Modelo para diseñar el manual de la calidad del …hospitalsantotomas.gob.pa/.../4.-MANUAL-DE-CALIDAD.pdf · 2.11 Gestión Estratégica de la Calidad 5 Manual de la Calidad 5 2.12

Tipo de documento: Documento Cod.: DD101Vigencia: 15 DE JUNIO 2012

Nombre Manual de Calidad Revisión: A3Página 1 de 24

HST_DD101 Pagina 1 de 24 Vigencia julio 2012

MANUAL DE CALIDAD

PATRONATOHOSPITAL SANTO TOMÁS

DIRECCIÓN MÉDICAOFICINA DE CALIDAD

REPÚBLICA DE PANAMA

Tipo de documento: Documento Cod.: DD101Vigencia: 15 DE JUNIO 2012


Preparado por: FirmaRevisado por: Representante de Gestión de la Calidad

Aprobado por: Director Medico General

Revisión N °

Fecha Control de los cambios de revisión Responsable

A1 10 DIC 2010

Borrador 1 RGC

A2 21/05/12 Incorporación de cambios según recomendaciones abril 12

RGC

A3 24 /05/12 Incorporación de cambios según recomendaciones SKYPE 21 DE MAYO- FLORENCIA

RCG

A4 14 /06/12 incorporamos los cambios a los códigos según diagrama de proceso del hst- por recomendación de Florencia – vía Skype – dropbox Internet semana i de junio

RCG

A5 02 junio 2012

Cambio en la estructura de índice RCG

HST_DD101 Pagina 1 de 24 Vigencia julio 2012

Tipo de documento: Documento Cod.: HST_DD101Vigencia: 15 DE JUNIO 2012


INTRODUCCIÓN

HST _ DD101 Pág. 13 de 24 Vigencia 03 julio2012

0.00 INTRODUCCIÓN Pág.

1.00 Información general 32.00 Organización de la calidad 42.10 Proceso de Dirección 42.11 Gestión Estratégica de la Calidad 5

Manual de la Calidad 52.12 Objetivos de la Calidad 52.13 Política de la calidad 52.20 Gestión Planificación 52.21 Diagrama de procesos 52.22 Plan de Calidad 52.23 Matriz de Interrelación de Procesos 52.30 Comunicación Interna 62.40 Revisión por la Dirección 63.00 Procesos de Realización 63.01 Procesos de Intermedios 84.00 Procesos de Soporte 84.01 S1 Gestión Comunicación con el paciente 4.02 S2 Gestión Informática4.03 S3 Gestión de de desarrollo y factor humano4.04 S4 Gestión de Compras4.05 S5 Gestión de Insumos y Almacenes 4.06 S6 Gestión de Infraestructura 4.07 S7 Gestión control de los equipos seguimiento y medición4.08 S8 Gestión Transporte4.09 S9 Gestión Seguimiento y medición REGIS_ 5.00 Procesos de Gestión 5.01 Control de documentos y registros5.02 Identificación de los documentos 5.03 Matriz Documental5.10 Auditoría interna5.20 Tratamiento de las no conformidades5.30 Acciones correctivas 5.40 Acciones preventivas6.13 Encuestas 6.13 Indicadores 7.00 anexos8.00 Referencias Normativas



La Calidad en los servicios de salud es un asunto de interés público. En Panamá, desde la década de los 90 el Dr. Abdiel Velarde trabajo en el diseño de los estándares de acreditación en los hospitales de Panamá. En el 2004 Dr. Fernando Gracia entonces ministro de salud apoya a la Unidad Técnica del Consejo Nacional de Hospitales, realiza la capacitación de 33 acreditadores de hospital con 38 estándares que no se implementaron pero si formo un equipo de acreditadores, de los cuales 6 eran funcionarios del hospital Santo Tomás.Desde el año 2010 el Dr. Elías García Mayorca Director Médico General, genera el inicio del proceso de implementación de la gestión de la calidad en la institución con la apertura de la oficina de calidad para que coordine y cumpla con el plan de la calidad elaborado para los próximos 3 años..

1. Alcance del Sistema de gestión de la calidad Nuestro alcance es la certificación de un proceso de Laboratorio Clínico y de un proceso de Banco de sangre. Para lograrlo debemos implementar los procesos de calidad en los procesos de soporte del hospital como son Compras S3. Ver HST_DD2101En este manual de calidad no aplica la norma ISO 7.1.-7. Preservación del producto. No aplica

Descripción de la organizaciónEl Hospital Santo Tomás es una institución de salud de III Nivel nacional de referencia y concentración de tipo general con funcionamiento de medicina preventiva, curativa, de rehabilitación, orientada a la docencia e investigación. Presta además atención de II nivel a la población mayor de 15 años de la región metropolitana.

