Analgesia postoracotomía 5

I. Garutti, D. Arnal, M. Portas, F. González, N. Moreno

1.2. Prevención y control de taquiarritmias 23

A. Álvarez, J. Segura, F.J. Algar, F.J. López

2. Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica 39

C. Martínez de Zúñiga, M.J. Sánchez

3. Sistemas de mejora-estandarización de cuidados 48

J.J. Rivas, J.R. García, P. Martínez, J. García, F. Martínez

Cuestionario. Preguntas de auto-evaluación C1

Analgesia postoracotomía

5

Cuidados postoperatorios


I. GaruttiD. Arnal

M. PortasF. GonzálezN. Moreno

Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

1. INTRODUCCIÓN

El dolor postoracotomía es generado tanto por la lesión quirúrgica de piel, múscu-los, parénquima pulmonar, pleura, nervios intercostales y costillas, como por inflama-ción de las estructuras de la pared torácica adyacentes a la incisión quirúrgica, sin olvidar la irritación de los tubos torácicos. La toracotomía es considerada una de las intervenciones más dolorosas, siendo el dolor posquirúrgico uno de los principales factores responsables de la morbilidad tras cirugía torácica.

El dolor postoracotomía se asocia a cambios en la mecánica ventilatoria, respira-ción superficial y dificultad para toser. La deficiente expansión torácica puede predis-poner a la aparición de atelectasias, alteración de la ventilación-perfusión, hipoxemia e infección. Es un hecho ampliamente asumido que la función pulmonar mejora pro-porcionalmente con la calidad analgésica postoperatoria1.

2. ANALGESIA EPIDURAL TORÁCICA (AET)

La anestesia epidural torácica proporciona una excelente analgesia tras cirugía torácica. Se la considera la técnica gold standard para el dolor postoracotomía. Exis-te evidencia experimental de que la AET es más eficaz que la analgesia epidural lumbar y otras técnicas alternativas de analgesia regional (excepto el bloqueo torá-cico paravertebral) y que la analgesia sistémica tras cirugía torácica2. Un metaanáli-sis reciente ha demostrado una disminución de la morbilidad respiratoria periopera-toria con la analgesia epidural3. Sin embargo, no todos los estudios han demostrado

1

1.1.

6


mejoría de la función pulmonar y reducción de las complicaciones pulmonares posto-peratorias con la utilización de esta técnica analgésica. La elección del punto de punción del espacio epidural se decide en función de los dermatomas implicados en el dolor postoperatorio. En cirugía torácica la vía epidural torácica es mejor que la lumbar, ya que comporta una menor debilidad de miembros inferiores, mayor calidad analgésica, menores requerimientos de anestésicos locales y una mayor cardiopro-tección por simpaticolisis.

2.1. Definición

La anestesia epidural torácica es un procedimiento invasivo que implica la inyección de anestésico local u opiáceo en el espacio extradural (epidural) utilizado para pro-porcionar analgesia intra y/o postoperatoria en procedimientos que interesen tanto a la pared como a las vísceras torácicas. La técnica se realiza habitualmente en qui-rófano, pero también puede realizarse en otros lugares que dispongan de adecuado equipamiento y personal.

2.2. Equipamiento

Material de asepsia para proceder a la punción (guantes, paños, gorro, mascarilla, desinfectantes de la piel). Habitualmente, todo el equipamiento necesario para la cateterización del espacio epidural viene incluido dentro de unas bandejas que con-tienen la jeringa de baja presión, la aguja de Tuohy y el catéter que quedará alojado en el espacio epidural. Material para la fijación del catéter a la piel. La infusión del fármaco anestésico a través del catéter epidural se puede realizar mediante bolos, perfusión continua o bomba de PCA (patient controlled analgesia). La analgesia to-rácica epidural controlada por el paciente (ATECP) podría reducir los costes de la analgesia epidural al precisar menos cuidados por parte del personal médico o de enfermería, aunque no existen datos que lo confirmen. Por el momento, no parece que la ATECP pueda mejorar la seguridad, eficacia analgésica y grado de satisfacción por parte del paciente (Fig. 1).

2.3. Personal

Para la instauración de la anestesia regional es necesario la presencia de una enfermera y un ayudante que ayude a la correcta colocación del paciente mientras se está realizando la punción. En el caso de que la analgesia se continúe en el postoperatorio, se requerirá una vigilancia diaria por alguna Unidad especializada en el manejo de técnicas anestésicas locorregionales. En su defecto, puede sustituirse por el médico de planta con capacidad para poder consultar a algún especialista en Anestesiología.


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Figura 1.

2.4. Anestesia y monitorización

Electrocardiografía continua, presión arterial y pulsioximetría. Vía endovenosa permea-ble. Fuente de oxígeno y material necesario para realizar la reanimación cardiopulmonar avanzada (manejo vía aérea, ventilación con presión positiva y fármacos vasoactivos).

2.5. Técnica

El paciente puede ser colocado en posición de decúbito lateral o sentado, siendo sujetado por un ayudante durante el momento de la punción. Para la punción se utiliza comúnmente una aguja de Tuohy (17 G), que es de grueso calibre terminado en un orificio lateral que se dirige cefálicamente. Existen dos técnicas para objetivar la introducción de la punta de la aguja en el espacio epidural:

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1. Técnica de la pérdida de presión: la aguja se conecta a una jeringa de baja presión rellena de suero fisiológico y se introduce lentamente en la línea media entre las apófisis espinosas de las vértebras torácicas. Se avanza lentamente empujando con una mano el émbolo de la jeringa y con la otra sujetando la aguja durante su inserción. Al llegar al espacio epidural, se produce una pérdida de resistencia en la presión ejercida en el émbolo de la jeringa (Fig. 2).

2. Técnica de la gota pendiente, utilizada en las punciones a nivel torácico, consiste en avanzar la aguja de Tuohy con una gota colgando en su extre-mo proximal. Cuando se alcanza el espacio epidural, la gota es absorbida o cambia el menisco de la gota por la presión negativa de la inspiración transmitida al espacio epidural (Fig. 3). Posteriormente, se puede adminis-trar la medicación a través de la aguja o se puede progresar un catéter en el espacio epidural por la luz de la aguja, administrando la medicación analgésica por el catéter. Una vez asegurado la correcta colocación del catéter, éste se fija de forma estéril a la piel y se tapa el punto de punción con gasas estériles. El catéter y el punto de entrada deben ser vigilados diariamente.

Figura 2.


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2.6. Indicaciones

Aunque estas técnicas pueden proporcionar alivio en todas las intervenciones to-rácicas, sus indicaciones quedan limitadas a las cirugías más dolorosas, como es la toracotomía4.

2.7. Contraindicaciones

Absolutas: negativa del paciente, sepsis, infección de la piel en el punto de punción, coagulopatía e hipertensión intracraneal. Las contraindicaciones relativas son la hi-povolemia, la presencia de una enfermedad del SNC y el dolor crónico de espalda.

2.8. Riesgos

Los riesgos de la analgesia epidural torácica son aquellos derivados de la punción epidural (punción dural, infección, hematoma, lesión nerviosa), de la admi-nistración de anestésicos locales (hipotensión, bloqueo motor, toxicidad) y de opioides (retención urinaria, sedación, depresión respiratoria, prurito, náuseas y vómitos).

Figura 3.

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2.9. Requerimientos de entrenamiento

El porcentaje de fallos de la técnica oscila en torno al 1-2,5%. Asimismo, la AET no parece asociarse a un mayor número de complicaciones o a una mayor gravedad de las mismas que la analgesia epidural lumbar5.

3. ANALGESIA INTRADURAL (AI)

Los opioides lumbares intratecales han sido utilizados en la analgesia postoraco-tomía. Sin embargo no se ha podido demostrar su utilidad clínica más allá de las primeras 24 horas de postoperatorio. Una inyección de morfina puede suministrar analgesia durante 24 horas6. Las ventajas de los opioides intratecales incluyen sim-plicidad, fiabilidad y menos efectos adversos derivados de la absorción sistémica7.

3.1. Definición

La anestesia intradural es un procedimiento invasivo que es utilizado para pro-porcionar analgesia intraoperatoria a través de la administración de fármaco anes-tésico local u opiáceo al espacio subaracnoideo torácico. En cirugía torácica esta técnica está limitada casi en exclusividad para la administración de fármacos opioi-des en el LCR.

3.2. Equipamiento

Se requiere una aguja estéril de punción intrarraquídea (son de una longitud de 8-9 cm, existiendo agujas aún más largas para pacientes obesos). Los calibres son variados (20G a 29G): cuanto mayor es el calibre más riesgo existirá de presentar cefalea pospunción. Material de asepsia para proceder a la punción (guantes, paños, gorro, mascarilla, desinfectantes de la piel). Fármaco anestésico elegido.

3.3. Personal

Igual que la AET.


Se requiere la estancia en Unidades de Cuidados Postoperatorios durante el tiem-po que el paciente esté siendo analgesiado de esta manera.

3.5. Técnica

El paciente puede ser colocado en posición sentado, decúbito lateral e incluso en decúbito prono. La punción se realiza al nivel de los espacios intervertebrales L3-L4 o


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L4-L5. La aguja se introduce por la línea media y se avanza hasta notar una pérdida de presión. Se retira el fiador de la aguja y para comprobar que la punta de la aguja se encuentra en el espacio intradural, se espera a que se rellene el cono proximal de la aguja de líquido claro (LCR). Se puede realizar con el paciente despierto o dormido.

3.6. Indicaciones

Proporciona analgesia contra el dolor de miembros inferiores, abdomen y tórax.


Igual que la AET.

3.8. Riesgos

El efecto adverso más temido de los opioides por vía intradural es la depresión respiratoria tardía, motivo por el que se recomienda monitorización en Unidades de Cuidados Intensivos durante 24 horas tras la administración de una dosis de morfina. También existen los riesgos potenciales derivados de la punción del espacio intradu-ral (similares a los comentados con la AET).

4. ANALGESIA PARAVERTEBRAL (APV)

4.1. Definición

La analgesia paravertebral torácica es un procedimiento invasivo para proporcionar analgesia intra y/o postoperatoria unilateral en procedimientos que interesen tanto a la pared como a las vísceras torácicas a través de la inyección de anestésico local en el espacio paravertebral ipsilateral a la incisión quirúrgica. En algunos libros de texto se la denomina analgesia intercostal continua. Mediante esta técnica se consi-gue un bloqueo de los nervios intercostales, de las ramas posteriores y de la cadena simpática, aboliendo los potenciales somatosensoriales evocados consiguiéndose un bloqueo analgésico de mayor calidad que la analgesia epidural torácica8-10. Actual-mente, se está despertando mucho interés por este tipo de analgesia debido a su sencillez, pocos efectos secundarios y escasas complicaciones.

4.2. Equipamiento

El mismo que la AET, cuando el objetivo es dejar un catéter en el espacio para-vertebral.

4.3. Personal

Igual que la AET.

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La misma que la AET.

