Meningitis Bacteriana en adultosExperiencia en el Hospital México

DI. Adolfo Eagnarello Monge (*)

DI. Abe! Ickowicz L. (**)

DI. Moisés Majchel W. (**)

DI. Marco Mora A. (**)

DI. David Montve!isky K. (* *)

RESUMEN

Se revisan 22 casos de meningitis bac­teriana en adultos en el Hospital México, enun período comprendido desde 1969 hastajunio de 1976. Las características clínicas,de laboratorio, tratamiento y complicacionesse analizan detalladamente y se correla­cionan con la literatura médica existente.Varias recomendaciones se efectúan especial­mente en lo que se refiere al tratamiento an­tibiótico moderno de meningitis bacteriana.

INTRODUCCION

La meningitis bacteriana es una enfer­medad infecciosa frecuentemente vista en laniñez. En adultos, la enfermedad adquiererasgos diferentes en lo que se refiere a epide­miología, microorganismos etiológicos, trata­mien to y complicaciones. Por consiguiente,hemos analizado nuestra experiencia en elHospital México desde su fundación, paradefinir estas variables en nuestro medio.

METODOS

Se revisaron todos los expedientesarchivados desde la fundación del Hospital

(*) Asistente en Medicina Interna y Enfermeda­des Infecciosas, Hospital México, C.C.S.S.

(**) Internos Universitarios, Universidad deCosta Rica.

158 Act. Méd. Cost. 20-2 - 158-168 - 1977

México en 1969 hasta junio de 1976 depacientes mayores de 18 años que llenaronlos requisitos de meningitis bacteriana. Estecriterio incluyó además de un síndromeclínico apropiado, hallazgos en el líquidocefalorraquídeo compatibles con infecciónbacteriana aguda como pleocitosis mayor de500 leucocitos/mI., con predominio francode segmentados (mayor del 65%), asociado ahipoglicorraquia (menor de 40 mg. de gluco­sa/lOO ml.), e hiperproteinorraquia (mayorde 60 mg. de prote ína/100m!.). En la mayo­ría de los pacientes, el examen de L.C.R.mostró microorganismos en el frotis y /0 cul­tivo. Los pacientes con frotis y cultivos nega­tivos tuvieron hallazgos clínicos y cambiosen el L.C.R. característicos de meningitisbacteriana.

Cuatro pacientes que tuvieron menosde 500 leucocitos/mI. mostraron otros ha-

llazgos clínicos y en el L.C.R., característicode meningitis bacteriana.

Al L.C.R. en el Hospital México se lepractica una tinción de Gram y de ZiehlNeelsen y se inoculan en placas de agar­sallgre humana, McConkey o Levine, agar­chocolate y medio de Lowenstein para TE.Las placas de agar-sangre y agar-chocolate seincuban aeróbicamente en jarras con candelaque producen una atmósfera de aproximada­mente 10% de COz' a 37°c. por 24-28horas.

Un tubo con tioglicolato es inoculadotambién e incubado a 37°C. por 24-28 horas.

La identificacióp de~rganismos se efectúa• ,¡ "-

por tecnica~Eandardincluyendo morfologíade la colonia, tinción de Gram, producciónde hemólisis, discos de Optochin y Bacitra­cina, prueba de coagulasa, oxidasa, tripleazúcar-hierro, citrato, Sims, y urea. Pruebasde sensibilidad se efectúan por e! método dedifusión en agar; los frotis de las muestrasiniciales se reportan de acuerdo a la morfolo­gía sugerente de los microorganismos y secorroboran con e! cultivo.

RESULTADOS

La meningitis en adultos parece tenerpredilección por pacientes jóvenes o viejoscon menor incidencia en el grupo inter­medio, y afecta con mayor frecuencia ahombres (Tabla 1).

Las infecciones respiratorias constitu­yeron el factor predisponente más impor­tante (Tabla Il). Los procesos paramenín­geos y enfermedades debilitantes de fondofueron también significativas.

La mayoría de los pacientes estuvieronfebriles y mostraron cefalea, vómitos y alte­raciones de! estado mental (Tabla IlI). Lasconvulsiones se presentaron en tres pacien­tes.

Aunque varios pacientes presentaronuna evolución fulminante, la mayoría pre­sentó síntomas por más de tres días antes deque e! diagnóstico definitivo pudiese serefectuado (Tabla IV). Este hecho puedeatribuirse quizás a síntomas prodrómicos y/oa administración de antibióticos en formaambulatoria.

