Manual_TerapÃ©utico_de_Urgencias[1]

MANUAL TERAPUTICO DE URGENCIAS

Coordinacin: Fco. Javier Prez DelgadoAna M. Comino Garca

QF

9095

20 -

L.E

S.G

M:1

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.12.

2011

Ttulo original: MANUAL TERAPUTICO DE URGENCIAS

Coordinacin: Fco. Javier Prez Delgado Ana M. Comino Garca

copyright Manual teraputico de urgencias: los autores

Reservados todos los derechos.

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libro, incluida la cubierta, ni su almacenamiento en sistemas de recuperacin, ni su trasmisin por

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previo y por escrito del coordinador.

Depsito legal:

ISBN: 978-84-15134-25-1

Edicin patrocinada por Bayer HealthCare

Coordinacin editorial: EUROMEDICE, ediciones mdicas

El coordinador ha hecho todo lo posible para asegurar que la informacin contenida en esta

publicacin sea precisa en el momento de la realizacin. El coordinador y patrocinador no pueden

aceptar ninguna responsabilidad por prdida ocasionada a persona alguna que tome acciones o

deje de tomarlas como resultado del material en esta publicacin.

NDICE

NDICE DE AUTORES ................................................. 5

PRLOGO ................................................................... 9

URGENCIAS CARDIOVASCULARES ......................... 11Urgencias y emergencias hipertensivas ...................... 13Sndrome coronario agudo ......................................... 18Insuficiencia cardaca ................................................ 26Sndrome artico agudo ............................................ 31Bradiarritmias ............................................................. 34Taquiarritmias ............................................................. 38Insuficiencia circulatoria aguda (shock) ....................... 46Isquemia arterial aguda ............................................. 58Trombosis venosa profunda ....................................... 62

URGENCIAS NEUROLGICAS .................................. 67Accidente cerebrovascular ........................................ 69Coma ........................................................................ 74Crisis comicial ............................................................ 78Vrtigo ....................................................................... 82

URGENCIAS NEUMOLGICAS ................................. 85Agudizacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica ................................................... 87Agudizacin asma .................................................... 91Hemoptisis ................................................................ 95Tromboembolismo pulmonar .................................... 99Derrame pleural ........................................................ 103Ventilacin mecnica no invasiva ............................... 107

URGENCIAS ENDOCRINOLGICAS ......................... 111Cetoacidosis diabtica .............................................. 113Situacin hiperglucmica hiperosmolar ..................... 117Hipoglucemia ............................................................ 121Hiperglucemia en pacientes diabticos ...................... 124

URGENCIAS DIGESTIVAS .......................................... 127Hemorragia digestiva ................................................. 129Encefalopata heptica ............................................... 134Insuficiencia heptica aguda ...................................... 138Pancreatitis aguda ..................................................... 147Patologa biliar .......................................................... 152Enfermedad inflamatoria intestinal ............................. 155

URGENCIAS NEFROUROLGICAS........................... 167Hematuria ................................................................. 163Clico renoureteral ..................................................... 166Insuficiencia renal aguda ............................................ 169

NDICE

Retencin aguda de orina .......................................... 172Alteraciones del potasio ............................................. 174Alteraciones del sodio ................................................ 181Alteraciones del calcio ............................................... 186

URGENCIAS PSIQUITRICAS ................................... 193Agitacin psicomotriz ................................................. 195Crisis de ansiedad ..................................................... 198Manejo del paciente suicida ....................................... 201

URGENCIAS INFECCIOSAS....................................... 203Neumona ................................................................. 205Meningitis .................................................................. 210Manejo del paciente vih con fiebre ............................ 217Sndrome febril en paciente neutropnico posquimioterapia ...................................................... 223Gastroenteritis aguda ................................................ 229Pielonefritis aguda ..................................................... 233

URGENCIAS OTORRINOLARINGOLGICAS ........... 237

URGENCIAS OFTALMOLGICAS .............................. 247Ojo rojo ..................................................................... 249Prdida sbita de visin ............................................ 256Traumatismos oculares .............................................. 263

SITUACIONES URGENTES QUE PUEDEN CURSAR DE FORMA FULMINANTE ......................... 269


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NDICE DE AUTORES

COORDINADORES: Ana Mara Comino Garca Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Francisco Javier Prez DelgadoMdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

AUTORES: ngel Luis Alba GarcaMdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Eva Mara Arias Martnez Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Vanesa Becerra Mayor Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Mara de los ngeles Bernal Snchez Enfermera SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Nuria Leticia Cceres Melero Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Manuel Crespo Lpez Mdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Ana Mara Delgado RomeroFEA Oftalmologa, Hospital universitario Puerto Real.

Pedro Daz de Sousa FEA Medicina Interna, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Armando Falces Sierra FEA Neumologa, Hospital La Lnea de la Concepcin.

6NDICE AUTORES

Inmaculada Fernndez CallejnMdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Eva Mara Fragero Blesa Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital Clnico de Mlaga.

Eva Mara Garca Gmez Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Javier Garca Panal Mdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Eloy Garca Vegazo Mdico intensivista. UCI, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Tamara Gmez Gonzlez Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Orlinda Yolanda Gmez Nieves Mdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Antonia Jan Navas Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Dolores Pilar Luque FloridoMdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Mara ngeles Martn Ortega Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Carmen Martnez Ramagge Mdico intensivista. UCI, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Diego Miragaya Garca FEA Medicina Interna, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Mara Jos Oliva Martnez Mdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Mara Milagros Oa Clos Mdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Mara Otero Luca Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Mara Mercedes Pea Galera Mdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Montserrat Prez Prez FEA Medicina Interna. UGC Infeccioso, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Joaqun Rato Alario Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Nazaret Recio Bulpe Mdico interno residente MFYC, Hospital La Lnea de la Concepcin.

7 Laura Regordn Piero Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Eduardo Rojas Martn FEA Medicina Interna, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Mnica Snchez Martn Mdico especialista en MFYC. Mdico de Atencin Primaria, AGS Campo de Gibraltar.

Francisco Tllez Prez FEA Medicina Interna. UGC Infeccioso, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Luis Vallejo Snchez Mdico intensivista. UCI, Hospital La Lnea de la Concepcin.

Carmen Velasco Rey Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

ngela Miriam Vera Ben-Mohatar Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.

ngeles Vlchez Cobo Mdico especialista en MFYC. SCCU, Hospital La Lnea de la Concepcin.


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Lgicamente, este manual teraputico nace sin la ambicin de suplir los magnficos textos existentes que todos hemos utilizado en algn mo-mento en las interminables y agotadoras guardias en el hospital.

Desde hace tiempo sentamos la necesidad de realizar un trabajo co-mn, con el fin de consensuar de algn modo nuestras actuaciones. Por un lado, para dar continuidad al proceso asistencial de cada paciente y, por otro, para establecer unas normas bsicas con las que instruir a los nuevos residentes que cada ao se forman en nuestro servicio. Asimismo, tambin queramos y veamos necesario que profesionales de otras especialidades aportaran su punto de vista, debido a la estrecha colaboracin que mantienen con el servicio de Urgencias.

stas son las inquietudes que nos movieron cuando decidimos embar-carnos en esta empresa; queramos un manual breve, conciso, de pe-queo formato, que todos pudiramos llevar en el bolsillo de nuestras batas y al que pudiramos recurrir sin la necesidad de abandonar el box de crticos o la consulta. No pretendamos otra cosa.

Esperamos, sinceramente, haber conseguido al menos algunos de nues-tros objetivos, sin olvidarnos de los textos clsicos que nos han servido de gua tanto en la elaboracin de este manual como a lo largo de nues-tra vida profesional.

Por ltimo, queremos mostrar nuestro agradecimiento a todos los compa-eros que han participado en la elaboracin de este libro; a Bayer Health-Care por su inestimable ayuda y apoyo, muy especialmente a Raquel, Luis y Vito (gracias, muchas gracias), y sobre todo a nuestras familias por el tiempo que les hemos robado mientras este sueo se haca realidad.

Fco. Javier Prez Delgado y Ana Mara Comino GarcaLa Lnea (Cdiz), octubre de 2011

PRLOGO DE LOS COORDINADORES

Para lvaro, Javier y Enrique, por sus risas

por darle sentido anuestras vidas de adulto.

1. URGENCIAS CARDIOVASCULARES


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IntroduccIn

La hipertensin arterial (HTA) actualmente viene definida por la clasifi-cacin del Joint National Committee VII y por la Organizacin Mundial de la Salud con cifras de tensin arterial sistlica (TAS) > 140 mmHg y tensin arterial diastlica (TAD) > 90 mmHg en pacientes que no estn tomando medicacin. Se considera crisis hipertensiva la TAS > 200 mmHg y/o TAD > 120 mmHg, en general sin un desencadenan-te aparente o bien por incumplimiento del tratamiento o tratamiento incorrecto.

Dentro de las crisis hipertensivas distinguiremos: Urgencia hipertensiva: elevacin de la tensin arterial (TA) sin datos de dao agudo en rganos diana. Emergencia hipertensiva: elevacin de la TA aguda, con afectacin de rganos diana (corazn, cerebro o rin), que condicionan riesgo vital a corto plazo. Requiere intervencin inmediata, con medicacin parenteral.

urgencIa hIpertensIva

Se trata de la elevacin de la TA en pacientes asintomticos o con sn-tomas inespecficos (cefalea, mareos, etc.), sin datos clnicos sugestivos de dao orgnico, para la que no se precisan pruebas complementarias en urgencias.

Se ubicar a los pacientes en el rea de sillones o de tratamiento vigilado.

El objetivo teraputico ser bajar la TAD a niveles inferiores a 120 mmHg o la TA media un 20% en un perodo de 24-48 h (evitar la reduccin rpi-da de la TA y la normotensin).

URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVASLuis Vallejo SnchezCarmen Martnez RamaggeEloy Garca Vegazo


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tratamiento

Ubicacin en el rea de sillones o tratamiento vigilado (reclinado a ser posible). Considerar ansiolisis (0,5 mg de alprazolam sublingual; 5 mg de diaze-pam intravenoso (i.v.)/va oral (v.o.) o 10 mg de cloracepato dipotsico i.v./v.o.). Nueva medicin de la TA a los 30 min y verificar si se cumple el objetivo. Medicacin en caso de no cumplir el objetivo: - 25-50 mg de captopril v.o. o 10 mg de nifedipino v.o. (no sublingual); optar por un grupo farmacolgico no incluido en el tratamiento ha-bitual, para poder aadirlo al tratamiento si se consigue el objetivo teraputico. - Tras el control, remitir a su mdico de cabecera en 24 h. - En caso de no lograr el control, tras finalizar el efecto mximo de la dosis inicial, repetir las dosis v.o. En caso de no lograr el control de los valores de la TA, el enfermo debe pasar al rea de observacin para pautar el tratamiento. Se debe aadir 40 mg de furosemida i.v., solicitar pruebas complementarias (hemogra-ma, bioqumica y coagulacin, adems de radiografa de trax antero-posterior y electrocardiograma) y volver a evaluar en 24 h. El paciente quedar ingresado, previa consulta a nefrologa/medicina interna, si no se controlara. Se ha de vigilar la posible conversin en emergencia hi-pertensiva.

emergencIa hIpertensIva

Se trata de la subida aguda de la TA, con afectacin de rganos diana, indicativo de riesgo vital a corto plazo.

