MORTALIDAD POR NUEVA INFLUENZA A (H1N1)repebis.upch.edu.pe/articulos/antoniano/v23n123/a1.pdf · En la Región Cusco, el día 30 de abril del 2009, en Reunión del Comité Regional

MORTALIDAD POR NUEVA INFLUENZA A (H1N1)EN LA REGIÓN CUSCO-PERÚ: ESTUDIO DE FACTORES DE RIESGO

Pablo Grajeda Ancca1, Oscar Niño de Guzmán2, Manuel Montoya Lizarraga3, Yuri Guevara Fernández4

RESUMEN: En la Región Cuscodurante el 2009, se reportaron 395casos confirmados de Nueva Influenza A (H1N1), y 15 defunciones. La tasade letalidad del 3.8%, estuvo muy porencima de reportes nacionales einternacionales, constituyéndose serioproblema de salud pública. Losfactores de riesgo más importantespara mortalidad por Nueva InfluenzaA (H1N1) identificados fueron: Iniciodel tratamiento antiviral mayor de 3días, tiempo de terapia corticoidemayor de 5 días, y terapia antibióticamayor de 10 días; habiéndosecomunicado los resultados de la

investigación al personal de salud, loque trajo consigo el mejoramiento dela identificación temprana de estosfactores de riesgo e intervenir sobreellas o tratar de evitarlas y mejorar losprocesos de calidad de atención de los pacientes; no habiéndose presentadoninguna otra muerte durante el 2009.

PALABRAS CLAVE: influenza, factoresde riesgo para influenza, mortalidad porinfluenza, nueva influenza a (h1n1).

ABSTRACT: In Cusco region during2009, was reported 395 cases ofNovel Influenza A (H1N1), 15 fatalcases. The lethality rate of 3.8% waswell above national and international

reporting. The most important riskfactors associated to mortality by Novel Influenza A (H1N1) identified were:initiation of antiviral therapy more than3 days, corticosteroid therapy time over 5 days and antibiotic therapy over 10days; having communicated the resultsof research to health personnel, whichresulted in improved early identification of these risk factors and intervene or try to avoid them and improve processquality patient care; and not havingsubmitted any other death in 2009.

KEYWORDS: influenza, influenzarisk factors, influenza mortality, flua (h1n1).

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1 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Field Epidemiology Training Program —FETP Perú.

2 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Hospital Antonio Lorena del Cusco.

3 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Hospital Regional del Cusco.

4 Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

La Influenza estacional esuna de las enfermedadesinfecciosas que produce cada año una elevada carga deenfermedad, en virtud de lasepidemias que ocasiona entodo el mundo. A fines delsiglo pasado, en 1997, seempezaron a presentar enpaíses del sureste asiático,casos de Influenza humanaproducidos por el virus de laInfluenza A (H5N1) de origen aviar, con letalidad muy alta.Desde entonces, la amenazade pandemia de influenzaproducida por ese virus haestado latente, a pesar deque hasta ahora, se hareportado su baja capacidadde transmisión de persona apersona. (1, 2)

Entre marzo y abril del2009, se presentaron casosde síndrome respiratorioaguda grave, asociadas agripe extraña, descritos enMéxico y Estados Unidos, lasque luego dieron lugar a laidentificación de un nuevosub tipo del Virus Influenza A, el que se transmitía depersona a persona, en formamuy similar a como sepropagan los virus de laInfluenza Estacional; la quese disemino rápidamente enel orbe. (3)

El jueves 23 de abril del2009, la Secretaria de Saluddel Gobierno de Méxicocomunica al mundo, laaparición de una nuevaenfermedad, a la queinicialmente se le denominocomo “Gripe o InfluenzaPorcina”, y luego se le dio ladenominación oficial de“Nueva Influenza A (H1N1)”.El día 24 de abril, laDirección General deEpidemiologia del Ministerio

de Salud del Perú, emite laalerta epidemiológica, dando a conocer esta situación, loque genero inmediata alertaepidemiológica en el ámbitode la Dirección Regional deSalud del Cusco.

