MeningoencefalitisMeningoencefalitis

Hospital San Martín.Hospital San Martín.Residencia Clínica Medica.Residencia Clínica Medica.

AR 2010AR 2010

SINDROME MENINGEOSINDROME MENINGEO

Conjunto de signos y síntomas Conjunto de signos y síntomas producidos consecuencia de un proceso producidos consecuencia de un proceso

de cualquier naturaleza localizada a de cualquier naturaleza localizada a nivel de las leptomeninges ( espacio nivel de las leptomeninges ( espacio

subaracnoideo)subaracnoideo)

SINDROME MENINGEOSINDROME MENINGEOMeningitisMeningitis

Se divide en Bacterianas y Asépticas.Se divide en Bacterianas y Asépticas.Asépticas: Asépticas: No infecciosasNo infecciosas Reumatológicas (Reumatológicas (LES, Sjogren, EMTC, SarcoLES, Sjogren, EMTC, Sarco)) Fármacos (Fármacos (Naproxeno, ATB, Aza, InmunogNaproxeno, ATB, Aza, Inmunog)) Neoplasias (Neoplasias (infiltración meníngeainfiltración meníngea)) HSAHSA Infecciosas no bacterianasInfecciosas no bacterianas virales/ fúngicasvirales/ fúngicas

MENINGITISMENINGITIS

Infección del espacio subaracnoideo Infección del espacio subaracnoideo caracterizado clínicamente por cefalea, caracterizado clínicamente por cefalea,

rigidez de nuca y fiebre. Cuando se rigidez de nuca y fiebre. Cuando se acompaña de alteración del sensorio o el acompaña de alteración del sensorio o el inicio reciente de convulsiones recibe el inicio reciente de convulsiones recibe el

nombre de Meningoencefalitisnombre de Meningoencefalitis

ClínicaClínica

Síndrome MeníngeoSíndrome Meníngeo COMPONENTESCOMPONENTES

--Fiebre Fiebre (95%), hallazgo más común.(95%), hallazgo más común.-Cefalea Difusa (94%)-Cefalea Difusa (94%)--Rigidez meníngea (de nuca)Rigidez meníngea (de nuca) (94%) (94%)

Gatillo de fusilGatillo de fusilSigno de KernigSigno de KernigSigno de Brudzinski Signo de Brudzinski

--Alteración del estado mentalAlteración del estado mental (70%) (70%) -Vómitos-Vómitos-Foto/sonofobia-Foto/sonofobia-Déficit neurológicos/convulsiones-Déficit neurológicos/convulsiones

- - Fiebre, cefalea y rigidez 70 % de los casos.Fiebre, cefalea y rigidez 70 % de los casos.

La sensibilidad de la triada clásica de La sensibilidad de la triada clásica de fiebre, rigidez de nuca y alteración del estado mental (definida como Glasgow menos de 14) es del es del 44%.44%.

La La fiebrefiebre fue el hallazgo mas común fue el hallazgo mas común (95%) puede estar ausente en (95%) puede estar ausente en inmunodeprimidos y ancianosinmunodeprimidos y ancianos

La ausencia de fiebre, rigidez y alteración La ausencia de fiebre, rigidez y alteración del estado mental descarta en un 100% del estado mental descarta en un 100% una meningitis.una meningitis.

El 95% de las meningitis bacterianas El 95% de las meningitis bacterianas tenían al menos 2 de los siguiente signos-tenían al menos 2 de los siguiente signos-síntomas: cefalea, fiebre, rigidez y síntomas: cefalea, fiebre, rigidez y alteración del estado mental.alteración del estado mental.

Los signos de Los signos de Kernig y BrudzinskiKernig y Brudzinski tienen tienen baja sensibilidad (5%) pero alta baja sensibilidad (5%) pero alta especificidad (95%).especificidad (95%).

KERNINGKERNING

BRUDZINSKIBRUDZINSKI

ME bacterianaME bacteriana

Meningitis Bacteriana: “infección Meningitis Bacteriana: “infección supurativa aguda localizada dentro del supurativa aguda localizada dentro del espacio subaracnoideo, acompañada de espacio subaracnoideo, acompañada de una reacción inflamatoria del SNC. Dicha una reacción inflamatoria del SNC. Dicha reacción afecta meninges, espacio reacción afecta meninges, espacio subaracnoideo y parénquima cerebralsubaracnoideo y parénquima cerebral

EtiologiaEtiologia

St pneumoniae 50%St pneumoniae 50% N meningitidis 25%N meningitidis 25% St grupo B: 15%St grupo B: 15% L monocytogenes:10%L monocytogenes:10% H influenzae: <10%H influenzae: <10%

Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae

Patógeno que más a menudo ocasiona Patógeno que más a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 años. meningitis en adultos mayores de 20 años. MORTALIDAD 20 %MORTALIDAD 20 %

De los factores predisponentes que agravan el De los factores predisponentes que agravan el peligro de meningitis neumocócica el más peligro de meningitis neumocócica el más importante es la importante es la neumonía por neumococoneumonía por neumococo. . Otros son sinusitis u otitis media aguda o Otros son sinusitis u otitis media aguda o crónica por neumococo, alcoholismo, DBT, crónica por neumococo, alcoholismo, DBT, esplenectomizado, hipogammaglobulinemia, esplenectomizado, hipogammaglobulinemia, TEC con fractura de base de cráneoTEC con fractura de base de cráneo

Los BGN constituyen una causa cada vez más Los BGN constituyen una causa cada vez más frecuente de ME en individuos con frecuente de ME en individuos con enfermedades crónicas (DBT, cirrosis, enfermedades crónicas (DBT, cirrosis, alcoholismo y aquellos con infecciones crónicas alcoholismo y aquellos con infecciones crónicas de vías urinarias).de vías urinarias).

La meningitis por BGN también complica La meningitis por BGN también complica intervenciones neuroquirúrgicas, al igual que intervenciones neuroquirúrgicas, al igual que stafilo aureus y coagulasa negativo.stafilo aureus y coagulasa negativo.

Listeria monocyógenes, COCOBACILO Gram+ Listeria monocyógenes, COCOBACILO Gram+ (neonatos, embarazadas, (neonatos, embarazadas, >60 años>60 años e e inmunodeficientes).inmunodeficientes).

PUNCION LUMBARPUNCION LUMBAR

PUNCION LUMBARPUNCION LUMBAR

¿Cómo se realiza?¿Cómo se realiza? ¿Con qué objetivo debe obtenerse una muestra ¿Con qué objetivo debe obtenerse una muestra

de LCR? ¿En qué envío las muestras?de LCR? ¿En qué envío las muestras? ContraindicacionesContraindicaciones ComplicacionesComplicaciones ¿Es o no necesario tener una imagen previa ¿Es o no necesario tener una imagen previa

(TC/RMN) y en qué casos?(TC/RMN) y en qué casos? ¿Cuándo repetir una PL?¿Cuándo repetir una PL?

INDICACIONESINDICACIONES

Sospecha de infección en SNC (excepto Sospecha de infección en SNC (excepto absceso cerebral)absceso cerebral)

Sospecha de HSASospecha de HSAInstilación de medicación (QMT)Instilación de medicación (QMT)Instilación de contrasteInstilación de contrasteAnestesiaAnestesia

Punción LumbarPunción Lumbar

Posición: decudito lateral o sentado.Posición: decudito lateral o sentado. Palpación de cresta iliaca y sitios de PL.Palpación de cresta iliaca y sitios de PL. Técnica estéril.Técnica estéril. Abocat o aguja de PL.Abocat o aguja de PL. Recolección del liquido.Recolección del liquido. Posibles sitios de punción entre los Posibles sitios de punción entre los

espacios intervertebrales de L3-L4, L4-L5 espacios intervertebrales de L3-L4, L4-L5 y L5-S1.y L5-S1.

Decúbito lateralDecúbito lateral

Sitios de PL.Sitios de PL.

Recolección del liquido.Recolección del liquido.

Que solicitamos ????Que solicitamos ????

Análisis físico-químicoAnálisis físico-químico con recuento celular total con recuento celular total y diferencial (tubo violeta). Glucorraquia y diferencial (tubo violeta). Glucorraquia proteinorraquiaproteinorraquia

OD y cultivo para gérmenes comunes (tubo OD y cultivo para gérmenes comunes (tubo seco estéril).seco estéril).

OD y cultivo para BAAR, hongos (seco estéril).OD y cultivo para BAAR, hongos (seco estéril). PCR para TBC y virus neurotropos (tubo seco).PCR para TBC y virus neurotropos (tubo seco). Otros: VDRL, Ftabs, tinta china, antigenorraquia, Otros: VDRL, Ftabs, tinta china, antigenorraquia,

citología (tubo seco).citología (tubo seco).

Contraindicaciones relativasContraindicaciones relativas

Plaquetopenia <50.000/mmPlaquetopenia <50.000/mm33 Protrombina <60% (RIN <2)Protrombina <60% (RIN <2)Infección del sitio de punciónInfección del sitio de punciónMasa ocupante cerebral (tumor, absceso) Masa ocupante cerebral (tumor, absceso)

que condicione Sme de HTE que condicione Sme de HTE (papiledema), desplazamiento de la línea (papiledema), desplazamiento de la línea media.media.

