MANUAL RCP ODONTÓLOGOS

REANIMACIÓN CARDIOPULMONARPARA ODONTÓLOGOS

MANUAL DE REFERENCIA

ICEMP

Instituto de Capacitación en Emergencia Médica Prehospitalaria 1

INTRODUCCIÓN...................................................................... 1ACTIVACIÓN DEL SERV. MED. DE URG............................... 2OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA........................................ 5CLASIFICACIÓN DE LA OBSTRUCCIÓN............................... 6ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA............................... 12REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR..................................... 15CAUSAS DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO...................APOYO VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO....................................

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INDICACIONES PARA DAR R.C.P.......................................... 22INDICACIONES PARA DEJAR DE DAR RCP.... ................... 22INDICACIONES PARA NO DAR RCP..................................... 22COMPLICACIONES DE LA RCP............................................. 22CUADRO GUÍA DE RCP..........................................................MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y DE LA VENTILACIÓN...........IMPORTANCIA DEL OXÍGENO SUPLEMENTARIO...............

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BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS....................................CÁNULA OROFARÍNGEA.......................................................CÁNULA NASOFARÍNGEA.....................................................MASCARILLA FACIAL.............................................................BOLSA VÁLVULA MASCARILLA............................................ANAFILAXIA.............................................................................BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS....................................

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2 Instituto de Capacitación en Emergencia Médica Prehospitalaria

CONTENIDOREANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA

INTRODUCCIÓN

El desarrollo y la industrialización de grandes ciudades han traído como consecuencia el incremento de accidentes y lesiones, además de enfermedades cardiovasculares.Nuestro país no es ajeno a esto, ya que en los años cuarentas, las muertes por enfermedades del corazón ocupaban el 9º lugar desplazándose actualmente al primero.Los epidemiólogos refieren que México, actualmente está cursando por una transición epidemiológica en la cual los problemas de salud graves como: El infarto agudo al miocardio y las lesiones ocasionadas por los accidentes y violencia, ocupan los primeros lugares en afectación a personas en edad productiva. Esta situación nos obliga a pensar en la necesidad de crear los medios necesarios para evitar las complicaciones y secuelas de tales problemas, una de las acciones que más resultados fortuitos ha proporcionado, ha sido el capacitar a toda persona que se encuentre en posibilidad de proporcionar Primeros Auxilios, incluyendo a niños, contribuyendo a sí a la conformación de los dos primeros eslabones de la cadena de supervivencia, esto demuestra que es posible que una persona que ha presenciado un accidente, llame oportunamente a los servicios de emergencia y proporcione ayuda inmediata, la persona lesionada o enferma tendrá más probabilidades de sobrevivir y/o de recuperarse, disminuyendo de esta manera los costos y gastos al paciente, familiares y de las instituciones, por factores de rehabilitación.El objetivo del presente manual, es el ofrecer al estudiante de soporte básico de vida, un documento de apoyo en el cual pueda comprender las técnicas elementales de la atención a pacientes con obstrucción de la vía aérea, paro cardiorrespiratorio, facilitándole a la vez el aprendizaje durante el curso de Reanimación Cardiopulmonar.No olvidemos que el valor de una vida es incalculable, máxime cuando se habla de algún familiar o amigo, por tal razón ICEMP lo invita a capacitarse y orientarse en las técnicas de la Reanimación Cardiopulmonar y Primeros Auxilios, teniendo la satisfacción de ayudar a quién más lo necesita cuando los minutos y los segundos cuentan.


ACTIVACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO DE URGENCIA

Cuando ocurre un accidente, las personas presentes toman diferentes actitudes, suelen acercarse como espectadores ó simplemente pasar sin darle mayor importancia al hecho, sin embargo es imprescindible para quien proporciona Reanimación Cardiopulmonar, el saber solicitar un servicio de emergencia, pues aunque domine las técnicas de atención a la perfección, si no llega un servicio de atención medica profesional oportunamente, la persona a quien auxilia sufrirá las consecuencias de no recibir atención médica definitiva en un hospital. Es importante que para que esta situación no suceda se lleven a cabo acciones determinantes cuando se es testigo de algún tipo de incidente.

Llame Primero si la victima es un adulto. Si se ha descartado el trauma como causa, lo más probable es que se trate de un problema del corazón ( Fibrilación Ventricular o un ritmo anormal ) por lo cual es de vital importancia que se inicie terapia eléctrica lo antes posible.


Llame después de dar 1 min. de la RCP si la victima es un niño. Si se ha descartado el trauma como causa, lo más probable es que se trate de un problema relacionado con la respiración, para lo cual es imprescindible proporcionar apoyo ventilatorio.

1. EVALUÉ LA SEGURIDAD DEL ESCENARIO

Es de vital importancia para usted el saber si durante un accidente se puede acercar a prestar ayuda o no, ya que en un área pueden existir factores potenciales de riesgo que quizá afecten nuestra integridad física; estos peligros pueden ser:

Tráfico incontrolado Fuego en el área Combustible derramado Postes derribados con cables energizados Presencia de violencia en el área Objetos a punto de caer

Recuerde utilizar el equipo de protección personal cuando se acerque al paciente, este debe consistir en: guantes, lentes protección (gogles), cubrebocas, mascarilla de RCP. Su seguridad siempre será primero.

2. ANALICE COMO SUCEDIÓ EL ACCIDENTE

El hacer un análisis del escenario le permitirá tener un panorama global de las posibles lesiones que sufrió el paciente en el momento del accidente antes de evaluarlo físicamente, algunos de los puntos que debe tomar en cuenta son:

La velocidad a la que circulaba el vehículo La colocación de cinturones de seguridad en los tripulantes El daño a parabrisas, tablero, volante, etc. El sitio del impacto Si fue caída, verificar la altura Tipo de superficie sobre la que cayó Que parte del cuerpo cayó primero

Si es un atropellamiento, recuerde que un niño reaccionará de diferente manera que un adulto, ya que el niño generalmente se quedará completamente parado y recibirá el impacto directamente en tórax y abdomen, a diferencia del adulto que tenderá a girar, recibiendo el golpe en la porción lateral o lo recibirá en las extremidades inferiores, tome en cuenta la altura del vehículo, ya que no es lo mismo un vehículo compacto que un trailer.


3. DETERMINE ÉL NÚMERO DE PACIENTES

Es necesario obtener la información adecuada del incidente para solicitar el servicio de emergencia y así proporcionar datos sobre cuantas ambulancias y el tipo de ayuda que necesita en caso de que sea una urgencia con múltiples lesionados, por tal razón es recomendable mantener cierto grado de calma. Para así determinar adecuadamente el número de lesionados y la condición de cada uno de ellos, para su atención y traslado. Toda vez que usted ha realizado estas acciones proceda a solicitar el servicio de urgencias llamando a los números que para ello se destinan; es recomendable que porte una tarjeta que por un lado contenga los principales números telefónicos de urgencia de su localidad y en el otro extremo, los pasos que a continuación describimos, de ser posible memorícelos.

I. Identificación: Es decir una vez marcado el número telefónico es necesario proporcionar el nombre completo de quien llama, parentesco con el paciente y en caso de hacerlo desde una empresa, proporcionar también el cargo.

II. Especifique si se trata de una urgencia o un traslado. Es determinante saber que es una urgencia y no un traslado, por ejemplo, la ambulancia puede ser solicitada para llevar a un paciente de su casa al hospital con el objeto de ser evaluado por el Médico, es entonces cuando consideramos que es un traslado. Si por el contrario, la persona ha sufrido un problema que le impida respirar o alguna otra situación que ponga en peligro inmediato su vida, entonces sí hablamos de una verdadera urgencia. Con esto la persona que se encarga de coordinar las ambulancias decidirá que tipo de ambulancia enviará con el objetivo de optimizar los recursos.

III. Proporcione la ubicación exacta del problema: informando el nombre de la calle, número, colonia, delegación, conque calle cruza, así como avenidas importantes cercanas y centros comerciales como puntos de referencia. Si es necesario comunique que una persona esperará la ambulancia en un determinado lugar.

IV. Que sucedió: Mencione los datos más importantes de cómo se produjo el incidente, así como de la situación que prevalece al momento.

V. Número de pacientes: Con la información obtenida al evaluar la escena, indique al radiotelefonista el número de lesionados lo más exacto posible, recuerde que su emergencia no es la única que sucede en ese momento.

VI. Generales: Proporcione información general del paciente, el tipo de lesión que tiene, si hay alguien en el lugar prestando ayuda y si sabe primeros auxilios; también proporcione el número telefónico del cual está llamando. Sea usted la última persona en colgar, ya que si el


radiotelefonista requiere mayor información, le será más fácil obtenerla si usted se mantiene en línea.

Nota: Algunos servicios de emergencia cuentan con información suficiente para proporcionar atención vía telefónica, pregunte al operador si es factible que le ayude a través de ese medio.

No olvide que su llamada es muy importante, pero que también otros esperan el mismo tipo de ayuda, desafortunadamente un alto porcentaje de llamadas en las grandes ciudades, es falso, por favor sólo solicite el servicio cuando éste sea necesario.

Identifique si es una urgencia Traumática ó Médica:

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

Uno de los principales problemas que afectan de manera inmediata la vida, es la obstrucción de la vía aérea, ya que si los pulmones no reciben una cantidad adecuada de aire, la sangre que llega a ellos para oxigenarse lo hará inadecuadamente y posteriormente todas las células del cuerpo empezaran a morir, por ejemplo: si el cerebro deja de recibir oxígeno, empezará a tener daños irreversibles a los 6 minutos y si no percibe este vital elemento a los 10 minutos finalmente morirá, de tal modo que es muy importante determinar que existe una obstrucción y actuar inmediatamente.

La anatomía de la vía aérea está compuesta por estructuras por donde el aire pasa y estas son:

Nariz: La cual es la vía inicial por donde entra el aire. Boca: Es un conducto secundario del paso inicial del aire. Faringe: Esta estructura conduce el aire hacia la porción inferior del tracto respiratorio. Laringe: Se continua hacia abajo y recibe el aire que se condujo a través de la faringe para

después guiarlo a la traquea. Traquea: Es un conducto conformado por anillos cartilaginosos, el cual llega a dos

segmentos llamados bronquios.