Al examen físico, varios pacientes nomostraron signos meníngeos evidentes(Tabla V). Signos focales neurológicos ocu­rrieron en 3/22 pacientes. El brote petequialpresente en seis pacientes fue útil en el diag­nóstico etiológico. En un paciente, e! frotisde una de las lesiones petequiales, mostróEstafilococo aureus.

El leucograma mostró leucocitosismayor de 22.000 células por mI. con desvia­ción izquierda en 20/22 pacientes.

El L.C.R. mostró pleocitosis de más de1.000 leucocitos por mI. en 17/22 pacientes,con un conteo máximo de 125.000 leucoci­tos/mI. en un paciente. Cuatro pacientestuvieron menos de 500 leucocitos por mI. alinicio, como puede observarse en meningitisviral. Hipoglicorraquia fue frecuente conextremos de 6 mg./l00 mI. en dos casos.Hiperproteinorraquia usualmente mayor de100 mg. por 100 mI. fue constante, conniveles mayores de 1.000 mg./l 00 mI. en doscasos.

\ El frotis al Gram de! L.C.R. fue positi­vo t1n tres pacientes con cultivo negativo; po­siblemente debido a administración previa deantibióticos o defectos de la técnica bacte­riológica. Asímismo tres pacientes tuvieroncultivo de L.C.R. positivo por microor­ganismos pero frotis negativo.

Otros cultivos además de L.C.R. sonocasionalmente muy informativos (TablaVII).

Los gérmenes más frecuentes causandomeningitis fueron el meningococo y elneumococo (13/22 casos).

En la Tabla VIII se correlaciona laterapia antibiótica con el organismo infec­tante y e! resultado final. Dos casos demeningitis por Estafilococo aureus curaroncon Penicilina G. Un caso de meningitisneumocóccica tratado con Penicilina G ysulfa curó, a pesar del conocido antagonismoin vitro e in vivo entre estos dos antibióticos.De los pacientes fallecidos, uno murió porbronconeumonía asociada, uno por emboliapulmonar, uno con meningitis activa porKlebsiella, uno con meningitis fulminantepor neumococo a pesar de! tratamiento conPenicilina G. a altas dosis y un pacientealcohólico con meningitis a germen descono­cido que murió en shock irreversible. En lospacientes que sobrevivieron, la mejoríaclínica se detalla en la Tabla IX. Variospacientes mostraron clara mejoría hasta des­pués de 4-6 días de antibioticoterapiaadecuada.

Las complicaciones fueron frecuen tes(Tabla X), algunas transitorias como déficits

Bagnarello A. - Meningitis Bacteriana 159

neurológicos focales u otras letales comobronconeumonía, coma, embolia pulmonary shock irreversible.

DISCUSION

La meningitis en adultos es causadausualmente por Neisseria meningitidis(meningococo) y Estreptococo pneumoniae(neumococo). Los estafilococos y los bacilosGram negativos son responsables por el resto(Tabla VI).

La meningitis meningocóccica ocurreespecialmente en niños, adolescentes y adul­tos jóvenes. Un foco respiratorio superior esusual en estos casos (1).

La meningitis neumocóccica ocurre enpersonas de todas las edades y es el tipopredominante en adultos. Tiende a ser másfrecuente en los dos extremos de la vida y unfoco otítico, sinusítico y/o neumónico esusual (1). El antecedente de trauma crane ales también importante en la etiología delcuadro (2) como fue demostrado en dos denuestros casos. Este tipo de meningitis post­-traumática es causada por el neumococo enel 83% de los casos y la infección usualmenteocurre dentro de las 2 semanas post-trauma,aunque en algunos pacientes el inicio seretarda por más de 1 año. Todos estospacientes tienen ya sea una fractura decráneo o rinorrea de L.C.R. Un tercio deestos pacientes tendrán meningitis recu­rrente.

La meningitis estafilocóccica se repor­ta corno responsable del 7-8% de todos loscasos (3) (3122 en nuestra serie), usualmenteposterior a procedimientos neuroquirúrgicos(1). durante bacteriemia estafilocóccica o entrauma abierto de cráneo. Sinusitis conosteomielitis y neumonía pueden ser el focode infección (Tabla II).