El Organigrama Funcional Aprobado el 16 de Agosto de 2004 en Gaceta Oficial No. 25116 HST_DED14011 En las revisiones por la dirección puede considerarse modificaciones al Organigrama Funcional del hospital vigente. El Hospital en su organización administrativa funcional cuenta con Organigrama funcional, Misión, Visión y Valores de la institución

MISIONOfrecer una atención hospitalaria con calidad, seguridad, humanismo y eficiencia, trabajando con colaboradores capacitados, organizados, innovadores y docentes, dotado de recursos humanos, materiales y financiamiento adecuado para satisfacer las necesidades de un hospital de III nivel de complejidad.

VISIONSer el primer hospital especializado accesible, con atención rápida , oportuna y con calidad a nivel nacional e internacional, con personal capacitado y comprometido con la satisfacción del paciente, gestión de los recursos; realizando una atención humana y segura ; usando tecnología de avanzada y aplicando mejoras continuas a cada proceso a desarrollar, adecuado para satisfacer las necesidades de un hospital de IV nivel de complejidad.


0.00 INTRODUCCIÓN Pág.

1.00 Información general 32.00 Organización de la calidad 42.10 Proceso de Dirección 42.11 Gestión Estratégica de la Calidad 5

Manual de la Calidad 52.12 Objetivos de la Calidad 52.13 Política de la calidad 52.20 Gestión Planificación 52.21 Diagrama de procesos 52.22 Plan de Calidad 52.23 Matriz de Interrelación de Procesos 52.30 Comunicación Interna 62.40 Revisión por la Dirección 63.00 Procesos de Realización 63.01 Procesos de Intermedios 84.00 Procesos de Soporte 84.01 S1 Gestión Comunicación con el paciente 4.02 S2 Gestión Informática4.03 S3 Gestión de de desarrollo y factor humano4.04 S4 Gestión de Compras4.05 S5 Gestión de Insumos y Almacenes 4.06 S6 Gestión de Infraestructura 4.07 S7 Gestión control de los equipos seguimiento y medición4.08 S8 Gestión Transporte4.09 S9 Gestión Seguimiento y medición REGIS_ 5.00 Procesos de Gestión 5.01 Control de documentos y registros5.02 Identificación de los documentos 5.03 Matriz Documental5.10 Auditoría interna5.20 Tratamiento de las no conformidades5.30 Acciones correctivas 5.40 Acciones preventivas6.13 Encuestas 6.13 Indicadores 7.00 anexos8.00 Referencias Normativas



VALORES Servir con eficiencia calidad, profesionalismo, seguridad y humanismo a nuestros pacientes, compañeros y usuarios sin distingo de nacionalidad, raza, credo político o religión promoviendo los siguientes valores:

1. Calidad 2. Profesionalismo

3. Humanismo 4. Seguridad

Cartera de Servicios:Actualmente ofrece una cartera de servicios de un hospital con un nivel de complejidad de III en el área nacional , con un segundo área metropolitana y aun con servicio un nivel primario en fines de semana y turnos nocturnos .Ver HST_ FD141 En 2012 trabajan 2439 empleados; permanentes 2296 y 136 por contrato.El Hospital Santo Tomás cuenta con 637 camas disponibles y con una capacidad de camas instaladas de 732.

2.00 Organización de la Calidad

La alta dirección ha establecido organizar la calidad de la institución describiendo los procesos que hacemos, para atender a los pacientes que solicitan la atención en nuestro hospital. El propósito de organizarnos por procesos es para que cuando los pacientes se retiren del hospital estén satisfechos con la atención brindada. Hemos identificado cinco macro procesos que interactúan entre si para que juntos todo el personal del hospital logre la atención de nuestros pacientes son:

2.1 Proceso de la Dirección2.2 Proceso de Realización e Intermedios de atención del paciente 2.3 Los procesos de Soporte 2.4 Los procesos de Gestión de la calidad

2. 10 Procesos de Dirección

La dirección del hospital designa el representante de la calidad del hospital que con una resolución del Patronato del Hospital debe apoyar al director medico general en la organización, planificación y ejecución de lo procesos para lograr la satisfacción del usuario. La dirección general esta comprometida con cumplir todos los pasos necesarios para lograr los objetivos de la calidad del hospital. El Procesos de la dirección que se subdivide en 4 subprocesos que: Se les identifican con al letra D, “D mayúscula”

D 1: Gestión estratégica




D 2: Gestión de planificación de la calidad D 3: Comunicación interna D 4: Revisión por la dirección.