Los sntomas que presentan los enfermos dependen del rgano diana afecto (tabla 1). Los ms frecuentes son disnea, dolor torcico y sinto-matologa neurolgica.

Se deben considerar los siguientes cuadros: Encefalopata hipertensiva: cefalea, nuseas, vmitos, alteraciones visuales, papiledema, dficit neurolgico transitorio, convulsiones o dis-minucin del nivel de conciencia. Traumatismo craneal con reflejo de Cushing (HTA y bradicardia), que indica aumento de la presin intracraneal. Traumatismo medular: generalmente presenta hipotensin y bradicar-dia, pero podemos encontrarnos HTA paroxstica, bradicardia y vaso-constriccin por debajo del nivel de la lesin y rubor por encima.

La ubicacin de los enfermos ser en observacin, inicialmente en la zona de crticos, y todas las emergencias hipertensivas requerirn ingreso hospitalario (planta de hospitalizacin o unidad de cuidados intensivos).

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URGENCIAS CARDIOVASCULARES

El objetivo teraputico es la reduccin de la TA media un 25% o de la TAD a 100-110 mmHg, en un perodo variable dependiendo de la clnica: 15-30 min en la diseccin de aorta o el edema agudo de pulmn. 2-3 h en la encefalopata hipertensiva. 12-14 h en un accidente cerebrovascular isqumico.

Tabla 1. Tipos de emergencias de hipertensin arterial, tratamiento y objetivo teraputico.Tipo de emergencia Tratamiento ObjetivoEmergencias cardiovasculares

Isquemia miocrdica agudaNitroglicerina + labetalol/esmolol

Hasta lograr el control de la isquemia

Insuficiencia cardaca/edema agudo de pulmn

Nitroprusiato/nitroglicerinaUrapidilo

Reducir un 10-15% las cifras de TA (reduce pre-poscarga)

Diseccin articaBetabloqueantes + nitroprusiato

TAS 120 mmHg en 20 min

Emergencias neurolgicas

Encefalopata hipertensivaNitroprusiato sdicoLabetalol/urapidilo

Reducir TA un 25% en 2-3 h

Traumatismo craneoenceflico (reflejo de Cushing)

Nitroprusiato sdico Reducir TA un 25% en 2-3 h

Hemorragia subaracnoidea Nimodipino

Reducir 25% la TA en pacientes hipertensosTAS 130-160 mmHg en normotensos

Ictus isqumico/hemorrgicoNitroprusiato sdico Labetalol

Reducir la TA un 25% en 6-12 h

Emergencias obsttricas

Preeclampsia/eclampsia

Sulfato magnsico/ hidralazina/metildopa Urapidilo Labetalol

TAS < 140-155 mmHg y TAD < 90-105 mmHg

Emergencias renales

Insuficiencia renal aguda

Nicardipino Labetalol Urapidilo Nitroprusiato Nifedipino

Hasta un 25% de reduccin en 1-12 h

Exceso de catecolaminas circulantes

Feocromocitoma FentolaminaHasta lograr el control de la crisis

Retirada de frmacos antihipertensivos

El mismo frmaco retirado

Habitualmente una sola dosis basta

Cocana Drogas simpaticomimticas

Fentolamina Labetalol Urapidilo Nitroprusiato

Reducir un 10-15% en un perodo de 1-2 h

Quemaduras graves BetabloqueantesTA: tensin arterial; TAD: tensin arterial diastlica; TAS: tensin arterial sistlica.


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tratamiento

Medidas generales

Reposo en cama, monitorizacin de la TA, la frecuencia cardaca y la saturacin de oxgeno, as como dieta absoluta. Realizacin de pruebas complementarias: - Analtica: hemograma, bioqumica (funcin renal, creatina cinasa, tro-ponina, pptido natriurtico), coagulacin y gases venosos. - Electrocardiograma, radiografa de trax anteroposterior y tomografa axial computarizada craneal o torcica con contraste.

Tratamiento general

50 mg de ranitidina i.v. cada 8 h. Profilaxis de la trombosis venosa profunda: 20-40 mg de enoxaparina cada 24 h subcutnea (s.c.) (dosis anticoagulante de 1 mg/kg/12 h s.c., si se sospecha sndrome coronario agudo).

Tratamiento hipotensor

Podra administrarse medicacin por v.o. (25 mg de captopril v.o. o sublingual; 10 mg de nifedipino por v.o.) mientras se prepara la paren-teral. Es preferible usar la va parenteral, y administraramos 20 mg de urapidilo i.v. directa (4 cm3 de Elgadil; ampollas 10 ml/50 mg). Hipotensores parenterales ms habituales (emplear segn experiencia): nitroglicerina y nitroprusiato (tabla 2). Considerar tambin: - Labetalol en caso de sndrome artico agudo, accidente cerebrovas-cular o preeclampsia-eclampsia. - Hidralazina en caso de preeclampsia-eclampsia.

consIderacIones fInales

Una toma tensional elevada aislada no convierte al paciente en hiper-tenso. En las crisis hipertensivas, ms que las cifras de tensin, se ha de tener en cuenta la sintomatologa acompaante. Excepto en la diseccin artica, la tensin se debe normalizar paula-tinamente. Se ha de descartar preeclampsia en las embarazadas en el tercer tri-mestre con TAD > 90 mmHg. Se ha de manejar bien tres frmacos y saber dnde consultar rpida-mente los otros.

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BIBlIografa

Andrade G, Sancho G, Guerrero JE. Crisis hipertensivas. En: Guerrero JE, editor. Libro de cuidados intensivos. Madrid: Fundacin Hospital de Madrid; 2007.

Medina J, Rodrguez E. Crisis hipertensivas. En: Rodrguez E, Blzquez M, edito-res. Guas de actuacin. Las Palmas de Gran Canaria: Servicio de Urgencias del Hospital Gran Canaria Dr. Negrn. Comisin de Docencia Mdica. Hospital de Gran Canaria Dr. Negrn; 2004.

Garca D. Crisis hipertensivas. En: Garca D, editor. Manual de urgencias. Madrid: Roche Farma; 2000.

Lesmes A, Guerrero M, Snchez MA. Crisis hipertensivas. En: Barranco E, Blasco J, Mrida A, Muoz MA, Jareo A, Czar J, et al., editores. Principios de urgen-cias, emergencias y cuidados crticos. Granada: Editorial Alhulia; 1999.

Tabla 2. Frmacos hipotensores parenterales.

Frmaco Bolo Dilucin Perfusin

Nitroglicerina, 50 mg/amp. (10 ml)

50 mg (10 ml) en 250 cm3 de SG al 5% Usar envases de vidrio

0,5-8 g/kg/min Perfusin: 11-171 ml/h

Nitroprusiato, 50 mg/amp. (5 ml)

50 mg (10 ml) en 250 cm3 de SG al 5% Fotosensible

0,5-8 g/kg/min Perfusin: 11-171 ml/h

Labetalol, 100 mg/amp. (20 ml)

5-20 mg en 2 min 10-40 mg cada 10 min (dosis mxima de 300 mg)

400 mg (80 ml) en 250 cm3 de SG al 5%

0,02-2,5 mg/min Perfusin: 1-125 ml/h

Urapidilo, 50 mg/amp. (5 ml)

Bolo de 25 mg en 20 s Puede repetirse en 5 min

5 ampollas en 250 cm3 de SS o SG al 5% a 10-80 ml/h

Perfusin: 60-180 mg/h

Esmolol, 2.500 mg/amp. (10 ml)

Bolo de 0,5 mg/kg en 1 min

5.000 mg (20 ml) en 500 cm3 de SG al 5%

50-300 g/kg/min Perfusin: 21-126 ml/h

Hidralazina (Hydrapres, 1 ml/amp. 20 mg)

10 mg cada 15 min (hasta una dosis mxima de 40 mg)

Amp.: ampolla; SG: suero glucosado; SS: suero salino.


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concepto

El sndrome coronario agudo (SCA) se clasifica en: SCA con elevacin persistente del segmento ST (SCACEST), que inclu-ye a aquellos pacientes con elevacin del segmento ST > 1 mm en dos o ms derivaciones contiguas o a aquellos pacientes que presentan bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin. El objetivo del trata-miento es realizar terapia de reperfusin urgente mediante fibrinlisis precoz o angioplastia transluminal percutnea (ACTP). SCA sin elevacin del segmento ST (SCASEST), que incluye la angina inestable y el infarto agudo de miocardio (IAM) sin elevacin del ST. No est indicada la reperfusin urgente como primera medida y el principal objetivo es el control del dolor mediante tratamiento antiisqumico y las terapias de antiagregacin y anticoagulacin.

dIagnstIco

manifestaciones clnicas

Se caracteriza por un dolor retroesternal opresivo que se irradia al brazo izquierdo o a ambos brazos, as como al cuello, la mandbula o la regin interescapular. Tiene un inicio sbito y es de intensidad variable. Dura menos de 10 min en la angina tpica y es ms mante-nido, superior a 20 y a 40 min, en la angina prolongada o en el IAM, respectivamente.

exploracin fsica

Puede ser normal la auscultacin de un cuarto tono durante la crisis de dolor y de un tercer tono cuando se asocia a insuficiencia cardaca o un soplo sistlico. En casos ms graves, puede manifestarse como un

Ana Mara Comino GarcaMara ngeles Martn OrtegaEva Mara Fragero Blesa

SNDROME CORONARIO AGUDO

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shock cardiognico. Si existe infarto del ventrculo derecho, es frecuente la tendencia a hipotensin, elevacin de la presin venosa yugular y signo de Kussmaul.

pruebas complementarias

ElectrocardiogramaDebe realizarse lo ms precozmente posible ante la sospecha de SCA, en los primeros 10 min de la llegada a urgencias. En el SCACEST son criterios diagnsticos la elevacin nueva del segmento ST > 1 mm en dos o ms derivaciones contiguas o la aparicin de un bloqueo de rama izquierda de nuevo. En el SCASEST son diagnsticos el des-censo del segmento ST > 1 mm en dos o ms derivaciones contiguas con una clnica sugestiva o con menor especificidad, as como la pre-sencia de ondas T invertidas simtricas en derivaciones con onda R predominante.

Localizacin electrocardiogrfica del sndrome coronario agudo

Anterior: septal (V1 y V2), anterior (V3 y V4), anteroseptal (V1-V4), lateral (DI, aVL, V5 y V6), lateral alto (DI y aVL), anterior extenso (DI, aVL y de V1-V6). Inferior: inferior o diafragmtico (DII, DIII y aVF), posterior (imagen en espejo en V1 y V2). Ventrculo derecho V3R y V4R.

