mastoplastia_terapeutica

5/12/2018 mastoplastia_terapeutica - slidepdf.com

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Servicio de Patología Mamaria, Centro Mamario del Hospital Universitario Austral, Pilar, Provincia de Buenos Aires.* Médico de Planta del Centro Mamario.

** Director del Centro Mamario.Correo electrónico para el Dr. Ignacio L. Mc Lean: [email protected]

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Revista Argentina de Mastología 2008; 27(94): 23-31

SESIONES CIENTÍFICAS

MASTOPLASTIA TERAPÉUTICA EN EL TRATAMIENTOCONSERVADOR DE LA PATOLOGÍA MAMARIA

NUESTRA EXPERIENCIA

Ignacio L. Mc Lean,* Juan Luis Uriburu,* Laura P. Comercio,* Gabriela B. Candás,*Leonardo H. Mc Lean **

RESUMEN

IntroducciónLa mastoplastia terapéutica es la realización de mastoplastia bilateral para la

resección quirúrgica de la patología mamaria.Métodos

Se describen 14 pacientes. El tamaño tumoral promedio fue 3,2 cm. En 6 pa-cientes por el tamaño de la lesión, en 4 pacientes por la localización de la misma yen 4 pacientes por combinación de ambas. En 12 pacientes el diagnóstico fuemaligno, otra paciente con tumor phyllodes y la restante con adenosis. En unapaciente se diagnosticó un carcinoma intraductal de la mama contralateral. Las12 pacientes con patología maligna recibieron radioterapia, 6 casos recibieron

poliquimioterapia y 10 casos hormonoterapia.Resultados

En las 14 pacientes se pudo resecar la lesión y conservar la mama. Compli-caciones: 1 caso de necrosis parcial de ambas areolas y 3 necrosis parciales desector inferior de la cicatriz. En ningún caso se retrasó el inicio de los tratamientosadyuvantes. No se detectaron recurrencias locales/regionales. Una paciente falle-ció por progresión de la enfermedad. Los resultados estéticos fueron muy buenosen 8 casos, buenos en 5 casos y regular en 1 caso. Todas las pacientes, exceptouna, refirieron estar satisfechas con el resultado.Conclusiones

La mastoplastia terapéutica permitió tratar tumores grandes, conservando lamama y obteniendo márgenes amplios de resección, con un mejoramiento estéticode la apariencia mamaria.

Palabras claveMastoplastia terapéutica.



24 IGNACIO L. Mc LEAN, JUAN LUIS URIBURU, LAURA P. COMERCIO,...

Rev Arg Mastol 2008; 27(94): 23-31

SUMMARY

IntroductionTherapeutic mammaplasty consists in the resection of a breast disease as a

bilateral mammaplasty approach.Methods

We included 14 patients. The average tumor size was 3.2 cm. The indicationsfor surgery were: 6 patients with big lesions, 4 because of tumor localization, and4 cases due to both reasons. Twelve patients had breast cancer, 1 had a phylloidtumor and 1 had an adenosis. One patient had a contralateral intraductal carcino-ma as a finding of biopsy. Twelve patients with malignant tumour received radio-therapy, 6 received chemotherapy and 10 hormone therapy.Results

In the 14 patients we were able to resect the lesion and preserve the breast.Complications: 1 partial necrosis of both areolas and 3 partial necrosis of the lowersegment of the scar. There was no delay in the start of adjuvant therapy. We de-tected no local recurrences. One patient died of disease progression. The cosmetic

results were very good in 8 cases, good in 5 and regular 1. All patients except oneexpressed to be satisfied with the outcome.Conclusions

Therapeutic mammaplasty allowed us to treat large tumors, preserving thebreast and obtaining wide margins of resection, with an improved aesthetic ap-pearance of the breast.Key words

Therapeutic mammaplasty.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento quirúrgico conservador delcáncer de mama en las últimas décadas ha man-tenido una tendencia sostenida, representandoactualmente el 80% de las cirugías realizadas.Para ello, se requiere que el volumen mamariocon relación al tamaño del tumor, permita ciru-gías oncológicamente seguras con resultados es-téticos aceptables.