4.5. Técnica

Puede ser colocado el catéter durante la intervención por el cirujano, bajo visión directa o por el anestesiólogo como se describe: el paciente puede ser colocado en posición de decúbito lateral, con el hemitórax que va a ser intervenido arriba, o en posición sentada, siendo sujetado por un ayudante durante el momento de la punción. El punto de la punción es 2 cm lateral al borde superior de la apófisis espinosa. Se introduce la aguja hasta que contacta con la apófisis transversa de la vértebra que está por debajo de la apófisis espinosa que hubiéramos elegido. Cuando obtenemos el contacto óseo, retiramos la aguja para redirigirla y hacerla pasar por encima de la apófisis transversa. Una vez que pasamos por el borde superior, se introduce 0,5-1 cm hacia delante, momento en el cual se nota una pérdida de presión. Posteriormente, se introduce un catéter a través de la aguja y se progresa 3-4 cm en el espacio paravertebral. También puede inyectarse directamente una pequeña cantidad de anestésico local por la aguja (hasta 5 ml) y repetir la punción en los espacios pa-ravertebrales adyacentes. Una vez asegurada la correcta colocación del catéter, éste se fija de forma estéril a la piel y se tapa el punto de punción con gasas estériles. El catéter y el punto de entrada deben ser vigilados diariamente.

4.6. Indicaciones

Intervenciones unilaterales quirúrgicas del tórax (mama, pared costal, pulmón, analgesia para las fracturas costales, cirugía cardiaca). Algunos autores han exten-dido su uso a intervenciones abdominales e incluso de miembros inferiores.


Negativa del paciente, sepsis, infección de la piel en el punto de punción, empiema, cirugía previa de la región paravertebral.

4.8. Riesgos

La incidencia de neumotórax es del 0,5%11, siendo una complicación irrelevan-te en cirugía torácica, ya que la cavidad torácica es rápidamente abierta durante la cirugía. Otros riesgos son los de producir un bloqueo epidural, subdural o intra-dural con el peligro que entraña la utilización de estas dosis por el espacio suba-racnoideo o subdural. La presencia de coagulopatía se puede considerar como una contraindicación relativa, dado que un hematoma en la región paravertebral tendrá consecuencias menos devastadoras que las producidas en el espacio epidural. Comparada con la AET, la APV presenta menos hipotensión, menor bloqueo motor


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no deseado en extremidades inferiores y menor incidencia de retención urinaria postoperatoria, además de minimizar el riesgo de punción dural y el temido hema-toma espinal.


Estamos ante una técnica fácil de aprender y enseñar. Con una rápida curva de aprendizaje y con un porcentaje de éxitos mayor que el de la AET.

5. BLOQUEO DE NERVIOS INTERCOSTALES (BNI)

5.1. Definición

Inyección de un anestésico entre dos costillas donde se localiza el nervio intercos-tal. El BNI ha sido utilizado eficazmente para el control del dolor postoracotomía12. El principal inconveniente de este abordaje es la dificultad técnica para poder dejar un catéter en los nervios afectados para la realización de un bloqueo nervioso continuo. Así pues, es una medida que tiene un efecto limitado en el tiempo (6 horas) y a la que habrá que asociar otro tipo de analgesia. Además, ya que el BNI se realiza lejos de la línea media, la cadena simpática y los ramos dorsales no son bloqueados13. El BNI podría ser de utilidad para la analgesia en las primeras horas tras la cirugía o asociada a otra técnica analgésica (endovenosa o regional)14.

5.2. Equipamiento

Estas técnicas se realizan bajo condiciones asépticas similares a las anteriores.

5.3. Personal

Además del médico encargado (cirujano o anestesiólogo) se necesitará una enfer-mera para poder prestar su apoyo, tanto en la vigilancia del paciente como para proporcionar ayuda con la preparación del material necesario para la punción.


La de cualquier técnica regional.

5.5. Técnica

Los agentes anestésicos locales pueden ser administrados mediante una única dosis bajo visión directa antes del cierre, preoperatoriamente y por vía percutánea, mediante múltiples inyecciones percutáneas o a través de varios catéteres. El bloqueo percutáneo suele realizarse en la línea axilar posterior o por detrás de la incisión. Para la punción se palpa la costilla del nervio a bloquear, se dirige la aguja para que

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choque contra esa costilla y se desliza la piel y tejido subcutáneo para poder llegar al borde inferior de la costilla. Allí se depositará el anestésico, habitualmente 4-5 ml por nervio intercostal a bloquear.

5.6. Indicaciones

Dolor postoracotomía, dolor neuropático de cualquier origen. También se ha utilizado como procedimiento diagnóstico para diferenciar el dolor osteomuscular del somático.


Infección del área donde se va a realizar la punción.

5.8. Riesgos

La complicación más frecuente (0,33-19%) es el neumotórax. Esto se explica por el reducido tamaño del espacio intercostal y la necesidad de múltiples inyecciones. No obstante, la repercusión de un neumotórax en el contexto de cirugía torácica es reducida. Se ha informado de bloqueo espinal total, hipotensión y complicaciones derivadas de la absorción sistémica del AL15. Tras la administración de anestésicos locales mediante técnicas de punción única se produce rápidamente un pico en los niveles sistémicos, seguido de una rápida disminución tras 6 horas, mientras que la inyección repetida se asocia a acumulación.

6. ANALGESIA INTERPLEURAL (AIP)

6.1. Definición

Administración de un agente anestésico local en el espacio localizado entre la pleura visceral y parietal, bien a través de un catéter o bien de los tubos de drenaje torácicos. La analgesia se produce por la difusión del anestésico local a los nervios intercostales, cadena simpática y sobre las terminaciones nerviosas pleurales. La analgesia interpleural ha sido propuesta como una técnica sencilla para el control del dolor posoracotomía. Sin embargo, se cuestiona su utilidad en el dolor postoracotomía dado que los estudios aleatorizados y controlados comparando la AIP con otras téc-nicas regionales no muestran ventajas sobre la AET o APV16. Los anestésicos loca-les difunden a través de la pleura parietal y músculos intercostales hasta los nervios intercostales, cadena simpática, con una acción directa sobre las terminaciones ner-viosas pleurales.

6.2. Equipamiento

Cuando se utilizan los tubos de drenaje torácico, se requiere una llave de 3 pasos que se acople a dichos tubos. En caso de emplear un catéter percutáneo, se emplean


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unos equipos que tienen incluido la aguja de Tuhoy y un catéter para dejarlo en el espacio interpleural. También se requerirá el material necesario para cualquier otro bloqueo nervioso (material necesario para proporcionar asepsia, anestésico local para la punción pleural, material de reanimación cardiopulmonar).

6.3. Personal

Una enfermera para proporcionarnos ayuda en la inserción del catéter. El control de la calidad analgésica lo podrá realizar la Unidad del Dolor Agudo o bien el ciruja-no responsable del paciente.


Si el paciente está despierto se procederá a la administración de anestésico local en la piel para proceder a la punción. La inserción del catéter interpleural y la observación del efecto de las primera dosis de AL debería realizarse bajo mo-nitorización electrocardiográfica, teniendo disponible el material de reanimación cardiopulmonar.

6.5. Técnica

Tras la instilación de anestésico local, los tubos de drenaje torácico deben clam-parse durante 5-15 minutos para que no se produzcan fugas17. El paciente debe permanecer en decúbito supino 20-30 minutos para facilitar la difusión a través de la pleura parietal.

6.6. Indicaciones

Intervenciones quirúrgicas del tórax, analgesia tras fracturas costales, colecistec-tomías, dolor de origen pancreático.


Empiema, enfermedad pleural que impida la extensión del anestésico local por el espacio pleural, fuga aérea que impida realizar el clampaje del drenaje.

6.8. Riesgos

El clampaje de los tubos torácicos en el postoperatorio inmediato puede producir un neumotórax, mientras que la posición de decúbito supino puede empeorar la me-cánica ventilatoria. Otras complicaciones asociadas a la AIP son la parálisis del nervio frénico, neumotórax (2%), derrame pleural (0,04%), síndrome de Horner (0,04%) y toxicidad sistémica, dada la elevada absorción del anestésico local a través de la pleura (1,3%)18.

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La inserción del catéter interpleural pueden realizarlo médicos con experiencia en la punción pleural (neumólogos, cirujanos, anestesiólogos). Por el contrario, cuando se administra a través de un drenaje torácico ya insertado, se necesitará estar fami-liarizado el manejo de los anestésicos locales y con el dolor postoracotomía.

7. ANALGESIA SISTÉMICA (AS)

Durante décadas, los opioides han constituido la base del tratamiento del dolor postoperatorio. Desgraciadamente, los opioides sistémicos sólo son completamen-te eficaces en el control del dolor en reposo. Para poder disminuir la intensidad del dolor, de manera que permita la correcta realización de la fisioterapia respira-toria, se requieren unos niveles plasmáticos que se asocian con sedación e hipo-ventilación19. La combinación de opioides con fármacos antiinflamatorios no este-roideos (AINE) es una opción ampliamente utilizada en el dolor postoperatorio cuando es imposible la práctica de la analgesia regional. Los AINE disminuyen los requerimientos de opioides y, además, pueden administrarse como coadyuvantes a la analgesia regional en cirugía torácica. Además, hacia el 4.o-7.o día postora-cotomía (dependiendo de la situación clínica del paciente), los pacientes comien-zan a requerir una menor intensidad de la analgesia, momento en el cual se co-mienza a utilizar la analgesia sistémica por vía oral, fundamentalmente basada en la administración de AINE.

7.1. Definición

La analgesia endovenosa es el método más extendido para el tratamiento del dolor postoperatorio. Sin embargo, su utilidad es limitada en el dolor postoracotomía. Su indicación queda reducida para aquellos casos en los que está contraindicada una técnica analgésica locorregional. Últimamente, se vienen empleando bombas de PCA para proporcionar analgesia. Sin embargo, aunque la PCA proporciona una mejor analgesia y un mayor grado de satisfacción para el paciente que la perfusión endovenosa continua, no existe una evidencia clara de que esto se traduzca en me-jores resultados20.

7.2. Equipamiento

Dependiendo de la forma de administración, pueden existir 3 tipos diferentes de equipamiento:

1. Administración en bolos intermitentes. 2. Cuando se emplean perfusiones continuas, es necesario una bomba de dosi-

ficación en función del tiempo.


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3. Analgesia controlada por el paciente (ACP), para lo cual se requiere una bom-ba de infusión característica, que permite la autoadministración de analgesia por parte del paciente, teniendo además unos límites de seguridad para evitar una sobredosificación.

7.3. Personal

Se requieren los cuidados de enfermería para la administración y control de la correcta perfusión endovenosa. También se hace necesario la presencia del cirujano torácico o de la Unidad de Dolor Agudo para la evaluación y mejora de la analgesia proporcionada.


La proporcionada en la planta de hospitalización: nivel de conciencia, aparición de efectos secundarios (hipotensión, prurito, etc.) (Fig. 4).

7.5. Técnica

La de la instauración y mantenimiento de cualquier acceso venoso.

7.6. Indicaciones

Únicamente recomendable cuando no se puede practicar algún tipo de analgesia locorregional.


Hipersensibilidad a los fármacos administrados (AINE u opiáceos).

7.8. Riesgos

Los derivados de los fármacos utilizados. AINE: daño mucosa gástrica, insufi-ciencia renal, reacciones alérgicas y alteración de la coagulación. Mórficos: de-presión respiratoria, prurito, náuseas y vómitos, íleo y somnolencia. También pueden aparecer fenómenos locales (tromboflebitis, infecciones, extravasación de las so-luciones administradas).


Manejo de la analgesia postoperatoria endovenosa de cualquier intervención qui-rúrgica.

18


Figura 4.


