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MODELO DE HISTORIA CLINICA INTEGRAL

Autor : Dr. Sergio Griselli. (Edic. 2005).

A) HISTORIA CLINICA BASICA (ANAMNESIS) A1) DATOS FILIATORIOS : - Nombre - Edad - Nacionalidad - Estado Civil - Ocupacin. A2) VARIABLES SOCIOAMBIENTALES : - Lugar de residencia - Nivel de instruccin - Nivel social - Ingresos - Vivienda. A3) MOTIVO DE CONSULTA : En este tem volcamos las palabras textuales del paciente o en su defecto, la de sus familiares, que nos describen las causas que motivaron el pedido de atencin psiquitrica. - Fecha de la 1er. consulta o de la internacin. - Derivacin. A4) ENFERMEDAD ACTUAL : Aqu, es el profesional admisor quien realiza una breve descripcin objetiva de la situacin actual del paciente y de las circunstancias que a su entender lo llevaron a la consulta. A5) ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL : En este apartado se registran cronolgicamente todos aquellos elementos de inters clnico para el profesional, desde la aparicin de los primeros sntomas hasta la fecha de la consulta. Esto incluye : - Sntomas predominantes - Cuadros psiquitricos presentados - Fecha de inicio - Circunstancias vitales desencadenantes - Evolucin y duracin de los mismos - Grado de incapacidad que motivaron en las distintas reas del paciente. - Frecuencia de aparicin.

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APSA. ISFP. MODELO DE HISTORIA CLINICA INTEGRAL A5.1) ANTECEDENTES PSICOTERAPEUTICOS Y PSICOFARMACOLOGICOS: - Tratamientos psicoteraputicos realizados: detallar aqu las fechas de comienzo y de finalizacin de los mismos, motivo del inicio y del abandono o alta, orientacin, frecuencia, duracin, evolucin y profesionales a cargo. - Tratamientos psicofarmacolgicos recibidos: Explicitar los criterios de medicacin y el contexto en que fue administrada (internacin o tratamiento ambulatorio). Detallar el tipo de medicacin recibida, las dosis, los efectos adversos presentados y la respuesta observada. - Internaciones: Fechas, duracin, instituciones intervinientes y medidas especificas utilizadas. Criterios que motivaron cada internacin. A6) ANTECEDENTES PERSONALES : A6.1) HISTORIA EVOLUTIVA: 1ra infancia: (hasta 6 aos) - Embarazo y Parto - Denticin, deambulacin y locucin - Personalidad infantil - Conductas atpicas - Vnculo con figuras parentales - Preescolaridad 2da infancia: (6-12 aos) - Escolaridad primaria: aprendizaje, vnculos con pares y con la autoridad - Conductas atpicas - Actividad social - Vnculos familiares. Prepubertad y adolescencia: ( 13-18 aos)

- Escolaridad 2ria: aprendizaje, vnculo con pares y autoridades. Capacidades o cualidades particulares. Actividades extraescolares (deportes, hobbies etc.). - Conductas atpicas : Fugas, delincuencia, txicos etc. - Historia Psicosexual : Conocimientos acerca de la sexualidad. Tipo de educacin sexual recibida. Menarca. Iniciacin sexual. Actitudes hacia el sexo opuesto. Prcticas sexuales. Disfunciones. - Vnculos familiares - Nivel de integracin social. Edad adulta:

- Vnculos con la familia de origen, con la pareja e hijos en el caso de existieren y con amistades - Sexualidad adulta - Historia ocupacional - Actividades sociales - Adaptacin a situaciones vitales crticas - Historia militar.

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APSA. ISFP. MODELO DE HISTORIA CLINICA INTEGRAL A6.2) HISTORIAL MDICO: - Enfermedades de la infancia - Enfermedades de comienzo en la adolescencia y adultez - Trastornos somticos ticos recurrentes - Enfermedades crnicas - Trastornos neurolgicos - Hospitalizaciones - Intervenciones quirrgicas. A7) ANTECEDENTES FAMILIARES: Debe constar en primer lugar el genograma del paciente, en el que figurar: grupo familiar actual, padres y abuelos. Deber incluirse en cada caso las edades, nombres, profesiones, enfermedades psiquitricas o clnicas de relevancia y causas de fallecimientos. Adems de lo consignado, deben sealarse aquellas tradiciones tnicas, nacionales o religiosas caractersticas de la familia, as como otros personajes asociados que influyan directamente en el sistema familiar. - Situacin socioeconmica - Nivel educativo familiar. - Perfil del padre: segn las propias referencias del paciente y de acuerdo a las observaciones del mdico. - Perfil de la madre: dem. - Perfil de la pareja de los padres: dem. - Perfil del funcionamiento familiar: dem. - Perfil de la convivencia.

B) EXAMEN DE LAS FUNCIONES PSIQUICAS

- ASPECTO GENERAL: Biotipo, marcha, postura, vestimenta, aseo y arreglo personal, edad aparente, expresin

facial, actividad motora.

- ACTITUD: describe la manera en que el paciente se vincula con el mdico durante la entrevista.

- CONCIENCIA: evaluar desde lo neurolgico: la claridad y la amplitud del campo de la conciencia.