La meningItiS por Gram-negativos(3/22 casos) ocurre en pacientes con enfer­medades serias de fondo como malignidad,post-craniotomía (1), insuficiencia renal (1caso) y enfermedad pulmonar obstructivacrónica (1 caso).

La meningitis por Hemophilus influen­zae (0/22 casos) ocurre casi exclusivamenteen niños menores de 6 años (1).

160 Act. Méd. Cosi. 20-2 - 1977

Meningitis purulenta a germen desco­nocido (7/22 casos) es frecuente y puede ex­plicarse por administración de antibióticosprevios al diagnóstico de meningitis (2/7casos) o por defectos de la técnica bacterio­lógica. En la serie de Harter (5), la adminis­tración previa de antibióticos redujo el aisla­miento de microorganismos en un 50%.

En pacientes con meningitis meningo­cóccica, se encuentran lesiones dérmicaspurpúricas en un 50%, que son útiles en eldiagnóstico. Lesiones similares pueden verseen estafilococcemia (1/22 casos) (6),gonococcemia y raramente en bacteremiasreumocóccicas, estreptocóccicas y por H.infiuenzae (7) (8). Algunas rickettsiosis,enfermedades virales (ECHO tipo 9) y vascu­litis pueden simular el brote purpúrico (9).El valor de efectuar frotis y cultivo de estaslesiones queda ejemplarizado en nuestrocaso.

La falta de signología clásica meníngeaen varios casos de nuestra serie es un hechoampliamente documentado, especialmenteen niños (1) (7), Y llama por un alto índicede sospecha para el diagnóstico temprano demeningitis.

Los hemocultivos son importantespara el diagnóstico. Se han reportado positi­vos en 56% de pacientes con meningitisneumocóccica, en 79% de meningitis p.or He­mophilus infIuenzae, en 33% de meningitismeningocóccica y en 17% de meningitis esta­filocóccica (1).

Los cultivos del tracto respiratorio(nasofaringe y orofaringe) son poco útiles engeneral. H. infIuenzae y neumococos seaislan frecuentemente en estos sitios en pa­cientes con otra etiología bacteriana en elL.C.R. El mayor beneficio sería cuando sesolicita cultivo específico por meningococode la nasofaringe; de otro modo el labora­torio no lo efectuará de rutina.

El valor del frotis del L.e.R. para eldiagnóstico etiológico inmediato y la detec­ción de casos en los cuales el cultivo es nega­tivo queda demostrado en varios de nuestroscasos. Usando tinción de Gram, puede con­fundirse el examinador en cuanto a la identi-

ficación del neumococo en lugar del menin­gococo y Hemophilus influenzae. Asímismo,el valor del cultivo en casos con frotis negati­vo se ilustra en nuestra serie. Similares ha­llazgos pueden recogerse en la literatura (1).

La hipoglicorraquia está presente enmás del 50% de los casos, con niveles tanbajos como 6 mg.% en nuestra serie. Algunoscasos de meningitis por el virus de la paroti­ditis y el virus coriolinfocitario pueden aso­ciarse a hipoglicorraquia también (21). Ladeterminación de glicemia simultánea con laglucorraquia es de valor (menos del 40% enL.C.R.) en casos de diabéticos descompen­sados y en pacientes con meningitis que oca­sionalmente se acompañan de hipoglicemia.La determinación de glicemia debe hacerseinmediatamente antes o simultáneamentecon la punción lumbar ya que variacionesimportantes en la glicemia pueden no tradu­cirse en cambios en el L.C.R. hasta mediahora después (4). Además de causas bacte­rianas y virales, la hipoglicorraquia puede sermanifestación de meningitis tuberculosa,micótica, meningitis carcinomatosa, y me­ningitis química producida por la inyecciónde medios de contraste (Pantopaque).

La pleocitosis oscila en general entre1.000-10.000 leucocitos/mI. Conteos tanbajos como 10-20 leucocitos/mI. puedenobservarse en pacientes granulocitopénicos oinmunosuprimidos o en meningitis bacteria­na temprana de pacientes no inmunosupri­midos, especialmente meningitis por menin­gococo (20% tienen menos de 100 leucoci­tos/mI. en L.C.R. al inicio) (1). 3/22 denuestros pacientes presentaron conteo bajomenor de 500 leucocitos/mI.: 1 paciente conmeningitis meningocóccica y absceso frontal(260 leucocitos/mI. con 68% de segmenta­dos); 1 paciente con meningitis por Pseudo­monas (3]0 leucocitos/mI. con 47% de seg­men tados) y 1 paciente con diabetes y me­ningitis a germen desconocido (70 'leucoci­tos/mI. con 23% de segmentados). Cuando lamuestra contiene mucha célula, el conteopuede ser falseado por coagulación, a menosque se incluya un tubo heparinizado (7).

