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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE COLETIVA
MARÍA JOSÉ LUZURIAGA
Los procesos de privatización de los servicios de salud en cuatro países de América
Latina: Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Semejanzas y singularidades en los
recorridos y los resultados
Rio de Janeiro
2016
MARIA JOSÉ LUZURIAGA
Los procesos de privatización de los servicios de salud en cuatro países de América
Latina: Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Semejanzas y singularidades en los
recorridos y los resultados
Tesis de Doctorado presentada al Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial para la obtención del título de Doctor en Saúde Coletiva.
Orientadora: Profa Dra Lígia Bahia
Rio de Janeiro
2016
FOLHA DE APROVAÇÃO
MARÍA JOSÉ LUZURIAGA
Los procesos de privatización de los servicios de salud en cuatro países de América
Latina: Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Semejanzas e singularidades en los
recorridos y los resultados
Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor em Saúde Coletiva.
Aprovada em: __________________
__________________________________________________________
Titulação. Nome Completo (Orientador)
Instituição
__________________________________________________________
Titulação. Nome Completo
Instituição
__________________________________________________________
Titulação. Nome Completo
Instituição
__________________________________________________________
Titulação. Nome Completo
Instituição
AGRADECIMIENTOS
A mi directora, Lígia Bahia, por su generosidad, dedicación, su confianza y por
transmitirme la certeza de que siempre es mejor arriesgarse porque solo así
producimos algún material que nos interrogue y nos desafíe. Y por su amistad.
A la profesora Maria Lucia Wernneck Vianna por todas sus recomendaciones y
sugerencias sobre mi tesis como en todo lo que pude aprender tanto en sus clases
y charlas.
Al profesor Jarinilson Paim por sus valiosos aportes realizados a mi tesis y por su
disponibildiad para participar tanto de la calificación como de la defensa de mi Tesis.
A mi amigo y colega de doctorado José Sestelo por todas las conversaciones que
tuvimos que contribuyeron a mi tesis y a la comprensión de la realidad brasilera.
También por su acompañamiento y su amistad en mis cuatro años de doctorado.
A Ialê Falleiros, por su acompañamiento y su amistad.
A Rosy Cunha, por todo lo que ha hecho desde que comencé el doctorado en 2012.
Sin duda mi recorrido académico hubiera sido muy difícil sin su ayuda. Y por su
amistad.
Al profesor Adolfo Chorny, por su amistad y por todas las conversaciones que
contribuyeron a comprender mejor las políticas y sistemas de salud de nuestros
países.
Al profesor Mario Hernández por haberme dado la posibilidad de participar y
presentar mi tesis en el seminario, por todas las recomendaciones bibliográficas y
comentarios sobre mi tesis.
A Juan Carlos Eslava por todos los aportes en relación a mi tesis, la bibliografía
recomendada y facilitada para el caso colombiano y por haberme permitido participar
de diversos espacios del equipo de investigación al que pertenece en la Univerisdad
Nacional de Colombia.
Al profesor Hugo Spinelli quien me propuso realizar el doctorado en Brasil.
Al Instituto de Salud Colectiva de la Universidad Nacional de Lanús y a mis
compañeros de trabajo por el apoyo y acompañamiento en el último tramo de la
tesis.
A Sonia Fleury, por haberme recomendado como directora de doctorado a Ligia
Bahía y por haberme dado la oportunidad de participar en 2012 del proyecto
A Theodor Marmor por las recomendaciones realizadas sobre mi tesis respecto a
cómo abordar la perspectiva comparada y el abordaje de las políticas públicas.
Al Instituto de Estudos em Saúde Coletiva
A Roberto Unger, por su incansable colaboración durante mis cuatro año de
doctorado en el IESC en la realización de las búsquedas bibliográficas y consultas
infinitas s que le realicé desde mi llegada.
Geraldo de Oliveira y Diego Barbosa por todas las veces que me ayudaron ante los
problemas informáticos.
A mis amigxs incondicionales en Rio de Janeiro: Helder Thiago Maia, Sheila Salle,
Maria Eugenia Paz, Claudia Mora Cárdenas, Adriana Mendoza, Gabriela Costa
Chaves, Ingrid D´Avilla.
A mis compañeros y compañeras del Grupo de Pesquisa e Documentação sobre o
Empresariamento na Saúde (GPDES): Leonardo Mattos, Christine Gonçalves
Santos, Leandro Tavares, Geraldo Nunes, Mario Scheffer, Ana Isabel, Paulo, entre
otros que ya mencioné.
A la Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes)
Al equipo del proyecto de CNPq del cual formé parte.
A Paulo Marcos, por la colaboración en el establecimiento de los contactos con
referentes claves del sistema de salud colombiano y por sus contribuciones para la
comprensión de las organizaciones que comercializan planes y seguros privados a
nivel regional.
A mi familia.
A mis amigxs de siempre que a pesar de la distancia siempre estuvieron cerca.
A todos los que fueron parte de mi vida en Río de Janeiro y de alguna manera
contribuyeron a que haya podido finalizar el doctorado.
Al Instituto Nossa Senhora Auxiliadora de Río de Janeiro
A Río de Janeiro.
RESUMO
LUZURIAGA, María José. Los procesos de privatización de los servicios de salud en cuatro países de América Latina: Argentina, Brasil, Chile y Colombia. Semejanzas y singularidades en los recorridos y los resultados (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016.
Resumen
El objetivo del trabajo fue estudiar los procesos de privatización de los sistemas de salud en cuatro países de América Latina a partir del análisis de la política de las políticas públicas que han impactado en este proceso. Realizamos una revisión en los estudios comparativos para identificar las fortalezas y alcances de los mismos en relación a su capacidad para explicar los factores que condicionaron/estimularon políticas orientadas a la privatización y aquellos factores que limitaron o contribuyeron a revertir dicho proceso. Existe una extensa literatura que ha estudiado las reformas de salud en los cuales se destaca el peso de las instituciones, los procesos de toma de decisiones, los actores involucrados como las coyunturas críticas. La producción de estudios comparativos tanto de políticas y sistemas de salud de países europeos entre sí y de los mismos con las políticas y sistemas de salud de Canadá y Estados Unidos, ha permitido el desarrollo de debates y reformulaciones teóricas relevantes en términos de hallazgos así como de propuestas teóricas y políticas. En la producción académica de los países de la región no se observa el mismo nivel de desarrollo. Avanzar en esta línea de trabajos resulta fundamental para la búsqueda de una mejor comprensión de los procesos actuales como para pensar en alternativas de cambio posibles. Palabras claves: Estudios comparados. Privatización. Política de salud. Sistemas de salud. América Latina.
ABSTRACT
LUZURIAGA, Maria José. The privatization of health services in four Latin American countries: Argentina, Brazil, Chile and Colombia. Similarities and singularities in the trajectories and results. (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016.
The aim of this work was to study health systems privatization processes in four Latin American countries from the analysis of public policies that have impacted on such processes. We reviewed comparative studies to identify the strengths and scope they have in relation to their ability to explain the factors that conditioned or stimulated privatization policies and factors that limited or contributed to reverse that process. There is a broad literature that has studied the health reforms in which the importance of institutions, decision-making processes and the actors involved are highlighted as critical junctures. The production of comparative studies of both policies and health systems in European countries and with respect to the policies and health systems of Canada and the United Sates has allowed the development of debates and relevant theoretical reformulations in terms of findings and theoretical and political proposals. The academic production of the countries of the region does not show the same level of development. Move in this line of work is essential to obtain a better understanding of the current processes and to think about alternatives of possible changes.
Keywords: Comparative studies. Privatization. Health policy. Health systems. Latin
America.
LUZURIAGA, Maria José. Os processos de privatização dos serviços de saúde em quatro países de America Latina: Argentina, Brasil, Chile e Colômbia. Similaridades e singularidades de percursos e resultados (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Estudos em Saúde Coletiva, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2016.
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi estudar os processos de privatização dos sistemas de saúde em quatro países de América Latina a partir da análise da política das políticas públicas que têm influído neste processo. Foi feita uma revisão dos estudos comparativos para identificar as potencialidades e os limites dos mesmos no que tange a sua capacidade para explicar os fatores que condicionaram/estimularam as políticas de privatização e aqueles fatores que limitaram ou contribuíram a reverter dito processo. Existe uma ampla literatura que tem estudado as reformas de saúde, onde tem se destacado a importância das instituições, os processos de tomada de decisões, os atores envolvidos como as conjunturas críticas. A produção de estudos comparativos tanto de políticas e sistemas de saúde de países europeus entre sim, e destes com as políticas e os sistemas de saúde de Canadá e Estados Unidos tem permitido o desenvolvimento de debates e reformulações teóricas relevantes em termos de achados, assim como também de propostas teóricas e políticas. Na produção acadêmica dos países da região não se observa o mesmo nível de desenvolvimento. O avanço nesta linha de trabalhos é fundamental para atingir uma melhor compreensão dos processos atuais como também para pensar em alternativas de mudanças possíveis.
Palavras chaves: Estudos comparados. Privatização. Política de saúde. Sistemas de saúde. América Latina
LISTA DE CUADROS Cuadro 1: Fuentes principales utilizadas para cada uno de los países Cuadro 2: Estudios comparativos de políticas de salud centrados en Instituciones, dependencias de trayectorias y coyunturas críticas Cuadro 3. Estudios comparativos de políticas de salud con foco en las Instituciones y los Actores sociales Cuadro 4. Estudios comparativos de sistemas de salud que utilizan el concepto de desmercantilización Cuadro 5: Marcos conceptuales para el estudio del Medicare
Cuadro 6: Marco conceptual para el análisis de la Política de las políticas públicas de los procesos de privatización en los sistemas de salud en países de América Latina Cuadro 7: Políticas seleccionadas para el estudio de la privatización en el sistema de salud argentino. Cuadro 8: Población Cubierta por las Obras Sociales. Argentina. 1984 Cuadro 9: Número de obras sociales del régimen nacional (leyes 18.610 y 22.269) y población que cubren, por tipo de entidad. Argentina.1984 Cuadro 10: Distribución de la población cubierta entre las principales Obras Sociales. Argentina. 1984. Cuadro 11: Establecimientos asistenciales con y sin internación según sector, total país: años 1969,1980 y 1995. Cuadro 12: Establecimientos de atención médica según subsector: 1980 y 1995. Cuadro 13: Distribución de camas de internación según subsector 1980 y 1995. Cuadro 14: Resultados libre elección Periodo mayo 1998 a mayo 1999 Cuadro 15: Estimación de la cobertura del Sistema de Salud según Subsector: 1999 a 2010. Argentina Cuadro 16 : Evolución de las EMP por décadas.1907-1997 Argentina. Cuadro 17: Frecuencia de los motivos consultados sobre las empresas de medicina prepaga a la línea gratuita de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor. Argentina,2006-2008. Cuadro 18: Políticas selecciondas para el estudio de la privatización en el sistema de salud brasilero
Cuadro 19: Posiciones y Argumentos de los principales actores sociales en torno al SUS Cuadro 20: SUS. Etapas, Actores/Instituciones, Intereses y objetivos
Cuadro 21: Reglamentación de las Empresas de planes y seguros de salud: Posiciones, Actores y Argumentos.
Cuadro 22: Ley 9856. Propuestas y reglamentación
Cuadro 23: Ley 9856. Las proposiciones, la reglamentación y su dinámica actual
Cuadro 24: A Tradução Operacional da Legislação – 1 Medida Provisíra Cuadro 25: Medidas seleccionadas para el estudio del proceso de privatización del sistema chileno Cuadro 26: Normativa y otras medidas políticas clasificadas en función de si favorece o limita la expansión del proceso de privatización de la salud. Énfasis en el mercado de las Isapres Cuadro 27. Periodización de las políticas de salud de Chile según Labra Cuadro 28. Periodización de las políticas de salud de Chile Tetelboin Cuadro 29: Posicionamientos de los actores y medidas del gobierno de facto Cuadro 30 Escenarios de los debates del AUGE en base a Renz, 2007 Cuadro 31: Medidas seleccionadas para el estudio del proceso de privatización del sistema de salud colombiano. Cuadro 32: Actores, argumentos y posiciones frente a la aprobación de la Ley 100
SIGLAS
GENERAL:
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
BID Banco Interamericano de Desarrollo
BM Banco Mundial
OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos
CEPAL Comisión Económica para América Latina y el Caribe
ALAMI Asociación Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud
ALAMES Asociación Latinoamericana de Medicina Social
ARGENTINA
ADEMP - Asociación de Entidades de Medicina Privada
AFJP - Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones
CAOC - Centro de Atención y Orientación a Consumidores
CIMARA – Cámara de Instituciones Médico Asistenciales de la República Argentina
EMP – Empresas de Medicina Prepaga
SNAC – Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo
SSDC – Subsecretaría de Defensa del Consumidor
SSS - Superintendencia de Servicios de Salud
PMO - Programa Médico Obligatorio
PMOE - Programa Médico Obligatorio de Emergencia
BRASIL
ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar
CNS Conselho Nacional de Saúde
IAPs Institutos de Aposentadoria e Pensões
IAPB Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Bancários
IAPE Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Estivadores
IAPC Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários
IAPI Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários
IAPM Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos
INPS Instituto Nacional de Previdência Social
ISSB Instituto de Serviços Sociais do Brasil
SUS Sistema Único de Saúde
CHILE
AFP Administradoras de fondos de pensiones
ISAPRES Instituciones de Salud Previsiona
SERMENA Servicios Médico Nacional de Empregados
SOFOFA Sociedad de Fomento Fabril
SNS Serviço Nacional de Saúde
SSS Serviço do Seguro Social
UCH Universidade do Chile.
USRACH União Social Republicana de los Asalariados de Chile
COLOMBIA
ACEMI Asociación Colombiana de Empresas de Medicina
Integral
ACHC Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas
ANDI Asociación Nacional de Industriales
ANEC Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia
ANTHOC Asociación Nacional de Trabajadores y Hospitalarios
ARS Administradoras del Régimen Subsidiado
ASCOFAME Asociación Colombiana de Facultades de Medicina
ASMEDAS Asociación Médica Sindical de Colombia
AUC Autodefensas Unidad de Colombia
FARC Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia
CNSSS Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
COSESAM Corporación Colombiana de Secretarios Municipales y
Distritales de Salud
CSTS Confederación Sindical de Trabajadores de Colombia
CTC Confederación de Trabajadores de Colombia
CUT Central Unitaria de Trabajadores de Colombia de
DNP Departamento Nacional de Planeación
ELN Ejército de Liberación Nacional
EPS Entidades Promotoras de Salud
ESES Empresas Sociales del Estado
FECODE Federación Colombiana de Educadores
FEDESARROLLO Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo
FENALCO Federación Nacional de Comerciantes
FMC Federación Médica Colombiana
FMI Fondo Monetario Internacional
FNSG Fondo Nacional de Solidaridad y Garantía
FNSP Facultad Nacional de Salud Pública
FOSYGA Fondo de Solidaridad y Garantía
IPS Instituciones Prestadoras de Servicios
ISS Instituto de Seguros Sociales
MS Movimiento Social
PAB Plan de Atención Básica
POS Plan Obligatorio de Salud
SGSSS Sistema General de Seguridad Social en Salud
SINTRA ISS Sindicato de Trabajadores del Instituto de Seguros
Sociales
SISBEN Sistema de Identificación de Beneficiarios
SNS Sistema Nacional de Salud
SUPERSALUD Superintendencia Nacional de Salud
UP Unión Patriótica
UPC Unidad de Pago por Capitación
UTC Unión de Trabajadores de Colombia
PDA Polo Democrático Alternativo
P. INTRODUCCIÓN 17 EL TEMA Y EL ENFOQUE DEL ANÁLSIS 19 ESTRUCTURA DE LA TESIS 21 ANOTACIONES METODOLOGICAS 22
1 ABORDAJES POSIBLES PARA LOS ESTUDIOS COMPARADOS DE LAS POLITICAS Y LOS SISTEMAS DE SALUD
28
1.1 APORTE DE LOS ESTUDIOS COMPARADOS PARA LA COMPRENSIÓN DE LAS POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD
28
1.1.1 Estudios comparados en las ciencias sociales 28 1.1.2 Estudios comparados en el campo de la salud 30 1.1.3 Claves para la realización de estudios comparados en el estudio de las políticas y sistemas de salud
37
1.2 PROPUESTA DE ANÁLISIS PARA EL ESTUDIO DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS Y SOBRE LOS PROCESOS DE PRIVATIZACIÓN DE LOS SISTEMAD DE SALUD EN LOS PAÍSES SELECCIONADOS
42
1.2.1 Marmor y el análisis de la política – politics- de las políticas de salud
42
1.2.2 Apuntes en torno al estudio sobre la privatización y la privatización en los sistemas de salud
49
1.3. PANORAMA DE LA PRIVATIZACIÓN EN AMÉRICA LATINA Y PAISES SELECCIONADOS. ELEMENTOS CONCEPTUALES SOBRE LAS EMPRESAS DE PLANES Y SEGUROS DE SALUD Y SU DESEMPEÑO RECIENTE EN LOS PAISES ESTUDIADOS.
59
1.3.1 Los procesos de reforma en los Sistemas de Seguridad Social en salud
59
1.3.2 Conceptualizaciones sobre los planes y seguros privados de salud
63
1.3.3 Aportes para la conceptualización y el estudio de las empresas de planes y seguros privados de salud con énfasis en la articulación público-privada
66
2: LOS CASOS ESTUDIADOS: ARGENTINA, BRASIL, CHILE Y COLOMBIA
2.1 ARGENTINA 69 2.1.1 Política Pública Nº 1: Desregulación de las Obras Sociales
78
2.1.2 Política Pública Nº 2: Ley nº 26.686 de regulación de las EMP
110
2.2 BRASIL 140 2.2.1 Política Pública Nº 1: SUS 147 2.2.2 Política Pública Nº 2: Reglamentación de las empresas de planes y seguros de salud
165
2.2.3 Política Pública Nº 3: Participación del Capital extranjero en el SUS
186
2.3.CHILE 193 2.3.1. Política Pública Nº1: Descentralización y regionalización del sistema de salud
207
2.3.2 Política Pública Nº 2: Decreto Ley nº 3 de ISAPRE 209 2.3.3 Política Pública Nº 3: Subsidio del 2% a las ISAPRES 2.3.4 Política Pública Nº 4: Ley nº 19.966 AUGE-GES 226 2.3.5 Política Pública Nº 5: Sentencia del Tribunal Constitucional contra la Tabla de Factores de Riesgo. 2010
246
2.3.6 Política Pública Nº 6: Propuesta de reforma del Sistema privado de Salud
256
2.4 COLOMBIA 277 2.4.1 Política Pública Nº 1: Ley 100 283 2.4.2 Política Pública Nº 2: Sentencia Tutelar 760 de 2008 312 2.4.3 Política Pública Nº 3: Ley Estatutaria de Salud 333 3: ANÁLSIS Y DISCUSIÓN 362 4 BIBLIOGRAFÍA 372 4.1 BIBLIOGRAFIA GENERAL 372 4.2. BIBLIOGRAFIA POR PAÍS 376 APÉNDICES 392 APÉNCICE A - ESTUDIOS COMPARADOS DE POLÍTICAS DE SALUD
392
APÉNDICE B - CARACTERIZACIÓN DE LAS ORGANIZACIONES QUE COMERCIALIZAN PLANES Y SEGUROS DE SALUD EN ARGENTINA, BRASIL, COLOMBIA Y BRASIL.
416
APÉNDICE C - NORMATIVA PRINCIPAL SOBRE LAS ORGANIZACIONES QUE COMERCIALIZAN PLANES Y SEGUROS DE SALUD EN ARGENTINA, BRASIL, COLOMBIA Y BRASIL. ´PRINCIPALES PROBLEMAS DENUNCIADOS
418
APÉNDICE D - TABLAS COMPARATIVAS 427 APÉNDICE E: ARGENTINA 435 APÉNDICE F BRASIL 442 APÉNDICE G CHILE 444 APÉNDICE H COLOMBIA 453
16
INTRODUCCIÓN
El análisis de las dinámicas actuales de los sistemas de salud exige observar
la multiplicidad de variables tanto del contexto nacional e internacional así como la
compleja trama de estrategias que diversos agentes políticos y sociales internos y
externos al campo de la salud han desarrollado en las últimas décadas. Asimismo,
analizar las políticas y sistemas de salud requiere definir qué aspectos consideramos
más relevantes en cuanto a su capacidad o potencialidad para explicar aquellas
contradicciones y vacíos en el conocimiento de modo de poder avanzar en
explicaciones que permitan captar de forma más adecuada la realidad estudiada.
Sostenemos que una manera de responder a estos desafíos y aproximarnos a una
comprensión más rigurosa del tema es posible a partir de una perspectiva
comparada.
La presente tesis se inserta dentro del campo de la salud colectiva en los
esfuerzos desarrollados desde la perspectiva de Políticas de la salud,
especialmente en la línea de investigación que se concentra en la construcción de
marcos referenciales para comprender las múltiples relaciones que se entretejen
entre el sector privado y el sector público de la salud en Brasil -considerando la
imposibilidad de poder estudiarlos de forma escindida así como de poder delinear
una separación clara entre estos dos aspectos que siempre han convivido en el
sistema de salud-. En esta línea se considera central poder avanzar en la
caracterización de las contradicciones explicitas como implícitas entorno a lo que se
entiende como público y privado así como poder comprender y evaluar las políticas
gubernamentales tanto del sector salud como externas al sector en el proceso de
empresariamiento de la salud. La relación público/privada es central para la
comprensión de las políticas públicas de salud ya que es un supuesto sostenido por
esta línea de investigación la importancia y centralidad del papel jugado por las
políticas de gobierno para crear y promover el mercado de la atención de la salud
con sus empresas y más aún, su sostenimiento a través del tiempo como un negocio
redituable a partir del fondo y la oferta del sector público. A su vez se considera que
la dinámica del mercado es un claro límite para la expansión de políticas públicas de
salud universales..
En este marco, la tesis se propone estudiar los procesos de privatización en
cuatro países de América Latina, Argentina, Brasil, Chile y Colombia, a partir del
análisis de cada contexto nacional con foco en los escenarios políticos que
17
generaron medidas de gobierno a favor de la expansión del mercado o limitando el
mismo. Entendiendo el proceso de privatización como la expansión de la
participación de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud1 y
el consecuente retroceso del sector público, en términos de reducción de su
capacidad reguladora y del gasto del Estado. En ese sentido nuestro estudio se
enfoca en las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud y su
inserción en los distintos sistemas nacionales de salud. Se pretende identificar los
agentes que han intervenido en las políticas mencionadas, caracterizando sus
demandas y críticas en torno a las mismas; las alianzas creadas en torno a dichas
políticas; las rupturas de alianzas, entre otras dinámicas posibles que contribuyan a
explicar el fenómeno. También nos interesa identificar los contextos que pudieron
posibilitar medidas a favor del proceso de privatización así como aquellos contextos
que permitieron frenarlo y elaborar políticas con un enfoque más igualitario y
universal.
Respecto a la elección por el tipo de análisis, desarrollaremos un abordaje
desde la política de las políticas y a partir de una perspectiva comparada.
Consideramos que el mismo nos permitirá una comprensión más integral del
proceso de privatización en la región a partir de identificar las especificidades en
cada uno de los casos así como las regularidades observadas. Así mismo dicha
elección se sustenta en la necesidad de poder comprender el actual proceso de
transnacionalización de las actuales empresas de comercialización de planes y
seguros de salud que se encuentran actuando en más de uno de los países
estudiados.
El periodo estudiado se ubica a principio de los 802 debido a que se evidencia
en esta década la consolidación de las organizaciones que comercializan planes y
seguros de salud en los países estudiados (BAHÍA, 1999; TETELBOIN, 2013;
BELMARTINO, BLOCH, 1993). El límite superior del periodo estudiado se ubica en
la actualidad ya que hasta la fecha se encuentran importantes intentos de reformas
1 Las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud comprenden a las Empresas de
Medicina Prepaga (EMP); las Empresas de planes y seguros de salud; las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES); y las Entidades Promotoras de la Salud (EPS). 2 El recorte temporal no desconoce la existencia de políticas públicas que promovieron el desarrollo de
las organizaciones estudiadas como la existencia de las mismas en los países seleccionados.
18
más o menos estructurales, a favor y en contra de los procesos privatizantes, sean
las mismas llevadas adelante de forma explícita, a través de medidas de gobierno, o
de forma implícita a través de medidas indirectas que estimulan la expansión del
mercado, como es el caso de Brasil.
La selección de los países se debe a que en dos de los mismos, como es el
caso de Colombia y Chile, se llevó adelante un proyecto de privatización que no fue
exclusivo del sector salud, ya que también avanzó en el sistema de pensiones, en la
educación, entre otros campos. Por otra parte, el caso de Brasil resulta relevante.
por ser uno de los mercados de planes y seguros de salud más grande del mundo y
a su vez ser uno de los pocos países con un sistema nacional de salud universal.
En cuanto a la Argentina, podríamos pensarlo como un caso intermedio, diferente a
los tres anteriores, ya que el sistema de salud se compone por tres subsectores, el
subsector público, el de la seguridad social y el de las empresas de medicina
privada. Si bien el sector privado no tiene una participación tan elevada como en los
demás países, 15% de la población cuenta con planes privados, existen una serie de
interacciones que provocan inequidades en el sistema producidas por el modo en
que las empresas privadas de salud se encuentran habilitadas para participar en el
mismo.
En cuanto a los supuestos que forman parte de nuestro marco referencial,
sostenemos que los procesos de privatización de los sistemas de salud en los
países seleccionados no han tenido una dinámica semejante así como tampoco lo
han tenido los procesos de reforma de salud.
EL TEMA Y EL ENFOQUE DE ANÁLSIS
En el plano de la producción científica sobre el campo de las políticas de
salud y los procesos de privatización del sistema en la región, planteamos que la
literatura sobre el tema se concentra en los procesos de reforma ocurridos en los
países de la región y no en el análisis de los procesos de privatización de la salud.
En ese sentido, identificamos que existen vacíos en las categorías conceptuales que
permitan una comprensión adecuada de los múltiples aspectos del tema. Si bien
estos estudios abordan otros ángulos del proceso, ya sea, en las instituciones, en
los actores sociales, en las trayectorias, o meramente en la descripción de los
19
sistemas, no se observa en los mismos propuestas para subsidiar políticas para
revertir los actuales procesos de privatización.
La reflexión académica que intentamos hacer en este trabajo se refiere a
poder tener más elementos para responder y comprender con mayores certezas en
qué medida es posible pensar un límite y un retroceso en los procesos de
privatización de la salud en los países seleccionados. La búsqueda se dirige a
comprender los límites que impiden el desarrollo y la consolidación de políticas
públicas universales de salud.
Entendemos que para realizar un estudio que subsidie propuestas alternativas
a las planteadas, se requiere de una lectura de diversos casos ocurridos en la región
con sus diferentes niveles de privatización y a su vez una lectura histórica. Hemos
seleccionado como casos para estudiar, los países de Argentina, Chile, Brasil y
Colombia, cada uno con diferentes configuraciones institucionales así como con una
participación de actores sociales – centrales sindicales de trabajadores, centrales
sindicales de empleadores, corporación médica, confederaciones hospitalarias,
confederaciones de empresas de medicina prepaga – diferenciada. No pretendemos
hacer un comparativismo que sólo busque diferencias y similitudes sin reconocer las
especificidades de cada contexto estudiado que impide y anula la validez de esas
semejanzas y diferencias que en apariencia se observan. Nuestro propósito es
realizar una lectura que permita identificar aquellos factores contextuales y
endógenos del proceso para acercarnos a una explicación de las condiciones que
hicieron posible la profundización de la privatización y aquellos factores que
actuaron como limitantes del mismo. Para tal fin, analizamos las posiciones
tomadas por los diferentes actores en relación a los proyectos de ley y otros
acontecimientos claves que fueron definiendo el proceso de privatización. También
se analizaron aquellos proyectos que limitaron el avance de dicho proceso.
.
ESTRUCTURA DE LA TESIS
20
El trabajo se compone de tres capítulos. En el primer capítulo desarrollamos
una revisión sobre los estudios comparados para luego construir la propuesta de
análisis que aplicamos a nuestro estudio comparativo sobre la privatización desde el
análisis de la política de las políticas públicas. Los estudios revisados pertenecen en
su mayoría al campo de la salud, si bien también hemos recuperado estudios de las
ciencias sociales que consideramos relevantes. Así mismo agrupamos por un lado,
aquellos desarrollados en países europeos y de América del Norte; y por otro lado,
aquellos desarrollados en América Latina. Destacamos las potencialidades como los
límites que deben ser considerados para la aplicación de este tipo de estudios en el
campo de la salud. Respecto a nuestra propuesta de análisis, nuestro foco fue la
política de las políticas públicas3 que impactaron en el proceso de privatización en
los sistemas de salud. Para tal objetivo definimos una serie de etapas que
aplicamos al análisis de cada una de las políticas seleccionadas. También
realizamos una conceptualización sobre lo que entendemos por privatización. En el
último punto del capítulo se realizó una contextualización de los procesos de
privatización en cada uno de los países estudiados y se realizó un panorama sobre
estudios que han buscado desarrollar marcos referenciales en torno a las
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud en general y en cada
uno de los países estudiados.
En el segundo capítulo analizamos cada uno de los casos desde la
perspectiva de análisis de la política de las políticas. Para el estudio de la
privatización en cada uno de los países se consideraron aquellas políticas públicas
que impactaron de una manera significativa en la configuración de la relación
público/privada de los sistemas de salud correspondientes, y en particular en lo que
hace a la inserción de las organizaciones que comercializan planes y seguros de
salud en los sistemas de salud.
En el tercer capítulo recuperamos los análisis realizados a partir de la
documentación y estudios trabajados para poder identificar y elaborar explicaciones
que contribuyan a entender cómo se llevó adelante el proceso de privatización en
cada uno de los países, qué factores favorecieron y limitaron este proceso, y
3 La definición de la política de las políticas públicas se desarrolla en el punto 1.2
21
finalmente, si es posible pensar un proceso de reversión o de límite de los procesos
de privatización de la salud en nuestra región.
ANOTACIONES METODOLÓGICAS
Para los casos estudiados se trabajó con la producción académica de los
principales referentes en el tema en cada uno de los países (Cuadro 1). Las fuentes
secundarias se componen por documentos oficiales - registros administrativos
existentes en las diversas instituciones estatales encargadas de fiscalizar y controlar
a las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud- ; legislación
específica relacionada con cada una de las políticas; noticias de los principales
periódicos en cada una de las políticas seleccionadas; producción especifica del
sector de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud;
comunicados institucionales, versiones taquigráficas de los debates en comisiones
legislativas o en sesiones en el congreso vinculadas a las políticas estudiadas;
plataformas y mensajes presidenciales, anuncios de políticas; revistas empresariales
y económicas; publicaciones de los diarios y revistas especializadas sobre las
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud, entre las principales
fuentes (Cuadro 1).
El supuesto a partir del cual construimos nuestro análisis a partir de este
conjunto diverso de fuentes de datos, documentos y trabajos académicos se debe a
que entendemos que a partir del mismo es posible deconstruir los procesos que se
encuentran detrás de las políticas analizadas, las posiciones y argumentos de los
principales actores. Nuestro interés está puesto en identificar las ideas, los intereses
y las estrategias seguidas por los actores que formaron parte de las políticas y de
ese modo poder identificar los juegos, negociaciones y alianzas, los cambios
inesperados de posiciones que estuvieron implicados en las dinámicas especificas
de las políticas como en su contenido. Entendemos que visualizar e identificar la
trayectoria de las políticas a partir de estos elementos nos puede dar una
comprensión más próxima para entender los motivos que condujeron a la
configuración actual de la relación público/privada en los sistemas de salud como
poder pensar los límites al mismo y contribuir a la elaboración de propuestas
alternativas..
22
Cuadro 1: Fuentes principales utilizadas para cada uno de los países
País Autores Documentos oficiales, Periódicos, publicaciones especializados y específicas de las organizaciones
Argentina Susana Belmartino
Carlos Bloch
Liliana Findling
Claudia Danani
Maitena Fidalgo
Beatriz Castro
Daniel Maceira
Oscar Cetrángolo
Fabian Repetto
Guillermo Alonso
Osvaldo Giordano
Victor Abramovich
Legislación específica del sector (leyes, decretos, resoluciones) Documentos realizados por la Superintendencia de Servicios de Salud, (Manual del Beneficiario, comunicados de prensa, información publicada en la página Web). Informes de la Defensoría del Pueblo de la Nación Informes de la Subsecretaria de Defensa del Consumidor Versiones taquigráficas de las sesiones del Congreso y de reuniones de la Comisión de Salud y Acción Social. Diarios y revistas consultadas: Diario Clarín Diario La Nación Diario Ámbito Financiero Diario Página/12 Revista de ADEMP Revista Médicos Presentaciones realizadas por ADEMP en eventos, seminarios o simposios. Publicaciones de organismos internacionales (CEPAL, OCDE, BID, BM, OMS, OPS)
Brasil Ceci Misoczky
Eleutério Rodrigues
Hesio Cordeiro
Ialê Falleiros
Jairnilson Paim
José Noronha
José Sestelo
Ligia Bahia
Mario Scheffer
Sarah Escorel
Telma Menicucci
Legislación específica del sector (leyes, decretos y resoluciones) Versiones taquigráficas de las sesiones del Congreso Publicaciones de empresas de planes (Abramge) Diarios Consultados: Estado de São Paulo Folha de São Paulo Jornal do Brasil O Globo Publicaciones de organismos internacionales (CEPAL, OCDE, BID, BM, OMS, OPS)
Chile
Maria Eliana Labra
Carolina Tetelboin
Andras Uthoff
Legislación específica del sector (leyes, decretos y resoluciones) Mensajes presidenciales
23
Osvaldo Larañaga
Matías. Goyenechea
Mario Parada
David Debrott
Camilo Cid Pedraza
Zamora Vergara
Ernesto Miranda
Vicente Valdivieso
Joaquín Monetero
Plataformas presidenciales Versiones taquigráficas de los debates de la Comisión Ortuzar de 1976 Informes elaborados por la Superintendencia de Isapres Informes elaborados por la Superintendencia de Salud Informes de la Defensoría del Pueblo de la nación Informes realizados por consultoras privadas (ALTURA MANAGMENT) Estudio solicitado por la Fiscalía Nacional Económica Documento de la Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco jurídico para el sistema privado de salud. . Informes y presentaciones realizadas por la Asociación de Isapres Informes realizados por la Asociación Clínicas de Chile Versiones taquigráficas de las sesiones del Congreso Diarios y revistas consultadas: Diario el Mercurio Diario la Tercera Revista Punto Final Revista The Clinic Publicaciones de CIPER Economía y Negocios online Diario Uchile Diario El Pulso Sentencias de la Corte sobre los Factores de Riesgo. 2010 Publicaciones de organismos internacionales (CEPAL, OCDE, BID, BM, OMS, OPS) Material informativo elaborado por el gobierno difundido en diversos sitios oficiales sobre las diversas políticas.
Colombia Mario Hernández Saúl Franco Juan Carlos Eslava Vega- Vargas
Legislación específica del sector (leyes, decretos y resoluciones) Mensajes presidenciales
24
Mónica Uribe Oscar Rodríguez Salazar Juan Luis Londoño Nelcy Paredes Borrero Ramirez Iván Jaramillo Juan Carlos Giraldo Valencia Rodriguez Gavarito Alicia Yamin C. E. Abadia
Plataformas presidenciales Documentos elaborados por la Superintendencia Nacional de Salud. Informes de la Defensoría del Pueblo de la nación Diarios y revistas analizadas: Diario El Tiempo Diario EL Espectador Periódico El Pulso Revista Salud Colombia Revistas de ACEMI Revista Razón Pública Información extraída de Consultor Salud Agencia de Noticas Unal Agencia Nacional de Colombia agaviria.blogspot.com.cl ALAINET.ORG Documentos elaborados por la Mesa Nacional por el Derecho a la Salud Presentaciones realizadas en el marco de encuentro, simposios, seminarios realizados por ACEMI. Publicaciones de organismos internacionales (CEPAL, OCDE, BID, BM, OMS, OPS) Sentencia de la Corte Constitucional T-760/2008 Sentencia de la Corte Constitucional C-312 de 2014 Material informativo elaborado por el gobierno difundido en diversos sitios oficiales sobre las diversas políticas.
Límites del estudio
El principal límite del trabajo fue la extensión que nos propusimos para el
análisis de la privatización de los sistemas de salud. Si bien sostenemos que al
mismo tiempo este límite fue también el potencial del trabajo ya que nos permitió
una comprensión más profunda y especifica de los diferentes matices que adquirió el
proceso de privatización como las recurrencias en los diversos países a partir de las
políticas estudiadas.
25
Otro límite de nuestro estudio se refiere a la baja calidad de los sistemas de
información sobre el tema. La información predominante que existe sobre las
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud es elaborada por las
Cámaras del sector y no por el Estado. Asímismo en muchos casos la información
con la que cuentan las instituciones del Estado es elaborada por las organizaciones.
En términos generales, si bien entre los países estudiados, algunos de las
instituciones encargadas de fiscalizar, normatizar y controlar el sector cuentan con
sistemas de información de mejor calidad que otros. A su vez a la baja calidad se le
agrega otra dificultad referida a la dispersión de la información y las particularidades
de cada país para el procesamiento y sistematización de la misma. Sin duda
también existen particularidades de las organizaciones que comercializan planes y
seguros de salud en cada uno de los países debe ser considerada para la
realización de cualquier intento de análisis comparativo. Por otra parte,
considerando la dispersión mencionada, asumimos que no fuimos exhaustivas en la
revisión de la información disponible. Otro factor que explica los límites de la
información disponible entendemos que se vincula a que la literatura académica en
su mayoría no se concentra en estas políticas y de esta forma resulta difícil
recuperar los rastros por los cuales se fueron gestando las políticas seleccionadas.
Si bien elegimos políticas que son estudiadas en cada unos de los países no está
puesto el foco en el análisis de las políticas de las políticas ni en las relaciones
publico/privadas.
Por último también debemos destacar que establecimos un recorte en cada
una de las políticas seleccionadas que se restringió a una comprensión de un
conjunto de debates que consideramos relevantes respecto a nuestra propuesta de
análisis. No obstante ello, han quedado fuera de nuestro análisis debates,
programas y normativas que forman parte de las políticas seleccionadas y que han
impactado en la relación público/privada.
Estos límites están presentes, pero sostenemos que a pesar de los mismos,
conseguimos identificar el potencial de este abordaje propuesto y la necesidad de
continuar profundizando en esta línea de análisis. Si bien reconocemos que son
importantes, entendemos que no comprometen el análisis comparado de las
políticas en la medida que fue posible identificar aquellas ideas, más relevantes, los
intereses de los actores involucrados, los principales contenidos de los conflictos, las
26
resistencias que frenaron los procesos estudiados, así como las semejanzas y
particularidades de cada uno de los casos. Con todo esto, también creemos haber
podido construir una narrativa que nos permitió identificar los límites como los
factores que han promovido los procesos de privatización en los países estudiados.
1. ABORDAJES POSIBLES PARA LOS ESTUDIOS COMPARADOS DE LAS POLITICAS Y LOS SISTEMAS DE SALUD
1.1 APORTE DE LOS ESTUDIOS COMPARATIVOS PARA LA COMPRENSIÓN DE LAS POLÍTICAS Y SISTEMAS DE SALUD
27
En este apartado realizamos un mapeo sobre los estudios comparados-
predominantemente del área de políticas de salud y algunos trabajos referentes de
las ciencias sociales- direccionado a identificar los objetivos y preguntas formuladas
en los mismos para evaluar en qué medida esas formulaciones pueden adecuarse a
nuestro tema de estudio y ser capaces de contribuir a nuevas formas de analizar los
procesos actuales, en particular las relaciones público/privadas, en los sistemas de
salud de los países de la región.
El apartado se estructura en tres partes. En primer lugar destacamos los
aportes de los estudios comparativos de acuerdo a trabajos referentes de las
ciencias sociales. En el apartado siguiente nos ocupamos de los estudios
comparados en el campo de la salud. Por un lado, analizamos aquellos que se
enfocan en las políticas y sistemas de salud de países europeos y aquellos que
comparan los sistemas de países europeos con los sistemas de Canadá y Estados
Unidos. En el mismo apartado exponemos aquellos estudios comparativos
realizados en América Latina que consideramos más relevantes. Luego se destacan
algunos aspectos que deben ser considerados para la aplicación de este tipo de
estudios en el campo de la salud. Por último, se expone una reflexión sobre el uso
de los estudios comparados4 las consideraciones finales sobre el uso de estudios
comparados para el análisis de las políticas y sistemas de salud de los países de
América Latina.
1.1.1 Estudios comparados en las ciencias sociales
Una de las principales referencias en el desarrollo de estudios comparativos
en las ciencias sociales la encontramos en Skocpol. En la compilación de estudios
que la autora realizó junto a Evans y Rueschemeyer se destacan una serie de
aportes y aspectos a ser considerados. Entre los más relevantes se encuentra la
posibilidad de relativizar, ponderar y cuestionar explicaciones causales y de ese
modo estimular nuevas preguntas e hipótesis de los fenómenos estudiados (1985)
.También mencionan la capacidad que tiene los mismos para avanzar en un mayor
grado de precisión así como la capacidad para buscar explicaciones a las
contradicciones y variaciones entre los casos. Como ejemplo, observan en el grupo
específico de estudios sobre las capacidades del Estado cómo la perspectiva
4 En el Apéndice A se encuentra una síntesis de los trabajos de autores seleccionados en el campo de las
políticas y sistemas de salud ..
28
comparada contribuye a superar la clasificación dicotómica de Estado fuerte o
Estado débil a partir de colocar la atención en los contextos internos e
internacionales para la comprensión de las políticas estatales (1985). Otro aspecto
de gran relevancia en estos estudios se refiere al basamento en la evidencia
empírica y la capacidad de poder aproximarnos a aquellos aspectos significativos
del problema:
…el potencial de los mismos para la realización de estudios empíricos que podrían agudizar nuestro conocimiento de las estructuras del Estado al mismo tiempo que nos puedan permitir tomar una parte significativamente sustantiva de los problemas (EVANS et al, 1985, p. 361).
Los autores concluyen que es prioritario el desarrollo de estudios
comparativos de amplio rango en la medida que “los hallazgos de los mismos le dan
a los investigadores la posibilidad de mejorar sus conceptualizaciones y generar
nuevas hipótesis sobre la estructura y actividades de los Estados” (EVANS et
al,1985, p. 363).
Otro trabajo que cabe destacar en relación a los aportes de los estudios
comparativos es el de Skocpol y Sommers (1980) realizado a partir de una revisión
de estudios histórico-comparativos publicados entre 1960 y 1980. Agrupan a los
mismos en tres tipos de acuerdo a los recursos teóricos y metodológicos, y a las
posibilidades y limitaciones de cada uno de ellos tiene (1980) .
Identifican como un primer tipo de estudios a la Demostración Paralela. Este
abordaje, busca yuxtaponer los casos históricos con el objetivo de mostrar que una
hipótesis dada o teoría puede demostrar su validez cuando “adhiere a una serie
relevante de trayectorias históricas” (1980, p. 176).. Este hecho, según las autoras,
además de demostrar repetitivamente la aplicabilidad de la teoría también
“enriquece su representación de las formas alternativas posibles de los conflictos
sociopolíticos que la teoría está destinada a predecir y explicar” (1980, p. 177). El
segundo caso, denominado Contraste de Contextos, busca traer las características
únicas de cada caso para mostrar cómo las mismas son parte del proceso social
general bajo estudio. Se considera que los contrastes aumentan la visibilidad y la
transparencia del proceso (SKOCPOL, SOMMERS, 1980). Así mismo se plantea
que el análisis de los contextos permite una mejor comprensión de los mismos y una
elaboración más detallada de las inferencias causales. El último tipo de estudio
expuesto es el de la Comparación Macro-analítica o Macro-causal, en el cual según
29
Moore “el análisis macro tiende a comparaciones de aspectos relevantes de la
historia de dos o más casos [...] ellos tratan de especificar configuraciones
favorables y desfavorables a resultados particulares que ellos tratan de explicar”
(SKOCPOL, SOMMERS, 1980, p.182).
Una última mención que no podemos dejar de considerar en relación a la
producción de estudios comparados en las ciencias sociales es la de Esping-
Andersen (1991) sobre las tipologías de regímenes de bienestar. Podemos decir que
su principal interés se ha centrado en el análisis histórico y comparado de las
políticas sociales características de los Estados de Bienestar y cómo las mismas han
alcanzado diversos grados de desmercantilización, es decir, “el grado en el cual los
individuos y las familias pueden sostener un nivel aceptable de vida independiente
de su participación en el mercado” (ESPING-ANDERSEN, 1991, p.7). De modo muy
general podríamos decir que su preocupación está puesta en evaluar en qué medida
las políticas pueden ser tanto emancipadoras de ciudadanía como generar
estratificación social. La lectura comparada e histórica le permite al autor identificar
los matices y los factores que en los diversos casos han contribuido y aquellos que
han limitado al desarrollo de políticas más universales y desmercantilizadas.
Este tipo de propuestas han sido esfuerzos teórico-metodológicos que se
inscriben en el campo de las ciencias sociales. Sin embargo, en el campo de la
salud podemos afirmar también que ha habido una importante producción de
estudios comparativos. En el apartado siguiente expondremos algunos de los
abordajes que se han desarrollado en esta línea.
1.1.2 Estudios comparados en el campo de la salud
Si intentamos realizar un breve esbozo de los tipos de estudios comparados
que se han desarrollado en el campo de la salud identificamos un predominio de
aquellos elaborados bajo un abordaje meramente pragmático, principalmente desde
los años sesenta y setenta. A su vez, también se observa una gran producción de
libros (guías) de orientación para comparar sistemas de salud, muchos de los cuales
se encuentran inspirados en el trabajo de Talcott Parsons (1966). Otra vertiente
prolífica de investigaciones basadas en la comparación entre países se apoya en la
cuantificación de la percepción sobre el estatus de salud y el uso de servicios
ejemplificada por el estudio clásico sobre las diferencias en la percepción sobre
30
enfermedades y uso de servicios de salud (BICE et al, 1969). Por otra parte, un
estudio de referencia, el trabajo titulado Health Care Systems in the World publicado
en 1976 por el médico Milton Roemer si bien ha sido criticado por basarse en una
perspectiva acrítica (SIDEL, 1980) fue ampliamente difundido. A partir de los años
noventa, las reflexiones sobre los sistemas comparados de salud se volcaron hacia
estudios econométricos centrados en el financiamiento y la equidad, dedicados a
evidenciar la mayor efectividad de los sistemas de salud europeos universales en
contraste con el sistema de EUA (Evans et al, 2001).
Los estudios comparativos y su aplicación al estudio de las políticas de salud
Los trabajos que exponemos a continuación son aquellos que se han
enfocado en el análisis comparativo de las políticas de salud y no en los sistemas de
salud ya que tomando la revisión sobre estudios comparados realizada por Marmor y
Wendt (2012) es una de las distinciones posibles a ser consideradas en los estudios
comparados en el campo de la salud. Un primer elemento a destacar en este
subgrupo de estudios es que en su mayoría utilizan un abordaje institucionalista. A
su vez, es posible identificar algunos temas predominantes. En primer lugar, varios
de los mismos se proponen identificar aquellos factores y condiciones que han
obstaculizado la implementación de una determinada política o han limitado la
realización de sus objetivos. En este grupo podemos destacar el trabajo de Steinmo
y Watts (1995) , que se preguntan ¿En qué medida las características institucionales
de EUA han sido determinantes para que EUA no cuente con un seguro nacional de
salud?; o el trabajo de Navarro (1989) que se plantea “¿Por qué algunos países
capitalistas desarrollados tienen esquemas de seguro de salud nacional, otros tienen
servicios nacionales de salud, y EUA nada?” (1989, p.85). Cabe destacar que este
autor se ubica en un análisis basado principalmente en una perspectiva marxista. Un
segundo grupo centra su análisis en comprender las razones de las divergencias de
las configuraciones de los sistemas de salud en contextos socioeconómicos
similares y con propuestas de políticas de salud que en algunos casos eran muy
similares. En esta línea encontramos los trabajos de Immergut, Wilsford, Hacker y el
de Giaimo (2001) (Cuadro 2). Un tercer grupo analiza el impacto de las reformas de
salud y coloca en un primer plano de su análisis a los actores sociales involucrados
en el proceso de reforma. En este grupo se pueden destacar los trabajos de Maarse
y Paulus (2003) y Hassenteufel et al. (2010) (Ver cuadro 3).
31
Identificamos un cuarto grupo de estudios centrados en evaluar y tipificar los
sistemas de salud desde la perspectiva del paciente utilizando el concepto de
desmercantilización de Esping-Andersen (1991) y adaptándolo al análisis de los
servicios de salud. Estos estudios elaboran estrategias en relación a una serie de
ajustes teórico-metodólogicos que deben considerase para que el concepto de
desmercantilización de Esping-Andersen pueda ser aplicado al campo de las
políticas de salud y para evaluar el grado de desmercantilización de las mismas. En
esta línea de estudios encontramos principalmente los trabajos de Bambra, Reibling
(2010) y Wendt (2009) (Cuadro 4).
Cuadro 2. Estudios comparativos de políticas de salud centrados en Instituciones, dependencias de trayectorias y coyunturas críticas Autores Immergut Giaimo Hacker Wilsford
Preguntas
¿Por qué propuestas de seguros nacionales de salud similares resultaron en configuraciones tan diferentes?
¿Cuál fue el impacto de las reformas de contención de costos de los 80’ y 90’ en los Estado de Bienestar?
¿Por qué Inglaterra tiene un sistema nacional de salud basado en la provisión de atención y de médicos pública, Canadá un sistema provincial basado en proveedores privados y EUA no tiene seguro nacional de salud? ¿Por qué y cuándo ocurren los cambios?
¿Por qué y cuándo suceden los cambios no incrementales en las políticas de salud?
Conceptos
Instituciones (como creadoras de intereses), puntos de veto, grupos de interés, lobby, trayectorias, patrones nacionales.
Actores sociales: sindicatos, corporación médica, proveedores, gestores, etc. Trayectorias histórico-institucionales, procesos de toma de decisión.
Secuencias históricas de políticas, ventanas de oportunidad, dependencia de trayectoria, coyunturas críticas, estructura del mercado, ideas políticas, visiones de lo público.
Dependencia de trayectoria, coyunturas críticas, cambios de trayectorias graduales, nuevas trayectorias
Países Suiza, Francia y Suecia
Inglaterra, Alemania y EUA
EUA, Canadá e Inglaterra
Inglaterra, Francia, Alemania, EUA
Fuente: Elaboración propia a partir de Immergut (1992), Giaimo (2001), Hacker (1998), Wilsford (1994).
Cuadro 3. Estudios comparativos de políticas de salud con foco en las Instituciones y los Actores sociales
Autores Maarse y Paulus Hassenteufel et al.
Pregunta/Hipótesis
¿Cuál es la influencia de los programas de reformas sobre la solidaridad en el seguro social de salud?
De la expansión de la competencia interna y la implementación de mecanismos de cuasi- mercado en los sistemas de salud no se desprende que “el mecanismo de funcionamiento es la convergencia neoliberal”.
Conceptos
Solidaridad en base a:
Riesgos
Actores Programáticos, ideas,
32
Ingresos
Alcance
recursos, Intereses.
Países Bélgica, Alemania, Suiza y Países Bajos
España, Francia, Inglaterra y Alemania
Fuente: Elaboración propia a partir de Maarse y Paulus (2003), Hassenteufel et al.(2010).
Cuadro 4. Estudios comparativos de sistemas de salud que utilizan el concepto de desmercantilización
Autores Esping-Andersen Bambra Reibling Wendt
Pregunta/ Propuesta de estudio
¿Cómo evaluar el grado de desmercantilización de una política social?
¿Cómo adaptar el concepto de desmercantilización en los servicios de salud?
Tipología de los sistemas de salud a partir de la incorporación del enfoque del paciente.
Tipología de los sistemas de salud a partir del acceso a la atención.
Conceptos
Las reglas que gobiernan el acceso de las personas a los beneficios tales como: - las reglas elegibilidad, - las restricciones sobre los beneficios, - el grado de restitución del salario por los beneficios de la política social, - y el rango de beneficios provisto por determinada política.
Índice de desmercantilización: - gasto en salud, - camas de hospitales privados, - % de la población cubierta por el sistema público de salud.
Incorporación del enfoque de Acceso del paciente: aspectos de la regulación y los incentivos financieros que dan forma a la entrada y la recepción de la atención. Indicadores: control de acceso, costos compartidos y suministro.
Acceso a la atención: - gastos, -financiamiento, - prestación, - acceso a la asistencia. Acceso a la asistencia relacionado a: - niveles de gastos, -financiamiento público-privado, - densidad del servicio de proveedores.
Fuente: Elaboración propia a partir de Esping-Andersen (1991), Bambra (2005), Reibling(2010), Wendt (2009).
Estudios comparados de sistemas de salud en América Latina
En la región encontramos referencias importantes en el desarrollo de estudios
comparados que, en su mayoría, han utilizado una perspectiva histórica con énfasis
en los cambios institucionales de los sistemas de salud (MESA-LAGO,1978,
2009;FLEURY et al, 2000; FLEURY,2003; LABRA, 2001;ALMEIDA, 2005;
HERNÁNDEZ, 2004; HOMEDES, UGALDE, 2002, IRIART et al, 1999). En los
mismos se pueden identificar tanto las semejanzas como las diferencias de
33
trayectorias entre los sistemas a partir del análisis de los actores sociales
involucrados y los conflictos de interés en juego (MESA-LAGO, 1978; FLEURY et. al
2000; LABRA, 2001; HERNÁNDEZ,2004) ; los contextos políticos y económicos que
han favorecido procesos de reforma (FLEURY,2003; LABRA, 2001;ALMEIDA, 2005;
HOMEDES, UGALDE, 2002); el rol de los organismos internacionales
(HERNÁNDEZ, 2004; IRIART et al, 1999); los procesos de implementación de las
reformas y los resultados en términos de igualdad y universalidad de acceso
FLEURY et al, 2000; FLEURY,2003; ALMEIDA, 2005; HOMEDES, UGALDE, 2002)
, entre otros. A continuación destacamos aquellos que han desarrollado con mayor
especificidad su propuesta teórica y aquellos que han sido considerados como
referencias.
Podemos identificar como trabajo pionero en la región el desarrollado por
Mesa-Lago (2009), quien inició su trayectoria en esta línea de estudios a comienzos
de los 80. Si bien como sostiene Valencia Lomeli (2010), la tradición comparativa de
este autor puede también ser colocada en los estudios sobre regímenes de
bienestar, en la medida que se centra en los sistemas de seguridad social avanza en
el estudio sobre las formas en que el Estado y la sociedad responden a la cuestión
de la salud. Elabora una tipología de los sistemas de seguridad social según las
trayectorias que han seguido los sistemas en los diversos países y el alcance en
términos de universalidad de la cobertura, financiamiento, entre otras dimensiones
(2009). En uno de sus sus primeros trabajos en torno al rol de los grupos de presión
en la conformación de los sistemas de seguridad social a partir de los casos de
Argentina, Chile, México, Perú y Uruguay, elabora un ranking en términos del nivel
de inequidades existentes en los diferentes sistemas de seguridad social. La
hipótesis principal es la siguiente:
…cuanto más poderoso el grupo, más temprano ganaron protección, más elevado fue el grado de cobertura, menor el monto a pagar para financiar el sistema, y mayor fue la cantidad y la calidad así como menos estrictas las condiciones para adquirir los beneficios (MESA-LAGO, 1978, p.258).
Fleury y otros (2000) realizaron un trabajo cuyo objetivo fue investigar las
transformaciones en los modos de financiación y prestación sanitaria resultante de
las dos últimas décadas de reformas sociales en Argentina, Brasil y México. El
análisis se enfoca en los principales actores involucrados y en los diferentes
procesos seguidos durante la implementación. La hipótesis sostenida es que el
34
remodelado de los sistemas de salud a lo largo de 20 años creó amplia libertad de
elección entre los proveedores, la coordinación se volvió difícil, y se agravaron las
inequidades respecto a la accesibilidad, el uso y la calidad de los servicios en el
sistema de salud (2000). Entre las conclusiones destacamos tres cuestiones que
consideramos relevantes. En primer lugar, identifican que un factor crucial en los
tiempos de los procesos fue el contexto de las crisis económicas y el proceso de
democratización así como el proceso de descentralización. Otro aspecto,
considerado el cambio más importante, y el que afectó la dinámica entera del sector,
fue el rol del mercado competitivo en el seguro y en la provisión de la atención de la
salud (2000).Por último, postulan que en ninguno de los procesos de reforma se ha
colocado en el centro de las mismas la cuestión de la solidaridad a través de los
diferentes estratos socioeconómicos en un contexto de sociedades altamente
desiguales (2000).
Eliana Labra (2001) por su parte, al igual que Fleury y otros, centra su
análisis en los actores sociales para estudiar las diferentes trayectorias seguidas por
los sistemas de salud de Chile y Brasil (2001) pero con mayor énfasis en las
instituciones de salud y fundamentalmente en los regímenes políticos. El eje de su
análisis son las modernizaciones neoliberales en la década del ochenta bajo la
dictadura de Pinochet y las reformas estatizantes emprendidas en Brasil en la misma
década. Dos tesis son colocadas por la autora como centrales: “el desarrollo político
es la dimensión relevante para explicar los procesos de decisión relativos a las
políticas de salud y la configuración diferente de cada sistema” (LABRA, 2001, p.
361); y la segunda postula que “el legado histórico de cada construcción institucional
es capaz de resistir a los cambios, tanto en la democracia como en la dictadura
(LABRA, 2001, p.361).
Un tercer trabajo que comparte con los anteriores la perspectiva histórica y
podríamos decir, sociopolítica, es el de Mario Hernández, quien ubica a su trabajo
en dicha perspectiva y recupera elementos teóricos del trabajo de Fleury y otros
(2000). A partir del estudio de los sistemas de salud de Argentina y Colombia
propone un estudio de lo político entendiendo al mismo como un análisis que busca
“profundizar en la especificidad de las relaciones políticas que constituyen los
procesos por los cuales se construyen las políticas sociales en los Estados”
(HERNÁNDEZ, 2004, p.63). El eje en lo político supone centrarse en el proceso
35
político y no en las técnicas utilizadas para llevar a cabo las políticas, es decir, que el
foco lo coloca en los aparatos y las decisiones políticas (2004). Su hipótesis es que:
Las diferencias en la organización de los servicios de salud se explican por la configuración particular de las relaciones entre los actores sociopolíticos del campo de la salud de cada país, en relación con la configuración institucional en la que se encuentran, durante períodos relativamente largos
29 (HERNÁNDEZ,2004, p 19).
Desde otra perspectiva, de rechazo a los sistemas universales basados en la
oferta pública de cuidados de salud, encontramos el trabajo de Londoño y Frenk
(1997) muy citado por los estudios de políticas de salud en la región y que realiza
una lectura de los sistemas de salud con el fin de elaborar un modelo “superador”
para la región. Aspectos como la dualidad de los sistemas, la cobertura deficiente, la
existencia de incentivos inadecuados, el pluralismo creciente, la fragmentación
institucional son colocados como los problemas centrales de acceso a los servicios
de salud. Proponen un modelo que denominan Pluralismo Estructurado, como modo
de superar las fallas en los modelos y la función de modulación para lo cual
proponen el desarrollo de organizaciones para la articulación de servicios de salud:
“En suma el reto del pluralismo estructurado es incrementar las opciones para los
consumidores y los proveedores, y contar al mismo tiempo con reglas de juego
explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia” (1997,
p.17) Entre las críticas a este modelo, González Block (2000) destaca la
simplificación del análisis de los actores, instituciones y los aspectos normativos en
cada caso así como la simplificación o negación de aspectos ideológicos y políticos.
Almeida (2005), también realiza una fuerte crítica mostrando que los objetivos que
prometía la propuesta elaborada por Londoño y Frenk no fueron alcanzados donde
se implementó y aún así se pretendió usar como modelo para otros países de la
región.
1.1.3 Claves para la realización de estudios comparados en el estudio de las
políticas y sistemas de salud.
A continuación realizamos una síntesis sobre una serie de reflexiones
desarrolladas por Theodor Marmor a partir de su densa producción científica sobre
estudios comparados de políticas y sistemas de salud, en la que destacamos los
límites, las advertencias y las potencialidades que el autor identifica respecto a este
36
tipo de estudios. Así mismo complementamos la exposición con otros autores,
también referentes en este tipo de estudios, que contribuyen a la elaboración de
nuestra pospuesta de análisis.
Marmor y Wendt realizaron en 2012 una revisión de la producción académica
con el fin de identificar los marcos conceptuales que han sido utilizados por los
estudios comparativos en políticas y sistemas de salud y en los mismos identificaron
tres problemas predominantes: la falta del conocimiento de los contextos locales en
que las políticas se implementan; la falta de análisis de los resultados de las
políticas; y la falta de atención en los estudios sobre actores políticos involucrados
en los procesos políticos (2012).
En relación a la primera dificultad, Klein (1997) llama la atención sobre la
existencia de una epidemia de estudios que consiste en importar experiencias e
ideas de otros países sin que las mismas hayan sido evaluadas en sus lugares de
origen. Y, en ese sentido, propone un análisis profundo del entorno de las políticas y
critica todo intento, de organismos internacionales como el Banco Mundial, de
proponer un modelo unificado para todos los países (1997). Otro aspecto que Klein
advierte es sobre la no neutralidad del uso de las comparaciones que debe ser
tenido en cuenta por los analistas de las políticas y en este punto cita un trabajo de
Marmor y Plowden: “Las ideas son elementos en la guerra política cuyo
levantamiento es determinado no por su validez intrínseca sino por su ubicación
local –en sus modos presentes, circunstancias y estructuras”(Klein,1997, p. 1270).
Por su parte Okma y otros (2010), plantean la proliferación de estudios
comparativos en las décadas recientes y algunos problemas que identifican entre los
cuales destacan que: “La mayoría de esos estudios, sin embargo, consisten en una
colección descriptiva de estudios de casos. En general carecen de un vocabulario
común y sufren de pobres definiciones de términos” (2010, p.76). En este punto
podemos citar un ejemplo que cita la autora en un trabajo realizado junto a Marmor
en 2013 respecto al tratamiento errado de la terminología como al uso de los
casos, haciendo referencia a los sistemas de salud de Canadá y de Estados Unidos.
Destacan también en este ejemplo el papel de los medios de comunicación como
promotor de esta lectura confusa:
[…]El tratamiento de la experiencia de Canadá con un seguro de salud nacional es un ejemplo notable de tratamiento desigual e impreciso. En las
37
últimas tres décadas, los medios de comunicación de EUA han prestado atención intermitentemente al Medicare de Canadá, pero al cubrir la experiencia de Canadá, lo hacen sobre todo en términos muy negativos. Los comentaristas utilizan el vocabulario de “ medicina socializada" cuando, de hecho, el Medicare de Canadá es un seguro social de salud […] (2013, p. 487).
Como segundo ejemplo, muchos comentaristas europeos etiquetan la salud estadounidense como un mercado privado “impulsado por el consumidor” sistema de mercado, cuando de hecho, más del 50% de los $ 2,7 trillones de la economía médica de Estados Unidos se financia con las contribuciones de seguridad social, los impuestos públicos o impuestos gravados en el consumo […] (2013, p. 487).
Otro problema que observan Okma y otros (2010) se refiere a la no
diferenciación en los estudios comparados en relación a la comprensión de lo que
es la política en los documentos y la política implementada.
Interesa también detenernos en una reflexión que realiza Marmor respecto al
predominio de estudios comparados de políticas de salud basados en el
institucionalismo-histórico y los límites o sesgos de esta perspectiva respecto a la
influencia de las ideas y experiencias de otros países.
[…] su considerable dependencia en la perspectiva teórica conocida como institucionalismo histórico. Existe alguna ironía en el hecho de que el más cuidadoso análisis trasnacional tienda a reforzar el sentido de la contingencia y la especificidad en el modo en el que las cosas funcionan en diferentes momentos y lugares Este tipo de comparaciones parece ignorar (sino implícitamente negar) el intercambio de información y de ideas trasnacionales en las políticas de salud que son en gran medida parte del ambiente intelectual en el cual han sido producidas (2009, p.16-17).
El autor propone una clasificación de los estudios comparados en el campo
de la salud utilizando como criterios los propósitos y el tipo de abordaje propuesto
en cada uno de los estudios. En esta revisión advierte sobre la falta de un piso
sólido en los mismos que posibilite aprender de las experiencias de otros países.
Las cuatro categorías que el autor propone son las siguientes:
La primera categoría incluye los documentos ampliamente conocidos sobre estadísticas descriptivas que otorgan datos sobre numerosos países [ …] Los informe de la OCDE[ …] Suelen no tener hipótesis ni explicaciones sobre el porqué del comportamiento de ciertos patrones […] También el esfuerzo reciente de rankear sistemas, países o instituciones a través de técnicas de benchmarking pertenece a este grupo” Caso OMS 2000 […] El segundo grupo de estudios comparados- por lejos el más grande- incluye las colecciones del material internacional que nosotros etiquetamos como estudios de caso nacionales “paralelo” o básico [ …] Los informes son esencialmente descriptivos pero con algún tipo de evaluación del
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desempeño y con las cuestiones que marcan la preocupación política. Ellos representan un correlato cualitativo a los estudios estadísticos previamente descriptos. […] La tercera categoría abarca libros sobre un número de países individuales que emplean un mismo marco teórico para el análisis, generalmente enfocados en un tema particular de la política de salud, por ejemplo, competencia o privatización […] La cuarta categoría incluye estudios trasnacionales con una orientación teórica fundamental que toma un tema particular de la atención médica como foco de análisis. (2009,p. 14-15)
En relación a los primeros dos grupos que describe Marmor nos interesa
destacar la reflexión del estudio de Berry5 acerca del uso de comparaciones
internacionales y las precauciones que deben tenerse en cuenta respecto al uso de
este tipo de metodología:
La tarea de tratar de comparar sistemas de salud internacionalmente continúa siendo difícil. La realización de un ranking puede variar, y de hecho lo hace, significativamente dependiendo el peso y el valor asignado a las métricas específicas o a los temas. Mientras que las tablas de clasificación de los sistemas de atención de la salud continúan siendo producidas […]. Aún sin tablas de clasificación, las comparaciones internacionales de desempeño del cuidado de la salud a nivel nacional pueden tener un vacío de significado sin una comprensión detallada del contexto en el que se encuentran los mismos, o sin observar el rango de las medidas y las fuentes de información
(BERRY, 2015).
En relación a las potencialidades de los estudios comparados Kieke y Marmor
mencionan dos aspectos centrales que se vinculan a la capacidad que tienen este
tipo de estudios para un mayor conocimiento de las experiencias propias, y como la
posibilidad de una lectura de un rango más amplio y con explicaciones que superen
el denominado “provincianismo”, o sea, explicaciones basadas en aspectos muy
locales.
El primer enfoque positivo de la investigación transnacional permite a uno comprender las propias circunstancias de un modo más claro por comparación. Por ejemplo, ayuda a ver los problemas, las opciones y evaluaciones ubicándolas contra otras de otro contexto. El conocimiento sobre los sistemas de otros países ofrece lecciones en perspectiva, no directas .Ilumina diferencias sutiles entre naciones que son muy similares y las diferencias más nítidas cuando se aplica a regímenes nacionales diferentes. Podríamos denominar esta "iluminación sin trasplante de la política”. En segundo lugar, la investigación transnacional puede ayudar a uno a evaluar la adecuación del desempeño del desarrollo especifico de las políticas de la nación. Podemos describir eso como una defensa contra el provincialismo explicativo.[…] Sólo análisis comparativos cuidadosos pueden separar las diferencias fundamentales de los muchos acontecimientos que acompañaron a esta diferenciación (KIEKE, MARMOR, 2013,p. 490).
5 El estudio se centra en las características de las comparaciones que se realizan en relación al sistema nacional
de salud de Inglaterra.
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Respecto a la propuesta para el análisis comparado de políticas de salud
Marmor enfatiza sobre la importancia de comprender el contexto político más amplio
en el cual se dan los debates de la política de salud y menciona cuatro reglas
básicas que todo estudio de este tipo debe tener:
La primera es la necesidad de reflexionar sobre el verdadero propósito de la realización de la comparación. En segundo lugar, se debe realizar una reflexión explícita sobre la ubicación de la asistencia sanitaria en el Estado de bienestar moderno, teniendo en cuenta las responsabilidades de lo público y lo privado, en cuanto a la financiación, la contratación y la propiedad de los servicios de salud. La tercera regla exige definiciones precisas y operacionales para los debates de las políticas en vez de etiquetas engañosas de marketing. Esto es particularmente relevante en la discusión de "Modelos" para organizar y financiar la atención de la salud. La cuarta regla, vinculada a la primera, es la necesidad de comprender la constelación de valores dominantes del país especifico, las instituciones políticas y el papel de los intereses organizados en el ámbito de la salud al evaluar las posibilidades de fracaso o el éxito de las propuestas de reforma (2013, p.491)
Una recomendación interesante producto de un trabajo comparado (KIEKE et
al, 2009) el cual toma como referencial de análisis varios de las consideraciones
realizadas por Marmor respecto a los estudios comparados, destaca que al
momento de comparar sistemas de salud es preferible comparar políticas o
programas antes que sistemas de países en su totalidad. El estudio busca comparar
los recorridos y los resultados que han tenido las reformas de salud en seis países.
[…] puede ser más importante focalizase en elementos del sistema que en los países en su totalidad o en “sistemas de atención de salud”; es más fácil categorizar (o caracterizar) programas y políticas que configuraciones de salud enteras de los países. Este nivel de análisis ofrece un laboratorio más realista de cambio político que el (anunciado) de reforma de sistema de salud a nivel nacional (KIEKE, CRIVELLI, 2009, 212).
En el recorrido que nos hemos propuesto se ha buscado profundizar el
conocimiento en torno a las fortalezas y las limitaciones de los estudios comparados
para identificar aquellas propuestas teóricas y metodológicas capaces de captar de
una manera más adecuada las dinámicas especificas que han conformado y
conforman los procesos de privatización en el campo de la salud así como los
aspectos que puedan contribuir a pensar la forma de revertir los mismos.
Por otra parte, si bien sostenemos la relevancia y la pertinencia que adquieren
dichos estudios, consideramos igual de relevante las precauciones que deben
40
tenerse en cuenta sobre los límites de su alcance como transposiciones incorrectas
o lecturas simplistas preocupadas en clasificar el desempeño de los mismos que
pueden conducir a interpretaciones y resultados inválidos.
Consideramos la reflexión presentada como una alternativa con gran
potencial para contribuir a una comprensión más rigurosa y completa de los
procesos de elaboración e implementación de políticas, como el caso de la
privatización de los sistemas de salud. Es a partir de los motivos que hemos
mencionado que entendemos la relevancia de poder avanzar en esta línea de
trabajos en el campo de las políticas de salud y de este modo fortalecer y consolidar
el conocimiento teórico y empírico en el tema en esta región. Conocimiento que
pretende contribuir al debate público sobre el tema y a la elaboración de políticas
públicas para que las mismas puedan intervenir de manera efectiva en el avance de
sistemas de salud más justos e igualitarios para toda la sociedad.
CAPÍTULO 1.2 PROPUESTA DE ANÁLISIS PARA EL ESTUDIO DE LAS
POLÍTICAS PÚBLICAS Y SOBRE LOS PROCESOS DE PRIVATIZACIÓN DE LOS
SISTEMAS DE SALUD EN LOS PAÍSES SELECCIONADOS
El desarrollo del referencial teórico tuvo como foco principal la elaboración de
un marco que nos permitiese realizar una lectura de los procesos de privatización de
los sistemas de salud con la capacidad para poder discutir diferentes explicaciones
del proceso, identificar los escenarios que lo hicieron posible, las coyunturas que lo
limitaron y otros factores relevantes, de modo de que el mismo nos permitiera
analizar con mayor claridad la participación de los elementos públicos y privados de
los sistemas de salud en los países bajo análisis y nos diera “pistas” para pensar
posibles hipótesis, estrategias y propuestas de reversión de dichos procesos. Fue a
partir de esta búsqueda que nos encontramos con la producción de Theodore
Marmor. Asimismo para el análisis específico de las políticas públicas de salud
identificamos un trabajo del mismo autor que nos aportó los elementos centrales
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para definir aquellas dimensiones relevantes a ser analizadas. En este sentido, el
eje central para el estudio de las mismas estuvo puesto en la política de las políticas
públicas, abordaje desarrollado por Marmor en su libro clásico The Politics of
Medicare (2000) .
Por otra parte, para conceptualizar el proceso de privatización en los sistemas
de salud tomamos la propuesta desarrollada por Maarse (2006), quien va a
recuperar varios supuestos desarrollados por Paul Starr (1988). También utilizamos
los indicadores propuestos por Bambra. Específicamente su propuesta de análisis
sobre el Índice de desemercantilización de la salud (2010). En este apartado
desarrollaremos los elementos centrales de los autores.
1.2.1 Marmor y el análisis de la política – politics- de las políticas de salud.
En el punto 1.1.3 hemos expuesto aquellos planteos del autor que buscamos
incorporar en nuestro estudio, considerando las potencialidades, los límites y las
consideraciones/advertencias desarrrolladas por Marmor a partir de la experiencia
en la elaboración y análisis de estudios comparados sobre políticas y sistemas de
salud. A continuación exponemos diversos elementos teóricos-metodológicos que
desarrolló para el estudio de la política de las políticas basado en su trabajo sobre el
Medicare publicado por primera vez en 1970 a partir de los cuales construimos
nuestra propuesta de análisis para el estudio de las políticas públicas de salud de los
países seleccionados para la comprensión de los proceso de privatización de salud
de los mismos.
La Política de las políticas
La preocupación central que motivó a Marmor a realizar una exposición y
explicitación acerca de los marcos conceptuales utilizados en su estudio de caso
sobre Medicare se refiere a la necesidad de que este tipo de estudios puedan ser
comparables, es decir, que puedan tener un aporte efectivo al conocimiento
acumulado del estudio de las políticas, hecho que considera que no se ha
conseguido aún6.
6 Al respecto de los estudios de caso, considera una serie de potencialidades y límites. Identifica tres
análisis centrales que pueden realizarse a partir de un estudio de caso: 1) su relevancia para la discusión en torno a la adecuación o no del marco conceptual elegido respecto a otros para el caso estudiado; 2) su capacidad para ilustrar algunos problemas y perspectivas sobre generalizaciones
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En el libro Marmor dedica un capítulo a exponer los diferentes marcos
conceptuales que utilizó para el estudio de la política de Medicare. A continuación
presentamos un cuadro que sintetiza la exposición del autor en el que destacamos
las unidades de análisis, las preguntas, los conceptos claves/variables de los
respectivos marcos conceptuales. Por último destacamos algunos resultados y
reflexiones del autor.
Cuadro 5: Marcos conceptuales para el estudio del Medicare
Unidades de análisis /Unidades de observación
Preguntas / Interés del abordaje
Conceptos claves Variables
Marcos Teóricos Patrón de Inferencia Explicaciones
Política como decisión política estratégica de Gobierno*
¿Por qué una política es elegida por el gobierno sobre otras? ¿Por qué las elites gobernantes eligieron en la década del ´50 la estrategia de Medicare? ¿Cuáles fueron las razones por las cuales un conjunto de hombres pudieron coincidir en un nuevo pero menos dramático curso de acción Medicare en vez de un seguro social de salud para toda la población o un
Gobierno como actor Objetivos de Gobierno Políticas en competencia Soluciones alternativas Cálculos Consecuencias
Modelo de Actor Racional El principal patrón de inferencia: mostrar qué objetivos los reformadores estaban persiguiendo para decidir por optar por el Medicare más que por la estrategia de un seguro nacional de salud (MARMOR, 2000, p.65)
previamente realizadas acerca del comportamiento político; 3) pueden ilustrar sobre el contenido sustantivo de una política específica de un país y contrastar esos resultados con otras políticas nacionales. En esa línea, el autor llama a la necesidad de que los analistas de políticas discutan las implicancias conceptuales de procesos y sustantivas de los casos estudiados de modo que sea posible avanzar en el conocimiento acumulado (MARMOR, 2000).
43
servicio nacional de salud-.?
Patrón de comportamiento Organizacional
¿Cómo ciertos patrones de actividad tienen lugar en las organizaciones gubernamentales? (2000,p.66) ¿Quiénes fueron los opositores en el Medicare? y, ¿Cuál fue la naturaleza de tal oposición en el tiempo?
Organizaciones involucradas Marcos en que se definieron los problemas El uso de los mismos por los grupos antagónicos Naturaleza de la disputa Políticas en competencia Patrones de los debates y de quienes debaten Comportamiento de los grandes grupos de presión
Modelo del proceso organizacional Una asunción central es que las organizaciones cambian lentamente, que el comportamiento en el tiempo t+1 se parecerá al del tiempo t. Predicciones en consecuencia están basadas en están basadas en la “estructura, programas, y en comportamientos pasados de las organizaciones (ALLISON, 1968, 22apud Marmor, 2000)
(Continuación del Cuadro 5)
Unidades de análisis /Unidades de observación
Preguntas / Interés del abordaje
Conceptos claves Variables
Marcos Teóricos Patrón de Inferencia Explicaciones
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Las decisiones y acciones. La legislación***
Las explicaciones buscan “descripciones de la posición y el poder de los principales jugadores” y se concentran en los “entendimientos y desentendimientos que determinan los resultados del juego Nunca estuvo claro en que etapa del proceso legislativo los principales cambios fueron o no posibles
Jugadores en posiciones Jugadores individuales Estrategias de negociación, roles, movimientos, apuestas, tensiones, Tácticas y convenciones (o reglas de juego). Canales de acción El problema y los problemas Intereses, ganancias y el poder Prioridades, percepciones y cuestiones particularistas
Modelo de política burocrática Explicaciones que emplean este marco generalmente describen las apuestas e intereses que los actores llevan a las disputas en relación a cuestiones políticas particulares El marco teórico de la política burocrática considera “la política interna” como los resultados de una serie de “juegos de negociación” superpuestos acomodados jerárquicamente dentro del gobierno nacional. Dos énfasis descriptivos están envueltos: que el gobierno está hecho de organizaciones dispares, descentralizadas con líderes de poder desigual. Y que esos líderes en el curso del hacer político, se comprometen en negociaciones. Estos jugadores, operando con diferentes perspectivas y prioridades, luchan por resultados preferenciales con el poder que disponen.)
Fuente: Elaboración propia a partir del libro The Politics of Medicare. Marmor, 2000; La crisis de los
misiles cubanos,Allison,1995).
* Esta etapa el autor la entiende como el Origen de la Estrategia del Medicare ** En esta etapa el autor se centra en identificar las posibilidades e imposibilidades legislativas de la política de Medicare *** En esta etapa el autor ubica el análisis a partir de la puesta en marcha de la política, cuando comienza su implementación.
A partir del abordaje de Marmor en The Politics of Medicare, nuestra propuesta
teórico-metodológica pretende realizar, para cada caso, un relato de “la historia de
las disputas” (2000) en torno a una determinada política pública a partir de
identificar las ideas e intereses de los actores involucrados en dicha política como
los desplazamientos de posiciones de los mismos desde la formulación hasta la
implementación así como los diferentes factores que intervienen en el curso seguido
por la misma. En este análisis nos interesa destacar un supuesto central sobre el
análisis de la política que Marmor recupera del trabajo de Allison (1968) y nos
resulta importante tener presente para nuestro estudio:
45
La comprensión de ese proceso acumulado requiere desagregar parte por parte la formulación de políticas. Lo que mueve el proceso, en cualquier evento, no es simplemente “las razones que justifican el curso de la acción, o las rutinas de las organizaciones en las cuales se elabora una alternativa, pero sí el poder y la habilidad de los proponentes y oponentes de la acción en cuestión (ALLISON 1968 apud MARMOR 2000, p.70).
Para adecuar la propuesta de análisis de la política sobre el Medicare de Marmor a
nuestro estudio en torno a las políticas de privatización elaboramos el cuadro que
presentamos a continuación (Cuadro 6). Los criterios para la elección de las
políticas en cada uno de los casos estudiados, se basaron en el impacto de las
mismas en la reconfiguaración de la relación público-privado en el sistema de
salud, ya sea en relación al financiamiento, a la provisión, a la administración , y/o a
la inversión (MAARSE, 2006). A su vez se buscó identificar en cada una de las
políticas las ideas e intereses predominantes, los actores y grupos de interés
involucrados, los principales problemas identificados, los principales oponentes, las
propuestas alternativas, entre otros aspectos (Cuadro 6) A los fines de sistematizar
el abordaje que utilizaremos para exponer los cuatro casos, aplicamos para cada
una de las políticas seleccionadas el modelo de análisis que se desprende del
cuadro 6. El número de políticas analizadas en cada caso varía según las que
hemos considerado centrales, siguiendo los criterios mencionados encima. También
las categorías expuestas no necesariamente serán encontradas en todos los casos,
ya que en este sentido, los límites del material recolectado y las fuentes de
información para cada una de las medidas en los países estudiados también es
desigual.
Cuadro 6: Marco conceptual para el análisis de la Política de las políticas públicas de
los procesos de privatización en los sistemas de salud en países de América Latina
Proceso de
Privatización
en el
sistema de
Política Publica Nº1
Etapas Actores/
Instituciones Intereses
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salud Contexto
-Situación política y económica -Ideas dominantes
Origen de la Política Publica
Objetivos de la Política Fundamentos/Argumentos Políticas en competencia Proyectos en disputa Razones por la que es elegida sobre otras políticas
Desarrollo
de la
medida:
Organizaciones involucradas Definición de los problemas y uso de los mismos por los actores involucrados Proceso de negociación (Congreso y otras instancias de toma de decisiones) Secuencias de Acciones y reacciones Alternativas al proyecto original
Puesta en
marcha
/Implemen-
tación
Sanción y puesta en marcha Posiciones de jugadores individuales Canales de acción Alteraciones relevantes al proyecto original ¿Qué se logró y que se perdió?
Análisis de
los
resultados
Estudios sobre la evaluación de la Política, documentos académicos
Fuente: Elaboración propia.
Existe una distinción conceptual importante en el estudio de las políticas
públicas que encuentra ciertas dificultades de denominación en el idioma español
que se refiere a la distinción entre política como proceso, lucha de argumentos,
conflictos de poder y la política pública como resultado de ese proceso. Esa
distinción sí tiene una diferenciación clara en el inglés, Tomando un trabajo de
Kaus Frey:
47
siendo politics “el proceso político frecuentemente de carácter conflictivo, que habla sobre la imposición de objetivos, los contenidos y las decisiones de distribución; la dimensión material de “policy se refiere a los contenidos concretos, esto es, a la configuración de los programas políticos, los problemas técnicos y el contenido material de las decisiones políticas.(2000, p.216-217).
Debido a esta dificultad de denominación para las diferentes dimensiones de
la política, a lo largo del trabajo cuando nos refiramos a “la política” estaremos
aludiendo a la política como lucha de argumentos, al proceso de negociación
existente por detrás de la toma de decisiones; y cuando nos refiramos a la
dimensión de la policy, designaremos a la misma como “política pública”.
Por otra parte, nos interesa destacar la importancia de algunos elementos que
hacen al análisis de las políticas públicas que complementa el marco referencial
propuesto por Marmor y que utilizamos en nuestro análisis de las políticas. Una
primera consideración respecto a qué es una política pública la encontramos en
Villanueva. En uno de sus trabajos revisa diferentes corrientes que han desarrollado
marcos referenciales en torno a este campo de estudio y destaca una definición de
Lindblom para enfatizar sobre el carácter dinámico de las mismas:
La Política no es algo que acontece de una vez por todas. Es algo que se rehace sin cesar. Elaborar una política es un proceso de aproximaciones sucesivas hacia algunos objetivos deseados que van también cambiando a la luz de nuevas consideraciones (Lindblom, 1958apud Villanueva, 2000, p.49).
Una segunda consideración importante que Villanueva recupera sobre el
análisis de las políticas, se vincula al segundo modelo teórico que propone Marmor,
que mencionamos, arriba, sobre la centralidad de las argumentaciones.
La argumentación es el proceso clave mediante el cual los ciudadanos y los elaboradores de las políticas llegan a juicios morales y a elecciones de políticas. La discusión política moviliza el conocimiento, la experiencia y el interés de mucha gente, y hace que concentren su atención en un conjunto limitado de cuestiones. En la discusión cada participante es acicateado a ajustar sus puntos de vista con la realidad y puede llegar hasta cambiar sus valoraciones como resultado del proceso de persuasión reciproca (MAJONE, 1989 APUD, VILLANUEVA, 2000, p. 60).
Las cuestiones públicas son muy raramente frías cuestiones teóricas o solo cuestiones apasionadamente valorativas. Los juicios de hecho y los juicios de valor se mezclan, las evidencias pueden ser contestadas a partir de otros datos, y sobre todo, desde otras referencias valorativas. Por consiguiente se
48
vuelve central el debate y la institucionalización de la discusión (VILLANUEVA, 2000, 60)
Una concepción dialéctica del análisis de política significa que, en un sistema de gobierno mediante discusión, el análisis- aún el análisis profesional- poco tiene que ver con técnicas formales de solución de problemas y mucho con el proceso de argumentación (MAJONE, APUD VILLANUEVA, 2000, 61)
Por último, una tercera consideración que pretendemos incorporar en nuestro
análisis se refiere a la comprensión de la política como un proceso de interacción
social. En este punto Villanueva se basa en el enfoque desarrollado por Wildavsky y
sostiene que:
El análisis debe ser un esfuerzo sistemático por encontrar un balance entre el mundo riguroso y reflexivo de la teoría, la metodología, la tecnología, y el mundo más desordenado y espontáneo de la acción social y del proceso político. Dar forma racional a los materiales de la vida pública. En gran parte el ejercicio intelectual conduce a la identificación del reino de las “causas” y del ámbito de lo factible en un determinado momento del estado frente a un determinado problema público (VILLANUEVA, 2000, 78,79)
1.2.2 Apuntes en torno al estudio sobre la privatización y la privatización en los
sistemas de salud
Paul Starr en The meaning of Privatization (1988) se propone un análisis
minucioso de lo que implica el concepto privatización, identificando las principales
causas que provocan confusión en el debate en torno al tema, los límites en el
tratamiento del mismo por algunas perspectivas teóricas y finalmente plantea una
serie de dimensiones para poder aproximarnos a un análisis más adecuado y
preciso. El autor estructura el trabajo a partir de una consideración central que
estructura en cuatro ejes. Su consideración supone que la privatización puede ser
entendida como una idea, una teoría, una retórica y como una práctica política. En
relación a la comprensión de la privatización como una idea, destaca por un lado, la
complejidad que implica la definición de los límites entre lo público y lo privado, y por
otro lado, el significado político de la misma. Respecto a la primera cuestión advierte
sobre el carácter difuso del uso de los conceptos de público y privado y los
diferentes significados que pueden adquirir según la disciplina que lo utilice y en el
contexto en el que se esté analizando. Agrega que ha existido una fuerte carga
ideológica en los debates sobre estos conceptos y por eso afirma que “cualquier
49
investigación seria sobre el significado de privatización debe comenzar por desarmar
la compleja carga que la distinción público y privado conlleva” (1988).
Estos diferentes contrastes entre público y privado conduce a algunos conflictos aparentes en la definición de lo que hay a cada lado de la frontera. Uno de esos conflictos se refiere a la ubicación del mercado. Para un economista, el mercado es esencialmente privado. Pero para un sociólogo o antropólogo que se trate con la cultura, el mercado es esencialmente público […] un proceso altamente ritualizado de intercambio (ibid,1988).
A continuación mencionamos algunos ejemplos dados por el autor en el que
se pone de manifiesto la dificultad y lo poco explicativo que puede ser el concepto de
público o privado en un análisis si no es acompañado de una descripción más
precisa de los mismos:
Público y privado en el pensamiento liberal se han vuelto omnipresentes dualidades - o, tal vez mejor dicho, polaridades - asociado con el estado en una dirección, la persona en el otro. Entidades intermedias, como las empresas normalmente se han dividido entre las dos categorías (1988).
Detrás de las categorías jurídicas, por supuesto, los límites se desdibujan. Por un lado, los intereses privados alcanzan a la conducta del Estado y sus organismos; por el otro, el Estado llega a través de la frontera público-privada para regular los contratos privados y la conducta de las empresas privadas y otras asociaciones […] Decir público o privado, por lo tanto, no es suficiente para especificar una forma de organización o incluso su relación con el Estado (ibid,1988).
En cuanto al segundo aspecto vinculado al significado político de la
privatización Starr, destaca la amplia circulación que ganó el término en los 80 y los
90 con la llegada de gobiernos conservadores en Gran Bretaña, Estados Unidos y
Francia. Desarrolla dos definiciones, una amplia y una más específica, siendo esta
última sobre la cual se basa para el desarrollo de su propuesta de análisis:
La primera definición, más amplia de la privatización incluye todas las reducciones en la actividad reguladora y el gasto del Estado. La segunda definición, más específica de la privatización excluye desregulación y recortes de gastos, excepto cuando dan lugar a un cambio del sector público al privado en la producción de bienes y servicios. Esta definición más específica es la que voy a utilizar aquí. Deja abierta la posibilidad de que la privatización en realidad puede no resultar en un menor gasto y regulación del gobierno - de hecho, puede incluso incrementarlos de forma inesperada (ibid,1988).
50
En su búsqueda por especificar el contenido y las diferentes formas que
pueden darse en el proceso de privatización, postula cuatro puntos fundamentales
que deben observarse para comprender el tipo de privatización estudiada y su
posible impacto en el sector.
[…] En primer lugar, el sector público aquí incluye agencias administradas como parte del Estado y organizaciones de su propiedad, como las empresas estatales y las autoridades públicas independientes, En el sector privado incluyo no sólo las empresas comerciales sino también a las actividades informales y nacionales, asociaciones voluntarias, cooperativas y empresas privadas sin fines de lucro. En segundo lugar, en la definición que estoy usando, la privatización se refiere a los cambios del sector público al sector privado, no dentro de los sectores. Así, la conversión de una agencia estatal en un organismo público autónomo o empresa de propiedad estatal no es la privatización, aunque bien puede poner la empresa en una base comercial […] En tercer lugar, los cambios producidos desde los servicios públicamente producidos a servicios producidos de forma privada pueden resultar no sólo de una acción deliberada del gobierno, tales como la venta de activos, sino también de las decisiones de los individuos o empresas que un gobierno no quiere o no puede satisfacer o controlar […]
Esta es la privatización impulsada por la demanda. En cuarto lugar, si se
desplaza la atención de la esfera de la producción a la esfera del consumo, se puede definir como alternativa la privatización como la sustitución de los bienes privados de los bienes públicos (ibid, 988).
En el último punto referido a si la privatización se da en la esfera de la
producción o del consumo coloca un ejemplo sobre el sector de salud que nos
interesa destacar, considerando nuestro tema de estudio:
Dependiendo de si uno está hablando del lugar de producción o las formas de consumo, la privatización puede significar cosas bastante diferentes. En lo que respecta a la producción, la "privatización de la salud" podría significar una transferencia de las instalaciones médicas del público a la propiedad privada; en relación con el consumo, podría referirse a un cambio en los gastos de salud pública (protección del medio ambiente, vacunas, etc.) a la atención médica individual (ibid,1988).
Continuando en las consideraciones que el autor realiza sobre el significado
político de la privatización, plantea una clasificación de tipos de privatizaciones que
pueden identificarse dentro de las políticas de privatización generadas por el
gobierno: 1) aquellas que se refieren al cese de programas públicos o retiradas del
Estado de responsabilidades de espacios de gestión previamente administrados o
controlados por él; 2) la transferencia de activos públicos a la propiedad privada; 3)
la contratación externa para otorgar servicios previamente otorgados por el Estado;
4) las políticas referidas a una desregulación total de actividades previamente
51
tratadas como monopolio público. En todos estos casos debe considerarse que
existen diferentes grados en el que el proceso puede desarrollarse y el grado en el
que se lleva a cabo es central para evaluar las posibles consecuencias en relación al
impacto social de dichas políticas. En ese sentido Starr coloca el énfasis en
identificar el grado en el que se mueve la propiedad, las finanzas y la
responsabilidad del sector público (ibid,1988).
En relación a la privatización analizada desde la teoría y la retórica el autor
destaca tres corrientes teóricas principales que se han ocupado del tema: la más
predominante se sustenta tanto en la teoría de la microeconomía denominada
Reassignment of Property Rights como en la escuela de Public Choice; la segunda
visión ubicada en lo que el autor denomina como una tradición conservadora de
mayor conciencia social; y por último aquella visión que la ubica en el pensamiento
neoconservador de los años 80 “ perspectiva que ve la privatización como una
estrategia política para desviar las demandas dirigidas al Estado y reducir así la
"sobrecarga" del gobierno” (1988). Respecto a las críticas a la primera visión
podríamos decir que Starr subraya un cierto sesgo de la teoría vinculado a delimitar
los problemas del sector público desde una matriz o desde estándares que son
propios del ámbito privado empresarial. La acepción de la microeconomía
desconsidera una serie de variables organizacionales y no es propositivo respecto a
cómo podría mejorar el desempeño en el sector público, quedando solo como
alternativa privatizar:
La teoría no da ninguna importancia a las características de la organización […] La teoría ni siquiera reconoce los efectos de los incentivos económicos no relacionados con los derechos de propiedad, tales como las que se originan en diversos tipos de contratos. La teoría no apunta a posibles contingencias en la generalización de las diferencias público-privadas; no identifica las condiciones o características particulares que pudieran generar un buen desempeño de las instituciones públicas. La enfermedad de los diagnósticos en el sector público es, por así decirlo, genética e incurable. En segundo lugar, la teoría toma el mercado como el estándar para juzgar el valor y encuentra a las instituciones públicas deficientes porque no pueden medir hasta esa norma, por ejemplo, sus "accionistas" no pueden vender acciones. En tercer lugar […] supone que el mercado de control corporativo es altamente eficiente y que la razón principal por la cual las empresas públicas son adquiridas es su pobre desempeño de gestión (ibid, 1988).
En cuanto al cuestionamiento que hace el autor a la escuela de Public Choice
comienza por una crítica al nombre que lleva la escuela ya que se denomina Public
choice pero las únicas opciones que reconoce son esencialmente privadas. También
52
critica su pretensión de realismo en sus análisis y el limitado interés o desprecio a la
dimensión política (1988) No nos detendremos en lo que el autor destaca sobre la
privatización como un empoderamiento de la comunidad y pasamos directamente en
la crítica que más nos interesa sobre la visión de la privatización como una
reducción de la sobrecarga del Gobierno. El autor sintetiza los supuestos centrales
sobre la privatización en este enfoque y el contexto en el que surge. Destaca en esta
propuesta teórica la idea de que la privatización promoverá el desvío y reducción de
las demandas al Estado generando un estímulo a la competencia y una mayor
conciencia empresarial:
En la década del 70, algunos críticos sugirieron que las democracias occidentales sufrían de una "sobrecarga" de presión, responsable de un gasto excesivo y malos resultados económicos. En ese marco la privatización representa una de las diversas políticas que alientan una contrarrevolución de expectativas decrecientes […] bajo este punto de vista, direccionará las aspiraciones en el mercado y estimulará mayor conciencia empresarial (ibid,1988).
Al profundizar sobre este marco referencial el autor menciona ciertos
supuestos que se pueden desprender. El primero se refiere a que “la privatización
de las empresas es una privatización de las relaciones laborales. Los defensores de
la privatización tienen la esperanza de desviar las reivindicaciones salariales de los
empleados […] a los empresarios privados…” (1988). En segundo lugar considera
que “los defensores de la privatización esperan también una privatización de los
reclamos de los beneficiarios. En lugar de marchar hacia las oficinas del gobierno
cuando las cosas van mal, los privatizadores quieren que dirijan su ira a los
proveedores de servicios privados” (1988). Y en tercer lugar:
….la privatización de los bienes públicos y las empresas también es una privatización de la riqueza. Los defensores como Margaret Thatcher quieren la privatización para aumentar la proporción de la población que adquiere acciones y por lo tanto tener una visión más positiva de los lucros del mercado. "El capitalismo de la gente" es una vieja idea, pero el uso de la privatización de activos públicos para llevarla a cabo es nuevo (STARR, 1988).
A su vez agrega una serie de inconsistencias de los supuestos que fundamentan la
teoría:
Esta teoría política de la privatización, como las teorías económicas y sociológicas, contiene predicciones empíricas, así como juicios normativos.
53
Las predicciones se refieren a los probables efectos de la privatización en la conciencia y la acción política; los juicios normativos se refieren a la conveniencia del debilitamiento de los fundamentos políticos de la provisión pública. Empíricamente, parece poco probable que la contratación externa, los bonos, y otras disposiciones para el pago de proveedores privados reduzcan la presión sobre el gasto público […] (ibid, 1988).
Desde el análisis de la privatización como práctica política hace referencia por un
lado a los contextos políticos y los usos de la privatización, y por otra parte, a la
privatización como reordenamiento de las demanda. En relación a la importancia de
considerar los contextos coloca el siguiente ejemplo:
El significado de la privatización, en la práctica depende de la posición de un país en la economía mundial. En los países más ricos es fácil de tratar la privatización simplemente como una cuestión de política interna. Pero donde los probables compradores son extranjeros, como en el Tercer Mundo, la privatización de las empresas estatales a menudo significa desnacionalización - una transferencia del control a los inversores o gestores extranjeros (ibid, 1988).
Respecto a los usos de la privatización subraya el rol de los intereses de actores y
grupos involucrados y la neutralidad que se pretende respecto a la influencia de
intereses por parte de diferentes actores sociales:
Políticamente la privatización es tanto más probable debido a que la privatización atrae el apoyo no sólo de los economistas con una creencia desinteresada en los mercados liberalizados, sino también en la presión de las empresas de inversión, bancos, contratistas del gobierno, y otras corporaciones cuyos negocios se beneficiarán si el sector público cede terreno (ibid,1988).
En cuando a la privatización como reordenamiento de reclamos el autor sostiene
algunas implicancias que se pueden esperar de una política de privatización
respecto a su impacto distributivo como a la concepción respecto a la competencia y
la provisión pública:
Algunas formas de privatización lógicamente requieren una reducción de los beneficios públicos a los pobres […] Algunas propuestas individuales para la privatización tienen un mérito considerable, pero el mensaje general es claramente poner en duda la capacidad de la nación y la necesidad de provisión colectiva. (ibid,1988, p.28).
54
Estudios que han incorporado la perspectiva de privatización de Paul Starr en el
campo de la salud.
Maarse (2006) analiza los procesos de privatización de los sistemas de salud
en ocho países europeos, a los que divide entre aquellos cuyo sistema es
considerado bismarkiano y aquellos caracterizados como sistemas nacionales de
salud. Plantea la complejidad de estudiar los procesos de privatización y la
necesidad de desarrollar una conceptualización más específica del tema definiendo
las diferentes dimensiones que el proceso envuelve. Propone un marco referencial
para analizar los procesos de reforma a partir de un análisis comparativo. El objetivo
del trabajo fue conocer hasta qué punto se puede observar un proceso de
privatización en el cuidado de la salud, es decir, cuáles han sido los cambios en la
relación público/privada. El supuesto que se sostiene es que existen múltiples
fronteras en la relación público/privada en la atención de la salud (2006). Una de
sus propuestas se centra en la necesidad de incorporar el carácter evolutivo del
proceso así como de buscar entender los matices que existen en la relación
público-privado para comprender el proceso de privatización. Para tal fin propone
analizar el proceso de privatización “como una secuencia continua de
recorridos”(2006,p. 988).También sostiene, al igual que Paul Starr, que existe una
falta de consenso sobre el concepto y por ello resulta necesario analizar el proceso
tomando diferentes dimensiones para identificar de forma concreta en qué medida
hay elementos privados y públicos, o sea, en qué medida podemos definir la
existencia y el grado del proceso de privatización así como los escenarios que
pueden anticipar tendencias para la privatización. En palabras de la autora: “La
ausencia de una clara línea divisoria prueba la rica fuente de confusión y falta de
entendimiento sobre la privatización y su impacto sobre, por ejemplo, la eficiencia,
accesibilidad, y calidad del cuidado” (2006, p.985).
Este abordaje lo denomina como una aproximación pragmática y el mismo
permite estudiar la privatización desde cuatro perspectivas diferentes: “el
financiamiento; la provisión; la administración y la operación; y la inversión de la
atención de la salud” (MAARSE, 2006). Sostiene que de este modo se da una
imagen más precisa y completa del proceso. En palabras de la autora:
…son múltiples limites que dan lugar a diferentes mix públicos-privados (…) Analizando la privatización en la atención de la salud a partir de diferentes perspectivas, produce no solo una imagen más completa, sino
55
que también destaca que la imagen de la privatización varía según la perspectiva que se considere (MAARSE, 2006, p. 986).
Es importante destacar un elemento que la autora señala sobre lo
que denomina procesos “ocultos” de privatización. Los mismos se refieren a la
introducción de agentes autónomos o corporativos en la atención de la salud, es
decir la introducción de mercados internos. Y esto suele suceder en países con
servicios nacionales de salud (MAARSE, 2006)..
Por último, nos interesa mencionar algunos de los resultados
encontrados en el estudio. A lo largo del análisis de los ocho países la autora busca
responder dos preguntas centrales que consideramos claves para analizar los
procesos de privatización. Una se refiere a identificar qué factores han empujado la
privatización y cuáles han actuado como barreras a la misma. Los resultados
expuestos plantean que en los ocho países estudiados “hay evidencia de que la
atención de la salud en Europa se ha convertido en algo más privado” (MAARSE,
2006, p. 981). Lo fundamental entre otros aspectos, debido a que el crecimiento de
la fracción pública en el gasto en la atención de la salud se ha estancado desde los
80 y la fracción privada ha aumentado sustantivamente (MAARSE, 2006). Entre los
factores que estimularon la privatización identifica las Ideas neoliberales, el
estancamiento del gasto en el presupuesto público de salud, la baja calidad del
sector público, y procesos políticos y sociales más amplios (ej.: Alemania con la
reunificación tuvo un acelerado proceso de privatización). En cuanto a aquellos
factores que actuaron como barrera a la privatización encuentra: el acceso universal
a los servicios de salud, los valores existentes en la sociedad, estructuras
corporativas de gobierno (relaciones entre los diversos agentes que generan una
cultura de ajuste mutuo por búsqueda de consensos y compromisos políticos), y
fallas del sector privado (MAARSE, 2006).
Recientemente, se realizó un estudio comparado de países de América Latina
(VARGAS BUSTAMANTE, MÉNDEZ, 2014) que utilizó el marco referencial de
Maarse y consecuentemente también del trabajo desarrollado por Paul Starr. Los
autores seleccionaron los sistemas de salud de Chile, Colombia y México y
desarrollaron un recorrido de los procesos de privatización en cada uno de los
mismos destacando las divergencias y las convergencias en dicho proceso.
56
Sostienen que la relación público/privada fue semejante en estos países hasta
inicios de los 80 y luego siguieron trayectorias divergentes. A continuación
destacamos algunos de los resultados a los que arriban. Identifican tres políticas
diferentes que han sido denominados en la región como políticas de privatización:
“1) la renuncia de los activos del gobierno de empresas como aerolíneas, minería, telecomunicaciones, entre otros negocios donde previamente el gobierno tenía algún tipo de participación;2) la introducción o el aumento de los contratos de servicios para las organizaciones del gobierno en el sector privado; 3) la participación del sector privado en áreas previamente reservado para organizaciones gubernamentales, como escuelas, hospitales y otros servicios públicos (Vargas Bustamante; Méndez 2014,
p.847).
A continuación exponemos una figura realizada por los autores en el que se resume
el abordaje propuesto:
Figura 1. Marco conceptual: La Privatización de la atención de la salud en
AMÉRICA Latina.
57
Fuente: Adaptación de la figura desarrollada por Vargas Bustamante y Méndez, 2014
Para completar los elementos centrales del marco referencial del análisis
sobre la privatización, al igual que lo desarrolla Maarse en el trabajo expuesto, se
mencionan los factores que promueven la privatización y el conjunto de factores que
la han limitado. Entre los factores que promovieron la privatización se encuentran:
los grupos tecnocráticos; los contextos políticos específicos; la difusión de políticas;
la privatización impulsada por la demanda; y la economía informal. Y en relación a
los factores que actuaron como limitantes de este proceso señalan: la movilización
de la oposición; las prioridades políticas en competencia; la debilidad Institucional; y
los sistemas de seguros universales (VARGAS BUSTAMANTE, MÉNDEZ, 2014).
CAPITULO 1.3. PANORAMA DE LA PRIVATIZACIÓN EN AMÉRICA LATINA Y PAISES SELECCIONADOS. ELEMENTOS CONCEPTUALES SOBRE LAS
58
ORGANIZACIONES QUE COMERCIALIZAN PLANES Y SEGUROS DE SALUD Y SU DESEMPEÑO RECIENTE EN LOS PAISES ESTUDIADOS.
En América Latina el interés por los proceso de privatización con el énfasis en
las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud ha sido creciente,
principalmente a partir de los procesos de reforma de los sistemas de salud en los
noventa (BELMARTINO, BLOCH, 1993,1998; BAHIA, 1997,1999; BELMARTINO,
1999; IRIART, MERHY, WAITZKIN, 2000; HOMENEDES, UGALDE, 2002). Si bien
en el caso de Brasil el estudio especifico sobre las empresas privadas de salud fue
objeto de investigación ya en los 70 y 80 en trabajos destacados como los de
Donnangelo (1975), Oliverira y Texeira Fleury (1978), Giffoni (1981) y Cordeiro
(1984).
El presente apartado se estructura en cinco partes. Primero se realiza una
caracterización de los sistemas de seguridad social en relación a salud a partir de
los impactos provocados por las reformas de los 80 y los 90 haciendo énfasis en los
procesos de privatización. Luego se describen los principales conceptos/nociones
que se mencionan en los estudios que abordan el tema de las empresas de planes
y seguros privados de salud y las principales características relacionadas a la
comercialización de los mismos. En tercer lugar se citan trabajos que realizan
aportes significativos para los estudios sobre las empresas de planes y seguros de
salud principalmente con el foco en la articulación público-privada. En cuarto lugar
se analizan las especificidades de los planes y seguros privados de salud en cada
uno de los países seleccionados y los principales problemas observados. Por último
se realiza un análisis de los actuales procesos de privatización incorporando algunos
elementos del neoinstitucionalismo y de estudios comparativos sobre los Estados de
Bienestar.
1.3.1 Los procesos de reforma en los Sistemas de Seguridad Social en salud
Varios autores destacan la fragmentación y segmentación de los sistemas de
salud de América Latina (CATTERBERG, MERCADO, 2011; GIOVANELLA, FEO,
FARIA, TOBAR, 2012; MESA-LAGO, 2009; SOJO, UTHOFF, 2007). Al analizar las
trayectorias de los mismos Mesa-Lago en su conocida tipología de los sistemas de
seguridad social de América Latina ubica a Chile, Brasil y Argentina, entre otros,
como sistemas pioneros; mientras que a Colombia lo coloca entre aquellos que
59
fueron establecidos en la década de 1940 bajo la influencia del informe Beveridge
difundido en la región por la OIT (MESA-LAGO, 1978). En los denominados
pioneros, la cobertura adquirió un carácter piramidal ya que la incorporación a la
misma fue por categoría ocupacional con beneficios vinculados directamente a la
contribución salarial, resultando beneficios privilegiados para aquellos en mejor lugar
en el mercado de trabajo (CATTERBERG, MERCADO, 2011; GIOVANELLA ET AL.
2012; FLEURY, 1997). Respecto al segundo grupo, existe menos homogeneidad
que el anterior y entre las semejanzas se encuentra cierta unificación en los
sistemas de seguridad social que evitaron por un tiempo la existencia de problemas
financieros, administrativos y políticos que enfrentaron los sistemas del primer grupo.
(Mesa-Lago, 1978).
Los procesos de reforma en el campo de la salud en América Latina se
enmarcan en un escenario caracterizado por una fuerte crisis de los Estados
nacionales a partir del avance de las políticas neoliberales fuertemente promovidas
por los organismos multilaterales de crédito y los gobiernos de los países centrales
en los 90 (OSZLAK, FELDER & FIORITO, 2000; ALMEIDA, 2001; FLEURY, 2003).
Las propuestas dominantes que conducían las reformas de Estado en los 90
destacaban la necesidad de reducir el desequilibro fiscal, crear condiciones
macroeconómicas sustentables, disminuir el tamaño del sector público y delegar las
decisiones en agencias independientes (BELMARTINO, 2005; OSZLAK et al.,
2000). También fue realizada una fuerte crítica a la oferta de servicios y beneficios
prestados por el Estado, con especial énfasis en aquellos vinculados a la protección
social (ALMEIDA, 2001).
Teixeira, Azeredo y Werneck Vianna (2010) realizan un trabajo en el cual
analizan los sistemas de protección social en los países de América Latina y los
cambios observados en los mismos a partir de las reformas hasta la actualidad.
Exponen a partir de una amplia recopilación de datos, el bajo impacto que han
tenido las políticas de reforma promovidas por el Banco Mundial en términos de
mejoras en la cobertura de los programas sociales, mayores niveles de equidad,
justicia social, entre otros aspectos (TEIXEIRA ET. AL, 2010). Asimismo delimitan el
periodo de las reformas estructurales en la región a inicios de los 80, ya que Chile
comienza su reforma en el sistema de protección social a inicios de esta década y el
Salvador a final de la misma década, hasta final del 2003 (Texeira et al. 2010).
60
Entre los principales aspectos que fueron alterados en este tipo de reformas los
autores identifican los siguientes:
los principios de “universalidad de la cobertura, igualdad, equidad o uniformidad de tratamiento, solidaridad y redistribución del ingreso; cobertura y suficiencia de las prestaciones; unidad, responsabilidad del Estado, eficiencia y participación social en la administración; y sustentabilidad financiera ( TEIXEIRA et al,2010 p. 2).
Se observa que dichos procesos fueron implementados de modo más
acelerado y radical en los países de América Latina que en los países centrales
(FLEURY, 2003; ALMEIDA, 2001). Fleury advierte un patrón común en dichos
procesos caracterizado por “la tendencia expansionista entre los proveedores
privados de servicios de salud y las compañías de seguros, que dependen
principalmente de los incentivos otorgados por los gobiernos pero que no están
sujetos a regulación por parte de éstos” (2003, p.3). En la misma línea Almeida
enfatiza la coherencia entre el cambio del rol del Estado con el marco de la política
económica dominante de los 90 y afirma que:
La redefinición del papel del Estado en el campo sanitario, en los marcos del énfasis en la regulación y en el enfoque selectivo, se inserta en una perspectiva de legitimación de la política económica restrictiva, o sea, es coherente con el cambio de la función distributiva del Estado (privilegiamiento del sector privado, de la diversidad, de la competencia de mercado)” (ALMEIDA, 2001, p. 53).
Respecto a los diferentes procesos de reforma el caso de Colombia adquiere
particular importancia porque fue considerado como “el laboratorio de la reforma” ya
que en este país fue donde comenzó a implementarse tanto la reforma de Estado
como la de salud más tempranamente que en otros países de la región y de un
modo más acelerado (Almeida, 2001), con excepción de Chile cuya reforma se inició
en los 80.7. Fleury analiza el caso de la reforma chilena y destaca que la misma,
iniciada a comienzos de los ochenta, se desarrolló en una situación
macroeconómica muy difícil y bajo el control de un gobierno dictatorial (2003). Al
inicio de la dictadura pinochetista, un grupo de médicos, apoyados por economistas
neoliberales, presentaron al gobierno un plan que contenía cambios radicales en el
sector salud (Labra 2001). Labra describe el proceso de privatización en el marco de
7 En el punto 1.1 referido a los estudios comparados en América Latina hemos hecho mención al
modelo propuesto por Londoño y Frenk denominado Pluralismo Estructurado, que fue el aplicado en Colombia y tomado como referencia para los países de la región a pesar de sus limitados resultados en términos de mejoras en el acceso a los servicios de salud por parte de la población
61
la denominada modernización del Estado realizada en un periodo corto de tiempo,
entre 1978-1981, posibilitada bajo el mando de Pinochet y los economistas
neoliberales (2001). Friedman, uno de los referentes de la escuela de Chicago fue el
principal asesor de la economía durante la dictadura pinochetista, la cual le permitió
poner a prueba su ideario neoliberal, siendo Chile la “plataforma de lanzamiento de
las políticas de ajuste tomadas en América Latina” (RODRÍGUEZ SALAZAR, 2002,
p.33). En este contexto se implementó la privatización del sistema de seguridad
social mediante la transferencia de fondos acumulados por el Seguro Social y cajas
de empleados a Administradoras de Fondos de Pensiones lucrativas, basadas en el
régimen de capitalización individual (LABRA, 2001). Entre los principales cambios
implementados, el principal de ellos fue la disolución del vínculo histórico entre
Previsión y Salud (LABRA, 2001). El nuevo parámetro pasó a ser la productividad
“en donde se le asigna prioridad a la protección de la porción de trabajadores
empleados en los sectores más dinámicos de la economía y por lo tanto capaces de
adquirir un seguro privado de salud” (FLEURY, 2003, p. 14). La reforma por lo tanto,
como destacan varios autores (TETELBOIN, 2013; CUNILL GRAU, 2011; FLEURY,
2003; LABRA, 2001), dio lugar a un sistema dual que resultó en un sistema para
pobres y uno para ricos.
El proceso de reforma ocurrido en Brasil se distingue de los anteriores. La
misma se enmarca en un proyecto de reforma sanitaria impulsado por el
denominado “Movimiento por la Reforma Sanitaria”8 conformado por la militancia
profesional, y por los movimientos sociales, involucrados en el proceso de
democratización de la sociedad, y las mejoras de las condiciones de vida (ALMEIDA,
2001). Según Arouca en la 8º Conferencia (PAIM, 2010) afirma que:
La Reforma sanitaria debe ser entendida como un proceso de transformación de la actual situación sanitaria. Una situación sanitaria se compone por lo menos por cuatro dimensiones 1a.) La dimensión específica del proceso salud-enfermedad de las poblaciones, […] 2a.) La producción institucional: como el campo de instituciones que actúan en el sector, […]
8 El movimiento sanitario le dio un nuevo sentido a la lucha por los derechos de la atención en salud,
en realidad, se trataba de una lucha más amplia por la redemocratización del Brasil. De este modo, se consiguió una inversión en la lógica predominante en la política de salud. A partir de las experiencias concretas en sectores pobres, sobre la base de determinantes sociales y la participación comunitaria en la construcción del planeamiento estratégico en salud, se lograron conquistas inéditas, por vías democráticas, por medio de batallas de ideas y del convencimiento activo de las fuerzas políticas de diferentes matices, delineando la propuesta del Sistema Único de Salud (SUS), junto con su inscripción en la Constitución de 1988 (ESCOREL, 1998).
62
3a.) La dimensión ideológica […], 4a.) La dimensión histórica (Paim, 2010, p.157).
En el caso de Argentina, el diagnóstico que fundamentó la reforma se centró
en el alto nivel de desigualdad entre los beneficios y la ineficiencia del sector así
como la falta de transparencia en la reasignación de recursos, entre los aspectos
más relevantes (BELMARTINO, 1999). Según los formuladores de la reforma la
obligatoriedad que existía por parte de los trabajadores para realizar un aporte a la
Obra Social de su respectivo sindicato creaba una población cautiva y por lo tanto,
no estimulaba la calidad y la cantidad de los servicios otorgados, siendo la solución
a tal situación la libre elección de los beneficiarios a las entidades ya que estimularía
a mejorar la calidad de las prestaciones y eliminaría la ineficiencia e inequidad del
sistema (BELMARTINO, 1999).
Antes de introducirnos en las especificidades de los planes privados de salud,
resulta interesante el análisis de Mesa-Lago (2009) sobre los efectos reformas en
los sistema de seguridad social. El autor destaca que la cobertura regional de la
población por el seguro social de salud, aumentó de 43% a 52%, de 1980 a 1990,
mientras que disminuyó a 37,6% de 2004 a 2007. A su vez, también advierte que
hubo una disminución en el acceso al sector público y en la cobertura al seguro
social, mientras que se destaca un aumento en el aseguramiento privado (Mesa-
Lago 2009). Sin embargo, es preciso considerar las especificidades de cada país ya
que la tendencia descripta no puede asumirse para todos los países de la región.
1.3.2 Conceptualizaciones sobre los planes y seguros privados de salud
Cabe incorporar en este punto ciertos elementos que definen un seguro. De
acuerdo a Bahia, “un seguro es un contrato que implica el pago de una cuota a
cambio del cual el asegurador es obligado a una compensación por determinados
riesgos (robo, incendio)” (1999, p.68). La autora también destaca la definición de
una de las primeras empresas dedicadas a esta rama de actividad, MAPFRE, “Para
que un riesgo sea asegurable es necesario que sea cuantificable, mensurable y
absolutamente accidental” (MAPFREapudBAHIA, 1999,p.91). En esta definición se
observa la dificultad de adaptar esta tecnología a la salud, y en ese sentido advierte
que: “El seguro de salud representa una adaptación del proceso de selección de
riesgos indemnizables financieramente […] la reparación de las pérdidas de salud se
63
hace a través de la prestación de servicios médicos financiados por las
aseguradoras y empresas médicas” (BAHIA, 1999,p. 91).
La OCDE define al seguro privado de salud como:
una forma de distribuir el riesgo financiero asociado a la variación de los gastos de atención de salud de la persona, reuniendo en un fondo común los costos en el tiempo (prepago) y entre las personas. (…) En esencia, un seguro de salud privado implica la cobertura de un conjunto de servicios de salud financiados a través de pagos privados en forma de una prima a un asegurador definido. El asegurador, una entidad no gubernamental, asume gran parte o todo el riesgo de pagar por esos servicios (OCDE apud BM, p.3, 2012).
Bahia (1999) postula la importancia de superar la clasificación dicotómica entre
seguros privados y sociales a partir de características aisladas que los dicotomizan:
Las instituciones privadas estarían subordinadas a las disposiciones del mercado y las públicas a las disposiciones del Estado. Sin embargo, existen aspectos colectivos y compulsorios en las operaciones de los planes privados que no estarían siendo evidenciados desde una clasificación dicotómica (1999, p. 67).
Una tipología posible de los seguros privados se realiza en función del grado
de interacción con los sistemas universales de salud, y en ese sentido pueden ser
clasificados como complementarios, suplementarios o duplicados (OCDE, 2004).
Seguros privados de salud voluntarios complementarios o suplementarios son
aquellos que cubren pagos de bolsillo para servicios de cuidado de la salud que son
sólo parcialmente financiados por o excluidos del sistema universal de salud; y los
seguros privados duplicados son aquellos que proveen acceso preferencial a
tratamientos que son también de libre acceso dentro del sistema universal de salud
(KIIL, 2012).
Uthoff, Sánchez y Campusano a partir de un estudio sobre el mercado de
salud en Chile, observan que a diferencia de lo que la literatura sobre el tema
destaca en cuanto a la capacidad de los seguros privados de salud para aliviar el
financiamiento de los sistemas públicos de salud, lo que se observa en este sector
es la existencia de diversos mecanismos de selección, clasificación y segmentación
de riesgo- que van contra los marcos normativos de solidaridad promovidos por los
sistemas de protección social (2012). Esto lo explican a partir de la propia
racionalidad del mercado:
64
El problema radica en que los mercados competitivos tienden a buscar “equivalencia” entre la prima y los costos esperados en cada contrato. Por ende, no están en condiciones de generar “solidaridad” compensando las perdidas probables en los contratos con personas de alto riesgo mediante ganancias presumibles en los contratos con las de bajo riesgo, precisamente porque la competición minimiza ganancias previsibles (Uthoff et al, 2012,p. 148).
En cuanto a los problemas predominantes, en la teoría del seguro
mencionada en los trabajos sobre salud, se mencionan la selección adversa, el
riesgo moral y la asimetría de la información (BAHIA, 1999; BELMARTINO, 2005;
FIDALGO, 2008; BAHÍA, SCHEFFER, 2010; KIIL, 2012; MARMOR, 2012; UTHOFF
ET AL., 2012; BM, 2012). A su vez, un elemento de central importancia se refiere a
la relación asimétrica que se establece entre el afiliado y la empresa en la definición
unilateral de las condiciones de la relación contractual por parte de la empresa
(Fidalgo, 2008). Desde el enfoque del Derecho, Frustagli en su análisis sobre la Ley
de EMP en Argentina destaca la tensión entre los derechos patrimoniales y el
derecho a la salud en este tipo de contratos y destaca la necesidad de superar el
enfoque centrado solo en una perspectiva económica para el tratamiento de los
mismos. A su vez destaca que “la jurisprudencia nacional muestra la afirmación de
una pauta directriz que atribuye primacía a los derechos a la vida y a la salud
cuando colisionan con los derechos patrimoniales emergentes del contrato de
medicina prepaga” (2011, p.7).
Desde la perspectiva de la equidad Kiil (2012) evalúa, a partir de un estudio
de revisión sistemática sobre los seguros privados de salud en sistemas de salud
universales, en qué medida este tipo de seguros contribuyen a un sistema equitativo
entendiendo por el mismo “aquel donde los individuos contribuyen de acuerdo a su
capacidad y utilizan al mismo de acuerdo a sus necesidades de salud” (2012, p.73).
Desde este enfoque se considera problemático si existen individuos con cobertura
que cuentan con mejor acceso al sistema y usen más las prestaciones que el resto
de la población, asumiendo una conexión positiva entre uso de servicios y prestación
(2012). Afirma que los seguros pueden generar inequidad horizontal en la medida
que individuos iguales no son tratados de manera igualitaria, puesto que “individuos
con la misma necesidad de salud sean tratados de forma diferenciada en su acceso
a tratamientos dependiendo del estatus del seguro” (2012, p.73).
65
Scheffer y Bahía identifican entre los efectos negativos en los sistemas de
salud provocados por la existencia de seguros y planes privados de salud la
inequidad en el acceso, la desarticulación de los establecimientos y los profesionales
de salud entre sí, como también la desarticulación ente las necesidades y las
demandas de la población y la elevación de los costos de los procedimientos y
gastos de salud (2008).