Inestabilidad cardiopulmonarInestabilidad cardiopulmonar

Punción LumbarPunción Lumbar

Metaanalisis de casos de Meningitis en Metaanalisis de casos de Meningitis en mayores de 18 años desde 1966 a 2006.mayores de 18 años desde 1966 a 2006.

Se evaluó distintos aspectos:Se evaluó distintos aspectos: Efectos adversos.Efectos adversos.

Contraindicaciones y TAC previa.Contraindicaciones y TAC previa. Posición y sitio de la punción.Posición y sitio de la punción.

Aguja común vs set de punción.Aguja común vs set de punción. Posición post-punciónPosición post-punción

JAMA, October 25, 2006—Vol 296, No. 16

ConclusiónConclusión El principal efecto adverso fue cefalea El principal efecto adverso fue cefalea

(hasta 7 días post PL) 20%(hasta 7 días post PL) 20% No hay evidencia significativa del reposo No hay evidencia significativa del reposo

post-punción (4 hs).post-punción (4 hs). NO hay conclusión que la TAC previa NO hay conclusión que la TAC previa

disminuya el riesgo.disminuya el riesgo. La posición para punzar es decúbito lateral. La posición para punzar es decúbito lateral.

(por que el espacio interespinoso es mayor)(por que el espacio interespinoso es mayor) Hay evidencia que el set de PL tiene Hay evidencia que el set de PL tiene

menos efectos adversos.menos efectos adversos.

JAMA, October 25, 2006—Vol 296, No. 16 (Reprinted)

LCR NORMALLCR NORMAL

AspectoAspecto: transparente (cristal de roca): transparente (cristal de roca)

Presión de aperturaPresión de apertura: 5-18 cm de agua (acostado): 5-18 cm de agua (acostado)

CélulasCélulas: 0-4/mm3 (linfocitos o monocitos). La : 0-4/mm3 (linfocitos o monocitos). La presencia de PMN tiene alto VPP para Dg de presencia de PMN tiene alto VPP para Dg de meningitis (valores > a 1000 certeza 99%)meningitis (valores > a 1000 certeza 99%)

ProteinorraquiaProteinorraquia: 0.15-0.45 g/l: 0.15-0.45 g/l

GlucorraquiaGlucorraquia: 40-70 mg/dl (50-60 % del valor de la : 40-70 mg/dl (50-60 % del valor de la glucemia)glucemia)

LCR: Tincion de GramLCR: Tincion de Gram

S: 60-90% E: 97%S: 60-90% E: 97% Se correlaciona con UFC, patogeno Se correlaciona con UFC, patogeno

responsable y la administracion previa de responsable y la administracion previa de antibioticoantibiotico

S. pneumoniae: Diploco G+ (90%)S. pneumoniae: Diploco G+ (90%)

N. meningitidis: Diploco G- (86%)N. meningitidis: Diploco G- (86%)

H. Inluenzae: Cocobacilo G- (75%)H. Inluenzae: Cocobacilo G- (75%)

Criterios para diferenciar etiología Criterios para diferenciar etiología bacteriana de viralbacteriana de viral

Glucorraquia: < 34mg%Glucorraquia: < 34mg% Índice glucorraquia/glucemia: <0,23Índice glucorraquia/glucemia: <0,23 Proteinorraquia: >220mg%Proteinorraquia: >220mg% Elementos: >2000/mm3 a predominio Elementos: >2000/mm3 a predominio

neutrofíliconeutrofílico Recuento de neutrófilos > 1180/mm3Recuento de neutrófilos > 1180/mm3 99% de Certeza99% de Certeza

Infection.thelancet.com Vol 7 March 2007

LCR: Métodos rápidos: Ag. LatexLCR: Métodos rápidos: Ag. Latex

Kits diagnósticos que utilizan la técnica de Kits diagnósticos que utilizan la técnica de aglutinación del látex para identificar aglutinación del látex para identificar polisacáridos de Haemofilus, meningococo, polisacáridos de Haemofilus, meningococo, neumococo, E. coli K1 y subgrupo de neumococo, E. coli K1 y subgrupo de estreptococo B.estreptococo B.

La aglutinación es un método sensible y puede La aglutinación es un método sensible y puede detectar bacterias no viables (ATB previo).detectar bacterias no viables (ATB previo).

Indicación de solicitud: ME que recibieron ATB Indicación de solicitud: ME que recibieron ATB previamente.previamente.