En lo referente a un resultado estético acep-table, distintas publicaciones refieren defectos oasimetrías significativas luego de la cirugía con-servadora de alrededor del 20% al 30% de loscasos.1 No obstante, se considera que esta cifrasería mayor, puesto que los resultados estéticosde estas cirugías comúnmente no son reporta-dos, o bien el criterio subjetivo del médico tra-tante puede ser distinto al criterio de la propiapaciente.2

En los últimos años se han aplicado distintosprocedimientos de cirugía plástica para asistir a

la resección oncológica de muchos tumores demama, surgiendo así el término cirugía onco-plástica del cáncer de mama.3-5 Los factores másrelevantes para lograr un buen resultado cosmé-tico son la obtención de una forma natural y lasimetría mamaria; o sea, que ambas mamas separezcan lo más posible. Desde hace muchosaños se han implementado técnicas de masto-plastia bilateral para asistir a la resección qui-rúrgica de los cánceres de mama,6-8 pero reciénen 2005, McCulley y col.9 introducen por pri-mera vez el término mastoplastia terapéutica.Con estos procedimientos, el tejido resecado es-tá centrado en la lesión, y en la mama contra-lateral se realiza una mastoplastia compensado-ra. A continuación presentamos nuestra expe-riencia con este enfoque.



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MATERIAL Y MÉTODOS

Se incluyen para el análisis 14 pacientes

operadas entre diciembre de 2000 y febrero de2008 en el Hospital Universitario Austral y en lapráctica privada de uno de los autores (ILM). Laedad media fue de 51 años (rango 35-63). Eltamaño medio de las lesiones a resecar, tantobenignas como patología maligna fue de 3,2 cm(rango 1 a 5 cm). Las condiciones que llevarona indicar la mastoplastia terapéutica fueron: en6 pacientes por el tamaño de la lesión a resecar,en 4 pacientes por la localización de la mismay en otras 4 pacientes por combinación de lasdos circunstancias; o sea, lesiones relativamentegrandes localizadas en sectores con mayor pro-babilidad de producir un defecto estético. En12 pacientes la patología tumoral fue maligna yen los 2 casos restantes por patología benigna.

De las 12 pacientes con patología maligna,la mamografía y la ecografía mostraron lesionesnodulares irregulares en 10 casos; en una pa-ciente microcalcificaciones agrupadas, y en larestante, fue un hallazgo de la resonancia nu-clear magnética.

En 6 de las 14 pacientes el diagnóstico histo-

lógico fue preoperatorio: 4 casos por punciónhistológica, 1 caso por biopsia radioquirúrgica yen otra, por resección local previa. La pacientecon microcalcificaciones agrupadas en CSE de MIfue sometida a una biopsia radioquirúrgica, condiagnóstico de carcinoma intraductal (CDIS) dealto grado de 4 cm y con márgenes a 1 mm de lalesión, por lo que se indicó la ampliación de laresección anterior. Una de las pacientescon patología benigna, presentaba una lesiónnodular palpable y ecográficamente irregular de3 cm en CSI de mama izquierda, con diagnósti-

co histológico de adenosis por punción percu-tánea. No obstante, dada la morfología ecográ-fica de la lesión se decidió su exéresis. La otrapaciente con patología benigna correspondió aun tumor phyllodes de 3,8 cm en h6 de mamaizquierda resecado previamente y con márgenes

contactando la lesión, por lo que se decidió am-pliar la resección. En 9 pacientes la patologíafue del lado derecho, en 4 pacientes del lado iz-quierdo y en 1 paciente fue bilateral. Dentro de lamama, la localización de las lesiones a resecar seobservan en la Tabla I.

Las incisiones realizadas fueron T invertida en11 pacientes, vertical tipo Lejour 10 en 2 casos yround block en la restante.11 Los pedículos uti-lizados para mantener la vitalidad del complejoareola pezón (CAP) fueron 8 inferiores, 2 supe-riores, 1 superior-inferior tipo McKissock 12 y en3 pacientes se resecó el CAP.

En las 12 pacientes con patología maligna seinvestigó la axila, realizando en 7 casos linfade-

nectomía axilar completa y 5 biopsias de gangliocentinela en el mismo momento de la masto-plastia. En una de estas últimas, el estudio dife-rido del ganglio centinela demostró una micro-metástasis por inmunohistoquímica, por lo quese realizó una linfadenectomía axilar en una se-gunda cirugía. Todas las disecciones axilares serealizaron por otra incisión en axila, resecandoentre 15 y 26 ganglios linfáticos.

El diagnóstico histopatológico definitivo fue:carcinoma ductal invasor NOS en 10 pacientes;carcinoma lobulillar invasor en 1 paciente; carci-

noma ductal no invasor de alto grado con ne-crosis en 1 paciente; tumor phyllodes benignoen 1 paciente; y fibroadenosis en otra.

En una de las 11 pacientes con carcinomainvasor de mama derecha, se diagnosticó uncarcinoma ductal no invasor de 8 mm en la ma-

Localización de las lesiones n

Cuadrante superior externoCuadrante superior interno

SubareolaresCuadrante inferior externoHora 12Hora 6TOTAL

43

3121

14

Cuadro I. Localización de las lesiones a resecardentro de la mama.




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ma izquierda, con márgenes amplios. Con pos-terioridad a este hallazgo, se revisó la mamografíano encontrando anormalidad alguna.

El estado de los ganglios axilares fue positivoen 6 de las 12 pacientes, incluyendo una mi-crometástasis. A la paciente con el CDIS de al-to grado se le disecaron 3 ganglios centinela quefueron negativos.

De las pacientes con carcinomas invasores,6 casos recibieron poliquimioterapia con los si-guientes esquemas: AC×4 seguido de taxanos×4, en 3 casos; FAC×6 en un caso; y CMF×6

en la restante. Diez pacientes recibieron trata-miento hormonal. Las 12 pacientes con patolo-gía maligna recibieron radioterapia del volumen

mamario y boost . La paciente con el hallazgo deCDIS en la mama contralateral, recibió radio-terapia en ambas mamas.

La evaluación de los resultados estéticos ob-tenidos fue hecha en base a la observación di-recta y a los registros fotográficos de las pacien-tes. Por otro lado, se preguntó a las pacientessi estaban conformes o no con el resultado lo-grado.

Los datos obtenidos fueron evaluados pormedio de procedimientos de estadística descrip-tiva.

RESULTADOS

En las 14 pacientes la resección de la lesiónen cuestión se pudo realizar conservando la ma-ma. En las 12 pacientes con cáncer de mama yen la paciente con el tumor phyllodes (Figuras 1y 2), los márgenes de resección fueron amplios,mayores a 1 cm.

Diez pacientes no tuvieron complicacionesposoperatorias. La paciente a la que se le realizóuna técnica según McKissock por un carcinoma

invasor de 4 cm en CIE de mama derecha, pre-sentó una necrosis parcial de ambos CAP. Otras3 pacientes con incisiones en T invertida, pre-sentaron pequeñas necrosis parciales del sectorinferior de la piel, poco significativas. Con estascomplicaciones se adoptó una conducta expec-

Figura 1. Paciente sometida a mastoplastia terapéutica por tumor phyllodes benigno de hora 6 demama izquierda. A: Preoperatorio. B: Posoperatorio.

Figura 2. Mamografía que demuestra tumoración dehora 6 de mama izquierda (tumor phyllodes ).




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tante hasta lograr el cierre completo de las he-ridas.

En ninguna de las pacientes que recibieron

quimioterapia o radioterapia, hubo retraso delinicio de estos tratamientos a causa de las com-plicaciones posoperatorias. De las 14 pacientes,la que presentó necrosis parcial de ambas areo-las tuvo un posoperatorio más prolongado, peroesto no impidió que inicie la quimioterapia, y elesquema que recibió fue FAC×6. Una vez con-cluido este tratamiento, las heridas ya estabancerradas y pudo iniciar la radioterapia de su ma-ma derecha.