Enzimas

Troponinas cardacas (I y T): son las enzimas ms especficas. Se elevan a partir de las 6 h del inicio del episodio y se mantienen durante 7-14 das. Se debe realizar una determinacin antes de las 6 h del inicio de los sntomas y otra entre las 6 y 12 h. En caso de duda, se hace una determinacin a las 24 h. Creatina cinasa (CK) y su isoenzima MB (CK-MB): en la prctica, un aumento de la actividad plasmtica CK-MB puede considerarse suge-rente de isquemia miocrdica aguda, excepto en el caso de traumatis-mo o ciruga sobre el intestino delgado, la lengua o el diafragma (estos rganos contienen pequeas cantidades de isoenzima MB).

Hemograma con frmula y recuento leucocitariosPuede aparecer leucocitosis neutroflica en las primeras horas del cua-dro, que persiste de 3 a 7 das.

Estudio de coagulacinSe solicita previamente al inicio de la fibrinlisis y si el paciente va a recibir tratamiento antitrombtico.

Radiografa de traxPosteroanterior y lateral. Es til para valorar la presencia de insuficiencia cardaca o descartar otros procesos con un cuadro clnico similar.


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estratIfIcacIn del rIesgo del sndrome coronarIo agudo sIn elevacIn del segmento st

Riesgo elevado: se considera que son de riesgo elevado los pacientes que presentan uno de los siguientes criterios: - Inestabilidad hemodinmica (shock, edema agudo de pulmn, etc.). - Hipotensin arterial, bradicardia o taquicardia. - Crisis anginosas repetidas en las ltimas 48 h. - Dolor coronario tpico prolongado en reposo superior a los 20 min. - Soplo de insuficiencia mitral. - Angina de reposo con cambios transitorios del segmento ST > 0,5 mm. - Bloqueo de rama de reciente aparicin. - Taquicardia ventricular sostenida. - Elevacin marcada de enzimas cardacas especficas. Riesgo intermedio: pacientes que no tengan ningn criterio de riesgo elevado, pero presenten uno de los siguientes: - Edad > 70 aos. - Enfermedad arteriosclertica perifrica, ciruga de revascularizacin coronaria, IAM previo o uso previo de aspirina. - Diabetes. - Angor de reposo inferior a 20 min. - Ondas T invertidas > 2 mm en mltiples derivaciones. - Ondas Q patolgicas. - Elevacin moderada de las enzimas cardacas especficas. Riesgo bajo: pacientes que no tengan ningn criterio de riesgo elevado ni intermedio.

uBIcacIn del pacIente

Los pacientes con SCA requieren ingreso hospitalario: El SCACEST debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos. El SCASEST y la angina inestable: si tiene riesgo alto, en la unidad de cuidados intensivos. Si tiene riesgo intermedio o bajo, en el rea de observacin del servicio de urgencias.

tratamIento

manejo inicial del sndrome coronario agudo

Colocar al paciente en reposo, cerca de un desfibrilador y de los me-dios necesarios para efectuar posibles maniobras de soporte vital avanzado. Monitorizacin con pulsioximetra y electrocardiografa continua. Oxigenoterapia si la saturacin de oxgeno < 90%.

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Exploracin fsica breve y orientada: tensin arterial, frecuencia carda-ca, datos clnicos de insuficiencia cardaca o shock, as como existencia de posibles soplos nuevos. Realizacin de un electrocardiograma de 12 derivaciones. Canalizacin de una va venosa perifrica, tramitacin de una analtica elemental con niveles de enzimas cardacas. Administrar nitroglicerina sublingual. Contraindicaciones: tensin arte-rial sistlica < 90 mmHg, frecuencia cardaca < 50 lpm y sospecha de afectacin del ventrculo derecho. Dosis de 1 mg sublingual o 0,4 mg en nebulizacin sublingual cada 5 min hasta que ceda el dolor o hasta dosis mximas de tres comprimidos (3 mg) o tres pulsaciones (1,2 mg). Sedacin: benzodiacepinas, con diazepam en bolos repetidos de 2,5 mg/5-10 min hasta que el paciente se tranquilice. Analgesia: cloruro mrfico; administrar 3 mg cada 5-10 min hasta una dosis mxima de 3 mg/kg. Meperidina: indicada en el infarto inferior o inferoposterior y vagotona gra-ve (bradicardia, hipotensin, trastornos de conduccin auriculoventricular). Administracin de 25 mg intravenosos (i.v.), que se puede repetir cada 5/10 min hasta que desaparezca el dolor o se alcance la dosis de 100 mg. Sondaje vesical con medicin horaria de la diuresis, si hay afectacin hemodinmica. Estratificacin del riesgo del paciente. Control de la sintomatologa vegetativa: nuseas y vmitos, con antie-mticos (meperidina, domperidona, etc.).

manejo farmacolgico en el sndrome coronario agudo

Tratamiento antiisqumico inicialNitroglicerinaEn presencia de dolor, en infartos transmurales extensos, isquemia per-sistente, hipertensin arterial o insuficiencia cardaca. Infusin i.v. con bomba en dosis de 10-20 g/min, y aumentar la dosis en 5-10 g/min cada 5-10 min. Hay que mantener una tensin arterial sistlica > 100 mmHg. Para ello, se ha de preparar una dilucin de 25 mg en 250 ml de suero glucosado al 5% e iniciar perfusin a 10 ml/h, e incrementar la dosis de 1 a 5 ml cada 10 min hasta el control de los sntomas.

BetabloqueantesEn presencia de dolor isqumico continuo o recurrente, taquiarritmia (fi-brilacin auricular con respuesta ventricular rpida) y pacientes de riesgo intermedio o alto. Inicialmente de forma i.v. y posteriormente va oral (v.o.), salvo contraindicaciones: Esmolol (puede utilizarse en insuficiencia cardaca concomitante leve o en-fermedad pulmonar obstructiva crnica): 0,5 mg/kg en 1 min, seguido de infusin continua con 0,05 mg/kg/min hasta un mximo de 0,3 mg/kg. Atenolol: 5-10 mg i.v. Repetir a los 5-10 min, si la tensin arterial sistli-ca > 100 mmHg y la frecuencia cardaca > 60 lpm. Administracin oral: 25-100 mg/24 h de forma indefinida.


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Metoprolol: 5 mg i.v. cada 5 min hasta un mximo de 15 mg. Adminis-tracin oral: 50 mg/12 h v.o. durante un da. Despus, continuar con 100 mg/24 h v.o. Carvedilol: iniciar el tratamiento con 6,25 mg v.o., de medio a un com-primido cada 12 h. Bisoprolol: iniciar con 5-10 mg v.o./24 h.

Antagonistas del calcioEl verapamilo y el diltiazem en pacientes con indicaciones de tratamien-to con betabloqueantes, pero que presentan contraindicaciones, y en la angina variante o de prinzmetal y en la angina persistente. Administrar verapamilo en dosis de 80 mg v.o. cada 8 h inicialmente, y el diltiazem en dosis de 60 mg cada 8 h v.o. inicialmente.

Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina Indicados en el SCACEST y en el SCASEST con riesgo elevado o inter-medio, y para el tratamiento crnico en aqullos con fraccin de eyeccin baja, diabetes, hipertensin arterial o enfermedad renal crnica: Captopril: inicialmente 6,25 mg v.o. Aumentar a 25 mg/8 h hasta un mximo de 50 mg/8 h. Enalapril: iniciar con una dosis nica de 2,5 mg y continuar ajustando hasta un mximo de 20 mg/12 h. Lisonipril: inicialmente 5 mg/24 h. Despus, 10 mg v.o. al da siguiente y tras 48 h continuar con 10 mg v.o./24 h durante seis semanas. Ramipril: inicialmente 2,5 mg v.o./24 h y posteriormente 5 mg v.o./12 h.

Tratamiento antiagreganteHay que administrar doble antiagregacin con cido acetilsaliclico y clo-pidogrel en todo SCA. cido acetilsaliclico: 300 mg v.o. (excepto si lo ha ingerido en las ltimas 24 h) y despus continuar con 100 mg v.o./24 h. Clopidogrel: 300 mg v.o. (excepto si lo tomaba con anterioridad) y con-tinuar con 75 mg v.o./24 h. Inhibidores del receptor de la glucoprotena IIb/IIIa. El tirofibn est in-dicado en el SCASEST de riesgo alto y moderado. Se administra i.v. en dosis de ataque de 0,4 g/kg/min durante 30 min, y en dosis de mantenimiento de 0,1 g/kg/min. En caso de insuficiencia renal, ajustar las dosis (tanto de ataque como de mantenimiento) a la mitad.

Tratamiento anticoagulante

En la actualidad la anticoagulacin se realiza con heparinas de bajo peso molecular: enoxaparina en dosis de 1 mg/kg/12 h va subcu-tnea. Mantener dicho tratamiento al menos durante siete das, en funcin de cmo evolucione el enfermo. En pacientes de 75 aos o mayores, o con insuficiencia renal leve-moderada, se aconseja re-ducir la dosis a 0,75 mg/kg/12 h. Si el aclaramiento de creatinina es < o igual a 30 ml/min a cualquier edad, se aconseja reducir la dosis a 1 mg/kg/24 h. La heparina de bajo peso molecular est

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contraindicada en ditesis hemorrgica, hipertensin arterial grave no controlada, retinopata hemorrgica, aneurisma cerebral y hemo-rragia intracraneal. En el caso de indicarse la fibrinlisis, la dosis de enoxaparina es igual, con la salvedad de administrar una primera dosis de 30 mg i.v. en bolo antes del fibrinoltico y continuar con 1 mg/kg/12 h va subcutnea, sin que las primeras dos dosis excedan de los 100 mg.

Reperfusin: fibrinlisisIndicacionesLa fibrinlisis ha de realizarse lo antes posible a todo paciente con SCACEST con menos de 6 h de evolucin, aunque se considera que existen resultados aceptables en las primeras 12 h.

Contraindicaciones absolutas:

Antecedente ACVA hemorrgico Neoplasia intracraneal conocida, primaria o metastsica. Malformacin vascular intracraneal conocida ACVA no hemorrgico en los 3 meses previos Sospecha de diseccin artica Hemorragia activa o ditesis hemorrgica conocida Ciruga o traumatismos craneales o faciales significativos en los 3 meses previos.

Contraindicaciones relativas:

Hipertensin no controlable en el momento de la fibrinolisis (TA>180/110) Historia de hipertensin crnica o grave no controlada Canalizacin de yugular interna o subclavia o incisin vascular en lugar no compresible. Embarazo Historia de ACVA previo u otra patologa intracraneal no incluida en las contraindicaciones absolutas. Ulcera pptica activa Uso de anticoagulantes orales Ciruga mayor en los 3 meses previos Reanimacin cardiopulmonar que se prolonga por encima de los 10 mi-nutos.