Otros test en LCR: LactatoOtros test en LCR: Lactato

Medida de Lactato no es recomendada Medida de Lactato no es recomendada rutinariamente para diferenciar entre viral rutinariamente para diferenciar entre viral y bacterianay bacteriana

DE UTILIDADDE UTILIDAD en sospecha de ME en en sospecha de ME en pacientes postoperatorios neurocirugías pacientes postoperatorios neurocirugías Lactato > 4 mmol/L Lactato > 4 mmol/L inicio ATB inicio ATB

Hemocultivos x 2 (+ entre el 50 y 80 % en Hemocultivos x 2 (+ entre el 50 y 80 % en caso de meningitis bacteriana).caso de meningitis bacteriana).

OD: tinción de GRAM + en el 70% de los OD: tinción de GRAM + en el 70% de los casos de meningitis a líquido turbio.casos de meningitis a líquido turbio.

Cultivo: + en el 80%.Cultivo: + en el 80%.

Tomografía de encéfalo Tomografía de encéfalo simplesimple

¿Cuando y en que momento se ¿Cuando y en que momento se debe hacer?debe hacer?

TAC previa a PLTAC previa a PL

Inmunosupresión Inmunosupresión Historia de Enfermedad Neurológica Historia de Enfermedad Neurológica

previaprevia Convulsiones de reciente inicio (ultimo Convulsiones de reciente inicio (ultimo

semana)semana) Nivel anormal de conciencia Glasgow <12Nivel anormal de conciencia Glasgow <12 Deficit neurológico focalDeficit neurológico focal Mayor a 60 años Mayor a 60 años

Estas características se asocian a TC Estas características se asocian a TC patológica.patológica.

La ausencia de estas condiciones al La ausencia de estas condiciones al ingreso tiene un VPN del 97 %.ingreso tiene un VPN del 97 %.

¿Indicaciones de Imagen previa PL?

Si No

DXM + ATB empírico

TAC o RNM

¿Masa ocupante?

Sí

No

PL

¿LCR turbio oProgresión?

Sí

DXM + ATBempírico

¿LCR diagnóstico?

ME bacterianaDXM + ATB

Reconsiderar Diagnóstico

¿LCR compatible?

No Sí

No PL

No

No

Complicaciones de la Complicaciones de la Meningitis.Meningitis.

Sepsis, CID, Sepsis, CID, SARDSSARDS

Tratamiento empírico Tratamiento empírico inicialinicial

¿Por cuánto tiempo debo tratar?¿Por cuánto tiempo debo tratar?

Ante sospecha clínica: ATB.Ante sospecha clínica: ATB. Mas de 4hs de demora en el tratamiento Mas de 4hs de demora en el tratamiento

empírico, aumenta la mortalidad.empírico, aumenta la mortalidad. Factores de riesgo de mayor morbi-Factores de riesgo de mayor morbi-

mortalidad: Convulsiones, Hipotensión y mortalidad: Convulsiones, Hipotensión y Alteración del estado mental.Alteración del estado mental.

El Gram comienza a disminuir a las El Gram comienza a disminuir a las 6hs6hs de la primera dosis, y el fisicoquimico de la primera dosis, y el fisicoquimico persiste alterado hasta las persiste alterado hasta las 36hs36hs..

< < 50 años: Ceftriaxona50 años: Ceftriaxona (cubriendo S pneumoniae y N meningitis)(cubriendo S pneumoniae y N meningitis) > 50 años: Ceftriaxona + Ampicilina > 50 años: Ceftriaxona + Ampicilina (cubriendo: S pneumoniae, N meningitis, (cubriendo: S pneumoniae, N meningitis,

BGN, aerobios, BGN, aerobios, L monocytogenesL monocytogenes)) Dosis diaria total (intervalo de dosis)Dosis diaria total (intervalo de dosis) Ampicilina: 12 g (4 h)Ampicilina: 12 g (4 h) Ceftriaxona: 4 g (12 h)Ceftriaxona: 4 g (12 h) Cefotaxima: 8 a 12 g (4 a 6 h)Cefotaxima: 8 a 12 g (4 a 6 h) Vancomicina: 30 a 45 mg/kg (8 a 12 h)Vancomicina: 30 a 45 mg/kg (8 a 12 h)

Duración de ATB (días)Duración de ATB (días)

Neisseria meningitidis Neisseria meningitidis 77 Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae 77 Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae 10 a 1410 a 14 Streptococcus agalactiae Streptococcus agalactiae 14 a 214 a 21 BGN aerobicos 21BGN aerobicos 21 Listeria monocytogenes Listeria monocytogenes 2121

Dexametasona en Dexametasona en meningitismeningitis

Cual es la hipótesis del uso de Cual es la hipótesis del uso de corticoidescorticoides

La mala evolución y secuelas de las La mala evolución y secuelas de las meningitis eran con tratamientos meningitis eran con tratamientos antibióticos adecuados.antibióticos adecuados.