Bronquios principales: El cuerpo cuenta con un bronquio principal derecho y uno izquierdo, conectándose directamente al pulmón que le corresponde a cada uno de ellos.

Pulmones: Los pulmones cuentan con unidades funcionales, los alvéolos en los cuales se realizan el intercambio de gases respiratorios (oxígeno y bióxido de carbono). Cabe destacar que el pulmón derecho contiene tres lóbulos y el izquierdo tan solo dos.

Es importante que conozcamos las concentraciones de oxigeno que existen en el aire para proporcionar el mejor apoyo con el algún dispositivo de ventilación. El ambiente está compuesto por 78.03% de nitrógeno, 20.98% de oxígeno, 0.03% de bióxido de carbono y 0.95 de gases raros.Nuestro organismo, consume aproximadamente 5% del aire que entra a los pulmones lo cual indica que no sólo exhalamos bióxido de carbono sino también un 16-17% de oxígeno, cantidad que es suficiente para mantener con vida a una persona mediante las ventilaciones de salvamento.

Orofaringe

Faringe

Hipofaringe

Paladar blando Vallecula

Traquea

CLASIFICACIÓN DE OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA (OVA)

1. De acuerdo a la cantidad de aire que deja pasar la obstrucción. a) Parcial: Permite la entrada y salida de aire con dificultad. b) Total: El aire no puede entrar ni salir o lo es muy deficientemente.2. De acuerdo al origen de la obstrucción. a) Anatómica: Lengua, edema glótico, fractura de laringe etc. b) Objeto extraño: Bolos alimenticios, globos, piezas dentales, etc.

CUADRO CLÍNICO DE OVA


Es importante reconocer el origen, signos y síntomas de una OVA ya que sobre la base de ello se proporcionara el tratamiento adecuado. Los signos y síntomas que se manifiestan son los siguientes:

1. Obstrucción parciala) Angustiab) Dificultad para respirarc) Tosd) Emisión de sonidos (estertores, sibilancias, etc.)

2. Obstrucción totala) Angustia o desesperaciónb) No emite sonidosc) No tosed) Enrojecimiento de la piel faciale) Alteración del estado de alerta (inconsciencia)

TRATAMIENTO

Cuando una persona cae en inconsciencia puede deberse a una OVA ocasionada por el relajamiento de su lengua y generalmente se verá beneficiada con tan sólo realizar la maniobra de inclinación de la frente, levantamiento del mentón. Si la persona ha sufrido un accidente y nosotros sospechamos que pudiera tener una lesión en la columna vertebral, entonces utilizaremos la maniobra de tracción mandibular.

TRATAMIENTO DE OVA PARCIAL POR CUERPO EXTRAÑO (OVACE)

1. Identifique el problema preguntando. ¿Se encuentra bien? ¿Se está atragantando?2. Si la respuesta es Sí o la persona hace alguna señal de que se está atragantando y aun

puede respirar o toser, active el Servicio Médico de Urgencias, quizá no haya necesidad de él, sin embargo es recomendable ya que si la obstrucción se hace total tendremos el tiempo a nuestro favor.


3. Tranquilice al paciente.4. Aliente al paciente para que tosa fuertemente, con esto el aire que sale rápidamente de los

pulmones puede mover o sacar el objeto de la vía aérea.5. Menciónele que es importante regular su respiración –respira tranquilo y tose, primero

respira y después tose-.

TRATAMIENTO DE OVA TOTAL POR CUERPO EXTRAÑO

El tratamiento dependerá de la edad del paciente, para los fines de los cursos de RCP dividimos a los pacientes en tres grupos:

Adulto (8 años en adelante) Niño (1 a 8 años) Bebé (0 a 1 año

MANIOBRAS DE HEIMLICH PARA ADULTO (Paciente Consciente)

1. Identifique el problema de atragantamiento por las señales universales de atragantamiento.2. Pregunte ¿Se encuentra bien? ¿Se está atragantando? Si el paciente hace señas o gestos

afirmativos y además no puede hablar, diga al paciente ¡Tranquilícese, le voy a ayudar!3. Posiciónese detrás del paciente y coloque una de sus piernas entre las piernas del paciente, su

otra pierna sepárela hacia atrás para tener un buen punto de apoyo.4. Rodee con sus brazos al paciente, cuidando de no colocar los brazos pegados a las costillas del

paciente, por arriba de la cicatriz umbilical (ombligo) y por debajo del esternón, coloque el puño de una mano con el pulgar hacia el abdomen y sujételo con la otra mano.

5. Presione el abdomen con ambas manos en dirección hacia arriba y hacia adentro, tantas veces como sea necesario, es decir:a) Hasta que salga el objeto.b) El paciente pierda el estado de alerta o c) La OVACE se haga parcial.


PACIENTE INCONSCIENTE: Si el paciente cae en inconsciencia, realice las siguientes maniobras:

1. Active el servicio medico de urgencias. (Deje al paciente, o mande a otro rescatador)2. Coloque al paciente en el piso boca arriba3. Abra la boca con la maniobra de dedos cruzados, trate de localizar el objeto, si lo localiza

intente extraerlo haciendo un barrido de carrillo a carrillo, si no se ve el objeto no haga el barrido.

4. Abra la vía aérea con la maniobra de inclinación de la frente hacia atrás, levantamiento de la barbilla

5. Intente ventilar al paciente, si no entra el aire, reposicione la maniobra anterior e intente de nuevo.

6. Si no entró de nueva cuenta, colóquese con las piernas abiertas (a horcajadas), sobre el paciente y localice el punto intermedio entre el ombligo y el apéndice xifoides.

7. Coloque sus manos en el punto antes mencionado y comprima en dirección de la cabeza, con la intención de generar presión intraabdominal e intratorácica, por 5 veces.

8. Regrese a la cabeza, Abra la boca con la maniobra de dedos cruzados, trate de localizar el objeto, si lo localiza intente extraerlo haciendo un barrido de carrillo a carrillo, si no se ve el cuerpo no haga el barrido.

9. Abra la vía aérea e intente ventilar10. Si no entra el aire reposicione la cabeza y repita la secuencia de los pasos 5 a 8, hasta que

el objeto sea extraído, pase el aire o llegue el servicio de emergencias.

PUNTOS IMPORTANTES:

Abrir la boca, no significa que la vía aérea está despejada; es necesario realizar cualquiera de las dos maniobras para abrir el conducto respiratorio bloqueado por la lengua: Tracción mandibular o Levantamiento del mentón inclinación de la frente.

No intente forzar la ventilación, ya que el aire que no entra por la tráquea, suele dirigirse hacia el esófago, provocando vómito y complicando el tratamiento.

En los niños se emplea el mismo tratamiento, teniendo en cuenta que las compresiones y ventilaciones se realizan con menor fuerza.



En las mujeres embarazadas, las compresiones se realizan en el tórax por debajo de la línea media ínter mamaria, es decir, sobre el esternón, en los pacientes obesos también se comprimirá la parte media del esternón.

La maniobra de auto salvamento se puede realizar colocándose sobre el respaldo de una silla a la altura del abdomen y dejándose caer sobre de éste, de manera que la compresión se dirija hacia los pulmones y pueda generar presión intraabdominal e intratorácica.

Nota: Finalmente, tenga en cuenta que siempre debe observar las reglas universales de seguridad, si es posible utilice una mascarilla de RCP (barrera de protección), para intentar las ventilaciones en un paciente.Recuerde que es mejor estar preparado para afrontar una emergencia, practique regularmente estos pasos y actualícese, ya que los protocolos son revisados periódicamente por la Sociedad Americana del Corazón (AHA American Heart Association).

PROTOCOLO DE LA OVACE PARA BEBÉ (lactante)

Las diferencias existentes en la anatomía del bebé (lactante) comparada con la del adulto, determinan por que el tratamiento para pacientes menores de 1 año requiere de atención especial.

Determine el estado de alerta.

1. Abra la vía aérea2. Verifique la respiración (VES)3. Si no ventila, intente ventilar 1 vez4. Si no entra el aire, reposicione la cabeza e intente una ventilación más.5. Si no entra el aire voltee al bebé sobre su brazo y aplique 5 golpes ínter escapulares (entre los

omóplatos)6. Voltéelo nuevamente, para que ahora quede la espalda sobre su antebrazo y aplique 5

compresiones con dos dedos colocándolos sobre el esternón, 1 cm. por debajo de la línea media ínter mamaria

7. Abra la boca y observe si identifica el objeto, extráigalo con el dedo meñique en caso de ser absolutamente visible, si no es así No intente introducir los dedos.

8. Si no se encuentra el objeto intente ventilar y repita los pasos 6, 7 y 8, hasta que arroje el objeto, sea visible, entre el aire o llegue el servicio de urgencias.

9. Active el servicio médico de urgencias.


ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

La Arteriosclerosis, comúnmente llamada “endurecimiento de las arterias”, incluye a una variedad de condiciones que causan que la pared de la arteria se engrosé y pierda su elasticidad.La ateroesclerosis es una forma de arteriosclerosis en la cual las capas internas de las paredes arteriales se vuelven gruesas e irregulares debido a depósitos de una sustancia grasa. Mientras las paredes interiores de las arterias se recubren con capas de estos depósitos, las arterias se vuelven más estrechas y el flujo de sangre a través de ellas se reduce.La enfermedad arterial coronaria (EAC) es la presencia de ateroesclerosis en las arterias coronarias.La enfermedad coronaria cardiaca (ECC) es la enfermedad arterial coronaria, más la presencia de síntomas manifestados por angina (dolor torácico específico) o un antecedente de infarto agudo al miocardio.


La ateroesclerosis es una enfermedad lenta y progresiva que puede tener su inicio en etapas tempranas de la vida. Puede existir un grado significativo de la enfermedad antes de los 20 años de edad. Mucho antes que se altere la función del músculo cardiaco existe un periodo asintomático en el cual la modificación de los factores de riesgo puede detener y revertir el proceso. La porción interna de la arteria se engrosa con depósitos de grasas (lípido, colesterol) y finalmente de calcio. El resultado es una disminución progresiva del lumen arterial. Cuando el flujo sanguíneo se reduce significativamente a causa de la ateroesclerosis, se puede formar un coágulo mientras la sangre cruza a través del vaso reducido, causando un bloqueo súbito y completo del flujo sanguíneo. La lesión del músculo cardiaco ocurre debido a la disminución o la interrupción del flujo sanguíneo, creando un desbalance entre la demanda de oxígeno y la habilidad de la arteria coronaria para suplir dicha demanda.