2.110 La Gestión Estratégica de la Calidad a su vez se subdivide en tres subprocesos: D101 Manual de Calidad D102 Objetivos de la Calidad D103 Políticas de Calidad

2.111. El manual de la Calidad es el documento que describe como el hospital esta organizado para darle al usuario una atención satisfactoria.

2.112 Los Objetivos de la calidad Los Objetivos de la calidad es documento que describe los objetivos de la calidad con que cuenta para darle satisfacción al cliente que el hospital atiende. Está en anexo con el código HST_D0102.Se ha comunicado y entendida por todo el personal a través de reuniones informativas, intranet y pagina Web .En las revisiones por la dirección puede considerarse modificaciones a los objetivos de la calidad vigente. Anexo

2.113 La Política de Calidad La política de la calidad es un documento que describe como el director del hospital y su equipo de trabajo esta comprometido cumplir con todas los objetivos que se ha propuesto el hospital para que los pacientes estén satisfechos con la atención que les brindamos. Fue aprobada por la Alta Dirección. Y esta descripta en el documento DD0103..fue comunicada y entendida por todo el personal a través de reuniones informativas. En las revisiones por la dirección puede considerarse modificaciones a la política de la calidad vigente. Anexo

2.120 D 2: Gestión de planificación de la calidad La planificación de la calidad en el hospital esta organizado por dos subprocesos:D201 Diagrama de Procesos D202 Plan de la calidad

2121 DD201 Diagrama de Procesos El diagrama de Procesos del hospital es descripción visual como la Alta Dirección muestra los macro procesos del hospital ,como se dividen y como interactúan unos con otros para que el hospital le pueda brindar satisfacción el servicio de atención a los paciente . Está descripta en el documento DD0103, es comunicada y entendida por todo el personal a través de reuniones informativas. En las revisiones por la dirección puede considerarse modificaciones al diagrama de Procesos del hospital Vigente. Anexo




2122 DD202 Plan de calidad El Plan de la calidad es un formulario que permite establecer el cronograma para cumplir metas que permitan logros de la implementación y mejoras de la calidad en el hospital. Este formulario se revisa mensualmente por RCG. Anexo

2.13 D 3: Comunicación interna La Dirección Medica General se compromete divulgar por todos los medios de comunicación con que cuente el hospital para que todos los colaboradores del hospital conozcan los procesos para lograr la satisfacción del paciente en la atención que les brindamos en el hospital. La Dirección Médica General debe asegurarse de que cada departamento, servicio, sección y oficina de este Hospital establezcan los procesos de comunicación y cumpla todos los canales apropiados.

2.14 D 4: Revisión por la dirección La dirección medica general se compromete a que junto a RCG y comité de calidad del hospital realizar una vez cada dos años la revisión de los documentos del hospital, así establecer las vigencias, obsoletos y la matriz documental actualizada . Para esto avisara a los colaboradores del hospital los documentos que deben recopilar El RCG entregara los resultados y las mejoras obtenidas.Esta información para la revisión debe incluir: Los registros de las juntas de Revisión por la Dirección medica general , como evidencia de su cumplimiento y de las acciones que se generan de dichas revisiones, los responsables de su conservación y seguimiento son el Jefe del servicio y el Representante de la calidad de la Dirección .medica general

2.20 Proceso de Realización de atención del paciente: El hospital realiza un gran macro proceso es la atención del paciente que les identifican con al letra R, “R mayúscula” y se trata desde que el paciente llega la hospital hasta que sale. Que se subdivide en el proceso en tres subprocesos:

R 1: Atención paciente de consulta externa R 2: Atención del paciente que hospitalizado R 3: Educación e Investigación

R 1: Atención paciente de consulta externa Los paciente se les atiende de dos formas una en la atención de del paciente de consulta externa donde el paciente tramita una cita con un medico en una área del consulta externa este proceso de tramite cita lo realiza en PR11 luego el paciente es atendido en el consultorio por el medico especialista este procedimiento PR12 luego ocurre el egreso de la consulta y el medico le entrega el SURCO o referencia medica al paciente para su próxima cita este PR13

R 2: Atención del paciente que hospitalizado El proceso del paciente hospitalizado se divide en tres subprocesos




R21 Paciente Ambulatorio R22 Paciente Hospitalizado

R23 Paciente Urgencia El procedimiento paciente se hospitaliza e ingresa vía REGIS es el procedimiento de Admisión o ingreso del paciente PR221 El procedimiento del paciente es atendido por medico es el PR222 El procedimiento del paciente e egresa PR13 (referencia o SURCO)

2.21 Procesos intermedios: Los aquellos que una o varias veces interactúan con el proceso de atención del paciente del tal forma que permiten la satisfacción de la atención del usuario. En el hospital los procesos intermedios l tienen tres letras mayúsculas y línea inferior para identificarlas.