El cultivo del LCR es estéril después de El cultivo del LCR es estéril después de 24hs de comenzado el tratamiento ATB 24hs de comenzado el tratamiento ATB indicado.indicado.

Se demostró que la lisis celular mediada Se demostró que la lisis celular mediada por los ATB producían una inflamación en por los ATB producían una inflamación en el espacio subaracnoideos que contribuía el espacio subaracnoideos que contribuía a una evolución desfavorable.a una evolución desfavorable.

N Engl J M ed, Vol. 347, N o. 20.November 14, 2002

Demostró que el tratamiento coadyudante Demostró que el tratamiento coadyudante con agentes antiinflamatorios como con agentes antiinflamatorios como Dexametasona reducían la inflamación del Dexametasona reducían la inflamación del LCR y las secuelas neurológicas.LCR y las secuelas neurológicas.

Los mas beneficiados son las Los mas beneficiados son las meningitis meningitis por por NeumococoNeumococo (plus con G 8-11). (plus con G 8-11).

El régimen de 2 o 4 días es igual de El régimen de 2 o 4 días es igual de eficaz, pero se recomienda eficaz, pero se recomienda 4 días4 días. .

El momento optimo es El momento optimo es antes de la 1º dosisantes de la 1º dosis o concomitantemente con los ATB, se o concomitantemente con los ATB, se recomienda recomienda 20 minutos antes.20 minutos antes.

La dosis recomendada es La dosis recomendada es 10mg cada 6hs. 10mg cada 6hs. (0,15mg/kg cada 6hs).(0,15mg/kg cada 6hs).

Dexametasona: No recomendadoDexametasona: No recomendado

Recibió ATB previoRecibió ATB previo: se observó peores : se observó peores resultado en estudios principalmente en resultado en estudios principalmente en ME por S pneumoniae.ME por S pneumoniae.

ME postneuroquirúrgicasME postneuroquirúrgicas

SECUELASSECUELAS

Ocurren en 25%. Las más frecuentes son:Ocurren en 25%. Las más frecuentes son:

Disminución de la capacidad intelectualDisminución de la capacidad intelectualAlteración de la memoriaAlteración de la memoriaEpilepsiaEpilepsiaHipoacusiaHipoacusiaMareosMareosAlteraciones de la marchaAlteraciones de la marcha

QUIMIOPROFILAXISQUIMIOPROFILAXIS

A todos los contactos (persona que estuvo A todos los contactos (persona que estuvo como mínimo 20 hs. semanales o más de como mínimo 20 hs. semanales o más de 4 hs. por día con el paciente.4 hs. por día con el paciente.

Rifampicina 600 mg cada 12 hs. por 2 Rifampicina 600 mg cada 12 hs. por 2 días o ciprofloxacina 500 mg dosis única o días o ciprofloxacina 500 mg dosis única o ceftriaxona 250 mg IM única dosis.ceftriaxona 250 mg IM única dosis.

Meningoencefalitis AsépticaMeningoencefalitis Aséptica

Se define con la presencia de sindrome Se define con la presencia de sindrome meníngeo con LCR con hipercelularidad a meníngeo con LCR con hipercelularidad a predominio linfocitario proteinorraquia predominio linfocitario proteinorraquia mayor a 200 y glucorraquia normal o mayor a 200 y glucorraquia normal o levemente aumentada con Tinción Gram levemente aumentada con Tinción Gram negativanegativa

Causas infecciosas vrs no infecciosasCausas infecciosas vrs no infecciosas Son ++ frecuentesSon ++ frecuentes

Meningitis ViralMeningitis Viral

Más frecuentes (80%)Más frecuentes (80%) Familia Familia EVEV 85% en pacientes jóvenes 85% en pacientes jóvenes El 80% de las El 80% de las VHS IIVHS II relacionar con lesiones relacionar con lesiones

genitalesgenitales El El LCRLCR presenta presenta Cél:Cél: < 500/mm < 500/mm33 > 50% > 50%

Linfocitos Linfocitos Proteínas: < 80 a 100 mg/dl, < 80 a 100 mg/dl, Glucosa: : Normal, Tinción Gram: -Normal, Tinción Gram: -

En las primeras 24-48 hs el 50 % cursa con En las primeras 24-48 hs el 50 % cursa con pleocitosis PMN que luego vira a linfocíticapleocitosis PMN que luego vira a linfocítica

PCR:PCR: S: 97 a 100% E: 100%; en enterovirus S: 97 a 100% E: 100%; en enterovirus tiene mayor S la PCR que los cultivos. tiene mayor S la PCR que los cultivos.