La paciente con el hallazgo de carcinoma in-traductal de la mama contralateral, recibió radio-terapia del volumen mamario, pero dado queno fue posible ubicar el sitio dentro de la mamadonde se originó el tumor, no se aplicó el boost .

Con un seguimiento medio de 25 meses(rango 1-61 meses), hasta la actualidad no se handetectado recurrencias locales/regionales. Una delas pacientes falleció por progresión dela enfermedad 19 meses luego de la cirugía.

Respecto a los resultados estéticos, se obser- varon resultados muy buenos en 8 pacientes,buenos en 5 pacientes y regular en 1 paciente.

Todas, excepto una de las pacientes, refirieronestar satisfechas con el resultado obtenido.

DISCUSIÓN

Las resecciones parciales de la mama aso-ciadas a técnicas de mastoplastia bilateral noson enfoques nuevos. No obstante, debido almejor conocimiento de la patología, al mayorporcentaje de tratamientos conservadores y alsurgimiento de la cirugía oncoplástica, en los úl-timos años se han publicado distintas experien-

cias al respecto. Nosotros adherimos al términomastoplastia terapéutica introducido McCulley yMacmillan,9,13 puesto que su nombre hace refe-rencia a un procedimiento necesario para un co-rrecto tratamiento local/regional en aquellas mujeres que de otra manera sufrirían un defecto

Figura 3. Paciente con carcinoma intraductal de 4 cmen cuadrante superior externo de mama izquierda.

A: Luego de biopsia radioquirúrgica. B: Se muestra laresección glandular amplia hasta la fascia pectoral.

C: Posoperatorio.




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cosmético posoperatorio significativo.Este enfoque presenta algunas ventajas cla-

ras y comprobadas, mientras que otras ventajasaún faltan comprobar. Tanto en nuestras pa-cientes como en otras experiencias publicadas,se lograron resultados estéticos muy satisfacto-rios y en todas se logró prevenir el defecto cos-mético concomitante. Más aún, muchas pacien-tes nos han expresado estar más satisfechas conla apariencia de sus mamas luego de la cirugía.En 5 pacientes pudimos resecar tumores que

previo a la cirugía medían más de 4 cm, conservando la mama y con buen resultado estético,producto de una forma mamaria natural y simé-trica.

Otra de las ventajas que se le adjudican a esteprocedimiento, es la de facilitar el tratamientoradiante posterior, puesto que al disminuir el vo-lumen mamario se logra mayor eficacia de la ra-dioterapia, fundamentalmente en mujeres conmacromastia. Respecto al boost del tratamientoradiante, la mastoplastia terapéutica puede difi-cultar su aplicación. Distintos autores recomien-

dan la colocación de clips metálicos en los már-genes de resección o bien coordinar este aspec-to entre el cirujano y el radioterapeuta. No obs-tante, el valor terapéutico del boost en pacien-tes con márgenes de resección amplios, es rela-tivo.14

Si bien hasta el momento no se ha publica-do ninguna experiencia que muestre menor tasade recidiva local gracias al tratamiento oncoplás-tico del cáncer de mama, sí se ha demostradoque la resección glandular es mayor y por endelos márgenes son más amplios.15 Otras experien-cias incluyen pacientes con márgenes de resec-ción comprometidos.

Clough 16 incluye 5 de 90 pacientes con már-genes contactando el cáncer de mama, con unatasa de recidiva local a 5 años de 9,5% en un

seguimiento medio de 46 meses. Nosotros pen-samos que siendo más meticulosos en obtenermárgenes amplios, la tasa de recidiva local de-bería disminuir. No obstante, este aspecto de lacirugía oncoplástica en el tratamiento conserva-dor aún no está establecido. En todas nuestraspacientes el margen de resección fue amplio,mayor de 1 cm, y hasta el momento no se handetectado recaídas locales.