El fibrinoltico de eleccin es el tenecteplasa, que se administra en fun-cin del peso corporal en bolo i.v.: < 60 kg: 6.000 UI (30 mg), que corresponden a 6 ml de la solucin reconstituida del preparado comercial Metalyse. 60-70 kg: 7.000 UI (35 mg), que corresponden a 7 ml de dicha solucin. 71-80 kg: 8.000 UI (40 mg), que corresponden a 8 ml de la solucin. 81-90 kg: 9.000 UI (45 mg), que corresponden a 9 ml de la solucin. > 90 kg: 10.000 UI (50 mg), que corresponden a 10 ml de la solucin.


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reperfusIn

angioplastia coronaria transluminal percutnea primaria

Es la estrategia de revascularizacin de eleccin en todo SCACEST en los primeros 90 min de evolucin, as como en casos de SCACEST con shock cardiognico o contraindicacin para realizar fibrinlisis. Es una tcnica limitada a hospitales con hemodinmica disponible.

angioplastia coronaria transluminal percutnea de rescate

Est indicada en pacientes con SCACEST cuando la fibrinlisis ha resul-tado fallida: Persistencia de dolor o elevacin ST tras 90 min de la infusin del fi-brinoltico. Reproduccin del dolor y nuevo ascenso del ST a los 90 min tras fibri-nlisis hasta las 12 h subsiguientes.

Es una tcnica limitada a hospitales con hemodinmica disponible.

Infarto del ventrculo derecho Canalizar la va venosa perifrica. Sueroterapia con cristaloides con cargas intravenosas de 300 ml de suero fisiolgico cada 20 min hasta conseguir una presin venosa cen-tral entre 15 y 18 cm H2O. Si no mejora, asociar frmacos inotropos positivos. Si la tensin arterial sistlica es > 80 mmHg, se utiliza dobutamina (1 vial de 250 mg + 250 ml en suero glucosado al 5% y pasar a 21 ml/h; puede incrementarse el ritmo de perfusin hasta 84 ml/h). Si no, la eleccin es dopamina (una ampolla de 200 mg + 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde a 30 ml/h; puede incrementarse hasta 120 ml/h). Si existe bloqueo auriculoventricular avanzado con respuesta ventricu-lar lenta, se colocar un marcapasos provisional. Est contraindicada la administracin de nitratos, diurticos e inhibi-dores de la enzima convertidora de la angiotensina. Los analgsicos narcticos se administrarn con precaucin.

BIBlIografa

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Comienzo rpido de sntomas (disnea) de insuficiencia cardaca (IC) y signos de retencin de lquidos, junto con evidencia objetiva (ICT > 50%, tercer ruido, soplos, anomalas electrocardiogrficas o pptidos natriu-rticos elevados) de una anomala estructural (diastlica o sistlica) o funcional (por anomalas en el ritmo cardaco o desajustes de precarga y de poscarga) del corazn en reposo. Puede ocurrir con o sin cardiopata previa. Las principales causas de descompensacin de IC crnica o de aparicin de IC de novo aparecen en la tabla 1.

Diego Miragaya GarcaEduardo Rojas MartnManuel Crespo Lpez

INSUFICIENCIA CARDACA

Tabla 1. Principales causas de descompensacin.

Infecciones

Anemia

Transgresiones dietticas o mal cumplimiento del tratamiento

Isquemia miocrdica

Arritmias, principalmente la entrada en fibrilacin auricular

Tromboembolismo pulmonar

Mal control de la tensin arterial

Hipertiroidismo

Frmacos: antiinflamatorios no esteroideos; intoxicacin digitlica, etc.

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rea de tratamiento vigilado/observacin/unidad de cuidados intensivos (tabla 2).

varIantes clnIcas

IC hipertensiva: se acompaa de tensin arterial (TA) elevada y funcin ventricular izquierda relativamente preservada. Edema de pulmn: presenta un importante trabajo respiratorio, ta-quiapnea, taquicardia, signos de congestin pulmonar y, habitualmen-te, saturacin de oxgeno (SatO2) < 90% (FiO2: 0,21). Corroborado por radiografa de trax. Shock cardiognico: hay evidencia de hipoperfusin tisular; se carac-teriza normalmente por reduccin de la tensin arterial (tensin arterial sistlica [TAS] < 90 mmHg) o diuresis baja (< 0,5 ml/kg/h) o ambas, con una frecuencia cardaca (FC) > 60 lpm. Hay un continuo desde el sndrome de bajo gasto hasta la instauracin del shock. IC por alto gasto: se caracteriza por un gasto cardaco elevado, normal-mente con una frecuencia cardaca alta, extremidades calientes, conges-tin pulmonar y, a veces, con una TA baja, como en el shock sptico. Etiologa: sepsis, arritmias, tirotoxicosis, anemia, Paget, iatrogenia, etc. IC derecha: se caracteriza por un sndrome de bajo gasto cardaco con un aumento de la presin venosa yugular, hepatomegalia y edemas.

Tabla 2. Criterios de ingreso en la unidad de cuidados intensivos.

Ausencia de respuesta rpida al tratamiento convencional (15-30 min)

Signos de gravedad al inicio del cuadro: frecuencia cardaca < 40 o > 150 lpm; tensin arterial sistlica < 80 mmHg (o < 20 mmHg de la tensin habitual del paciente); tensin arterial media < 60 mmHg; tensin arterial diastlica > 120 mmHg; frecuencia respiratoria > 35 rpm

Necesidad de soporte ventilatorio: deterioro neurolgico; excesivo trabajo respiratorio; hipoxemia; hipercapnia (pCO2 > 50 mmHg); acidosis (pH < 7,25) (ver captulo VMNI)

Sndrome coronario agudo

Shock cardiognico

Arritmias complejas que requieran monitorizacin

Emergencias hipertensivas


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prueBas dIagnstIcas

El diagnstico es bsicamente clnico. Las pruebas diagnsticas orientan a la etiologa del cuadro. Anlisis: - Hematologa: hemograma (valorar anemia y datos de infeccin) y coa-gulacin (incluidos dmeros D). - Bioqumica: glucosa, funcin renal, iones, troponina (necrosis miocr-dica), pro-BNP (descompensacin de IC). - Gasometra arterial. Electrocardiograma: sugiere isquemia y muestra arritmias; ofrece datos de dilatacin y de sobrecarga de cavidades. Radiografa de trax: se valoran los campos pulmonares (congestin pulmonar) y la silueta cardaca (ICT < 50%: infarto agudo de miocardio, tromboembolismo pulmonar, etc.; ICT > 50%: IC crnica descompen-sada, miocardiopata dilatada, taponamiento cardaco, etc.)

tratamIento

Para la eleccin del tratamiento es til clasificar a los pacientes depen-diendo de su presentacin clnica. Cuando la etiologa sea un sndrome coronario agudo o una arritmia, se seguirn las recomendaciones de la gua/protocolo correspondiente.

El primer paso, en todos los casos, ser asegurar la va area y canalizar una va venosa perifrica; se debe monitorizar al paciente (TA, FC, SatO2): Edema agudo de pulmn. La pauta de actuacin depender de la TAS:

- TAS > 100 mmHg: se administraran vasodilatadores y, si hay datos de sobrecarga de volumen, diurticos. Si la TAS > 160 mmHg o la FC > 100 lpm o ambas, estaran indicados los betabloqueantes. - TAS < 100 mmHg: el edema agudo de pulmn estara en relacin con un shock cardiognico. Se empleara dobutamina, dopamina o levosimendn (incluso noradrenalina en casos de TAS < 70 mmHg). Sin edema agudo de pulmn: es til la valoracin del perfil hemodin-mico mediante parmetros clnicos (presencia o ausencia de bajo gasto [caliente o fro] y ausencia o presencia de fallo derecho [seco o hme-do]) de Nohria et al., que clasifica a los pacientes en cuatro grupos: - Perfil A: caliente y seco. En estos casos la disnea posiblemente no se deba a IC. - Perfil B: caliente y hmedo. El tratamiento diurtico es la eleccin. - Perfil C: fro y hmedo. Se suspendern los vasodilatadores (intentar mantener los betabloqueantes, salvo que la descompensacin coinci-da con un aumento de dosis de stos) y se repondr volumen si es pre-ciso. Una vez mejorada la perfusin perifrica, se aadiran diurticos. Si no se estabiliza el paciente (TAS < 100 mmHg), estaran indicados inotrpicos, aunque slo como puente hasta que se resuelva la situa-cin desencadenante, dado el efecto arritmognico de estos frma-

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cos. No se debe confundir a estos pacientes con aquellos afectos de fallo derecho aislado agudo secundario a tromboembolismo pulmonar, taponamiento cardaco o infarto agudo de miocardio de ventrculo de-recho; el tratamiento sera el de cada etiologa: anticoagulacin/fibrin-lisis, pericardiocentesis y antiagregacin/fibrinlisis, respectivamente. - Perfil L: fro y seco. En estos casos se debe reponer volumen y sus-pender vasodilatadores. Si no se estaban recibiendo, se pueden aa-dir betabloqueantes (sobre todo en casos de taquicardia).

La suspensin de los betabloqueantes es una prctica frecuente durante las descompensaciones de cualquier grado, lo cual est asociado a un peor pronstico. Es importante mantener dicho tratamiento; slo en caso de hipotensin grave o complicaciones (bradicardia, broncoespasmo, etc.) se reducira la dosis.

farmacologa

Vasodilatadores: - Arteriales: Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina: captopril (comprimidos de 25 y 50 mg), en dosis de 25-150 mg/da, en 2-3 alcuotas por va oral (v.o.) o sublingual. Nitroprusiato (ampollas de 50 mg), en dosis de 0,5-8 g/kg/min, en perfusin continua. Se recomienda su empleo en la unidad de cuidados intensivos.

- Venosos: nitroglicerina: Parenteral (ampollas de 50 mg/10 ml de Solinitrina Forte), en dosis inicial de 1-2 mg/h en perfusin continua (se diluyen 50 mg de ni-troglicerina en 500 ml de suero glucosado al 5%, comenzando con una velocidad de infusin de 10-20 ml/h). Sublingual: (comprimidos de 25 mg de Cafinitrina), en dosis de un comprimido cada 10 min (mximo: 3-4 comprimidos).

Diurticos: - Furosemida (ampollas de 20 mg; comprimidos de 40 mg), en dosis de 40-250 mg/da, en 3-4 alcuotas (v.o., subcutneo [s.c.] o intravenoso [i.v.]) o perfusin continua (pauta recomendada). Betabloqueantes: - Orales: Carvedilol (comprimidos de 6,25 y 25 mg) en dosis de 6,25-100 mg/da, en dos alcuotas. Tambin tiene actividad alfabloqueante. Bisoprolol (comprimidos de 2,5, 5 y 190 mg) en dosis de 2,5-10 mg/da, en una o dos dosis.