En el SM: Serología para HSV, CMV, VZVEn el SM: Serología para HSV, CMV, VZV

Tratamiento Tratamiento

NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS NO HAY ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE LA EFICACIA DE ANTIVIRALES SOBRE LA EFICACIA DE ANTIVIRALES EN ME.EN ME.

Enterovirus: autolimitado, se resuelve sin Enterovirus: autolimitado, se resuelve sin tratamiento. tratamiento.

ConductaConducta

Menores de 1 año, ancianos, inmunodeprimidos Menores de 1 año, ancianos, inmunodeprimidos o quienes hayan recibido ATB previos deben o quienes hayan recibido ATB previos deben recibir ATB aunque se sospeche ME viral, previa recibir ATB aunque se sospeche ME viral, previa realización de HC x 2 y PL; hasta que los realización de HC x 2 y PL; hasta que los resultados de cultivos estén disponibles en 48 resultados de cultivos estén disponibles en 48 hshs

Si la sintomatología mejoró y los cultivos son Si la sintomatología mejoró y los cultivos son negativos, suspender ATB sin repetir PL.negativos, suspender ATB sin repetir PL.

Repunción: síntomas persistentes sin Repunción: síntomas persistentes sin diagnóstico claro a las 48 hs.diagnóstico claro a las 48 hs.

EncefalitisEncefalitis

Proceso inflamatorio en el parénquima Proceso inflamatorio en el parénquima cerebral asociado con evidencias clínicas cerebral asociado con evidencias clínicas de disfunción cerebral.de disfunción cerebral.

El paciente con encefalitis presenta El paciente con encefalitis presenta confusión, trastornos conductales, confusión, trastornos conductales, alteración de la conciencia, letargo, alteración de la conciencia, letargo, alucinaciones, agitación, crisis epilepticas, alucinaciones, agitación, crisis epilepticas, afasia, hemiparesia.afasia, hemiparesia.

Etiología: Etiología: HSV1, VZV, VEB, Arbovirus, HSV1, VZV, VEB, Arbovirus, Enterovirus, Sarampión, Paperas.Enterovirus, Sarampión, Paperas.

Encefalitis por HerpesEncefalitis por Herpes

Es causada por 3 vias: Primoinfeccion, Es causada por 3 vias: Primoinfeccion, reactivación y sin ninguna de las reactivación y sin ninguna de las anteriores y que se reactiva a nivel del anteriores y que se reactiva a nivel del SNC donde permanecía latente.SNC donde permanecía latente.

Incidencia igual en inmunodeprimidos que Incidencia igual en inmunodeprimidos que en inmunocompetentesen inmunocompetentes

Menos de 1 semana de evolución de: Menos de 1 semana de evolución de: foco, alteración de estado mental y foco, alteración de estado mental y conciencia, convulsiones. Estos mas conciencia, convulsiones. Estos mas fiebre se encuentran en el 90%.fiebre se encuentran en el 90%.

Posteriormente aparecen trastornos de Posteriormente aparecen trastornos de memoria, comprensión y labilidad memoria, comprensión y labilidad emocional.emocional.

La mayoría tienen evidencia previa de La mayoría tienen evidencia previa de infección (IGG+).infección (IGG+).

El 85% tienen en LCR proteinorraquia, El 85% tienen en LCR proteinorraquia, linfocitosis y hematíes.linfocitosis y hematíes.

La TAC anormal en 50% y peor pronosticoLa TAC anormal en 50% y peor pronostico RMN con contraste es muy sensible y RMN con contraste es muy sensible y

especifica, de aparición temprana. Es especifica, de aparición temprana. Es unilateral. unilateral.

DiagnosticoDiagnostico

EEG descargas temporales aparece 84%.EEG descargas temporales aparece 84%. La afección del lóbulo del cuerpo calloso y La afección del lóbulo del cuerpo calloso y

lóbulo temporal contralateral es altamente lóbulo temporal contralateral es altamente sugestivo de HSV1. Hallazgos tempranos: sugestivo de HSV1. Hallazgos tempranos: hiperintensidad en T2, hipointesidad en T1; hiperintensidad en T2, hipointesidad en T1; edema; más tarde hemorragia.edema; más tarde hemorragia.