FAR_ Gestión de farmacia EST_ Gestión de esterilización LEN_ Gestión de lencería se divide en LENR_ Gestión de ropería, LENC_ Gestión de

Costureria IMG_ Gestión de Imagenología BDS_ Gestión Banco de Sangre LAB_ Gestión de Laboratorio TSO_ Gestión de trabajo Social ESE_ Gestión de la evaluación socioeconómica NDS_ Gestión de Nutrición y dietética PAT_ Gestión Patología REH_ Gestión de la rehabilitación Física

2.3 Los procesos de Soporte Los procesos de Soporte son aquellos que apoyan a todo el proceso de atención que realiza el medico. Son nueve subprocesos de Soporte en el hospital que son:

S1 Comunicación del usuario S2. Gestión Informática S3 Gestión de Compras Provisión de Recursos de insumos S4_

Para la adquisición de insumos y materiales, la asistente administrativa junto con los jefes médico y técnico, realizan el pedido anual basado en datos estadísticos de consumo, existencia, inventario y los insumos en trámite de compras. Con esta información se elaboran las requisiciones del servicio, previa aprobación jefe del servicio y del departamento. El recurso humano se solicita a la Oficina Institucional de Recurso Humano, previa autorización de la Jefatura del Departamento de Diagnóstico.

S4 Gestión de Recurso Humano Recurso humano S3_




El personal que labore en el Hospital Santo Tomás debe ser competente en base en la educación, formación, habilidades y experticia para las actividades a desempeñar. Debe desarrollar un compromiso y mística con su trabajo.

Competencia, Formación y Toma de Conciencia. S3_PR1En el Manual de cargos y funciones describe en forma detallada la manera en que el las funciones del personal y Manual de Competencia de la organización determina: La competencia necesaria para el personal que desempeña funciones que afectan la conformidad de los requisitos del producto.

a) Las acciones necesarias para satisfacer necesidades de competencia. b) La eficacia de las acciones tomadas.c) El aseguramiento de que su personal es consciente de la pertinencia y de la importancia de sus

actividades y de cómo contribuyen al logro de los objetivos de la calidad.d) El mantenimiento de los registros apropiados de la educación, formación, habilidades y

experiencia. Ambiente de Trabajo. S3, S61_

La Dirección general del hospital ha gestionado un ambiente de trabajo adecuado para el logro de la conformidad del producto, preservando la seguridad del personal.

S4 Gestión de Compras La Dirección del Medica General es la encargada de mantener los insumos necesarios para la realización del producto. En el hospital Santo Tomás las compras se realizan de acuerdo a lo establecido en la Ley 22 Las formas para realizar las compras son:

Contratación menor: se refiere a compras menores de $ 30000.Licitación pública: se refiere a compras de más de $ 30000. (HST_DED14_11)Caja menuda: compras con montos hasta $ 1000 con carácter urgente estas se tramitaran a través de Contabilidad.Compras por monto de hasta $ 1000 no urgentes. Son tramitadas por la sección de Compras.La asistente administrativa diseña las requisiciones de acuerdo a las necesidades y existencia. Estas son firmadas por el Jefe médico, Jefa técnica y aprobadas por la Jefa del Departamento de Diagnóstico. Las mismas son enviadas a la Sección de Compras. Aquí la “Unidad de Trámite” se encarga de recibir los pedidos y confeccionar el borrador de requisición. El pedido es analizado y comparado con el del año anterior, para seguir con el trámite correspondiente establecido en el reglamento de compras de la institución. Decreto 188 (HST_DED14_16); Ley # 41 que regula la Ley 22 (HST_DED14_15); Reglamento de Compras del Hospital Santo Tomás.Para la adquisición de equipos, la dirección hace una descripción con las especificaciones del mismo, la cual es enviada a la sección de Biomédica para su correspondiente trámite.Las donaciones recibidas de insumos y de equipos son canalizadas a través de la Dirección Médica General.




Para el almacenamiento de los insumos, el Banco de Sangre cuenta con un almacén interno en donde se recibe, se almacena y distribuye en las diferentes secciones, mediante un formulario de solicitud de pedido de reactivos, el cual es realizado por los encargados de cada sección.Actualmente no se realiza una evaluación de los proveedores, lo cual constituye una oportunidad para el diseño de un formato de evaluación.