19

8. DOLOR CRÓNICO POSTORACOTOMÍA

Tras la cirugía, a menudo los pacientes sufren un síndrome de dolor postoraco-tomía (sensación de dolor o quemazón continua o intermitente en el lugar de la cicatriz que persiste durante meses). Los pacientes que han presentado intenso dolor postoperatorio tienen una mayor propensión a desarrollar este molesto e invalidante síndrome21. La analgesia regional postoperatoria disminuye la frecuen-cia de aparición de esta enfermedad22. Se ha observado que la AET, junto con la continuidad postoperatoria del tratamiento analgésico en el domicilio, reduce su incidencia. No obstante, puede producirse incluso entre pacientes con un buen control del dolor postoperatorio, lo cual indica que no se trataría simplemente de estímulos nociceptivos pobremente tratados, sino que existirían otras causas has-ta hoy no bien aclaradas (Tabla I).

Tabla IRecomendaciones sobre elección

de técnica analgésica postoracotomía

Grado de Nivel Técnica Interpretaciónrecomendación de evidencia analgésica A Ia BPV Técnicas siempre aceptables, AET seguras y definitivamente útiles. Menor deterioro de función respiratoria postoperatoria

B IIa AEL Técnica aceptable, segura y útil con opioides

B IIb BIC Técnicas consideradas opcionales AIVCP o alternativas, pero útiles y seguras AIV opioides IT

A Ib AIP Escaso alivio del dolor postoracotomía

BPV: bloqueo paravertebral; AET: analgesia epidural torácica; AEL: analgesia epidural lumbar; BIC: bloqueo intercostal; AIVCP: analgesia endovenosa controlada por el paciente; AIV: analgesia endovenosa; IT: intratecal; AIP: analgesia interpleural.

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9. HOMBRO DOLOROSO TRAS TORACOTOMÍA

En el 75% de los pacientes se produce un dolor constante e intenso en el hombro ipsilateral a la intervención quirúrgica. Habitualmente, es un dolor refractario al tra-tamiento con AINE y suele requerir emplear dosis altas de opiáceos23. La analgesia epidural no suele ser eficaz para el tratamiento de este tipo de dolor. La infiltración a nivel diafragmático de la grasa perifrénica con 10 ml de lidocaína al 1% al final de la cirugía parece ser eficaz para el alivio del dolor en el inmediato período postope-ratorio24. El bloqueo interescalénico del plexo braquial también ha sido empleado con éxito, probablemente como consecuencia del bloqueo del nervio frénico. El inconveniente puede ser la disfunción diafragmática, producida por este tipo de blo-queos, que en algunas pocas ocasiones podría desembocar en una insuficiencia respiratoria. El bloqueo del nervio supraescapular asociado a AET no ha sido eficaz. Por estas razones, se piensa que gran parte de la etiología del dolor de hombro postoperatorio es debido al trauma del nervio frénico producido durante la interven-ción quirúrgica.


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Prevención y control de taquiarritmias

23


A. ÁlvarezJ. SeguraF.J. AlgarF.J. López

Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba

1. INTRODUCCIÓN

Las arritmias cardiacas son frecuentes en el perioperatorio de cirugía torácica, y la mayoría son clínicamente benignas. Sin embargo, en algunos casos aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio, angina inestable, infecciones o accidentes cerebrovasculares. La mayoría de las arritmias descritas son supraventriculares, generalmente fibrilación auricular (FA) (90%) y flutter auricular con respuesta ventricular rápida1. La incidencia máxima de las arritmias aparece entre el 2.o y 4.o día postoperatorio.

2. INCIDENCIA Y TIPOS DE ARRITMIAS

Las arritmias son la complicación cardiaca más frecuente después de cirugía to-rácica, con una incidencia que oscila entre el 7-15% tras una lobectomía y hasta en un 40% tras neumonectomía1.

2.1. Clasificación de algunas taquiarritmias de interés en cirugía torácica

2.1.1. Alteración en la formación del impulso

2.1.1.1. ORIGEN SINUSAL

• Taquicardia sinusal

2.1.1.2. FOCO ECTÓPICO

• Taquicardia auricular multifocal• Taquicardia auricular paroxística• Flutter auricular no típico• Fibrilación auricular

2.1.1.3. ORIGEN EN LA UNIÓN AV

• Taquicardias de la unión

2.1.1.4. ORIGEN VENTRICULAR

• Contracciones ventriculares prematuras• Taquicardia ventricular• Fibrilación y flutter ventricular

1.2.

24


2.1.2. Alteración de la conducción del impulso (bloqueos)

2.1.3. Arritmias mixtas

En la tabla I se describen algunas características diferenciales de las arritmias más significativas y de mayor prevalencia en cirugía torácica.

3. FACTORES DE RIESGO Y MECANISMOS PATOGÉNICOS

Se han descrito diversos factores relacionados con la aparición postoperatoria de arrit-mias. Sin embargo, únicamente la edad avanzada, la neumonectomía derecha o amplia-da y el antecedente de cardiopatía han demostrado ser los tres factores de riesgo inde-pendientes en la aparición de arritmias postoperatorias2-4 (nivel de evidencia 2a).

Las arritmias auriculares son mucho más frecuentes (95,3%) que las ventriculares, aunque la FA se ha asociado de forma independiente con el desarrollo de taquicardia ventricular5 (nivel de evidencia 2b).

En general, aunque las arritmias postoperatorias se reconocen con facilidad, sus mecanismos patogénicos y su fisiopatología no se conocen con claridad en el pa-ciente sometido a cirugía torácica no cardiaca. Se han barajado aumentos de la presión en cavidades derechas, aumento de las resistencias vasculares pulmonares y la estimulación operatoria de las venas pulmonares6.

El significado pronóstico de las arritmias es de difícil interpretación, ya que puede estar asociado o inducido por otras complicaciones como el edema pulmonar asociado a insuficiencia cardiaca. La identificación y corrección de los potenciales factores predis-ponentes es esencial para la prevención y el manejo de las arritmias postoperatorias. Su duración y gravedad, junto con la evaluación de la función cardiaca, va a determinar la mejor terapia a seguir. Así, arritmias autolimitadas, en el contexto de un estrés transitorio sin cardiopatía asociada no requieren tratamiento específico. Sin embargo, la aparición de una arritmia transitoria pero que determina un compromiso hemodinámico, en un paciente bajo un estrés quirúrgico, requiere tratamiento para prevenir recurrencias.

4. TRATAMIENTO DE TAQUIARRITMIAS PREOPERATORIAS

En la figura 1, se propone un algoritmo de actuación para el tratamiento de las taquiarritmias auriculares que aparecen preoperatoriamente en el paciente que se va a someter a cirugía torácica7.

5. PREVENCIÓN DE TAQUIARRITMIAS POSTOPERATORIAS

La Sociedad Española de Cardiología8 no recomienda adoptar medidas farmaco-lógicas para la prevención de arritmias en el paciente sin cardiopatía que se somete a cirugía no cardiaca, debido a la rápida respuesta a la administración endovenosa de los fármacos antiarrítmicos.


25

Tabla IDiagnóstico diferencial de algunas taquiarritmias

de interés en cirugía torácica

Arritmia Actividad Frecuencia auricular Actividad Relación A-V auricular (latidos/minuto) ventricular

Taquicardia Onda p normal; 100-180 QRS normal; 1:1sinusal PR a menudo corto RR regular

TSV paroxística – Taquicardia Onda p no visible o 140-200 QRS normal; 1:1* intranodal tras QRS RR regular – Taquicardia Onda p en o tras QRS QRS normal; con vía RR regular accesoria – Taquicardia Onda p anormal; 120-220 QRS normal; 1:1* auricular PR normal RR regular ectópica

Taquicardia Disociación AV o 80-150 QRS normal; 1:1de la unión actividad retrógrada RR regular

Flutter Ondas en «diente 260-320 QRS normal; Generalmente auricular de sierra» en II, III RR regular 2:1común y aVF

Fibrilación Caótica QRS normal; –auricular RR irregular

Taquicardia 3 o más morfologías 110-170 QRS normal; 1:1auricular de onda p diferentes RR irregularmultifocal

*puede aparecer bloqueo AV.

26


Figura 1. Algoritmo propuesto para el manejo de las taquiarritmias auriculares preoperatorias en el paciente que se somete a cirugía torácica.

Taquiarritmia auricularde < 24 h de duración

Fibrilación auricular deduración desconocida

Inestabilidad hemodinámica,angina o síndrome de preexcitación

Cardioversióneléctrica urgente

Control defrecuencia cardiacacon diltiazem e.v.,o betabloqueantes(< 100 lat./min)

Frecuencia cardiacacontrolada

Alto riesgo de TEP:Edad > 75 añosEstenosis mitralDisfunción de VIHTAICCACVA previo

Presencia de una o más de las siguientes:– Respuesta ventricular no controlada • Inestabilidad • Hemodinámica • IAM • ICC • TEP • Pericarditis o tirotoxicosis

Posponer cirugía Realizar ecocardiografía

Considerar anticoagulacióntemprana postoperatoria

Cardiopatía clínicamente significativa

Posponer cirugía Cirugía

NOSÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

Sin embargo, en los pacientes de edad avanzada, con cardiopatía previa y que se van a someter a grandes resecciones pulmonares, debe considerarse la necesidad de una estrategia profiláctica postoperatoria9,10 (grado de recomendación A).

Más importante que la profilaxis farmacológica es el control de factores predispo-nentes, como las alteraciones electrolíticas (hipokaliemia, hipomagnesemia), en el período perioperatorio.


27

5.1. Profilaxis farmacológica

En la tabla II se resume la mejor evidencia y recomendaciones en la profilaxis farma-cológica de las arritmias en pacientes sometidos a cirugía de resección pulmonar.

6. TRATAMIENTO DE TAQUIARRITMIAS POSTOPERATORIAS

Antes de iniciar un tratamiento farmacológico específico de las arritmias, deben identificarse y corregirse factores agravantes tales como insuficiencia respiratoria o alteraciones hidroelectrolíticas.

6.1. Principios básicos en el manejo de las arritmias postoperatorias

1. Tratar al paciente y no al electrocardiograma.2. Establecer la urgencia del tratamiento (evaluación clínica y hemodinámica). Si

el paciente sufre pérdida de conciencia o está hemodinámicamente inestable, está indicada la cardioversión eléctrica urgente. Si el paciente se encuentra estable, hay más tiempo para establecer el diagnóstico y decidir la mejor pau-ta de tratamiento.

El objetivo inicial es mantener o alcanzar la estabilidad hemodinámica controlando la frecuencia cardiaca. El siguiente objetivo es restaurar el ritmo sinusal. Si ello no es posible, deben tomarse medidas preventivas de posibles complicaciones (anticoa-gulación).

En la figura 2, se propone un algoritmo de actuación frente a las taquiarritmias en el postoperatorio de cirugía torácica7.

6.2. Tratamiento específico de algunas taquiarritmias de interés en cirugía torácica (Tabla III)

6.2.1. Taquicardia sinusal

• Corregir la causa: dolor, ansiedad, fiebre, hipovolemia, anemia, hipoxemia, fár-macos, tirotoxicosis, etc.

• Tratar cuando exista repercusión hemodinámica y en pacientes con riesgo de isquemia miocárdica.

• Pueden administrarse betabloqueantes (metoprolol, propanolol). Atención a los efectos secundarios (hipotensión, bradicardia) y evitar en pacientes con EPOC.

6.2.2. Taquicardia auricular multifocal

• La insuficiencia respiratoria, neumonía y la insuficiencia cardiaca congestiva son causas frecuentes de su instauración11.

• Corregir la causa subyacente: hipoxemia, hipercapnia, isquemia miocárdica, in-suficiencia cardiaca congestiva, alteraciones hidroelectrolíticas.

28


Tabla II

Fármaco Grado de Nivel de evidencia Referencias recomendación

Digoxina • La administración profiláctica de digoxina A 1b 20 no previene la aparición de FA en comparación con placebo. • El diltiazem reduce la incidencia de arritmias A 1b 21 más que la digoxina en pacientes sometidos a neumonectomía.

Antiarrítmicos clase I • La flecainida previene la aparición de arritmias A 1b 22 en pacientes sometidos a cirugía torácica comparado con placebo. • La flecainida previene la aparición de arritmias B 2b 23 en pacientes sometidos a cirugía torácica comparado con digoxina.

Betabloqueantes • El metoprolol reduce la incidencia de FA en A 1b 24 pacientes sometidos a resección pulmonar electiva. • El propanolol no reduce significativamente la A 1b 25 incidencia de arritmias y presenta potenciales efectos secundarios (hipotensión, bradicardia).

Amiodarona • Su uso como agente profiláctico es controvertido – – 26 y con resultados no concluyentes. Faltan estudios aleatorizados prospectivos. • Posibles efectos secundarios graves en pacientes neumonectomizados (SDRA).

Antagonistas del calcio • El verapamil no ha demostrado su eficacia en A 1b 27 la profilaxis de arritmias tras cirugía torácica. Efectos secundarios (hipotensión, bradicardia) pueden hacer necesaria su suspensión. • El diltiazem es moderadamente eficaz en la A 1b 28 prevención de arritmias tras cirugía torácica. Efectos secundarios (hipotensión, bradicardia) pueden hacer necesaria su suspensión.

Sulfato magnésico • Eficaz en disminuir la incidencia de FA A 1b 29 postoperatoria en comparación con placebo o digoxina.

FA: fibrilación auricular; SDRA: síndrome de distrés respiratorio del adulto.

Nivel de evidencia y recomendaciones en el empleo de diversos fármacos como estrategia profiláctica de las

arritmias postoperatorias tras cirugía torácica no cardiaca


29

• El tratamiento farmacológico se reserva para casos en que no revierte la arritmia tras corregir la causa subyacente y coexiste inestabilidad hemodinámica (hipo-tensión, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia miocárdica).

• Los betabloqueantes deben emplearse con cautela en pacientes con contractili-dad de ventrículo izquierdo deprimida y en pacientes con broncoespasmo. Una alternativa son los antagonistas del calcio (verapamil y diltiazem).

• Se recomienda el uso de amiodarona o diltiazem sólo para pacientes con fracción de eyección de ventrículo izquierdo menor del 40% o con insuficiencia cardiaca congestiva12.

• La digoxina es raramente eficaz para revertir la arritmia, pero es útil para dismi-nuir la frecuencia cardiaca. No son útiles la quinidina, lidocaína, procainamida ni la cardioversión eléctrica.

Figura 2. Algoritmo propuesto para el manejo de las taquiarritmias auriculares que aparecen en el postoperatorio de cirugía torácica.

Taquiarritmias auriculares< 24 h de duración

Fibrilación auricular24-48 h de duración

Fibrilación auricular> 48 h de duración

Inestabilidad hemodinámica,angina o síndrome de preexcitación

Control defrecuencia cardiacacon diltiazem e.v.,o betabloqueantes(< 100 lat./min)

Cardiopatía estructural

Amiodarona Ibutilida e.v.;flecainida o propafenonadosis única v.o.;amiodarona

Considerar heparinae.v. o HBPMsubcutánea

SÍ NO

Anticoagular conheparina e.v.;iniciar antagonistasde vit. K

No candidato aanticoagulación

Cardioversióneléctrica urgente

Considerarcardioversión eléctricatras 3-12 sem de tratamiento con antagonistas de vit. K

Considerar cardioversióneléctrica guiada por ecocardiografía

30


Tab

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32


6.2.3. Taquicardia auricular paroxística

• Los episodios cortos de taquicardia auricular no requieren tratamiento específico. Si aparece inestabilidad hemodinámica, se emplearán los fármacos utilizados para la taquicardia auricular multifocal.

6.2.4. Flutter y fibrilación auricular (Fig. 2)

• La estabilidad hemodinámica del paciente y la presencia de isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca congestiva van a dictar la pauta de tratamiento.

• En la FA con respuesta ventricular rápida e inestabilidad hemodinámica está indicada la cardioversión eléctrica urgente para restaurar el ritmo sinusal como objetivo inmediato. En pacientes estables con FA postoperatoria que se prolonga más de 15 minutos, se iniciará tratamiento para controlar la frecuencia cardia-ca13,14 (grado de recomendación A).

• Control de la frecuencia: los betabloqueantes son recomendables en el postope-ratorio (cuando existe un elevado tono simpático) y en pacientes con cardiopatía isquémica, pero están contraindicados en antecedentes de broncoespasmo o insuficiencia cardiaca congestiva. En estos casos, se recomienda emplear anta-gonistas del calcio (diltiazem)13 (grado de recomendación A).

• Control del ritmo: los fármacos antiarrítmicos se emplean para prevenir recurrencias, ya que la mayoría tienen sólo una moderada eficacia en revertir una FA. En pa-cientes con cardiopatía estructural (hipertrofia de VI, valvulopatía mitral, corona-riopatía, insuficiencia cardiaca) se emplean antiarrítmicos clase III (sotalol o amio-darona). Se puede emplear un antiarrítmico clase I-A si la bradicardia contraindica el empleo de sotalol o amiodarona. En pacientes sin cardiopatía estructural, la flecainida y la propafenona (antiarrítmicos clase I-C) son eficaces para revertir la FA postoperatoria10,11 (grado de recomendación A).

• Una vez instaurado el ritmo sinusal, la medicación antiarrítmica se suspende 4-6 semanas tras la cirugía, a menos que el paciente se encuentre a riesgo de recurrencia de la FA.

• La digoxina es ineficaz para el control rápido de la frecuencia cardiaca y puede tener efectos secundarios significativos15. El principal papel de la digoxina es el de agente coadyuvante de un betabloqueante o un antagonista del calcio, pero sigue siendo de primera elección para el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con FA e insuficiencia cardiaca congestiva descompensada10 (grado de recomendación A).

6.2.4.1 DIFERENCIAS ENTRE FA Y FLUTTER AURICULAR

Existen varias diferencias importantes entre FA y flutter que deben tenerse en cuenta en el manejo postoperatorio de estos pacientes.


33

• El flutter auricular se confunde con frecuencia con la taquicardia sinusal en el ECG cuando existe condución AV 2:1.

• Es más difícil conseguir el control del ritmo ventricular en el flutter que en la FA.

• El flutter auricular responde habitualmente a supraestimulación eléctrica auricular y la FA no.

6.2.5. Taquicardias de la unión

• Es el tipo de taquicardia supraventricular paroxística más frecuente.• En pacientes hemodinámicamente estables, las maniobras vagales pueden ser

suficientes: enlentecen la conducción a través del nodo AV incrementando el tono parasimpático.

• La maniobra vagal más efectiva es la maniobra de Valsalva, pero el masaje ca-rotídeo es la maniobra vagal más fácil en el periodo postoperatorio (preferente-mente carótida derecha). Debe realizarse bajo monitorización ECG continua y con disponibilidad de atropina y otros fármacos antiarrítmicos. No debe realizar-se en pacientes ancianos o con enfermedad cerebrovascular, por el riesgo de provocar infarto.

• La administración endovenosa de adenosina (6 mg en bolo) es el tratamiento inicial de elección, ya que su extremadamente corta vida media minimiza los posibles efectos secundarios y es efectiva en el 90% de los casos11. Tras una dosis inicial se puede repetir otro bolo de 12 mg a los 1-2 min. del primero. Si tras 2 o 3 bolos no existe respuesta, se recomienda un tratamiento posterior dependien-do de la función de ventrículo izquierdo (VI): fracción de eyección de VI > 40% se administrarán antagonistas del calcio; fracción de eyección de VI < 40% se admi-nistrará amiodarona12. La adenosina está contraindicada en la hipertensión pul-monar y pacientes con broncoespasmo.

• La cardioversión puede ser necesaria si existe compromiso hemodinámico y fallan las medidas farmacológicas.

• No utilizar digital.

6.2.6. Contracciones ventriculares prematuras

• No se requiere tratamiento farmacológico de las contracciones ventriculares prematuras en pacientes asintomáticos.

• Los factores causantes deben corregirse (isquemia miocárdica aguda, hipokalie-mia, hipomagnesemia y catéteres venosos centrales)11.

6.2.7. Taquicardia ventricular

• Es fundamental una evaluación inmediata de posibles alteraciones estructurales cardiacas para el manejo a largo plazo de estos pacientes.

34


• Deben corregirse los posibles factores causantes (isquemia miocárdica aguda, hipoxemia, hipokaliemia, hiopmagnesemia y catéteres venosos centrales).

• Si son sintomáticas, pueden ensayarse medicación antiarrítmica con betablo-queantes (atenolol), lidocaína, procainamida o amiodarona. Los tres últimos se emplean preferiblemente por periodos cortos y bajo monitorización exhaustiva por los efectos secundarios y riesgos de proarritmia.

• Si existe miocardiopatía estructural, debe realizarse un estudio electrofisiológico16.• En pacientes asintomáticos (raro), no se requiere tratamiento.

6.2.8. Flutter y fibrilación ventricular

Es una emergencia clínica. Destacan las siguientes recomendaciones12:• Uso de defibriladores bifásicos (lo más eficaz).• Vasopresina en lugar de epinefrina.• Amiodarona.Tras la estabilización del paciente, debe realizarse una evaluación completa en

busca de causas potencialmente reversibles, así como una evaluación de la posible cardiopatía estructural. Si no hay claras causas reversibles, los pacientes requerirán una evaluación electrofisiológica y, en muchos casos, un defibrilador implantable17.

7. PREVENCIÓN DEL TROMBOEMBOLISMO

La incidencia de infarto tras instauración de FA postoperatoria tras cirugía torácica es del 1,7%18. Debido a que la posibilidad de tromboembolismo pulmonar tras el inicio de una FA postoperatoria aparece pronto (24-48 h), deben instaurarse medidas rápidas para restaurar el ritmo sinusal durante este período10. Si la arritmia persiste más de 48 horas, debe considerarse el tratamiento anticoagulante tras sopesar los riesgos de sangrado postoperatorio. El empleo de heparinas de bajo peso molecular ha probado ser tan eficaz como la heparina no fraccionada y es una alternativa lógica para estos pacientes10.

Siguiendo las recomendaciones SEPAR sobre prevención del tromboembolis-mo, todo paciente que se somete a cirugía torácica mayor es de riesgo modera-do y debe someterse a profilaxis con heparinas de bajo peso molecular a las dosis recomendadas19.

8. ESTRATEGIA GENERAL

Cuando aparece una arritmia postoperatoria, generalmente fibrilación auricular, se recomienda seguir el siguiente plan de actuación:

1. Anticoagulación con heparina (si no existe contraindicación).2. Iniciar tratamiento con fármacos que controlan la frecuencia cardiaca (betablo-

queantes como primera elección, diltiazem como alternativa). Asociar digoxina sólo en pacientes con insuficiencia cardiaca.