De las 28 mamas operadas en las 14 pacien-tes, se utilizaron 13 pedículos inferiores, 12 su-periores y 3 doble pedículo (McKissock). Para

adecuar estos procedimientos al tratamiento qui-rúrgico de la patología mamaria, es necesarioestar capacitado para realizar cualquier varian-te de mastoplastia que permita la resección on-cológica, pero manteniendo una buena vitali-dad del complejo areola pezón, si éste es conser-

Figura 4. Paciente con carcinoma lobulillar infiltrante de hora 12 de mama derecha.A: Preoperatorio. B: Posoperatorio.




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vado.Nosotros preferimos incisiones de piel tipo T

invertida o verticales. Las incisiones periareola-res como el round block también son muy uti-lizadas, pero producen una mama más plana,con menor proyección; por esto la hemos utili-zado en un solo caso.

Tuvimos una sola complicación significativa,la necrosis parcial bilateral de ambos CAP. Enesta paciente, no tabaquista, el pedículo utiliza-

do fue doble tipo McKissock, pero la resecciónglandular fue muy extensa dado que el tumorclínicamente medía 4 cm. Otras experiencias re-fieren este tipo de complicación en 1% al 3% delas pacientes.17-19

Como conclusión, la mastoplastia terapéuti-ca nos permitió tratar pacientes con tumores re-lativamente grandes, conservando la mama yobteniendo márgenes amplios de resección; osea, sin comprometer el objetivo oncológico,e inclusive con un mejoramiento estético de laapariencia mamaria.

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DEBATE

Dr. Lebrón: Felicitaciones a los autores,muy interesante el trabajo. Además, es una in-quietud, ya que siempre después de la cirugía,sobre todo en mamas grandes (a veces la dife-rencia es muy notable entre una mama y otra),el hecho de poder obtener una simetría para la

parte cosmética es fundamental. Para los tumo-res grandes, yo no sé si ustedes hacen neoad-yuvancia, pero podría ser una indicación pa-ra facilitar este tipo de cirugía, cuando tienen tu-mores mayores a 4 cm como es el que ustedespresentaron. En las fotos que mostró se ven re-

sultados muy buenos. No sé si en esas fotos yase había efectuado la radioterapia, porque elproblema de la radioterapia en la mama, por lo

menos en mi experiencia, es que produce siem-pre en las cirugías conservadoras una cierta re-tracción de la mama; la mama sube, queda co-mo más levantada. Muchas veces estéticamentequeda mejor la mama irradiada que la otra, enlas mujeres mayores que tenían cierta ptosis ma-maria; queda con una ptosis del lado no opera-do y con una mama mucho más elevada del la-do operado e irradiado. Por eso, no sé si tuvie-ron ese inconveniente o esa complicación, de quela simetría lograda con la cirugía se desdibujaradespués con el tratamiento radiante.

Dr. Mc Lean: Respecto a la neoadyuvan-cia para definir el tamaño tumoral, no está den-tro de nuestros protocolos del tratamiento, noutilizamos la neoadyuvancia. Si es una pacientecon una lesión grande en la mama, no tiene en-fermedades sistémicas y la paciente es quirúrgi-ca, preferimos operarla, no utilizamos la neoad-yuvancia para llevar la paciente a un tratamien-to conservador; por eso es que no incluimos aesas pacientes, porque no está dentro de nues-tros protocolos. Respecto a la radioterapia, el

problema al que usted se refiere no lo hemostenido. Con la radioterapia de hoy en día la se-cuela actínica no es tan importante como se veíaantes. Muchas de las pacientes que mostré yallevan varios meses de postratamiento de irra-diación y por suerte no hemos tenido problemasde retracción posactínica de la mama irradiada.Si uno piensa que va a tener ese problema, loque se aconsejaría es que la mama que se va airradiar dejarla un poco más grande, pensandoen esa retracción; pero no es algo que nosotroshayamos visto. Tampoco en todos los trabajos

que he leído para esta circunstancia, vi que lotengan en cuenta o que otra gente lo planifiquede esa manera.