S5 Gestión de Insumos y Almacenes: todos los almacenes de insumos del hospital S6 Gestión de Infraestructura y mantenimiento S7 Control de equipos y seguimiento: Biomédica

La organización debe establecer mecanismos para que la planificación y realización del producto, así como la prestación del servicio. A continuación se enuncian algunas de ellas:• Disponibilidad de información que describa las características del servicio.• Disponibilidad de instrucciones de trabajo. Se cuenta con un manual de procedimientos.• Uso de equipo apropiado elegido de acuerdo la necesidad del servicio a brindar • Disponibilidad y uso de equipos de medición. .• Los equipos emplean tecnología de punta para la realización de las pruebas.• Implementación de actividades de validación, entrega del servicio.• Control de los equipos de seguimiento y medición S7_

• La calibración de los equipos y verificación debe mantener un cronograma de mantenimiento preventivo a cargo de unidad de biomédica (S7_PR101). Establecer una hoja de registro y control de las no conformidades de los equipos.

S8 Gestión del Transporte S9 Gestión de Registros Médicos y Estadísticas REGIS

S1 Comunicación del usuario este subproceso articula cuatro áreas del hospital por lo que asignaron juntos

1. S11 Atención al Usuario 2. S12 Relaciones Pública3. S13 Asesoria legal 4. S14 Voluntarios La Gestión de Infraestructura y mantenimiento tiene tres subprocesos interrelacionados:1. S61 Infraestructura2. S62 Mantenimiento de Sistemas 3. S63 Ornato y Aseo 4. S64 Bienes Patrimoniales

2.4 Los procesos de Gestión de la calidad son aquellos que se dedican a organizar, registrar y mejorar los procesos del hospital según las normas ISO 9001:2008




Los procesos de Gestión de la calidad se dividen en cinco subprocesos que cada uno de ellos son relazados por RCG , por el Comité de Calidad del Hospital y los equipos de mejora.

G1 Gestión documental G2 Gestión de la auditoria interna de la calidad G3 Gestión de las no conformidades o mejoras al proceso G4 Gestión de las acciones correctivas G5 Gestión de las acciones preventivas

G1: Gestión documental se divide en tres sub. Procesos 1. G11 Procedimientos documentales2. G12 Procedimientos registros 3. G13 Procedimientos instructivos

G3, G4, G5 Gestión de las no conformidades, medidas correctivas y medidas preventivas o mejoras al proceso la Dirección General medica en conjunto con RCG y la comisión de calidad debe planificar e implementar los procesos de seguimiento, medición, análisis y mejora para:• Demostrar la conformidad con los requisitos del producto. Establecer parámetros de conformidad del

servicio brindado.• Demostrar la satisfacción de los usuarios. Mediante la aplicación de encuestas y uso del buzón de

sugerencias • Asegurar la conformidad del sistema de gestión de la calidad. Mediante la realización de auditorias y

revisiones del sistema de gestión de la calidad.• Mejorar continuamente la eficacia del sistema de gestión de la calidad, realizando análisis y revisiones

al sistema.Para esto se contará con un formulario de registro de las no conformidades que se presenten y se tomará las acciones correctivas y preventivas a seguir. (Anexo ___)

3. Requisitos de la Documentación La Dirección Médica General del Hospital Santo Tomás establece un Sistema de Gestión de la calidad documentado, el cual está estructurado de la siguiente manera:

3.1 Control de los Documentos Los documentos requeridos por el sistema de gestión de la calidad de la Dirección Médica del Hospital Santo Tomás ver anexo PG11, D203

3.2 Control de los Registros Se establece un procedimiento documentado para definir los controles necesarios para la identificación, almacenamiento, protección, recuperación, retención y disposición de los registros. Estos deben permanecer legibles, fácilmente identificables y recuperables. Este procedimiento ver anexos donde se PG12 Y D203




3.3 Matriz Documental Índice Maestro de Documentos La Dirección Médica del Hospital Santo Tomás, implementará una codificación de toda la documentación utilizada por el servicio la cual detallamos a continuación:A: Lugar donde se realiza el proceso B Tipo de Documento D: documento F: formulário I: instrutivo C: Tipo de Procesos D: Dirección R: realización S: soporte G: gestión y los intermedios que se usa las tres primeras letras en mayúscula de área y una rayita inferior LAB_: Laboratorio Clínico E - Subproceso si lo hay Código hospital establecido por REMES para cada servicio -unidad - Anexo _______ Código de procedimiento o de enfermedad según CID10 de la Organización mundial de la salud Anexo ___ .Anexo: Manual de Procedimientos Documental G101, PD201Anexo: Índice Maestro de la Dirección Médica del G103 .DD203

4. Identificación y trazabilidad. S4_ ,S5_, S63_, S7_ , BDS_, LAB_, S9_La organización debe establecer los mecanismos para la identificación inequívoca del servicio para su posterior trazabilidad y mantener los registros de origen, producción, destino, de acuerdo a lo establecido en las

5. Propiedad del cliente. S9_La organización debe contar con mecanismos para salvaguardar la información de los usuarios en forma confidencial y ética.