35

3. Cardioversión eléctrica si el paciente está hemodinámicamente inestable o no revierte a ritmo sinusal en 24 horas.

4. Si no hay recurrencia, suspender la medicación en 4-8 semanas.5. Si hay recurrencia, iniciar tratamiento con fármacos antiarrítmicos 6. Si no hay una nueva recurrencia, suspender antiarrítmicos en 4-8 semanas.7. Si hay una segunda recurrencia, anticoagular con antagonistas de vitamina K

(si no existe contraindicación). Si no hay respuesta en 6-12 semanas se indica cardioversión eléctrica.

36


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Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica

39


C. Martínez de ZúñigaHospital de Cruces. Vizcaya

M.J. SánchezHospital Virgen del Rocío. Sevilla

1. INTRODUCCIÓN

Realizar una intervención quirúrgica correcta no debe limitarse simplemente a efectuar la técnica quirúrgica con habilidad; sino que el éxito de la cirugía depende tanto de que la indicación quirúrgica haya sido la adecuada como del compromiso de todo el equipo de profesionales que haya estado implicado en ella (incluyendo al personal de enfermería) en el control pre, intra y postoperatorio.

2. OBJETIVO

Describir cuidados de enfermería en el postoperatorio de pacientes sometidos a ciru-gía torácica que permitan prevenir y detectar la aparición de posibles complicaciones.

3. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO (REANIMACIONES, CUIDADOS INTERMEDIOS)

Todo paciente intervenido de cirugía torácica debe someterse a un período de vigilancia postoperatoria estricta por personal experto durante horas o días depen-diendo del tipo de intervención quirúrgica realizada y de su evolución.

3.1. Control de función respiratoria:

Asegurar la permeabilidad de la vía aérea para conseguir una correcta ventilación e intercambio gaseoso.

Actividades:• Monitorización y control con ventilación mecánica si precisa. Intentar el destete

y la extubación precoz.• Monitorizar y valorar la saturación de oxígeno con pulsioxímetro y gasometría

arterial. • Detectar signos de hipoxemia: Disminución de la saturación de oxígeno.• Observar la movilidad del tórax.

2

40


• Aplicar la oxigenoterapia adecuada.• Iniciar precozmente los ejercicios de fisioterapia respiratoria (realizar respiracio-

nes profundas, soplar).• Realizar cambios posturales frecuentes.

3.2. Control cardiovascular

Para lograr la estabilidad hemodinámica.Actividades:• Monitorizar presión venosa y arterial.• Controlar y registrar las constantes vitales y las presiones pulmonares.• Detectar signos de alteración del ritmo y /o frecuencia cardiaca.• Detectar signos de hemorragia y shock hipovolémico: valorar el apósito de la

herida quirúrgica y registrar la cantidad y el aspecto de drenado torácico.• Controlar la diuresis horaria: informar si es menor de 60 ml/h.• Valorar el hematocrito y la hemoglobina.• Valorar el electrocardiograma.• Controlar el aporte de líquidos para evitar la sobrecarga de fluidos (no administrar más

de 1,5 l. en pacientes neumonectomizados y hasta 2 l. en otras enfermedades).• Administrar la profilaxis antitrombótica prescrita: administrar heparina cálcica de

bajo peso molecular por vía subcutánea cada 24 horas para evitar problemas tromboembólicos debidos al incremento de tromboplastina tisular por la manipu-lación tisular y a la frecuencia con la que existen problemas oncológicos. También se procederá a la sedestación temprana del paciente (a las 18-24 horas de la intervención quirúrgica) si su estado lo permite.

3.3. Control de la función renal

Actividades:• Controlar el volumen de diuresis cada hora y su aspecto.• Vigilar la presión arterial.• Realizar balance hídrico.• Comprobar la permeabilidad de la sonda vesical.• Realizar control analítico según prescripción médica.

3.4. Control del aparato digestivo

Actividades:• Valorar el abdomen (ruidos intestinales, distensión gases).• Iniciar la ingesta de líquidos y valorar su tolerancia.

3.5. Control del dolor con el fin de prevenir o minimizar el dolor

Actividades:• Administrar la analgesia prescrita y valorar su eficacia.


41

• Informar al paciente, de forma anticipada, de la realización de técnicas que pu-dieran resultarle dolorosas.

• Comprobar la correcta colocación y funcionamiento del catéter peridural: – Manejo aséptico del sistema. – Comprobar las conexiones a nivel del filtro. – Comprobar la correcta colocación del catéter en el espacio epidural: aspirar

con jeringa estéril de 2 cc para comprobar que no salga líquido cefalorraquí-deo ni sangre .Si la medicación se administra en bolo, introducirla lentamen-te (ha de notarse una leve resistencia). La inyección no debe ser dolorosa.

– Vigilar estrechamente al paciente durante la primera hora tras la administra-ción de la medicación.

– En el caso de analgesia epidural mediante bomba de infusión, controlar las conexiones y el funcionamiento del dispositivo.

3.6. Control de los drenajes torácicos

Actividades:• Colocar la unidad colectora en un nivel inferior al del tórax del paciente para

evitar el reflujo.• Evitar vuelcos de la unidad colectora.• Vigilar y registrar el aspecto y la cantidad del líquido drenado.• Colocar aspiración a la unidad colectora según orden médica (nunca si se ha

practicado una neumonectomía, para evitar el desplazamiento del mediastino y el colapso de los grandes vasos).

• Mantener los niveles de la unidad colectora de sello de agua y de control de succión adecuados (según modelo. Existen modelos secos).

• Verificar que las sondas torácicas no se encuentren acodadas y que las conexio-nes estén fijadas, dejándolas a la vista.

• No pinzar los drenajes torácicos en los traslados de los pacientes.

3.7. Otros cuidados

• Curar la herida quirúrgica y la zona de inserción de los drenajes con suero fisio-lógico y povidona yodada cada 24 horas y siempre que lo precise.

• Valorar el aspecto de la sutura.

4. COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO

4.1. Hemodinámicas

4.1.1. Hemorragia quirúrgica

• Inmediata (mayor de 100 ml/h en 4-5 horas).• Masiva (mayor de 1.000 ml de sangre).

42


4.1.2. Arritmias

• Arritmia cardiaca por fibrilación auricular.• Flutter.• Tromboembolismo pulmonar.• Bloqueos auriculoventriculares (menos frecuentes).

4.2. Respiratorias

• Atelectasias (tórax quieto hundido, no ventila).• Edema agudo de pulmón (neumonectomías).• Fugas aéreas: en las lobectomías, las pequeñas fugas son normales. En las

neumonectomías hay que descartar fístula del muñón bronquial.• Enfisema subcutáneo importante.• Parálisis del recurrente (no expectoran).• Insuficiencia respiratoria aguda.

5. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA ACOGIDA POSTOPERATORIA DE UN PACIENTE EN UNA UNIDAD DE HOSPITALIZACIÓN

Actividades:• Valorar la situación del paciente a la llegada a la Unidad: toma y registro de

constantes vitales, identificación de vías venosas, sondas y drenajes. El pacien-te puede llegar con varias vías venosas (centrales y periféricas). Dejar la más adecuada y retirar el resto.

• Colocar el cabecero de la cama en 30o.• Valorar la herida quirúrgica.• Colocar la unidad colectora del drenaje torácico en un lateral de la cama, siem-

pre en el mismo lado en el que esté insertada la sonda de drenaje (Fig. 1). • Comprobar que las conexiones del drenaje torácico estén fijas y sin esparadrapo

que las selle para facilitar su vigilancia.• Colocar aspiración a la unidad colectora si precisa.• Vigilar que las tubuladuras del drenaje torácico no estén acodadas.• Comprobar que los niveles de sello de agua y de control de succión de la unidad

colectora estén correctos.• Observar y registrar el aspecto y la cantidad del drenado.• Colocar la bolsa de orina en un lateral de la cama (en caso de sonda vesical).• Valorar el catéter epidural: zona de inserción, conexión del filtro. Etiquetar el caté-

ter para evitar confusiones.• Valorar el grado de analgesia con la que llega el paciente.


43

Figura 1.

44


6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO EN LAS UNIDADES DE HOSPITALIZACIÓN

Actividades:

6.1. Control de las constantes vitales

• Tomar presión arterial y frecuencia cardiaca con una frecuencia que dependerá del estado del paciente y del protocolo de toma de constantes que exista en la Unidad. En las neumonectomías conviene tomarlas cada 12 horas hasta el alta para detectar posibles alteraciones del ritmo cardiaco. Si aparecen, realizar elec-trocardiograma y comentarlo con el cirujano.

6.2. Control de la herida quirúrgica

1. Realizar cura diaria con suero fisiológico y povidona yodada. Si presenta buen aspecto, puede dejarse al aire.

2. Retirar la sutura a los 7-8 días de postoperatorio.3. Si se encuentra serosidad a través de la sutura, tomar muestra para cultivo y

antibiograma.4. Si el apósito está manchado, cambiarlo las veces que sea necesario para

evitar la maceración de la piel.

6.3. Control de los drenajes torácicos

1. Realizar cura diaria con suero fisiológico y povidona yodada en la zona de inserción. Colocar apósito. Si presenta serosidad, recoger muestra para cultivo y antibiograma.

2. Comprobar y apretar las conexiones en cada turno.3. Vigilar que la sonda de drenaje y las tubuladuras no estén acodadas.4. Valorar el débito (cantidad y aspecto el líquido drenado).5. Verificar la estanqueidad del drenaje, comprobando la ausencia de fugas

aéreas.6. Comprobar en las unidades colectoras tricamerales que los niveles de sello de agua

y nivel de succión estén correctos (según modelo. Existen modelos secos).7. Comprobar que las unidades colectoras estén bien colocadas, siempre verticales

y en posición de declive respecto al paciente para evitar el reflujo. 8. Si se coloca aspiración al drenaje torácico, se verificará por turno que exista

un burbujeo constante y moderado o la intensidad de la aspiración.9. No pinzar el drenaje torácico salvo para: valorar su retirada; administrar fibrinolí-

ticos u otras sustancias; cambiar la unidad colectora; detectar el origen de una fuga aérea (Fig. 2).


45

10. Retirada de sonda de drenaje torácico: una vez confirmada la reexpansión pulmonar mediante una radiografía de tórax, se pro-cederá a la retirada de la sonda según procedimiento:

• Informar al paciente. • Reunir el material y equipo

necesario: guantes estériles, gasas, apósitos, hoja de bis-turí, cinta adhesiva y pinzas de Kocher.

• Colocar al paciente en posi-ción semi-fowler.

• Retirar los apósitos que cu-bren la sonda. Con técnicas de asepsia, sujetar el tubo y cortar la sutura que fija la son-da a la piel.

• Asegurar que la sonda torácica esté debidamente pinzada e indicar al paciente que realice una maniobra de Valsalva (ésta incrementa la presión intrapul-monar y evita que el aire sea aspirado hacia el interior del espacio pleural durante la retirada de la sonda).

• Retirar el tubo torácico, anudando el hilo de la sutura y cubrir de inmediato el punto de inserción con un apósito.

• Fijar el apósito, procurando dejarlo lo más hermético posible. • Durante las primeras horas tras la retirada del drenaje, revisar la zona don-

de se encuentra el apósito para detectar sonidos de fuga de aire y observar al paciente para detectar la presencia de complicaciones como neumotórax recurrente o enfisema subcutáneo.

• Realizar una radiografía de tórax en 2 posiciones para verificar la total reex-pansión pulmonar sin drenaje.