- Parenteral: Labetalol (ampollas de 100 mg; comprimidos de 100 y 200 mg) en dosis de 200-1.200 mg/da, en 2-4 alcuotas (v.o. o i.v.) o perfusin continua (comenzar a 10-20 mg/h y duplicar dosis cada 30-60 min). Tambin tiene actividad alfabloqueante.


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Inotrpicos: - Digoxina (ampollas de 0,25 mg; comprimidos de 0,25 mg). Se inicia la digitalizacin con una dosis de 0,50 mg (v.o. o i.v.); dosis diaria de 0,25 mg. Principalmente en los casos con fibrilacin auricular. Au-menta la concentracin intracelular de calcio. - -agonistas: Dopamina (ampollas de 50 y 200 mg). Se diluyen 250 mg en 250 ml de suero glucosado; velocidad de infusin de 10-40 ml/h. Est relativamente contraindicada en pacientes con taquicardia. Dobutamina (ampollas de 250 mg). Diluimos 250 mg en 250 ml de suero glucosado y se comienza con dosis de 10 ml/h con un mximo de 40 ml/h. Se encuentra contraindicada en el paciente hipotenso.

- Levosimendn (ampollas de 12,5 mg). La dosis de carga es de 6-12 g/kg (en 10 min) seguida de una infusin continua de 0,02-0,05 g/kg/min. Sensibilizador al calcio. Cloruro mrfico: ampollas de 10 mg. Se utiliza en dosis de 2-5 mg, s.c. o i.v., cada 4-6 h. Vasodilatador, disminuye el trabajo respiratorio y es vagotnico y simpaticoltico; con efectos ansiolticos.

BIBlIografa

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Ana Mara Comino GarcaNuria Leticia Cceres MeleroDolores Pilar Luque Florido

SNDROME ARTICO AGUDO

concepto

Desgarro de la ntima de la aorta que origina que la sangre que circula en su interior diseque la capa ntima de la media y se forme una falsa luz.

clasIfIcacIn

Michael DeBakey la clasifica en: Tipo I: aorta ascendente, cayado y aorta descendente. Tipo II: aorta ascendente o cayado artico. Tipo III: slo aorta descendente.

El grupo de Stanford la clasifica en: Tipo A: afecta a la aorta ascendente. Tipo B: no afecta a la aorta ascendente.

clnIca

Es ms frecuente en varones mayores de 40 aos con antecedentes de hipertensin arterial, aunque puede aparecer en personas ms jvenes con malformaciones congnitas. Se caracteriza por: Dolor torcico: de instauracin brusca, intenso y desgarrador, que se asocia a un importante cortejo vegetativo con sensacin de muerte inmi-nente. Su localizacin puede orientarnos a discernir el tipo de diseccin. Otros sntomas: sncope, disnea y debilidad.

exploracIn fsIca

Presenta a un paciente que impresiona de gravedad: palidez, sudoracin y taquicardia.


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Hipotensin o hipertensin arterial. El signo clnico ms importante es la ausencia, disminucin o asime-tra de los pulsos perifricos por afectacin de las ramas de la aorta. Si hay taponamiento cardaco: aumento de la presin venosa yugular, hipotensin y taquicardia.

Soplo diastlico cardaco en borde esternal izquierdo que indica la pre-sencia de insuficiencia artica. Signos neurolgicos: hemipleja, hemianestesia y parapleja.


Observacin: en espera de traslado a ciruga cardiovascular, si est estable. Si hay inestabilidad hemodinmica: unidad de cuidados intensivos.

estudIos InIcIales

Analtica bsica: hemograma, coagulacin, urea, creatinina e iones (La elevacin de los Dmeros D tiene un alto valor predictivo positivo). Electrocardiograma: til para realizar el diagnstico diferencial con sndrome coronario agudo. OJO: si la diseccin artica afecta a las arterias coronarias, puede comenzar como alteraciones electrocar-diogrficas compatibles con sndrome coronario agudo.

Radiografa posteroanterior y lateral de trax. Ecocardiografa transesofgica: mtodo de eleccin en paciente inesta-ble (no disponible en urgencias). Tomografa axial computarizada toracoabdominal con contraste: mto-do de eleccin en paciente estable. Resonancia magntica toracoabdominal: nos permite hacer un diag-nstico diferencial entre la diseccin artica tipo A y la tipo B de Stan-ford (no disponible en urgencias).

tratamIento

Imprescindible mantener la tensin arterial dentro de los parmetros nor-males y controlar la frecuencia cardaca.

medidas generales

Reposo absoluto. Dieta absoluta. Monitorizacin electrocardiogrfica continua con acceso rpido a des-fibrilador. Canalizacin de va venosa perifrica, preferentemente con Drum, y perfusin inicial de suero glucosado al 5% (21 ml/h).

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Sondaje vesical y medicin de diuresis horaria. Oxigenoterapia, si la saturacin de oxgeno < 90% cuantificada por pulsioximetra. Medicin de la tensin arterial hasta la estabilizacin del paciente. Cruzar y reservar 10 unidades de concentrados de hemates. Analgesia: se administrarn 2 mg/min de cloruro mrfico hasta que des-aparezca el dolor. Para administrar este frmaco, se aaden 9 ml de suero fisiolgico a la presentacin comercial de morfina de 10 mg y se perfun-den a razn de 2 ml/min. Si a pesar de esto fuese necesario, se puede continuar con perfusin intravenosa (i.v.) continua en dosis de 40 g/min, para lo cual se diluyen 40 mg en 250 cm3 de suero glucosado al 5% en perfusin a 15 ml/h.

tratamiento especfico

Labetalol (Trandate): betabloqueante no cardioselectivo y alfablo-queante. Se administra en bolo i.v. lento en dosis de 20 mg (4 ml) cada 5 min hasta el control de las cifras tensionales o hasta haber adminis-trado 100 mg. Si fuese necesario, continuar con perfusin (200 mg en 200 cm3 de suero glucosado al 5%) a 0,5-2 mg/min (36-144 ml/h) con ajuste de perfusin segn la tensin arterial, sin sobrepasar la dosis total de 300 mg. Si no se controla la tensin arterial con betabloqueo, se puede asociar nitroprusiato sdico (dosis de 50 mg en 250 cm3 de suero glucosado al 5%) en dosis inicial de 1 g/kg/min. Indicacin quirrgica: de eleccin en la diseccin artica tipo A y en la tipo B complicada (progresin y afectacin de rganos vitales, amena-za de rotura inminente, extensin retrgrada, asociacin con insuficien-cia artica y en el seno de sndrome de Marfan).

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defInIcIn

Sinusal es el ritmo que en el electrocardiograma de 12 derivaciones presenta las siguientes caractersticas: Ondas P positivas en II, III y aVF, negativa en aVR, con morfologa cons-tante. Intervalo PR constante, mayor de 0,12 s en los adultos y de 0,09 s en los nios, salvo si existe preexcitacin ventricular. Frecuencia cardaca entre 60 y 100 lpm. Intervalo PP constante (variacin permitida menor de 0,12-0,15 s entre ciclos).

Se entiende por arritmia cualquier ritmo cardaco diferente al ritmo sinusal normal, independientemente de su regularidad.

manejo general

Monitorizacin. Valoracin de factores arritmognicos: - Cardiopata. - Frmacos antiarrtmicos, inotrpicos, sedantes, relajantes muscula-res, etc. - Enfermedad microvascular de cualquier causa (diabetes, sepsis, etc.). - Alteracin del equilibrio cido-base, hipoxemia e hipercapnia. - Alteraciones hidroelectrolticas. - Dolor, ansiedad, manipulacin de la va area, etc. - Dispositivos intracardacos (catteres centrales, cables de marcapa-sos, etc.). No todas las arritmias requieren tratamiento urgente. La decisin se debe basar en la situacin previa del paciente, el tipo de arritmias y su repercusin clnica y hemodinmica.

BRADIARRITMIAS

Eloy Garca VegazoLuis Vallejo SnchezCarmen Martnez Ramagge

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Las taquiarritmias que provocan inestabilidad hemodinmica o snto-mas graves requieren tratamiento inmediato mediante cardioversin elctrica. Los pacientes que presenten afectacin hemodinmica en relacin con bradicardia son candidatos a estimulacin elctrica urgente mediante marcapasos, inicialmente transitorio. La primera medida en el paciente estable ser la correccin de los fac-tores predisponentes.

BradIarrItmIas

clasificacin

Bradicardia sinusalRitmo de origen sinusal y frecuencia inferior a 60 lpm. En pacientes de edad avanzada puede sugerir disfuncin del ndulo sinusal, en especial si es persistente y no existe elevacin de la frecuencia con el ejercicio ni la atropina intravenosa (i.v).

Paro sinusalFalta de formacin del impulso en el ndulo sinusal, por un trastorno de automatismo, que se manifiesta por la ausencia de ondas P.

Consecuencia de tono vagal aumentado o de hipersensibilidad del seno carotdeo. Se suele asociar a arritmia sinusal.

Ritmo de escapeDisminucin del automatismo sinusal o imposibilidad de conduccin del impulso a nivel sinoauricular o auriculoventricular.

Escape nodal: la frecuencia oscila entre 40-60 lpm y el QRS es estrecho, a veces con P retrgrada y en otros casos la P no es visible por estar incluida en el QRS.

Si la P no es retrgrada, pero es diferente a la sinusal y precede al QRS, puede deberse a un ritmo de escape auricular. Bloqueo sinoauricularTrastorno en la conduccin del impulso desde el ndulo sinusal a la au-rcula. Puede ser: Bloqueo sinoauricular de primer grado: prolongacin del tiempo de conduccin del ndulo a la auricular. Su diagnstico en el electrocar-diograma de superficie no es posible. Bloqueo sinoauricular de segundo grado, que puede ser de dos ti-pos: I o de Wenckebach, en el que se acortan progresivamente los intervalos PP, hasta producirse una pausa. El tipo II es aquel en el que las pausas son mltiplos del intervalo PP y en ocasiones se expresa


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por una bradicardia sinusal extrema seguida por frecuencia doble a la previa (2:1). Bloqueo sinoauricular de tercer grado: interrupcin total entre el ndulo sinusal y la aurcula. Presencia de un ritmo de base distinto al sinusal (nodal, auricular bajo, etc.).

Bloqueo auriculoventricular De primer grado: prolongacin del intervalo PR. Se acepta un lmite de 0,20 s como valor mximo de la normalidad en el adulto. De segundo grado: las ondas P no son seguidas por un complejo QRS: - Tipo (Mobitz) I o con pausas de Wenckebach: el intervalo PR se alar-ga progresivamente antes del latido no conducido. - Tipo (Mobitz) II: los intervalos PR tienen la misma longitud, incluso los situados antes y despus de la P bloqueada (2:1, 3:1). De tercer grado o completo: la onda P es bloqueada siempre y no existe relacin entre P y QRS; por tanto, todos los intervalos PR son diferentes y variables.

tratamIento

Se tratan cuando son sintomticas o pueden empeorar el cuadro sub-yacente.

frmacos cronotropos positivos

Atropina

Dosis: 0,5-1 mg i.v./3-5 min (mximo: 0,04 mg/kg). Contraindicaciones/precauciones: - Una dosis < 0,5 mg puede provocar bradicardia paradjica. - Contraindicada en la miastenia gravis. - En dosis altas desencadena un sndrome anticolinrgico. - No est recomendada en gestantes/lactancia.