ANEXOS



Nombre Manual de Calidad Revisión: A3

Índice de Anexos

1. Anexo Nº 1 Estructura organizacional funcional Organigrama Funcional Aprobado el 16 de Agosto de 2004 en Gaceta Oficial No. 25116 HST_DED14_

2. Anexo Nº 2 Índice Maestro 3. Anexo Nº 3 Formulario de no Conformidades de la Dirección Médica4. Anexo Nº 4 Glosario de Términos y Definiciones 5. Anexo N º 5 Diagrama de Procesos 6. Anexo Nº 6 Cronograma de actividades de implementación delSistema de gestión de la calidad 2010-20117. Anexos Nº 7 objetivos de calidad hospital

HST_DD101 Pág. 16 de 24 14

14

ESTRUCTURA DEL HOSPITAL SANTO TOMAS – ACTUALPATRONATO

AUDITORIA INTERNA

DIRECCIÒN MEDICA GENERAL

SUB-DIRECCIÒN MEDICA CONSEJOSCOMISIONES

OFICINA ASESORIA LEGAL

OFICINA CONTROL

COORDINACIÒN DE DOCENCIA E INVESTIGACIÒN

OFICINA INSTITUCIONAL DE ADMINISTRACIÒN Y FINANZAS

OFICINA DE PLANIFICACIÒN

OFICINA RELACIONES PÙBLICAS E INFORMACIÒN

OFICINA INSTITUCIONAL DE RECURSOS HUMANOS

DEPTO. DE MEDICINA

DEPTO. DE CIRUGIA

DEPTO. DE GINECO-

OBSTETRICIA

DEPTO. DE AREAS

CRITICAS

DEPTO. DE DIAGNOSTICO

DEPTO. DE APOYO EN

SALUD

DEPTO. DE ENFERMERÌA



1. Anexo Nº 1 Estructura organizacional funcional Organigrama Funcional

Anexo 2: Índice Maestro HST_DD101 Pág. 16 de 24 15

15



HST_DD101 Pág. 16 de 24 16

16

Anexo Nº 3 Formulario de no Conformidades de la Dirección Médica

17

HST_DD101 Pág. 20 de 24

Anexo Nº 6

PLAN DE CALIDAD Aprobado por:

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES DE IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD 2012 2014Elemento del SGC 2012 2014

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Diagnóstico de situación x x xMisión-Visión-Valores x x x x

Política de calidad x x x xObjetivos de calidad x x x x

Plan de calidad x x xManual de la calidad x x x x x x x x

Capacitación del personal x x x x x x x x x x x x x x x x x x xProcedimientos de

realizaciónx x x x x x x x x x

Procedimientos de dirección x x x x x x xProcedimientos de gestión x x x x x x x x x x x x x x xProcedimientos de soporte x x x x x x x x x x x x x x x x x xDesarrollo de Indicadores x x x x x x x x x x x x xEncuestas de satisfacción x x x x xFormación de auditores

internosx x x x x x x x

Auditoria Interna x x xAcciones correctivas x x x x x x x x x x

Revisión por la dirección x x

Preauditoría x xAcciones preventivas x x x x x x x

Auditoria de certificación x

Código: DD202

18HST_DD101 pág. 23 de 24

18

Nº 5 Anexo DIAGRAMA DE PROCESO DEL PATRONATO HST

*2


19

GESTIÓN DEL MARCO ESTRATÉGICOD1

PLANIFICACION D2

REVISION POR LA DIRECCIÓN D4

PROCESOS DE DIRECCIÓN

CONTROL DE LOS EQUIPOS DE SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN Biomedica S7

GESTION DE COMPRASS4

E_ GESTION ECONOMICO FINANCIERA

GESTION YDESARROLLO DEL FACTOR HUMANOS3

TRATAMIENTO DE NO CONFORMIDADES Y OMMG3

GESTION DE LA INFORMACIÓNS2

GESTION DE LA Infraestructura S61Mantenimiento sistemas 62 Bienes patrimoniales S63