Dr. Etkin: Adhiero a las felicitaciones an-teriormente dichas por el trabajo. Mi preguntapuntual con respecto a una de las ventajas que




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se habla de este procedimiento (que es muy in-teresante), es sobre el tratamiento radiante pos-operatorio. Me gustaría ver el tema, aunque creo

que ya lo dijo, para solamente poner un poqui-to más de énfasis, ¿cuál es el procedimiento téc-nico que utilizan ustedes para poder tener unbuen boost ?, dado que aquí la localización secomplica para ese procedimiento.

Dr. Mc Lean: Lo que se recomienda mu-chas veces es poner clips metálicos en los már-genes de resección, para que después el radio-terapeuta se guíe por esos clips. La otra opciónque es la que nosotros adoptamos y preferimos,es comunicarnos con el radioterapeuta para de-cirle cómo fue la cirugía y cómo fue la recons-trucción glandular, para que haga la planifica-ción siguiente del boost .

Dr. Gori: Yo tendría algunos comentariospara hacerle al Dr. Mc Lean. Primero el término.Podemos decir que las mastoplastias nunca sonterapéuticas; la terapéutica es la resección am-plia del tumor, lo demás es un agregado paralograr siempre un resultado estético, nunca tera-péutico. Lo podemos lograr de distinta manera;o sea, que decir mastoplastia terapéutica da lasensación que la propia técnica es la terapéutica

y no es así, y puede llevar a confusión. Si bienes cierto que algunos autores lo utilizan, yo creoque tenemos que separar realmente los concep-tos; la terapéutica es la resección amplia del tu-mor, después viene todo lo demás. Una vez quese haya hecho la resección amplia del tumor po-demos reconstruirla, etc. La reconstrucción ma-maria es antiquísima. En el año 1990 presenta-mos acá en esta Sociedad con el Dr. José Ro-bles, una técnica que tenía él sobre la reducciónde la mama cuando había un cáncer. Era unamastoplastia pero no terapéutica, sino para con-

servar la armonía de ambas mamas. Eso fue enel año 1990, hace 18 años. O sea, que es un

concepto antiguo, porque cuando son grandesse pueden reducir, siempre se pueden reducir yno afecta a la terapéutica, porque no va en el

campo de la resección terapéutica. Ése comoprimer concepto, que es discutible, analizable,por supuesto. Segundo, otra idea que es la neo-adyuvancia. La neoadyuvancia se aplica en lasmamas chicas, no casualmente en las mamasgrandes. En las mamas grandes podemos hacertodas las reducciones que queramos porque te-nemos, vulgarmente podemos decir, tela parahacerlo, con la técnica mastoplástica que uste-des quieran; la mama chica no lo permite. En lamama chica, tal vez, sea donde más encajaría laneoadyuvancia.

Dr. Mc Lean: Respecto a este tipo de en-foque del cáncer de mama en mujeres con ma-mas grandes y tumores que no son tan pequeños,para nada es nuevo. Si uno empieza a revisar laliteratura, puede encontrar trabajos de la décadade 1970 y trabajos inclusive con bastantespacientes. Quizás en los últimos años, con todo elsurgimiento de la cirugía oncoplástica, hanaparecido centros nuevos con este tipo deenfoque y ha aumentado el número de pacientes. A nosotros lo que nos pareció interesante de la

expresión mastoplastia terapéutica, no es pensaren la terapéutica para la resección de un cáncerper se, creemos que es entre comillas "te-rapéutico" porque previene el defecto estético.Es la prevención del defecto estético lo que nosestá dando más que, por supuesto, la resecciónamplia de una lesión. Nosotros creemos o nospareció muy interesante y estamos justamen-te con la palabra enfoque teniendo en mente aestos procedimientos de los tumores de mama,porque justamente nos ayuda a prevenir ese tipode secuelas. Respecto a la neoadyuvancia, no

tengo mucho que decir, porque no la hacemospara disminuir el tamaño tumoral.

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