1.3.3 Aportes para la conceptualización y el estudio de las empresas de planes y seguros privados de salud con énfasis en la relación público-privada
Bahia (1997) a partir de un trabajo de revisión de la literatura sobre las
empresas de planes y seguros de salud en Brasil identificó dos ciclos de estudios
sobre el tema delimitados por la aprobación de la Constitución de1988. En la
revisión se propuso describir las matrices teóricas y metodológicas y, por otra parte,
buscar la presencia de continuidades entre las políticas de salud y los estudios sobre
privatización realizados en ambos ciclos, sin descuidar delinear las concepciones
marcantes de cada ciclo. Una de las principales observaciones se refiere a que
estos dos ciclos de estudios coinciden con dos etapas diferentes de patrones de
intervención estatal y de desarrollos del sistema de protección social. En relación a
los estudios desarrollados antes de la Constitución de 1988, la autora ubica a los
mismos siguiendo la clasificación de Bodstein (1992) en el referencial estructural
marxista en el cual la medicina es concebida como instrumento para la reproducción
de la fuerza de trabajo y el aparato de Estado y sus políticas sociales como
dispositivos de acumulación y legitimidad. Entre los principales autores identificados
en este ciclo de estudios ubica a Donnangelo (1975) Oliveira y Texeira Fleury
(1978), Giffoni (1981), Cordeiro (1981). El segundo ciclo de estudios coincide con el
intenso crecimiento de los planes y seguros de salud y el proceso de
democratización. Los principales estudios durante este ciclo se centran en la
búsqueda de explicaciones para este proceso de expansión de la demanda de
planes en un marco de institucionalización de un sistema universal de salud.
Algunos de los autores citados como referentes de este ciclo son: Medici, Favaret,
Oliveira, Mendes y Costa.
En relación a los límites del enfoque de los estudios realizados antes de 1988
el estudio destaca “El abandono del estudio sobre el papel del sujeto social y los
66
procesos que dificultan analizar instancias intermedias de los conflictos y la
consolidación de derechos” (ibid, 1997, p.115) Sin embargo, recupera el aporte
fundamental de este ciclo de estudios en haber realizado la vinculación entre las
políticas sociales y la dinámica capitalista en la medida que esa articulación dio un
gran estímulo para el debate y la lucha por la universalización de la salud
(ibid,1997). En relación al segundo ciclo de estudios, advierte un análisis limitado en
relación a la Seguridad social considerando a la misma solo como fuente pagadora
y como expresión de todo el sistema de protección social. Otra de las criticas se
refiere a la concepción de autoexpulsión planteando la siguiente falacia en relación a
ese planteo “migración de clientelas del sector público para el privado invirtiendo la
realidad de la acumulación de derechos de segmentos de la población que lejos de
expulsión y de migración pasa a disfrutar de una carta más amplia de los servicios
de salud.” (ibid, 1997, p.116)
Otro trabajo que podemos considerarlo como continuidad del anterior es el
realizado por Sestelo (2012), el cual se propone una revisión de la producción
académica sobre la salud suplementaria en Brasil desde la creación de la Agencia
Nacional de Salud Suplementaria (ANS) hasta el año 2010. La pregunta de
investigación es ¿En qué medida la práctica discursiva de los autores (re)produce
una visión que naturaliza la actual dinámica de compra y venta de los servicios de
asistencia a la salud por medio de los planes y seguros de salud o asume una visión
crítica del fenómeno?”.(ibid, 2012) .El trabajo fue estructurado en dos artículos,
siendo el primero una visión panorámica de las publicaciones sobre el tema, y el
segundo, un análisis de aquellos trabajos que abordaron la articulación entre lo
público y lo privado en la asistencia de la salud (ibid, 2012). Entre los principales
resultados se identificó un creciente aumento de la producción académica sobre el
tema. Por otra parte, fueron identificados 270 textos cuyo objeto fue la salud
suplementaria siendo los temas predominantes los siguientes: prácticas
administrativas (26,3%), legislación (14%); regulación (11%), relación
público/privada (9,7%); demanda (9,3%); políticas de salud (8,5%); oferta (8%);
relaciones de trabajo (3,8%); entre otros (SESTELO, 2012) Otro de los aspectos
observados se refiere al crecimiento de la temática de la regulación en los estudios a
partir de la creación de la Agencia Nacional de Salud Suplementaria en el año 2000.
En relación a los estudios enfocados en el tema de regulación los mismos “señalan
67
la persistencia de una litigiosidad en las relaciones contractuales que solicita la
participación constante del Poder Judicial (judicialización de la salud)” (ibid, 2012 ,p.)
. Otro aspecto conclusivo planteado por el autor se refiere a un sesgo en la
producción en donde prevalece una visión pragmática que naturaliza el fenómeno
(SESTELO, 2012). Sin embargo, también destaca que se identifican abordajes con
un enfoque crítico en relación a la expansión de este mercado que recupera
referenciales teóricos del campo de la Medicina Social y de la Reforma Sanitaria
Brasilera (SESTELO, 2012).
Por otra parte, en relación a estudios de revisión académica sobre el tema en
el continente europeo, encontramos un trabajo que se propuso realizar una revisión
de la literatura sobre los seguros privados de salud en países donde existen
sistemas universales. El objetivo del trabajo fue revisar la producción de estudios
empíricos sobre las características de los seguros privados de salud voluntarios y
evaluar en qué medida la evidencia empírica se corresponde con las predicciones
teóricas. El estudio se limitó a aquellas publicaciones realizadas en lengua inglesa.
Uno de los propósitos principales del análisis se centró en poder evaluar las
implicancias de los mismos sobre la equidad del sistema de salud (KIIL, 2012)
En relación a los principales referenciales teóricos de los documentos
analizados Kiil identificó dos líneas principales. Una de ellas es la denominada
teoría de la utilidad esperada que coloca el foco en las elecciones de los individuos
y la probabilidad de adquirir un seguro de salud en relación al riesgo adverso. Otra
rama de la literatura teórica se postula en oposición a la selección adversa, y define
la noción de selección ventajosa sosteniendo que “las preferencias al riesgo, medios
financieros, y habilidades cognitivas son recursos potenciales de selección ventajosa
en seguros privados de salud (KIIL, 2012, p.61). La literatura revela que las
características de los seguros privados han sido estudiadas empíricamente en una
amplia selección de países, destacándose Gran Bretaña, España y Australia (KIIL,
2012, p.61). .Respecto a las variables que fueron encontradas en los estudios de
base empírica para identificar los motivos por los cuales las personas deciden
comprar seguros privados de salud fueron los siguientes: características socio-
demográficas; medidas de autoevaluación de salud, uso de los servicios de salud,
comportamiento relacionado a la salud, preferencias de riesgo, calidad de los
68
sistemas universales de salud, y cuotas e incentivos basados en los impuestos (KIIL,
2012).
En cuando a los principales resultados se observó que en concordancia con la
teoría económica, la probabilidad de sacar un seguro aumenta con el nivel de
ingresos y con el nivel de educación (KIIL, 2012). También se identificó una
asociación positiva en relación al uso de servicios de salud en el pasado y la
probabilidad de comprar un seguro privado de salud. En la misma línea, también se
observó una relación positiva entre la existencia de listas de espera para realizar
consultas y el tiempo para la realización de tratamientos en los sistemas universales
de salud y la probabilidad de adquirir un seguro privado de salud. Con relación a la
autoevaluación de la salud, específicamente respecto a la existencia de alguna
enfermedad crónica no se observó como variable explicativa para la adquisición de
seguros de salud en gran parte de los países que fueron analizados en los
documentos (KIIL, 2012).
2.1. ARGENTINA
69
En el presente apartado analizamos el proceso de privatización de la salud
en Argentina a partir del análisis de dos políticas públicas del campo de la salud: 1)
La ley de competencia entre Obras Sociales- Decreto nº 9/93 Libre elección/Obras
Sociales; y 2) La ley que regula las EMP, Ley nº 26.282 de 2011. La elección de la
primera de ellas, se debe a su relevancia en la reconfiguración del sistema de salud
y por el papel predominante que pasan a tener las EMP en la implementación de la
política y en la dinámica futura del sistema en general. En relación a la segunda
política, la Ley que regula a las EMP, si bien su sanción es reciente y no es posible
analizar su impacto en el proceso de privatización del sistema, su relevancia reside
en los numerosos debates que ha desencadenado desde que fueron elaborados los
primeros proyectos entre diversos actores centrales del campo de salud y en
particular respecto a los contenidos de los mismos en torno a la relación público y
privada en salud, el papel del Estado en el mercado de las EMP, entre otros.
Cuadro 7: Políticas seleccionadas para el estudio de la privatización en el sistema de salud argentino. Año Política Pública Etapas Actores/Instituciones
1993- 1997/98
Competencia entre obras sociales Decreto Nº9/93
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha -Análisis
Ministerio de Economía Banco Mundial CGT Ministerio de Salud Fundación Novum Millenium
2011
LEY DE EMP Nº26.682
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha -Análisis
Subsecretaria de Defensa del Consumidor/ Vaca Narvaja CIMARA ADEMP Superintendencia de Servicios de Salud
Fuente: Elaboración propia.
Breve recorrido sobre el sistema de salud argentino
El sistema de salud argentino ha sido caracterizado históricamente y de modo
predominante como un sistema conformado por tres subsectores, el público; el
privado y el de la seguridad social (CEPAL, 2011; MACEIRA, 2009). Diversos
autores coinciden en definir al mismo como un sistema fragmentado, heterogéneo,
poco equitativo tanto en su organización como en su financiamiento y en las formas
y calidad de acceso a los servicios (SPINELLI, 2010; CEPAL, 2011; BELMARTINO,
2005; CETRÁNGOLO, 2002). Una caracterización interesante sobre las
70
desigualdades del sistema de salud argentino, podemos encontrarla en la cita a
continuación:
una extensa oferta asistencial (con un sofisticado desarrollo tecnológico en la prestación de servicios de alta complejidad), una elevada capacidad técnica y un alto nivel de gasto […] en un marco de una profunda heterogeneidad que expresa las desigualdades existentes […] ya sea en los perfiles epidemiológicos, el acceso a la atención, la cobertura prestacional, los marcos de la regulación, las capacidades institucionales y/o el nivel de gasto (SPINELLI, 2010, p.279).
Al hacer un recorrido por las etapas centrales en la configuración del sistema
de salud, una de ellas a inicios del primer gobierno de Perón en 1946. Como señalan
diversas autoras hasta aquel momento el Estado no tenía un rol importante en la
cobertura de los servicios de salud (BELMARTINO, 1996; FLEURY, 1997). Sin
embargo, tal desarrollo no se dio sin contradicciones, como advierten Belmartino y
Bloch (1994) al remarcar sobre “ la convivencia de una ideología igualitaria con una
red diferenciada de servicios, en poder de los sindicatos, conocida como las Obras
Sociales Sindicales” (BELMARTINO, BLOCH,1985 apud FLEURY, 1997, p. 242).
Otro hecho relevante en el desarrollo de las instituciones de salud argentinas se
sitúa en la década del 60. En este período se consolida lo que Belmartino denominó
el “Pacto Corporativo” entre los sindicatos y los proveedores de servicios de salud
constituyéndose una alianza defensiva contra los intentos de regulación del Estado.
El marco regulatorio que se consolida parte de este pacto mencionado, el cual
prevalecerá intacto hasta fines de los 80 con la crisis financiera del sector.
El resultado de las luchas entre el Estado y los actores mencionados será la
Ley Nº 18.610 que institucionalizó el sistema de Obras Sociales. La misma significó
la universalización de la cobertura al declararla obligatoria para todos los
trabajadores formales en relación de dependencia y definió un sistema solidario de
financiación en el cual las prestaciones médicas serían financiadas por los aportes
del trabajador y las contribuciones del empleador9. Fidalgo (2013) señala entre los
aspectos relevantes de la ley la creación del Fondo Solidario de Redistribución10, la
9 Las entidades comprendidas son “Las obras sociales de la Administración Social del Estado,
organismos descentralizados, empresas del Estado, paraestatales , de administración mixta y de las asociaciones profesionales de trabajadores con personería gremial, cualquiera fuera su naturaleza, organización jurídica o denominación” (artículo 1, Ley Nº 18.610). 10
El artículo 21 de la Ley 18.610 crea al Fondo Solidario. Se crea como una cuenta especial del Instituto Nacional de Obras Sociales (INOS), la cual obtendrá recursos de un porcentaje de los
71
forma de financiamiento mencionada, y la extensión del derecho a las prestaciones
médico-asistenciales mínimas al grupo familiar del trabajador titular. Nos interesa
destacar respecto al Fondo Solidario de Redistribución que el mismo busca disminuir
las desigualdades existentes entre las Obras Sociales:
Art. 22. Los recursos del Fondo creado por por el artículo anterior serán destinados por el Instituto Nacional de Obras Sociales para incrementar o mejorar la capacidad instalada que se destinare a las prestaciones de las mismas o para la asistencia financiera de las obras sociales que por especiales circunstancias la requieran. Los recursos se otorgarán en forma
de préstamo, subvención o subsidio (Ley Nº 18.610).
Sin embargo, a pesar de la aparente igualdad expresada en el sistema de
Obras Sociales Findling, en la misma línea que otros autores (CETRÁNGOLO, 2002;
REPETTO, 2001; BELMARTINO 1999), postula que “la estructura del sistema […]
reproduce la desigualdad de ingresos existente en la actividad económica ya que
las contribuciones a las Obras Sociales se basan en los salarios medios de las
distintas ramas de producción de bienes y servicios (FINDLING, 2002). En la
práctica la ley “Significará la resignación de los principios de universalidad, acceso
igualitario y conformará de manera definitiva un modelo basado en la solidaridad
grupal” (BELMARTINO, 2005, p.16). A continuación en los cuadros 8, 9 y 10 se
muestra la distribución de la población según el tipo de Obra Social de pertenencia y
la cantidad de Obras Sociales a mediados de los años 80.
Cuadro 8: Población Cubierta por las Obras Sociales. Argentina. 1984.
aportes de las Obras Sociales, subvenciones, donaciones, prestamos y los montos de las multas aplicadas por el incumplimiento a la Ley, entre los principales recursos.
72
Naturaleza institucional Población cubierta
N %
Obras Sociales Nacionales 17.305.918 57,5
Obras Sociales Provinciales,
Municipales, del Congreso
Nacional y Poder Judicial
4.228.784 14,0
Obras Sociales Fuerzas
Armadas y de Seguridad 1.046.000 3,5
Total de Población cubierta 22.580.702 75
Población total país 30.096.918 100
Fuente: Mera, 1988 en base a datos de INOS, 1986, COSSPRA,1986, INDEC, 1984.
Cuadro 9: Número de obras sociales del régimen nacional (leyes 18.610 y 22.269) y población que cubren, por tipo de entidad. Argentina.1984.
Tipo de obra social
Cantidad de entidades Poblaci
ón que cubren
N %
Administración Mixtaa
12 4,1 51,3
Sindicalesb 199 68,5 37,2
Personal de Dirección c 24 8,2 4,8
Estatales d 16 5,5 4,3
Por convenio e 31 10,6 1,4
Por adhesión f 3 1,0 0,6
Ley 21.476g 5 1,7 0,3
De empresa h 1 0,4 0,1
Total 291 100 100
Fuente: Mera, 1988 en base a datos de INOS, 1986.
a Denominadas de esa manera por ser una conducción compartida por beneficiarios, empleados y el
Estado. Un ejemplo de ellas es el PAMI. B Conducción y administración del sindicato respectivo
73
C Agrupan ejecutivos y funcionarios superiores de las empresas con una remuneración no inferior a
cinco salarios mínimos y con personal bajo dependencia. Entre ellas figuran APS, OSDE, ASE (de actividad múltiple), OSDIC, (de la Construcción), OSIM (industria metalúrgica, Luis Pateur (Sanidad)
d Las Obras Sociales estatales abracan al personal de determinados ministerios y a personal de empresas del Estado (YPF, Entel, etc.)
e Por convenio son aquellas obras sociales donde una empresa privada convenio con la obra social de la rama de actividad de su personal hacerse cargo de los servicios asistenciales, a cuyo efecto retiene por lo general la contribución que le hubiera tocado depositar a nombre de esa obra social sindical. Ejemplos de esta modalidad son Ford, Pirelli, Ledesma, etc.
f Finalmente las adheridas vinculadas a algunas municipalidades g Las de la ley 21.476 son aquellas empresas que cuentan con participación estatal h Solo se encuentra el grupo Fiat.
Cuadro 10: Distribución de la población cubierta entre las principales Obras Sociales. Argentina. 1984.
Obra Social Población cubierta
N % %
acumulado
I. de Jubilados (PAMI) 2.98
4.000 1
8,6 18,6
Obra Social de Empleados de Comercio (OSECAC)
2.164.000
13,5
32,1
I de Aditividades Rurales (ISSARA) 1.21
2.000 7
,6 39,7
Obra Social de Metalúrgicos (OSPIM) 1.02
1.000 6
,4 46,1
Obra Social de la Construcción (OSPECON) 726.
000 4
,5 50,6
Instituto de Ferroviarios (ISSPF) 588.
000 3
,7 54,3
Obra Social de la Actividad Docente (OSPLAD) 585.
000 3
,6 57,9
Instituo de Bancarios (ISSB) 494.
000 3
,1 61,0
A.P.S (Personal de dirección) 306.
000 1
,9 62,9
Obra Social de Conductores de Transporte Colectivo
281.000
1,8
64,7
Obra Social de Trabajadores de la Sanidad 268.
000 1
,7 66,4
Resto de las Obras Sociales 5.33
6.000 3
3,6 100
Fuente: Mera, 1988 en base a datos del INOS, 1986.
Una característica que advierte Fidalgo como impactante de la
institucionalización del modelo de protección social en el caso argentino es que se
desarrollaron con fuerza simultáneamente el subsector público y el subsector de las
obras sociales expresando la tensión entre el universalismo y el particularismo
(2013).
74
Por otra parte, la relación entre las Obras Sociales y el sector privado también
se consolida en este período. La cobertura de las Obras Sociales alcanzó en la
década de 70 un 75% de la población (Cuadro 8). De acuerdo con Giedion y otros
las Obras Sociales “Para proveer servicios a esa cantidad de usuarios, comenzaron
a contratar masivamente servicios del sector privado constituyéndose en el principal
impulsor financiero de su desarrollo (GIEDION et al, 2010). Hecho que se observa
en el Cuadro 11, en donde el sector público pasa de un 58% del total de
establecimientos del país en 1969 a conformar el 51% del total al finalizar la década
del 70 mientras que el sector privado observa un crecimiento en el mismo periodo de
casi 10 puntos, de un 36 a un 45% del total de establecimientos del país (REPETTO
et al, 2001).
Cuadro 11: Establecimientos asistenciales con y sin internación según sector, total país: años 1969,1980 y 1995.
Años
1969 1980 1995
n % n % n %
Sector Público 3720 58 4648 51 6971 44 Obras Sociales 264 4 364 4 222 1 Sector Privado* 2344 36 4039 45 8873 55
Comunitarios 141 2
Total 6469 100 9051 100 16085 100
Fuente: Repetto et al. 2001. * El sector privado incluye tanto Empresas de Medicina Prepaga como sanatorios y clínicas privadas, algunas de las cuales pertenecen a Empresas de Medicina Prepaga
La década del 1970 impactó negativamente en el sector en términos
financieros. Los cambios que ocurrieron en el mercado de trabajo, como
mencionamos al comienzo, impactaron fuertemente en las Obras Sociales.
Belmartino menciona entre los aspectos de la crisis financiera del sector a inicios de
los 80, el bajo nivel de los ingresos de las instituciones, los gastos que debieron
realizar para garantizar la cobertura de la población beneficiaria, el aumento de los
costos de la atención médica, estimulados por la incorporación de tecnología de
punta, el incremento de la medicalización y la competencia por los recursos de un
mercado en retracción (Belmartino, 1995).
En la década del 80 comienza la expansión de las EMP. Entre los factores
relevantes que explican el gran desarrollo de las EMP en las décadas del 80 y 90 se
75
refieren, por un lado, a las limitaciones de la cobertura de las Obras Sociales
(Belmartino, 2010), y por otro, a la limitada capacidad instalada de las mismas
(Repetto, 2001). En el cuadro 9 que presentamos anteriormente, se observa que
durante el período de 1969 hasta 1995, el subsector privado había evidenciado un
rápido crecimiento, consolidándose como proveedor del sistema de las Obras
Sociales, siendo que a fines de la década del 70, representaban un tercio do total
nacional, y a mediados de la década del 90 superaban el 50%. Mientras que en ese
mismo periodo las Obras Sociales pasan de tener un 4% del total de
establecimientos a un 1% a mediados de la década del 90 (REPETTO et al, 2001).
Los dos cuadros -12 y 13- presentados a continuación nos muestran de modo más
detallado, la distribución de establecimientos y de camas según subsector para los
años 1980 y 1995.
Cuadro 12: Establecimientos de atención médica según subsector: 1980 y 1995.
Catastros 1980 1995 Variación
Establecimientos: n % n % %
Con internación 3.013 33,3 3.310 20,6 9,9
Públicos 1.177 13 1.231 7,7 4,6
Obras Sociales 113 1,3 55 0,3 -51,3
Privados 1.723 19 2.021 12,6 17,3
Mixtos n/c
3 0 Sin internación 6.038 66,7 12.775 79,4 111,6
Públicos 3.471 38,3 5.740 35,7 65,4
Obras Sociales 251 2,8 167 1 -33,5
Privados 2.316 25,6 6.852 42,6 195,9
Mixtos n/c n/c 16 0,1 Total 9.051 100 16.085 100 77.7
Fuente: Arce, 2008 en base a datos de Ministerio de Salud y Acción Social.
Cuadro 13: Distribución de camas de internación según subsector 1980 y 1995.
Camas disponibles
1980 1995 Variación
n % n % %
76
Públicos 91.034 62,5 84.094 54 -7,6
Obras Sociales 8.045 5,5 4.375 2,8 -45,6
Privados 46.611 32 67.280 43,2 44,2
Mixtas n/c n/c 82 0 Total 145.960 100 155.749 100
Camas cada 1000 habitantes 5.21 4.55 -13,7
Fuente: Arce, 2008 en base a los datos del Ministerio de Salud y Acción Social.
En el cuadro 13 se observa el descenso de la cantidad de camas tanto en el
sector público como en el de las Obras Sociales durante el periodo 1980-1995,
siendo de poco más de ocho puntos y de casi tres puntos respectivamente, mientras
que en el subsector privado, e observa un crecimiento de la cantidad de camas de
más del 10% sobre el total de camas disponibles en el sistema de salud.
El panorama existente previo a la década de 1990 en el campo de la
seguridad social y en el campo de la salud específicamente evidencia problemas de
diverso índole vinculados tanto a factores externos como internos al sector. La
autora rechaza las posibles lecturas conspirativas sobre los diagnósticos realizados
sobre el sector ya que la situación crítica era evidente y se observaban una serie de
problemas estructurales vinculados a las dificultades de acceso a los servicios de
salud por parte de la población, problemas de supervisión y regulación adecuada
por parte del Estado, en palabras de Belmartino “organizaciones que han dejado de
responder a los fines sociales que le dieron origen” (1998, p.77).
Nuestro desafío en el análisis de las políticas públicas que han actuado en el
proceso de privatización es superar el análisis simplificador – con categorizaciones
dicotómicas tales como Estado vs Mercado, solidaridad vs. responsabilidad
individual- que suele plantearse en el análisis de este tipo de procesos
(BELMARTINO, BLOCH, 1998). Como señala Paul Starr, es necesario detenernos
en una definición precisa de lo que entendemos como público y como privado para
evitar confusiones en el análisis y en los debates que con frecuencia tienen una
fuerte carga ideológica (STARR, 1988) limitando el alcance del análisis. Como
desarrollamos en el capítulo 1.2, también utilizamos el abordaje desarrollado por
Maarse (2008) quien propone una aproximación pragmática al estudio de la
privatización, entendiendo a la misma desde cuatro dimensiones diferentes: “el
financiamiento; la provisión; la administración y la operación; y la inversión en la
77
atención de la salud” (MAARSE, 2006). Sostiene que de este modo se da una
imagen más precisa y completa del proceso. En palabras de la autora:
…son múltiples limites que dan lugar a diferentes mix públicos-privados […] Analizando la privatización en la atención de la salud a partir de diferentes perspectivas, produce no solo una imagen más completa, sino que también destaca que la imagen de la privatización varía según la perspectiva que se considere (MAARSE, 2006, p. 986).
A partir de esta concepción del proceso de privatización buscamos identificar
aquellos factores que han estimulado y aquellos que han actuado como barreras o
límites a los procesos de privatización, entendida esta última desde la perspectiva
desarrollada.
2.1.1. POLÍTICA PÚBLICA Nº1: COMPETENCIA ENTRE LAS OBRAS SOCIALES
Contexto
Al centrarnos en los principales hechos ocurridos cuando se inicia la política
estudiada, nos interesa puntualizar las principales transformaciones económicas de
las reformas estructurales iniciadas en el gobierno de Menem para analizar el
impacto social. El nivel de cambios que implicaban el conjunto de medidas
económicas anunciadas a inicios del gobierno menemista contaban con un respaldo
que puede ser explicado por las particularidades de la situación económica y social
existente cuando el gobierno mencionado asumió:
La situación previa a estas reformas, podríamos resumirlas en los siguientes hechos que Gerchunoff y Torre ubican entre mayo y agosto de 1989: crisis hiperinflacionaria, situación fiscal deteriorada, creciente endeudamiento gubernamental, reservas internacionales a niveles mínimos, año electoral (1996). Estos hechos crearon una fuerte incertidumbre “desató una huida generalizada de la moneda domestica hacia el dólar, cuya cotización creció 25 veces en apenas seis meses. La tasa de inflación que, en promedio, había alcanzado el 14% mensual en 1988, llegó a un máximo de 200% en junio de 1989” (GERCHUNOFF, TORRES, 1996, p. 735).
El eje central de la primera ola de reformas fue el proceso de privatización.
En menos de un año casi todas las empresas públicas habían sido transferidas al
sector privado (GERCHUNOFF, TORRES, 1996). Se puede observar como en un
periodo de 5 años se va a dar una disminución de la cantidad de empresas
nacionales y estatales y un aumento significativo de las empresas extranjeras y
transnacionales (SCHORR et al, 2003)
78
Como señalan Gerchunoff y Torre (1996), los efectos de este cambio de
modelo económico y social se expresó en los procesos de concentración y de
transnacionalización de la economía y como contraparte en la emergencia de un
alto desempleo y precarización laboral. En ese sentido, Aronskind muestra que en
la década del 90, bajo el gobierno menemista, se registraron las peores tasas de
desempleo y subempleo, siendo entre 1995 y 1999 las tasas de desempleo del 8,1 y
del 15,2% respectivamente. (ARONSKIND, 2001). Tomando los datos de
Gerchunoff y Torres podemos observar la importante diferencia de estas tasas de
desempleo respecto a décadas anteriores:
…desde la crisis del 30 hasta los 80 la tasa de desempleo fue
normativamente inferior al 4%. Durante los 80, a pesar del estancamiento, la tasa ascendió al 6%. Ese fenómeno no respondió a políticas de empleo sino al funcionamiento de una economía cerrada con déficit fiscal (1996,p. 766).
Producto de las modificaciones legislativas y del debilitamiento de la
capacidad sindical, se produjo un serio deterioro en las condiciones de trabajo. La
precariedad laboral, medida según la cantidad de asalariados que trabajan sin tener
descuentos jubilatorios, pasó del 22,1% en 1990 al 29,9% en 1999 (ARONSKIND,
2001).
En este punto resulta fundamental hacer una caracterización de lo que se
denominó como la “crisis del sindicalismo” y su deslegitimación como actor social en
relación a su capacidad de actuar en defensa de los trabajadores, y el consecuente
de sus bases y autonomización de las cúpulas sindicales respecto de sus bases. Di
Fazio sintetiza cómo fueron los posicionamientos controvertidos del sindicalismo
argentino frente a políticas de gran impacto para la clase trabajadora- privatización
de la previsión social, ley de flexibilización laboral y la competencia de las Obras
Sociales- en un contexto de importante crisis económica y social del país y algunas
claves para comprender los mismos:
La derrota en el campo de la regulación laboral durante esos años se entiende como la contraprestación por el aumento de los recursos que las cúpulas dirigenciales obtendrían para financiar sus servicios sociales. En este sentido, algunos sindicatos comenzaron a participar como accionistas en las privatizaciones de empresas públicas, como accionistas de administradoras de fondos de jubilaciones y pensiones (AFJP), entre otros beneficios que hicieron que esta nueva estrategia sindical sea denominada como “sindicalismo empresario”. (…) que las cúpulas sindicales asumían su decadencia como actor de influencia en el sistema político y que su deslegitimación, producto de las reformas laborales, podría sortearse con grandes ingresos financieros
79
destinado a servicios sociales para sus afiliados. Ello implicó que el gobierno no intervenga en materia de regulación de las asociaciones sindicales y sea mucho menos decisivo en su programa de reforma de las obras sociales, y que el sindicalismo admita las reformas laborales de flexibilización pero se oponga de manera recurrente a la “reconversión” del sistema de obras sociales. De hecho, la CGT realizó su única huelga general durante este período, en el año 1992,cuando el gobierno intentó liberalizar la competencia entre obras sociales y empresas de medicina prepagas (32 p.430) (lo cual concluyó en el Decreto 9/93 que solo establecía competencia entre las propias obras sociales). Asimismo, en el año 1994 amenazó con otra huelga general cuando el gobierno se dispuso a regular la reducción de las contribuciones patronales para obras sociales (32 p.431).
Mencionado este debilitamiento sindical y la pérdida de su poder de
negociación en el marco del crecimiento exponencial del desempleo, comienza a
adquirir visibilidad un nuevo actor social, que se constituye en el marco de la grave y
sostenida crisis económica, el movimiento piquetero 11.
En lo que hace a las políticas sociales, debemos señalar que en paralelo a la
reforma profunda propuesta al sector salud, se llevó adelante un proceso de
reforma estructural del sistema previsional argentino que avanzó con mayor rapidez
que la reforma en el campo de la salud. En ese sentido el sistema previsional
argentino a fines de los 80 e inicios de los 90 muestra una crisis financiera que
dificulta cumplir con las prestaciones y las propuestas para revertir la crisis también
es influenciada por las propuestas de organismos internacionales de crédito,
enfocados en promover la incorporación de agentes privados en la administración de
los recursos. Cetrángolo sintetiza las principales características del nuevo modelo
previsional que se implementa a partir de 1994:
El sistema previsional inaugurado en 1994 es obligatorio y mixto. Combina prestaciones de capitalización y de reparto que son brindadas por entes públicos y privados. El componente común (Prestación Básica Universal, PBU) está a cargo del sector público, al igual que las compensaciones a que son acreedores quienes, sin estar retirados a la fecha de la reforma, hayan realizado aportes al sistema jubilatorio antiguo (Prestación Compensatoria, PC), con independencia de qué régimen elijan.
Por su parte, cada trabajador puede destinar sus aportes personales (que se incrementaron del 10 al 11% del salario al ponerse en marcha el nuevo esquema) al régimen público “de reparto” (obteniendo derecho a una Prestación Adicional por Permanencia, PAP) o al régimen de capitalización individual (a cargo de las Administradoras de Fondos de Jubilaciones y Pensiones, AFJP). (CETRANGOLO, GRUSHKA, 2004, p.13).
11
Ver apéndice E-ARGETINA. Un trabajo de referencia en este tema es el de Svampa y Pereira
(2003).
80
EL modelo reformado en 1994 no demoró en mostrar serios problemas en
cuanto a sus funciones esenciales12, evidenciando graves problemas en una
importante parte de la población para poder acceder al sistema previsional y en
2008 se llevó adelante una nueva reestructuración del sistema previsional13.En
cuanto a la política especifica que analizaremos a continuación, la desregulación de
las obras sociales, diversos autores ubican a la misma como la política principal del
proceso de reforma de salud de los 90 en Argentina (BELMARTINO, 1997, 1999,
2005; FINDLING, 2002; FIDALGO, 2013, AMAUDO et al. 2016).
Origen
Sostenemos al igual que otros autores (BELMARTINO, 1999, 2005; Findling,
2002; Fidalgo, 2013) que en el momento que comienza a ser formulada la política de
competencia entre Obras Sociales existía una fuerte deslegitimidad en la actuación
de las Obras Sociales , la cual tenía un sustento material. El discurso que se instala
en base al mal funcionamiento del sistema de seguridad social a inicios de los 9014
tiene un basamento empírico que independientemente del posicionamiento político o
ideológico no podía ser objetado. Sin duda las discrepancias se plantearon en las
acciones para modificar tal situación. Belmartino resume la situación del subsector
previo al inicio del proceso de reforma destacando la fuerte crisis financiera que
comienzan a manifestarse a fines de los 80 en las Obras Sociales producto de la
contracción del empleo asalariado, la depreciación del salario real, el incumplimiento
por parte de los empleadores de sus obligaciones vinculadas con la recaudación de
los aportes, el aumento de los costos de la atención médica a partir de la
incorporación de tecnología de punta (BELMARTINO, 1995). Para completar el
cuadro de crisis del sector mencionado, cabe destacar que en el contexto de crisis
12
Uno de los principales fundamentos para la implementación de un sistema previsional lo constituye
la suavización del consumo de las personas a lo largo de su ciclo de vida. La suavización del consumo hace referencia a la posibilidad de que las personas puedan transferir consumo de su etapa productiva hacia su etapa de retiro, debido a que en la vejez se reducen, ya sea parcial o completamente, las habilidades para generar ingresos. De este modo, se pretende que el sistema de pensiones permita una mejor distribución del consumo a lo largo del ciclo de vida de las personas (Barr, Diamond, 2008; OIT, 2010).(Cetrángolo et. al (2011) 13
Para profundizar sobre el tema ver : Alonso, Di Costa “Cambio y continuidades en la política social Argentina, 2003-2010” (2011). 14
Como ya señalamos, este discurso se instala en un debate global sobre las reformas en el sector
salud (Lloyd-Sherlock,2005) y sobre las instituciones del Estado de Bienestar y la necesidad de reformarlas (Esping-Andersen, 2004).
81
señalado, la cobertura de Obra Social entre 1990 y 1995 cayó de 15 a 13 millones
entre 1990 y 1995.(LLOYD SHERLOCK, 2005).
Vale la pena destacar el papel que tuvo el Banco Mundial para hacer viable la
política a partir del fuerte financiamiento otorgado como en los lineamientos de la
reforma. Como señala Belmartino, “la mayor parte de los instrumentos técnicos que
se aplicarían a la transformación del sistema a partir de 1995 fueron diseñados por
la representación local del Banco Mundial” (1999, p.265). En la misma línea Lloyd
Sherlock, destaca que las propuestas fueron seguidas por una reforma integral
planificada desde el Banco Mundial, junto con las ofertas de asesoramiento, apoyo
logístico y un préstamo de US$ 230 millones (2005, p.1897). En este punto es
interesante lo que este autor advierte en el Informe del Banco Mundial de 2002 en
donde la entidad no reconoce el papel que tuvo en la reforma:
En noviembre de 2002, el Banco Mundial publicó un informe sobre el sector de la salud argentino. El informe retrata con precisión la complejidad y la gravedad de los problemas que enfrenta el sistema de salud. Se hace hincapié en que estos problemas no son puramente un producto del colapso económico del país, señalando que el sistema ha sufrido de larga data problemas e ineficiencias estructurales. Curiosamente, el informe no menciona el liderazgo desempeñado por el Banco Mundial en la reforma de la salud durante la década de 1990 ( LLOYD SHERLOCK, 2005, p.1893).
Un tercer elemento clave para la comprensión de esta política es el
comportamiento sindical y sus negociaciones en el marco de la política de
flexibilización laboral. Como destaca Fidalgo (2013) la desregulación no puede ser
analizada sin considerar el modo en que se llevó a cabo la reforma laboral:
“Podemos asegurar que en el marco de disputas sectoriales los dirigentes gremiales
negociaron los derechos de los trabajadores y que ello devino en mayor
vulnerabilidad por parte de estos últimos” (Fidalgo, 2013 101). Se podrá comprender
mejor tal afirmación en la etapa de Puesta en Marcha de la política.
Los proyectos y los formuladores
Según los formuladores de la reforma la obligatoriedad que existía por parte
de los trabajadores para hacer su contribución a la Obra Social de su respectivo
sindicato creaba una población cautiva y por lo tanto, no estimulaba a la calidad y la
cantidad de los servicios ofrecidos (BELMARTINO, 1999). La perspectiva de los
autores de la reforma (funcionarios del Ministerio de Economía y del Banco Mundial)
82
tenía como supuesto central que la libre elección de los beneficiarios de las
entidades, las obras sociales, estimularía a las mismas a mejorar la calidad de la
cobertura y de esta forma se avanzaría en la eliminación de la ineficiencia e
inequidad del sistema (BELMARTINO, 1999). Desde el Ministerio de salud se
sostenía que:
[…] no será el Estado sino los propios individuos, en el uso pleno de sus derechos, los encargados de castigar prestadores y obras sociales ineficientes, incentivando un proceso de selección natural que hará más racional el uso de los servicios” (FINDLING ET AL. 2002, 1079).
Resulta importante detenernos brevemente en los principales proyectos que
circularon previo a la sanción del Decreto Nº 9/93 que da inicio al proceso de
competencia entre Obras Sociales. Encontramos tres proyectos relevantes que
Belmartino (1996) recupera en uno de sus trabajos: Proyecto de Salud y Análisis de
los Sectores, elaborado por el Banco Mundial y presentado en 1990; El sistema de
Obras Sociales en Argentina. Diagnóstico y Propuestas de Reforma, elaborado por
La Fundación de Investigaciones Económicas Latinoamericanas (FIEL) y presentado
en agosto de 1991; y el proyecto oficial que es enviado al Congreso en 1992 y es
elaborado por el Ministerio de Economía con el asesoramiento de organizaciones
que detallaremos a continuación.
En relación al proyecto del Banco Mundial, Belmartino observa que no cuenta
con el respaldo de ninguno de los actores con presencia en el sector y que sería
errado ubicarlo como una propuesta pro mercado ya que plantea “un fuerte
componente de intervención estatal” (1996, p.67) si bien la propuesta, según la
autora podía asociarse a políticas de focalización, privatización y descentralización
(BELMARTINO, 1996). En relación a la propuesta de FIEL, se destaca la referencia
al modelo chileno. La autora señala “se inspira en el sistema de salud chileno,
organizando una estratificación de los beneficiarios conforme su capacidad de
solventar los costos del sistema” (1996, p 68). Se propone una diferenciación de
acuerdo a los mecanismos de financiación y a las características de la población, es
decir, que por un lado, estaría el Sistema de Seguro de salud para los trabajadores
y sus familias financiados por los aportes de los mismos y de los empleadores, y por
el otro lado, las entidades privadas orientadas a captar la demanda espontanea
(BELMARTINO, 1996).
83
El primer proyecto oficial, de autoría del Ministerio de Economía, fue el del
economista Osvaldo Giordano15. Fidalgo sintetiza el contenido del mismo:
El primer proyecto oficial que se conoció para las reformas de las mismas fue el de la Organización Solidaria de Atención Médica) creado y difundido en 1991-1992 desde el Ministerio de Economía, proyecto conocido como “Proyecto Giordano”, dado que Osvaldo Giordano fue uno de sus ideólogos. La propuesta consistía en la creación de la Cuota Parte de Atención Médica por la cual cada persona podía elegir su prestador. Además ponía en igual condición de “prestador” a instituciones públicas y privadas, rompiendo con la vinculación gremial de las obras sociales (Fidalgo, 2013, p.103)
Respecto de este primer proyecto Fidalgo señala que el mismo pretendía
constituir un mecanismo que operara como una gran caja compensadora igualando
el poder de compra de todos los cotizantes, con independencia del aporte individual.
El instrumento clave sería el CUPAM (Cuota Parte dineraria de la Atención Médica)
Según Alonso “era una solución que representaba un esquema fuertemente
redistributivo, pero el proyecto finalmente fue descartado” (1999, p.24)
Interesa destacar una nota realizada en octubre de 2001 en la cual queda
explicitado el vínculo mencionado anteriormente entre lo que Fidalgo denominó
como “usina ideológica” del Ministerio de Economía para los temas vinculados al
campo de la salud:
Distintos especialistas del tema sanitario sospechan que el superministro social impulsado en estos días por Domingo Cavallo no apunta solamente a reparar los graves daños perpetrados en este rubro durante la anterior gestión del mediterráneo en el gobierno de Carlos Menem. También estaría la voluntad de construir un sistema nacional de salud que les garantice a las aseguradoras privadas la hegemonía en un atractivo mercado, aunque esto suponga la extinción del PAMI y las obras sociales, tanto provinciales como sindicales. Este sector de capital trasnacional […] podría beneficiarse con una porción monopólica del gasto sanitario que en Argentina ronda el 10 por ciento del PBI, es decir unos 25 mil millones de pesos por año. Además de las sospechas de los observadores, hay un documento de la fundación cavallista Nova Milenium, que lleva la firma de Osvaldo Giordano y Jorge Colina y apunta en ese sentido. Según el periódico especializado El médico del conurbano, que dirige el periodista Mauro Federico, el plan de Giordano –redactado en julio del año pasado– tiene grandes posibilidades de ser llevado a la práctica. A pesar de que este tecnócrata es cuestionado –incluso en aspectos éticos– por otros seguidores del ministro de Economía. (Pagina/12, 8 de abril de 2001, Bonasso).
15
Si bien no pudimos tener acceso al documento del proyecto, resulta importante señalar los vínculos
entre los autores de esta propuesta y el Ministerio de Economía. Como Fidalgo (2013) señala en su tesis, el Ministerio de Economía, en ese entonces presidido por Domingo Cavallo contó con la Fundación Novum Millenium como usina ideológica de muchos de los proyectos desarrollados en el Campo de la Salud. Entre los referentes que trabajaban en dicha Fundación podemos mencionar a los economistas Osvaldo Giordano, Alejandra Torres y Jorge Colina- este último escribe regularmente en la revista de una de las principales asociaciones que nuclea a las empresas de medicina prepaga, ADEMP .
84
Sin duda el escenario en el que se elabora la reforma del sector salud es el
Ministerio de Economía. Si bien como señalamos el equipo del Banco Mundial es
quien va a delinear gran parte de la política, Belmartino, en uno de sus análisis
evalúa la posición e identifica entre los siguientes objetivos:
..los objetivos de los reformadores estaban vinculados a ordenar el sistema de manera de hacer más eficiente la utilización de los recursos existentes; Conservar los rasgos solidarios que permitirían la conformación de fondos de enfermedad con un adecuado pool de riesgo; estimular la existencia de subsidios cruzados en su interior de modo de evitar la selección de riesgo; garantizar una cobertura mínima de la totalidad de la población; promover la competencia entre aseguradoras por la captación de la demanda de cobertura entre proveedores por los contratos de provisión de servicios. (1999, p266)
La política de competencia entre Obras Sociales se llevó adelante a partir de
1993, a través del decreto 9/93, pero implementada en su totalidad en 1997, como
se desarrollará a continuación.
Desarrollo
La principal medida que da inicio al proceso de competencia se refiere a la
derivación de las contribuciones de los trabajadores que quedó institucionalizada a
través del decreto nº 9/93, en el cual se establece que cada trabajador puede
elegir a qué Obra Social realizar sus aportes. De esta manera abrió también la
posibilidad para que los trabajadores tuvieran acceso a los planes de salud de las
EMP, los planes superadores16, y por lo tanto de las EMP a la seguridad social.
Para que este traspaso de aportes a las EMP fuera posible era necesario la
intermediación de las Obras Sociales y que existiese un convenio entre la Obra
Social y la EMP. Dependiendo del nivel de ingresos/contribución de los trabajadores
y si los mismos pretendían acceder o no a un plan superador ofrecido por una EMP
conveniada con la Obra Social a la cual pasarían sus aportes, deberían
complementar el mismo con un pago adicional. La Obra Social elegida, actuaría
16
No identificamos en la normativa analizada una definición de lo que se entiende como “plan
superador”. Si bien siempre que se menciona está colocado como un plan superador al PMO, no se explícita el contenido del mismo. En una exposición del superintendente de salud en 2012 se evidencia como un tema no resuelto. Ver en el sitio oficial la exposición: http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=institucion&opc=novedadesdetalle&id=99473
85
como intermediaria con la EMP, reteniendo un porcentaje del aporte en concepto
de gastos administrativos.
Los puntos de conflicto entre los principales actores - sindicatos,
representantes de las EMP y gobierno- giraron en torno a: la libre opción, la
competencia al interior de las Obras Sociales, el uso del Fondo Solidario de
Redistribución por parte de las EMP, y las diversas estrategias de las obras sociales
frente al nuevo escenario que se configura desde que comienza a implementarse la
reforma en 1993 (FIDALGO, 2013).A continuación exponemos los conflictos más
representativos sobre los temas mencionados.
Las primeras resistencias a las medidas de gobierno sobre la desreguación
de las Obras Sociales son protagonizadas por la CGT. La relevancia de su
oposición se puede observar, como señala Di Fazio, en el hecho de que “la CGT
realzó su única huelga general durante este periodo, en el año 1992, cuando el
gobierno intentó liberalizar la competencia entre obras sociales y empresas de
medicina prepaga” (MURILLO apud Di FAZIO, 2013, p.310). Sin embargo, la
oposición sindical, no solo se oponía al ingreso de las EMP a la competencia en el
interior del sistema, sino que también se oponían a la libre elección entre obras
sociales. Como señala Belmartino se pone de manifiesto la extrema desigualdad
entre las denominadas Obras Sociales “pobres” y las Obras Sociales “ricas”, en
donde:
Los administradores de las obras sociales ricas comenzarán a tender vallados para defender la aptitud financiera que supone un conjunto de beneficiarios con buenos ingresos ante la amenaza de invasión por parte de aquellos cuyos magros salarios han significado durante años una cobertura insuficiente o meramente nominal” (BELMARTINO, 1997, p,73).
Otro hecho que evidenció la resistencia de la CGT a esta política ocurrió en
1994 cuando frente a la propuesta del gobierno de reducir las contribuciones
patronales para las Obras Sociales, CGT amenazó con otra huelga general (DI
FAZIO, 2013).. En el año 1995 se inicia otra etapa de conflicto entre el gobierno y el
sindicalismo a partir de reactivación de la política de competencia entre las obras
sociales, que había estado inmovilizada durante casi dos años, en un contexto de
crisis económica y en donde se decide profundizar las negociaciones con el Banco
Mundial (Belmartino, 1997). A mediados de 1996 se produce un desplazamiento en
torno a los actores estatales que llevaban adelante el proceso de desregulación,
86
pasando del Ministerio de Economía a la Superintendencia de Salud, creada en
1996, por recomendación del Banco Mundial. La misma es reemplazada por su
antecesora- ANSSAL, entre otros motivos, con el objetivo de evitar la influencia de
la corporación sindical en la regulación y control de las obras sociales. Sin embargo,
este objetivo no se logra (BELMARTINO, 2005). Al respecto, cabe recuperar un
extracto del discurso del primer director de la Superintendencia de Servicios de
Salud respecto a lo que se esperaba de la institución: “el control de las obras
sociales, la articulación de los sistemas públicos y privados, el control de las
recurrentes crisis de los agentes de salud, la accesibilidad a los servicios por parte
de los beneficiario, la calidad de las prestaciones básicas aseguradas” (FIDALGO,
2013, p.167).
En 1995, como mencionamos se agudiza el conflicto entre el Gobierno y los
sindicatos. El mismo está atravesado por el avance del gobierno en la política de
flexibilización laboral. Frente a la falta de diálogo el sindicalismo realiza paros
generales con un elevado acatamiento y apoyo de la población (BELMARTINO,
1997). En este contexto, de fuerte deslegitimidad del gobierno, crisis económica, alto
desempleo, el gobierno decide avanzar en la política de flexibilización laboral y
definir los plazos para avanzar en la desregulación. Es importante señalar en este
punto la observación de Belmartino sobre el uso de la política de competencia entre
Obras Sociales como prenda de negociación del gobierno para obtener el apoyo de
los sindicatos para la ley de desregulación laboral:
Las concesiones hechas a los sindicatos en relación a la desregulación de las obras sociales para obtener su acuerdo sobre el nuevo régimen laboral pierden sentido cuando ingresa al área un Ministro decidido a negociar con el poder sindical en todos los frentes (BELMARTINO, 1998, p.73)
En la misma línea que Belmartino, De Fazio observa el proceso de crisis del
sindicalismo y las negociaciones que se plantean desde el gobierno menemista para
obtener el apoyo en relación a las políticas de transformación del Estado y del
mercado de trabajo. En ese sentido el autor desarrolla una explicación sobre el
posicionamiento diferenciado del Estado y la cúpula sindical respecto a la política de
flexibilización laboral y a la política de desregulación de obras sociales:
En primer lugar, que el menemismo comprendía que realizar el proceso de transformación del Estado y del mercado sin el apoyo de las cúpulas sindicales sería un imposible (más allá de la identificación partidaria) y, en segundo lugar, que las cúpulas sindicales asumían su decadencia
87
como actor de influencia en el sistema político y que su deslegitimación, producto de las reformas laborales, podría sortearse con grandes ingresos financieros destinado a servicios sociales para sus afiliados. Ello implicó que el gobierno no intervenga en materia de regulación de las asociaciones sindicales y sea mucho menos decisivo en su programa de reforma de las obras sociales, y que el sindicalismo admita las reformas laborales de flexibilización pero se oponga de manera recurrente a la “reconversión” del sistema de obras sociales (DI FAZIO, 2013. p. 310).
Esta situación de tensión no queda resuelta y en este mismo año encontramos dos
proyectos sobre la reforma de seguridad social en salud, el de la CGT y el del Banco
Mundial, los cuales quedaron contenidos en alguna medida en los Decretos 29217 y
49218 de ese año como lo desarrolla Belmartino (1998).
Como mencionamos al comienzo, la competencia tanto con las EMP como
entre las Obras Sociales generó la oposición del sindicalismo. Si bien las EMP
quedaron fuera de la política de libre elección, es decir, que los trabajadores no
podían elegir directamente pasar sus aportes a una EMP, pero sí a través de la
intermediación de una Obra Social. En el 2000 el Ejecutivo elabora el Decreto
446/00 en el cual se pretende avanzar sobre la competencia entre obras sociales y
EMP:
Se esperaba compatibilizar los principios de las Obras Sociales y de las empresas de medicina prepaga. Todas las entidades que estaban interesadas en participar estarían obligadas a asegurar el Programa Medico obligatorio a sus afiliados. El decreto establecía, también, la decisión de destinar al Fondo Solidario de Redistribución el IVA que las empresas tributan, adema señalaba aportes diferenciales a dicho fondo según ingresos (FIDALOGO, 116)
Desde otra perspectiva Giordano y Colina (2000) observar de un modo
positivo el decreto: “La norma apunta a aumentar la competencia en la seguridad
social mejorando el marco regulatorio y el régimen de financiamiento. Esto
implicaría, si se concreta, una acción correctiva respecto a los errores cometidos en
el pasado” (2000, p.14). Esta medida tuvo fuertes resistencias por parte de los
sindicatos como por parte de las EMP. En el caso de los sindicatos, la estrategia fue
17
Aspectos centrales del Decreto: Reducción de las contribuciones patronales. Distribución automática del Fondo Solidario de Redistribución. Eliminación de múltiples coberturas y unificación de aportes para Obras Sociales. Libertad de Elección para los jubilados. Transferencia de las funciones de asistencia social del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados. Traspaso de pensiones no contributivas a la Secretaría de Desarrollo Social. Cobertura de salud a los titulares de pensiones no contributivas nacionales. Transferencia de personal. Requisitos para acceder a los beneficios. (Decreto 292/95). 18
Aspectos centrales del Decreto: Programa Médico Obligatorio. Fusión de Obras Sociales. Reducción de Contribuciones Patronales. Trabajadores a tiempo parcial. Transformación y disolución de los Institutos de Servicios Sociales (Decreto 492/95).
88
acudir a la justicia denunciando al decreto como inconstitucional. La Justicia falló a
favor de este planteo (FIDALGO, 2013). En el caso de las Obras Sociales de
Personal de Dirección, consideradas las que se encontraban en mejor situación
financiera debido al perfil de trabajadores que tenían como afiliados, cuestionaron
una de las disposiciones del decreto vinculado a la obligatoriedad incorporar
beneficiarios de otras obras sociales sindicales como al mayor porcentaje de aporte
que deberían realizar al Fondo Solidario de Redistribución que se establecía para los
sueldos superiores a un determinado monto, afectándolas directamente a las
mismas (BELMARTINO, 2005).
Las EMP, como señala Fidalgo, también se negaron a participar y entre los
motivos señala que:
Uno de los más importantes refiere al valor por el cual tenían que asegurar el PMO, considerado insuficiente. Este problema se relaciona además con un fenómeno extendido en el sector de la seguridad social, que es el incumplimiento de los aportes patronales, ya que las empresas no podrían, según lo afirmaban, sostener dicha situación. Al mismo tiempo, el temor a la concentración de los financiadores es común a las empresas y muchas obras sociales […] También influyó la imposibilidad de rechazar afilados, ya fuera por determinada enfermedad preexistente o por límites de edad (FIDALGO, 117).
Como mencionamos al inicio de esta etapa, uno de los puntos de conflicto se
vinculaba a la libre opción por parte del trabajador de la obra social y este se
operativiza a partir de la posibilidad de llevar sus aportes a otra obra social que no
fuera la que le correspondía originalmente por su rama de actividad. Esta medida
tuvo su sustento legal en el artículo 16 del Decreto 576/93 que reglamentó las leyes
que conforman el Sistema de Obras Sociales y el Sistema Nacional del Seguro de
Salud- Ley N 23.660 y 23.661- a los fines de poder implementar el Decreto 9/93 de
libre elección de obra social.
ARTICULO 16. — Los aportes y contribuciones que, por imperativo legal, se efectúan sobre la base de la remuneración del trabajador a favor del Sistema de Salud, le pertenecen y puede disponer de ellos para la libre elección del Agente del Seguro, pues constituyen parte de su salario diferido y solidario. Los trabajadores y empleadores, de manera individual o colectiva, pueden pactar entre sí o con el agente del seguro respectivo un aporte adicional. Las obras sociales podrán recibir aportes y contribuciones voluntarias adicionales (Decreto Nº573/93).
En este sentido nos interesa destacar la reflexión que realiza Fidalgo a partir
de analizar esta normativa, destacando que el carácter diferido y voluntario del
aporte del trabajador se produce una personalización del mismo y un corrimiento del
89
eje sobre el cual pasa a gravitar la política: “si hasta la década del 90 eran las
prácticas sindicales, a partir de la libre elección de obra social no es posible
comprender la política en cuestión sin considerar las prácticas de los
trabajadores/afiliados al sistema.” (Fidalgo, 2013, p.107).
Las obras sociales que han obtenido mayor número de traspasos a su favor
han sido aquellas que cuentan con convenios con las EMP más reconocidas, las que
también a su vez se vieron favorecidas por tal política como veremos en la
implantación de la política. Los cuatro ejes principales de la reforma que comienza
a implementarse en 1997 fueron sintetizados por Findling:
(a) Imponer la libre elección de afiliados entre obras sociales nacionales; (b) crear un Programa Médico Obligatorio (canasta básica de prestaciones de salud) para los afiliados de Obras Sociales y de empresas de medicina pre-paga; (c) introducir modificaciones en el FSR para compensar los desniveles de ingreso entre las entidades; y (d) crear un Fondo de Reconversión para Obras Sociales (FROS) financiado por el Banco Mundial.
(FINDLING ET AL. 2002, 1079).
Estos cuatro ejes fueron motivos de importantes disputas y de conflictos de
intereses a lo largo de lo que fue el lento proceso de implementación de la reforma..
Puesta en Marcha de la política pública: 1998-2013
El inicio de la libre elección se concreta a través de los decretos Nº 1.141/96 y
504/98, siendo que en el primero de ellos se define el plazo para dar inicio a la
opción de cambio de Obra Sociales19 y un conjunto de ajustes que deberán
desarrollar las instituciones involucradas en este proceso para hacerlo efectivo, y el
segundo decreto define los trabajadores que podían efectuar la opción de cambio,
bajo qué condiciones podían ejercerla así como las obligaciones de las Obras
Sociales para con los beneficiarios y con la Superintendencia de Salud.
19
Artículo 1° - Establécese que se podrá ejercer la opción de cambio, entre las Obras Sociales
Sindicales, a partir del 1° de enero de 1997, la que se efectivizaré desde del 31 de marzo del mismo año, para aquellas entidades que no se hubiesen presentado en el Programa de Reconversión. Para las Obras Sociales que se encuentren calificadas dentro del mencionado, programa, y hayan presentado su plan de reconversión antes del 31 de diciembre de 1996, la efectivización del cambio regirá a partir del 30 de junio de 1997 (Decreto Nº 1141/96)
90
Encontramos un documento oficial de la Superintendencia, “Manual del
beneficiario de Obras Sociales20” elaborado en 2011, en el cual se sistematiza un
conjunto de información sobre los derechos de los beneficiarios de Obras Sociales y
de cómo hacer uso efectivo de los mismos, entre los cuales explicita el modo en
que se debe llevar adelante el procedimiento:
Opción de cambio para beneficiarios de obras sociales sindicales: • El trabajador puede ejercer el derecho de opción desde el momento mismo del inicio de la relación laboral. • El trámite se realiza en forma personal e individual por el titular afiliado. • El único lugar autorizado para realizar la opción de cambio es la sede o delegación de la obra social elegida. No debe ejercerse en oficinas de medicina privada ni en el lugar de trabajo. • La opción de cambio puede realizarse una vez al año. • La misma se efectiviza el primer día del tercer mes posterior a la presentación de la solicitud. Durante dicho período la obra social de origen debe otorgar al afiliado la prestación médica correspondiente. • El trámite es totalmente gratuito.( Manual del beneficiario de obras Sociales, 2011, p.19).
En relación a quiénes pueden realizar la opción de cambio en la actualidad,
se encuentran los beneficiarios obligatorios y los voluntarios. Dentro de los primeros
se ubican los beneficiarios de Obras Sociales Sindicales, del Personal de Dirección y
los Jubilados y Pensionados, los Monotributistas, el personal del servicios doméstico
y los Pasantes. El segundo grupo se compone por aquellos que voluntariamente se
adhieren a una Obra Social (Manual del Beneficiario de Obras Sociales, 2011). Un
elemento a destacar sobre el que llama la atención Findling y otros (2002) es en
relación a uno de los criterios por los cuales algunos trabajadores no estaban en
condiciones de acceder a la opción de cambio de obra social, establecido en el
artículo 10, por el cual los trabajadores debían percibir un salario superior a $ 240
pesos por mes para poder efectuar la opción de cambio (FINDLING et al., 2002).
Siendo que el salario mínimo en 1997 era de $ 214 (CÁRCAMO et al., 1998). Por
otra parte, desde el punto de vista de las Obras Sociales, como señala Fidalgo se
define como obligatorio que las mismas “no pueden rechazar la solicitud de la
opción de cambio de un trabajador ni establecer periodos de carencias”. (FIDALGO,
2013, p.148).
20
Accesible en : http://www.sssalud.gov.ar/beneficiarios/archivos/manual_cons.pdf
91
Al analizar la dinámica que se desarrolló al interior del sistema a partir de la
opción de cambio, identificamos varios estudios (FINDLING et al, 2002; GIORDANO,
COLINA, 2000; COLINA, MONTOYA, 2001; BELMARTINO, 2005; FIDALGO, 2013;
AMAUDO ET AL. 2016) que analizan el impacto de la política, y algunos de los
mismos identifican diferentes etapas de la política vinculada al volumen de
traspasos realizados por los titulares de las Obras Sociales (FINDLING ET. AL,
2002; FIDALGO,2013; AMAUDO ET AL., 2016). Una variable clave para la
comprensión de estas etapas es sin duda la contracción/expansión del mercado de
trabajo, variable inescindible para el análisis de la seguridad social. A su vez, al
observar las particularidades desarrolladas al interior de las Obras Sociales, el
elemento que explica las diferencias se encuentra en la existencia o no del
denominado convenio entre una Obra Social y una EMP.
Fidalgo propone analizar a las mismas como testigos y protagonistas de la
política de libre elección en la medida que, por un lado no quedaron incluidas en el
escenario formal de la política, y por otro lado, supieron construir “un lugar” a partir
del cual pudieron acceder a una población de trabajadores dentro de la seguridad
social. En palabras de la autora:
…supieron construir un lugar juntamente con determinadas obras sociales sindicales que sirvió para movilizar un determinado perfil de trabajadores que vieron la oportunidad de acceder a la Medicina Prepaga o bien reducir los costos de ese acceso a través de la utilización de los aportes a la seguridad social (a diferencia de la situación anterior cundo mantenían doble afiliación a los dos subsectores) (Fidalgo, 2013, p.133-134).
Por su parte el estudio de Findling y otros (2002) nos muestra la magnitud de
los traspasos en el inicio de la política21. Una de las observaciones que destacan los
autores se refiere al bajo volumen de traspasos captados al inicio de la política entre
mayo de 1997 y mayo de 1999 en base a datos de la Superintendencia de Salud:
Durante un período de dos años (mayo/97 a mayo/99), 345.000 afiliados titulares (que con sus familiares ascienden a 862.500 personas) han decidido cambiar de obra social. Esta cantidad representa sólo el 7,5% del total de afiliados titulares del sistema de obras sociales y el 8,2% del total de beneficiarios. Puede estimarse que, a fines del año 1999, la cifra total de
21
El objetivo del mismo fue estudiar el proceso de reformulación de la política de la Seguridad Social
en el marco de sus intentos desregulatorios durante el período 1998-2000 a partir de dos niveles: uno macro, que consideró la evolución del proceso desde la perspectiva de las estrategia de los actores involucrados; y uno micro, a partir de un análisis de caso de una obra social sindical, la obra social de la Unión Obrera Metalúrgica (FINDLING, 2002).
92
pases haya trepado a 420.000 titulares. La distribución espacial de las opciones (según datos de la Superintendencia de Servicios de Salud,1999) exhibe una elevada concentración en el área Metropolitana de Buenos Aires. (FINDLING ET AL. 2002, 1080)
Complementando lo anterior el estudio de Colina y Montoya (2001) identificó
que los primeros traspasos en el año 1997 fueron los de trabajadores de salarios
altos (COLINA, MONTOYA, 2001apudFIDALGO, 2013, p.134).
Es posible identificar la existencia de irregularidades y tensiones que
comienzan a observarse tanto al interior de las Obras Sociales como entre las EMP
y el Gobierno en el inicio de la política. Algunas notas de diarios de ese periodo
reflejan esta situación:
TRASPASO DE AFILIADOS. Se desató la pelea entre los gremios por las obras sociales. Varios sindicatos impugnaron traspasos entre obras sociales. Dicen que hubo influencia de prepagas. Se pasan los trabajadores de mayores ingresos. Temen el desfinanciamiento del sistema solidario de salud ( CLARIN, 26 de junio de 1998).
Nueva ofensiva sindical contra Roque Fernández El ministro aseguró que ante "la primera denuncia de que nieguen un traspaso llamamos a una reunión porque es lo que hemos acordado con los ministros de Salud, Alberto Mazza; de Trabajo, Erman González, y el Presidente de la Nación (La Nación 23 de Mayo de 1998).
En relación al conflicto expuesto diversos trabajos (Findling et al, 2002;
Fidalgo, 2013) hacen referencia al conflicto que se desata en este periodo y las
presiones por parte de empleadores que obligan a los trabajadores a realizar el
cambio de opción. En palabras de Findling “Se ha evidenciado, asimismo, una fuerte
presión por parte de empresarios a cargo de sanatorios y bancos
(fundamentalmente de capital extranjero) que obligaban al plantel de empleados a
cambiar de obra social bajo convenio con empresas prepagas” (Findling, et al. 2002,
p. 1081):
…los sindicatos metalúrgicos, de sanidad, UPCN (Unión Personal Civil de la Nación), comercio y textiles impugnaron 2.000 pedidos de traspasos en favor de las obras sociales de Capitanes de Ultramar, Seguros y Árbitros de Fútbol. Según Cavalieri, esas solicitudes fueron impugnadas porque esos traspasos fueron inducidos por promotores de empresas de medicina prepagas, a las que están ligadas esas obras sociales. En otros casos se presume que hubo influencia de los empleadores para que los trabajadores hicieran su opción, agregó Cavalieri. (Clarin, 26 de junio de 1998).
93
Otra de las irregularidades en esta primera etapa a la que hace referencia
Fidalgo, se refiere a la falta de información:
Irregularidades construidas con el consentimiento del trabajador de cambiar de obra social y aquellas irregularidades que parten del desconocimiento o aprobación del trabajador de cambiar de obra social. Dentro del primer caso, observamos una práctica común – pero por fuera de la normativa- por la cual la solicitud de cambio no se concreta en la obra social elegida sino que muchas veces, los promotores “ciruculan” con los libros y las actas correspondientes para facilitar la concreción del trámite […] Diferente por cierto es la irregularidad observada cuando un trabajador es “cambiado” de obra social sin su consentimiento (FIDALGO, 2013, p.148-149)
Diversas estrategias de las Obras Sociales
Una cuestión relevante a observar en relación a los cambios que se
producen en la década de 1990, cuando comienza a avanzarse en la reforma, se
refiere a las estrategias adoptadas por las Obras Sociales más grandes. El trabajo
de Fidalgo (2008) muestra el proceso que resulta en una profundización de la
fragmentación y de la inequidad del sistema de seguridad social, destacando que
sobre un total de 245 Obras Sociales que participan del proceso de desregulación,
las primeras diez concentran el 55,63% del total de opciones de cambio registradas
según datos de la Superintendencia de Salud (FIDALGO, 2008). Este proceso de
migración de los aportes es descrito por Cetrángolo y Devoto evidenciando el
fuerte impacto negativo de esta medida en la profundización de la desigualdad del
sistema:
Si un trabajador de ingresos altos afiliado a una obra social correspondiente a un gremio de ingresos medios bajos no está conforme puede migrar hacia otra obra social con mejor atención que posiblemente sea de un gremio de ingresos más altos […]. En este caso lleva consigo su propio aporte […]. Si bien es claro que este no será un fenómeno instantáneo, paulatinamente el sistema avanzará hacia un mayor grado de fragmentación (CETRÁNGOLO, DEVOTO, 2002, p. 21).
En la misma línea Giordano enfatiza este avance que se produce hacia una
mayor inequidad a partir de la reforma argumentando que “aunque la información no
sea totalmente confiable se estima que casi un 30% de los trabajadores titulares del
Régimen Nacional de Obras Sociales estaría accediendo a las Empresas de
Medicina Prepaga” (GIORDANO, 2004, p.38). Los problemas de acceso a la
información ya sea por falta de registro o dificultades para tener acceso a la
información por parte de las entidades responsables de este proceso son
94
evidenciados en varios trabajos (BELMARTINO, 1999, FINDLING, 2002; FIDALGO,
2013; ARMAUDO, 2016).
Belmartino explica las estrategias desarrolladas por parte de un grupo de
Obras Sociales frente al nuevo escenario en el marco de lo que fue el Programa de
Reconversión de Obras Sociales (PROS)22 del Banco Mundial:
…las estrategias puestas en marcha por las obras sociales para conservar o incrementar sus posibilidades de captación de beneficiarios. Muchas de ellas optan por adecuar sus administraciones a futuras condiciones de competencia, ya sea a partir de la incorporación al Programa de Reconversión del Banco Mundial y el acceso a los respectivos créditos, o ya sea a través del convenio o sociedades con empresas privadas dedicadas a la administración de prestaciones o inclusive como posibles competidoras como las entidades de medicina prepaga, que se harán cargo de modernizar sus condiciones de gestión (Belmartino, 1998,75).
Findling en el trabajo ya citado profundiza sobre algunos aspectos referidos al
uso del préstamo por parte de las Obras Sociales:
Sólo 30 entidades, de las 90 presentadas, alcanzaron definitivamente los criterios para ser incluidas en el préstamo. El total de beneficiarios de las 30 obras sociales (en su mayoría de más de 50.000 afiliados) cubre a casi 5 millones de beneficiarios y representa a más de la mitad de los beneficiarios del total del sistema. La evaluación del FROS indica que algo más de la mitad del monto del préstamo fue destinado a saneamiento financiero (la mayoría de las entidades calificadas operaba con déficit y con un elevado nivel de endeudamiento con proveedores). Los resultados económico-financieros del Banco Mundial establecen que el préstamo ha logrado disminuir las deudas, aunque la mayoría aún mantiene déficit operativo [...] En relación a los cambios en el modelo del cuidado de la salud, se tendió a extender y mejorar algunas coberturas médicas para cumplir con el PMO (FINDLING ET AL. 2002, 1080)
Por otra parte, en el mismo estudio, se recupera la opinión de los diversos
actores sociales sobre el proceso y entre los temas analizados los sindicalistas
entrevistados hacen referencia al Programa de Reconversión. A continuación
citamos un extracto del estudio en relación al tema:
22
Un documento de la OPS/OMS de 1998, elaborado por representantes del organismos de
Argentina sintetizan los objetivos y los aspectos operativos del Programa: Con el objetivo de financiar un plan de reconversión y fortalecimiento institucional, se ha negociado un préstamo con el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF). El Programa tiene los siguientes componentes: saneamiento financiero de las obras sociales y del INSSJyP; reconversión de la planta de personal para que adquiera los perfiles adecuados al cumplimiento de su misión institucional, y fortalecimiento de la institución para el desarrollo de sistemas eficientes de gerencia y operación, de información y comunicación, entre otros, dentro de un proceso de reorganización gradual. El PROS ha definido diferentes etapas: una de convenios de adhesión de las obras sociales, otra de precalificación de las obras sociales con más de diez mil afiliados y una etapa de calificación que incluye la presentación de un plan de reconversión para el cual el PROS brindará asistencia técnica y financiera. Estos planes de reconversión incluirán aspectos institucionales, financieros y asistenciales (Guerrero ESPINER, 1998, p. 26)
95
Para los sindicalistas, el proceso de reconversión significó una salida para paliar la crisis financiera, que fue encarada por algunos dirigentes de manera anticipada a los lineamientos estatales. Reconocen la necesidad de cambios, fusiones y reestructuración de sus entidades, pero no negocian el sentido de pertenencia a cada rama de actividad ni la estructura gremial. Consideran que el ingreso legal de las empresas de medicina pre-paga atenta seriamente contra la esencia del sistema solidario basado en la doctrina de la Seguridad Social. Pretenden apoyo financiero preferentemente de tipo estatal, pero no proveniente del Banco Mundial. Aquellos dirigentes que ingresaron en el FROS admiten cambios positivos en la organización de sus entidades, pero advierten que sólo les ayudó a prorrogar deuda, generando una situación financiera complicada a largo plazo (FINDLING, 2002, 1082)
En relación a las diversas estrategias de las Obras Sociales, Fidalgo postula
que a partir de la nueva configuración institucional vinculada al aporte de tipo
personal, se introduce un nuevo elemento de diferenciación al interior de las obras
sociales: por un lado, aquellas obras sociales que continuaron gestionando el seguro
de salud de los trabajadores, por otro lado, aquellas que establecieron estrategias
con el sector privado. Estás ultimas crecieron significativamente, a partir de la
intermediación (o el cobro por ser “puente” entre la seguridad social y el sector
privado)(FIDALGO, 2013). Sin embargo, esta estrategia no puede considerarse
totalmente innovadora en el sector23 Fidalgo en su tesis analiza los casos de las tres
Obras Sociales que concentraron la mayor cantidad de traspasos desde el inicio de
la política. Resulta interesante que las tres cuentan con convenios con las EMP
líderes del subsector: Swiss Medical, OSDE y TIM-Galeno.
El trabajo de Fidalgo muestra el crecimiento exponencial de los padrones de las tres
obras sociales entre 1998 y 2011.
Cuadro 14: Resultados libre elección Periodo mayo 1998 a mayo 1999
OSPACA OSPOCE OSCNA
23 ya que previo a la desregulación ya existían convenios entre EMP y las Obras Sociales de
personal de dirección y al observar, como señalan los datos de Ahuad et al. (1999), que ente 1961 y 1980 “ingresan al sector 60 entidades que brindan cobertura a una importante cantidad de población ya sea porque el asociado ingresa en forma directa al sistema o porque a través de una obra social accede a los servicios de un sistema prepago” (1999, p.16). Pero como mencionamos esta posibilidad estaba permitida a un grupo muy reducido y es a partir de la política de desregulación que se produce una reconfiguración significativa en el sistema. En relación a las Obras Sociales de Personal de Dirección Ahuad y otros destacan que ““Las obras sociales de personal de dirección que cubren el personal jerárquico de las empresas que no entran en el régimen de institutos […] Acción Social Empresaria (ASE) y la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE). […] En general, estas obras sociales ofrecen planes de cobertura de mejor calidad por los que pueden optar los afiliados en forma voluntaria, a través del pago de un plus sobre sus aportes (1999, p.20).
96
Titulares ingresados
5.737 17.612 735
Titulares egresados
59 369 65
Saldo 5.678 17.243 670
Extraido de Fidalgo, 2013 en base a datos del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Superintendencia de Servicios de Salud.
Podemos observar según datos extraídos del sitio oficial de la
superintendencia24 que hay una concentración de los traspasos en las mayores
Obras Sociales donde de un padrón de 262 obras sociales, 17 de las mismas
explican el 50% de las opciones de cambio realizadas desde 1998 hasta la
actualidad. Siendo el total de opciones de cambio registradas por la
Superintendencia desde 1998 de 6.395.688. Para realizar una lectura más amplia e
integrada del conjunto del sistema, en el cuadro 15 presentamos la evolución de la
cobertura de la población desde 1999 hasta 2010 considerando también a las EMP y
a la población que no cuenta con obra social ni EMP, ubicada en la categoría de
Hospital Público.
Podemos postular que el crecimiento de la población con un plan de salud
perteneciente a una EMP entre 1999 e 2005 se explica en gran medida por el
proceso de competencia entre las Obras Sociales, iniciado de manera efectiva en
1997. Asimismo, la reducción en más de 10 % de la población cubierta por las
Obras Sociales en el mismo periodo puede ser explicada principalmente por el
mayor impacto de la crisis económica en el país durante fines de la década del 90
llegando a su punto máximo a fines del 2001. La tasa de desocupación llegó a
20,7% en 2003, que como señala el informe de la CEPAL, ese valor nunca había
sido alcanzado antes en el país (CEPAL, 2011). Como ya se mencionó, el modelo
es altamente sensible al mercado de trabajo ya que es financiado tanto por el
empleador como por el trabajador. Es posible también postular que el crecimiento
de la población con Obra Social que se observa en el periodo que va de 2005 a
2010, de casi 20 puntos porcentuales, pueda ser explicado también por los
cambios en el mercado laboral, esta vez en el sentido contrario, es decir por la
reactivación del empleo. En 2009 el desempleo fue de 8,6 % (CEPAL, 2011).
97
Otra lectura posible que se desprende del cuadro 15 es en relación a la
población que accede a un plan comercializado por una EMP a través de una Obra
Social, considerados beneficiarios indirectos en la literatura sobre el tema y en la
normativa. Es posible ver que mientras en 2005 del total de la población que contaba
con un plan comercializado por una EMP, en su mayoría (11, 3%) correspondía a
aquellos que voluntariamente habían adquirido un plan de salud de una EMP y un
6,6% accedía a un plan de EMP a través de la intermediación de una Obra Social,
cinco años después esta relación se invierte en 2010, siendo que del casi 16% de la
población que cuenta con un plan de salud de una EMP, el 10,5% accedió al mismo
a través de una Obra Social. Es, decir que podríamos afirmar que en el acceso a un
plan de salud privado pasó a predominar el hecho de tener una Obra Social
conveniada con una EMP. Podemos plantear como una posible hipótesis que esta
situación se vincula también a un crecimiento del trabajo registrado que ha permitido
que mayor número de personas puedan aportar a una Obras Social y por lo tanto
derivar a otra para acceder a un plan de una EMP o a través de la Obra Social
ofrecida en el trabajo poder acceder a un plan de una EMP.
Cuadro 15: Estimación de la cobertura del Sistema de Salud según Subsector: 1999 a 2010. Argentina
Tipo de cobertura 1999 2005 2010
Obras Sociales 50,2 39,3 46,0
Empresas de Medicina prepaga 7,9 11,3 5,1
Obras Sociales/ Empresas de Medicina Prepaga
4,2 6,6 10,5
Hospital Público 37,6 42,7 37,8
Total 100,0 100 100,0
Fuente: Elaboración propia con base en la Encuesta Nacional de Utilización de Gastos y Servicios de Salud de 2005, CENSO 2010 y
Repetto, 2001.
Un trabajo reciente (ARNAULDO et. al, 2016) analiza la concentración y
desigualdad que se llevó adelante en el sistema de obras sociales a partir de la
implementación de la competencia entre Obras Sociales. Realiza un estudio
descriptivo y retrospectivo basado en el análisis de las obras sociales nacionales
correspondientes a los años 2004 y 2011. El periodo seleccionado se debe a que si
bien como señalamos la implementación efectiva se produce con el Decreto 504/98,
98
los autores consideran que el periodo de 1999 y 2002 debido a la crisis económica
que atravesó el país no resulta relevante debido a las altas tasas de desempleo y
precariedad laboral25. En el caso de esta política es central las condiciones del
empleo ya que para que un trabajador pueda elegir optar por una obra social debe
estar tener un empleo registrado. Los resultados revelan un incremento de la
importancia de las de las Obras Sociales dentro del sistema de salud respecto a la
cantidad de cotizantes y en términos de las desigualdades se registro “una reducción
en las desigualdades en los fondos por beneficiario, la cual podría estar asociada a
la atenuación de las diferencias salariales entre los diferentes sectores de la
economía y al accionar del Fondo Solidario de Redistribución” ((ARNAULDO et. al,
2016, 1851).
Fondo Solidario de Redistribución
Como mencionamos el Fondo Solidario de Redistribución es creado con la
Ley 18.610 que institucionaliza el sistema de Obras Sociales como un mecanismo
que busca subsidiar a aquellas Obras Sociales con dificultades para ofrecer las
prestaciones mínimas obligatorias- definidas a partir de 1996 a partir del Programa
Médico Obligatorio26- y compensar las desigualdades en el sistema. El mismo tuvo
modificaciones desde se creación. Fidalgo señala las principales modificaciones
realizadas en el mismo:
En el periodo han variado los recursos con los cuales se financió, pero básicamente identificamos el porcentaje sobre los aportes y las contribuciones que los trabajadores realizan. Ya la ley 23.660 fijaba que dichos porcentajes (10% de los aportes y las contribuciones para los trabajadores con obras sociales sindicales y el 15% para los trabajadores con obras sociales de personal de dirección) serían las principales formas de financiamiento. En 2002, el decreto N 486 declaro la Emergencia Sanitaria en medio de la crisis político-económica e institucional desatada en diciembre de 2001 e incorporo modificaciones del financiamiento del Fondo, considerando también los niveles remunerativos y no solo el tipo de obra social: entre el 10 y el 15% para los trabajadores con obras sociales sindicales y entre el 15% y el 20% cuando se tratara de trabajadores con obras sociales del Personal de Dirección y de las Asociaciones Profesionales de Empresarios (Fidalgo, 2014, p.109-110)
25
El trabajo se propuso analizar comparativamente para los años 2004 y 2011: “a) el peso de las
obras sociales dentro del sistema de salud argentino; b) el grado de concentración de este subsistema de la seguridad social en salud; y c) la desigualdad en la disponibilidad de fondos per cápita entre obras sociales y beneficiarios” (2016, 125). 26
Realizamos una síntesis del mismo, sobre los criterios a través de los cuales se incluyen las prestaciones a ser otorgadas y sus actualizaciones en el APENDICE C NORMATIVA PRINCIPAL SOBRE LAS ORGANIZACIONES DE PLANES Y SEGUROS DE SALUD EN ARGENTINA, BRASIL COLOMBIA Y CHILE.
99
Un tema que interesa mencionar respecto al Fondo Solidario de
Redistribución se refiere al uso del mismo por parte del las EMP. Las EMP entran al
sistema de seguridad social a través de los convenios con Obras Sociales y de esa
manera acceden a los aportes de los trabajadores y los empleadores a cambio del
plan de salud que otorgaban al trabajador como así también tienen acceso de este
modo al Fondo Solidario de Redistribución en aquellos casos de los beneficiarios
indirectos que por padecer algunas de las patologías estipuladas en la normativa
debe ser financiada por dicho fondo. En este punto, recuperamos el posicionamiento
de una de las organizaciones que representa a las EMP, ADEMP, respecto a este
tema a partir de una nota que fue publicada en la revista de la entidad en 1998:
Otro tema a tener en cuenta es que las Obras Sociales tanto de Dirección, Sindicales como Empresarias, tienen acceso al Fondo de Redistribución, que dependía hasta hace poco tiempo del ANSSAL (Superintendencia de Servicios de Salud) que ahora pasará a la Dirección de Programas Especiales, del Ministerio de Salud.
Ese Fondo permite que se obtengan subsidios para prestaciones de altos costos como hemodiálisis, prótesis, trasplantes, etc. Parte de esos fondos se utilizan para conformar los famosos créditos del Banco Mundial (35%BM y 65% Fondo), para financiar parte del Programa de reconversión de las Obras Sociales. Fueron calculados esos Fondos en 500.000.000 de peso, pero las Prepagas o tienen acceso , por lo que de alguna manera las obliga a buscar otros caminos de reaseguros, optando hacerlo individualmente con compañías de seguros, haciéndose cargo de sus costos […].
Con algunas Obras Sociales tanto de Dirección, como las que están dentro de convenios, nos hemos puesto de acuerdo y parte de los servicios se cumplen entre la dos (Prepaga-Obra Social). De esta forma se muestra lo duro que es para nuestro mercado el tránsito hacia la desregulación, por no tener acceso al Fondo, a la vez tener que mantener un buen servicio, poder alcanzar niveles de economía de escala importantes, con lo cual se está peleando durante el camino a la desregulación que se espera sea finalmente total y pareja, solidaria pero también equitativa (ADEMP, 1998, p.25)
Se puede observar que si bien tienen acceso al Fondo reclaman no estar en
igualdad de condiciones para usar a los recursos del mismo, ya que tienen la
posibilidad de acceder al mismo a través de un convenio con las Obras Sociales y
solo les corresponde solicitar este recursos para aquellos beneficiarios que
accedieron a través de una obra social, los beneficiarios indirectos. También se
observa su claro posicionamiento hacia una política de desregulación total.
100
Un último trecho de la nota resulta interesante ya que advierte al sector sobre
las precauciones que deben tener al momento de realizar los denominados
convenios con Obras Sociales:
De las experiencias recogidas en esta política de readaptación, a pesar de lo adverso de poder mantener las estructuras, es fundamental visualizar a través de qué Obra Social se genera la opción de cambio. Fijar desde un principio las reglas claras de cobertura, compromisos tanto de la Prepaga y de la Obra Social, cuál es el porcentaje de derivación de toda la masa salarial [..] que el convenio establezca quien ofrece el servicio más allá del PMO, quien brinda odontología, farmacia, quien otorga los trasplantes (vía Seguro o vía Obra Social por el Fondo de Redistribución). (ADEMP, p.26)
En este extracto se puede evidenciar los vacíos legales en la celebración de
los convenios que daban lugar a definiciones claves vinculadas a la prestación de
los servicios de salud eran negociadas de forma particular entre la EMP y la Obra
Social sin ninguna intermediación del Estado.
Desde otra perspectiva, Giordano y Colina hacen un análisis pesimista de las
reforma de salud de los 90 si bien destacan como un aspecto positivo las mejoras
en el Fondo:
El balance final de los ´90 muestra un saldo desalentador en términos de transformación institucional. Se realizaron progresos significativos en algunos aspectos operativos muy importantes como la constitución del padrón de beneficiarios de la seguridad social y el establecimiento del mecanismo para la distribución automática del Fondo Solidario de Redistribución. En algunos hospitales se establecieron mecanismo para el recupero de costos, medida que si bien hace a la sanidad financiera del sistema, en la práctica introdujo incentivos a discriminar contra las personas carenciadas, es decir el segmento sanitariamente más vulnerable que justifica la existencia de los hospitales. (GIORDANO, COLINA, 2000, 12-13).
Para finalizar el apartado nos interesa recuperar la percepción de diferentes
actores que participaron de la política de competencia entre Obras Sociales a partir
del trabajo realizado por Finling et al. (2002).Uno de los primeros hallazgos se refiere
a que tanto los sindicalistas, como los representantes del Estado y del sector privado
se centraron en marcar la ineficiencia del sistema de salud (alto costo y alta
inequidad), y la irreversibilidad de la reforma aplicada (FINDLING et al. 2002).
Respecto a las discrepancias, se vinculan al papel del Estado y al manejo de las
Obras Sociales. También la autora destaca que al interior de cada uno de estos
grupos existen discrepancias. En cuanto a la posición de los dirigentes sindicales a
cargo de obras sociales y algunos representantes de clínicas y sanatorios privados
históricamente vinculados a las Obras Sociales, observa que defienden la
101
necesidad de preservar al Estado en su responsabilidad sobre el sector y “Aún
reconociendo la inevitabilidad de su transformación, afirman descreer de las
bondades y capacidades de autorregulación del libre mercado” (FINDLING, 2002, p.
1082).
Otra posición se observa en representantes del Gobierno saliente, de
autoridades de los organismos internacionales y de los responsables de las EMP, de
desregular el sector quienes consideran que “La libre elección por parte del
consumidor y el riesgo económico asumido por los prestadores son las herramientas
válidas para lograr eficiencia y competitividad, rechazando modelos planificadores
globales con injerencia del Estado” (FINDLING, 2002, 1082).
En relación a los proveedores, los representantes de clínicas y sanatorios,
que atienden por contratos al 60% de los afiliados de las obras sociales, defienden
una posición en la cual consideran que es necesario “preservar el actual sistema
porque la libre competencia podría, por un lado, quebrar el frágil concepto de
solidaridad aún imperante y, por otro lado, se reducirían los contratos con las obras
sociales” (FINDLING, et al. 2002).
Análisis de los resultados
Una característica que sobresale del análisis de la política de competencia de
Obras Sociales podemos decir que fue la lentitud de su implementación debido,
entre otros factores, a la fuerte oposición del sindicalismo. Asimismo su formulación
y desarrollo se realizó con la ausencia del debate tanto en el ámbito legislativo
como público27, ya que la misma se encuentra contenida en los diferentes decretos
elaborados por el Poder Ejecutivo. Observamos también las marchas y
contramarchas que el Gobierno tuvo que realizar respecto al proyecto inicial,
fundamentalmente por el bloqueo en algunos temas claves, como la incorporación
de la EMP en un marco de libre competencia con las Obras Sociales. El caso del
proyecto “Giordano” y luego el decreto Nº 446/2000 son claros ejemplos de la
27
Postulamos la ausencia de debate social y público en relación a la no existencia de movilizaciones
por parte de la ciudadanía en el periodo de formulación e implementación de la política y por otra parte a la escasa difusión en los medios masivos de comunicación. A diferencia de otras medidas políticas en ese mismo periodo en las que sí se observan movilizaciones y mayor debate público como los casos de: la privatización de los ferrocarriles, de los servicios públicos (agua, luz, gas y telefonía) y diversas empresas públicas como el caso de SOMISA.
102
correlación de fuerzas entre el Gobierno y el sindicalismo, en el cual fue favorecido
este último.
Existe consenso en los estudios revisados sobre los escasos resultados de la
política de respecto a los objetivos propuestos. En este sentido, si bien en los
fundamentos no se encuentran aspectos vinculados al incremento de la solidaridad
ni a una búsqueda de mayor equidad dentro del sistema más que de modo
indirecto, tampoco los objetivos propuestos destinados a mejorar la eficiencia y la
calidad de las prestaciones fueron logrados. En relación a los objetivos planteados
podemos recuperar parte de los fundamentos del decreto Nº 9/93 en el cual se
expresa la relevancia de la libertad de elección como mecanismo para garantizar la
competencia/eficiencia, y así asegurar la calidad de las prestaciones:
Que la libertad para elegir la obra social contribuirá a la eficiencia del sistema de obras sociales por el clima de mayor competencia que se derivará de esta situación, que implica incorporar un novedoso mecanismo de control sobre la administración de los recursos a cargo de los propios beneficiarios. Que esto implica reconocer que no sólo es necesario explicitar los derechos de los trabajadores, sino también brindar los mecanismos para que éstos puedan ser ejercidos. La mayor competencia incentivará el control sobre la calidad de las prestaciones a partir del protagonismo activo de los beneficiarios, liberando al Estado para concentrar su capacidad de fiscalización en aspectos del sistema que no pueden ser vigilados por los propios usuarios (Decreto Nº 9/93)
En ese sentido, luego de más de 18 años de la puesta en marcha de la
política podemos afirmar que no se observa un mejoramiento en términos de
calidad de las prestaciones y en cuanto a un mejor y mayor acceso a las
prestaciones de salud. Encontramos diversos estudios que analizan las denuncias
de los afiliados tanto a Obras Sociales como a EMP que dan cuenta de una serie de
incumplimientos por parte de los mismos vinculado al no otorgamiento de
prestaciones o a su limitada prestación (GOLTIEB ET AL., 2016 ABRAMOVICH,
PAUTASSI, 2008).
Un estudio reciente en esta línea es el de Goltieb et al. cuyo propósito fue
“explorar el perfil del litigio por el acceso a la atención de la salud, tramitado ante la
Corte Suprema de Justicia” (2016,p.1). Realizaron un análisis documental sobre 125
litigios con sentencias dictadas entre 1994 y 2013. Entre los principales resultados
observaron una preeminencia de reclamos individuales (88%) de los cuales el 64%
103
estaban afiliados a la seguridad social o a seguros privados, el 87% de los reclamos
giró en torno a la solicitud por cobertura prestacional y dentro de este grupo una
cuarta parte se refirió a prestaciones del PMO (20 litigios) . Respecto a los reclamos
vinculados al PMO, 14 de los mismos fueron promovidos contra Obras Sociales (12
casos). Los autores concluyen a partir del análisis documental de las sentencias
que el litigio por acceso a la atención de la salud tiene un carácter
predominantemente individual, no observándose litigios colectivos o estructurales
que puedan impactar en alguna medida en el diseño o implementación de policías
públicas. En ese sentido, plantean como una posible explicación de tal situación la
ausencia de procesos colectivos vinculados a la debilidad de la movilización social
en torno a la exigencia del derecho a la salud (GOLIEB et al.2016).
Otro estudio relevante en el tema es el de de Abramovich y Pautassi (2008)
que analiza el proceso de judicialización, o activismo judicial, sobre el derecho a la
salud en Argentina28.. A partir del análisis de los casos vinculados al derecho a la
salud tratados tanto por la Corte Suprema de Justicia como por los tribunales
inferiores con posterioridad a la reforma de salud de los 90, destacan los siguientes
hallazgos. En primer lugar, observaron un importante número de casos en relación
con el derecho a la salud. En relación a los mismos los autores realizaron una
selección para analizar el tipo de conflicto tratado y la respuesta judicial, así como
los posibles efectos de ciertas decisiones de los tribunales sobre las reglas que
articulan el sistema de salud. Respecto al contenido de las demandas radicadas
ante los tribunales identificaron: la solicitud por el acceso a tratamiento y medicación,
a la cobertura de las obras sociales y planes privados de salud, y a la demanda por
cobertura de diagnósticos y tratamientos específicos, como también a la inclusión de
enfermos oncológicos o en tratamiento por HIV-Sida. En relación a las demandas
contra las EMP y contra las Obras Sociales, se observa la recurrencia de problemas
vinculados a la inclusión o exclusión de planes de salud por parte de las mismas.
Respecto a esta problemática los autores advierten que “Algunos de estos casos se
refieren a cuestiones de discriminación; en otros casos, la cuestión discutida está
relacionada con el efecto del desempleo (2008,p 273). Destacan que frente a la falta
28
Los autores entienden por activismo judicial “tanto el uso estratégico de los tribunales por
organizaciones dedicadas al litigio de interés público, como el mayor uso de los tribunales por particulares para canalizar demandas al Estado o a empresas prestadoras de servicios de salud” (2008, p. 261) Enmarcan este proceso como una respuesta a las nuevas disparidades e inequidades producto de las reformas en salud aplicadas en Argentina a partir de los 90.
104
de estadísticas confiables en este tema, los casos judiciales adquieren una
relevancia central para analizar el acceso a las prestaciones de salud:
Si bien la falta de estadísticas e información confiable es un severo déficit del sistema institucional argentino, y no se cuenta con evaluaciones de impacto de la política de salud, el aumento de casos judiciales, de los que aquí se han reseñado solo algunos, está dando señales de un déficit en el acceso y cobertura mínima a la salud, como también a tratamientos médicos específicos y en el conjunto de prestaciones otorgadas por los seguros sociales y sistemas prepagos. (2008, 274).
Por último concluyen que los resultados observados contribuyen a evidenciar
el incumplimiento de los objetivos fundamentales de la política como los de
aquellos diseñados por los organismos internacionales, Banco Mundial y
Organización Mundial de la Salud29, tales como la equidad. En palabra de los
autores:
Las evaluaciones que se han realizado en América Latina en general y en Argentina en particular dan cuenta que este objetivo lejos estuvo de alcanzarse , resultando precisamente más afectados los grupos vulnerables, como también los asalariados formales, en términos de mayor heterogeneidad, segmentación y condiciones de empleo” (ABRAMOVICH, PAUTASSI, 2008, 274).
Otra lectura necesaria para analizar los resultados de esta política desde la
perspectiva del proceso de privatización, es el planteo y la advertencia que
desarrolla Belmartino en cuanto a la necesidad de superar determinadas falacias y
de identificar la “verdadera” privatización que antecede a las políticas de reforma
del sector de los 90 haciendo referencia al caso argentino. La principal falacia se
refiere al debate ideológico en torno a los proyectos de reforma que plantean el
antagonismo entre solidaridad y mercado ya que esos elementos estuvieron
presentes en todos los proyectos y estuvieron presentes en el sistema previo a la
reforma, si bien con diferente peso relativo (BELMARTINO, 1996). En cuanto a lo
que ella considera como “la verdadera privatización” sostiene que está vinculada a
29
Vale la pena mencionar acá algunos de los objetivos de uno de los documentos centrales que
inspira las reformas en la región- Invertir en Salud”(Banco Mundial, 1993), en donde se postula en relación al Programa de Acción “La adopción por los gobiernos de los países en desarrollo de las principales recomendaciones sobre política sanitaria que se hacen en este informe haría mejorar enormemente las condiciones de salud de sus poblaciones, en especial éntrelas unidades familiares más pobres, y ayudaría también a controlar el gasto por ese concepto” (1993,p.13). Y luego destaca entre los objetivos: Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar su salud, Mejorar el gasto público n salud y promover la diversidad y competencia ente seguros sociales y privados, y entre prestadores públicos y privados (Banco Mundial,1993).
105
quiénes son los que definen las reglas de juego del sistema y en esa clave de
análisis identifica un avance hacia la privatización luego de la crisis financiera a
fines de los 80.
Si bien acordamos y destacamos la relevancia de considerar la privatización
previa a la política, es indudable que la misma introdujo una mayor presencia del
sector privado en la seguridad social y en ese sentido mayor fragmentación y
desigualdad en el acceso y calidad diferenciada de las prestaciones como en cuanto
a la redistribución de los recursos y en términos de la solidaridad.
En cuanto a la acentuación de las desigualdades y a la disminución del
carácter solidario existente30 , interesa destacar algunas persistencias y rupturas
respecto al modelo previo a la política estudiada. Un modo de identificar la
profundización de la desigualdad es en la “ruptura” de la solidaridad al interior de las
obras sociales que se produce con la personalización del aporte. En este sentido
compartimos el planteo de Fidalgo quien sostiene que:
la definición del aporte como personal y en su condición de “portable” singulariza en cada trabajador el “valor” de su aporte convirtiendo a los trabajadores de ingresos altos en más atrayentes para las aseguradoras que aquellos de ingresos bajos […]La desregulación creó dos tipos de elecciones posibles para los trabajadores:1) explicitas, trabajadores cambiando de una obra social por otra, 2) no explicitas, trabajadores cambiando de una obra social por otra en función de un convenio de atención con la Medicina Prepaga (Fidalgo, 2013, 108-109.)
En este punto interesa mencionar las características de la solidaridad previa
a la política para observar los cambios y las persistencias. Anteriormente existían
tres mecanismos de redistribución en el subsector de las obras sociales. El primero,
entre clases, se refiere al financiamiento realizado tanto por el trabajador como por
el empleador (art. 16. Ley 23.660), definiéndose de esta manera “un esquema de
trasferencia de clases”(DANANI, 1996). Respecto al segundo mecanismo, interclase,
se refiere a la obtención de las mismas prestaciones por parte de los trabajadores
de una determinada rama de actividad que cuentan con la mismas Obra Social con
independencia del aporte que los mismos realicen. Este mecanismo pierde su
30
Si bien hemos destacado las limitaciones respecto al alcance de la solidaridad del sistema vinculado a
que reproduce la desigualdad existente en el mercado de trabajo y excluye a quienes no son trabajadores formales. Problema que caracteriza a los sistemas de seguridad social de la región atravesados por el alto grado de informalidad del mercado de trabajo (Mesa-Lago, 2008).
106
carácter en términos de compensar las desigualdades existentes al interior de cada
obra social cuando se introduce la libre elección. Cetrángolo y Devoto muestran de
qué modo repercute en la solidaridad la introducción de la libre elección:
Si un trabajador de ingresos altos afiliado a una obra social correspondiente a un gremio de ingresos medios bajos no está conforme puede migrar hacia otra obra social con mejor atención que posiblemente sea de un gremio de ingresos más altos […]. En este caso lleva consigo su propio aporte […]. Si bien es claro que este no será un fenómeno instantáneo, paulatinamente el sistema avanzará hacia un mayor grado de fragmentación (CETRÁNGOLO DEVOTO, 2002, p. 21).
Por último, el tercer mecanismo redistributivo es el Fondo Solidario de
Redistribución. De estos tres mecanismos, podemos observar que no fueron
eliminados pero sí perdieron eficacia debido a la libre elección. Sin embargo en
cuanto a algún aspecto positivo o que al menos no expresaría un retroceso en
términos de solidaridad es el que se refiere a que la contribución patronal siguió
siendo parte del financiamiento de las Obras Sociales. Como señala Danani:
el esquema de reformas mantuvo la contribución patronal, cuestión no menor si consideramos los alcances que sí tuvo la reforma laboral en Argentina: haber mantenido este esquema de transferencias entre clases puede ser considerado un logro en términos de que ciertos costos dela reproducción de los trabajadores fueran cubiertos por los empleadores (Danani,apudFidalgo, 2013, p. 108)
Continuando con los estudios que desarrollan algunas explicaciones en torno a los
fracaso o a los pobres resultados de la política, encontramos una vertiente explicativa
que se centra en las instituciones. Desde esta perspectiva parte del supuesto que en
el caso argentino existió un equipo de cambio31 ubicado en el Ministerio de
Economía en los primeros años de los 90 para llevar adelante las reformas de la
primer etapa del gobierno de Menem en el cual se destacó el poder concentrado en
el Ministerio para intervenir sobre diversas áreas y negando la participación de otras
31
La principal misión del equipo de cambio sería ganar el apoyo, o desmantelar la resistencia de las otras facciones en el interior del mismo gobierno. Su presencia revela una concepción del poder estatal que niega la posibilidad de considerar al estado como un actor cohesionado, coherente, portador de una única estrategia de transformación. Su eficacia depende no sólo de su ubicación en un lugar estratégico del aparato estatal o el sistema político, también se funda en la solvencia técnica necesaria para fundamentar la estrategia de reforma y ganar el apoyo de los reticentes (BELMARTINO, 2005, p31)
107
instancias del Estado. Por otra parte destaca una ruptura en la conducción
hegemónica de este equipo a finales de la primera mitad de los años 9032:De esta
manera podríamos decir que la propuesta de esta vertiente, tal como lo plantea
Belmartino (2005), para la comprensión del fracaso de la política, debería partirse de
una comprensión de esta correlación de fuerzas al interior de la estructura del Estado
y el grado de cohesión y capacidad del mismo para establecer negociaciones más o
menos eficaces con un actor clave como es el sindicalismo para el acompañamiento
en las políticas centrales del gobierno.
La segunda línea explicativa, también expuesta por Belmartino (2005), la se
vincula a la dificultad de que la población se movilice en torno al derecho a la salud en
la Argentina:
Mi hipótesis en este punto es que no ha habido en la población argentina un desarrollo de la concepción del acceso a la atención médica como derecho de ciudadanía. Por el contrario, la cuestión se aborda como privada: la población se vincula a los servicios de salud aceptando que su derecho de utilizarlos está vinculado a su capacidad de pago. Las arbitrariedades del subsistema público son el ejemplo más elocuente: larguísimas colas, contribuciones en apariencia “voluntarias”, selección de aquéllos con cobertura o, suelen venir juntas, con mayor capacidad de reclamo (2005, p30-31).
Desde otra perspectiva, encontramos el trabajo de Giordano33 y Colina34, que
también hace un análisis negativo de la reforma pero su crítica se ubica en las fallas
vinculadas a la no incorporación de las EMP de forma explícita en la política de libre
elección y en la ineficacia de la Superintendencia para cumplir con sus diversas
funciones de control principalmente por la politización de la entidad:
Recién en 1997 se inició la apertura del sistema de obras sociales nacionales. Se trató de un proceso tibio, cargado de ambigüedades y contradicciones. La competencia se limitó a las obras sociales existentes, sin posibilidad de entrada de nuevos agentes. Por otro lado, la naturaleza politizada de la Superintendencia condujo a que el ente de control concentrara sus esfuerzos en la obstaculización de la competencia, más
32
Un nudo crítico en esa hegemonía radicó en el proyecto de flexibilización laboral, que enfrentó serias resistencias para ser aprobado en el Congreso. Existen fuertes presunciones en torno a que la desregulación de las obras sociales fue postergada y luego debilitada como parte de una negociación con el sindicalismo en pro de ese objetivo considerado más significativo en el programa de transformaciones. A partir de 1995 esa hegemonía se pierde, el gobierno pierde coherencia en función de la presencia, por un lado, de diferentes proyectos de cambio, por el otro, del interés de forjar alianzas electorales con amplios sectores, incorporando una cuota de ambigüedad en la definición de las políticas futuras. (ibid, 2005, 31-32) 33
Autor del primer proyecto de reforma en 1992: Proyecto “Giordano” (mencionado en el subapartado
Origen de la Política). 34
integrante de la Asociación de Clínicas, sanatorios y hospitales privados de la Republica Argentina (ADECRA),
108
que en una correcta regulación del nuevo marco competitivo. El resultado fue que las empresas de medicina prepaga ingresaron a la seguridad social triangulando a través de convenios con las obras sociales. Esta incorporación no regulada, atenuó el efecto perverso del doble aporte pero incentivó una rigurosa selección de ingresos y riesgos. Al no estar las empresas de medicina prepaga formalmente incorporadas al Sistema, lograron seleccionar exitosamente los beneficiarios. Hoy se estima que más de medio millón de trabajadores del Sistema Nacional del Seguro de Salud realizaron la opción hacia una empresa de medicina prepaga a través de una obra social. La mayoría pertenece al rango de los trabajadores de mayores ingresos8. (GIORDANO,COLINA, 2000, p. 13)
En otro trabajo más reciente de los mismos autores advierten nuevamente
sobre el carácter perverso de la fragmentación del sistema pero destacando como el
Hospital Público acaba actuando como reaseguro del sistema de seguridad social:
En la práctica, lo que se da es una perversa interrelación en donde las fallas de cobertura de la seguridad social […] devienen en una demanda adicional, financiada con gasto superpuestos de bolsillo de las familias, de los seguros privados y el hospital público (…) El hospital público es definitiva termina siendo el último eslabón de un equilibrio perverso al terminar operando como prestados de última instancia (Giordano, Colina, 2004, p. 76).
A partir del conjunto de trabajos analizados se resalta la existencia de
coincidencias en relación al fracaso o los escasos resultados alcanzados por la
política de competencia de Obras Sociales. Asimismo, no sólo se encontró un
incremento de las desigualdades en el acceso a las prestaciones de salud sino
también una mayor presencia del sector privado, especialmente de las EMP, en la
seguridad social. Entendemos al igual que los autores, que este hecho repercutió
directamente en una pérdida parcial del carácter solidario existente al interior de las
Obras Sociales y el derecho a la salud no ha sido un tema que haya generado
movilizaciones sociales significativas en la Argentina como ha ocurrido con otro tipo
de demandas sociales.
2.1.2 POLITICA PÚBLICA Nº 2: LA LEY DE DE EMPRESAS DE MEDICINA
PREPAGA, La Ley nº 26.682.
Contexto
La población cubierta por EMP de acuerdo al CENSO de 2010 de Argentina
se estima en 6.222.543 millones de personas (15% de la población), de las cuales el
67% serían afiliados indirectos, es decir, que acceden a la cobertura de una EMP a
109
través de una Obra Social(INDEC, 2010). Debemos advertir que la información
sobre las EMP es limitada y de baja calidad ya que la misma es provista
principalmente por las Cámaras del sector. A partir de la sanción de la Ley Nº 26.682
de 2011 se dispuso la creación de un Registro Nacional de Empresas de Medicina
Prepaga (R.N.E.M.P) y según los datos más actuales que hemos encontrado a
marzo de 2012 se registraron 568 EMP35 (Superintendencia de Servicios de Salud,
2012). Una característica a destacar es la concentración en pocas empresas, siendo
que cinco tienen entre el 50% y el 60% del total de los afiliados -OSDE, Swiss
Medical, Galeno, OMINT y Medicus36- (ALAMI 2015).
Antes de enfocarnos en la política específica, vamos a detenernos en
algunas características sobre el desarrollo y expansión de las EMP en Argentina.
Mencionamos al inicio del caso argentino37, algunos aspectos sobre las EMP y sobre
las relaciones que han establecido con el subsector de la seguridad social. También
vimos como se han reubicado y desarrollado diversas estrategias a partir de la
política de competencia entre Obras Sociales. Nos interesa destacar ahora algunos
aspectos constitutivos de las EMP necesarios para la comprensión de la política
analizada en este apartado. .
En sus inicios podemos identificar dos orígenes distintivos de las EMP siendo
que algunas de ellas surgen a partir de un grupo de médicos que deciden asociarse
y formar una prepaga gremial y otras que tienen por detrás un sanatorio o clínica
privada (AHUAD, et al, 1999). Belmartino, Bloch38 (1993) realizan un estudio en el
35
Ya hemos mencionado la poca consistencia de la información del sector. En este sentido vale la
pena destacar que los datos que estimaban diversos estudios sobre la magnitud de las EMP tenían un rango de variación que iba de 200 a 300 EMP (GIOVANELLA el al., 2012; REPETTO et al., 2011; GIEDION et al.,2010). 36
En base a datos de ALAMI, La distribución de los afiliados entre las 5 EMP lideres es la siguiente: OSDE, 20%; Swiss Medical GROUP, 12%, Galeno, 10%,OMINT 6%; Medicus 4%, . (ALAMI, 2015). 37
El desarrollo y la expansión de las EMP se describió brevemente al inicio del punto 2.1. Argentina,
subapartado Breve recorrido sobre el sistema de salud argentino. Las principales características de las EMP, como la normativa, los planes ofrecidos y el alcance de la cobertura fueron descriptos en el Apéndice B. 38 En este sentido el análisis desarrollado por Belmartino y Bloch (1993) es muy claro para
comprender los hechos y conflictos relevantes en la configuración del nuevo sector. El mismo describe y analiza las controversias y heterogeneidad existentes al interior de la profesión médica con el desarrollo de la modalidad de sistema prepago. Señalan los comienzos de las mismas en los profesionales médicos durante la década del sesenta. Inscriben su desarrollo en una fuerte tensión entre los profesionales médicos, representados en colegios y en los gremios, versus el industrialismo médico. A su vez dan cuenta de los conflictos existentes entre los colegios médicos y los gremios en diferentes provincias como Mendoza, Santa Fé y Tucumán. Fue en estás provincias donde se observaron los primeros intentos regulatorios de la nueva modalidad de prestaciones.
110
que exponen las tensiones y conflictos de estos dos tipos de organizaciones. Por
último nos interesa destacar que ambos continuarán desarrollándose en las
décadas siguientes, si bien el prepago denominado comercial tendrá mayor
protagonismo en el sistema de salud, principalmente a partir de la década de los 90.
El estudio identifica tres procesos en relación a la conformación del subsector de las
EMP. El cuadro a continuación muestra el crecimiento de las EMP a lo largo del siglo
XX.
Cuadro 16 : Evolución de las EMP por décadas.1907-1997 Argentina.
Década
N de
Empresas %
1907/1960 13 6,13
1961/1970 18 8,49
1971/1980 29 13,58
1981/1990 58 27,36
1991/1997 94 44,34
Total 212 100
Fuente: Castro et. al,2005.
En relación a la caracterización del sector es posible agruparlas en función de
las cámaras, redes u asociaciones en que se encuentran nucleadas. Se agrupan en
cuatro cámaras u organizaciones: Asociación de Entidades de Medicina Prepaga
(ADEMP39), Cámara de instituciones Médico Asistenciales de la República Argentina
(CIMARA40), Red Argentina de Salud y Asociación Civil de Actividades Médicas
39
En 1981 se crea la Asociación cuya característica era nuclear a las empresas que carecían de
infraestructura (Ahuad et al, 1999). 40
CIMARA en su página oficial se presenta como “ la Cámara más antigua en la representación de instituciones de medicina privada de la Argentina. Fundada en 1967 por un visionario grupo de profesionales, hoy con alcance nacional, cuenta entre sus asociadas a las empresas y sanatorios privados más importantes, por su prestigio, por la cantidad de afiliados, por la complejidad de sus establecimientos asistenciales y por la reconocida calidad profesional y servicio al asociado. El 25% de la población argentina asociada a la medicina prepaga está representada en CIMARA. (Acceso pagina web: http://cimara.com.ar/
111
Integradas (ACAMI). La primera de ellas representa unas 40 empresas
principalmente de C.AB.A. y algunas ciudades del interior del país. CIMARA es la
que agrupa mayor cantidad de asociados, entre los que se encuentra Médicus,
Swiss Medical Group, entre otros. La Red Argentina de Salud se conforma por unas
50 ubicadas en su mayoría en el interior del país (Revista Temas de Consumidor Nº
66, 2004). En la actualidad es posible identificar EMP que se encuentren afiliadas
tanto a ADEMP como a CIMARA. Si bien advertimos la diversidad existente al
interior de las EMP resulta relevante exponer una de las posturas que se plantea en
la editorial de una de las revistas del sector (ADEMP) acerca del surgimiento de las
EMP, el contexto en el se desarrollan y las incapacidades de los otros actores del
campo para brindar prestaciones de calidad.
Corrían los fines de la década del 60 y principios de los 70, no sólo ya comenzaba a instalarse la crisis del sistema de atención médica en el ámbito público, sino que el Estado empezaba a querer desentenderse de una de sus obligaciones básicas y principales, la salud de su población […]. Ello originó en la gente, una total desconfianza en cuanto a la capacidad del Estado y de ciertas organizaciones de origen no estatal, para financiar, administrar y brindar cobertura médica de calidad y excelencia […] Es ahí precisamente, en ese contexto y para satisfacer tan importante necesidad, donde gracias a la visión, principios y la permanente e inagotable constancia de nuestro sector, nacieron las entidades de cobertura médica privada (ADEMP, Septiembre 2010, p.3).
Podemos ver que en este relato no se mencionan los beneficios que
obtuvieron ni su participación en la política de competencia entre las Obras Sociales,
omitiendo su responsabilidad en la crisis mencionada como actor de peso en el
sistema de salud. De forma sintética el economista y periodista Dellatorre recuerda
el lugar de las mismas en el proceso mencionado:
Bastaría con requerir un cruzamiento entre los beneficiarios de las principales prepagas y los padrones de obras sociales para comprobar que más del 60 por ciento de los aportantes tiene como origen a estas últimas. ¿Cómo fue posible? La tenaza de servicios médicos con costos en alza y población afiliada con aportes en baja por pérdida de puestos de trabajo y menores salarios. El fenómeno, que se extendió a lo largo de las décadas del ’80 y ’90, dejó a muchas obras sociales atrapadas y sin salida. La puerta de escape que les ofreció el menemismo fue, vía desregulación, que las empresas de medicina prepaga “fueran en su auxilio”. Es decir, le abrió las puertas de las obras sociales al capital privado. (Página /12, 24 de Octubre de 2006).
112
Otra cuestión a resaltar para la comprensión actual del tema es el proceso de
concentración (oligopolización41) y extranjerización42 en el mercado de las EMP que
comenzó en los 90 y fue profundizándose en la década siguiente (BRAMUGLIA,
2008; CETRÁNGOLO, 2002; IRIART et al. 2000; IRIART, 2008). Como señalan
varios autores las mismas se convirtieron en un sector de gran interés para el capital
financiero nacional e internacional (BELMARTINO, 2005, IRIART, 2008, FIDALGO,
2008). Este proceso de concentración podemos observarlo en la conformación en el
mercado de grandes grupos empresarios como Galeno, Swiss Medical, OSDE
Binario, OMINT, MEDICUS constituyéndose las mismas en las líderes del sector
cubriendo entre el 75 y 80% de la población afiliada a las EMP. Al respecto el
diputado Lozano hace referencia en la sesión realizada en mayo de 2011 en la cual
se aprobó la Ley que las regula:
De los más de cien mil millones de pesos de gastos que se gastan en salud en la Argentina, el mercado de la medicina prepaga maneja alrededor de 15.000 millones, que se relacionan con aproximadamente doscientas cincuenta empresas; apenas cinco de estas empresas concentran entre el 75 y el 80 por ciento de dicho mercado […] Estamos hablando de empresas como OSDE, OMINT, Galeno, Medicus y Swiss Medical. Cuatro de estas empresas forman parte de la cúpula de las más de doscientas que existen en la Argentina No estamos hablando de un mercado de competencia sino de uno que tiene un elevado nivel de concentración, y por esa razón merece un marco regulatorio como el que aquí estamos discutiendo .(Extracto de la versión taquigráfica de la sesión especial del 4 de mayo de 2011 en la Cámara de diputados).
En este sentido Martin Schorr en un trabajo de 2014, estudió el proceso de
concentración y extranjerización en Argentina a partir del análisis de diversas
dimensiones sobre los grupos económicos con mayor presencia en la cúpula
empresarial de país. El autor plantea en el marco de una notable expansión de las
grandes corporaciones trasnacionales y el consecuente cercenamiento de los
Estados en su margen de negociación efectiva frente al capital, un proceso de
“extranjerización acelerada […] con cierta internacionalización de grupos
empresarios locales (SCHORR et al. 2014, p. 10). A partir de este plante, desarrolló
como hipótesis de trabajo que:
41
Castro y otros definen el proceso de oligopolización en el sector entre mediados de los 90 y
mediados de los 2000 “dadas las recientes fusiones y adquisiciones experimentadas en el sector con la compra de importantes prepagas (Qualitas, Medicien, Docthos y AMSA) que hoy concentran aproximadamente el 20% del mercado. Castro et. al, 2005, p.25) 42
Castro y otros observan en 2005 un proceso inverso, advirtiendo “el retiro del mercado de importantes capitales extranjeros cuyo objetivo fue la inversión en el sector de la medicina prepaga, dado el escenario planteado luego de la caída de la convertibilidad (Castro et. al, 2005, p.25)
113
El proceso de concentración económica que experimento la Argentina a lo largo de la década de 1990, y que persiste hasta hoy, se asocia a una centralización del capital que encuentra su vector dinamizador en un notable proceso de extranjerización” (SCHORR, et. al. 2014, p11).
No vamos a profundizar sobre los resultados del trabajo. Solo a los fines de
destacar la relevancia de los grupos económicos de salud y su alineamiento la
dinámica dominante de la economía nacional, nos interesa mencionar que entre los
grupos económicos locales con mayor presencia en la cúpula empresarial , se
encuentra una de las EMP lideres como el grupo económico OSDE43 (SCHORR et
al., 2014).
Origen
En noviembre de 2007, uno de los principales diarios del país publicó una
entrevista realizada a una de las autoras del proyecto de Ley sobre la regulación de
las EMP, Patricia Vaca Narvaja44 en la cual destaca los incumplimientos de las
mismas vinculadas a la Ley de Defensa del Consumidor y sobre cómo el carácter
monopólico del sector repercute en todo el sistema de salud.
Desde su cargo de subsecretaria de Defensa del Consumidor, debió lidiar más de una vez con las empresas de medicina prepaga por aumentos inconsultos o por prácticas denunciadas por los afiliados como “desleales” o “abusivas”. Hoy, como diputada nacional del FPV, Patricia Vaca Narvaja sostiene los mismos criterios, cuestionando el rol de las empresas de medicina prepaga, sus prácticas monopólicas en materia de precios y su posición dominante, no sólo frente a los usuarios del sistema sino también con respecto a sus proveedores: las clínicas, los laboratorios de análisis y los médicos, entre otros. Según Vaca Narvaja, es necesaria una reforma estructural del sistema de salud que contemple los distintos subsistemas vigentes, pero incluso sin ese marco, entiende que hoy hay herramientas en manos del Estado para evitar los abusos de parte de las prepagas. Sólo hay que aplicarlas (Pagina 12/País, 1 de noviembre de2007
HTTP://WWW.PAGINA12.COM.AR/DIARIO/ELPAIS/SUBNOTAS/93903-29792-2007-11-01.HTML
Partiendo de los fundamentos que sustentan la Ley que analizaremos, vamos
a caracterizar a continuación algunos de los problemas predominantes que se han
43
Para profundizar sobre el grupo económico OSDE se recomienda la lectura de Arce, HE El Sistema
de Salud. De Donde viene y hacia dónde va, Bs. As. Prometeo, 2010. 44
Fue Subsecretaria de Defensa del Consumidor entre 2003 y 2005. Fue también diputada nacional
por el Frente para la Victoria y embajadora argentina en México durante el gobierno de Cristina Kirchner.
114
observado en la población de afilados a las EMP. Un trabajo reciente se planteo
como objetivo ampliar el conocimiento sobre la problemática de las limitaciones y
negaciones de cobertura enfocándose en la situación argentina en el periodo 2000-
2008 a partir del análisis de los problemas denunciados por los afiliados de las EMP
ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor de la Nación (LUZURIAGA,
SPINELLI 2014).En relación a los resultados, se observó entre los motivos más
denunciados ante la Dirección de Defensa del Consumidor, en un universo de 308
denuncias, durante el periodo bajo estudio “la falta o incompleta cobertura de
prestación” con un 56% y “el aumento de cuota” con un 20%. Dentro de aquellas
denuncias referidas a la primera categoría mencionada, en su mayoría se referían a
medicamentos (26,9%), tratamientos (24,7%) y operaciones (20,4%). En el caso de
los reclamos presentados ante el Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo fueron
“el incumplimiento de contrato” (35 %) y “la falta o incompleta cobertura de
prestación” con un 27% (LUZURIAGA, SPINELLI, 2014). Por otra parte, entre los
motivos más consultados a la línea gratuita de la Subsecretaría de Defensa del
Consumidor durante el periodo 2006-2008 encontramos consultas sobre
“información general” (37%), con un 18% consultas referidas al “aumento de
cuotas”; y con un 12% a “la falta o incompleta cobertura de prácticas incluidas en el
PMO”(Cuadro 17). Otro aspecto que evidencia la dimensión de la problemática se
refiere al lugar ocupado por las consultas telefónicas realizadas a la línea gratuita de
la Subsecretaría en donde se observó que entre los años 2001 a 2006 las EMP se
ubicaron entre el primer y cuarto rubro más consultado dentro del universo total de
las consultas atendidas (LUZURIAGA, SPINELLI, 2014).
Cuadro 17: Frecuencia de los motivos consultados sobre las empresas de medicina prepaga a la línea gratuita de la Subsecretaría de Defensa del Consumidor. Argentina,2006-2008.
Motivos consultados n %
Información general* 3.767 3
7,5
Aumentos de cuotas por razones no contractuales 1.849 1
8,4
Falta de cobertura o cobertura incompleta prácticas incluidas en el PMO 1.242 1
2,4
Carencia, preexistencia o copagos que no corresponde 300 3
Incumplimiento de notificación (60 días) 283 2
,8
Cobertura de % de medicamentos incorrecta 252 2
,5
Incumplimiento prestaciones pacientes crónicos 199 2
115
Baja compulsiva / engañosa (edad-crónicas-seniles) 191 1
,9
Incumplimiento de plan materno infantil 172 1
,7
Sobrefacturación 183 1
,8
Incumplimiento de cobertura de prótesis u ortesis 163 1
,6
Incumplimiento cobertura oncológica 146 1
,5
Incumplimiento promesas contractuales/publicitarias/promociones 122 1
,2
Otros 1.173 1
1,7
Total 10.042 1
00
Fuente: Luzuriaga, Spinelli, 2014. *consultas por datos de oficinas de defensa del consumidor, u otros organismos
Los resultados mencionados son similares a los mencionados en el estudio
de Abramovich y Pautassi (2008). Los mismos encuentran el acceso a
medicamentos y a tratamientos entre los principales motivos de los fallos de los
Tribunales y la Corte Suprema de Justicia de Argentina referidos a EMP y obras
sociales (2008). A su vez, en los fallos estudiados por Abramovich y Pautassi se
observa que los fundamentos tanto de la Corte Suprema como de los Tribunales
colocan el derecho a la salud por sobre el derecho de propiedad citando en ambos
casos jurisprudencia como los pactos e instrumentos internacionales de derechos
humanos (2008). Un último aspecto a comparar se refiere a que en ambos estudios
la rescisión unilateral del contrato también fue uno de los problemas denunciados
por los afiliados a las EMP.
En cuanto a los antecedentes del proyecto de Ley, como señala el trabajo
realizado por Castro y otros sobre la Ley 26.682, el recorrido seguido por de la Ley
de EMP ha sido extenso e intenso al observar que el primer proyecto presentado
sobre el tema se realizó 17 años antes que se sancionara la Ley y en el transcurso
de ese periodo se presentaron 49 proyectos (CASTRO et al, 2011). Diversos
autores, analizan algunas de las propuestas específicas para la Ley de las EMP
(Belmartino, Bloch, 1993; Giordano 2000, Castro et al. 2005; 2000: Fidalgo, 2013).
Algunas de las cuales se propusieron en paralelo a los proyectos de ley sobre la
competencia entre Obras Sociales.
116
En cuanto a la primera presentación del proyecto ante el Congreso por parte
de la diputada Patricia Vaca Narvaja en 2006, en la siguiente nota periodística se
destacan algunos de los fundamentos colocados por la diputada, entre los que se
encuentra la prohibición al aumento de cuotas a personas mayores, la prohibición a
negar la admisión a personas con enfermedades preexistente y la creación de un
registro de las entidades.