GESTIÓN DE ACCIONES CORRECTIVAS G4

COMUNICACIÓN CON EL USUARIOS1 INSTITUCION Y S11 ALUS12 LEGALS13 RPS14 voluntarios

PROCESOS DE SOPORTE

REQ

UIS

ITO

S /

EXP

ECTA

TIV

AS

SATI

SFA

CC

IÓN

/BEN

EFIC

IO

USU

ARIOS/ESTA

DO

PROCESOS DE REALIZACION

Comunicación con el cliente Retroalimentación

con el cliente Estrategia

COMUNICACIÓN INTERNAD3

PROCESOS DE GESTION

GESTION DOCUMENTALG1

GESTION DE LOS INSUMOS Y ALMACENES S5

B_GESTIÓN DE LA SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL BIOSEGURIDAD-

SEGUIMIENTO Y MEDICIÓN REGIS_S9

A_ GESTIÓN AMBIENTAL

USU

ARIO

S/E

STA

DO

AUDITORIA INTERNAG2

ATENCIÓN consulta externa -R12

GESTIÓN DE ACCIONES PREVENTIVAS G5

AMBULATORIO 2201HOSPITALIZACION-R2202

PROCESOS INTERMEDIOS PROCESOS INTERMEDIOS PROCESOS INTERMEDIOS PROCESOS INTERMEDIOS PROCESOS INTERMEDIOS

PROCESOS FINALES

GESTIÓN FARMACÉUTICAFAR_

GESTON IMÁGENES RADIOLOGICAS IMG_

GESTION DE LABORATORIO LAB_

GESTION LENCERIA ( ROPA- COSTURERIA )LEN_

ESTERILIZACIÓNEST_

GESTION nutrición y dietéticaNID_

TRANSPORTES8

GESTION Banco de sangreBDS_

ADMISIÓN REMES R21

TRABAJOS SOCIALESTSO_

TRAMITE DE CITA- REMES R1R11

REFERENCIA POS ATENCION - SURCO-R13

E_CON E_TES E_PREE_ ESE

B-RADB_NOS B_SEG B_ SOC B_BIO B_HEMB_DES

PATOLOGIA PAT_ MEDICINA FISICA Y REHABILITACION REH_

***Ese _ evaluación soc económica

CO

N: C

ontabilid adTES : TesoreríaPR

E: Presupues toR

AD R

adiologíaN

OS : N

osocomiales

SEG: S

eguridad física de perso nal y equipos del hosp italBIO

: Biosegurid ad

Anexo Nº 4

Glosario de Términos y Definiciones

TERMINOS Y DEFINICIONES

Término DefiniciónAcción Preventiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad potencial u otra

situación potencialmente indeseable. Acción Correctiva Acción tomada para eliminar la causa de una no conformidad detectada u otra

situación indeseable. Ambiente de Trabajo Conjunto de condiciones bajo las cuales se realiza el trabajo. Gestión de la Calidad Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización en lo relativo

a la calidad. Auditoria Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener evidencias de la

auditoria y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar el grado de cumplimiento del Sistema de Gestión de la Calidad con los requisitos de la norma (ISO 9001 Sistemas de Gestión de la Calidad.- Requisitos).

Auditado Organización que es auditada Auditor Persona con la competencia para llevar a cabo una auditoria. Calidad Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los

requisitos. Control de la Calidad Parte de la gestión de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la

calidad. Usuario Personas que asisten a la institución de salud en busca de un servicio. Conformidad Cumplimiento de un requisito Competencia Habilidad demostrada para aplicar conocimientos y aptitudes. Documento Información y su medio de soporte.

Ej. Registro, Procedimiento, norma, etc. El medio de soporte puede ser papel, disco electrónico.

Eficacia Extensión en la que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados planificados.

Eficiencia Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.

Estructura de la Organización

Disposición de responsabilidades, autoridades y relaciones entre el personal.

Evidencia Objetiva Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo.


20

Evidencia de la Auditoria

Registros, declaraciones de hechos o cualquier otra información que son pertinentes para el conjunto de políticas, procedimientos o requisitos utilizados como referencia y que son verificables.

Gestión Actividades coordinadas para dirigir y controlar una organización.

Infraestructura

Índice Maestro

Sistema de instalaciones, equipos y servicios necesarios para el funcionamiento de una organización.

Listado de todos los documentos que se utilizan en el laboratorio.

Manual de la Calidad Documento que especifica el Sistema de Gestión de Calidad de una organización.