La Penicilina G. intravenosa en altasdosis es la droga de elección para el trata­miento de meningitis causada por Neisseria

meningitides, Estreptococo pneumoniae(neumococo) (22) y estafilococo sensible ala penicilina.

Ocho casos curaron con Penicilina G,incluyendo 2 casos de meningitis por Estafi­lococo aureus, 3 casos por meningococo y 3casos a germen desconocido. Un caso demeningitis a germen desconocido tratadocon Penicilina G., murió en shock irrever­sible y un caso de meningitis neumocóccicamurió a los 5 días a pesar del tratamientocon Penicilina. La alta mortalidad de lameningitis por neumococo (30%) ha sidoenfatizada en la literatura (10). Un caso demeningitis neumocóccica curó con PenicilinaG. y sulfa a pesar del conocido antagonismoin vitro e in vivo de estos dos antibióticos(11) (12). Esta combinación no debe deusarse del todo en el futuro en casos de me­ningitis bacteriana. Un caso de menipgitisneumocóccica curó con Lincomicina paren­teral, aunque la experiencia con este antibió­tico no es lo suficientemente extensa comopara recomendarlo en infecciones menín­geas. En pacientes con meningitis bacterianaproducida por gérmenes sensibles a la Peni­cilina, pero con historia de alergia a ésta,debe usarse el Cloranfenicol como agente deprimera escogencia (13).

Un caso de meningitiS por Pseudo­monas curó con Gentamicina y Carbenicilinaen forma parenteraI. Sin embargo, es reco­mendable el uso concomitante de Gentamici­na intratecal a dosis de 4-8 mg. cada 12-24horas, ya que la Gentamicina parenteral nodifunde muy bien a través de la barrera he­matoencefálica, aún en la presencia de infla­mación de las meninges (14). Un caso demeningitis meningocóccica con alergia a laPenicilina recibió Cefalotina y Kanamicina ycuró. Sin embargo, la Cefalotina no debe deusarse en meningitis purulenta ya que difun­de pobremente al L.C.R. o es inefectivaclínicamente (15) (16).

Contactos estrechos (familia) de pa­cientes con meningitis meningcóccica debenrecibir profilaxis con Rifampicina 600 mg.cada 12 horas por 2 días, que es efectiva enun 92% de los casos (17).

Bagnarello A. - Meningitis Bacteriana 161

COMPLICACIONES

Alteración del estado de la conciencia:diversos grados de alteración del estado deconciencia son frecuentes en meningitis. Elcoma profundo (10-12% de los casos), con­lleva un pronóstico desfavorable. El edemacerebral, común en meningitis meningo­cóccica puede contribuir al coma. En nues­tro grupo, de 5 pacientes fallecidos, 2 estu­vieron comatosos (1 caso por meningococo y1 caso por KlebsieIla).

Convulsiones: las convulsiones son fre­cuente complicación de la meningitis bacte­riana aguda en niños (1), especialmente enmeningitis producida por EstreptococoB-hemolítico (78%) y Hemophilus influen­zae (44%), a diferencia del adulto (10% me­ningococo y 25% neumococo). En nuestraserie, un paciente con meningitis porKlebsieIla se acompañó de convulsiones.

Signos cerebrales focales: la mayoríason transitorios. En meningitis no compli­cada, la aparición de signos cerebrales focalestempranos y convulsiones pueden ser mani­festación de necrosis cortical o vasculitisoclusiva, usualmente venosa. Sin embargo,signos focales persistentes y prominentesdeben hacer al médico descartar procesosasociados con abscesos cerebrales, empiemasubdural, endocarditis bacteriana con embo­lismo cerebral, encefalitis hemorrágica necro­tizante o encefalitis herpética simulando in­fección bacteriana (18). La trombosis tardíade las venas corticales es una complicaciónbien descrita de meningitis y usualmenteaparece durante la segunda o tercera semanadespués de un aparente mejoramiento clíni­co.