NUEVO PROYECTO DE LEY. Las empresas de medicina prepaga no podrán subir cuota a los mayores. El proyecto, que se aprobaría ante de 2007 en Diputados, busca regular el sistema de la actividad. No habría aumentos de cuotas para mayores de 65 años, con más de 10
de antigüedad. Vaca Narvaja informó que la ley regulatoria del sector prevé
la creación de un registro de prestadores, quienes tendrán que cumplir requisitos técnicos y económicos. El sistema va a ser regulado por la Superintendencia de Servicios de Salud, y la Subsecretaria de Defensa de la Competencia. La ley estipulará, según señaló la diputada en declaraciones a Radio América, "la constitución de una reserva técnica del 50 por ciento de la facturación mensual promedio de los últimos 12 meses". Con relación a los afiliados, la regulación obligará a las empresas a no subir las cuotas para los casos de personas con más de 65 años de edad y más de 10 años de pertenencia. "Todas van a tener que cubrir las Prestaciones Medicas Obligatorias (PMO). A los que tienen 10 años de antigüedad, cuando lleguen 65 años, no le van a poder aumentar la cuota", informó la ex subsecretaria de Defensa de la Competencia y el Consumidor. Vaca Narvaja explicó que tal disposición se debe a que "se toma en consideración la cantidad de años aportados durante los cuales, en la mayoría no hubo consumo de servicios". La legisladora indicó además que "la edad no va a poder ser motivo de discriminación para incorporar" nuevos afiliados por parte de las empresas (DIARIO DE CUYO. 24 de mayo de 2006).
Desarrollo
Como ya hemos mencionado, previo a la sanción de la Ley de las EMP
encontramos un conjunto de normativa referida al sector45. Podemos destacar la
normativa referida a Defensa del Consumidor, en la cual se reglamenta entre otros
aspectos las clausulas abusivas en los contratos, a los aumentos de cuotas, el
cumplimento de las prestaciones establecidas en el PMO, entre otros temas. Es
recién en el año 2011 que se aprueba una ley cuyo objeto son las EMP. El proyecto
se inicia en 2006 y luego de cinco años de idas y vueltas consigue la sanción en el
Congreso obteniendo 190 votos positivos y 29 abstenciones, sin ningún voto
negativo.
45
La misma es descripta en el Apéndice C.
117
El día 27 de agosto de 2008 es tratado en la sesión de la Cámara de
diputados el dictamen de las comisiones de Acción Social y Salud Pública y de
Legislación General sobre los proyectos de ley sobre de las EMP (expedientes 2595-
d-2008 y 2703-d-2008). Recuperamos los argumentos principales en torno a los
proyectos de ley expuestos por los representantes del sector de las EMP en la
reunión del 26 de agosto, organizada de forma conjunta por las comisiones recién
mencionadas, en la cual se elaboró el dictamen enviado a la Cámara de diputados al
día siguiente. En la misma participaron representantes de las cámaras de las EMP,
entre las que se encuentran la Cámara de Instituciones Médico Asistenciales de la
República Argentina (CIMARA), la Cámara de Empresas de Medicina Prepaga de
Tucumán, la Asociación de Actividades Médicas Integradas (ACAMI), Asociación de
Entidades de Medicina Prepaga (ADEMP) la Federación Argentina de Entidades
Solidarias de Salud (FAESS); la Federación Argentina de Mutuales de Salud
(FAMSA). También encontramos representantes de asociaciones de proveedores
como la Asociación de Clínicas, Sanatorios y Hospitales Privados de la República
Argentina (ADECRA); Asociación de Hospitales de Colectividades; la Confederación
Argentina de Clínicas, Sanatorios y Hospitales (CONFECLISA);La Federación de
Cámaras de Emergencias Médicas y de Medicina Domiciliaria de Argentina. Otro
sector representado fue el de los profesionales de la salud entre los que
encontramos a la Confederación Médica de la República Argentina (COMRA), la
Confederación Farmacéutica Argentina, la Confederación Odontológica de la
República Argentina, la Confederación Unificada Bioquímica de la República
Argentina. Además de los representantes de las organizaciones mencionadas, en la
reunión participaron el Superintendente de Servicios de Salud y la Subsecretaria de
Defensa del Consumidor. Se convocó también a algunos de los autores de los
proyectos como la exsubsecretaria de Defensa del Consumidor Patricia Vaca
Narvaja, el diputado Mario Santander y el diputado Gorbacz pero los mismos no
asistieron. La reunión se inició con una introducción realizada por el presidente de la
comisión de salud en la cual enmarca la relevancia del asunto a tratar:
La idea de regular la medicina prepaga lleva décadas y nunca pudo concretarse en una ley y sus decretos reglamentarios. En esta ocasión tenemos la intención de dar a los habitantes del país, fundamentalmente a las empresas, los prestadores y los usuarios del sistema privado de medicina, una reglamentación que permita que los acuerdos de partes se cumplan y el Estado tenga una participación, esta vez jurídicamente válida, no ya como sociedades comerciales
118
para algunas empresas o como cooperativas y mutuales para otras, con la legislación correspondiente, sino tratando de integrar dentro del sector de la salud a todos los argentinos, buscando esta difícil meta que es la equidad y la integración de este atomizado sistema […]Además, dadas las circunstancias por las que atraviesa la medicina prepaga, convocamos a los prestadores en primera oportunidad para que expusieran cómo les ha ido, cómo les va, qué expectativas tienen y qué deberíamos cambiar, modificar, suprimir o agregar en este dictamen para trabajar con mayor tranquilidad, sin un mayor perjuicio para las otras dos partes. Por eso hemos pedido y creo que tiene sentido que en esta primera hora cada una de las entidades que agrupan a los prestadores haga una exposición sintética, de ser posible, y que nos dejen un documento escrito para que las comisiones podamos tenerlo en cuenta a la hora de elaborar el dictamen definitivo que elevaríamos a la Cámara de Diputados (Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Algunos trechos del debate de la comisión que sintetizan los principales
argumentos de los representantes de las Cámaras y Asociaciones respecto al
proyecto. Identificamos tres dimensiones como ejes centrales en las exposiciones
que se refieren a: la caracterización del sector al que representan y el papel del
mismo en el sistema de salud argentino; la crítica al proyecto de ley en relación a
cómo son definidos los problemas y como se pretende intervenir; y por último las
propuestas y/o modificaciones sugeridas.
En cuanto a la referencia que plantean sobre las mismas y su lugar en el
sistema de salud, predomina el argumento referido a la centralidad de su actividad
frente a las limitaciones o deficiencias del Estado en su capacidad de responder
adecuadamente a los problemas de acceso a los servicios de salud de gran parte
de la población:
Los prestadores están constituidos por prestigiosas instituciones, no sólo por su trayectoria -en algunos casos tienen 150 años de antigüedad, como los hospitales de colectividad-, sino por la vanguardia en la capacitación profesional de médicos, enfermería, técnicos y por la capacidad instalada de alta complejidad, incluso dentro de los mayores estándares comparando con países desarrollados. El avance de las ciencias médicas transita por este camino y funciona muy bien […] Este eslabón formado por las instituciones descriptas ocupa un lugar fundamental en la cadena del sistema dado que actúa donde la salud pública es insuficiente o ineficiente y para las empresas comerciales no es negocio (representante de Acemi, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
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En el argumento del representante de ADEMP se destaca el cuestionamiento
de la identificación de las EMP a un negocio enfatizando que deben ser reconocidas
como una entidad que presta servicios de salud:
La mal llamada medicina prepaga se inició en el país en el año 1947 con el Centro Médico Pueyrredón y el doctor Bullrich; con aciertos y errores ha sido parte del sistema sanitario argentino, si bien nunca integrado y muchas veces denostado. Somos administradores de recursos de salud que aportan los beneficiarios. Esa es nuestra función en las entidades de salud, por lo cual tenemos la obligación de cuidar sus recursos y adjudicárselos en tiempo y forma. No es un negocio; es una actividad (representante de ADEMP, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
El representante de CIMARA, que como hemos mencionado anteriormente es
la cámara más antigua del sector de las EMP, para definir a las EMP realiza una
caracterización del sistema de salud argentino enfatizando el carácter injusto en
relación a la población que debe pagar dos veces por las prestaciones de salud,
indirectamente a través de los impuestos, y luego en forma voluntaria, a través de la
cuota a la EMP.
A modo de introducción voy a hablar no más de siete minutos quiero recordar cómo funciona nuestro sistema de salud.
Como todos sabemos, tenemos un sistema público, pagado por todos; el impuesto, como debe ser, es progresivo, lo cual significa que quien más tiene más paga, y su recaudación pasa a integrar las rentas generales, ya sean nacionales, provinciales o municipales.
Por lo tanto, quien más tiene más paga; el sistema es de acceso universal y todos tenemos derecho a ese sistema, como marca la Constitución Nacional. […] El tercer grupo corresponde a la medicina prepaga a la cual la gente adhiere en forma voluntaria o por convenio, que nuevamente es gravada por el impuesto sobre los ingresos brutos, el impuesto al cheque y el IVA. Tomo el caso de un porteño porque estamos en la Ciudad de Buenos Aires: él ya ha pagado sus impuestos que van a rentas generales, y ahora a través del impuesto importante que se nos ha puesto nuevamente a los porteños vuelve a financiar los hospitales municipales, lo que constituye claramente una doble imposición, que cualquier constitucionalista puede confirmar (CIMARA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008)
La COMRA, se posicionó como fuerte defensora del sector y caracterizó al
mismo de la siguiente manera
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Queremos dejar en claro que las entidades de medicina prepaga constituyen para nosotros, como entidad que agrupa a los médicos de orden nacional, una importante fuente de trabajo. A la vez genera al sector médico de su lugar una fuente importante de trabajo. Ustedes saben que en el interior del país la principal fuente de trabajo médico es el prepago médico gremial y su obra social provincial (COMRA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
En relación a los cuestionamientos realizados al proyecto de ley debatido, en
primer lugar, identificamos la existencia de un acuerdo general por parte de todos los
expositores en la necesidad de intervención estatal del sector así como en la
necesidad de introducir modificaciones en los proyectos de ley. Las principales
críticas giran en torno a la imposibilidad de aplicar periodos de carencias y respecto
a las preexistencias considerando que de este modo se hace inviable la actividad.
En ese sentido, destacamos los argumentos expuestos por los representantes de
ADEMP, ACAMI, COMRA y CONFECLISA respecto a estos puntos:
La aplicación de preexistencias creo que está incluida por alguien que no conoce para nada lo que es la actividad. Si toda persona tiene derecho a ingresar a un sistema con su preexistencia o la Superintendencia va a decidir en cada caso cuáles son las preexistencias, nos vamos a pasar años hasta que cada ingresante sea visto por un sistema burocrático en la Superintendencia, que no está mal pero no es factible. Entonces, esto debe quedar claro en los contratos entre partes. Ya lo hemos discutido en Defensa del Consumidor y lo hemos aceptado infinidad de veces. Hay un miembro que ha estado con nosotros y nos ha aguantado durante mucho tiempo en la mesa (ADEMP, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Quizás en algún momento se pensó que sería una buena noticia para la sociedad la implementación de una ley regulatoria del sector. No ésta, no así, tan apresuradamente. Esta ley no parte de la realidad económica y social actual. Difícilmente se pueda creer que con un control de precios sobre las cuotas más la antiselección de nuevos integrantes a un sistema solidario más una tasa impagable sea una buena noticia para el beneficiario. El riesgo de desabastecimiento en salud es sensible y notablemente mayor al de otros rubros. De esta forma, se entienden los cambios proyectados más como una estatización del sistema que como una moción de orden. Estos mayores costos a la sociedad hoy son innecesarios porque el duro golpe a los beneficiarios también repercutirá en quien hoy debe acudir a la salud pública y encontrará una mayor demanda a la actual por la incorporación de estos nuevos
usuarios sin la capacidad instalada y la adecuada para resolverlo.
Es nuestra intención que el modelo existente y elocuente sobreviva con una ley de regulación, y es posible que así sea. También es nuestro anhelo que mucha más población pueda tener acceso a estos estándares y resultados. También es posible en el marco de un país que crezca responsablemente
121
(ACAMI, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Respecto de las enfermedades preexistentes, como lo señaló el doctor Mammoni, no pueden ser criterio de rechazo de admisión y tampoco se establece de modo expreso ningún límite porcentual o temporario para la cobertura de enfermedades preexistentes. De acuerdo con ello, las entidades de medicina prepaga deberán admitir al afiliado con cualquier tipo de preexistencia y darle la cobertura que imponen el PMO y las normas complementarias. Esto haría que una persona con una patología importante pase rápidamente de un régimen de cobertura pública o de la seguridad social a una entidad de medicina prepaga generándole un costo intempestivo (COMRA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008 ).
El artículo 11 no admite período de carencia para las prestaciones incluidas en el PMO. Pienso que deberían contemplarse los casos de embarazo y patologías existentes y en tratamiento. En caso contrario se expondría a las empresas a la cobertura de personas recién incorporadas y que de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 10, luego de tratadas con cargo a la empresa podrían renunciar con sólo 30 días de anticipación. Es necesario pergeñar alguna modalidad que evite abusos, lo mismo cuando ello ocurre por parte de las empresas en algún orden. (CONFECLISA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
El mayor control sobre los aumentos de las cuotas por parte del Estado, fue
otro de los aspectos fuertemente criticados en tanto estaría afectando la viabilidad
del sector según los expositores:
Por otro lado, respecto a las cuotas, deben ajustarse al riesgo. Como antecedente, el propio gobierno nacional promulgó el decreto 1.901/06, sobre distribución por ajuste de riesgo de los recursos del fondo solidario de redistribución, donde establece un importe de 22 pesos cuando se trata de personas de 0 a 14 años, hasta 91,50 pesos cuando se trata de mayores de 65 años. El propio gobierno nacional lo establece (CONFECLISA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Quizás en algún momento se pensó que sería una buena noticia para la sociedad la implementación de una ley regulatoria del sector. No ésta, no así, tan apresuradamente. Esta ley no parte de la realidad económica y social actual. Difícilmente se pueda creer que con un control de precios sobre las cuotas más la antiselección de nuevos integrantes a un sistema solidario más una tasa impagable sea una buena noticia para el beneficiario. El riesgo de desabastecimiento en salud es sensible y notablemente mayor al de otros rubros. (ACAMI, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
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También se destacó en las exposiciones la dificultad de aplicar la reserva
técnica como se plantea en el proyecto de ley
Vamos a tomar lo que dijo el colega de las empresas de emergencias sobre las reservas técnicas. Además de ser una cifra absolutamente inaccesible no sé quién la habrá puesto y si habrá hecho un cálculo actuarial, les hago la siguiente reflexión. Supongamos que esta ley hubiera estado vigente en el año 2001. ¿Qué han hecho las entidades de medicina prepaga? Han construido y mejorado hospitales, han hecho enormes inversiones en nueva y alta tecnología, etcétera; en finr […]¿Usted prefiere que la empresa que lo cubre tenga la plata en un título o que tenga el tomógrafo o el resonador? ¿Usted prefiere tener la plata por si algún día se tiene que internar y está en un plazo fijo -o no sé dónde estará- o quiere que su servicio sea dueño y responsable de un hospital? ( CIMARA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Se destaca la preocupación sobre la intervención del Estado en diferentes
ámbitos que según uno de los representantes hace inviable la actividad del sector
Finalmente, quiero expresar que a los administradores de servicios de salud nos preocupa tremendamente que el Poder Ejecutivo nacional determine los valores de nuestras cuotas, la canasta prestacional -a la cual se agrega todos los días algo por ley o por resolución-, el ingreso de asociados que será irrestricto, los modelos de contrato con los prestadores y con los asociados, los aranceles con los prestadores y el capital mínimo. Quisiera que alguien me explique qué podemos gestionar o si prefieren que les dé la llave de la entidad que presido (ADEMP, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Este proyecto, tal como está redactado, en mi humilde posición, hace absolutamente inviable la prosecución del sistema. Por eso, señor presidente, aparte de exponer brevemente ahora, cuando la comisión lo considere conveniente, le pedimos tener la oportunidad de debatir punto por punto y en profundidad, como la ciudadanía lo merece, sobre este tema tan importante que es el derecho a la salud (CIMARA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
En cuanto a las propuestas o las modificaciones necesarias y respecto a la
definición de los problemas y su tratamiento, se destaca como un tema central a ser
incorporado el referido a la creciente litigiosidad o judicialización en el sector:
Esperábamos una ley que pusiera el acento en los temas prestacionales para desalentar la medicina defensiva, los recursos de amparo, la litigiosidad indebida, que sustraen valiosos recursos que deberían aplicarse
123
en su totalidad a la asistencia sanitaria (ADEMP, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
Legislen lo más duro posible para que no haya pleitos ni discusión, que sea claro, que todo sea blanco o negro. Muchas veces se habla de la famosa letra chica; ante esto pongamos letra de molde, así terminamos con esa letra chica. Si cada letra tiene un centímetro por un centímetro, se acabó la letra chica. Démosle la menor intervención posible a la judicialización que, como saben, está desfinanciando totalmente al sistema por los juicios de mala práctica, que se han multiplicado por millones (CIMARA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008).
.
En el caso de COFECLISA, destacan la necesidad de una Ley Federal de
Salud que entienden que apunta más a resolver los problemas del sistema que una
ley específica del sector si bien apoyan el proyecto con modificaciones advirtiendo
sobre los riesgos de la tendencia de estatización observada en el proyecto:
La importante fragmentación que tiene el subsistema de salud, tanto en lo prestacional como en el financiamiento, amerita en primer lugar una ley federal de salud que defina las competencias entre los distintos actores y asegure el financiamiento. En la actualidad dicha ley, según manifestaciones de la ministra de Salud, se está trabajando en esa dependencia […] Quiero concluir resaltando nuestra sana intención de acordar una ley regulatoria sin visos de estatización, que no genere mayores costos a la sociedad, que permita la consolidación y el crecimiento de beneficiarios y que acompañe y estimule el progreso en salud de la población (CONFECLISA, Debate reunión conjunta Comisión de Acción Social y Salud Pública y de Legislación General, versión taquigráfica. 26 de agosto de 2008 ).
Obtiene media sanción en la Cámara de diputados el 27 de agosto de 2008 y
el 24 de noviembre de 2010 media sanción en la Cámara del senado. Vuelve a la
Cámara de diputados y es sancionada el 5 de mayo de 2011 .Resulta interesante
destacar que el bloque del PRO que se abstuvo a votar la ley en 2011 había
acompañado el proyecto en 2008, como se señala en la nota de Página /12:
El primer tratamiento de este tema en el recinto había sido en 2008, en base a un proyecto presentado por las ex diputadas Patricia Vaca Narvaja –actual embajadora en México– y Graciela Rosso –actual intendenta de Luján–, con aportes de Leonardo Gorbacks, actual funcionario en la Jefatura de Gabinete. La media sanción de la Cámara baja se había conseguido el 27 de agosto de ese año, por unanimidad. Incluso, había sido acompañada por los bloques que ayer se abstuvieron de votar y que en sus argumentaciones se expresaron en contra, como el caso del PRO. (Pagina 12, 5 de mayo de 2011).
124
El debate parlamentario en la Cámara de diputados durante la sanción de la
Ley 26.682 el día 4 de mayo de 2011.
La sanción de la ley se dio en el marco de una sesión especial46 en la Cámara
de Diputados a partir de la iniciativa del oficialismo y con el quórum de los bloques
de centoizquierda (Nuevo Encuentro, Proyecto Sur, Partido Socialista y partidos
provinciales). La misma fue aprobada a pocos días de perder su estado
parlamentario. El senado -como Cámara revisora- introdujo una serie de
modificaciones respecto a la definición del universo de organizaciones que regula la
Ley. Dichas modificaciones habrían permitido el consenso necesario para arribar a la
sanción, si bien para la opinión de la mayoría esas modificaciones introdujeron falta
de claridad (Castro, 2011). El diputado que propuso la sesión especial para el
tratamiento de la Ley en una nota publicada el día posterior a la sanción destaca la
relevancia de la misma:
“Esta ley se construyó en base a las denuncias permanentes de los usuarios y consumidores que pertenecen al sistema de medicina prepaga. Es una normativa que tutela al eslabón más débil de la cadena, a los mayores de 65 años que sufren un aumento de cuota desproporcionado, o a aquella familia que tiene un hijo recién nacido con un problema congénito y no es admitido por la prepaga. Esos son los eslabones más débiles que a partir de hoy quedarán protegidos”, detalló Agustín Rossi, presidente del bloque oficialista, al cierre de la sesión.(Pagina 12/Economía, 5 de mayo de 2011).
A continuación citamos algunos extractos del debate que consideramos más
significativos en función de las diversas posiciones respecto al contenido de la ley
sancionada. La sesión duró 7 horas. Se abrió enmarcando los antecedentes del
proyecto y sus fundamentos:
46 En relación a los requisitos para la realización de unas sesión especial en el reglamento de la
Cámara de Diputados se señala: Artículo 35. Las sesiones especiales se realizarán por resolución
de la Cámara, a petición del Poder Ejecutivo; o por un número no inferior a diez diputados, dirigida
por escrito al presidente, debiendo expresarse en todos los casos el objeto de la sesión. Artículo 36.
En cualquiera de los casos establecidos en el artículo anterior, el presidente ordenará la
correspondiente citación para el día y hora que se hubiesen determinado, o que se indiquen en la
petición del Poder Ejecutivo o en la de los diputados que soliciten la sesión. (Accesible en:
http://www1.hcdn.gov.ar/dependencias/dip/congreso/regladip.pdf
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SR. MORANTE, ANTONIO ARNALDO MARIA.- Señor presidente: hoy, venimos nuevamente a tratar en esta Cámara un proyecto que ya obtuvo sanción del cuerpo en agosto de 2008. Esta iniciativa es la síntesis del trabajo de varios señores diputados, que se desarrolló durante muchos años. Se pueden destacar los proyectos presentados oportunamente por los diputados Graciela Rosso, Patricia Vaca Narvaja y Leonardo Gorbacz. Esos proyectos fueron unificados en la Comisión de Acción Social y Salud Pública y en las distintas comisiones en que se estudiaron, a partir de la construcción de consensos y de escuchar a todos los sectores involucrados en el tema […] Las empresas de medicina prepaga son, justamente, empresas y, por supuesto, pretenden tener utilidades, pero prestan un servicio de salud, por lo que es fundamental el rol del Estado para garantizar y velar por el derecho esencial de la salud. Entonces, venimos a ratificar la voluntad política de que en la Argentina haya por primera vez una ley que establezca el marco regulatorio de la medicina prepaga, en defensa de los millones de usuarios de este subsistema de salud (Debate parlamentario. Versión taquigráfica sesión especial 4 de mayo de 2011).
Una de las expositoras durante la sesión fue la diputada Graciela Camaño,
quien votó a favor advirtiendo sobre una serie de aspectos a ser considerados.
Destacó el lobby que tuvo el sector de las EMP en el Poder Legislativo y relativizó la
presión de los sindicatos para luego fundamentar por qué las Obras Sociales
deben estar excluidas de la ley debatida:
SRA. CAMAÑO, GRACIELA.- Desde 1983 hasta el año antepasado –que fue cuando dimos sanción en esta Cámara al proyecto de ley- desfilaron por esta Cámara 49 proyectos. Muchas veces tuvimos la amenaza de su tratamiento. Y en el medio están las prepagas. Las respeto porque forman parte de un negocio. El capital va donde el negocio es rentable. Tuvieron hasta un ministro de Salud. ¡Miren si no teníamos oportunidades de discutir desde otro ángulo la posibilidad de regulación de este sistema que no está regulado! Hicieron más lobby que los dirigentes sindicales que acá se mencionaron tanto, a tal punto que lograron la designación de un ministro de Salud .Por eso, yo vengo a votar esta iniciativa: porque creo que es un paso importante. Después tendremos que pensar seriamente en ver cómo le sacamos la cola al diablo que está metida en el artículo 1°, y no precisamente porque estén excluidas las obras sociales. ¿Sabe una cosa, señor presidente? Los planes superadores son autorizados y fiscalizados por la Superintendencia, por el Ministerio de Salud. Entonces, aquí no hay ningún secreto en torno al sistema de obras sociales. Simplemente, están excluidas en forma correcta porque están reguladas por dos leyes: la 23.660 y la 23.661. Aspiro a que esto mismo ocurra a partir de hoy con el sistema privado de salud, y convirtamos definitivamente a los pacientes en pacientes y no en usuarios. (Aplausos.) (Debate parlamentario. Versión taquigráfica sesión especial 4 de mayo de 2011).
126
.
El diputado Macaluse argumentó su posición a favor del proyecto de ley en
relación a los fundamentos cuestionables por parte de las EMP en relación a la
posible quiebra del sector si se sanciona la Ley y recuerda la trayectoria de la
elaboración del artículo 10 sobre las carencias y preexistencias, uno de los puntos
más cuestionados por el sector. Por ultimo también hace una comparación con el
planteo de las AFJP en los 90.
El texto del artículo 10, que es el más atacado desde las empresas, fue tomado de un fallo de la Corte Suprema de Justicia del año 2008, en una causa que inició una asociación de usuarios contra la empresa Euromédica. En una votación unánime la Corte plantea lo siguiente: “Dichas empresas deben cubrir como mínimo determinadas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales y que veda la posibilidad de incluir en los reglamentos períodos de carencia o exclusiones de enfermedades preexistentes.” Es clarísimo lo que la Corte planteó en 2008. En base a ese fallo, se ha redactado el artículo 10. Hay empresas que plantean que si se aplica tal cual está dicho artículo, van a la quiebra. En primer lugar, cabe esta reflexión: si un sistema sanitario que tiene que atender enfermos quiebra, es imprescindible discutir las bases y fundamentos de ese sistema. Es inadmisible que se genere un sistema sanitario basado en la atención de sanos y jóvenes, que justamente son los que menos necesitan protección de la salud. También hay que recordar antecedentes de estas discusiones y de estos fantasmas que pretenden generarse alrededor de este tema. En los años 90 se les reclamaba a las AFJP que bajaran a la mitad el monto del 30 por ciento que cobraban por recibir créditos a largo plazo. Este reclamo tenía que ver con el hecho de que se consideraba un porcentaje excesivo que iba en contra de los afiliados. La respuesta de las empresas era que si bajaban el monto de las comisiones el sistema no se podía sostener e iba a la quiebra. Cuando se anunció que se iba a trabajar en torno de un proyecto de estatización de esos fondos, las empresas se reunieron y propusieron bajar las comisiones a la mitad (Debate parlamentario. Versión taquigráfica sesión especial 4 de mayo de 2011).
Las abstenciones fueron del PRO y de la Coalición Cívica. El argumento del
PRO lo expuso Gabriela Michetti y fue el siguiente: “El riesgo de esta ley es el de
desmejorar significativamente la calidad del servicio de salud para aquellos que
están asociados a una prepaga, sin mejorar la calidad de los servicios del resto del
sistema” (La Nación, 5 de mayo de 2011). Por su parte la Coalición Civica, centró su
crítica desde otra perspectiva, considerando los límites del alcance de ley y
127
destacando su apoyo a la ley presentada en 2008 que incluía a las obras sociales
sindicales como objeto de regulación:
Además de regular a las empresas de medicina prepaga, hay que controlar a las obras sociales sindicales. Si no, esta ley significa una liberación para que puedan vender medicina prepaga sin ser reguladas. No podemos acompañar este pacto que se hizo en el Senado", sostuvo Juan Carlos Morán. "Queremos regulación, pero esto no puede terminar siendo el buen negocio de Zanola [Juan José], Moyano [Hugo] y otros sindicalistas corruptos” (La Nacion, 5 de mayo de 2011).
En cuanto a algunas modificaciones claves a favor de las EMP, que contó con
la ayuda del entonces ministro de salud, fue la eliminación de la reserva técnica y la
exclusión de las obras sociales sindicales:
En la puja por esta ley, las prepagas habían festejado el año pasado cuando el Senado realizó dos modificaciones al proyecto original, una relacionada con el alcance de la norma, que dejó afuera a las obras sociales sindicales, mutuales y cooperativas, y otra que eliminó un artículo que las obligaba a tener “reservas técnicas” en instrumentos financieros. El festejo estuvo explicado porque, a partir de los cambios, la norma debía volver a Diputados. Su apuesta de máxima fue evitar el avance del debate. Por otro lado, esas modificaciones habían sido propuestas también por el ministro de Salud, Juan Manzur. (Página 12/Economía, 5 de mayo de 2011).
Encontramos un trabajo que destaca las editoriales de un diario argentino -
El Cronista Comercial- y favorable al sector destacando los aspectos positivos
del desempeño de las EMP en el sistema de salud:
El buen funcionamiento de la medicina privada y el beneficio económico que logran sus empresas más rentables no debe ocultar que este negocio creció al calor del déficit de la salud pública. Los argentinos buscan en las prepagas lo que no les asegura el Estado y tampoco algunas de las obras sociales sindicales, cuyo servicio está muy por debajo de las necesidades de los afiliados, La ley sancionada anoche no servirá para nada si la salud no pasa a ser un prioridad del gobierno actual y del que lo suceda en unos seis meses (El Cronista Comercial, 5de mayo de 2011apudCASTRO, 2011, p. 39).
Fragmentación de la oposición y año electoral son los dos ejes de la agenda
del Congreso durante lo que resta del año. Traducido en términos
legislativos, todo hace suponer una actividad parlamentaria moderada, y
dentro de ese contexto, el avance de proyectos que sean más “simpáticos”
para el electorado. En términos prácticos, las empresas deberán enfrentar
diversas normas que las afectaran por distintos flancos(El CRONISTA
COMERCIAL, 12 de abril de 2011apudCASTRO, 2011, p. 39).
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La Ley 26.682 de 2011 se conforma por nueve capítulos. El primero define
qué se entiende por empresas de medicina prepaga y las limitaciones para
desempeñarse en este tipo de organizaciones. En el segundo capítulo se hace
referencia a las autoridades de aplicación, Superintendencia de Salud y Secretaría
de Comercio Interior. Se crea una Comisión Permanente para la articulación de la
Ley conformada por representantes del Ministerio de Salud, de Finanzas Publicas y
de Economía. El capítulo tres se ocupa de definir las obligaciones de las EMP
respecto a los diferentes procedimientos involucrados en el otorgamiento de las
prestaciones, incluyendo la incorporación de nuevos plantes, el tipo de planes que
pueden ofrecer. El capítulo cuatro regula diferentes aspectos de los contratos tales
como: modelos del contrato, sobre la rescisión; las carencias y la declaración jurada.
Como hemos mencionado tanto el tema de las carencias como el de las
preexistencias, es uno de los temas conflictivos y que más resistencia tuvo por parte
de las EMP. La redacción final en la ley fue la siguiente:
ARTICULO 10. — Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1º de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.
En el capítulo mencionado también se destaca que la edad no puede ser
utilizada como criterio de rechazo de admisión, y se establece un tope a los
aumentos de cuotas por la edad. Se prohíbe el aumento del valor de la cuota los
mayores de 65 años con más de diez años de antigüedad como afiliados. En el
capitulo seis se establecen las obligaciones de las EMP entre las que se encuentran
las vinculadas al: pago de prestaciones a los Hospitales Públicos cuando sus
afilados hayan hecho uso de los mismos; contar con un capital mínimo; el desarrollo
de un sistema de información patrimonial y contable. En el capitulo siete se tipifican
las sanciones.
Podríamos resumir entre los aspectos centrales de la ley aquellos que hacen
a un avance en términos de ampliación de los términos de garantías asistenciales
129
En relación a estos aspectos identificamos un conjunto de elementos vinculados al
contenidos de los contratos entre el afiliado y la EMP, podemos destacar: la
prohibición a incluir periodos de carencia en los contratos con el afiliado para todas
aquellas prestaciones que se incluyan en el PMO; la posibilidad para los afiliados de
rescindir el contrato en cualquier momento sin límite ni penalidad alguna; la
autorización por parte del Ministerio de Salud de los contratos; la imposibilidad de
aumentar la cuota a los mayores de 65 años con al menos diez años de antigüedad;
y el impedimento para rechazar a personas por causa de la edad o por
enfermedades preexistentes y el mayor control sobre el aumento de cuotas, entre
los más relevantes.
En cuanto a los elementos de la Ley que buscan sistematizar y generar
información sobre el sector como aquellos que otorgan mayor competencia a las
autoridades estatales podemos analizarlos de manera conjunta ya que ambos
aspectos se direccionan al desarrollo de controles estatales en la intervención de
dicho sector. En el artículo 5, referido a los objetivos y funciones de la Autoridad de
Aplicación, se establece la creación de un registro nacional de las EMP; se definen
funciones de fiscalización del pago de las prestaciones realizadas y facturadas por
Hospitales Públicos u otros efectores del sector público nacional, provincial o
municipal; se implementan mecanismos que garanticen la disponibilidad de
información actualizada sobre las entidades respecto de las condiciones y planes
ofrecidos por cada una de ellas; se disponen mecanismos en todas las jurisdicciones
para recibir reclamos de los usuarios y prestadores del sistema; y se requieren a las
EMP informes demográficos, epidemiológicos, prestacionales y económico-
financieros. Otro aspecto relevante es la creación de una comisión permanente
conformada por representantes del Ministerio de Salud y el Ministerio de Economía y
Finanzas Públicas como órgano de articulación de las funciones mencionadas.
Puesta en marcha
Una primera lectura que podríamos hacer es en relación a los cambios que
tuvo el contenido de la Ley sancionada respecto al proyecto de ley presentado en
2008. En términos generales podemos afirmar que se mantuvieron los aspectos
centrales, los cuales fueron mencionados al final de la etapa anterior. Si tuviéramos
que señalar algunas modificaciones podemos destacar la eliminación de la reserva
130
técnica que se planteaba en el proyecto aprobado en 2008 y fue retirado en la ley
sancionada. Otras cuestiones se refieren a la precisión que se incorporó en la
reglamentación de la Ley, a través del Decreto 1993/2011 publicado en noviembre
de 2011. Entre los puntos que fueron desarrollados en la reglamentación podemos
citar: el procedimiento de elaboración del Registro Nacional de Empresas de
Medicina Prepaga (R.N.E.M.P), la elaboración del Padrón Nacional de Usuarios, la
definición de competencias de la Superintendencias vinculadas al control y gestión
de la información tanto de las empresas como de las usuarios; la definición del
procedimiento para la autorización de los modelos de contratos; las condiciones en
que se podrán establecer los periodos de carencia y las situaciones de
preexistencias; y el control sobre los aumentos de cuotas, entre los más relevantes.
En marzo de 2012 el entonces Superintendente de Servicios de Salud, el Dr.
Ricardo Bellagio, expuso en el ciclo de debate abierto de la Maestría en
Administración y Sistemas de Servicios de Salud de la Fundación Sanatorio
Güemes47, una serie de problemáticas del sector entre las cuales mencionó los
problemas y avances en la Ley 26.682. En relación al tema se refirió al estado de
situación del registro nacional de las mismas y la dificultad que se observa en
muchos casos para que las mismas cumplan con el PMO:
Con respecto a la nueva ley que regula a las entidades de medicina privada (EMP) -ley Nº 26.682, que entró en vigencia en mayo de 2011-, sostuvo que "el primer problema que encontramos fue quiénes estaban comprendidos en la ley, por lo que se modificó el artículo 1º de la ley para poder regular por el objeto". Así, explicó " en diciembre de 2011, se publicaron el Decreto 1991, que modificó este punto, y el decreto 1993 que reglamentó la actividad de cobertura privada."
Un dato clave que planteó el Superintendente fue que "a la fecha se encuentran inscriptas en el registro de la Superintendencia 568 entidades de medicina privada, teniendo en cuenta que algunas solo brindan planes de cobertura parciales". En esta línea, Bellagio subrayó "estamos tipificando las entidades y encontramos que uno de sus principales problemas es que no pueden cumplir con el Programa Médico Obligatorio (PMO)." Y agregó, "hay entidades que ni siquiera cumplen con un capítulo completo del PMO, por eso hay que ir adecuando las EMP a la nueva ley."(Superintendencia de Salud, 29 de marzo de 2012)
Otro de los aspectos a los que hizo referencia fue sobre el Padrón de
usuarios:
47
Sitio oficial de la Superintendencia de salud. Accesible en:
http://www.sssalud.gov.ar/index/index.php?cat=institucion&opc=novedadesdetalle&id=99473
131
Además, aclaró "en 60 días las EMP tiene que entregar en la
Superintendencia el padrón de usuarios, con lo que podremos comparar
este padrón, con el padrón de beneficiarios de Obras sociales disponible en
la Superintendencia " Sobre este punto el Superintendente enfatizó que "a
propósito de las auditorías realizadas por la Auditoría General de la Nación
(AGN), en el informe presentado por la AGN se destaca que el padrón de
beneficiarios de obras Sociales de la Superintendencia presenta tan solo un
0.06% de desvío del padrón (Superintendencia de Servicios de Salud, 29 de
marzo de 2012).
Un tema que el superintendente destacó como un tema complejo fue el
referido a la definición del plan superador que es comercializado por las EMP y
sobre lo que la Superintendencia se encuentra trabajando:
El Superintendente también se refirió al trabajo que se encuentran
realizando desde la Superintendencia para definir "qué es un plan superador
o complementario, ya que todos hablamos de esto, pero no está definido",
explicó. En este sentido, subrayó "las EMP tienen que definir un plan
médico asistencial ante la Superintendencia, porque necesitamos conocer el
PMA básico que ofrecen que no puede ser inferior a lo que establece el
PMO.".
Por último se refirió al tema de las preexistencias y al procedimiento del
control de los aumentos de cuotas que se lleva adelante con la participación de la
Secretaria de Comercio Interior:
Respecto a las preexistencias, el funcionario recordó que en la ley están clasificadas como temporarias (ej. un embarazo), crónicas y de alto costo, baja incidencia. Pero, señaló que "las únicas que están en la reglamentación de la ley son las temporarias, por lo que estamos reglamentando el resto a través de resoluciones, reuniéndonos con las diferentes cámaras que nuclean a las EMP."
En relación al aumento de cuotas de las EMP, el funcionario fue claro "con la ley y su reglamentación hoy existe una metodología para solicitar el aumento y dice claramente que las EMP deben presentar en la Superintendencia su solicitud de aumento de cuota, quien remitirá un informe a la Secretaría de Comercio Interior, quien va a dictaminar sobre la estructura de costos y luego el Ministerio de Salud aprobará o no el aumento solicitado." También planteó que "los mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a 10 años en una misma EMP, no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad."
Las EMP y su posicionamiento frente a la Ley Nº 26.682.
132
La posición de las EMP acerca de la normativa del sector se caracteriza por la
crítica recurrente, antes y después de la sanción de la Ley, en relación a limitación
en el proceso de admisión de las preexistencias, el control sobre las cuotas, el uso
de los periodos de carencia y la constante ampliación de las prestaciones cubiertas
por el PMO. Sobre estos puntos los referentes del sector hacen su principal crítica
argumentando la inviabilidad del sistema a partir de la puesta en vigencia de la Ley.
A continuación se citan dos extractos de referentes del sector como lo son el
presidente de Swiss Medical Group y el presidente de una de las principales
Cámaras del sector, ADEMP.
Belocopittt explicó, siempre siguiendo el mismo argumento, que “la ley de seguros en Argentina, como la ley de seguros en el mundo, dice que un contrato de este tipo será nulo si se conoce que el bien ya está siniestrado, o si se conoce que es un hecho que no se puede llegar a producir. En otras palabras será tan nulo un contrato de seguro sobre un auto que ya ha sido robado, como uno que se asegure algo que no va a suceder, como que un hombre vuele por sus propios medios. (Cánepa, 2011, p.74)
…un sistema de adhesión voluntaria, libera el ingreso sin tiempos de espera a personas con enfermedades preexistentes que requieren atención inmediata, mientras no exige plazos mínimos de adhesión. Esta medida hace a la actividad inviable, le quita sentido a la previsión. Generará la baja masiva de los beneficiarios de bajo riesgo que sostienen los costos de los usuarios mayores y de los enfermos con patologías de alto costo, y generará el ingreso de quienes especulen con atenderse con los fondos ahorrados por los osarios honestos y previsores. (Giordano, ADEMP Nº 22, 2011, p.3)
Encontramos una entrevista realizada al presidente de Swiss Medical Group
en la cual se explaya sobre los problemas del sector y analiza la actividad de las
EMP en relación al sistema de salud en su conjunto, el papel del Estado, de la
legislación, la relación entre el sector público y privado de la salud y sobre algunos
aspecto de la Ley 26.682. A continuación destacamos algunos trechos que
consideramos más relevantes:
Respecto a la amplitud del PMO:
Los Congresos en el mundo se reúnen a ver qué le sacan al sistema de salud, que van a hacer obligatorio y qué no, porque al sistema no le alcanzan los fondos para seguir enfrentando los gastos. Y en la Argentina, los diputados y senadores se reúnen para ver qué le agregan. Somos el único país que suma políticas de cobertura obligatoria […] (Ámbito
financiero 9 de junio 2014).
133
Sobre el papel del Estado y como debería ser la relación entre el sector
público y privado de la salud:
P: ¿No hay ninguna manera de que no estén tan disociados lo público y lo privado?
C.B.: Debería haber otras maneras. El sistema de salud por esencia tiene que ser público, porque es un derecho, y no hay injusticia más grande que puedan cubrirse solo los que tienen acceso al sistema y no lo puedas hacer los pobres. Entonces la primera cuestión es un sistema de salud público pujante, donde las personas tengan resueltos todos los problemas. Es falso que esto atente contra el sistema privado. En Inglaterra, donde el sistema público de salud es un orgullo, el privado tiene mucho más éxito. La diferencia es que quien contrata un sistema privado está buscando otras cosas, como alternativas de confort. Esto es como un avión que tiene distintas clases. Debe volar y llegar a su destino con todos sus pasajeros, que es el sistema médico. (…). Acá la gente suele confundir, contrata los sistemas privados porque considera que no hay otra opción. El usuario confunde el rol del sistema privado, pero mucho más grave es que lo confunde el propio Estado, porque siente en muchos casos que nosotros formamos parte del sistema público y tenemos que ser la solución a lo que los hospitales no pueden dar El privado no es quien debe garantizar la salud de un país, ni mucho menos. Es complementario, y así debería ser un país que quiera tener sus valores éticos y morales altos (Ámbito financiero 9 de junio 2014).
Por último en cuanto a las propuestas se vinculan a un tratamiento fiscal que
favorezca y estimule el sector:
C.B: Fiscales, por ejemplo. Si queremos que sea más accesible podría tener desde costos laborales en materia previsional diferentes, exenciones a impuestos como Ingresos Brutos, tratamiento especial para lo que es la reinversión del equipamiento técnico del orden del Impuesto a las Ganancias porque esto es capital intensivo de reinversión constante para
tener tecnología del Primer Mundo […](Ámbito financiero 9 de junio 2014).
Otro posicionamiento a ser destacado sobre el análisis de la Ley 26.682 es el
del Dr. Gallardo publicado en una editorial de la revista de la Cámara que preside.
Observamos también que los ejes del las críticas a la Ley se centran en el exceso de
cobertura de prestaciones. También critica la falta de capacidad de los legisladores y
el carácter demagógico de la Ley:
Lamentablemente el exceso de legislación movilizado por la búsqueda indiscriminada de protección que erróneamente se aplica como herramienta preferida de la demagogia, en especial cuando de salud se trata, dio rienda suelta a una concatenación de normas que a partir de la instauración del Programa Médico Obligatorio fue creciendo hasta convertirlo en el más completo de los conocidos en el mundo aún en países de alto grado de desarrollo, que sin medir hechos ni derechos y
134
muy especialmente la forma de financiarlo desemboca en la ley de regulación de la Medicina privada que corona el inicio de un proceso que contrariamente a lo que debería ser el gran objetivo, favorece el entretejido de situaciones de alto riesgo tanto para las entidades como para sus usuarios. Tan dificultosa y desacertada resultan algunas de sus normativas que aún hoy a más de un año y medio de su promulgación la ley no ha encontrado su mejor forma de uso a la espera de resoluciones y reglamentaciones que tratan de convertir en aplicable una ley a todas luces inadecuada. (GALLARDO, ADEMP, Nº2013)
Otro registro que complementa los argumentos expuestos, se refiere a una
entrevista realizada de manera colectiva a un grupo de directivos de importantes
EMP del país, tales como ASE-Medifé, OMINT y CEMIC. La misma se realizó en
noviembre de 2014 y fue publicada por la Revista Médicos48. Agrupamos los
principales argumentos en dos partes. Primero en relación a los argumentos
referidos a los que consideran como los principales problemas que atraviesa el
sector, y en una segunda parte, exponemos los argumentos referidos a las
evaluaciones de los entrevistados respecto a la Ley 26.682.En cuanto a los
problemas que predominan en el sector destacan la judicialización y la falta de
políticas que ayuden a dicha actividad y el exceso de intervención estatal:
“Nos toca enfrentar panoramas oscuros” No hay políticas que ayuden a este sector o que permitan que la gente que nos eligió esté protegida […] No es novedad que la judicialización es uno de los temas que más sufre el sistema de salud en general y la medicina privada en particular. “Los fallos de la justicia, que hacen interpretación libre, perjudican las relaciones entre los usuarios y la entidad: esto se da permanentemente y no hay forma de contrarrestarlo (Troisi, ASE-Medifé. Revista Médicos, Nº 83, 2014).
Hace falta un Estado presente, que regule y que posea una mirada social para la toma de decisiones sanitarias. Cuando un juez toma una decisiones, las toma mirando a un individuo, no a la sociedad o a un sistema; lo que hace falta son decisiones estructurales para que el juez pueda cumplir su rol de la mejor manera. El costo de la salud está siempre por encima del costo de vida, en la Argentina como en cualquier país (Magnosa, CEMIC, Revista Médicos, Nº 83, 2014).
“El sistema privado está destinado a complementar al sistema público y al de la Seguridad Social; no los sustituye en sus responsabilidades”. Las empresas privadas de salud, según expuso Villa Larroudet, tiene semejanzas, desde el punto de vista económico, con las empresas de seguros: “somos agentes de salud pero cumplimos con características actuariales: el riesgo tiene que ser mensurable y tenemos que asegurarnos
48 Revista médicos Nº 83, noviembre de 2014. Disponible en :
https://issuu.com/revistamedicos.com.ar/docs/medicos_83
135
de que cobramos todas las cuotas para poder cubrir los costos. Por eso la regulación del sector debe proteger los derechos del usuario, definir el menú de prestaciones y verificar el valor de las cuotas, pero también ocuparse del equilibrio actuarial del sistema” (Villa Larroudet, OMINT Revista Médicos, Nº 83, 2014)
En cuanto a los problemas que ven en la Ley 26.682, consideran que la
misma hace inviable la actividad, en particular por el control sobre los aumentos de
cuotas, las preexistencias y las carencias. Vemos que estos argumentos están en
sintonía con los mencionados por los representantes de las Cámaras a inicios del
subapartado.
No estamos conformes con esta regulación porque hay algunos puntos que afectan el futuro de nuestro sector.las autoridades nos dicen que, al final, no fue grande la avalancha de beneficiarios nuevos a cubrir obligatoriamente: es cierto, pero el ingreso es permanente. En el caso de Medifé, según expuso su representante, la tasa de ingreso de beneficiarios con patologías crece en un 250%. Si a esto se le suman los problemas con las cuotas y gasto creciente en salud, resulta que tenemos un panorama complicado” El incremento permanente de cuotas es lo único que hace disminuir la cantidad de gente sana en cada cartera, y reconfirma a la población que sufre patologías, así la relación entre sanos y enfermos, que permite mantener el equilibrio financiero, se empieza a desequilibrar” (TROISIi, MEDIFE.Revista Médicos, Nº 83, 2014).
No tengas muchas expectativas de que la reglamentación vaya a hacer un gran cambio: será lo que pueda ser porque partimos de una ley mala. Pero no solo la Ley constituye una complicación para el sector privado, El sistema se está desfinanciando y están en peligro las fuentes de trabajo, la estructura de calidad y la atención médica. El problema se explica, al menos en parte, por la brecha entre los aumentos solicitados para las cuotas y los que efectivamente fueron aprobados (Magonza, CEMIC. Revista Médicos, Nº 83, 2014).
.En un escenario donde el 1% de los afiliados consume 33% de los recursos, uno de los putos más resistidos es el de las enfermedades preexistentes porque, […] la evaluación de los riesgos de los beneficiarios que entran al sistema es esencial para asegurar el equilibrio de las carteras […] Creemos que no se debe aumentar el valor de las cuotas de las personas mayores de 65 años. Según él, se requiere de una evaluación actuarial y de gran insensibilidad social para sortear ese problema”En relación a las cuotas “Este va a ser el reclamo permanente que tenemos que hacer como sector porque se perjudican todos los beneficiaros del sistema”Con respecto a las prestaciones que, año tras año, se suman al PMO, Villa Larroudet dejó en claro que es preciso priorizar la cobertura para que se pueda financiar. El presidente ejecutivo de OMINT, a la vez, no ve con buenos ojos la posibilidad de crear un fondo para enfermedades de alto costo y baja incidencia: “Yo creo que no tiene ningún sentido para el sector, el que tenemos es un problema de media creciente, y un fondo no lo resuelve. Para poder financiar es necesario incluir gestión” (OMINT. Revista Médicos, Nº 83, 2014).
136
Por último, luego de las críticas vinculadas a las limitaciones impuestas por la
Ley y a los riesgos de la actividad, Colina, economista con una amplia producción de
trabajos sobre EMP, en una nota realizada para la revista de una de las Cámaras
del sector, ADEMP, centra su crítica en la sobreregulación de una decisión
individual aún cuando el riesgo ya está cubierto por el sistema público. Cita como
ejemplos los casos de España, Inglaterra e Italia en donde los sistemas públicos y
privados se superponen y en los cuales no hay prestaciones obligatorias a ser
cumplidas por los seguros privados, donde se fijan esquemas diferenciales por edad
y donde remarca que aquellos que no pueden acceder a un seguro privado están
cubiertos por el sistema público (ADEMP Nº 22, 2011).
Solo a los fines de caracterizar una estrategia que se ha observado en el
mercado de las EMP entre 2013 y 2014, si bien no nos detuvimos a profundizar
sobre la misma, se refiere a la diversificación del sector. Se plantea como una
respuesta frente a las limitaciones impuestas por la nueva regulación que repercuten
en los márgenes de ganancias. En este sentido Swiss Medical, Omint, Galeno han
decidió entrar al negocio de las Aseguradoras de Riesgo del Trabajo (ART).
Prepagas se asocian con aseguradoras para afrontar la reforma del sector Más empresas nacionales adquieren firmas extranjeras. Swiss Medical, Omint, Galeno y Sancor son algunas de las asociaciones del sector.Empresas de medicina prepaga compraron compañías de seguros, generales, de vida, salud y de ART con el fin de entrar en un negocio que será cada vez más rentable y para afrontar los cambios que vivirá el sector
a través de corporaciones más grandes (Diario Bae. 7 DE AGOSTO DE 2013. http://www.diariobae.com/diario/2013/08/05/31610-prepagas-se-asocian-con-aseguradoras-para-afrontar-la-reforma-del-sector.html
Análisis de los resultados
Al realizar un análisis sobre los efectos de la Ley sobre la dinámica del sector
y en particular en avances posibles respecto al grado de cumplimiento de las EMP
en relación a las prestaciones de salud y al contrato, no hemos podido acceder a
información sobre las denuncias realizadas por los usuarios ante la
Superintendencia de Servicios de Salud49. No obstante ello, encontramos algunos
estudios que nos permiten tener un panorama de la situación actual respecto al nivel
49
Solicitamos información al organismo a través de correos electrónico y de forma presencial pero no
hemos obtenido respuesta.
137
de cumplimiento de las EMP respecto a la normativa vigente. A inicios de 2016 se
publicó un trabajo realizado por Goltieb y otros (2016) en el cual pudimos identificar
la persistencia de los incumplimientos de la EMP respecto al incumplimiento de las
prestaciones. El estudio tuvo como objetivo “explorar el perfil de litigio por el acceso
a la atención de la salud en Argentina a partir de un análisis documental de las
sentencias dictadas entre 1994 y 2013 por la Corte Suprema de Justicia (GOLTIEB
et al, 2016). Si bien la muestra estudiada se conformó por 125 sentencias, resulta
interesante que el 15% se refiere a reclamos dirigidos a las EMP. Por otra parte, en
el informe anual de la Defensoría del Pueble de la Nación de 2014, el año más
reciente que se encuentra disponible- se refiere al grado de cumplimiento de la Ley
26.682 y cita algunas de las denuncias que fueron presentadas ante el organismo.
En el informe se señala que entre los reclamos presentados ante la Defensoría en
2014 se destacan fundamentalmente los aumentos de cuotas que las EMP
realizaron por encima de los autorizados por la autoridad competente. En cuanto a
las situaciones en las que se observa este tipo de aumentos se identificaron
aquellas vinculadas a personas que cumplieron determinada edad; personas de 65
años o más que quieren asociarse a una EMP; personas que quieren asociarse y
tiene una enfermedad preexistente; personas que cumplen 65 años y tienen menos
de 10 años de antigüedad como afiliados, entre los más relevantes. Respecto a las
situaciones mencionadas en el informe se señala que “como resultado de las
intervenciones, la mayoría de las cuestiones fueron encausadas a favor de los
interesados” (Informe anual Defensoría del Pueblo de la Nación 2014,p. 42).
Para cerrar el análisis de esta política queremos destacar la reflexión de
Castro, con la cual coincidimos, respecto a lo que debe esperarse de la Ley, siendo
el foco el sistema de salud en su conjunto y la búsqueda de una mayor integración
del sistema como así también una distribución más igualitaria de los recursos y no
la búsqueda por subsanar las fallas del mercado
La regulación solamente podría brindar protección a los usuarios en la medida que no sea implementadas con el objeto de suplir las fallar del mercado […] Sostenemos aquí que la regulación debe consistir en el control estatal sostenido sobre la oferta pública y/o privada de servicios a través del establecimiento de normas que orienten el proceso de asignación, organización y distribución de los recursos y productos y la vigilancia del cumplimiento , a fin de garantizar el derecho a la salud de las personas (Castro, 2011, p. 43).
138
2.2 BRASIL
En función de la relevancia enfatizada por los trabajos académicos se
destacan tres políticas públicas en el intervalo de tiempo correspondiente al final de
los años 1980 y 2015. La primera es la creación del SUS (Sistema Único de Salud)
por la Constitución promulgada en 1988 y la legislación que lo reglamentó. La
segunda se refiere a la reglamentación de los planos privados de salud y la tercera a
los cambios en la Constitución para permitir la actuación de capitales y empresas
extranjeras en todas las acciones de la salud. La reciente opción de incluir el
permiso para la actuación de capital extranjero se debe a su relevancia política. La
posibilidad de evaluar la naturaleza y la trayectoria de esta última política pública y,
especialmente, sus impactos será necesariamente limitada en función del poco
tiempo transcurrido entre su aprobación y la elaboración del presente trabajo.
Si bien las políticas mencionadas pueden ser comprendidas como integrantes
de un mismo proceso de expansión del sector privado asistencial, caracterizado por
la perspectiva de realización de un sistema universal de salud, junto con obstáculos
estructurales y coyunturales que lo han restringido, el examen de la dinámica de
elaboración, implementación y seguimiento de cada una de sus leyes descubre
139
singularidades que recomiendan un estudio independiente de las mismas. Las tres
políticas mantienen conexiones entre sí, pero no fueron concebidas como un
continuum o como bloques de ensamble. Además, es importante destacar que las
evidentes diferencias de alcance entre la propuesta de creación del SUS y las otras
dificultan cualquier tentativa de convertirlas en equivalentes.
Por lo tanto, los criterios utilizados fueron suficientemente flexibles para
identificar un subconjunto de políticas relevante para el estudio del proceso de
privatización de la atención a la salud en el sistema de salud brasileño. Políticas
dedicadas a estimular la producción de medicamentos, vacunas e insumo. Por otro
lado, las políticas que regulan la presencia de empresas de acreditación, si bien su
importancia es reconocida para la reorganización de las relaciones entre lo público y
lo privado, no fueron seleccionadas por dirigirse al segmento propiamente industrial
o comercial del sector salud y también a reglas restringidas a un sector de empresas
de planos de salud y hospitales. Tampoco fueron incluidas políticas fiscales tales
como deducciones y exenciones para la oferta y demanda de planos de salud y
servicios privados de salud, que obviamente se conectan directamente con la
privatización pero que, no obstante, no fueron propiamente formuladas como
propuestas para la salud y sí en el sentido de mitigar el pago de impuestos.
Cuadro 18: Políticas selecciondas para el estudio de la privatización en el sistema de salud brasilero
Año Política Pública Etapas Actores/Instituciones
1988
Creación del SUS
-Contexto
-Origen
-Desarrollo
-Puesta
marcha/
resultados
-Análisis
Movimientos sociales, partidos
políticos de izquierda.
Departamentos de medicina
preventiva, movimientos
médicos, Estudiantes
Movimiento sanitario
Prefectos
Parlamentarios progresistas
Empresas/empresarios
privados/Burocracia área
económica
140
1998
Reglamentación de los planes y
seguros privados de salud
Ley nº 9656/1998
-Contexto
-Origen
-Desarrollo
-Puesta
marcha/
resultados
-Análisis
SUSEP
ABRAMGE
Organizaciones de Defensa do
Consumidor
Poder Legisltativo
Ministerio de Saúde
Ministerio de Fazenda
ANAHP
Colegio Médico
Sindicatos
2015
Participación de las empresas y del
capital extranjero
Ley nº 13.097
-Contexto
-Origen
-Desarrollo
-Puesta marcha
-Análisis de los
resultados
ANAHP
Antares Conusting
Cámara de diptutados
Fuente: Elaboración propia.
Brasil es una república federativa y posee la mayor población y extensión
territorial entre los países de América Latina. Las trayectorias geopolíticas y
geoeconómicas del país están fuertemente entrelazadas. La independencia política
y la inserción de la economía nacional en la órbita del capitalismo inglés, asociadas
a la transmigración de la sede de un imperio, el portugués, para su mayor espacio
colonial, Brasil;
O novo império nascido à sombra de dois impérios, um decadente e outro
no auge de sua expansão mundial,manteve sob seu domínio político a
expansão das oligarquias regionais em sua ocupação do espaço e
estabeleceu-se aos poucos sobre um território continental unificado"
(TAVARES, 1999).
En Brasil, al igual que en otros países de América Latina, la industrialización
no estuvo acompañada por coaliciones democráticas preocupadas por el empleo y
la distribución del ingreso. El mayor atraso en la producción de alimentos, las
menores ganancias de los campesinos y la migración para las periferias de las
141
grandes ciudades favorecieron un contexto de mayor predominio de las oligarquías
en los pactos políticos, una amplia marginalización social, consumo moderno y
concentración de ingresos (MEDEIROS, 2010). El país experimentó largos períodos
de dictadura. La democracia política, en diversos momentos, no logró establecer un
estado de derecho capaz de contener y mejorar la regulación entre los intereses
oligárquicos y los movimientos sociales.
Breve trayectoria del sistema de salud en Brasil
Las principales características del desarrollo de la política de salud se
relacionan con la expansión de los ejes de interdependencia sociales establecidos al
respecto de la necesidad de un esfuerzo duradero y colectivo para controlar
problemas de salud. Así, inicialmente las instituciones estatales de salud pública se
dedicaron a intentar dominar las epidemias presentes en las principales ciudades
brasileñas. Por un lado, las campañas sanitarias y, por otro, la filantropía y la
medicina preventiva(ALMEIDA y PÊGO, 1983). Más tarde, se crearon los órganos
responsables de atender a los trabajadores vinculados al mercado formal.
Hasta el final de la década de los 80, los beneficios sociales y las instituciones
de salud vinculadas al Ministerio de Seguridad Social sólo eran accesibles para los
trabajadores del mercado formal de trabajo y sus dependientes. Las acciones del
Ministerio de Salud y de las Secretarías Estatales y Municipales de Salud se dirigían
principalmente a los sectores de la población que no se encontraban cubiertos por la
Seguridad Social. Entre las críticas al modelo de medicina de seguridad social del
régimen militar se señala su incapacidad para responder a las necesidades de salud
de toda la población, el fuerte tenor sintomático-curativo de sus actividades y los
fraudes generados por cobros indebidos en la red privada. La creación del SINPAS
(Sistema Nacional de Seguridad y Asistencia Social) en 1977 con el objetivo de
reorganizar la Seguridad Social y la extensión de sus acciones para toda la
población fue una tentativa del régimen militar de imponer orden y buscar cohesión
social frente a las señales de agotamiento del modelo económico y político
(SANTOS, 1987).
En la segunda mitad de los años 70, la movilización popular por la
redemocratización del Brasil se re articuló. Movimientos de estudiantes contra el
costo de vida y la huelga de los trabajadores en el ABC paulista en 1978 mostraron
142
la fuerte oposición al régimen militar. En el área de la salud se crearon dos
instituciones de mucha importancia para la articulación de los temas de salud y para
las reivindicaciones por mejores condiciones de vida y democracia: el Centro
Brasileño de Salud Colectiva (Cebes) y la Asociación Brasileña de Pos-Graduación
en Salud Colectiva, creados en 1976 y 1979 respectivamente. Los integrantes de
estas instituciones formularon el proyecto de Reforma Sanitaria Brasileña con las
directrices de instituciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud
y los conocimientos necesarios sobre las condiciones y el sistema de salud del país.
En 1983, por iniciativa de los profesionales de salud comprometidos con el
proyecto de Reforma Sanitaria, que habían ocupado cargos directivos en Seguridad
Social, se comenzaron a implementar las Acciones Integradas de Salud (AIS), cuyas
principales directrices eran la universalización, accesibilidad, descentralización,
integralidad y participación comunitaria. Sin embargo, a lo largo de casi treinta años,
las inversiones prioritarias del país se orientaron a fortalecer la red privada. Al final
del régimen militar, el sistema brasileño de salud se caracterizaba por la existencia
de múltiples instituciones que, muchas veces, atendía los mismos clientes y sectores
de población excluidos o expuestos a una atención de baja calidad (BAHIA, 2005).
Las propuestas de articulación e integración de las instituciones públicas iniciadas
con la AIS y las críticas a la fragmentación de las políticas de salud estimularon la
formulación del SUS en 1979 y su inclusión en la Constitución de 1988.
En estos nuevos espacios de acción y reflexión sobre salud pública, el
movimiento sanitario le dio un nuevo sentido a la lucha por los derechos de la
atención en salud, en realidad, se trataba de una lucha más amplia por la
redemocratización del Brasil. De este modo, se consiguió una inversión en la lógica
predominante en la política de salud. A partir de las experiencias concretas en
sectores pobres, sobre la base de determinantes sociales y la participación
comunitaria en la construcción del planeamiento estratégico en salud, se lograron
conquistas inéditas, por vías democráticas, por medio de batallas de ideas y del
convencimiento activo de las fuerzas políticas de diferentes matices, delineando la
propuesta del Sistema Único de Salud (SUS), junto con su inscripción en la
Constitución de 1988 (ESCOREL, 1998).
143
Por tanto, el actual sistema de salud brasileño, basado en el derecho
universal a la salud, representa una ruptura con las formas anteriores de
organización de las políticas sociales en Brasil. La unificación de las instituciones
responsables de la salud, definida por la Constitución de 1988 como uno de los
pilares de la reforma del sistema de protección social, pretendió revertir el sostenido
padrón de estratificación social.
Si bien, en líneas generales, la trayectoria de las políticas de salud en Brasil
no ha sido diferente de las seguidas por determinados países industrializados, el
proceso brasileño de formulación e implementación de las políticas públicas de salud
integradas y exhaustivas fue tardío y las contradicciones de su contexto histórico se
expresan en las tensiones entre el proyecto de construcción de una salud pública
dirigida a transformar condiciones de vida colectivas y el proyecto que tiene como
objetivo articular el fondo público a los intereses del mercado (BAHIA, 1999). Esta
disputa se ha ido profundizando desde los años de 1970, cuando se dieron los
primeros pasos en la construcción del movimiento de reforma sanitaria, con el
predominio del modelo médico-asistencial privado en la prestación de servicios de
salud. El agotamiento del período dictatorial (1964-1985) potencializó el avance del
proyecto político del movimiento sanitario, en un contexto de emergencia de
modelos asistenciales más adecuados a las realidades urbano-industriales de aquel
momento histórico (BRAGA, 2012).
No obstante, los años de 1990 y 2000 se caracterizaron por un avance en las
propuestas neoliberales con el objetivo de recomponer grupos interesados en la
elaboración de políticas de restricción del gasto público, ampliar el mercado de
servicios y propagar los lucros de la administración privada de las políticas sociales.
La implementación de un proyecto como este depende de la actualización de
métodos de convencimiento, de la creación de nuevas trincheras en la batalla de
ideas que permitan recomponer el equilibrio inestable de las fuerzas que
caracterizan el poder en el contexto democrático. En el área de la salud, la abertura
económica, la integración del país en los circuitos globalizados, la predominancia de
la economía sobre la política - de lo cual derivan fórmulas pragmáticas del Estado y
políticas sociales mínimas - han desnaturalizado la propia esencia del SUS universal
(BAHIA, 2006).
144
Según Paim y otros (2011), el principal problema del SUS es político y se refiere a
su sustentabilidad económica, política e institucional. Para este autor "não existe
política irreversível, ainda que assentado na Constituição e nas leis, o SUS não está
livre de retrocessos"(ídem, 2012).
Con respecto a la sustentabilidad política existen agentes y movimientos sociales
que defienden efectivamente el SUS y otros que favorecen la mercantilización y la
privatización valiéndose de estímulos y omisiones de la reglamentación para el
sector privado asistencial. Con relación al financiamiento, existen amenazas
objetivas a la sustentabilidad del SUS en función del rechazo a proyectos de
ampliación del gasto público y a recortes de recursos federales. En el 2013, sólo el
48,2% de los gastos totales en salud fueron gubernamentales. La sustentabilidad
institucional del SUS está siendo afectada por discontinuidades programáticas y
administrativas – a cada cambio de gobierno o de gestor, los cuadros técnicos y
gerenciales son substituidos, independientemente de la cualificación o méritos,
cargos de confianza estratégicos han sido ocupados por intereses privados,
partidarios y corporativos – reflejadas en las dificultades de modernización de las
instituciones que lo componen y en los contenidos, formas e instrumentos de gestión
(PAIM et al., 2011; OMS, 2016).
En el 2016, luego del impeachment de la Presidenta Dilma Rousseff, el gobierno
interino anunció medidas de restricción en la cobertura del SUS y ampliación de los
planos privados de salud, en forma independiente de la cobertura y calidad de los
mismos. En entrevistas a los medios de comunicación, el ministro provisorio de salud
afirmó, entre otros asuntos, que el “nivel de desarrollo económico” brasileño no
permite que derechos como la salud dependan exclusivamente del Estado .También
defendió la ampliación de los planos privados como una forma de desahogar el
sistema público, citando a Grecia como un ejemplo del retiro de derechos que Brasil
debería seguir frente a la crisis. Por otro lado, el ex presidente, José Sarney, electo
indirectamente, también afirmó que la Constitución convierte al país en
“ingobernable”; “porque só tem direitos lá, não tem deveres". Frente a la repercusión
negativa de sus declaraciones, cambió el tono de las mismas alegando que el SUS
“está consolidado”, no obstante, atacó a la previsión social como el gran villano del
déficit del presupuesto, y continuó defendiendo que el financiamiento de las políticas
145
de salud "não pode ficarsó a cargo do Estado" (Folha de São Paulo e Estado de São
Paulo, 2016).
Instituciones e investigadores comprometidos con la defensa del SUS consideran
que la Reforma Sanitaria quedó inconclusa, sin embargo, han existido avances,
especialmente, en términos de acceso a la atención en salud, mientras que retirar
“derechos, principios, recursos” traen de vuelta el fantasma de "um SUS
empobrecido para os mais pobres, focalizado, fragmentado" (TEMPORÃO, 2016).
Para el actual presidente de la ABRASCO, las intenciones declaradas por el
representante de la salud del gobierno interino serían “una barbarie social”.
Considera, además, que no serán implementadas"(...) porque não têm força. A
reação vai ser muito grande, nós vamos articular isso" (CAMPOS, 2016).
2.2.1 POLÍTICA PÚBLICA Nº 1: El Sistema Único de Salud (SUS)
Contexto
El proceso de elaboración e implementación del SUS ha sido objeto de
innúmeras investigaciones, trabajos académicos y debates nacionales e
internacionales. En la base de datos PubMed internacional fueron encontrados, en
abril del 2016, 166 registros sobre el SUS. La mayoría de los artículos abordan
temas tales como la mejoría en el acceso a la salud, la defensa del SUS y análisis
sobre resultados de encuestas de población. El SUS y sus valores solidarios y
universales, en un país capitalista periférico, se convirtió en sí mismo en un tema de
controversia internacional. El polémico informe de la OMS publicado en el año 2000
clasificóa Brasil, por medio de un indicador compuesto del desempeño del sistema
de salud, en la posición 111a entre 189 países miembros, debajo de Colombia (74a),
Argentina (39a) y Chile (32a). El documento acuñó la expresión financiamiento
“perfectamente justo” definiéndola como la situación donde todas las familias pagan
la misma fracción de sus gastos no alimenticios con servicios de salud. En particular,
se criticó la inferioridad de Brasil en el ranking de la OMS con respecto a otros
países de América Latina, incluso México (55a) y, especialmente, el primer y último
146
lugar concedido a Colombia y a Brasil respectivamente en el ítem equidad en la
contribución para el financiamiento.
Almeida y otros (2001) argumentaron que la concepción de justicia
subyacente a la clasificación de la OMS sería cuestionable ya que el criterio de
“injusto” definido como hogares ricos que pagan más (como si existiese un mero
subsidio para los pobres), afectaría las bases de los sistemas de salud como el del
Reino Unido y otros países de Europa Occidental, ya que los impuestos progresivos
que fundamentan los sistemas universales no están siendo considerados como una
penalización para las familias más ricas. NAVARRO (2000), analizando el impacto
del informe en casi todos los diarios del mundo occidental cuestionó la utilización de
un índice general de rendimiento y acusó a la OMS de omitir las razones para
divulgar un indicador único que fue elaborado como una especie de competición de
sistemas de salud. Para el autor, la OMS no es una institución científica y sí una
institución política y, por tanto, sus posicionamiento e informes deberían ser
evaluados científicamente y políticamente.
Si bien las críticas a la elaboración y divulgación de indicadores compuestos
sobre el desempeño de sistemas de salud han evitado la continuidad de los
rankings, las polémicas sobre sistemas universales fueron, una vez más, centro de
las agendas de instituciones internacionales bajo otro registro, el de las coberturas
universales, difundido especialmente por el Informe Mundial de Salud del 2010 de la
OMS, Financiamiento de los Sistemas de Salud: El Camino para la Cobertura
Universal. HORTON y DAS (2015) afirmaron que la concepción de cobertura fue
“vencedora”, rápidamente se difundió y sus defensores, en el contexto de la
finalización de los plazos para el cumplimiento de las Metas de Desarrollo del
Milenio, tuvieron oportunidad de incorporar sus principios para la organización de
sistemas de salud más fuertes y más justos en el marco de la salud en desarrollo en
el período pos-2015. Para los autores, los cuestionamientos sobre la cobertura
universal no son por qué, o sobre qué, o cuando, sino cómo.
En contraposición, NORONHA (2013) considera que los términos cobertura y
sistema universal de salud no son intercambiables. La “cobertura universal” no es
una expresión neutra, despertó interés en foros del pensamiento conservador sobre
la salud, desde defensores del “mercado” en la prestación de servicios, pasando por
147
fundaciones que actúan en las áreas de Salud Global, como la Fundación
Rockefeller, hasta círculos científicos, como la revista de medicina inglesa, The
Lancet;
(...) [ao mencionar] cobertura universal sem qualificação comete-se um
grande equívoco, pois pode-se admitir que a "cobertura" contributiva a um
seguro social ou privado sempre corresponderá a oportunidades de acesso
e uso, o que não é verdadeiro. Se aceitarmos "cobertura" como "acesso e
uso oportuno a serviços efetivos e de qualidade quando necessários", o
problema desaparecerá. Cobertura deve significar acesso e uso, e não
apenas entitlement, que deve se dar sem barreiras (NORONHA, 2013).
Esta introducción, necesaria para situar al SUS en el contexto de las
polémicas internacionales recientes sobre sistemas de salud, evidentemente no
substituye la necesidad de sistematizar las circunstancias que involucraron su
formulación. Al contrario, uno de los elementos cruciales para la concepción de las
políticas sociales en la restauración del orden democrático en los años 1980 fue la
fundamentación nacional y popular de proyectos sociales provenientes de
movimiento sociales. La onda neoliberal de los años 1970 no inhibió la lucha por el
proyecto de reforma democrático del Estado brasileño y de la Reforma Sanitaria. Si
bien su implementación fue obstaculizada, entre otras cuestiones, por los ataques a
los Estados de Bienestar Social.
A mediados de 1970, Brasil experimentó lo que se denominó “coyuntura de
transición democrática”, en la cual el gobierno militar anunció una transición “lenta,
gradual y segura”. Para FIORI y KORNIS (1994), el proceso de cambio político
representó un resultado del agotamiento del padrón de desarrollo anterior. La crisis
estructural de la estrategia de crecimiento sustentada por una industrialización por
substitución de importaciones repercutió no sólo en los cambios de los pilares de
financiamiento del crecimiento económico, sino también en la coalición
socioeconómica y política que sustentó el denominado modelo desarrollista desde
los años 1930. Fue esta coyuntura de expansión de la ciudadanía, reconocimiento
de la “deuda social”, elecciones libres para gobernadores y prefectos y reducción de
las tasas de crecimientos que inspiró la formulación del SUS.
En este período se registró, a final de los años 1970, la extinción del Al-5 ,
principal instrumento represivo del régimen dictatorial. Posteriormente,entre 1982-
148
1985, tuvo lugar la victoria democrática (en las elecciones para gobernador en 1982)
y la derrota del importante movimiento “derechas ya” para la presidencia de la
república en 1985. En el inicio de la era denominada Nueva República, a la muerte
del presidente, Tancredo Neves, electo indirectamente, y toma de mando de su
sucesor, le siguieron la conquista de los cargos de gobernador de los principales
estados brasileños, en 1986, por la coalición de centro izquierda y el fracaso de los
planos económicos heterodoxos. La perspectiva de una nueva Constitución movilizó
a la sociedad civil. El inicio de los trabajos de la Asamblea Nacional Constituyente,
en febrero de 1987, fue marcado por la presencia de 15 mil personas frente al
Congreso Nacional.
En el ámbito de las debates sobre salud, Paim (2008), considerando que la
Reforma Sanitaria Brasileña es un fenómeno socio-histórico, al analizar la relación
entre la coyuntura de la transición democrática y el proceso de formulación y
debates sobre el SUS identificó seis momentos relevantes: la creación del Centro
Brasileño de Estudios de Salud (Cebes) en 1976; las discusiones sobre un programa
de organización de asistencia básica originado en el Ministerio de Salud en 1980; las
discusiones y participación en la elaboración de un programa de reorientación de
medicina de seguridad social en 1982; la 8ª Conferencia Nacional de Salud en 1986
y la Comisión Nacional de Reforma Sanitaria en 1986. Para Rodriguez-Neto (2003),
el I Simposio de Salud de la Cámara de Diputados, en 1979, fue un evento
trascendente en la trayectoria de los debates sobre el SUS.
Sin duda, la convergencia en torno de un proyecto de reforma sanitaria y del
SUS no tiene marcas temporales absolutas y no podría ser atribuida a eventos
históricos aislados. La periodización contribuye tan solo a sistematizar un rico
proceso que tiene, como paño de fondo, el regreso de la vida asociativa, la recesión
económica y la visibilidad de la crisis de Seguridad Social, incluyendo problemas
relativos a la medicina del bienestar. La necesidad de presentar respuestas técnicas
a las presiones sociales y políticas sectoriales y generales impulsaron experiencias
municipales de reorganización de servicios de salud, programas de interiorización de
acciones de la salud y saneamiento, así como también una intensa y fértil reflexión y
polémicas sobre proyectos societarios democráticos. El movimiento que se organizó
en torno de los debates sobre salud actuó en diferentes esferas:
149
[...] desde a produção e divulgação de conhecimentos carregados de
ideologia e de propostas transformadoras até a ocupação de espaços
institucionais (tão polêmica na ocasião) e o trabalho com parlamentares"
(RODRIGUES-NETO, ídem).
Origen y Desarrollo
Rodrigues-Neto (2003) al buscar el hilo conductor, los “orígenes” (itálicas del
autor) del proceso de formulación y aprobación del SUS en la Constitución de 1988,
sitúa la creación del Cebes en 1976 como marco.
O Cebes construiu sua plataforma ao redor das denúncias da iniquidade da
organização econômico-social e da perversidade do sistema de prestação
de serviços de saúde privatizado e anti-social; como estratégia, a luta pela
democratização do País e pela racionalidade na organização das ações e
serviços de saúde (p.34).
No obstante, el pensamiento médico-social basado en el abordaje histórico-
estructural de los problemas de salud , que inspiró el SUS, fue concebido en los
departamentos de medicina preventiva de las facultades de medicina (creados por
ley en 1968, durante uno de los períodos más represivos de la política brasileña) . A
su vez, el proceso de formulación del pensamiento crítico médico-social (GARCIA,
1971) retrocede a los años 1960 con la difusión del prevencionismo . Según
ESCOREL (1998), profesores y alumnos reunidos en los departamentos de medicina
preventiva establecieron las bases universitarias del movimiento sanitario;
Praticamente, é a partir de 1975 que começam a aparecer alguns trabalhos
que se tornariam clássicos da saúde coletiva: Sérgio Aroucae seu estudo
sobre o dilema preventivista, Cecília [Donnangelo] e as relações
medicina/saúde/sociedade, Madel Luz sobre as instituições médicas no
Brasil, Roberto Machado e colaboradores [Danação da Norma]sobre a
emergência da medicina social no Brasil, e muitos outros (NUNES, 2008,
p.911).
Otra marca del origen del SUS se refiere a la movilización de las estrategias
tales como la producción y divulgación de conocimientos, “ocupación de espacios
institucionales” y el trabajo con parlamentaristas (RODRIGUES-NETO, 2003). El
término SUS adquiere estatus de propuesta político en el 1º Simposio Nacional de
Política de Salud promovido por la Cámara de Diputados al ser presentado en el
150
documento del Cebes con el título “La Cuestión Democrática en la Salud”. Las
propuestas del texto, organizadas en tópicos, se referían a:
[...] reconhecimento do direito universal e inalienável, comum a todos os
homens, à promoção ativa e permanente de condições que viabilizem a
preservação de sua saúde [e] as medidas [entre outras] que (1)
Obstaculizem os efeitos mais nocivos das leis de mercado na área da
Saúde, ou seja, detenham o empresariamento da medicina; (2)
Transformem os atos médicos lucrativos em um bem social, gratuito, à
disposição de toda a população y (3) Criem um Sistema Único de Saúde”
(CEBES, 1979).
En la dimensión institucional, el “final del milagro económico” y la crisis del
modelo de la seguridad social (resultado de la tendencia universal, centralización,
privatización y disminución de los recursos para el sector) fue respondida con
manifestaciones de protesta con la asistencia a la salud provocando que el propio
gobierno federal adoptase iniciativas basadas en las orientaciones de ampliación de
la oferta de acciones y servicios públicos (NORONHA et al., 1994). Experiencias
municipales de reorganización de servicios de salud,en ciudades como Campinas,
Londrina, Montes Claro y Niteroi, el Programa de Interiorización de Acciones de
Salud y Saneamiento (PIASS) resultaron en la formación de equipos técnicos que
"incorpor[aram] vários integrantes do movimento mais politizado" (RODRIGUES-
NETO, 2003 p.36).
Antes de la aprobación del SUS en la Constitución de 1988, las propuestas de
unificación de los servicios y acciones de salud, descentralización y universalización
fueron parcialmente incorporadas, incluso al final del régimen autoritario, en 1985,
mediante la política de Acciones Integradas de Salud (AIS); "as AIS propiciaram uma
base técnica e princípios estratégicos para os momentos posteriores da Reforma
Sanitária, mas estavam longe de ser uma política assumida pelo governo"
(CORDEIRO, 199, p.37). Para el autor, otra estrategia importante para los cambios
en el ámbito de las acciones de salud en la Seguridad Social fue la informatización
del control de las internaciones, en 1984, que propició el resurgimiento de
argumentos de la Asociación Médica Brasileña favorables a la preservación del pago
por unidad de servicios.
En el período precedido a la elección indirecta del presidente del gobierno de
la denominada Nueva República se realizó el V Simposio de Política Nacional de
Salud, a partir del cual el “Parlamento de la Salud elaboró un conjunto de
151
articulaciones para el Programa del Gobierno de Transición Democrática (PAM)”. El
documento final del encuentro reforzaba la estrategia del AIS como camino para el
SUS de un modo distinto al planteado por los Secretarios de Salud en julio de 8413
cuando se proponía la transferencia del INAMPS para el Ministerio de Salud y,
extrañamente, se ignoraba la propuesta del AIS que beneficiaba a muchas de las
Secretarías de Salud. Luego del inicio de la redemocratización como consecuencia
de la ley que fundó el Sistema Único Descentralizado de Salud (SUDS) en 1987.
O documento final do encontro reforçava a estratégia das AIS como caminho para o Sistema Único de Saúde, de modo diverso àquele lançado por Secretários de Saúde em julho de [19]84 que propunha a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde e, estranhamente, ignorava a proposta das AIS que beneficiava muitas dessas Secretarias de Saúde (PAIM, 1986).
El documento sobre salud producido en el ámbito de la COPAG (Comisión
para el Plan de Acción del Gobierno) dirigido al Presidente Tancredo
Neves50presentó, entre otras, las siguientes propuestas: prioridad para la reducción
de la mortalidad infantil, salud de la mujer, del trabajador y combate a las grandes
endemias; transferencia inmediata del Instituto Nacional de Medicina de Seguridad
Social51 para el Ministerio de la Salud, lo que debería ocurrir por decreto
presidencial; ampliación del presupuesto para el nuevo ministerio de la salud;
descentralización con municipalización de los recursos financieros, materiales y
humanos, inducción del desarrollo tecnológico de los laboratorios oficiales y de la
industria farmacéutica nacional (CEBES, 1985).
Assim foi sendo constituído um consenso, pelo menos no movimento sanitário e nas forças de sustentação do governo Tancredo Neves (...). Contudo os documentos eram cautelosos ao tratar das relações com os
50
A fines de 1983, se presentó en el Congreso Nacional el proyecto de enmienda constitucional para restablecer elecciones directas para presidente de la República. Dicha enmienda movilizó a la opinión pública y a los líderes de la oposición generando, también, un gran impacto en el Partido Democrático Social (PDS) del gobierno. Desde enero hasta abril de 1984, los comicios a favor de las elecciones directas reunieron multitudes en las capitales y principales ciudades del país. Tancredo participó en forma destacada en todas las manifestaciones. No obstante, no se excluía la posibilidad de que el PMDB disputara el pleito presidencial indirecto. El 25 de abril de 1984, las “directas ya” fueron rechazadas por la Cámara de Diputados prevaleciendo la opción indirecta para la elección del sucesor militar João Figueiredo. Neves era el indicado para cumplir con ese papel. Un día antes de la asunción, indicada para el 15 de marzo de 1983, Tancredo fue sometido a una cirugía de emergencia y el vice-presidente, José Sarney, asumió en su lugar. Neves falleció en la noche del 21 de abril, después de someterse a siete cirugías. En la mañana del 22, Sarney fue confirmado en la presidencia (Diccionario Histórico Biográfico Brasileño pos 1930, 2001).
51Instituto Nacional de Medicina Previdenciária
152
prestadores privados (...) mesmo assim as entidades de representação do setor privado movimentavam-se, buscando ampliar seus canais de influência através do lobby junto às forças políticas da Aliança Democrática [coalizão de Tancredo Neves] (CORDEIRO, 2001 p.4).
Puesta en Marcha
En la etapa inicial del primer gobierno de la Nueva República, sanitaristas,
luego de conflictos con fuerzas políticas liberales y conservadoras, ocuparon cargos
estratégicos en instituciones federales. El protagonismo de los integrantes del
movimiento sanitario se expresó tanto en la implementación de medidas esenciales
para la expansión de coberturas, universalización, descentralización y
democratización de estructuras administrativas, como también en la organización de
foros para debatir y equilibrar divergencias y superar los límites impuestos por las
antiguas instituciones del sistema de salud. La VIII Conferencia Nacional de Salud,
realizada en 198652, fue antecedida por pre-conferencias y reuniones en todo el país
y contó con la presencia de cerca de cuatro mil participantes (muchos de ellos
electos por instituciones de la sociedad civil), y con técnicos y secretarios de salud.
Los representantes del sector privado no asistieron; no obstante, no consiguieron
inhibir el debate sobre resoluciones tales como: concepto más amplio de salud,
derecho a la salud como derecho del ciudadano y un deber del Estado, nuevas
bases del financiamiento del sistema universal de salud y creación de instancias de
participación social, que se convirtieron en preceptos constitucionales.
El informe final de la VIII Conferencia Nacional de Salud propuso que el futuro
sistema de salud fuese organizado sobre la base de la prioridad de lo público sobre
lo privado:
Os prestadores de serviços privados passarão a ter controlados seus procedimentos operacionais e direcionadas suas ações no campo da saúde, sendo ainda coibidos os lucros abusivos. O setor privado será subordinado ao papel diretivo da ação estatal nesse setor, garantindo o controle dos usuários através de seus segmentos organizados. Com o objetivo de garantir a prestação de serviços à população, deverá ser considerada a possibilidade de expropriação dos estabelecimentos privados nos casos de inobservância das normas estabelecidas pelo setor público (BRASIL, 1986 p.12).
52
"A VIII Conferencia Nacional de Saúde é o evento mais significativo no processo de construção da plataforma e das estratégias do movimento pela democratização da saúde em toda a sua história" (RODRIGUES-NETO, 2003 p.49).
153
En 1987 fue creado el Sistema Único Descentralizado de Salud (SUDS) que
se fundamentó en la transferencia de las estructuras y atribuciones de la medicina
de seguridad social estatal para las secretarias estatales de salud. Para Paim (2008)
el SUDS fue una especie de estrategia puente, ya que permitió que los estados
pudieran planificar, unificar administraciones y crear canales de participación
popular. Según Escorel, el SUDS, en el ámbito del movimiento sanitario, también fue
concebido, "como tentativa do INAMPS de esvaziar a Reforma Sanitáriareduzindo-a
a uma mera reforma administrativa" (2012 p.358).
Simultáneamente a las tentativas de implementación del SUDS, tuvieron lugar
una serie de reuniones de la Comisión Nacional de Reforma Sanitaria (CNRS)53 que,
junto con la participación de representantes del sector privado, establecieron una
nueva etapa en el conflicto entre el movimiento de Reforma Sanitaria y los intereses
empresariales. Para Paim (2014), los documentos de la CNRS expresaron una
concepción reduccionista de la Reforma Sanitaria Brasileña y las propuestas se
limitaron a sugerir cambios tan solo en el sistema de servicios de salud. Mientras
tanto, Sonia Fleury (apud CORDEIRO,2001) consideró que la derrota del
pensamiento progresista en esos documentos no debería ser considerada en
términos absolutos54.
El debate sobre Salud en la Constitución de 1988
Según Rodrigues-Neto (2003), los posicionamientos durante los debates y la
aprobación del SUS en la Constitución de 1988 pueden ser observados en dos
unidades diferentes. La primera, referida al movimiento liderado por sanitaristas del
Núcleo de Estudios en Salud Pública de la Universidad de Brasilia, al que se
sumaron líderes y dirigentes de la ABRASCO y del Consejo Federal de Medicina,
entre otros. La segunda, referida al sector privado representado por la presencia de
sus principales dirigentes, tanto del área hospitalaria, como de empresas de planos
53
Realizó el trabajo de elaborar una propuesta constitucional para el capítulo Salud sobre la base del Informe Final de la VIII Conferencia Nacional de Salud.
54Reflexión expresada luego de la aprobación del texto constitucional referida al hecho de que las
propuestas originales de la VIII Conferencia fueron más progresistas que las presentadas por la CNRS.
154
de salud y un asesor principal: Reinhold Stephanes55.
Los enfrentamientos sobre salud no fueron los únicos presentados al debate
en la fase de discusión del texto constitucional. Los sectores conservadores se
organizaron en torno al denominado "centrão”, que se constituyó sobre la denuncia
de manipulación del constituyente por sectores minoritarios y de representar la
“voluntad media” de la población que, “[...] não se conformavam com o teor do texto
constitucional aprovado pela Comissão de Sistematização considerada por demais
avançado no campo das conquistas sociais e insuportavelmente estatizante
(RODRIGUES-NETO, 2003 p.73).
En Salud, la principal trinchera de los conservadores fue el combate a la
estatización que unió, "os setores hospitalar privado, as empresas de planos de
saúde e o setor liberal da medicina" (p.78).
Un artículo publicado en el diario “O Estado” de San Pablo durante los
debates sobre el o texto constitucional expresó las divergencias:
Grande parte dos médicos do Rio de Janeiro entre eles diversos membros da Academia Nacional de Medicina que ensinam em hospitais universitários, afirma que o Brasil está assistindo, sem esboçar o mínimo gesto de defesa, a uma das maiores calamidades antidemocráticas: a total e criminosa estatização da profissão médica e das redes assistenciais privadas de saúde. (...). No texto já elaborado da futura Constituição, redigido sob a pressão da canhota parlamentar, inclusive com apoio de certas autoridades do governo está dito que a saúde é um direito universal, tornando-a obrigação a ser completamente assegurada pelos poderes constituídos. Transforma-se assim a doença em fato anticonstitucional; consagra-se uma vez mais a "utopia" à moda soviética (...) (Estado de San Pablo, 1987).
El argumento utilizado se fundamentó en el predominio cuantitativo y de lo
privado cuantitativo, y en la mejor calidad de los hospitales privados.
55
Economista, fue diputado federal, representando al Estado de Paraná en los períodos de 1979-1983
por la extinta ARENA (1983-1987), por el PDS (1991-1995), por el PFL (1995-1999), también por el
PFL (2005-2006), por el PMDB, siendo reelecto para la legislatura 2007-2011, también por el PMDB.
Fue presidente del INPS entre 1974 y 1979, siendo responsable por la expansión del modelo privado
de atención médica. Fue ministro de Trabajo y Seguridad Social (1992) y ministro de Seguridad y
Asistencia Social (1995-1998). En el Estado de Paraná fue secretario de Administración (2003-2004)
y secretario de planeamiento y coordinación general (2005-2006). El 22 de marzo de 2007 fue
nombrado Ministro de Agricultura, Ganadería y Abastecimiento del segundo gobierno Lula. El 31 de
marzo de 2010 dejó el Ministerio para concurrir nuevamente al cargo de Diputado Federal siendo
reelecto por el PMDB. En la elección de 2014 no consiguió ser reelegido para el tercer mandato
consecutivo. En marzo de 2016 se convirtió en secretario de administración del gobierno de Paraná.
155
Ora no Brasil, a área assistencial ainda é atualmente sustentada em 79% por organizações particulares pertencentes a iniciativa privada através de Santas Casas, hospitais, seguros de saúde etc. (...) Mas o que é sabidamente pior: o atendimento nesses hospitais públicos é deficientíssimo, se comparado aos dos hospitais privados, sempre muito mais bem aparelhados e capacitados (ídem, 1987).
En segundo lugar, el texto recurrió a la afirmación sobre la ventaja de la
“medicina privada”, "que nada custaaos cofres da nação", para aludir a la mala
intención de quien proponía al SUS por medio de la expresión, "mão boba dos
cérebros da medicina massa", y despreciar el perfil de los líderes del movimiento
sanitario.
Hesio Cordeiro e outros membros dos partidões manipulam à vontade, a seu bel-prazer o dinheiro do contribuinte (...). (...) os membros da Academia Nacional de Medicina, considerados os expoentes maiores da cultura médica brasileira desconheciam por completo 'cientistas' como o atual secretário da saúde do Rio de Janeiro e também Presidente da Fundação Oswaldo Cruz Sergio Arouca, em cujo currículo consta apenas como grandes feitos de sapiência o de ter organizado o sistema de saúde da Nicarágua (...) (ibídem, 1987).
Además, el mismo artículo relacionó a los opositores al sistema público, que
serían firmantes de una moción entregada al Ministerio de la Salud, entre ellos, el
Instituto del Corazón (INCOR), y el Hospital de Clínicas (HC); integrantes del
complejo de hospitales universitarios de la Universidad del Estado de San Pablo
(USP) y facultades de medicina localizadas en San Pablo (Escuela Paulista de
Medicina, Facultad de Medicina de la Universidad Estadual de Campinas y Facultad
de Medicina de Botacatu) y directores de unidades de salud de las Fuerzas Armadas
(ibídem, 1987).
Para Rodrigues Neto (2003), sectores que se encontraban realizando alianzas
con segmentos progresistas con relación a la defensa del sector público se
reposicionaron luego de las, "possibilidades de definiçõesmaisestruturais, que se
configuravam desde a VIII Conferência Nacional de Saúde". Según el autor, la
“medicina liberal” llegó a celebrar alianzas claras con los intereses del capital (p. 78).
Por otro parte, el autor identificó el interés del sector privado contratado (o
contratable) en aumentar los ingresos de la seguridad social junto con una estrategia
de organización de servicios que permitiese obtener recursos públicos sin una
subordinación técnica o administrativa del SUS. El interés del sector de los planos
156
privados se concentraba en la posibilidad de captar recursos mediante la
transferencia del Estado de sus responsabilidades asistenciales para empresas pre-
pagas, pretendiendo que la contribución para la Seguridad Social no fuese
obligatoria.
Un año después de la aprobación del SUS en la Constitución, su viabilidad
fue cuestionada por el Banco Mundial. El documento “AdultHealth in Brazil:
adjustingto new challenges”, publicado en 1989, afirma que es imposible financiar la
salud para todos con recursos públicos e introduce propuestas sobre la
configuración público-privada más adecuada para Brasil en los años 1990,
sugiriendo que las personas pobres [podrían] tener mejores servicios de salud si el
sector público imitase al sector industrial brasileño moderno contratando servicios de
las empresas de planos de salud (MISOCZKY, 2002).
En 1990 Fernando Collor de Mello fue electo Presidente de la República y su
posicionamiento político entraba en conflicto con los principios y directrices del SUS,
aprobado en la Constitución. En ese momento fue debatida y aprobada la Ley
Orgánica de Salud (que reglamentó los preceptos constitucionales). Para Rodrigues-
Neto (2003), en el proceso de discusión y tramitación de la Ley Orgánica se observó
la misma polarización de la Constituyente. De un lado, los defensores del SUS
público, universal y participativo. Del otro, aquellos identificados con los intereses
privados y corporativos. El Congreso era el mismo [los mismos parlamentaristas que
aprobaran la Constitución], pero el hecho de que las comisiones tuvieran ahora
poder terminativo las transformó en:
arenas para lobbies de interesses específicos comprometendo o pluralismo e o tratamento supra-setorial das questões de interesse comum da nação como saúde e educação (...). Isso propiciouo casamento entre o clientelismo habitual de certos parlamentares e o corporativismo de grupos ameaças com a nova ordem institucional proposta FESP, SUCAM, Pioneiras Sociais, LBA, Universidades e Hospitais Universitários e categorias profissionaisespecíficas (pp 132-133).
La iniciativa de la Federación Brasileña de Hospitales de convocar un evento
titulado Foro Hospital: Vida y Muerte en la Cámara de Diputados, realizado el 18-19
de agosto de 1990 muestra las presiones del sector privado sobre el Congreso
Nacional. El representante del segmento hospitalario se mostró contrario a que
recursos provenientes de la Seguridad Social (de contribuciones de empleados o
empleadores) se utilizaran para la universalización inviabilizando al sector
157
hospitalario. Entonces, el vice-presidente del Seguro de Salud BRADESCO Carlos
Frederico da Motta declaró:
Cabe ao Estado, principalmente num país com 140 milhões de habitantes um papel preponderante na medicina preventiva. Cabe a medicina privada, em termos de medicina curativa, agir principalmente junto àqueles setores ativos da economia que hoje se situam em cerca de 50% (...) É claro, restam outros 50%, que a iniciativa privada não pode alcançar. Essa parte da população vive quase enterrada na miséria no submundo, e estes o Estado tem que atender (Forum Hospital: Vida e Morte, 1990apudMISOCZKY, 2002 p.76).
Para Noronha y otros (2015), el contexto de aprobación de la Ley Orgánica de
Salud influyó en el tenor del texto, en la medida que:
A promulgação da Lei 8080 em pleno início da vertigem neoliberal da época pode parecer paradoxal. Entretanto seria útil salientar dois aspectos cruciais que terão extrema relevância para a conformação do sistema de saúde brasileiro nos anos que se seguirão. O primeiro, de caráter normativo,no qual a lei reafirma o denominado Sistema Único de Saúde, SUS, não como universal, mas como explicita em seu Artigo 4º apenas o “O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o Sistema Único de Saúde (SUS)”. Será dentro desse corredor que os arranjos inteiramente privados (e incentivados) prosperarão (p.25).
Paim (2008) observa que, en el contexto de las dificultades para el debate y
realización del SUS, la correlación de fuerzas en el movimiento sanitario fue alterada
debido a la posición hostil de la coyuntura que, además, alentó la ascensión del
movimiento de los municipios. De hecho, la Norma Operativa Básica promulgada en
1991 por INAMPS que regulaba las relaciones entre esferas del gobierno (en la
práctica, convenios municipales realizados entre INAMPS y las prefecturas),
contrariaba la legislación al editar normas que deberían surgir de un Ministerio de
Salud unificado. La acción política del movimiento municipal, por un lado, amplió las
bases políticas del movimiento sanitario; no obstante, el protagonismo de los
gestores vino acompañado por un énfasis en las dimensiones administrativo-
institucionales del SUS, no así en el proyecto de Reforma Sanitaria. El siguiente
paso del arduo proceso de implementación del SUS fue el Proyecto de Ley nº 37.116
de 1993 sobre la extinción del INAMPS que, en caso de mantenerse, representaría
una duplicación de funciones en el ámbito del SUS. La resistencia corporativa a la
extinción del INAMPS fue muy grande, representada por funcionarios y
parlamentares (RODRIGUES-NETO p. 135).
158
Sobre la extinción del INAMPS, el relator del proyecto, Diputado Sergio
Arouca señaló:
Por fim, é nosso dever reafirmar que estamos absolutamente convencidos de que a extinção do Inamps, insere-se no contexto de ampla reforma do Estado devida à nação, que não comporta, nem suporta mais estruturas institucionais centralizadas, pesadas, ineficientes e ´inadministráveis´, às custas do bolso do contribuinte (Arouca, 1993 apud RODRIGUES-NETO, 2003 p. 135).
Sin embargo, los representantes de hospitales privados aliados a los de las
empresas de planos y seguros de salud propusieron una enmienda al proyecto de
ley de extinción del INAMPS para que los hospitales no estuvieran a merced de las
secretarías estatales y municipales de salud (MISOCZKY, 2002).Si bien la norma
aprobada no preveía la relación directa entre el gobierno federal y los hospitales, en
la práctica el trazo centralizador de las transferencias de recursos mediante la
remuneración por producción no desapareció. Aunque todas estas medidas legales
no se refieren directamente a la privatización, dejan en evidencia las dificultades en
la implementación del SUS. El principal obstáculo para su realización fue el sub-
financiamiento. En el inicio de los años 1990, los recursos previstos para ser
transferidos de la seguridad para la salud fuero dramáticamente reducidos. En 1993,
diputados próximos al movimiento sanitario presentan la Enmienda Constitucional
169, que proponía la vinculación de recursos presupuestales para la salud. Fueron
presentadas propuestas sobre nuevas fuentes de financiamiento, especialmente la
creación de una nueva contribución social presentada por el entonces Ministro de
Salud Adib Jatene.
El impasse del subfinanciamiento y la elaboración de nuevas normas
operativas tendieron a consolidar un padrón de organización del SUS que concilia la
centralización de programas como DST/AIDS entre otros y dos modalidades: la
atención primaria financiada por recursos transferidos a los municipios y el control,
también centralizado, de parte de los procedimientos de alto costo y mediana
complejidad dotados de potenciales conflictos de intereses corporativos y
mercantiles.
Cuadro 19: Posiciones y Argumentos de los principales actores sociales en torno al SUS
SUS Posiciones Actores Sociales Argumentos
159
Debate
Constitución
de 1988
Acciones y Servicios de
Salud integrantes de un
Sistema Único de Salud
Movimiento Sanitario
Universalización,
democratización
Limitaciones para el sector
privado
Prohibición de auxilio o
subvención
Prohibición de actuación de
del capital extranjero
Movimiento Sanitario Experiencias negativas con
organizaciones internacionales
(esterilización de mujeres)
Sectores vinculados a
empresarios
hospitalarios (en general
pequeños empresarios)
Protección contra la
competencia
Contra la estatización Asociación Brasileña de
Medicina, Academia
Nacional de Medicina
Hospitales
universitarios, facultades
de medicina,
Universidad del Estado,
Unidades de salud de
las Fuerzas Armadas
Empresas de planos de
salud
Hospitales privados
Defensa del mercado de
trabajo de la profesión médica
e de los estabelecimientos
privados de salud
Contra el control técnico y
administrativo del SUS sobre
todas las unidades de salud
Contra la obligatoriedad de
contribuciones e impuestos
para la seguridad social
Empresas de Planos de
Salud
Se vuelve una alternativa
asistencial para sectores de la
poblacióndentro del mercado
formal mediante el uso de
recursos públicos
Pos-
Constitución
Imposibilidad del
financiamiento público para
todos
Banco Mundial (1989)* Cobertura del 50% de la
población por planos privados y
el restante por servicios
públicos
Contra la descentralización Hospitales privados,
empresas de planos de
salud
Defensa del órgano central de
ordenamiento y control
Contra la Unificaciónde las
Instituciones
Burocracia del INAMPS
y de otros órganos
federales del sector
salud
Recursos de la Seguridad
Social deben destinarse a sus
contribuyentes y no a todos los
brasileños.
Municipalización Gestores Aumento de las dotaciones
presupuestales a nivel local,
160
descentralización
*Documento“Adult Health in Brazil: adjusting to new challenges”
Análisis de los Resultados Políticos
El movimiento sanitario influyó decisivamente el proceso de debates y
aprobación del SUS en la Constitución de 1988.Sin embargo, sus intenciones de
aprobar normas que permitiesen una estatización progresiva de la oferta de acciones
y servicios de salud fue descartada porque se instituyó un sistema público paralelo a
un sistema privado. Significa que el sector privado impuso la aprobación de un
sentido para la actuación de organizaciones y empresas privadas en el ámbito de un
espacio propio, que no era lo que el movimiento sanitario pretendía, es decir, la
autorización del ejercicio de actividades privadas “en nombre” del sector público.
Además, el texto constitucional dejó una brecha para que los recursos federales,
estatales y municipales sean destinados para sectores privados que no integran el
SUS, en la medida en que está claro que las tres esferas colaboran en su
financiación pero no todos los aportes públicos se destinan exclusivamente para el
SUS (RODRIGUES-NETO, 2003).
A pesar de los avances con relación a la unificación y descentralización, y de
la reforma administrativa llevada a cabo con la extinción del INAMPS, el proceso no
linear de articulación entre las diferentes esferas del gobierno y los modelos de
contratos y convenios que ocurrieron en distintos contextos políticos fueron objeto de
crítica y reflexión de los investigadores del área. Tanto el énfasis en la organización
del SUDS, como la municipalización, favorecida por las primeras normas operativas
básicas, dependieron del compromiso de dirigentes políticos y sectoriales locales e
introdujeron experiencias positivas que no siempre tuvieron continuidad en función
de los cambios de dirigencia política y de los ciclos electorales (ESCOREL, 2012 e
CORDEIRO, 1991).
El subfinanciamiento del SUS se transformó en una bandera que unificó a
diferentes actores, desde hospitales privados que prestan servicios a la red pública,
secretarios de salud, movimientos sociales, hasta entidades del movimiento
sanitario. Sin embargo, no fue resuelto y no se observan perspectivas a corto plazo,
161
especialmente frente a la coyuntura recesiva y las propuestas de ajuste fiscal que
proponen la revisión de las vinculaciones constitucionales de los recursos para la
salud y la educación, y la reversión del padrón de privatización de los aportes de
recursos financieros para la salud en Brasil.
A pesar de que el sub-financiamiento impuso una marca de política neoliberal
en el SUS,
[e de se ter construído as condições para que o setor privado se aproprie
dos recursos tecnológicos do SUS, levando na prática a uma transferência de recursos públicos para o setor privado (...) não se pode dizer que o modelo do SUS tenha adotado a cartilha neoliberal dos organismos internacionais e das experiências de outros países como Chile. No caso brasileiro há fortes indícios de que o movimento da Reforma Sanitária e a consequente base legal conquistada serviram de ancora para a sua não conspurcação, preservando os ideais universalistas do direito a saúde (RODRIGUES-NETO, 2003 p. 138).
Se observan cambios en la composición y dinámica de actuación de los
actores presentes en el proceso de debate de la Constitución, los representantes de
sectores privados y el movimiento sanitario y su proyecto de reforma democratizante
radical. Se disolvieron alianzas y nuevos actores comenzaron a desempeñar papeles
protagónicos en la organización del SUS. Los gestores, secretarios estatales y
municipales ocuparon espacios de negociación y articulación.
O projeto de descentralização no período Collor de Melo representou uma estratégia de "municipalização tutelada", com grande poder normativo e de alocação de recursos pelo Governo Federal, ainda no modelo convenial de transferências financeiras, com critérios pouco transparentes, além do pagamento direto do MS/INAMPS, por procedimentos realizados, com igual tratamento para os serviços públicos e privados: todos seriam igualmente prestadores de serviços ao SUS. Alguns críticos do período identificam, como consequência, redução da capacidade de planejar e ordenar os serviços de alta complexidade pelos estados e de prestar cuidados nas regiões onde os municípios não estivessem organizados de forma suficiente para assumir as ações básicas de saúde e garantir a resolubilidade dos serviços.A maior presença do movimento municipalista da saúde se evidencia no período 1992-1996, com as diretrizes do Grupo Especial de Descentralização do Ministério da Saúde. Em fins de 1992, são estabelecidas as transferências fundo a fundo entre as instâncias gestoras do SUS, mantendo-se, contudo, a dicotomia entre repasses para cuidados ambulatoriais e hospitalares, a partir de tetos orçamentários previamente definidos (CORDEIRO, 2004).
A pesar de las condiciones adversas del proceso de implementación del SUS,
el resultado político es positivo. El SUS se sostuvo como un proyecto adecuado para
el país y como una política correcta.
162
Para Teixeiraet al. (2014) a situação atual do SUS requer o reconhecimento da complexidade do processo político, do desenvolvimento organizacional e da reorientação dos processos de trabalho nos vários níveis de gestão do sistema. (...) A análise da experiência acumulada revela uma tendência à diversificação das estratégias utilizadas pelos dirigentes do sistema em cada conjuntura, em um processo continuo de ajustes de propostas às possibilidades de ação e dos constrangimentos decorrentes da permanente negociação com os diferentes atores envolvidos (...)Com isso, o SUS se apresenta como uma arena permanente de conflitos, enfrentamentos, negociações, pactos, com os quais se tenta, na maioria das vezes, administrar crises e introduzir reformas em aspectos parciais de sua estrutura organizacional e político gerencial (...) (p.128).
Si bien existe un fuerte consenso sobre el SUS, el término es polisémico.
Paim (2007) identifica distintas connotaciones para el término SUS.
Esses vários tipos de SUS dentro do SUS representam concepções tanto dos dirigentes, quanto da mídia ou dos próprios profissionais da saúde e, por que não dizer, da população. Na realidade, são representações sociais acerca desse sistema que estamos tratando aqui. Portanto, tem um SUS que está na lei, na Constituição, na Lei Orgânica da Saúde, e que ainda não é o sistema que efetivamente encontramos “na prática”; temos um SUS que eu chamo “um SUS pobre para pobres”, que é um sistema onde faltam recursos e sobram filas, as pessoas não são bem atendidas e muitos acham que é para ser assim mesmo, porque como é um sistema que ainda não é para todos, os pobres, ao serem atendidos, ainda ficam agradecidos, achando que receberam um bom atendimento, e para esse tipo de concepção qualquer coisa para pobre serve e ponto. Esse sistema não é o que foi concebido nem na legislação, nem pelo movimento da reforma sanitária. Tem também o SUS que está na cabeça dos gestores, que eu chamo de “o SUS real”, em que a saúde da economia é mais importante que a saúde do povo. Na hora em que se vai designar uma quantidade de recursos, se pensa mais no orçamento e no equilíbrio financeiro do que na saúde da população. Esse é o SUS refém da área econômica de cada governo que tem passado pelo Brasil. Esse SUS também é um “SUS Real” – e eu faço o trocadilho com a realidade e com o nome da moeda brasileira –, dos conchavos políticos, das indicações para cargos de comissão, para cargos de confiança, em que há um uso da saúde como moeda de troca entre partidos e entre governantes. E quando se faz alguma crítica a esse SUS se é considerado um sonhador, porque a realidade é assim mesma: deve ser garantida a governabilidade, etc. E há o SUS que foi gerado pelo movimento da reforma sanitária, que ainda não foi inteiramente implantado e se encontra ameaçado numa encruzilhada sobre a qual a sociedade brasileira terá que debater mais para saber qual o sistema de saúde que ela efetivamente quer. Essas são concepções acerca do SUS. E como essas ideias que estão na cabeça das pessoas influenciam na hora de tomar decisões, há uma disputa simbólica entre os vários atores sociais sobre qual é o SUS que se defende. Há uma particularidade hoje de que ninguém no Brasil, em público, é contra o SUS. Todo mundo hoje é a favor do SUS e isso é um paradoxo, porque é um SUS que todo mundo é a favor, mas que tem tanta dificuldade de ser desenvolvido.
Cuadro 20: SUS. Etapas, Actores/Instituciones, Intereses y objetivos
Política - Año
Etapas Actores - Instituciones
Intereses - Objetivos
SUS, 1988 Contexto
Movilización social por la
Movimientos sociales, partidos políticos de izquierda presenta una agenda de demandas sociales y económicas.
Redemocratización. Fin del régimen autoritario civil y militar.
163
redemocratización. Constitución democrática.
Origen
Investigadores militantes de partidos de izquierda, influencia de experiencias internacionales
Departamentos de medicina preventiva, movimientos médicos, estudiantes
Reforma del sistema de salud orientado por un concepto amplio de saludy creación de una nueva institucionalidad integrada por la medicina preventiva y la salud pública
Desarrollo/ Puesta en Marcha
Debates sobre el texto constitucional Derecho a la salud incluido en la Constitución
Coalición gubernamental (gobierno electo indirectamente). Movimiento sanitario (investigadores, movimientos médicos, movimientos de asociaciones de barrio, sector progresista de la iglesia católica, partidos de izquierda, parlamentarios progresistas, parlamentarios que apoyaron la aprobación de un sistema de protección social en la Constitución. "Centrão" bloque parlamentar contrario a la inclusión de derechos socialesen el texto constitucional Empresas médicas y entidades médicas
Democracia Estado de Bien Estar Social Preservación sector privado de salud
Resultados
Unificación de la medicina preventiva y Ministerio de la Salud Mayor acceso al SUS Aumento del sector privado
Movimiento sanitario Prefectos Parlamentarios progresistas Movimientos de barrio, movimiento progresista Iglesia Católica, movimientos de lucha contra a AIDS, movimiento por la reforma psiquiátrica Empresas/empresarios privados/Burocracia área económica
Implementación sistema de salud público; Aumento del poder de prefecturas por medio de la transferencia de recursos de nivel central; Participación popular en consejos gubernamentales Preservación/ampliación de empresas privadas, políticasfiscales substitutasde políticas sociales
Análisis Avances: institucionales (unificación), descentralización Impasses: políticos (SUS consenso vacío, se afirmó como un "buen" proyecto pero de difícil ejecución: empresas privadas conservan influencia sobre órganos ejecutores de políticas públicas y parlamento. Padrón de financiamiento caracterizado por la relativamente baja proporción de gastos públicos incompatible conel sistema universal de salud.
2.2.2. POLÍTICA PÚBLICA Nº 2: La Ley de Regulamentación de Planes y Seguros
Privados de Salud (Ley 9656/1998)
Contexto
164
Para examinar la política concentrada en la ley que reglamentó las empresas
de planes y seguros, no tomamos como punto de partida la génesis y constitución de
una dinámica de funcionamiento y expansión del mercado. Tomamos como un
registro relevante para nuestro análisis que las empresas se expandieron en los
años 80, después de la desvinculación de los convenios con la Previdencia Social
con base en reglas establecidas entre financiadores y proveedores de servicios, al
margen de una intervención gubernamental explícita. Este conjunto de normas,
especialmente políticas fiscales como deducciones, subsidios para el financiamiento
de los planes y seguros fueron estructurantes, si bien poco visibles, para el estímulo
y el crecimiento significativo del mercado de planes y seguros. Por lo tanto, nos
referiremos solamente al contexto de emergencia de demandas que posteriormente
convergieron en torno de una agenda para la reglamentación de los planes y
seguros de salud.
El panorama político que rodeó a la reglamentación de los planes y seguros
de salud se configuro por la: adhesión a las políticas de ajuste y a las reformas
propugnadas por el “Consenso de Washington” de importantes elementos do
espectro político e intelectual del país y por casi la totalidad de los medios de
comunicación. Esos elementos antecedieron y se cristalizaron en términos
programáticos e ideológicos en el gobierno de Collor, con el anuncio de reformas
administrativas, patrimoniales y fiscales del Estado, renegociación de la deuda
externa, apertura comercial, liberación de los precios; y, sobretodo, prioridad
absoluta para el mercado como orientación para una integración económica
internacional bajo nuevas bases. Los principales servicios públicos del país fueron
golpeados por estas medidas y los ya precarios mecanismos de protección social
existentes fueron acusados de corporativistas e ineficientes (BAHIA, 1999).
Las empresas de planes de salud fueron involucradas en los proyectos de
cambio propuestos en 1992, mediante la elaboración de un Plan Director para el
Seguro Privado que contenía un conjunto de medidas de desreglamentación y de
incentivo a la competencia comparables con las tendencias internacionales de
reducción de la intervención estatal en las actividades de las aseguradoras. Las
intenciones expuestas eran: reformas en la Seguridad Social y en las instituciones
que otorgaban sustentación a las aseguradoras en Brasil como el Instituto Brasileiro
165
de Reaseguros56 (IRB), creado en el primer gobierno de Vargas, en el sentido de un
“arreglo privatizante” (BAHIA,1999). En la práctica consistían en una: quiebra del
monopolio del IRB y de la restricción a las pretensiones universalistas de protección
social de la Constituyente de 1988. El núcleo del Plan Diretor era el seguro privado
obligatorio, internacionalizado y proporcional a las contribuciones para los
trabajadores con vínculos formalizados y a la asistencia pública al resto de la
población. Fue en esa atmósfera que la reforma administrativa llevada a cabo por el
gobierno federal, que la seguridad social aprobada por la Constitución fue
fragmentada.
El abandono del concepto de seguridad social respaldó una vuelta atrás en
la propia concepción del sistema de protección, reforzando la vieja idea del seguro,
lo que culminó con la asignación de parte de la estructura previsional bajo la
jurisdicción del Ministerio de Trabajo. Tres años después de la promulgación de la
Constitución, el gobierno declaró que el sistema de protección social se encontraba
nuevamente en crisis, evidenciada por la crisis de los hospitales públicos y por las
exigencias del reajuste de las pensiones . En 1991 se creó una comisión
parlamentaria presidida por el entonces diputado por el PMDB Antônio Brito (que
después sería nombrado Ministro de Previdência) para reestudiar el sistema
previsional. Los resultados de la Comisión Parlamentaria reflejaron el cambio de
las políticas públicas en dirección al seguro y a la renuncia implícita a la
implementación de la Seguridad Social (TEIXEIRA, 1994).
El impeachment de Collor en 1992 no impidió la continuidad del programa de
reformas liberalizantes realizadas durante el gobierno de Itamar Franco57. El
desarrollo fue acompañado con una agudización de la recesión. En ese momento,
las contradicciones que se manifestaban desde la adopción de este concepto
[Seguridad Social] en la Constitución de 1988 se volvieron de tal forma agudas,
56
A regulação e controle das operações de seguros privados passaram a se efetivar sob as diretrizes do Departamento Nacional de Seguros Privados e Capitalização, criado no Ministério do Trabalho Indústria e Comércio em 1934. Posteriormente foi criado o IRB, cuja estrutura se definiu por decreto em 1940. A estruturação de instituições voltadas à implementação de uma “indústria” seguradora compõem, ao lado das instituições de regulação e controle das áreas cambial e de comércio exterior e da monetário creditícia, os principais órgãos que emergiram no maquinismo estatal entre 1930 e 1945 (Draibe, 1985: 89 apud BAHIA, 1999). 57
Se llevó adelante una revisión de las reglas de programas de la privatizaciones, la abolición de la
reserva de mercado en informática, mantenimiento de la eliminación de las restricciones a la importación, la liberación de los precios, cortando numerosas exenciones fiscales, subvenciones y líneas de crédito y la reducción del gasto público (FIORI, 1993).
166
como la crisis de financiamiento, que la solución encontrada fue la reafirmación del
principio contributivo en detrimento del principio universal/redistributivo. La
reglamentación de los planes y seguros como los proyectos de reforma integrada
del sistema previsional no fueron priorizados frente a la atención parcial del
reajuste de las pensiones y del desplazamiento de los conflictos entre operadoras
de planes y seguros de salud hacia las denuncias sobre atrasos y sub-
remuneración, practicada en especial por el SUS, a los prestadores de servicios
médicos-hospitalarios.
Origen y desarrollo
Las primeras demandas por una intervención guberrnamental específica
pueden ser agrupadas en dos ordenes de motivaciones. La perspectiva de
privatización de la Previdência Social y la necessdad de regular la competencia
entre las empresas, es decir, una normatización para corregir las distorsiones
generadas por las reglas de un “mercado imperfecto”. Estos motivos, si bien
conectados en um plano más general: perfeccionamiento del mercado, fin de
Estado desarrollista, en el contexto de la elección de Collor de Mello para la
presidencia y apertura económica, fueron articulados por instituciones/actores
empresariales, obteniendo adhesiones diferenciadas en instancias
gubernamentales. Otro grupo de actores que se movilizaron por la reglamentación
fueron las entidades médicas y las organizaciones de defensa del consumidor, que
desempeñaron un papel relevante en la agilización del debate, introduciendo en la
agenda la temática sobre la ampliación de coberturas y reajuste de precios
(SCHEFFER E BAHIA, 2010).
La entrada del tema de la reglamentación en la agenda gubernamental se
realizó bajo los auspicios de la Superintendencia de Seguros Privados (SUSEP) del
Ministerio de Fazenda que, desde 1989, época en que las aseguradoras pasaron a
disputar el mercado de clientes de planes de salud, pasó a propugnar una
normatización para el sector. La preocupación del área económica con los aumentos
de los valores de los planes y con la evasión fiscal derivada de la naturaleza
filantrópica de muchas de las empresas y de las de prestación de servicios de
tantas otras implicando una reducción considerable en la recaudación del impuesto
167
sobre operaciones financieras (I.O.F.), desde entonces, se expresó en la defesa
para si del locus regulatorio de las actividades de oferta y comercialización de planes
y seguros. En esa época, la Asociación Brasileira de Empresas de Medicina de
Grupo (ABRAMGE) se contrapuso a la Susep divulgando de forma amplia su
posición contraria a la transformación de las empresas médicas en aseguradoras,
aseverando que la medida resultaría en una monopolización y reducción del
alcance de productos ofertados.
Desde el final de los años 80, los problemas de aumento de cuotas de
planes y seguros de salud y reclamos de los médicos sobre restricciones de sus
prácticas se volvieron visibles. La insatisfacción de los clientes, se manifestaba en
relación al aumento de precios y restricción de cobertura – carencias, utilización de
procedimientos y terapias, elección de prestadores de servicios, tiempo de
permanencia en hospitales y unidades de terapia intensiva y exclusión para las
personas mayores- . En relación a los intereses de médicos, se encontraban los
económicos - aumento del valor de los procedimientos – y otros como la
preservación de la autonomía profesional para la investigación diagnóstica y
prescripción de tratamientos sin la intervención de terceros.
El recorte extraído de un periódico en 1986 ilustra la existencia de quejas
sobre el reajuste de los precios de las cuotas.
168
Estado de São Paulo, 20 de abril de 1986, p. 37.
Sin embargo, las quejas de los clientes de planes y profesionales de salud
durante el final de los años 80 no se expresaron como una agenda legislativa. Fue,
durante el gobierno de Collor, especialmente el anuncio de control del mercado de
planes de salud por un organismo la Superintendencia de Seguros Privados de
Ministerio da Fazenda que desató un debate público sobre la reglamentación. La
propuesta de un organismo del poder ejecutivo de controlar planes y seguros de
salud para cuyos objetivos explícitos eran contener la evasión fiscal y la
inobservancia del congelamiento de precios practicada por las empresas de planes y
seguros durante los planes de estabilización económica fue interpretada por
empresas del sector como portadora de propósitos sospechosos.
Los argumentos da SUSEP fueron divulgados en los medios:
169
A SUSEP está finalizando um Projeto de Lei que, caso adotado, obriga todas as
empresas do setor a administrarem seus produtos como se fossem seguros.
Segundo Carlos Plínio de Castro Casado (Superintendente da SUSEP) as
empresas de saúde do grupo prestam um serviço semelhante ao das
seguradoras mas não estão sujeitas ao controle de preços e de qualidade
impostos pela SUSEP ao mercado segurador (Jornal do Brasil, 09/01/91 Apud
BAHIA,1999).
Se as empresas se transformarem em seguradoras, o governo pode ter uma
arrecadação extra de I. O F. da ordem de US$ 80 milhões, uma vez que as
principais entidades de medicina de grupo juridicamente não tem fins lucrativos
e, como tal, possuem direito a diversas isenções fiscais (Jornal do
Brasil,10/01/91 Apud BAHIA,1999).
Y los “propósitos sospechosos” de la iniciativa de la SUSEP fueron
denunciados por las empresas, en materia paga publicada el 11 de enero de 1991,
en los principales diarios del país titulada “Alerta ao Presidente Collor”. En este
comunicado, las empresas de planes acusaban a la SUSEP de intentar carterizar el
sector a través de la obligatoriedad de las empresas médicas a operar bajo la
modalidad de seguro-salud. La argumentación utilizada Por la Abramge resaltaba
que:
.. las empresas de medicina de grupo prestan servicios de asistencia
médico-hospitalaria como organizaciones de manutención de la salud
... ao passo que o seguro-saúde é um mero reembolso em dinheiro
de capital segurado” (Figueiredo, 1991:5-6 Apud BAHIA,1999).
Para responder a las críticas sobre los abusos practicados por los planes
propusieron la autoreglamentación de sus actividades que sería viabilizada por
medio de la creación de un consejo nacional de medicinas de grupo (Conamge).
Según Bahia (1999) es plausible suponer que las empresas de planes de
salud hayan conseguido bloquear los objetivos de reglamentación de la SUSEP
menos en función de la comprensión gubernamental de las diferencias entre las
modalidades de la asistencia médica supletiva y más por el accionar de alianzas
con personalidades políticas. El abogado de sindicatos combativos e ex-ministro de
Trabajo Almir Pazzianoto58 apoyó a las empresas de planes de salud, ponderando
que:
58
Abogado, integrante del cuerpo jurídico del Sindicato dos Metalúrgicos de São Bernardo do Campo
170
como advogado sindical, vi nascerem os convênios médicos.
Nenhum empregador com o mínimo de autoestima, tem coragem de
remeter um empregado ao INAMPS. E se o fizer é no mínimo
desumano. A autorregulamentação se imporá, pois é a medida
democrática certa” (ABRAMGE, 1991).
Las empresas de planes de salud contaron también con el apoyo de políticos
como el entonces diputado por el PTB Reinhold Stephanes59 que se dispuso a
colaborar para esclarecer a Collor sobre las intenciones de la Susep, cuestionando
la constitucionalidad de la reglamentación vía Ministerio de Fazenda (Abramge,
1991b: 13, Apud BAHIA,1999). Sindicalistas y proveedores de servicios también
fueron convocados a manifestar solidaridad a la medicina de grupo. La jornada de
estudios realizada en Brasilia en enero de 1991 para esclarecer a las autoridades y
evitar la “carterización” de la asistencia médico-hospitalario privada contó con las
presencias de la Federação Brasileira de Hospitais (FBH) y Associação de Hospitais
do Estado de São Paulo (AHESP), de la Federação Nacional dos Estabelecimentos
de Serviços de Saúde (FENAESS) que en la ocasión expresaron por intermedio
del secretario general de FBH, Luís Plínio de Moraes Toledo sus compromisos con
la medicina de grupo: “Somos parceiros de longa data. Precisamos estancar a
cartelização. O que a Susep pretende é um desastre. Estamos aqui especialmente
para dar nosso apoio a essa nova luta de vocês” (Abramge, 1991: 14).
Los debates sobre actividades de planes de salud repercutieron en el ámbito
del legislativo nacional. Según Romero (2010), la primera proposición legislativa
tratando de reglamentar planes y seguros de salud data de 1991 y fue presentada a
la Cámara de los Diputados por la Diputada Irma Passoni, del Partido dos
Trabalhadores, de São Paulo. Sin embargo, la búsqueda por proyectos de ley en el
portal de la Cámara de Diputados registra dos proyectos presentados en 199160.
e Diadema, especialmente en la huelga desatada en mayo de 1978, que mobilizó millares de metalúrgicos de la región del ABC paulista. En esa época, el presidente del sindicato era Luis Inácio Lula da Silva. Fue elegido Diputado Estadual en São Paulo, por el MDB- Movimiento Democrático Brasileiro, en 1974 y reelegido en 1978 ey 1982. Fue ministro do trabajo entre 1985 y 1988.
59 Ex-presidente del INPS, integrante del equipo de elaboración del plan de salud para el gobierno de
Collor, presentó un proyecto a la Cámara de Diputados sobre la reglamentación de las empresas de
medicina de grupo. Proyecto de Ley 657/1991
60
Proyecto de ley 513 y proyecto de ley 657.
171
Para Scheffer (2006) la reglamentación ganó fuerza a partir de la
presentación del proyecto del entonces Senador Iram Saraiva del PMDB que
presentó el proyecto de ley 4425 en 1993 que prohibía: la exclusión de coberturas,
de gastos en el tratamiento de determinadas patologías, en contratos que
garantizan atención médico-hospitalaria por las empresas privadas de seguro de
salud. En ese año el Conselho Federal de Medicina aprobó la resolución 1441 que
obliga los planes privados a ofrecer cobertura a todas las enfermedades del código
internacional (CID). A pesar de ser contestada legalmente, esa resolución tuvo el
mérito de transformarse en instrumento de movilización. Simultaneamente el Poder
Judicial se manifestó:
[Em 1994] a Juiza Maria Divina Vitória da 15a Vara Federal de Brasília
concedeu o direito a tratamento de todas as doenças para clientes de
planos de saúde. Ações julgadas pelo STF passaram a repercutir. A
empresa Golden Cross foi multada por ter negado atendimento a paciente
portador de HIV/AIDS. Outra sentença inédita obrigou a empresa
Marítima Saúde a arcar com todas as despesas de um cliente também
HIV positivo. Assim, a existência de movimentos sociais organizados da
luta contra a SIDA com departamentos juridicos e ONG´s dedicados a
defesa de direitos civis de pessoas com HIV/AIDS foi fundamental para
denunciar as negações de coberturas e mover ações judiciais contra
planos de saúde (SCHEFFER, 2006 p.28).
Un recurso interpuesto por la Asociação Brasileira de Medicina de Grupo,
Confederação de las Santas Casas, Federação Nacional de los Estabelecimentos
dos Serviços de Saude (Fenaess) y Federação Brasileira de Hospitais obtuvo um
amparo de la justicia suspendiendo los efectos de la resolución 1.401 del Consejo
Federal de Medicina en todo el país.
En 1996 y 1997 las proposiciones puntuales sobre la reglamentación de
planes y seguros de salud pasaron a integrar proyectos más abarcativos tal como
el del sistema de seguros. Y en 1998 después del nombramiento de José Serra para
el Ministerio de Salud y de su empeño para negociar puntos divergentes en el
Senado, la Ley 9665 fue aprobada. El proceso de negociación para la votación de la
Ley y de los otros instrumentos legales que vinieron a complementarla, modificarla
fue decisivo para la reglamentación de los planes y seguros de salud.
172
Cuadro 21: Reglamentación de las Empresas de planes y seguros de salud: Posiciones, Actores y Argumentos.
Ley Reglamentación de las Empresas de Planos e Seguros de Saúde
Posiciones Actores Argumentos
A favor da regulamentação pelo Ministério da Fazenda
Alteração padrão competição com empresas menores
Seguradoras Entrada resseguradoras internacionais
Burocracia Ministério da Fazenda, Técnicos Agencias Internacionais
Aumento arrecadação de tributos/melhor atendimento dos clientes
Contra a regulamentação pelo Ministério da Fazenda a favor da Autorregulamentação
Cartel das seguradoras contra empresas menores
Medicinas de grupo, cooperativas médicas, hospitais privados, santas casas, políticos, advogados com tradição no movimento sindical
Importância das empresas não seguradoras para o atendimento, especialmente dos trabalhadores
A favor da regulamentação para ampliar coberturas
Contra a negação de atendimento a doentes (especialmente casos graves e para portadores de HIV)
Políticos, Médicos, ONG´S, Poder Judiciário
Contratos não podem excluir tratamento no momento em que se precisa cuidados
Elaboración propia en base a Bahía 1999.
Las contradicciones en el debate sobre la reglamentación de los planes y
seguros privados traspasaron las arenas parlamentares y adquirieron gran
visibilidad con la intensa divulgación del tema en los medios. La explicitación de
intereses por parte de los actores involucrados con la reglamentación, en esa
ocasión, propicia analizar las diferencias entre las empresas de asistencia médica
suplementar bajo el ángulo de observación de la disputa pública entre las
matrices y modalidades empresariales. Los posicionamientos de algunos de estos
actores, especialmente durante reuniones extraordinarias de la Comisión de
Asuntos Sociales del Senado, delineó el contexto que precedió la aprobación de
las reglas para la reglamentación gubernamental.
173
En una posición opuesta al proyecto aprobado por la Cámara encontramos
a las cooperativas médicas, a las entidades de defensa del consumidor y a las
entidades médicas. Entre las que se ubicaron a favor estuvieron la medicina de
grupo, las empresas con planes propios y las aseguradoras. La defensa basó sus
argumentos, principalmente, en la necesidad de una reglamentación inmediata y
sus opositores en las restricciones de cobertura y en el cuestionamiento de la
Susep como órgano reglamentador de actividades de salud.
A posição oficial da Abramge é no sentido que V. ExaS o deixem tal qual veio da Câmara
de Deputados onde foi aprovado depois de longos anos de negociação.Se não se regularem igualmente todos, não se conseguirá definir regras de mercado. Então não adianta uma lei estabelcendo essa ou aquela cobertura. Primeiro deve haver uniformização de tratamento, respeitadas as suas peculiaridades a todos os operadores (Dagoberto Steinmeyer – Abramge, 4
a reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos
Sociais 31/03/98).
Somos favoráveis à regulamentação dos planos de saúde e a essência do
projeto recém aprovado pela Câmara. Acreditamos que tal projeto, mesmo não
sendo o ideal, já contempla algumas soluções: concorrência para o mercado,
melhores preços e acesso para a demanda reprimida, abrangência e melhores
garantias para os usuários, redução do nível de contendas para os órgãos
governamentais, melhoria das condições de administração para as empresas
que comercializam planos de saúde e por fim, reconhecimento da autogestão
como modelo bem sucedido de assistência à saúde nas empresas, com
abrangência, qualidade e menores custos (José Carlos Bittencurt Andrade –
Ciefas, 39a reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 11/11/97).
Somos totalmente favoráveis a regulamentação. No início criavam-se problemas demais para a operação da autogestão. Hoje nessa redação não (Roberto Cury – Abraspe, 40
a
reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 13/11/97).
Las denuncias de favorecimiento de las aseguradoras y retroceso en la
legalización de restricciones de cobertura partieron de parlamentares médicos
como el Diputado José Aristodemo Pinotti do PSB/ SP considerando el
posicionamiento del Senador Sebastião Rocha “maduro y patriótico” ya que el
proyecto aprobado por la Cámara apoyado en la “base oficialista”,
(...) permitindo a venda de produtos enganosos oficializa o parasistismo do sistema público pelo privado, que ao lado de seu desfinanciamento - nem a CPMF vai mais para a saúde - agrava as condições de saúde do povo brasileiro. Tudo isso de acordo com o modelo determinado pelo Banco Mundial” (O Globo 09/12/97).
Las críticas de los representantes de los consumidores son más
direccionadas a aspectos relacionados con la cobertura de los planes y seguros.
A sociedade clamou por uma regulamentação para por fim a selvageria presente no mercado de saúde. Mas infelizmente o projeto não foi concebido para garantir assistência à saúde, mas para excluir os riscos para as empresas e ampliar o
174
atual mercado privado de saúde. (...) Estamos colocando uma população para desperdiçar seus parcos recursos. Se o projeto for aprovado vai legalizar as exclusões . A justiça tem reiterado o posicionamento favorável ao consumidor com base no Código de Defesa do Consumidor que considera abusivas as cláusulas contratuais que prevêem as exclusões de atendimento e tratamento de certas doenças. O Idec pede a rejeição do projeto tal como os Procon’s (Marilena Lazarini - Instituto de Defesa do Consumidor, 40a reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 13/11/97).
Posicionamientos más genéricos sobre la reglamentación y la modulación de
intereses específicos en torno de debates puntuales evidenciaron las
contradicciones entre las operadoras de planes y seguros. La idea de atribuir al
área económica las competencias de la reglamentación se demostró menos
consensual que la de la defensa del proyecto de la Cámara, en la medida en que las
empresas con planes propios se manifestaron junto con parlamentarios, entidades
de defensa del consumidor, cooperativas y entidades médicas favorables a la
designación del Ministerio de la Salud como locus regulatorio del segmento. No
obstante ello, el proprio Ministerio de Salud, en esa época declinó de las tareas de
reglamentación.
Partimos da idéia de que o todo o setor deveria estar regulamentado por
um órgão com poderes de intervenção permanente. Por isso colocou-se
como órgão fiscalizador na proposta da comissão inter-ministerial a
Susep. Essa fiscalização deve ser feita por um órgão técnico. O Ministério
da Saúde não tem know –how para isso (Januário Montone do Ministério
da Saúde, 36a reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais
4/11/97).
Otras instituciones y algunos parlamentarios consideraban inadecuada la
actuación del área económica en la salud, cuestionando desde las condiciones
estructurales y competencia técnica de la Susep hasta la parcialidad de la institución
en lo referido a los intereses de las aseguradoras.
Manter a Susep com menos de 50 funcionários, aqui em Brasília, para fiscalizar esses procedimentos, parece brincadeira, uma agressão ao bom senso de quem imagina que sabe a complexidade do acompanhamento do setor saúde (senador José Alves, 39
a
reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 11/11/97).
A AMB entende que a Susep não tem condições para fiscalizar as operadoras, isso deve ficar sob a jurisdição do Ministério da Saúde (Antonio Celso Nunes Nassif - AMB, 40
a
reunião Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 13/11/97)
A Susep não tem nenhuma competência para discutir as questões técnicas e científicas que envolvem a saúde. A Susep preocupa porque faz uma defesa clara e competente
175
dos interesses dos planos privados de saúde. (Valdir Paiva Mesquita – CFM, 40a reunião
Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 13/11/97)
No entendimento de boa parte dos Senadores da Comissão de Assuntos Sociais, o ideal seria que o ministério da saúde fizesse esse acompanhamento e essa fiscalização. O governo nos diz que já possui um órgão fiscalizador, a Susep, e que prefere esse caminho. Há um pensamento de grande parte dos Senadores –não podemos aferir se é maioria – de que o controle essencial, sobretudo nos aspectos assistenciais de cobertura, da carência devam se dar por um órgão diretamente ligado ao Ministério da Saúde, embora com relação ao controle fiscal, ao controle operacional da parte fiscal das empresa, possa se admitir uma participação mais efetiva de órgãos do Ministério da fazenda (Senador Sebastião Rocha 38
a e 40
a reunião Extraordinária da Comissão de
Assuntos Sociais 6/11/97 e 13/11/97)
Entendo que o centro coordenador do processo de criação de política social na área da saúde é o Ministério da Saúde (Edmundo Castilho – Cooperativa Médica, 40
a reunião
Extraordinária da Comissão de Assuntos Sociais 6/11)
Temas como la actuación del capital extranjero en la asistencia médica
suplementaria propiciaron el consenso entre todas las modalidades empresariales y
las entidades de defensa del consumidor, que se mostraron más entusiasmadas por
la perspectiva de la ampliación de competencia e introducción de tecnologías
asistenciales y gerenciales o conformadas delante de una realidad ya vigente.
Quien se opuso con más vehemencia a la actuación de las empresas extranjeras
fueron los parlamentarios y las entidades médicas.
A secretaria de acompanhamento econômico defendeu muito a presença das
empresas multinacionais no país. Por trás disso vem o managed care, e ele é a
destruição da saúde no Brasil, é a destruição da medicina ética no País, porque
o managed care não trata de doenças, vende pessoas e médicos... Esse é um
futuro sombrio que essas empresas que estão se associando às nossas vão
trazer (Antonio Celso Nunes Nassif - AMB, 40a reunião Extraordinária da
Comissão de Assuntos Sociais 13/11/97)
No meu entendimento, o capital estrangeiro é mais nefasto para as empresas desse setor do que a regulamentação como está proposta (Sebastião Rocha 6/11/97)
Puesta en marcha
La ley 9856
La Ley nº 9856 fue el resultado de la conjunción de intereses diferenciados en
cuanto a los objetivos de normatización y divergentes en relación a los temas
reglamentados. Contiene muchas restricciones a la cobertura y define como locus
regulatorio de la operación de planes y seguros de salud al Ministerio da Fazenda
(SUSEP). Fue aprobada por la Cámara por el bloque oficialista y ampliamente
rechazada por la oposición. La aprobación definitiva dela Ley tenía que ser del
176
Senado porque fue la que originó el proyecto. En el Senado, el entonces senador
Antonio Carlos Magalhaes, recibió a la oposición y consiguió el apoyo a través de las
negociaciones de medidas provisionales después de la aprobación del texto. La
intención era satisfacer las presiones aprobando una ley y posponer las tensiones,
teniendo en cuenta la perspectiva de cambios a través de expedientes normativos
controlados por el Poder Ejecutivo y los líderes del Congreso. De esta manera la ley
tuvo un amplio apoyo político. El argumento principal para el uso de una medida
provisional fue el tiempo que tomaría para reiniciar el proceso de aprobación de una
ley. A continuación, la permeabilidad de medidas provisionales para la inclusión /
exclusión de los aspectos de la regulación llegó a ser atribuida al entonces ministro
de Salud José Serra y más tarde a los líderes de la Agencia Nacional de Salud
(ANS).
Cuadro 22: Ley 9856. Propuestas y reglamentación
Las propuestas La reglamentación
Abertura do
Capital
Estrangeiro
Aprovado pela Lei 9566. As seguradoras chegaram a entrar no Brasil (a Cigna
comprou a Golden Cross, cujas dívidas, eram muito maiores do que as
reveladas) e de certo modo já saíram. O que os dirigentes das seguradoras e
medicinas de grupo afirmam é que depois do “banho” que a Cigna levou eles
não voltam tão cedo. Um outro argumento é que a recessão e sobretudo a
não privatização do seguro de acidente do trabalho e o “emperramento” da
reforma da Previdência constituíram os principais obstáculos ao investimento
estrangeiro no segmento.
Alteração das Fartamente aprovada pela Lei 9656, cuja maioria dos artigos, se refere a
177
Regras de
Competição
Controle de
Preços (mas não
muito
Ampliação das
Coberturas (mas
não muito)
esse tema e é transposta da Legislação sobre o Sistema Nacional de Seguro
(Decreto-Lei 73 e Criação do Conselho Nacional de Seguros Privados –
CNSP)
Na prática, algumas empresas fecharam. Mas nem todas eram de menor
porte. A aplicação das regras de demonstração de solvência e reservas
técnicas vem sendo postergada. O argumento das empresas, confirmados
pelas avaliações da ANS é que o mercado está quebrado. Uma parte delas
teria “aprendido” a equilibrar a relação receita/despesa em tempos de
estabilidade da moeda. Mas Algumas delas estão devendo para bancos
“agiotas”. Segundo esse diagnóstico o problema é o passivo. Daí a proposta
de fundo garantidor
Aprovada pela Lei. Na prática, o atual processo de definição de reajuste do
valor dos planos individuais é muito mais transparente do que o anterior (a
SUSEP examinava caso por caso ou ninguém era responsável)
Aprovada pela Lei. Na prática, os contratos antigos continuaram válidos. Isso
ocorreu porque as seguradoras foram ativamente contra a possibilidade de
alteração em “contratos juridicamente perfeitos”. Essas empresas
patrocinaram uma Ação de Defesa de Inconstitucionalidade (ADIM) contra a
Lei 9656
Locus regulatório
Conselho Nacional de Seguros Privados (CNSP)
Propõe tal como para outros ramos de seguros a criação de uma Câmara
Setorial com caráter deliberativo
Fuente: BAHIA, 1999
Cuadro 23: Ley 9856. Las proposiciones, la reglamentación y su dinámica actual
As
Proposições
A Regulamentação/ Dinâmica Atual
Ampliação de
Coberturas
Elegibilidade
As empresas de planos e seguros de saúde são obrigadas a propiciar coberturas para todos independente do status de saúde e idade
Na prática é um grande avanço porque algumas grandes
empresas do mercado (incluindo seguradoras) não aceitavam
clientes com mais de 65 anos, deficientes físicos e pessoas
178
Doenças
e Lesões
Pré-Existentes
portadoras de problemas crônicos.
Não está bem resolvido nem conceitualmente nem na prática.
Pela Lei tem uma carência de 2 anos para, o atendimento da tal
da pré-existência e problemas correlatos para quem declara que
tem um “diagnóstico”.
Autonomia do Médico
para Solicitar
Procedimentos
A Lei 9656 e as Medidas Provisórias garantem internações,
consultas e a realização de exames sem limites desde que
solicitados pelo médico assistente.
Na prática é que se sabe tem que pedir autorização para
determinados procedimentos (isso varia de empresa para
empresa, de tipo de plano para tipo de plano) e as auditorias se
encarregam também de controlar a utilização de procedimentos.
Existe um “rol de procedimentos” que inclui o que as empresas
têm que pagar. Os procedimentos não incluídos, mas
recomendados, costumam ser pagos por meio de desembolso
direto, isto é “por fora”. (p.ex. usos de grampeadores em
cirurgias etc).
Controle de Preços Entidades de Defesa do Consumidor
Locus regulatório Propõem a Participação do MS na Regulamentação
Apoiam a criação de uma Câmara Setorial com caráter
deliberativo e propõem que sua composição seja quase idêntica
a do CNS
As Proposições A Regulamentação
Ampliação de
Coberturas
Elegibilidade
Extensão de
Cobertura para
Aposentados e
Pensionistas
Projeto de Serra que ocupa 2 artigos na Lei 9656. Até hoje não
está legitimado. Na prática alguns acordos salariais e de
demissão voluntária preveem a extensão da cobertura. As
entidades de representação das empresas empregadoras não
gostaram muito dessas cláusulas.
179
Instâncias de
Regulamentação
Ministério da Fazenda (SUSEP e Ministério da Saúde (Criou um
Departamento de Saúde Suplementar –DESAS na SAS)
A SUSEP seria responsável pela regulação econômico-financeira
e o Ministério da Saúde pela Assistência
Ressarcimento ao
SUS
Incorporado na Lei 9656
Entendido como o ressarcimento para os atendimentos de alto
custo/ alta complexidade realizados em clientes de planos ou
seguros de saúde realizados nas dependências de hospitais
estatais ou particulares conveniados
BAHIA, 1999, 2008 y 2014.
Después de la aprobación de la Ley 9656 en 1998, su traducción operacional se
expreso de la siguiente manera:
Cuadro 24: A Tradução Operacional da Legislação – 1 Medida Provisíra
A Lei 9656 Mudanças
Propõe uma Câmara de Saúde Suplementar formada por membros da sociedade e das empresa com caráter deliberativo
Propõe que a Instância Máxima de
Deliberação sobre a Regulamentação seja o CNSP
Retira o caráter deliberativo da Câmara de Saúde Suplementar que passa a ser consultiva
Cria o CONSU (Conselho de Saúde
Suplementar) – um conselho governamental constituído por vários ministérios e presidido pelo Ministro Chefe da Casa Civil
Restrição de Coberturas Remete ao CONSU a regulamentação das Coberturas
Bahía, 1999.
Luego de la primera medida Provisoria el CONSU (Consejo de Salud
Complementario) se reunió y decidió que las garantías de cobertura serían amplias.
Sin embargo, los planes sólo podían vender contratos para la atención ambulatoria,
es e decir, solo para la atención hospitalaria. Todo estaba cubierto menos algunos
trasplantes (de riñón y córnea sí y otros no) . La atención para los pacientes con
problemas mentales crónicos sólo sería cubierto el tratamiento durante las crisis.
Estas cobertura admiten la racionalización a través de autorizaciones para llevar a
cabo los procedimientos, etc. El CONSU también reguló el resarcimiento al SUS sólo
para los procedimientos hospitalarios. Todas estas normas no serían retroactivas.
180
Las presiones para cambios en la legislación implicaron retrocesos. Las
empresas de planes y seguros de salud, principalmente las de seguros de salud y,
sobre todo las de seguros estaban en contra de las reglas de ampliación de
coberturas y las cooperativas adoptaron la bandera de la defensa contra el
resarcimiento del SUS. Las dos nuevas reglas fueron contestadas judicialmente. La
aseguradoras afirmaron que estaban reguladas por el Decreto Ley 73/66 (que crea
el Sistema Nacional de Seguros) y que este decreto era jerárquicamente superior a
la Ley 9656 y a la Medida Provisoria. La cooperativas consideran inconstitucional el
resarcimiento porque la salud es un derecho y el deber del Estado de todos. A
finales de 1998, en una de las nuevas ediciones de la MP se consagró la vigencia de
los contratos renovados con cláusulas de exclusión de cobertura. El resarcimiento al
SUS se mantuvo formalmente, pero en la práctica quedó fuera. Se trató de
implementar su base operacional inicialmente en los Departamentos de Estado, si
bien no todos estaban dispuestos por considerarlo demasiado "trabajoso" y de poco
retorno.
La Agencia Nacional de Salud Suplementaria fue creada a finales de 1999 por
MP y luego por una ley aprobada por el Congreso. Su marco de creación es una
victoria más del ministro Serra contra el área económica. La génesis y la constitución
de la estructura política de la ANS está indisolublemente unida a dos procesos
políticos efectuados durante el gobierno de Fernando Henrique Cardoso (1995-
2003): la política de privatización de los sectores de la infraestructura (energía,
electricidad, telecomunicaciones, transporte y gas natural ) y la reforma
administrativa. Ambas políticas se articularon en torno a la posibilidad de redefinir el
papel del Estado, que dejaría de se responsable directo del desarrollo económico.
Estas directrices se han traducido en principios que guiaron la creación de nuevas
entidades reguladoras y los roles se han asignado a las autoridades reguladoras
dentro de la administración federal.
En la segunda mitad de 2001, la ANS llevó a cabo un simposio sobre
asistencia suplementar en conjunto con el Consejo Nacional de Salud en el Senado.
Las vísperas del simposio fue editado MP 43, conteniendo normas que posibilitaban
la reducción de coberturas dirigida a tres objetivos: 1) la adecuación de los antiguos
contratos a estas nuevas normas; 2) la expansión del mercado; 3) proporcionar una
atención más racional que jerarquizaba a los clientes. La elaboración de esta
181
propuesta que simplificadamente es: la autorización de coberturas restringida
geográficamente y la definición de los niveles de atención (la sugerencia de
organizar planes con gate-keepers para autorizar o no el acceso los especialistas),
contaron con la colaboración de sanitaristas. Sin embargo, fue ampliamente
repudiado, y se consideró un retroceso inaceptable, incluido por el bloque oficialista.
La ANS tuvo que retirar la propuesta en su totalidad (BAHIA, 1999).
Resultados
La evaluación de la regulación de las empresas de seguros de salud es objeto
de controversia. Por un lado se mencionan aspectos positivos tales como la
intervención del gobierno en un segmento considerado "libre mercado”. Pero en
realidad es muy dependiente del Estado y actúa sobre la salud, considerado por la
legislación como un bien de importancia pública. El sector de la salud se amplió a
partir del proceso de reglamentación. En la disputa con el área económica la salud
ocupó un espacio en la reglamentación que se extendió a la jurisdicción del
Ministerio de Salud. La definición de las reglas generales para la cobertura de la
garantía más completa que las autoreguladas. El establecimiento de reglas
generales para la expansión de la elegibilidad.
Se considera además que la legislación impuso el debate sobre el reembolso
al SUS en la agenda pública. En términos técnicos y administrativos de generó
información (registro de operadoras, registro de beneficiarios, datos sobre el
reembolso a SUS, etc.) y la creación de normas económicas y financieras para la
declaración de solvencia y las reservas técnicas (SCHEFFER; BAHIA, 2010).
Entre los aspectos negativos están ubicados: la orientación economicista de
la reglamentación. Un intento de legitimar la falsa noción de la existencia de dos
sistemas totalmente independientes. Uno para los que pueden pagar y el SUS para
los destituidos. Esta noción tiene consecuencias como la regulación inadecuada sea
porque : no se aplica al caso de Brasil, donde las clientelas son segmentadas, pero
comparten la misma base estructura física de recursos en términos de capacidad
instalada y los subsidios fiscales que viabilizan las coberturas; ignora la realidad de
esquemas asistenciales que promueven una re estratificación constante de atención
basada en las posiciones ocupadas por los trabajadores en las empresas y no en las
182
necesidades de salud. La existencia de un mercado de planes y seguros de salud es
una mera abstracción. Lo que se observa es una amplia variedad de diferentes
esquemas. Los planes ejecutivos se diferencian no sólo en los precios de base y la
posibilidad de hospitalización en una habitación privada o no. La distinción entre
estas dos alternativas asistenciales pasa inclusive por la calidad de la atención, que
estimula una medicina de “clases” direccionada para cada estrato socio-
ocupacional. (BAHIA, 2013).
Con respecto a los problemas relacionados con el modus operandi de
regulación se destaca que: la renuncia a una regulación sistémica y la insistencia de
los dirigentes del ámbito público en desconocer lo que sucede en el "mundo de los
planes de salud" distanció a ANS y al Ministerio de Salud.
Desde sus interfaces visibles tales como la “dupla porta” de los
establecimientos de salud hasta la ocupación de cargos públicos por los
profesionales que pertenecen a las empresas de planes de salud (BAHIA, 2013;
2014). Por último, se destacan equívocos de estrategias de la expansión del
mercado y de transponían de los principios de atención integral del SUS hacia el
mercado de planes de salud que no avanzan hacia una regulación sistémica. Las
alianzas propuestas para promover los planes de expansión sin garantías
contractuales y poco comprensiva se ha realizado de manera exitosa. Pero los
intentos de cambiar el paradigma asistencialista del mercado a los modelos de
prevención basados en la incorporación y promoción de la salud no se ha logrado.
En la práctica, clientelas y los prestadores de servicios asistencial se estructuran en
torno a la práctica inexorablemente sintomática y curativa.
La idea de un plan barato y bueno puede ser reemplazada por atender bien
en el sistema público. Esto es la aparición de un mercado, que no se expandió de
forma artificial y es secuestrador recursos públicos. Las alianzas a ser realizadas
son entre médicos, sindicalistas, empresarios de negocios para fortalecer el sistema
público. La dirección es en la dirección opuesta: no se trata de "exonerar el SUS", y
sí para ampliar el "espacio SUS", e implantarlo de hecho.
En cuanto a los resarcimientos al SUS se considera que: el reembolso al
SUS, como otra cara de la mercantilización de los servicios públicos, es una
paradoja. La idea es que el SUS está constituido por prestadores autónomos, que de
183
cierta manera pasan a integrar la red de operadoras y reciben de acuerdo con lo
facturado, es extremadamente polémico (SCHEFFER, BAHIA, 2010). Por otro lado,
la defensa del resarcimiento como un sistema de informaciones, como termómetro
de la regulación es objeto de negociaciones con las empresas de planes y seguros
de salud es interesante. El resarcimiento no fue apoyado por las empresas ni por
los prestadores de servicios (ni por médicos, ni hospitales) que prefieren mantener
un flujo autoregulado de pacientes entre el sector público y el privado. Diversos
ministros da salud se comprometieron con su viabilizarían y fallaron. .
Análisis de la Política
Menicucci (2007) afirma que el establecimiento del marco regulatorio para la
asistencia privada consolidó el formato dual a través del cual se ha desarrollado
históricamente el cuidado de la salud. Considera que el marco jurídico regulador
comenzó a principios de 1990, expresa la dualidad de las formas de intervención al
"restringir sua abrangência ao segmento dos planos e seguros privados, não
tratando sequer da vinculação entre os segmento público e privado, bem como das
relações entre do SUS com a rede prestadora privada" (p.234). Sobre la creación y
actuación de la ANS, considera que “la autonomía da ANS não parece garantir o
distanciamento em relação aos interesses privados dos atores submetidos à
regulação” (p.277).
Nesse processo, antigos e novos atores configuraram uma arena
bastante conflitiva (...) No processo de formação da agenda e definição da
política o Congresso nacional foi locus do debate político e decisões
[posteriormente] passa a ser a agência reguladora em torno da qual se
constitui uma arena que tem como objetivo estabelecer ou mudar as
regras (p.287).
Otro plano de análisis fue explorado por Santos y Gershman (2004). Para las autoras:
O caráter universalista do SUS parece desacreditado nos grandes centros urbanos, onde a percepção de contraste entre a qualidade do sistema público e privado, reforçada pela mídia, é muito intensa, favorecendo o avanço dos planos. Portanto, já é evidente uma segmentação público-privada que relega o SUS a produto de consumo de circuitos inferiores. No
184
plano das especializações tecnológicas, o padrão SUS hoje parece estar caminhando no sentido do "plano de cuidados básicos" preconizados pelo Banco Mundial, aliado a um "estoque" de maior complexidade, de maior ou menor porte, dependente do interesse e das pressões do mercado no sentido da compra desses produtos pelo setor público e da disponibilidade financeira ou política do setor público para adquiri-los (p. 803)
BAHIA (2015) busca profundizar el cuestionamiento sobre la relación causal entre la estructura económica y la privatización de la salud:
(...) seria incorreto estabelecer uma relação unívoca entre as políticas macroeconômicas das coalizões que venceram eleições e as políticas de saúde. O ponto comum a todos os governos eleitos após a Constituição é o sub-financiamento do SUS e franqueamento de transferências diretas e indiretas, sob a forma subsídios deduções fiscais, para empresas privadas de comercialização de planos e de assistência à saúde. Tirar com uma mão do SUS e dar com a outra o setor privado tornou-se uma prática permanente dos governos federais. Em 2016, o orçamento federal para a saúde será menor do que o aprovado em 2.000 (13,2% e 14% da receita corrente liquida), enquanto que, no mesmo período as renuncias fiscais para gastos privados com saúde passaram de R$ 2 para R$ 20 bilhões (p. 125).
Paim sintetizó la evaluación de la política de regulación de los planes y
seguros de salud : “A população e parte significativa dos trabalhadores de saúde
vivem o pior dos mundos: um setor público subfinanciado e um setor privado sub-
regulado” (2012, p.612).
2.2.3 POLITICA PÚBLICA Nº 3: EL CAPITAL EXTRANJERO EN EL SISTEMA DE
SALUD BRASILERO
El análisis del proceso político de apertura del sistema de salud brasilero al
capital extranjero en el período en torno de la elección de 2014 puede ser hecha
según una trayectoria que considere el contexto político/institucional a partir del cual
se configuró ese fenómeno, el origen o factor político relevante que permite ubicar
la fecha de vigencia de esa apertura para el sector hospitalario y su desarrollo y
perspectivas.
El ambiente político anterior al proceso electoral de 2014 fue marcado por una
aguda polarización en la disputa por la Presidencia de la República que persistió
después de la divulgación del resultado con la victoria de Dilma Rousseff. El partido
185
del candidato derrotado en la elección para la presidencia (PSDB) pidió recuento de
votos y dio inicio a una campaña política de cuestionamiento del resultado electoral
que, desde el primer momento, no escondió su intención de peticionar por el
impedimento de la presidenta electa.
Simultáneamente la nueva legislatura llenó los espacios del Congreso
Nacional con parlamentarios conservadores en su mayoría o ampliamente
financiados por empresas con intereses en conflicto con las políticas sociales, sea
por tener intención de recibir recursos del gobierno con procesos de privatización,
sea por pretender impedir o dificultar la implementación de políticas públicas
contrarias a sus intereses corporativos.
La elección para el cargo de Presidente de la Cámara de Diputados fue
vencida por Eduardo Cunha (PMDB), candidato de la oposición, si bien miembro de
un partido formalmente integrante de la base de apoyo de la coalición de gobierno.
El obtuvo 267 votos de un total de 513, contra 136 votos del diputado Arlindo
Chinaglia (PT), 100 votos de Júlio Delgado (PSB) e ocho votos de Chico Alencar,
candidato do PSOL.
Eduardo Cunha ya se había destacado en la legislatura anterior por su
retórica anti-gobierno y por las sospechas de involucramiento en esquemas de
recaudación de coimas y gerenciamiento de recursos no contabilizados de origen
empresarial con intereses en acciones de gobierno para el financiamiento de
campañas electorales de parlamentarios de diversos partidos.
Su actuación como líder político y después como Presidente de la Cámara fue
volcada para intensificar la retórica anti-gobierno y pautar la votación de materias
contra la orientación del Poder Executivo, creando un ambiente de crisis
política/institucional permanente agravada por la coyuntura económica desfavorable.
El gobierno, por su parte, adoptó una política de contemporización y,
asumiendo diversas pautas de los partidos de oposición, realizó iniciativas
convergentes con los intereses de empresas financiadoras de campañas políticas,
inclusive aquellas relacionadas con planes de salud y hospitales, de tal forma que, a
inicios de 2015 fue aprobada la Enmienda Constitucional 86 (EC 86) y la Ley Federal
13.097 que altera la Ley Orgánica de Salud.
186
La Ley Federal nº 13.097/2015 permitió la participación de empresas y de
capital extranjero directamente en actividades de asistencia a la salud y como
propietarios de hospitales o unidades de atención eliminando una prohibición
expresa contenida en la norma legal vigente hasta entonces. El tema había sido
inserido subrepticiamente, a finales de 2014, en una Medida Provisoria (MP 656)
que trataba de asuntos sin pertinencia o conexión con la salud. El autor de la
enmienda, el diputado Marcelo Castro (PMDB), obtuvo el financiamiento para su
campaña a través de empresas de planes de salud (SCHEFFER, BAHIA, 2014) y,
posteriormente se transformó en el Ministro de Salud en el segundo mandato de
Dilma Rousseff.
Abajo transcribimos un trecho de la ley que trata específicamente de ese
asunto:
Art. 142. A Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, passa a vigorar com as
seguintes alterações:
"Art. 23. É permitida a participação direta ou indireta, inclusive controle, de
empresas ou de capital estrangeiro na assistência à saúde nos seguintes
casos:
I - doações de organismos internacionais vinculados à Organização das
Nações Unidas, de entidades de cooperação técnica e de financiamento e
empréstimos;
II - pessoas jurídicas destinadas a instalar, operacionalizar ou explorar:
a) hospital geral, inclusive filantrópico, hospital especializado, policlínica,
clínica geral e clínica especializada; e
b) ações e pesquisas de planejamento familiar;
III - serviços de saúde mantidos, sem finalidade lucrativa, por empresas,
para atendimento de seus empregados e dependentes, sem qualquer ônus
para a seguridade social; e
IV - demais casos previstos em legislação específica." (NR)
"Art. 53-A. Na qualidade de ações e serviços de saúde, as atividades de
apoio à assistência à saúde são aquelas desenvolvidas pelos laboratórios
de genética humana, produção e fornecimento de medicamentos e produtos
para saúde, laboratórios de análises clínicas, anatomia patológica e de
diagnóstico por imagem e são livres à participação direta ou indireta de
empresas ou de capitais estrangeiros." (BRASIL, 2015)
187
Ahora liberado para asociarse a hospitales privados y hasta filantrópicos, el
capital extranjero ya estaba en las empresas farmacéuticas, en las farmacias y en
los centros diagnósticos, en muchas situaciones de forma ilegal.
Algunos años antes, un negocio millonario que envolvió a la mayor empresa
de planes de salud del país se había concretizado con la anuencia de organismos de
control del gobierno basado en el fundamento de que la prohibición al capital
extranjero era exclusivo para empresas hospitalarias.
En el caso de los planes de salud, llamó la atención la rapidez con que la
Agencia nacional de Salud Suplementar - ANS y la Advocacia Geral da União - AGU
validaron a compra de Amil por la United Health en 2013, si bien desde 1998 ese
tipo de transacción era previsto en la legislación. Los hospitales que componen la
red propia de operadoras ya eran beneficiados por aportes extranjeros.
Motivados por rendimientos elevados y por generosidades fiscales y
legislativas, las inversiones extranjeras podrán, a partir de esta nueva legislación,
entrar al sistema de salud con más intensidad, sea a través de empresas
multinacionales, de grandes bancos o de fondos especulativos, interesados en la
compra o participación accionaria en hospitales, servicios y otros negocios en la
asistencia de la salud.
Origen y desarrollo
Los orígenes de ese amplio movimiento de articulación política involucrando
agentes públicos ligados al gobierno y a partidos de la oposición pueden ser
identificados en diversas formulaciones presentadas por interesados en la
privatización de la asistencia. La más elaborada de ellas fue preparada por la
Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP) y presentada a diversos
candidatos durante la disputa electoral de 2014.
El “Livro Branco Brasil Saúde 201561 – a sustentabilidade do sistema de
saúde brasileiro” fue entregado a la Presidenta de la República Dilma Rousseff y a
otros candidatos a cargos mayoritarios como Eduardo Campos, Aécio Neves e 61
http://anahp.com.br/publicacoes-anahp/livros/livro-branco-brasil-saude-2015-caderno-de-propostas
188
Alexandre Padilha. Se trata de un documento compuesto por dos volúmenes
elaborado por una empresa de consultoría internacional en salud contratada por la
ANAHP que consolida las propuestas de la asociación y las envuelve en un marco
conceptual desprovisto de coherencia. Se mescla, de manera forzada, la concepción
ampliada de salud como derecho de ciudadanía con los límites estrictos de las
relaciones de consumo. La idea de separación entre actividades típicas de salud
pública y actividades asistenciales potencialmente lucrativas para prestadores
privados, conducida también por las organizaciones de fomento al crecimiento
económico, controladas por los países centrales como BM y OCDE, se hace
presente en la premisa presentada por los formuladores de la propuesta y es
denominada de “coordinación e integración entre los sectores público y
privado”(SESTELO, 2014).
A esto se le agrega la palabra-clave “coordinación planificada”. O sea,
primero se separa, se circunscribe de una manera inalcanzable regulada por reglas
propias no permeables al control público, un recorte de hechos denominados
“privados”. Después se trata de planificar un modelo de articulación que sea capaz
de ubicar el interés público a esa construcción (SESTELO, 2014).Se trata de una
representación del tipo “esto o aquello” que abandona toda clase de fenómenos de
las interacciones entre las dimensiones pública y privada como se fuesen
inexistente..
Antares Consulting, por ejemplo, autora del “Livro Branco Brasil Saúde 2015”
es una empresa de consultoría ubicada en España que jamás habría tenido la
posibilidad de elaborar un informe de alcance tan amplio, envolviendo todo el
sistema de salud de un país de la complejidad y extensión territorial de Brasil si no
fuese por la iniciativa de ANAHP. Antares Consulting estaría, dentro de sus límites.
Es posible que la ANAHP y Antares Consulting mantengan relaciones
institucionales con la International Hospital Federation. Esta asociación internacional
tiene un miembro importante en Brasil: la Confederação Nacional de Saúde,
Hospitais, Estabelecimentos e Serviços (CNS), presidida, hasta recientemente por el
director dela Agência Nacional de Saúde Suplementar, José Carlos Abrahão.
Se trata de Grupos Económicos articulados que aumentan sus posibilidades
de éxito en la medida en que sean capaces de formular propuestas consensuales y
189
tengan penetración política para asegurar viabilidad a sus proyectos. En palabras
de Mario Scheffer:
Se trata de una victoria de la coalición de intereses de hospitales privados,
empresas farmacéuticas y operadoras de planes de salud que, más allá de
la defensa del capital extranjero, pretenden ampliar la participación del
capital privado en la formulación de las políticas nacionales de salud,
expandir el mercado privado y obtener exenciones y reducciones
fiscales(2015, 663).
La perspectiva anunciada por los formuladores de la propuesta de apertura al
capital extranjero era de expandir la capacidad instalada de servicios hospitalarios
para que los planes de salud pudiesen aumentar su clientela. El capital externo
priorizaría, camas hospitalarias, exámenes y procedimientos que dan altos retornos
financieros, y los servicios por producción, para la atención de demandas
individualizadas.
Análisis provisorio
Tal movimiento combina con la antigua pauta de los planes de salud, de
desregulación del mercado, liberación de reajustes de cuotas, eliminación de multas,
más subsidios públicos y plan de salud privado obligatorio. Este último compone el
tenor de la Propuesta de Enmienda Constitucional (PEC 451), propuesta por
Eduardo Cunha y coincidente con el interés de empresas financiadoras de su
campaña electoral.
Con red propia insuficiente, el sector público sería un potencial comprador de
esos servicios y, por lo tanto, garante de la expansión de la red privada vía capital
extranjero. En un escenario de total desfinanciamiento público, el capital extranjero
llega como una amenaza más a la universalidad del SUS, y proyecta una
perspectiva de aumento de gasto privado, segmentación de clientelas y aumento de
desigualdades de acceso en el sistema de salud.
Sin embargo, no está claramente definida en el corto plazo esa posibilidad
expansionista para el sector hospitalario. Pasado el momento inicial, después de la
190
apertura para el capital extranjero, el escenario en 2016 es de indefinición como la
profundización de la crisis política institucional y el desplazamiento de la Presidenta
de la república por sospecha de crimen de responsabilidad.
Las limitaciones impuestas en territorio estadunidense por la reforma el
sistema de salud pautada por el gobierno Obama a la expansión de organizaciones
que comercializan planes y seguros de de salud como a United Health, pueden
haber funcionado como un estímulo a su decisión de compra de AMIL. Frente a la
situación de inestabilidad política y depresión de la actividad económica instaurada
en Brasil es posible que su expectativa de expansión sea reformulada con la
utilización de la plataforma de AMIL en una investida en dirección a otros países de
la región como potencial de escala para sus productos como a Argentina.
Un análisis provisorio que resulta relevante lo encontramos en el trabajo de Mario
Scheffer que destaca una serie de consecuencias posibles de esta política:
La expansión de la red privada con esas características hará aumentar la
individualización de las demandas, los pagos directos en clínicas populares
o el consumo de planes de salud baratos en precio con trampas
contractuales, y serias restricciones de cobertura. Una vez más el SUS, el
fondo público, será utilizado como fiador y reaseguro de las operaciones
privadas.
La proporción en que los gastos privados sustituyen los costos públicos,
aumentan los obstáculos para la justicia y la equidad. . Siempre que
prestadores privados tienen garantizada la venta de sus servicios por
producción, sin compromiso con los resultados de salud, los riesgos de
desperdicio de recursos y la explotación de los costos del sistema de salud
son enormes.
Capitales que buscan caminos de valorización difícilmente tendrán
compromisos con la necesidades de salud, lo que requiera políticas
volcadas a la reducción de las enfermedades y muertes, con actuación
sobre los determinantes de salud (2015, 664)
191
2.3 CHILE
En función de la producción académica existente, seleccionamos seis
políticas públicas relevantes en el sistema de salud chileno que impactaron de forma
significativa en el proceso de privatización. Las mismas son: 1) la descentralización y
regionalización del sistema de salud; 2) la creación de las Isapres – tanto a partir del
decreto específico que las crea como los elementos que facilitaron la creación de las
mismas presentes en la Constitución Nacional de 1980; 3) el subsidio del 2% para
as Isapres a través de la Ley nº 18.566 vigente entre 1986-2002; 4) la Reforma
AUGE-GES, llamada también Reforma de la Reforma; 5) la sentencia del Tribunal
Constitucional de 2010 sobre la inconstitucionalidad de la tabla de factores de las
Isapres como expresión del vertiginoso y preocupante crecimiento de la
judicialización desde mediados de la década del ´90; 6) y por último identificamos la
actual propuesta de Reforma elaborada a partir de la comisión creada por la actual
192
presidenta Bachelet en 2014 como un sexto hecho o medida política relevante en lo
que hace a la dinámica del proceso de privatización del sistema de salud chileno.
Este último hecho lo colocamos en términos de interrogación, ya que por ser
reciente no podemos evaluar la relevancia e impacto que tendrá en el futuro y si
estrictamente se mantendrá como un suceso que exprese un cambio en las políticas
de salud. Sin embargo, considerando la repercusión que ha tenido hasta el momento
como por los debates y los actores involucrados en los mismos, entendemos que
podemos pensar que se está constituyendo en un acontecimiento relevante para el
futuro de las políticas de salud del país.
El caso chileno ha sido ampliamente estudiado en perspectiva comparada en
el campo de las políticas públicas y en relación a las políticas de seguridad social
tanto por investigadores de la región como de los países considerados centrales. Su
singularidad en el campo de las políticas de salud radica en el carácter pionero por
dos hechos que van en direcciones opuestas: la implementación del primer sistema
nacional de salud en la región en la década del ´50 y un radical y acelerado proceso
de reformas pro-mercado durante los años ´80 bajo una dictadura cívico-militar.
También vale la pena destacar que ha demostrado una dinámica de desempeño
económico que se ha diferenciado de sus países vecinos en las últimas décadas
siendo considerado, no sin controversias desde el ámbito académico, un modelo a
seguir por determinadas escuelas económicas, tal como lo expresan estudiosos del
país: “Desde la década del ’80, Chile es presentado desde los centros del poder
como el alumno aventajado de la región, el modelo que los demás países de
América Latina deberían imitar […] crecimiento del 5,8 por ciento, baja inflación,
bajísimo desempleo” (Pagina 12, 2013). O como afirma Solimano a continuación:
Chile es muchas veces elogiado por su combinación de democracia política, prosperidad económica y tranquilidad social. Sus indicadores económicos muestran baja inflación, una muy sólida situación fiscal (en especial dada la bonanza de los precios del cobre que le ha llevado a acumular gran cantidad de recursos depositados en el extranjero). Su ritmo de crecimiento económico de las últimas dos décadas aumentó en cerca de 2.5 porcentuales por año respecto a su registro económico promedio del siglo XX hasta 1980 (SOLIMANO, 2007, p. 3).
Ha sido el segundo país de la región en formar parte de la OCDE62-ingresa a
la organización en 2010 durante el primer gobierno de Michelle Bachelet. Sin
embargo, como contraparte a este lugar de destaque del país desde una perspectiva 62
Mexico a sido el primer país de América Latina en ingresar a la OCDE.
193
específica de desempeño económico, encontramos la persistencia del
estancamiento de algunos indicadores sociales claves como el índice de Gini que
demuestra el mantenimiento de una fuerte desigualdad social, la cual prácticamente
ha permanecido inalterada a lo largo de veinte años. Se observa que la participación
de ingreso del 10% más rica y del 40% más pobre se mantuvo inalterada en el
periodo 1990 a 2003, pasando del 13,3% al 13,8% la participación del 40% más
pobre en ese periodo y del 40,7 a 39,7% la participación en el ingreso total del 10%
más rico de la población. Como destacan Garretón y otros. :
Los datos de crecimiento económico no son equiparables con la distribución del ingreso, en que se mantiene un alto índice de Gini, sin desmerecer que ha disminuido […]. Chile es uno de los países de América Latina con las más altas tasas de desigualdad (2010, p.141).
Los mismos autores también destacan la desigualdad en términos educativos,
en donde “el gasto por alumno que es 10 veces más alto para los niños de mayores
ingresos respecto a los de bajos ingresos” (2010, p. 142). Cuando se ahonda en la
búsqueda por la comprensión de las principales causas de la persistencia de la
desigualdad en Chile, Solimano realiza un análisis interesante destacando
principalmente cuatro fuentes de desigualdad:
[…] (a) una estructura de la demanda de trabajo asociada al crecimiento económico y la globalización que da un premio de ingresos (salarios e ingresos más altos) a las personas con educación terciaria; (b) una significativa concentración de la propiedad en la banca, las ISAPRES, el mercado accionario, el sector exportador y otros sectores de actividad económica; (c) alta segmentación entre la educación pública y la educación privada, en que los hijos de los hogares pobres y de clase media van principalmente a la educación pública que exhibe menores niveles de desempeño educacional; y (d) debilidad relativa de las organizaciones de trabajadores en contraste con las empresas […] referente a su capacidad de negociación de las ganancias de productividad (2007, p. 25).
Un aspecto sobre el cual el autor citado hace hincapié respecto a la
desigualdad de ingresos, se refiere a la concentración de la propiedad de activos
junto con la participación en el mercado en sectores claves, entre los que destaca
el mercado de las AFP (Administradoras de Fondos de Pensiones) y las Isapres
(SOLIMANO, 2007)
En un estudio sobre el tema, Sergio Molina (2005) documenta una tendencia a la concentración de la propiedad en Chile en las tenencias de acciones, en la banca, en las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP) y en las ISAPRES. En efecto, los cinco grupos económicos más grandes serían propietarios directa o indirectamente del
194
47.6 % del valor de activos de las empresas que cotizan en la Bolsa de Comercio de Santiago […]. Finalmente, las tres Administradoras de Fondos de Pensiones de mayor tamaño (son seis en total) acumulan el 70% de los fondos de pensiones, que alcanzaban al 31 de diciembre de 2004 un valor cercano a U$S 61.000 millones. También Molina (2005) documenta que siete ISAPRES (de un total de 18 en 2003) captan cerca del 92% de los beneficiarios y el 93.4% de las cotizaciones (SOLIMANO, 20,21. Subrayado de la autora).
La desigualdad también se hace muy evidente en el campo de la salud.
Varios autores al analizar las desigualdades generadas en el sistema de salud
chilena se retrotraen a las políticas desarrolladas en los años setenta y llamando la
atención sobre diferentes periodos que pueden identificarse en las políticas de salud
hasta la actualidad 63. Es posible observar un cierto consenso en dicha
periodización, ya que se toman hechos marcantes de la historia política del país que
repercutieron en la configuración y el modo de concebir las políticas de salud y la
salud en términos más amplios. Labra identifica 4 periodos en la formulación de
políticas de salud en Chile definidas en función de cómo las mismas fueron
modificando la forma en que se daba la intermediación de intereses entre los
diversos actores involucrados (Asociación Médica de Chile, sindicato de los
médicos, partidos políticos, burocracia, Asociación de Isapres, Asociación de
Clínicas de Chile). Vale la pena destacar que la autora realiza su análisis desde una
perspectiva de abordaje del modelo neocorporativo. En ese sentido los espacios
institucionales y la dinámica de participación en la formulación de las políticas de los
actores involucrados constituyen variables claves para la comprensión de los
resultados de éxitos y fracasos de las políticas. La autora destaca que “cada una de
las cuatro configuraciones del esquema comprende decisiones relativas a las
políticas que introdujeron cambios estructurales en el sistema de salud” (LABRA,
2000).
Para los fines de nuestro estudio, vamos a realizar el relato del proceso de
periodización distinguiendo las seis políticas mencionadas para dar cuenta de los
intereses en juego, las ideas, los proyectos, y los resultados que caracterizaron las
disputas desencadenadas detrás de cada una de las políticas. Nos interesa poder
identificar en este relato, en la medida que el material nos permita, describir la
secuencia de propuestas y reacciones expresadas por los grupos involucradas e
63
Ver APENDICE G CHILE . Ver Cuadros 27, 28 y 29
195
identificar los desplazamientos que van a darse desde la propuesta inicial hasta su
promulgación e implementación. En ese sentido, también es central la dimensión de
las negociaciones que se realizan en el proceso de elaboración, considerando las
apuestas, tensiones, tácticas y las reglas de juego usadas por los actores. Como
destaca Marmor “La razones que los hombres dan a un curso de acción puede diferir
ampliamente de las causas fundamentales de un curso de acción” (MARMOR,
2000,p 64). Entendemos los resultados de las políticas, por lo tanto no como la
solución a un problema definido por el gobierno, sino como “el resultado de una
batalla de negociación política entre un número de jugadores independientes, de
compromisos, coaliciones de competencia, y de confusión entre los gobiernos…”
(MARMOR, 2000, p. 69.).
Cuadro 25: Medidas seleccionadas para el estudio del proceso de privatización del sistema chileno
Año Política Pública
Etapas Actores/
Instituciones
1979
1) Descentralización y regionalización del sistema de salud. Decreto Ley Nº 2.763
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Gobierno Burocracia de la seguridad social
1980
2) Creación de las Isapres Decreto Ley Nº 3 de 1980: Ley Isapres Constitución Nacional de 1980 (art. 19)
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Gobierno Chicago Boys Colegio Médico Sindicato de Médicos
196
1986-2002
3) Subsidio del 2% a las Isapres Ley Nº 18.566
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Gobierno Asociación de Isapres
2005
4) Reforma AUGE-GES o Reforma de la Reforma Ley N 19.966
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Gobierno Sindicatos Colegio Medico Asociación de Isapres Asociación Clínicas de Chile
2010
5) Sentencia del Tribunal Constitucional contra la Tabla de Factores de Riesgo (art. 38 de la aley 18.933).
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Poder Judicial
2014
6) Comisión Asesora para el Estudio y propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud. Decreto Nº 71/Informe de la Comisión.
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Gobierno Comisión Presidencial
Fuente: Elaboración propia.
Respecto a la presentación del análisis de las políticas que realizaremos a
continuación interesa aclarar algunos aspectos. Las tres primeras medidas,
principalmente la primera y la segunda, han sido elaboradas prácticamente en el
mismo periodo de tiempo, debido a ello el contexto descripto para ambas será el
mismo. Respecto a la tercera medida, consideramos que, si bien el impacto en
términos de cambios en la dinámica del sector Isapres ha sido relevante, no fue
posible un desarrollo de las etapas que identificamos para el resto de las medidas
debido al material encontrado sobre la misma. Por ese motivo su análisis se
encuentra como parte de la medida dos que es la creación de las Isapres..
Contexto de las políticas públicas nº 1, 2 y 3
El inicio de este periodo-1973-1989- bajo gobierno militar, requiere una
particular atención para nuestro estudio debido a que los fundamentos y medidas a
partir de los cuales se configuran con solidez las características particulares del
197
sistema de salud chileno con su fuerte elemento privatista y dual. A su vez, así como
dejó su marca en el sector salud, lo hizo a un nivel más amplio de lo que podríamos
denominar una reforma radical de las políticas de Estado y del Estado en sí. En el
campo de las políticas sociales dicho proceso se expresó en lo que se denominaron
las siete modernizaciones, las que envolvían la descentralización, las reformas en la
agricultura, educación, atención de la salud, previsión social, y el sistema judicial
(CASTIGLIONI, 2003).Tal fue la magnitud de los cambios que el país fue
denominado por un reconocido académico de la época referente del pensamiento
neoliberal “Chile como laboratorio”:
La expresión “Chile como laboratorio” se refiere a aquella creada por
Hayek para indicar la ocurrencia de un milagro económico (Hayek, ,1981).
De hecho, corresponde a las perspectivas del modelo y al que prometía a
largo plazo: una modernización en el sentido neoliberal tanto en la
economía como en el ámbito general. (TETELBOIN, 2013, p.187).
Es interesante el impacto que tuvieron las visitas de Hayeck a Chile -en 1977
y en 1981- y los análisis que realiza quien luego sería un premio nobel en economía,
no sin controversias en el mundo académico y político por considerar que colaboró
en las políticas económicas de un régimen autoritario. Con relación al análisis de
Hayeck en su segunda visita a Chile, encontramos un estudio que recupera
diferentes momentos:
[…] al ser consultado por la política económica chilena, escueta y simplemente dice: “Considero que se está siguiendo el camino correcto”. Respecto del uso del gasto público para generar empleo, dice que es “una práctica muy dañina, pero que desgraciadamente aparece como muy efectiva en el corto plazo. Aumenta el empleo, pero sólo se puede sostener mediante una inflación continuada y tal vez creciente. Los políticos la utilizan pensando en que: Apres nous, le deluge”. Concluye con su idea de que “la democracia es un medio, no un fin; un método para una acción colectiva. El fin debe ser la libertad personal. Como un convenio que permite a la mayoría de los ciudadanos deshacerse en forma pacífica de un gobierno que no le gusta, es inestimable. Pero una democracia ilimitada es una de las peores formas de gobierno”.
En cambio, en la entrevista que dio a revista Ercilla, días después,
el jueves en la tarde, al ser consultado por la recuperación económica
chilena, exclama: “¡Es extraordinario! Estoy sorprendido. Nunca habría
esperado encontrar este grado de prosperidad después de haber oído
cómo estaba la economía hace tres años (2010, p. 100.Subrayado de la
autora).
Encontramos un estudio comparativo hecho por Stepan que nos permite
encontrar algunos elementos claves para la comprensión del proceso de
privatización que ocurrió en Chile durante el régimen militar. Realiza su estudio en
base a la categoría de régimen Burocrático- Autoritario de O´Donnell y selecciona
198
los casos de Chile, Uruguay, Argentina y Brasil con el objetivo de “iluminar los
diferentes dilemas que la oposición democrática tuvo que enfrentar en su lucha con
las alianzas tan diferentes del Estado Burocrático-Autoritario” (1985, p.319).Un
elemento que el autor destaca como clave es lo que denomina la “marketización del
Estado”, con la transformación del Estado en una empresa. Y atomizando a la
sociedad civil en un mercado apolítico” (STEPAN, 1985, p.323). En este proceso los
Chicago Boys o según Stepan “Los Santiago Boys” fueron muy efectivos. El autor
hace hincapié en denominarlos como Santiago Boys por lo siguiente:
Los economistas de Santiago de Pinochet no estaban yendo a Washington, Londres o Chicago. Los economistas de Washington de Reagan, de Londres deTatcher y de la Universidad de Chicago estaban yendo a Santiago a ver el futuro. En el área de la seguridad social , los viajantes, contemplaron múltiples firmas privadas, cada una promocionando programas con leves diferencias: eran programas que virtualmente asumirían los recursos y el rol de sector público en la seguridad social, (Stepan, 1985, p.324).
Otro aspecto interesante que caracteriza el autor es la dramática y radical
reducción de las empresas estatales como una de las medidas centrales expresada
en el cierre de un gran número de empresas públicas de este: “En 1981, las
empresas estatales se habían reducido de 500 a 20” (1985, p. 323). De esta manera
es posible tener una noción clara de la magnitud que tuvo este “terremoto”
privatizador. Un trabajo realizado por Marshall y Mont caracteriza y dimensiona la
magnitud de este proceso:
La reducción del tamaño del sector público ha sido uno de los objetivos permanentes del gobierno actual. Dentro de este marco se encuadra la privatización de empresas públicas, proceso que puede divididirse en cuatro etapas, de acuerdo a Marshall y Montt (1988).
Durante 1974-1975 se realizó la transferencia de 241 empresas privadas que habían sido intervenidas bajo el gobierno de Salvador Allende.
Entre 1975 y 1979 se privatizaron 110 empresas en las cuales el Estado tenía participación mayoritaria. Fueron principalmente empresas comerciales e industriales y bancos. Los ingresos por ventas alcanzaron en este periodo a 663.5 millones de dólares.
Durante 1985 y 1986 fueron reprivatizadas 25 grandes empresas que habían sido intervenidas por el Estado durante la crisis fianancierade 1982. Estas ventas fueron realizadas a inversionistas privados o pequeños accionistas a través del proceso de “capitalismo popular”.
Finalmente a partir de 1986 – con menos de 40 empresas en poder del Estado- comenzó la cuarta onda de privatizaciones, a través de la venta de acciones por parte de la CORFO. De acuerdo a Marcel (1988) esta etapa es la más importante en términos de los montos involucrados (alrededor de $
199
1500 millones de dólares) y por tratarse de empresas tradicionales del Estado, creadas décadas atrás con el objeto de jugar un rol clave en el desarrollo nacional o de promover servicios públicos.
Marcel argumenta que el criterio subyacente tras la presente ronda de privatizaciones es de carácter ideologico antes que técnico y calculo el efecto caja neto que dicha operaión tendría sobre las finanzas públicas, restando del precio de venta los dividendos proyectados para dichas empresas (Marshall y Mont,1988,apudCEPAL, 1990,p. 45)
Sólo a modo de intentar comprender este movimiento antiestatista de los
militares chilenos creemos que una explicación que puede colaborar a la
comprensión del mismo es la planteada por Guajardo en un estudio comparado
acerca del pensamiento de los gobiernos militares en la región. El autor encuentra
entre las causas por las cuales los militares chilenos adhirieron a un modelo de
estas características fue el hecho de haber quedado fuera y aislados del modelo
económico industrialista durante el periodo de 1932 y 197364.
Sin duda, encontramos una convergencia de hechos políticos y económicos
previa al golpe militar, como la fuerte conflictividad social, enfrentamientos,
movilizaciones sociales, una aguda crisis económica, desabastecimiento de
productos básicos, huelgas y paros constantes, sucesivos intentos por parte de la
oposición al gobierno con colaboración de los Estados Unidos por derrocar al
presidente electo y una situación que volvió imposible la gobernabilidad del país que
concluyó con el trágico golpe cívico-militar del 11 de septiembre de 1973 y dando
inicio a una dictadura de 16 años. Hechos que no pueden ser analizados de forma
ligera y sin un análisis de la situación política y económica regional e internacional.
Un análisis de este tipo supera el alcance del presente trabajo pero no
desconocemos la relevancia de los mismos y su impacto en la formulación de las
políticas de salud y en el curso seguido por las mismas65. La aceptación social y
64
Para profundizar sobre el tema ver Guajardo 2001, p. 48.. 65
Para profundizar sobre el tema se recomienda ver La película La batalla de Chile: La lucha de un
pueblo sin armas dirigido por Patricio Guzmán se divide en tres películas: La insurrección de la burguesía (1975), El golpe de Estado (1976), El poder popular (1979). Muestra las innumerables notas y medidas para boicotear al gobierno por parte de diferentes sectores de derecha del país con el fuerte apoyo de los medios masivos de comunicación y de Estados Unidos. En el documental se puede ver, los recurrentes intentos por parte de los partidos de derecha de sacar al presidente electo y de bloquear toda iniciativa de gobierno. En la mayoría de los casos son intentos exitosos y finalmente consiguen en el año 1973, a través del golpe cívico-militar, acabar con el gobierno de la Unidad Popular. Algunas de las escenas mostradas en el documental hacen referencia los paros patronales y amenazas de huelga general de diferentes sindicatos. El paro de transporte, la huelga de los mineros del cobre. El desabastecimiento provocado por los paros de transporte y otros sectores opositores. El importante financiamiento de la CIA para desestabilizar el gobierno. Entre otra serie de hechos de gran relevancia que explican el periodo previo al golpe de Estado en Chile.
200
legitimidad o no resistencia a la sucesión de medidas que van a repercutir sobre las
condiciones de vida de la población no deben analizarse fuera de un contexto de
represión, desapariciones, persecuciones políticas, clausura del Congreso,
suspensión de los partidos políticos y un fuerte sentimiento de odio de una parte de
la sociedad que anhelaba el fin de un gobierno popular y la vuelta a un gobierno de
derecha.
En el terreno de las ideas que se van modelando y dando cuerpo a este
proceso rápido y radical de transformaciones en el campo de las políticas públicas
en general y específicamente de la seguridad social, la presencia de los ya
mencionados Chicago Boys tiene un papel destacado. Chile es el país elegido por
uno de los protagonistas del pensamiento neoliberal y uno de los creadores de dicha
escuela, Milton Friedman. Él mismo va a tener un lugar privilegiado en el círculo
íntimo del presidente de facto Augusto Pinochet (CALDWELL, MONTES, 2015). Él
junto a un grupo de jóvenes expertos ofrecen al gobierno militar un diagnóstico de
los problemas del país con un amplio “plan de saneamiento”.
Las ideas principales del equipo económico acerca prácticamente de
todos los aspectos de la formulación de políticas pueden ser
encontradas en “el ladrillo”, que hace un diagnóstico de los
principales problemas de la economía chilena y ofrece un extenso
conjunto de recomendaciones políticas […]
El diagnostico identifica 6 grandes problemas, a saber: bajo índice de
crecimiento; estatismo exacerbado; escasez de empleos productivos;
inflación alta; estancamiento de la producción agrícola; y extrema pobreza
en segmentos significativos de la población (El Ladrillo, 1992:27:38). Las
soluciones que “el Ladrillo” ofrecía consistían en un conjunto de 13
prescripciones políticas que servían como base para las políticas
económicas del equipo, si bien en diferentes periodos del régimen militar el
énfasis haya sido colocado en distintos objetivos políticos (CASTIGLIONI,
2003, p. 89).
Respecto a la etapa en la cual estas ideas se vuelven política de Estado y
ganan protagonismo, Mesa-Lago y Muller (2003) realizan una descripción
interesante acerca de las disputas al interior del círculo de gobierno, destacando la
resistencia a esta reforma por parte de la burocracia de la seguridad social, partidos
tradicionales de derecha y algunos generales de tendencia estatista:
La propuesta de reforma fue realizada por el Ministerio de Economía y por la Secretaria de Planificación pero recién a final de los 70 el tema volvió a la pauta. Con economistas monetaristas-los Chicago Boys- Pinochet encargó al ministro de trabajo la reforma […] La implementación se lleva a cabo en 1979, cuando se decretó la primera reforma de previdencia, padronizando las reglas de acceso y los beneficios para todos los asegurados, eliminando
201
privilegios de grupos poderosos y unificando los múltiples esquemas anteriormente existentes […] …en 1980, un segundo paso a una reforma estructural fue decretada. Especialistas del área académica, la burocracia de la seguridad social, partidos tradicionales de derecha y algunos generales de tendencia estatizante se opusieron al cambio de paradigma, pero fueron ignorados por el régimen de Pinochet. Esa segunda reforma desmontó el antiguo esquema de previsión público, prohibiendo nuevas afiliaciones e introduciendo un nuevo esquema compulsorio, con base en la capitalización individual total, administrado por sociedades anónimas privadas concurrentes. La reforma también decretó el fin de la contribución patronal (MESA-LAGO, MULLER, 2003, p. 30-31).
Labra (2001) por su parte en el marco de este profundo proceso de
transformación del sistema de seguridad social, destaca entre los elementos más
relevantes la retirada de los aportes del Estado y los empleadores. De esta manera
se extingue el vínculo existente entre previdencia y salud y este hecho sumado a
otra serie de medidas66 producen lo que la autora define como la refundación del
sector salud.
Breve reseña de las ideas predominantes en torno a las políticas de salud antes de
los 8067
El primer hecho que entendemos debe ser considerado es el carácter pionero
de Chile en desarrollar un Sistema Nacional de Salud a mediados del siglo XX.
Castiglioni, por su parte, agrega que en el contexto de América Latina tanto Chile
como Uruguay pueden ser considerados pioneros en términos de previsión social,
“en la medida que desarrollaron los sistemas más generosos y universalistas del
continente” (2003,p. 65). No nos detendremos acá a analizar las condiciones que
hicieron posible este hecho pero sí creemos que es un hecho a destacar en tanto
puede ser entendido como un hito fundamental en las luchas y debates políticos
66 Medidas destacadas por Labra que conforman la transformación radical del sistema de salud
chileno1) Extinción del SNS y creación del Sistema Nacional de Servicios de Salud –SNSS – regionalizados;2) separación entre funciones ejecutivas (SNSS), financieras (Fondo Nacional de Salud), y político normativas (Ministerio de Salud); 3)transferencia de los Centros de Atención Primaria a corporaciones municipales de derecho privado, junto con el personal que dejo de pertenecer a la AP; 4)Eliminación de la distinción entre obreros y empleados de acceso general al régimen de libre elección en el SNSS;5)Contribución inicial del 2%, y desde 1986 del 7% del ingreso del asalariado para la salud, quedando exentos los empleadores, a la par de que el Estado asumen aportar recursos para los usuarios tengan capacidad de arcar con todos los costos; 6)Se crean las Instituciones de Salud Previsional, o Isapre, intermediadoras financieras de planes de salud – nótese que la adhesión del asalariado a una ISAPRE lo que exenta de contribuir para el sistema estatal; 7) Estratificación del acceso a los servicios estatales según nivel de ingresos del usuario ( 2001,p.368). 67 Este subapartado representa el contexto de las medidas referido a las políticas 1y 2 que será
tratado de modo conjunto por referirse al mismo periodo de elaboración e implementación.
202
desarrollados dando una fuerte legitimidad a las posiciones de los defensores de
políticas universales e igualitarias para la salud. Dicha institucionalidad funcionó
también como elemento constitutivo de actores sociales marcados por la experiencia
de haber sido parte del Sistema Nacional de Salud o por su identificación y adhesión
a ese proyecto. Las visiones e ideas sobre políticas universales de salud van a
contar con un fuerte respaldo sustentado en la experiencia del SNS. En este punto
Tetelboin identifica este proceso de la siguiente manera:
…un proceso de largo plazo que culmina con un marco fundamental, la creación del Servicio Nacional de Salud (SNS).El SNS, incorpora un conjunto de sistemas públicos y de beneficencia dispersos para pasar a ser la principal referencia sanitaria del país en materia de asistencia médica, prevención y promoción de la salud, para los asalariados de las cajas de previsión, y para prácticamente el 90% de la población en hospitalizaciones y 70% en atención ambulatoria. Se trata de una estructura nacional, subordinada al Ministerio de Salud, con dirección propia, áreas sanitarias, hospitales y atención primaria […] convenios con la Universidad de Chile para garantizar la proyección de recursos humanos, además de sus propios recursos de formación profesional técnico (TETELBOIN, 2013)
Un segundo momento la autora lo identifica en el periodo que va de 1952 a
1973, ya que a lo largo del mismo se produce la expansión del Sistema Nacional de
Salud con conquistas muy importantes que se expresaron en los indicadores de
salud de la población chilena68.En lo que hace a las dificultades enfrentadas por el
gobierno de la Unidad Popular que asume en 1970, Labra (2001) destaca la enorme
dificultad que atraviesa el mismo en los constantes intentos por parte del presidente
Allende de profundizar el Sistema Nacional de Salud hacia un Sistema Unificado de
Salud, abolir el esquema de libertad de elección y dar mayor control social al
sistema. Como se sabe, este hecho fue inviable y además de la tragedia ocurrida en
1973, la trayectoria seguida por el sistema de salud chileno tomó una dirección
completamente opuesta a la propuesta del presidente Allende.
Otro escenario que resulta relevante para identificar y rastrear las ideas que
se estaban definiendo y que se vuelven significativas por su contundencia en los
argumentos en cuanto a las posiciones frente al rol del Estado y del sector privado
en materia de salud es la Comisión Ortúzar que se formó para la elaboración de la
Constitución Nacional de 1980. No pretendemos aquí plantear una linealidad y una
incidencia directa del impacto de este debate en el contenido de la Constitución ya
68
Ver APENDICE G CHILE Tabla 1.
203
que no tenemos como probarlo, pero sin duda es posible evidenciar que estas ideas
se van a fortalecer y van a aparecen debates posteriores en torno a las políticas
públicas y en lo que hace a las de salud en particular. Zamora Vergara (2012) al
respecto identifica como una idea central la de Estado subsidiario que aparece
con fuerza en los debates de la Comisión y consigue consolidarse en el texto de la
Constitución:
Dicha Comisión, conocida también como ‘Comisión Ortúzar’, fue
enormemente trascendente en la construcción de la nueva
Constitución, ya “que contribuyó a la elaboración de una nueva
carta fundamental que modificaría radicalmente la redacción de la
garantía del derecho fundamental a la salud. Sin embargo, estas
enmiendas no se circunscribieron única y exclusivamente al
aspecto constitucional del derecho a la salud, sino que también al
aspecto legal, que plasmó un derecho a la protección de la salud
erigido sobre la base de un ‘modelo de estado subsidiario o
mínimo fundado en el principio de subsidiariedad, que
limita la naturaleza prestacional de estos derechos, y a una
limitada garantía jurisdiccional que los excluye de una
justiciabilidad en proceso de amparo vía recurso de protección’
(2012,p. 65)
Nos interesa destacar acá la aparición de visiones que se contraponen a la
postura de la mayoría sobre el rol del Estado subsidiario y el lugar dado al sector
privado. Estas se registran en la sesión N° 187 de la comisión en marzo de 1976, en
donde se discute el texto a ser colocado en la Constitución sobre la garantía relativa
a la salud. El texto colocado para discusión es el siguiente:
“El Estado reconoce el libre acceso a la Salud. La considera como un todo indivisible en sus acciones para promoverla, protegerla, restituirla o revalidarla. No es patrimonio de una clase, sino que un bien común que se otorga y que se adquiere. Estado y sociedad reconocen sus recíprocos deberes y derechos de dispensarla y conservarla. La salud es factor de liberación y realización de la persona; elemento fundamental de armonía y un medio para el desarrollo, crecimiento y bienestar económico y social del hombre a lo largo de todo su ciclo vital.
“Contribuye, además, a la creación de un medio ambiente que disminuya el riesgo de enfermar o morir para el ser humano.
“El Estado asume plenamente la autoridad de salud. Propenderá a la creación de las estructuras adecuadas para la centralización de normas y la descentralización ejecutiva en un sistema nacional de servicios de salud al que todos contribuyen directa o indirectamente, con acciones y recursos.
“Se preocupará del financiamiento, coordinación y cumplimiento, por sí o por delegación, de las prestaciones de salud a cargo de la Seguridad Social.” (Tomo VI, Comisión Ortúzar,1976 p. 144)
204
La visión que se contrapone a la de la mayoría es expresada por los
comisionados, Evans y Silva Bascuñan. Evans por su parte plantea la necesidad de
colocar la frase derecho a la salud antes que la de el libre acceso a ella, y un rol
central al Estado como autoridad de la salud y por lo tanto exige que se le agregue,
además de crear las estructuras adecuadas para otorgar las prestaciones, que se
ocupe de que las mismas se hagan “efectivas”:
Considera que si se dice que “La Constitución asegura el derecho a la salud y el libre acceso a ella”, queda más redondeada una garantía constitucional. Ese sería el primer elemento, porque, por lo menos, está dando forma a un precepto constitucional que tiene la fisonomía de un derecho, que es precisamente de lo que se trata en este capítulo de las garantías constitucionales. En seguida, debería decirse que el Estado asume plenamente la autoridad de la salud para crear las estructuras adecuadas que aseguren las prestaciones que a ley le encomienda. Porque la obligación del Estado en materia de salud es hacer efectivas, en un sistema nacional de salud, aquellas prestaciones que la ley le encomienda en esa materia. El ámbito de acción del Estado en este
rubro debe estar señalado por el legislador (Tomo VI, Comisión Ortúzar,1976 p. 144)
Siguiendo con las referencias que hace el autor sobre este debate, cita el
argumento de Silva Bascuñan:
Pero hay también un aspecto en el cual la salud constituye un valor en el que actúa el principio de la subsidiariedad del Estado con relación a las actividades de los particulares. Una medicina social que llegara a monopolizar la prestación de salud, vendría a atacar el carácter subsidiario que, en principio, cabe reconocer al Estado. Esta subsidiariedad en materia de salud es menos viva, porque los valores sociales que pone en movimiento la salud son tan importantes, que no pueden ser entregados al esfuerzo absolutamente libre y espontáneo de los particulares de manera tal que se pusieran en peligro valores colectivos en materia de salud. ( TOMO VI, COMISIÓN ORTUZAR, 1976:
148-49).
Finalmente, luego de estas dos exposiciones se coloca el presidente de la
Comisión, Ortúzar, quien expone su preocupación al riesgo de que se desarrolle una
medicina socializada. También resulta interesante en la cita a continuación el modo
en que los planteos previos son considerados poco relevantes por el presidente de
la comisión.
El señor ORTUZAR (Presidente) declara que sería extraordinariamente grave que el día de mañana un precepto constitucional permitiera la socialización total de la medicina, en términos tales que impidiera, en un momento dado, recurrir al médico que realmente cada uno estima más capacitado. Evidentemente que no puede llegarse a ese extremo. Tal vez en esta disposición, con otra redacción, se podría incluir ese concepto y
205
prescindir de aquello que había sugerido para el debate y que dice relación con el hecho de que la salud es un todo indivisible. Parece que los especialistas atribuyen mucha importancia a este concepto, pero, desde el punto de vista de la normativa constitucional, la verdad es que no dice nada. ( TOMO VI, COMISIÓN ORTÚZAR 1976, P. 148-49)
Para finalizar el análisis sobre la comisión, volvemos a Zamora Vergara, quien
destaca que, las posturas de Evans y Bascuñan no fueron consideradas por el
presidente de la Comisión cuando se realizó la presentación del trabajo de la misma
(Zamora, Vergara, 2012). Los resultados de este ciclo de debates y negociaciones
en torno a cómo se expresaría la garantía de la salud en la Constitución Nacional de
Chile quedó expresado en el artículo 19:
Artículo 19, Inciso 9 - El derecho a la protección de la salud.
El Estado protege el libre e igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud, sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y condiciones que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al que desee acogerse, sea éste estatal o privado (1980)
Articulo 19, Inciso 18º.- El derecho a la seguridad social.
Las leyes que regulen el ejercicio de este derecho serán de quórum calificado. La acción del Estado estará dirigida a garantizar el acceso de todos los habitantes al goce de prestaciones básicas uniformes, sea que se otorguen a través de instituciones públicas o privadas. La ley podrá establecer cotizaciones obligatorias. El Estado supervigilará el adecuado ejercicio del derecho a la seguridad social (1980).
Varios autores destacan estas dos ideas, Subsidiariedad del Estado y
Libertad de elección como elementos centrales para entender las causas del papel
predominante del sector privado en el sistema de salud chileno y su carácter
dual…(LABRA 2000, 2001, 2010; TETELBOIN 2013; SOJO, 2000 ;GOYENECHEA,
2013). Ideas que se encuentran expresadas y sustentadas en el texto de la
Constitución Nacional.
206
2.3.1. Origen y desarrollo de la política pública nº 1: descentralización y municipalización/regionalización del sistema de salud
Se produce un proceso de descentralización y municipalización que según
Tetelboin “va a producir una desarticulación el proyecto previo –SNS- a un nivel
conceptual y práctico. Y a este movimiento se le suma una fuerte disminución de
recursos públicos estancándose el crecimiento de la red hospitalaria” (2013, p.206).
Miranda a partir de un análisis sectorial destaca que la implementación de
estas medidas generó diversas deficiencias como: escasa capacidad administrativa
local, disparidad de recursos entre los municipios y disparidad crecientes entre el
tipo de atención de la población de mayores y menores recursos. (MIRANDA,
MOLINA,1997)) En la misma línea Zamora Vergara coincide en este balance
negativo de las medidas realizadas en esta primera etapa evidenciando los
siguientes resultados:
A partir de 1981, el sistema de salud y la cultura sanitaria se
debilitaron. Ello obedeció, por una parte, a su fragmentación,
resultado del traspaso de la atención primaria a los municipios, y
por otra, a su segmentación, producto de la creación de las
Isapres. Esta tendencia se agravó con la falta de inversión en
infraestructura y equipamiento que padeció el sector público
durante este período ( 2012, p.170).
Es posible caracterizar la reconfiguración que se da en el sector salud a partir
de los actores involucrados. En este plano identificamos el debilitamiento de los
sindicatos69 y del Colegio Médico70, y como contrapartida la aparición en la escena
política de dos nuevo actores: la Asociación de Isapres y la Asociación de dueños
de establecimientos asistenciales (LABRA, 2000). En este contexto difícil para llevar
adelante procesos de movilización y demanda por derechos y por la defensa de los
69 Se tomaron medidas destinadas a romper el poder corporativo de las organizaciones sociales
mediante el decreto de libre Asociación […] Así fue abolido el estatus público de las organizaciones, siendo obligadas a transformarse en “asociaciones gremiales” de derecho privado y de afiliación voluntaria diseñadas por la dictadura (LABRA, 2000,p.8). 70 Para el Colegio Médico los efectos fueron todavía peores, ya que perdió el monopolio de la
representación y el control ético, que paso para la Justicia, como la facultad de administrar los honorarios de la libre elección, ahora a cargo del Fondo Nacional de Salud. (Labra 2001:368). También se diversifican los intereses de los profesionales debido a las diferentes inserciones en el mercado de trabajo producto de los reformas (regionalización, descentralización) (LABRA, 2000, p. 9).
207
mismos, se produce un proceso no esperado que organiza a los trabajadores
producto de la medida de descentralización del sector. Se crea la Coordinadora
Nacional de Federaciones que en palabras de Labra “terminó uniendo a todas las
categorías (profesionales, paramédicos, auxiliares) y asociaciones en una sola
organización Sindicatos y Asociaciones gremiales de Atención Primaria
Municipalizada” (LABRA, 2000: 11). A su vez otro factor que da una perspectiva de
revisión y de análisis a la serie de medidas llevadas a cabo en el sector, se relaciona
a las crecientes demandas que comienzan a desarrollarse a mediados de los 80
por parte de la población exigiendo la apertura democrática. Esta coyuntura, según
Labra, coloca al gobierno ante la necesidad de abrir el diálogo con las
asociaciones de profesionales, como una manera de legitimar sus actos (2000).
Una lectura diferente de este proceso la podemos encontrar en Hertel-
Fernandez (2009). El autor propone un abordaje diferente al proceso de
descentralización y regionalización del sistema de salud entendiéndolo como un
cambio institucional que impactó positivamente en las políticas de salud y va a
permitir la elaboración de políticas progresistas por otros gobiernos. La razón
principal de este hecho para el autor se debe a que esta descentralización exigió
implementar un sistema de información que evidencio las desigualdades de salud
de la población y eso exigió una respuesta por parte del Estado:
A pesar que la descentralización se asoció con la reducción de personal en
el corto y mediano plazo, se le solicitó la expansión del Estado y la
redistribución en el largo plazo. La devolución del control y la elaboración de
políticas a las regiones y municipios exigían el aumento de los recursos y el
flujo de información para el seguimiento de los resultados de salud por área
geográfica. Mientras que el aumento de la vigilancia y la difusión eran
componentes explícitos de la campaña iniciada por el Instituto Nacional de
Estadística (Instituto Nacional de Estadísticas), el resultado final de un
mayor gasto público y la redistribución iba en contra de la intención original
de las reformas neoliberales perseguidas por Pinochet. El sistema de
vigilancia de la salud se expandió rápidamente hacia el final de la Dictadura
militar y durante el retorno a la democracia, y esta nueva Infraestructura
Comenzó a destacar las marcadas disparidades entre y dentro de Regiones
geográficas. Por primera vez en muchos años, el Ministerio de Salud
Comenzó a desglosar los datos de resultados de salud por municipio y
publicar Informes dedicados exclusivamente a la cuestión de la
"equidad" […]La redistribución se convirtió en el mecanismo clave para
rectificar resaltado ahora la disparidades en las diferentes regiones y
municipios (Hertel-Fernandez,, 2009, p. 389)
208
2.3.2. Política Pública Nº 2: creación de las Isapres71
Origen
El nacimiento se las Instituciones de Salud Previsional encuentra sus bases
tanto en la Constitución Nacional de 1980 como en el Decreto con Fuerza de Ley
(DFL) Nº 3.500 que crea un nuevo sistema de pensiones en el mismo año. Sobre
este sustento jurídico es que se sancionó el Decreto Nº 3 de 1981 que les da
entidad jurídica, como veremos en este apartado. También debemos aclarar que
dicha normativa pasó por sucesivas modificaciones, siendo derogada en 1990 con la
Ley 18.933 que crea la Superintendencia de Isapres. Su última versión está
contenida en un cuerpo legislativo , Decreto Nº 1 de 200672 , que refunda,
sistematiza y coordina el conjunto de leyes vinculadas al sistema de seguridad
social, incluyendo tanto la normativa vinculada a las Isapres como al FONASA, entre
otras instituciones del sistema de salud.
La normativa que se fue modificando y ajustando al decreto que crea a las
Isapres apuntó principalmente a avanzar en especificaciones sobre aspectos a ser
regulados y controlados como en las facultades otorgadas a la entidad encargada
de la fiscalización de dichas instituciones. Entre la normativa más relevante
sancionada entre 1985 a 1999 podemos identificar las leyes Nº: 18.469,18.933,
19,381 y 19.650. Una segunda etapa de medidas que inciden directamente en las
Instituciones podemos identificarla con lo que pasó a denominarse la reforma de
salud, entre las que se encuentran las leyes: Nº 19.888, de Financiamiento; Nº
19.895, Ley Corta de Isapres; Nº 19.937, crea la Superentendía de Salud: Nº 19.666,
y 20.015, de protección de datos personales (Apéndice G Chile Cuadro 26).
A los fines de la exposición del presente apartado, nos detendremos a
analizar específicamente el DFL Nº 3 que da nacimiento a las ISAPRES, destacando
71 Nos detendremos a analizar el decreto Nº 3 que crea a las Isapres (derogado en 1990) pero es
preciso tener en cuenta, como se expresa en el Informe de la Fiscalía Economicaa que “la legislación aplicable a las Isapre (y a todo el sistema de salud) está contenida, principalmente, en la Constitución Política de la República y en el decreto con fuerza de ley D.F.L. Nº 1 de 24 de abril de 2006, que fija el texto refundido, coordinado y sistematizado del decreto ley N. 2763 de 1979, y de las leyes Nº 19.933 Y 18.469.Ultima modificación fue la ley Nº 20.075 (D.L) Como agentes económicos también se
les aplica el decreto (D.L.) Nº 211, sobre la protección de la libre competencia (2013, p.12)
72 Decreto Nº 1 DE 2005 publicado 24/04/2006 fija texto refundido, coordinado y sistematizado del
decreto ley Nº 2756/79 y de las leyes Nº 18.933 Y 18.469. A su vez modifica las siguientes leyes: 20.209, 20.229,20.261, 20.288, 20.319, 20.394.
209
algunos argumentos que fundamentan la creación de las mismas, algunas partes del
contenido del decreto y las modificaciones más relevantes que ha tenido. En
segundo lugar realizaremos un análisis de las implicancias de la aparición de las
Isapres en sus primeros años siguiendo diferentes autores y tomando algunas
estadísticas sanitarias sobre la evolución del sector.
Al detenernos a analizar los argumentos que son colocados para dar
fundamento a estas instituciones, encontramos una análisis interesante en el trabajo
de Zamora Vergara que recupera los principales argumentos que respaldaban la
necesidad de la creación de dichas empresas utilizando un estudio acerca del origen
legal de las Isapres- Algunas ideas en torno al sistema Isapres de Quesney (1990) -
. Se destacan planteos tales como: los gastos excesivos del Estado, la ineficiencia
del mismo y su incapacidad para dar respuesta a las necesidades de la población,
colocando en el sector privado la salida a este escenario de crisis, destacando su
capacidad de gestión, de garante de la calidad y la eficiencia. Según Zamora
Vergara:
Uno de los argumentos que se daban en la época para alentar el surgimiento de las Isapres, era que la administración de este seguro por el sector privado permitiría aprovechar todas las ventajas que representaba la libertad de opción y la eficiencia de gestión propias de ese sector […]. Por esa misma razón, la promoción de la competencia entre prestadores de salud, como una forma de perfeccionar la calidad de los servicios, fue impulsada argumentando que la competencia y la diversidad podían hacer que mejorara la calidad y disminuyeran los costos de salud. Además, se dijo, un sistema paralelo al estatal sería un fuerte incentivo para el desarrollo de la infraestructura privada en salud, lo cual redundaría en un alivio a la presión que sufría la infraestructura estatal, ampliamente sobrepasada en su capacidad técnica y administrativa.
(…) Un segundo objetivo de las reformas de principios de los años 80 fue focalizar los subsidios estatales en salud, bajo el supuesto que la creación del sistema isapre permitiría concentrar los gastos del Estado en las personas de bajos ingresos e indigentes, a través de los servicios de salud públicos (financiados por FONASA) y de la atención primaria administrada por las municipalidad.
Como tercer propósito, la reforma buscaba también ampliar la libertad de elección de las personas. El resultado consistió en la posibilidad de opción del individuo por la atención de salud estatal o privada.
(…) Un cuarto propósito implícito de la reforma fue aumentar la eficiencia. La calidad de los servicios entregados tendría el resguardo de que la competencia entre las Isapres induciría la eficiencia administrativa, con servicios oportunos y de calidad. Por otra parte, las Isapres permitirían integrar al sistema de salud a los trabajadores independientes, hasta entonces no cotizantes; y, mediante cotizaciones adicionales, los afiliados
210
podrían obtener beneficios superiores a aquellos establecidos por ley. (Zamora Vergara, 2012:75-76)
El DFL Nº 3 a través del cual se crean las Isapres […] se sanciona en 1981 y
es derogado en 1990 a través de la ley 18.933. Si bien en el mismo se estructura el
sistema Isapres, las mismas son mencionadas por primera vez en el DFL Nº 3.50073
que crea un nuevo sistema de pensiones en 1980. Al respecto de estas instituciones
el presidente de facto, Augusto Pinochet, hace una mención en su mensaje
presidencial del 11 de septiembre de 1981
También se ha estimulado el desarrollo del área privada de salud,
para que complemente el sector estatal y permita al Estado
disponer de sus recursos en favor de los más necesitados. Se
continuará impulsando el principio de la libre elección en el ámbito
de la salud, y se procurará crear los mecanismos para extender
este beneficio a una cantidad cada vez mayor de la población.
(Mensaje presidencial 11 de septiembre 1981)
En lo que se refiere específicamente al DFL Nº 3 que da cuerpo legal a las
ISAPRES, podemos observar que existe un fuerte basamento en el DFL Nº 3.500
anterior, ya que ambas leyes estarían siendo parte de la reestructuración de la
reforma de la seguridad social y, en ese sentido la normativa se encuentra
articulada. El decreto contiene siete apartados: 1) normas generales, define términos
específicos para el sector; 2) de las Instituciones, las facultades y el objeto de las
mismas; 3) de las garantías, requisitos y obligaciones de las Instituciones; 4) de las
cotizaciones, quienes aportan y cómo se procede para la recaudación; 5) de las
prestaciones, sobre cómo se efectúa el contrato de las prestaciones; 6) de la
73
Decreto Nº 3.500: TITULO VIII: De las disposiciones especiales relacionadas con otros beneficios
previsionales. Artículo 83.- Los trabajadores dependientes que se incorporen al Sistema que establece esta ley, continuarán afectos a los regímenes de Sistema Único de Prestaciones Familiares, de Subsidio de Cesantía y de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, establecidos en los decretos leyes N°s. 307 y 603, de 1974, y en la ley N° 16.744, respectivamente. Sólo para estos efectos y no obstante lo dispuesto en el artículo 19, seguirán sujetos a las instituciones de previsión que a la fecha de publicación de esta ley están encargadas de otorgar las prestaciones y recaudar las cotizaciones correspondientes. Para gozar de los beneficios a que se refiere este artículo, los que se afilien por primera vez al Sistema y los que cambien de empleador deberán incorporarse a la institución que corresponda. Artículo 84.- […] Sin perjuicio de otros ingresos y del aporte fiscal que corresponda, para el financiamiento de dichas prestaciones, deberán enterar, en la respectiva institución de previsión, una cotización del cuatro por ciento de sus remuneraciones imponibles, de acuerdo a lo dispuesto en el artículo anterior, la que quedará afecta a las disposiciones de la ley número 17.322.Artículo 85.- Todas las pensiones que establece este cuerpo legal estarán afectas a una cotización uniforme del cuatro por ciento en la parte que no exceda de sesenta Unidades de Fomento del día de su pago.Dicha cotización será destinada a financiar prestaciones de salud y descontada por la entidad obligada al pago de la respectiva pensión para ser enterrada en el Fondo Nacional de Salud
211
fiscalización y las sanciones; 7) disposiciones transitorias. Si bien no es posible
identificar una conceptualización de las mismas en el Decreto mencionado,
encontramos una definición de las instituciones en el artículo 1 del Decreto:
Santiago, 27 de Abril de 1981.- Hoy se decretó lo que sigue:
D.F.L. N° 3.- Visto: La facultad que me otorga el inciso final del artículo 84 del decreto ley N° 3.500, de 1980, modificado por el decreto ley N° 3.626, de 1981, vengo en dictar el siguiente Artículo 1°.- Las instituciones o entidades a que hace referencia el inciso 3° del artículo 84° del decreto ley N° 3.500 de 1980, se denominarán, para el solo efecto de esta ley, "Instituciones de Salud Previsional", serán personas jurídicas regidas por las disposiciones legales o reglamentarias que les sean propias de acuerdo a su naturaleza jurídica y por las que esta ley establece. Dichas instituciones sustituirán en el otorgamiento de las prestaciones y beneficios de salud a los Servicios de Salud y al Fondo Nacional de Salud, sin perjuicio de lo dispuesto en los artículos 14° y 15° de esta ley. Estas instituciones serán fiscalizadas por el Fondo Nacional de Salud de acuerdo con las facultades que expresamente se le otorgan en el presente cuerpo legal, sin perjuicio de la fiscalización a que están sujetas de conformidad con el estatuto general que las regula.
Otro aspecto relevante tratado en el Decreto hace referencia a las
cotizaciones- Título IV- en el cual se aclara el modo en que el trabajador
dependiente y el independiente debe darse aviso de la comunicación de su
opción por aportar a una Isapre. Nuevamente se sustenta en el decreto
3.500 en el cual se aclara que los aportes serán recaudados por las
administradores de pensiones y luego repasados a la Institución de
Previsión elegida. A su vez en el caso de los trabajadores dependientes se
aclara que es el empleador quien debe intermediar entre sus trabajadores
y la Administradora.
En el Titulo V, correspondiente a las prestaciones, se hace explicito
la libertad de opción por parte de los trabajadores en diferentes aspectos
vinculados a la contratación con las Isapres.
Artículo 14°.- Para el otorgamiento de las prestaciones y beneficios
de salud, que regula esta ley, los trabajadores deberán suscribir
un contrato con la Institución de Salud Previsional que elijan. En
este contrato las partes podrán convenir libremente el
otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las prestaciones
y beneficios para la recuperación de la salud.
212
En todo caso, cualesquiera fuere lo convenido, el cotizante
y las personas señaladas en el artículo 20° de esta ley, tendrán
siempre la opción de atenderse por el Sistema de Medicina
Curativa de la ley N° 16.781, caso en
el cual, la Institución deberá pagar al Fondo la parte bonificada
que contempla dicho sistema (DFL Nº3, 1981)
Por último cabe destacar, que se exige a las Isapres un plazo
determinado bajo el cual pueden dar fin al contrato siendo el mismo un
periodo no inferior a 12 meses. Así mismo dicho contrato no puede ser
realizado de forma unilateral.(Art. 1874 del decreto).
Desarrollo y puesta en marcha
Al realizar una revisión por las modificaciones más relevantes que han
ocurrido en relación a la normativa referente a las Isapres desde su creación,
podemos destacar como una primera modificación que busca avanzar en una mayor
regulación del sector a la Ley 18.469 de 1985. La misma tuvo cinco versiones desde
su sanción -entre 1986 y 2004-. El objetivo de dicha ley es “Regular el ejercicio del
derecho constitucional a la protección de la salud y crea un régimen de prestaciones
de salud, tal como se expresa en el título de la misma. En palabras de Zamora
Vergara, esta ley:
Regula expresamente el derecho a la protección de la salud, ya analizado […] crea un régimen general de prestaciones de salud, independiente de si es público o privado. La elección, ya sea por uno o por otro, es de parte del afiliado. Se trata, entonces, de una ley que crea un régimen de prestaciones de salud para todos los ciudadanos del país, asegurando el acceso a las mismas a todas las personas. El mérito de esta norma jurídica es el haber ahondado en temas que no fueron lo suficientemente tratados en el D.F.L. Nº 3, tales como quiénes pueden ser afiliados y beneficiarios, y el establecer ciertas prestaciones médicas mínimas que deber ser otorgadas en ambos tipos de sistemas de salud. Cabe destacar que en esta materia, se agrega como afiliado a los pensionados, y se especifica con precisión quiénes pueden ser beneficiarios (2012, 144-145).
74 Artículo 18° del DFL Nº 3.- Los contratos a que hace referencia el artículo 14° de esta ley, deberán
ser pactados por un plazo no inferior a 12 meses y no podrá desahuciarse unilateralmente por la Institución durante su vigencia, salvo incumplimiento por parte del cotizante de sus obligaciones contractuales. El cotizante podrá en todo tiempo y con una antelación no inferior a 30 días, desahuciar el contrato para lo cual bastará una comunicación a la Institución con copia al empleador, a la Administradora, Caja de Previsión correspondiente y al Fondo Nacional de Salud, quedando él y sus cargas afectos al régimen general de prestaciones y beneficios de salud que le correspondan en el Fondo. En este caso el empleador deberá remitir la cotización para salud a la Caja de Previsión respectiva mientras el cotizante no opte por una nueva Institución […].
213
Un elemento central en la normativa que se ha sancionado respecto a las
Isapres con posterioridad a su creación se refiere a aquellas vinculadas a los
diversos mecanismos de subsidios. En ese aspecto Larañaga, identifica diversas
modalidades entre las que nos interesa destacar: el subsidio asociado a la exención
de pago de impuestos por ser afilados a una Isapre; la exención del pago del IVA a
las prestaciones privadas, el subsidio del 2% a través de la exención de impuestos
para empresas que contribuyen a la cotización de los trabajadores de ingresos más
bajos:
A continuación aparecen los subsidios asociados a la exención de impuestos por concepto de cotización de salud y del gasto en las prestaciones de salud. Estos beneficios tienen un carácter universal, siendo discutible su racionalidad económica.
Así, el tercer subsidio establece la exclusión del impuesto a la renta aquella fracción del ingreso destinada a la cotización obligatoria de salud. Ello ocurre para evitar una eventual doble tributación de la cotización previsional (entendida como un impuesto). Sin embargo, es discutible el carácter de impuesto que tendría la cotización de salud en un esquema de seguros individuales que asocia dicho pago con el monto esperado de beneficios. Por lo demás, se trata de un subsidio regresivo en la medida que favorece a las rentas mayores.
Por otra parte, como las prestaciones públicas de salud están exentas del IVA, se decidió extender este beneficio a las prestaciones privadas -un cuarto subsidio- cuyo monto no supere el arancel referencial de Fonasa. Sin embargo, no es clara la pertinencia de excluir del IVA al sector salud en una economía donde este impuesto cubre a prácticamente todos los bienes y servicios.
La cotización del 2% adicional es un quinto subsidio, el cual favorece solamente a los cotizantes de las Isapre. El beneficio funciona a través de la exención tributaria que reciben las empresas que complementan en tal proporción las cotizaciones que realizan a las Isapre los trabajadores situados en tramos bajos de ingreso (ajustado por el número de cargas). Este beneficio tiene algunas características de subsidio a la demanda pero acotado solo a las instituciones privadas de salud y sujeto a dificultades de fiscalización. (1997,p.30-31)
Respecto al subsidio de este 2%, Goyenechea realiza un análisis importante
sobre los montos que el Estado traspasa al sector y sobre la importancia de este
subsidio para el buen funcionamiento siendo una de las expresiones del denominado
Estado subsidiario. Lo describe de la siguiente manera:
[…] Entre 1986 -2002: Isapres recibieron un subsidio equivalente al 2% de los ingresos de los afiliados que tenían rentas inferiores al valor de las primas. Esto implicó que, además de lo recaudado por la cotización obligatoria y las voluntarias, las Isapres percibieron un 9% adicional por cuenta del Estado. 1990-2004: las Isapres recibieron por este ítem U$ 534 millones.(2013, p. 37)[…] El objetivo de este plan era favorecer el ingreso de cotizantes de clase media a la industria de las ISAPRES.
214
Algo se logró. En 1997 las Isapres exhibieron una cartera de beneficiarios que llegaba a los 3,8 millones, es decir, un 26% de la población. Pero lo hizo a un costo excesivo pues se trataba de un subsidio destinado a las Isapres y no a los beneficiarios; es decir, el dinero público terminó alimentando las utilidades de empresas que no tenían ninguna obligación de cubrir a la población de menores ingresos) […]Centralidad del subsidio: Cuando a fines de los ‘90 se decidió terminarlo, las compañías con carteras de usuarios más pequeñas, golpeadas también por la crisis asiática, fueron absorbidas por las Isapres más grandes, produciendo la actual concentración económica en el sector. Hoy las Isapres claman por el regreso de subsidios de esta naturaleza. (2013, p.37).
Es importante aclarar que cuando este subsidio del Estado se implementó, los
empleadores quedaron exentos de contribuir para la seguridad social de sus
trabajadores, como bien señala Labra
Contribución inicial del 2%, y desde 1986 del 7% del ingreso del asalariado para la salud, quedando exentos los empleadores, a la par de que el Estado asumen aportar recursos para los usuarios que no tengan capacidad de arcar con todos los costos; ( 2001, p.368).
Es llamativo la significativa tendencia decreciente de los afiliados de las
Isapres a partir del año posterior a la quita del subsidio junto con la puesta en
marcha del conjunto de leyes que conforman la reforma AUGE- primero la Ley Corta
de Isapres y la Ley Larga de Isapres- con el consecuente aumento en los
beneficiarios del FONASA. Si bien no pretendemos realizar una asociación causal,
no cabe duda que este conjunto de medidas probablemente haya incidido en
determinada población para optar por el seguro público.
Retomando los cambios por los que ha pasado el texto original del Decreto
que creó a las Isapres, encontramos la última versión del mismo en el Decreto Nº 1
de 2006, que como mencionamos anteriormente sistematiza y coordina un conjunto
de leyes vinculadas a las Isapres, al FONASA y otras instituciones del sistema de
salud. En lo que respecta a las Isapres, en su libro III -Del sistema privado de salud
administrado por las Instituciones de salud previsional- describe los siguientes aspectos: 1)
las atribuciones de la Superintendencia de Salud respecto a las instituciones; 2) los
requisitos, exigencias y el funcionamiento de las mismas; 3) la Garantía exigida para
las mismas; 4) los procedimientos envueltos en la afiliaciones y las cotizaciones; 5)
las características de las prestaciones; 6) de las garantías explicitas en salud del
régimen general de garantías en salud; y 7) el Fondo de compensación solidario.
215
Lo que podemos observar en esta nueva sistematización de la normativa en
relación a la primer ley que crea a las Isapres, es una búsqueda por afinar y precisar
aspectos vinculados a: las condiciones en que se otorgan las prestaciones, en la
celebración de los contratos, en el procedimiento de desafiliación, en la definición
de los límites a los aumentos de precios de los planes, la tipificación de los
incumplimientos de las Isapres como del proceso de control y sanción de las
mismas. Es importante destacar que esta nueva configuración normativa forma parte
de lo que se denominó bajo el gobierno del presidente Lagos “La Gran reforma de
salud”, tema del cual nos ocuparemos específicamente cuando tratemos la medida
referida al AUGE.
En términos más específicos, podemos destacar una primera diferencia
relevante en el artículo 171 que las define, en el cual se abre la posibilidad a los
afiliados de las isapres a realizar un aporte superador al de la cotización legal para la
salud, cuando en el texto original no se establece la posibilidad de convenios
superadores. El otro aspecto relevante de este artículo se refiere a que explicita que
las Isapres “sustituyen a las prestaciones y beneficios de salud de los servicios de
Salud del Fondo Nacional de Salud”, y debido a este hecho se cita el número 7 del
artículo 13 de la ley de Impuesto a la Venta y Servicios que las exime a las personas
cotizantes del pago de los impuestos correspondiente a salud.
Artículo 171.- Las Instituciones de Salud Previsional financiarán las prestaciones y beneficios de salud, con cargo al aporte de la cotización legal para salud o una superior convenida, a las personas que indica el artículo 135 de esta Ley. Para efectos de la aplicación de lo dispuesto en el número 7 del artículo 13 de la ley sobre Impuesto a las Ventas y Servicios, se entenderá que dichas Instituciones sustituyen en las prestaciones y beneficios de salud a los Servicios de Salud y Fondo Nacional de Salud.
Otro elemento que se mantiene intacto al texto original es la prohibición de
dichas instituciones a ejecutar directamente las prestaciones y beneficios como a la
participación en la administración de prestadores (art. Nº 173 del Decreto Nº 1 de
2006 y art Nº 3 de 1981) También se mantiene el texto intacto respecto a que las
mismas “no podrán celebrar convenios con los servicios de salud públicos para el
otorgamiento de los beneficios pactados…” (art. Nº 3 DE 1981 y art. Nº 173 de
Decreto Nº 1 de 2006).
216
Artículo 173.- Las Instituciones tendrán por objeto exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso podrán implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de prestadores.
Resulta interesante respecto a la integración vertical, como a pesar de su
prohibición, las Isapres han conseguido saltar ese límite legal y se encuentran
actualmente, casi en su totalidad integradas a los prestadores como podemos ver en
el cuadro a continuación. A continuación lo que observamos son dos movimientos:
tanto un proceso de concentración del sector como de verticalización:
Esquemática de agentes del mercado de la salud privada
Grupos Isapre Centros
Hospitalarios
Centros
Ambulatorios
Hospitalización
domiciliaria
Banmédica Banmédica Santa Maria Vidaintegra Home Medical
Clinic
Vida Tres Dávila
Vespucio
Cruz Blanca
Salud
Cruz Blanca Clinica Reñaca Integramédica Clinical Service
Antofagasta
Clínica San José
de Arica
Red Salud CChc Consalud Tabancura Megasalud
Bicentenario
Avansalud
Colmena Colmena
Golden Cross
Centro Médico
Dial
Dial Médica
Hospitalización
Domiciliaria
Ferrosalud Ferrosalud Clínica Central Centros Médicos
Plusmedica
Masvida Masvida Clínica Las Lilas
217
Clínica
Universitaria
Concepción
Fuente: Fiscalía Nacional Económica, 2012.
Es importante destacar que cuando se realizó este estudio cinco de las
Isapres abiertas controlaban el 96,27% del mercado: Isapre Banmédica y Vida Tres
(25,23%), Consallud (21,73%), Cruz Blanca S.A. (19,77%), Colmena Golden Cross
(16,07%) y Masvida S.A (13,41%). (Fiscalia Nacional Económica, 2012).
Tabla 2 FUSIONES Y ADQUISIONES ISAPRES. 1990,1990 Y 2012
ISAPRES 1990 1999 2012
Promepart 10,4% 4,9%
Colmena Golden Cross 9,3% 9.9% 16,1%
Aetna Salud (1) 0,6% 3,0%
Cruz Blanca 8,1% 13,9% 19,7%
Pesquera Coral 0,9% 0,0%
Compensación (2) 9,6% 18,8% 25,2% Isapre Banmedica (3) 14,4%
Vida Tres 4,0% 5,3%
Consalud S.A (4) 22,0% 24,3 21,3%
Masvida S.A. - - 13,4%
Participación en
la muestra
79,2% 80,1;5 96,3%
Fuentes: Informe Analisis de la Concentración en la industria de las Isapres. Superintnedenia de Isapres 2001. Informe Fiscalia Económica 2012
1)En 1990 era Isapre La Cumbre
2)Isapre COmpensacion absorbida por Isapre Banmédica en 1997
3)Isapre Banmedica absorbe la cartera de Banmédica S.A en 1990
4)Isapre Consalud pasa a ser sociedad anónima en 1999.
Retomando el análisis del Decreto nº 1 de 2006 y de su articulo 173, importar
destacar que hace explicito la libertad de las partes para realizar convenios para la
218
utilización de pensiones, unidades de cuidado intensivo y atención en servicios de
urgencia sin ningún tipo de intervención del Estado, es decir que los valores de las
prestaciones serán pactados entre las Instituciones y los prestadores.
Art. 173. […] No obstante lo dispuesto en el inciso precedente, podrán celebrarse convenios que se refieran específicamente a la utilización de pensionados, unidades de cuidado intensivo y atención en servicios de urgencia, los que a su vez podrán comprender la realización de intervenciones quirúrgicas o exámenes de apoyo diagnóstico y terapéutico. Estos convenios podrán ser celebrados por cada Servicio de Salud con una o más Instituciones y en ellos los valores de esas prestaciones serán libremente pactados por las partes. En todo caso, ni la celebración ni la ejecución de estos convenios podrá ser en detrimento de la atención de los beneficiarios legales, quienes tendrán siempre preferencia sobre cualquier otro paciente. (Art
Lo dispuesto en el inciso precedente se aplicará también respecto de atenciones de emergencia, debidamente certificadas por un médico cirujano, otorgadas por establecimientos asistenciales del sector privado. El valor a pagar por las instituciones será el que corresponda al pactado; en caso de no existir convenio, se utilizarán los precios establecidos por el establecimiento asistencial que otorgó las atenciones.
En este artículo también se establece la obligatoriedad por parte de las
Isapres a pagar a los cotizantes por lo que estos debieron pagar a los servicios de
salud (públicos o privados) por las prestaciones entregadas.
Por último en el párrafo vinculado a las prestaciones se observa la
diferencia sustantiva en relación a mejoras en el acceso a determinadas
prestaciones (hecho que se vincula a la implementación del programa de garantías
explicitas AUGE-GES que desarrollaremos más adelante), especificidades sobre el
plan complementario, sobre el uso de la declaración de salud- que otorga mayor
protección a las personas con enfermedades preexistentes frente a las Isapres, y
también delimita las prestaciones que pueden ser excluidas. El Párrafo 5 trata
exclusivamente de las Garantías explicitas del Régimen General de Garantías de
Salud, tema será tratado más adelante; y por último el párrafo 6 dedicado a la
creación y administración del Fondo de Compensación Solidario de las Isapres. El
mismo tiene como finalidad “solidarizar los riesgos en salud entre los beneficiarios
de dichas Instituciones, con relación a las prestaciones contenidas en las Garantías
Explícitas” (Decreto nº 1 de 2006).
Hasta aquí mencionamos los aspectos centrales en torno a las prestaciones
que fueron sistematizados en el Decreto Nº 1 de 2006. Sin embargo previo a la
219
sistematización de este conjunto normativo resulta importante destacar aspectos
específicos sobre los planes ofrecidos por las Isapres a partir de una propuesta
realizada por el gremio de las Isapres – la Cobertura de Enfermedades Catastróficas
(CAEC)-, como algunos elementos contextuales importantes referidos a las
denominadas Ley Corta y Ley Larga de Isapres, que como mencionamos son parte
de las leyes de la Reforma de Salud. En año 2000 la Asociación de Isapres propone
a la Superintendencia la creación de un seguro a ser entregado a todos los
beneficiarios para aquellos eventos considerados catastróficos:
Se determinó que la cobertura se entregaría en relación a los montos involucrados y no por una determinada o determinas patologías, fijándose también un deducible, por sobre el cual se accedería al pago total de la enfermedad. Esta iniciativa dio origen a la Cobertura para Enfermedades Catastróficas (CAEC), que fue regulada por la Superintendencia de ISAPRE, a través de la Circular N°59, del 29 de febrero de 2000, vigente hasta hoy con algunas modificaciones11. Se trató de una cobertura voluntaria, pero que actualmente todas las ISAPREs abiertas otorgan a todos sus afiliados (su financiamiento está dado por el siete por ciento
obligatorio). (Informe Comisión 2014, P. 13)
En relación al contexto en el que se sancionan las leyes sobre las Isapres- la
Ley Corta de Isapres 19.895, sobre aspectos vinculados a la solvencia financiera de
las mismas; y la Ley Larga de Isapres que tuvo como objetivo adaptar el sistema
Isapres al funcionamiento del AUGE- un hecho clave fue la crisis económica que
estaba atravesando el sector. Hubo un caso emblemático que demostró las
deficiencias regulatorias que habían en el sector como fue la quiebre de la Isapre
VidaPlena en 2003.
La crisis por la que atravesaba el sistema financiero en el verano del 2003, producto de la estafa y quiebra de un emergente e inescrupuloso grupo económico, evidenció una serie de fallas regulatorias en las instituciones financieras chilenas y la exposición que numerosas entidades fiscales sufrieron, entre ellas la CORFO. La crisis alcanzó al sector privado de seguros de salud con la quiebra de la ISAPRE Vida Plena perteneciente al grupo Inverlink. Se hizo evidente, para todos los sectores políticos, la necesidad de introducir normas que regularan la solvencia, liquidez y protegieran a los afiliados a ISAPRE en el caso de quiebra. La crisis fue de tal magnitud política que las posibilidades de continuidad del Gobierno y la Concertación se percibieron menguadas en ese entonces, abriéndose para la derecha la posibilidad cierta de ser gobierno.(Renz, 2007, p. 19)
Análisis de los resultados
220
Como primer reflexión es posible decir que la creación de las Isapres expresa
sin lugar a duda la apertura, la marca fundante del proceso de privatización en el
sistema de salud chileno. En términos de Maarse, fue una “política de privatización
conducida” (MAARSE, 2006).
Una dimensión posible para evidenciar este proceso es observando la
evolución en la composición del gasto en salud (Tabla 3). Es posible ver el avance
del gasto privado sobre el público en un periodo de 30 años -1982 a 2012- en donde
el público fue de 2,98% a un 3,0% del PIB (bajando en 1990 a 2,06%) mientras que
el privado fue creciendo en forma sostenida hasta el 2002 con un leve decrecimiento
a partir del año 2002, volviendo a crecer a partir de 2001. Como se observa en la
Tabla 14 el gasto rpivado fue un 0,37% a un 4% del PIB entre 1982 y 2012,
superando al gasto público en 1 punto. A esta situación asimétrica debemos
considerar que la población cubierta por el sector público en 1996 era de 64,47% y
la población con Isapre se conformaba por el 26,44% de la población, es decir, que
tanto la población que contaba con el seguro público como la que contaba con
seguro privado tenían la misma proporción del gasto en salud, siendo que la
primera triplicaba en cantidad a la segunda, situación altamente desigual para la
población con seguro público. En 2012 encontramos aún mayor esa asimetría ya
que la población bajo seguro público aumentó a 76,5% y el gasto privado supera al
gasto público.
Tabla 3 Gasto en Salud y composición.Chile. 1982-2012
Gasto en salud como % PIB
% Gasto Púbico
%Gasto
Privado % Gasto Total en salud
1982 2,98 0,37 3,35
1984 2,96 0,55 3,51
1986 2,60 0,59 3,19
1988 2,20 1,14 3,34
1990 2,06 1,60 3,66
1992 2,34 1,86 4,20
1994 2,52 2,09 4,61
1996 2,45 2,13 4,58
2000 3,8 4,5 8,3
2002 4,0 4,7 8,6
221
2004 3,7 3,7 7,4
2006 3,4 3,1 6,5
2008 3,9 3,4 7,3
2010 4,4 3,4 7,8
2012 3,0 4,0 7
Fuente: Elaboración propia a partir de Aedo 2001, Comisión, OMS, BM. Los datos correspondientes al período 1982-1996 corresponden a la tabla realizada por Aedo 2001. Los datos del periodo 2000-2010 corresponden a los datos del Informe de la ..JUridica 2012. Los datos de 2012 corresponden a los datos de la OMS Y del BM 2016.
TABLA 4 Distribución de la POBLACION SEGÚN TIPO DE SEGURO. CHILE1982-2013
AÑO Seguro Público(1) Seguro Publico(%)
Seguros Privados(2)
Seguros Privados (%) Otros (3) Otros(%) Población total(4)
Otros
1982 S/D 85,08 S/D 1,42 S/D 13,5 S/D
1984 S/D 83,43 S/D 3,06 S/D 13,5 S/D
1986 S/D 79,04 S/D 7,47 S/D 13,5 S/D
1988 S/D 77,61 S/D 11,38 S/D 11 S/D
1990 9.729.020 73,1(74) 2.108.308 15,9(16) 1.463.068
11,0 13.300.396
1991 9.414.162 69,5 2.566.144 18,9 1.563.320
11,5 13.543.626
1992 8.788.817 63,7( 67) 3.000.063 21,8(22) 1.997.977
14,5 13.786.857
1993 8.537.786 60,9 3.431.543 24,5 2.060.762
14,7 14.030.091
1994 8.644.479 60,6(63) 3.669.874 25,7(26) 1.958.971
13,7 14.273.324
1995 8.637.022 59,6 3.763.649 26 2.094.551
14,4 14.495.222
1996 8.672.619 59,0(64) 3.813.384 25,9(26) 2.209.787
15,0 14.695.790
1997 8.753.407 58,8 3.882.572 26,1 2.260.383
15,2 14.896.362
1998 9.137.599 60,5 3.679.835 24,4 2.279.496
15,1 15.096.930
1999 9.403.455 61,5 3.323.373 21,7 2.570.671
16,8 15.297.499
2000 10.157.686 65,6 3.092.195 20,0 2.234.851
14,4 15.484.732
2001 10.156.364 64,9 2.940.795 18,8 2.561.472
16,4 15.658.631
2002 10.327.218 65,2 2.828.228 17,9 2.677.085
16,9 15.832.531
2003 10.580.090 66,1 2.729.088 17,0 2.697.251
16,9 16.006.429
2004 10.910.702 67,4 2.678.432 16,6 2.591.194
16,0 16.180.328
2005 11.120.094 68,0 2.660.338 16,3 2.569.544
15,7 16.349.976
2006 11.479.384 69,5 2.684.554 16,3 2.351.436
14,2 16.515.374
2007 11.740.688 70,4 2.776.912 16,6 2.163.172
13,0 16.680.772
2008 12.248.257 72,7 2.780.396 16,5 1.817.519
10,8 16.846.172
222
2009 12.504.226 73,5 2.776.572 16,3 1.730.776
10,2 17.011.574 2010 (5) 12.731.506 74,1 2.825.618 16,5
1.614.239 9,4 17.171.363
2011 13.202.753 76,2 2.925.973 16,9 1.196.814
6,9 17.325.540
2012 13.377.082 76,5 3.064.076 17,5 1.038.565
5,9 17.479.723
2013 13.451.188 76,3 3.206.312 18,2 976.410
5,5 17.633.910
2014 S/D S/D 3.565.811 20 S/D S/D 17.819.054
2015 S/D S/D 3.064.153 17 S/D S/D 18.006.407
Fuente: Elaboración propia a partir de Larañaga, 1997; Superintendencia de Salud /,INE.
Notas:
(1) Considera a todos los beneficiarios de Seguro Público de Salud administrado por FONASA. (2) Considera a todos los beneficiarios de Seguros Privados de Salud administrados por el sistema de ISAPRES. (3) Considera a personas particulares y F.F.A.A. no aseguradas en los Seguros Público y Privados antes indicado. (4) Los datos del periodo 1982-1988 fueron extraídos de un documento en el cual la población de referencia fue la suma de los beneficiarios del FONASA, de Isapres y de otros seguros, siendo que los datos del periodo 1990 a 2015 (Proyección INE 1990 - 2020 llevada a diciembre de cada año) fueron calculados en base a la población total a partir del CENSO yde las proyecciones elabordas por el INE a partir de los datos censales. Hecha esta aclaración, hemos comprobado que las variaciones en cuanto a los datos en que pudimos comparar las subpoblaciones de Isapres y del Fonasa calculadas en función de la población beneficiaria total y la población total según los datos censales, hemos observado poca variación. Por ese motivo consideramos que era posible unificar los datos expuestos.
En la misma línea de evidenciar las desigualdades provocadas por este
proceso de privatización, Utohff, Sanchez y Campusano hacen un análisis
interesante sobre diferentes asimetrías que se observan en el sistema de salud entre
las Isapres y el Fonasa que, según los autores, son hechos que “cuestionan el uso
de seguros privados como mecanismo de acceso universal a la protección del
cuidado de la salud” (2012,p. 157). Los hechos que destacan son los siguientes: a)
Exclusión por ingresos distribución y riesgos (selección) del sistema Isapres b)
Selección por ingresos y riesgos dentro de cada modalidad, c) la segmentación de
prima obligatoria o pérdida de compensación por ingreso (solidaridad), d) Difícil
recuperación de la armonía entre equivalencia y solidaridad (garantías explícitas en
salud), e) Implicancias en las finanzas públicas futuras (2012). Nos interesa destacar
la explicación que plantean respecto al tercer hecho el cual está vinculado a la
solidaridad:
A la postre, la reforma de 1981 separa a ricos y pobres en su modalidad de acceso al sistema de protección social en salud, con diversas modalidades de selección. El 79% de la población más pobre permanece
223
en el sistema público, donde no se dispone de las cotizaciones que los sectores de altos ingresos hacen al sistema de salud, por lo que se pierde solidaridad de ingresos en el interior del sistema. El nivel medio de primas del sistema de salud chileno por concepto de las cotizaciones obligatorias que se recaudan y que se podría recuperar en un sistema solidario es muy significativo [..] Según datos de la Superintendencia de Salud, las Isapres recaudan 1.400 millones de pesos al año, lo que equivale al 54% de la recaudación del sistema de salud en su conjunto, para atender solo a un 16,5% de la población; ello constituye una pérdida cuantiosa de recursos con que podría contar el sistema de salud público para el cumplimiento del objetivo de ser un sistema más equitativo y solidario (2012).