Corte normalde una arteria

Placa en una arteria

coronaria Material grasodisminuye eldiámetro interior

La ateroesclerosis es una enfermedad lenta y progresiva que puede tener su inicio en etapas tempranas de la vida. Puede existir un grado significativo de la enfermedad antes de los 20 años de edad. Mucho antes que se altere la función del músculo cardiaco existe un periodo asintomático en el cual la modificación de los factores de riesgo puede detener y revertir el proceso. La porción interna de la arteria se engrosa con depósitos de grasas (lípido, colesterol) y finalmente de calcio. El resultado es una disminución progresiva del lumen arterial. Cuando el flujo sanguíneo se reduce significativamente a causa de la ateroesclerosis, se puede formar un coágulo mientras la sangre cruza a través del vaso reducido, causando un bloqueo súbito y completo del flujo sanguíneo. La lesión del músculo cardiaco ocurre debido a la disminución o la interrupción del flujo sanguíneo, creando un desbalance entre la demanda de oxígeno y la habilidad de la arteria coronaria para suplir dicha demanda.Todos los síndromes coronarios se inician de la misma forma: rotura de una placa ateromatosa inestable rica en lípidos en una arteria epicárdica. La fisuración y la rotura de la placa activan la agregación plaqueta ría, la formación del coagulo de fibrina y la trombosis coronaria. Las placas propensas a la rotura a menudo no limitan el flujo. Al no haber restricción del flujo, estas placas no causan angina clínica. Sin embargo, estas placas tienen un núcleo rico en lípidos que la hace blandas y propensas a la rotura. Se han encontrado células inflamatorias en áreas de rotura de la placa. Las placas estables tienen menos lípidos y una cápsula gruesa que la hace más resistentes a la fisuración y a la formación de trombos.

Debido a que el salvamento miocárdico depende del tiempo, obteniéndose el mayor beneficio en las primeras horas, es obligada una sensación de urgencia. El retraso debido a las pacientes y al SMU prolonga significativamente el tiempo transcurrido hasta la terapia de reperfusión. La educación de los pacientes es lo principal para reducir la negación o la mala interpretación de los síntomas.

Angina Pectoris (angina de pecho)

La angina pectoris, síntoma común de la ECC, es un dolor de disconfort transitorio debido a la falta temporal de aporte sanguíneo al músculo cardiaco. El dolor puede localizarse en el centro del pecho o puede ser más difuso, p.e. en todo el frente del pecho. Generalmente se describe como aplastante, opresivo, constrictivo o pesado. Se puede extender a uno (más frecuente el izquierdo) o ambos hombros y/o hacia los brazos o el cuello, mandíbula, espalda o porción superior del abdomen (epigastrio). El disconfort que ocurre generalmente en los brazos, hombros, cuello, también puede ser una manifestación de angina. Generalmente se trata de un disconfort continuo, desencadenado por cualquier factor que aumenta la frecuencia cardiaca, incluyendo el ejercicio, la


actividad física excesiva o el estrés emocional o psicológico. Es común que dure de 2 a 15 minutos. La causa más frecuente de angina es la aterosclerosis coronaria. La angina se resuelve generalmente de manera rápida con reposo o nitroglicerina.

Infarto Agudo al Miocardio (Ataque Cardiaco)

Un ataque cardiaco se presenta cuando un área del músculo cardiaco sufre deprivación de sangre (oxígeno) por un periodo prolongado de tiempo (generalmente más de 20-30 minutos). Se presenta generalmente a consecuencia de un estrechamiento severo o bloqueo completo de una arteria coronaria enferma y produce la muerte de las células musculares cardiacas irrigadas por esa arteria. El vasoespasmo (ya sea espontáneo o secundario a drogas como la cocaína) también puede producir un ataque cardiaco. El ataque cardiaco a su vez puede producir ritmos eléctricos alterados, incluyendo fibrilación ventricular. El síntoma usual (señal) del ataque cardiaco es una presión o disconfort severa en el pecho que persiste por varios minutos (más de 156 a 20 minutos) y no se mejora rápidamente con reposo o con el empleo de nitroglicerina. En mujeres y ancianos, sin embargo, tales síntomas típicos ocurren con menos frecuencia.

Tratamiento

El tratamiento inicial debe ser que el paciente descanse tranquilamente. Debido a que tanto la angina pectoris como el ataque cardiaco se deben a un deficiente aporte de sangre hacia el corazón, se debe mantener la actividad al mínimo. Cuando la frecuencia cardiaca o la presión arterial se incrementan, como durante el ejercicio, el corazón requiere más oxígeno. Al paciente


debe permitírsele que se acueste o se incorpore, lo que produzca el mayor alivio y facilite la respiración.

1.- Identifique las señales (signos y síntomas).2.- Detener cualquier actividad y acostar o sentar.3.- Si persiste el dolor por más de 5 minutos llame al SME.

REANIMACIÓN CARDIOPUMONAR

En la actualidad la Reanimación Cardiopulmonar (RCP), se ha convertido en la posibilidad de brindar una segunda oportunidad de vida a quien es víctima de un paro cardiorrespiratorio.La cadena de sobrevivencia, inicia con la activación inmediata del servicio médico de urgencias, el inicio temprano del soporte básico de vida (RCP), la desfibrilación temprana por parte del equipo de técnicos en urgencias médicas avanzadas y finalmente la atención necesaria en una unidad de cuidados coronarios ó terapia intensiva. Quienes se encargan de determinar las directrices en la atención de pacientes en paro cardiaco, son los investigadores de la Asociación Americana del Corazón, personas que han desarrollados los protocolos actuales a través de 30 años.Podemos definir la RCP como el conjunto de técnicas que combinan la respiración artificial y compresiones torácicas designadas a conservar la oxigenación en órganos vitales y restaurar la circulación en una victima de paro cardiorrespiratorio.Para comprender los beneficios que proporciona la RCP se debe comprender que las células del cuerpo requieren oxígeno para obtener energía y seguir viviendo, en caso de no recibirlo estas células morirán.En el mecanismo por el cual las células reciben oxígeno participan dos sistemas: cardiovascular y respiratorio (en este manual sé a hecho mención del sistema respiratorio, por lo tanto mencionaremos el cardiovascular).Cardiovascular: La sangre del cuerpo regresa al corazón a través de las venas cavas, entrando a la aurícula derecha y después al ventrículo derecho para posteriormente dirigirse por la arteria pulmonar a los pulmones donde se oxigena, regresa nuevamente al corazón (aurícula izquierda) a través de las venas pulmonares, posteriormente entra al ventrículo izquierdo donde finalmente será bombeada a todo el organismo.

Aorta

Vena cava superior Arteria pulmonar izquierda

Aurícula izquierda


Venas pulmonaresDerechas Venas pulmonares

izquierdas

Aurícula derecha

Vena cava inferiorVentrículo derecho

Ventrículo derechoSi el corazón no recibe suficiente oxígeno, alterará su ritmo y en pocos minutos cesarán sus funciones. Es importante que al realizar la RCP tenga en cuenta la importancia de hacer simultáneamente las siguientes acciones:

1. Abrir los conductos respiratorios para que el aire pueda entrar (ya que sí el aire no entra, las compresiones torácicas no harán circular oxígeno).

2. Dar ventilación de salvamento (que contiene un 16-17% de oxígeno, suficiente para que usted pueda mantener con vida una persona).

3. Comprimir el tórax para que la sangre circule.

CAUSAS DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO

1. Infarto agudo al miocardio2. Electrocución3. Trauma4. Hipovolemia5. Ahogamiento6. Asfixia7. Anafilaxia8. Enfermedad vascular cerebral, etc.

TRATAMIENTO DEL PARO CARDIORRESPIRATORIO

Pasos a seguir en pacientes de urgencia médica, no traumática.

1. Determine el estado de alerta.Si la víctima es un adulto active SMU, y si la víctima es niño o bebe inicie RCP, dé un ciclo antes de activar el SMU.


2. Coloque al paciente boca arriba.3. Abra la vía aérea: Eleve la barbilla e incline la cabeza hacia atrás.

1. Verifique la respiración por 5 segundos (VES) 2. Si el paciente no respira, proporcione dos respiraciones en un tiempo de 2 segundos cada una,

observe la expansión del toráx para determinar el volumen. Si la ventilación no entra reposicione la cabeza e intente de nuevo.

3. Busque los signos de circulación en no más de 10 segundos, como lo son: respiración evidente o normal, tos, pulso o movimientos del paciente.

4. Si no encuentra los signos de circulación inicie compresiones torácicas, 30 compresiones, 2 ventilaciones con uno y con dos rescatadores. Cerciórese de colocar adecuadamente las manos antes de iniciar las compresiones, ya que de no hacerlo podría fracturar una o más costillas.

5. Continúe con los ciclos de compresiones-ventilaciones, hasta completar 5 ciclos o 1 minuto, verifique los signos de circulación en no más de 10 segundos.

6. Si aun no regresan los signos de circulación, continúe realizando la maniobra buscando estos signos cada pocos minutos. Si usted se encuentra cansado suspenda 30 segundos y después continué.


APOYO VITAL BÁSICO PEDIÁTRICO

El paro cardiorrespiratorio súbito en lactantes y niños es mucho menos común que el paro cardíaco en adultos. A diferencia de los adultos, el paro cardíaco en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito y sus causas son predominantemente extracardíacas. La etiología varía según la edad, el contexto y la salud de base del niño. Por estas razones, la secuencia de RCP para lactantes y niños requiere de un enfoque diferente del aplicado en adultos.La mayoría de los paros cardíacos entre los menores de 21 años se produce en uno u otro extremo del espectro etario: antes de un año de vida y durante la adolescencia. En el recién nacido, la insuficiencia respiratoria es la cauda más frecuente de deterioro y paro cardiorrespiratorio. Durante la lactancia, las causas más comunes de paro son SMSL, enfermedades respiratorias, obstrucción de la vía aérea (incluida la aspiración de un cuerpo extraño), inmersión, sepsis, y enfermedades neurológicas. Después del año de vida, las lesiones son la principal causa de muerte. Es característico que en los niños que el paro cardíaco represente el episodio terminal de un shock o una insuficiencia respiratoria progresivos. Tanto un cuadro como el otro pueden presentar un estado de compensación que luego se deteriore rápidamente a una descompensación, y culmine en un paro respiratorio o cardíaco.Los reanimadores deben de identificar y tratar rápidamente los signos precoces de insuficiencia respiratoria y circulatoria para prevenir el paro cardíaco.

DEFINICIÓN DE RECIÉN NACIDO, NEONATO, LACTANTE, NIÑO Y ADULTO

El término neonato se aplica a los lactantes durante los primeros 28 días (mes) de vida. La definición de recién nacido se refiere específicamente al neonato en los primeros minutos u horas después del nacimiento. El término lactante incluye el periodo neonatal y se extiende hasta 1 año de vida (12 meses). En este texto, el término niño abarca las edades de 1 a 8 años. Solo a fines de AVB, el término adulto se aplica a las víctimas desde los 8 años hasta la edad adulta.

Con respecto al AVB, el término lactante se define por el tamaño aproximado del niño pequeño que puede ser sometido a compresiones torácicas practicadas con 2 dedos o con ambos pulgares-manos alrededor del tórax. Tradicionalmente, el término niño se ha limitado a la edad de 8 años en las recomendaciones para ACU, a fin de simplificar la educación en AVB .La compresión cardiaca, en general, se puede practicar con 1 mano a las víctimas de 1 a 8 años. Sin embargo, como el tamaño de la víctima, y el tamaño y la fuerza del reanimador varían, talvez sea necesario aplicar la técnica de 4 2 dedos o de ambos pulgares-manos alrededor del tórax para la compresión torácica


en un niño de 1 a 4 años pequeño, o la técnica de compresión con 2 manos para adultos en un niño grande de 6 a 7 años.

EL VOLUMEN MINUTO CARDÍACO, OFERTA Y DEMANDA DE OXÍGENO

El volumen minuto cardíaco es el producto de la frecuencia cardiaca y el volumen sistólico. El corazón infantil es capaz de aumentar el volumen sistólico pero, durante la lactancia y la niñez, el volumen minuto cardíaco depende, en gran medida, de que se mantenga una frecuencia cardíaca adecuada. La bradicardia se puede asociar con una caída rápida del volumen minuto cardiaco, lo que lleva a un deterioro también rápido de la perfusión sistémica. De hecho la bradicardia es uno de los ritmos terminales más frecuentes en los niños. Por esta razón el equipo de salud debe de iniciar compresiones torácicas cuando no se observan signos de circulación o cuando sobreviene una bradicardia grave (menor a 60 lm) en presencia de hipoperfusión sistémica.

EPIDEMIOLOGÍA

Si se requiere reanimación en los primeros años de vida, lo más frecuente es que sea necesaria en el momento del nacimiento. Al rededor del 5% al 10% de los recién nacidos necesitan algún tipo de reanimación activa al nacer, como estimulación para respirar, y aproximadamente 1% al 10% de los nacidos en hospitales requiere de ventilación asistida.Como la mayoría de los paros cardíacos en lactantes y niños se produce por insuficiencia respiratoria o shock progresivos, y como la FV es relativamente infrecuente, se recomienda al RCP inmediata para los reanimadores únicos de víctimas pediátricas en paro cardiorrespiratorio fura del hospital (llame después), en lugar del enfoque aplicado en los adultos (llame primero).

REDUCCIÓN DEL RIESGO DE SMSL

El SMSL es la muerte súbita de un lactante, típicamente entre 1 mes y 1 año de vida, que no se puede prever a partir de los antecedentes médicos ni atribuir a otras causas cuando se practica el examen post mortem. Es posible que el SMSL represente diversos cuadros causados por varios mecanismos, como asfixia por reinhalación, con menor capacidad de despertar y posible disminución de la respuesta a la hipoxemia o la hipercapnia.La incidencia pico de SMSL se registra entre los 2 y 4 meses de vida. Del 70% al 90% de los casos se comunican en los primeros 6 meses de vida. Muchos factores se asocian con mayor riesgo de SMSL, como la posición en decúbito ventral (boca abajo) para dormir, los meses de invierno, los ingresos familiares bajos, el sexo masculino, los hermanos fallecidos por SMSL, las madres fumadoras de cigarrillos, la supervivencia a episodios graves en apariencia potencialmente fatales, las madres adictas a drogas y el bajo peso de nacimiento.El riesgo de SMSL se asocia con el decúbito ventral (boca abajo) durante el sueño. Se cree que el decúbito ventral, en particular sobre una superficie blanda, contribuye a la asfixia por reinhalación. En Australia, Nueva Zelanda y varios países europeos han documentado una reducción significativa de al incidencia de SMSL cuando se enseña a los padres y a las personas a cargo de niños a colocar a los lactantes sanos en decúbito dorsal o lateral para dormir.

COMO RECONOCER LAS EMERGENCIAS RESPIRATORIAS

En los niños, las emergencias respiratorias en ocasiones causan paro cardíaco y se pueden caracterizar por aumento o disminución del esfuerzo respiratorio. La OVACE, el crup (infección viral que provoca una tos ronca), el asma, la neumonía grave o la inmersión (ahogamiento) pueden


inducir mayor esfuerzo respiratorio. Un niño con cualquiera de estos cuadros esta luchando por para respirar y puede hacerlo a una frecuencia muy rápida. El reanimador deberá decidir si el resultado es un mal intercambio de aire, lo que exige tratamiento de emergencia, o un buen intercambio de aire, que causa un desplazamiento aéreo suficiente y no requiere tratamiento de emergencia.Los signos de mal intercambio de aire son llanto débil, imposibilidad de hablar o voz débil, menor nivel de alerta o capacidad de respuesta, y coloración azul o pálida de labios y lengua. Los niños con menor esfuerzo respiratorio respiran a una frecuencia muy baja o muy superficialmente, de manera que no pueden mantener una concentración de oxígeno suficiente en la sangre. Esta condición, si no es corregida con respiración artificial puede provocar paro respiratorio o cardíaco.

SIGNOS DE OVACE GRAVE O COMPLETA (ASFIXIA)

Los signos de OVACE grave o completa en lactantes y niños consisten en la aparición súbita de tos débil o silenciosa, imposibilidad de hablar, estridor un sonido ruidoso agudo o sibilancias y dificultad respiratoria creciente. Estos signos y síntomas de obstrucción también pueden ser causados por infecciones como, epiglotitis y crup, que causan edema de la vía aérea. Sin embargo, es característico que los signos de OVACE (y no los de una obstrucción infecciosa de la vía aérea) aparezcan muy súbitamente, sin otros signos de enfermedad o infección (e.g; fiebre, signos de congestión, ronquera, babeo, letargo o debilidad). Si la obstrucción de la vía aérea es causada por una infección, no se la podrá liberal con la maniobra de Heimlich, y los golpes en la espalda y las compresiones cortas y bruscas en el tórax. El niño debe ser llevado a un centro de emergencias. Si usted considera que la obstrucción es causada por un cuerpo extraño, debe aplicar golpes en la espalda, y practicar compresiones cortas y bruscas en el tórax del lactante y compresiones rápidas en el niño (presentadas en un tema anterior).

RCP pediátrico

En el tratamiento para niños, existen algunas variantes en cuanto al ritmo y fuerza, ya que en estos pacientes la fuerza de compresión será menor, así como el volumen ventilatorio (volumen de la respiración de salvamento). Recuerde que en los niños la forma de dar las compresiones es con una sola mano, mientras con la otra mantiene la vía aérea y finalmente el número de ciclos será de 30 compresiones por 2 ventilaciones aún cuando sean dos proveedores.


En los lactantes el ritmo y la fuerza de compresión será menor, así como la fuerza de ventilación será únicamente con el aire que usted tenga en las mejillas sin tomar aire. Recuerde que en los lactantes la forma de dar las compresiones es con dos dedos, mientras que con el antebrazo proporcionara apoyo a la vía aérea y finalmente el número será de 30 compresiones por 2 ventilación 5 veces.


INDICACIÓN PARA DAR RCP

La indicación para dar RCP es para el paciente que no tiene evidencias de circulación (pulso, respiración, movimiento, tos)

INDICACIONES PARA DEJAR DE PROPORCIONAR RCP

1. Recuperación del paciente2. Relevo del auxiliador3. Agotamiento del rescatador4. Peligro para el rescatador en el escenario.5. Indicación médica de muerte6. Llegada de servicio médico profesional

INDICACIONES PARA NO PROPORCIONAR RCP

1. Muerte evidente, por ejemplo: decapitación o aplastamiento toracoabdominal.2. Paciente en etapa terminal de enfermedad incurable3. Paciente en paro cardiorrespiratorio junto a otro paciente con más posibilidades de sobrevida,

por ejemplo: paciente en paro cardiorrespiratorio y paciente en paro respiratorio.


COMPLICACIONES DE LA RCP

1. Regurgitación causada por el aumento de la presión en él estomago, debido la introducción del aire de las ventilaciones de salvamento

2. Fractura de esternón o costillas.3. Lesión a órganos internos

Nota: Recuerde que las técnicas de reanimación cardiopulmonar sólo son efectivas cuando se ha cursado por un programa de entrenamiento previo y que la sobrevida del paciente dependerá de que tan hábil sea usted para desarrollar inmediatamente los primeros eslabones de la cadena de sobrevivencia.Todos los protocolos que determina la AHA son revisados constantemente, es obligación del proveedor de RCP actualizarse en éste tipo de programas.