Signos de pares craneales: las anorma­lidades del movimiento ocular son uno de losmás frecuentes signos de afección de parescraneales (1) (2/22 casos de nuestra serie).La sordera es otro signo residual frecuente.

Hipertensión endocraneana: la' eleva­ción moderada o exagerada de la presión delL.C.R. se encuentra característicamente enmeningitis bacteriana aguda. Sin embargo elpapiledema es raro. La trombosis se senoscavernosos o absceso epidural intracraneal

162 Act. Méd. Costo 20-2 . 1977

deben descartarse cuando el papiledema estápresente y obliga a efectuar estudios radio­

isotópicos, por ultrasonido o arteriografía.El edema cerebral marcado que se encuentraero la autopsia se refleja clínicamente porcoma, signos de disfunción del III par cra­neal debido a compresión del mesencéfalo yIII par a nivel del tentorío por el lóbulo tem­poral; y por paro respiratorio debido a pre­sión del cerebelo sobre la médula oblongada.Los corticoides pueden ser útiles en este tipode edema cerebral aunque su mayor efectivi­dad parece ser en el edema cerebral asociadoa tumores cerebrales.

Síndrome de secreción inapropiada dehormona antidiurética: este síndrome (20)de hiponatremia e hipoosmolalidad en sangrecon hipernatruria y osmolalidad en orinainapropiadamente alta en ausencia de causasrenales, hepáticas y hormonales puede ocu­rrir en una variedad de afecciones del S.N .C.,incluyendo meningitis y puede ocasionarcoma por hiponatremia. La restricción deagua es el tratamiento de elección.

Efusión subdural: vista normalmenteen niños, inicialmente descrita en meningitispor Hemophilus influenzae, pero tambiénasociada a meningitis producida por otrosmicroorganismos.

Hidrocefalia: la incidencia de hidroce­falia complicando la meningitis es baja, peroes una causa importante de hidrocefaliaadquirida en niños.

SUMMARY

A survey of 22 clinical records oí adultpatients with definitive acute bacterial me­ningitis is performed. The clinical presen­tation, laboratory findings and treatmentprograms are analized and discussed indetail. A review of the medical literature andupdate of the antibiotic approach to thepatient with acute bacterial meningitis is alsoaccomplished.

CUADRO 1

EDAD Y SEXO

EDAD I No. I % I I SEXO [ No. I %

15-30 !O 45.4 MASCULINO 15 68.2

31-50 4 18.2 FEMENINO 7 31.8

más de 50 8 36.4 TOTAL 22 100.0

CUADRO 11

FACTORES PREDISPONENTES

FACTOR

Cuadro gripal

Antecedente de trauma de cráneo

Diabetes Mellitus

Neumonía

Otitis

Sinusitis-osteomielitis frontal

Alcoholismo

Celulitis de miembro inferior

Enf. pulmonar obstructiva crónica

I No. , %

7 31.8

3 13.6

2 9.1

2 9.1

1 4.5

4.5

4.5

1 4.5

4.5

Bagnarcllo A. - Meningitis Bacteriana 163

CUADRO III

SINTOMAS

SINTOMA

FIEBRE

CEFALEA

ALTERACION DEL ESTADO MENTAL

VOMlTOS

BROTE CUTANEO

CONVULSIONES

CUADRO IV

TIEMPO DE EVOLUCION DEL CUADROCLINICO AL MOMENTO DE ADMISION

I No. I %

20 90.9

17 77.3

17 17.3

14 63.6

6 27.3

3 13.6

DURACION I No. de Pacientes I %

2 días o menos 8 36.4

de 3 a 5 días 7 31.8

más de 5 días 5 22.3

CUADRO V

SIGNOS FISICOS

SIGNOS

FIEBRE

ALTERACION DEL ESTADO MENTAL

RIGIDEZ DE CUELLO

BROTE PETEQUIAL CUTANEO

CEI:.ULITIS-ABCESO DE PIEL

HEMIPLEGIA-HEMIPARESIA

BABINSKY

ESTRABISMO

ANISOCORIA

164 Act. Méd. Costo 20-2 - 1977

I No. , %

20 90.9

17 17.3

15 68.2

6 27.3

3 13.6

2 9.5

1 4.5

1 4.5

4.5

CUADRO VI

LIQUIDO CEFALORAQUIDEO

No. %

menos de 500 4 18.2LEUCOCITOS 1000 a 2000 4 18.2

más de 2000 13 59.1

CONTEO DIFERENCIAL más de 90% de Seg. 12 54.5DE LEUCOCITOS de 80 a 90% de Seg. 7 31.8