6.4. Control del sondaje vesical

• Si no existe contraindicación, se intentará retirar la sonda vesical en las primeras 24 horas. Se anotará la diuresis existente y se vigilará la micción espontánea. Se controlará el volumen total de orina cada 24 horas.

• Vigilar si aparece disuria, escozor, orina turbia.

Figura 2. Algoritmo de valoración de la fuga aérea.

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6.5. Control de fluidos

• Se tiende a la retirada precoz de los sueros tras asegurarse que el paciente tiene una buena tolerancia gástrica a la alimentación oral. Tras su retirada, la vía venosa quedará salinizada o heparinizada según protocolo de la unidad para la administración de medicación endovenosa si fuera necesario.

6.6. Control del dolor

• Administrar la analgesia prescrita y valorar su eficacia.• En caso de analgesia a través de catéter epidural:

– Controlar las conexiones y la bomba de infusión si la hubiera. – Realizar cura estéril diaria de la zona de inserción del catéter. – Vigilar si aparece cefalea, vómitos, distensión abdominal o retención urinaria. – Tener en cuenta que para la retirada del catéter epidural han tenido que

transcurrir 12 horas desde la última dosis de anticoagulación y no poner la siguiente dosis antes de las 4 horas de su retirada.

• Explicar al paciente la importancia que tiene el hecho de que esté bien analgesia-do para que realice los ejercicios de fisioterapia respiratoria y se movilice con el fin de evitar posibles complicaciones (atelectasias, neumonías, problemas trom-boembólicos).

• Instruir al paciente para que adopte posturas antiálgicas.

6.7. Control de la movilidad

Debe ser progresiva pero precoz. De ahí, la necesidad de controlar bien el dolor.• Insistir al paciente para que se levante a la silla, que deambule si puede para

evitar la retención de secreciones y para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda.

6.8. Control de la dieta

• Instaurar una dieta de tolerancia progresiva si no hay contraindicación médica hasta llegar a la dieta habitual del paciente.

• Vigilar la aparición de náuseas, vómitos y distensión abdominal.

6.9. Control de la función respiratoria

• Vigilar la aparición de disnea y valorar sus características (progresiva o súbita).• Vigilar la expectoración (aspecto y cantidad).• Vigilar la aparición de enfisema subcutáneo.• Insistir al paciente para que realice los ejercicios de fisioterapia respiratoria.


47

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48


Sistemas de mejora-estandarización

de cuidadosJ.J. Rivas

J.R. GarcíaP. MartínezJ. García

F. MartínezHospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza

1. INTRODUCCIÓN

Actualmente. nos encontramos ante un cambio en la práctica de la medicina clíni-ca, en la que el «ojo clínico» y «mi experiencia personal», paradigmas del arte de la medicina, están dejando paso a la práctica basada en la evidencia más propia de la ciencia médica.

No obstante, hay que ser realistas y conscientes de que «lamentablemente la evidencia se presenta en tonalidades de grises»1. Por ello, debemos considerar que algunos aspectos del cuidado de los pacientes no podrán ser nunca probados por la evidencia científica y, por tanto, la experiencia clínica mantendrá su importancia y convivirá con aquellas experiencias basadas en la evidencia.

2. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

La medicina basada en la evidencia (MBE) es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor evidencia científica disponible a la hora de tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes. La práctica de la MBE significa integrar la maestría clínica individual con la mejor evidencia científica disponible procedente de la inves-tigación válida y fiable2,3. Es un proceso de autoaprendizaje que dura toda la vida profesional del médico.

3. VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA

La variabilidad en la práctica médica (VPM) es el resultado de la práctica médica basada en la experiencia personal o escasamente consensuada, bien porque no existe evidencia científica sobre un aspecto concreto de salud (incertidumbre), bien por desconocimiento de ésta (ignorancia)4.

3

Sistemas de mejora-estandarización de cuidados

49

De forma gráfica se pueden entender los estudios de VPM como aquellos dirigidos a averiguar por qué un mismo criterio de un proceso de salud, evaluado en varios centros y áreas afines, no ofrece una calidad similar a la mejor práctica disponible.

4. HERRAMIENTAS PARA DISMINUIR LA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA MÉDICA5

Igualmente, en EE.UU., siempre bajo la base de la revisión sistemática médica basada en la evidencia y como respuesta a estos problemas, se desarrollan los cri-terios para la realización de las Guías clínicas, Protocolos y Vías clínicas. Principal-mente, son herramientas que no obligan, sino que facilitan, la toma de decisiones, describen el cuidado apropiado basado en la evidencia científica y el amplio consen-so de expertos, siendo elementos prioritarios e importantes de Mejora de la Calidad Asistencial6.

Guía clínica: son recomendaciones generales de tratamiento y cuidados de una enfermedad, que se elaboran basándose en revisiones sistemáticas de la biblio-grafía.

Protocolos: son recomendaciones terapéuticas elaboradas tras la revisión siste-mática de la evidencia científica y que se basan en las guías clínicas.

Vía clínica: supone la forma de adaptar las guías y los protocolos a la práctica médica y al entorno de trabajo, de forma secuencial.

Las guías clínicas y los protocolos definen los cuidados y tratamientos que debe recibir un enfermo. La vía clínica define cuándo, cómo y en qué secuencia se han de proporcionar específicamente los objetivos de cada fase. Cierto es que muchas publicaciones utilizan indistintamente el termino de guía o vía para referirse a esta última.

Todos ellos deben periódicamente someterse a evaluación por el conjunto de pro-fesionales y expertos que las utilizan, para observar los puntos débiles que precisen mejora y saber en qué grado se consiguen los resultados esperados y, por tanto, la eficiencia de los mismos. Para ello, utilizamos herramientas como la monitorización de indicadores y el audit.

El equipo humano, que generalmente participa de estos protocolos y vías clínicas, suele constituirse en Grupos de Mejora que trabajan reunidos para estudiar y mejo-rar los problemas de su servicio o ámbito, con el único fin de aumentar la calidad asistencial, hacer eficiente la eficacia y en definitiva aumentar en el paciente la cali-dad percibida.

4.1. Vías clínicas

Las vías clínicas (VC) son planes asistenciales desarrollados de forma sistemática para contribuir a la toma de decisiones clínicas sobre los cuidados de salud apropia-dos, para enfermedades concretas de curso clínico predecible.

50


Son también conocidas como mapas de cuidados, vías de cuidados integrados, protocolos de cuidados, vías críticas, vías multidisciplinarias de cuidados, etc.7-9

Las VC suponen una de las herramientas más actualizadas para la sistematización de planes de cuidados. Aúnan los conceptos de efectividad y eficiencia bajo la condición de Medicina Basada en la Evidencia, contando con la información y partici-pación de los pacientes; implican, por tanto, la coordinación de las distintas dimensiones de la calidad asistencial: aspectos de interés para los profesionales sanitarios (coordi-nación entre profesionales, optimización de recursos, calidad científico-técnica), para los enfermos y familiares (información, seguridad, ajuste de expectativas), así como para los gestores (eficiencia, gestión de costes)7-9.

Permiten compatibilizar y coordinar protocolos, recomendaciones, algoritmos de decisión, etc., reduciendo la variabilidad de la práctica clínica. Definen las actividades y responsabilidades de los profesionales sanitarios, estableciendo la secuencia de los cuidados y procedimientos diagnósticos, minimizando retrasos, optimizando el empleo de recursos e incrementando la calidad asistencial a través de ciclos de mejora basados en la VC7-9. No obstante, es una más de las herramientas disponibles para la mejora de la calidad, con sus ventajas e inconvenientes8.

La VC suele estar compuesta por los siguientes documentos7,8: Un cronograma o matriz temporal, las hojas de verificación, la hoja de información al paciente y fami-liares, los indicadores para medición de resultados y, finalmente, la encuesta de satisfacción del paciente y/o familiares.

Figura 1. Modificado de García Caballero J7.


51

El proceso de desarrollo de la VC incluye varias fases7,8: 1. Identificación y definición del proceso clínico a abordar, mediante criterios de

frecuencia, riesgo, coste y curso clínico predecible. 2. Revisión exhaustiva de la evidencia bibliográfica disponible en la literatura

científica mundial.3. Equipo responsable de la elaboración, formado por personal facultativo y per-

sonal sanitario no facultativo, implicados en la atención del enfermo sometido a dicho proceso clínico, junto con un coordinador en calidad.

4. Basándose en las evidencias a partir de las revisiones bibliográficas sistemá-ticas, el grupo establece los consensos sobre la cuestión abordada.

5. Diseño escrito: habitualmente como matriz, con actividades a desarrollar en eje de ordenadas (mediaciones, actividad, dietas, constantes y monitorizacio-nes, procedimientos, información al paciente y familiares...) y escala temporal en el eje de abscisas.

6. Una vez elaborada la VC, se realiza un ensayo piloto y un análisis preliminar de resultados en cuanto a efectividad, eficiencia y satisfacción de profesionales y enfermos, procediendo al ajuste y revisión precisos de la vía.

7. Aplicación clínica definitiva (fase de implementación: difusión del conocimiento de la vía y aplicación en la práctica clínica).

La aplicación de una VC presenta una serie de ventajas7,8: 1. Permiten un conocimiento global previo del proceso, desde el ingreso progra-

mado hasta el alta.2. Reducen la variabilidad en la asistencia al paciente, evitando ineficiencias por

decisiones inadecuadas o a destiempo.3. Definen la participación en el proceso de los distintos profesionales y especia-

listas, mejorando la relación laboral.4. Tienen una importante dimensión docente para estudiantes y médicos residentes.5. Aportan una información útil a los pacientes y sus familiares; al poder conocer

de antemano el proceso esperable, reducen la ansiedad derivada de la incer-tidumbre.

6. Suponen un respaldo legal frente a posibles demandas por mala práctica, al igual que otros sistemas de protocolización.

7. La evaluación de los indicadores establecidos al efecto permiten la valoración de la atención prestada; además, al tratarse de una sistematización de cuida-dos, su aplicación en distintos centros permiten la comparación estandarizada entre ellos.

8. Reducen la estancia hospitalaria inadecuada, la instrumentación innecesaria y, por tanto, el coste de la asistencia dispensada con una calidad asistencial óptima, mejorando la eficiencia.

Asimismo, en la aplicación de VC también se pueden encontrar una serie de in-convenientes7,8,10, como son: la aparición de variaciones entre lo realizado y lo

52


planificado, lo proyectado y no realizado, así como los sucesos adversos que concu-rren. Estas variaciones deben reflejarse, en las hojas de verificación, como incidencias de la vía y pueden derivar de:

1. La necesidad de una coordinación entre diferentes profesionales sanitarios y servicios médicos implicados, centrales y clínicos. Interpretación de la situación clínica del paciente. Organización del centro y situaciones coyunturales: avería de equipos, no disponibilidad puntual de recursos,...

2. La elaboración de una VC supone un significativo consumo de recursos; la eficacia de la misma va a depender de su difusión, aceptación y aplicación en la práctica clínica, lo que exige la adopción de una serie de estrategias de implementación que posibiliten su éxito.

3. Las características del paciente que se adscribe a la vía: su comorbilidad, actitud de rechazo frente a pruebas o procedimientos terapéuticos estableci-dos, demora en el alta por problemática sociofamiliar, etc.

4. Sucesos impredecibles: tromboembolismo pulmonar, parada cardiaca, compli-caciones médicas en general.

4.2. Protocolos

Un protocolo clínico podría definirse como el «conjunto de recomendaciones sobre los procedimientos diagnósticos a utilizar ante todo enfermo con un determinado cuadro clínico o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clí-nico o un problema de salud»11,12. Estos protocolos surgen ante la necesidad de reducir la variabilidad en la práctica clínica, facilitar la toma de decisiones y mejorar la calidad del proceso asistencial.

Debemos tener en cuenta la perspectiva que aportan los profesionales, los pacien-tes y los órganos de gestión. Estos últimos exigen que los resultados sean satisfac-torios para los pacientes, sean eficientes y que mejoren el nivel de salud de la co-munidad13,14.

La utilización de protocolos ofrece posibilidades diferentes para adaptarse a cada enfermo respetándose el clásico: «no hay enfermedades sino enfermos», por lo que se mantiene la libertad en la toma de decisiones, una vez conocida la opinión de los pacientes. La palabra recomendación ya implica el carácter flexible y no normativo. No obstante, deben consensuarse en el entorno clínico las decisiones que no se ajusten a lo establecido.

Sirven para sentar las bases metodológicas en las actividades o acciones especí-ficas que realiza el personal sanitario y ayudar a encontrar soluciones válidas a los problemas generados ante las alteraciones de la salud, formulando e identificando estándares de calidad asistencial.

Para su realización se basan en el impacto y magnitud del problema, para continuar con una revisión sistemática de la evidencia científica y la experiencia del profesional. Requiere para su pleno desarrollo actividades sistemáticas de valoración, planifica-


53

ción, evaluación y revisión de su validez. Debe ser siempre reproducible, fiable, flexible y claro. La mayor parte de los protocolos se elabora mediante el consenso profesional (multidisciplinar), a partir de la evidencia científica (MBE) y adaptado a las circunstancias organizativas y estructurales.

La elección de la estrategia más apropiada debe basarse en: conocer los recursos (humanos y técnicos) de la organización, identificar puntos fuertes y puntos débiles y la aceptación del procedimiento.

5. EVALUACIÓN Y MONITORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTOS

La sistemática para la evaluación de los procedimientos –guías clínicas, protocolos y vías clínicas– debe formar parte del diseño13,15-18; las recomendaciones que se han incluido en el documento elaborado constituyen la base para configurar los criterios e indicadores de evaluación. Una vez que el procedimiento se encuentra implantado, la fase de evaluación de la calidad prestada suele ser la parte más olvidada, por lo que se omite un elemento fundamental que es el que permite comprobar la correcta adecuación del uso del procedimiento –si el diseño del protocolo funciona como estaba previsto–. La evaluación nos introduce en el ciclo de aprendizaje y mejora, tan vinculado a la excelencia del trabajo.

Los criterios de calidad se expresan en indicadores que reflejan aquellos aspectos que se consideran de importancia en la correcta aplicación del procedimiento, siendo la existencia de evidencia científica o pautas de buena práctica al respecto esencia-les paran guiar el establecimiento de dichos criterios; es bastante importante no abusar del número de indicadores (4-6 resultan suficientes), debiendo abarcar aque-llas dimensiones que se contemplan en el proceso asistencial (indicadores científico-técnicos, de accesibilidad, de efectividad, de eficiencia, de satisfacción, etc.). Los indicadores de evaluación incluidos en el diseño del protocolo deben explicitar su fórmula de cálculo y su nivel esperado de calidad (estándar); en una primera evalua-ción, el nivel del estándar puede ser establecido de una manera tentativa, no así en evaluaciones posteriores en las que se conozcan los niveles de cumplimiento previos de los estándares. Es necesario designar a un miembro del equipo asistencial como responsable de la medición de los indicadores y decidir la frecuencia con la que se quieren medir. En resumen, estaríamos estableciendo un auténtico cuadro específico de mando para evaluar las pautas de actuación acordadas.

La introducción progresiva de la gestión de procesos en la práctica asistencial de los pacientes con enfermedad torácica está suponiendo la articulación de las activi-dades que generan valor añadido al paciente, integrando las prácticas asistenciales –entre otros y dependiendo del tipo de proceso– de servicios médicos (neumología, cuidados intensivos, anestesiología, oncología, radioterapia, urgencias), quirúrgicos (cirugía torácica), diagnósticos (radiodiagnóstico, medicina nuclear, laboratorios), de enfermería y administrativos (admisión). Dentro de la gestión de procesos, un ele-

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mento clave es la integración de los procedimientos de actuación, su enfoque hacia la evidencia y necesidades del paciente, y la evaluación de su funcionamiento. No es posible concebir la gestión de procesos sin la evaluación de sus indicadores de con-trol, ya que es el instrumento para su mejora.

La función del responsable de evaluación corresponde en la gestión de la vía clí-nica, y en especial en la gestión de procesos, al propietario o coordinador del proce-so. Esta figura es esencial para asegurar el buen funcionamiento de los procedimien-tos, y asegurar así su control y mejora. Es muy conveniente que la evaluación alcance al conjunto de profesionales que realizan la atención, ya que permite la re-flexión y medida de la práctica asistencial y ayuda a consensuar las acciones de mejora. Se ha considerado que la evaluación de actividades y el audit constituyen un método de primer orden en la formación continuada, ya que combinan la revisión de criterios de buena práctica y la medida de su implantación en los pacientes19. En cualquier caso, la evaluación requiere la puesta en común de los resultados en sesión clínica del equipo asistencial –feedback– para ajustar la idoneidad del protocolo, establecer conjuntamente las acciones de mejora y fijar los estándares para la si-guiente evaluación.

Para llevar a cabo la mejora que sigue a la evaluación, ésta tiene que ser crítica, lejos de la autocomplacencia, ya que la falta de contraste con modelos de excelencia, así como los modelos de procedimientos que perpetúan prácticas de dudosa consis-tencia, no conducen a la mejora. La evaluación y la monitorización, además de la revisión de los niveles de práctica asistencial que se realizan, deben incluir la actua-lización de la bibliografía y la búsqueda periódica de la evidencia. Por fin, cuando nos referimos a la sistematización de la monitorización de indicadores, estamos ha-ciendo referencia a dos conceptos, a una metodología de aplicación en la que se incluyen todos los pacientes o una muestra representativa de los mismos, y también a que la evaluación debe ser continuada, asumiendo que la mejora de la calidad no tiene un punto final20.


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Preguntas de auto-evaluación

CUESTIONARIO


1 1. Analgesia postoracotomía2. Prevención y control de taquiarritmias

Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica2

Sistemas de mejora-estandarización de cuidados3

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1. ANALGESIA POSTORACOTOMÍA

1. Uno de los principales factores implicados en la morbilidad perioperatoria en cirugía torácica es:a. Ventilación unipulmonar.b. Hábito tabáquico.c. Enfermedad cardiovascular.d. Dolor postoracotomía.e. Todas son correctas.

2. Sobre la analgesia sistémica en cirugía torácica, es falso que:a. Es considerada la técnica analgésica gold standard.b. Los opioides sistémicos sólo son eficaces en el control del dolor en reposo.c. Los opioides suelen asociarse a antiinflamatorios no esteroideos (AINE).d. Los AINE disminuyen los requerimientos de opioides.e. La analgesia controlada por el paciente proporciona una mejor analgesia que la perfusión

endovenosa continua.

3. Hombro doloroso postoracotomía. Señale la correcta:a. Tiene baja incidencia.b. Afecta al hombro contralateral a la cirugía.c. Responde bien al tratamiento con AINE.d. La analgesia epidural suele ser eficaz.e. Se ha relacionado con un traumatismo del nervio frénico.

4. Bloqueo de los nervios intercostales. Señale la falsa:a. Se realiza bajo visión directa antes del cierre de la pared torácica.b. El bloqueo percutáneo suele realizarse en la línea axilar posterior. c. La colocación de uno o varios catéteres para un bloqueo nervioso continuo es bastante

complejo.d. Se consigue un bloqueo de la cadena simpática y los ramos dorsales.e. La complicación más frecuente es el neumotórax.

5. Señale la falsa:a. El dolor postoracotomía se asocia a atelectasias, hipoxemia e infección.b. Hasta un 37% de los pacientes sometidos a cirugía torácica presenta complicaciones

pulmonares postoperatorias.c. La toracotomía posterolateral produce uno de los dolores posquirúrgicos más intensos.d. La analgesia regional postoperatoria aumenta la incidencia de dolor crónico postora-

cotomía.e. El efecto adverso más temido de los opioides por vía intradural es la depresión respira-

toria tardía.

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6. La técnica analgésica considerada como gold standard para el alivio del dolor postoracoto-mía es:a. Analgesia intradural.b. Analgesia epidural torácica.c. Analgesia intercostal.d. Administración de opioides endovenosos.e. Administración de AINE endovenosos.

7. En cuál de las siguientes situaciones no se considera contraindicada la realización de un bloqueo epidural torácico para el manejo del dolor postoracotomía:a. Infección de la zona adyacente al punto de punción epidural.b. Presencia de coagulopatía.c. Negativa del paciente a la realización de ese bloqueo.d. Pacientes que precisen de terapia broncodilatadora.e. Hipertensión endocraneal.

8. Respecto a la analgesia paravertebral torácica con anestésicos locales, señale la afirmación incorrecta:a. Proporciona analgesia de un solo hemitórax.b. Proporciona un bloqueo de los nervios intercostales adyacentes al lugar de la punción.c. Produce un bloqueo de los ganglios simpáticos próximos al lugar de la punción.d. Se la considera técnicamente sencilla de aplicar.e. Se la relaciona con una alta incidencia de complicaciones.

9. Cuál de los siguientes grupos farmacológicos, utilizados por vía intradural, es el más apro-piado para proporcionar analgesia en el dolor postoracotomía:a. Opioides.b. Antiinflamatorios no esteroideos.c. Corticoides.d. Anestésicos locales.e. Ninguno de los anteriores.

10. La analgesia interpleural estaría indicada en:a. Dolor postoracotomía.b. Dolor tras fracturas costales.c. Dolor de origen pancreático.d. Dolor poscolecistectomía.e. Todos.

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2. PREGUNTAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE TAQUIARRITMIAS EN CIRUGÍA TORÁCICA

1. ¿Cuál es la complicación cardiaca más frecuente en cirugía torácica?a. El taponamiento pericárdico.b. La herniación cardiaca.c. La arritmia postoperatoria.d. El infarto agudo de miocardio.e. La rotura ventricular.

2. ¿En qué situaciones está indicada la profilaxis de la arritmia postoperatoria? a. En los pacientes de edad avanzada, con cardiopatía previa y que se van a someter a

grandes resecciones pulmonares.b. En pacientes jóvenes con hipertensión arterial sistémica controlada sólo con diuréticos.c. Los pacientes con EPOC y que van a ser sometidos a refección de bullas.d. En paciente que van a ser sometidos a simpatectomía torácica.e. Nunca está indicada la profilaxis de la arritmia postoperatoria.

3. Respecto a los principios básicos del tratamiento de las arritmias, es cierto que:a. Se debe tratar al paciente y no al electrocardiograma.b. Se debe establecer la urgencia del tratamiento (evaluación clínica y hemodinámica). c. Si el paciente sufre pérdida de conciencia o está hemodinámicamente inestable, está

indicada la cardioversión eléctrica urgente. d. Si el paciente se encuentra estable, hay más tiempo para establecer el diagnóstico y

decidir la mejor pauta de tratamiento.e. Todas son correctas.