REPASO DE LA RCP


CIRCULACIÓN Carotídea Braquial o femoralPES: Verificar pulso

(el PES puede utilizar el pulso femoral en niños)

(¡Ü 10 segundos) Puntos de referencia

Centro del pecho, entre los pezones Justo debajo de la línea

para la compresión de los pezonesMétodo de compresión

2 manos: Base de la palma

2 manos: Base de la palma

1 reanimador: 2 dedos

Presione fuerte y rápido

de una mano y la otra encima

de una mano y la otra encima

PES, 2 reanimadores:

Permita que el pecho vuelva

1 mano: Base de la palma

2 pulgares y manos alrededor

a la posición original de la mano del tóraxProfundidad de compresión 11/2 a 2 pulgadas

Aproximadamente 1/3 a 1/2 del diámetro AP del tórax

Frecuencia de compresión Aproximadamente 100/min

Relación 30:02:00 30:2 (reanimador único)compresión-ventilación (1 o 2 reanimadores) PES: 15:2 (2 reanimadores)

DESFIBRILACIÓN Use parches (electrodos

PES: Utilice el DEA en cuanto

No existen recomendaciones

adhesivos) para adultos.esté disponible en los casos

para lactantes <1 año

No utilice parches (electrodos

de colapso y en el hospital de edad

adhesivos) ni sistemaTodos: Tras 5 ciclos de reanimación

pediátricoscardiopulmonar (fuera

PES: Fuera del hospital puede

del hospital). Utilice parches

administrar 5 ciclos/(electrodos adhesivos) o

2 minutos de reanimación

sistema pediátricos, si están

cardiopulmonar antes dedisponibles, en niños de 1 a 8

la descarga si la respuesta

años. Si los parches (electrodos

demora > 4 a 5 minutos y el

adhesivos) o el sistema

paro no tuvo testigos no están disponibles,


MANIOBRA ADULTOS NIÑOS LACTANTES

Reanimador lego:Reanimadores

legos:Menos de 1 año

de edad

¡Ý 8 años de 1 a 8 años

PAM: Adolescentes

y mayoresPAM: 1 año a adolecentes

ACTIVARActivar cuando la

víctimaActivar después de 5 ciclos de reanimación cardiopulmonar

Número de atención de emergencias no reacciona

En caso de colapso con testigos, active tras verificar que la

(reanimador único)

PES: si existe la posibilidad de víctima no reacciona

paro por asfixia,

llamar tras

5 ciclos (2 minutos) de reanimación

cardiopulmonar

VÍA AÉREA Extensión de cabeza-elevación de mentón

(PES: en caso de sospechar traumatismo, utilice la tracción

de mandíbula)

RESPIRACIONES 2 respiraciones efectivas a 1 segundo por respiración

Inicial PES: Respiración artificial

10 a 12 respiraciones por 12 a 20 respiraciones por minuto

de rescate sin compresión

minuto (aproximadament

e(aproximadamente una respiración

cada 3 a 5 segundos)

torácicauna respiración

cada

5 a 6 segundos) PES: Respiraciones arti-

8 a 10 respiraciones por minuto (aproximadamente una respiración cada 6 a 8 segundos)

ficiales de rescate para reanimación cardiopulmonar con dispositivo avanzado para

vía aérea Obstrucción de la vía aérea

Compresión abdominal brusca Palmadas en la espalda

por cuerpo extraño y compresión brusca

en el pecho

utilice

DEA y parches (electrodos

adhesivos) para adultos

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Y DE LA VENTILACIÓN

ObjetivosLos objetivos del personal que asiste la vía aérea y la ventilación, deben ser en general, los de asegurar una vía aérea permeable, proporcionar oxígeno complementario, instituir ventilación con presión positiva cuando la respiración espontánea es inadecuada o este ausente, evitar la aspiración pulmonar, para que en conjunto se prevenga la hipoxia o se logre revertir.El manejo médico integral del paciente implica asegurar que cada célula del organismo sea perfundida con la cantidad adecuada de oxígeno a fin de evitar el metabolismo anaerobio y mantener el metabolismo aeróbico. El paso inicial de este manejo es la oxigenación de los glóbulos rojos sanguíneos a nivel pulmonar, luego entonces, las primeras medidas a efectuar las constituyen el manejo efectivo de la vía aérea y el apoyo ventilatorio con altas concentraciones de oxígeno inspirado.

PROCESO DE LA RESPIRACIÓN

El objetivo primordial de la respiración externa o pulmonar es mantener una PO2, una PCO2 y un pH normales en la sangre arterial. Se ha indicado que las cifras normales para el individuo en reposo físico y emocional, estudiado a nivel del mar, son: 100 mmHg para la PaO2, 40 mmHg para la PaCO2 y 7.2 para el pH.La ruta metabólica oxidativa es la más eficaz para liberar energía de los sustratos; por ejemplo, la glucosa en la glucólisis anaerobia tiene un rendimiento energético de 47 kcal.mol-1 y produce dos moléculas de lactato, que se acumulan en proporción con la intensidad del metabolismo anaerobio. En cambio, la oxidación de la glucosa produce 680 kcal.mol-1, seis moles de bióxido de carbono y seis de agua. El metabolismo puramente anaerobio puede continuar, a pesar de que su rendimiento energético es solamente cinco por ciento del obtenido normalmente a través de la ruta oxidativa.Equilibrio ácido-base: eliminación de CO2

El bióxido de carbono se produce en las mitocondrias como resultado de la oxidación de los ácidos tricarboxilicos; se disuelve en el citosol, los líquidos intersticiales y el plasma. De acuerdo con la diferencia de presión parcial, difunde hasta los glóbulos rojos en donde se combina con la Hb.En cada fase en que difunde se hidrata en diversas proporciones, y el ácido carbónico resultante se disocia en hidrogeniones y bicarbonato. De esta manera, la respiración queda precisamente relacionada con el balance ácido-base. Puesto que el CO2 actúa como un ácido volátil, en los pulmones, éste se difunde de la sangre al aire alveolar y luego es eliminado al ambiente a través de la ventilación; en esta forma se desecha una parte importante de la carga ácida del organismo.Los cambios en el pH están regulados por un conjunto de mecanismos tanto químicos como fisiológicos. Los primeros están integrados por los constituyentes del organismo que ejercen una acción buffer. Los mecanismos fisiológicos dependen de los aparatos respiratorio y renal, responsables de la eliminación de los ácidos.El pulmón elimina ácido en la medida que elimina bióxido de carbono, en proporción directa con la ventilación; si se duplica la ventilación se desecha doble volumen de CO2. Por otra parte, la ventilación esta controlada por una serie de estructuras muy sensibles al CO2 y a la concentración de hidrogeniones, los cuales modifican la ventilación cuando cambia el pH o la PCO2.Instituto de Capacitación en Emergencia Médica Prehospitalaria 27

El aparato respiratorio desecha diariamente 13000 mEq de hidrogeniones y el riñón de 40 a 80 mEq; cuando es necesario eliminar más tarda, por lo menos, tres días antes de poder efectuar una acción compensadora efectiva.Por todo lo anterior se considera al aparato respiratorio como el más importante, para responder en forma inmediata a los cambios del equilibrio ácido-base, tanto en condiciones normales como patológicas.

IMPORTANCIA DEL OXIGENO SUPLEMENTARIO

Durante las emergencias cardiopulmonares es importante usar oxígeno suplementario tan pronto como sea posible. Durante el paro cardiorrespiratorio y la RCP, la hipoxia tisular ocurre a causa del bajo rendimiento cardiaco con la consecuente reducción del oxígeno mandado, resultando una gran diferencia arteriovenosa de oxígeno. La hipoxia tisular conduce al metabolismo anaeróbico y acidosis metabólica. Un desequilibrio ácido-base frecuentemente impide los efectos benéficos de los medicamentos y la terapia eléctrica. Por estas razones el oxígeno inspirado al 100% ( FiO2 = 1.0 ) es recomendado durante la RCP básica y avanzada. Una alta tensión de oxígeno inspirado tendera a maximizar la saturación arterial de oxígeno y por lo tanto el oxígeno distribuido. Una terapia corta en tiempo utilizando oxígeno al 100% es benéfica y no toxica. La toxicidad del oxígeno ocurre durante periodos prolongados con una FiO2 alta.Administre oxígeno en la concentración más alta posible a todos los pacientes con trastornos o lesione graves con insuficiencia respiratoria, shock o traumatismo, aun cuando la tensión arterial sea alta. Existen muchos factores adicionales que causan hipoxia como los cambios intrapulmonares con anormalidades de la relación ventilación-perfusión y fundamentalmente enfermedades respiratorias, en estos pacientes, el intercambio gaseoso pulmonar puede ser inadecuado debido a disminución el área de intercambio, aumento de la membrana alveolo capilar o edema, la liberación de oxígeno hacia los tejidos puede estar también limitada por disminución en la síntesis de hemoglobina, perdida de la misma, bloqueo de la hemoglobina para transportar oxígeno, también algunas otras causas de origen intracelular impiden la oxidación de las moléculas combustibles como anormalidades enzimáticas genéticamente determinadas y los venenos metabólicos entre ellos el cianuro o dinitrofenol. Por estas causas la administración de una FiO2 alta es importantísima y no se debe retrasar si está disponible.En el paciente que respira espontáneamente, el oxígeno complementario puede evitar un paro cardiaco o respiratorio. Todo paciente con disfunción respiratoria o crisis cardiovascular con posibilidad de disminuir el contenido sanguíneo de oxígeno o con transporte de oxígeno deficiente debe recibir oxígeno complementario.Algunos pacientes pueden hacer esfuerzo ventilatorio espontáneo, pero tener aún ventilación alveolar inadecuada debida a depresión respiratoria o fatiga.

PERMEABILIDAD DE LA VÍA AÉREA

Todos los métodos de atención en los pacientes de urgencia deben de seguir sin lugar a dudas un orden, que en su conjunto contribuya en primer lugar a preservar la vida, después los órganos, la función y por ultimo la estética, es por eso, que el mantener o crear una vía aérea permeable es la primera prioridad de atención, ya que, si existen problemas para mantener la vía aérea despejada los intentos de ventilación serán inadecuados, llegara sangre desoxigenada a los tejidos y se desarrollara el metabolismo anaerobio con sus indeseables consecuencias.

Los métodos para permeabilizar la vía aérea se pueden dividir en tres: manuales, mecánicos y quirúrgicos.

1.- MÉTODOS MANUALES


La obstrucción de la vía aérea en una persona inconsciente es, con más frecuencia, resultado de la perdida del tono de los músculos submandibulares, los que dan apoyo directo a la lengua e indirecto a la epiglotis. El desplazamiento posterior de la lengua ocluye la vía aérea a nivel de la faringe y la epiglotis puede ocluirla a nivel de la laringe. El procedimiento básico para abrir la vía aérea en estos casos es, extender la cabeza con desplazamiento anterior de la mandíbula, de tal manera que se trace una línea imaginaria que pase por la punta de la barbilla y el lóbulo de la oreja del paciente adulto, formando un ángulo recto con respecto al piso, camilla o tabla larga. En la victima con traumatismo y posible lesión de columna cervical, el paso inicial para abrir la vía aérea es la elevación de la barbilla o tracción de la mandíbula sin extensión de la cabeza.