Isoproterenol (Aleudrina)

Dosis: bolo i.v. de 20-200 g a 1 ml/min (diluido en 10 ml de suero sali-no fisiolgico). Infusin: 0,5-10 g/min (mximo: 30 g/min). Contraindicaciones/precauciones: - Puede desencadenar una cardiopata isqumica. - Precaucin con la hipertensin arterial y la diabetes. - Contraindicado en infarto agudo de miocardio reciente, estenosis artica, torsade de pointes e hipertirodismo.

estimulacin elctrica

Indicada en situaciones de urgencia vital, en caso de arritmias provoca-das por causa reversibles (c. isqumica o intoxicaciones farmacolgicas) o como paso previo al implante de marcapasos definitivo.

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TemporalMarcapasos externo transcutneoLa estimulacin se hace a travs de la pared torcica intacta. Es el m-todo ms fcil, rpido y menos invasivo. Debe emplearse como estimu-lacin de urgencias hasta que pueda ser reemplazado por otro mtodo.

Marcapasos transvenosoEstimulacin endocrdica de aurcula o ventrculo derecho mediante un electrodo implantado a travs de un acceso venoso. Es el mtodo ms estable, pero requiere un tiempo hasta conseguir estimulacin efectiva.

Marcapasos epicrdicoSe coloca bajo visin directa en el epicardio. Se emplea en el posopera-torio de ciruga cardaca o torcica.

DefinitivaIndicada en patologas de causa no reversible.

BIBlIografa


Montejo JC. Manual de medicina intensiva. 3. ed. Madrid: Elservier; 2006. Irwin R, Rippe J. Medicina intensiva. Madrid: Marbn; 2006 Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. 6. ed. Gil Cebrin J, Daz-Alersi Rosety R, Coma MJ, Gil Bello D. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/indice.html.


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defInIcIn

Ritmos rpidos superiores a 100 lpm.Pueden clasificarse de diferentes formas, segn: Mecanismo de origen: automatismo aumentado normal o anormal, de reentrada o pospotenciales. Curso clnico: paroxstica aislada, recurrente, crnica, incesante, etc. Localizacin: supraventricular y ventricular.

manejo general

Monitorizacin. Anlisis electrocardiogrfico para identificar y clasificar la taquicardia (existencia de electrocardiogramas previos). - Regularidad QRS. - Anchura QRS (QRS ancho cuya duracin es igual o superior a 120 s; > 3 mm). - QRS estrecho: despolarizacin ventricular que se produce a travs de un sistema de conduccin ntegro. - QRS ancho: al menos parcialmente, de forma intermitente del sistema especfico de conduccin. - Ondas P: presencia, morfologa y relacin con QRS.

clasIfIcacIn

Qrs estrecho (< 0,12 s)

Rtmicas

Taquicardia sinusal (> 100 lpm). Taquicardia auricular automtica (120-250 lpm, P diferentes a la sinusal).

Eloy Garca VegazoLuis Vallejo SnchezCarmen Martnez Ramagge

TAQUIARRITMIAS

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Taquicardia nodal automtica. Taquicardia por reentrada auriculoventricular. Reentrada intranodal (la ms frecuente en la clnica). Reentrada por va accesoria (ortrodrmica). Taquicardia incesante. Flutter auricular (onda F; > 250 por minuto; habitualmente 2:1).

Arrtmicas

Fibrilacin auricular (FA), irregular y rpida: 400-700 por minuto. FA en el sndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Taquicardia auricular multifocal (ondas P de tres o ms morfologas, conduccin auriculoventricular 1:1 con frecuencias de 100-150 lpm).

Qrs ancho (> 0,12 s)

Taquicardias supraventriculares con QRS ancho

Taquicardia supraventricular (TSV) con bloqueo de rama preexistente o funcional con trastornos de la conduccin intraventricular. Taquicardia con movimiento circular antidrmico del WPW. Flutter y FA en el WPW.

Taquicardias ventriculares

Taquicardia ventricular (TV) sostenida monomrfica (> 30 s). QRS idn-tico durante la taquicardia. TV no sostenida (< 30 s). TV lenta o ritmo idioventricular acelerado. Torsade de pointes: - QT largo, se precede de extrasistolia tarda (acoplamiento largo) a veces bigeminada. - QRS morfologa progresivamente cambiante, como si rotara alrede-dor de la lnea media de base. - Autolimitada y recidivante.

actItud ante un pacIente con taQuIarrItmIa

mal tolerada

Cardioversin elctrica.

no mal tolerada

Maniobras vagales. Compuestos de adenosina.

Taquicardias con QRS estrecho rtmicas (supraventriculares)

Se interrumpen: - Reentrada intranodal. - Reentrante por va accesoria.


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- Algunas focales intraauriculares. Se frenan (abren): - Flutter auricular. - Taquicardia auricular. - Taquicardia sinusal.

Taquicardias con QRS ancho rtmicas (ventriculares o supraventriculares)

Se frenan o interrumpen: - Supraventriculares (bloqueo de rama). - Considerar como las de QRS estrecho rtmicas. No se modifican: - Taquicardias ventriculares.

Taquicardias con QRS estrecho o ancho arrtmicas (supraventriculares)

QRS estrecho: - Se frenan (FA, flutter y taquicardia auricular con conduccin auriculo-ventricular variable). QRS ancho: - Se frenan (FA, flutter o taquicardia auricular con conduccin auriculo-ventricular variable y bloqueo de rama). - No se modifican (FA conduciendo por va accesoria).

tratamIento

taquicardia paroxstica supraventricular

Inestabilidad hemodinmica

FA en el WPW con respuesta ventricular rpida (> 180 lpm): - Cardioversin elctrica urgente. TPSV mal tolerada: - Masaje carotdeo. - Si no es efectivo, administrar adenosina (contraindicado en asmticos y alr-gicos), en dosis sucesivas de 6 mg, 12 mg y 18 mg, separadas por 3 min. - Si no es efectivo, realizar cardioversin elctrica urgente.

Estabilidad hemodinmica

Valorar cardiopata estructural-insuficiencia cardaca concomitante. Efectuar maniobras vagales. Si no cede en 1 min, administrar adenosina (6-12-18) cada 3 min. Si no es efectivo, a los 3 min practicar nuevas maniobras vagales. Si no cede en 3 min, administrar verapamilo (bolo de 5 mg intravenoso [i.v.]). Si no cede en 10 min, administrar verapamilo (bolo de 5 mg i.v.) y ma-niobras vagales. Si no cede en 30 min, administrar flecainida (1-2 mg i.v. en 30 min). Si no cede en 30 min, efectuar cardioversin elctrica (50-100 J).

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Alta mdica

Si es la primera crisis o son poco frecuentes (< 1-2 episodios/ao): - No dar antiarrtmicos. - Ensear a realizar maniobras vagales. - Remitir al cardilogo de zona. Si son crisis frecuentes (> 3 episodios/ao): - Prevencin de recidivas: TSVP por reentrada intranodal: administrar verapamilo o betablo-queante. TSVP por va accesoria (WPW): administrar flecainida, propafenona o sotalol.

Si se trata de un paciente joven y sin cardiopata, se pueden tratar slo las crisis con propafenona (600-800 mg) al empezar la crisis (pero siempre que la primera vez se realice en el hospital): - Ensear a hacer maniobras vagales. - Remitir al cardilogo de zona.

Flutter aurIcular

Evaluar los factores predisponentes. Valorar la presencia de cardiopata de base: - Con cardiopata: Digoxina, diltiazem o betabloqueantes, para el control de la frecuen-cia ventricular. Si persiste, valorar el nmero y frecuencia de los episodios. Si es un flutter recidivante crnico: profilaxis con amiodarona o sotalol. Si no es un flutter recidivante crnico, alta y control por el cardi-logo. Valorar anticoagulacin con los mismos criterios que en la FA.

- Sin cardiopata: Intentar cardioversin farmacolgica con flecainida o propafenona. Asociar un frmaco depresor del nodo auriculoventricular para evi-tar la conduccin 1:1.

fIBrIlacIn aurIcular

Inestabilidad hemodinmica

Monitorizacin en crticos. Oxgeno. Cardioversin elctrica: - Decbito supino. - Sedacin con propofol (1-2,5 mg/k. i.v. en 10 s). En pacientes con inestabilidad hemodinmica, usar midazolan (3-15 mg i.v.). - Choque elctrico.


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fibrilacin auricular de < 48 horas de evolucin/sin cardiopata estructural

Desencadenante identificado: alcohol, cafena, anfetaminas, hiperti-roidismo: - Betabloqueantes. Hipertensin arterial: - Antagonistas del calcio (verapamilo o diltiazem). Ningn desencadenante: - Flecainida o propafenona va oral (v.o.). Alta y revaluar en 24 h: - Si hay reversin espontnea (70-80%). En general no precisa trata-miento profilctico, salvo que los episodios sean frecuentes. Remitir a cardiologa. - Si no hay reversin: Sin factores de riesgo embolgeno, valorar cardioversin elctrica antes de 48 h desde el inicio de la arritmia. Con factores de riesgo embolgeno, anticoagulacin oral durante tres semanas, previa a la cardioversin elctrica.

fibrilacin auricular de < 48 horas de evolucin/con cardiopata estructural/sin insuficiencia cardaca izquierda

Amiodarona. Cardioversin elctrica urgente y anticoagulacin oral crnica o bien anticoagulacin oral durante tres semanas previa a cardioversin elc-trica programada.

fibrilacin auricular de < 48 horas de evolucin/con cardiopata estructural/con insuficiencia cardaca izquierda

Si hay inestabilidad hemodinmica, pertenece al grupo a). En caso contrario: Se tratar la insuficiencia cardaca (lo que puede llevar al control de la FA). Si no se controla, se administrar digoxina. Si a pesar de estar correctamente digitalizado persiste, se puede asociar diltiazem i.v. para el control agudo o bien amiodarona i.v. Mismos criterios de cardioversin elctrica.fibrilacin auricular de > 48 horas de evolucin o de comienzo incierto/sin cardiopata estructural

En urgencias se intentar el control de la frecuencia ventricular. Se inten-tar el paso a ritmo sinusal de forma programada: Antagonistas del calcio o betabloqueantes (en ancianos con actividad fsica limitada se puede intentar monoterapia con digoxina). Si se consigue un buen control de la frecuencia cardaca, asociar di-goxina. Valoracin del protocolo de anticoagulacin y cardioversin programada.

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fibrilacin auricular de > 48 horas de evolucin o de comienzo incierto/con cardiopata estructural/sin insuficiencia cardaca izquierda

Slo se intentar el control de la frecuencia ventricular: Antagonistas del calcio: diltiazem o verapamilo, especialmente en pa-cientes diabticos con hiperreactividad bronquial o vasculopata perif-rica sintomtica. En general se usan en monoterapia, pero si el control es insuficiente se puede asociar digoxina. Betabloqueantes, sobre todo en pacientes con cardiopata isqumica y buena funcin del ventrculo izquierdo. Digoxina en pacientes con actividad fsica muy restringida. Valoracin del protocolo de anticoagulacin y cardioversin programada.fibrilacin auricular de > 48 horas de evolucin o de comienzo incierto/con cardiopata estructural/con insuficiencia cardaca izquierda

Slo se intentar el control de la frecuencia ventricular: Se tratar la insuficiencia cardaca. Si con ello no se controla la frecuen-cia cardaca, se administrar digoxina. Si a pesar de la digitalizacin no se controla la frecuencia cardaca, se puede asociar diltiazem o amio-darona para el control agudo. Valoracin del protocolo de anticoagulacin y cardioversin programada.

frmacos en la fIBrIlacIn aurIcular

Digoxina: - 0,25 mg (ampollas); 0,25 mg (comprimidos). - Digitalizacin: 0,50 mg i.v. + 0,25 mg/2 h, hasta completar 1,25 mg. Antagonistas del calcio: - Verapamilo: 5 mg (ampollas); 80 (comprimidos), retard 120, 180, 240. Dosis: 0,075-0,15 mg i.v. en 2 min; 120-360 mg/da v.o.

- Diltiazem: 25 mg (ampollas); 60 (comprimidos), retard 90, 120, 180, 240, 300. Dosis: 0,25 mg/kg i.v. en 2 min; 120-360 mg/da v.o.

Betabloqueantes: - Esmolol: 100 mg (ampollas). Dosis: 0,5 mg/kg i.v. en 1 min; 0,05-0,02 mg/kg/min p.c.

- Propanolol: 5 mg (ampollas); 10 (comprimidos), 40 retard, 160. Dosis: 1 mg/2 min i.v. (mximo: 0,15 mg/kg); 80-480 mg/da v.o. en tres dosis.

- Atenolol: 5 mg (ampollas); 50 y 100 mg (comprimidos).


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Dosis: 1 mg/min i.v. hasta 5-10 mg; 50-100 mg/da v.o. en 1-2 dosis. - Metoprolol: Dosis: 2,5-5 mg/kg i.v. en 2 min (mximo: tres dosis).

- Sotalol: Dosis: 80-160 mg/12 h v.o.

- Amiodarona: 150 mg (ampollas); 200 mg (comprimidos). Dosis: 5-7 mg/kg i.v. (300 mg) en 30 min, 1.200 mg en 24 h; impregnacin v.o. (600 mg/da la primera semana y 400 mg/da la segunda semana).

- Flecainida: 150 mg (ampollas); 100 mg (comprimidos). Dosis: 2 mg/kg i.v. en 2 min; 200-300 mg v.o.

- Propafenona: 70 mg (ampollas); 150-300 mg (comprimidos). Dosis: 1,5-2 mg/kg i.v. en 20 min; 0,5-1 mg/min p.c. (no pasar de 580 mg en 24 h); 100-300 mg/8 h v.o.

taQuIcardIa estaBle con Qrs ancho

Taquicardia regular (TV frente a TSV): - Funcin cardaca conservada: Amiodarona. Procainamida. Sotalol. Cardioversin elctrica.

- Fraccin de eyeccin < 40% o insuficiencia cardaca conocida: Amiodarona. Cardioversin elctrica. Lidocana en dosis de 1,0-1,5 mg/kg en bolo. Se pueden adminis-trar otros 0,75 mg/kg como segundo bolo. Mantenimiento: 1-4 mg/min (si es una TV conocida).

TSV con conduccin aberrante: - Amiodarona. Taquicardia irregular (posible WPW con FA): - Procainamida. - Cardioversin elctrica.

taQuIcardIa InestaBle con Qrs ancho o fIBrIlacIn ventrIcular

Choque ( 3). TV polimrfica: - Amiodarona. - Lidocana. Si hay QT largo (torsade): magnesio (1-2 g), marcapasos, isoproterenol, etc.

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Si hay isquemia: tratamiento antiisqumico. Fibrilacin ventricular/TV sin pulso: - Iniciar reanimacin cardiopulmonar. - Epinefrina (1 mg i.v.). Repetir, si se precisa. - Vasopresina (40 UI i.v.). - Amiodarona/lidocana. - Procainamida. - Magnesio. TV monomrfica: - Amiodarona. - Lidocana. - Si hay hiperpotasemia (Ca, NaHCO3, resinas, dilisis, etc.). - Si hay toxicidad farmacolgica (NaHCO3, betabloqueantes, Fab an-tidigoxina). - Magnesio.

BIBlIografa


Montejo JC. Manual de medicina intensiva. 3. ed. Madrid: Elservier; 2006. Irwin R, Rippe J. Medicina intensiva. Madrid: Marbn; 2006. Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital 12 de Octubre. 6. ed. Gil Cebrin J, Daz-Alersi Rosety R, Coma MJ, Gil Bello D. Principios de urgencias, emergencias y cuidados crticos. Disponible en: http://tratado.uninet.edu/indice.html.


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El shock es un estado circulatorio en el que la insuficiente perfusin de los tejidos conduce a la disfuncin progresiva de los rganos, seguida de lesin orgnica irreversible y muerte, a menos que se revierta rpi-damente tal estado. Constituye una urgencia mdica vital, que requiere una teraputica rpida y monitorizacin especial.

El shock es un proceso progresivo con evolucin por distintas fases.

fases del shock

Shock compensado

Se ponen en marcha una serie de mecanismos derivados de la activa-cin del sistema simptico-adrenrgico que tratan de preservar la perfu-sin de los rganos vitales (corazn y sistema nervioso central) a expen-sas de una vasoconstriccin de rganos no vitales (piel, msculos, rin y rea esplcnica). Clnicamente se aprecia taquicardia, vasoconstric-cin cutnea (palidez, piel fra y sudorosa, relleno capilar lento, colapso venoso con dificultad para la puncin venosa, etc.), sequedad de muco-sas, debilidad muscular, oliguria, disfuncin gastrointestinal, irritabilidad y agitacin en el sistema nervioso central. La tensin arterial (TA) puede ser normal o aumentada debido a que estos mecanismos de compensacin provocan un fenmeno de autotransfusin de fluidos intersticiales.

shock descompensado

A pesar de los mecanismos compensatorios, se produce una hipoperfusin tisular generalizada. Clnicamente existe hipotensin, deterioro neurolgico, pulsos perifricos dbiles o ausentes, oliguria ms marcada, acidosis me-tablica progresiva, trastornos de la coagulacin y ocasionalmente pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el electrocardiograma.

Carmen Martnez RamaggeEloy Garca VegazoLuis Vallejo Snchez

INSUFICIENCIA CIRCULATORIA AGUDA (SHOCK)

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shock irreversible

El mantenimiento de la hipoperfusin generalizada provoca un fallo multiorgnico incluso con lesiones miocrdicas y cerebrales, gran afec-tacin de la microcirculacin y dao celular grave con salida de agua y protenas al intersticio.

complIcacIones del shock

Disfuncin miocrdica: de causa no cardaca y totalmente secundaria al shock. Muy frecuente en el shock sptico, incluso desde el inicio. Trastornos pulmonares: el pulmn es de los rganos ms sensibles en el shock. Se afecta principalmente en el shock sptico. Se produce un sndrome de distrs respiratorio agudo (edema pulmonar secun-dario por aumento de la permeabilidad capilar pulmonar, con aumen-to de resistencias vasculares junto con alteraciones del surfactante por degeneracin de las clulas alveolares). Afectacin renal: es el segundo rgano en afectacin tras el pulmn. Produce un fallo renal agudo que empeora extraordinariamente el pronstico. Trastornos de la coagulacin: lo ms frecuente es la hipoprotrombi-nemia aislada, secundaria a disfuncin heptica. Los trastornos ms graves (coagulacin intravascular diseminada) son ms frecuentes en el shock sptico y en las fases avanzadas de todos los tipos de shock. Analticamente se manifiesta por disminucin de la actividad de pro-trombina, del nmero de plaquetas y del fibringeno, y aumento del tiempo de coagulacin, de los productos de degradacin del fibrin-geno y del dmero D. Trastornos gastrointestinales: la vasoconstriccin esplcnica produce leo paraltico, ulceracin de la mucosa, gastritis hemorrgica y mala absorcin de nutrientes como carbohidratos y protenas. Un flujo san-guneo regional ms reducido da lugar a una ruptura de la barrera intes-tinal con traslocacin bacteriana, circunstancia que se ha relacionado con el desarrollo de fallo multisistmico. Trastornos hepticos: en la fase inicial existe aumento de la glucogenli-sis y de la neoglucognesis con elevacin de la glucemia, pero en la fase tarda los depsitos de carbohidratos se agotan y la neoglucognesis disminuye, y llega a aparecer hipoglucemia. La capacidad para metabo-lizar cido lctico disminuye y empeora la acidosis metablica. Los tras-tornos en el metabolismo de la bilirrubina producen hiperbilirrubinemia. Afectacin neurolgica: es frecuente en la fase inicial del shock la irrita-bilidad o depresin neurolgica leve. En casos ms graves puede existir edema cerebral si la hipoperfusin es grave y prolongada, y tambin hemorragia cerebral como consecuencia de la coagulacin intravas-cular diseminada. Sndrome de fallo multiorgnico: se considera como tal cuando fallan dos o ms rganos.


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clasIfIcacIn de los estados de shock

A veces es complejo clasificarlos segn su fisiopatologa, ya que un tipo de shock en su evolucin tiene caractersticas de otros.

shock hipovolmico

Se debe a una disminucin del volumen intravascular con disminucin del retorno venoso y de la precarga cardaca. Las causas ms habituales son las siguientes: Hemorragia: traumatismo, ciruga, hemorragia gastrointestinal, etc. Deplecin de volumen intravascular: deshidratacin, diarreas, vmitos, prdidas renales, sepsis, tercer espacio (peritonitis, pancreatitis, ascitis, etc.), obstruccin intestinal, quemaduras, golpe de calor, etc.

shock distributivo

Anomalas en el tono vasomotor pueden provocar una mala distribucin del volumen circulatorio, lo que puede provocar una situacin de relativa hipovolemia. Las causas ms habituales son las siguientes: shock anafilctico: los sntomas aparecen inmediatamente o pueden tardar horas, cursa con urticaria, angioedema, estridor inspiratorio, si-bilancias, hipotensin arterial por vasodilatacin con signos clnicos de shock por hipovolemia, por mala distribucin del volumen intravascular y aumento de la permeabilidad capilar (por lesin endotelial). No es raro el edema agudo de pulmn fulminante. shock sptico: el agente patgeno generalmente son bacterias, pero tambin pueden ser virus, rickettsias, clamidias, protozoos (malaria) y hongos. - sepsis: cualquier infeccin documentada o sospechada con dos o ms de los siguientes criterios: Fiebre > 38,3 C o hipotermia < 36 C. Taquicardia > 90 lpm. Taquipnea > 30 rpm. Alteracin de la conciencia. Edema o balance positivo > 20 ml/kg en 24 h. Hiperglucemia (glucosa plasmtica > 110 mg/dl) en ausencia de diabetes. Leucocitosis (> 12.000/mm3) o leucopenia (< 4.000/mm3) o recuen-to normal con > 10% de formas inmaduras. Niveles plasmticos altos de protena C reactiva o procalcitonina. Saturacin venosa central de oxgeno > 70% o ndice cardaco > 3,5 l/min/m2.