50 mg.% o más 10 45.4GLUCOSA 25 a 50 mg.% 4 18.2

18 mg.% o menos 7 31.8

menos de 50 mg. % O 0.0PROTEINAS 50 a 1000 mg.% 20 90.9

más de 1000 mg.% 2 9.1

FROTIS POSITIVO POR BACTERIA 12 54.5

CULTIVO POSITIVO POR BACTERIA 12 54.5

Frotis neg. Cultivo posit. 3 13.6Frotis posit. Cultivo neg. 3 13.6Frotis neg. Cultivo neg. 7 31.8

CASOS EN LOS QUE SE LOGRO AISLAR GERMEN 15 68.2

GERMEN No. %

Neisseria meningitidis 5 33.3Streptococcus pneumoniae 4 26.7Staphilococcus aureus 3 20.0Pseudomonas sp. 1 6.7Klebsiella sp. 1 6.7Cocobacillus G(-) Lac(-) 1 6.7Total 15 100.0

CUADRO VII

OTROS DATOS BACTERIOLOGICOS

TIPO DE CULTIVO No. de pacientes Gérmen

Hemocultivos positivos 2 Staph. aureus

Cultivo y frotis positivos de:a) Petequias 1 Staph. aureusb) Celulitis y

abceso de piel 1 Staph. aureus

Bagnarello A. - Meningitis Bacteriana 165

CUADRO VIII

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

CASO BACTERIA I AN TIBIOTICO I OlAS TX I RESULTADO

1 Meningococo Penicilina 14 Curado2 Meningococo Penicilina 19 Curado3 Meningococo Penicilina 3 Fallecido4 Estafilococo Penicilina 21 Curado5 Estafilococo Penicilina 21 Curado6 Desconocido* Penicilina 10 Curado7 Desconocido Penicilina 10 Curado8 Desconocido Penicilina 10 Curado9 Desconocido Penicilina 11 Fallecido

10 Desconocido Penicilina 11 Curado11 Pneumococo Ampicilina 15 Curado12 Klebsiella Ampicilina 4 Fallecido13 Desconocido ** Ampicilina 17 Curado14 Pneumococo Lincomicina 12 Curado15 Desconocido Peni + Lincomicina 12 Curado16 Pneumococo Peni + Ampicilina 16 Curado17 Pneumococo Peni + Gentamicina 5 Fallecido18 Meningococo Peni + SuIfa 14 Curado19 Pseudomonas Genta + Carbenicilina 15 Fallecido20 Meningococo Keflin + Kanamicina 15 Curado21 Estafilococo Peni + Oxacilina + Ampi 30 Curado22 Cocobacilo G(-) Peni +Cloranfe +Sulfa 14 Curado

* Recibió Penicilina benzatínica 1.200.000 Uds. en su clínica periférica.

** Recibió tetraciclinas ambulatriamente

& Meningitis curada al momento de fallecer.

CUADRO IX

EVOLUCION CLINICA

OlA PACIENTES.-

1 1Primer día afebril 3-4 6

más de 6 4

2 2Mejoría de signos meníngeos 3-4 3

5-6 6

2 2Mejoría del estado grl. 4-5 2

6 1

166 Act. Méd. Costo 20-2 . 1977

TIPO DE COMPLICACION

Midriasis paralítica 01Paresia de VII y XII par cranealConvulsionesMastoiditisEmbolia pulmonarOsteomielitis frontalUlcera de decúbitoDisartria transitoriaMonoparesia-HemiparesiaDiplopia transitoriaRash alérgicoNeumoníaShock- Insuf. Renal Aguda

CUADRO X

COMPLICACIONES

No. de Ptes.

1111111122233

CUADRO XI

LEUCOGRAMA

RECUENTO TOTAL No. %

5000 a 10000 por mm 3 2 9.5

10000 a 20000 por mm 3 12 54.5

más de 20000 por mm 3 8 36.4

CONTEO DIFERENCIAL

Menos de 69% de Segmentados O 0.0

más del 70% de Segmentados 22 100.0

Bagnarello A. - Meningitis Bacteriana 167

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