El mantener fija la cabeza del paciente con sospecha de columna cervical inestable es la regla que el profesional de la salud debe seguir, sin embargo existe una excepción, y esta es, cuando los intentos de ventilación han fallado y no existen otros medios inmediatos para crear una vía aérea libre ( como la utilización de una cánula oro faríngea, tubo endotraqueal, mascarilla laríngea, combitubo u obturador esofágico ), en tal situación está indicada una ligera extensión de la cabeza, en combinación con la tracción mandibular. Esta maniobra no contradice los principios de atención, ya que, si la ventilación no pasa el paciente finalmente morirá

Obstrucción de la vía aérea superior

El colapso de los tejidos blandos a nivel de la faringe y laringe es la causa más frecuente de obstrucción, aunque existen otras causas, que se deberán considerar para buscar otras alternativas de permeabilidad aérea. Causas de obstrucción a nivel de la faringe* La pérdida del tono muscular de origen central

anestesia, trauma, coma* Lesiones que ocupan espacio tumores, abscesos, edema, hematomas* Cuerpos extraños dientes, sangre, contenido gástrico etc.

Causas de obstrucción a nivel de la laringe: Contracción muscularIntento de vocalizaciónReacción a cuerpos extrañosSecrecionesTumoresCuerpos extraños

2.-MÉTODOS MECÁNICOS

CÁNULA OROFARÍNGEA ( clase lla )

También llamadas sondas o cánulas de Guedel, son implementos semicirculares que cuando están colocadas en la posición correcta, mantienen la base de la lengua separada de la pared posterior de la faringe Fig. 1. Estas sondas o cánulas facilitan la succión y la ventilación con la mascarilla facial. También se usan después de la intubación endotraqueal para evitar que el paciente ocluya el tubo traqueal al morderlo.La introducción de una vía aérea oro faríngea es simple, el paciente debe de tener los reflejos faríngeos y laríngeos deprimidos. La técnica menos traumática y más efectiva es con la ayuda de un abatelenguas que al hacer presión en la base de la lengua hace espacio para la introducción de la cánula bajo visión directa. La otra técnica menos recomendada, es introducir la cánula con la parte cóncava hacia el paladar ( invertida ) y al alcanzar la orofarínge se rota 180°. Este método


puede traumatizar las mucosas si se hace con movimientos muy bruscos y puede arrastrar cuerpos extraños inadvertidos o desprender piezas dentales en mala condición previa.Si el dispositivo es muy largo, puede presionar la epiglotis contra la entrada de la laringe produciendo una obstrucción completa de la vía aérea. Si no se inserta de forma adecuada, puede empujar la lengua hacia atrás agravando la obstrucción de las vías aéreas superiores.Otras complicaciones son la estimulación de reflejos como nausea, vomito, tos, laringoespasmo y broncoespasmo.

Fig. 1

El laringoespasmo es un reflejo potencialmente fatal, en el cual la estimulación intensa de la valécula, superficie posterior de la epiglotis y los senos piriformes ( nervios laríngeos superiores ) desencadena una reacción aductora prolongada que persiste hasta después de haberse interrumpido el estimulo. Durante el laringoespasmo se cierran las cuerdas vocales falsas y los pliegues ariepiglóticos.El reflejo nauseoso se desencadena al estimular la pared posterior de la faringe. El estímulo precipita contracción de los músculos constrictores de la faringe. La vía aferente de este estímulo es el nervio glosofaríngeo y la eferente es el nervio vago. Estos nervios también forman un arco reflejo con fibras simpáticas que se dirigen al corazón y vasos sanguíneos que, cuando se estimulan producen hipertensión y taquicardia.

CÁNULA NASOFARÍNGEA ( clase lla )

Los dispositivos nasofaríngeos son todos sin cubierta, hechos de goma suave o de plástico. Su empleo está indicado cuando la inserción del dispositivo orofaríngeo es técnicamente difícil o imposible ( por trismos, traumatismo masivo alrededor de la boca, alambrado mandibulo-maxilar,


etc. ). También son de utilidad en el paciente semiconsciente y que no tolera la cánula oro faríngea.Si la cánula es muy larga, puede entrar en el esófago ocasionando distensión gástrica e hipoventilación durante la ventilación artificial. Aunque es mejor tolerada por pacientes semiconscientes también puede precipitar laringoespasmo y vomito. La inserción del dispositivo puede lesionar la mucosa nasal con hemorragia y posible aspiración de coágulos hacia la tráquea. Sigue siendo muy importante mantener la extensión de la cabeza con desplazamiento anterior de la mandíbula y, si es necesario, la tracción sobre la mandíbula cuando se emplea este dispositivo.Si la cánula es demasiado larga puede estimular reflejos laríngeos o glosofaríngeos produciendo laringoespasmo, rechazo o vomito

.

Son una alternativa útil en pacientes que presentan reflejos faríngeos y laríngeos, ya que son menos estimulantes.

Contraindicaciones para el uso de cánulas nasofaríngeas

Coagulopatías Fractura de la base de cráneo Infecciones y deformidades nasales Cuando el paciente se encuentra en posición decúbito, la cánula nasal se introduce en

dirección vertical y anterior, nunca en dirección cefálica hacia la lamina cribiforme. Algunos


sugieren que la distancia entre la nariz y el meato auditivo se correlaciona con la longitud de la cánula nasofaríngea apropiada.

Causas de obstrucción nasal que se deben considerar para buscar una vía alterna: Variaciones anatómicas: Narinas angostas, hipertrofia de cornetes, septum nasal desviado. Traumáticas: Fractura nasal, epistaxis, hematoma septal. Inflamatorias: Nasofaringitis, rinitis alérgica e infecciosa, abscesos y micosis. Toxicas: Abuso de drogas inhaladas. Neoplásicas: Poliposis nasal, quistes, papilomas, fibromas, carcinomas. Pediátricas: Hipertrofia adenoidea, desviación del septum nasal, atresia neonatal de las

coanas.VENTILACIÓN Y OXIGENACIÓN

Los requisitos más importantes en la oxigenoterapia son la consistencia y el control. Los parámetros determinantes definitivos para evaluar su efectividad son a nivel hospitalario los análisis de gases sanguíneos, y a nivel de prehospitalario el examen clínico.El profesional de la salud debe entender las limitaciones de diseño de los diferentes dispositivos para administrar O2 y en base a ello seleccionar el más adecuado para la ocasión.

MASCARILLA FACIAL

Asumiendo que la ventilación espontánea es inadecuada o ante la presencia de apnea, se debe iniciar ventilación con presión positiva ayudado por una mascarilla facial.Las mascarillas deben de ser de un material transparente para permitir la detección de regurgitación. Para la ventilación boca-mascarilla-boca se recomiendan mascarillas equipadas con válvula de una sola vía, para desviar la exhalación de la victima.La FiO2 es muy baja ya que proviene de la exhalación del rescatador, esta es alrededor de .16. Tan pronto como sea posible debe cambiarse el dispositivo por otro que proporcione una FiO2 más alta.


La ventilación boca-mascarilla-boca ha demostrado ser superior que la ventilación bolsa válvula mascarilla para dar un adecuado volumen corriente en maniquíes.La mascarilla debe sostenerse con una mano apoyando los dedos en las partes óseas. La presión en los tejidos blandos es incomoda para el paciente consciente y puede causar o aumentar la obstrucción. La ventilación efectiva con mascarilla requiere de un sellado completo, que se consigue si la mascarilla se apoya con el pulgar y el índice ejerciendo presión en dirección caudal y al mismo tiempo jalando la mandíbula en dirección cefálica con los otros tres dedos. El desplazamiento de la mandíbula junto con la extensión del cuello, levantando el mentón, ayuda a aliviar la obstrucción al separar la lengua y los tejidos blandos de la faringe posterior. Esta maniobra puede ser extremadamente difícil en algunos pacientes y será necesario sostener la mascarilla con las dos manos, avanzando la mandíbula al mismo tiempo en dirección anterior.

Observe la expansión del pechomientras ventila.


Para adultos el volumen corriente ( boca-boca y boca-mascarilla-boca ) debe ser de 10 - 15 mL /kg o 800 a 1200 ml, liberados en 2 segundos y suficiente para que el pecho se expanda.Con oxígeno suplementario ( boca-mascarilla-boca 10 L/min. = FiO2 igual o mayor a .4 ) el volumen corriente deberá ser de 6 a 7 mL/kg o 400 a 600 mL liberados entre 1 y 2 seg. ( clase llb ). Este volumen mantiene una saturación de O2, previene la inflación gástrica y sus indeseables consecuencias pero no mantiene la normocarbia.Si se utiliza una mascarilla que no cuenta con conexión para oxígeno suplementario, puede aumentarse la FiO2 cuando el proveedor de la ventilación se coloca unas puntas nasales.La frecuencia ventilatoria durante el paro cardiaco o ventilatorio debe ser de 10 a 12 ventilaciones/min. ( una ventilación cada 4 o 5 seg. ).

DISPOSITIVO DE BOLSA VÁLVULA MASCARILLA BVM

Al utilizar el dispositivo de Bolsa Válvula Mascarilla, identificado comúnmente por la marca AMBU, el flujo mínimo de O2 será de 8 a 12 L/min. = FiO2 de .4 o mayor; el volumen corriente de 6 a 7 mL /kg y liberados entere 1 y 2 seg. ( clase llb ) y cuando no se disponga de O2 suplementario el volumen corriente será de 10-15 mL/kg liberados en 2 seg., en tal situación la expansión del pecho tendrá que ser observada con mayor claridad.Las Bolsas más comerciales para adulto contienen aproximadamente 1600 mL. Este volumen es mucho más grande que el volumen corriente recomendado en la RCP (10-15 mL/kg, 800 a 1200 mL, cuando no se administra oxígeno).La ventilación asistida a un paciente inconsciente que tiene automatismo ventilatorio, pero con un volumen minuto inadecuado, es ligeramente diferente a la suministrada a un paciente apneico. El sellado de la mascarilla y la posición son las mismas, pero el ritmo de la compresión de la Bolsa debe sincronizarse con el de las ventilaciones del paciente, de tal manera de asistir al paciente más que competir con su propio esfuerzo ventilatorio.