- sepsis grave: episodio de sepsis asociado a disfuncin orgnica, hipoperfusin o hipotensin atribuible a la sepsis. Hipotensin arterial: TA sistlica < 90 mmHg o TA media < 70 mmHg o descenso > 40 mmHg de la TA sistlica basal. Hipoxemia con PaO2/FiO2 < 300 mmHg.

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Creatinina > 2 mg/dl o incremento > 0,5 mg/dl o diuresis < 0,5 ml/kg/h durante ms de 2 h. Trombocitopenia < 100.000/mm3. Trastorno de la coagulacin, con ratio internacional normalizada > 1,5 o tiempo de tromboplastina parcial activado > 60 s. Bilirrubina > 2 mg/dl. cido lctico > 3 mmol/l o 24 mg/dl. Escala de coma de Glasgow < 15 puntos.

- shock sptico: hipotensin arterial persistente que no se pueda ex-plicar por otras causas diferentes a la sepsis, y refractaria a fluidotera-pia, con necesidad de vasopresores. shock neurognico: se produce por lesiones del tronco del en-cfalo y otras lesiones intracraneales, lesiones medulares y, sobre todo, las superiores a T1 por prdida total del tono simptico car-diovascular. endocrino: insuficiencia adrenal, crisis tiroidea, mixedema, etc. drogas: como efecto secundario, sobredosis por ingestin accidental o con intento autoltico. Barbitricos, fenotiacinas, tranquilizantes, anti-hipertensivos, betabloqueantes, antagonistas del calcio.

shock cardiognico

Es una hipoperfusin tisular por fallo de la bomba miocrdica. En el adul-to la causa ms frecuente es la cardiopata isqumica. Otras causas: mioptico: infarto agudo de miocardio, miocarditis aguda, miocardio-patas, depresin farmacolgica/txica (betabloqueantes, antagonistas del calcio, etc.), depresin intrnseca (sndrome de respuesta inflamato-ria sistmica, acidosis, hipoxia, etc.). mecnico: valvulopata grave, comunicacin interventricular, aneuris-ma ventricular. elctrico: arritmias graves.shock obstructivo

Las causas ms habituales son: Obstruccin vascular extrnseca: tumores mediastnicos. Aumento de la presin intratorcica: neumotrax a tensin. Obstruccin vascular intrnseca: - Embolismo pulmonar: puede producirse por cogulos, grasa o aire. - Taponamiento cardaco, pericarditis constrictiva. - Coartacin o diseccin artica. - Miocardiopata hipertrfica obstructiva. - Estenosis valvular crtica.


Box de crticos o unidad de cuidados intensivos.


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dIagnstIco y tratamIento del shock

El shock es una emergencia mdica. La resucitacin precoz de los pa-cientes en shock es fundamental, dado que el retraso en su correccin disminuye las posibilidades de recuperacin y favorece la aparicin de fallo multiorgnico. La necesidad de iniciar el tratamiento antes de que se produzca un dao irreversible de los rganos vitales obliga a realizar una valoracin clnica inicial y conseguir precozmente un diagnstico etiol-gico ms especfico.

Una vez establecido el diagnstico, que debe ser clnico, se instauran las medidas de monitorizacin necesarias para los distintos diagnsticos diferenciales y las medidas generales de tratamiento.

medIdas generales

Paciente en decbito supino o Trendelemburg, si hay shock hipovolmico. Establecer una o varias vas venosas perifricas de calibre grueso (14 G o 16 G). Si no se puede canalizar una va perifrica, se intentar una va central (femoral, yugular o subclavia). Extraccin de una muestra de sangre para laboratorio. Sonda nasogstrica abierta hacia una bolsa. Sondaje vesical conectado a un sistema graduado (diuresis horaria). Valoracin inmediata de las funciones vitales: neurolgica, respiratoria y hemodinmica.

monItorIzacIn

Tiene como objeto valorar de forma continua las constantes vitales, ayu-da al diagnstico diferencial de los distintos tipos de shock y sirve de gua en la optimizacin del tratamiento: Electrocardiograma: la prctica de un electrocardiograma permitir descartar la existencia de arritmias o de una lesin isqumica aguda causante del shock cardiognico. Diuresis horaria: mide la perfusin renal e indirectamente la perfusin de otros rganos. En ausencia de insuficiencia renal previa tiene mucho valor. Son normales valores entre 1 y 2 ml/kg/h; valores < 0,5 ml/kg/h indican hipoperfusin. Saturacin de oxgeno: mediante pulsioxmetro. Indica el nivel de satu-racin de la hemoglobina. Es interesante la valoracin de la morfologa de la onda de pletismografa, pues orienta sobre la perfusin distal. Patrn respiratorio. Nivel de conciencia. TA: no invasiva en aquellos tipos de shock que tienen buena evolucin a la terapia inicial. De forma invasiva por canulacin arterial, en tipos de shock de manejo difcil o de evolucin ms insidiosa.

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Presin venosa central (PVC): mediante catter situado en la vena cava superior. Refleja el volumen intravascular en ausencia de cardiopata. til en la evaluacin inicial del shock, sirve de orientacin en el reem-plazo de lquidos. Monitorizacin PICCO (pulse-induced contour cardiac output), en la unidad de cuidados intensivos: permite determinar el gasto cardaco mediante el anlisis de la curva de pulso arterial, el volumen global al final de la distole, la variacin del volumen sistlico, la resistencia vascular sistmica, la fraccin de eyeccin global y el agua pulmonar extravascular.

exploracIones complementarIas

Analtica, que incluye: Hemograma con frmula y recuento leucocitario. Bioqumica con glucosa, iones, perfil heptico y renal. Estudio de coagulacin con productos de degradacin del fibringeno y pruebas cruzadas. Gases arteriales. La medicin de los niveles de cido lctico como n-dice de hipoperfusin tisular es un parmetro tardo, pero importante, pues sus niveles se correlacionan con la mortalidad. En caso de shock sptico, es obligada la realizacin de hemocultivos y urocultivo. Radiografa de trax: puede poner de manifiesto la existencia de una cardiomegalia, edema de pulmn, neumona o neumotrax, todos ellos como posibles desencadenantes de la situacin de shock. Ecocardiografa: muy til en el shock cardiognico y sptico, donde existe afectacin miocrdica. Ecografa o tomografa axial computarizada toracoabdominal, segn la sospecha etiolgica del shock.

tratamIento general

Por ser el shock un proceso crtico que amenaza la vida del pacien-te, la actuacin teraputica debe ser inmediata, lo que supone en la mayora de las ocasiones iniciar un tratamiento emprico. Se debe conseguir una rpida restauracin del gasto cardaco que asegure una perfusin orgnica adecuada y un transporte correcto de oxgeno a los tejidos.

La buena perfusin tisular se pondr de manifiesto con diuresis no inferiores a 0,5-1 ml/kg/h y con ausencia de acidosis metablica (lctica). El transporte correcto de oxgeno podremos valorarlo, ms objetivamente, mediante la medicin de la TA y la saturacin arterial de ste.


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soporte respiratorio

La prioridad inicial en el shock es asegurar una correcta funcin res-piratoria, lo que incluye mantener la permeabilidad de la va area y una ventilacin y oxigenacin adecuadas. Se utiliza oxgeno a alto flujo (VMK al 50% o reservorio). Se emplear la intubacin orotraqueal en casos de insuficiencia respiratoria grave (PO2 < 60 mmHg con o sin hipercapnia) o alteracin del nivel de conciencia (escala de coma de Glasgow < 8).

reposicin de la volemia

Independientemente de la causa del shock, y si no existen signos de so-brecarga de volumen, es imprescindible restaurar el volumen circulante. La resucitacin con lquidos debe iniciarse inmediatamente en todos los casos, independientemente de la ubicacin del enfermo. No existen datos para recomendar utilizar preferentemente cristaloides o coloides.

Inicialmente se administra la sobrecarga de 15-20 ml/kg de cristaloides o 7-10 ml/kg de coloides en 20 min, y posteriormente se revala el esta-do cardiopulmonar. Mantener la PVC 8 mmHg y la TA media > 65-70 mmHg, as como la saturacin venosa mixta de oxgeno (SvO2) > 65%, mediante transfusin si el hematocrito < 30% o administracin de dobu-tamina si el hematocrito 30%.

Ritmo de infusin: de 500 a 1.000 ml de salino isotnico o Ringer en los primeros 30 min, 20 ml/kg en la primera hora y de 500 a 1.000 ml/h despus. (Se pueden administrar albmina o coloides artificiales, en vo-lmenes y ritmos de infusin equivalentes).

Lmites de seguridad: aparicin de signos de edema pulmonar y PVC superior a 14 mmHg.

En ocasiones se consigue la estabilizacin hemodinmica con la expan-sin inicial de volumen; en este caso, administraremos 3.000 cm3 de suero glucosalino cada 24 h.

Cristaloides: solucin salina fisiolgica (ClNa 0,9%) Ringer lactato Solucin salina hipertnica (ClNa 7,5%)

Coloides naturales: Albmina (un 5 y un 25%)

Coloides sintticos: Dextranos (40 y 70) Gelatinas Almidones

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Cuando no se consigue dicha estabilizacin, se debe iniciar precozmente el uso de vasopresores (noradrenalina o dopamina). La consecucin de las cifras tensionales adecuadas mediante el uso de vasopresores puede dar la falsa sensacin de que la resucitacin ha concluido; se debe, sin embargo, continuar la expansin de volumen, guiada por la PVC.

frmacos

BicarbonatoSe administra si el pH < 7,2. Se calcula el dficit de bicarbonato mediante la siguiente frmula: dficit de CO3H = 0,3 kg de peso exceso de base. El resultado es igual a la cantidad de mililitros de bicarbonato 1M necesaria. Se administra la mitad en 30 min y se realiza una nueva valo-racin gasomtrica 60 min despus. Si persiste el pH < 7,2, realizaremos un nuevo clculo y la consiguiente reposicin.

Frmacos cardiovascularesA veces no es suficiente con optimizar la precarga y se hace necesario mejorar la funcin cardiovascular con inotrpicos. La m

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Manual_TerapÃ©utico_de_Urgencias[1]