Podríamos señalar este carácter fuertemente desigual como una primera
persistencia en el sistema de salud que se configura a partir de las Isapres. Tal
vez una segundo elemento de persistencia sea la idea de “libertad de opción”
como un elemento que aparece en varias instancias del proceso de adquisición y
uso del seguro como de las prestaciones, tanto públicas como privadas. Se observa
en numerosos trechos de la legislación la idea de libertad de opción. Entre los
cambios que pueden señalarse como un avance en la disminución de la relación
asimétrica entre los afiliados y las Isapres es el incremento en la regulación
respecto a los contratos, la ampliación de las facultades de las entidades
encargadas del control de las mismas y un avance, principalmente a partir del
AUGE, respecto a las prestaciones que deber ser ofrecidas y el modo en que deben
ser exigidas. También se observan mejoras en el sistema de información, en
relación a la información que la Isapre debe presentar ante el ente de control y ante
los cotizantes. Mejoras en relación a los mecanismos de desafiliación y de reclamo.
A pesar de estos avances, no cabe duda que lo que se evidencia es la ruptura
de la solidaridad al interior del sistema perjudicando de este modo a la población
que no puede elegir por un plan de salud comercializado por una Isapre. Esto se
expresa en la consecuente dificultad financiera en el sector público, como
consecuencia de la retirada de la contribución obligatoria de los afiliados de las
Isapres del FONASA, siendo que es la población de mayores ingresos. Como señala
Labra sobre esta ruptura, lo que ocurre en 1980 a partir de que los asegurados bajo
el esquema público podían optar por un seguro privado, es un éxodo del seguro
social al privado (LABRA, 2010).
Un último aspecto, que es relevante en términos de ruptura de solidaridad, se
refiere al financiamiento, ya que en sus inicios los aportes para el seguro social eran
224
realizados por el empleador, el Estado y el trabajador. Siendo un 4% para las
prestaciones de salud y para la pensión del trabajador como se define en el Decreto
nº 3.500 de 1981. Actualmente es el 7% exclusivamente para salud y sólo el
trabajador es el que realiza el aporte.
Por último, en cuanto a la participación de actores claves como el Colegio
Médico en el desarrollo e implementación de esta política pública, como
mencionamos en la medida anterior, ocurre un proceso de debilitamiento de las
organizaciones sindicales en general, principalmente por el régimen autoritario.
Particularmente el Colegio Médico sufre un debilitamiento en su representación
debido a la migración de los médicos al sector privado. Labra lo describe de la
siguiente manera:
Colegio Médico perdió ascendencia con la ley que le quitó las prerrogativas monopólicas que detentaba. Además de eso, la cohesión de los profesionales en torno al Colegio fue sacudida por la segmentación del mercado de trabajo y la drástica migración de los médicos para el sector privado: de casi el 100% de los profesionales tenían vinculo con el exSERMENA, estudios actuales muestran que por cada médico vinculado al SNSS, 3,7 trabajan fuera del sector estatal (Ipinza y Vial, 1999 apudLABRA 2000, p. 11).
Los actores que pasaron a tener una influencia directa en la elaboración de la
política pública de salud bajo el régimen dictatorial de Pinochet serán la Asociación
de Isapres y la Asociación de Clínicas de Chile (LABRA,2000).
2.3.4. Política Púbica nº 4: El Plan AUGE o Régimen de garantías en salud. AUGE-
GES
A continuación expondremos los eventos que consideramos más relevantes
en el proceso político que se desarrolla a partir de la elaboración del Plan AUGE a
lo largo de todo el gobierno de Lagos y con sus repercusiones posteriores en los
gobiernos siguientes. Para tal fin, organizamos el apartado en tres secciones. En
primer lugar describimos un breve contexto político-económico en el comienzo del
gobierno de Lagos. Luego avanzamos en el proceso político que el plan recorrió
desde que fue ideado en la Comisión designada por el Ejecutivo hasta su puesta en
marcha, buscando identificar las limitaciones y las estrategias encontradas, las
negociaciones con los diversos actores y los principales logros y fracasos. Por
225
último, se realiza un balance de los resultados que se pueden analizar del plan a
partir de la mirada de diferentes autores.
Contexto
La Ley nº19.966 que establece el régimen de garantías de salud forma parte,
junto con un conjunto de leyes75 , de lo que se denominó la gran reforma a la salud
en Chile y fue considerada una de las medidas más relevantes del gobierno del
presidente Lagos (2000-2006).
El tercer gobierno de la Concertación, bajo la administración del Presidente Lagos, decide iniciar una reforma de salud, como una de las acciones emblemáticas de su gestión, la cual se conoció posteriormente como reforma AUGE (Acceso Universal de Garantías Explícitas). Este esfuerzo de reforma, a diferencia de la etapa anterior, tenía por estrategia central modificar la estructura legal del sistema de salud, con el propósito de promover una mayor equidad y solidaridad, la cual se estimaba posible por los cambios políticos ocurridos a nivel parlamentario (Lenz, 2007,p.7-8)
.Resulta relevante para comprender el marco en el cual se pone en marcha la
medida que analizaremos a continuación ver algunos datos del contexto político y
económico en el que comienza el mandato el presidente del partido de la
concertación. Un primer aspecto, se refiere a que por primera vez Chile fue a
segunda vuelta electoral, ya que Lagos no consigue mayoría absoluta en la primera
vuelta, ganando finalmente por un estrecho margen a su opositor de la Unión
Democrática Independiente, Joaquín Lavín, con 51,3% de los votos. Otro elemento a
destacar se refiere a la dimensión económica, la cual estaba afectada por la crisis
asiática entre otros factores, generando una importante desaceleración económica
que repercute en la caída del PIB y en el aumento del desempleo76 –en el tercer
75 Ley 19.888 que explicita como será financiado el régimen de garantías explícitas (AUGE)y el
Programa Chile Solidario; la Ley 19.895, que instruye sobre las normas de solvencia que deben cumplir las instituciones de Salud Previsional y sobre la transferencia de cartera que pueden ocurrir entre estas; la Ley 19.937, conocida como la “Ley de autoridad sanitaria y Gestión”, en la cual se fortalecen las potestades de conducción sanitaria del Ministerio de salud , así como las de regulación y fiscalización (Zamora Vergara, 2012).
76 Según Cowan , Micco, Mizala, Pagés, Romaguera “La tasa de desempleo mostró una tendencia decreciente durante la segunda mitad de los ochentas y durante la mayor parte de los años noventa, cayendo de 11% a principios del 1986 a 6% a finales del 1997. A partir de mediados de 1998, y coincidiendo con la desaceleración económica que se inició ese mismo año, la tasa de desempleo subió abruptamente y llegó casi al 12% de la población activa en el tercer trimestre del año 1999” (2003, P.8).
226
trimestre de 1999, el índice de desempleo llega al 12% (COWAN ET AL., 2003),
situación atípica en el país ya que desde el año 1986 no se había llegado a los dos
dígitos en el índice de desempleo.
En ese contexto Labra identifica un escenario incierto para las posibilidades
de cambio del sector salud a partir del triunfo de Lagos y con cierto pesimismo
vinculado a la desmovilización social del sector y al alto grado de desagregación de
las demandas que imposibilitaba una propuesta más global e integral del campo de
la salud. Dos propuestas estaban claras antes e las elecciones según la autora:
…cuando el candidato de la “Concertación” ganó por apenas un 2,6% de los votos de su rival ultraderechista, augura un futuro incierto o mismo bloqueado a nuevas reformas que atiendan a objetivos de mayor igualdad social en la atención de la salud. Esto, porque la polarización se traduce en dos propuestas radicalmente opuestas para el sector: Una, de la derecha, de profundizar la privatización aplicando la lógica lucrativa de las ISPRES en el sector estatal; Otra progresista, que propone retomar el ideario de la medicina social que encarnara el ex-SNS, con eso implicando una atención estatal fundamentada en principios de igualdad, universalidad, integralidad y participación (LABRA,2001,p. 369)
Por su parte Tetelboin sostiene que Lagos a inicios de su gobierno se
enfrentaba a dos alternativas en términos de políticas de salud: “Fortalecer el sector
público recuperando parte del subsidio para las Isapres de 7 para 3,5% o mantener
la misma política. El fuerte lobby de Isapres impido la primera opción” (2013, p.
209).
Más allá de los límites y posibilidades de llevar adelante un cambio profundo
del sistema de salud por parte del gobierno de entonces, también es cierto que
existía una clara presencia del sector privado de la salud que no dejó de tener un
importante poder de influencia en las iniciativas del gobierno. Sin duda la Asociación
de Isapres es un claro ejemplo de este poder. Como se menciona arriba, ese poder
podría ser una de las razones por las cuales el gobierno de Lagos no optó por una
alternativa de cambio más radical. Sin embargo, también es importante destacar que
han existido ciertos límites a las propuestas planteadas por dicha Asociación. Ambas
autoras mencionadas coinciden en destacar el esfuerzo constante por parte de la
Asociación por viabilizar su propuesta para privatizar hospitales públicos al tiempo
que encuentran un rechazo continuo por parte de los profesionales, empleados y
trabajadores (LABRA, 2000;TETELBOIN, 2013). Según Labra este proyecto
227
buscaba “convertir a los hospitales públicos en “empresas autónomas”, lo que haría
posible utilizar los mismos para la atención de sus pacientes, en lugar de invertir en
red privada (2000, p.100).
Como analizamos en las medidas previas, se mostraban claras evidencias de
las diversas dificultades que atravesaba el sistema de salud – tal como las
dificultades de acceso a los servicios, el desfinanciamiento de hospitales públicos,
los altos gastos de bolsillo, la creciente judicialización de las Isapres productos de
incumplimientos de contrato y otro tipo de incumplimientos, entre otros problemas de
carácter más estructural. Tal como describe Zamora Vergara entre los problemas
que son identificados antes de iniciarse el proceso de reforma de salud en el 2002
fueron los siguientes: 1) el comportamiento abusivo de las Isapres que se expresaba
principalmente en un creciente proceso de judicialización; 2) la salud del adulto
mayor; 3) el modelo de atención cuya conceptualización de atención en red no había
conseguido materializarse; 3) los problemas de cobertura vinculados a la percepción
de la inseguridad financiera de las Isapres; 4) el problema de la solidaridad y la
equidad que en palabras del autor “ el sistema creado durante el gobierno militar
promovió la concentración de mayores riesgos y menores ingresos en el sistema
público” (2012, p.172); 5) el incremento global del gasto en salud que fue vinculado a
un sobreaseguramiento estructural y a la falta de competitividad en el sector; 6) el
problema de gestión de la demanda se en el sistema público;y por último, 7) la
eficiencia en la gestión de los hospitales (Zamora Vergara, 2012).
El origen del Plan AUGE77 , el pilar de la Gran Reforma
A inicios del gobierno de Lagos se lleva a cabo una serie de estudios para la
elaboración de un diagnóstico de la situación de salud de la población a los fines de
elaborar lo que se denominaron los objetivos sanitarios de la década 2000-
201078.Dicho trabajo estuvo encabezado por el Ministerio de salud y el
77 Como señalan Valdivieso y Montero “El año 2002 el Ministerio de Salud (MINSAL) acuñó el término “AUGE” (Acceso Universal con Garantías Explícitas) para denominar al núcleo conceptual de la futura reforma” (2010, p.1040). 78 Los objetivos sanitarios fueron los siguientes: objetivo i: mejorar los logros sanitarios alcanzados; objetivo ii: enfrentar los desafíos derivados del envejecimiento y de los cambios de la sociedad; objetivo iii: inequidades en salud; objetivo iv: proveer servicios acorde con las expectativas de la objetivo iv: proveer servicios acorde con las expectativas de la población.
228
departamento de Epidemiología de dicho ministerio (VALDIVIESO, MONTERO,
2010). Al mismo tiempo se creó una comisión para la Reforma dirigida por el Dr.
Hernán Sandoval:
La metodología empleada incluyó el estudio de los objetivos sanitarios en otros países; el análisis de la situación de salud en Chile; la revisión de carga de enfermedad y de la efectividad de algunas intervenciones en patologías seleccionadas. Preparando la reforma, se organizaron múltiples reuniones con académicos, profesionales de la Salud y representantes de los usuarios y del público en general. (VALDIVIESO, MONTERO 2010, p. 1040).
En una entrevista reciente realizada Lagos sobre el AUGE, el mismo relata
que fue el Dr Sandval quien crea la sigla AUGE:
La sigla fue La sigla inventada por el secretario ejecutivo de la reforma, Hernán Sandoval, calzaba perfecto: Acceso Universal con Garantías Explícitas. Sin embargo, en estas garantías no se incluyó al sistema de salud de las FF.AA., lo que finalmente motivó el cambio de nombre a la sigla GES: Garantías Explícitas en Salud. (EL MERCURIO, 29 DE JUNIO DE 2015)
Es en este contexto que comenzó a gestarse y se generaron las condiciones
políticas e institucionales para llevar adelante la llamada Gran Reforma que se
enmarcó en los objetivos sanitarios, ejes de las acciones del sector. Los mismos
han sido evaluados a los largo de la década y sobre estos se desarrolló el Plan
Decenal de salud 2011-2020 (Panorama y Tendencias, 2013).
Al centrarnos en la Reforma y en sus inicios, encontramos a la entonces
ministra de salud, la Dr. Bachelet a cargo de llevar adelante dos tareas centrales
como la reforma en sí misma y la reducción de las colas de espera como
prioridades inminentes. A inicios de su gestión se ocupó principalmente de la
segunda tarea que le fuera asignada, en la cual no tuvo éxito pero si consiguió llegar
a la ciudadanía y obtener la confianza que el gobierno precisaba sobre el cambio
que se pretendía hacer sobre el acceso a las garantías de salud que eran el eje de
la Reforma (Lenz, 2007)
Una vez instalado el tercer gobierno de la Concertación en marzo del año 2000, asume la cartera de salud la socialista Dra. Michelle Bachelet –actualmente Presidenta de Chile– encomendándole el entonces Presidente Lagos dos tareas claras: el llevar adelante la reforma de salud y reducir las colas de espera existentes en la atención primaria municipalizada, con un plazo de escasos 3 meses para completar esta segunda misión (Lenz, 2007,p. 10)
229
Desarrollo: las posibilidades e imposibilidades del Ejecutivo para poner en
marcha el AUGE
Podemos mencionar tres aspectos que deben ser negociados por el Ejecutivo
al inicio de las discusiones en torno al AUGE antes de ser anunciado públicamente.
Los mismos son:1) la necesidad de una mejor definición sobre las prestaciones a ser
otorgadas, 2) la opción de que el financiamiento se conformara por una parte de las
cotizaciones obligatorias de los afiliados a las Isapres, y la no inclusión de un
incremento del aporte fiscal como parte del financiamiento; 3) conflicto político
desencadenado por la cuestión del financiamiento. Cada una de estas cuestiones se
desarrolló en diferentes escenarios y con diferentes actores involucrados79 . Luego
de este proceso de negociaciones del Ejecutivo con los diferentes actores
involucrados, se llevaron adelante una serie de cambios, entre los cuales el
presidente decidió anunciar el Plan AUGE y trasladar la discusión al Congreso. A
continuación vamos a recuperar algunos pasajes del mensaje presidencial de
Ricardo Lagos el 21 de mayo de 2002 en el cual anunció la Gran Reforma a la salud
dando un lugar central al régimen de garantías explicitas de salud. En el mismo se
pueden identificar los fundamentos y principales objetivos de este plan. Identificamos
el trecho en el cual el mensaje presidencial se ocupa de la reforma de salud y
destaca a la misma como una de las grandes reformas de la Concertación. Destaca
los logros de los primeros dos años de gestión en lo referido específicamente a la
inversión en el sector salud y a las mejoras en el acceso.
[…]La Reforma de la Salud Este año, nos proponemos dar un gran salto en
la tercera gran reforma prometida por la Concertación: la reforma de la
salud. Durante los 90, las políticas de salud de los gobiernos de la
Concertación permitieron, multiplicar casi seis veces la inversión que se
había realizado en la década de los 80. Este año, el presupuesto del sector
salud creció en un 10% real y el crecimiento más alto de todos los
componentes del gasto gubernamental.
Ya más adelante se ocupa de anunciar los cambios que se propone la actual
reforma vinculado fundamentalmente a garantizar el acceso de la población a las
prestaciones de salud:
79
Ver Apendice G :Chile Cuadro 29.
230
…Estamos invirtiendo más; hemos aumentado cobertura y acceso. Mejoramos calidad y oportunidad de la atención. Por eso hoy damos un paso adicional, cualitativamente superior, ¡reformar integralmente el sistema de salud! Estamos hablando de un proceso profundo, de gran alcance, que lo podemos proponer a partir precisamente y gracias a lo que hemos hecho. Para el Gobierno, la salud es un derecho de las personas. Para resguardar el derecho a la salud, no basta con la declaración de ese derecho, sino que se hace necesario establecer garantías explícitas de acceso, oportunidad, calidad y protección financiera, y generar los instrumentos para el efectivo ejercicio de éstas, dotando a los usuarios de las facultades y mecanismos para hacerlas exigibles…(2002, p.25)
En el trecho a continuación destaca los dos componentes centrales del plan AUGE
La reforma de la salud tiene un solo norte: dar mejor atención de salud a
todos los chilenos a través del Plan AUGE, evitando las desigualdades de
hoy. Estoy enviado, en consecuencia, a este Congreso Nacional, los
proyectos de ley que constituyen la esencia de la reforma. La reforma es
ante todo prevención. Este es el componente básico de la salud pública del
Plan AUGE […]
Cincuenta y seis son las enfermedades prioritarias del punto de vista
sanitario que afectan a la población mayoritariamente; prioritarias porque
son las más costosas para la salud y para los bolsillos. Hablamos de
problemas como el cáncer, el Sida, Fibrosis Quística, y también otras más
comunes como la simple operación de vesícula. Por cierto, todas las
necesidades seguirán siendo cubiertas, pero serán éstas, las más
prioritarias, las que tendrán atención de garantía (2002, p26)
También nos interesa destacar que se ocupa de explicar como se
operacionalizará el plan y cuál es la implicancia de tener una de las patologías
priorizadas por el AUGE.
Todo chileno o chilena sabe el plazo máximo desde que se detecta la
enfermedad hasta la fecha de su operación. Si es vesícula tres meses, eso
es. Ningún chileno o chilena, que sufra alguna de estas 56 enfermedades,
quedará sin atención oportuna. Y ninguno tendrá que pagar más de un 20%
de co-pago y quien no tenga recursos, no tendrá que pagar por ello […]
Y para financiarnos proponemos, por una parte, que el pago de los
subsidios maternales se haga solidariamente por la vía de las cotizaciones.
Esto va a permitir transferir recursos fiscales, que hoy se destinan a este
propósito, al Fondo Solidario. Porque creemos que en la familia, todos
debemos contribuir al pago de estos subsidios. Se trata de introducir un
elemento de equidad entre beneficios y contribuciones; y de solidaridad
entre hombres y mujeres que trabajan, jóvenes y viejos. Y por lo tanto,
todos contribuiremos a este Fondo, y todos, mediante esta forma, podemos
estar estableciendo no solamente un Fondo Solidario para la salud, sino
también un fondo maternal adecuado. Los otros recursos van a provenir de
un incremento a los impuestos de alcoholes, tabacos y combustibles. Dado
que estos tres productos generan reconocidos perjuicios para la salud, la
231
medida propuesta cumplirá el doble propósito de contribuir al financiamiento
de la reforma de la salud y desalentar su consumo (2002,27)
Un aspecto de gran relevancia a los fines de nuestro estudio que es tratado
en el discurso es el referido al compromiso que el presidente exige al sector
privado para poder dar cumplimiento al Plan y cómo el sector público podrá recurrir
al sector privado para garantizar el cumplimiento de las prestaciones
El sector privado debe ser capaz de responder a la altura de las circunstancias, reconociéndose como parte de un sistema de salud al servicio de todos los chilenos. Esto significa asegurar a todos sus afiliados, las garantías establecidas en el Plan AUGE.
[…] Si la oferta pública no fuera suficiente para satisfacer estas necesidades de los pacientes, Fonasa comprará aquellas prestaciones necesarias en el sector privado y se establecerán los mecanismos que permitirán al usuario efectuar los reclamos y obtener las respuestas correspondientes en caso de no cumplirse esta garantía (2002, 28-29)
Por último el presidente hace un llamado a toda la ciudadanía y a los
parlamentares para dar tratamiento de inmediato a las leyes que conforman el plan y
comenzar lo antes posible su implementación
Por ello yo quisiera aquí llamar a todos los ciudadanos, a todo los
parlamentarios a mirar esta reforma sin perjuicios ideológicos, sin ataduras
corporativas, a mirarlas con generosidad y con grandeza (2002, 30)
Tanto antes como después del anuncio presidencial del Plan AUGE es
posible observar una importante resistencia por parte de diferentes gremios del
sector. Se encuentran noticias en ese periodo que dan cuenta de esta situación.
Gremios expresaron su rechazo al plan Auge al que acusan de de"privatizador" (Cooperativa, 14 de ABRIL DE 2002)
Colegio médico apoya paro de los trabajadores de la salud El presidente de la orden, Juan Luis Castro, informó que la entidad no se plegará al paro convocado, pero que manifestará su solidaridad con una gran "marcha blanca", que tendrá lugar en Valparaíso el 16 de octubre a las 11:00 horas. SANTIAGO.- (emol. Com…, 12 de octubre de 2002)
Como todo un éxito fue calificada la movilización que este miércoles realizaron los médicos de la Región Metropolitana contra la reforma a la salud y, específicamente, contra el Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE). Los pacientes no sufrieron mayores inconvenientes por esta paralización, ya que se realizaron todos los procedimientos
232
programados, aunque con un poco de retraso (Cooperativa.cl, 20 de noviembre de 2002)
Colegio Médico ratifica amenazas de realizar nuevo paro en salud Según ratificó el presidente del Colegio Médico, doctor Juan Luis Castro, las nuevas movilizaciones incluyen un paro de actividades que va desde las 48 horas, hasta un paro indefinido y las renuncias de los médicos a los hospitales públicos (emol.cl, 3 de diciembre de 2002)
Se observa entre las principales críticas el potencial elemento privatizador
que tanto el Colegio Médico como el gremio vislumbra en la futura reforma. Algunos
autores también destacan el gremio médico cuestionaba el proceso de selección de
las patologías a ser consideradas prioritarias:
Algunos también cuestionan la idoneidad del proceso de selección de las patologías, refiriéndose a las presencia de Asociaciones de Especialistas y de sus poderes específicos para defender sus grupos de patologías ( TETELBOIN 2013, p. 213).
Al esbozar las razones por las cuales el Colegio Médico se oponía a la
Reforma, Renz identifica cuatro razones principales: la participación de otros
profesionales e la salud y sociedades científicas médicas que participaron
activamente en la definición de las patologías a ser priorizadas; el rechazo por parte
del gobierno a la propuesta del Colegio Médico por un incremento de recursos
dirigidos principalmente a un aumento salarial; la amenaza a la profesión vinculada a
la pérdida de autonomía por el mayor control que implicarían los nuevos protocolos y
guías médicas del plan; el riesgo de una priorización de los pacientes con patologías
AUGE que podría afectar la postergación de la atención de los pacientes con
patologías NO-AUGE (RENZ, 2007). La paralización del sector en el 2002 es de
alrededor de 6 meses y esto produce un importante desgaste en el gobierno
producto de las negociaciones, concluyéndose el proceso con el recambio del
ministro de salud en marzo de 2003 (RENZ, 2007). En palabras de representantes
de la Academia de Medicina del Instituto de Chile, y miembros del Consejo
Consultivo AUGE al realizar un balance del Plan entre 2005 a 2009, sostienen la
falta de un proyecto en el marco del Plan AUGE que invirtiese en la formación de
personal especializado
La Ley que faltó: los autores de este trabajo y muchos otros médicos del ámbito académico, societario y gremial, hicieron notar oportunamente la
233
falta de un proyecto de ley fundamental para la Reforma en general y para el buen funcionamiento del AUGE en particular, que propusiera al Parlamento financiar un programa ministerial con respaldo universitario para la formación de personal especializado, tanto en Medicina como en Enfermería y otras carreras de la salud. Ello nunca fue realizado. (VALDIVIESO & MONTERO, 2010, p. 1041)
Por otra parte se destaca el papel de la derecha que no presentó una fuerte
oposición en el transcurso de los trámites para la sanción de la ley. La derecha,
representada por la Democracia Cristiana apoyó el plan AUGE y elaboró una
propuesta en conjunto con la Comisión de Salud, Ministerio de Salud y el Ministerio
de Hacienda para viabilizar el financiamiento con lo cual consideraban que requería
ajustes. A continuación Lenz relata esta situación:
El sector más liberal de la DC había encontrado concordancias con el área económica del gobierno, específicamente el Ministerio de Hacienda y ahora lograban una mayor sintonía con el Ministro García. La DC había apoyado el Plan AUGE, el mejoramiento en la gestión de los establecimientos públicos y había levantado la necesidad de introducirgradualidad en la implementación de las 56 patologías para que la reforma fuese creíble (Boeninger, 2005). Además este Partido había planteado la necesidad de explorar una fórmula de financiamiento de la reforma más sólida (Boeninger, op. cit.), estaba alineado con el discurso de privilegiar los objetivos sanitarios que habían levantado la Comisión de Reforma y el MINSAL y era proclive a una mayor regulación del sistema ISAPRE a través de fórmulas como las del Fondo de Compensación Solidario. No obstante, seguían existiendo discrepancias en torno al Subsidio Maternal que la Cámara de Diputados había aprobado a pesar del rechazo de la DC. Un trabajo conjunto, técnico-político entre la DC –Comisión de Salud y Parlamentarios–, el MINSAL y el Ministerio de Hacienda logró articular una propuesta de indicaciones que el Presidente finalmente respaldó.
La principal dificultad que atravesó el gobierno para poder sancionar el Plan
fue el tema del financiamiento y específicamente el Fondo solidario entre FONASA
e ISAPRES. Esta fue la pieza central que el gobierno tuvo que resignar para
asegurar su aprobación. Tal como Hertel Fernandez advierte al respecto
La propuesta original para el Plan AUGE tuvo una oposición considerable debido a su incursión en los seguros privados y en las prestaciones de los proveedores, especialmente a través del nuevo Fondo de Solidaridad Que sería redistribuir los fondos entre los proveedores públicos y privados. Después de eliminación de la provisión del Fondo de Solidaridad y la reducción de la regulación general del sector privado, el plan encontró rápidamente un amplio apoyo en la legislatura chilena (Hertel- Fernandez, 2009, p. 391)
234
No fue un aspecto menor ya que el mismo tenía como objetivo intervenir en
las desigualdades existentes entre el FONASA y las ISAPRE en relación a la
distribución de recursos. Diversos argumentos fueron colocados, principalmente por
el Colegio Médico, advirtiendo el riesgo de un uso de recursos económicos y de
infraestructura pública que podría favorecer a los beneficiarios del AUGE en perjuicio
de aquellas personas sin patologías AUGE.
[…] el gremio médico contestó sumando a su estrategia de paralizaciones el argumento de la discriminación entre pacientes AUGE y paciente no-AUGE que la reforma explícitamente introducía. El paro médico de diciembre del 2003 no minó la decisión del gobierno de seguir con la reforma y, frente al escaso éxito de su estrategia, en enero del 2004 el Colegio Médico tuvo que modificar su discurso, cambiando el objetivo de congelar la reforma por el de mejorarla, lo cual evidentemente significaba un éxito para el gobierno (RENZ, 2007, p.20)
El año 2004 había comenzado favorablemente para la reforma y en febrero de ese mismo año se promulgaba otra importante ley del paquete de reformas: la Ley 19.937, referida a la autoridad sanitaria y hospitales autogestionados. No obstante, las negociaciones para aprobar la ley AUGE, corazón de la reforma, se comienzan a entrampar. La principal razón radica en un problema de diseño del Fondo de Compensación Solidario (RENZ, 2007, 20)
Resulta interesante el análisis de Tetelboin respecto al comportamiento del
gremio médico en el que advierte sobre el cambio radical de posiciones que se dio
entre los médicos con relación al AUGE:
Los médicos y especialmente, el Colegio Médico, se opusieron contundentemente y moviliza al AUGE durante 2003, pero después de su imposición, terminaron no solo debilitando sus posiciones, como participando activamente de su operacionalización, al ser directamente beneficiados por el AUGE.
Puesta en marcha
El resultado de las negociaciones y disputas en torno del Fondo Solidario
entre el FONASA y las ISAPRES fue la creación de un fondo de compensación inter-
ISAPRE para las patologías AUGE (Ley Larga de Isapres).
Entre las conquistas que podemos identificar, considerando el itinerario de
negociaciones por las que el proyecto del Plan AUGE, es posible destacar dos
235
principales como el haber mantenido el tema de las Garantías explicitas en salud y
la recuperación por parte del Estado de las cotizaciones previsionales de salud en la
medida que pudO imponer a los administradores públicos y privados un mínimo de
cobertura que deben otorgar (RENZ, 2007):
[…], el corazón de la reforma, había salido intacto del proceso político en su etapa de negociación legislativa. Así, el plan AUGE, formalmente el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES), se promulgaba en agosto del 2004, estableciéndose su fecha de entrada en vigencia en julio del 2005.
El gobierno del Presidente había logrado una victoria política no menor y todavía no aquilatada en toda su trascendencia: el AUGE lo que recupera esencialmente es el hecho de que la administración de las cotizaciones previsionales de salud conlleva obligaciones que el Estado puede imponer a los administradores públicos y privados de estas, en términos de coberturas mínimas a las cuales tienen derecho los afiliados y sus cargas. Dicho de otra manera, el escenario implantado por el gobierno militar en el cual las Isapre podían administrar el 7,0% sin obligaciones mínimas de cobertura llega a su fin, lo cual también es válido ahora para FONASA (RENZ,2007, P.21)
A continuación exponemos los trechos de la Ley que contribuyen a explicar
con mayor detalle qué es el régimen de garantías explícitas en relación a su
funcionamiento, el contenido de los derechos, y los compromisos que son asumidos
a partir de la entrada en vigencia de la Ley:
Artículo 1º.- El Régimen General de Garantías en Salud, en adelante el Régimen General de Garantías, es un instrumento de regulación sanitaria que forma parte integrante del Régimen de Prestaciones de Salud a que se refiere el artículo 4º de la ley Nº18.469, elaborado de acuerdo al Plan Nacional de Salud y a los recursos de que disponga el país. Establecerá las prestaciones de carácter promocional, preventivo, curativo, de rehabilitación y paliativo, y los programas que el Fondo Nacional de Salud deberá cubrir a sus respectivos beneficiarios, en su modalidad de atención institucional, conforme a lo establecido en la ley Nº 18.469.
Artículo 2º.- El Régimen General de Garantías contendrá, además, Garantías Explícitas en Salud relativas a acceso, calidad, protección financiera y oportunidad con que deben ser otorgadas las prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud que señale el decreto correspondiente. El Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional deberán asegurar obligatoriamente dichas garantías a sus respectivos beneficiarios.
En la ley se detalla qué se entiende por cada una de las garantías
mencionadas en el artículo 2. Otros aspectos importantes se refiere a los
mecanismos en que se irán incorporando las nuevas patologías, a la obligatoriedad
del otorgamiento de las garantías, sobre las responsabilidades sanitarias, las
236
instancias de mediación de conflictos, y por ultimo define metas de cumplimiento de
las cantidades de patologías que serán incorporadas hasta 200780.
A los fines de ilustrar cómo se aplica el plan a continuación mostramos qué es
lo que se define en las garantías que son otorgadas tomando como ejemplo una
patología incluido en el AUGE. Extraído del sitio web del Ministerio de Salud de
Chile)
Problema de Salud AUGE N° 2 Cardiopatías congénitas operables en menores de 15 años Se denominan cardiopatías congénitas a todas las malformaciones cardíacas que están presentes al momento del nacimiento. Son secundarias a alteraciones producidas durante la organogénesis del corazón, desconociéndose en la mayoría de los casos los factores causales. Alrededor de dos tercios de ellas requieren de tratamiento quirúrgico en algún momento de su evolución, el que efectuado oportunamente mejora en forma significativa su pronóstico.
Garantía de Acceso (Quienes) Todo Beneficiario menor de 15 años: Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica. Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento. Incluye reintervenciones. Con requerimiento de recambio de Marcapaso o cambio de generador y/o electrodo, según corresponda, tendrá acceso a tratamiento y seguimiento. Se excluye Trasplante cardíaco Garantía de Oportunidad (Qué Es Ofrecido) Diagnóstico Pre-natal: Desde las 20 semanas de gestación, dentro de 30 días desde indicación médica. Entre 0 a 7 días desde el nacimiento: dentro de 48 horas desde sospecha. Entre 8 días y menor de 2 años: dentro de 21 días desde la sospecha. Entre 2 años y menor de 15 años: dentro de 180 días desde la sospecha. Tratamiento Desde confirmación diagnóstica Cardiopatía congénita grave operable: Ingreso a prestador con capacidad de resolución quirúrgica, dentro de 48 horas desde la estabilización del paciente, para evaluación e indicación de tratamiento y/o procedimiento que corresponda.
80 En el apartado de la Ley “Disposiciones transitorias se definen las patologías a ser incorporadas:
Artículo primero.- Las Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud entrarán en vigencia según el siguiente cronograma: 1.- A contar del 1 de abril de 2005, las Garantías Explícitas se aplicarán a un máximo de veinticinco patologías o condiciones de salud y la Prima Universal anual no podrá ser superior a 1,02 unidades de fomento. 2.- A contar del 1 de abril de 2006, las Garantías Explícitas se aplicarán a un máximo de cuarenta patologías o condiciones de salud y la Prima Universal anual no podrá ser superior a 2,04 unidades de fomento. 3.- A contar del 1 de abril de 2007, las Garantías Explícitas se aplicarán a un máximo de cincuenta y seis patologías o condiciones de salud y la Prima Universal anual no podrá ser superior a 3,06 unidades de fomento. Podemos corroborar el cumplimiento de estas metas planteadas a partir del trabajo desarrollado por Bastias & Valdivia en 2007.
237
Otras cardiopatías congénitas operables: tratamiento quirúrgico o procedimiento, según indicación médica. Control: dentro del primer año desde alta por cirugía. Garantia de protección financeira Tipo de Intervención Sanitaria Prestación o Grupo de Prestaciones Periodicidad Arancel $ Copago
Cuando el plan comenzó en julio de 2006 cubría 56 problemas, pasó
posteriormente a 69 y en julio de 2013 alcanzo 80, número que se mantiene hasta
la actualidad. Entre los aspectos a considerar de la operacionalización el Plan
importa destacar que como señala Uthoff (2012), el mecanismo para evitar la
exclusión de morbilidad o ingreso, el plan garantiza la cobertura de los problemas
de salud por parte del FONASA y las Isapres sin importar si las patología son
cubiertas fueron diagnosticadas antes o después de su puesta en marcha. Así
mismo El plan ges incluye el derecho a realizarse —una vez al año y en forma
gratuita— un “examen de medicina preventiva” para detectar a tiempo ciertas
enfermedades (2010, p.161). Otro aspecto que el mismo autor subraya se refeire a
la red de proveedores que se crea a partir del plan y como se entra al plan una vez
detectada la patología.
Al padecer una de las enfermedades ges, el plan se hace efectivo en las Isapres o el fonasa —con certificado médico que acredite el diagnóstico y formulario creado para estos efectos— donde le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores. Las Isapres o el fonasa operan como una organización de proveedores preferidos (ppo por sus siglas en inglés) mediante una red cerrada de prestadores para enfermedades ges. Se puede optar por atenderse con la cobertura de planes de salud complementarios (2012, p. 161)
Análisis de los resultados
Balance del presidente Ricardo Lagos a 10 años del AUGE
Al cumplirse 10 años de la implementación del Plan, se le realizó una
entrevista al presidente Lagos en la que realiza un balance del AUGE. En términos
generales realiza un balance positivo destacando que un cambio radical respecto a
“que el concepto de derecho pasa a ser modificado por el de garantía. Vale decir, el
238
Estado garantiza, no el Estado reconoce el derecho; garantiza el acceso a la salud
en ciertas circunstancias” (EL MERCURIO, junio, 2015). También destaca la
cantidad de patologías nuevas que han ido incorporándose al Plan. Entre las
controversias y las estrategias de algunos actores por favorecerse del Plan y dificulta
el logro más efectivo vinculado a la equidad. En relación a la dimensión referida a la
equidad, se plantea una serie de situaciones en las que manifiesta las dificultades
vinculadas a los problemas del sector público y al comportamiento de algunos
actores vinculado a un cierto aprovechamiento de los recursos facilitados por el
Plan:
-¿La equidad que pretendía generar el AUGE queda en entredicho
cuando hoy hay más de 1,5 millones de personas en listas de
espera, que si bien no son pacientes con garantías legales, deben
compartir los recursos físicos, humanos?
"Es decir, seamos claros, lo que estamos haciendo es sincerar la
eficacia de los recursos públicos. No sacamos nada con decir 'la
salud es un derecho' si ese derecho queda en letra muerta cuando
le dicen 'vuelva en tres años más' (...). Ahora, si usted me permite
una crítica más de fondo, que es que como hay garantías
explícitas, una gran cantidad de patologías AUGE se han
externalizado, y lo que yo creo que hay que hacer es un servicio
público más eficiente".
-¿Está diciendo que debe exigir más a la red pública antes de
comprar a privados?
"Estoy diciendo que la red pública se extienda, más tiempo, en
horas. Porque, entonces, es muy fácil para cumplir con el AUGE
contrato por fuera... Ahora, no quiero entrar en terrenos más
complejos, pero algunas sociedades que se han creado
precisamente para satisfacer las necesidades AUGE... Lo cual me
parece muy bien, es parte de la iniciativa privada, pero si lo que
no hacen en la salud pública después lo hacen en la privada, es un
tema complejo, verdad? Entonces yo creo que ahí hay que
observar con mucha atención desde el punto de vista de los
recursos públicos en la salud pública, que es tan importante".(EL
MERCURIO, 29 DE JUNIO,2015)
Por último realiza un análisis interesante sobre los debates que existieron y
las trabas a la creación del Fondo común entre Isapres y Fonasa
El AUGE tenía como base de financiamiento la creación de un fondo único al que aportaran los cotizantes de isapres y Fonasa, similar a lo que hoy se quiere implementar en la reforma a la salud privada comprometida por la Presidenta para antes de fin de año. "Me parece demasiado obvio, porque el sector privado hace descreme (...) Todos debemos hacernos cargo como sociedad, de quien tiene un cáncer a los 40 años", dice como ejemplo Lagos.
239
El ex Mandatario explica que en la discusión del AUGE "se opuso la derecha en el Senado. Y fracasó, por lo que el AUGE se quedó sin financiamiento. Entonces, ahí tiene usted que tomar decisión como Presidente: si se acaba el AUGE, porque fracasamos, o buscamos alguna otra fórmula". Fue entonces cuando se intentó un aumento de impuestos al tabaco y alcohol, "que buscan beneficiar a la salud. Y sorprendentemente el Parlamento lo rechazó. Así se gobernaba en esos tiempos, con veto por parte de la derecha", por lo que "no me quedó otra cosa que aumentar el IVA". Lagos añade que "me sorprendió mucho que después, cuando una comisión formada por el Presidente Piñera para tratar el financiamiento en materia de salud, mayoritariamente aprobó la recomendación de un solo fondo".
Basándonos en la producción académica para analizar los resultados del
AUGE podríamos agrupar las evaluaciones de diferentes investigadores
reconocidos en el campo de la salud del país- en su mayoría basados en estudio de
campo para evaluar el impacto del Plan a partir de entrevistas y relevamiento de la
información oficial exigida por el Plan- entre aquellos que destacan que su impacto
fue negativo, aquellos que son más moderados, y aquellos que perciben importantes
avances en términos de disminución de desigualdades en el acceso al sistema de
salud .
Entre aquellos análisis que sostienen que el impacto del Plan fue negativo
enfatizan en que el mismo ha profundizado la tendencia privatizadora del sistema.
En esta línea ubicamos a Tetelboin (2013), Parada (2014) y Goyenechea (2013). Es
apuntado como principal problema la generación de una nueva desigualdad entre
los beneficiarios con patologías AUGE y aquellos con patologías NO-AUGE. Junto a
este hecho también se considera que provocó una lógica, denominada por los
autores, privatizadora, ya que posibilitó la contratación de clínicas privadas por parte
del sistema cuando los servicios públicos no tuvieran capacidad para responder a la
demanda de las personas que requirieran atención por sus patologías en el marco
de las exigencias legales del plan AUGE (GOYENECHEA, 2013; TETELBOIN, 2013;
PARADA ET. AL, 2014). En palabras de Tetelboin:
A partir del análisis de datos e informaciones y también de la realidad e los servicios de salud públicos, como se infiere de una investigación más amplia [...] es posible percibir que, lejos de maniobras retóricas, uno de los principales objetivos del AUGE/GES es crear y establecer una nueva articulación entre los sectores público y privado, de modo de posibilitar canales que permitan la compra de servicios que, en el futuro, dará movilidad a los usuarios en mercados paralelos, sin pretender ninguna dependencia institucional, esencial para continuar el camino rumbo a las
240
privatizaciones, protegidas por una serie de argumentos a cerca del bienestar de las personas En esa perspectiva, el sistema púbico mantendrá siempre aquellos, que no son pocos, que no tengan ninguna condición de acceso a otro sistema…”( TETELBOIN, 2013, p.212)
En la misma línea Goyenechea y Sinclaire llaman la atención sobre cómo este
proceso de contratación a la red privada produjo importantes traspasos de dinero
desde el Estado hacia la red privada a partir de un ejemplo de una concesionaria
privada, hecho que podríamos calificar como “incentivo a la red privada”. De este
modo el Plan estuvo lejos de dirigirse a corregir las inequidades del sistema:
Las principales reformas impulsadas para corregir sus inequitativos resultados (como el plan de Garantías Explícitas en Salud y GES), no apuntaron a modificar el corazón del sistema. Para hacer frente a la falta de camas, el gobierno de Ricardo Lagos inició una política de concesiones hospitalarias a través de la cual se adjudicaron dos hospitales –uno en La Florida y otro en Maipú- a un consorcio español. La solución no puede calificarse de conveniente para el Fisco chileno. El Estado deberá pagar aproximadamente U$600 millones por dos hospitales que cuestan menos de U$300, es decir, hay más de U$300 millones que quedan como ganancia para el concesionario. Esta utilidad se genera fundamentalmente por dos mecanismos: el subsidio fijo a la construcción y el subsidio fijo a la operación ( GOYENECHEA, SINCLAIRE 2013,p.43)
Destacando otras consecuencias negativas del mismo fenómeno , en otra
parte del texto los mismos autores al mencionar diferentes modalidades de subsidio
a la red privada de prestadores, se refieren a bono AUGE y realizan el cálculo de
dinero que ha sido traspasado desde 2005 a 2012 bajo esta modalidad con la
consecuente expansión de la red privada que también se expresó en un proceso de
verticalización entre Isapres y prestadores de salud:
Esto ha implicado el traspaso de U$ 6.809 millones entre 2005 y 2012, lo
cual explica el vertiginoso crecimiento de la red privada que aumentó su
capacidad en 20% en el periodo el 2005-2011. Estos fondos públicos
alentaron a los grandes grupos económicos a organizar su negocio a
través de holdings de salud. Así, durante el gobierno de Ricardo Lagos
iniciaron lo que se llama “la integración vertical”, modelo a través del cual
los prestadores (clínicas) y los aseguradores (Isapres) pertenecen al mismo
dueño. Ejemplo de principal holding Banmedica) En este modelo de
negocios los “costos” de las Isapres son las ganancias de las clínicas, y
estas a su vez están aumentadas por los traspasos de fondos públicos.
Finalmente el dinero permanece en el holding. (2013, P.38)
241
Por su parte, Parada a partir de un estudio sobre el AUGE81 , cuyo objetivo
fue caracterizar la implementación de la política de salud desde la perspectiva
regional, a nivel de servicios de salud, identificó entre los principales problemas a
partir del análisis de las entrevistas con actores claves: cambios importantes en el
modelo de atención asociados a una mayor preocupación por los equipos de salud
en los procesos curativos que en los preventivos y de promoción; y un aumento de la
exclusión de grupos poblacionales. En relación a los mismos plantea lo siguiente:
Tanto las garantías no cumplidas como las listas de espera NO GES son resultados criticados. Se percibe una “augización” de la política […] Existe una clara diferenciación de la política pública entre lo que es GES y lo que no. Se percibe una “augización” de la política y por ende de la atención en todos los niveles. Los equipos de salud han sido tensionados y enfocados a la atención curativa, postergando la prevención y, sobre todo, las actividades de promoción de la salud. Frecuentemente se señala que el nuevo sistema ha impuesto un ordenamiento y dinamismo muy diferente en el sector, que ha roto con la lógica con que tradicionalmente han funcionado las instituciones públicas del Sistema de Salud (2014, p. 127-135)
El presente estudio se sitúa doce años después del inicio del Plan AUGE y muestra que los diferentes actores coinciden en que la estrategia de priorización ha aumentado la exclusión de grupos poblacionales y problematiza la real capacidad del GES para disminuir las inequidades en el acceso a la atención, favoreciendo las prestaciones curativas y configurando el nuevo espacio NO GES. (2014,p. 137)
Respecto a la evaluación sobre el nivel de cumplimiento de las cuatro
Garantías, solo evalúa positivamente la referida a la protección financiera, como
incidiendo positivamente en la equidad de la población con acceso al AUGE.
[…] Por otra parte, hay información que apunta a que, si bien la garantía de acceso ha tenido una implementación exitosa, en la garantía de oportunidad ha existido incumplimiento importante para la solución de varias patologías, generando listas de espera no previstas ni legales. 4 En cuanto a la garantía de protección financiera, consistente en la fijación de copagos máximos para los beneficiarios, lo que se vislumbra como un instrumento a favor de la equidad, permaneciendo como el único aspecto deficitario la entrega no oportuna de algunos medicamentos de la canasta AUGE. Por su parte, la garantía de calidad aún no ha sido implementada (2014, p. 129)
81 El estudio al que el autor hace mención fue realizado en la región de Valparaiso, la cuarta región más pobre
del país y forma parte de una investigación a nivel nacional. El estudio tuvo carácter exploratorio, se utilizó
metodología de investigación cualitativa, efectuándose 42 entrevistas semiestructuradas a informantes clave (regionales y locales) (Parada et al, 2014)
242
Por último en cuanto a algunos resultados en relación al cumplimiento de
plazos legales para el cumplimiento de la atención de las patologías GES el estudio
menciona que, “…solo un 36% de las garantías son cumplidas en el plazo
establecido, un 43% fuera del plazo y un 15% son catalogadas como exceptuadas,
siendo el cuarto Servicio a nivel nacional con mayores incumplimientos, al mes de
agosto del año 2013” (PARADA el al. 2014, p. 129-130).
Al buscar una evaluación moderada sobre el impacto del Plan identificamos el
trabajo de Valdivieso y Montenero- ambos han integrado el Consejo Consultivo
AUGE-. Entre los logros del Plan los autores destacan : el impacto del AUGE en la
mortalidad por causa de infarto agudo del miocardio – se bajó la mortalidad por esta
causa de 2.623 pacientes del período previo a la reforma, a 924 luego de la
implementación de la misma-, la notoria disminución de la mortalidad al aplicar el
protocolo AUGE (12% vs 8,6%) con cifras de 2006, y los resultados positivos del
componente vinculado a la garantía de protección financiera (VALDIVIESO &
MONTERO, 2010) . Al respecto los autores señalan el impacto favorable en términos
de equidad financiera advirtiendo diferencias entre el sector público y privado, siendo
que en este último ha sido más deficiente:
La Garantía de protección financiera ha funcionado muy bien en el sector público y constituye un avance notable en pro de la equidad en la atención de los más desvalidos. Sólo merece nuestra crítica la entrega de los medicamentos garantizados, que en muchas patologías ha sido irregular, tanto en frecuencia como en calidad. En el sistema privado, esta garantía ha tenido un resultado regular o
deficiente, debido a problemas de gestión de varias de las ISAPRES. Sus
asociados recurren con escasa frecuencia al AUGE, al que le reprochan la
pérdida de la libertad de elección inherente al sistema de prestadores desig-
nados por la institución previsional. (Una pérdida semejante sufren los
pacientes de FONASA, que sólo pueden ser atendidos por AUGE con
prestadores correspondientes al área de su domicilio). (2010, p. 1044)
En relación a la Garantía de Acceso la evalúan como muy exitosa. En
palabras e los autores se convirtió “… en un poderoso instrumento para lograr una
mejoría de la equidad en salud […] el 95% de los beneficiarios provienen de
FONASA y sólo el 5% de las ISAPRES; el 74% de ellos pertenecen a los estratos
más pobres de la población” (VALDIVIESO & MONTERO, 2010) En cuanto a la
Garantía de Oportunidad se ha cumplido, en general pero existen retrasos notorios
243
en la solución de varias patologías82. Los autores concluyen que se observan
avances que han favorecido la mejoría del acceso y la oportunidad pero aún
subsisten inequidades importantes asociadas principalmente a la estrategia de
priorización y a otros problemas tales como: la falta de información acerca del plan,
las trabas burocráticas de acceso, el deterioro de la asistencia de patologías “no-
AUGE”, la pérdida de libertad de elección de los médicos tratantes, entre los más
relevantes ((VALDIVIESO, MONTERO, 2010)
Uthoff y otros (2012) en un estudio sobre el mercado de los seguros privados
en Chile ubican al AUGE como una respuesta a uno de los problemas que ponen
en cuestión “el uso de los seguros privados como mecanismo de acceso universal a
la protección del cuidado de salud” (2012, P. 157). Este problema lo definen como
“La difícil recuperación de la armonía entre equivalencia y solidaridad”. Definen al
Régimen de Garantías Explicitas como un intento del gobierno por avanzar en la
resolución de este tema, pero sin embargo identifican que se observan fuertes
limitaciones vinculadas al marco político heredado del régimen militar y los intereses
creados en torno del sistema de salud (Uthoff et. al 2010). En palabras de los
autores, describen al plan de la siguiente manera:
[…] el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (rges), conocido como Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (Plan auge), que apunta hacia una “Carta de derechos y deberes en salud” de modo de entregar a la ciudadanía (con independencia de su condición socioeconómica o su afiliación a un sistema de salud en particular) una lista de prestaciones de salud de las que el Estado se hace cargo (…). El auge asegura financiamiento solidario al eliminar el conflicto con la equivalencia para a lo menos un conjunto de prestaciones respecto de las que el Estado está dispuesto a pagar y que se irá ampliando de acuerdo con la disponibilidad de recursos para la salud. No obstante, en la legislación no se aprobó la creación de un fondo solidario {2012, p. 160)
Por último realizan una evaluación sobre lo que se ha logrado a partir del
AUGE, como la reducción del gasto de bolsillo de modo significativo. También ha
sido importante en cuanto sistema de información para identificación del perfil de
salud de la población del FONASA y de las Isapres comprobar el perfil de salud
diferencial entre la población del FONASA y de las Isapres, siendo que la primera
hace un uso mucho mayor de las prestaciones vinculadas a la atención de
82
Ver en Apéndice G Chile Tabla 5 Garantía de oportunidad. Retrasos más frecuentes en la atención de
problemas AUGE en hospitales de la Región Metropolitana.2010.
244
enfermedades crónicas y de alto costo que la población que se encuentra bajo las
Isapres.
El sistema auge-ges provee garantías explicitas al reducir el gasto de bolsillo en forma sustantiva. No obstante, persisten problemas de “descreme” de riesgo realizado por las aseguradoras privadas hacia el sector público. El volumen de garantías gestionadas o en gestión desde el inicio del régimen en el año 2005 hasta mediados de 2010 es 12 veces superior en el caso del sistema público, pero la población perteneciente a este sistema solo llega al quíntuple con respecto al sector privado. Esto refuerza la tesis del “descreme” y aclara que no solo los más pobres y vulnerables son los que están en el sistema público, sino también los más riesgosos, entre los que se encuentran los enfermos crónicos y los adultos mayores (quienes se hallan en el sector público en un 90%) (Erazo, 2011).(UTHOFFet al. 2012, p. 166).
Por último entre los análisis que ven al Plan como una política que ha
avanzado en una mejora importante en términos de disminución de desigualdades
de acceso y de mejorar en la atención de los problemas de salud de la población,
podemos ubicar a Labra, Renz y Hertel-Fernandez. Importa destacar que son
análisis que han realizado en el marco de análisis de las políticas de salud de Chile
desde las reformas neoliberales de los 80. Labra (2010) destaca la fuerte regulación
que es impuesta al sector privado a partir del plan:
[…] Desde 2005, ellas enfrentaron una amplia regulación gubernamental: una cobertura mínima determinada, una estructura uniforme de primas, primas nominales comunes. Las ISAPRES no tienen que aceptar a todos los solicitantes, pero deben aceptar tanto a los asegurados como a sus dependientes. Las familias no pueden distribuir su cobertura entre esquemas públicos y privado […] (2010:81)
Según Hertel Fernández, el Plan AUGE fue la reforma más ambiciosa de
todas en el marco de una secuencia de políticas que han sido tomadas por los
diferentes gobiernos progresistas desde la vuelta de la democracia dirigidas al
“fortalecimiento del sistema de seguro público de salud como una alternativa viable
para el mercado de los seguros privados desarrollada por el régimen de Pinochet”
(2009, p. 391):
[…] El régimen de garantías explícitas de salud (Plan AUGE) fue quizás la más ambiciosa de estas reformas, y fue el que fue más lejos en relación al cambio del sistema de salud chileno de su legado neoliberal. Este marco establece un conjunto de condiciones y tratamientos garantizados para todos los ciudadanos, con base en las características epidemiológicas implicadas en cada enfermedad o trastorno y el costo-efectividad de la cada intervención respectiva […] (2009, p. 391).
245
El autor identifica a través de un estudio de opinión realizado en 2007 la
evaluación positiva de la población respecto al AUGE:
[…] la población cree que la asistencia sanitaria ha mejorado mucho desde la implementación del Plan AUGE (DataVoz 2007). Un adicional del 60 por ciento de los titulares de seguros públicos y el 59 por ciento de los privados los afiliados de las aseguradoras han declarado que el sistema ha dado lugar a un servicio de calidad Significativamente superior y más rápido (DataVoz 2007 apudHERTEL-FERNANDEZ, 2009)
Por último Renz también subraya la importante recuperación del Estado en
relación a su capacidad de control respecto a su poder para em manejo del
financiamiento de la seguridad social:
el AUGE lo que recupera esencialmente es el hecho de que la administración de las cotizaciones previsionales de salud conlleva obligaciones que el Estado puede imponer a los administradores públicos y privados de estas, en términos de coberturas mínimas a las cuales tienen derecho los afiliados y sus cargas. Dicho de otra manera, el escenario implantado por el gobierno militar en el cual las Isapre podían administrar el 7,0% sin obligaciones mínimas de cobertura llega a su fin, lo cual también es válido ahora para FONASA (Renz,2007,p. 21).
A partir de los expuesto podríamos destacar que el Plan a demostrado ser
exitoso en términos de generar un mayor acceso a determinados servicios para una
serie de patologías y disminuyendo el gasto de bolsillo de forma significativa al
tiempo que ha aumentado los inconvenientes para otro conjunto de patologías (NO-
GES) y generado una “augización en los servicios de salud”, priorizando las
patologías GES sobre las NO-GES.
2.3.5. Política Pública Nº 5: JUDICIALIZACIÓN. FALLO DEL TRIBUNAL
CONSTITUCIONAL DE 2010 SOBRE EL ART. 38 REFERIDO A LOS FACTORES
DE RIESGO
Contexto de la judicialización
La judicialización es un fenómeno que viene siendo estudiado en varios
países de la región, inclusive en el año 2010 el Banco Mundial conformó un grupo de
trabajo regional con el fin de crear espacios de diálogo para trabajar sobre esa
problemática junto a otros temas de salud –SaluDerecho- (BANCO MUNDIAL,
2016). En relación a la complejidad de la problemática Abramovich, Courtis
246
destacan una posición interesante sobre las condiciones para que este tipo de
actuaciones del Poder Judicial se lleve a cabo:
Cuando los canales institucionales tradicionales se obturan o estrechan , las demandas sociales y la práctica de incidencia polítca de los actores sociales, , buscan nuevos cauces institucionales […] Dicho de otro modo, la debilidad de los actores políticos y de ciertos espacios de mediación social transforman los escenarios y los protagonistas de las práctica política […] En muchas de las ocasiones que analizamos el camino judicial emprendido por las organizaciones de la sociedad civil apunta a compensar la inoperancia de las instancias de fiscalización y control del propio Estado (2010, p. 139-140).
Al mismo tiempo los autores advierten sobre los límites de la judicialización y
sus posibilidades:
La intervención judicial en el campo de las políticas públicas, en aras de preservar la legitimidad, debe estar firmemente asentada sobre un estándar jurídico: la regla de juicio sobre la cual interviene el Poder Judicial no puede ser otra que un criterio de análisis de la medida en cuestión que surja de una norma constitucional o legal: por ejemplo, los estándares de “razonabilidad”, “adecuación” o “igualdad” […] Por ello, el poder Judicial, no tiene la tarea de diseñar políticas públicas, sino la de confrontar el diseño de políticas asumidas con los estándares jurídicos aplicables y, en caso de hallar divergencias, reenviar la cuestión a los poderes pertinentes …(2010, p. 144).
En 2013 se realizó por un conjunto de investigadores de la región un estudio
en el que se trabajó sobre el Derecho a la Salud en América Latina (FLEURY et al.
2013) En el mismo se llama la atención sobre el creciente proceso de judicialización
a pesar de que las mayorías de las Constituciones hayan incorporado el paradigma
del constitucionalismo social. Asimismo identifican a Colombia, Costa Rica y Brasil
entre los países con mayor litigiosidad respecto al derecho a la salud.
Si bien los países mencionados son considerados los más preocupantes
respecto al nivel de litigiosidad en relación a los problemas de salud, también se ha
identificado en países como Argentina, Chile y Uruguay que este fenómeno está
siendo relevante. Pereira Campos destaca a partir de una nota-“Los dilemas que
plantea la judicialización del derecho a la salud en relación a medicamentos y otras
prestaciones de alto costo- que “ La situación se ha vuelto de extrema gravedad en
Brasil, Colombia y Costa Rica. Es también preocupante en Argentina. En Chile y
247
Uruguay el fenómeno es más incipiente pero igualmente relevante…” (XIX Jornada
Derecho procesal 24-06-2013)
Contexto de la sentencia
A los fines de la medida que analizaremos a continuación nos ocuparemos
de describir brevemente los principales mecanismos administrativos con los que los
afiliados de las Isapres han contado y cuentan para resolver sus reclamos frente a
los diferentes problemas con las Isapres; luego caracterizaremos los temas
denunciados - tanto a nivel administrativo como judicial - para finalmente, analizar el
fallo del Tribunal Constitucional de 2010 que declara inconstitucional el artículo 38
de la Ley 18.933 sobre los factores de riesgo; y por último las consecuencias del
mismo.
Las personas que eligieron por la opción de tener un plan de salud
comercializado por una Isapre cuentan con diferentes mecanismos para resolver las
controversias. La primera instancia de reclamo es la presentación del problema ante
la Isapre. En caso de no resolver el problema con la Isapre, cuentan con instancias
a nivel administrativo - primero fue la Superintendencia de Isapres y a partir del
2004 la Superintendencia de Salud-, y ante el Servicio Nacional del Consumidor
(SERNAC) que a través de un convenio con la Superintendencia de Salud puede
recibir reclamos de Isapres (ZAMORA VERGARA, 2012) En cuanto a la evolución de
los reclamos. Zamora Vergara, describe el importante aumento de los reclamos
durante el periodo 2001-2011.En 2013 entre los principales motivos de reclamo
encontramos: “alza de precio base”, “atención de urgencia” y “negativa de cobertura
por preexistencia” (2013). Estos reclamos también son identificados en las
denuncias presentadas ante los Tribunales, como Zamora Vergara señala:
las Isapres son una entidad muy cuestionada por la ciudadanía. (…) los que concentran la mayor cantidad de reclamos realizados - ya sea ante la Superintendencia de Salud, ya sea ante las Cortes de Apelaciones -, se encuentran las constantes alzas a los precios de los planes de salud, y las discriminaciones por sexo, por riesgo o por pre-existencias que ejercen las Isapres en relación a sus afiliados, al momento de realizar la adecuación anual de los contratos, o de permitir la movilidad dentro de ellas o para salir de dichas instituciones” (p.8, 2012).
En lo que hace específicamente al tema del alza de los precios de los planes, un
estudio encargado a la Consultora ALTURA MANGMENT en 2008, arroja los siguientes
248
datos advirtiendo sobre el surgimiento de una industria de abogados producto de este
fenómeno.
Fue durante el año 2008, que se consolidó finalmente el fenómeno de judicialización, respecto al alza de planes de salud; dejando claro que en todos aspectos la interpretación de la ley estaba permitiendo el afianzamiento de una industria de abogados, dedicados a la presentación de recursos de protección contra las Isapres. (ALTURA MANGMENT, 2008, P.1)
Los Recursos de Protección son tramitados en la Corte de Apelaciones de Santiago a través de la Secretaría Especial. Esta secretaría recibió durante el año 2008, 12.452 causas, de las que 6.931 correspondían a recursos de protección. Al realizar un análisis del proceso de dichos recursos, en el año 2008, claramente podemos comprobar que el alza experimentada corresponde a la gran cantidad de recursos que son admisibles y luego acogidos en contra de las Isapres. De hecho un 75,2% de los recursos presentados durante el 2008 correspondían a causas relacionadas con los procesos de adecuación de precios de las Isapres, es decir 5.214 causas (ALTURA MANGMENT, 2008, P.1)
Por otra parte, en el Informe realizado por la Comisión encargada de elaborar
la propuesta para la reforma del marco jurídico-normativo de las Isapres, se señala
que en el año 2007 (737 causas) se inicia la judicialización del tema, siendo el año
2013 el más activo en causas (150.000). Asimismo se destaca que el 60 por ciento
de las causas que ve la Corte de Apelaciones de Santiago corresponde a recursos
de protección de beneficiarios de ISAPREs ( Infome de la Comisión Asesora
Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el
Sistema Privado de Salud, 2014, p. 61).
Gráfico 1: Recursos de Protección Adecuación Planes Isapres ante la Corte Suprema de Chile. 2007-2014
249
Fuente: Elaboración propia a parir de Informe Altura Managment 2004 en base a datos del
Poder Judicial.
Tabla 7: Apelaciones Recursos de Protección Isapres Corte Suprema de Chile. 2007-2014
Año Apelaciones
2009 318
2010 1.057
2011 3.748
2012 1.348
2013 7.553
2014 14.623
Fuente: Elaboración propia a parir de Informe Altura Managment 2004 en base a datos del Poder Judicial
Origen
El Tribunal Constitucional se ha pronunciado en tres sentencias sobre la
inconstitucionalidad de la Tabla de factores de las Isapres. A continuación
250
analizaremos la realizada en 2010 ya que incluye aspectos de las anteriores y la
misma fue tomada como fundamento para la creación de la Comisión encargada de
elaborar el proyecto de reforma del marco jurídico de las Isapres (Decreto N 71 de
2014).
El Tribunal Constitucional abrió, en el año 2010, un proceso de
inconstitucionalidad del Art. 38 83 yen agosto de ese año dictó una sentencia de
inconstitucionalidad de dicha norma. Esto produjo el efecto jurídico de que el Art. 38
haya quedado derogado y no se pudiese aplicar más hacia futuro desde la dictación
de la sentencia (Informe Comisión 2014) En relación al artículo 38, de acuerdo a
cómo se describe en el fallo del Tribunal Constitucional, nos interesa destacar la
conclusión a la que llegan respecto a la evolución normativa de este artículo:
SEPTUAGESIMOQUINTO: Que, ahora bien, la evolución legislativa antes
referida da cuenta de que de la prohibición expresa de la discriminación y
de la consideración de la edad y del sexo como factores determinantes del
precio, se pasó a la permisividad de ambos criterios y, en consecuencia, al
respaldo a la discriminación basada en ellos […] (Sentencia 1710, 2010)
Los fundamentos expuestos, además de haber sido colocado como
fundamento para la declaración de inconstitucionalidad, el incumplimiento a la
noción de los derechos fundamentales, el derecho de igualdad ante la ley, la
igualdad entre el hombre y la mujer, el derecho de protección del a salud y el
derecho a la protección social.
Desarrollo
SENTENCIA RECAÍDA EN ROL N° 1710-10, PROCESO INICIADO DE OFICIO
PARA DECIDIR SOBRE LA CONSTITUCIONALIDAD DEL ARTÍCULO 38 TER DE LA LEY
DE ISAPRES
[…] este Tribunal, de oficio, decidió iniciar el presente proceso a los efectos de examinar la constitucionalidad del artículo 38 ter de la Ley Nº 18.933, previamente declarado inaplicable por sentencias roles 976, 1218, 1273 y 1287, en atención a que su aplicación en las gestiones judiciales pendientes en los primeros dos casos referidos resultaba contraria a los numerales 2º y 9º del artículo 19 de la Constitución Política, mientras que en los otros dos casos transgredía los numerales 2°, 9° y 18º del mismo precepto constitucional aludido. A su vez, en cumplimiento de lo establecido en el artículo 47 S de la citada Ley
83
Ver Sentencia en. Sección: II. EL PRECEPTO LEGAL SOMETIDO A DECLARACIÓN DE INCONSTITUCIONALIDAD. En dicha sección profundiza sobre la historia del articulo 38 y las razones de su inconstitucionalidad .En http://www.leychile.cl/Navegar?idNorma=1016076&r=2
251
Nº 17.997, la mencionada resolución que dispuso la apertura de estos autos se puso en conocimiento del Presidente de la República, del Senado y de la Cámara de Diputados en sus calidades de órganos constitucionales interesados ( ,2010)
Durante el proceso en el que se llevó a cabo el debate en torno a la
inconstitucionalidad del artículo 38 por iniciativa del Tribunal Constitucional, se
realizaron numerosas audiencias públicas para que los diferentes actores
involucrados participasen y se pronunciaran frente al tema. En dichas audiencias
se pronunciaron contra la sentencia la Asociación de Isapres y las Isapres:
Consalud S.A., Banmédica S.A. y Vida Tres S.A., Cruz Blanca S.A., y
Colmena Golden Cross S.A., Por otra parte a favor de la declaración de
inconstitucionalidad del artículo 38 de la Ley se pronunciaron: la Sociedad
Javier Fuenzalida y Compañía, los Diputados del Partido Socialista, Pedro
Barría Gutiérrez, por sí, y en representación de Infolex Limitada; la
Corporación Humanas, la Sociedad de Geriatría y Gerontología de Chile, y
profesores de Derecho Constitucional de la Universidad de Chile.
Resultados
La sentencia resolvió que los numerales 1,2,3 y 4 del inciso tercero del artículo 38
ter de la ley n° 18.933, son inconstitucionales. La misma estableció que la facultad que
tenía la Superintendencia de Salud de fijar la estructura de las Tablas de Factores
por sexo y edad son contrarias al principio de igualdad, el derecho a la salud y el
derecho a la seguridad social. De igual manera, estimó que estas materias deben
ser reguladas por el legislador y no por normas administrativas.
Respecto a algunos argumentos a destacar sobre la sentencia nos
interesa mencionar los siguientes. En primer lugar se observa que no se
está prohibiendo el aumento sino que el mismo debe ser siguiendo un
criterio razonable como se señala:
la facultad de revisar el monto de un plan "debe entenderse condicionada a un cambio efectivo y variable del valor de las prestaciones médicas, en razón de una alteración sustancial de sus costos, para que se mantenga una verdadera equivalencia entre las obligaciones contractuales de ambas partes" (Rol Nº 3902-2007). Se trata, en definitiva, que la facultad de las isapres para –en su caso- adecuar los planes de salud se ejerza de manera
252
razonable y equitativa, preservando así el debido equilibrio en las contraprestaciones de los contratantes;
Otro elemento importante colocado en la sentencia se refiere a la
capacidades de la Superintendencia de Salud:
[…]Que de todo lo señalado se desprende que si bien las facultades de la Superintendencia de Salud no tienen fijados parámetros razonables y acotados y, por tanto, pueden tornarse contrarias a la Constitución Política de la República, al no fijarle límites adecuados y precisos, dicho vicio no motivó esencialmente las anteriores declaraciones de inaplicabilidad, lo que impide a este disidente concurrir a la presente resolución de inconstitucionalidad;
La cita a continuación deja explicitado los derechos que son vulnerados a
partir del artículo 38 como el derecho de igualdad ante la ley, el derecho a la
protección de la salud y el derecho a la seguridad social.
CUADRAGESIMOSTERCERO: Que, en efecto, como se ha explicado en el capítulo tercero, las referidas decisiones de inaplicabilidad apuntaron más bien a declarar la contravención a la Carta Fundamental, en los casos concretos, de la tabla de factores, fundadas en la circunstancia de que los factores de edad y sexo en que se sustenta se estimaron arbitrarios y contrarios a la igualdad ante la ley –al discriminar sin fundamento, por el solo aumento de edad y la condición de mujer- y a los derechos a la protección de la salud y seguridad social –al incrementar las cotizaciones en múltiplos sobre el precio base por el sólo hecho del envejecimiento natural del cotizante-. Sin embargo, en todos los aludidos casos, este disidente estimó que no se trataba de preceptos legales decisivos para la resolución de dichos asuntos, a lo que debe agregarse que se estaba más bien frente a acciones de amparo de derechos fundamentales;
Por último interesa destacar la relevancia que cobra la vulneración de los
derechos mencionadas para el pleno ejercicio de la libertad de las personas y la
obligación del Estado de actuar al respecto:
CUADRAGESIMOCTAVO: Que, en suma, la normativa dictada el año 2005 importó acotar sustancialmente el margen de discrecionalidad en materia de tablas de factores; sin embargo, resulta evidente que las miles de acciones de protección acogidas desde el año 2005 en las Cortes de Apelaciones del país y las acciones de inaplicabilidad que motivan este proceso de inconstitucionalidad dan cuenta de una situación compleja de la que deben hacerse cargo los poderes colegisladores […]
Como nos recuerda Bobbio, los derechos sociales "obligan al Estado, como representante de la colectividad en su conjunto, a intervenir positivamente en la creación de instituciones adecuadas para hacer posible el acceso a la vivienda, para ejercer un trabajo o para recibir asistencia sanitaria" (Teoría General de la Política, Madrid, 2003, p. 545).
253
Ello además se engarza ineludiblemente ni más ni menos que con la propia libertad de los ciudadanos. Y es que, como señala el mismo autor, "una persona instruida es más libre que una inculta; una persona que tiene un empleo es más libre que una desocupada; una persona sana es más libre que una enferma" (Subrayado de la autora).
Análisis de los resultados
Al intentar hacer un primer análisis de las consecuencias de la misma,
podemos afirmar, a partir de los datos arrojados por un estudio reciente que la
judicialización respecto al alza de los planes no ha disminuido sino que ha seguido
más bien una tendencia creciente, como pudimos observar en el gráfico al comienzo
del apartado. A su vez, basándonos en los resultados del mismo estudio reciente,
comparando los años 2013 y 2014
[…] en el año 2014 se presentaron 99. 097 recursos por esta materia a nivel nacional, correspondiendo a la Corte de Apelaciones de Santiago 84.176, representando el 74% de los recursos nacionales. Este crecimiento representa una variación de 54% más con respecto a los recursos de alza de planes del año 2013 […] (ALTURA MANAGMENT, 2014).
También es importante destacar que la sentencia ha sido usada ampliamente
como jurisprudencia para las actuaciones tanto del Poder Judicial como del
organismo regulador:
En relación al contenido de los fallos y actuaciones del regulador, Es importante destacar que al Fallo del Tribunal Constitucional del año 2010, y al Fallo de la Corte Suprema causa rol 9051-12 del año 2013, el año 2014 se suma la actuación de la Superintendencia de Salud de aplicar los criterios de los fallos judiciales a sus procesos de reclamos; esperando con esto que se congelen las alzas de la mayoría de los 4.184 reclamos recibidos el 2014. (ALTURA MANAGMENT, 2014).
Una mirada crítica sobre este fenómeno podemos encontrarla en Matías
Goyenechea quien advierte sobre la falta de preocupación de las coaliciones que se
presentaron a elecciones presidenciales en 2014:
Un ejemplo de la absoluta resistencia por parte de ambas coaliciones a realizar cambios sustantivos al sistema de Isapres, es que tuvo que ser el Tribunal Constitucional (TC) quien declarara como inconstitucional la discriminación por sexo y edad consagrada en las tablas de factores de riesgo. A 34 meses de ese fallo aún nadie se ha hecho cargo de la sentencia, persistiendo la discriminación. No ha habido voluntad política de cambiar la tabla de factores de riesgo porque la discriminación por sexo y edad es uno de los pilares que sustenta la industria (GOYENECHEA,SINCLAIRE,2013,p. 40).
254
En relación a un análisis más amplio de la judicialización de las Isapres, más
allá de la sentencia analizada, Cárdenas, desde la perspectiva del Derecho evalúa
en qué medida este proceso puede favorecer o no a la mayoría de los afiliados de
las Isapres:
En relación a los temas vinculados con seguros de salud privados de las Isapres, referidos al comienzo, se podría aventurar que las miles de personas que recurren a los tribunales lo hacen, porque consideran que es una solución más eficaz o eficiente que otras alternativas (no pagan por el abogado y congelan el precio base del plan), versus reclamar directamente a las Isapres, Fonasa o la Superintendencia de Salud. Sin duda que ha generado, por otro lado, costos altos al sistema, monopolizando, en gran medida, a las Cortes de Apelaciones y a la Corte Suprema. Asimismo, puede que esta ola de recursos de protección hayan desincentivado alzas o mayores alzas de dichos precios base o por aplicación de la tabla de factores de los planes de salud, lo que podría interpretarse como una ganancia de bienestar para todos los afiliados. Ahora, eventualmente, dichos planes que no pueden ser subidos por orden judicial, puede que sean compensados, desde la perspectiva de la Isapre, con las alzas de los planes que soportan los afiliados que no recurren a los tribunales, con lo que la ganancia neta de bienestar de todos los afiliados podría diluirse o no ser tan clara (PAHO, 2013)
Para finalizar, entendemos que al menos es posible en la actualidad revisar la
afirmación colocada por Goyenechea y considerar que podríamos disminuir el grado
de la incertidumbre que plantean algunos autores sobre la actuación política sobre el
tema ya que a inicios del gobierno de Bachelet se creó una comisión encargada de
elaborar una propuesta para realizar una reforma de la normativa jurídica de las
Isapres que tiene entre los fundamentos la sentencia del Tribunal Constitucional de
2010.
2.3.6. POLÍTICA PÚBLICA Nº 6. LA COMISIÓN PRESIDENCIAL PARA EL
ESTUDIO Y PROPUESTA DE REFORMA DE LAS ISAPRES
Contexto
El gobierno de Michelle Bachelet comienza en 2014 y encuentra un
importante malestar social expresado en crecientes demandas por parte de
diferentes actores sociales como el movimiento estudiantil, los trabajadores
portuarios, los trabajadores del cobre, entre otros temas conflictivos. Otras
demandas y expectativas sobre el gobierno de Bachelet se referían a la elaboración
255
de una nueva Constitución Nacional y una reforma tributaria ya que la existente era
fuertemente regresiva.
Resulta interesante destacar la preocupación del sector empresarial durante
los primeros meses de gobierno respecto a las reformas anunciadas por el gobierno
de Bachelet, como se puede ver en una nota realizada al presidente de SOFOFA .
SOFOFA es una Federación gremial del sector industrial que, de acuerdo a lo
mencionado en su página oficial, agrupa alrededor de 3.000 empresas y sus
miembros en conjunto engloban el 100% de la actividad industrial de Chile y el 30%
del PIB del país (SOFOFA, 2016)
En cena anual del sector a la que asistieron la Presidenta Michelle Bachelet y once de sus ministros: Industria Dice que Proceso de Reformas del Gobierno Ha Denigrado Rol del Sector Privado
[…]Nos preocupa que el énfasis de los cambios enunciados en materia laboral, apunte sólo al fortalecimiento artificial de la actividad sindical y que, en su conjunto, restrinjan la libertad de asociación de los trabajadores y se le entregue al sindicato una suerte de monopolio negociador (…) Los sindicatos deben ser capaces de atraer a sus afiliados como resultado de su eficiencia y su poder de convocatoria, no por la imposición de una ley”.
“Además de la reforma tributaria se anuncian cambios en el sistema de AFPs, isapres, modificaciones al código de aguas, código minero, temas medioambientales, derechos de los consumidores, nuevo rol de la Enap en el ámbito energético, entre otros (…) Muchas de las discusiones asociadas a estos cambios han estado acompañadas de severas críticas al rol del sector privado, tratando de justificar, por parte
de algunos, una mayor intervención del Estado en estas áreas”.(EL MERCURIO, Economía y Sociedad 11-11-2014)
INVOLUCRAN A 17 MINISTERIOS: GOBIERNO HA ANUNCIADO 66 REFORMAS EN 7 MESES DE MANDATO. Esta semana, la Presidenta Michelle Bachelet durante su visita oficial a Alemania concedió una entrevista al diario Die Welt, en la que defendió las reformas que lleva adelante su gobierno. "Estoy convencida de que haremos cambios que van a marcar positivamente el curso de nuestra
historia", dijo.(EL MERCURIO 5- 11-2014)
EFECTOS DEL FRENESÍ REFORMADOR El frenesí reformador ha puesto al país en un grado de tensión difícil de justificar. No se entiende por qué era necesario poner en revisión simultáneamente las "reglas del juego" que rigen a prácticamente todas las actividades económicas. Aún más incomprensible resulta que los responsables de la conducción económica no hayan advertido a tiempo que ello dañaría la confianza de empresarios y consumidores y amenazaría con paralizar la marcha de la economía. Afortunadamente, hay señales positivas que muestran la preocupación de las autoridades por levantar las expectativas. [..](EL MERCURIO, 6-11-2014)
256
En relación a la Plataforma presidencial que la actual presidenta lanzó en su
candidatura, le da un lugar relevante al sector salud. En la misma si bien destaca
las conquistas realizadas con el AUGE en términos de aumento de cobertura de
enfermedades y de reducción de gastos vinculados a enfermedades crónica,
sostiene la necesidad de llevar adelante una serie de cambios para resolver los
problemas de: déficit de especialidades medicas, problemas de la infraestructura
hospitalaria, entre los más relevantes. Para dar respuesta a esta situación plantea
cinco medidas a las cuales se compromete con el establecimiento de metas y
programas específicos. Las mismas se vinculan a: 1) la ampliación de la red pública
de salud, 2)la atención y prevención – creación de 132 servicios de atención
primaria, el plan “Más Sonrisas para Chile”-, 3) Plan Nacional de Formación de
Médicos Especialistas, 4) la creación de una comisión de expertos para elaborar una
propuesta de reforma del sistema Isapres vinculado a resolver el problema de la
falta de solidaridad y los abusos de las mismas, y por último 5) una política nacional
de medicamentos84. Resulta interesante el lugar prioritario en el que es colocada la
reforma de la Isapres- la meta numero 10 y forma parte de las metas a ser
alcanzadas en los primeros 100 días de gobierno85.
Origen
La Comisión y la elaboración de la Propuesta
Para el cumplimiento de la mencionada meta Nº10 El 14 de abril de 2014 a
través del Decreto Nº 71, la presidenta creó la Comisión Asesora Presidencial para
el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de
Salud constituida por 18 integrantes entre los que se encontraban representantes de
la academia con formación en salud pública y en economía de la salud:
representantes del sector privado de la salud, 4 comisionados - de la Asociación de
Isapres, de Isapres y de la Asociación de Clínicas de Chile-, y ex autoridades del
gobierno24 El Decreto contiene diez artículos. Entre los fundamentos destaca la
sentencia del Tribunal Constitucional, las sistemáticas demandas presentadas ante
los Tribunales ordinarios vinculadas a los problemas padecidos por los afiliados a las
84
Ver en Plataforma Michelle Bachelet 2014-2018 en http://michellebachelet.cl/programa/ 85
Ver como las mismas son medidas y seguidas em su nível de cumplimiento http://www.cumplimiento.gob.cl/?ver=2072
257
Isapres y la necesidad de introducir mayor equidad y solidaridad como los fallos
exigen para el sistema.
3º Que, a partir de la Sentencia del Excmo. Tribunal Constitucional del 06 de agosto de 2010, rol número 1710-INC, que declaró inconstitucionales un conjunto de normas que regulaban el sistema de instituciones de salud previsional, en adelante, ISAPRE, se generó una situación de incertidumbre jurídica tanto para los afiliados y beneficiarios del sistema como para las Instituciones de Salud Previsional, y que pese al tiempo transcurrido, aún no se ha podido acordar una solución legislativa al vacío jurídico generado a partir de dicho fallo;
4 Que, las ISAPRE, en tanto administradores privados de las cotizaciones de salud común, deben adecuarse a las exigencias constitucionales planteadas por el Excmo. Tribunal Constitucional en el fallo ya mencionado, cuestión que exige revisar su funcionamiento, objetivos y regulación integral;
5 Que, por otra parte, sistemáticamente los Tribunales Ordinarios de Justicia han venido cuestionando los fundamentos y el ejercicio que las ISAPRE han hecho de la facultad de revisar los contratos y reajustar sus precios de manera anual;
Otro elemento trascendente en este decreto se refiere a la necesidad de
revisar el sistema de salud en su conjunto y buscar los mecanismos de introducir
mayor equidad y solidaridad de modo de responder al fallo del Tribunal
Constitucional de 2010 y cumplir con el Plan AUGE:
6 Que, al mismo tiempo, corresponde revisar el conjunto del Sistema de Salud, toda vez que su diseño corresponde a un momento histórico distinto, modelo que hoy debe hacer frente al cambio epidemiológico, a una redistribución de la pirámide poblacional y a un mayor desarrollo y reflexión sobre los Derechos Humanos y sus relaciones con el Derecho a la Salud;
[…]
8Que, es menester introducir mayor equidad y solidaridad en el Sistema, que lo hagan coherente con los principios de seguridad social y que permita cumplir con lo sentenciado por el Excmo. Tribunal Constitucional, y a su vez revisar la implementación de la Reforma de la Salud y los aspectos que se deben mejorar para que las Garantías Explícitas en Salud cumplan con los objetivos que se tuvieron en vista al momento de aprobarse;
También se advierte que el Decreto hace explícito que el proceso de
elaboración sea con la participación de la ciudadanía y con la participación de los
diversos actores, públicos y privados, del sistema de salud:
9 Que, para enfrentar dicha tarea se requiere integrar y aunar los esfuerzos de diversos organismos públicos, sociedad civil, academia y trabajadores, coordinando y dirigiendo sus acciones hacia el diseño y
258
establecimiento de un Sistema de Salud, incluyendo tanto los actores privados como públicos, acorde con el funcionamiento global del sistema de seguridad social en el ámbito de la salud, y
Desarrollo
Un elemento a destacar es mostrar cómo se dio a lo largo del proceso de
elaboración de la propuesta un fuerte consenso en la ampliación de los términos de
definición del problema a ser tratado por la Comisión, generando la necesidad de
que la misma realizase una propuesta de reforma que incluyese al sistema en su
conjunto ya que era la única manera enfrentar los problemas de solidaridad,
comportamientos abusivos de las Isapres, entre otros.
A lo largo de los seis meses de trabajo de la comisión se realizaron 26
sesiones ordinarias y 4 extraordinarias. Como se señala en el Informe, como
mecanismos de participación ciudadana se habilitó en la página Web del Ministerio
de salud un mecanismo de solicitud de audiencias y recepción de aportes escritos.
Las sesiones se realizaron en la capital del país y en dos capitales regionales,
Temuco y Antofagasta. Se realizaron audiencias ciudadanas en las que participaron
diversas organizaciones e instituciones interesadas y vinculadas a la problemática
discutida. También se contó con la participación de funcionarios y técnicos del
gobierno, como la ministra de salud el Superintendente de Salud, el presidente de la
Comisión de Salud de la Cámara de diputados, y otros expertos en el tema86,.Entre
las organizaciones que participaron de los debates de la comisión se encuentran: el
Colegio Médico de Chile, agrupaciones de jubilados, Colegio de Matronas y
Matrones de Chile, Asociación de Isapre, Organización Panamericana de la Salud,
Asociación de Economía e la Salud, FLACSO-Fundación Latinoamericana de
Ciencias Sociales-, ALAMES-Asociación Latinoamericana de Medicina Social-,
Fundación Equidad, Colegio de Químicos, Farmacéuticos y Bioquímicos de Chile,
entre otras organizaciones. Interesa destacar que también se realizó una discusión
organizadas por la Central de Trabajadores del Cobre, la FLACSO-, la Federación
86
Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud
259
de Estudiante de Chile y el Colegio Médico en el marco del “Primer Seminario sobre
Salud como Derecho Social”87.
En base al Decreto ya mencionado, los temas discutidos en la comisión
fueron: el rol de las Isapres en la Seguridad social; el Diagnóstico del sistema de
salud; el financiamiento y el aseguramiento; la regulación y la movilidad; los
prestadores; la propuesta y el posible impacto de la misma en el sistema. El informe
se estructuró en tres partes. Primero se realizó una descripción histórica del sistema
de salud chileno con énfasis en el aseguramiento y el financiamiento, luego se
desarrolló un análisis crítico del sistema y por último se elaboró la propuesta.
Resulta interesante que durante el proceso de elaboración de la propuesta fueron
discutidos tres modelos teóricos- el sistema de servicios nacional de salud, el
sistema de seguro social de salud, y el sistema de seguro nacional de salud- siendo
el seguro nacional el que obtuvo la mayoría de los votos por ser considerado el más
viable para el sistema chileno y el que mejor respondería a los problemas
identificados.
En cuanto a las divergencias de los comisionados se determinó que:
16 de los 18 integrantes consideraron que el sistema requiere de
cambios estructurales.
La mayoría apostó por la creación de un Fondo Único con Seguro
Nacional de Salud y seguros privados complementarios voluntarios
regulados. A su vez, apoyaron la cotización obligatoria de un 7%,
recomendando la pertinencia de un aporte fiscal creciente.
La minoría abogó por establecer un fondo con multiseguros.
14 de los 16 comisionados aprueban tener un Fondo Único que
ponga en común la totalidad de las cotizaciones y el aporte fiscal.
4 de 14 consideraron que ese Fondo debía luego reasignar a los
diversos seguros (Isapre y Fonasa), generándose un modelo multiseguros.
10 de 14 consideraron que este fondo debía operar con el sistema
público y que los seguros privados deben ser adicionales88.
Una de las sesiones claves fue la del día 7 de Agosto de 2014 en la que se
votó por una mayoría por el Fondo Único de Salud entre FONASA e Isapres.
Extrayendo los argumentos centrales que fueron discutidos tomamos una nota 87
Ver los debates del encuentro en http://www.confederaciondelcobre.cl/erbocefnoc/?p=2142 88
Idem nota al pie 86.
260
publicada en el diario el Mercurio el día 8 de Agosto de 2014. Los temas discutidos
fueron: el nivel de cambio que sería necesario realizar en el sistema; la visión de
futuro a mediano y largo plazo para definir los marcos referenciales de la reforma a
corto plazo. En este último punto es que se ahondo sobre la propuesta del fondo
único de salud y a partir del cual algunos comisionados se opusieron y realizaron
una propuesta alternativa.
Lo primero fue definir qué tipo de cambios requiere el actual sistema de seguros de salud; es decir, si se desean modificaciones estructurales o no. Por 15 votos a favor y dos en contra ganó la primera idea.
Luego de eso se pasó a la discusión respecto de qué visión de futuro, a largo o mediano plazo, se tiene para el sistema. "Esto era fundamental para poder ver cuál es el marco referencial de una reforma a corto plazo, porque lo que le propongamos a la Presidenta no puede ir en contra de lo que pensamos para unos años más", explicó el secretario ejecutivo de la comisión, Camilo Cid. Fue así como después de haber discutido tres modelos distintos, 11 comisionados se inclinaron por la idea de crear un fondo único y un seguro nacional de salud.
En este se reunirían las cotizaciones obligatorias de salud (el 7%) de todos los trabajadores del país, además del aporte del Estado para financiar las prestaciones, generando un solo gran comprador que negocie directamente con los prestadores de salud, que pueden ser públicos o privados (El MERCURIO, 8 de Agosto de 2014).
En este trecho de la nota se expone la postura y los argumentos de los
comisionados representantes del sector privado de la salud:
Esta idea genera molestia entre los representantes del mundo privado en la
comisión (Gonzalo de la Carrera, de Colmena; Ana María Albornoz, de
Clínicas de Chile; Fernando Matthews, de la Asociación de Isapres; y
Marcelo Dutilh, de Consalud), pues consideran que se trata de una
"estatización de la salud" y que sus 1,5 millones de cotizantes se verán
afectados. Incluso, no está descartado que se retiren de la comisión. "Es un
escenario posible", reconoce un cercano a la discusión.
La segunda opción, que solo tuvo dos votos, implicaba la creación del
mismo fondo único, pero manteniendo el esquema actual con Fonasa e
isapres, aunque a estos se les asignarían los recursos desde un organismo
central, de acuerdo a los riesgos de su cartera.
La última opción, conocida como "el fondo isapre" dentro de la
comisión, es la propuesta que hizo el gremio de aseguradoras y que, si
bien fue valorado -pues plantea mejoras en la transparencia y el fin de las
restricciones para los afiliados con enfermedades preexistentes, entre otras-
, lo consideraron insuficiente. Esta opción obtuvo los cuatro sufragios de
261
los representantes del mundo privado, explicó Cid (El MERCURIO, 8 de
Agosto de 2014).
El fondo único de salud fue un tema altamente conflictivo no solo por la
oposición del sector privado de la salud, sino también al interior del gobierno, debido
a que generó discrepancias sobre la competencia de la Comisión o no de avanzar
sobre el mismo. Esta discusión se abrió entre la Ministra de Salud y la Directora del
FONASA.
La propuesta de crear un fondo único de salud que ponga fin al espléndido negocio de las Isapres, ha generado amplio apoyo social. Pero también polémica y división al interior del gobierno. Luego que la directora del Fonasa, Jeanette Vega, hiciera esa propuesta en el marco de la discusión en la Comisión Asesora Presidencial para el Estudio y Propuesta de un Nuevo Modelo y Marco Jurídico para el Sistema Privado de Salud, instancia que votó mayoritariamente a favor de cambios estructurales al sistema de salud, la ministra Helia Molina quitó el piso a la doctora Vega afirmando que la creación de un fondo único no figura en el programa de gobierno (Punto Final, 2014)
REFORMA VS. ELIMINACIÓN: LAS DOS ALMAS DEL MINSAL FRENTE A LAS ISAPRES. En medio de la discusión respecto de las reformas al sistema de isapres, dos visiones contrapuestas quedaron al descubierto al interior del Ministerio de Salud. Será el Ejecutivo el que deberá zanjar cuál de esas dos almas prima y, de paso, decidirá el futuro del sistema privado que hasta hoy opera (LA TERCERA, 23 de octubre de 2014)
A propósito del debate en torno al fondo único de salud en la nota citada uno
de los comisionados, el economista David Debrott, quien hace un recorrido sobre el
Fondo y sobre el importante consenso al que se llegó en la Comisión como de la
relevancia del marco institucional que se da con la creación de la Comisión para
hacerlo efectivo:
Cuando se discutió la reforma de salud del Auge, que se implementó en 2005, se instaló la posibilidad que fuera financiado a través de un fondo de compensación entre Fonasa y las Isapres. Se presentaron cinco proyectos de ley, y uno establecía ese fondo de compensación. La iniciativa no prosperó en el Congreso y sólo quedó un pequeño fondo entre las Isapres.
La creación de un fondo público único de salud toma fuerza a raíz de la convocatoria a esta Comisión Asesora Presidencial, porque se genera una instancia institucional que tiene que emitir un informe, con el que luego el gobierno pueda presentar proyectos de leyes. Así como la directora de Fonasa, Jeanette Vega, lo ha planteado, también varios comisionados hemos apoyado esa idea y formulado propuestas que apuntan en la misma dirección. De hecho, 10 de los 18 comisionados votamos por avanzar hacia la creación de un fondo y un seguro único público y por la regulación de los seguros complementarios de carácter voluntario.
262
Asimismo, en las más de 30 audiencias públicas, todos los expositores: representantes de los gremios, centros de investigación, agrupaciones por enfermedades y académicos -con excepción de los representantes de la Asociación de Isapres o de las clínicas-, han planteado la necesidad de crear un fondo único solidario. El apoyo es mayoritario porque se ha ido despejando la idea que lo único que se podía hacer era volver a la fórmula de un fondo de ajuste de riesgo entre Fonasa y las Isapres. En el abanico de posibilidades, lo que realmente resuelve el problema de la segmentación por ingresos y del carácter dual y discriminatorio del sistema de salud, es un fondo y seguro público único”. (Punto Final, 2014)
También al interior del sector privado se provocaron tensiones y rupturas
antes del inicio de la conformación de la Comisión, a partir de divergencias sobre
los cambios a ser realizados en el sector y sobre la Integración Vertical. Dos Isapres
Colmena y MasVida, ambas en cuarto lugar respecto a volumen de afiliados en el
mercado de Isapres (16%).
COLMENA SE SALE DE LA ASOCIACIÓN DE ISAPRES POR RESISTENCIA GREMIAL A CAMBIOS EN SISTEM. Según la misma compañía, su renuncia se debe a que propuso —sin lograr acogida—, la implementación de un arancel único para que los usuarios de planes puedan comparar con mayor facilidad. Además, pidió terminar con las preexistencias, permitiendo su movilidad mediante una compensación entre las isapres (ECONOMÍA Y NEGOCIOS ONLINE, 22-01-2014)
COLMENA Y MASVIDA VALORAN “CAMBIO DE DISCURSO” MOSTRADO POR LA ASOCIACIÓN DE ISAPRES SIN EMBARGO, DICEN QUE EL GREMIO DEBE PRONUNCIARSE SOBRE LA INTEGRACIÓN VERTICAL Y AVANZAR EN LA CONTENCIÓN DE COSTOS. Sobre la invitación de Caviedes a que Masvida y Colmena se reintegren a la asociación —a la que renunciaron en 2014—, el presidente de la primera aseguradora dice agradecer el gesto, pero que si “el conflicto de interés (con las clínicas) no se ha resuelto, es difícil volver”. Mientras, Santander afirma que será un tema a discutir en el directorio, pero concuerda con que “el gremio debe estar unido”. (Economía y Negocios online 26-02-2015)
PRESIDENTE DE EMPRESAS MASVIDA: "EL MODELO DE NEGOCIOS
DE ISAPRE MASVIDA HA DEMOSTRADO SER SUSTENTABLE" Afirma
que el manejo eficiente en los costos les ha permitido no reajustar precios
en ocho años y tener utilidades.
Hoy está en discusión que un grupo sea dueño de una isapre y clínicas al mismo tiempo (integración vertical), ¿comparten esa crítica?
En Chile la Constitución permite que una persona o sociedad sea dueño de un cementerio, una clínica o panadería. Más que una crítica eso es ideología. Hay cifras que muestran que 25% de los pacientes se atiende en clínicas ligadas a las isapres y el 75% restante no. Lo que ocurre es que muchas clínicas atribuyeron sus malos resultados a la irrupción de las isapres y mi visión es totalmente distinta.
¿Cuál es su visión?
263
Cuando las isapres irrumpieron en el negocio de las clínicas, por primera vez las personas comenzaron a tener los productos y servicios que necesitaban. En ese sentido, la irrupción de las isapres en el negocio de las clínicas fue muy bueno para el público porque se generó competencia y las clínicas privadas que quebraron fue porque no tuvieron visión hacia el futuro (LA TERCERA, 29-06-2014)
Análisis provisorio
El informe fue elaborado en un periodo de seis meses, siendo entregado a la
presidente en octubre de 2014. En el mismo se desarrollaron dos propuestas: una
de la mayoría y otra de la minoría de los comisionados. Si bien cada una de las
mismas representa visiones y alternativas de cambio del sistema que se
contraponen, se han identificado consensos en los que todos los comisionados
coincidieron. Entre los principales consensos se encuentra el diagnóstico de los
problemas del mercado de las Isapres como: la discriminación por sexo y edad, los
aumentos injustificados de las primas, el uso de tabla de factores, la falta de
transparencia, y la movilidad de los beneficiarios. Otro aspecto importante en el que
hubo consenso por parte de todos los comisionados fue acerca de la necesidad de
“avanzar en la construcción de un sistema de seguridad social para el conjunto de la
población” (Informe, 2014, p. xi) colocando como principio básico para su diseño la
solidaridad. A continuación citamos los requisitos mínimos fueron definidos por la
Comisión a ser considerados para cumplir el aseguramiento de la salud.
1. Universalidad
2. Financiamiento solidario del sistema.
3. Prestaciones amplias y universales, de carácter integral,
4. Mecanismos de compra que aseguren eficiencia y eficacia
sanitaria.
5. Afiliación abierta y no discriminatoria (libre elección de institución
aseguradora).
6. Seguro de largo plazo para todo el ciclo vital.
7. Evaluación comunitaria de riesgos para la fijación de primas.
(Informe Comisión, 2014, p. xi)
264
Respecto a la votación de los tres escenarios de mediano y largo plazo que fueron
discutidos el resultado de la Comisión se dio de la siguiente manera:
Propuestas para el modelo de salud de chile. Debate Comisión 2014.
Escenarios Resultado
de los
votos
Comisionados
Seguro Nacional
de Salud con
seguros
privados
complementarios
10 a favor Parada ( Director de la Maestria en Salud Pública.Universidad de Valparaiso)
Solar (investigadora CLACSO, etc.)
Barría Iroumé (médica, política socialista, ministra de salud del primer gobierno de Bachelet)
Jordán Diaz (Abogado constitucionalista, profesor Universidad Andrés Bello)
Debrott Sanchez (profesor, investigador (investigar en Economia de la saludy en analsis de políticas publicas OPS, Universidad ARCIS )
Aguilera (Cirujana. Universidad de Chile)
CastilloTaucher (médica e investigadora. Universidad de Valparaiso)
Uthoff (profesor, investigador. Uiversidad de Chile, CEPAL)
Cid Pedraza (Profesor Economia de la Salud. Universidad Católica de Chile)
Arteaga Herrera (Director de Maestria en Salud Pública. Universidad de Chile)
265
Fondo Unico
Multiseguro
2 a favor
Paraje (Profesor, investigador Economia de la Salud. Universidad de
Viña del Mar).
Larañaga Jimenez (CEPAL)
Propuesta
Isapre
5 a favor
P. Barría Gutierrez (abogado que presentó importantes causas ante la
Corte Suprema contra las Isapres)
Albornóz (Asociación de Clínicas de Chile)
Dutilh (Isapre Consalud)
Matthews Cadiz (representante legal Banmédica)
De la Carrera (Presidente Isapre Colmena)
1
abstención
García Aspillaga (médico-académico. Ministro de salud en 2003
durante gobierno de Lagos)
Elaboración propia a partir del Informe Comisión 2014
Un movimiento que fue sorpresivo y vale la pena destacar se refiere a la
renuncia de un comisionado, representante de las Isapres, a días de la entrega del
Informe de la Comisión a la presidenta.
Bajo acusación de “querer estatizar” presidente de Colmena renuncia a comisión de las Isapres (Diario Uchile | Sábado 27 de septiembre 2014)
Propuesta de la mayoría: Seguro Nacional de Salud
Se parte de la necesidad de definir un horizonte a mediano y a corto plazo, ya que
se requieren reformas estructurales que incluyan al sistema de salud en su
conjunto. Se enfatizó también sobre la necesidad de fortalecer el sector público. La
propuesta de la mayoría fue la creación de un plan único universal de Seguridad
Social (PSS) accesible a todos los habitantes del país. La misma se consideró que
sería implementada de forma gradual. Los elementos principales del Plan se refieren
al carácter único y universal del mismo; los beneficios a ser otorgados, los límites de
los copagos y las cuotas, sobre el Fondo Mancomunado y el Fondo Inter-Isapres; y
sobre las nuevas configuraciones institucionales89
89 Se establece un Plan de Seguridad Social (PSS) único y universal, es decir, al cual pueden
acceder todos los habitantes del país. o El PSS contendrá los siguientes beneficios: el listado de beneficios de la Modalidad de Atención Institucional (MAI) del sistema Público de Salud, las Garantías Explícitas de Salud (GES), Modalidad
266
Otro elemento clave en el cual se obtuvo el consenso de la mayoría se refiere
a la movilidad de los beneficiarios vinculados entre otros aspectos a las
preexistencias
El PSS se deberá otorgar sin considerar preexistencias, ni cautivos, al interior del sistema ISAPRE. Se deberán estudiar las condiciones y mecanismos que permitan viabilizar la movilidad plena de los cotizantes a futuro entre ISAPRE y FONASA. Podrían considerarse mecanismos y condiciones distintos a la declaración de salud, que impidan que personas de riesgos altos se pasen inmediatamente de un sistema a otro. (xv, 2014)
También la propuesta de la mayoría como se señaló considera que primero
debe realizarse una reforma a corto plazo para poder posteriormente avanzar en una
reforma más estructural que logre superar los problemas centrales vinculados a la
desigualdad y falta de solidaridad del sistema en su conjunto. En ese sentido
elaboraron la propuesta inmediata como si fuese la base, en la cual se definen los
principios a ser operacionalizados en un mediano plazo90:
Libre Elección de FONASA (MLE), Ley de Urgencias, cobertura de enfermedades catastróficas (CAEC) y Seguro de Incapacidad Laboral (SIL). o El PSS tendrá un sistema de copagos estandarizados, con gasto anual tope respecto de la renta de las familias. o El PSS se financiará con la cotización obligatoria de seguridad social fijada por ley. Adicionalmente, las ISAPREs podrán cobrar una Prima Comunitaria fijada por cada aseguradora. Las primas comunitarias estarán asociadas a redes de prestadores, pudiendo las ISAPREs ofrecer hasta un máximo de 3 redes con sus respectivas primas.
Se crea un Fondo Mancomunado Universal entre FONASA y las ISAPREs para romper la segmentación, introducir solidaridad inter-sistemas y permitir el financiamiento de prestaciones universales.
Se crea un Fondo Inter-ISAPREs de compensación de riesgos para permitir la movilidad, el fin de la cautividad y pre-existencias, junto con introducir mayor solidaridad al sistema ISAPRE.
n que administre un Fondo Subsidio de Incapacidad Laboral (SIL) de seguridad social con financiamiento tri-partito (Estado, empleadores y trabajadores) para terminar con los problemas para los trabajadores para obtener licencias médicas y su subsidio. (xiv, 2014)
90 La propuesta de corto plazo pretende, entonces, superar algunas de los problemas del sistema
ISAPRE. Es indispensable recalcar que para la mayoría de la Comisión, esta propuesta de corto plazo avanza en el sentido deseado, pero no logra completamente el efecto esperado, por cuanto mantiene la selección de afiliados por nivel socioeconómico y no logra superar la dualidad del sistema actual (p. 81) .Es la opinión mayoritaria que esta transición mantendrá la desigualdad entre dos sistemas, por lo que se hace indispensable avanzar rápidamente en generar las condiciones para llevar adelante la gran reforma estructural de salud a la que se aspira. Se considera que en esta transición, además de las modificaciones al sector ISAPRE que se plantean más adelante, es posible ir poniendo los pilares para esa reforma estructural, a saber, el incremento de recursos fiscales para salud, acercándonos al seis por ciento del PIB en gasto público, que la OMS considera indispensable para entregar acceso universal; una sustancial mejora del sistema público prestador a través de inversión, recursos humanos, capacidad de gestión y organización; el desarrollo de mecanismos de pago a prestadores que logren ser justos conteniendo costos; el avanzar en evaluación de tecnologías que aseguren calidad con sustentabilidad, entre otros factores.
267
Otro tema central tratado en la Comisión fue el de la Integración vertical entre
prestadores e Isapres, hecho que es inconstitucional pero en la práctica a través de
la creación de holdings las empresas han conseguido burlar las barreras legales que
prohíben dicha práctica. Al respecto en el Informe se plantea lo siguiente:
…la integración vertical está prohibida por ley. Sin embargo, de acuerdo a la Superintendencia de Salud (Superintendencia de Salud, 2014), con la creación de holdings controladores de ISAPREs y prestadores, este mecanismo se ha concretado en la práctica y ha significado que los propietarios de las ISAPREs controlen el 42 por ciento del mercado de los prestadores institucionales, lo que se refleja en que, entre otros aspectos, en quince de estas empresas relacionadas, en promedio, las ventas a beneficiarios de la ISAPRE relacionada representan el 65,5 por ciento de los ingresos. Se propone hacer más estricta la ley en el sentido de que las ISAPREs tengan por giro exclusivo el financiamiento de las prestaciones y beneficios de salud, sin posibilidad de construir empresas relacionadas, filiales o colegiadas para desarrollar actividades prestadoras de salud … (Informe , 2014, p. 101)
Divergencias a la propuesta de la mayoría y propuesta de la minoría (los
comisionados de la Asociación de Isapres, la Asociaciones Clínicas de Chile, y de
dos Isapres
1. Coincide con el desarrollo del PPS pero coloca la necesidad de un período
de transición
2. No comparte la propuesta de la creación de un Fondo único universal entre
FONSA y las ISAPRES. Los 4 comisionados representantes del sector privado
argumentaron que este Fondo “vulnera el derecho constitucional que permite a las personas
libremente escoger entre el sistema público y el privado (Informe, p. 82)
3. Comparte la propuesta de la creación de un Fondo común para los
medicamentos de alto costo.
4. No acepta la ruptura de la integración vertical. (Limita la libertad de empresa).
Al respecto en el Informe se cita “Los comisionados Marcelo Dutilh, Fernando Matthews,
Gonzalo de la Carrera y Ana María Albornoz estiman que no se puede limitar el libre
Lo central para el grupo mayoritario de comisionados es dejar en claro los principios que deben orientar la propuesta de corto plazo. Esto es el derecho a la salud, como derecho humano fundamental, y los principios de la seguridad social como principios orientadores de la operacionalización de dichas propuestas. Dado el contexto actual, en las propuestas de aplicación inmediata que se hacen a continuación, varios de los principios de la seguridad social no se pueden operacionalizar de manera completa. Será importante, en la ley que se configure, que la transición hacia un Fondo Único y un Seguro Nacional de Salud debe ser lo más breve posible. De acuerdo a lo debatido en la Comisión, parece sensato un plazo de diez años, después de aprobada una primera ley, para que el nuevo sistema esté en régimen (2014, p.81).
268
emprendimiento conforme a la actual Constitución. Además, estiman que se deben hacer las
mejoras necesarias en la regulación para que se fomente la libre competencia. (p. 101)
5. Contra la libre movilidad de afiliados entre FONASA e ISAPREs.
Propuesta minoría 91. Propuesta Isapre
1. Proponemos eliminar las diferencias de tarifas por sexo y edad
2. Se debe normar el ajuste de tarifas
3. Se debe dar amplia movilidad interisapres
4. Una nueva institucionalidad para las licencias médicas
5. Queremos incorporar solidaridad en las cotizaciones para salud
6. Se debe crear institucionalidad para la evaluación de tecnología y
tratamientos en salud
7. Se deben respetar contratos vigentes en un proceso ordenado de transición
8. Se debe dar libertad de elegir el sistema de salud a todos los chilenos, por
eso apoyamos la propuesta de multiseguros.
Repercusiones en los medios sobre el trabajo de la comisión 2014. Noticias
vinculadas a salud publicadas entre octubre-diciembre de 2014 y abril-mayo de 2015
- periodos en claves ya que en octubre de 2014 se entrega la propuesta y en abril de
conforma la comisión para la redacción del proyecto de ley-.
Reforma a Isapres y concesiones hospitalarias: los temas que marcarán la agenda de Salud (http://radio.uchile.cl. 24-10-2014)
Las propuestas de la Comisión de isapres que más beneficiarían a la tercera edad (EL MERCURIO 25-10-2014)
Bancos e isapres exhiben mayor retroceso en niveles de satisfacción en atención a clientes (EL MERCURIO 27-10-2014)
Salud:Isapres, Fonasa, salud mental y hospitales concesionados (EL MERCURIO 2-11-2014)
La reforma a las isapres es uno de los proyectos más importantes que lleva la cartera. La propuesta de la comisión fue entregada a la Presidenta Bachelet el 8 de octubre y en el ministerio aseguran que trabajan en el
91 La propuesta expuesta fue extraída de una presentación realizada en el XIX Encuentro Nacional
de Salud –ENASA- por Hernán Doren Lois, presidente en 2014 de la Asociación de Isapres
269
proyecto de ley a la espera de que el Ejecutivo defina un cronograma (…)
EL MERCURIO (3-11-2014)
Reforma a las isapres:
Afiliados de menos recursos gastarían hasta 812% más si se van a Fonasa(
EL MERCURIO 5-11-2014)
En la UC se debatió la propuesta de la comisión asesora para la reforma al sistema privado: Expertos advierten riesgos de eliminar la declaración de salud para acceder a una isapre (EL MERCURIO, 30-11-2014).
Durante 2015 entre los principales problemas existentes en el sector se
destacan los problemas de los afiliados, irregularidades económicas de directivos
del sector y los movimientos del proyecto de reforma
EXPERTOS DICEN QUE ES IMPRACTICABLE LIMITAR RETORNO DE
ISAPRES Y MEDIDA NO SERÍA REPLICADA (EL MERCURIO, 2-04-2015)
EL PLAN PROMEDIO DE 2005 EN ISAPRES SUBE DE $60 MIL A $129
MIL EN UNA DÉCADA (EL MERCURIO, 2-04-2015)
ALZA DE PLANES DE LAS ISAPRES: SEGUROS CON COPAGO CERO,
Y MAYOR USO DE TECNOLOGÍA HACEN CRECER EL GASTO EN
SALUD (EL MERCURIO, 5-04-2015)
PLANES DE LAS ISAPRES: MÁS EXÁMENES, ABUSO DE
HOSPITALIZACIONES Y SOBREÚSO DE LOS CONVENIOS PROVOCAN
ALZA DE PRECIOS A LOS AFILIADOS ((EL MERCURIO, 5-04-2015)
RADIOGRAFÍA A LA CLASE MEDIA: CON MÁS PODER ADQUISITIVO,
PERO MUY DEPENDIENTE DE LA SALUD Y LA EDUCACIÓN PÚBLICA
(EL MERCURIO, 7-04-2015)
GERENTES DE BANMÉDICA Y VIDATRES, Y DE CLÍNICA SANTA
MARÍA, TAMBIÉN RECIBIERON PAGOS A TRAVÉS DE
PROCEDIMIENTOS IRREGULARES AL IGUAL QUE CARLOS KUBICK
(EL MERCURIO, 7-04-2015)
GONZALO DE LA CARRERA, PRESIDENTE DE COLMENA: "HAY
PÁNICO DE QUE ENCONTREMOS UNA SOLUCIÓN QUE HAGA VIABLE
EL SISTEMA PRIVADO (EL MERCURIO, 4-04-2015)
EJECUTIVO EVALÚA DOS PROYECTOS DE LEY PARA REFORMAR
LAS ISAPRES (EL MERCURIO 17-05-2015)
ISAPRES CELEBRAN ANUNCIO DE REFORMA (EL MERCURIO, 22-05-
2015)
REFORMA A LAS ISAPRES INCORPORARÁ PROPUESTA DE CREAR
FONDO COMÚN (EL MERCURIO 28-05-2015)
270
Argumentos del sector privado en los medios sobre el trabajo de la comisión y la
reforma de Isapres 2015
Se observa un desplazamiento importante en la posición de la Asociación de
Isapres. Es posible observar a inicios de 2015 una actitud de consenso respecto a la
reforma - si bien siempre manteniendo las divergencias señaladas con la propuesta
de la mayoría -, en la que se reconoce que las isapres deben incorporar “una lógica
más cercana a los principios de la seguridad social” en palabras textuales del
presidente de las Isapres, hasta la ruptura de cualquier posibilidad de dialogo en
octubre de 2015 cuando se avanza en la elaboración del proyecto.
A continuación exponemos los títulos y trechos de notas que expresan
argumentos y posiciones de los representantes de la Asociación de Isapres acerca
de la reforma y su preocupación respecto al sector y al sistema de salud
ASOCIACIÓN DE ISAPRES RENUEVA DIRECTORIO Y RAFAEL CAVIEDES ASUME COMO SU PRESIDENTEEL NUEVO LÍDER DE LA ENTIDAD GREMIAL SEÑALÓ QUE ES NECESARIO AGREGAR "SOLIDARIDAD EN LOS PLANES DE SALUD, AVANZANDO HACIA TARIFAS MÁS PLANAS,
MENOS DEPENDIENTES DEL PERFIL DE LAS PERSONAS". "Chile debe contar con un sistema mixto de multiseguros, que permita a las personas ejercer su derecho de opción en salud, dando a sus beneficiarios más opciones de elegir entre el sistema público o privado", enfatizó Caviedes. […] Finalmente, sostuvo que "se deben establecer mecanismos de ajustes de precio, bajo un esquema de competencia regulada que promueva la eficiencia, la trasparencia y reconozca las nuevas demandas de la población en salud, evitando la judicialización que afecta al sistema y que distrae recursos para pagar juicios que sólo benefician a los abogados litigantes". (Emol. Com, 22-01-2015) Fuente: Emol.com - http://www.emol.com/noticias/economia/2015/01/22/700396/asociacion-de-isapres-renueva-directorio-y-rafael-caviedes-asume-como-su-presidente.html
"HAY QUE PASAR A UNA LÓGICA MÁS CERCANA A LOS PRINCIPIOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL “En su primera entrevista al mando del gremio, Rafael Caviedes, propone crear un plan garantizado de salud, cuyo valor sea igual para hombres y mujeres, y un fondo de compensación de riesgo compartido entre isapres y Fonasa. Fin de las isapres A pesar de la coincidencia que tiene con el trabajo de la comisión asesora, Caviedes dice que la asociación no comparte la visión de largo plazo del grupo de expertos, que proponía que, 10 años después de aprobada la primera reforma, se debería crear un seguro único y estatal."Eso significa que a 10 años las isapres no tienen ninguna viabilidad, y por lo tanto no tienen ninguna viabilidad hoy. Eso no tiene ningún sentido y creo que no hay consenso ni en los 3,5 millones de beneficiarios del sistema, ni hay consenso político como para eliminar las isapres y cambiarlas por Fonasa", dice.(EL MERCURIO, 25-2-2015) p
271
COLMENA Y MASVIDA VALORAN “CAMBIO DE DISCURSO” MOSTRADO POR LA ASOCIACIÓN DE ISAPRES SIN EMBARGO, DICEN QUE EL GREMIO DEBE PRONUNCIARSE SOBRE LA INTEGRACIÓN VERTICAL Y AVANZAR EN LA CONTENCIÓN DE COSTOS. Sobre la invitación de Caviedes a que Masvida y Colmena se reintegren a la asociación —a la que renunciaron en 2014—, el presidente de la primera aseguradora dice agradecer el gesto, pero que si “el conflicto de interés (con las clínicas) no se ha resuelto, es difícil volver”. Mientras, Santander afirma que será un tema a discutir en el directorio, pero concuerda con que “el gremio debe estar unido”. (Economía y Negocios online 26-02-2015)
PRESIDENTE ISAPRES DE CHILE: "CREO QUE SI DESAPARECIERAN LAS ISAPRES, LA GENTE SALDRÍA A MARCHAR A LAS CALLES"A las portas del tercer intento de reforma al sistema, vocero del gremio dice que aseguradoras han entendido que su labor es entregar un servicio social (La Tercera/Nacional 19 04-2015)
Isapres: Postergación de proyecto genera una "tremenda incertidumbre" Gobierno aplazó por sexta vez el ingreso del proyecto de reforma al sistema privado de salud. El presidente de las Isapres, Rafael Caviedes, aseguró que "no podemos estar en absoluto desconocimiento de lo que pretende hacer el Gobierno" (Cooperativa 28-05-2015).
Pese a reclamos y anuncios de reforma, isapres crecen seis veces más que Fonasa Mientras Fonasa incorporó a 74.500 personas en 2014, las aseguradoras privadas sumaron 102.600 personas el año pasado. Seguros privados dicen que suman al 50% de quienes se incorporan al mundo laboral al año. (El mercurio blogs 12 -04- 2015)
La bomba de tiempo en la salud privada que presiona la reforma que
prepara el gobierno (El Pulso. 19-05-2015)
Marcelo Dutilh: "Es necesario el apoyo de la autoridad para que el futuro de la industria no se resuelva en tribunales" Cada vez más se están tomando decisiones del área de la salud en el ámbito judicial, que no es donde deben estar, y por eso hemos hecho este llamado permanente a perfeccionar el sistema actual, señala Dutilh (EL PULSO,4-11-2015)
Rafael Caviedes: "Eliminar la declaración de salud hace inviable que siga el sistema isapres “El timonel de las aseguradoras dice que terminar con esta barrera de ingreso causaría una fuga de afiliados desde el sector público, que amenazaría el sistema (LA TERCERA, 30-07-2015)
Isapres cuestionan fondo mancomunado que propone el Gobierno Diario Ude Chile 23-10-2015)
Se quiebra mesa entre gobierno e Isapres por reforma al sistema de salud Aseguradoras de salud ahora afinan propuesta propia y estudios para acusar inconstitucionalidad en ciertos ítemes del proyecto que impulsará el Minsal (DIARIO FINANCIERO 2-09 -2015)
Por último también nos interesa destacar algunos editoriales del Mercurio a lo
largo de 2015 e inicios de 2016 que expresan una posición que podríamos evaluar
272
como crítica a la reforma y en una línea argumental similar a la observada en los
argumentos de los representantes de la Asociación de Isapres. En la última editorial
citada califican al accionar del gobierno respecto al tema como “improvisado. A
continuación citamos los títulos de las editoriales y algunos trechos relevantes:
NUEVO ENFOQUE PARA LAS ISAPRES. Las posibilidades de hacer cambios importantes al sistema este año son, en todo caso, algo reducidas debido a las prioridades del Gobierno. En cuanto a los asuntos generales del país, la salud no figura entre las grandes reformas (EL MERCURIO, 2-03-2015)
CRECIMIENTO DE LAS ISAPRES Las personas perciben el servicio de las isapres como muy superior al de Fonasa, pero tienen reparos con las coberturas y los incrementos sistemáticos en las tarifas... Las isapres tuvieron entre 2013 y 2014 un crecimiento seis veces mayor al de Fonasa (3,2%, versus 0,5%). En términos reales, los afiliados que se integraron al sistema privado en el último año fueron 102.615, mientras que al seguro público llegaron74.515 (EL MERCURIO, 20-04-2015)
ANTICIPOS DE UNA REFORMA A LAS ISAPRES Los anticipos difundidos más bien parecen una improvisación para distraer la atención de los malos resultados del sistema de servicios de salud, que en este año atraviesa por su punto más bajo (29-06-2015)
RECURSOS CONTRA LAS ISAPRES MILES DE MILLONES RECOGIDOS PARA LA SALUD VAN A PARAR A MANOS DE ABOGADOS ESPECIALIZADOS. A su límite parece estar llegando la situación que afecta a las isapres. Según la ley vigente, ellas deben adecuar sus precios año tras año, al menos desde la reforma a la salud impulsada por el gobierno de Ricardo Lagos; pero están impedidas de hacerlo en aquellos casos en que sus cotizantes presentan un recurso en su contra ante los tribunales (EL MERCURIO, 9-1-201
Últimos movimientos sobre la propuesta
En Agosto de 2015 se entregó proyecto de ley a la Presidente
Hay un clamor en el país por una política de seguridad social “El experto señala que isapres "discriminan" con declaración de salud. Dice que fondo mancomunado tendrá "financiamiento solidario".
Un debate intenso han tenido el gobierno y las isapres antes del envío del proyecto de ley que reforma al sector privado de salud, lo que sucederá antes de fin de año. Y Andras Uthoff, asesor del Ejecutivo en la elaboración de la iniciativa legal, ha sido el representante del Ministerio de Salud en la mesa técnica formada para despejar las dudas de la industria sobre los cambios que se preparan.
Uthoff -ingeniero comercial de la U. de Chile y doctor en Economía de la U. de Berkeley-, fue el encargado de la comisión previsional cuando la Presidenta Michelle Bachelet era candidata, en 2013. Ayer, se reunió con la Asociación de Isapres en una sesión para abordar las inquietudes de
273
las firmas, cita tras la cual hubo molestia de parte del gremio, pues no asistieron autoridades de Salud (ver recuadro). En la sesión, el gobierno planteó que se creará un plan de salud con tarifa plana y la administración de un fondo interesares que reunirá el 7% de las cotizaciones de los afiliados. Uthoff explicó a La Tercera los alcances del denominado fondo mancomunado, que recaudará un aporte de 0,4% del pago mensual en salud de todos los trabajadores, para atenciones que usarán toda la población: “Será para prestaciones que avanzan a un sistema ciudadano, ya no de Fonasa o isapres”. (Diario La Tercera, 26 de Agosto de 2015)
Diciembre 2015: Se postergó para el 2016 el ingreso al Parlamento del
Proyecto de Ley
Gobierno postergaría a marzo de 2016 reforma a isapres y evalúa modo de
reajuste de precios
Ministro de Interior, Jorge Burgos, confirmó que proyecto de ley no se
ingresará al parlamento este mes, como se había comprometido. Iniciativa
hoy está en redacción. Se estudia incorporar umbral de siniestralidad que
condicione ajuste anual de valor en los planes. (La Tercera, Nacional, 16 de
diciembre de 2015)
Lo que podemos decir sobre esta política que todavía no ha sido
implementada es pero que ha desatado fuertes debates ideológicos como un intenso
trabajo de diferentes académicos, expertos que se han sentado a discutir, evaluar y
desarrollar las propuestas mencionadas.
Análisis del caso chileno
Una conclusión provisoria es el fuerte contenido del debate que se desató a lo largo
de la elaboración de esta propuesta de reforma, similar al que se desarrolló durante
la reforma AUGE y a la reforma de las Isapres. El fantasma de la estatización
aparece de forma contundente y recurrente en los argumentos sostenidos por el
sector privado a lo largo de las 3 medidas, dos consideradas reformas del sistema al
igual que lo que se pretende en esta última- ya sea para proponer la reforma , como
fue en el caso de la creación de las Isapres, como para atacar las iniciativas de
reforma que pretender corregir desigualdades y genera mecanismo de solidaridad y
de mayor control sobre el sector privado, dicho en modos muy generales.
Por último, se puede observar la velocidad en que se elaboro e implementó la
reforma de Ispares a diferencia de los idas y vueltas, y las diversas estrategia por las
274
que debió pasar el Plan AUGE y las dificultades que está teniendo la actual reforma
que ya entró en el tercer año desde que se comenzó a trabajar en la misma.