Desde lo psiquitrico: evaluar la conciencia de situacin y la conciencia de enfermedad.

- ORIENTACION: auto y alopsquica.

- ATENCION: Evaluacin de la atencin espontnea y voluntaria.

- MEMORIA: Evaluacin de la memoria antergrada y retrgrada.

- SENSOPERCEPCION: Presencia de imgenes, ilusiones y alucinaciones.

- PENSAMIENTO: Evaluacin del curso y del contenido. Pensamiento Abstracto. Asociacin de Ideas y Capital

ideativo.

- IDEACION: Ideas predominantes y el grado de condicionamiento de la conducta que producen. En caso de haber

delirio consignar el tipo, la morfologa, el mecanismo de produccin y la verosimilitud.

- INFORMACION E INTELIGENCIA: Coeficiente intelectual. Nivel de informacin general.

- IMAGINACION: Alteraciones cuali y cuantitativas.

- LENGUAJE: Se evalan aqu el lenguaje verbal, corporal y mmico del paciente.

- JUICIO: Estado del juicio al momento de la entrevista. Juicio critico de realidad. Juicio Social y Juicio de Prueba.

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- AFECTIVIDAD: Alteraciones cuanti y cualitativas. Estado anmico bsico. Nivel de expresin afectiva. Adecuacin

ideoafectiva.

- ACTIVIDAD: Evaluacin de la etapa de elaboracin y de ejecucin de la accin con sus respectivas alteraciones

cuanti y cualitativas.

- HABITOS PERSONALES: Se estudian en este tem las posibles alteraciones en el sueo, alimentacin,

sexualidad y los hbitos txicos.

C) MATERIAL CLINICO DE ENTREVISTAS

Se presenta aqu, el material textual registrado de entrevistas pertenecientes a distintos momentos del proceso teraputico.

D) HIPOTESIS CLINICO-DIAGNOSTICAS:

D.1) Diagnsticos Diferenciales: Se har la evaluacin diagnstica de acuerdo a los dos sistemas de clasificacin mundialmente vigentes (DSM IV-ICD 10). * En el caso del DSM IV se tomar cada eje individualmente y se fundamentarn los criterios de inclusin o exclusin de los diagnsticos probables en las categoras propuestas en cada uno de ellos. D.2) Diagnstico Clnico Presuntivo: Luego del proceso realizado en la etapa anterior surgir un diagnstico tentativo para cada eje, que ser aquel que rena la cantidad mnima necesaria de criterios para ser includo en las respectivas categoras propuestas.

E) ABORDAJE TERAPEUTICO INICIAL

E.1) Medidas Especficas : Explicitar en caso de urgencias ambulatorias o internacin (Ej: contencin verbal o fsica, medicacin etc.). E.2) Estudios Complementarios Solicitados: Se detallarn en este apartado. Se fundamentarn los pedidos y se volcarn los resultados. E.3) Abordaje psicofarmacolgico: Aclarar si el paciente es virgen de medicacin, o en su defecto qu medicacin reciba al momento de la consulta. Detallar en primer lugar cules fueron los criterios de medicacin, el plan instituido (con nombres genricos y dosis), la fundamentacin de la indicacin de cada una de las drogas y por ltimo, los objetivos principales del plan. E.4) Abordaje Psicoteraputico: Describir la estrategia inicial. Frecuencia y duracin de sesiones. Orientacin psicoteraputica. Principales objetivos de este abordaje.

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F) DIAGNOSTICO PSICOPATOLOGICO

Una vez hecha la evaluacin clnico-diagnstica del paciente en cuestin, se pasarn a evaluar distintas variables psicodinmicas que nos permitirn arribar a un diagnstico psicopatolgico y a una comprensin dinmica del caso. ( Es importante destacar, que para poder cumplir con este requisito, se deber contar con el suficiente material clnico de entrevistas, que slo podr obtenerse luego de pasado un cierto tiempo de iniciado el proceso teraputico ). Entre las variables a analizar pueden sugerirse las siguientes : - Conflicto - Mecanismos de Defensa - Puntos de Fijacin - Complejo de Edipo y Complejo de Castracin - Tipo de Identificaciones - Tipo de Ansiedades prevalentes - Nivel simblico de los sntomas - Estado de las Funciones Yoicas.

G) EVOLUCION

Aqu se sealarn los indicadores de mejora clnica y de cambio en las esferas laboral, profesional, afectiva, familiar y social del paciente desde el inicio del tratamiento, como as tambin las distintas variables del proceso teraputico hasta la fecha.

H) PRONOSTICO

Para evaluar este tem debern tenerse en cuenta los siguientes elementos : - Diagnstico clnico - Presencia de familia continente - Respuesta a la medicacin - Estado del juicio de realidad - Estado de las funciones Yoicas - Manejo de la ansiedad y de la agresin - Grado de control de los impulsos - Capacidad de demora y de tolerancia a la frustracin - Flexibilidad adaptativa - Capacidad de Alianza Teraputica - Capacidad de insight, de asociacin y elaboracin. Nota del autor: Este material est protegido por las normas internacionales del copyright. Queda de esta forma estrictamente prohibida la reproduccin parcial o total del mismo sin la expresa autorizacin del autor.