Mejora Continua Actividad recurrente para aumentar la capacidad para cumplir los requisitos.

No conformidad Incumplimiento de un requisito Objetivo de la Calidad Algo ambicionado, o pretendido, relacionado con la calidad. Política de la Calidad Intenciones globales y orientación de una organización relativas a la calidad tal

como se expresan formalmente por la alta dirección.

Plan de la Calidad Documento que especifica qué procedimientos y recursos asociados deben aplicarse, quién debe aplicarlos y cuándo deben aplicarse a un proyecto, proceso, servicio o contrato específico.

Planificación de la Calidad Parte de la gestión de la calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificación de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados para cumplir los objetivos de la calidad.

Procedimiento Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso.

Proceso Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados.

Producto Resultado de un proceso. Proveedor Organización o persona que proporciona un servicio. Requisito Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u obligatoria.

Registro Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempeñadas.


21

Revisión

Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, adecuación y eficacia del tema objeto de la revisión, para alcanzar unos objetivos establecidos.

Satisfacción del usuario Percepción del usuario sobre el grado en que se han cumplido sus requisitos.

Sistema Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactúan.

Sistema de Gestión Sistema para establecer la política y los objetivos y para lograr dichos objetivos.

Trazabilidad Capacidad para seguir la historia, la aplicación o la localización de todo aquello que está bajo consideración.

Verificación Confirmación mediante la aportación de evidencia objetiva de que se han cumplido los requisitos especificados.

DEFINICIONES: 1* Manual de calidad: un documento que enuncia la política de calidad (y que describe el sistema de calidad de una organización.

1* Sistema de calidad: la estructura organizacional, los procedimientos, los procesos y los recursos necesarios para implementar la administración de la 2 calidad. 1* El Manual de calidad se puede referir a la totalidad de las actividades de una organización o únicamente a una parte de ellas. Y contendrá los siguientes aspectos

1 a) Política de Calidad

1 b) Las responsabilidades, la autoridad y las interrelaciones del personal que dirige, efectúa, verifica o revisa el trabajo que afecta a la calidad.

1 c) El sistema de calidad, los procedimientos y las instrucciones de trabajo.

1 d) Disposiciones para revisar, actualizar y controlar el manual

1.6 REFERENCIAS Y LINEAMIENTOS


22

1.6.1REFERENCIAS NORMATIVAS

1.6.2 Código Sanitario: Ley 66 de 10 de noviembre de 1947.”Por la cual se aprueba el Código Sanitario”. (Gaceta Oficial. 10467 de 6 de diciembre de 1947) HST_DED14_011.6.3. Ley de Patronato El Patronato del Hospital Santo Tomás fue instalado el 10 de abril del 2000, el cual rige la administración del Hospital, que ha facilitado los convenios de Gestión con el Ministerio de Salud que es un instrumento que obliga al hospital a trabajar la mejora continua de la calidad institucional. Fue publicada en la Gaceta Oficial, el martes 1 de abril de 2000 como Ley 4. HST_DED14_021.6.4 Ley 9 de Carrera AdministrativaReunión de Gabinete 137, de 1969 por el cual se reforma la ley 4 de 1961 a ley 9 de 1994 en la cual se establece la carrera administrativa. HST_DED14_04

1.6.5 Reglamento interno de recursos humanos del Hospital Santo Tomas.Mediante el cual se establecen las practicas, acciones del personal y normas que regulan los deberes, derechos, prohibiciones y sanciones aplicables a todos los servidores públicos al servicio del HST con motivo de la relación laboral. HST_DED14_05

1.6.6 Reglamento general y manual de cargos y funciones del Hospital Santo TomásMediante el cual se establecen las funciones, deberes y derechos de los funcionarios del Hospital Santo Tomás. HST_DED14_06

1.6.7 Reglamento de certificación de educación continúa: mediante el cual se adopta y regula el régimen de certificación y recertificación de los Profesionales, Especialistas y Técnicos de las disciplinas de la salud como mecanismo que trata de evaluar el nivel de competencia académica, científica y técnica. HST_DED14_07

1.6.8 Normas 1S0 9001-2008 La normalización es el proceso de elaboración, aplicación y mejora de las normas que se aplican a distintas actividades científicas, industriales o económicas con el fin de ordenarlas y mejorarlas. ISO2008


23


24

Documents

Modelo para diseñar el manual de la calidad del …hospitalsantotomas.gob.pa/.../4.-MANUAL-DE-CALIDAD.pdf · 2.11 Gestión Estratégica de la Calidad 5 Manual de la Calidad 5 2.12