Tapa de un diario de humor político creado cuando Pinochet estuvo internado
en una clínica de Inglaterra para no ser juzgado en España por los delitos de lesa
humanidad ocurridos en la dictadura. El nombre hace referencia al lugar en el cual el
expresidente se encontraba internado.
Los nuevos logos de las Isapres 22 de Enero de 2014
275
http://www.theclinic.cl/2014/01/22/colemena-deja-la-asociacion-de-isapres-por-
resistencia-del-gremio-a-cambios-en-el-sistema/
2.4 COLOMBIA
276
A partir de la revisión de la producción académica sobre el tema hemos
elegido tres políticas públicas que consideramos entre las más relevantes del
periodo 1990-2015 para el estudio de la privatización del sistema de salud
colombiano. Si bien una de las mismas se refiere a una sentencia elaborada por el
Poder Judicial, entendemos que la misma ha tenido un impacto relevante en el
sistema- tanto en aspectos, vinculados al gasto del sector como en garantizar el
acceso a una parte importante de la población a la que se le había negado. Las
otras dos medidas hacen referencia a la reforma de la seguridad social, la Ley nº
10092, en la cual se crea el Sistema General de Servicios de Salud; y la , Ley
Estatutaria de Salud recientemente aprobada. En el caso de la Ley Estatuaria, la
elección se debe no tanto al impacto que ha tenido ya que su sanción es muy
reciente aún para poder analizar el mismo, sino por los importantes debates y
discusiones que se desencadenaron a partir de que fue anunciada como proyecto,
por los recorridos que ha tenido, entre el Poder Legislativo y Judicial, y los actores
involucrados tanto en las discusiones como en su elaboración. Sin duda, sabemos
que se han sancionado una importante cantidad de leyes de relevancia para el
sistema de salud y que modifican aspectos importante de la dinámica del mismo y
respecto a la relación público-privada en particular. Pero a los fines de poder
profundizar en la dinámica especifica del proceso de elaboración, implementación y
puesta en marcha de la política, como expusimos en nuestra propuesta de análisis
(Cuadro 6 en punto 1.2) seleccionamos tres medidas que creemos nos permiten
cumplir con el objetivo propuesto.
Cuadro 31: Medidas seleccionadas para el estudio del proceso de privatización del sistema de salud colombiano.
92
Interesa destacar que la Ley 100 ha tenido una serie de reformas relevantes como la Ley 715 de
2007, la ley 1122 de 2007 y la 1438 de 2011. En el análisis que realizaremos no profundizaremos sobre los debates y las modificaciones que se llevaron adelante a partir de esta normativa por razones de la extensión que requeriría su tratamiento adecuado. Se recomienda para las mismas ver URIBE, 2009; VEGA, VARGAS et al, 2012 y Restrepo JH, 2007.
277
Año Política Pública
Etapas
Actores/ Instituciones
1993
Ley 100
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Asmedas: Asociación médica Sindical; Asociación Médica Colombiana; Federación MédicaColombiana; CUT: Central Única de Trabajadores; Unión Patriótica; Grupos Académicos; Facultad de Salud pública de la Universidad de Antioquia; Federsarrollo: Fundación para la Educación Superior y el Desarrollo); Comisión Séptima del senado: responsable de la Seguridad Social; Ascofame: Asociación de facultades de Medicina; Anthoc : Asociación Nacional de trabajadores de Hospitales y Clínicas; y ANEC:Asociación Nacional de Enfermeras de Colombia
2008
Sentencia Tutelar 760
-Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Corte Constitucional Movimientos sociales Defensoria del Pueblo
2015
Ley Estatutaria de Salud
Contexto -Origen -Desarrollo -Puesta en marcha/ resultados -Análisis
Corte Constitucional Poder Ejecutivo
Fuente: Elaboración propia en base a VEGA et. al, 2012; URIBE 2012;
Como se señala en el documento recientemente publicado de la OCDE
(2015) Colombia es el cuarto país más grande de América Latina y cuenta con una
extrema heterogeneidad geográfica y demográfica en donde la mayoría de la
población vive en regiones montañosas. En cuanto a los principales indicadores
sobre condiciones de salud de la población, la esperanza de vida viene creciendo
alcanzando los 75.2 años en 2013; la tasa de mortalidad materna se mantiene alta
con 71.2 por cada 100.000 nacimientos, la mortalidad infantil ha disminuido de 40
muertes cada 1.000 nacidos vivos en 1970 a 12.8 en 2013. En relación a los
indicadores sociales como la medición de la pobreza, medida en términos
porcentuales de la población viviendo bajo la línea nacional de pobreza, cayó un
278
20% de 2002 a 2013, si bien se observan importantes disparidades regionales en
relación a la misma. Otro dato preocupante se refiere a la desigualdad de ingresos al
observar el coeficiente de Gini, que según se señala en el informe, el de Colombia
se encuentra entre los más altos del mundo alcanzando en 2012 el coeficiente de
53.3 puntos, si bien ha venido disminuyendo. El empleo informal también es un
dato preocupante, ya que alcanza ente el 59 o 75% de la fuerza de trabajo, según la
medición que se tome, la de la encuesta nacional o la de la OCDE. Siendo que las
estadísticas nacionales lo colocan en el 59%. (OCDE, 2015).
Breve recorrido sobre el sistema de salud colombiano
Encontramos en la historia de las políticas de salud del sistema colombiano
intentos de avanzar en la construcción de un sistema nacional de salud. Si bien,
como relata Hernández, el sistema fue constituido en base al modelo se seguridad
social bismarkiano:
El Sistema nacional de salud, conformado legalmente a través del decreto ley 056 de 1975, pretendía articular desde una perspectiva funcional los tres subsectores desarrollados durante el siglo XX […]. De un lado el subsector oficial o de asistencia pública, sostenido en el subsidio a la oferta a través de una red hospitalaria pública de puertas abiertas, orientado hacia la población pobre y administrada por el Estado con recursos provenientes de impuestos. De otro lado la seguridad social, conformada por la lógica del seguro bismarkiano, con instituciones diferentes para los trabajadores del sector privado y los del sector público […]. Y en tercer término, un subsector privado basado en la compra de servicios por gasto directo de bolsillo o por seguros privados denominados “medicina prepagada”. (HERNANDEZ, 2005, p.181)
Uribe ubica la etapa en la que se realizaron intentos por la integración de la
salud pública en Colombia en el periodo de 1975-1978 bajo el gobierno liberal de
Alfonso López Michelsen (1974-1978) que en un comienzo había generado grandes
expectativas por parte de los sindicatos y de otros sectores de la población. Si bien
el plan de desarrollo de gobierno se denominó “Para cerrar la brecha” y en el
mismo se menciona la necesidad de reorganización de los servicios de salud y su
mejora, el núcleo del mismo estaba centrado en metas económicas. El contexto, al
igual que en otro países de la región era el desmonte de lo que había sido el Estado
de Bienestar social en nuestra región- o las políticas que intentaron aproximarse a
ese modelo- y la influencia cada vez mayor de los organismos internacionales de
crédito (URIBE, 2009).En ese momento la autora ubica la creación del Sistema
Nacional de Salud, a partir de la sanción del decreto nº 056 de 1975:
279
pretendía articular las instituciones del sector público y privado que prestaban servicios. Las decisiones políticas, de planeación y financieras estarían a cargo del Ministerio de Salud, quien transferiría recursos a los servicios locales de los departamentos y de allí a los hospitales locales, bajo la lógica de subsidios a la oferta. Dentro de este nuevo modelo los hospitales tenían un papel central y debían ser los encargados de las actividades de prevención primaria, secundaria y terciaria (URIBE, 2009, p.105)
A fines de la década del 80 los intentos de reorganizar el sector salud no
mostraron ser suficientes, siendo que los problemas de cobertura de dotación
hospitalaria y de falta de coordinación entre los subsectores permanecían, y los
servicios para la población continuaban siendo diferenciales (URIBE, 2009).
En contraposición a estos movimientos orientados a la búsqueda por achicar
las desigualdades y la búsqueda de un modelo nacional de salud, observamos un
fuerte movimiento concentrado en el desarrollo de un sistema centrado en el
mercado. Dichas propuestas han contado con el fuerte apoyo de organismos
internacionales de crédito y con la OMS. Podemos identificar un ejemplo de esto en
un documento elaborado por el BM en 1997- Pluralismo Estructurado (1997)- en el
cual se coloca al modelo de salud colombiano, reformado en 1993, como ejemplo a
seguir por los demás países. Es un trabajo elaborado por Londoño- ex Ministro de
Salud de Colombia y gestor de la Ley 100- y Frenk muy citado por los estudios de
políticas de salud en la región y que realiza una lectura de los sistemas con el fin de
elaborar un modelo “superador” para la región. Aspectos como la dualidad de los
sistemas, la cobertura deficiente, la existencia de incentivos inadecuados, el
pluralismo creciente, la fragmentación institucional son colocados como los
problemas centrales de acceso a los servicios de salud (LONDOÑO, FRENK, 1997).
Proponen un modelo que denominan Pluralismo Estructurado, como modo de
superar las fallas en los sistemas y la función de modulación para lo cual proponen
el desarrollo de organizaciones para la articulación de servicios de salud: “En suma
el reto del pluralismo estructurado es incrementar las opciones para los
consumidores y los proveedores, y contar al mismo tiempo con reglas de juego
explícitas que minimicen los conflictos potenciales entre equidad y eficiencia”
(LONDOÑO, FRENK, 1997 p. 17)
Según Mario Hernández el sistema que se crea a partir de la Ley 100 podría
definirse de la siguiente manera:
280
El nuevo sistema se apoya en una combinación de teorías de corte neoclásico aplicadas a la salud: la teoría económica de la elección racional que diferencia bienes privados y bienes públicos en salud para separar el papel del mercado y del Estado, la teoría de la agencia y la competencia regulada o administrada (Hernández, 2002; Restrepo, 2000). De allí resulto el conocido y complejo sistema de aseguramiento en salud, dividido en dos regímenes según la capacidad de pago de las personas, con un modelo de competencia regulada para el aseguramiento, separado de las acciones de salud pública, y con recursos diferenciados, tanto en los regímenes de aseguramiento y la salud pública (HERNÁNDEZ, 2005, p. 183).
Otro informe que repercute a nivel internacional y genera importantes
controversias y discusiones en el ámbito académico es el Informe OMS 200093 en el
cual se coloca a Colombia en el puesto 22 en el ranking mundial y primero de
América Latina. Mario Hernández hace un análisis interesante al respecto:
Entre los 191 países el número 22 en la evaluación sobre el desempeño de los sistemas de salud:1) Colombia es el país que incorporó de manera más sistemática, entre los países de AL, los criterios centrales del modelo hegemónico de las reformas sanitarias impulsadas por el BM, 2) Varios de los técnicos que divulgaron o diseñaron el modelo son autores de la evaluación (varios autores ya presentes en los documentos del BM 1987,
1993). La novedad en el grupo de OMS es Julio Frenk quien junto a Juan
Luis Londoño, ex ministro de Salud de Colombia y promotor de la reforma
en este país, ha divulgado .Puede decirse que el Pluralismo estructurado es
una adaptación de la propuesta adoptada por Enthoven de “Competencia regulada o administrada “Los dos modelos incluyen los criterios básicos adoptados por el BM (2001, p.59)
En el periodo analizado se fue construyendo y consolidando el movimiento
nacional por la salud y la seguridad que ha desplegado estrategias contundentes-
elaborado repertorios tomando el concepto de Tilly94- y cuya actuación ha tenido un
lugar significativo en los diversos debates que se desarrollaron en torno a las
políticas de salud del país. Supera el alcance de esta tesis profundizar sobre la
trayectoria de este movimiento95 pero sin lugar a duda no desconocemos la
trascendencia del mismo.
Por último, no podemos dejar de mencionar que cualquier política pública o
fenómeno social que sea estudiando en Colombia debe tener en cuenta la compleja
93
http://www.who.int/whr/2000/en/whr00_es.pdf?ua=1 94
Repertorio para Tilly: La palabra repertorio identifica un conjunto limitado de rutinas aprendidas, compartidas y actuadas a través de un proceso de elección relativamente deliberado. Los repertorios son creaciones culturales aprendidas, poder no descienden de la filosofía abstracta ni toman forma como resultado de la propaganda política, sino que surgen de la lucha. Es en la protesta donde la gente aprende a romper ventanas atacar presos sujetos a cepo, derribar casas deshonradas, escenificar marchas púbicas, peticionar, mantener reuniones formales u organizar asociaciones de interés especial. (Tilly, 2002apudBORRERO RAMIRES, 2014, p. 222) 95
Para profundizar sobre el tema ver libro Lucha por la salud en Colombia Borrero Rámirez, 2014.
281
situación que ha atravesado el país desde más de 40 años vinculado al conflicto
armado96, con tasas altísimas de víctimas vinculadas a este dilema. El caso de las
políticas de salud no es una excepción a este fenómeno que padece y ha padecido
el país. Solo a modo de caracterizar brevemente algunos de los elementos del
conflicto armado citamos el texto a continuación:
Fragmentándose en regiones disputadas por su difícil geografía, había logrado salir del atolladero de la violencia - la guerra civil que la envolvió entre 1948 y 1964- gracias al "Frente Nacional" de 1958, un pacto por el cual el partido Conservador y el Liberales acordaron alternar la presidencia y compartir puestos en el gabinete. Este consenso permitió a Colombia entrar al proceso de industrialización con notable éxito [...] Pero esto es solo una parte de la historia: el Estado continuó siendo atacado por tres guerrillas, por varios carteles de la droga cada vez con más eficacia, por el ala paramilitar de grupos de extrema derecha que ha entrado con el pretexto de defender a los ciudadanos contra la violencia de la guerrilla y narcotraficantes pero que se han transformado ellos en un grupo semi-criminal. La tasa de secuestros, atentados y asesinatos se intensificó a lo largo de la década de 1980, alcanzando un pico tremendo en 1989, cuando fueron asesinados no menos de tres candidato presidencial ( WILLIAMSON, 2009,P.590-591).
Para finalizar con esta breve caracterización de algunos de los hechos
trascendentes en la política social y económica del país, no podemos dejar de
destacar el hecho de que desde el año 2013 el gobierno de Santos ha tomado la
iniciativa de avanzar en los procesos necesarios para que Colombia sea parte de
los países de la OCDE. Sería el tercer país de América Latina en ser parte de esta
organización, siendo México el primero en 1994 y Chile el segundo en 2010. Según
la nota a continuación, en 2016 Colombia estaría en condiciones de ingresar:
OCDE considera que el ingreso de Colombia sería en el 2016.A fines de octubre se dio inicio al proceso de adhesión de Colombia a la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE). Una vez adherido, Colombia se convertirá en el tercer país latinoamericano en participar de dicho organismo.http://www.ictsd.org/bridges-news/puentes/news/ocde-considera-que-el-ingreso-de-colombia-ser%C3%ADa-en-el-2016 (6 de febrero de 2016)
2. 4.1. POLÍTICA PÚBLICA Nº1: LA LEY 100
Contexto
La Ley nº 100 en Colombia cuenta con una abundante producción académica
que encuentra puntos de convergencias y divergencias importantes sobre los logros
96
Vale la pena destacar como se señala en el Informe General de Naciones Unidas de 2013 que se ha avanzado en el proceso de paz entre el Gobierno y la Guerrilla a partir del Tratado de Paz que se desarrolla en la Habana.
282
y fracasos de la misma97. El contexto social y económico del país a partir del
periodo que se elabora y es implementada la Ley, se observa un emperoramiento de
la situación social que se observa en el comportamiento de algunos indicadores
sociales como la tasa de desempleo – pasa de 7,9% en 1993 a un 22,0% en 1999-;
la y la significativa parte de la población bajo la línea de pobreza –56,1% y 60,1% en
1993 y 1999 respecivamente- (URIBE, 2009). Procesos que no se pudieron revertir y
que en todos los casos para fines de los 90 se vieron empeorados.
La elaboración de la Ley nº 100 se gesta durante el gobierno de Cesar Gaviria
Jaramillo (1991- 1994) en una coyuntura política caracterizada por la exacerbación
del conflicto armado, cambios de los mercados internacionales y las orientaciones
de política internacional de EUA (VEGA VARGAS et al., 2012). Entre los
acontecimientos relevantes durante este gobierno se encuentra la sanción de la
Nueva Constitución y la apertura económica. “La Nueva Constitución intentó
recuperar legitimidad y devolverle credibilidad al sistema político excesivamente
excluyente y desprestigiado” (VEGA VARGAS et al., 2012, p.61). En ese sentido, los
autores destacan las pretensiones del Gobierno respecto a la misma:
Por su parte, Borrero-Ramírez destaca una serie de procesos a nivel político
y económico presentes ya en la década de los 80 y que se profundizarán en los 90
que enmarcan la elaboración de la nueva constitución y la reforma del Sistema de
Salud:
La reforma del Sistema Nacional de Salud (SNS) en Colombia se inscribe en el conjunto de transformaciones políticas e institucionales que orientaron al país hacia un modelo de desarrollo neoliberal implementado desde finales de la década del ochenta, paralelo al proceso global de reconversión de las formas de acumulación del capital Sin embargo, los ejercicios de apertura de los mercados no son nuevos ni exclusivos de la década de los noventa. El país, pese al modelo previo de industrialización por sustitución de importaciones (ISI) ya tenía experiencia en la creación de zonas libres de impuesto para el comercio internacional […]. ingresó en la década de los noventa con un panorama dual, de un lado, la crisis económica nacional se caracterizaba por la caída en los precios del café, incremento del desempleo urbano (Ocampo, 2007), pérdida de participación del gasto social (Sarmiento, 1993) e incremento de la deuda externa […] ; de otro lado, una coyuntura de euforia dada la reciente desmovilización de algunos grupos armados, la subsecuente de emergencia de nuevos grupos políticos y, ante todo, la convocatoria de la 7ª papeleta para la conformación de una
97
Una revisión sistemática de la literatura en la base de daos de Scielo entre 1993 y 2012 identificó
102 publicaciones, de las cuales en su mayoría se centran en caracterizar el sistema y pocas en formular modelos o propuestas alternativas. Entre los temas que aparecen se encontraron: equidad y cobertura, cadena de prestación de servicios de salud, administrativos, salud pública, aspectos sociopolíticos y otros aspectos económicos (MERLANO-PORRAS, GORVANEV, 2013)
283
Asamblea Nacional Constituyente (ANC) escenario para la refundación del contrato social (BORRERO RAMIREZ, 2014, P.56-58)
A los fines de nuestro estudio nos interesa destacar la periodización realizada
por Vega-Vargas et al. sobre el proceso de reforma realizada a partir de la Ley nº
100. Identifican como primer periodo el que va de 1991 a 1993, en el cual se
desarrolla la construcción de la base normativa de la reforma sanitaria; el segundo
perdió lo ubican entre 1994 y 1995, definido como la prueba de fuego del control
de constitucionalidad” (2012, p.66); como tercer periodo el que va de 1995 a 1997,
en el cual se producen las tensiones en el proceso de reglamentación; y por último,
el periodo entre los años 1998- 2000, en el cual se produce el estancamiento de
aseguramiento, la crisis hospitalaria y el ajuste fiscal. En función de esta división
nosotros proponemos tomarnos de la misma, considerando al primer periodo (de
1991-1993) como la etapa de origen de la política, entendiendo al mismo a partir de
las categorías que definimos para esta etapa en nuestra matriz (Ver Tabla 4), el
segundo (de 1994-1995) como la etapa que entendemos de desarrollo de la política;
y por último el tercer y cuarto periodo (1995-1997 y 1998-2000) como el de puesta
en marcha o de implementación de la política.
Es importante aclarar que no pretendemos realizar un análisis exhaustivo de
todos los debates y temas que se abrieron a partir del procesos de elaboración e
implementación de la Ley 100, sino más bien nos centraremos en escenarios y
debates que fueron expresivos de las posiciones de los diferentes actores que
participaron a lo largo de todo el proceso como de las principales tensiones que se
desencadenaron a partir de la misma.
También es importante destacar la presencia y la fuerte influencia que han
tenido los organismos internacionales de crédito- FMI y BM- en el diseño de las
políticas del país en este periodo, y consecuentemente en la reforma de salud. Tal
como lo describe Uribe:
Aunque el Banco Mundial se había afianzado desde 1983 como un actor importante dentro del sector salud colombiano por su papel como organismo financiador, es a partir de los lineamientos del informe de 1987 que ejercería una influencia más decisiva en los procesos de reforma. El equipo del BM, […] elaboró una propuesta para financiar la atención en salud en contextos de austeridad presupuestal […]. Este enfoque representaba una nueva tendencia fundamentada en el análisis del costo/beneficio de las acciones de salud. Se abogaba por recomponer el equilibrio fiscal en el sector y promover cambios en el papel del Estado. Las soluciones pasaban
284
fundamentalmente por la reorientación del gasto público y por la expansión y apertura de nuevos mercados. (URIBE, 2009 p. 125).
Sin embargo, la autora tomando como referencia a Hernández y Obregón
(2002), advierte que los lineamientos del BM no fueron acatados desde un inicio, ya
que existió una propuesta elaborada por Francisco Yepes Luján que planteaba
seguir los lineamientos de la OMS:
inicialmente los criterios establecidos por el BM no fueron totalmente retomados en Colombia. Los primeros intentos para responder a la crisis del sector apuntaron sobre todo a consolidar el SNS más que a reformarlo. La materialización de esta tendencia fue la Ley 10 de 1990, que ordenaba la descentralización administrativa y financiera del sistema de salud. Los lineamientos que sirvieron de base para esta reglamentación fueron tomados del Estudio Sectorial de Salud (1988-1989), dirigido por el médico investigador en asuntos de salud Francisco Yepes Luján y realizado con recursos del BID. Este estudio insistía en priorizar las directrices de la OMS – OPS sobre la promoción de la atención primaria y la prevención en salud por encima de los parámetros de mercado (HERNANDEZ, OBREGÓN, 2000 apudURIBE, 2009, P. 125)
Un último elemento clave que es importante tener presente es el crecimiento
de los homicidios como consecuencia de la lucha armada en esos años, los mismos
alcanzaron las 260.690 víctimas entre 1990 y 1999. Como señala Uribe,
tras el periodo conocido como “la violencia” el país había logrado disminuir lentamente los niveles de criminalidad hasta alcanzar cifras en los años setenta que no estaban lejos del promedio de América Latina. En 1970, por ejemplo, se produjeron 4.445 homicidios. Esa cifra se duplica en 1983 (9.829) y se multiplica por seis en 1991 (25.190) (Pizarro apud URIBE, 2009, P.128).
Origen y desarrollo de la Política Pública
En este subapartado analizaremos de forma conjunta dos de las etapas que
definimos en el punto 1.2 (Cuadro 6 en punto 1.2, p.39) ya que la dinámica particular
de la Ley 100 se caracterizó por una sucesión de reajustes y reelaboraciones por
las controversias y la oposición generadas por el proyecto inicial. Un primer
escenario clave para el origen de la Ley 100 fue la Asamblea Nacional
Constituyente creada para la elaboración de La Constitución Nacional98:
98 Al comenzar la década de los noventa, un grupo de estudiantes de universidades públicas y
privadas se tomaron la escena pública para exigir el cese de la violencia y la reforma de las instituciones estatales. El asesinato del candidato liberal Luis Carlos Galán fue el detonador de estas manifestaciones ciudadanas que lograron que en las elecciones realizadas en marzo de 1990 para representantes parlamentarios, gobernadores y alcaldes, se incluyera una iniciativa llamada “séptima
285
En el marco de la Asamblea Nacional Constituyente (ANC) se abrió lugar al debate de la Seguridad Social, como parte de los derechos sociales, económicos y culturales que deberían orientar a un Estado de Derecho. Dicha discusión incluyó el tema de la salud y se llevó a cabo en un periodo relativamente corto. En un primer momento, y a partir de la discusión dentro de la ANC, se constituyó una comisión transitoria establecida por la nueva Constitución […] De manera simultánea, y en diálogo ocasional con la Comisión, varios actores llevaron a cabo un conjunto de Foros y diseñaron sus propias propuestas para reformar el sistema de salud (VEGA –VARGAS ET. AL, 2012, p.61)
Encontramos un análisis interesante sobre los debates en la ANC sobre el
tema salud realizado por Mario Hernández, destacando dos visiones contrapuestas
sobre la concepción de la misma
Hoy se puede afirmar que en la Constitución hay una tensión importante dada su doble orientación. De un lado, un proyecto de Estado Social de Derecho garante no solo de los derechos civiles y políticos, sino también de los Derechos Sociales, Económicos y Culturales (DESC), orientado por su espíritu liberal igualitarista; de otro lado, un compromiso explícito con las directrices económicas internacionales de apertura económica, liberación de los mercados y disminución del control estatal sobre la economía. Esta doble tendencia es la que ha permitido paralelamente el desarrollo dual de la legislación en la salud de Colombia: la creación de un mercado de salud a través de la Ley 100 de 1993; y la ruta del desarrollo de la jurisprudencia garantista del derecho a la salud que ha desplegado la Corte Constitucional( Hernández, 2005).
Al mismo tiempo, lo que se ha podido observar, para el caso de la legislación
sanitaria, es que la perspectiva neoliberal de la Constitución abrió la puerta para el
proceso de reforma del anterior SNS. (BORRERO RAMIREZ, 2014, p. 58-59) La
autora marca claramente como la Constitución fue determinante para el proceso de
reforma del Sistema de Salud99.
papeleta”. Esta consistía en un voto adicional para solicitar la convocatoria de una Asamblea Constituyente para reformar la Carta política de 1886. Cabe resaltar, que la campaña presidencial 1989-90 fue especialmente trágica, en ella fueron asesinados tres de los candidatos (URIBE, 2009, p.128).
99
Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley.Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social. El Estado, con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley. La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley. No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella. La ley definirá los medios para que los recursos destinados a pensiones mantengan su poder adquisitivo constante. (Actualizada por Acto Legislativo 01 de 2005). Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento
ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado organizar,
286
En paralelo a la discusión en torno a las propuestas de reforma del sistema de
salud desarrolladas en la ANC, el Ejecutivo presentó un proyecto de reforma
pensional que introducía varios elementos de carácter privatizador “Mientras las
propuestas de salud circulaban, en 1992 el Gobierno presentó un proyecto para
hacer una reforma pensional de carácter privatizador, la cual fue mal recibida por la
opinión pública y por el Congreso...” (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.61). En un
segundo momento, como plantean los autores, el gobierno decidió incorporar el
tema salud al proyecto original de reforma pensional, luego de los posicionamientos
de diversos actores, sin dar marcha atrás al proyecto pensional privatizador. Un
tercer momento lo caracterizan como de intenso debate legislativo entre fines de
1992 y finales de 1993 (2012).
En este periodo de intensos debates se delinearon tres propuestas
elaboradas por actores sociales específicos del sector. La primera planteaba un
sistema de aseguramiento universal descentralizado, pero financiado de forma
unificada; la segunda, proponía un aseguramiento individual, subsidio a la demanda
para la población con menos recursos y libre competencia entre aseguradores y
prestadores públicos y privados; y la tercera, proponía un seguro universal
administrado por la lógica institucional del Seguro social (VEGA–VARGAS et. al,
2012). La primera de ellas fue liderada por el Ministro de Salud bajo la dirección de
la Alianza Democrática M19 (AD-M19)100. La segunda propuesta fue representada
por Departamento Nacional de Planificación (DNP) al que pertenecían economistas
como Juan Luis Londoño y Nelcy Paredes y contaba con el aval del presidente de la
dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda persona tiene el deber de procurar el
cuidado integral de su salud y la de su comunidad(Constitución Política de Colombia 1991: http://www.procuraduria.gov.co/guiamp/media/file/Macroproceso%20Disciplinario/Constitucion_Politic
a_de_Colombia.htm) 100 Allí se planteó una financiación pública con administración territorial a través de direcciones de
salud y el fortalecimiento de la red de hospitales públicos y los programas de atención primaria. Esta propuesta fue defendida por Camilo González Posso, en ese momento ministro de salud y por Agudelo, viceministro, quienes se apoyaron en un grupo de consultores como Julio Silva Colmenares, Ivan Jaramillo y Guillermo Olano para validar el proyecto de creación de un seguro nacional de salud (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.62)
287
República101. Y por último, encontramos la propuesta del Instituto de Seguros
Sociales (ISS), encabezada por su directora general, Cecilia López Montaño que
contaba también con apoyo del Gobierno102 Por otra parte, la Central Única de
Trabajadores (CUT) tuvo una participación relevante en esta etapa: “… articuló una
propuesta más integral de reforma del sistema de salud, dentro de la idea de crear
un sistema nacional de seguridad social […] La dinámica política los fue marginando
como propuesta independiente” (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.63).
Vale la pena, destacar algunos actores claves que influyeron en la
incorporación del tema de la reforma de la salud en el proyecto de reforma pensional
y las estrategias llevadas adelante por el Gobierno para bloquear el debate y la
influencia de los diversos actores sociales que estaban participando en el mismo.
Destacan la influencia de uno de los senadores, representante del sector privado,
Jaime Arias en la incorporación del tema salud en el proyecto de reforma, y las
criticas generadas desde diferentes sectores al proyecto de pensiones. El Gobierno
tuvo que dar marcha atrás al proyecto de reforma exclusivo para pensiones, siendo
vetado, y elaborándose un proyecto integral de pensiones y salud:
En medio de debates y forcejeos, el Gobierno propuso una reforma del sistema de pensiones que se acoplaba muy bien con la reforma laboral iniciada con la Ley 50 de 1990, dirigida a la creación de fondos privados, con lo cual aplazaba la reforma de la salud; este fue el proyecto de Ley 155 de 1992. La propuesta generó muchas críticas que, en su mayoría, se referían a los perjuicios de la privatización, a problemas de solidaridad e integralidad, así como a la intención del Gobierno de sancionar la ley sin la participación de los sectores sociales afectados. El dejar de lado la salud en la agenda del Gobierno no fue bien recibido por varios de los miembros de la Comisión Séptima del Senado, la cual estaba encargada de los asuntos de la seguridad social y en la que tenían representación actores sociales como los pensionados, la AD-M19 y la Unión Patriótica, además de algunos médicos como el parlamentario conservador Jaime Arias quien, a pesar de ser proclive a las posiciones del
101 Esa propuesta optaba por el aseguramiento individual, los subsidios a la demanda para la
población de menores recursos y la instauración de la libre competencia entre aseguradores y entre prestadores, estatales y privados. Se contemplaba la segmentación en distintos niveles con la creación de dos subsistemas: uno para los trabajadores asalariados y sus familias, operado por aseguradoras públicas y privadas, y otro, subsidiado y de carácter público para la cobertura de la población pobre. Los demás prestadores de salud (clínicas privadas, organizaciones de beneficencia, hospitales públicos) debían adaptarse para funcionar bajo la lógica de la libre elección por parte del usuario (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.63)
102 La propuesta de este grupo consistió en un seguro universal administrado bajo la lógica
institucional del Seguro Social. La idea era aumentar los afiliados al régimen contributivo del ISS mediante subsidios gubernamentales. Los miembros de este sector aceptaban cierto nivel de competencia, siempre y cuando se mantuviera el monopolio de esta institución en el sistema de afiliación y de recaudación de las cuotas (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.63)
288
Gobierno, demandó la necesidad de incluir la salud (VEGA–VARGAS et. al,
2012, p.64).
Frente a esta intensificación del debate, como los autores señalan, el
Gobierno buscó neutralizar la influencia de los diversos actores y convocó a un
grupo técnico para que elaborara una nueva propuesta de reforma que integrara
pensiones y salud.
El grupo técnico convocado por el presidente quedó bajo la supervisión del ministro de Salud e integrante de la AD-M19, Gustavo de Roux, y del subdirector del DNP, el liberal Juan Luis Londoño. Otros integrantes del grupo técnico fueron Nelcy Paredes del DNP, Eliseo Velásquez del ISS, Mauricio Perfetti del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social e Iván Jaramillo, asesor del Ministerio de Salud. Entre octubre y noviembre de 1992 este equipo se encargó de elaborar una propuesta para la reforma del sector salud, (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.64).
En la misma línea, Oscar Rodríguez Salazar destaca la estrategia por parte
del gobierno para poder avanzar rápidamente en la sanción de la reforma a partir de
la creación de este grupo técnico. En este punto hace referencia a un trabajo de
González y Mogollón (2000) quienes destacan la estrecha coincidencia de este
proceso en México y Colombia:
Los grupos de cambio en ambos países optaron por mantener un control selectivo sobre la participación de grupos sociales y de gobierno interesados en la reforma. Por ejemplo utilizaron sistemáticamente operadores políticos clave en los diferentes ámbitos políticos por donde iba pasando la reforma, a fin de promover su aprobación. Para ello, procuraron simplificar su argumentación y análisis necesario a fin de que el cabildeo político tuviera éxito. Pero, simultáneamente, recurrieron al uso de propuestas y argumentaciones de alto contenido técnico, particularmente económico, como una forma de limitar la participación- si no de forma, de facto-en las discusiones sobre la reforma con aquellos grupos que podrían oponer resistencia al cambio […] (Gonzales, Morgollon, apud, Rodríguez Salazar, 2002, p. 77)
El documento elaborado por este grupo fue presentado en noviembre de 1992
al presidente y fue conocido como el “Proyecto Hato grande”:
El documento conocido como “Proyecto Hato grande”, que fue presentado al Presidente en noviembre de 1992, implicaba cambios generales en el sector: la creación de un sistema de seguro obligatorio de cobertura familiar, la promoción de la competencia entre proveedores de salud públicos y privados, y la instauración de subsidios a la demanda. A pesar de que la convocatoria para elaborar el proyecto de reforma había sido realizada por el Ejecutivo, nuevamente el Presidente Gaviria descartó las transformaciones generales propuestas porque “exigían muchos cambios institucionales y el debate podía obstaculizar la discusión del proyecto de pensiones” (Jaramillo, 1999: 43). (URIBE, 2009, p. 136)
289
En cuanto a la definición de los problemas a los que debía responder el
proyecto, aparecían como centrales la búsqueda de la solidaridad y de la
competencia: “debía combinar elementos de competencia con mecanismos
solidarios y de compensación, con el claro propósito de conciliar los enfoques que
estaban en confrontación desde las discusiones de la comisión transitoria creada por
la ANC” (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.64). Este primer objetivo del grupo técnico
no se cumple y en 1992 el ministro de salud renuncia y es reemplazado por Juan
Luis Londoño.
En cuanto a los fundamentos y objetivos que fueron expuestos por el
gobierno, Rodríguez Salazar señala que:
Para llevar a cabo la reforma a la seguridad social se adujo la baja cobertura del sistema que lo hacía inequitativo, pero también se indicó la necesidad de articular el sistema de seguridad social a los nuevos retos del desarrollo; asociarlo al fortalecimiento del mercado de capitales, hacerlo más eficiente, utilizar más racionalmente el escaso presupuesto […]
En materia de salud, la justificación del cambio giraba en torno a la existencia de una fuerte segmentación del servicio compuesto por tres elementos: sector público, seguridad social y seguro privado. Más del 70% de la población se encontraba excluida del servicio de salud. Además de este problema, otros tres aquejaban el sector: inequidad en la distribución de los subsidios de salud, baja calidad en el manejo de las unidades de prestación de servicios de salud e ineficiencia en el uso de recursos públicos para la salud (Rodríguez Salazar, 2002, p.77)
En esta etapa, existía la expectativa por parte de los diversos actores sociales
de influir en la elaboración final del proyecto de reforma. Debido a ello, se presentan
varias propuestas en los primeros meses de 1993. La primera de ellas es la liderada
por Jaime Arias, representante del Partido Conservador que entre otras cosas
planteaba la creación de un seguro popular para pobres, y mantenía los tres
subsectores tradicionales del sector salud. La misma fue vetadas por el Congreso
(VEGA–VARGAS et. al, 2012). Una segunda propuesta fue presentada por La Fundación
para la Educación Superior (FES) liderada por Francisco Yepes Luján e integrado
por académicos, parlamentarios, alcaldes y trabajadores del sector salud:
Esta alianza conocida como “Grupo de Macro políticas de Salud y Seguridad Social”, propuso la creación de un sistema de aseguramiento por capitación, libertad de elección de los usuarios y de competencia en la prestación de los servicios, la transformación de los hospitales públicos en empresas y la conversión del ISS en dos empresas
290
independientes encargadas de atender seguros de salud y seguros económicos respectivamente. ((VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.65).
Otra propuesta presentada fue la de Asmedas y la Asociación de Facultades
de Medicina (Ascofame). Ambas organizaciones “coincidieron en la necesidad de
conservar y fortalecer al ISS y en aumentar la contratación con instituciones privadas
((VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.65). Por otra parte, la Asociación Nacional de
Trabajadores de Hospitales y Clínicas (Anthoc) y la Asociación Nacional de
Enfermeras de Colombia (ANEC) se posicionaron “a favor de la creación de un
sistema público único que integrara tanto a la red pública como al ISS “(VEGA–
VARGAS et. al, 2012, p.65). Por último, encontramos la propuesta de Asociación de
Empresas de Medicina Integral (Acemi)
Su propuesta se basaba en la focalización, la libertad de elección, la descentralización y la separación de la administración financiera y la prestación de los servicios. Este proyecto planteaba la creación de dos subsistemas: uno de seguros privados de salud, manejado por asegurado-ras con total autonomía, y otro de subsidios directos individuales para la población de bajos ingresos, además de la reorganización del ISS y de las cajas de previsión. ((VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.65).
Independientemente del intenso de debate que se desarrolló en este periodo,
el gobierno acabó cerrando los canales de discusión y la elaboración del proyecto se
llevó a cabo por un equipo técnico que elaboró el proyecto con una definición clara
respecto a un sistema basado en el aseguramiento individual, con una fuerte
participación del mercado y un Estado subsidiando a la población sin capacidad de
pago. Es importante aclarar que en esta etapa de elaboración y aprobación del
proyecto de Ley 100 fue central la figura del ministro de salud Londoño, la retirada
de un sector de izquierda del gobierno y como señalan varios autores una estrategia
clave el enmarcan los problemas a ser debatidos en relación a un análisis de
factibilidad financiera y estrictamente técnico de modo de limitar la discusión y la
influencia de otros actores en el debate (RODRIGUEZ-SALAZAR,2002;
URIBE,2009, VEGA-VARGAS et al. 2012)
Puesta en Marcha: Objeto Las decisiones y acciones de gobierno
En esta etapa como mencionamos en nuestra matriz (Ver Cuadro 6 en punto
1.2, p.39) el objeto principal son las decisiones y acciones de gobierno, identificar las
291
principales modificaciones que realizaron respecto al proyecto original, las
principales jugadas de actores individuales claves, negociaciones, apuestas,
definiciones de prioridades, entre los principales aspectos que nos interesan
analizar.
Planteamos el inicio de esta etapa a partir de la transformación del proyecto
de Ley 155 en la Ley 100 y el comienzo de su reglamentación:
A finales de marzo de 1993, se conformó un equipo para el estudio de las propuestas de reforma realizadas por los distintos actores y para elaborar el articulado final del proyecto. Estaba coordinado por el Ministerio de Salud y contaba con la participación de representantes del Ministerio de Trabajo, el ISS, las cajas de compensación, Acemi, los servicios de salud públicos regionales y los parlamentarios Álvaro Uribe Vélez y María del Socorro Bustamante, quienes fueron los encargados de coordinar los debates en la Cámara y en el Senado. Finalmente, el Proyecto 155 fue modificado con el fin de incluir la reestructuración del sector salud en el marco del sistema de seguridad social. (VEGA–VARGAS et. al, 2012, p.65).
Los principales cambios podríamos decir que se dan a nivel institucional, de
financiamiento y de principios. Se crea un sistema de aseguramiento obligatorio en
el cual se define un plan diferenciado para la población con capacidad de pago y
otro para la población sin capacidad de pago, para lo cual se crean un sistema
complejo de identificación de las personas consideradas por debajo de la línea de
pobreza, que a lo largo del tiempo demostró tener serias dificultades. También el
sistema creado pretende ser solidario, a partir de la transferencia de un porcentaje
de los aportes de la población con capacidad de pago hacia aquella población que
se ubica en el régimen sin capacidad de pago (régimen subsidiado). Como el
nombre lo expresa, esta población sería subsidiada por la población que puede
contribuir al sistema y por el Estado para poder tener acceso a un plan básico de
cobertura de salud (Plan Obligatorio de Salud del Subsidiado, POS-S).
La aprobación de la Ley y la consecuente creación del Sistema General de
Seguridad Social creó fuertes críticas por parte de diferentes actores y
organizaciones sociales que se expresaron en foros, comunicados y presentación de
propuestas alternativas (URIBE, 2009). Entre estos actores encontramos a
trabajadores de los servicios de salud regionales, los hospitales privados, los
sindicatos de médicos, de los organismos públicos de salud y del ISS; las
aseguradoras privadas, los médicos del sector privado, las facultades de medicina,
los gremios empresariales, entre otros (URIBE, 2009). A continuación tomando el
292
trabajo de Uribe en el cual se identifican las principales críticas y propuestas
realizadas por las principales organizaciones sociales. Como se verá algunos, como
el servicios seccional de Antioquia, el sindicato de médicos (ASMEDAS) y las
Centrales Obreras eran fuertes críticas a la Ley, mientras que la Federación Médica
Colombiana – representante de los medico del sector privado-, el gremio de
aseguradoras de salud, las organizaciones representantes de los industriales y la de
comerciantes mostraron consentimiento en términos generales con la ley y solo
plantearon la necesidad de hacer algunos ajustes.
Cuadro 32: Actores, argumentos y posiciones frente a la aprobación de la Ley 100
Posiciones Actores sociales Argumentos
Contra la
Ley
Servicio Seccional de Salud de Antioquia
Preocupación por: el énfasis en la privatización de los servicios; el debilitamiento de las entidades estatales; desarticulación de la promoción y prevención; no resolución de los problemas de fragmentación y cobertura.
Asociación Colombiana de Facultades de Medicina (ASCOFAME)
Preocupación por los efectos sobre la equidad en relación a la elaboración de regímenes con planes diferenciados Demanda por la participación al sector académico y organizaciones de trabajadores en las instancias de decisión
293
ASMEDAS
Sindicato del ISS
Sindicatos obreros agrupados en la CUT
Oposicion al proyecto por su enfoque privatizador el sector y por el riesgo de desaparición del ISS. Desacuerdo con la representación minoritaria de los trabajadores en las decisiones Demanda por soluciones para el déficit de la red hospitalaria nacional.
A favor de
la Ley, en
términos
generales.
La Federación
Médica Colombiana
En representación de los médicos del sector privado para expresar su consentimiento con la mayoría de los puntos de la reforma, y expresar su respaldo a la propuesta.
ACEMI Insistió sobre aspectos más particulares como el tipo de enfermedades que deberían ser cubiertas en el paquete básico de salud Demanda por: la autorización de las preexistencias y los planes complementarios, y por la creación de condiciones para garantizar la libre competencia y libertad de precios.
FENALCO (gremio de empresarios comerciales ANDI(gremio de empresarios industriales
estuvieron en sintonía con la propuesta de ACEMI pero su mayor preocupación era que no se aumentaran las cotizaciones que debían aportar para la seguridad social de los trabajadores
Fuente: Elaboración propia en base a Uribe, 2009
Desde el inicio de la implementación de la Ley 100, un actor clave que fue la
Corte Constitucional103, que desde un principio cuestionó la constitucionalidad de la
misma y cuyos argumentos fueron de gran importancia como recursos de
resistencia por parte de diversos actores sociales que se opusieron a la Ley 100
(VEGA-VARGAS, et. al; URIBE, 2009, GAÑAN ECHEVARRIA,2013)
Un argumento relevante de la Corte y utilizado por la oposición a la Ley 100
como estrategia para demorar el avance de la reforma se refirió a la
inconstitucionalidad vinculada al hecho de tener carácter estatutario y el no haber
sido aprobada en un solo periodo legislativo (VEGA–VARGAS et. al, 2012).
Por otra, parte, además del debate abierto en el seno del Poder Judicial,
existió otro debate relevante en el proceso de implementación que fue el de la
reglamentación de la Ley. Acá se observan dos acciones por parte del gobierno
saliente que cobraron relevancia. Las mismas fueron “intentos de blindar el espíritu
de reforma de las interpretaciones que podría hacer el próximo gobierno” ( VEGA–
VARGAS et. al, 2012, p.69). Una fue el Decreto 1298 de 1994 por el cual se expidió el
103
En relación al accionar de la Corte Constitucional, analizaremos con detenimiento este tema en el
subapartado siguiente (2.4.2)
294
Estatuto Orgánico del SGSSS; y la otra fue la creación del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud104.
Entre las organizaciones que integraban el Consejo encontramos a Asmedas,
la CUT, la Confederación Nacional de Pensionados, la ANDI, Fenalco, la ACHC, la
Federación Nacional de Cafeteros, Acemi, los ministerios correspondientes y el ISS.
La presencia de las mismas, como sostienen VEGA-VARGAS et al. no significaba
que todas iban a tener una influencia directa en las decisiones tomadas al interior del
Consejo ( VEGA–VARGAS et. al, 2012) .
El mayor avance en la implementación de la reglamentación y puesta en
marcha del SGSSS se producen durante el gobierno de Ernesto SAMPER (1994-
1998) (VEGA–VARGAS et. al, 2012). Los autores resumen los elementos centrales
de la propuesta del gobierno de Samper, cuyo gobierno pretendía “una política social
universalista, pero de marcado tinte neoliberal, que le permitiría al Estado ser
responsable por todos los ciudadanos, pero con participación de los particulares y
con énfasis del gasto público en los más pobres a través de la aplicación de los
mecanismos de subsidio a la demanda. ((VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.70).
Un actor que interesa destacar en esta etapa por su capacidad de influir en el
proceso de implementación de la reforma, es Alonso Gómez, quien fue el primer
ministro de salud del gobierno de Samper entre 1994 y 1995. Alonso Gómez “había
estado vinculado al gremio de los trabajadores de los hospitales públicos y era
declarado opositor a los cambios aprobados en 1993” (VEGA–VARGAS et. al, 2012,
p. 71) y se posicionó contra dos medidas centrales de la reforma como la transición
de los subsidios a la oferta hacia los subsidios a la demanda y la creación de
104
Una de las primeras normas expedidas por el poder ejecutivo saliente fue el Decreto 1298 de junio 22 de 1994, por el cual se expidió el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud (24), en uso de las facultades extraordinarias dadas al presidente […] Para ese mismo año se produjo el Acuerdo 31 de marzo 27, por el cual se adoptó el Reglamento del Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud (CNSSS), máxima instancia de dirección del SGSSS. La reglamentación de este Consejo fue fundamental, toda vez que esta instancia terminó influyendo decisivamente en varias discusiones importantes dentro del proceso de implementación de la Ley 100, como la definición de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), la definición del Plan Obligatorio de Salud (POS) y la determinación de las inclusiones y exclusiones del sistema. Como lo proponen Gómez y Sánchez, tres actores centrales formaron parte del CNSSS: el Gobierno, los empleadores y los trabajadores, si bien el número de sus miembros fue de catorce ( VEGA–VARGAS et. al, 2012 69-70)
295
empresas de salud privada (VEGA–VARGAS et. al, 2012). En ese sentido, así
describen las acciones llevadas a cabo por el entonces ministro de salud:
Retando el lapso inicial de siete años establecido por la Ley 100 para la transformación de los fondos públicos, y apoyado en el Plan Nacional de Desarrollo de Samper, Gómez alteró los acuerdos que abrían la compe-tencia al sector privado y a cambio buscó fortalecer los entes territoriales para que fueran los encargados del manejo de los recursos destinados a la población más pobre. Con este propósito expidió el Decreto 2491 de 1994, por medio del cual delegaba la responsabilidad de la afiliación de la población subsidiada a las direcciones territoriales de salud, convirtiéndolas en EPS transitorias y excluyendo por esa vía la intervención de EPS privadas recién creadas, cajas de compensación y otras cajas solidarias (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.71).
Los problemas del sistema rápidamente generaron malestar y fuertes críticas
por parte de la sociedad que se hicieron notar en el crecimiento de las protestas.
Situación que obligó al gobierno a tomar una medida de cierta trascendencia como
fue el cambio de ministro de salud. El nuevo ministro de salud tuvo una posición
favorable a la reforma. Una de las primeras medidas fue el Decreto Nº 2357 y la
marcha atrás del Decreto nº 2491 realizado por el ministro de salud anterior, Alonso
Gómez.
Se inició el proceso de implementación del régimen subsidiado con un nuevo decreto (2357 de 1995) que ponía fin al ejercicio transitorio a cargo de las instancias públicas territoriales y establecía regulaciones para la instauración de la competencia y la focalización de la población más pobre. Esta norma estipulaba que la afiliación subsidiada se hiciera mediante las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS) y las Cajas de Compensación Familiar (CCF). También autorizaba la conformación de un primer grupo de aseguradoras privadas para administrar el régimen contributivo. Así, con un cambio de ministro se superaba un segundo reto para el SGSSS y se dejaba atrás esa pausa que le restó ritmo a la implementación del nuevo sistema. ). (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.73).
Alonso Gómez, ex-ministro de salud, intentó obstaculizar este avance de
implementación de la reforma, específicamente en relación a intentar conservar en el
régimen subsidiado a cargo de las instituciones estatales, no sin reacciones del
sector privado, siendo más efectivo las acciones de estas últimas.
Es importante acá destacar que la transición de un modelo anterior a otro se
produde a inicios de 1995 y en esta etapa el escenario central deja de ser el
Congreso y pasan a ser las diversas instancias del Estado responsables de su
implementación. Como señala Uribe:
La transición entre el modelo anterior (Sistema Nacional de Salud) y el que se acababa de aprobar (SGSSS) comenzó en 1995 con una serie de
296
adaptaciones institucionales, legales, administrativas y financieras para hacer efectiva la creación de un modelo mixto de salud caracterizado por la coparticipación del Estado y el mercado. En esta etapa […] la atención estaba concentrada sobre todo en las acciones emprendidas desde las instancias del Estado, y en el tipo de coaliciones que se formaban de las presiones que algunos grupos ejercían desde la sociedad para acelerar u obstaculiza las transformaciones (URIBE,2009, p. 159)
Al buscar identificar temas recurrentes de los problemas que eran centro de
las críticas y de los conflictos del proceso de reforma, sin duda uno que aparece
como expresivo del proceso de implementación se refiere a la crisis de los hospitales
públicos y las diferentes interpretaciones de esta crisis como de los usos que tuvo
por parte de los diferentes actores sociales. Los hechos centrales fueron:
disminución de los subsidios a los hospitales públicos a fines de 1996 por la
transformación del subsidio a la oferta; 1997 déficit histórico de los hospitales
públicos; en 1999 “el 35% de los recursos de oferta recibidos por los hospitales
públicos debían transformarse en subsidios a la demanda, a la par de la
reestructuración de los sistemas de gestión y la flexibilización de la contratación.
(VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.78). Como se menciona en una revista sectorial- Salud
Colombia- el año 1997 se caracterizó por una ola de paros y movilizaciones, que
comenzó siendo de todos los estatales y luego pasó a ser solo del sector salud. Las
mismas se mantuvieron en todo el país y en diferentes momentos del año debido a
las dificultades de negociación con el gobierno nacional y departamental.
La crisis hospitalaria a lo largo del año 1997
Desde Febrero iniciaron la agitación los movimientos sindicales en los hospitales del Estado y cerrando el año todavía se mantiene la huelga en algunos departamentos por la nivelación salarial. Tres paros y dos amenazas tuvieron en vilo el aparato hospitalario público.
La movilización comenzó en Febrero, junto con todos los trabajadores del Estado, que con un paro nacional pusieron contra la pared a un Gobierno debilitado. Allí, como parte del acuerdo para levantar el paro, se logró que la nivelación salarial para los trabajadores de salud llegara a los topes máximos de un decreto que establecía salarios mínimos y máximos en el sector.
En Agosto empezaron a surgir las amenazas de una nueva movilización, con comunicados de la Corporación para el Desarrollo Hospitalario cuestionando la grave situación financiera en que se había colocado a los hospitales, con la transformación del 15% del situado fiscal a la demanda, la baja facturación a las Administradoras del Régimen Subsidiado y la nivelación salarial aprobada por el Gobierno.
A finales de Septiembre se inició la conmoción en algunos hospitales del país y los sindicatos anunciaron un paro nacional hospitalario para el 6 de Octubre. Negociaciones al más alto nivel lograron frenar el movimiento, sobre la base de nuevos aportes del Gobierno central, […] Pese a todo lo anterior, a finales de Noviembre en catorce departamentos se incoaron los paros hospitalarios, unos
297
generalizados y otros parciales, por el cumplimiento de la nivelación salarial. Se lograron acuerdos sobre la fecha de iniciación de la nivelación en algunos de ellos, sobre las posibilidades departamentales y los recursos trasladados del Gobierno Nacional. El problema mayor, en Bogotá, dependía de que el Concejo Distrital convirtiera en Empresas Sociales del Estado a los Hospitales públicos antes de la nivelación, lo que finalmente se logró en la segunda semana de Diciembre. En unos pocos departamentos continúa el paro a mediados de Diciembre, así como en instituciones aisladas de otros, con graves problemas financieros (Salud Colombia, XIV Edición, Dic. 1997-Enero-1998)
Nuevas organizaciones fueron creadas en este contexto de creciente
insatisfacción frente a los problemas que se hacían cada vez más evidentes a
medida que avanzaba la implementación de la reforma como fue el caso de , la Fe-
deración de Asociaciones de Usuarios de la Salud. Como señala Uribe en una
entrevista a uno del representante de esta organización:
[…] en Bogotá se unieron algunos grupos que venían trabajando alrededor de los hospitales públicos y conformaron la Federación de Asociaciones de Usuarios de la Salud. Según uno de los representantes de esta iniciativa, lo que llevó a que se consolidara dicha propuesta fue la necesidad de presionar al gobierno para que se aplicara la estrategia de focalización para seleccionar a los beneficiarios del subsidio en todas las comunidades pobres de la capital y oponerse al cierre de los hospitales públicos (entrevista a Estupiñán,27/06/05) (URIBE, 2009, p.168-169)
También las Centrales Obreras cobran protagonismo en esta etapa junto con
los sindicatos de médicos y enfermeras que llevan adelante medidas con gran
adhesión y fuerte impacto nacional:
En este ambiente de incertidumbre y obstáculos al desarrollo del nuevo SGSSS, las centrales obreras se expresaron sobre la Ley 100 y se incrementaron las huelgas y las manifestaciones de los trabajadores del sector salud. En 1997 se realizaron diversas protestas de los trabajadores del ISS, así como paros en los hospitales públicos más importantes. Los médicos, que en el pasado habían expresado cierta simpatía por la ley desde sectores como la Academia de Medicina, habían visto notablemente disminuidos sus ingresos con los cambios en los hospitales y las nuevas lógicas de contratación. Al promediar 1997, 110.000 médicos y enfermeras detuvieron el funcionamiento de novecientos hospitales y 3500 puestos de salud en todo el país (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.74).
En el marco de la crisis hospitalaria que comenzó en 1997, se observan
diversas explicaciones y búsquedas de soluciones como usos de estos argumentos
que algunos actores sociales, y en particular el gobierno, elaboraron con fines que
luego se hicieron evidentes. A modo de ejemplo nos interesa destacar el documento
elaborado por el ministerio de salud sobre la crisis hospitalaria que se enfocó en los
298
problemas de las IPS públicas. El gobierno puso el eje del problema en el exceso de
gasto de los hospitales públicos, principalmente en la nomina salarial y de esa
manera la propuesta era la reducción de personal y la necesidad de considerar el
cierre de IPS públicas por ser altamente deficitarias (URIBE, 209; VEGA-VARGAS,
2012).
Frente a esta lectura del problema, los sindicatos salieron a cuestionar tal
planteamiento del problema y denunciaron que la situación de crisis “estaba siendo
provocada de manera intencional por el gobierno en su intención de liquidar la
mayor parte de los empleados públicos del sector y de hacer desaparecer las
instituciones en las que el Estado tenía un papel primordial” (URIBE, 2009, p.174)105.
En la misma línea VEGA VARGA et al. destacan que para los trabajadores los
problemas no provenían como planteaba el gobierno únicamente del “exceso de gasto”:
[…] sino también de la escasez de ingresos por la transferencia insuficiente
e inadecuada de los recursos, de la desigualdad en las condiciones para competir con las instituciones privadas, de la ineficiencia de las aseguradoras y de los altos pasivos pensionales nunca resueltos. . (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.79).
Los resultados fueron diversos pero sin duda el saldo fue negativo. Por un
lado se frenó temporalmente el avance de la conversión de clínicas pertenecientes al
Instituto de Seguros Sociales en empresas autónomos pero, por otra parte, se
cerraron hospitales de primer nivel como el San Juan de Dios en Bogotá, el mayor
centro de atención hospitalaria universitaria del país, ce cerraron instalaciones en
algunos hospitales públicos y las condiciones laborales empeoraron (URIBE, 2009;
VEGA–VARGAS et. al, 2012),
En paralelo a los problemas en el sector público se hace evidente el avance
de las organizaciones del sector privado en espacios de influencia en las políticas de
salud, generando beneficios concretos para estos actores. Entre 1996 y 1997 el 105 Interesa destacar que una institución pública importante, que era una de los blancos de ataque del
gobierno y de las que debía ser rápidamente transformada en una empresa privada era el Instituto de Seguros Sociales. Como señala Uribe. La SUPERSALUD sancionó al ISS en 1998, debido a los problemas con la administración de los recursos y la prestación de los servicios y la autora destaca que dicha institución “…con los cambios en el sistema de salud, la atención del 80% de las enfermedades de alto costo (Cáncer, Sida, enfermedades renales) había quedado a cargo del ISS porque las aseguradoras privadas generalmente rechazaban este tipo de pacientes, estos aspectos explicaban en parte los problemas financieros de este organismo (URIBE, 2009, p.175)
299
sector privado “comenzó a participar con decisión en las regulaciones al régimen
subsidiado, mientras se ampliaba la afiliación en todo el territorio nacional. Para
1996, el CNSSS reajustó la UPC en 19,5%, […] quedando en 144.595 pesos para el
régimen contributivo y en 89.625 pesos para el subsidiado VEGA–VARGAS et. al,
2012,p.73). Asimismo las EPS privadas superaron a las EPS públicas :
Entre tanto, varias EPS se fortalecieron; tanto así que tres de ellas (Saludcoop, Susalud y Salud Colmena) fueron reportadas dentro del grupo de las 25 empresas nacionales con mayor rentabilidad. Así mismo, estas instituciones tuvieron un gran incremento de sus utilidades, las cuales pasaron de 1549 millones (utilidades operativas) en junio de 1997 a 6919 millones en 1998. A este comportamiento económico se sumó la integración vertical, pues diversas EPS construyeron su propia infraestructura para la prestación de los servicios. (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.78).
Hasta 1996 las EPS públicas tenían el 62% del total de afiliados y las EPS privadas el 38%. Para 2003 la relación se había invertido de forma asombrosa: alrededor de un 75% de afiliados estaban en EPS privadas y sólo un 25% en EPS públicas (Arroyave Zuluaga, El Pulso, 2005Apud URIBE, 2009, p. 174).
Uribe también advierte, como las EPS se vieron beneficiadas de la crisis del
sector público y se observa el crecimiento de las mismas en este periodo, en el cual
se revierte la relación entre EPS privadas y públicas
Mientras tanto, las prestadoras privadas afiliadas a ACEMI y las Cajas de Compensación Familiar extendían su monopolio y lideraban el mercado en las ciudades más importantes del país. Muchas de estas entidades empezaron a construir su propia infraestructura para la prestación de los servicios y buscaron manejar precios contra los que era muy difícil competir (URIBE, 2009, p. 173)
Este proceso de crecimiento vertiginoso de las EPS privadas no se dio sin
problemas, ya que las crisis económicas y la caída del empleo repercutían
directamente en el sector:
De otra parte, hasta mediados de 1997 la Superintendencia Nacional de Salud había autorizado el funcionamiento de 31 EPS, “… las cuales en conjunto están comprometiendo un capital de $160 mil millones de los cuales $44 mil millones son de origen privado, con unas autorizaciones para alcanzar una cobertura de 27.5 millones de colombianos en los regímenes contributivo y subsidiado —78% de la población total del país—” (18). Sin embargo, esos recursos no compensaban la disminución de las afiliaciones. Con la caída del empleo se castigaban notablemente los recursos que debían llegar al fondo de solidaridad y garantía a través de las cotizaciones de los trabajadores.. (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.75).
Es posible colocar como resultado de los escenarios complejos que
caracterizamos en este apartado de la puesta en marcha de la política con el gran
300
debate que se llevó a cabo en 1999 en el Congreso. La crisis de los Hospitales fue
el desencadenante para que en 1999 se llevara adelante una discusión nacional
involucrando a una gran cantidad de actores sociales a elaborar propuestas para
revisar la situación del SGSSS. Como señala Uribe, el Ministerio de Salud y la
Comisión Séptima del Congreso lideraron una serie de encuentros destinados a
articular las sugerencias de los distintos actores - representantes de las facultades
de medicina, las aseguradoras y prestadoras privadas, las administradoras del
régimen subsidiado, las empresas sociales del estado, las empresas solidarias de
salud, las ligas de usuarios y defensores del derecho a la salud-, se realizaron ocho
foros regionales y fueron presentadas 320 propuestas (URIBE, 2009). Sobre este
debate, VEGA-VARGA et. al. destacan:
[…] pese a la importancia de la participación social y a la identificación de problemas estructurales en el sector, el evento terminó con la idea de que el mejor camino para resolver los problemas del sistema era mejorar la reglamentación y continuar con la aplicación de la Ley 100 (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.79).
Es posible identificar dos posturas dominantes a lo largo de las discusiones
en esta instancia: los que exigían una reforma radical, una contra reforma; y aquellos
que estaban de acuerdo con la reforma y que lo que demandaban era que se
avanzara con más celeridad en las transformaciones colocadas en la Ley:
En general, los inconformes con los resultados de la reforma reclamaron soluciones para los problemas creados por los altos costos de la intermediación, exigieron acciones para salvar a los hospitales públicos y al ISS, y pidieron mayor control y regulación del Estado. Además, demandaron que se pusieran en marcha políticas serias para la promoción y prevención de la salud y que se resolvieran los problemas de acceso al régimen subsidiado […]Las entidades gubernamentales por su parte señalaron como los efectos de la crisis económico de lector e insistieron en la necesidad de encontrar soluciones para hacer más efectiva la transición de hospitales y aseguradoras públicas (URIBE, 2009, p. 180)
El resultado de este gran debate nacional, fue que los acuerdos fueron
incumplidos y la decisión final del gobierno fue que el mejor camino para resolver
los problemas era avanzar en la reglamentación de Ley 100. (VEGA–VARGAS et. al,
2012).
Para entender este resultado es importante llamar la atención sobre dos
elementos importantes que permiten explicar ciertas dificultades que estuvieron
presentes en el campo de las diferentes disputas desencadenadas en torno a las
301
posibilidades de poner un límite o de avance de la reforma. Por un lado nos
encontramos con una fuerte coalición del gobierno, del sector privado de la salud y
de los organismos internacionales que tenía su expresión concreta en el intercambio
y desplazamiento de actores entre la esfera pública, organismos internacionales y
en el sector privado de manera recurrente, con el caso de Iván Jaramillo, Londoño,
Nelcy Paredes, entre los más destacados. Como lo describe con precisión Uribe:
Las decisiones del Ministerio de Salud generalmente tuvieron gran coincidencia con los intereses de los grupos del sector privado y los gremios industriales109, y los organismos internacionales. En este proceso de implementación fue notorio el afán del Ejecutivo por mantener en las instancias directivas a personas favorables al enfoque de la reforma […] En este sentido, también fue evidente la movilidad de personajes claves entre las carteras e instituciones con mayor peso en las decisiones como Juan Luis Londoño, María Teresa Forero, Augusto Galán y Nelcy Paredes. Todos estuvieron en algún momento dentro de por lo menos dos de las instancias más influyentes en el sector, bien en el ámbito gubernamental (Ministerios de Salud, Hacienda y Planeación Nacional), en las agencias internacionales (BID-BM) o en la asociación de gremios privados (ACEMI) (URIBE, 2009,P. 202)
Y por otro lado, las amenazas de los líderes opositores por parte de los
paramilitares la capacidad de incidir en las decisiones estaba cada vez más reducida
debido a las políticas de flexibilización laboral y a las acciones de violencia
emprendidas por los paramilitares contra los líderes sindicales (URIBE, 2009, p. 206)
Si bien también interesa destacar la importancia de referentes académicos
que ha contribuido a mantener una mirada crítica y a sostener el debate público
sobre los graves problemas del sistema de salud como sostiene Uribe:
En este período también sobresale la presencia de académicos con larga trayectoria y reconocimiento en las discusiones del sector como Consuelo Ahumada, Saúl Franco, Mario Hernández, Antonio Yepes Lujan, Jairo Restrepo y Esperanza Echeverri. Sus estudios permitieron mantener una perspectiva crítica frente al sistema, además de que en muchos casos, se articularon a propuestas de movilización social (como el Movimiento por la Salud) para denunciar las inconsistencias de la Ley 100( 2009, P.206)
Análisis de los resultados de la Política
Es posible agrupar los análisis considerando la trayectoria y/o pertenencia
institucional de quienes realizan la evaluación. Encontramos u tipo de análisis, que
podemos calificarlo como crítico a la reforma integrado por académicos que en su
302
mayoría han articulado y se han articulado en el movimiento por la defensa de la
salud en el país, Movimiento por la Salud. Otra línea de análisis que se compone
con los informes realizados por los organismos internacionales-BID, BM y OMS- que
de manera sintética podríamos decir que hacen un diagnóstico orientado a promover
ajustes para avanzar en las directrices propuesta por la reforma. Un tercer grupo lo
encontramos en los análisis realizados por representantes de las aseguradoras
privadas, consultores e integrantes del equipo que elaboró la reforma106 cuyas
críticas son similares a las realizadas por los organismos internacionales ya que
apuntan a la lentitud de la implantación de la reforma y a la necesidad de avanzar
con mayor velocidad. Un cuarto grupo de análisis lo identificamos en la corporación
médica con el foco en los problemas de la profesión producto de la reforma,
principalmente el tema de la autonomía de la profesión y cuestiones salariales. Por
último, se presenta el análisis de la Defensoría del Pueblo y del Poder Ejecutivo, a
través del Ministerio de Salud107.
En el primer grupo, ubicamos a Mario Hernández108, profesor de la
Universidad Nacional de Colombia, integrante de diferentes organizaciones
académicas y sociales a nivel nacional como regional y con un papel activo en los
debates en torno a la reforma y al sistema de salud colombiano en general, al
reflexionar en torno a la Ley 100, destaca como un escenario clave la Asamblea
Nacional Constituyente de 1991 y el debate sobre el derecho a la salud.
La Asamblea Nacional Constituyente de 1991 abordó el debate de incluir la salud y la seguridad social como derechos constitucionales, en una perspectiva de ampliación de la ciudadanía. Cuando se profundizó la discusión en la Comisión Quinta, la idea de salud como derecho apareció sistemáticamente en los primeros cuatro meses de la Asamblea. El último mes hubo un viraje, de “derecho” a “servicio público a cargo del Estado”, el cual podrá ser prestado por particulares o agentes privados, con base en la formulación de fundamentos de la ley 10 de 1990 (HERNÁNDEZ, 1992APUD. (HERNÁNDEZ, 2005, p.182).
También destaca que la correlación de fuerza entre los años 1992 y 1993,
posibilitó la introducción en un plazo muy corto de un conjunto de teorías
económicas de corte neoclásicas por parte de un grupo de tecnócratas en el seno
106
En muchos casos las tres pertenencias caben a una misma persona 107
Es preciso aclarar que La mayoría de ellos fueron realizados en el periodo de 2000-2001, y
algunos en 2005 posterior a un intento de reforma (proyecto de ley 052) periodo en el que se estaba cumpliendo casi diez años de la Ley 100. Los análisis más actuales los dejaremos para las medidas que trataremos a continuación. 108
Actualmente Coordinador del doctorado Interfacultades de Salud Pública.
303
del gobierno. En cuanto a la correlación de fuerzas, lo describe de la siguiente
manera:
La crisis política de la Alianza Democrática-M19, coalición entre el grupo guerrillero recién incorporado a la vida política y algunos grupos de izquierda, produjo de nuevo una seria dificultad para avanzar en su propuesta de un “seguro universal de salud”. Los sindicatos lograron la unión alrededor de una propuesta de seguridad social integral al estilo socialdemócrata que no avanzó en el Congreso, y los médicos se dividieron entre los sindicalizados y los profesionales liberales, y se distanciaron de las centrales sindicales. En un lapso relativamente corto, avanzó la propuesta liderada por el Ministro Londoño, con el apoyo de sectores políticos liberales y conservadores, un sector académico y los aseguradores privados organizados (Acemi), que se convirtió en la ley 100 de diciembre de 1993. (Hernández, 2005, p. 183)
Como resultado de esta nueva política, Hernández llama la atención sobre los
ganadores y los perdedores de la misma. Entre los primeros se encuentran las
aseguradoras prestadores privados, líderes políticos; y entre los segundos, los
trabajadores sindicalizados, y en particular los trabajadores y profesionales del
sector salud:
En todo caso, la ley 100 da la entrada a nuevos actores en el sistema de salud, en especial a los aseguradores privados apoyados en el sector financiero, las prestadores privados también venían en franca expansión, mientras se debilitan los trabajadores sindicalizados y, en particular, los trabajadores y profesionales del sector salud. También debe reconocerse que los líderes políticos regionales y locales han contado con más recursos para la salud, lo que les ha permitido fortalecer sus bases, en muchos casos, a partir de prácticas clientelistas tradicionales. (Hernández, 2005, p. 183)
Un grupo de investigación dirigido por Mario Hernández, en un estudio que ya
mencionados, advierten sobre el balance negativo de la reforma en función de los
incumplimientos de las metas que habían sido planteadas por los reformadores.
Entre los principales podemos mencionar la falta de aporte del Gobierno como se
había comprometido y el desvío de recursos , la baja cobertura y la quiebra de
varias EPS:
Pese a que la cobertura crecía rápidamente, los cotizantes reales crecían con lentitud. Los que pagaban en el sistema contributivo ascendían a 2,4 millones, mientras que los beneficiarios sobrepasaban los 3,5 millones. Al mismo tiempo, varias EPS que iniciaron su competencia muy temprano en el nuevo sistema comenzaron a quebrarse. Ante esta situación, la Superintendencia de Salud decidió solicitar la urgente recapitalización de cinco de estas entidades (VEGA–VARGAS et. al, 2012,p.74).
304
Otro académico de importante trayectoria en el campo de la salud, Saúl
Franco, y crítico de la reforma ha cuestionado los datos oficiales sobre la misma.
Como menciona Uribe, Franco en base a datos de distintos estudios y balances de
la Ley 100 para decir que “la cobertura más que aumentar había descendido de un
62.6% en 1992 a 53.7% en el 2000” Franco, 2003apud URIBE, 2009,p. 168). Mónica
Uribe por su parte realiza dos planteos relevantes respecto al balance de la reforma.
Uno referido a la distancia entre las metas propuestas y lo logrado en términos de
cobertura, y el segundo respecto a la negación constante por parte del gobierno a
reconcer las fallas del sistema:
En cuanto al funcionamiento del SGSSS, era cada vez mayor la brecha entre las metas establecidas en la Ley 100 y los logros alcanzados. Se suponía que para el 2000 el sistema habría alcanzado la cobertura universal, propósito que estaba cada vez más lejano. En este plazo, también, debían equipararse los paquetes de servicios de los regímenes subsidiado y contributivo, lo que tampoco se había conseguido. Más que logros, continuaban los escándalos (2009,p. 182)
Desde que la reforma se puso en marcha, la mayoría de los encargados de la cartera de salud eran defensores del modelo de mercado, sistemáticamente hacían caso omiso de los indicios de mal funcionamiento del sistema. Las denuncias sobre los problemas generalmente eran divulgadas por otros organismos como la Corte Constitucional y la Defensoría del Pueblo, además de los grupos organizados del sector que buscaron reestructurar sus estrategias de acción para hacerle frente a la posición del organismo rector e incidir en las disposiciones que se anunciaban como inevitables (URIBE, 2009,p. 183)
Otro académico que ha estudiado y evaluado el desempeño del sistema es
Rodríguez Salazar. El autor tiene una visión crítica de la misma y destaca su
preocupación por la inoperancia del modelo institucional creado por la ley 100. El
autor propone evaluar la reforma a partir de analizar la manera en que funciona el
marco institucional, el modo en que operan los contratos públicos, los mecanismos
de control, la identificación de la población vulnerable y los flujos e recursos. Para
realizar esta evaluación se basa en una investigación realizada en cien municipios
del país (capitales departamentales) a cargo de Centro de Investigaciones para el
Desarrollo (CID) de la Universidad Nacional de Colombia (Rodríguez Salazar,
305
2002)109.Entre los problemas destaca la existencia de una gran dispersión en la
gestión y en los flujos de recursos, hecho que favorece los desvío, las moras, la
desfinanciación y la quiebra de hospitales. En relación al componente vinculado al
control, no se identificaron mecanismos de control de presupuesto en los municipios.
En cuanto a la ampliación de la cobertura, se observó que la cobertura del régimen
subsidiado se ha venido desacelerando. Por otra parte, también el estudio destaca el
uso clientelar del Sisben. Otro elemento llamativo en términos de cobertura es que
en términos generales la población cubierta por el SGSSS disminuyó de 1997 a
2000, de 56,8% a 52,3% (Rodríguez Salazar, 2002). Por último el autor advierte
sobre la especulación financiera por parte de las aseguradoras:
…la colocación de los recursos de salud en el sistema financiero o su utilización en otras actividades no operacionales se ha convertido en una fuente de rentabilidad adicional para las entidades de seguridad social, permitiendo así incrementar las utilidades de las 17 EPS privadas que pasan de 0,87% al 1,30% del patrimonio ((Rodríguez Salazar, 2002,p.94).
Un segundo y tercer grupo de análisis lo identificamos en los informes
realizados por organismos internacionales, y organizaciones representativas del
sector privado. Si bien en todos ellos se identifican problemas de cobertura, acceso
y calidad, los énfasis y las propuestas contienen algunas divergencias. En primer
lugar, encontramos el informe que ya mencionamos al inicio de este capítulo de la
OMS y el lugar destacado que le da al modelo colombiano como ejemplo a seguir. Al
respecto Uribe dice lo siguiente:
En medio de este complejo panorama, se publicaron distintos balances e informes sobre la evolución del sistema de salud. El primero de ellos, el Reporte sobre la Salud en el Mundo, publicado por la OMS con la coautoría de Juan Luis Londoño y Julio Frenk analizaba el desempeño de los sistemas de salud de 191 países. En este reporte, Colombia ocupaba el primer lugar en materia de equidad financiera, lo que significaba que la contribución financiera de cada hogar estaba relacionada con su capacidad de pago o aporte al sistema de salud. Sin desconocer los avances en esta materia, no podían soslayarse otros aspectos en los que se evidenciaba el rezago, por ejemplo, en la calidad y el acceso a los servicios, o el respeto al usuario y a sus derechos, asuntos en los que Colombia ocupaba el lugar 82 . El criterio de equidad financiera, más que dar cuenta de la mejoría en los indicadores de salud, se concentraba en los criterios de rentabilidad económica impulsados por el Banco . En particular en la población de menores ingresos. (URIBE, 2009, 184)
109
El proyecto fue contratado parel Ministerio de Salud a través del Programa de Apoyo a la Reforma,
con el objeto de evaluar la problemática y el avance de los procesos de aseguramiento en el Régimen Subsidiado(RODRÍGUEZ SALAZAR et. al, 2002).
306
Otro informe realizado dos años más tarde, en sintonía con el anterior, es el
realizado por el BM. Al respecto Oscar Rodríguez Salazar analiza el informe -
Colombia, Fiscal Strengthening Program Policy Note on Health- destacando la
evaluación positiva que realiza en relación al desempeño de la reforma:
Se señalan los logros que ha tenido la reforma , y sin duda el de mayor éxito es el incremento de la afiliación, sobretodo, porque se ha producido en los quintiles de más bajos ingresos; en el primer quintil la cobertura creció 5 veces, del 9% en 1992 al 44% en 1997, mientras que en el quinto quintil el crecimiento fue modesto: del 60% al 75%. Otro logro está asociado con la calidad: entre quienes recibieron servicios de salud después de la reforma, más del 80% reportó que en el año 2000 la calidad era buena (RODRÍGUEZ SALAZAR, 2002, p74).
Entre los problemas que identifica el informe del BM respecto a la reforma: El
44% de la población clasificada como pobre no se encuentra cubierta, la mezcla de
financiación (EPS) y prestación de servicios (IPS), los problemas sindicales, los altos
costos de transacción que dificultan la competitividad del mercado, el incumplimiento
e indicadores financieros básicos, los hospitales públicos que no han ajustado su
estructura de costos y sus niveles de eficiencia, alto grado de evasión en el régimen
contributivo (Rodríguez Salazar, 2002). A partir de este diagnóstico se realizan una
serie de recomendaciones como: la desaparición del Instituto de Seguro Sociales, la
completa separación de las actividades de financiación y prestación de servicios , la
eliminación del subsidio a la oferta en los hospitales públicos, reforma la red pública
para reducir la estructura de costos, adaptar la demanda y hacerla complementaria a
la red privada ((Rodríguez Salazar, 2002).
Por su parte Iván Jaramillo, -consultor OPS-OMS, Federación Colombiano de
Municipios, asesor de la Constitución de 1991, de las leyes 10, 60, 100 y 715- al
analizar la propuesta de reforma de la ley llama la atención sobre una serie de
problemas. El autor entre sus argumentos plantea que el Gobierno ha errado en la
forma de resolverlos problemas en varios aspectos. Destacamos el aspecto referido
a la red de servicios. Frente a la crisis financiera de los hospitales de segundo y
tercer nivel y al problema del sobrecosto el gobierno ha respondido de la siguiente
manera:
El gobierno ante el sobre-costo hospitalario ha desarrollado una triple estrategia: en primer lugar atribuir la responsabilidad del sobre-costo a los alcaldes, gobernadores y a los gerentes de ESE para encubrir su
307
irresponsabilidad; en segundo lugar, impulsando y financiando con crédito externo la reestructuración de los hospitales; y en tercer lugar impulsando mediante el proyecto 052 la reconstitución de redes, concepto equivalente a la fusión institucional entre niveles de atención (Jaramillo, 2005, p.194)
Según Jaramillo, las estrategias llevadas adelante por el gobierno han
fracasado, ya que las medidas han sido despedir gente masivamente para luego
volver a contratarlas a través de cooperativas o empresas de servicios temporales.
En ese sentido el autor sostiene que el problema tiene sus causas en
la administración de las ventas de servicios y los recaudos, la cual presenta moras crecientes atribuidas al no pago del Estado por los servicios prestados en los hospitales a la población no asegurada y por los retrasos y moras crecientes en los pagos que deben hacer las ARS, las EPS y en general las aseguradoras a los prestadores públicos y privados (Jaramillo, 2005, 194)
Otro actor relevante en el debate, es Juan Carlos Giraldo Valencia, presidente
de la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales desde 2001110. La opinión del
mismo es crítica si bien ve positivamente que se haya llegado a algunos consensos
y destaca el tratamiento de algunos temas que no fueron tratados antes. Giraldo
destaca que “abrió una discusión significativa frente al sistema de salud,
específicamente en temas como las deudas, la cartera hospitalaria y el
comportamiento de los actores”.(GIRALDO VALENCIA, 2005, 201). Por otra parte es
pesimista con relación a la meta que es colocada sobre la cobertura universal.
También llama la atención sobre el tema de los Hospitales públicos y el
financiamiento y propone que los mismos entren al régimen contributivo y a la
medicina prepagada. Realiza una fuerte crítica a las EPS, en función de su
comportamiento ambiguo entre administradoras y aseguradoras como una cuestión
que perjudica al sistema:
Respecto a la Integración vertical es muy crítico, considerando que no es que
deba desaparecer la integración vertical pero sí debe quedar más claro el límite de
este proceso. “Respecto a la redacción, esta tiene que revisarse con cuidado porque
sabemos que lo que va a buscarse es una emergencia de figuras testaferros, se
110
Entre los cargos que ha tendido se encuentran el de asesor de la División de salud de Planeación Nacional, Viceministro de Salud entre 1997 y 1998 bajo el gobierno de Samper. Al finalizar el gobierno de Samper, estuvo en la Defensoría del Pueblo hasta pasar a su cargo actual desde el año 2001 como presidente de la Asociación Colombina de Clínicas y Hospitales Fuente:http://lasillavacia.com/quienesquien/perfilquien/juan-carlos-giraldo-valencia
308
debe ser más tajante con las diferentes formas de propiedad accionaria” (GIRALDO
VALENCIA, 2005, 205).
Por su parte, Nelcy Paredes, presidente de Acemi, integran del equipo
Londoño que elaboró la Ley 100, realiza un balance positivo sobre los diez años de
la Ley 100 y sostiene que la postura de Acemi es continuar fortaleciendo el sistema
creado con la misma:
…la propuesta de Acemi es a de continuar con la misma estructura que se basa e n los principios de la seguridad social de carácter público (os recursos y reglas de operación son del Estado), que es una mezcla de un esquema de seguros (entendido como administración de riesgos) pero con solidaridad y que en su operación pueden participar entidades públicas y privadas (PAREDES, 2005, p.220)
En su argumentación y análisis sobre el proyecto de reforma se centra en los
cuatro principios del sistema – universalidad, solidaridad, sostenibilidad y calidad.
En relación al primero destaca la necesidad de que se realicen políticas que hagan
posible su cumplimiento, tales como el control severo a la evasión en el régimen
contributivo, la generación de mayores recursos y no solo el traspaso como se
plantea en el proyecto (PAREDES, 2005). En cuando al principio de la solidaridad,
plantea la necesidad de un sistema más equitativo y en ese sentido plantea que la
propuesta de Acemi es:
Comprometer la totalidad de los recursos de rentas cedidas y recursos propios de los entes territoriales para que se inviertan en salud de la población del régimen subsidiado. Establecer u mecanismo de compensación entre municipios de distinto nivel de ingreso mediante la
subcuenta de solidaridad (PAREDES, 2005,p.229).
En relación a la sostenibilidad, menciona varios aspectos sobre el
financiamiento , pero nos interesa destacar el referido al plan obligatorio de salud.
En ese punto destaca la necesidad de definir un único plan de beneficios en el que
se obligue a todos los actores a cumplir con el sin caer en las diferentes
interpretaciones como las de la Superintendencia de salud, las Cortes, etc.
(PAREDES, 2005,p. 229). También destaca la necesidad de acabar con el abuso de
las tutelas como una forma de “evadir las obligaciones para con el sistema o para
otorgar beneficios que el país no puede pagar” (PAREDES, 2005, P. 230). A su vez,
también en relación a la sostenibilidad, llama la atención sobre el tema de la
309
integración vertical y como se plantea en la propuesta de reforma y colocan la causa
del problema en las IPS.
Los temas más importantes que se incluyen en el proyecto de ley 052 como la integración vertical o las tarifas, son un problema de competencia en el mercado de IPS. El problema que se requiere resolver no es de solvencia sino de competencia de mercado pues las IPS actuales quieren mantenerse aunque sea por la vía legal y no por precio y calidad (PAREDES, 2005,p.231).
También cuestiona respecto a la integración vertical que el proyecto de ley
establece normas diferentes para las entidades públicas y privadas, siendo que se
prohíbe la integración vertical para el sector privado pero se permite para el público.
En ese sentido considera que se convierte en un problema de calidad. En cuanto a
la calidad, que según la autora es el componente más importante de los cuatro,
destaca los siguientes aspectos que deben ser considerados en la reforma. En
resumen:
Acemi cree que los logros del sistema de implementado a partir de la
ley 100 de 1993 justifican su consolidación y fortalecimiento. No
obstante la experiencia acumulada de estos diez años de su
implementación indica que se requieren ajustes que permitan garantizar las
cuatro condiciones básicas (PAREDES, 2005,p.233).
Los argumentos de ACEMI sobre las fallas y problemas del SGSSS se
centraban en la judicialización, haciendo referencia a esta última como “La ley 101”:
Para Óscar Emilio Guerra, miembro de Acemi, había problemas coyunturales que no permitían que la reforma arrancara en pleno. Guerra afirmaba que en Colombia existían dos leyes: la Ley 100 sobre, la cual se estableció el valor de la UPC, y la “Ley 101”, que se había ido cons-truyendo por la vía de la tutela, en donde sin reparar en las limitaciones de una concesión, las altas corporaciones venían obligando a las EPS a otorgar beneficios no contenidos en las normas legales. Adicionalmente, las entidades territoriales le debían a las EPS 40.000 millones de pesos. Solo Caprecom le debía a las IPS una cifra superior a los 10.000 millones de pesos y todo el sistema debía a las clínicas y a los hospitales 89.000 millones de pesos en 1996 ((VEGA–VARGAS et. al,
2012,p.74).
Un cuarto grupo de análisis lo encontramos en representantes de la profesión
medica, quienes tienen críticas aunque más focalizadas a los problemas de la
corporación .José Félix Restrepo, ex presidente y coordinador de la Comisión de
Salud de la Academia Nacional de Medicina de Colombia, realiza un análisis positivo
310
de los principios y objetivos de la Ley 100 mientras que cuestiona una serie de fallas
vinculadas a su implantación (Restrepo, 2005). Entre las fallas menciona los
costosos mecanismos de intermediación que codujo a la quiebra de hospitales
públicos, problemas de calidad, limitada cobertura de servicios, debilitamiento de los
programas de promoción y prevención. También llama la atención sobre las
deficiencias del sistema de información: “la carencia de un sistema nacional de
información hace depender al SGSSS de las bases de datos de las entidades
intermediarias, las cuales no son confiables...” (Restrepo, 2005, p. 176). Por último
propone: reformar la Ley 100 “con el objeto de equilibrar el poder dominante de las
entidades intermediarias frente a la desprotección de las IPS, con énfasis en
controlar la integración vertical” (2005, p. 178); mayor control por parte del Estado en
las actividades de salud pública; y garantizar la autonomía del acto médico. La
propuesta de este autor representa a la Académica Nacional de Medicina.
También encontramos informes críticos, con evidencias de que la población
no estaba satisfecha con las prestaciones que recibía de las EPS. Uno de los
principales organismos que se ha ocupado de relevar esta situación de modo
sistemático a nivel nacional ha sido la de la Defensoría del Pueblo. Algunos de los
datos desprendidos de la primer encuesta nacional de calidad en salud del 2000:
Otro de los informes fue publicado por la Defensoría del Pueblo. La primera encuesta nacional de calidad en salud (2000) aportaba un análisis innovador que se concentraba en la percepción de los usuarios. […]Así mismo, aunque se sugería que el seguro de salud facilitaba el acceso a ciertos servicios, aún se mantenían barretas de acceso para la población más pobre. En cuanto a los servicios cubiertos por el Plan de Atención Básica (PAB) 74.5% del total de usuarios encuestados manifestó desconocer su contenido. Los datos mostraban, además, que en materia de calidad aun faltaba un largo camino por recorrer. Aunque los resultados más divulgados por el gobierno habían sido los del informe de la OMS, estos datos ponían en entredicho los alcances de la Ley 100. (URIBE, 184)
Finalmente la evaluación de la Ministra de salud entre los años 2000-2001
era muy positiva respecto a los logros alcanzados por la reforma., Presentó un
diagnostico sobre el sector en un congreso de la Asociación Latinoamericana de
Sistemas Privados de Salud. Entre los problemas mencionados por la funcionaria
estaban las dificultades para alcanzar la universalización de la cobertura (siendo que
hasta el momento aproximadamente el 42% de los colombianos de menores
311
ingresos estaban fuera del sistema), la desigualdad en los planes de beneficios y la
inoperancia de la estrategia de libre elección: (URIBE, 2009).
4.2.2. POLÍTICA PÚBLICA Nº2: SENTENCIA TUTELAR 760 DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL. 2008111
En lo que se refiere al tratamiento de esta medida debemos advertir que
trataremos de las etapas de Origen, Puesta en Marcha y Análisis de los resultados
de la política sin incluir la etapa referida a Desarrollo ya que la misma es
característica de las Políticas que son producto de leyes elaboradas por el Poder
Ejecutivo o Legislativo. Es importante destacar que si bien la misma no es una
política pública en tanto no es elaborada por el Poder Legislativo no por el Poder
Ejecutivo, trata justamente de hacer cumplir una política pública y de ser necesario
generar otras políticas para asegurar su cumplimiento112.
Contexto
En el periodo estudiado Colombia se encontraba bajo el segundo gobierno
del presidente Álvaro Uribe (2006-2010) siendo reelecto con más del 60% de los
votos113. Entre los aspectos centrales de su plataforma política se destacó el
enfrentamiento a la FARC. La misma fue conocida como “política de seguridad
democrática” (PACHÓN, 2009) como señalan diversos trabajos fue considerada
exitosa ya que se observó una disminución importante de los indicadores de
violencia, aunque también muy cuestionada en los métodos que utilizó como señala
PACHÓN:
La política de seguridad democrática, nombre que acuñó para su programa de gobierno, ha sido una de las políticas que el presidente Uribe ha implementado con mayor continuidad. Aunque sus métodos han sido altamente cuestionados (i.e. redes de informantes civiles y desmovilización de los paramilitares), lo cierto es que la disminución de homicidios, el número de ataques de las FARC y el ELN, así como el número de
111
Para ver la sentencia completa acceder a : http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2008/T-760-08.htm 112
Abramovich define cinco tipos de decisiones judiciales: 1) Invalida Políticas Públicas con base en estándares internacionales; 2)Ordena implementar Políticas Públicas exixtentes;3) Ordena implementar Políticas Públicas ante su ausencia; 4)Reconfigura aspectos de la Política Pública como extender el alcance y el número de benefciarios;5) Ordena reformular el procedimiento de elaboración o implementación de la Políticas Pública(Abramovich apud CANO,2015,p. 115) 113
http://www.elmundo.es/elmundo/2006/05/27/internacional/1148762529.html
312
secuestros consolidó a Uribe como uno de los presidentes con mayores niveles de popularidad. Esto fue posible, en parte, por el aumento del pie de fuerza que comenzó en su primer periodo, y que sumó más de 100.000 uniformados adicionales entre fuerzas militares y policía (PACHÓN, 2009, P.328)
En cuanto a las políticas económicas y sociales, el segundo gobierno de
Álvaro Uribe Vélez “se comprometió a generar las condiciones necesarias para
promover el empleo, reducir la pobreza y generar un crecimiento alto y sostenido lo
que implicaba mejorar la seguridad, y recuperar la confianza en las instituciones”
(GARZÓN TRIANA, 2011, p.19). En ese sentido la autora destaca el desempeño
positivo de la economía colombiana a pesar del contexto de crisis internacional:
A pesar de la crisis internacional, la economía colombiana mantuvo su
solidez y obtuvo un crecimiento positivo en 2009 a diferencia de muchos
países latinoamericanos. De acuerdo con el gobierno, este resultado fue
producto de la adopción de políticas tributarias que incitaron la inversión
extranjera, “la cual representaba el 15.9% del PIB en 2002, y al finalizar el
2007 ascendió a 23.4% (GARZÓN TRIANA, 2011, p.19)
En el campo de la salud Colombia no estaba exento de las problemáticas que
venían desarrollándose en otros países vecinos en relación a la creciente
judicialización de la salud, como vimos en el caso chileno. El poder Judicial en el
sistema de salud colombiano ha tenido un papel fundamental en los debates y en la
elaboración de medidas que el gobierno tuvo que considerar a partir de
recomendaciones y exigencias elaboradas por el mismo. La judicialización es un
fenómeno que aparece en varios países de la región con mayor fuerza en los 90114.
No sólo por los graves problemas que son padecidos por una gran cantidad de
personas al recurrir al sistema de salud sino porque también se da en un contexto
de incorporación de los Tratados internacionales, específicamente el Pacto
Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) a las
Nuevas Constituciones aprobadas en ese periodo115. Todos los países de América
114
Hemos destacado algunos elementos sobre el fenómeno de la judicialización en el análisis del caso chileno. Subapartado 2.3.5 115
De modo muy sintético el enfoque que se expresa en el PIDESC en un enfoque del Derecho que se denomina de Constitucionalismo social y que al reconocer la existencia de desigualdades económicas, sociales y culturales, los Estados que suscriben a dicho Pacto están obligados a tomar acciones que busquen subsanar tales desigualdades. En ese sentido que el Poder Judicial como otras organizaciones pueden exigir al Estado tomar medidas en ese sentido. Para profundizar sobre
313
Latina han suscripto al PIDESC. La conjunción de estos hechos facilitó el acceso a
la Justicia por parte de la ciudadanía y se produjo lo que se conoce como activismo
judicial116 , en donde se observa un Poder Judicial más receptivo a dar respuesta a
las demandas sociales y una ciudadanía que va conociendo y apropiándose de los
diversos mecanismos burocráticos que le permiten hacer efectivo sus derechos
negados.
Tabla 5: Número de casos de derechos a la salud per capital (datos aproximados,
2008)
País Demandas Población(millones) Casos de salud per
capitat
Colombia 150.000 45,6 3289
Brasil 40.000 193,7 206
Costa Rica 500 4,6 109
Argentina 1159 40,2 29
Sudáfrica 17 49,3 0,3
India 218 115,0 0,2
Fuente: Rodríguez Gavarito, 2012.
Contexto de la sentencia
Colombia ha sido considerada un caso de interés para aquellos estudiosos
sobre la judicialización en la salud117 si bien existen controversias sobre los impactos
el tema ver Abramovich V, Courtis C, El umbral de la ciudadanía. El significado de los derechos sociales en el Estado Social Constitucional, 2006, Estudios del Puerto 116
Para profundizar sobre el tema de la nueva perspectiva de los derechos sociales en la Constitución
y su impacto en la exigibilidad de los derechos y en la ciudadanía ver : El umbral de la ciudadanía. El significado de los derechos sociales en el Estado Social Constitucional, 2006, Estudios del Puerto.
117
ABADIA CE, OVIEDO DG. Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoretical and methodological
tool to assess managed-care health care systems. (2009), Soc Sci Med. 2009 Mar;68(6):1153-60; YAMIN AE, PARRA-VERA O. How do courts set health policy? The case of the Colombian
314
positivos y negativos que puede tener esta forma de proceder del Poder Judicial en
el campo de la salud como señalan Yamin y Parra Vera:
Existe un amplio debate en los círculos de salud pública acerca de la
conveniencia y el impacto de este tipo de intervenciones judiciales en la
política de salud y la equidad sanitaria [5]. Los críticos cuestionan, por
ejemplo, si el activismo judicial distorsiona el establecimiento de prioridades
y socava la función de los órganos administrativos y legislativos (YAMIN,
PARRA VERA, 2009)
Un trabajo relevante en el tema es el de Rodríguez Gavarito (2012) quien
sostiene la relevancia del Poder Judicial para cualquier análisis que se pretenda
hacer sobre el funcionamiento del sistema de salud colombiano:
Quizás más que en cualquier otro país, los jueces colombianos han tendió un papel protagónico en el sistema de salud. Por ello el funcionamiento del sistema no puede ser entendido sin un estudio de la judicialización de los debates y conflictos sobre el derecho a la salud. Por la misma razón, cualquier intento de recomendar reformas que hagan el sistema más accesible, equitativo y eficiente debe indagar cuál debe ser el papel del poder judicial en él (2012, p. 507).
El autor desarrolla una periodización sobre la judicialización de la salud en
Colombia colocando la fase inaugural de este proceso entre 1992 y 1997.
…desde sus primeras sentencias, la Corte acogió tutelas sobre el
derecho a la salud y ordenó el suministro de medicamentos, cirugías, citas o tratamientos que fueran necesarios para garantizar el derecho constitucional a una vida digna; en otras palabras, interpretando el artículo 49 de la Constitución Política recién expedida, la Corte determinó que aunque el derecho a la salud no era exigible judicialmente de forma directa por no ser un derecho constitucional fundamental, si podía ser reclamando ante los jueces cuando quiera que la falta de una prestación pusiera en peligro la vida del demandante o su posibilidad de llevar una vida digna (2012,p 512)
Uribe por su parte en su estudio sobre la Ley 100 (2009) llama la atención a la
manera en que las tutelas se incorporan como una práctica cotidiana en esta
Constitutional Court. PLoS Med 6(2):e1000032; RODRÍGUEZ GARAVITO C. La judicialización de la salud. Síntomas, diagnósticos y prescripciones. En: Bernal O, Gutiérrez C, editores. La salud en Colombia. Logros, retos y recomendaciones. Bogotá: Universidad de los Andes; 2011. p. 507-60; GAÑAN ECHAVARRÍAJL Los muertos de Ley 100 Prevalencia de la libertad económica sobre el derecho fundamental a la salud: una razón de su ineficacia Caso del plan obligatorio de salud del régimen contributivo . Universidad de Antioquia. Facultad de Derecho y Ciencias Políticas. 2013. Medellín. 297p.; CANO LF. El litigio estructural en salud: un estudio comparado con base en casos de Sudáfrica, Argentina, India y Colombia. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2015; 33(1):111-120; FLEURY S, FARIA M, DURÁN, J, SANDOVAL H, YANES, P – PENCHASZADEH V, ABRAMOVICH V Right to health in Latin America: beyond universalization. ECLAC, 2013.
315
primera etapa señalada por Rodríguez Gavarito y destaca como se hace cada vez
más evidente la desigualdades de acceso entre los diferentes regímenes del
sistema118
La segunda etapa de la judicialización Rodríguez Gavarito la ubica entre 1998
y 2008, dándole el nombre de La explosión de las tutelas:
La explosión de este tipo de litigio es evidente no solo en términos porcentuales, sino también en términos absolutos: el número de tutelas creció rápida y constantemente en cada año de este periodo como lo muestra la tabla. En efecto, entre 1999 y 2008, el volumen de casos de multiplicó por un factor de casi siete, pasando de 21.301 a 142.957. De acuerdo con estas cifras, en ese año las tutelas en todo el país habían alcanzado un 24%, es decir, seis veces más que el promedio del periodo anterior […]. El porcentaje seguiría creciendo a lo largo del periodo, que cerró con un impresionante 41% en 2008. En este lapos el derecho a la salud paso a ser uno de los tres más litigados (junto con el de petición y el derecho a la vida) y, de hecho, supero a estos dos en 2007
(RODRIGUEZ GAVARITO, 2012, p. 513).
Gañan Echavarría señala que de acuerdo con el informe de la Defensoría del
Pueblo La Tutela y el Derecho a la Salud (2009) del total de 884.271 acciones de
tutela interpuestas entre 2006 y 2008, el 39,2% fueron acciones en las que se invocó
el derecho a la salud. Asimismo el estudio destaca que el 78,1% de esas tutelas fue
contra las EPS tanto del régimen contributivo como subsidiado, y, de tal porcentaje,
el 53,38% corresponde a negativas de prestaciones incluidas en el POS (2013). El
autor en este punto también llama la atención sobre los modos en que comenzó a
ser conocida esta realidad del sistema de salud: “Tren de la muerte” o “Paseo de la
muerte”119.
118 El mecanismo de la Acción de Tutela (demandas jurídicas) se incorporó a las prácticas cotidianas
de muchos usuarios que exigían el cumplimiento de los acuerdos instaurados en la Ley 100 […]Aunque se había vuelto una realidad que los servicios para los pobres tenían más limitaciones, y cada vez estaba más lejana la posibilidad de equiparar los planes de salud de los regímenes subsidiado y contributivo, las demandas de los usuarios (especialmente los que no pertenecían a organizaciones sociales) no se concentraban en grandes transformaciones al modelo, sino en el derecho a recibir atención y acceder a los servicios. En muchos casos, la tarjeta de identificación como beneficiario del subsidio no era suficiente para acceder a los servicios o había pasado a ser parte de las disputas clientelistas (URIBE, 2009,p. 202- 203)
119 La Contraloría General de Medellín utiliza el término “tren de la muerte” para referirse al registro
de 502 pacientes fallecidos en el año 2007 y primer semestre del 2008, por la no ubicación oportuna de dichas personas para la atención pertinente en otras IPS especializadas. De ese número, el 68.13% de los casos corresponde al grupo de población mayor de 60 años. Véase El Auditor, medio informativo de la Contraloría General de Medellín. 2009, p. 6. Igual, el término “paseo de la muerte” ha sido utilizado por la Defensoría del Pueblo y los medios periodísticos para designar el vía crucis que las personas han tenido que afrontar en busca de una atención inicial de urgencias y que, por
316
Es importante destacar, como señalan Yamin y Parra Vera, que esta
explosión de las tutelas tiene impactos tanto negativos como positivos en términos
de garantizar el acceso a la salud para toda la población. Podemos distinguir entre
un análisis del impacto a nivel de las políticas públicas futuras y otro análisis a nivel
individual.
no hay duda de que el uso de acciones de tutela, y las sentencias del Tribunal, en particular, han tenido un impacto dramático en la decisiones políticas de salud futuras y la elaboración de presupuestos y la aplicación de las leyes existentes [20]. Por ejemplo, las sentencias del Tribunal han dado lugar a la modificación del POS para incluir pruebas de carga viral de VIH (T-654/2004); Del mismo modo, cuando el tribunal consideró propuso recortes presupuestarios al POSS para constituir un retroceso inadmisible (retroceso), se revisó el presupuesto (C-1165/2000) (2009)
En cuanto al impacto positivo de las tutelas los autores destacan su eficacia
para garantizar el acceso a la prestación de servicios de salud de una considerable
parte de personas a las que les había sido negado el acceso “ Un estudio reciente
de la Defensoría del Pueblo encontró que entre 1999 y 2005 aproximadamente el
89% de las cirugías, el 93% de los tratamientos, y el 84% de los procedimientos que
se solicitó el uso de acciones de tutela hayan sido incluidas en el POS o POSS
(YAMIN, PARRA-VERA, 2009).
Origen de la sentencia T-760
El día 31 de julio de 2008 en Bogotá se pronunció sobre 22 casos vinculados
al incumplimiento del derecho fundamental a la salud y en base a la jurisprudencia y
a la normativa nacional e internacional ordenó una serie de reformas estructurales
que el Estado debe responder para dar cumplimiento al derecho fundamental a la
salud, incumplido de forma recurrente por el SGSSS.
falta de dicha atención, por innumerables motivos administrativos, económicos o logísticos, no han tenido tales servicios y han muerto en el recorrido en busca de una cama o de una entidad que los reciba o en las mismas puertas de hospitales o clínicas del país. Con referencia al “paseo de la muerte”, el Boletín Jurídico Bimensual de Supersalud cita: “Entres otros, se pueden tener en cuenta los casos ocurridos en Barranquilla de marzo de 2006, Bogotá (Hospital de Tunjuelito de mediados de ese mes), Cali (abril de 2006). Cfr. El País, 26 de marzo de 2006, “Un paseo hacia la muerte”; El Pulso, “Espectadores ante la muerte”, El Tiempo, 5 de abril de 2006, “Denuncian caso de paseo de la muerte en Cali”; El Colombiano, “Otro niño sufre de paseo de la muerte”; La Libertad, “Paseo de la muerte, investigaciones se extienden al Hospital de Puerto Colombia”. Véase Boletín Jurídico Bimensual de Supersalud, no. 6, mayo-junio de 2006, pie de página 2, p. 5. (GAÑAN ECHEVARRIA, 2013).
317
La sentencia se estructura en cuatro partes principales: la exposición de los
antecedentes de cada uno de los casos acumulados al presente proceso; la relación
de las pruebas decretadas por la Sala de Revisión; las consideraciones y
fundamentos de la misma en relación a los casos apreciados individual y
conjuntamente; y las decisiones adoptadas.
La acumulación de casos vinculados al incumplimiento a la salud siguió dos
objetivos centrales según se expone en la sentencia. Uno de ellos fue tener una
muestra lo más comprensiva posible del tipo de problemas que han llevado a los
tutelantes a acudir a la justicia constitucional; y por otro lado, analizar diferentes
facetas del derecho a la salud, y de este modo poder hacer una recopilación de
algunas reglas constitucionales pertinentes sobre el derecho a la salud, y en
especial, el derecho al acceso a los servicios de salud.
En relación a las situaciones concretas de incumplimiento al derecho a la
salud en la sentencia se sintetiza el contenido de los mismos120 . En su mayoría se
refieren a problemas van de acceso efectivo al sistema de salud. Si bien también se
identifican problemas de financiación de los servicios médicos no POS, y de
libertad de elección de las EPS por parte de los usuarios. En ese sentido la
sentencia subraya la preocupante situación que atraviesa el sistema llevando a que
la mayor proporción de acciones de tutela que se presentan en el país versen sobre
el derecho a la salud, sin haber conducido a una modificación por parte de los
diferentes actores responsables que llevara a mejorar tal situación. Adjudican como
la principal causa de esta problemática a las fallas de regulación del sistema:
120 Estos casos se refieren a diversas situaciones en las cuales el acceso a los servicios de salud
requerido fue negado. Estas situaciones son las siguientes: acceso a servicios de salud contemplados en el plan obligatorio de salud, POS, sometidos a pagos moderadores; acceso a servicios de salud no incluidos dentro del POS; acceso a los servicios de salud que requiere un menor para su adecuado desarrollo; reconocimiento de incapacidades laborales cuando no se cumplen los requisitos de pago oportuno; acceso a los servicios de salud en condiciones de integralidad; acceso a los servicios de salud de alto costo y para tratar enfermedades catastróficas, así como a los exámenes diagnósticos; acceso a los servicios de salud requeridos por personas vinculadas al Sistema de Salud, en especial si se trata de menores; acceso a los servicios de salud cuando se requiere desplazarse a vivir en lugar distinto a aquel en que reside la persona; libertad de elección de la ‘entidad encargada de garantizarle el acceso a la prestación de los servicios de salud’ y duda acerca de la inclusión del lente intraocular en el POS y procedencia del recobro. También fueron repartidos a esta Sala casos en los cuales alguna EPS pedía el reembolso oportuno de los gastos de un servicio médico no cubierto por el POS. (T-760, p. 12-13).
318
En realidad, los órganos responsables de lo que podría denominarse genéricamente la regulación del sistema de salud no han adoptado decisiones que les garanticen a las personas su derecho a la salud sin tener que acudir a la acción de tutela. No obstante, en los últimos años se han adoptado medidas importantes cuya trascendencia e impacto aún no es apreciable, como se resalta más adelante en esta sentencia. (T-760 2008, p.13)
Volviendo a uno de los aspectos sobre los cuales la Corte se pronunció y
consideramos centrales en la sentencia se refiere a los Problemas jurídicos
generales que trae el análisis de los casos estudiados. Como expresa la sentencia
estos problemas se refieren a la regulación del sistema de protecciones del derecho
a la salud y en ese sentido ordena la actuación en el tema:
Todos los problemas generales se pueden reunir en uno sólo, a saber: ¿Las fallas de regulación constatadas en la presente sentencia a partir de los casos acumulados y de las pruebas practicadas por esta Sala, representan una violación de las obligaciones constitucionales que tienen las autoridades competentes de respetar, proteger y garantizar el derecho a la salud para asegurar su goce efectivo? A esta pregunta se responde afirmativamente y se imparten las órdenes necesarias para que se superen las fallas de regulación detectadas. Las órdenes que se impartirán se enmarcan dentro del sistema concebido por la Constitución y desarrollado por la Ley 100 de 1993 y normas posteriores, puesto que excedería la competencia de la Corte ordenar el diseño de un sistema distinto, puesto que dicha decisión compete al legislador. Las órdenes se impartirán a los órganos legalmente competentes para adoptar las determinaciones que podrían superar las fallas de la regulación que se han traducido en una desprotección del derecho a la salud evidente en las acciones de tutela que se han presentado cada vez con mayor frecuencia desde hace varios años […] , (T-760,2008, p. 17).
Un posicionamiento importante sobre el cual se pronuncia se refiere a la
desigualdad entre el POS y el POS-S del SGSSS y la inacción del Estado a lo largo
de 15 años sobre tal situación
La Corte estima que después de 15 años de haber sido expedida la Ley 100 de 1993, es constitucionalmente inadmisible que no se haya previsto superar la desigualdad entre el plan subsidiado y el contributivo y que esta diferencia es más gravosa para los menores de edad. El Estado ha desconocido el derecho a la salud de las personas beneficiarias del régimen subsidiado, por cuanto no existen actualmente programas ni cronogramas que muestren un esfuerzo para avanzar en ese sentido (T-760,2008, p. 19).
En lo que hace a la Resolución, la Corte resuelve tutelar el derecho a la
salud de los 22 casos presentados y dejar firme las cautelares, definiendo plazos
para el cumplimiento en cada una de las mismas. En cuanto a las acciones a nivel
estructural ordena en la mayoría de los casos al Ministerio de Protección Social y en
319
algunos al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a la Comisión que se
crea a partir de la sentencia a una serie de medidas a ser monitoreadas tanto por la
Corte como por otras instancias de control y los insta a controlar el desempeño las
EPS, IPS y ETS. Los puntos de la resolución que van desde el ´decimo sexto al
décimo octavo hacen referencia a la necesidad de unir, integrar y actualizar los
planes de salud así como precisar sobre los procedimientos y los criterios en los que
se incorporaran los servicios al Plan121
Interesa destacar el siguiente extracto de la sentencia en el que se le exige al
Ministerio de Protección Social exigir a las EPS a informar regularmente a diversas
entidades de control, Comisión de Regulación de Salud, Superintendencia de Salud
y Defensoría del Pueblo, sobre los servicios que fueron negados a los usuarios
habiendo sido autorizados por el médico tratante junto a las razones por la negativa.
A continuación el extracto al que hacemos referencia:
Décimo noveno.- Ordenar al Ministerio de la Protección Social que adopte
medidas para garantizar que todas las Entidades Promotoras de Salud
habilitadas en el país envíen a la Comisión de Regulación en Salud, a la
Superintendencia Nacional de Salud y a la Defensoría del Pueblo, un
informe trimestral en el que se indique: (i) los servicios médicos ordenados
por el médico tratante a sus usuarios que sean negados por la Entidad
Promotora de Salud y que no sean tramitados por el Comité Técnico
Científico, (ii) los servicios médicos ordenados por el médico tratante a sus
usuarios que sean negados por el Comité Técnico Científico de cada
entidad; (iii) indicando en cada caso las razones de la negativa, y, en el
121 Décimo sexto.– Ordenar al Ministerio de la Protección Social, a la Comisión de Regulación en
Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, adoptar las medidas necesarias, de acuerdo con sus competencias, para superar las fallas de regulación en los planes de beneficios asegurando que sus contenidos (i) sean precisados de manera clara, (ii) sean actualizados integralmente, (iii) sean unificados para los regímenes contributivo y subsidiado y, (iv) sean oportuna y efectivamente suministrados por las Entidades Promotoras de Salud. Esta regulación también deberá (i) incentivar que las EPS y las entidades territoriales garanticen a las personas el acceso a los servicios de salud a los cuales tienen derecho; y (ii) desincentivar la denegación de los servicios de salud por parte de las EPS y de las entidades territoriales. […] Décimo séptimo.- Ordenar a la Comisión Nacional de Regulación en Salud la actualización integral de los Planes Obligatorios de Salud (POS). Para el cumplimiento de esta orden la Comisión deberá garantizar la participación directa y efectiva de la comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud, según lo indicado en el apartado […]En la definición de los contenidos del POS deberá respetarse el principio de integralidad en función de los servicios de salud ordenados y de la atención requerida para las patologías aseguradas.[…] Décimo octavo.- Ordenar a la Comisión de Regulación en Salud la actualización de los Planes Obligatorios de Salud por lo menos una vez al año, con base en los criterios establecidos en la ley. La Comisión presentará un informe anual a la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría General de la Nación indicando, para el respectivo período, (i) qué se incluyó, (ii) qué no se incluyó de lo solicitado por la comunidad médica y los usuarios, (iii) cuáles servicios fueron agregados o suprimidos de los planes de beneficios, indicando las razones específicas sobre cada servicio o enfermedad, y (iv) la justificación de la decisión en cada caso, con las razones médicas, de
salud pública y de sostenibilidad financiera.
320
primero, indicando además las razones por las cuáles no fue objeto de
decisión por el Comité Técnico Científico.
En línea con el punto anterior, la Sentencia también exige que se identifiquen
aquellas EPS e IPS que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente
servicios de salud incluidos en el POS122.
También la sentencia es rigurosa en cuanto a la definición de plazos y al
establecimiento de un cronograma a ser monitoreado para el cumplimiento de la
unión de los planes de salud. En este sentido ordena la elaboración de un
cronograma de unificación gradual y sostenible considerando una serie de de
aspectos como prioridades de la población según estudios epidemiológicos,
sostenibilidad financiera, fuentes de financiación previstos
Vigésimo segundo.- Ordenar a la Comisión de Regulación en Salud que adopte un programa y un cronograma para la unificación gradual y sostenible de los planes de beneficios del régimen contributivo y del régimen subsidiado teniendo en cuenta: (i) las prioridades de la población según estudios epidemiológicos, (ii) la sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y su financiación por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el sistema vigente.
El programa de unificación deberá adicionalmente (i) prever la definición de mecanismos para racionalizar el acceso a los servicios de salud por parte de los usuarios, asegurando que las necesidades y las prioridades en salud sean atendidas y sin que se impida el acceso a servicios de salud requeridos e, (ii) identificar los desestímulos para el pago de cotizaciones por parte de los usuarios y (iii) prever la adopción de las medidas necesarias para estimular que quienes tienen capacidad económica, efectivamente coticen, y que a quienes pasen del régimen subsidiado al régimen contributivo se les garantice que pueden regresar al subsidiado de manera ágil cuando su ingreso disminuya o su situación socioeconómica se deteriore.La Comisión de Regulación en Salud deberá remitir a la Corte Constitucional, antes del 1 de febrero de 2009, el programa y el cronograma para la unificación de los planes de beneficios […]
122 Vigésimo.- Ordenar al Ministerio de la Protección Social y a la Superintendencia Nacional de
Salud que adopten las medidas para identificar las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia se niegan a autorizar oportunamente servicios de salud incluidos en el POS o que se requieran con necesidad. Con este fin, el Ministerio y la Superintendencia deberán informar a la Defensoría del Pueblo, a la Procuraduría General de la Nación y a la Corte Constitucional (i) cuáles son las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios que con mayor frecuencia incurren en prácticas violatorias del derecho a la salud de las personas; (ii) cuáles son las medidas concretas y específicas con relación a éstas entidades que se adoptaron en el pasado y las que se adelantan actualmente, en caso de haberlas adoptado; y (iii) cuáles son las medidas concretas y específicas que se han tomado para garantizar el goce efectivo del derecho a la salud, de las personas que se encuentran afiliadas a las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios identificadas.El informe a cargo de la Superintendencia y el Ministerio deberá ser presentado antes de octubre 31 de 2008.
321
Cinco de los puntos del dictamen hacen referencia al Fosyga y a aspectos
vinculados al recobro por parte de las EPS (Del punto vigésimo tercero al vigésimo
séptimo del dictamen). Por otra parte, se hace también una mención especial al
derecho de las personas vinculado a la información necesaria para que pueda
cumplirse con el derecho a la libre elección en el sistema. Respecto a ese punto, la
Corte ordena que el Ministerio de Protección Social deberá obligar a las EPS a que
las mismas entreguen una “una carta con los derechos del paciente y “una carta de
desempeño”123. Por último obliga al cumplimiento de la cobertura universal del SGSSS con
plazo para antes de enero de 2010:
Vigésimo noveno.- Ordenar al Ministerio de Protección Social que adopte las medidas necesarias para asegurar la cobertura universal sostenible del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en la fecha fijada por la Ley –antes de enero de 2010–. En caso de que alcanzar esta meta sea imposible, deberán ser explicadas las razones del incumplimiento y fijarse una nueva meta, debidamente justificada.
Puesta en Marcha de la Sentencia T-760
Borrero Ramírez sostiene que la Sentencia de la Corte generó un amplio
debate nacional en el cual los diferentes actores involucrados comenzaron a
posicionarse y elaborar sus explicaciones frente a la serie de problemas y
exigencias que la Corte colocó en la sentencia:
…El Gobierno argumentaba que se requerían 6,5 millones de pesos para igualar los planes de beneficio (“Actualizar el POS”, 2008); es decir, un valor cercano a 3.620 millones de dólares. Acemi planteaba que se requerían estudios actuariales para conocer los costos reales para la prestación de servicios así como mantener los mecanismos de financiación que hicieron que el sistema de salud fuera considerado por la OMS como el más equitativo financieramente a nivel mundial (Diaz-Granado,2010). Académicos vinculados con el MS por la salud argumentaban que la Sentencia presionaba al Estado para cumplir los compromisos emanados
123 (i) Una carta con los derechos del paciente. Esta deberá contener, por lo menos, los derechos
contemplados en la Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial (…)123
y los contemplados en la parte motivo de esta providencia (…). Esta Carta deberá estar acompañada de las indicaciones acerca de cuáles son las instituciones que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos y cuáles los recursos mediante los cuales se puede solicitar y acceder a dicha ayuda. (ii) Una carta de desempeño. Este documento deberá contener información básica acerca del desempeño y calidad de las diferentes EPS a las que se puede afiliar en el respectivo régimen, así como también acerca de las IPS que pertenecen a la red de cada EPS. El documento deberá contemplar la información necesaria para poder ejercer adecuadamente la libertad de escogencia.
322
de la Ley 100/93, pero que la lógica racionalizadora del Sgsss no permitía garantizar el derecho a la salud de manera efectiva, asunto que no había sido discutido por la sentencia y que ameritaba un seguimiento por parte de la academia y de la sociedad en su conjunto (Hernández, 2010). Asimismo dio lugar a múltiples foros y pronunciamientos académicos que cuestionaban las pretensiones del Gobierno de igualar los planes de beneficio vía recortes del Régimen Contributivo, vulnerando así el principio de progresividad de los derechos humanos (docentes y estudiantes de la FNSP, 2010) (2014, p. 175)
A partir de la sentencia el Poder Ejecutivo debió ocuparse de tomar medidas
para racionalizar la tutela. En un primer momento fue el gobierno de Uribe que,
según Gavarito “con un intento de última hora de reformas el funcionamiento de
asuntos neurálgicos del sistema de salud (por, ejemplo la actualización del POS y la
financiación del sistema) mediante decretos de Emergencia Económica y Social”
(2012, p.518). Por su parte, Borrrero Ramírez al recuperar el pronunciamiento de la
Facultad Nacional de Salud Pública respecto al decreto de Emergencia, el objetivo
de este decreto era principalmente cubrir las órdenes de la Sentencia T-760 en
relación a la unificación de los planes de beneficios (2014). Si bien la misma autora
hace referencia a los argumentos que expuso el gobierno para decretar la
emergencia de salud:
Bajo el argumento de la insuficiencia de recursos para el Sector Salud, el Gobierno Nacional decreto la Emergencia Social en Salud en diciembre de 2009. Con esta figura se promulgaron 14 decretos ley […]. Entre los argumentos, el ejecutivo planteaba que la crisis económica era un evento sobreviviente, que no se podían prever las restricciones financieras de las entidades territoriales [ET], el mal uso de los profesionales al incrementarse las solicitudes de los servicios no POS, el incremento de los recobros al Fosyga especialmente por vía de la tutela y la ampliación el POS a través de la jurisprudencia de los jueces constitucionales. Es decir, pacientes, profesionales y jueces eran los responsables de la cris; las EPS aparecían como una víctima más (2014, p.177).
La Corte constató la improvisación de las medidas tomadas por el gobierno en
este tema. (RODRÍGUEZ GAVARITO, 2012) Un segundo momento en la búsqueda
de respuestas a la sentencia lo podemos ubicar con el gobierno de Santos que
tomó la iniciativa de crear un sistema administrativo de resolución de conflictos y
atender las demás causas estructurales de las tutelas siendo el avance más notable
en ese sentido la Ley 1438 de 2011 presentada por el gobierno ante el Congreso
con ese objetivo (RODRIGUEZ GAVARITO, 2012). Otra consecuencia de gran
relevancia producto de la Sentencia T-760 fue la creación de la Comisión de
323
Seguimiento a la Sentencia y de Reforma Estructural al Sistema de Seguridad Social
124(CSR). La misma fue reconocida por la Corte Constitucional en el Auto 316 de
2010 (BORRERO RAMÍREZ, 2014). A propósito de los objetivos y las tareas que ha
emprendido dicha comisión Borrero Ramírez destaca los siguientes aspectos:
La misma agrupó múltiples actores que habían sido parte del Movimiento por la Salud en el país. El proceso fue liderado por Viva Ciudadanía, ONG clave en el periodo inicial del movimiento; los núcleos académicos de la Universidad Nacional, la Pontifica Universidad Javeriana y la Facultad Nacional de Salud Pública; el Mnsss; pero lo más novedoso es que este escenario vinculó nuevos actores como los representantes de organizaciones de pacientes, asociaciones medicas, etc. La Comisión se propuso (CSR):a) Colaborar con la Corte Constitucional en el seguimiento efectivo al acatamiento de la Sentencia por parte del Gobierno Nacional. b) Contribuir a la formulación democrática y al impulso legislativo de una reforma estructural al actual sistema de Salud y Seguridad Social.
La CSR, además de los informes de seguimiento que ha presentado a la Corte, ha impulsado la participación en la agenda legislativa, a través de un proyecto de Ley Estatutaria y el de Ley Ordinaria, así como en la promoción de una Alianza Nacional por un Nuevo Modelo de Salud y Seguridad Social (ANSA), escenarios actuales de reconfiguración del Movimiento por la Salud en el país (2014, p. 182-183)
En relación al proceso de seguimiento interesa mencionar que el tribunal
avanzó realmente en este aspecto con mayor fuerza en junio de 2011 cuando
realizó la primera audiencia pública. (RODRIGUEZ GAVARITO, 2012)
Al intentar hacer algún tipo de evaluación sobre el impacto de la sentencia en
las tutelas de salud, nos encontramos con informes contundentes de la Defensoría
del Pueblo que demuestran que la problemática estaba lejos de resolverse entre los
años 2010 y 2014. En ese sentido vale la pena destacar el trabajo que ya
mencionamos de Rodríguez Gavarito observó una leve desaceleración de las
tutelas de salud presentadas, pasando de 100.490 a 94.502 de 2009 a 2010. En
relación al contenido de las mismas observó que las personas que acuden con
mayor frecuencia a la tutela solicitan la prestación de un tratamiento (43% de los
124 Para acceder al material de la Comisión: http://viva.org.co/lobbying/comision-de-salud/118-boletin-
de-prensa-no-1-comision-de-seguimiento-a-la-sentencia-t-760,
http://seguimientot760.corteconstitucional.gov.co/T-760-08.php
http://colectivodeabogados.org/Comision-de-Seguimiento-a-la
324
casos) y entre estos, los más recurrentes son los relacionados a tratamientos
neurológicos (14%), oncológicos (7%) y oftalmológicos. Un segundo subgrupo de
tutelas vinculadas a salud se refiere a medicamentos (24%); en tercer lugar se
encuentran las tutelas de pacientes que acuden a los juzgados para pedir la
realización de cirugías (22%), y en cuarto lugar se encuentran las tutelas en las
cuales se pide por el otorgamiento de una cita médica (20%). (RODRIGUEZ
GAVARITO, 2012).
