Proyecto: Empresa: Clasificación: Nombre: Datos del Accidente / Incidente Fecha del Incidente: Hora: HRS Área / Lugar exacto del Accidente / Incidente: Area: RP: Parte del cuerpo lesionado: NA REPORTE AMBIENTAL INTERNO “INSTALACION DE BOMBA CONTRAI TOTUS – LA MOLINA Ámbito Afectado (Marcar con una X el/los que correspondan) Identificación del Ámbito Afectado (según aplique) Persona Involucrada: Cargos / Ocupaciones: Capataz: Descripción de los hechos: Acciones Preventivas/Correctivas Inmediatamente implementadas: Diagnostico Médico: NA Evidencias tomadas (fotografías, videos u otro medio cuando sea posible).
REPORTE AMBIENTAL INTERNOProyecto:Empresa:Clasifcacin:
Nombre:Datos el Acciente ! Inciente"ec#a el Inciente:
$ora:$R%&rea ! L'(ar e)acto el Acciente !
Inciente:Area:RP:Parte el c'erpo lesionao:NA*IN%TALACION DE BOMBA
CONTRAINCENDIO+TOT,% - LA MOLINA&mbito A.ectao/Marcar con 'na 0
el!los 1'e corresponan2Ientifcacin el &mbito A.ectao/se(3n
apli1'e2Persona In4ol'craa:Car(os ! Oc'paciones: Capata5:Descripcin
e los #ec#os:Acciones Pre4enti4as!Correcti4as Inmeiatamente
implementaas: Dia(nostico M6ico: NA E4iencias tomaas (fotografas,
videos u otro medio cuando sea posible).Re(la: Este Reporte ebe ser
en4iao a la bre4eaE4iencias tomaas (fotografas, videos u otro medio
cuando sea posible).Nombre e la persona 1'e in.orma:Tel6.ono:
REPORTE AMBIENTAL INTERNOSeguridad / 2Medio Ambiente / 2Comunidad /
2DNI:Datos el Acciente ! Inciente$ora:$R% T'rno:&rea ! L'(ar
e)acto el Acciente ! Inciente:Area:RP:Parte el c'erpo
lesionao:NAIN%TALACION DE BOMBA CONTRAINCENDIO+TOT,% - LA
MOLINAAcciones Pre4enti4as!Correcti4as Inmeiatamente implementaas:
(fotografas, videos u otro medio cuando sea posible).Re(la: Este
Reporte ebe ser en4iao a la bre4eaCorreo electrnico:
