INTERVENCIONISMO EN INTERVENCIONISMO EN VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICA

EL MANEJO DEL PACIENTE EL MANEJO DEL PACIENTE QUE RECIBE VENTILACION QUE RECIBE VENTILACION MECANICA PLANTEA MECANICA PLANTEA DESAFIOS CONTINUOS A LA DESAFIOS CONTINUOS A LA ENFERMERA.ENFERMERA.

El El MANEJO MANEJO INTERDISCIPLINARIOINTERDISCIPLINARIO

MONITOREO CONTINUO, EL MONITOREO CONTINUO, EL MANEJO DEL SISTEMA MANEJO DEL SISTEMA APOYO RESPIRATORIO, APOYO RESPIRATORIO, QUEDAN BAJO QUEDAN BAJO RESPONSABILIDAD DE LA RESPONSABILIDAD DE LA ENFERMERA. ENFERMERA.

ALCANZAR LOS OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Mantener una óptima presión arterial de oxígeno evitando barotrauma.

Mejorar la ventilación alveolar y perfusión

tisular.

Disminuir total o parcialmente el trabajo

respiratorio.

Reespandir atelectasias sin hiperexpandir áreas

previamente expandidas o interferir en la

circulación sistémica pulmonar.

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

OBJETIVOS GENERALES:

•Contribuir a la mantención de la función

respiratoria de modo que permita un adecuado

intercambio gaseoso, imprescindible para el

metabolismo celular.

•Prevenir complicaciones y ayudar

satisfactoriamente a las necesidades del

PACIENTE a través de una observación constante,

una eficaz y segura atención de enfermería.

OBJETIVOS ESPECÍFICOSOBJETIVOS ESPECÍFICOS : :

Mantener permeabilidad de la vía Mantener permeabilidad de la vía aérea artificialaérea artificial

Permitir un aporte de oxígeno, Permitir un aporte de oxígeno, adecuado a las necesidades del adecuado a las necesidades del paciente.paciente.

Mantener y controlar los parámetros Mantener y controlar los parámetros ventilatorios según indicación médica.ventilatorios según indicación médica.

Detectar precozmente alteraciones Detectar precozmente alteraciones mediante la observación y control de mediante la observación y control de signos vitales.signos vitales.

Mantener equipos (respirador, ambú, Mantener equipos (respirador, ambú, equipo de RCP y drenaje toráxico).equipo de RCP y drenaje toráxico).

...Obj....Obj.

........Objetivos específicosObjetivos específicos

Efectuar terapia medicamentosa e Efectuar terapia medicamentosa e infusiones parenterales .infusiones parenterales .

Prevenir complicaciones (infecciones Prevenir complicaciones (infecciones graves del paciente).graves del paciente).

Contribuir a las medidas de Contribuir a las medidas de esclarecimiento diagnóstico.esclarecimiento diagnóstico.

Promover y favorecer la relación Promover y favorecer la relación padres-hijo.padres-hijo.

Proporcionar Confort. al paciente Proporcionar Confort. al paciente

DEFINICION VENTILACION DEFINICION VENTILACION MECANICAMECANICA

La ventilación mecánica La ventilación mecánica (VM) se conoce como (VM) se conoce como todo procedimiento de todo procedimiento de respiración artificial que respiración artificial que emplea un aparato para emplea un aparato para suplir o colaborar con la suplir o colaborar con la función respiratoria de función respiratoria de una persona, de forma una persona, de forma que mejore la que mejore la oxigenación e influya oxigenación e influya así mismo en la así mismo en la mecánica pulmonar.mecánica pulmonar.

DEFINICION DEL DEFINICION DEL VENTILADORVENTILADOR

SSe considera al e considera al ventilador como un ventilador como un generador de generador de presión positiva en presión positiva en la vía aérea que la vía aérea que suple la fase activa suple la fase activa del ciclo respiratorio. del ciclo respiratorio.

DESCRIPCIÓN DE UN DESCRIPCIÓN DE UN RESPIRADORRESPIRADOR

Componentes basicos:Componentes basicos: Fuente de gasFuente de gas Sistema de controlSistema de control AccesoriosAccesorios

Sistema de Sistema de humidificacionhumidificacion

Sistema de Sistema de monitorizacionmonitorizacion

ESQUEMA GENERAL DE ESQUEMA GENERAL DE UN VENTILADOR: UN VENTILADOR:

(G) (G) FUENTE DE GAS.FUENTE DE GAS. (CI) (CI) CIRCUITOCIRCUITO

INSPIRATORIOINSPIRATORIO (S) (S) SEPARADOR.SEPARADOR. (CE) (CE) CIRCUITO CIRCUITO

ESPIRATORIO. ESPIRATORIO. (H) (H) HUMIDIFICADOR.HUMIDIFICADOR. ( P) ( P) MANOMETRO DE MANOMETRO DE

PRESION.PRESION. (VE) (VE) SENSOR DE FLUJO. SENSOR DE FLUJO.

MIDE EL VOLUMEN MIDE EL VOLUMEN ESPIRADO. ESPIRADO.

( C ) ( C ) SISTEMA DE SISTEMA DE CONTROL. CONTROL.

FUNCIONAMIENTO DEL FUNCIONAMIENTO DEL VENTILADORVENTILADOR

LA VENTILACION LA VENTILACION MECANICA CONVECIOMALMECANICA CONVECIOMAL

Se basa en la Se basa en la aplicación de presión aplicación de presión positiva al sistema positiva al sistema pulmonar.pulmonar.

Los respiradores Los respiradores presion positiva se presion positiva se clasifican: clasifican: – Ciclados por Volúmen Ciclados por Volúmen

– Ciclados por PresiónCiclados por Presión

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICAObjetivos ClínicosObjetivos Clínicos

Revertir HipoxemiaRevertir Hipoxemia Revertir Acidósis Respiratoria AgudaRevertir Acidósis Respiratoria Aguda Aliviar el Distress RespiratorioAliviar el Distress Respiratorio Prevenir o revertir atelectasiasPrevenir o revertir atelectasias Revertir la fatiga de músculos respiratoriosRevertir la fatiga de músculos respiratorios Permitir sedación y bloqueo neuromuscularPermitir sedación y bloqueo neuromuscular Disminuir consumo de 02 Disminuir consumo de 02 Dismunuir la Presión IntracerebralDismunuir la Presión Intracerebral Estabilizar la pared torácicaEstabilizar la pared torácica

RESPIRADORESRESPIRADORESMarcasMarcas

Puritan BenethPuritan BenethPR2 - MA1 - MA2PR2 - MA1 - MA2

7200 - 740 - 7607200 - 740 - 760 SiemensSiemens BirdBird BearBear

NewportNewportE100 - E150 - E100 - E150 -

E200E200 InfrasonicInfrasonic IC 5IC 5 VeolarVeolar

Amadeus - Amadeus - GalileoGalileo

RESPIRADOR PRESION RESPIRADOR PRESION NEGATIVA NEGATIVA

PULMOTORPULMOTOR

RESPIRADOR PRESION RESPIRADOR PRESION NEGATIVANEGATIVA

RESPIRADOR A PRESION RESPIRADOR A PRESION POSITIVAPOSITIVA

RESPIRADOR A PRESION RESPIRADOR A PRESION POSITIVAPOSITIVA

DE PRIMERA DE PRIMERA GENERACION GENERACION

PR-2PR-2

RESPIRADOR SEGUNDA RESPIRADOR SEGUNDA GENERACIONGENERACION

BIRD BEARBIRD BEAR

RESPIRADOR SEGUNDA RESPIRADOR SEGUNDA GENERACIONGENERACION

RESPIRADORES MODERNOSRESPIRADORES MODERNOS“Inteligentes”“Inteligentes”

BirdP. BennettBirdP. Bennett serie 700serie 700

Veolar - GalileoVeolar - Galileo

MicroprocesadosMicroprocesados

Sin compresor de aireSin compresor de aire

Con bateríaCon batería

RESPIRADORES MODERNOS RESPIRADORES MODERNOS

INTELIGENTESINTELIGENTES

BENNETT SIEMENSBENNETT SIEMENS

RESPIRADORES MODERNOS RESPIRADORES MODERNOS INTELIGENTESINTELIGENTES

RESPIRADORES MODERNOSRESPIRADORES MODERNOS

INTELIGENTESINTELIGENTES

RESPIRADORES PORTÁTILESRESPIRADORES PORTÁTILES

Funcionamiento del VentiladorFuncionamiento del Ventilador

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICAPreparar el VentiladorPreparar el Ventilador

Fuente eléctrica : 220 V 60 HzFuente eléctrica : 220 V 60 Hz Cable de tierraCable de tierra Fuente de 02 :Fuente de 02 : 50 Psi50 Psi Fuente aire :Fuente aire : 50 Psi50 Psi Tubuladuras apropiadasTubuladuras apropiadas FiltrosFiltros Ensamblado según manualEnsamblado según manual

PERSONAL CAPACITADO

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICAPreparar el VentiladorPreparar el Ventilador

Funcionamiento previo : 10 minutosFuncionamiento previo : 10 minutos Auto test eléctricoAuto test eléctrico Auto test rápido : 2 - 3 minutosAuto test rápido : 2 - 3 minutos

– Comprueba si hay fugasComprueba si hay fugas– Mide la compliance de los circuitosMide la compliance de los circuitos

Auto test global:Auto test global:– Prueba de integridad operativa del sistema Prueba de integridad operativa del sistema

Electrónico y NeumáticoElectrónico y Neumático

ELECCION VENTILACION ELECCION VENTILACION MECANICAMECANICA

DEPENDERA:DEPENDERA: El objetivo preferente El objetivo preferente

de la VM. de la VM.

La causa y tipo de IRA, La causa y tipo de IRA, y su carácter agudo o y su carácter agudo o crónico.crónico.

El estado cardiovascular El estado cardiovascular y el patrón ventilatorio y el patrón ventilatorio del enfermo. del enfermo.

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICAControlesControles

ModoModo SensibilidadSensibilidad FRFR VTVT Flujo inspiratorioFlujo inspiratorio Tipo onda de flujo Tipo onda de flujo

inspiratorioinspiratorio FiO2FiO2

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICAProgramación InicialProgramación Inicial

PARAMETROPARAMETRO RANGORANGO R RECOMENDADOECOMENDADO

Fi02Fi02 0.21 -1.0 Variable 0.21 -1.0 Variable F.R.F.R. 3 - 70 3 - 70 14 - 20 14 - 20 V.C.V.C. 40 - 2000 cc 40 - 2000 cc 8 - 10 x Kg 8 - 10 x Kg Presión Insp.Presión Insp. 5 - 80 cm H20 < 35 cm H20 5 - 80 cm H20 < 35 cm H20 Tiempo Insp.Tiempo Insp. 0.2 - 8 seg 0.6 - 1.2 seg 0.2 - 8 seg 0.6 - 1.2 seg Flujo Max 3 - 150 L/m 40 - 50 l/ minFlujo Max 3 - 150 L/m 40 - 50 l/ min

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICAProgramación InicialProgramación Inicial

PARAMETROPARAMETRO RANGORANGO RECOMENDADORECOMENDADO

PEEPPEEP 0 - 35 cm H20 5 - 15 0 - 35 cm H20 5 - 15 CPAP 0 - 35 cm H20 5 - 15CPAP 0 - 35 cm H20 5 - 15 Presión Soporte 0 - 70 10 - 15Presión Soporte 0 - 70 10 - 15 MesetaMeseta 0.2 - 8 seg 1 - 2 0.2 - 8 seg 1 - 2 Ondas de flujo Ondas de flujo . Cuadrada . Cuadrada . Descendente. Descendente . Sinusoidal. Sinusoidal

DERMATITIS DE CONTACTO POR EL ESPARADRAPO

Utilizando la cinta de algodón 120 cm. se realiza el nudo alondra en el TET y se ajusta hasta la comisura labial realizando un nudo convencional.

TECNICA DE FIJACION ANGEL 2 MODIFICADA

@vmg

Se hace pasar la cinta de algodón por encima del pabellón auricular, dando la vuelta por detrás y debajo de la base del cráneo, hasta encontrar el otro pabellón auricular anudando hasta obtener la tensión adecuada.

Estrés FisicoEstrés Fisico Estrés PsicológicoEstrés Psicológico Ambiente hóstilAmbiente hóstil

Procedimiento Procedimiento invasivoinvasivo

Ventilación Ventilación MecánicaMecánica

Fatiga Fatiga

DesesperaciónDesesperación

Miedo/AnsiedadMiedo/Ansiedad

DepresiónDepresión

Dolor/DisconfortDolor/Disconfort

Patrones anormales Patrones anormales del Sueñodel Sueño

Factores asociados con estrés en UCIG

SEDACION, ANALGESIA

Mecanismo

Anestésicos inhalatoriosKetamina

Alteración en la regulación del

Calcio Intracelular

Inhibición de los receptores del

glutamato

HIPNOTICOS - SEDANTES

ANALGESICOS

El Estado de Anestesia

Opioides, Agonistas Alfa 2 Benzodiacepínicos, Propofol, Etomidato, Anestésicos

Activación del Receptor GABA2 en Canales de Cloro

Supresión Supresión NeuronalNeuronal

Supresión de Canales de Ca** y Activación de Canal de K*

InhibiciónInhibición PresinápticaPresináptica

Escala de Sedación de RamsayEscala de Sedación de Ramsay

1. Paciente ansioso y agitado1. Paciente ansioso y agitado2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo2. Paciente colaborador, orientado y tranquilo

3. Paciente dormido, que obedece órdenes3. Paciente dormido, que obedece órdenes

4. Paciente dormido, con respuesta a estimulos auditivos intensos.4. Paciente dormido, con respuesta a estimulos auditivos intensos.5. Paciente dormido, con respuesta mínima a estímulos.5. Paciente dormido, con respuesta mínima a estímulos.

6. Paciente dormido, sin respuesta a estímulos.6. Paciente dormido, sin respuesta a estímulos.

Escala SAS de Sedación-Agitacion [Riker]Escala SAS de Sedación-Agitacion [Riker]

[7] Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc[7] Agitación peligrosa, peligro de retirada de catéteres, tubos, etc

[6] Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica[6] Muy agitado, muerde el tubo, requiere sujeción mecánica[5] Agitado, se calma con instrucciones verbales[5] Agitado, se calma con instrucciones verbales

[4] Tranquilo y colaborador[4] Tranquilo y colaborador[3] Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso[3] Sedado, despierta al estímulo auditivo intenso

[2] Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a [2] Muy sedado, despierta ante estímulos físicos, no responde a instrucciones verbalesinstrucciones verbales

[1] Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos [1] Excesivamente sedado, sin respuesta a estímulos intensos

Escala RASS de Sedación – Agitación [ de Richmond]Escala RASS de Sedación – Agitación [ de Richmond]

[+4] Combativo. Ansioso, violento.[+4] Combativo. Ansioso, violento.

[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET,etc.[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET,etc.

[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.

[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos.[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos.

[ 0 ] Alerta y tranquilo.[ 0 ] Alerta y tranquilo.

[ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 [ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos.segundos.

[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos.segundos.

[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada.mirada.

[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física.física.

[-5] Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.[-5] Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.

Escala RASS de Sedación – Agitación [ de Richmond]Escala RASS de Sedación – Agitación [ de Richmond]

[+4] Combativo. Ansioso, violento.[+4] Combativo. Ansioso, violento.

[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET,etc.[+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catéteres, el TET,etc.

[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.[+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador.

[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos.[+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos.

[ 0 ] Alerta y tranquilo.[ 0 ] Alerta y tranquilo.

[ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 [ -1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos.segundos.

[-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 [-2] Sedación ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos más de 10 segundos.segundos.

[-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la [-3] Sedación moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada.mirada.

[-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación [-4] Sedación profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulación física.física.

[-5] Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.[-5] Sedación muy profunda. No responde a la estimulación física.

Comprobar lámparasComprobar lámparas Límite Máximo de Límite Máximo de

presiónpresión Presión Inspiratoria Presión Inspiratoria

Min.Min. Volumen Corriente Volumen Corriente

Min.Min. Volumen Minuto Min.Volumen Minuto Min. Presión Mínima Presión Mínima

PEEP/CPAPPEEP/CPAP I : EI : E

ALARMASALARMAS

ALARMASALARMAS

Presión Min. Presión Min. Fuente 02Fuente 02

Presión Min. Presión Min. Fuente aireFuente aire

ApneaApnea Fuga Válvula Fuga Válvula

espiratoriaespiratoria Batería bajaBatería baja

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICAcontenido de la hoja de monitoreocontenido de la hoja de monitoreo

Presión Media de la Vía Presión Media de la Vía aéreaaérea

Presión Máxima de la Vía Presión Máxima de la Vía aéreaaérea

Presión PlateauPresión Plateau Frecuencia RespiratoriaFrecuencia Respiratoria Relación I : ERelación I : E Volumen minutoVolumen minuto Volumen minuto Volumen minuto

espontáneoespontáneo

VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACIÓN MECÁNICADatos del pacienteDatos del paciente

Volumen CorrienteVolumen Corriente Flujo MáximoFlujo Máximo Fi02Fi02 Auto PEEPAuto PEEP ComplianceCompliance Escala de presiónEscala de presión

Monitoreo MecánicoMonitoreo MecánicoRegistrosRegistros

Cada hora , en forma Cada hora , en forma rutinaria rutinaria

ModificacionesModificaciones ComplicacionesComplicaciones Dependen del tipo Dependen del tipo

de Respiradorde Respirador

VENTILACION MECANICAVENTILACION MECANICAvigilancia de complicaciones vigilancia de complicaciones

Complicaciones :Complicaciones :

AtelectasiasAtelectasias

BarotraumaBarotrauma

NeumoníaNeumonía

HipoventilaciónHipoventilación

HiperventilaciónHiperventilación

Toxicidad por 02Toxicidad por 02

CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE SOMETIDO A VENTILACIÓN MECÁNICA. .

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES

Aumento del FI02 - 10 al 20% - de 5 a 10 min. previo.

La presión del aspirador debe ser entre 60 –80 mm/Hg.

Sondas de aspiración el doble del Nº de TET.

Guardar normas de bio-seguridad (asepsia)

Tiempo de aspiración de 5 a 10 seg.

SIGNOS QUE INDICAN PRESENCIA DE SECRECIONES

Secreciones visibles en el TET.

Sonidos,respiratorios:tubulares,gorgoteantes

,

ásperos.

Dísnea súbita crepitantes a la auscultación.

Aumento de las presiones transtoráxicas y

caída del vol.minuto.

Caída de la sat de O2 

Aspiración de secreciones según necesidad:

Circuito cerrado.

Anotar caracteristicas.

RIESGOS DE LA ASPIRACION DE SECRECIONES

Hipoxia.Arritmias.Hipotensión arterial.Atelectasias.Paro cardiaco.Riesgo de infección por enfermería

3. RUIDOS RESPIRATORIOS

Auscultar ambos campos pulmonares.

Registrar e informar los ruidos

respiratorios (ventilación inadecuada-

acúmulo de secreciones).

La ausencia de ruidos respiratorios es

signo grave – relacionado a neumotórax.

Importante auscultar después de cada

cambio postural o aseo.

5 ESTADO NUTRICIONAL

Es necesario un equilibrado aporte nutricional para la buena conservación de la función pulmonar

Dos tipos de nutrición:

a) Enteral: (SOG- SNG)

Se inicia con leche materna exclusiva, gradualmente.

b) Parenteral. (Vía Periférica- Vías centrales)

Se inicia en la parte aguda de la enfermedad

Decomprensión Gástrica : tiende a deglutir aire cuando existe una vía artificial

Colocar sonda a drenaje con el extremo por debajo del nivel del paciente (descompresión gástrica profiláctica)

8 ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS

La tecnología aplicada a la UCIN implica utilización de terapia medicamentosa más completa:

- Requiere de continuo monitoreo ( dopamina, dobutamina, fentanyl, midazolam y ATB de 3era. gener.).

La enfermera especialista debe tener conocimiento de la presentación acción efectos adversos, dilución y conservación con otros medicamentos.

La administración de medicamentos es preferible por vía endovenosa, a través de bombas infusoras.

El paciente en ventilación mecánica requiere más de una vía endovenosa, periféricas y centrales.

CUIDADOS ESPECÍFICOSCUIDADOS ESPECÍFICOS

Intubación endotraqueal (RCP).Intubación endotraqueal (RCP).

Resucitador manual.Resucitador manual.

Equipo de Aspiración ( Sondas)Equipo de Aspiración ( Sondas)

Laringoscopio operativo ( Hoja 0-1),etetoscopioLaringoscopio operativo ( Hoja 0-1),etetoscopio

Esparadrapo – Solución de benjuí.Esparadrapo – Solución de benjuí.

Máscara, gorro, guantes estériles.Máscara, gorro, guantes estériles.

Personal capacitado en RCP Personal capacitado en RCP

INSERCIÓN CVCIP

NOS ESTAMOS DESHUMANIZANDO

CUIDADO DE ENFERMERIAHUMANIZADO:

RESCATE NECESARIO

¿QUIENES SOMOS?

¿QUE HACEMOS ¿PARA

QUIEN?

¿PORQUÉ?

EL CUIDADO NOS EXIGE UN EL CUIDADO NOS EXIGE UN COMPROMISO AUTENTICOCOMPROMISO AUTENTICO

““ESTAR CON” Y “HACER CON”ESTAR CON” Y “HACER CON”

RELACIONARSE COMO UNA RELACIONARSE COMO UNA “PRESENCIA” MAS BIEN QUE “PRESENCIA” MAS BIEN QUE

COMO UN OBJETOCOMO UN OBJETO

ES UN “LLAMADO Y RESPUESTAES UN “LLAMADO Y RESPUESTA””

Enfrentarnos al sentimiento de: Enfrentarnos al sentimiento de:

“de no ser comprendido”

“no ser escuchado”

“la crítica permanente”

“la intolerancia y la violencia”