Un informe más reciente de la Defensoría del Pueblo de Colombia de 2014
“La Tutela y el Derecho a la Salud125 muestra que más de la tercera parte de las
tutelas realizadas en el país han sido para reclamar derechos de salud. Entre los
resultados se destaca:
[…] más de la tercera parte de las tutelas en el país han sido para reclamar
derechos de salud. De estos, más de la mitad (56.4%) han solicitado
contenidos del POS.
Antioquia origina más de la tercera parte de las tutelas en salud; le siguen
Bogotá, Valle y Santander. En el caso de Antioquia, se invocan en promedio
47 tutelas por cada 10 mil habitantes cada año.
El 77% de las tutelas se instaura contra las entidades de aseguramiento del
SGSSS que administran el régimen contributivo y subsidiado. En los últimos
tres años, el Instituto de Seguros Sociales con 72 tutelas anuales por cada
10 mil afiliados compensados es la EPS que mayor número de acciones
recibe; le siguen Salud Colombia con 41 y Sánitas con 34 (Defensoría del
Pueblo, 2014).
Interesa destacar otro impacto que ha tenido la Sentencia T-760 en los
medios de comunicación y cómo se produjo un cambio en la forma de enmarcar los
problemas en el sistema de salud. Como señala Rodríguez Gavarito a partir de un
análisis de contenido sobre el tema en los principales medios de prensa escrita de
Colombia :
Cuando las sentencias reciben amplia cobertura de los medios de comunicación, pueden configurar la manera en que los medios y el público comprenden el problema correspondiente. Así ocurrió con la Sentencia T-760 del 2008, que llevó a reformular l problema de la salud pública en Colombia. La investigación empírica que subyace a este capítulo incluyó un análisis de contenido de noticias y artículos de opinión sobre el tema de la
125
que corresponde a una primera actualización de la investigación sobre la tutela y el derecho a la
salud, realizado por el organismo en el año 2004. Ver informe completo en
http://www.defensoria.gov.co/public/pdf/LatutelaylosderechosalaSalud.pdf
325
salud publicados por los dos principales medios escritos (El Tiempo y Semana). El análisis indica que antes de la decisión de la Corte, el contexto más probable el que se hablaba del tema era el de “crisis institucional”, que dominaba el 60% de los escritos publicados entre 2004-2008. El proceso de reformulación se puede ver claramente en acción en la cobertura de prensa que siguió a la decisión: entre mediados del 2008 y finales de 2010, la prensa situó la gran mayoría de los artículos (72%) en el marco del “derecho a la salud”. (2012, p. 540).
Análisis de los resultados
Como hemos expuesto, el impacto con posterioridad a la sentencia no se ha
expresado en una disminución significativa de las tutelas en salud como lo señalan
los diversos informes de la Defensoría del Pueblo de Colombia mencionados. Así
mismo pudimos observar la importante producción académica que se ha ocupado
del tema de la judicialización de la salud en Colombia126 como de trabajos que
eligen el caso colombiano para estudios comparados sobre el fenómeno de la
judicialización en salud127. En algunos de los mismos se trata específicamente de la
sentencia estudiada mientras que en otros el análisis se refiere al fenómeno de la
judicialización de la salud. Entendemos que en el caso de estos últimos tanto los
resultados y reflexiones son pertinentes a nuestro análisis de la sentencia ya que
justamente analizan la judicialización de la salud que es el objeto de la sentencia. A
continuación destacamos algunos de los resultados y reflexiones que se desprenden
de los mismos.
El trabajo de Abadía y Oviedo (2009), se basa en un estudio de 458 casos en
los que se busca reconstruir las relaciones entre las experiencias negativas de los
pacientes ante el sistema, los mecanismos legales del país, y el funcionamiento de
la prestación de las EPS y las IPS. El estudio encontró que la negación más
frecuente es la solicitud de citas, pruebas de laboratorio o tratamientos. Asimismo,
encontraron que gran parte de la población tuvo que recurrir a la vía de la tutela
para poder acceder a los servicios. Tal situación, como los autores señalan expresa
“un patrón progresivo y acumulativo de consecuencias perjudiciales, de la siguiente
manera: prolongación del sufrimiento, complicaciones médicas del estado de salud,
126
Idem nota al pie nº 127
CANO LF. El litigio estructural en salud: un estudio comparado con base en casos de Sudáfrica,
Argentina, India y Colombia. Rev. Fac. Nac. Salud Pública. 2015; 33(1):111-120; FLEURY S, FARIA M, DURÁN, J, SANDOVAL H, YANES, P – PENCHASZADEH V, ABRAMOVICH V Right to health in Latin America: beyond universalization. ECLAC, 2013.
326
permanente consecuencias nocivas, incapacidad permanente y muerte” (2009,
p.1153). Un último aspecto que nos interesa destacar del estudio se refiere a la
propuesta teórico –metodológica que los autores desarrollan para una comprensión
adecuada de esta problemática como es la de “itinerarios burocráticos”:
Diagramamos el camino que los colombianos tienen que seguir para que sus reclamos de atención de la salud atendidos por el sistema en una matriz denominada itinerarios burocráticos. Itinerarios burocráticos es una construcción teórica y metodológica que vincula la experiencia personal de enfermedad con la estructura del sistema y podría ser una herramienta importante para la comprensión, evaluación y comparación del desempeño
de diferentes sistemas (2009, p.1153)
Otro trabajo también de base empírica, con el foco en el estudio de la
jurisprudencia y la evolución de la doctrina jurídica relacionada al Derecho a la Salud
y el Derecho a la Libertad Económica en Colombia, es el de Gañan Echevarría
(2013). El autor hace un análisis riguroso sobre la judicialización del derecho a la
salud en Colombia, en particular con relación al régimen contributivo. En su tesis
sostiene que la protección del derecho a la salud es ineficaz por las restricciones
que para su satisfacción derivan de la libertad económica, en su dimensión de
libertad de empresa. Esto quiere decir que el derecho al POS, por tanto, el derecho
a la salud de los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo del SGSSS es
ineficaz, debido a la prevalencia el derecho a la libertad de empresa sobre el
derecho a la salud (GAÑAN ECHEVARRIA, 2013) Para desarrollar este planteo, en
la primer parte del trabajo desarrolla un análisis de los conceptos básicos
relacionados con el contenido de derecho a la salud y del derecho a la libertad
económica. Luego analiza varios ejemplos de colisiones entre el derecho a la salud y
el derecho a la libertad económica en el régimen contributivo con base en sentencias
de constitucionalidad, de unificación y de revisión de acción de tutela dictadas por la
Corte Constitucional colombiana entre 1991 y 2008. En cuanto a las conclusiones
del trabajo constata que en la tensión entre el derecho a la salud y el derecho a la
libertad económica presente en la jurisprudencia analizada, ha prevalecido el
segundo.En función de estos resultados presentados el autor postula que las
razones de este incumplimiento del derecho a la salud en todos los casos
presentados se encuentra en la colisión que se estableció en la Constitución de
1991 entre el derecho a la salud y el derecho a la libertad económica
En línea con lo anterior, se decide que, en efecto, una de las razones del incumplimiento del POSC, en razón a la ineficacia del derecho fundamental
327
a la salud, ha sido principalmente la colisión que desde la misma Constitución de 1991 se estableció entre este y el derecho a la libertad económica. Precisamente, de la posibilidad de la concurrencia con los particulares en la administración y prestación de los servicios de salud, referidos al POSC del SGSSS del SSSI, permitida por la Constitución y desarrollada por las normas legales y reglamentarias, parece derivarse una constante y natural contradicción entre los intereses de los particulares que participan en calidad de aseguradores o de prestadores en el sistema y los principios que rigen y que caracterizan el fundamento social del derecho fundamental a la salud, contradicción que se evidencia en los diferentes eventos de conflicto analizados y que la mayoría de veces fue resuelto por la Corte Constitucional a favor del derecho fundamental a la salud (2013, p.262).
Yamin128 y Parra Verra129, académicos con trayectoria internacional en el
campo de los Derechos Humanos han realizado un trabajo al poco tiempo de
realizada la sentencia en el cual desarrollan una serie de consideraciones
importantes sobre la misma. En primer lugar destacan la decisión de la Corte y su
reconocimiento por parte del Comité de las Naciones Unidas sobre Derechos
Económicos, Sociales y (CESCR). Por otra parte mencionan que no es un proceso
aislado ya que esta actuación por parte del poder Judicial también se observa en
otros países de la región como Argentina, Colombia, Brasil y Costa Rica. A
continuación se caracteriza brevemente los procesos de judicialización en estos
países
En Costa Rica, los primeros diez años de funcionamiento de la Sala IV, como se conoce a la Sala Constitucional del Tribunal Supremo, fue testigo de un aumento de la acción de amparo (similar a la tutela de Colombia) número de casos de menos de 1.000 casos a más de 11.000 en 2001 , una fracción sustancial y creciente de que se refieren a demandas de la salud [6]. En Brasil, miles de casos judiciales se han traído desde 1992, sobre el acceso a los medicamentos, muchos de los cuales son muy costosos y no están incluidos en el plan nacional de salud resultante de Brasil en distorsiones del presupuesto de salud [3,5]. En Argentina, como en Colombia, el Tribunal Supremo ha ido más allá de la emisión de ayuda en casos individuales para examinar las políticas y regulaciones en el sector de la salud, por ejemplo, ordenando la cobertura médica para las personas con VIH / SIDA y otros grupos vulnerables, así como hacer cumplir la ampliación de la cobertura médica bajo los planes de salud prepagados, y la concesión de medidas provisionales para asegurar el acceso a la atención en situaciones de emergencia (YAMIN, PARRA-VERA, 2009).
128
Profesora en Derecho y Salud global. Formada en Derecho y en Salud Pública de Harvard. Su
carrera es un cruce de la academia y el activismo en derechos humanos y salud. 129
Desde 2006 se desempeña como Abogado de la Corte Interamericana de Derechos Humanos. Abogado y master en derecho de la Universidad Nacional de Colombia, con estudios especializados en Derechos Humanos y Derecho Humanitario en American University. Ha trabjado en la Defensoria del Pueblo de Colombia.
328
Por último, los autores plantean una cierta incertidumbre, si bien observan
con optimismo el escenario definido por la Corte Constitucional y reconocen que su
actuación ha garantizado efectivamente el aumento a la protección de la salud. Por
último sugieren la necesidad de realizar investigaciones empíricas sobre el tema
para poder contar con mayor conocimiento sobre el impacto de la sentencia de
manera integral.
Otro trabajo interesante en relación al análisis de la sentencia es el de Cano
(2015) quien realiza un abordaje del tema desde un enfoque comparativo de cuatro
casos de judicialización de la salud en los cuales la Corte ha tenido una
intervención que podríamos definir de estructural, ya que tiene como finalidad
intervenir sobre la política púbica. Los casos seleccionados son considerados
exitosos y en ese sentido se pretende identificar cuales son los elementos que han
contribuido para que las medidas fueran exitosas. Los países elegidos son
Sudáfrica, Argentina , India y Colombia En el caso de Colombia, Cano eligió la
sentencia T-760 de 2008 para ser comparada con las decisiones de las Cortes de
los otros países elegidos. En relación a la sentencia T-760 la autora destaca que se
distingue de los demás por haber sido una iniciativa que no se originó a partir de la
demanda de una organización social:
Por último, el caso colombiano no es interpuesto por una colectividad ni existe una organización social involucrada en el diseño de la demanda como en las sentencias previas. Lo anterior sugiere un mayor activismo del órgano judicial quien formuló las órdenes estructurales sin que fueran expresamente solicitadas en las demandas individuales acumuladas. En efecto, la sentencia T-760 de 2008 es una revisión de 22 acciones de tutela acumuladas, en las cuales, de manera individual, los accionantes formulan peticiones particulares para la protección de su derecho a la salud (CANO, 2015, 115).
En cuanto a la probabilidad de que la sentencia sea exitosa el estudio advierte
que este hecho se asocia a la existencia de “un colectivo organizado que lo apoye.
La autora califica al caso colombiano como medianamente exitoso, ya que la
sentencia trae aspectos positivo, como el haber instalado en el debate público la
discusión de temas profundos sobre la crisis de salud y obligando a los diversos
actores responsables a la revisión del sistema de salud ; pero por otra parte,
también sostiene que han existido limites concretos por parte de la Corte en cuanto
329
a garantizar mecanismos de seguimiento de cumplimento de la sentencia. Por último
destaca que entre los aprendizajes del caso colombiano y la contribución e la
sentencia T-760, como señala Yamin, el acompañamiento de las organizaciones
sociales es un factor decisivo:
Como indica Yamin los tribunales constitucionales no operan en el vacío
sino que dependen de aliados para la implementación amplia de sus
decisiones. Una de las principales lecciones que deja esta comparación es
la importancia de fortalecer las organizaciones sociales dedicadas al tema
de salud y de orientar su trabajo hacia objetivos más específicos, (CANO,
2015, p. 118-119).
Para finalizar el análisis de esta medida, nos interesa destacar como ha
aparecido el tema en los principales medios de prensa escrita. Se hace evidente
que la situación en los últimos años, si bien no ha continuado en ascenso, está lejos
de haberse resuelto. Incluso se han realizado campañas nacionales recientemente
a partir de iniciativas de diversas organizaciones sociales para exigir el fin de las
tutelas y exigir al Estado por políticas más efectivas para superar la grave crisis del
sector.
Cada cinco minutos hay una nueva tutela de salud en el paísInforme de Defensoría revela que siete de cada 10 tutelas de salud son para reclamar servicios POS.(El Tiempo, 4/09/ 2013
http://www.eltiempo.com/archivo/documento/CMS-13045163)
En 14 meses 319 pacientes de tres EPS murieron, al parecer, por negligencia.Las EPS cuestionadas son Caprecom, Capital Salud y Unicajas.(EL ESPECTADOR, 7/02/2014)http://www.elespectador.com/noticias/bogota/14-meses-319-pacientes-de-tres-eps-murieron-al-parecer-articulo-473404
Siete de cada diez tutelas en salud son por servicios del POS. Tratamientos, medicamentos y citas médicas son los más demandados, según informe de la Defensoría. (EL TIEMPO 26/08/2014) http://www.eltiempo.com/estilo-de-vida/salud/tutelas-por-servicios-de-salud/14443019
Tutelas en salud siguen aumentando: Defensoría del PuebloTratamientos y
citas médicas, lo que más se pide a través de tutelas (EL TIEMPO,
8/04/2015)http://www.eltiempo.com/estilo-de-vida/salud/motivos-de-tutelas-
en-colombia/15533237
Cada cuatro minutos se interpone una tutela para invocar el derecho a la
saludAsí lo revela el último estudio de seguimiento de la Defensoría del
Pueblo a la acción de amparo constitucional en Colombia (EL
ESPECTADOR,
330
20/08/2015)http://www.elespectador.com/noticias/salud/cada-cuatro-
minutos-se-interpone-una-tutela-invocar-el-articulo-580482
https://crisisdelasalud.wordpress.com/category/noticias/
331
https://crisisdelasalud.wordpress.com/2015/07/14/alerta-maxima-planton-de-
hospitales-y-clinicas-publicos-y-privados-por-la-salud-de-los-colombianos/
2.4.3 POLÍTICA PÚBLICA Nº3: LA LEY ESTATUTARIA DE SALUD130
Contexto de la Política Pública
La ley Estatutaria se desarrolla en el contexto de la campaña presidencial en
la cual el presidente Santos es reelegido en segunda vuelta con un 50,95% de la
votación para el mandato presidencial 2014-2018. Según el diario El Tiempo la
primera vuelta fue denominada "guerra sucia" sostenida entre los dos candidatos
favoritos131Otro hecho relevante fue el de los avances en el proceso de Paz con la
guerrilla iniciado en el Tratado de la Habana. Como señala un documento de la
Organización de Naciones Unidad de 2013132:
Colombia está en condiciones de mejorar en gran medida el cumplimiento de sus obligaciones de derechos humanos y de convertirse en una sociedad plenamente inclusiva que respete los derechos de todos los colombianos. Se observan importantes signos positivos, como el inicio oficial en octubre del diálogo entre el Gobierno y las Fuerzas Armadas Revolucionarias de Colombia-Ejército del Pueblo (FARC-EP) para la terminación del conflicto y la construcción de una paz estable y duradera y el inicio de la aplicación de la Ley de Víctimas y Restitución de Tierras, de 2011 (Informe Asamblea General de la ONU, 2013, p.4)
130
El artículo 152 de la Constitución de Colombia hace referencia a que temas requieren que sean
elaborados como leyes estatuarias: Artículo 152. Mediante las leyes estatutarias, el Congreso de la República regulará las siguientes materias: a) Derechos y deberes fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su protección; b) Administración de justicia; c) Organización y régimen de los partidos y movimientos políticos; estatuto de la oposición y funciones electorales; d) Instituciones y mecanismos de participación ciudadana. e) Estados de excepción. f) La igualdad electoral entre los candidatos a la Presidencia de la República que reúnan los requisitos que determine la Ley. 131
La elección, que tuvo una abstención de más del 60%, la más alta en la historia reciente del país,3
no tuvo un ganador por mayoría absoluta, por lo que se realizó una segunda vuelta con los dos candidatos que obtuvieron más votos: Óscar Iván Zuluaga (29.26%) y el presidente en ejercicio Juan Manuel Santos (25.67%). Finalmente, con 7'816.684 millones de votos, el actual presidente de la república de Colombia Juan Manuel Santos y con un 50,95% de la votación, es reelegido para el mandato presidencial (2014-2018).Desde el inicio del gobierno de Juan Manuel Santos, se empezó a especular sobre los posibles candidatos a la Presidencia. El 2013 fue el año decisivo para la definición de las candidaturas de los comicios de 2014.http://www.eltiempo.com/politica/partidos-politicos/segunda-vuelta-en-elecciones-presidenciales-en-colombia-2014/14036536 132 “El presente informe destaca los acontecimientos positivos propiciados por el Gobierno de Colombia para promover y proteger los derechos humanos en 2012, así como las cuestiones que siguen preocupando. También ofrece recomendaciones para ayudar a mejorar la situación de los
derechos humanos” (Asamblea General de Naciones Unidas. 7 de febrero de 2013, p.1).
332
Un último hecho relevante se refiere al inicio del proceso para que el país
pase a formar parte de la OCDE en el año 2013. Hecho que se hace explicito en el
Plan Nacional de Desarrollo presentado a inicios del segundo gobierno de Santos
junto a otras prioridades que son mencionadas en el Plan que destacamos a
continuación:
1.1.2. Ingreso a la OCDE Que hemos realizado un manejo serio y responsable de las políticas públicas, lo demuestra el hecho de que a finales del pasado mes de mayo el país fue invitado al proceso de adhesión a la Organización para la Cooperación Económica y el Desarrollo (OCDE). Ser invitado a formar parte de esta organización, compuesta actualmente por sólo 34 países, tiene una profunda significación e importancia para Colombia. Esta invitación es un voto de confianza que nos dan los países con mejores prácticas y más altos estándares en sus políticas públicas. Es un reconocimiento a los logros del Gobierno, en particular a las políticas económicas responsables que hemos puesto en marcha para reducir la desigualdad, como también a la agenda reformista y progresista y a las mejoras en seguridad que hemos desarrollado 9. Esta invitación obedece también al intenso trabajo que se ha adelantado durante los dos últimos años en un proceso de acercamiento a la OCDE [...] (MENSAJE PRESIDENCIAL DE SANTOS, PROYECTO DE PRESUPUESTO GENERAL DE LA NACION 2014, p.6)
También en el Plan mencionado encontramos los ejes rectores de las
políticas del gobierno. Se destacan tres pilares del Plan: la Paz, la Equidad y la
Educación. Podemos identificar en el Plan los objetivos que son priorizados por el
Gobierno para esta gestión, o que son expuestos como prioritarios, teniendo en
cuenta que los elementos que nos interesa destacar para esta etapa de análisis de
la política son los objetivos, fundamentos de la política y las razones para la
elección de una política sobre otras.
Artículo 1. Objetivos del Plan Nacional de Desarrollo. El Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018 “Todos por un nuevo país”, que se expide por medio de la presente Ley, tiene como objetivo construir una Colombia en paz, equitativa y educada, en armonía con los propósitos del Gobierno Nacional, con los estándares de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), y con la visión de planificación de largo plazo prevista por la Agenda de Desarrollo post 2015.
Artículo 2. Parte integrante de esta Ley. Apruébese como parte integral de la presente Ley la Parte General del Plan Nacional de Desarrollo contenida en el documento denominado "Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018: Todos por un nuevo país”, elaborado por el Gobierno Nacional con la participación del Consejo Superior de la Judicatura y del Consejo Nacional de Planeación, con las modificaciones realizadas en el trámite legislativo, e incorpórese a la presente Ley como un anexo.
Artículo 3. Pilares del Plan Nacional de Desarrollo. El Plan Nacional de Desarrollo se basa en los siguientes tres pilares:
333
1. Paz. El Plan refleja la voluntad política del Gobierno para construir una
paz sostenible bajo un enfoque de goce efectivo de derechos.
2. Equidad. El Plan contempla una visión de desarrollo humano integral en
una sociedad con oportunidades para todos.
3. Educación. El Plan asume la educación como el más poderoso instrumento de igualdad social y crecimiento económico en el largo plazo, con una visión orientada a cerrar brechas en acceso y calidad al sistema educativo, entre individuos, grupos poblacionales y entre regiones […] (PLAN NACIONAL DE DESARROLLO, 2015, p. 1)
Origen de la Política Pública
En relación específicamente al origen del proyecto de la Ley, podemos
ubicarlo en la iniciativa de la Junta Médica Nacional a fines de 2012. El 11 de
diciembre de 2012 La Junta Médica Nacional, formada por alrededor de 63 mil
médicos pertenecientes a la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, la
Academia Nacional de Medicina, la Federación Médica Colombiana, la Asociación
Médica Sindical, el Colegio Médico Colombiano y la Asociación Nacional de Internos
y Residentes, presento una iniciativa de reforma del sistema de salud ante el
Congreso Nacional. En una nota publicada por el Tiempo representantes de la
misma destacan aspectos claves de la iniciativa:
[….] la Junta presentó una propuesta de 14 artículos cuyo desarrollo, aseguran sus voceros, puede remediar las fallas estructurales del sistema. Se espera que este modelo de articulado se convierta en el eje central del debate que se desarrolla en el Congreso, en torno a la generación de una ley estatutaria, para ponerle marco al derecho a la salud.[…] el objetivo principal de su propuesta es garantizar la salud como un derecho humano fundamental, e insisten en que sea el Estado el responsable de garantizar ese derecho a todos los colombianos. Para lograrlo plantean, entre otras cosas, la creación de un Sistema Único de Salud (SUS), que cobije a toda la gente en igualdad de condiciones, dentro de un Plan de Salud Único. [….]Los médicos proponen, además, que él SUS se financie con recursos públicos (de fuentes fiscales y parafiscales), centralizados en un fondo único pagador y que se cree una Central Única de Recaudos de los dineros de la salud. […]Las EPS tendrían, bajo este modelo, que asumir un papel distinto dentro del sistema”. Otros artículos de la propuesta le apuntan a la creación de redes integrales de servicios de carácter público con participación privada y el respeto de la autonomía de los profesionales de la salud. (EL TIEMPO, 11 DE DICEMBRE DE 2012)
…
En el mensaje presidencial de 2012 “más empleo, menos pobreza y más
seguridad: con solidez fiscal” el presidente hace referencia a una serie de avances
que el gobierno consiguió en relación al sector salud y se compromete en el avance
para la expedición de una Ley Estatutaria para la Salud:
334
No obstante los avances realizados en este tema tan importante para los colombianos, el Gobierno nacional aun tienen como reto la expedición de una Ley Estatutaria que le permita delimitar con mayor precisión el derecho a la salud. (12 de Diciembre de 2012).
Desde inicios de 2013 y a lo largo del año el Gobierno y en particular el
Ministerio de Salud fue emitiendo documentos en los que buscó acercarle la
información más relevante sobre el proceso de la reforma de salud a la ciudadanía,
tanto a través de documentos, con los proyectos que fueron siendo aprobados
como a través de videos en los cuales el propio ministro de salud explicaba los
elementos principales de la Ley y de la reforma133 Esto se hizo desde un sitio oficial
del gobierno134 .Destacamos a continuación algunos extractos que expresan las
principales ideas que el Poder Ejecutivo buscó transmitir a la sociedad:
Nota publicada el 6 de febrero de 2013. Titulada: Así se plantea la reforma
Esta reforma es una prioridad para el Gobierno, por ello ya trabajan el Ministerio de Salud y el Ministerio de Hacienda en el proyecto de ley que será radicado una vez inicien sesiones en el Congreso, la primera semana
de marzo. Por eso en Urna de Cristal queremos tener tus aportes, preguntas y propuestas para la Reforma a la Salud. Participa y comparte tus opiniones e inquietudes con todos los colombianos
¿Cuál es el objetivo de la reforma a la salud?
Los objetivos de la reforma a la salud son reducir las barreras de acceso a servicios, para elevar su calidad y continuidad; que reduzca la intermediación financiera, y eleve la transparencia para recuperar su legitimidad y la confianza entre los actores, garantizando una mejor regulación y supervisión. La apuesta del Gobierno es proteger y garantizar los derechos de la población, que padece dificultades y barreras de acceso con las actuales condiciones del sistema, representadas en el llamado ‘No POS’.
Nota difundida el 19 de marzo de 2013. Titulada: Este es el proyecto de Ley
En resumen ¿cuáles son los objetivos?
Eliminar barreras de acceso a la salud. Tener un sistema con mejor calidad y oportunidad. Contar con un sistema de salud mucho más
133 Algunos de los títulos que fueron divulgados entre febrero de 2013 y promediando el año: Video:
El Ministerio de Salud te explica los cuatro ejes de la reforma Texto ponencia estatutaria de reforma a la salud,Abecé del proyecto de ley que redefine del Sistema de Salud, El Gobierno te aclara más dudas sobre la reforma a la salud, Este es el proyecto de ley de reforma a la salud, Abecé y preguntas frecuentes sobre la Reforma a la Salud, Así se plantea la Reforma a la Salud, Otras respuestas sobre la reforma a la salud, Esta semana quedará listo el proyecto de reforma a la salud, Video: El Gobierno te explica la propuesta de Reforma a la Salud, http://www.urnadecristal.gov.co/gestion-gobierno/respuestas-reforma-salud-colombia 134
http://www.urnadecristal.gov.co/gestion-gobierno/este-es-proyecto-de-ley-de-reforma-a-salud
335
legítimo. Que los colombianos recuperen la confianza perdida en su sistema de salud. “Yo creo que trabajando juntos tendremos, en un plazo razonable, el marco institucional para tener un mucho mejor sistema de salud. Esta reforma a la salud es abono para la paz y el bienestar de los colombianos”, añadió el Ministro Alejandro Gaviria
¿Qué pasaría con las EPS?
Las EPS sufrirán un proceso de transformación y pasarán a ser “una especie de gestores”, pero no administrarán recursos. Según afirmó el Presidente Juan Manuel Santos las EPS se acaban o más bien se transforman (las que quieran) en una especie de gestores, pero no van a administrar recursos. Esos recursos van a ser administrados directamente por
una entidad pública que recauda y se paga directamente al hospital. […](,19 de
marzo de 2013)
Nota del 1 de Abril de 2013 titulada: El Gobierno te aclara más dudas sobre la
reforma a la salud:
Compartimos más respuestas que entrega Alejandro Gaviria, Ministro de Salud, sobre el proyecto de ley que avanza en el congreso.
Reforma a la salud: puntos de debate
¿Por qué se mantiene la diferenciación entre Régimen Subsidiado y
Contributivo?
El plan de beneficios propuesto (Mi Plan) será el mismo para todos, los colombianos tendremos derecho al mismo cubrimiento. Además, los Gestores de Servicios de Salud, que representarán a los ciudadanos y velarán por el cumplimiento de los buenos resultados en salud, podrán operar en ambos regímenes, esto es, podrán tener afiliados del Subsidiado y Contributivo. Hemos planteado que debe mantenerse transitoriamente la diferenciación por varias razones: (i) las prestaciones económicas, los pagos por incapacidades y licencias de maternidad, no pueden todavía extenderse al Régimen Subsidiado (hacerlo llevaría a la quiebra del sistema), (ii) la viabilidad de algunos hospitales públicos podría verse amenazada si no se garantiza, por un tiempo, que los recursos del Régimen Subsidiado financien su operación, y (iii) la financiación del sistema todavía depende de las contribuciones (suman ocho billones de pesos). Un desmonte definitivo de la separación entre los regímenes Subsidiado y Contributivo tendría que modificar nuevamente el financiamiento del sistema, más allá de lo que hizo la reforma tributaria del año anterior […] (1 de abril de 2013)
Citamos esos trechos solo para ilustrar la recurrencia de algunos temas que
el Gobierno insistió en aclarar como el hecho de que entre los objetos principales de
la ley se destaca el de superar “eliminar las barreras de acceso” para toda la
población; en relación a las EPS que van a dejar de administrar recursos y aspectos
específicos sobre el financiamiento.
Desarrollo de la política
En esta etapa se destacan como escenarios principales el Congreso, la
Corte Constitucional y las audiencias públicas. También interesa destacar el
336
protagonismo de la Mesa Nacional por el Derecho a la Salud135, que representa un
numero de organizaciones importantes y que forma parte también del Movimiento
por la Salud .Estos espacios desarrollados en la sociedad han ido ganando
relevancia en el movimiento colombiano de lucha por la salud, en torno a los
numerosos debates que se han desencadenado a lo largo del proceso de
elaboración de la Ley. A continuación exponemos de modo sintético en la Figura 2 el
recorrido que ha tenido le Ley hasta su sanción para luego detenernos en algunos
de los principales debates que se han dado y los argumentos de diferentes
referentes políticos, académicos, militantes y representantes del sector privado
135
Las organizaciones que integran la Mesa Nacional: Acesi, ADE, Aesa, Anec, Anir,Anthoc, Asintraf,
Asmedas Antioquia,Comisión de Seguimiento a la Sentencia T760,Consolidado Conciencia Colectiva 3C,CUT,Feconvida, Federación Médica Colombiana, MIAS,No Más Eps, Octava Papeleta, Salud Digna, Sindess, Sintrahosmic, SintraSaludCol, Sociedad Colombiana de Pediatría, SIMO DC. Ver : http://www.mesanacionalsalud.org/
337
FIGURA 2: Circuito burocrático seguido por la Ley Estatutaria de Salud
Fuente: Elaboración propia a partir de la información obtenida en la publicación oficial del Ministerio
de salud el día 16 de febrero de 2015 titulada “Con sanción de ley Estatutaria, la salud se consolida
como derecho fundamental en Colombia.
A partir de la información relevada y sistematizada por la organización
Congreso Visible136 hemos tenido acceso a la historia detallada del recorrido de la
Ley estatutaria desde que fue radicada en el Congreso137.
136
Esta organización viene desarrollando desde 1998 un trabajo de aproximar la actividad del
Congreso a la ciudadanía. De acuerdo a la página web de la organización:“el proyecto Congreso Visible del Departamento de Ciencia Política de la Universidad de los Andes realiza un seguimiento y análisis permanentes del Congreso de la República a través de la publicación de su actividad legislativa, fortaleciendo y promoviendo la participación de la ciudadanía en procesos de exigencia de rendición de cuentas a sus elegidos. Desde una perspectiva independiente del gobierno y de los partidos o movimientos políticos, Congreso Visible trabaja para generar un puente de comunicación entre la ciudadanía y sus representantes. De igual manera, busca promover el conocimiento del Congreso de la República y, en general, de nuestro sistema democrático proporcionando análisis e
5) Abril de 2014
Audiencia Pública
convocada por la
Corte Constitucional
338
El 19 de marzo de 2013 es radicado el Proyecto y publicado el 21 del mismo
mes en la Gaceta del Congreso nº 116. En la misma es publicado el Proyecto de Ley
Estatutaria 209 de 2013 Senado, por medio de la cual se regula el derecho
fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. También en esta Gaceta se
pública el Proyecto de Ley 210 de 2013138 Senado por medio de la cual se redefine
el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.
Entre el 21 de mayo y fines de junio se dan una serie de debates en los que se
discute el proyecto, se realizan correcciones al texto y finalmente se llega a una
conciliación en la Cámara siendo el proyecto consolidado y enviado a la Corte
Constitucional en junio de 2013. En enero de 2014, la Mesa Nacional por la Salud
elaboró un documento ““Salud: iniciativas legislativas desde la sociedad civil” en el
cual se exponen los proyectos alternativos de reforma de salud elaborados por la
Comisión de Seguimiento a la Sentencia T-760 y de Reforma estructural al Sistema
de Salud y Seguridad Social (CSR) junto con la colaboración de académicos,
organizaciones sociales con el apoyo de la Alianza Nacional por un Nuevo Sistema
de Salud. En el documento se argumentan los motivos por los cuales se ha
trabajado sobre esta alternativa destacando las principales diferencias con los
proyectos gubernamentales. Los proyectos alternativos al gobierno fueron radicados
como: el Proyecto de ley Estatutaria Nº 105-2012 del Senado (PLES-105-S) y la Ley
Ordinaria Nº 233-2013 Senado (PLO-233-S), en agosto de 2012 y en abril de 2013
respectivamente. Los mismos contaron con el apoyo de un bloque parlamentario de
siete partidos y de organizaciones políticas.
información pertinente, organizada y de fácil acceso para ciudadanos, investigadores y académicos de Colombia y el mundo. 137
En el sitio es posible tener acceso a todas las etapas seguidas en el proceso de elaboración y de
debate de la Ley, con las votaciones, los ponentes en cada instancia, los diferentes proyectos, entre otra información relevante http://www.congresovisible.org/proyectos-de-ley/por-medio-de-la-cual/7127/#tab=2
138
Este proyecto no será analizado en nuestro estudio pero nos interesa destacar que también fue
ampliamente debatido. Con el objeto de socializar las implicaciones del proyecto de Ley 210 de 2013, como señala el informe realizado por la Comisión Séptima a cargo del senador Guillermo Santos Marín, el Ministerio de Salud y Protección social realizó una serie de audiencias y foros en las ciudades de Medellín, Cali y Bogotá en las que participaron agentes , autoridades públicas y privadas, usuarios, pacientes, organizaciones sociales, entre otros. (Informe de Ponencia ara segundo debate al proyecto de Ley No. 210 de 2013-Senado y sus acumulaciones 233 de 2013 y 051 de 2012).
339
El documento en su presentación139 destaca algunos datos interesantes
sobre el sector salud y el gran negocio en torno al mismo en el marco de señalar lo
que está en juego con esta reforma: “Sólo en Colombia el negocio de la salud mueve
aproximadamente 40 billones de pesos al año, emplea más de medio millón de
profesionales y técnicos, y administra cerca de 60.000 instituciones prestadoras de
servicios de salud” (FRANCO,2014,p.6).Otro aspecto mencionado se refiere a las
diferencias fundamentales que el autor resalta en relación a estos proyectos
alternativos y los gubernamentales. Destaca en primer lugar la amplia difusión de
las propuestas de gobierno frente a la nula atención que han tenido las propuestas
alternativas tanto en los medios como por parte del Gobierno.
Señala tres diferencias claves entre los mismos. Una en relación al papel del
Estado y la concepción de la salud, predominando en los proyectos alternativos el
enfoque de la salud como un derecho fundamental:
Sin Duda La frontera entre las propuestas gubernamentales y las alternativas la marca El carácter fundamental de la salud como derecho o como negocio y, en consecuencia, El papel del Estado frente a ella […] Es claro que la salud es mucho más que el sistema de salud, pero éste es muy diferente si el concepto de salud que lo sustenta es el de derecho o el de negocio. Si es el de derecho, el sistema debe estar orientado a garantizarlo en su más amplia acepción y para toda la población, sin tener en consideración su capacidad económica. Si es el de negocio, el sistema se orienta a ahorrar costos y a producir excedentes, los cuales se logran limitando servicios y prestaciones (FRANCO, 2014p. 8)
Una segunda diferencia clave se refiere a la prestación de los servicios. En
cuanto al proyecto oficial destaca la persistencia en mantener el esquema de dos
regímenes diferenciados basados en la capacidad de pago de las personas
Las propuestas del gobierno mantienen la premisa de que deben reducirse los servicios a paquetes de beneficios, a listados explícitos de lo que se incluye y a exclusiones que se van redefiniendo periódicamente. Y como la propuesta gubernamental mantiene diferentes regímenes según la capacidad de pago, a la hora de la verdad seguiría habiendo más exclusiones para quienes tengan que recibir subsidios estatales que para aquellos que puedan pagar .Los proyectos gubernamentales, al mantener los distintos regímenes y las EPS con nuevo nombre –Gestores de Servicios de Salud o GSS– y sus propios prestadores -ya que se mantiene la integración vertical en todo el nivel básico-, fracturan la red haciendo casi imposible el paso de un nivel al otro o de un prestador a otro de mayor complejidad o distinto dueño (FRANCO, 2014p. 9)
139
La presentación fue elaborada por un reconocido académico del campo de la salud en Colombia, Saúl Franco.
340
Mientras que los proyectos alternativos se proponen romper con este
esquema desigual y basado en el negocio de las EPS:
Las propuestas alternativas, por su parte, sustentan la integralidad en los servicios, sin paquetes de beneficios –como existe, por ejemplo, en Brasil, Israel, Cuba, Reino Unido, Suecia, Canadá y Costa Rica-, con tres límites bien predefinidos, a saber: lo meramente estético, lo que se encuentre en fase de experimentación y aquello que se haga en el exterior pudiendo hacerse en el país […]. Las propuestas alternativas, sin regímenes diferentes, ni EPS, ni paquetes de beneficios y fuertemente sustentadas en la salud pública y la atención primaria efectiva, mantienen abierto el flujo requerido entre niveles de atención hasta llegar, racional y motivadamente, hasta los de mayor complejidad, según las necesidades de las poblaciones en sus territorios de vida. […](FRANCO, 2014p. 9)
En las propuestas alternativas se da participación en la prestación de servicios al sector privado, pero con carácter complementario y bajo las condiciones e intereses del sector público. Tanto la red pública hospitalaria como los hospitales universitarios cobrarían vida e importancia de aprobarse las iniciativas alternativas, con la consiguiente prioridad de la rentabilidad social, y, en cambio, seguirían sumidas en la quiebra y el desprestigio bajo los imperativos de la rentabilidad económica (FRANCO, 2014p. 9-10)
Una última diferencia fundamental Franco la coloca en relación al aspecto del
aseguramiento y el financiamiento. En relación al proyecto gubernamental
mantiene el aseguramiento individual y coloca la sostenibilidad fiscal como un límite
para garantizar la responsabilidad estatal:
Para el gobierno, además, la sostenibilidad fiscal, es decir, que los servicios están supeditados a la asignación presupuestal específica y, por tanto, la responsabilidad estatal sólo llega hasta donde alcance la plata, se eleva a la categoría de uno de los principios fundamentales del modelo (PLO-210-S, artículo 5, literal k).
Mientras que para los proyectos alternativos la propuesta es la de creación de
un Fondo Único para la Salud en el cual :
Con criterios de equidad, eficiencia, rentabilidad social y democracia administrará los recursos, los asignará a ocho subcuentas específicas (dando prioridad, 45% de los recursos, a la atención primaria en salud) y los girará a los Fondos Territoriales, los cuales los ejecutarán según las prioridades sanitarias de su población y dentro de los porcentajes asignados en las subcuentas (FRANC0, 2014, p.10)
.
341
Un momento central en el proceso de elaboración de la Ley fue cuando se
conoció la sentencia de la Corte Constitucional respecto a la exequibilidad de la
misma a través de la sentencia de la C-313 de 2014. Vale la pena aclarar en este
punto que este procedimiento por el cual el senado envía el proyecto de ley a la
Corte Constitucional se debe al carácter estatutario de la ley que como
mencionamos al inicio del capítulo en el artículo 152 de la Constitución Política de
Colombia se especifican las materias en las cuales se requiere que se elaboren
leyes estatutarias. Al respecto la sentencia destaca algunos requisitos que son
exigidos para el tratamiento de este tipo de leyes. Solo mencionamos algunos que
consideramos relevantes a los fines de dar una mejor comprensión al proceso de
discusión que estudiamos:
[…] ii) Surtir los correspondientes debates en las comisiones y plenarias de las Cámaras, luego de que se hayan efectuado las ponencias respectivas y respetando los quórum previstos por los artículos 145y 146 de la Constitución
[…] haber sido aprobada por mayoría absoluta; ii)haber sido tramitada en una sola legislatura y, iii) ser objeto de control de constitucionalidad por la Corte Constitucional (Sentencia c-313-2014, p.54-55).
La misma, como analizaremos a continuación y sobre la que se encuentran
importantes análisis luego de que fuera publicada, fue fundamental para evitar
interpretaciones que pudieran perjudicar en tanto dar una visión restrictiva del
acceso a las prestaciones de salud en el texto de la ley . En el Apéndice H
destacamos todas las modificaciones y los argumentos dados por la Corte
Constitucional al Proyecto Nº 209 de 2013 y cuyas modificaciones fueron
incorporadas siendo la versión propuesta por la Corte la versión sancionada en
febrero de 2015. La parte resolutiva de la decisión fue dada a conocer por medio del
Comunicado de Prensa número 21 de 29 de mayo de 2014 y posteriormente se
publicó el texto completo de la sentencia. En la misma se declararon exequibles la
gran mayoría de los 26 artículos del Proyecto de Ley, pero decidió declarar
condicionalmente exequibles disposiciones de los artículos 1, 5, 15 y 23 y también
declaró inexequibles algunas disposiciones contenidas en los artículos 6,8, 10, 11,
14 y 15. Nos interesa resaltar algunas de las restricciones claves de la Corte en las
cuales se observa cómo se centro en identificar aquellos elementos que podrían dar
342
lugar a una visión restringida de la salud o afectar la prestación adecuada por parte
del sistema de salud afectando la garantía de este derecho
Respecto al artículo 5:
i)Adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población;
La Corte argumenta:
en el entendido que (i) la atribución del deber de adoptar mecanismos para la validación del derecho prevista en el literal (d) no dará lugar a expedir normas que menoscaben el mecanismo de protección de los derechos fundamentales y (ii) la sostenibilidad fiscal a que alude i) no puede comprender la negación a prestar eficiente y oportunamente todos los servicios de salud debidos cualquier usuario . Comunicado N 21 Corte Constitucional, 2014, p. 6 ).
En el artículo 6
d) Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido de manera intempestiva y arbitraria por razones administrativas o económicas; (La sentencia 313 2014 ordenó eliminar el texto “de manera intempestiva y arbitraria”).
e)Oportunidad. La prestación de los servicios y tecnologías de salud que se requieran con necesidad deben proveerse sin dilaciones que puedan agravar la condición de salud de las personas
La Corte argumenta que dicho inciso es exequible pero deben ser eliminadas
la frase “de manera intempestiva, arbitraria, “que se requiera con necesidad” y “que
puedan agravar la condición de salud:
Respecto a la continuidad, contemplada en el literal d), fue declarado
exequible, pero la Corte excluyó las expresiones de manera intempestiva y
arbitraria, pues, con ellas se permitían elementos que conducían a
amenazar o cercenar el goce del derecho. El principio de oportunidad
contenido en el literal e) en el inciso 2 se declaró exequible, pero, proscribió
por vía de inexequibilidad las expresiones “que se requieran con necesidad”
y “que puedan agravar la condición de salud de las personas”, pues
implicaban una restricción al goce del derecho y vulneraban los artículos 2 y
49 de la Carta (N 21 Corte Constitucional, 2014, p. 6).
Artículo 10:
p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio; q) Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad;
343
La Corte cuestiona los términos razonable y efectivo:
La Corporación consideró que la expresión “razonables”, fungía como restricción indeterminada, pues, no se señaló por el legislador ningún elemento que la hiciese determinable, tal como quién debería definir esa razonabilidad. La expresión “efectivamente” también fue tachada, pues, no resultaba admisible definir la efectividad de un procedimiento sin haberlo practicado. Para el Tribunal Constitucional, la efectividad del servicio, tecnología, suministro, etc., depende en mucho del paciente y su entorno, por ello está exigencia de efectividad también amenazaba el derecho como una limitación indefinida del mismo. Consecuentemente, se procedió a declarar la inexequibilidad de los dos vocablos. Comunicado No. 21. Corte Constitucional, p.10)
. A continuación expondremos el análisis de diferentes actores involucrados,
académicos, gobierno y representantes del sector privado sobre la Ley. En el
periodo que el proyecto fue debatido en el Congreso desde su radicación hasta que
la Corte pública la sentencia C-313 (9 de marzo de 2013 al 29 de mayo de 2014), se
realizaron una serie de debates y pronunciamientos por parte diferentes
organizaciones sociales, la academia y otros actores involucrados del sector que
recuperamos a continuación:
Uno de los debates que se realizó fue el organizado por la Universidad
Nacional de Colombia en mayo de 2013 donde participaron entre otros Mario
Hernández, el viceministro de salud y Protección Social, Fernando Ruiz y el senador
Luis Carlos Avellaneda. Como resalta una nota de la Agencia de Noticias “ la
discusión reveló que existen posiciones divergentes entre Gobierno, academia y
Senado sobre el problema de acceso, acción de tutela, las EPS y los modelos
posibles para el sistema de salud colombiano” (Agencia de Noticias de Colombia 28
de mayo de 2013). En relación a los problemas de acceso y cobertura el viceministro
por su parte destacó que Colombia comparativamente con los cinco países más
grande de América Latina ha sido de los que más avanzó en relación a la equidad
en el acceso a los servicios y en relación al proceso de debate actual destaca que:
… se debe encontrar un balance para llegar a un “modelo más razonable, sin caer en populismos ni demagogias que terminen en fracasos porque no fueron viables”. […] que este debate entre lo público y lo privado debe ser muy realista en relación con lo que se puede lograr. Rescató que se ha acordado la necesidad de crear dos leyes: una de tipo estatutaria, que delimite el derecho a la salud; y otra ordinaria, que especifique cuál es la arquitectura del sistema para que sea eficiente (Agencia de Noticias de Colombia 28 de mayo de 2013).
344
Po su parte el senador Avellaneda planteó una serie de desacuerdos
respecto a las afirmaciones defendidas por el viceministro
…no importa tanto la cobertura como el acceso a los servicios: “de nada
sirve tener carné si no se puede acceder a los servicios”. Y resaltó que no
deben existir barreras económicas para acceder, porque, en últimas, cierran
las posibilidades de salud. Otro de los factores que destacó es que la
inequidad se mantiene con la diferenciación entre un régimen subsidiado
(para los que el sistema subsidia) y uno contributivo (para los
contribuyentes). Este punto es inequitativo, señaló el senador (Agencia de
Noticias de Colombia 28 de mayo de 2013).
Por su parte el profesor Mario Hernández también hace hincapié en el tema
de la inequidad del sistema en relación a la cobertura y agregó el problema de la
discriminación y la necesidad de tener que demostrar que se es pobre para acceder
al sistema:
la cuestión de la equidad es una discusión profunda. Se puede decir que hay más cobertura. Pero al ingresar al esquema de seguridad social, se le exige al “pobre demostrar ser pobre” a través del Sisbén, un punto para discutir en el marco de los derechos humanos. Con el título de “pobre”, según explicó Hernández, se puede acceder a los servicios. Esto termina siendo una forma asistencial que no es realmente un derecho ciudadano. “Hay otros que pagan cotización y pueden exigir; mientras que otros tienen más, pagan medicina prepagada y acceden a más servicios. Es un problema profundo por resolver”, puntualizó.(Agencia de Noticias de Colombia 28 de mayo de 2013).
Con relación a las tutelas, el senador y el profesor Mario Hernández se
posicionaron a favor de las mismas y destacaron la importancia que han tenido para
garantizar el derecho a la salud, mientras que el viceministro fue más crítico sobre
las mismas
El senador Avellaneda dijo que el Gobierno quiere acabar con la tutela, que ha sido clave para que la población colombiana salvaguarde su derecho a la vida. No obstante, esta actúa como un mecanismo subsidiario y solo cuando no hay mecanismo de carácter judicial. “Están incorporando el mecanismo de carácter judicial justamente para eliminar la acción de tutela”, señaló el político. Hernández respaldó a Avellaneda y afirmó que la tutela sí queda limitada cuando se establece una ley estatutaria, porque nadie la utilizaría si le obligan a tener otro mecanismo. Por su parte, el viceministro aclaró que está de acuerdo en que la acción de tutela es un bien fundamental. Pero señaló que “si el sistema se tiene que mover a través de tutelas, como se ha venido moviendo, no funciona”. Además, indicó que el sistema debe estructurarse con base elementos administrativos (Agencia de Noticias de Colombia 28 de mayo de 2013)
345
Con relación al papel de las EPS, el viceministro mencionó que una de las
propuestas es la de “la configuración de gestores de salud, que individualicen las
personas en sus riesgos y sean núcleos de medicina familiar” y en ese marco la
articulación sería dada a través de gestoras tanto públicas como privadas, si bien
destacó el interés porque sean públicas. También puntualizó que “ se les quitará la
capacidad de manejar el dinero, para evitar los incentivos económicos que han
tenido las EPS y que han generado el incremento de sus ganancias a costa de los
pésimos servicios que han prestado” . El senador Avellaneda cuestionó a la
propuesta del gobierno ya que consideró que solo es un cambio de nombre pero no
se proponer cambios estructurales en relación al papel de las EPS.
Por último también Hernández sostuvo una posición crítica frente a la
propuesta del gobierno sobre las EPS y expresó que la quita de liquidez a las
mismas , pero que se les tenga una cuenta en el fondo público y que cada gestor
pueda girar a esa cuenta, con distintos mecanismos y al final tomar utilidades, no
implica mayores cambios. En otras palabras “El objetivo sigue siendo, entre más
proteja usted su cuenta, mejor le va. Eso no va a resolver y preferimos no tener
intermediarios, sino administradores públicos” Agencia de Noticias Unal, 28 de mayo
de 2013).
Durante el proceso de debate de la Ley en el Congreso se hicieron evidentes
algunos hechos como la denuncia en una revista del sector “La bancada de la
salud en el Congreso (ConsultorSlaud, 2013). En la nota publicada el 10 de junio de
2013, se realizan una serie de denuncias vinculadas los intereses de congresistas y
políticos en el sector salud a partir de la denuncia que realizara el superintendente
de Salud, Gustavo Morales contra el presidente del senado “por haber ido a su
despacho a pedirle que les nombrara a una persona cercana como interventora de
la EPS Solsalud” (Consultorsalud, 10 de junio de 2013) . La nota llama la atención
sobre el gran negocio de las EPS y los hospitales públicos. En relación a los
políticos, destaca la existencia de un largo listado de gobernadores y alcaldes que
han tenido hospitales y EPS del régimen subsidiado. En ese sentido destaca el caso
de Saludcoop:
Incluso en los corriedores del Capitolio se hablaba de la bancada que
Saludcoop llegó a tener a su servicio en el Senado o de lo que hizo el cartel
de la contratación con los hospitales de Bogotá, que pasaron de ser un
346
modelo de gestión regional a una cloaca de burocracia y corrupción
(CONSULTOSALUD, 10-06-2013)
En la misma también se destaca el gran número de EPS intervenidas y el uso
político que ha habido por parte de los políticos en relación a las EPS y a los
hospitales públicos. En la nota también se enfatiza sobre lo que se consideran dos
de los grandes negocios de las EPS como la compra de suministros y servicios,
particularmente de medicamentos y la tercerización en los hospitales en los servicios
más rentables, como las unidades de cuidados intensivos. .
En lo que hace específicamente a la reforma y al debate en el Congreso
considera que es preocupante que la aprobación esté en manos de senadores y
representantes de intereses de hospitales, clínicas EPS o farmacéuticas. En cuanto
a la etapa del debate que analiza, luego de un extenso debate de más de nueve
horas en el Congreso -el 5 de junio de 2013, días antes de que fuera enviado a la
Corte Constitucional- la nota hace una lectura que podríamos definir como
escéptica del proceso. Plantea que el proyecto no es la respuesta que necesita los
colombianos ya que es solo “un esqueleto para que los ciudadanos puedan acceder
de forma efectiva al derecho fundamental a la salud” (Consultor salud 10de junio de
2013). Sustenta esta afirmación en el siguiente argumento:
La principal controversia que se presentó fue si la salud debería ser un servicio público prestado directamente por el Estado o si se mantenía el modelo privado. Se acordó una fórmula mixta. Y las cuestionadas EPS, que muchos pretendían acabar, se transformarán en entidades que no afiliarán, no recaudarán y no van a manejar los recursos. También se acaba la llamada integración vertical, lo que significa que las EPS no serán dueñas de clínicas u hospitales y tampoco podrán negar servicios de manera impune, como lo asegura el ministro de Salud, Alejandro Gaviria. (Consultor salud 10de junio de 2013)
En la misma línea que la nota recién mencionada, una nota del diario EL
Espectador del 2 de octubre de 2013 llama la atención sobre los intereses del sector
salud tanto en el Congreso y los intereses electorales sobre la reforma por parte del
gobierno de Santos, siendo el título de la nota “Los intereses político-electorales
detrás de la reforma de salud. La misma destaca el anuncio del presidente en el
cual coloca como prioridad avanzar en la reforma antes de finalizar su gobierno:
347
… el presidente Juan Manuel Santos anunció que la prioridad de su gobierno en lo que falta del actual período legislativo es la reforma a la salud. “Es una reforma que el pueblo colombiano está esperando, una reforma necesaria. Ya se hizo una ley estatutaria, donde se le cambió el sentido a lo que debe ser la salud. Dejó de ser un negocio para convertirse en un derecho fundamental de los colombianos. Para que ese derecho sea un derecho que realmente puedan gozar los colombianos, necesitamos la reforma ordinaria que está en proceso”, dijo (EL ESPCETADOR, 2 de octubre de 2013)
También muestra las trabas que se han presentado en el Congreso al
momento de tener que avanza con el proyecto de Ley y los lobbies del sector en
esa puja.
La realidad muestra que al inicio del debate —el martes pasado en la plenaria del Senado— más de 30 legisladores se declararon impedidos para participar en la discusión y que cuando comenzaban a resolverse dichos impedimentos, el quórum se disolvió. Y que tras una reunión ayer entre el ministro de Salud, Alejandro Gaviria; el viceministro del Interior, Eduardo Gechem; el presidente del Senado, Juan Fernando Cristo, y representantes de todos los partidos políticos, donde supuestamente el compromiso adquirido era votar los impedimentos, fue posible destrabar la iniciativa. Tampoco hubo quórum y el debate quedó aplazado para la próxima semana.[…]Pero en el mismo Capitolio, hay quienes denuncia la presencia de lobistas de las EPS, los gremios de las clínicas y los hospitales, y de los médicos, quienes a partir de sus intereses particulares tratan de influir en el trámite, al tiempo que se mencionan presiones de todo tipo, incluyendo el tema de los recién reducidos salarios de los congresistas.
Otra organización que también se posicionó en este periodo, específicamente
luego que la Corte hiciera pública la sentencia, fue ACEMI a través de su presidente
ejecutivo Jaime Arias. Dicho asociación realizó una publicación especial en octubre
de 2014 dedicada a analizar la Ley Estatutaria. En dicha publicación Jaime Arias
sostiene que observa con gran preocupación la intervención de la Corte ya que con
las modificaciones propuestas el sistema se haría insostenible. Destaca en
particular el artículo 6 y llama a los actores y a las autoridades gubernamentales a
una reflexión orientada a definir mayores límites a los servicios a ser otorgados por
el sistema que se propone en la Ley:
Nuestra interpretación sobre el alcance de la LES después de la revisión de constitucionalidad hecha por la Corte es que el derecho fundamental a la salud se ha ampliado considerablemente, en la Ley misma y luego en el análisis de asequibilidad, hasta convertirlo en un derecho absoluto con mínimas limitaciones. Los principios no solo constituyen un enunciado deseable, sin que deban reflejar las políticas públicas y la práctica del sistema. Los siguientes
348
elementos y principios, loables en el texto pueden llevar a la insostenibilidad del sistema de salud en el plazo medio (ACEMI, octubre, 2014, p.16) La lectura armónica del texto LES y de la interpretación de la C. Const. Lleva al lector desprevenido a la conclusión de que esta constituye un catálogo de beneficios individuales casi ilimitado, deseable en condiciones de mucha prosperidad y capacidad fiscal, difícil de lograr en un país con las necesidades básicas como el nuestro. ((ACEMI, octubre, 2014, p.17)
En abril de 2014, el ministro de salud realizó una provocadora declaración en
la que analiza los diez mitos de la salud en Colombia en el contexto del proceso de
la reforma de salud. Entre los que destacamos solo algunos de los mitos:
1.Colombia invierte mucho en salud. Falso. Invertimos 660 dólares por
habitante (PPA). Mucho menos que otros países de la región. En
Colombia, el gasto de bolsillo (como proporción del gasto total) apenas llega a 20%. En promedio, en la región latinoamericana, el gasto de bolsillo está cercano a 50%. 2. Los colombianos odian el sistema. Falso. 3.Existe una crisis de salud pública. Falso. La mayoría de los indicadores de salud pública ha mejorado sistemáticamente […] 4. Los avances en cobertura no implican mayor acceso. Falso […] 5. El ánimo de lucro es la raíz de todos los problemas. Falso. Los análisis comparativos de la Superintendencia Nacional de Salud, basados en los resultados en salud, la satisfacción de los afiliados y las quejas de la gente, muestran que las peores EPS son las públicas […] 6.Las tutelas en salud están disparadas. Falso. Las tutelas han disminuido sustancialmente como proporción del número de afiliados […] .7.Las tutelas benefician a los más pobres. Falso. Casi la mitad de las tutelas benefician al 20% más rico de lo población. […] 8.Los pacientes sólo reciben Ibuprofeno. Falso. […] 9.Existe un plan (macabro) para cerrar hospitales públicos. Falso [ 10.El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) no ejerce
ninguna rectoría. Falso […] (http://agaviria.blogspot.com.br/ 13 de abril de 2014)
Frente a esta declaración la Mesa Nacional por el Derecho a la salud emitió
un comunicado el 15 de abril de 2014 titulado “La crisis de la salud y los diez mitos
del ministro” en el cual le refuta cada uno de los “mitos de la salud” .Para sintetizar,
el documento destaca el malestar del ministro ante la denuncia de las diferentes
organizaciones sociales ante la Corte Constitucional sobre la profunda crisis del
sector y las medidas insuficientes del gobierno. Asimismo se denuncia la
persistencia del negocio de las EPS, la quiebra de los hospitales públicos y la
precariedad laborar del sector salud como la incapacidad del Estado en ser rector
del sistema. Por último, luego de aclarar y fundamentar por ´qué “los mitos de la
salud” no son mitos se dirige al ministro:
No, señor Ministro. No es aceptable su “desmitificación” de la crisis de la salud. La sociedad colombiana reclama un nuevo sistema de salud que
349
piense realmente en salud y no en los negocios con la enfermedad, estos que tanto le preocupan. Existen alternativas aunque no las quiera ver: No se acaba el mundo sin EPS-Gestoras. Si es posible quitar el lucro del actual negocio de la salud y fortalecer la salud como un derecho de todos los colombianos, no como la fuente de riqueza de unos pocos empresarios (Mesa Nacional por el Derecho a la salud, 15 de abril de 2014).
Quienes también se posicionaron en esta etapa y emitieron un documento fue
la Asamblea Médica Nacional en consenso con diferentes asociaciones medicas
participantes tales como asociaciones sindicales, científicas, estudiantiles y sociales
de diferentes regiones del país. En una postura crítica al proceso convoca a la Gran
Asamblea Medica nacional. Llaman a las organizaciones a que se unan en la
Federación Médica Colombiana para participar en un proceso de debate sobre la
reforma. Cuestionan la persistencia de las EPS y el sostenimiento del negocio de las
mismas por parte de los diferentes gobiernos así como denunciar la política de
liquidación y privatización de los hospitales públicos. Entre sus demandas respecto
al proceso de reforma en el sector las podemos sintetizar en los siguientes puntos:
La eliminación de la intermediación financiera de las EPS en el Sistema de Salud, y de las ARL en el Sistema de Riesgos Laborales.
La defensa de los hospitales públicos, para que sean instituciones íntegras, modernas, con servicios de calidad y humanizadas, que cubran las demandas y las políticas de seguridad social actual.
La eliminación de La integración vertical en todas sus formas.
El pago de todas las deudas de las EPS con hospitales, clínicas y proveedores.
La incorporación de los trabajadores del sector a plantas de personal estables, con honorarios dignos e ingresos adecuados.
La dignificación del médico general, como eje fundamental en la atención, los servicios y la prevención.
La reforma integral de la Ley 100 de 1993 para que responda a las necesidades de Salud de los colombianos y no al
lucro y al negocio de los inversionistas de las EPS. Insistir en llamar al gobierno nacional a un gran acuerdo nacional que transforme el sistema de salud, pues ni la ley 100 ni la actual iniciativa de reforma responden a las necesidades de salud de la población colombiana.
Puesta en Marcha de la política pública
350
La Ley Estatutaria de Salud140 sancionada el 16 de febrero de 2015 se
conforma por cuatro capítulos y 26 artículos El primero trata sobre el objeto de la ley,
sus elementos esenciales, principios, derechos y deberes. En el segundo capítulo
describe los mecanismos de protección de los derechos fundamentales a la salud,
definiendo las diferentes formas de participación de la ciudadanía en la definición de
las políticas de salud. El tercer capítulo trata sobre diversos aspectos del trabajo de
los profesionales de la salud; y el cuarto contiene disposiciones generales
vinculadas al sistema de información en salud, sobre la articulación intersectorial que
el Estado debe conducir, sobre la política de invocación ciencia y tecnología en
salud, la política farmacéutica y la regulación de precios, entre los principales
aspectos.
Haciendo una lectura general de la ley se destaca como primer elemento
distintivo que es una ley cuyo objeto es el derecho fundamental a la salud y la
articulación de la ley está centrada en los mecanismos y medidas que el Estado
debe actuar para garantizar a toda la población el goce del derecho fundamental a la
salud.
Los elementos y principios del derecho fundamental a la salud son definidos
en el artículo 6, en donde se destacan principios como los de Aceptabilidad,
Accesibilidad, Calidad e idoneidad profesional, universalidad, Pro homine, Equidad,
Oportunidad, Prevalencia de Derechos, Progresividad del derecho, Interculutalidad,
Protección a los Pueblos indígenas, entre otros. Varios de estos principios no se
encontraban en los principios establecidos por la Ley 100 ni en la normativa
posterior que realiza reformas a la misma. Si bien algunos son incorporados en la
Ley 1438, como mencionamos anteriormente, en la Ley Estatutaria aparece en el
centro el derecho fundamental a la salud (VER ANEXO 8, Ley Estatutaria de Salud).
Se observa un énfasis en garantizar la igualdad de acceso y de oportunidades
como de asegurar la continuidad del proceso de atención sin que sea
obstaculizado por ningún impedimento burocrático y ante la duda de alguna de las
instancias dejar explícito que la prioridad es dar la respuesta necesaria a la
140
Autores de la Ley: Ministro de Salud, doctor Alejandro Gaviria Uribe; Senadores Roy Leonardo
Barreras Montealegre, Jorge Eliécer Ballesteros Bernier, Jorge Eduardo Géchem Turbay, Aurelio Iragorri Hormaza, Karime Mota y Morad; Gustavo Puentes,Hugo Posada y Rafael Romero .
351
problemática de salud de la persona que demande y requiera de la misma. Esto lo
observamos en los artículos 8, 10 y 14 de la Ley Estatutaria.
También se puede observar la búsqueda de crear un mayor control del
desempeño del sistema así como de promover canales de participación social y de
mejorar los sistemas de información para adecuar el sistema a las necesidades
observadas. Aspecto desarrollados en los artículos 12 y 19 de la Ley. Podríamos
concluir que la Ley coloca al Estado como garante del derecho fundamental a la
salud sin referencia explícita, como en la normativa anterior, al sistema de salud o
para garantizar el acceso a los servicios de salud y a que el mismo incorpore
también políticas intersectoriales de ser necesario para actuar en los determinantes
de salud de la población y garantizar el acceso oportuno y adecuado a toda la
población .
En el momento de la sanción de la Ley cabe destacar algunas de las frases
que el presidente pronunció al momento de la firma:
Este día quedará en la historia como el día que consagramos la salud como un derecho fundamental. Es la primera vez desde la Constitución del 91 que se reglamente un derecho fundamental”. Así lo expresó el este lunes el Presidente de la República, Juan Manuel Santos Calderón, al sancionar de la Ley Estatutaria para la Salud, durante un acto realizado en la Casa de Nariño. El Mandatario afirmó que hoy se parte la historia de la salud en dos. “¡Es un día muy importante para los colombianos!”, dijo. “Porque con la Ley Estatutaria que sancionamos se acaban varias cosas: Se acaba el paseo de la muerte. Se acaban las excusas para interrumpir tratamientos a los pacientes. Se acaban los abusos en precios de medicamentos”, manifestó el Jefe de Estado.(Dinero, 16-02-2016)
Este análisis optimista sobre La Ley no es compartido por una parte
importante de la academia y de los movimientos sociales. A continuación citamos el
análisis de algunos de ellos. Podemos destacar en primer lugar que existe
consenso entre varios académicos en la relevancia de la intervención de la Corte
Constitucional a través de la sentencia C-313 de 2014 planteando que la misma
permitió establecer un límite al paquete propuesto por el gobierno que contenía una
visión de salud restringida y mantenía intacto el negocio de los intermediarios del
sector.
352
En esa línea encontramos la declaración de Mario Hernández apenas fue
sancionada (Razón Pública, 16 de febrero de 2015). Destaca aspectos preocupantes
del proyecto inicial vinculado a una visión restringida del derecho a la salud en
donde se ofrece “un paquete de beneficios y servicios” similar al actual POS y luego
en un decreto posterior a la presentación del proyecto el Ministro de salud incorpora
“las exclusiones explicitas” que pagarían los pacientes y en las cuales no cabria la
acción de tutela. También llama la atención a que fue un simulacro de participación
democrática, ya que en realidad se presentaron otros proyectos pero no fueron
considerados. En relación a la intervención de la Corte, el autor remarca que en los
argumentos de la sentencia C-313 DE 2014 se fundamentó en el enfoque del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, hecho que en gran
parte se explica por el acumulado jurisprudencial en la materia y en las miles de
tutelas interpuestas por violación al derecho a la salud en Colombia. Destaca una
serie de puntos centrales que según el autor pueden contribuir en gran medida a
mejorar los vacíos y problemas del proyecto inicial. El primero se refiere a que
”retiró o aclaró, de manera sistemática, todos aquellos elementos, palabras o
expresiones que pudieran consolidar la continua violación del derecho a la atención
integral en salud del actual sistema” (Razón Pública, 16 de febrero de 2015) A partir
de esta acción el autor considera que se desprenden las siguientes consecuencias:
Entre ellas, la más importante es la “responsabilidad indelegable del Estado” en la garantía del “goce efectivo” de este derecho. Aunque la Corte no haya puesto en duda la intermediación financiera del actual sistema, se abre nuevamente el debate sobre el cumplimiento de esta responsabilidad por parte del Estado […] En función del principio de progresividad y no regresividad, la Corte decidió que solo aceptaría las exclusiones explícitas según los seis criterios planteados y con máxima participación de la sociedad en la decisión. De esta forma, todo lo que no sea excluido está incluido y, por esta vía, se acabaría el actual equilibrio UPC-POS que sostiene el sistema de la intermediación. La Corte advierte en muchos apartes que se mantiene en todo momento el único mecanismo constitucional para la protección del derecho fundamental autónomo a la salud que se llama acción de tutela, aun para lo que está excluido [ …] Al retirar la palabra “inicial” para la atención de urgencias, las “autorizaciones” administrativas quedan prohibidas y el deber del financiamiento recae sobre el Estado, el cual tendrá que apretar las clavijas a cualquier intermediario o asumir, de una vez por todas, la administración trasparente de los recursos públicos para la salud. Las aclaraciones de la Corte dejan en pie el principio de interculturalidad en salud, además de una acepción amplia de la autonomía profesional, de manera que será labor de los médicos, más que del intermediario financiero, ejercer su autorregulación [… ] Finalmente, la Corte ratifica la “inembargabilidad” y la “destinación específica” de los recursos destinados a la atención en salud, de modo
353
que deberá exigirse inmediatamente la recuperación de los recursos desviados a otros fines, como en el caso Saludcoop (Razón Pública, 16 de febrero de 2015).
Diversas organizaciones sociales (Academia Nacional de Medicina, la
Federación Médica Colombiana, ASMEDAS Antioquia y la Mesa Nacional por el
Derecho a la Salud) le han exigido al Congreso que cumpla la Ley y la sancione
según fue interpretada por la Corte, como ordena el Articulo 241, numero 8 de la
Constitución (Razón Publica, 16-02-2016).
Mauricio Torres Tovar, profesor de la Universidad Nacional de Colombia e
integrante de la Mesa Nacional por la Salud, entre otros espacios de pertenencia
institucional y social, si bien reconoce que la Ley puede abrir una posibilidad para
generar algunos cambios positivos en el sistema, al igual que Mario Hernández es
crítico de la misma. Por un lado destaca que se establece el marco normativo en el
cual la salud es un derecho humano fundamental, colocando al Estado como
garante de la salud y no a las intermediarias (EPS). Sin embargo, un elemento
preocupante en el Plan de Desarrollo del Gobierno es el que pretende definir la
figura de copago para las prestaciones NO POS. En ese sentido esto es un
obstáculo importante a una visión ampliada de la salud. En cuanto a la frase que
destacó el presidente de que “hoy la historia de la salud se parte en dos”, Torres
Tobar refuta tal afirmación ya que:
La Ley Estatutaria de Salud no altera la matriz de intermediación financiera, en tanto se mantiene el modelo de aseguramiento de la atención a la enfermedad (siguen las EPS), que es el elemento estructural que facilita la mercantilización de la salud, razón por la cual se seguirá demandando a las personas que demuestren capacidad de pago, mostrando que están asegurados o que pueden pagar directamente, es decir seguimos siendo clientes no ciudadanas/os […] (ALAINET.ORG 16-02-2015)
Otro académico experto en el tema, Bernardo Useche Alana, también se
pronunció sobre la Ley y cuestionó fuertemente cualquier posibilidad de avances en
relación a superar las graves crisis que atraviesa el sector (Deslinde, 2015). Hace
hincapié en la estrategia usada por el gobierno a través del Plan de Desarrollo para
avanzar sobre una serie de modificaciones importantes en el sistema sin la
necesidad de que las mismas fueran aprobadas por el Congreso. Destaca el
intereses principal del Gobierno en responder a las demandas del Banco Mundial y
cumplir con los estándares para pasar a integrar la OECD (ver Plan Nacional d
354
Desarrollo).También analiza la importancia que tuvo la sentencia de la Corte para
limitar el negocio de las EPS que según este autor en el proyecto inicial del
gobierno quedaba sin ningún tipo de regulación considerando los diversos
problemas que han tenido.
Al hacer una reconstrucción de las diferentes etapas por las que paso la Ley,
sostiene que la Ley aprobada por el Congreso el 20 de Junio de 2013 “no modificó
los principios básicos de la Ley 100 y mantuvo intacto el sistema de aseguramiento y
el predominio” (Deslinde, 2015, p.2). Sin embargo, la Corte a través de la sentencia
c-313-2014 consiguió realizar una serie de modificaciones de gran relevancia
generando reacciones inmediatas en el Gobierno y fuertes críticas hacia el fallo para
obstaculizar la aprobación de las modificaciones incorporadas por la Corte. Al
hacer un balance sobre la Ley sancionada, Useche observa elementos positivos y
negativos. En cuanto a los primeros, considera que el texto de la ley abre un nuevo
debate sobre el derecho fundamental a la salud y ofrece una resistencia a las
diversas medidas contra la salud producto de la profundización del modelo de salud
creado bajo la ley 100. En cuanto a los problemas que persisten, el autor advierte
que la ley no resuelve los problemas estructurales del sistema de salud ya que está
concebida “para servir de marco legal al renovado negocio de las aseguradora/EPS”
(Deslinde, 2015, p.3)
Por otra parte, encontramos la posición de la Asociación Colombiana de
Hospitales y Clínicas que emitieron un comunicado de prensa días antes de la
aprobación de la Ley. En el mismo se enfocan específicamente en realizar una serie
de críticas al Plan Nacional de Desarrollo y al Decreto 2702 de 2014141 Como señala
Useche La ACHC ha investigado y documentado con rigor el comportamiento de la
deuda de las EPS con las IPS durante los últimos 16 años (Deslinde, 2015). El
comunicado afirma tres puntos centrales: El sector salud no se ha estabilizado ni
asistencial ni financieramente, El decreto de habilitación de EPS es la apuesta
decidida del Gobierno para mantener el falso esquema de aseguramiento en salud y,
por último El Plan Nacional de Desarrollo no es un espacio para la reforma que el
141
El decreto mencionado según Useche “es un instrumento para consolidar al sistema de salud como un sistema reaseguramiento en el que las EPS son el asegurador. Objeto del Decreto “ tiene como objeto actúa y unificar las condiciones financieras y de solvencia de las Entidades Promotoras de Salud-EPS autorizadas para operar el aseguramiento en salud, así como los criterios generales para que la información financiera reúna las condiciones de veracidad, consistencia y confiabilidad necesarias para la adecuada y eficaz inspección, vigilancia y control (art.1 del Decreto 2702)
355
sector salud necesita. En relación al primer punto entre los elementos que destaca
sostiene la existencia de serios problemas en las acciones de prevención y
promoción, la falta de verdaderas redes de atención y las trabas de muchas EPS en
relación a las autorizaciones; los problemas de flujo de recursos.
El comunicado finaliza exigiendo al gobierno nacional que tome medidas
concretas que sean equilibradas para todo los agentes del sistema de salud. Ya que
no consideran que se pueda hablar de "recuperar la confianza ni de una reforma
profunda sin avanzar en los problemas que fueron mencionados y sobre los que hay
evidencias y dejando el manejo del sistema a las entidades que no han mostrado
responder los estándares necesarios para responder a las necesidades de la
población (Comunicado ACHS, 4 de febrero de 2015).
Análisis de los resultados de la Política Pública
Resulta difícil analizar el impacto de la Ley a poco tiempo de su sanción pero
es interesante destacar dos análisis, uno realizado por la OCDE y otro publicado en
el Lanzet en 2015 con posiciones muy divergentes respecto a la situación del
sistema de salud colombiano y a la Ley Estatutaria. Tal vez podemos observar
algunas semejanzas en los problemas identificados pero con posturas claramente
opuestas en cuanto a las propuestas.
En cuanto al informe de la OCDE- OECD Reviews of Health Systems:
Colombia- si bien hace un balance positivo del sistema de salud colombiano,
también advierte sobre una serie de dificultades y límites en término de inequidades
de acceso, en relación al sistema de información y a otros aspectos relacionados a
los prestadores y a las EPS. El mismo se estructura en tres capítulos- Salud y
Atención de la Salud en Colombia, El Desempeño del sistema de salud, y Atención
Primaria de Salud- y para cada uno de estos temas realiza una evaluación
destacando los logros y los desafíos para mejorar el desempeño en diversos
indicadores, y destaca de manera enfática la importancia de que Colombia avance
en la realización de benchmarking con los sistemas de salud de los países de la
OCDE. A continuación destacamos algunas de las afirmaciones que nos han
llamado la atención sobre la evaluación del sistema y las propuestas que la
356
organización realiza. Una primera frase introductoria coloca al sistema colombiano
como un ejemplo a seguir:
Colombia ofrece un ejemplo notable de un rápido progreso hacia la cobertura universal de la salud , hecho que merece ser más conocido internacionalmente. Se ha logrado protección financiera contra los costos excesivos del cuidado de la salud para casi todos los ciudadanos, así como un paquete de servicios para las personas dentro y fuera del empleo formal. La cobertura del seguro ha aumentado rápidamente desde el 23,5% de la población en 1993 a 96,6% en 2014. La afiliación aumentó más rápido en los quintiles más pobres (de 4,3% en 1993 a 89,3% en 2013) y en las zonas rurales (de 6,6% en 1993 a 92,6% en 2013). Del mismo modo, en 1993 el gasto de bolsillo era del 52% del gasto nacional total en salud. Para el año 2006, esta se había reducido a menos del 15%, y sigue siendo una de las cifras más bajas de la región (OECD, 2015, p. 11)
Entre los problemas que persisten destacan los bajos incentivos vinculados a
la limitada libertad de elección de los usuarios y a la falta de mediciones más
robustas de los resultados en relación al desempeño de los prestadores y las EPS.
Otra crítica importante la coloca en el tema de los contratos de empleo en el sector y
en la necesidad de direccionar el sistema más al fortalecimiento del enfoque de
APS: “Sin embargo, la existencia de contratos de trabajo precarios , los sistemas de
pago ineficientes y la falta de infraestructura relacionada con la calidad significan
que este sector no está funcionando tan bien como debería”. (OECD, 2015, p. 12).
Otro límite o problema que identifica en el sistema es la persistencia de las
inequidades regionales en el acceso y a la calidad del acceso a la salud
Por otro lado, valora positivamente la Ley 100 y destaca como una capacidad
del Estado de gobernabilidad del sistema el haberla sostenida a pasar de la
oposición y las crisis económicas:
El país también demuestra capacidad de gobernanza respecto al sistema de salud y a una política efectiva de decisiones: Ley 100 de 1993 fue una reforma estructural ambiciosa y de gran amplitud que introdujo una división entre comprador-proveedor, competencia administrada y la elección de los consumidores (tanto aseguradoras y proveedores). A pesar de los importantes imprevistos (tales como un fuerte contracción económica a finales de la década de 1990) y un grado de oposición sostenida al programa de reforma (principalmente contra la introducción de mecanismos de mercado en la salud la provisión de cuidados), las reformas se han mantenido y fortalecido en los últimos 20 años (OECD, 2015, p. 16)
En cuanto a las recomendaciones, vuelve a mencionar la centralidad de que
Colombia mantenga sus esfuerzos es su ambición por una atención de la salud de
357
alta calidad y universal para lo cual debe ser priorizar los cambios en el papel de
las EPS:
Una de las prioridades clave de la política debe ser asegurar que las compañías de seguros de salud se transformen en compradores efectivos y eficientes de la atención, Con una comprensión de las necesidades de atención de salud de la población, y con el involucramiento en la prevención y la detección temprana, y en la adjudicación de contratos a los proveedores basado en medidas robustas de calidad y los resultados. Una de las prioridades estrechamente vinculada a la prestación de servicios es el fortalecimiento de la atención primaria, y colocarlo de manera efectiva en el centro del sistema de salud en su conjunto( OECD, 2015, p. 16)
Respecto a lo que el documento expone en relación al análisis estricto del
desempeño del sistema en el capitulo dos, se concentra en cuatro aspectos claves
como el Acceso a la Atención, la Calidad de la Atención, la sustentabilidad financiera
y la eficiencia. Nos interesa destacar algunas aspectos que la organización
menciona como prioritarios como los mayores lÍmites a la integración vertical,
asegurar la libertad de elección de las personas, y el definir con mayor precisión una
lista de prestaciones explicitas así como una lista de exclusiones:
Entre los ajustes propuestos al sistema aquí se considera primordial avanzar en la posibilidad real de elección de los pacientes para mejorar la calidad de la atención prestada, basado en el nuevo diseño adecuado de los recursos financieros y marco de incentivos no financieros que rodea EPS e IPS. Iniciativas que se pueden implementar con mayor facilidad en el corto plazo (límites más estrictos a la integración vertical entre EPS e IPS) […]. Como estrategia global del sistema, la tendencia reciente hacia la sustitución de algunos fondos de financiación contributiva hacia una financiación común en base a los impuestos generales para fines específicos para la salud debe continuar aplicándose, junto con una definición más explícita del conjunto de prestaciones básicas como una lista de exclusión para aliviar las presiones financieras sobre los actores y el sistema en su conjunto ( OECD, 2015, p. 99)
En una posición opuesta al informe de la OECD Esteban Londoño y Patricia
Molano sostienen que a pesar del crecimiento del gasto en salud y de la
ampliación de la cobertura “el país no ha mejorado en el acceso efectivo y en la
calidad de la atención de la salud en la misma medida” (2015, p.1943). Otro tema
sobre el que reflexionan se refiere a la Ley Estatuaria y a las promesas no
cumplidas:
Sin embargo, la aplicación práctica de esta ley revela importante antagonismos entre el enfoque de salud pública y la visión de mercado del
358
Gobierno. Por un lado, la Corte Constitucional del país sugirió el concepto ampliado de salud como un derecho humano, consagrado en el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), mientras que por el otro lado, el potencial EFECTO SOCIAL positivo de la reforma podría ser obstaculizado por decretos ministeriales y otras regulaciones gubernamentales. De hecho, las iniciativas del gobierno actual han autorizado el cierre de los hospitales públicos y el establecimiento de copagos por enfermedades de alto costo, lo que refuerza el negocio de los seguros de salud (LONDOÑO, MOLANO, 2015, 1943).
Para los autores el sistema de salud requiere una reforma estructural que
debe contener por lo menos los siguientes cambios:
Tal reforma al menos debe incluir cese de la llamada intermediación financiera en el sector de la salud (en el que las compañías de seguros de salud son intermediarias financieras y administrativas entre los proveedores de salud y los usuarios), un diseño integral de los modelos de atención, y una independencia cada vez mayor de del sector privado (LONDOÑO, MOLANO, 2015, 1943).
Algunos de los eventos recientes que han ocurrido en Colombia que expresan
los graves problemas que persisten en el sistema de salud del país en la actualidad
14 de julio de 2015
¡ALERTA MÁXIMA! PLANTÓN DE HOSPITALES Y CLÍNICAS, PÚBLICOS Y
PRIVADOS, POR LA SALUD DE LOS COLOMBIANOS
Este miércoles 22 de julio, de 7:30 a 8:00 a.m., clínicas y hospitales del país,
públicos y privados, haremos un Plantón a nivel nacional en defensa de la salud de
los colombianos.
359
GRAN MARCHA NACIONAL 19 DE AGOSTO 142
https://crisisdelasalud.wordpress.com/category/comunicados/ 142
Acceso a las imágenes en : https://crisisdelasalud.wordpress.com/category/galeria/
360
Noticias de febrero de 2016
Al gobierno no le importa colapso crónico de urgencias
Gobierno ignora que no pagar a hospitales pone en riesgo a Urgencias y pacientes
Al gobierno se le volvió paisaje que 17 clínicas y hospitales de Antioquia de la Alianza “Somos 14+1” denuncien que la acumulación de la deuda de EPS y entes del gobierno ascendió en noviembre 30/15 a $1 billón 560.000 millones (de ellos, $907.000 millones a más de 90 días), y que él no flujo de estos recursos pone en riesgo la capacidad de atención en Urgencias, porque cada vez aumentan más los pacientes pero disminuyen los recursos para atenderlos. Y esta falta de pago repercute en la calidad de la atención a los pacientes, aglomerados en pasillos y atendidos en sillas y camillas improvisadas. (EL PULSO, FEBRERO 2016 http://www.periodicoelpulso.com/html/1602feb/general/general-01.htm
Gobierno ignora que no pagar a hospitales pone en riesgo a Urgencias y pacientes
Al gobierno se le volvió paisaje que 17 clínicas y hospitales de Antioquia de la Alianza “Somos 14+1” denuncien que la acumulación de la deuda de EPS y entes del gobierno ascendió en noviembre 30/15 a $1 billón 560.000 millones (de ellos, $907.000 millones a más de 90 días), y que él no flujo de estos recursos pone en riesgo la capacidad de atención en Urgencias, porque cada vez aumentan más los pacientes pero disminuyen los recursos para atenderlos. Y esta falta de pago repercute en la calidad de la atención a los pacientes, aglomerados en pasillos y atendidos en sillas y camillas improvisadas. (EL PULSO, FEBRERO 2016 http://www.periodicoelpulso.com/html/1602feb/general/general-01.htm)
361
3. ANALSIS Y DISCUSIÓN
Entendemos el proceso de privatización como la expansión de la
participación de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud y el
consecuente retroceso del sector público, en términos de reducción de su capacidad
reguladora y del gasto del Estado143. A su vez asumiendo la perspectiva adoptada
por Starr en relación a que la privatización describe una dirección de cambio, y no
denota un origen o destino específico, es decir, que su significado depende del
punto de partida - el equilibrio público-privado previamente alcanzado en un dominio
particular (STARR, 1988) intentamos realizar un análisis que recuperase como se
fue desarrollando la relación público/privada en los sistemas de salud a través de las
diferentes políticas seleccionadas. Es a partir de este enfoque que podemos decir
que existe un proceso de privatización en todos los casos que hemos estudiado.
Sin embargo, encontramos límites al mismo en todos los casos. Siguiendo la
propuesta de análisis de Maarse144, encontramos límites contextuales, políticos, de
políticas en competencia, la resistencia de actores sociales con capacidad de
presión en el proceso de toma de decisiones de las políticas, y de políticas
específicas del sector.
Encontramos límites contextuales vinculados a problemas estructurales como
el desempleo, el mercado de trabajo informal, y el nivel de ingresos presentes en las
políticas de los cuatro países estudiados.
En cuanto a las políticas que han actuado como límites a la privatización,
observamos las decisiones políticas por la ampliación de la cobertura de salud.
Podemos identificar aquí el Plan AUGE que nos permite observar la complejidad del
143
Si bien como señala Paul Starr puede existir un proceso de privatización con un aumento
inesperado del gasto público y observarse un proceso de privatización. 144
Recordamos que para la autora entre los factores que estimularon la privatización identificó las
Ideas neoliberales, el estancamiento del gasto en el presupuesto público de salud, la baja calidad del sector público, y procesos políticos y sociales más amplios. En cuanto a aquellos factores que actuaron como barrera a la privatización encontró el acceso universal a los servicios de salud, los valores existentes en la sociedad, estructuras corporativas de gobierno (relaciones entre los diversos agentes que generan una cultura de ajuste mutuo por búsqueda de consensos y compromisos políticos), y fallas del sector privado (MAARSE, 2006).
362
tema ya que está política fue al mismo tiempo un límite como un estimulo a la
privatización145.El Poder judicial ha sido un actor fundamental en el establecimiento
de un límite en las políticas de privatización, particularmente en el caso de Colombia
y Chile. En el caso de Colombia debemos destacar que el mismo también ha
acompañado en alguna medida el importante proceso de movilización y de demanda
social que se ha desarrollado por diversas organizaciones sociales en torno al
derecho a la salud. En ambos países las sentencias realizadas por la Corte han
obligado a los gobiernos a elaborar medidas efectivas direccionadas a establecer
mayores protecciones económicas y de acceso para los clientes de las
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud como mayores
restricciones y controles sobre la actividad de las mismas.
También ha habido límites de la privatización vinculadas a las políticas en
competencia, como fue el caso de la privatización del sistema previsional y la ley de
flexibilización laboral en el caso de Argentina
En algunos casos resulta interesante destacar resistencias por parte de los
empresarios a políticas que han estimulado el proceso de privatización, como en el
caso argentino respecto al avance en la política de competencia de Obras Sociales,
Decreto nº 446/00.También observamos un límite a partir de las reacciones de las
empresas que se han posicionado reafirmando la existencia de límites de reglas
contractuales de exclusión de prestaciones que deben ser mantenidas para asegurar
la viabilidad de la actividad. El sindicalismo ha tenido ha actuado también como un
límite claro al proceso de privatización. Hecho que se observa claramente en la
política de competencia de Obras Sociales en Argentina.
Al enfocarnos en los estímulos a la privatización, interesa destacar en primer
lugar los argumentos predominantes que se registraron en los representantes de las
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud. Entre los mismos se
destaca la incapacidad del Estado para responder a las necesidades de acceso y
utilización de los servicios de salud; la insustentabilidad del Estado para atender al
145
Límite que observamos en relación un freno al crecimiento de la personas con planes de salud
comercializados por isapres y el mayor número de personas con seguro social (FONASA); y un estímulo a la privatización vinculado al traspaso de fondos públicos a las instalaciones privadas (pertenecientes en gran parte a las ISAPRES por el proceso de integración vertical) para asegurar el cumplimiento de las garantías exigidas por el AUGE, entre otros elementos que promovieron el traspase de dinero público al sector privado.
363
conjunto de la población; las referencias a los modelos considerados “virtuosos”
como los casos de Chile y Colombia; el miedo a la estatización; la incompetencia
del sector público para administrar los recursos; la falta de comprensión o de
conocimiento por parte de las personas y del Estado sobre el rol del sector privado y
el rol del sector público.
Otro estimulo a la privatización se identifica en la difusión de los modelos que
han sido considerados virtuosos por parte de los diversos organismos
internacionales que han participado en las políticas estudiadas. Principalmente el
BM, el BID, la OMS y la OPS. Con la incorporación de Chile a la OCDE y el proceso
de incorporación de Colombia en la OCDE146, esta organización también comenzó a
tener un papel relevante en el debate y en la difusión de modelos a seguir en el
campo de la salud.
Lo que se observa en todos los países es la existencia de normas legales que
destinan fondos públicos así como políticas que estimulan la actividad de las
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud. Entre las mismas se
encuentran líneas de créditos, préstamos, subsidios, beneficios fiscales tanto para
las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud como para las
personas que adquieren un plan o seguro como para los empleadores que contratan
planes corporativos para los trabajadores. Otra política también que la ubicamos
como estímulo a la privatizaicón se refiere a la normativa que obliga a los
trabajadores a derivar sus aportes a la seguridad social y de esta manera les permite
elegir derivar los mismos a organizaciones que comercializan planes y seguros de
salud.
Por otra parte los planteos de Paul Starr son muy útiles especialmente para
identificar la ambigüedad observada en la aplicación de diferentes términos
vinculados a la privatización. Entre ellos podemos mencionar términos como
(des)regulación, reforma, sistema, libre competencia que no resultan adecuados al
analizar las acciones que conformaron la forma efectiva en la cual las políticas
estudiadas se llevaron a cabo. Podemos afirmar que para Paul Starr varias de las
146
documento de la OCDE de 2016 “colombia ofrece un ejemplo notable de un rápido progreso hacia
la cobertura universal de la salud, hecho que merece ser más conocido internacionalmente. Se ha logrado protección financiera contra los costos excesivos del cuidado de la salud para casi todos los ciudadanos, así como un paquete de servicios para las personas dentro y fuera del empleo formal” (OCDE, 2016, p.11)
364
políticas estudiadas no estarían expresando un proceso de privatización en la
medida que no se da un cambio relevante en la esfera de la producción o del
consumo del sector público hacia el privado. Si bien debemos tener presente la
necesidad de relativizar afirmaciones de este tipo ya que como propone Maarse
desde un enfoque pragmático debe asumirse que hay múltiples límites en la relación
público/privada y deben analizarse por separado (MAARSE, 2006). En ese sentido
puede haber un avance de la privatización en relación a una dimensión específica
como el gasto en salud y un retroceso al proceso en relación a una mayor
participación del Estado en la provisión de los servicios. En el caso de Colombia,
observamos un aumento en el gasto público en salud (de 1,8 puntos porcentuales de
gasto público en 1990 a 5,4 puntos porcentuales sobre el gasto total en salud,
mientras que el gasto privado en salud el mismo periodo pasó de 2,2 a 1,6 puntos
porcentuales147). Sin embargo, este aumento en el gasto público no se refleja en la
grave crisis de los hospitales públicos que se ha venido profundizando en el mismo
periodo.
El enfoque de los autores ayudaría a cuestionar las tipologías que han sido
utilizadas para definir los sistemas estudiados, siendo el sistema argentino definido
como un sistema basado en el seguro social, el brasilero como un sistema universal,
el chileno como un sistema dual y el colombiano como el modelo de pluralismo
estructurado, y en la literatura considerado el más privatizado. Desde la perspectiva
elegida el análisis debería incorporarse los múltiples límites existentes en la relación
público/privada, su trayectoria y poder distinguir un gradiente de niveles de
privatización con las implicancias del mismo, es decir, con el énfasis en los factores
que estimulan y limitan al mismo en cada caso.
Por otra parte, en relación a la forma como fue pensada la privatización del
sistema de salud por varios de los autores estudiados, observamos un repertorio
común en donde aparecen los términos mencionados sin la claridad necesaria para
la comprensión de las experiencias de las políticas estudiadas. Entendemos que
esté limite en la aplicación de categorías más específicas se debe a que los trabajos
no estuvieron enfocados en los procesos de privatización desde la perspectiva
147 Banco Mundial 2016: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.PRIV.ZS
365
propuesta en este trabajo. En ese sentido, existe un desfasaje o desacoplamiento
entre la dirección de la reflexión realizada por los autores estudiados y nuestro
análisis de la política de las políticas públicas de los proceso de privatización.
Al detenernos en el uso de la terminología utilizada por los estudios
comparados de las políticas que hemos analizado, coincidimos con la reflexión
realizada por Marmor y Okma. Los autores mencionan entre los errores que se
reiteran en los estudios comparados de las políticas la falta de consenso general
sobre el vocabulario, que tiende a ser poco preciso, con etiquetas arbitrarias,
engañosas y ambiciosas generando no solo barreras para la comprensión de las
políticas sino también realizando generalizaciones que no corresponden a las
experiencias de los países estudiados (MARMOR, OKMA, 2013). Destacan también
que los análisis tienden a no distinguir entre lo que son las promesas políticas y el
desempeño real de las mismas, su implementación y sus resultados. Un ejemplo
importante respecto a la poca precisión de los términos que también lo observamos
en algunos de los estudios analizados se refiere a la definición de la reforma:
el término "reforma de salud" puede significar una variedad de acciones de
gobierno, que incluye un cambio importante, así como ajustes .política en
curso. Muchos estudios definen imprecisamente la reforma como una
amplia gama de intervenciones gubernamentales y sin mucho esfuerzo de
presentar una definición operativa - por ejemplo, como en Okma y Crivelli,
un cambio sustancial en el riesgo financiero y la toma de decisiones sobre la
asignación de recursos sanitarios escasos que permite una comparación
significativa de los esfuerzos de reforma en todo países.(OKMA, MARMOR,
2013, 488).
A pesar de los riesgos que conlleva la realización de este tipo de estudios, los
hemos visto que los mismos tienen un gran potencial ya que nos permite una lectura
más rigurosa y completa de los procesos de elaboración e implementación de las
políticas, permitiendo también distinguir aquellas diferencias y semejanzas que son
fundamentales y aquellas que no lo son. Otro aspecto de gran relevancia es que los
mismos nos estimulan a elaborar nuevas preguntas e hipótesis y de esta manera
cuestionar determinado tipo de modelos o etiquetas con las que diferentes políticas y
procesos han sido analizados. En este sentido, las políticas estudiadas en los
366
diversos casos encuentran semejanzas, coincidencias en el carácter de los
conflictos, entre los actores involucrados, en las posiciones y argumentos
desarrollados por los mismos. Sobre todo lo que se evidenció fue la existencia de
límites a la privatización. Estos límites se debieron tanto a fallas del mercado, a
fallas en la reglamentación como a límites estructurales. Como hemos afirmado a lo
largo de todo el trabajo el mercado de planes y seguros de salud está determinado
por el mercado de trabajo y en los países estudiados el comportamiento del mercado
de trabajo se caracteriza por una alta inestabilidad e informalidad.
En cuanto a las generalidades que observamos en todos los casos
encontramos recurrencias en el contenido de la legislación respecto a la regulación
de las coberturas mínimas, las preexistencias y carencias, el aumentos de las
cuotas, el perfeccionamiento y o creación de los sistemas de registros y de
información.
También pudimos ver la recurrencia en el uso del término de libre elección o
libre opción. Término que debe ser cuestionado, ya que en todos los casos esa libre
elección no es tal. En el caso de Argentina, no todos los trabajadores pueden derivar
sus aportes; en el caso de Chile y Colombia existe un componente compulsorio en el
cual a los trabajadores se les descuenta automáticamente un porcentaje de su
salario a la seguridad social.
Otro elemento común a todas se refiere a los argumentos de las
organizaciones que comercializan planes y seguros de salud. Entre los cuales se
destacan la indignación frente a la judicialización, la comprensión errada y el mal
uso por parte de las personas y del Estado acerca del rol del sector privado en el
sistema de salud; el énfasis en su capacidad, eficiencia como en su componente
innovador en el sistema de salud; el fundamento su participación vinculada a la
incapacidad de las instituciones públicas; el exceso de regulación como elemento
que inviabiliza la actividad. También resulta interesante la reflexión que se observa
en relación al derecho de las personas a tener un acceso diferencial si cuentan con
capacidad de pago. En un caso asocian este hecho a la metáfora del avión con
diferentes clases. Cuestionan fuertemente las normativas vinculadas a la ampliación
de la cobertura obligatoria y a las restricciones en la selección de admisión de
personas con enfermedades crónicas, como a los controles de las cuotas
367
denunciado como medidas inconstitucionales, que amenazan la libertad de la
iniciativa privada, la sobrevivencia del sector, destacándolas como demagógicas y
con total desconocimiento sobre el sector.
Los colegios médicos, en términos generales, han tenido un papel de
cooperación con las políticas que han promovido la privatización, específicamente la
expansión de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salud.
Aparece una recurrencia de que las organizaciones son una fuente de trabajo
imprescindible. Si bien resulta interesante destacar en el caso de Chile, las
movilizaciones realizadas por el Colegio médico junto con el sindicato de médicos
respecto a los riesgos de los elementos privatizadores existentes en el Plan AUGE a
inicios de su implementación. En el caso de la Ley 100 generó también resistencias
por parte de los colegios médicos, si bien como hemos analizado pasaron por
diferentes etapas.. De la misma manera La Ley Estatutaria contó también con la
participación activa de los colegios médicos en los diversos espacios de debate.
En cuanto a las organizaciones que representan a las clínicas y hospitales
privados se observa que estuvieron presentes en las coaliciones, en los debates con
una oposición clara frente a política que buscaban un control técnico administrativo
por el Estado.
Los sindicatos de trabajadores aparecen como un límite claro a las medidas
privatizantes,como el caso de Argentina y Colombia en las diversas medidas
analizadas. En Chile también aparecen pero en menor medida. En el caso de Brasil
aparecen en una posición favorable a las organizaciones de planes y seguros de
salud.
Las instituciones gubernamentales sin duda también tienen un papel en las
políticas analizadas. Algunas han tenido un papel más activo, como el caso de la
Subsecretaria de Defensa del Consumidor, en el caso de Argentina para la
elaboración del proyecto de ley de EMP. En todos los casos fueron creadas una vez
que ya se encontraba consolidado el sector de las organizaciones que comercializan
planes y seguros de salud. Algunas fueron creadas durante el proceso de
reglamentación. En todos los casos cuando ya existía un mercado ya consolidado.
368
Las diversas instituciones tienden a naturalizar la existencia del mercado148. En
todas también se da una situación en la cual representantes de las organizaciones
pasan a tener puestos importantes en las instituciones, generando una alianza de
intereses que coloca limites al control efectivo sobre las mismas, ya que el papel del
controlador y el controlado se ve desdibujado. Sin duda el estudio de las
instituciones gubernamentales en este tema requiere un desarrollo en profundidad
que no fue realizado en este trabajo.
En cuanto al Poder Legislativo, lo que pudimos observar es que no se
evidencia en los relatos de los debates una polarización .La excepción parece haber
sido el proceso de debate sobre el capítulo de salud en la Constitución brasilera en
1988. Esa oposición si se observa en el Poder Judicial en un posicionamiento
claramente favorable a los derechos de los clientes de planes y seguros de salud.
En algunos casos como en Colombia y en Chile, tuvo un papel activo exigiendo al
Ejecutivo la realización de medidas estructurales para revertir los recurrentes
problemas de acceso y negación de cobertura de la población. La participación de
las organizaciones sociales en el caso de Colombia fue clave para hacer efectiva de
la sentencia de la Corte Constitucional.
A partir de lo expuesto podemos decir que los efectos de la privatización
sobre el conjunto del sistema son diferentes en cada uno de los casos. Por lo tanto
la forma en que se ha configurado la relación público/privada en cada uno de los
países también desarrolló una dinámica específica. Si bien, como hemos
mencionado podemos identificar ciertos elementos que se repiten, como los
contenidos de la legislación y los actores y el posicionamiento de los actores frente a
determinas políticas.
No obstante ello, algunas de las organizaciones que comercializan planes y
seguros de salud continúan con la intención de expandirse a nivel regional, con el
desarrollo de organizaciones transcontinentales, como encontramos en el caso del
AMIL en Brasil.
148
Para el caso de Brasil se recomienda la lectura de SESTELO, J. A. F.; SOUZA, L. E. P. F.; BAHIA, L. Saúde suplementar no Brasil: abordagens sobre a articulação público/privada na assistência à saúde. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.29, n.5, p.851-866, maio/2013.
369
Este es un análisis necesariamente provisorio. Si bien todo estudio, y
particularmente el de políticas públicas que continúan vigentes, es provisorio, en
nuestro caso, los países estudiados se encuentran comenzando nuevos gobiernos o
gobiernos interionos- como el caso de Argentina y Brasil respectivamente-; y dos
con políticas en curso que actúan directamente en la relación público/privada de los
sistemas de salud como el caso de Chile y Colombia. En ese sentido, en función de
los escenarios descriptos, las políticas que fueron estudiadas pueden ser
expandidas o modificadas así como otras políticas que incidan en el proceso de
privatización pueden ser anunciadas.
El referencial utilizado arroja luz en aspectos que han sido poco mencionados
en el debate sobre sistemas de salud en América Latina especialmente en lo que
dice respecto a la privatización. La mayoría de los trabajos existentes presuponen
que la privatización es una insuficiencia del sistema, una consecuencia no buscada,
y no como un cuerpo de ideas, de proyectos intencionados en donde el Estado, las
diversas organizaciones institucionales, han tenido un papel activo en el mismo.
370
4: BIBLIOGRAFIA:
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APENDICE-A ESTUDIOS COMPARADOS DE POLÍTICAS DE SALUD
La principal referencia en términos de estudios comparativos de sistemas de
salud es el trabajo de Ellen Immergurt. La autora se centró en el estudio de las
políticas de seguros nacionales de salud de tres países, Suiza, Francia y Suecia,
que desarrollaron propuestas similares de políticas de seguros nacionales y luego
los resultados de las mismas fueron configuraciones bastante diferentes de sistemas
390
de salud. La pregunta que motivó a la autora se refiere a por qué los seguros
nacionales de salud se estimaron imposibles en EUA, cuando programas similares
fueron implementados en otras naciones, y por qué la profesión médica fue capaz de
bloquear ese tipo de esfuerzos de gobierno, mientras que en otras naciones no
(IMMERGUT,1992) Leyendo las declaraciones de los grupos de interés en los
archivos de gobierno en varias naciones la autora observa que no parece que la
opinión de los doctores en Europa occidental haya sido muy diferente de la de los
médicos de EUA. A partir de estas inquietudes la autora coloca el foco en los grupos
de interés, las trayectorias, los marcos institucionales específicos de cada uno de los
países en tanto limitantes o como oportunidades para el avance de reformas
estructurales, facilitando o bloqueando la participación de determinados grupos de
interés así como también creando grupos de interés. Para tal objetivo ubicó su
análisis en el proceso de elaboración de leyes, en la participación de los grupos de
interés y los conflictos desencadenados a partir de este escenario
institucional.Coloca una de las tensiones principales que atraviesa la política
nacional de seguro de salud entre la corporación médica y el Estado.
Otra autora, en la misma línea de análisis que Immergurt es Susan Giaimo
(2001) que desde un análisis basado en el neoinstitucionalismo histórico estudió los
procesos de reforma de los sistemas de salud de Inglaterra, Alemania y EUA
ocurridos entre 1980 y 1990 como una forma de reflexionar sobre las nuevas
políticas implementadas en dichos países en relación a las reformas de los Estados
de Bienestar centradas en las tensiones alrededor de la estrategia de contención de
costos. Para tal objetivo centró su estudio en los actores involucrados en los
procesos de toma de decisiones de las reformas de los sistemas de salud –
sindicatos, gestores del gobierno, empleadores, aseguradoras, proveedores,
parlamento,- así como las trayectorias histórico-institucionales de cada uno de los
sistemas (Giaimo, 2001). Dichas trayectorias se expresan en las institucionalidades
que se fueron conformando en cada uno de los países constituyendo en algunos
casos sistemas universales estatuidos constitucionalmente (Inglaterra y Alemania) o
sistemas de beneficios limitados basados en el empleo y de carácter voluntario sin
regulación estatal como el caso de EUA. En cada uno de los casos se encuentra que
las políticas de salud son moldeadas tanto por las políticas previas, y en particular
por las decisiones claves tomadas al momento de la conformación de los sistemas,
391
por los actores involucrados en dichos procesos (Giaimo, 2001) .Podríamos
desprender de su análisis que estos condicionamientos en la formulación se
expresan los conflictos de intereses y se van a definir los consensos entre los
diversos actores sociales. Por último también resulta relevante en este enfoque dar
cuenta de las persistencias y los cambios en los arreglos institucionales que va a
expresar la relación de fuerza de los actores claves del sector y las posibilidades y
limitaciones de los posibles cambios o no de las políticas de salud (Giaimo, 2001).
Hacker (1998) por su parte, al igual que Immergurt y Giaimo, se pregunta por
la ausencia de un seguro nacional de salud en EUA, Pero el compara el caso de
EUA con los casos de Inglaterra y Canadá. Su pregunta es “¿por qué Inglaterra tiene
un sistema nacional de salud basado en la provisión de atención y de médicos
pública, Canadá un sistema provincial basado en proveedores privados, y EUA no
tiene seguro nacional de salud?”(Hacker, 1998, p. 58). Para responder este planteo
propone una aproximación histórica amplia que enfatice las instituciones políticas
dentro de las cuales las decisiones políticas son elaboradas y los diversos efectos
que esas decisiones tienen en las subsecuentes batallas políticas (Hacker, 1998).
Conceptos centrales en su análisis comparativo son el de secuencias
históricas, tiempos y legados históricos. También otros conceptos están presentes
en su análisis como el de dependencia de trayectoria, estrategias de los grupos de
interés, coyunturas críticas, ventanas de oportunidad, efectos de las interacciones,
entre los principales (HACKER,1998). Propone que un adecuado marco para el
análisis de las políticas de salud debe comprender la evolución de las políticas
nacionales de salud a partir de entender la secuencia y los tiempos de las
intervenciones del gobierno en el sector médico ya que las políticas son
promulgadas en un determinado momento en el tiempo (Hacker,1998). Otro aspecto
que coloca como central para los estudios de políticas de salud es la necesidad de
estudiar tanto las instituciones de gobierno como las instituciones privadas (Hacker,
1998). En esa línea destaca la importancia de considerar los límites que el desarrollo
de las instituciones de mercado crean para la elaboración de políticas públicas: “La
forma de las políticas de salud nacional dependen de las estructuras de mercado,
las ideas políticas, las estrategias de los grupos de interés, las visiones de lo público
que han formado las respuestas previas de las políticas de gobierno” (Hacker, 1998,
p.59).
392
Es a partir del estudio de los tres casos que analiza las trayectorias
alternativas tomadas por los países en coyunturas criticas que tienen semejanzas en
cuanto a su patrimonio cultural, el desarrollo económico y a las batallas dadas para
un seguro nacional de salud pero que también tienen diferencias en relación a
trayectorias de políticas de salud y al sistema médico (Hacker, 1998). Considerar
dos nociones centrales a partir de las cuales los estudios institucionalistas han
incorporado la dimensión histórica, dependencia de trayectoria y coyunturas críticas.
La dependencia de trayectoria es adecuada para explicar la reproducción del
legado de la coyuntura crítica más que para explicar la coyuntura crítica en sí
misma. La dependencia de trayectoria sugiere por qué los efectos de las
coyunturas criticas son tan profundos y duraderos y no por que las coyunturas
ocurren (Hacker, 1998, p. 78).
Por este motivo el autor sugiere colocar en tensión estos dos conceptos de
modo de superar una lectura estática de las instituciones ya que instituciones
estables no necesariamente producen resultados estables.
Para la realización del estudio comparativo Hacker identificó los puntos de
viraje en el desarrollo de las políticas para evidenciar los momentos cruciales que
condujeron a que cada una de las naciones tomara una ruta diferente (Hacker,
1998). En este punto sostiene que los estudios institucionalistas como el de Thelen e
Steinmo de 1992, oscurecen las interacciones entre instituciones y otros factores y
a su vez son más eficaces para “describir los límites que las instituciones poseen
que las oportunidades especificas para el cambio que las instituciones crean”
(Hacker, 1998, p. 79).
Uno de los argumentos centrales que plantea a partir de los resultados es que
“las oportunidades para cambios fundamentales en las políticas de salud son poco
comunes” (Hacker, 1998, p. 80). A su vez, “las políticas nacionales de salud
estructuran el mercado de la atención de la salud y este mercado coloca límites
fuertes a las políticas de gobierno […] donde el seguro privado existe, es
invariablemente apoyado por políticas de gobierno […] sin embargo una vez
institucionalizado, el mercado de seguros privados de salud ubica fuertes límites a
los esfuerzos del gobierno para expandir un seguro público o regulación” (Hacker,
1998, p. 80).
393
Respecto a la comparación que realiza de los tres países, destaca que tanto
políticos como expertos fueron motivados por circunstancias similares en los tres
países así como influenciados por los mismos debates que se dieron en un marco
de debate trasnacional más amplio. Lo diferente fue la matriz de incentivos y límites
creados por las instituciones políticas que estructuraron los cambios. (Hacker,
1998).
También podemos destacar que coincide en la afirmación que plantea
Immergurt respecto al rol de los médicos respecto a la falta de apoyo en todos los
países de las corporaciones médicas a políticas a favor de sistemas universales de
salud (HACKER,1998). Hacker menciona tres decisiones políticas como
particularmente cruciales en la forma en que fueron resueltas las batallas políticas
en cada uno de los países. La primera se refiere al grado en que al seguro privado
de salud se le permitió desarrollarse. La segunda decisión se refirió a la población
objetivo inicial a la que estuvo dirigida la política de gobierno (pobres, trabajadores o
todos los ciudadanos). Y la tercera decisión se refiere al tiempo de los esfuerzos
públicos para invertir en tecnología sofisticada en medicina, por un lado, y el
aumento del acceso de los ciudadanos a los servicios de salud, por el otro lado.
(HACKER ,1998)
Wilsford (1994) realiza un estudio comparativo entre las reformas de salud de
Inglaterra, Francia, Alemania y EUA. Su objetivo es analizar las condiciones que
hacen posibles las reformas de salud en el sentido amplio ya que dichas reformas
son poco frecuentes. El autor, como los anteriores también desde un abordaje
institucionalista, explora los tiempos y el alcance de cada una de las reformas. Su
concepto central es el de dependencia de trayectoria, cuyo uso es similar al que le
da Hacker. El autor postula que “en el modelo de dependencia de trayectoria, los
actores son cercados por las instituciones y estructuras existentes que los encauzan
a lo largo de trayectorias políticas establecidas.” (WILSFORD, 1994, p. 251). En esa
línea sostiene que es poco probable que ocurran grandes cambios no incrementales
en cualquier sistema y su pregunta se centra en indagar por qué suceden. Su
propuesta para explicar este tipo de cambios va a estar en el interjuego entre
estructuras y coyunturas:
Una secuencia de dependencia de trayectoria de cambios políticos es
una que está atada a decisiones previas y a instituciones existentes. En
394
la dependencia de trayectoria, las fuerzas estructurales dominan, por lo
tanto el movimiento político es más probable que sea incremental. Las
fuerzas coyunturales deberán ser fuertes para mover la política lejos de
las trayectorias existentes hacia una nueva. Es la combinación de los
límites de la dependencia de trayectoria con ventanas de oportunidad
excepcionales, o coyunturas, que determinan la forma pequeña o grande
en que un sistema político responde a los imperativos políticos (Wilsford,
1994, p. 252).
Plantea al igual que Hacker las dificultades de los análisis institucionalistas
para explicar los cambios de políticas. Más precisamente considera la incapacidad
del enfoque para explicar cambios no incrementales cuando de hecho ocurren
(WILSFORD, 1994). Es por esta razón que da un lugar central a la noción de
coyunturas y a los efectos distintivos de las mismas en relación a los de las
instituciones:
Coyunturas son las ideas fugaces de un número diverso de elementos
en una nueva y singular configuración. Siendo fugaz, el imponente
esquema de la historia, las coyunturas pueden cambiar bastante
rápidamente. Bajo el mismo lente, mientras los efectos de las estructuras
son más predecibles (…) los efectos de la coyuntura son muy
impredecibles (Wilsford, 1994, 257)
La conclusión final a la que arriba a partir del análisis de los cuatro casos es
que aquellos que han tomado decisiones desde el centro o desde encima (Alemania,
Francia, Inglaterra) en combinación con condiciones coyunturales (Alemania,
Inglaterra), tienen mayor probabilidad de grandes reformas que su contraparte débil
y fragmentada (EUA), la cual para un cambio estructural va a requerir de coyunturas
de mayor magnitud que son menos frecuentes (Wilsford, 1994). Finalmente la
consideración final del autor es que no existe una regla general por la cual haya que
elegir un cambio de dependencia de trayectoria gradual o realizar una trayectoria
política completamente nueva así como tampoco existe regla que recomiende la
elección de un sistema de agentes de decisiones centralizado y jerarquizado a uno
descentralizado y no jerarquizado (WILSFORD, 1994).
Tanto Hacker como Wilsford son críticos a una lectura estática de las
instituciones y se preocupan por entender el por qué y cuando ocurren los cambios
395
considerando central el concepto de coyunturas criticas. Los dos centran su análisis
en los tiempos y el alcance.
Steinmo (1995), en la misma perspectiva institucionalista, realiza un estudio
en el cual analiza los diferentes intentos de reformas del sistema de salud en EUA
para mostrar en qué medida las características institucionales de EUA han sido
determinantes para que EUA no cuente con un seguro nacional de salud. Su
supuesto central es que la Particular estructura institucional de EUA impidió la
implantación de la reforma de salud (STEINMO, 1995). Además de realizar un
recorrido por los diferentes intentos de reforma de salud de EUA también coloca en
clave comparativa ejemplos de factores que existieron tanto en los proyectos de
reforma de EUA como en las reformas de países europeos. En su análisis utiliza las
categorías de valores políticos, elite, actitudes políticas y el comportamiento de los
grupos de interés.
Critica las explicaciones basadas en enfoques culturalistas y en aquellas que
sólo se centran en los grupos de interés. Considera que los estudios culturalistas no
cuentan con evidencia comparativa para sustentar el argumento acerca de que la
sociedad americana no es a favor de un sistema universal de salud. A su vez, a
partir del estudio de Immergurt demuestra que los diferentes programas de salud en
países de Europa no fueron producto de demandas sociales sino más bien producto
de gobiernos de elite con el objeto de abordar problemas urgentes de políticas
(Steinmo,1995)..
La crítica de los enfoques de interés, se centra en que la mayoría de las
explicaciones acerca de por qué EUA no tiene un servicio nacional de salud se debe
a los fuertes grupos de interés en oposición a la reforma. También en este caso
sostiene que falta evidencia comparativa ya que en otros países donde fue posible
un servicio nacional de salud también existían fuertes grupos de interés contra tales
sistemas (STEINMO, 1995).
Incorpora el enfoque de Immergurt para el estudio de las instituciones y
específicamente sobre cómo los procedimientos de la elaboración de políticas
definen y crean tanto grupos como demandas para el debate de las políticas así
como limitan o excluyen la existencia de otros grupos y demandas.
396
Otro factor que cobra relevancia en el análisis de Steinmo es la forma de
actuar entre los diferentes poderes del Estado:
Mientras que las reformas políticas democráticas trajeron una unión de la
autoridad legislativa y ejecutiva y una mayor centralización de autoridad
local y nacional al inicio del siglo XX en Europa, en EUA las fuerzas que
favorecieron la democratización ganaron reformas institucionales que
fragmentaron más el poder político. Esta realidad institucional estructuró
radicalmente el debate político y las elecciones de las reformas de las
políticas de salud y los oponentes”. (Steinmo, 1995, p.339)
También el rol de las elites en EUA en relación a las políticas del Estado de
bienestar se distingue del rol seguido por gran parte de las elites europeas:
La estrategia institucional definida en EUA por los reformadores no fue
afortunada. En Europa, los compromisos pudieron ser hechos con elites
que tenían que enfrentar elecciones nacionales. Debido a ello la
apelación a la provisión integral y universal de beneficios era
enormemente poderosa, y pocas elites políticas nacionales podían
resistir. Sabiendo esto, los reformadores en Europa tuvieron todos los
incentivos para insistir en programas universales e integrales /…) En
EUA, la realidad política fue diferente. Aquí reformadores se enfrentaron
a un enorme poder de sus oponentes que nunca debieron enfrentarse
una elección nacional (Steinmo, 1995, p. 347).
Finalmente plantea que la no implementación de la reforma de salud no fue
por la existencia de grupos de interés, ya que en los países europeos donde se
implementaron reformas estructurales también hubo grupos de interés que se
opusieron; no fue la falta de demanda de la sociedad, sino las características de las
instituciones políticas norteamericanas altamente fragmentadas, expuestas a la gran
influencia de lobbies y el poder limitado del Ejecutivo para poder implementar
reformas de este tipo. (Steinmo, 1995).
Otro estudio que aporta una lectura interesante al estudio de las reformas de
salud centrándose en los actores de las políticas de salud y los resultados de las
políticas es el de Hans Maarse and Aggie Paulus (2003). Realizan un análisis
comparativo de las reformas de salud durante los ´90 en cuatro países
pertenecientes a la unión europea, Bélgica, Alemania, Suiza y Países Bajos. El
supuesto principal es que las reformas de salud de los ´90 en países de la Unión
Europea no han afectado el principio de solidaridad en los sistemas de seguridad
397
social y no solo que no lo han afectado sino que el principio de solidaridad existente
en los mismos puso un límite al avance de reformas más radicales (MAARSE,
PAULUS, 2003). Para que esta situación haya sido posible consideran que fue clave
la preocupación de los gestores y políticos por el mantenimiento de los niveles de
solidaridad existente (MAARSE, PAULUS, 2003).
El foco del estudio se centra en analizar el principio de solidaridad existente
en el seguro social. Se plantean las siguientes preguntas como eje de su estudio:
¿Cuál es la influencia de los programas de reformas sobre la solidaridad en el
seguro social de salud?; ¿Será que una arraigada “cultura de solidaridad” (Hinrichs,
1995) continúa existiendo en los sistemas de salud europeos, y opera como una
fuerte política de contención frente a las reformas?, O será que la solidaridad de
hecho está gradualmente perdiendo campo como un principio constitutivo del seguro
social de salud? (MAARSE, PAULUS, 2003, P. 588).
Una cuestión fundamental que plantean para este tipo de estudios es indagar
cómo los países han diseñado la solidaridad en el curso de la construcción y la
formación colectiva de los arreglos ((Maarse & Paulus, 2003). Destacan la
importancia del trabajo seminal de Esping-Andersen por su relevancia en dar cuenta
de las diferencias significativas en el significado concreto de la solidaridad a partir
del análisis empírico.
El concepto de solidaridad lo entienden como una forma de redistribución en
el seguro de salud y lo desdoblan a los fines del estudio en tres dimensiones. En
primer lugar, la primera dimensión que proponen es la solidaridad basada en el
riesgo, la cual significa que las cuotas (contribuciones) que los asegurados deben
pagar para el cuidado de salud están desvinculadas del riesgo de la salud así como
garantiza que el acceso al seguro de salud sea independiente del perfil de riesgo. La
solidaridad en base al riesgo es un acuerdo redistributivo (Maarse &Paulus, 2003). A
su vez esta dimensión de la solidaridad en base al riesgo “contrasta con el principio
usado por los seguros privados de salud –equidad actuarial (principio de
equivalencia)’ que sostiene que la tasa de contribución que el asegurado debe pagar
debe estar vinculado al riesgo” ((Maarse & Paulus, 2003, p. 589).
La segunda dimensión de la solidaridad, solidaridad basada en ingresos es
398
La tasa de contribución que debe pagar de la parte involucrada por su
seguro de salud se ajusta a su capacidad de pago. En otras palabras, la
contribución varía con los ingresos. Solidaridad de ingresos implica
redistribución. El rico paga por el pobre (Maarse & Paulus, 2003, p.589).
La tercera dimensión es el alcance. En este aspecto los autores buscan
resaltar la importancia de la distinción entre derechos y pertenencia. Derechos se
refiere a un paquete de beneficios de salud a los que el asegurado tiene acceso
cuando se enferma; y pertenencia, la porción de la población cubierta por un arreglo
colectivo (Maarse & Paulus, 2003). Por detrás de este enfoque podríamos identificar
el abordaje realizado por el trabajo seminal de Marshall sobre la teoría de la
ciudadanía. (….)
Por último los autores llegan a la conclusión de que el principio de reforma en
los países estudiados ha sido un fuerte limitante a los proceso de reforma:
A pesar del paisaje ser un tanto diferente, nuestra conclusión en conjunto
es que la solidaridad en el seguro social de salud en muchos aspectos
ha aumentado más que disminuido. Nuestros resultados empíricos
muestran quela solidaridad se mantiene como pieza llave en los Estados
de bienestar durante los noventa. Además, se puede concluir que el
principio de solidaridad ha trabajado como una política limitante de la
reforma. Las propuestas de reforma que amenazarían la solidaridad
nunca alcanzaron la mayoría política. Además de ello, medidas políticas
fueron realizadas para minimizar los impactos negativos de la reforma
(Maarse & Paulus, 2003, p.610).
Un estudio más reciente de las reformas de salud en países europeos es el
de Hassenteufel, Smyrl, Genieys et al. (2010) que llega a conclusiones similares a
las de Paulus & Maarse en cuanto a discutir con las posturas que plantean el
retroceso de principios fundantes de los sistemas de salud si bien el planteo en este
caso se centra en la presencia y el control estatal.
Desde una perspectiva centrada en lo que denominaron “Actores
Programáticos” e incluyendo también el enfoque neoinstitucional analizan las
reformas de salud de los 90´ en España, Francia, Inglaterra y Alemania
argumentando que no se puede afirmar que de la expansión de la competencia
interna y la implementación de mecanismos de cuasi mercado en los sistemas de
399
salud no se desprende que “el mecanismo de funcionamiento es la convergencia
neoliberal” (Hassenteufel et al., 2010, p. 518). Lo que observan es “que los
mecanismos de cuasi mercado han sido acompañados por una reafirmación de
autoridad regulatoria y fortalecimiento de lo estatal” (Hassenteufel el al., 2010, p.