Gold estándar:Gold estándar: PCR en LCR. En HSV S: 96% y PCR en LCR. En HSV S: 96% y E: 99% cuando se estudia durante la primera E: 99% cuando se estudia durante la primera semana del inicio, si es negativo se repite a los semana del inicio, si es negativo se repite a los 7 días.7 días.

Los resultados de la PCR no se modifican por Los resultados de la PCR no se modifican por un tto antivírico de 1 semanaun tto antivírico de 1 semana

TratamientoTratamiento

Internación en UTI.Internación en UTI. HSV:HSV: ANTE LA ANTE LA SOSPECHA CLINICASOSPECHA CLINICA

AciclovirAciclovir (10 mg/kg/8hs IV); disminuye (10 mg/kg/8hs IV); disminuye morbi-mortalidad; duración: 14-21 días morbi-mortalidad; duración: 14-21 días para Inmunocompetentes y 21 para para Inmunocompetentes y 21 para deprimidos. Sirve para VZV.deprimidos. Sirve para VZV.

CorticoidesCorticoides su uso es controversial; la su uso es controversial; la mejor evidencia es en uso adyudante de mejor evidencia es en uso adyudante de encefalitis por VZV entre 3 y 5 díasencefalitis por VZV entre 3 y 5 días

Paciente con baja probabilidad: (LCR -5 Paciente con baja probabilidad: (LCR -5 celulas, examen neurológico normal, celulas, examen neurológico normal, neuroimagen normal), una PCR negativa neuroimagen normal), una PCR negativa después de las 72hs, autoriza a después de las 72hs, autoriza a suspender tto, ya que probabilidad > 1%. suspender tto, ya que probabilidad > 1%.

Falsos negativos de PCRFalsos negativos de PCR: Test temprano, : Test temprano, tratamiento y productos de degradación tratamiento y productos de degradación de hemoglobina.de hemoglobina.

Sin TTO mortalidad > 80% y del 20% Sin TTO mortalidad > 80% y del 20% secuelas severas. Tto reduce a 30% secuelas severas. Tto reduce a 30% mortalidad.mortalidad.

Conclusión:Conclusión:

Ante sospecha clínica hacer PL.Ante sospecha clínica hacer PL. TAC según indicaciones.TAC según indicaciones. NUNCA DEMORAR ATB y NUNCA DEMORAR ATB y

Dexametasona.Dexametasona. Suspender tratamiento empírico si LCR Suspender tratamiento empírico si LCR

normal, OB negativa y criterio normal, OB negativa y criterio CLINICOCLINICO..

Caso clínico 1Caso clínico 1

Paciente de 43 años sexo masculino, sin Paciente de 43 años sexo masculino, sin antecedentes patológicos que consulta por antecedentes patológicos que consulta por presentar fiebre, fotofobia y cefalea presentar fiebre, fotofobia y cefalea holocraneana continua intensidad 7/10, holocraneana continua intensidad 7/10, acompañada de náuseas y vómitos de 48 hs. de acompañada de náuseas y vómitos de 48 hs. de evolución. Hace 24 hs. se automedicó con evolución. Hace 24 hs. se automedicó con optamox 1 g c/8 hs. y antitérmicos sin mejoría optamox 1 g c/8 hs. y antitérmicos sin mejoría del cuadro.del cuadro.

EF: Tº 38.7 ºC, FC 106 regular, TA 130/70, EF: Tº 38.7 ºC, FC 106 regular, TA 130/70, rigidez de nuca.rigidez de nuca.

GB 18.000 (88% Ne), glucemia 159 mg/dl, GB 18.000 (88% Ne), glucemia 159 mg/dl, plaq 158.000, protrombina 85 %, urea y plaq 158.000, protrombina 85 %, urea y creati normales.creati normales.

LCR: glucosa 0.04 g/l proteínas 2.9 g/l, LCR: glucosa 0.04 g/l proteínas 2.9 g/l, rcto celular 1670 células 90 % PMN.rcto celular 1670 células 90 % PMN.

Conducta??????????Conducta??????????

Se comienza tto empírico con ceftriaxona Se comienza tto empírico con ceftriaxona con muy buena evolución clínica.con muy buena evolución clínica.

Métodos rápidos: Antígeno neumococo en Métodos rápidos: Antígeno neumococo en LCR positivo!!!!!!!LCR positivo!!!!!!!

Gram y cultivos NT.Gram y cultivos NT.

Caso Clínico 2Caso Clínico 2

Varón de 46 años con antecedente de Varón de 46 años con antecedente de sinusitis a repetición que consulta por sinusitis a repetición que consulta por fiebre y cefalea de 4 días de evolución.fiebre y cefalea de 4 días de evolución.