En los pacientes conscientes con taquipnea y volumen minuto inadecuado, la asistencia ventilatoria deberá instituirse primeramente explicándole al paciente el procedimiento a realizar, acto seguido se igualará su frecuencia ventilatoria y volumen corriente, y poco a poco se aumentará el volumen administrado para así reducir la frecuencia y administrar un volumen adecuado.En los pacientes con bradipnea, se deberá asistir cada ventilación del paciente y además poco a poco ir anexando otra ventilación en los momentos en los cuales el paciente no esté ventilando.Cuando la vía aérea no esta asegurada como con un tubo endotraqueal, existe la posibilidad de sobre ventilación con insuflación gástrica, subsiguiente regurgitación y aspiración. Para minimizar


esté riesgo, la ventilación siempre deberá liberarse en el tiempo recomendado y un ayudante deberá hacer compresión cricoesofagica ( maniobra de Sellick ). Agregue humidificación al oxigeno tan pronto como sea posible para prevenir la obstrucción de las vías respiratorias estrechas por secreciones secas.

VENTILACIÓN EN LACTANTES Y NIÑOS

Los miembros del equipo de salud que brindan AVB a lactantes y niños deben estar entrenados para suministrar oxigenación y ventilación eficaces con un dispositivo de reanimación manual bolsa mascarilla.. El entrenamiento se debe centrar en seleccionar una bolsa y una mascarilla de tamaño apropiado, abrir la vía aérea y ajustar la mascarilla a la cara, suministrar ventilación adecuada y evaluar la efectividad de la ventilación.Las bolsas de ventilación de tamaño neonatal (250 ml) pueden ser inadecuadas para mantener el volumen corriente y los tiempos inspiratorios más prolongados que requieren los neonatos de término y los lactantes. Por esta razón, las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a losa recién nacidos de término, los lactantes y los niños deben tener un volumen mínimo de 450 a 500 ml. Independientemente del tamaño del dispositivo de reanimación manual empleado, el reanimador debe utilizar solo la fuerza y el volumen corriente necesarios para causar una expansión torácica visible. Los volúmenes de ventilación y las presiones en al vía aérea excesivos pueden ser perjudiciales. Pueden comprometer el volumen minuto cardíaco al aumentar la presión intratorácica, distender los alvéolos o el estómago, dificultar al ventilación y aumentar el riesgo de regurgitación y aspiración. En pacientes con obstrucciones de las vías aéreas de pequeño calibre (e.g; asma y bronquiolitis), el volumen corriente y la frecuencia ventilatoria excesivos pueden provocar atrapamiento aéreo, barotrauma, filtración de aire y compromiso severo del volumen minito cardíaco.


ANAFILAXIA

Las reacciones anafilácticas y anafilactoides no tienen definiciones universales aceptadas. Típicamente, el término anafilaxia se aplica a reacciones de hipersensibilidad medidas por

la subclase IgE e IgG4 de anticuerpos. En algunas puede intervenir el complemento (e.g; reacciones alérgicas o derivados hemáticos). Los signos de una reacción anafiláctica aparecen a los pocos minutos de la reexposición a un antígeno sensibilizante.

Las reacciones anafilactoides se manifiestan exactamente igual, pero no representan una reacción antígeno-anticuerpo.

Las manifestaciones y el manejo de las reacciones anafilácticas y anafilactoides son similares, de manera que la distinción no es importante en reacción con el tratamiento de un episodio agudo.

Etiología

Las picaduras de insectos, los fármacos, las sustancias de contraste y algunos alimentos (leche, huevos, pescado y mariscos) son las causas más comunes de anafilaxia. Del 35% al 60% de los pacientes hipersensibles a picaduras de insectos presentan anafilaxia ante una picadura ulterior. Hace poco se descubrió que las alergias a los cacahuates y otros frutos secos (nueces de Brasil y macadamia, almendras y avellanas) son particularmente peligrosas. La aspirina y otros AINE, las penicilinas parenterales, muchos otros fármacos y tóxicos, las vacunas y la cerveza se han convertido en causas notorias de anafilaxia. La anafilaxia asociada con látex se ha vuelto un problema importante en los centros médicos. Se ha comunicado anafilaxia inducida por ejercicio (sobre todo después de la ingestión de ciertos alimentos). Incluso puede haber anafilaxia idiopática, tratada habitualmente con administración a largo plazo de esteroides orales. Los betabloqueantes pueden aumentar la incidencia y la severidad de la anafilaxia, y provocar una respuesta paradójica a la adrenalina (epinefrina).

Signos y Síntomas

Las manifestaciones de anafilaxia se relacionan con la liberación de mediadores químicos de los mastocitos. Los mediadores más importantes de anafilaxia son histaminas, leucotrienos, prostanglandinas, tromboxanos y bradicininas. Estos mediadores contribuyen a la vasodilatación, al aumento de la permeabilidad capilar y a la obstrucción de la vía aérea, y causan signos clínicos de hipotensión, broncoespasmo y angioedema.La localización y la concentración de los mastocitos determinan qué órgano(s) está(n) afectado(s). Habitualmente, hay compromiso de 2 o más de los siguientes sistemas: cutáneo, respiratorio, cardiovascular y gastrointestinal. Cuanto antes aparece la reacción después de la exposición, mayor es la probabilidad de que sea severa.


Puede sobrevenir edema agudo de la vía aérea superior (laringeo) o inferior (asma), o de ambas, y volverse potencialmente fatal.

El colapso cardiovascular es la manifestación preparo más frecuente. Es causado por hipovolemia absoluta y relativa. La vasodilatación provoca una hipovolemia relativa, y la perdida de volumen intravascular con el aumento de la permeabilidad capilar contribuye a la perdida absoluta de volumen. La disfunción cardiaca obedece principalmente a la hipotensión, pero se puede complicar por la enfermedad de base o el desarrollo de isquemia miocárdica secundaria a la administración de epinefrina.

Otros síntomas son urticaria, rinitis, conjuntivitis, dolor abdominal, vómitos, diarrea y sensación de muerte inminente.

El paciente puede estar enrojecido o pálido.

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas pueden ser:

Inmediatas: Inicio de minutos a menos de una hora.Tardías: de 4 a 8 has.Locales: Urticaria y Angioedema en los sitios de exposición (angioedema del

intestino después de ingerir alimento)Sistémicas: Tracto respiratorio, cardiovascular, digestivo. piel etc.

Las reacciones podríamos dividirlas en:

Reacciones leves sistémicas: Cosquilleo, hormigueo, prurito principalmente de manos y pies, sensación de calor y puede acompañarse de congestión nasal edema de párpados, estornudos, lagrimeo, esta sintomatología es de inicio inmediato en las primeras dos horas de exposición y la duración depende del tratamiento instalado, generalmente no pasa de un día.

Reacciones Moderadas Sistémicas: Incluye los síntomas de la reacción leve mas la presencia de tos, disnea, broncoespasmo, sibilancias, edema de laringe, disfonia, urticaria generalizada y puede ocurrir nausea y vomito, prurito generalizado sensación de calor y una gran ansiedad. El inicio y duración son muy semejantes a las de la reacción leve.

Reacciones Severas Sistemicas: Estas reacciones pueden ser súbitas, pueden iniciar con las leve y moderada descritas pero progresa rápidamente en minutos y en algunas ocasiones puede presentarse sin síntomas previos con importante broncoespasmo, disnea, edema de laringe con ronquera y estridor cianosis y puede llegar hasta paro respiratorio, El edema gastrointestinal y la hipermotilidad puede provocar nausea, vomito, diarrea, cólicos, incontinencia fecal o urinaria, Convulsiones tanto por irritación del SNC o por hipoxia, Colapso cardiovascular con hipotensión arritmias cardiacas, shock y coma.

Los síntomas de Colapso cardiovascular y los signos de falla respiratoria pueden ser muy rápidos e incluso ser los primeros signos objetivos de una manifestación de anafilaxia.Aunque los principales grupos de muertes por anafilaxia están en personas por arriba de los 20 años la principal causa de muerte por anafilaxia en niños es por edema laringeo y en adultos de una combinación de hipoxia, edema laringeo, y arritmias cardiacas.

Diagnostico Diferencial


La anafilaxia es difícil de diagnosticar, porque tiene presentaciones muy diversas y ningún hallazgo aislado es patognomónico. Muchos cuadros, como reacciones vosovagales (por inyecciones parenterales), disfunción de las cuerdas vocales y ataques de pánico, han sido diagnosticados erróneamente como anafilaxia, mientras que pacientes con anafilaxia genuina no siempre reciben el tratamiento adecuado.En la anafilaxia, a menudo se observa angioedema (tumefacción difusa de tejidos blandos).este habitualmente se asocia con urticaria, con lesiones de pequeñas a incluso gigantes. Sin embargo, hay muchas otras causas posibles de angioedema y urticaria que deben ser consideradas.Los casos típicos de intoxicación por escómbridos, que a menudo comienzan dentro de los 30 minutos de ingerir atún, caballa o delfín (mahi-mahi) en mal estado, se manifiestan por urticaria, nauseas, vómitos, diarrea y cefalea. Se los trata con antihistamínicos.El angioedema hereditario (en el que hay antecedentes familiares de angioedema) no provoca urticaria, pero el edema de la mucosa gastrointestinal provoca dolor abdominal severo y el de la mucosa respiratoria, compromiso de la vía aérea. Este tipo de angioedema se trata con plasma fresco congelado.Los IECA se asocian con un angioedema reactivo predominantemente en la vía aérea superior. Esta reacción puede sobrevenir días o años después de iniciado el tratamiento con IECA. No se conoce el tratamiento médico óptimo de esta forma de angioedema, pero es crucial el manejo agresivo precoz de la vía aérea.Por último, en algunas formas de transtorno por pánico, aparece estridor funcional como consecuencia de la aducción forzada de las cuerdas vocales. En un ataque de pánico, no hay urticaria, angioedema ni hipotensión.

Intervenciones Fundamentales Para Prevenir el Paro

Es difícil estandarizar el enfoque terapéutico, debido a la amplia variación de la etiología, la presentación clínica (incluidas severidad y evolución) y el compromiso orgánico. Se han comunicado pocos estudios aleatorios de enfoques de tratamiento. Se suelen utilizar y aceptar ampliamente las siguientes recomendaciones, que están basadas más en consenso que en evidencia:

Posición. Coloque a las víctimas en una posición cómoda. Si hay hipotensión, eleve las piernas hasta que los líquidos de reposición y los vasopresores restablezcan la PA.