518). Por este motivo que el estudio lo centran en el contenido de las reformas y en
quienes formulan las mismas. Incorporan el marco teórico desarrollado por
Wolfgang, Thelen, Mahoney (2005, 2009) quienes proponen una dimensión gradual
de los cambios y un nuevo marco de referencia que considera actores políticos de
forma más sistemática. (Hassenteufel et al. 2010). El enfoque mencionado propone
cuatro variables explicativas para analizar los diferentes tipos de cambios graduales:
la fortaleza de los jugadores con capacidad de veto, el nivel de
discrecionalidad en la interpretación y la capacidad de hacer cumplir las
decisiones políticas, la naturaleza de los agentes de cambio, y la
formación de coaliciones con desafíos instituciones y partidarios.
Contextos políticos e institucionales (puntos de veto y jugadores) son las
variables explicativas principales en esta aproximación, pero ellos
consideran más el tipo que el contenido de los cambios (graduales). El
estatus de los actores, mientras tanto, es ambiguo; ellos son en principio
una variable dependiente (por la influencia institucional) e independiente
(necesaria para explicar el tipo de cambio)” Hassenteufel et al., 2010,
p…)
Una de las tesis centrales del estudio es que los “actores programáticos” son
importantes conductores de los cambios de políticas y en particular son el principal
determinante de los contenidos de la política (Hassenteufel et al, 2010). Realizan
una comparación de las principales líneas de reforma en los cuatro casos
nacionales. Sin embargo, se señala que no hay una simple convergencia de los
cuatro estados estudiados alrededor de un modelo simple. “En todos los casos
estudiados, claro, hay un evidente deseo de mejorar tanto la equidad como la
eficiencia de los servicios de salud. Esto, sin embargo, no implica un “problema”
compartido en el sentido de una política relevante en esos términos (Hassenteufel
et. al., 2010, p. 527).
Una de las preguntas planteadas en el estudio se refiere a entender cómo es
que los actores que llegan de pequeños y débiles grupos institucionalmente son los
principales conductores de los cambios de políticas? La respuesta es explicada a
partir de tres dimensiones del análisis de los actores en las políticas públicas
400
propuesta por Hassenteufel (2008): recursos, ideas, y propuestas. Primero menciona
la necesidad de que dichos actores cuenten con recursos para influir en las policías
públicas: “Posición institucional, legitimidad, capacidad estratégica, y conocimiento
experto, entre otros”. (Hassenteufel et al., 2010, p. 528) La segunda dimensión se
refiere a las ideas: “En particular, debemos prestar más atención precisamente a
quien defiende un programa particular de reforma y cómo la formulación de la idea
se une con una especifica decisión política en un caso dado” (Hassenteufel et al.,
2010, p. 528). La tercera dimensión de análisis es la motivación o propósito
(Hassenteufel et al., 2010).
Dichos actores colectivos pueden ser pensados como la contraparte positiva
de los “veto players” recuperando el planteo de Tsebelis (2002).
Actores programáticos no son solo los actores de cambio pero sí los que
tienen la capacidad de tracción (…) Seleccionando, traduciendo y
recombinado, y lo más importante, imponiendo ideas, ellos cumplen un
rol genuinamente creativo y constructivo. Es este aspecto creativo que
los distingue de los empresarios políticos (Kingdon 1984 en:
Hassenteufel et al., 2010, p. 529).
Se plantean dos interrogantes producto de las observaciones empíricas. Una
se refiere a que en todos los casos se encuentra una clara decisión de introducir
mecanismos de mercado y junto a esta decisión también la reafirmación de la
autoridad regulatoria estatal, por el otro. La segunda observación es la aplicación de
soluciones similares para problemas bastante diferentes. A partir de estas
observaciones los autores plantear que las soluciones de las políticas más que una
respuesta a los problema s identificados, en muchos casos se vinculan a relaciones
de poder y debido a este hecho reafirman la centralidad del estudio de los actores
programáticos. (HASSENTEUFEL ET AL., 2010).
Otro de los artículos citados por Marmor y Wendt que colocan el foco en los
actores de las políticas de salud es el realizado por Wendt, Frisinia e Rothgang
(2009) en el cual proponen un marco conceptual para los estudios comparativos de
los sistemas de salud. El artículo plantea la necesidad de establecer un marco
conceptual amplio para el análisis de los sistemas de salud y sus transformaciones.
Se realiza una revisión del estado de arte en el campo, señalando la ausencia de
robustez conceptual en la definición en de los tipos de sistemas. A través de la
401
exploración de las dimensiones de “financiamiento, provisión y regulación de la
atención de la salud, el articulo procede deductivamente en la línea del “método
weberiano de tipos ideales” (Wendt, et. al., 2009, p. 70).
El resultado es el de 27 tipos de políticas de atención de la salud, tres de las
cuales son tipos ideales: sistemas de atención de salud estatales, sistemas de
atención de la salud societales, y sistemas privados de atención en de la salud
(Wendt el al., 2009). Este marco teórico también sugiere una base clasificatoria para
entender las transformaciones de las políticas. Por otra parte, realizan una revisión
de la literatura y destacan algunas de las dificultades observadas en aquellos
estudios que han realizado estudios comparativos de políticas de salud para luego
llegar a un intento de superación de las mismas. Una de las limitaciones la observan
en la tipología realizada por la OECD en 1987 que tuvo una fuerte influencia en las
tipologías posteriores (Wendt et al., 2009). La misma se basa en las dimensiones de
cobertura, financiamiento y propiedad resultando tres modelos: servicio nacional de
salud, de seguro social y de seguro privado (Wendt et al., 2009). Una de las críticas
es el hecho de haber centrado la caracterización en casos paradigmáticos como
Inglaterra, Alemania y EUA (Wendt el al., 2009). Otro de los cuestionamientos es
que no consideran que el seguro social tenga su carácter público o privado sólo en
función de la propiedad de los factores de producción. Por último también
consideran difícil que este tipo de tipología pueda analizar cambios en el tiempo
(Wendt et al., 2009).
Entre los estudios que incorporan para desarrollar su propuesta se encuentra
el de Moran (1999,2000) a quien consideran uno de los autores que más
sistemáticamente combina las dimensiones de financiamiento, provisión de servicios
y gobernanza (Wendt et al., 2009). Su concepto de “estado de atención de salud
estatal” consiste en tres arenas de gobernanza que son el consumo, la provisión y la
producción, otorgando instituciones y funciones específicas a cada una de dichas
arenas. La propuesta de los autores toma la tipología de Moran y sugiere combinar
las tres dimensiones del autor con los tres actores, estatales, no gubernamentales, y
privados. Con ello pretenden superar la limitación que observan en la tipología de
Moran que coloca demasiado énfasis en las instituciones estatales y no otorga
importancia a los actores corporativos o sociedades en la definición de las políticas.
402
Entre las tres dimensiones que seleccionan para estudiar de modo
comparativo los sistemas de salud plantean a la regulación como la de mayor
complejidad. Se propone para el análisis de la regulación observar las relaciones
entre beneficiarios, agentes financieros y proveedores. Para concluir lo central,
según los autores es poder responder quien es el que predomina en estas
relaciones, si el sector privado, el Estado o actores societales (Wendt et al., 2009).
Estudios sobre los servicios de salud a partir del concepto de desmercantilización de
Esping-Andersen
A continuación vamos a desarrollar los conceptos centrarles propuestos por
un grupo de trabajos citados en la revisión de Marmor como Reibling, Wendt e
Bambara -no es citado por la revisión pero es referencia de varios trabajos- con el
foco en los sistemas de salud. Nos resulta relevante para nuestro estudio porque
hacen un análisis crítico del concepto de desmercantilización de Esping-Andersen
para proponer un abordaje más preciso de lo que podríamos denominar el estudio
de la desmercantilización en los servicios de atención de la salud. Concepto con el
que discutiremos en nuestro estudio. Antes de desarrollar los principales argumentos
de los autores señalados expondremos brevemente el concepto de
desmercantilización de Esping-Andersen.
El objetivo principal de los de los trabajos en los cuales el autor desarrolla el
concepto (1991, 2000) es identificar cuáles son las condiciones históricas y las
especificidades existentes en los diversos países estudiados que permitieron el
desarrollo de políticas sociales -características de los denominados Estados de
Bienestar- que favorecieron la independencia de los ciudadanos respecto al
mercado de trabajo, o sea, a la reproducción de sus condiciones de vida por fuera
del acceso al mismo. Es lo que el autor ha denominado “desmercantilización” de la
fuerza de trabajo. Así mismo, desde esta perspectiva busca identificar los grados de
desmercantilización de las políticas sociales en los diferentes países incorporando
en el análisis el grado de desarrollo de los derechos sociales universales así como
dar cuenta de aquellos factores que han limitado el desarrollo de este tipo de
políticas
403
El autor plantea la necesidad de abordar el fenómeno desde una perspectiva
relacional de las categorías sociales. El rol desempeñado por el tipo de movilización
de la clase trabajadora en cada uno de ellos adquiere un carácter central en el
análisis. La propuesta analítica es la comprensión de la naturaleza de la
movilización de clase (especialmente de la clase trabajadora), las estructuras de
coalición política, y el legado histórico de la institucionalización del régimen. Las
dimensiones que el autor propone analizar para evaluar el grado de
desmercantilización de las políticas sociales se refieren a las reglas que gobiernan
el acceso de las personas a los beneficios tales como las reglas elegibilidad y
restricciones sobre los beneficios; el grado de restitución del salario de los beneficios
de la política social; y el rango de beneficios provisto por determinada política.
Un programa puede ser visto como potencial gran desmercantilizador si
el acceso es fácil, y los derechos adecuados a un estándar de vida que
garantiese sin tener en cuenta el desempeño del trabajo previo, test de
necesidades, o contribuciones financieras. Un segundo grupo de
dimensiones se refiere a la restitución del salario, si un nivel de beneficio
cae sustantivamente por debajo de un ingreso normal o estándar de
vida considerado adecuado para esa sociedad. (…)En tercer lugar, el
rango de beneficios provisto es de mayor importancia. (…) Un caso
avanzado sería donde el salario social es pagado a los ciudadanos a
pesar de la causa” (ESPING-ANDERSEN, 2000, p47).
A partir del desarrollo del concepto de desmercantilización una serie de
autores van a identificar las dificultades como las potencialidades del mismo para su
aplicación en el campo de la atención de la salud, colocando el acento en el enfoque
del paciente y el acceso a los servicios de salud. Bambra construye un índice de
desmercantilización de atención de salud en el cual compara y contrasta con la
tipología de Esping-Andersen de los "Tres mundos de los regímenes de Estado de
Bienestar" (1993) para poner de relieve “tanto las contradicciones internas en
relación a la prestación de servicios de los Estado de Bienestar (Kasza, 2002) y la
variación en la composición del régimen del estado de bienestar de la composición
a través de diferentes áreas de prestación social” (Bambra, 2005, p.32).
Este índice de atención de la salud lo construyen de la misma manera como
el índice de mercado de trabajo de Esping-Andersen. Bambara planea que el índice
tiene que replicar el método de Esping-Andersen para asegurar la compatibilidad
(Bambra, 2005) Se compone por tres medidas: gasto en salud, camas de hospitales
404
privados y porcentaje de la población cubierta por el sistema público de salud . La
selección de estas medidas según la autora se debió a que las mismas permiten
evaluar tanto el financiamiento, la provisión y la cobertura del sector privado y de
ese modo el papel del mercado en un sistema de atención de salud. “Cuanto mayor
sea el tamaño del sector privado de la salud, en términos de gastos y consumo,
mayor es el papel del mercado y, por lo tanto, menor el grado de desmercantilización
de la salud” (2005, p.34). Los resultados del estudio comparativo muestran que
existen tanto diferencias como similitudes en la clasificación de los países en base al
índice de desmercantilización de salud respecto a las tipologías más tradicionales
basadas en el mercado de trabajo
Otros trabajos que también al igual que Bambara incorporan el concepto de
desmercantilización de salud para colocar el foco en el paciente son los de Reibling
(2010) y Wendt (2009). Reibling en su trabajo “Sistema de atención de la salud en
Europa: hacia la incorporación del acceso del paciente” plantea la necesidad de
incorporar la dimensión de acceso para superar las tipologías realizadas a partir de
la combinación público-privada en los ámbitos de financiamiento, provisión y
regulación de los servicios de salud (Reibling, 2010). “El concepto de acceso para
examinar los aspectos de regulación y los incentivos financieros que dan forma a la
entrada y la recepción de la atención”. La autora a partir de la construcción de una
base de indicadores empíricos para tres dimensiones diferentes de acceso a la
salud (control de acceso, costos compartidos y suministro) y un análisis de
conglomerados elaboró cuatro tipos de regímenes de acceso: “Estados de incentivos
financieros; fuertes controles de acceso / Estados con bajo suministro; débilmente
regulados / Estados de elevados suministro, y los estados de regulación mixtos.”
(Reibling, 2010 p.5)
Un aporte del estudio, además de la propuesta teórico metodológica se
refiere a la definición de acceso que busca superar a aquella que define al mismo
por el grado de cobertura y universalidad, y pasa a definirlo a partir de “los aspectos
regulatorios y los incentivos financieros que moldean la entrada y la recepción del
cuidada” (Reibling, 2010,p. 6). De esta concepción se plantea “tres modos diferentes
de influenciar el acceso a la asistencia de la salud – regulaciones legales (control de
acceso), incentivos financieros (co-pagos), y oferta de servicios (por ejemplo
disponibilidad de los servicios) (REIBLING, 2010, p.6) A partir del concepto de
405
desmercantilización la autora va a complementar las variables definidas por Esping
Andersen para elaborar una tipología de acceso a la asistencia de la salud.
Concluye que la tipología elaborada se solapa con la tipología convencional en la
clasificación de los países respecto a la desmercantilización. En ese sentido, se
destaca la necesidad de incorporar la tipología de acceso en los estudios
comparativos para una comprensión más adecuada de los sistemas.
Wendt (2009) en uno de sus estudios realiza una tipología para la
comparación de un rango de 15 países europeos colocando el foco en el acceso a la
atención de la salud. Desarrolla una tipología de los sistemas de salud que toma al
mismo tiempo en cuenta los datos sobre los gastos, financiamiento, prestación y el
acceso a la asistencia sanitaria. A partir de contrastar la misma con los datos de los
países estudiados construye tres tipos de sistemas: -un tipo de prestación orientada
a los servicios de salud, un tipo de cobertura universal de acceso controlado, - un
tipo de baja presupuesto y de acceso restringido (Wendt, 2009). El autor sostiene
que las comparaciones que recaen en amplios principios organizacionales y
financieros no son suficientes para captar una mejor comprensión de los sistemas de
salud (Wendt, 2009).
Considera que la metodología de tipologías es útil para poder explicar las
diferencias entre los sistemas además de contribuir a una comprensión de las
interrelaciones de las principales dimensiones del sistema. Uno de los aportes
importantes del estudio es que muestra cómo el acceso a la asistencia de la salud
está relacionado a niveles de gastos, al financiamiento público-privado de la
atención de la salud, y a la densidad del servicio de proveedores. (Wendt, 2009,
p.6).
Algunas explicaciones sobre por qué EUA no tiene un sistema nacional de salud y
los países europeos sí
Encontramos otro grupo de autores que también se ha dedicado al estudio de
las políticas en términos comparativos y con diferente grado de profundidad a las
políticas de salud. Nos interesa analizar a estos autores, Vicente Navarro, Esping-
Andersen y Paul Starr conjuntamente por la existencia de cierto diálogo en sus
trabajos ya que en todos los casos, aunque parten de diferentes abordajes teóricos,
se preguntan en mayor o menor medida por qué en EUA no ha sido posible el
406
desarrollo de un sistema de salud universal como sí fue posible en gran parte de los
países europeos occidentales. Como desarrollaremos a continuación en todos los
casos se observa un énfasis en un análisis histórico, relacional y con un fuerte
énfasis en el rol jugado por los grupos de interés y la correlación de fuerzas de
clase, si bien cada uno de los autores da un peso diferente a las variables
mencionadas.
Vicente Navarro en uno de sus trabajos (1989) se pregunta “por qué algunos
países capitalistas desarrollados tienen esquemas de seguro de salud nacional,
otros tienen servicios nacionales de salud, y EUA nada?” (Navarro, 1989, p. 887). El
autor discute con algunas explicaciones dominantes en este campo como las
escuelas de “public choice”, “power group pluralism”, y “postindustrial convergence”.
Se postula una explicación alternativa centrada en un análisis histórico de la
correlación de fuerzas en cada país a partir del cual plantea que el crecimiento del
gasto público en salud y el crecimiento de la cobertura universal en beneficios de
salud ocurrido durante el periodo posterior a la II Guerra mundial está relacionado a
la fuerza del movimiento de trabajadores los países europeos occidentales (Navarro,
1989).
En relación a las teorías conocidas como “public choice”, que pueden
relacionarse con aquellas criticadas por Hacker como las culturalistas, Navarro
coloca a autores como Eli Ginzberg, V. Funchs, Robert Evans, considerando que
dichas explicaciones tienen poco valor analítico. Sostiene que “…la opinión popular
y los deseos son una síntesis de toda una configuración de mensajes dentro de una
sesgada matriz, en la cual algunos sistemas de valores son estructuralmente más
dominantes que otros por la articulación en la cual la política y la economía se
establecen en una sociedad” (Navarro, 1989, p.888). Advierte como Steinmo e
Immergurt, a diferencia de lo que estos estudios sostienen, los ciudadanos de EUA
siempre estuvieron a favor de un programa universal (Navarro,1989). Se basa para
tal afirmación en informes de encuestas realizadas en las coyunturas en que se
debatieron en el Congreso proyectos de ley con un enfoque universal.
Otro tipo de estudios que el autor critica son aquellos basados en “los grupos
de poder”. Si bien coincide con autores como Ted Marmor (14) O. Anderson y P.
Starr en la importancia de identificar la influencia de los grupos de interés (profesión
407
médica, hospitalaria, centros académicos, compañías de seguros, etc.) tanto en el
proceso de toma de decisiones como en las características de las políticas de salud,
cuestiona que no incluyan en su análisis a los actores no visibles que pueden incidir
tanto como los actores sociales señalados (Navarro, 1989).
Un tercer grupo de explicaciones que Navarro critica son aquellas que
pertenecen a la denominada teoría de la convergencia, según la cual “todas las
sociedades occidentales desarrolladas, usualmente consideraras postindustriales,
convergen hacia un mismo patrón de financiamiento y organización de los sistemas
de salud. Los elementos similares prevalecen sobre las diferencias. En este tipo de
teorías la política tiende a desaparecer, y los determinantes para el cambio pasan a
ser la transición demográfica y el desarrollo económico” (Navarro, 1989, p. 889). En
este caso el autor considera varios errores entre los que destaca el error empírico ya
que el nivel y tipo de financiación y organización está principalmente determinado
por la política. Otra cuestión es que no definen qué sería un sistema de salud
maduro y también resulta conflictivo quienes serían los que deberían definir los
criterios acerca de la madurez y la saturación de un sistema de salud.
A partir de las limitaciones planteadas en los diferentes abordajes la
propuesta del autor para la comprensión de la existencia de diversos sistemas de
salud es la del análisis de la estructura de clases:
la estructura de clases, la formación de clases, las alianzas, los intereses
de clase, así como el comportamiento de los instrumentos políticos y
económicos de las mismas. (…) Al preguntarnos por qué algunos países
tienen seguro nacional de salud, otros sistemas nacionales y otros
ninguno, la respuesta debemos buscarla en la comprensión acerca de
cómo las clases históricamente han realizado la persecución de sus
intereses de clase en cada uno de los países. (Navarro, 1989,p. 891).
Por último, el autor postula sus dos tesis centrales:
Tesis 1:
El establecimiento de un programa nacional de salud en cualquier país
está relacionado principalmente con el establecimiento e influencia de la
clase trabajadora en ese país, realizado a través de los instrumentos
económicos y políticos de la clase trabajadora (sindicatos) (Navarro,
1989, p. 892).
408
Tesis 2:
Los diferentes tipos de financiamiento y organización de los sistemas de
salud son explicados principalmente por el grado en que los diferentes
objetivos de clase en el sector salud (…) han sido alcanzados a través
de la realización de la relación del poder de clases (Navarro, 1989,
p.892).
Por otra parte, Esping-Andersen, se ocupa de analizar las causas de las
diferentes configuraciones en los Estados de Bienestar pero con el foco en los
sistemas de seguridad social. Como mencionamos anteriormente su eje para
desarrollar la explicación se coloca en el grado de desmercantilización de las
políticas sociales. Podemos sostener que al igual que Navarro da un lugar a la
categoría de clase social en su explicación pero no la considera la única y principal
variable explicativa que de cuenta de la existencia o no de una política social
desmercantilizada. El autor coloca un peso mayor en su explicación a la historia de
cada uno de los países tanto en las trayectorias institucionales pero con un peso
fuerte en lo político y en la correlación de fuerzas de los diferentes actores sociales.
En ese sentido si bien es central la categoría de clase social y el papel de la misma
para la existencia de políticas más o menos desmercantilizadas, Esping Andersen
no coloca a la relación de clases como determinante de la existencia de una política
universal en el sentido que sí lo hace Navarro. Por el contrario, busca romper con
una explicación unicausal y mostrar las limitaciones de esas explicaciones que no
incorporan una perspectiva más histórica y relacional. En busca de superar esos
estudios el autor propone para el análisis de las diferencias de los modelos de
seguridad social observar: el modelo de formación política de la clase trabajadora;
las coaliciones políticas ocurridas en el proceso de formación de los estados de
bienestar, las reformas anteriores que institucionalizaron un régimen de preferencias
de clase y de comportamiento político (Esping-Andersen, 1991). A su vez, el autor
agrega que un análisis adecuado del fenómeno debe dar cuenta de qué tipo de
estratificación social es promovida por la política social (Esping-Andersen, 1991).
En la búsqueda de una definición del Estado de bienestar, los criterios para el
autor son la calidad de los derechos sociales, la estratificación social y la relación
entre el Estado, el mercado y la familia. A partir de este abordaje se pueden agrupar
los países entre aquellos que tienen un estado de bienestar liberal, en los que
409
predomina la asistencia a los comprobadamente pobres y los beneficios restringidos
y muchas veces asociados a un estigma social; un estado fuertemente
corporativista, en los cuales los derechos sociales se encuentran asociados al
estatus; y por último se encuentran aquellos países que se rigen por los principios
del universalismo, llamados también socialdemócratas y en donde el Estado
promueve la igualdad con los mejores padrones de calidad y no una igualdad de
necesidades mínimas. En este último caso, este hecho “implicaba que los servicios y
los beneficios fuesen de un nivel compatible hasta con el mismo gasto refinado de
las nuevas clases medias, y en segundo lugar, que la igualdad garantizase a los
trabajadores plena participación en la calidad de los derechos disfrutados por los
más ricos” (Esping-Andersen, 1991:7). Bajo el primer régimen expuesto
encontramos países como Canadá, EUA y Australia. El segundo tipo de régimen lo
encontramos en Alemania, Francia, Austria e Italia. Y por el último el tercer modelo
fue desarrollado por los países escandinavos (Esping-Andersen, 1991; 2000).
El tercer modelo es el que se ha denominado universalista. En este caso el
Estado pretende crear la solidaridad entre clases al promover un sistema que
promueve la igualdad de estatus. La solidaridad y el universalismo del beneficio
uniforme presuponen un beneficio modesto pero igualitario y adecuado. La dificultad
que el autor plantea es que cuando aumenta la prosperidad de la clase trabajadora,
esta mejoría lleva a que esta nueva clase media busque un seguro privado y quiera
beneficios mayores. Esta situación lleva al dualismo del universalismo. Se pueden
observar dos respuestas diferentes a esta situación. En el caso anglosajón las
clases medias buscaron al mercado y en el caso de los países escandinavos se
institucionalizó un Estado de Bienestar de clase media que beneficia tanto a la clase
trabajadora como a los trabajadores de cuello blanco (Esping Andersen, 1991).Para
indagar las causas de estas diferencias el autor destaca algunos elementos
históricos que pueden explicar los desarrollos posteriores de estos diferentes
regímenes.
Tomando como referencia teórica la famosa obra de Polany sobre el
desarrollo del capitalismo moderno el autor se propone hacer un estudio a lo largo
de un extenso rango de tiempo, todo el siglo XX, para describir la transformación de
la medicina en una gran industria en los EUA. Al igual que Polany se propone un
estudio con foco en las instituciones e histórico. El principal propósito del autor es
410
“proporcionar un relato integrado de la evolución social y económica de la medicina
de EUA (…) una interpretación que tenga sentido en términos de las pautas
históricas más amplias de nuestra cultura, nuestra economía y nuestra política”
(Starr, 1982, p.9). Así mismo se preocupa por destacar la importancia de la relación
entre conocimiento y poder y entre naturaleza y usos de la autoridad ya que una de
sus preocupaciones es la cuestión de la autoridad y el poder económico.
Starr realiza su trabajo dividiéndolo en dos grandes temas, por un lado, se
ocupa de la evolución de la medicina estadounidense y por otro lado, analiza la
transformación de la medicina en industria y el crecimiento de la importancia de las
grandes empresas y del Estado dentro de la medicina (Starr,1982). Busca responder
preguntas tales como:
¿por qué los estadounidenses que desconfiaron de la autoridad médica
durante el siglo XIX se hicieron devotos de la misma en el siglo XX, por
qué los hospitales, las clínicas y otras organizaciones adoptaron formas
distintivas en EUA, ¿por qué no hay seguro social de salud en EUA?,
¿por qué el gobierno federal cambió las políticas que alentaban el
crecimiento sin cambios en la organización de la atención médica a las
políticas que alentaban la reorganización hacia el crecimiento
controlado?, ¿por qué los médicos, que durante mucho tiempo
escaparon al control de la corporación moderna, ahora están
presenciando, y además tomando parte, en la creación de sistemas
corporativos de atención de la salud? (Starr: 1982).
Nos interesa destacar algunos de sus argumentos en los que propone
explicaciones a por qué la organización de la atención médica en EUA optó por el
mercado a diferencia de otros países capitalistas europeos. Una de las explicaciones
la encuentra en los orígenes de la conformación del sistema:
… un sistema de seguro fundado originalmente para aliviar los
problemas económicos de los trabajadores, EUA creó un sistema de
seguro que en sus orígenes se preocupó por mejorar el acceso de
pacientes de la clase media a los hospitales y de los hospitales a los
pacientes de la clase media. El interés de los progresistas en la práctica
de grupo, en el pago per cápita y en incentivos de prevención fue
rechazado, y entonces se creó un sistema de seguros controlado por los
hospitales y los médicos, que buscaba apuntalar las formas de
organización existente. Tal fue la base del arreglo del seguro privado”
(Starr 1982:386).
A diferencia de lo que ocurrió en varios países europeos Starr afirma que “El
modelo europeo original empezó con la clase obrera industrial y destacó el
411
mantenimiento del ingreso” (…) y así como el seguro de salud europeo reflejaba los
antiguos fondos de enfermedad y mutualidades, también el seguro privado
norteamericano fue “llevado a cuestas” por las organizaciones preexistentes. En
EUA éstas fueron los hospitales voluntarios, la profesión médica y la industria de
seguros de vida” (Starr,1982 386-387).
En otra sección del libro retoma la comparación del sistema estadounidense
con países europeos y enfatiza que es errado pensar que una sociedad capitalista
tiende a elegir por el mercado para ofrecer sus servicios como una tendencia
inexorable y plantea que:
Para proporcionar atención médica u otros servicios el Estado puede
obrar por medio del mercado o de sus propios organismos; si decide
atenerse al mercado tiene la opción de comprar o de subsidiar servicios
producidos privadamente mediante asignaciones directas de fondos o
incentivos fiscales. Y también puede “producir” y distribuir directamente
servicios médicos. La pauta de Estados Unidos ha sido confiar en el
mercado. Y, curiosamente los programas de la década de 1960 no sólo
siguieron esa pauta sino que la fortalecieron. Al crecer el financiamiento
del gobierno, la tendencia fue que disminuyera la producción de atención
médica por parte del gobierno (…) (Starr, 1982: 441-442).
Starr sostiene que aunque algunos consideren que es una elección típica de
sociedades capitalistas, por el contrario países como Inglaterra y Suecia han ido en
dirección opuesta y han sustituido sistemas de seguro nacional de salud con
servicios nacionales de salud, y de esta forma se salieron del mercado y han
marchado hacia la producción directa y la asunción de un control mayor sobre el
sistema de salud. “El grado de la variación en los servicios médicos entre países
capitalistas da a entender que no hay una correspondencia simple entre capitalismo
y atención médica, al menos en lo referente a estructura organizacional y financiera”
(Starr, 1982,pp. 442-443)
Otro aspecto importante de su análisis, es el peso dado al rol desempeñado
por la corporación médica en la conformación del sistema de salud de EUA:
Aunque los médicos no fueron del todo responsables de este sistema de
seguro de salud, se beneficiaron muchísimo con él. Al encauzar primero
el seguro hacia el sector privado y luego alejarlo de los servicios directos
y del control de los legos, la profesión médica pudo convertir al
asegurador, que era un tercero, de una amenaza potencial en una fuente
412
de ingresos muy acrecentados. La evolución del hospital había seguido
la misma pauta. ( Starr, 1982,p 388)
Entre los logros de la corporación médica, el autor destaca que a diferencia
de lo que ocurrió en otras industrias donde “la administración de la empresa habría
buscado quitar a los trabajadores el control de la división del trabajo; en el caso de la
medicina, los médicos lo mantuvieron debido a su soberanía profesional (Starr,
1982). De esta manera en la medicina, los médicos mantuvieron la integridad del
oficio y el control de la división del trabajo. A su vez los médicos no querían
simplemente mantener el “monopolio de competencia” y avanzaron en el terreno
empresarial ocupando posiciones estratégicas en los hospitales y laboratorios,
evitando intermediaron entre ellos y el mercado (Starr, 1982).
Otro argumento contundente del autor se refiere al decidido apoyo del Estado
a favorecer el sistema privado salvo coyunturas específicas en las que se intentaron
políticas de salud que apuntaron a ampliar la asistencia a una mayor parte de la
población. Una de esas formas de apoyo fue que las empresas estuvieron exentas
de impuestos de gobierno.
En su análisis acerca de quienes se beneficiaron y quienes fueron
perjudicados en la configuración de este sistema de salud, el autor coloca entre los
primeros a los patrones, los trabajadores, los proveedores y a los sindicatos. Los
trabajadores vieron resuelto su cobertura de salud a través del mercado, los
proveedores se sintieron protegidos contra cualquier programa gubernamental y los
sindicatos vieron a los seguros como un medio de mostrar el interés hacia sus
miembros. En el segundo grupo ubica a los jubilados, los desempleados, los
autoempleados y por supuesto a los pobres y a los enfermos crónicos (Starr, 1982)
De esta forma el autor sostiene que:
El sistema de salud se conformó de un modo sumamente regresivo:
primero porque estaba basado en el empleo; en segundo lugar, debido a
las prácticas de fijación de primas por comunidad y experiencia; y en
tercer lugar, por el tratamiento fiscal favorable al seguro privado”
(Starr:1982, 388)
413
Debemos recordar que esta obra fue escrita a comienzos de los 80 y en ese
contexto el autor observa con bastante contundencia el avance de la gran empresa y
la pérdida de soberanía por parte de la profesión médica que se encuentra ya no
frente a la amenaza de la intervención estatal sino a la nueva lógica de la gran
empresa.
APÉNDICE B- Caracterización de las organizaciones que comercializan planes y seguros privados de salud en los países seleccionados
Se observa que tanto en Argentina, Brasil, Chile como en Colombia las
entidades que comercializan planes y seguros privados de salud cuentan con leyes
específicas y también se definen con mayor o menor especificidad en la legislación
de cada uno de los países los tipos de planes a ser comercializados y el tipo de
cobertura de los mismos
Características del sector en los países seleccionados
Se advierte la dificultad de contar con información de calidad tanto sobre la
población cubierta por las EMP como sobre las mismas (Belmartino, 2010 Fidalgo
2008; Cetrángolo & Devoto, 2002). La población cubierta por seguros privados de
acuerdo al CENSO de 2010 se estima en 6.222.543 millones de personas (15% de
la población censada), de las cuales el 67% serían afiliados indirectos, es decir, que
acceden a la cobertura de una EMP a través de una obra social (2010). En cuanto a
la magnitud del sector, se estiman entre 200 y 250 EMP de las cuales cinco de las
mismas concentran el 50%, entre las que se encuentran OSDE, Swiss Medical,
Galeno, OMINT y Medicus (Giedion et al.,2010;. 2012; Repetto & Potenza del
Mazeto, 2011).
El total de planes comercializados en Brasil de acuerdo a los datos de la
Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS) es de 47.943.091, representando
414
aproximadamente al 25% de la población brasilera (2013).Una de las características
del sector es la alta concentración de usuarios en pocas empresas. Una quinta parte
de los usuarios se concentra en las seis mayores empresas; la mitad de los usuarios
en 38 operadoras y el 10% de la población de planes de salud en más de 750 planes
(Bahía & Scheffer, 2010). Existe un número extenso de pequeñas empresas de
planes medico-hospitalarios: 70% de los planes cuentan con menos de 10.000
clientes. El número de operadoras con menos de 2.000 usuarios es de 45%. En
cuanto a la distribución geográfica, la región de Sudeste concentra el 65%. Entre los
motivos se encuentra el alto poder adquisitivo, y el hecho de que en dicha región
encuentran las industrias y empresas más grandes del país (Bahía & Scheffer 2010).
De acuerdo a los datos de la Superintendencia de de Salud, en Chile existen
13 Instituciones de Salud Previsional (Isapres) en operación, de las cuales siete son
Isapres abiertas y seis cerradas. Las denominadas abiertas son aquellas que
comercializan planes orientados a los trabajadores de las empresas y en las mismas
no se definen a priori restricciones para la incorporación de beneficiarios; y las
cerradas, se vinculan por propiedad y finalidad a una empresa en particular o a un
grupo de empresas teniendo como beneficiarios a los trabajadores de dichas
empresas y los familares de los mismos (Giedion et al., 2010). Las Isapres otorgan
cobertura a 2.925.973 de personas, equivalente al 18% de la población. Se observa
una fuerte concentración en el sector, en la cual cinco de las Isapres abiertas
administran el 89% del total de los planes de beneficiarios (Superintendencia de
Salud, 2013).
En Colombia el aseguramiento individual se presta principalmente a través de
dos regímenes: El régimen contributivo y el régimen subsidiado, en donde el
contributivo cubre a los trabajadores y sus familias con capacidad de pago y es
financiando con los aportes de las empresas y los trabajadores; y el subsidiado
cubre a la población con menos recursos sin capacidad de pago y es financiado por
una contribución cruzada desde los trabajadores del sector formal de la economía y
aportes del gobierno a través de los impuestos (Giovanella et al., 2012). En 2010 el
Sistema General de Seguridad Social de Salud contaba con sesenta y siete
entidades, de las cuales veinticuatro operaban en el régimen contributivo y cuarenta
y nueve en el régimen subsidiado; de las cuales seis participan en los dos
regímenes (Giovanella et al., 2012). Cuatro EPS del régimen contributivo concentran
el 56,8% del total de afiliados de dicho régimen sobre un total de veintiuna EPS
415
vigentes. En 2013 el total de afiliados del régimen contributivo es de 19.394.524.
(Superintendencia Nacional de Salud, 2013). Para 2011, la cobertura alcanzó más
del 95% de la población – más de 44 millones de personas- en donde el régimen
subsidiado cubría un 50% del total de la población cubierta (Giovanella et al., 2012).
APÉNDICE C - Normativa principal sobre las empresas de planes y seguros de
salud. Argentina, Brasil, Chile y Colombia
Definiciones de las organizaciones que comercializan planes y seguros de salu en
cada uno de los países
Argentina
En Argentina, las EMP tienen un marco regulatorio propio a partir del año 2011. De
acuerdo a la ley sancionada en 2011:
(…) se consideran Empresas de Medicina Prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa” (Ley 26.682. art. 2).
Brasil
En Brasil se encuentra una definición de las entidades que comercializan planes y
seguros de salud en la Ley 9656/98 que dispone sobre los planes y seguros
privados de asistencia de salud, en el artículo 1:
416
(…) personas jurídicas de derecho privado que operan planes de asistencia de salud, (…) adoptándose para fines de la aplicación de las normas aquí establecidas, las siguientes definiciones; I-Plan privado de asistencia de salud: prestación continuada de servicios o cobertura de los costos asistenciales previa o posteriormente establecidos por tiempo indefinido, con el fin de garantizar, sin límite financiero, la asistencia a la salud, el derecho de acceso y asistencia de los profesionales o servicios de salud, libremente elegidos, miembros o no de la red acreditada, contratados o referenciados, dirigidos a la asistencia médica, hospitalaria u odontológica, a pagar en forma integral o parcialmente por la operadora contratada, mediante el reembolso o pago directo al proveedor, por cuenta y orden del consumidor; II- Operadora de plan de asistencia de salud: persona jurídica constituida en la modalidad de sociedad civil o comercial, cooperativa o de autogestión, de opere el producto, servicio o contrato mencionado en el párrafo I del presente artículo (Medida Provisoria n°2.177-44,de 2001).
Chile
En cuanto a las entidades que comercializan planes privados de salud en Chile,
Gideion y otros (2010) proporcionan la siguiente definición:
Las Isapres son instituciones privadas que captan la cotización obligatoria de aquellos trabajadores que han optado por el sistema privado de aseguramiento en vez del sistema público (FONASA). Las Isapres operan como un sistema de seguros de salud basado en contratos individuales y en los cuales el beneficios de los mismos depende de la capacidad de pago” (p.96).
Las mismas tienen como objetivo dar prestaciones y beneficios de salud a sus
afiliados ya sea en sus propias unidades de atención o en otras unidades
pertenecientes a terceros (2010). Zamora Vergara (2012) advierte que no existe en
ningún texto legal que las regule algún concepto de ellas y por eso motivo para
realizar una definición de las mismas el autor toma los elementos que contemplan
los artículos 171 y siguientes del Libro III del Decreto Legislativo con Fuerza de Ley
Nº 1:
(…) las Isapres son personas jurídicas de derecho público o privado, con o sin fines de lucro, y que tiene por objetivo exclusivo el financiamiento de prestaciones y beneficios de salud, con cargo al aporte de la cotización legal para salud o una superior convenida, así como las actividades que sean afines o complementarias de ese fin, las que en ningún caso pueden implicar la ejecución de dichas prestaciones y beneficios ni participar en la administración de prestadores, y que para su nacimiento requieren registrarse en la Superintendencia de Salud, ente que las fiscaliza” ( 2012, p. 20-21).
Colombia
En relación a las organizaciones que comercializan seguros de salud en
Colombia, de acuerdo al estudio de Gideion et al. (2010) las mismas, “pueden
417
clasificarse según el régimen en el que operan, el tipo de entidad (con o sin ánimo
de lucro) y el tipo de producto que ofrecen” (p. 119). Las Entidades Promotoras de
Salud (EPS) son las entidades con mayor presencia en el sector. La Ley 100 de
1993 las define de la siguiente forma:
Las Entidades Promotoras de Salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración de la prestación de los servicios de las instituciones prestadoras. Ellas están en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el numeral del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud, en los términos que reglamente el Gobierno; (…) k) Las entidades promotoras de salud podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones prestadoras de salud, o contratar con instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente constituidos; (Ley 100, p.62)
Alcance de la cobertura y principales aspectos de la regulación
En todos los países seleccionados se encuentra legislación específica que
regula el sector además de encontrarse también sujeto a las Normas generales del
Derecho y la Contratación como del sistema normativo de defensa del consumidor
de cada uno de los países, ya que se trata de entidades que establecen contratos
con sus afiliados para la comercialización de sus planes.
Argentina
En cuanto a los tipos de planes comercializados, los mismos han sido
definidos a partir de la Resolución N°54 y 60/00 de la Subsecretaría de Defensa del
Consumidor con el objetivo de fiscalizar la cuotas definidas por las empresas.
Existen 4 planes: Plan A; Plan A bis; Plan B; y Plan C. La primer diferencia se refiere
a aquellos que son cerrados y los abiertos, en la cual los cerrados – Plan A, Plan A
bis y Plan B- solo ofrecen las prestaciones que se encuentran en la cartilla de
prestadores establecida por la aseguradora; y los abiertos –Plan C, son aquellos que
permiten al beneficiario el reintegro por prestaciones que no se encuentran
preestablecidas en la cartilla. También existen planes “mixtos”. Otras diferencias que
418
existen en los mismos se encuentran en aquellos que tienen copagos en las
prestaciones y los que no; a los descuentos en medicamentos; entre los aspectos
más relevantes (Fidalgo, 2008).
En 1996 a partir de la Resolución del Ministerio de Salud y Acción Social Nº
247/96 entra en vigencia el Programa Médico Obligatorio (PMO). Dicho Programa
fue en un primer momento el régimen de asistencia obligatoria sólo para las obras
sociales comprendidas en las ley 23.660. En el año 1997 se extendió la
obligatoriedad del cumplimiento del PMO a las empresas de medicina prepaga a
través de la Ley Nº 24.754 Allí se establece una serie de prestaciones básicas que
son de cumplimiento obligatorio para las empresas. También se define que no se
podrán establecer períodos de carencia ni coseguros o copagos, fuera de lo
expresamente indicado en el PMO.
En el 2002 se declara en el país la emergencia sanitaria con el Decreto Nº
486/02 a partir de la situación política, económica y social existente. Dicha situación
lleva a reformular el PMO y se elabora el Programa Médico Obligatorio de
Emergencia (PMOE) establecido en la Resolución 201/2002 del Ministerio de Salud
de la Nación. De esta manera se lleva adelante un proceso de restricción de las
prestaciones mínimas de cumplimiento obligatorio para los agentes de seguro de
salud y para las empresas de medicina prepaga que se elaboró con carácter
transitorio. Sin embargo es el que se encuentra vigente a la fecha. Entre los
programas incluidos en el PMOE se encuentran el Plan Materno Infantil, la Atención
del recién nacido hasta cumplir un año de edad, los Programas de prevención de
cánceres femeninos, Odontología preventiva y Programa de Salud Sexual y
Procreación Responsable (Repetto & Potenza del Mazeto, 2011). Dentro de la
atención secundaria están incluidos las consultas médicas de especialidades
reconocidas oficialmente; las prácticas de diagnóstico; los tratamientos de
rehabilitación; otras prácticas ambulatorias (hemodiálisis, cuidados paliativos, etc.);
las prótesis y ortesis; internación (100% de cobertura); salud mental; los traslados;
los medicamentos (cobertura que varía entre el 40 y 100%), y las prestaciones de
alto costo y baja incidencia (Repetto & Potenza del Mazeto, 2011, p.27).
Consideramos necesario mencionar que en el 2012 ha entrado en vigencia la
Ley 26.682 que establece el marco regulatorio de la medicina prepaga. En cuanto a
la Ley sancionada, un informe reciente de PNUD destaca los siguientes aspectos
respecto a la nueva Ley: la obligatoriedad de cubrir planes de cobertura médico-
419
asistencial, el PMO y el sistema con prestaciones básicas para personas con
discapacidad; la prohibición a incluir periodos de carencia en los contratos con el
afiliado para todas aquellas prestaciones que se incluyan en el PMO; la posibilidad
para los afiliados de rescindir el contrato en cualquier momento sin límite ni
penalidad alguna; la autorización por parte del Ministerio de Salud de los contratos;
la imposibilidad de aumentar la cuota a los mayores de 65 años con al menos diez
años de antigüedad; y el impedimento para rechazar a personas por causa de la
edad o por enfermedades preexistentes. (Catterberg & Mercado, 2011).
Brasil
El contrato es individual cuando es firmado entre un individuo y una empresa,
para el propio titula, para un familiar o para el titular y sus dependientes salario
(Bahía & Scheffer, 2010). Los planes colectivos son contratos firmados por personas
jurídicas y son destinados a grupos cerrados de personas o pueden ser
empresariales, en los cuales la adhesión del beneficiarios (empleado) es automática
y la cuota es cubierta por el empleador o en algunos casos, el empleado paga una
parte que le es descontado de su salario (Bahía & Scheffer, 2010). Este segundo
tipo de planes no son regulados por el Gobierno.
La legislación definió una cobertura obligatoria –plan de referencia para los
planes nuevos a partir de 1998 que comprende asistencia médico hospitalaria para
todos los procedimientos clínicos, cirugías, atención de urgencia y emergencia; y
también posibilitó la oferta de planes segmentados generando segmentos
específicos: ambulatorio, hospitalario y la modalidad con obstetricia, entre los
principales. Las empresas pueden ofrecer combinaciones de los mismos así como
comercializar planes superadores a los de referencia (Bahía & Scheffer, 2010).Por
último es importante observar otra diferencia entre los mismos en función la
cobertura geográfica ya que los mismos pueden tener cobertura municipal, en un
conjunto de municipios, estatal, conjunto de estados, a nivel nacional y con
cobertura internacional (Bahía & Scheffer, 2010).
De acuerdo a Pereira dos Santos, Carvalho Malta & Merhy (2008), la Ley
9656/98 implicó: “una nueva comprensión, incluyendo la obligatoriedad de la
420
atención a todas las enfermedades de la CIE 10 (Clasificación Internacional de
Enfermedades) y la difusión de un rol mínimo de procedimientos” (2008, p.1470). De
esta forma la actividad de las empresas deja de estar ajustada sólo al cumplimiento
del contrato y pasan a estar obligadas a la atención de las actividades incluidas en el
rol de cobertura integral (2008). Desde otra perspectiva, Bahía y Scheffer consideran
que el resultado obtenido de la regulación del sector fue el de una legislación
confusa que estimuló la judicialización de ambas partes, ya que si bien la ley amplió
coberturas para todos los problemas de salud, “por las presiones de las empresas
de planos y seguros de salud y de los sectores de esas área de la economía
atenuaron y hasta distorsionaron las intenciones de definir barreras claras a la
negación de la atención (2008,p. 537).
Entre los principales temas regulados por la Ley 9656/98 se destacan: la
prohibición a la negación de cobertura por estado de salud y a personas mayores de
60 años con más de 10 años en un plan; mantenimiento de cobertura para jubilados
y pensionados en los planes empresariales; cobertura de todas las enfermedades
incluidas en el CIE- 10, la realización de trasplantes y la atención de problemas
mentales; prohibición de la exclusión de coberturas por enfermedades preexistentes
después de 24 meses de carencia; límites para la utilización de servicios de salud,
prohibición de negación de coberturas en razón de cantidad y del valor máximo de
procedimientos, de internación, entre otros. Los autores destacan que “la legislación
restringe las coberturas de determinados procedimientos de alto costo y posibilita la
preservación de limitaciones vigentes en contratos antiguos” (2008, p.529). Otro
aspecto central se refiere al resarcimiento al SUS por parte de las empresas de
planos y seguros de salud cuando los afiliados a las mismas se atienden en los
servicios del SUS.
Chile
En términos generales, el financiamiento de las Isapres cerradas contempla
no sólo la cotización de los trabajadores, que es de 7%, sino también aportes
directos del empleador y distintas formas de subsidio por parte de las empresas
matrices y a su vez si el trabajador quiere obtener beneficios adicionales puede
adquirir los mismos con un pago sobre su aporte obligatorio (Giedion et al., 2010).
Zamora Vergara destaca que “la forma de vincular a las Isapres y a las personas o
421
afiliados es el contrato de salud, mediante el cual se pacta libremente el precio del
plan, los integrantes del mismo, la cobertura y los beneficios que aportará.” (2012, p.
26). En ese sentido resulta importante destacar el análisis de Uthoff, Sánchez y
Campusano sobre el carácter segmentado al interior de las Isapres por causa de la
falta de regulación:
(…) en ausencia de regulación, los planes son creados de acuerdo a las características de cada beneficiario, fundamentado en el hecho de que hay una separación equilibrada entre la identidad de los individuos según el perfil de riesgo y la capacidad de pago. Hoy existen 51.171 planes de salud diferentes (Superintendencia de Salud, 2011) con un promedio de 55 beneficiarios en cada uno de los planes, resultando muy difícil una comparación de los planes en la medida que no tienen parámetros comunes. En términos de selección de riesgo, se estima que más de 30 patologías preexistentes son consideradas en los planes, mientras que el FONASA no adhiere a dicho criterio (2012, p.150).
Los planes pueden clasificarse según el alcance de su cobertura en planes
con cobertura general; planes con cobertura reducida de parto; y planes reducidos a
honorarios médicos. Las compañías de seguros y los proveedores privados como
las clínicas y sanatorios también comercializan planes y la mayoría de ellos
complementan las prestaciones tanto de las Isapres como del FONASA (Giedion et
al., 2010). Los mismos pueden ser seguros catastróficos, para complementar
aquellos gastos que el seguro público o privado no cubre, la cobertura para una
enfermedad específica, gastos para atención dental, cobertura de medicamentos,
cobertura para el extranjero, entre otros (Giedion et al., 2010).
Colombia
El aseguramiento en El SGSSS incorpora un Plan Obligatorio de Servicios
que es un conjunto de garantías explicitas para la población: y para su acceso y la
garantía de su prestación cada afiliado paga un valor per capita a cada EPS (Ley
100 de 1993). Existe un plan para cada régimen. Plan Del régimen contributivo:
(…) se planteó como un plan integral de las familias para la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad De uso y los niveles de atención y complejidad que se definan (Giovanella et al., 2012, p. 364).
422
Mientras que el Plan del régimen subsidiado se diseño como un plan
orientado a cubrir “el segmento de la atención básica y de alta complejidad”
(Giovanella et al., 2012).
Otros planes complementarios al POS, son los planes adicionales de salud
(P.A. S.) se clasifican en: los planes complementarios de salud – ofrecidos por EPS
como complemento al POS-; los planes de asistencia sanitaria – ofrecidos por las
empresas de medicina prepaga; y los seguros privados voluntarios que prestan
asistencia sanitaria y también reembolsan gastos (Gideion et al., 2010). Los mismos
se encuentran definidos en el artículo 169 de la Ley 100 y modificado por el artículo
37 de la Ley 1438 de 2011.De acuerdo a in informe de ALAMI de 2013 existen
actualmente 1.778.934 planes privados de salud – 671.243 planes de ambulancias
prepagados, 187.106 planes complementarios y 920.585 planes de medicina
prepagada-. (ALAMI, 2013).
Principales problemas denunciados por los afiliados a los planes privados de salud en los países seleccionados
En Argentina según un estudio realizado en 2012 sobre las denuncias de los
afiliados a las EMP presentadas ante la Subsecretaría de Defensa del Consumidor
de la Nación en el periodo 2000-2008 se observó que los motivos más denunciados
ante la Dirección de Defensa del Consumidor fueron “la falta o incompleta cobertura
de prestación” con un 56% y “el aumento de cuota” con un 20%. Dentro de aquellas
denuncias referidas a la primera categoría mencionada, en su mayoría se referían a
medicamentos (26,9%), tratamientos (24,7%) y operaciones (20,4%). En el caso de
los reclamos presentados ante el Sistema Nacional de Arbitraje de Consumo fueron
“el incumplimiento de contrato” (35 %) y “la falta o incompleta cobertura de
prestación” con un 27% (LUZURIAGA, 2012).
En Brasil, Conte, Bahía & Barroso a partir de un estudio sobre las acciones
con pedido de tutela anticipada juzgada en los Tribunales de Justicia de Río de
Janeiro y de San Pablo advierten el creciente aumento de reclamos ante la Justicia
por parte de los consumidores ante las restricciones de cobertura, aumentos
abusivos, recisiones unilaterales de contrato, entre otros (2009). Por su parte
Scheffer (2006) al analizar los resultados de las negaciones de cobertura de los
planes y seguros de salud a partir de las tutelas judiciales iniciadas por los afiliados
en San Pablo entre 1999 y 2004 advierte que en relación a las principales negativas
423
de cobertura de salud denunciadas “es preocupante ya que se relacionan con los
problemas de salud y enfermedad responsables por los mayores índices de
enfermedad y muerte de la población” (2006 p.138). Así mismo el perfil de
coberturas negadas se relacionó con aquellas situaciones clínicas en las cuales la
demora en la asistencia o el diagnóstico resultaba determinante (2006).
Respecto a Colombia, un estudio (YAMIN, PARRA VERA, 2009) muestra el
crecimiento de la judicialización que ha ocurrido tanto en el sistema público como
privado vinculado a la negativa de cobertura por parte de las empresas. En ese
sentido, a partir de la gravedad de la situación la Corte decidió realizar el dictado de
la tutela T-760/2008. De acuerdo a los autores:
El Tribunal afirmó que este enfoque estructural era necesario porque los órganos de gobierno responsable de la regulación del sistema de salud no han adoptado decisiones que garanticen el derecho a la salud sin tener que recurrir a través de la acción de tutela (…). De hecho 20 de los 22 casos se refieren a los principios que la Corte ha establecido reiteradamente, pero que los proveedores de salud y las compañías de seguros siguen sin asimilar (p.3-4).
Otro estudio de 2011 en el mismo país analiza las tutelas judiciales y entre
los resultados se destaca el creciente aumento de las tutelas referidas a salud. A su
vez de acuerdo a cifras de 2010, el estudio encontró que en la mayoría de los casos
los denunciantes solicitaron prestaciones de tratamientos que en su mayoría se
encontraban incluidos en el POS (paquete obligatorio de prestaciones de salud del
régimen contributivo), identificándose entre los principales prestaciones el
suministro de medicamentos y la realización de cirugías (Rodríguez Garavito, 2011).
En relación a los problemas denunciados por los afiliados de las Isapres, en
2013 un informe de la Superintendencia de Servicios de Salud de Chile mostró el
alto nivel de reclamos de los usuarios de los seguros privados de salud
denominados ISAPRES. Entre los principales motivos de reclamo se encuentran
“alza de precio base”, “atención de urgencia” y “negativa de cobertura por
preexistencia” (2013).A su vez un trabajo realizado por Zamora Vergara destaca los
diversos problemas que se identifican en relación a las Isapres:
las Isapres son una entidad muy cuestionada por la ciudadanía. (…) los que concentran la mayor cantidad de reclamos realizados - ya sea ante la Superintendencia de Salud, ya sea ante las Cortes de Apelaciones -, se encuentran las constantes alzas a los precios de los planes de salud, y las discriminaciones por sexo, por riesgo o por pre-existencias que ejercen las Isapres en relación a sus afiliados, al momento de realizar la
424
adecuación anual de los contratos, o de permitir la movilidad dentro de ellas o para salir de dichas instituciones” (p.8, 2012).
APÉNDICE –D TABLAS COMPARATIVAS DE INDICADORES ECONOMICOS E
INDICADORES ECONÓMOCOS DE SALUDDE ARGENTINA, BRASIL, CHILE Y
COLOMBIA
Tabla 1: Evolución del PBI en Argentina, Brasil, Chile y
Colombia. 1990-2014
Año
País
Argentina Brasil Chile Colombia
1990 -2,4 -3,1 3,7 6,0
1991 12,7 1,5 8,0 2,3
1992 11,9 -0,5 12,3 5,0
1993 5,9 4,7 7,0 2,4
1994 5,8 5,3 5,7 5,8
1995 -2,8 4,4 10,6 5,2
1996 5,5 2,2 7,4 2,1
1997 8,1 3,4 6,6 3,4
1998 3,9 0,3 3,2 0,6
1999 -3,4 0,5 -0,8 -4,2
2000 -0,8 4,1 4,5 4,4
2001 -4,4 1,7 3,3 1,7
2002 -10,9 3,1 2,2 2,5
2003 8,8 1,1 4,0 3,9
2004 9,0 5,8 6,0 5,3
2005 9,2 3,2 5,6 4,7
2006 8,4 4,0 4,4 6,7
2007 8,0 6,1 5,2 6,9
2008 3,1 5,1 3,3 3,5
2009 0,1 -0,1 -1,0 1,7
425
2010 9,5 7,5 5,8 4,0
2011 8,4 3,9 5,8 6,6
2012 0,8 1,9 5,5 4,0
2013 2,9 3,0 4,2 4,9
2014 0,5 0,1 1,9 4,6
Tabla 2: Evolución del PBI per cápita en Argentina, Brasil, Chile y Colombia. 1990-
2016
Año Argentina Brasil Chile Colombia
1990 4318,77 6622,22 4407,20 4869,16
1991 5715,50 6831,46 4887,03 5050,72
1992 6798,03 6844,36 5579,53 5327,89
1993 6940,35 7221,02 6077,84 5485,50
1994 7449,48 7649,43 6528,18 5828,00
1995 7373,43 8028,90 7338,52 6155,69
1996 7683,57 8227,14 7993,25 6294,87
1997 8172,67 8518,54 8599,42 6520,04
1998 8248,76 8507,23 8907,98 6528,90
1999 7736,37 8545,80 8846,43 6256,81
2000 7669,27 8963,39 9848,90 6585,33
2001 7170,69 9182,11 10249,83 6750,69
2002 2579,20 9468,35 10535,56 6927,32
2003 3330,41 9629,95 11133,57 7241,33
2004 4696,07 10324,82 11991,27 7732,32
2005 5640,85 10860,40 12964,80 8248,35
2006 6639,91 11501,98 15637,70 8957,34
2007 8239,14 12389,57 16841,56 9710,90
2008 9999,09 13140,76 16437,57 10132,24
2009 9231,38 13094,00 16226,15 10260,21
2010 11198,64 14114,52 18249,54 10680,00
426
2011 13392,92 14827,15 20266,04 11496,53
2012 14357,41 15239,25 21370,10 12052,92
2013 14443,07 15787,74 21412,41 12711,26
2014 12509,53 15893,15 22071,10 13357,15
Fuente: Banco Mundial, 2016.
Tabla 4 :Evolución del % de la población asalariada sobre la
población ocupada total (poblacion ocupada encima de 15 años )*em
Argentina, Brasil, Chile y Colombia. 1990-2014
Argentina Brasil Chile Colombia
1990 63,3 60,9 66,6
1991 ... ... ... 55,2
1992 65,5 ... 67,5 ...
1993 ... 54,0 ... ...
1994 64,2 ... 68,2 58,3
1995 ... 52,7 ... ...
1996 ... 54,3 69,0 ...
1997 68,1 ... ... 54,1
1998 ... ... 69,1 ...
1999 66,8 52,6 ... 49,5
2000 66,4 ... 68,7 ...
2001 65,7 55,2 ... ...
2002 67,2 55,1 ... 45,2
2003 ... 55,2 68,3 45,5
2004 67,9 55,9 ... 45,0
2005 67,8 55,9 ... 46,6
2006 68,6 56,7 70,1 ...
2007 ... 58,0 ... ...
2008 ... 59,2 ... 46,0
2009 69,1 59,1 71,5 43,8
2010 69,8 ... ... 43,0
2011 70,5 61,3 72,0 42,8
427
2012 70,6 62,1 ... 43,4
2013 70,6 62,3 74,4 44,4
2014 70,8 61,3 ... 45,3
FUENTE: CEPAL 2016.
*
TABLA 5: CARACTERÍSTICAS DEL EMPLEO ASALARIADO, EXCLUIDO EL TRABAJO DOMÉSTICO, BIENIO 2012-
2013 Y VARIACIÓN RESPRECTO A COMIENZOS DE LA DÉCADA DE 2000* (em porcentajes y puntos porcentuales)
Pais 2013-2012 Variación respecto a comienzos de la década
de 2000 (puntos porcentuales)
Porcentaje
respecto al total
de ocupados
Porcentaje que se
desempeña em el
sector formal(b)
Porcentaje con
coberutra de
seguridad
social ( c )
Porcentaje
respecto al
total de
ocupados
Porcentaje que se
desempeña em el
sector formal(b)
Porcentaje
con
coberutra
de
seguridad
social (c )
Argentina 64,4 80,4 73,4 7,3 5,5 10,2
Brasil 66,9 81,3 84,3 7,1 4,1 10,3
Chile 70,4 90,2 86 5,2 2,0 3,3
Colombia 47 77,4 69,7 -1,8 1,8 9,4
America Latina 65,7 81,0 78,7 5 3,2 9,9
Fuentes OIT, Panormama Laboral de America Latina y e lCaribe, Lima 2014.
(a) Las definiciones de sector informal y empleo informal (em el universo de trabajadores asalariados) han sido adaptadas
a la información disponible y no son necesariamente iguales, cn exactitud, a las establecidas em la XVII Conferencia
Internacional de Estadísticas del Trabajo.
(b )Se incluyen los trabajadores del sector público y lso trabajaodres del sector privado que se desempeñan em
establecimientos de seis o más ocupados.
(c ) Corresponde a la cobertura de pensiones; em caso de no estar disponible, se considera la cobertura de salud.
(d ) Promedio ponderado.
Fuente: CEPAL/OIT.Coyuntura Laboral em América Latina y el Caribe. Protección Social Universal em mercados
laborales com infrmalidad.Informe N 12. Mayo de 2015
428
Tabla 6: Evolución del gasto total en salud como % del PBI. Argentina, Brasil, Chile y Colombia 1990-
2013
Año
Países
Argentina Brasil Chile Colombia
1990 4,2 4,2 4,7 4,0
1995 8.3 6,7 6,0 6,8
1996 8.0 6,8 6,5 8,2
1997 8.4 6,8 6,7 9,0
1998 8.5 6,7 7,2 8,7
1999 9.4 7,1 7,3 8,7
2000 9.2 7,2 7,2 5,9
2001 9.4 7,3 7,7 6,0
2002 8.3 7,2 7,6 5,7
2003 8.2 7,0 7,4 5,9
2004 6,8 7,1 7,0 5,4
2005 6,8 8,4 6,7 5,8
2006 6,7 8,5 6,2 6,1
2007 6,5 8,5 6,4 6,3
2008 6,7 8,4 6,9 6,6
2009 7,6 8,9 7,4 7,0
2010 6,6 9,0 7,1 6,8
2011 6,3 9,2 7,1 6,5
2012 6,8 9,5 7,3 6,8
Fuente: Elaboración propia a partir de losdatos de OMS, 2016 y del informe Invertir em Salud, BM, 1993.
429
Tabla 7: Evolución gasto privado en salud como % del PBI. Argentina, Brasil, Chile y Colombia
1990-2014
Año
Países
Argentina Brasil Chile Colombia
1990 1,7 1,4 1,6 2,2
1995 3,3 3,7 4,0 3,0
1996 3,4 4,0 4,4 3,1
1997 3,8 3,8 4,6 3,4
1998 3,9 3,7 4,9 2,6
1999 4,2 4,0 4,9 2,2
2000 4,2 4,2 4,6 1,2
2001 4,3 4,1 4,6 1,3
2002 3,9 3,9 4,5 1,1
2003 3,9 3,9 4,6 1,0
2004 3,3 3,7 4,3 1,3
2005 3,1 4,8 4,1 1,5
2006 3,0 4,9 3,7 1,6
2007 2,7 4,8 3,7 1,7
2008 2,5 4,6 3,9 1,9
2009 2,6 4,8 3,9 1,9
2010 2,4 4,5 3,7 1,8
2011 2,1 4,4 3,7 1,6
2012 2,1 4,6 3,8 1,7
2013 2,2 4,6 3,9 1,6
2014 2,1 4,5 3,9 1,8
Fuente: Elaboración propia a partir de losdatos de OMS, 2016; informe Invertir em Salud, BM, 1993..
430
Tabla 8: Evolución gasto público en salud como % del
PBI. Argentina, Brasil, Chile y Colombia 1990-2014
Argentina Brazil Chile Colombia
1990 2,5 2,8 3,4 1,8
1995 5,0 2,8 2,5 3,7
1996 4,6 2,7 2,7 5,1
1997 4,6 2,9 2,7 5,6
1998 4,6 2,8 3,0 6,1
1999 5,2 3,0 3,2 6,5
2000 5,0 2,8 3,3 4,7
2001 5,1 3,0 3,5 4,7
2002 4,5 3,2 3,5 4,5
2003 4,3 3,1 2,7 4,9
2004 3,5 3,3 2,6 4,1
2005 3,7 3,4 2,5 4,3
2006 3,7 3,5 2,5 4,5
2007 3,8 3,5 2,7 4,5
2008 4,1 3,6 2,9 4,7
2009 5,0 3,8 3,5 5,1
2010 4,2 3,8 3,3 5,0
2011 3,7 3,7 3,3 5,0
2012 3,0 3,7 3,5 5,3
2013 2,7 3,8 3,6 5,2
2014 2,7 3,8 3,9 5,4
Fuente: Banco Mundial , 2016.
431
Tabla 9. Evolución del Gasto de bolsillo como % del Gasto privado de salud. Argentina, Brasil, Chile y
Colombia. 1995-2013
Año Argentina Brasil Chile Colombia
1995 69,5 68,0 62,3 38,1
1996 70,4 68,6 63,6 32,4
1997 63,2 66,9 66,5 32,2
1998 63,4 66,9 66,1 24,1
1999 63,7 67,1 66,3 18,5
2000 63,0 63,6 65,5 12,2
2001 64,0 62,6 65,9 12,6
2002 64,2 62,5 66,8 11,0
2003 64,4 62,6 66,1 8,2
2004 64,1 62,6 66,2 14,5
2005 64,3 62,8 66,5 17,0
2006 64,1 61,8 66,4 18,5
2007 61,5 58,5 64,9 19,9
2008 59,2 56,0 63,7 21,4
2009 59,2 57,2 63,1 18,7
2010 60,3 57,8 63,1 17,8
2011 63,1 57,8 63,2 15,9
2012 65,5 57,8 62,1 14,8
Fuente: Elaboración propia a partir de losdatos de OMS, 2016 y del informe Invertir em Salud, BM, 1993.
432
APENDICE E- ARGENTINA
Principales características del sistema de salud argentino
Subsector
Público
Subsector de la seguridad social
Subsector
Privado
Obras
Sociales
nacionales
INSSJP
(PAMI)
Obras
sociales
Provinciales
Población de
referencia
Total de la
población
Obligatorios:
Trabajadores
formales y
familiares a
cargo
Voluntarios:
Adherentes y
jubilados
Jubilados y
pensionados,
cónyuges,
hijos y otros.
Empleados
públicos
provinciales y
jubilados y
familiares a
cargo de las
cajas
provinciales
Afiliados
voluntarios
Población
%
39.356.383
(100%)
15.535.999
(40%)
3.334.598
(8%)
5.500.000
(14%)
3.600.000
(9%)
Entidades
aseguradoras
Gobierno
nacional,
provincial y
municipal
280
1 con 24
delegaciones
provinciales
24 entidades
provinciales
65
agrupadas
en Cámaras
Existen entre
200 y 300
muy
pequeñas
5 se reparten
más del 60
Modo de
financiamiento
Ingresos fiscales
Nacionales,
provinciales y
municipales
Trabajadores
3%
Empleadores
6%
Co-pagos
Cuotas
adherentes
Trabajadores
3%
Empleadores
2%
Pasivos 3% al
6%TesoroCo-
pagos
Aportes
contributivos
de
empleadores y
trabajadores
Presupuestos
provinciales
Co-pagos
433
Gasto mensual
per cápita
(2009)
$48 $88 $193 $116 Sin
información
Canasta de
prestaciones
garantizadas
Sin definición PMO Canasta
propia
No existe
paquete
mínimo
PMO
Prestación de
servicios
Hospitales
públicos,
(Centros de
AtencionPrimaria)
En algunos
casos, sector
privado
Emergencia
pública y
privada,
algunos
efectores
propios de
las Obras
Sociales
Privada y
pública y
policlínicos
propios
Privada,
pública,
algunos
efectores
propios
Emergencia
privada,
pública,
algunos
efectores
propios de
las
empresas de
medicina
prepaga
Fuente: CEPAL, 2011.
Cuadro : Distribución de la población cubierta entre las principales Obras Sociales. Argentina. 1984.
Obra Social
Población cubierta
N % % acumulado
I. de Jubilados (PAMI) 2.984.000 18,6 18,6
Obra Social de Empleados de Comercio
(OSECAC) 2.164.000 13,5 32,1
I de Aditividades Rurales (ISSARA) 1.212.000 7,6 39,7
Obra Social de Metalúrgicos (OSPIM) 1.021.000 6,4 46,1
Obra Social de la Construcción (OSPECON) 726.000 4,5 50,6
Instituto de Ferroviarios (ISSPF) 588.000 3,7 54,3
Obra Social de la Actividad Docente (OSPLAD) 585.000 3,6 57,9
Instituo de Bancarios (ISSB) 494.000 3,1 61,0
A.P.S (Personal de dirección) 306.000 1,9 62,9
Obra Social de Conductores de Transporte
Colectivo 281.000 1,8 64,7
Obra Social de Trabajadores de la Sanidad 268.000 1,7 66,4
434
Resto de las Obras Sociales 5.336.000 33,6 100
Fuente: Mera, 1988 en base a datos del INOS, 1986.
Cuadro: Comparación de rankings de entidades sindicales en función de altas recibidas por traspasos
en dos momentos del periodo de libre elección. Argentina. 2005 y 2011.
Enero de 2005 Mayo 2011
Obra Social Obra Social
Obra Social Automóvil Club
Argentino (OSPACA) 155.111 Comisarios Navales (OSONA)
266.942
Personal Organismos de Control
(OSPOCE) 99.750
Obra Social Automovil Club
Argentino (OSPACA) 257.850
Comisarios Navales (OSONA) 91.958 Personal Organismos de Control
(OSPOCE) 252.685
Personal Civil de la Nación (UPCN) 84.417 Actividad TURF (OSPAT) 204.374
Obra Social de los Empleados de
Comercio y Actividades Afines
(OSECAC)
83.917
Obra Social de los Empleados de
Comercio y Actividades Afines
(OSECAC) 204.176
Obra Social de la Actividad del
Seguro, reaseguros (OSSEG) 69.786 Personal Civil de la Nación (UPCN)
166.056
Actividad TURF (OSPAT) 57.559 Obra Social de los Petroleros (OSPe
) 157.149
Obra Social de los Petroleros (OSPe ) 43.740 Técnicos de Vuelos de Lineas
Aéreas 120.552
Obra Social del persona Jerrquico de
la industira Gráfica y de Agua y
ENergia
40.586 Capatacer Estibadores Portuarios
108.359
Obra Social de la Actividad cervecera
y afines 32.742
Supervisores de la Industria
Metalúrugica 99.305
Subtotal (acumulado de las 10
primeras Obras Sociales) 759.566
1.837.44
8
Totales del periodo 1.365.17
7
4.069.70
2
Fuente: Fidalgo 2013 en base a datos de la Superintendencia de Salud.
435
Distribución de opciones captadas desde el comienzo del sistema a las Obras Sociales con mayor
concentración de opciones realizadas (desde mayo 1998 hasta la actualidad*)
DENOMINACIÓN OBRA SOCIAL N %
1
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DEL
ORGANISMO DE CONTROL EXTERNO 318178 4,97
2
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DEL
AUTOMOVIL CLUB ARGENTINO 301597 4,72
3
OBRA SOCIAL DE COMISARIOS
NAVALES 301277 4,71
4
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE LA
ACTIVIDAD DEL TURF 275522 4,31
5
OBRA SOCIAL DE LOS EMPLEADOS
DE COMERCIO Y ACTIVIDADES
CIVILES 264331 4,13
6 OBRA SOCIAL DE PETROLEROS 252889 3,95
7
OBRA SOCIAL UNION PERSONAL DE
LA UNION DEL PERSONAL CIVIL DE LA
NACION 245225 3,83
8
OBRA SOCIAL DE CAPATACES
ESTIBADORES PORTUARIOS 192457 3,01
9
OBRA SOCIAL DE TECNICOS DE
VUELO DE LINEAS AEREAS 190077 2,97
10
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE
SOCIEDADES DE AUTORES Y AFINES 177142 2,77
11
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL
ASOCIADO A ASOCIACION MUTUAL
SANCOR 165089 2,58
12
OBRA SOCIAL DE LOS MEDICOS DE
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES 156851 2,45
13
OBRA SOCIAL DE SERENOS DE
BUQUES 151726 2,37
14
OBRA SOCIAL DE LOS
SUPERVISORES DE LA INDUSTRIA
METALMECANICA DE LA REPUBLICA
ARGENTINA 145172 2,27
15 OBRA SOCIAL DE PATRONES DE 140797 2,20
436
CABOTAJE DE RIOS Y PUERTOS
16
OBRA SOCIAL DEL PERSONAL DE LA
INDUSTRIA MOLINERA 126006 1,97
17
OBRA SOCIAL DE MANDOS MEDIOS
DE TELECOMUNICACIONES EN LA
REPUBLICA ARGENTINA Y
MERCOSUR 110400 0,50
Resto de Obras Sociales 2880952 46,27
Total 6395688 100,00
Fuente: Superintendencia de Servicios de Salud.
Cuadro: Cantidad de contratos establecidos por las EMP líderes del mercado con Obras Sociales.
Argentina. 1999.
Ranking de facturación total Cantidad de contratos
com Obras Sociales
Medicus 13
SPM 6
Swiss Medical 4
Docthos 11
Omint 5
Amnsa 18
Cemic 5
Qualitas 5
Medicor
Omaja 3
Otras 75
Total 145
Fuente: Elaboración porpia a partir de Castro et al.,
2005
437
Cuadro Fusiones y Adquisiciones de entidades de EMP.1994-2008 Argentina
Año Comprador Pais EMP y establecimientos vinculados
Monto
estimad
o
Cantida
d de
usuarios
1994 Swiss Medical Group Argentina
CIM, Magna Salud (50%): Previo: SMG y
Sanatorio Suizo -Argentino 30 83.000
1994 Interclinicas Chile Ceprimed+Mediplan 13 20.000
1995 Grupo Exxel
Fondo de
Inversión Galeano-Life-TIM 34 72.000
1996 Omaja Argentina Top Family - -
1996 Swuss Medical Group Argentina Diagnos - 25.000
1997 Swiss Medical Argentina CIM-Salud-Diagnos-Optar 12,5 13.000
1997
Colmena Golden
Cross Vida 3 Chile Clinico Olivos-Clio - -
1997 HSBC Inglaterra Docthos - -
1997
Acción Médica
Internacional Argentina C.M. Buenos Ayres AMPRI - -
1997 Grupo Colombiano Colombia Club Sanitas - --
1997 Club Sanitas Colombia Nubial - -
1998 Adeslas España C.M.Sta. Fe-CMS Isabel-Omaja Top Family - -
1999 Medical´s Argentina Minerva Programas de Salud - -
1999 Aetna EEUU AMSA
270.000
1999 BBV España Adesias - -
1999 Samet Argentina Ceprimed-Mediplan - -
2000 ING Holanda AMSA-AETNA - -
2000 Swiss Medical Group Argentina Sanitas Nubial 25 30.000
2000 Swiss Medical Group Argentina Medicien
2000 Medical´s Argentina Amil - 12.000
2001
SIS (Servicios
Integrales de Salud) Argentina SPM 20 270.000
2001
SPM (Servicios
Integrales de Salud) Argentina AMSA - -
2001 Swiss medical Group Argentina Qualitas - -
2002 BBVA España Euromédica - 60.000
438
2003 Swiss Medical Group Argentina Docthos
2005 SPM
San Carlos Salud - -
2008 Omint Argentina
Consolidiar Salud, Clínica Bazterrica, Clínica
Santa Isabel y CM Bazterrica 40 250.000
Fuente: Arce, 2008; Castro et al. , 2005.
Acerca del movimiento piquetero. Es posible comprender la génesis del movimiento
piquetero a partir de una doble afiliación: por un lado, la vertiente que pone al
descubierto la brusca separación de los marcos sociales y laborales que
configuraron la vida cotidiana de generaciones, vertiente que refleja la opción de un
tipo de acción sindical disruptiva ligada a un modelo de acción confrontativo; por otro
lado, la vertiente que señala la importancia de la matriz específicamente territorial
que da cuenta tanto de una distancia mayor con el mundo del trabajo formal como
de la continuidad de una relación más pragmática con los poderes públicos, en la
lucha nada fácil por la supervivencia (Svampa y Pereyra, 2003).Un primer momento
del movimiento se inicia en los cortes y puebladas de Neuquén, Salta y Jujuy entre
1996 y 1997. Conflictos que representan el punto inicial en el cual una nueva
identidad -los piqueteros-, un nuevo formato de protesta -el corte de ruta-, una nueva
modalidad organizativa -la asamblea- y un nuevo tipo de demanda -el trabajo-
quedan definitivamente asociados. Los largos cortes de 1996-1997 marcan el pasaje
a la acción de nuevos actores constituidos en el interior del país, multisectoriales
conformadas por actores desigualmente afectados por la desestructuración de las
economías locales. En estos cortes confluyen desocupados, comerciantes,
pequeños empresarios (“La participación de las mujeres en el movimiento piquetero
como factor que posibilita la construcción de prácticas potencialmente
contrahegemónicas y la ruptura con los roles tradicionales de género. El caso de las
mujeres en el MTD Capital en la Aníbal Verón” ASPIAZU E, D’Alessandre
LUZURIAGA MJ, PLA J, 2005. Trabajo no publicado realizado para el seminario:
Gramsci, discurso hegemónico y reconstrucción ético política de la sociedad civil en
América Latina, Calello-Neuhaus, carrera de Sociología-Universidad de Buenos
Aires).
439
APENDICE F-BRASIL
Camas hospitales púbicas y privadas años seleccionados (1950-1975)
Públicos Privados Totales
N % N % N %
1950 77976 47.0 87539 53.0 165515 100
1955 91098 42.1 125162 57.9 216260 100
1960 76799 35.5 139579 64.5 216378 100
1965 84.494 37.0 144051 63.0 228545 100
1975 120033 28.3 305380 71.8 425413 100
Fuente Wernneck Vianna en base a datos IBGE, Anuario Estatistico
CNES - Recursos Físicos - Hospitalar - Leitos Complementares – Brasil.2005-2014
Año Total SUS % Planos Privados 2005 33424 21072 63,04 12352 2006 35455 20285 57,21 15170 2007 36330 12378 34,07 23952 2008 42167 22136 52,50 20048 2009 42341 23347 55,14 18994 2010 44656 24486 54,83 20170 2011 46763 25878 55,34 20885 2012 47845 26767 55,95 21078 2013 52267 26808 51,29 25459 2014 54636 27749 50,79 26887
Bahía 2015, en base a datos del Ministerio de Salud- Cadastro Nacional dos Establecimientos de
Saúde do Brasil - CNES
Distribución de beneficarios por operadoras. Enero de 2000
Operadora Beneficarios Bradesco Saúde S. A. 2.023.092 Sul América Companhia de Seguro Saúde 1.905.227 Notre Dame Intermédica Saúde SLA 1.314.140 Intermedica Sistema de Saúde S.A 936.783 Amil AssistenciaMédica Internacional S. A. 770.851
Fuente: Presentación Leandro Tavares. Congreso Abrasco 2015, datos SIB/ANS E Cadop/ANS.
440
Distribución de beneficarios por operadoras. Junio de 2015
Operadora Beneficarios Odontoprev S. A 6.243.655 Amil Asssitnecia Medica Internacional S.A. 5.540.424 BRADESCO Saúde S. A 4.024.386 Hapivida Assitenci Medica Lda. 3.202.336 Sul America Comphania de Seguro de Saude 2.739.585
Fuente: Presentación Leandro Tavares. Congreso Abrasco 2015, datos SIB/ANS E Cadop/ANS.
441
APENDICE G-Chile
Cuadro 26: Normativa y otras medidas políticas clasificadas en función de si favorece o limita la expansión del proceso de privatización de la salud. Énfasis en el mercado de las Isapres Año ESTIMULO A LA
PRIVATIZACIÓN/EXPANSIÓN DEL MERCADO
LIMITE A LA EXPANSIÓN DEL PROCESO DE PRIVATIZACIÓN/ A LAS IRREGULARIDADES IDENTIFICADAS EN EL COMPORTAMIENTO DE LAS ISAPRES
1979
Decreto 2.763 Título: Reorganiza el ministerio de salud y crea los servicios de salud, el fondo nacional de salud, el instituto de salud pública de chile y la central de abastecimiento del sistema nacional de servicios de salud
En su estatuto inicial las ISAPREs fueron sometidas al control y fiscalización del Fondo Nacional de Salud (Informe Comisión, 2014, p.10)
Decreto 2.575 Título: hace extensivas las prestaciones de la ley n° 16.781 a los beneficiarios del servicio nacional de salud. Permitió el acceso al Sistema de Libre Elección a los beneficiarios legales del SNS (Miranda )
Código Sindical Libre asociación. Prohibición del derecho a huelga Exclusión del Estado de las mediaciones de trabajo.
1980
Art. 19 inciso 9 de la Constitución Nacional Derecho a la protección de la salud
Art. 19 N°18 de la Constitución Nacional El derecho a la seguridad social
Art. 19 número 21, inc. 1º de la Constitución Nacional Derecho a realizar cualquier actividad económica, siempre que no atente contra la moral, el orden público y la seguridad nacional Isapres como agentes económicos
Decreto Ley Nº 3.500 Establece nuevo sistema de pensiones
Decreto Ley N 3.626 Modificó Decreto (Ley3.500). Permitió a los trabajadores aportar su “cotización a alguna institución o entidad que otorgue al trabajador las prestaciones y beneficios de salud”(Informe Comisión, 2014, p. 10)
1981
Decreto Ley ISAPRES N°3 (derogada en 1990)
1985 Ley 18.469 Ley FONASA Modalidad Libre Elección FONASA art. 12 y 13
Ley N 18. 469 REGULA EL EJERCICIO DEL DERECHO CONSTITUCIONAL A LA
442
PROTECCION DE LA SALUD Y CREA UN REGIMEN DE PRESTACIONES DE SALUD
Reestructuró el sistema de salud chileno, estableciendo un sistema único de cotizaciones equivalentes al siete por ciento de las remuneraciones, que incorpora a las ISAPREs reconociéndolas como alternativa al aseguramiento estatal (Informe Comisión, 2014, p. 10) Perfecciona y profundiza temas no tratados en Decreto 3. Los pensionados y las personas sin ingresos pasan a ser beneficiarios. Autoriza y normatiza el proceso de desafiliación considerando la existencia de incumplimientos contractuales por parte de las Isapres.
1986 Ley 18.566 Subsidio a las ISAPRES del 2%. Se mantuvo hasta 2002
1990
Ley 18.933 ISAPRES. Superintendencia de Isapres (refundido, coordinado y sistematizado en Decreto 1 de 2006) Describe con mayor precisión el contenido de las prestaciones de salud, del contrato y de los incumplimientos contractuales. Deroga el Decreto N 3 de 1981.
1995 Ley N 19.381. Modifica ley n° 18.933, que
creo Superintendencia de instituciones de salud previsional. Tuvo como objetivo perfeccionar el sistema y los contratos de salud previsional Ej: afina aspectos sobre multas, y sobre limita a las Isapres a bajas unilaterales de contratos. (Zamora Vergara, 2012)
1999 Ley N 19.650 Ley de Urgencias 2000 Circular Nº 59 Superintendencia de
ISAPRE COBERTURA Adicional para Enfermedades Catastróficas (propuesta por el Gremio de las Isapres) Actualmente complementan al GES de forma directa o excluyente. Son un beneficio adicional al plan de salud ofrecido por las Isapres que financian el 100% de gastos derivados de atenciones de alto costo, hopsitalizaciones, etc.
La denominada Reforma de salud se conforma por las leyes N 19.966, 19. 937,
443
19.888, 19.895, 20. 015,
2003
Ley 19.888 modifica Decreto Ley 1.825 sobre el impuesto a la venta y servicios Renuncia fiscal de persona jurídica y persona física para quinenes sean cotizan Artículo 13°- Estarán liberadas del impuesto de este Título las siguientes empresas e instituciones:[…] : 6) Las siguientes instituciones, por los servicios que presten a terceros: a) El Servicio de Seguro Social; b) El Servicio Médico Nacional de Empleados; c) El Servicio Nacional de Salud; […] 7) Las personas naturales o jurídicas que en virtud de un contrato o una autorización sustituyan a las instituciones mencionadas en las letras a), b) y c) del número anterior, en la prestación de los beneficios establecidos por ley, …
19.888 “Ley de Financiamiento ESTABLECE FINANCIAMIENTO NECESARIO PARA ASEGURAR LOS OBJETIVOS SOCIALES PRIORITARIOS DEL GOBIERNO “…entre otras medidas, considera alzas del IVA y de impuestos específicos para financiar dos importantes iniciativas en materia social: el Plan de Salud con Garantías Explicitas (AUGE) para todos los beneficiarios del Fonasa y el Porgrama Chile Solidaria (Zamora Vergara, 2012, p. 174-175)
Ley 19.895 de Solvencia conocida como Ley Corta de Isapres, que introduce modificaciones con el objetivo de el objetivo de establecer un conjunto de normas destinadas a que los beneficiarios de dichas instituciones no se expongan a situaciones que puedan afectar sus derechos. Trata sobre normas referidas a la liquidez, patrimonio y garantía de las Isapres; y sobre mecanismos de auditoría (Zamora, Vergara,2012)
2004
Ley N° 19.937 Creación de la Superintendencia de Salud: reformó la estructura del Ministerio de Salud creando dos subsecretarias: Redes y Salud Pública, y la Superintendencia de Salud, a fin de controlar con independencia las actividades de los sistemas público y privado y, en particular el cumplimiento del AUGE (Valdivieso, 2009)
Ley AUGE-GES Ley Nº 19.966: ESTABLECE UN REGIMEN DE GARANTIAS EN SALUD: la ley modular de la propuesta de reforma. Establece las garantías a ser exigidas por la población y las explicita, crea la obligación de informas de estos beneficios y
444
exigirlos de no ser cumplidos ante instancias administrativas e incluso judiciales (Valdivieso 2009)
2005 Ley larga de Isapres Nº 20. 015: Trata de materias relativas al funcionamiento del sistema de las Isa pres, regula el proceso de adecuación anual de contratos, las alzas de precios, las tablas de factores y establece el Fondo de Compensación Solidario para el GES entre las Isapres (Zamora Vergara, 2012, p.197)
2009 Ley Nº 20.075 Regula los derechos y deberes que tienen las personas en relación con acciones vinculadas a su atención en salud,
2011 Ley 20.531 exime, total o parcialmente, de la obligación de cotizar para salud a los pensionados que indica
2012 Ley 20.575 establece el principio de finalidad en el tratamiento de datos personales
Fuente: Elaboración propia en base a las leyes citadas, Zamora Vergara(2012), Renz (2007),
Valdivieso & Montero (2009)
A continuación exponemos tres periodizaciones elaboradas por estudiosos chilenos
de las políticas de salud de este país.
La propuesta de periodización realizada por Labra:
CUADRO 27. Periodización de las políticas de salud de Chile según Labra
445
Cuadro 28. Periodización de las políticas de salud de Chile Tetelboin
Periodos Subperíodos Eventos que incidieron en las políticas
de salud de Chile
I PERIODO
Creación y expansión del
modelos de bienestar de
salud
1910-1952
Creación del modelo de bienestar de
salud
Culmina con la creación del SNS
1952-1973
Expansión del SNS
II PERIODO
Reformas neoliberales
1973-1979
Golpe Militar
Extinción del SNS
1981-1989
Inicia con las llamadas
7 modernizaciones.
Elaboración de la Constitución Nacional.
1989-2003
Apertura democrática
Institucionalidad neoliberal en la salud
III PERIODO
Institucionalidad neoliberal
en la salud
2003-2013
AUGE-GES
Fuente: Elaboración propia a partir de Tetelboin, 2013
446
Una tercera periodización que se concentra en el periodo que va de 1973 a 1980 se
encuentra en el trabajo de Zamora Vergara . Se puede hacer a su vez una
subdivisión en esta primera etapa del régimen militar en función de las políticas
dirigidas al sistema de salud, siguiendo la propuesta de Zamora Vergara ya que se
puede identificar diferentes focos e ideas puestas en juego: Etapas de constitución
del sistema chileno a partir del régimen militar según Zamora Vergara:
CUADRO 29: Posicionamientos de los actores y medidas del gobierno de facto
ETAPAS
Septiembre a
Diciembre de
1973
[…] la intervención en materia de salud se había circunscrito a
‘normalizar’ los servicios prestadores de salud, expresión que para
algunos implicaba reanudar el funcionamiento de los servicios de salud, y
para otros despolitizarlos…(2012, P70)
1974-1975
[…] la nueva directiva impuesta por la dictadura militar en el gremio médico
manifestó una fuerte crítica a la estructura del sistema de salud existente en el país,
atacando particularmente el S.N.S. y manifestando su disponibilidad a construir un
sistema de salud ‘entregado a la economía social del mercado …( 2012,p. 70)
1975-1976
Acercamiento del Colegio Médico al gobierno. Intento de incidir en la
reforma de salud en marcha
1977-1978
Reivindicación económica por parte de los médicos.
Aceptación por parte de la corporación medica del proceso de reforma.
Se consideraron escuchados por el Gobierno en sus propuestas
1978-1980
El Ministerio tomó decisiones de fondo sobre la Ley de Medicina Curativa así como
sobre la restructuración del sector salud’. A pesar de una fuerte oposición del
Colegio Médico y otros organismos gremiales
Se lleva adelante la descentralización del SNS y la creación del SNSS.
Fuente: Elaboración propia a partir de Zamora Vergara 2012.
447
Cuadro 30 Escenarios de los debates del AUGE en base a Renz, 2007
Escenario s Debate, actores y resolución.
Escenario 1 Internamente en el Ejecutivo existía una amplia discusión en torno al financiamiento de la reforma y sus otros ejes. En la Secretaría Ejecutiva de la Comisión se había estado trabajando desde inicios del gobierno en tres elementos que se consideraban centrales para la reforma: i) Colocar objetivos y un discurso sanitario por sobre los problemas de gestión y financiamiento del sistema; ii) Generar derechos exigibles y garantizados para la población, y iii) Impulsar un mejoramiento de la equidad del sistema. Estas líneas se habían consensuado en la Comisión y el punto de discusión entre el sector salud y las autoridades económicas era cómo acotar la potencial presión de costos que la entrega de derechos explícitos podía tener sobre los recursos fiscales.
La Secretaría Ejecutiva recurrió a una idea que se había planteado a mediados de los 90 en el marco del proyecto de reforma de la seguridad social que desarrolló el MINSAL,18 esto es, el Plan Garantizado de Beneficios de Salud (PGBS), idea que el propio Subsecretario Infante había ayudado a crear. El PGBS definía con precisión las prestaciones de salud que el Estado se hacía responsable de asegurar al conjunto de la población (Larrañaga,1996) y por tanto generaba el marco de contención de costos que el Ministerio de Hacienda requería para dar su apoyo irrestricto a la reforma de salud (2007, p. 12)
Escenario 2 Debate y actores […] la discusión pública se concentró inmediatamente en la que posteriormente mostró ser una feble fórmula de financiamiento que proponía el gobierno: 3/7 de la cotización obligatoria de los afiliados a ISAPRE se destinarían a financiar un Fondo de Compensación Solidario (FCS), el cual serviría para darle sustento al mayor acceso a la salud a los beneficiarios de FONASA. Si bien la medida apuntaba a resolver el problema real de inequidad que sufre el sistema de salud chileno, favoreciendo a los 10 millones de chilenos que pertenecían al sistema público, la idea se encontró con una enconada oposición de la derecha y de una parte importante de la Democracia Cristiana (DC) –partido que forma parte de la coalición de gobierno– por los efectos que esto pudiera tener sobre los casi 3 millones de personas que pertenecían al sistema de seguros privados. Adicionalmente, la medida descansaba únicamente en una redistribución de las cotizaciones existentes y no se comprometía un incremento del aporte fiscal como había planteado el Colegio Médico.(2007, p.13)
Escenario 3 La fórmula de financiamiento de la reforma despertó las viejas divisiones entre las corrientes estatistas, neoliberales y los sectores que propiciaban fórmulas mixtas de organización del sistema de salud, y por tanto el debate rápidamente se ideologizó y polarizó a nivel político. Internamente, hacia el tercer trimestre del 2001 la Secretaría Ejecutiva presentaba sus ideas a los Directores de los Servicios de Salud, quienes reclamaban un mayor espacio de participación en la reforma. No obstante, los borradores de leyes entregados –que estarían listos para el último trimestre de ese año– se filtran a la prensa y se quiebran las confianzas y las mesas de conversación al interior del Ministerio de Salud, a lo cual se suma el congelamiento que la Ministra Bachelet da a las propuestas, lo cual estanca el desarrollo de la reforma. Para salvar la presión pública el Ministerio envió ese año el primero de los proyectos de ley de la Reforma “La Ley de Derechos y Deberes de las Personas en Salud”, basado en la iniciativa que FONASA había estado impulsando desde fines de los 9022 y con el cual la Secretaría Ejecutiva no se sentía identificada y que no consideró como parte del paquete de leyes que había que impulsar legislativamente (2007, p.13)
448
A modo de caracterizar la relevancia e impacto que se observó durante este periodo
en los indicadores de salud de la población resulta interesante destacar la tabla
presentada por Goic (2015) en un trabajo reciente. Sin duda con esto no se pretende
plantear que los resultados observados hayan sido exclusivamente producto de las
políticas de salud y de la expansión del SNS, pero sí de un conjunto de políticas
públicas efectivas dirigidas a la mejora de las condiciones sociales y de salud de la
población.
TABLA 1
Indicadores 1952 1980 2014
Mortalidad infantil
(x 1.000 NV)
136,0 35,0 7,2
Mortalidad materna
(x 100.000 NV)
276, 0 66,0 18,5
Mortalidad neonatal
(x 1.000 NV)
27,4 17,0 4,5
Niños desnutridos %
(< 5 años)
63,0 11,5 0,5b
Mortalidad general
(x 1.000 hab.)
14,8 6,6 5,5
Atención profesional del
parto 66,9 81,0a 99,8
Tasa de natalidad
(x 1.000 hab.)
34,3 28,5 14,8
Esperanza de vida al nacer
(años) 40,0 71,0 79,84
Cobertura de agua potable
(·%) 52,0a 91,4 99,9a
Disponibilidad de
alcantarillado (%) 21,0 67,4 95,9
Fuente: Goic, 2015
TABLA 5 Retrasos más frecuentes en la atención de problemas AUGE en hospitales de la Región Metropolitana 2010.
449
Problemas evaluados
Miles Retrasados (%)
Vicios de refracción
487 30,6
Hipoacusia del adulto
210 22,9
Colecistectomía
318 19,2
Hiperplasia próstata
210 14,3
Escoliosis 315 8,9 Cáncer gástrico
502 8,4
Depresión 260 6,5
Fuente Valdivieso et al 2010 p 1043)
APENDICE H- COLOMBIA
Normativa clasificada en función de si favorece o limita la expansión del proceso de
450
privatización de la salud.Énfasis en el mercado de las EPS
Año ESTIMULO A LA
PRIVATIZACIÓN/EXPANSIÓN DEL MERCADO
LIMITE A LA EXPANSIÓN DEL PROCESO DE PRIVATIZACIÓN/ A LAS IRREGULARIDADES IDENTIFICADAS EN EL COMPORTAMIENTO DE LAS EPS
1991
Art. 48 de la CN (Congreso de la
República )
Art. 49 de la CN (Congreso de la
República )
1993
Ley 60.
Destinaba transferencias de recursos
nacionales hacia los departamentos y
municipios con el fin de financiar la
atención en salud de la población pobre.
Su cambio con respecto a la ley 10 de
1990 estaba en ampliación de la
disponibilidad de los recursos
financieros, que ya no serían sólo del
situado fiscal sino también de las
participaciones municipales, además
incluía los subsidios a la demanda de
servicios de salud (URIBE, 2009, 142)
Ley 100 (Congreso de la República )
Crea el Sistema general de seguridad
social (salud y pensiones)
1994 Decreto 2491 (Ministerio de Salud )Delegación de la responsabilidad de afilación de la población subsidiada a las direcciones territoriales de salud
1998
Decreto 806 (Presidencia de la
República)
Reglamenta la afiliación al régimen de
seguridad social
2001
Ley 715 (Congreso de la República )
Distribución de Competencias y
recursos entre los diferentes niveles de
descentralización.
2002
Ley 790 (Fusión de Ministerio de Salud
y Ministerio de Trabajo y de Seguridad
Social en el Ministerio: de la Protección
Social (MPS)
2007 Ley 1.122 (Congreso de la República)
Realiza modificaciones al SGSSS en relación a aspectos de dirección,
451
universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud (art. 1).
2008 Sentencia Tutelar 760 (Corte Suprema) Eleva a nivel de derecho fundamental el derecho a la salud
2009
Acuerdo 415 Reglamentación del
régimen subsidiado (Consejo Nacional
de Seguridad Nacional en Salud)
2011
Ley 1438 Esta ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servidos de mayor calidad, induyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el país (art. 1)
2015
Ley Estatutaria de Salud 1751 (Presidencia
de la República).Objetivo: La presente ley
tiene por objeto garantizar el derecho
fundamental a la salud, regularlo y establecer
sus mecanismos de protección.
Fuente: Elaboración propia a a partir de Congreso de la República de Colombia, Gideon et al,2010;
Uribe, 2009.
ANEXO: PROYECTO DE LEY ESTATUTARIA 209 Y 267 DE 2013 CÁMARA. Se destacan los trechos del proyecto que fueron eliminados por la Sentencia C-313 de 2014 de la Corte Constitucional
452
“Por medio de la cual se regula el Derecho Fundamental a la Salud y se dictan otras disposiciones”. El Congreso de Colombia DECRETA: CAPÍTULO I Objeto, elementos esenciales, principios, derechos y deberes Artículo 1°. Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de protección. (En el entendido que la expresión “establecer sus mecanismos de protección” no dará lugar a nrmas que mensocaben la acción de tutela (C-313 2014)). Artículo 2°. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado. Artículo 3°. Ámbito de aplicación. La presente ley se aplica a todos los agentes, usuarios y demás que intervengan de manera directa o indirecta, en la garantía del derecho fundamental a la salud. Artículo 4°. Definición de Sistema de Salud. Es el conjunto articulado y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones; competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes; financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud. Artículo 5°. Obligaciones del Estado. El Estado es responsable de respetar, proteger y garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud; para ello deberá: a) Abstenerse de afectar directa o indirectamente en el disfrute del derecho fundamental a la salud, de adoptar decisiones que lleven al deterioro de la salud
453
de la población y de realizar cualquier acción u omisión que pueda resultar en un daño en la salud de las personas; b) Formular y adoptar políticas de salud dirigidas a garantizar el goce efectivo del derecho en igualdad de trato y oportunidades para toda la población, asegurando para ello la coordinación armónica de las acciones de todos los agentes del Sistema; c) Formular y adoptar políticas que propendan por la promoción de la salud, prevención y atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas, mediante acciones colectivas e individuales; d) Establecer mecanismos para evitar la violación del derecho fundamental a la salud y determinar su régimen sancionatorio; e) Ejercer una adecuada inspección, vigilancia y control mediante un órgano y/o las entidades especializadas que se determinen para el efecto; f) Velar por el cumplimiento de los principios del derecho fundamental a la salud en todo el territorio nacional, según las necesidades de salud de la población; g) Realizar el seguimiento continuo de la evolución de las condiciones de salud de la población a lo largo del ciclo de vida de las personas; h) Realizar evaluaciones sobre los resultados de goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de sus principios y sobre la forma como el Sistema avanza de manera razonable y progresiva en la garantía al derecho fundamental de salud; i) Adoptar la regulación y las políticas indispensables para financiar de manera sostenible los servicios de salud y garantizar el flujo de los recursos para atender de manera oportuna y suficiente las necesidades en salud de la población; (en el entendido que (i) la atribución del deber de adoptar mecanismos para la validación del derecho prevista en el literal (d) no dara lugar a expedir normas que mensocaben el mecanismo de protección de losderechosfundamentales y (ii) la sostenibilidad fiscal a que alude i) no puede comprender la negacin a prestar eficiente y oportunamente todos los servicios de salud debidos cuaaluqier usuario . Comunicado N 21 Corte Constitucional, 2014, p. 6 ). j) Intervenir el mercado de medicamentos, dispositivos médicos e insumos en salud con el fin de optimizar su utilización, evitar las inequidades en el acceso, asegurar la calidad de los mismos o en general cuando pueda derivarse una grave afectación de la prestación del servicio. Artículo 6°. Elementos y principios del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud incluye los siguientes elementos esenciales e interrelacionados: a) Disponibilidad. El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y profesional competente;
454
b) Aceptabilidad. Los diferentes agentes del sistema deberán ser respetuosos de la ética médica así como de las diversas culturas de las personas, minorías étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus particularidades socioculturales y cosmovisión de la salud, permitiendo su participación en las decisiones del sistema de salud que le afecten, de conformidad con el artículo 12 de la presente ley y responder adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y el ciclo de vida. Los establecimientos deberán prestar los servicios para mejorar el estado de salud de las personas dentro del respeto a la confidencialidad; c) Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad económica y el acceso a la información. d) Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y tecnologías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados desde el punto de vista médico y técnico y responder a estándares de calidad aceptados por las comunidades científicas. Ello requiere, entre otros, personal de la salud adecuadamente competente, enriquecida con educación continua e investigación científica y una evaluación oportuna de la calidad de los servicios y tecnologías ofrecidos. Así mismo, el derecho fundamental a la salud comporta los siguientes principios: a) Universalidad. Los residentes en el territorio colombiano gozarán efectivamente del derecho fundamental a la salud en todas las etapas de la vida; b) Pro homine. Las autoridades y demás actores del sistema de salud, adoptarán la interpretación de las normas vigentes que sea más favorable a la protección del derecho fundamental a la salud de las personas; c) Equidad. El Estado debe adoptar políticas públicas dirigidas específicamente al mejoramiento de la salud de personas de escasos recursos, de los grupos vulnerables y de los sujetos de especial protección; d) Continuidad. Las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido de manera intempestiva y arbitraria por razones administrativas o económicas; (La sentencia 313 2014 ordenó eliminar el texto “de manera intempestiva y arbitraria”
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e) Oportunidad. La prestación de los servicios y tecnologías de salud que se requieran con necesidad deben proveerse sin dilaciones que puedan agravar la condicionn de salud de las personas Respecto a la continuidad, contemplada en el literal d), fue declarado exequible, pero la Corte excluyó las expresiones de manera intempestiva y arbitraria, pues, con ellas se permitían elementos que conducían a amenazar o cercenar el goce del derecho. El principio de oportunidad contenido en el literal e) en el inciso 2 se declaró exequible, pero, proscribió por vía de inexequibilidad las expresiones “que se requieran con necesidad” y “que puedan agravar la condición de salud de las personas”, pues implicaban una restricción al goce del derecho y vulneraban los artículos 2 y 49 de la Carta.( Comunicado No 21, Corte Constitucional, 2014, p. 9) f) Prevalencia de derechos. El Estado debe implementar medidas concretas y específicas para garantizar la atención integral a niñas, niños y adolescentes. en cumplimiento de sus derechos prevalentes establecidos por la Constitución Política. Dichas medidas se formularán por ciclos vitales: prenatal hasta seis (6) años, de los (7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a los dieciocho (18) años; g) Progresividad del derecho. El Estado promoverá la correspondiente ampliación gradual y continua del acceso a los servicios y tecnologías de salud, la mejora en su prestación, la ampliación de capacidad instalada del sistema de salud y el mejoramiento del talento humano, así como la reducción gradual y continua de barreras culturales, económicas, geográficas, administrativas y tecnológicas que impidan el goce efectivo del derecho fundamental a la salud; h) Libre elección. Las personas tienen la libertad de elegir sus entidades de salud dentro de la oferta disponible según las normas de habilitación. i) Sostenibilidad. El Estado dispondrá, por los medios que la ley estime apropiados, los recursos necesarios y suficientes para asegurar progresivamente el goce efectivo del derecho fundamental a la salud, de conformidad con las normas constitucionales de sostenibilidad fiscal j) Solidaridad. El sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades. K) Eficiencia. El sistema de salud debe procurar por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población. l) Interculturalidad. Es el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y en el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que integren tales diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los servicios de atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento de los saberes, prácticas y medios tradicionales, alternativos y complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global. m) Protección a los pueblos indígenas. Para los pueblos indígenas el Estado reconoce y garantiza el derecho fundamental a la salud integral, entendida según sus propias cosmovisiones y conceptos, que se desarrolla en el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural – SISPI.
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n) Protección pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras. Para los pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, se garantizará el derecho a la salud como fundamental y se aplicará de manera concertada con ellos, respetando sus costumbres. Parágrafo. Los principios enunciados en este artículo se deberán interpretar de manera armónica sin privilegiar alguno de ellos sobre los demás. Lo anterior no obsta para que sean adoptadas acciones afirmativas en beneficio de sujetos de especial protección constitucional como la promoción del interés superior de las niñas niños y mujeres en estado de embarazo y personas de escasos recursos, grupos vulnerables y sujetos de especial protección. Artículo 7°. Evaluación anual de los indicadores del goce efectivo. El Ministerio de Salud y Protección Social divulgará evaluaciones anuales sobre los resultados de goce efectivo del derecho fundamental a la salud, en función de los elementos esenciales de accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. Con base en los resultados de dicha evaluación se deberán diseñar e implementar políticas públicas tendientes a mejorar las condiciones de salud de la población. El informe sobre la evolución de los indicadores de goce efectivo del derecho fundamental a la salud deberá ser presentado a todos los agentes del sistema. Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que éste comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada. Parágrafo. Para efectos del presente artículo se entiende por tecnología o servicio de salud aquellos directamente relacionados con el tratamiento y el cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico. Aquellos servicios de carácter individual que no estén directamente relacionados con el tratamiento y cumplimiento del objetivo preventivo o terapéutico, podrán ser financiados, en caso de que no existiese capacidad de pago, con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías en salud, en el marco de las políticas sociales del Estado. (En el párrafo eliminado por la Corte la misma argumenta su inexequibilidad porque “en este se establece un elemento restrictivo que de preservarse en el ordenamiento jurídico, amenzada la garantía efectiva del derecho. Se trata de los conceptos de “vinculación directa” y vinculación indirecta” con el tratamiento, lo cual condiciona la inclusión o exclusión de la prestación del servicio […] (Comunicado N 21 Corte Constitucional, 2014, p. 9)
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Artículo 9°. Determinantes sociales de salud. Es deber del Estado adoptar políticas públicas dirigidas a lograr la reducción de las desigualdades de los determinantes sociales de la salud que incidan en el goce efectivo del derecho a la salud, promover el mejoramiento de la salud, prevenir la enfermedad y elevar el nivel de la calidad de vida. Estas políticas estarán orientadas principalmente al logro de la equidad en salud. El legislador creará los mecanismos que permitan identificar situaciones o políticas de otros sectores que tienen un impacto directo en los resultados en salud y determinará los procesos para que las autoridades del sector salud participen en la toma de decisiones conducentes al mejoramiento de dichos resultados. Parágrafo. Se entiende por determinantes sociales de salud aquellos factores que determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos, culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y tecnologías de salud. Artículo 10. Derechos y deberes de las personas, relacionados con la prestación del servicio de salud. Las personas tienen los siguientes derechos relacionados con la prestación del servicio de salud: a) A acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad; b) Recibir la atención de urgencias que sea requerida con la oportunidad que su condición amerite sin que sea exigible documento o cancelación de pago previo alguno; c) A mantener una comunicación plena, permanente, expresa y clara con el profesional de la salud tratante; d) A obtener información clara, apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud tratante que le permita tomar decisiones libres, conscientes e informadas respecto de los procedimientos que le vayan a practicar y riesgos de los mismos. Ninguna persona podrá ser obligada, contra su voluntad, a recibir un tratamiento de salud; e) A recibir prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley; f) A recibir un trato digno, respetando sus creencias y costumbres, así como las opiniones personales que tengan sobre los procedimientos;
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g) A que la historia clínica sea tratada de manera confidencial y reservada y que únicamente pueda ser conocida por terceros, previa autorización del paciente o en los casos previstos en la ley, y a poder consultar la totalidad de su historia clínica en forma gratuita y a obtener copia de la misma. h) A que se le preste durante todo el proceso de la enfermedad, asistencia de calidad por trabajadores de la salud debidamente capacitados y autorizados para ejercer; i) A la provisión y acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos; j) A recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a su intimidad; k) A la intimidad. Se garantiza la confidencialidad de toda la información que sea suministrada en el ámbito del acceso a los servicios de salud y de las condiciones de salud y enfermedad de la persona, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la misma por los familiares en los eventos autorizados por la ley o las autoridades en las condiciones que esta determine; l) A recibir información sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administración de las instituciones, así como a recibir una respuesta por escrito; m) A solicitar y recibir explicaciones o rendición de cuentas acerca de los costos por los tratamientos de salud recibidos; n) A que se le respete la voluntad de aceptación o negación de la donación de sus órganos de conformidad con la ley; o) A no ser sometidos en ningún caso a tratos crueles o inhumanos que afecten su dignidad, ni a ser obligados a soportar sufrimiento evitable, ni obligados a padecer enfermedades que pueden recibir tratamiento; p) A que no se le trasladen las cargas administrativas y burocráticas que le corresponde asumir a los encargados o intervinientes en la prestación del servicio; q) Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superación de su enfermedad; (La Corporación consideró que la expresión “razonables”, fungía como restricción indeterminada, pues, no se señaló por el legislador ningún elemento que la hiciese determinable, tal como quién debería definir esa razonabilidad. La expresión “efectivamente” también fue tachada, pues, no resultaba admisible definir la efectividad de un procedimiento sin haberlo practicado. Para el Tribunal Constitucional, la efectividad del servicio, tecnología, suministro, etc., depende en mucho del paciente y su entorno, por ello está exigencia de efectividad también amenazaba el derecho como una limitación indefinida del mismo. Consecuentemente, se procedió a declarar la inexequibilidad de los dos vocablos. Comunicado No. 21. Corte Constitucional, p.10) Son deberes de las personas relacionados con el servicio de salud, los siguientes: a) Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad;
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b) Atender oportunamente las recomendaciones formuladas en los programas de promoción y prevención; c) Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas; d) Respetar al personal responsable de la prestación y administración de los servicios salud; e) Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas, así como los recursos del sistema; f) Cumplir las normas del sistema de salud; g) Actuar de buena fe frente al sistema de salud; h) Suministrar de manera oportuna y suficiente la información que se requiera para efectos del servicio; i) Contribuir solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago. Parágrafo 1°. Los efectos del incumplimiento de estos deberes solo podrán ser determinados por el legislador. En ningún caso su incumplimiento podrá ser invocado para impedir o restringir el acceso oportuno a servicios de salud requeridos con necesidad. En el parágrafo 1 del inciso segundo, la Corte declaró inexequible la expresión “con necesidad”, pues implicaba una restricción sin justificación del alcance del principio de oportunidad en la prestación del servicio. Comunicado No. 21. Corte Constitucional, p.10) Parágrafo 2°. El Estado deberá definir las políticas necesarias para promover el cumplimiento de los deberes de las personas, sin perjuicio de lo establecido en el parágrafo 1°. Artículo 11. Sujetos de especial protección. La atención de niños, niñas y adolescentes, mujeres en estado de embarazo, desplazados, víctimas de violencia y del conflicto armado, la población adulta mayor, personas que sufren de enfermedades huérfanas y personas en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención. En el caso de las mujeres en estado de embarazo, se adoptarán medidas para garantizar el acceso a los servicios de salud que requieren con necesidad durante el embarazo y con posterioridad al mismo y para garantizar que puedan ejercer sus derechos fundamentales en el marco del acceso a servicios de salud. …la expresión “con necesidad” del inciso 2º que declaró inexequible, dado que restringe de manera injustificada el alcance del principio de oportunidad. Comunicado No. 21. Corte Constitucional. 2014,P. 11)
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Parágrafo 1°. Las victimas de cualquier tipo de violencia sexual tienen derecho a acceder de manera prioritaria a los tratamientos sicológicos y siquiátricos que requieran. Parágrafo 2°. En el caso de las personas víctimas de la violencia y del conflicto armado, el Estado desarrollará el programa de atención psicosocial y salud integral a las víctimas de que trata el artículo 137 de la Ley 1448 de 2011. CAPÍTULO II Garantía y mecanismos de protección del derecho fundamental a la salud Artículo 12. Participación en las decisiones del sistema de salud. El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de las personas a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del sistema de salud que la afectan o interesan. Este derecho incluye: a) Participar en la formulación de la política de salud así como en los planes para su implementación; b) Participar en las instancias de deliberación, veeduría y seguimiento del Sistema; c) Participar en los programas de promoción y prevención que sean establecidos; d) Participar en las decisiones de inclusión o exclusión de servicios y tecnologías; e) Participar en los procesos de definición de prioridades de salud; f) Participar en decisiones que puedan significar una limitación o restricción en las condiciones de acceso a establecimientos de salud; g) Participar en la evaluación de los resultados de las políticas de salud. Artículo 13. Redes de servicios. El sistema de salud estará organizado en redes integrales de servicios de salud, las cuales podrán ser públicas, privadas o mixtas. Artículo 14. Prohibición de la negación de prestación de servicios. Para acceder a servicios y tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión de servicios de salud cuando se trate de atención inicial de urgencia y en aquellas circunstancias que determine el Ministerio de Salud y Protección Social. El Gobierno Nacional definirá los mecanismos idóneos para controlar el uso adecuado y racional de dichos servicios y tecnologías en salud. (… tras reiterar el vigor del principio de universalidad en materia del derecho fundamental a la salud y, recordar que las cargas administrativas no tiene la entidad para hacer nugatorio el goce efectivo del derecho, la Sala consideró que no se acompasan con lo dispuesto en el artículo 2 y en el inciso primero del artículo 49 de la Carta, elementos que restrinjan o amenacen la realización efectiva del derecho. No se garantiza el acceso al servicio de salud cuando se dispone que existe la posibilidad de oponer cargas administrativas a la prestación del mismo en materia de urgencias cuando no se trate de atención inicial, o se condicione a situaciones que deben ser determinadas por el Ministerio de Salud. Por ende, se declaró la inexequibilidad de las expresiones “inicial” y “en aquellas circunstancias que determine el Ministro de Salud y Protección Social” .Comunicado No. 21. Corte Constitucional. 2014,P. 11)
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Parágrafo 1. En los casos de negación de los servicios que comprenden el derecho fundamental a la salud con independencia a sus circunstancias, el Congreso de la República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias tanto de los Representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación del servicio, como de las demás personas que contribuyeron a la misma. Parágrafo 2. Lo anterior sin perjuicio de la tutela. Artículo 15. Prestaciones de salud. El Sistema garantizará el derecho fundamental a la salud a través de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas. En todo caso, los recursos públicos asignados a la salud no podrán destinarse a financiar servicios y tecnologías en los que se advierta alguno de los siguientes criterios: a) Que tengan como finalidad principal un propósito cosmético o suntuario no relacionado con la recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas; b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y eficacia clínica; c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad clínica; d) Que su uso no haya sido autorizado por la autoridad competente; e) Que se encuentren en fase de experimentación. f) Que tengan que ser prestados en el exterior. Los servicios o tecnologías que cumplan con esos criterios serán explícitamente excluidos por el Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine la ley ordinaria, previo un procedimiento técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente. En cualquier caso, se deberá evaluar y considerar el criterio de expertos independientes de alto nivel, de las asociaciones profesionales de la especialidad correspondiente y de los pacientes que serían potencialmente afectados con la decisión de exclusión. Las decisiones de exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de integralidad e interculturalidad.
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Para ampliar progresivamente los beneficios la ley ordinaria determinará un mecanismo técnico-científico, de carácter público, colectivo, participativo y transparente, para definir las prestaciones de salud cubiertas por el Sistema. (En cuanto al inciso cuarto que ordena al legislador ordinario el establecimiento de un mecanismo participativo, colectivo y transparente, para ampliar progresivamente los beneficios y para definir las prestaciones cubiertas por el sistema de salud, consideró la Corte que resulta exequible, pero incorpora un elemento manifiestamente opuesto a lo considerado en esta providencia, pues asume el inaceptable presupuesto de servicios y tecnologías no cubiertos por el sistema pero que tampoco corresponden a las limitaciones taxativamente señaladas por el legislador. La presencia de dicho factor con este contenido comporta nuevamente una restricción indeterminada al acceso a los servicios y tecnologías en materia de salud, por lo cual, se declaró la inexequibilidad de la locución “para definir las prestaciones cubiertas por el sistema”. Comunicado No. 21. Corte Constitucional. 2014,P. 11) Parágrafo 1°. El Ministerio de Salud y Protección Social tendrá hasta dos años para implementar lo señalado en el presente artículo. En este lapso el Ministerio podrá desarrollar el mecanismo técnico, participativo y transparente para excluir servicio o tecnologías de salud. Parágrafo 2º. Sin perjuicio de las acciones de tutela presentadas para proteger directamente el derecho a las salud, la acción de tutela también procederá para garantizar, entre otros, el derecho a la salud contra las providencias proferidas para decidir sobre las demandas de nulidad y otras acciones contencioso administrativas. Parágrafo 3º. Bajo ninguna circunstancia deberá entenderse que los criterios de exclusión definidos en el presente artículo, afectarán el acceso a tratamientos a las personas que sufren enfermedades raras o huérfanas Artículo 16. Procedimiento de resolución de conflictos por parte de los profesionales de la salud. Los conflictos o discrepancias en diagnósticos y/o alternativas terapéuticas generadas a partir de la atención, serán dirimidos por las juntas médicas de los prestadores de servicios de salud o por las juntas médicas de la red de prestadores de servicios salud, utilizando criterios de razonabilidad científica, de acuerdo con el procedimiento de que determine la ley. CAPÍTULO III Profesionales y trabajadores de la salud Artículo 17. Autonomía profesional. Se garantiza la autonomía de los profesionales de la salud para adoptar decisiones sobre el diagnóstico y tratamiento de los pacientes que tienen a su cargo. Esta autonomía será ejercida en el marco de esquemas de autorregulación, la ética, la racionalidad y la evidencia científica. Se prohíbe todo constreñimiento, presión o restricción del ejercicio profesional que atente contra la autonomía de los profesionales de la salud, así como cualquier abuso en el ejercicio profesional que atente contra la seguridad del paciente. La vulneración de esta disposición será sancionada por los tribunales u organismos profesionales competentes y por los organismos de inspección, vigilancia y control en el ámbito de sus competencias.
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Parágrafo. Queda expresamente prohibida la promoción u otorgamiento de cualquier tipo de prebendas o dadivas a profesionales y trabajadores de la salud en el marco de su ejercicio laboral, sean estas en dinero o en especie por parte de proveedores; empresas farmacéuticas, productoras, distribuidoras o comercializadoras de medicamentos o de insumos, dispositivos y/o equipos médicos o similares. Artículo 18. Respeto a la dignidad de los profesionales y trabajadores de la salud. Los trabajadores, y en general el talento humano en salud, estarán amparados por condiciones laborales justas y dignas, con estabilidad y facilidades para incrementar sus conocimientos, de acuerdo con las necesidades institucionales. CAPÍTULO IV Otras disposiciones Artículo 19. Política para el manejo de la información en salud. Con el fin de alcanzar un manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos de datos generados por todos los actores, en sus diferentes niveles y su transformación en información para la toma de decisiones, se implementará una política que incluya un sistema único de información en salud, que integre los componentes demográficos, socio-económicos, epidemiológicos, clínicos, administrativos y financieros. Los agentes del Sistema deben suministrar la información que requiera el Ministerio de Salud y Protección Social, en los términos y condiciones que se determine. Artículo 20. De la política pública en salud. El Gobierno Nacional deberá implementar una política social de Estado que permita la articulación intersectorial con el propósito de garantizar los componentes esenciales del derecho, afectando de manera positiva los determinantes sociales de la salud. De igual manera dicha política social de Estado se deberá basar en la promoción de la salud, prevención de la enfermedad y su atención integral, oportuna y de calidad, al igual que rehabilitación. Artículo 21. Divulgación de información sobre progresos científicos. El Estado deberá promover la divulgación de información sobre los principales avances en tecnologías costo-efectivas en el campo de la salud, así como el mejoramiento en las prácticas clínicas y las rutas críticas. Artículo 22. Política de Innovación, Ciencia y Tecnología en salud. El Estado deberá establecer una política de Innovación, Ciencia y Tecnológica en salud,
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orientada a la investigación y generación de nuevos conocimientos en salud, la adquisición y producción de las tecnologías, equipos y herramientas necesarias para prestar un servicio de salud de alta calidad que permita el mejoramiento de la calidad de vida de la población. Artículo 23. Política Farmacéutica Nacional. El Gobierno Nacional establecerá una Política Farmacéutica Nacional, programática e integral en la que se identifiquen las estrategias, prioridades, mecanismos de financiación, adquisición, almacenamiento, producción, compra y distribución de los insumos, tecnologías y medicamentos, así como los mecanismos de regulación de precios de medicamentos. Esta política estará basada en criterios de necesidad, calidad, costo efectividad, suficiencia y oportunidad. Con el objetivo de mantener la transparencia en la oferta de medicamentos necesarios para proteger el derecho fundamental a la salud, una vez por semestre la entidad responsable de la expedición del registro sanitario, emitirá un informe de carácter público sobre los registros otorgados a nuevos medicamentos incluyendo la respectiva información terapéutica. Así mismo, remitirá un listado de los registros negados y un breve resumen de las razones que justificaron dicha determinación. Parágrafo. El Gobierno Nacional, por intermedio del Ministerio de Salud y Protección Social, estará a cargo de regular los precios de los medicamentos a nivel nacional para los principios activos. Dichos precios se determinarán con base en comparaciones internacionales. En todo caso no podrán superar el precio internacional de referencia de acuerdo con la metodología que defina el Gobierno Nacional. Se regularán los precios de los medicamentos hasta la salida del proveedor mayorista. El Gobierno Nacional deberá regular el margen de distribución y comercialización cuando éste no refleje condiciones competitivas. Artículo 24. Deber de garantizar la disponibilidad de servicios en zonas marginadas. El Estado deberá garantizar la disponibilidad de los servicios de salud para toda la población en el territorio nacional, en especial, en las zonas marginadas o de baja densidad poblacional. La extensión de la red pública hospitalaria no depende de la rentabilidad económica, sino de la rentabilidad social. En zonas dispersas, el Estado deberá adoptar medidas razonables y eficaces, progresivas y continuas, para garantizar opciones con el fin de que sus habitantes accedan oportunamente a los servicios de salud que requieran con necesidad.
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Artículo 25. Destinación e inembargabilidad de los recursos. Los recursos públicos que financian la salud son inembargables, tienen destinación específica y no podrán ser dirigidos a fines diferentes a los previstos constitucional y legalmente. Artículo 26. Vigencia y derogatorias. La presente ley rige a partir de su publicación y
deroga las disposiciones que le sean contrarias.