4. ¿Cuáles son las diferencias entre FA y flutter auricular?a. El flutter auricular se confunde con frecuencia con la taquicardia sinusal en el ECG cuan-

do existe condución AV 2:1.b. Es más fácil conseguir el control del ritmo ventricular en el flutter que en la FA.c. El flutter auricular no responde habitualmente a supraestimulación eléctrica auricular, y la FA sí.d. La FA sigue un modelo de conducción acorde, y el flutter no.e. El flutter puede derivar en fibrilación ventricular, y la FA no.

5. Indicación y contraindicaciones de las maniobras vagales en la taquicardia de la unión.a. La maniobra vagal más efectiva es la maniobra de Valsalva.b. El masaje carotídeo es la maniobra vagal más fácil en el período postoperatorio.c. Deben realizarse bajo monitorización ECG continua y con disponibilidad de atropina y

otros fármacos antiarrítmicos. d. No deben realizarse en pacientes ancianos o con enfermedad cerebrovascular, por el

riesgo de provocar infarto.e. Todas son correctas

6. ¿Cuál es la base del tratamiento de la taquicardia ventricular?a. No influye la corrección de los posibles factores causantes. b. Si son asintomáticas, debe utilizarse digoxina bajo monitorización continua.c. La maniobra de Valsalva puede ser de gran utilidad en pacientes jóvenes y sanos.d. Si son sintomáticas, pueden ensayarse medicación antiarrítmica con betabloqueantes,

lidocaína, procainamida o amiodarona. e. Colocar al paciente en decúbito supino con elevación del tórax de 45º sobre la cama.

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7. ¿Cuál es la base del tratamiento del flutter y la fibrilación ventricular?a. Es una emergencia clínica. b. Uso de defibriladores bifásicos (lo más eficaz).c. Vasopresina en lugar de epinefrina.d. Amiodarona.e. Todas son correctas.

8. Respecto a la prevención del tromboembolismo en pacientes con FA, no es cierto:a. La posibilidad de tromboembolismo pulmonar tras el inicio de una FA postoperatoria

aparece pronto (24-48 h).b. El tratamiento con dicumarínicos es de elección durante esta fase postoperatoria.c. Deben instaurarse medidas rápidas para restaurar el ritmo sinusal durante este período. d. Si la arritmia persiste más de 48 horas, debe considerarse el tratamiento anticoagulante

tras sopesar los riesgos de sangrado postoperatorio. e. El empleo de heparinas de bajo peso molecular ha probado ser tan eficaz como la he-

parina no fraccionada y es una alternativa lógica para estos pacientes.

9. ¿Cuál de las siguientes no se ha descrito como responsable de la taquicardia auricular multifocal?a. Hipoxemia.b. Hipocapnia.c. Isquemia miocárdica. d. Insuficiencia cardiaca congestiva.e. Alteraciones hidroelectrolíticas.

10. Cuál de los siguientes factores influye menos en la elección del tratamiento del flutter y la fibrilación auricular? a. El tipo de resección pulmonar.b. La estabilidad hemodinámica del paciente.c. La presencia de isquemia miocárdica.d. La presencia de insuficiencia cardiaca congestiva.e. El tipo de respuesta ventricular.

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Cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica2

1. ¿A qué nivel deben colocarse las unidades colectoras de drenaje torácico con relación al tórax del paciente?a. A un nivel superior.b. A un nivel inferior.c. Al mismo nivel.d. Todas las respuestas son válidas.e. No influye el nivel al que se coloque.

2. ¿Puede colocarse aspiración a la unidad colectora de un paciente sometido a una neumo-nectomía?a. Sí, sin ningún problema.b. Sólo si existe orden médica que lo prescriba.c. No ,en ningún caso.d. Todas las respuestas son válidas.e. Ninguna respuesta es válida.

3. ¿Deben pinzarse los drenajes torácicos al realizar traslados a los pacientes que los porten?a. Sí.b. No.c. Depende de la enfermedad presente el paciente.d. Ninguna respuesta es válida.e. Depende del tipo de unidad colectora que porte el paciente.

4. ¿En qué casos está justificado pinzar la sonda de drenaje torácico?a. Para valorar su retirada.b. Para la administración de fibrinolíticos u otras sustancias a través de ella.c. Para cambiar la unidad colectora.d. Para detectar el origen de una fuga aérea.e. Todas las respuestas son válidas.

5. ¿Deben las conexiones entre las sondas de drenaje torácico y las unidades colectoras sellarse con esparadrapo?a. Sí.b. No.c. En algunos casos.d. Si hay insertadas dos sondas de drenaje torácico, sí.e. Ninguna respuesta es válida.

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6. ¿Es necesario realizar un control más estricto de la frecuencia cardiaca en pacientes so-metidos a neumonectomía?a. Sí, en todos los casos.b. No es necesario.c. Depende si el paciente presentaba enfermedad cardiaca previa a la cirugía.d. Sólo es necesario en pacientes portadores de marcapasos.e. Las respuestas c y d son correctas.

7. ¿Qué actividades son necesarias realizar para evitar la atelectasia pulmonar tras una inter-vención quirúrgica?a. Control eficaz del dolor.b. Ejercicios de respiración profunda.c. Evitar períodos prolongados en decúbito supino.d. Deambulación temprana.e. Todas las respuestas anteriores son correctas.

8. ¿Resulta dolorosa la administración de analgesia en bolo a través del catéter peridural?a. No debe resultar dolorosa.b. Siempre es dolorosa.c. Depende de la zona en que esté insertado el catéter peridural.d. Depende del factor individual de cada paciente.e. Ninguna respuesta es válida.

9. ¿Cuáles son las complicaciones respiratorias más frecuentes en cirugía torácica?a. Atelectasia pulmonar.b. Bloqueo auriculoventricular.c. Hemorragia gastrointestinal.d. Insuficiencia respiratoria aguda.e. Las respuestas a y d son correctas.

10. El edema agudo de pulmón es una complicación que aparece con más frecuencia en el postoperatorio de:a. Un neumotórax espontáneo.b. Una lobectomía pulmonar.c. Una segmentectomía pulmonar.d. Una simpatectomía torácica.e. Una neumonectomía.

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Sistemas de mejora-estandarización de cuidados3

1. ¿Cuándo tomaría usted una decisión clínica basada únicamente en la experiencia personal de un compañero especialista?a. Cuando tenga confianza en dicho especialista.b. Si no dispongo de Internet en mi hospital.c. Cuando en la literatura científica no exista una evidencia contrastada que respalde dicha

decisión.d. Sólo en situaciones de urgencia en las que no puedo consultar la literatura.e. Nunca.

2. ¿Qué diferencia existe entre protocolo y vía clínica?a. Los protocolos son normas terapéuticas, y la vía clínica es la forma práctica de ejecutarlas.b. Ninguna, se refieren al mismo concepto.c. La vía clínica se aplica siempre en un mismo servicio y el protocolo es multidisciplinar.d. El protocolo es bifásico y la vía clínica monocorde.e. La vía clínica es de obligado cumplimiento y el protocolo es optativo.

3. Si disminuye la variabilidad en la práctica médica, ¿qué mejora principalmente, la eficacia o la eficiencia?a. Sólo la eficacia, porque no afecta al consumo de recursos.b. Claramente mejora la eficiencia, ya que a la eficacia del tratamiento añadimos una mejor

gestión de los recursos.c. La variabilidad de la práctica clínica no influye ni en la eficacia ni en la eficiencia, como

todo el mundo sabe.d. Ambas por igual.e. Eficacia y eficiencia son sinónimos, son el mismo concepto.

4. ¿Qué dimensiones de la calidad asistencial se implican y coordinan a través de las vías clínicas?a. Aspectos de interés para los profesionales sanitarios. b. Calidad para los enfermos.c. Ajuste de expectativas para los familiares. d. Dimensión de gestión (eficiencia, gestión de costes).e. Todas las anteriores son correctas.

5. ¿En qué consiste la implementación de la vía clínica? a. La difusión en el ámbito multidisciplinario de su aplicación en la práctica clínica, para

acometer su implantación final.b. La elaboración de los protocolos clínicos.c. El análisis del importante consumo de recursos previo a la implantación.d. Valoración de la eficacia de la misma e. La adopción de una serie de estrategias de evitación para favorecer el éxito.

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6. Respecto al protocolo, podemos afirmar que: a. Es una norma clínica de obligado cumplimiento en todo momentob. Es una recomendación que ayuda a los profesionales en la toma de decisiones. c. Su finalidad última es disminuir el gasto.d. No sirve, en general, en el medio hospitalario.e. Es un invento traído de la mano de los gerentes.

7. ¿La metodología del protocolo debe estar basada en evidencia científica?a. Sí, la realización del protocolo debe llevar implícito la búsqueda y evaluación crítica.b. No, la búsqueda de la evidencia científica, análisis, síntesis, integración y valoración del

impacto no son consustanciales con su elaboración.c. No, ya que representa el punto de vista de los profesionales basándose en evidencias

personales. d. No, sólo deben participar gestores y no clínicos.e. Sólo en hospitales docentes en el ámbito universitario.

8. ¿Deben incluirse los indicadores de evaluación en el diseño de un protocolo/vía clínica?a. Siempre es un elemento que se añade una vez aplicado el protocolo, pero nunca en el

diseño. b. Sólo en procesos que llevan cirugía mayor ambulatoria.c. En hospitales con especial interés en el control del gasto por procesos.d. Sólo en protocolos/vía clínicas que están suficientemente implantados.e. Es un elemento importante de calidad en la estandarización de procedimientos.

9. Al realizar la evaluación de un protocolo/ía clínica, ¿sería correcto establecer un amplio abanico de indicadores para comprobar el buen funcionamiento de todo el procedimiento?a. Sí, porque seleccionar unos pocos empeora el cumplimiento de la asistencia de calidad. b. A veces pueden seleccionarse uno, aunque lo mejor son 3 por cada participante en el

protocolo.c. Sólo si no sobrepasan el número clave de 10.d. Depende del ámbito de aplicación, pocos en especializada y muchos en primaria. e. No. Hay que evitar abusar del número de indicadores, ya que ello implica, además de

multiplicar el trabajo, disminuir la eficiencia.

10. ¿Se puede considerar la evaluación de procedimientos como un método de formación continuada?a. Nunca, la formación implica la presencia de expertos docentes que presenten ordenada-

mente los conocimientosb. La formación no está relacionada con la evaluación en el campo de las ciencias de la

salud.c. La evaluación de procedimientos y el audit médico son un mecanismo de formación

continuada de primer orden. d. En primer lugar, se establecen criterios de evaluación e indicadores y, a continuación, te

hablan de control del gasto y los gerentes. e. En las vías clínicas no se comenten errores y, por lo tanto, es difícil que aporten nada a

la formación.

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SOCIEDAD ESPAÑOLADE NEUMOLOGIAY CIRUGIA TORACICA(SEPAR)

1.1 Respuestas de analgesia postoraco-tomia. 1) e 2) a 3) d 4) d 5) d 6) b 7) d 8) e 9) a10) e

1.2 Respuestas de prevención y control de taquiarritmias en cirugía torácica. 1) c 2) a 3) e 4) a 5) e 6) d 7) e 8) b 9) b10) a

2. Respuestas de cuidados de enfermería en el postoperatorio de cirugía torácica. 1) b 2) c 3) b 4) e 5) b 6) a 7) e 8) a 9) e10) e

3. Respuestas de sistemas de mejora-es-tandarización de cuidados. 1) c 2) a 3) b 4) e 5) a 6) b 7) a 8) e 9) e10) c

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Manual de Procedimientos SEPAR, 6