Oxígeno. Suministre oxígeno en altas velocidades de flujo. Epinefrina. Suministre epinefrina a todos los pacientes con signos clínicos de shock,

edema de la vía aérea o dificultad respiratoria evidente. Administre epinefrina IV si la anafilaxia es grave y potencialmente fatal, y hay acceso vascular. Si no se cuenta con acceso vascular o si la anafilaxia no es grave ni potencialmente fatal, administre epinefrina por vía IM. Se puede utilizar la vía SC, pero la absorción y la llegada ulterior a la concentración plasmática máxima se pueden retrasar en caso de shock.

- Se puede repetir la dosis IM de o.3 a 0.5 mg (1:1000; 1ml) después de 5 a 10 minutos, si no hay mejoría clínica.

- Solo se debe administrar epinefrina IV (1:10,000;10 ml) a razón de 1-5 ml o de 0.1-0.5 mg en 5 minutos en caso de manifestaciones graves, potencialmente fatales de inmediato, y cuando no hay demora para el acceso IV. Antes de la infusión, se puede diluir la epinefrina hasta obtener una solución de 1:10,000. Una infusión IV (1 mg en 250 ml de D5A (4ug/ml) a velocidades de 1-4 ug/min puede evitar inyecciones de epinefrina reiteradas y frecuentes.

Antihistamínicos. Administre antihistamínicos lentamente por vía IV o IM (e.g; 25 mg de difenhidramina).

Bloqueantes H2. Administre bloqueantes H2, como cimetidina (300 mg por vía oral, intramuscular o intravenosa).


Soluciones isotónicas. Administre cristaloides isotónicos (solución fisiológica) si hay hipotensión, que no responde con rapidez a la epinefrina. Inicialmente, se puede requerir una infusión rápida de 1-2 l, o incluso 4 l.

Agentes Beta-adrenérgicos inhalatorios. Indique albuterol (salbutamol) inhalatorio si el broncoespasmo es un signo importante. En caso de hipotensión, administre epinefrina parenteral antes del albuterol (salbutamol) inhalatorio para prevenir un posible descenso adicional de la PA. El ipratropio puede ser especialmente útil para tratar el broncoespasmo en pacientes medicados con Beta-bloqueantes.

Corticosteroides. Infunda lentamente corticosteroides IV en dosis altas o adminístrelos por vía IM después de episodios severos, sobre todo en asmáticos y aquellos que ya reciben esteroides. Los efectos beneficiosos tardan en aparecer por lo menos 4-6 horas.

Envenenamiento. Rara vez las picaduras de insectos por abejas, pero no por avispas, dejan un saco de veneno. Raspe de inmediato y elimine cualquier parte del insecto en el sitio de la picadura. Se alega que la compresión aumenta el envenenamiento. La aplicación prudente de hielo también puede enlentecer la absorción de antígeno. La aplicación de papaína (presente en los ablandadores de la carne) en el lugar de la picadura es un remedio casero común que parece no tener valor terapéutico.

Glucagón. Puede ser eficaz en pacientes que no responden a la epinefrina, sobre todo los que reciben Beta-bloqueantes. Es de acción corta (1-2 mg cada 5 minutos por vía IM o IV). Las náuceas, los vómitos y la hiperglucemia son efectos colaterales comunes.

Observación. Indique observación estricta hasta las 24 horas. Muchos pacientes no responden rápidamente al tratamiento y los síntomas pueden ocurrir en algunos casos (hasta en el 20%) en el término de 1-8 horas, pese a un período asintomático interpuesto.

Consideraciones Especiales

Progresión rápida a obstrucción letal de la vía aéreaSe requiere observación estricta durante el tratamiento convencional. Está indicada la intubación programada precoz en el caso de ronquera, edema lingual y edema posterior u orofaringeo. Si la función respiratoria se deteriora, practique intubación traqueal semiprogramada (despierto, sedado) sin agentes relajantes musculares.

Angioedema. Los pacientes con angioedema plantean un problema particularmente preocupante, porque tienen alto riesgo de deterioro rápido. La mayoría presenta algún grado de tumefacción labial o facial. Los pacientes con ronquera, edema lingual y edema posterior u orofaríngea están particularmente expuestos a compromiso respiratorio.

Intubación traqueal precoz. Si se demora la intubación, los pacientes se pueden deteriorar en un breve periodo (0.5-3 horas), con aparición de un estridor progresivo, disfonía severa o afonía, edema laríngeo, tumefacción lingual masiva, tumefacción facial y cervical, e hipoxemia. En este punto, tanto la intubación traqueal como la cricotirotamía pueden ser difíciles o imposibles. Los intentos de intubación traqueal quizá solo aumenten más el edema laríngeo y comprometan más la vía aérea con sangrado en la orofaringe y reduzcan la abertura glótica. El paciente se puede agitar como resultado de la hipoxia y talvez no coopere con la oxigenoterapia.La relajación muscular, seguida de un intento de intubación traqueal, puede resultar letal, porque la abertura glótica es estrecha y difícil de visualizar por el edema lingual y orofaríngeo, y el paciente está yatrogénicamente apneico. Si la intubación traqueal no se consigue, aun la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla puede ser imposible, pues el edema laríngeo impide la entrada de aire y el edema facial impide que se cree un sello efectivo entre la cara y la bolsa-mascarilla. En ese momento, la relajación farmacológica puede privar al paciente del único mecanismo para la ventilación, i.e; los intentos de respiración espontánea.

Durante el paro: intervenciones fundamentales y modificaciones del AVB/AVCA.


La muerte por anafilaxia se puede asociar con vasodilatación profunda, colapso intravascular, hipoxia tisular y asistolia. Se carece de datos cómo se deben modificar los procedimientos en caso de paro cardíaco, pero son frecuentes las dificultades para lograr la reposición de volumen y la ventilación adecuadas. Se pueden dar recomendaciones razonables basadas en la experiencia con casos no fatales.

Vía aérea, oxigenación y ventilación

La muerte puede sobrevenir por angioedema y obstrucción de la vía aérea superior o inferior. Puede fracasar la ventilación con bolsa-mascarilla y la intubación traqueal. La cricotirotomía talvez sea difícil o imposible, porque la tumefacción severa enmascara el punto anatómico de referencia. En estas circunstancias desesperadas, considere las siguientes técnicas para la vía aérea:

Intubación traqueal por fibra óptica Intubación traqueal digital, en la que se utilizan los dedos para guiar la introducción de un

pequeño tubo traqueal (igual o menor a 7mm) Cricotirotomía como se describe para el paciente con tumefacción cervical severa

Apoyo circulatorio

El apoyo circulatorio requiere la rápida reposición de volumen y la administración de vasopresores para mantener la PA. La epinefrina es el fármaco de elección para el tratamiento de la vasodilatación/hipotensión y el paro cardíaco.

Expansión rápida de volumen. Es un requerimiento absoluto.- Cuando sobreviene anafilaxia, ésta puede provocar vasodilatación profunda que

aumenta significativamente la capacidad intravascular. Se deben administrar volúmenes muy grandes en periodos muy breves: habitualmente, de 2 a 4 l de cristaloides isotónicos.

Epinefrina IV en dosis alta (i.e; progresión rápida a dosis alta). Se la debe utilizar sin vacilar en pacientes en paro cardíaco completo.

- Una secuencia, frecuentemente utilizada:1-3 mg IV (3 minutos), 3-5 mg IV (3 minutos), después 4-10 ug/min.

Antihistamínicos IV. Hay pocos datos acerca del valor de los antihistamínicos en el paro cardíaco por anafilaxia, pero es razonable asumir que podrían producir escaso daño adicional.

Tratamiento con esteroides. Los esteroides no ejercen ningún efecto cuando se los administra en un paro cardíaco, pero pueden ser de valor en el periodo de posreanimación.

Algoritmos para asistolia/AESP. Como en la anafilaxia el ritmo de paro cardíaco a menudo es AESP (Actividad Eléctrica Sin Pulso) o asistolia el panel del ILCOR recomendó agregar los otros pasos en los algoritmos para asistolia y AESP. Estos son:

- Administración de atropina- Marcapasos transcutáneo

RCP prolongada. El paro cardíaco asociado con anafilaxia puede responder a tratamiento más prolongado que el habitual.

- En estas circunstancias, el paciente suele ser una persona joven con corazón y sistema cardiovascular sano. Se requiere corrección rápida de la vasodilatación y la hipovolemia.

- La RCP efectiva puede mantener suministro de oxígeno hasta que se resuelven los efectos catastróficos de la reacción anafiláctica.


BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS

CONTENIDOEQUIPO MATERIAL DE CURACIÓN


Mochila Botiquín Sobres de benzalMascarilla de RCP Sobres de alcoholPerilla de Succión Sol. fisiológica de NaCl de 500 ml. En bolsaFérula semirrígida Paquetes de gasasAbatelenguas plástico ApósitosSábana térmica Punzocat No. 14, 16 y 17Tijeras de botón TransporoEstetoscopio Vendas ElásticasBaumanómetroCánulas orofaríngeasCánulas nasofaríngeasBolsa Válvula MascarillaTanque de Oxígeno

Solución Hartmann 500 ml.

Descripción: El botiquín debe ser práctico, seguro, impermeable, ligero y resistente (puede ser cualquier maleta o mochila).

Este equipo puede ser surtido por ICEMP previa solicitud

BIBLIOGRAFÍA.

Apoyo Vital Prehospitalario en TraumaNational Association of Emergency Medical Technicians Tercera Edición Mosby Lifeline.

Atención Cardiovascular de UrgenciaAmerican Heart Association.Fundación Interamericana del Corazón.

Basic Life Support for the Professional RescuerAmerican Red Cross.

Primeros Auxilios y Seguridad para la ComunidadCruz Roja Americana Editorial Mosby Lifeline.

Primeros Auxilios EsencialesDr. Román M. Y TUM. Doraldina Reyes.

ILCOR ( International Liaison Comitee on Resucitation).

Diccionario de MedicinaMosby Lifeline.


INSTITUTO DE CAPACITACIÓN EN EMERGENCIA MÉDICA PREHOSPITALARIA


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