EF: Tº 39º TA 150/90 FC 110 EF: Tº 39º TA 150/90 FC 110 Glasgow 11/15, rigidez de nuca signos de Glasgow 11/15, rigidez de nuca signos de

Kerning y Brudzinski +Kerning y Brudzinski + Laboratorio: GB 11500, Hto 36, plaqu Laboratorio: GB 11500, Hto 36, plaqu

126.000, protrombina 100 %.126.000, protrombina 100 %.

TAC: S/PTAC: S/P

LCR: Presión de apertura de 28 cm, LCR: Presión de apertura de 28 cm, aspecto turbio, glucosa 12 mg/dl, aspecto turbio, glucosa 12 mg/dl, proteínas 3.72 g/l células 600 predominio proteínas 3.72 g/l células 600 predominio PMN.PMN.

Conducta???????Conducta???????

Se comienza tto empírico con ceftriaxona Se comienza tto empírico con ceftriaxona y dexametasona con buena rpta a los y dexametasona con buena rpta a los mismos.mismos.

Se recibe directo diploccoco gram +Se recibe directo diploccoco gram + Dg: meningitis aguda por neumococo.Dg: meningitis aguda por neumococo.

Caso Clínico 3Caso Clínico 3

EA:EA: Paciente de 61 años de sexo femenino Paciente de 61 años de sexo femenino que ingresa por síndrome febril, convulsiones que ingresa por síndrome febril, convulsiones tónico-clónicas generalizadas, quedando tónico-clónicas generalizadas, quedando posteriormente afasia mixta.posteriormente afasia mixta.

Examen Físico: Examen Físico: Fc 100xm, Fr 16 Ta Fc 100xm, Fr 16 Ta 160-90 Tº 39160-90 Tº 39

Glasgow 13/15, pupilas isocóricas reactivas, Glasgow 13/15, pupilas isocóricas reactivas, rigidez de nuca y afasia mixta.rigidez de nuca y afasia mixta.

Sospecha clínica y conducta?????Sospecha clínica y conducta?????

Laboratorio:Laboratorio: Hto 34% Blancos 5600mm3 Hto 34% Blancos 5600mm3 urea 0,2mg/dl glucemia 90mg/dl urea 0,2mg/dl glucemia 90mg/dl Protrombina 95% creatinina 0,8mg/dl. Protrombina 95% creatinina 0,8mg/dl.

LCR: LCR: Glucosa 0,30 g/l Proteínas 1,10 g/l Rto Glucosa 0,30 g/l Proteínas 1,10 g/l Rto celular Hematíes 1840 Linfocitos 960, celular Hematíes 1840 Linfocitos 960,

TAC:TAC: S/P. S/P. RMN:RMN: Hiperintensidad en T2 lóbulo Hiperintensidad en T2 lóbulo temporal.temporal.

Se comienza tratamiento empírico inicial con Se comienza tratamiento empírico inicial con Ceftriaxona, Ampicilina, Aciclovir y Ceftriaxona, Ampicilina, Aciclovir y Dexametasona. PCR + para VHS IDexametasona. PCR + para VHS I

Caso Clínico 4Caso Clínico 4

Paciente de 33 años, sexo femenino que Paciente de 33 años, sexo femenino que consulta por cefalea difusa intensa de 10 consulta por cefalea difusa intensa de 10 días de evolución, fiebre (febrícula) días de evolución, fiebre (febrícula) asociado náuseas sin vómitos de 1 asociado náuseas sin vómitos de 1 semana.semana.

EF: Tº 38,2, FC 94EF: Tº 38,2, FC 94 Rigidez de nuca, signos de Kerning y Rigidez de nuca, signos de Kerning y

Brudzinski + e hiperreflexia Brudzinski + e hiperreflexia osteotendinosa.osteotendinosa.

LCR: aspecto claro, presión de apertura LCR: aspecto claro, presión de apertura 23 cm, 243 células a predominio linfocitos, 23 cm, 243 células a predominio linfocitos, glucosa 43 mg/dl, proteínas 1.3 g/l.glucosa 43 mg/dl, proteínas 1.3 g/l.

Laboratorio: GB 11200, glucemia 90 Laboratorio: GB 11200, glucemia 90 mg/dl.mg/dl.

Interpretación diagnóstica y Tto?????Interpretación diagnóstica y Tto?????

Diagnóstico presuntivo meningitis a líquido Diagnóstico presuntivo meningitis a líquido claro de probable causa viral, se indica tto claro de probable causa viral, se indica tto sintomático con muy buena evolución en 1 sintomático con muy buena evolución en 1 semana.semana.