En respuesta a los casos de la Nueva Influenza A (H1N1)reportados en México, la

Directora General de laOrganización Mundial de laSalud (OMS), Dra. MargaretChan convocó a una reunión del Comité de Emergenciasde la OMS, para queevaluara la situación, el cualse estableció de conformidad con lo dispuesto en elReglamento Sanitario

Internacional del 2005. Laprimera reunión se celebró elsábado 25 de Abril del2009, donde la OMSdeclaró a la epidemia comouna “Emergencia de SaludPública Internacional”; y el27 de Abril del 2009, elevóel nivel de alerta pandémicaa Fase 4, que indicatransmisión sostenida de unnuevo virus de Influenzaanimal o animal–humana depersona a persona quepueda producir “brotes anivel de la comunidad demanera sostenida”. (4, 5, 6)El 29 de Abril del 2009, laOMS elevó a fase 5 el nivelde alerta ante una posiblepandemia, a la quedenomino “Periodo de AlertaPandémica”. El organismohizo un llamado a todos lospaíses a estar preparadospara poner en prácticaplanes de contingencia. Lafase 5 se establece como:“Uno o variosconglomerados más grandes, con transmisión de persona a persona aún localizada, locual indica que el virus seadapta cada vez mejor a losseres humanos, produciendobrotes comunitariossostenidos en dos o máspaíses de una región de laOMS, pero tal vez no estodavía plenamentetransmisible (riesgopandémico considerable)”.(7)

El 02 de Junio del 2009,Keiji Fukuda, asesor de ladirectora de la OMS, hizopor primera vez, unamodificación en la manerade calificar a la enfermedad,dejo de hablar de unaInfluenza de “GravedadLeve”, y pasó a calificarla de“Gravedad Moderada”. La

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Pablo Grajeda, Oscar Niño De Guzmán, Manuel Montoya, Yuri Guevara

“La amenaza de pandemia deinfluenzaproducida porese virus haestado latente, a pesar de quehasta ahora, seha reportado subaja capacidadde transmisiónde persona apersona.”

causa es que, los datos quese disponían “no reflejaban el estado real de la infección”.Además, hay característicasque la hacen especial, se está propagando por el Norte,con la llegada del calor;afecta más a menores de 60años, los enfermos másgraves (los fallecidos o quedesarrollan neumonías quenecesitan incluso el uso derespiradores) tienenmayoritariamente entre 20 y40 años, y hay una parteimportante de los fallecidosque no pertenecen a gruposde riesgo (ni son mayores, nitenían enfermedades crónicas previas, ni eran mujeresembarazadas).(8)

El 11 de Junio del 2009,se celebro la Cuarta Reunióndel Comité de Emergencias,el cual con la informacióndisponible, sobre latransmisión de la NuevaInfluenza A (H1N1) en ciertonúmero de localidades depaíses de diferentes regionesde la OMS, llegó a laconclusión de que secumplían los criterios quedefinen a una Pandemia. LaDirectora General de laOMS, decidió elevar el nivelde alerta de pandemia deInfluenza de la fase 5 a lafase 6, reservada para lasituación más grave, la deuna expansión mundial.(8) La fase 6 (Fase Pandémica), secaracteriza por los criteriosque definen la fase 5,además de brotes a escalade la comunidad en almenos otro país de unaregión diferente de la OMS.La declaración de esta faseindica que está en marchauna pandemia mundial (9,10), la cual fue considerada“incontrolable”. (11)

Posteriormente sedeterminó que, el primercaso de la Nueva Influenza A (H1N1) habría sidodetectado el 18 de Marzo del 2009 en México,extendiéndose en un mes por varios estados de México(Distrito Federal, Estado deMéxico y San Luis Potosí) yluego a Estados Unidos(Texas y California), 2 deestos casos iníciales de gripeinusual fueron reportados enEE.UU. el 18 de abril. Luegosurgieron numerosos casosen otros países de pacientesque habían viajado a México, lo demás es historia que yase conoce.(9)

La Nueva Influenza A(H1N1), es una enfermedadrespiratoria aguda altamentecontagiosa, que apareció por primera vez en México, enMarzo del 2009; es causadapor un nuevo subtipo delvirus de la Influenza, que nohabía circulado nunca en laespecie humana y que notiene ninguna relación conotros virus gripalesestacionales, que hanafectado anteriormente oestán afectando al hombre.

Este nuevo virus, en uncomienzo fue mal llamadocomo, virus de la “Gripe oInfluenza Porcina”, porque las pruebas de diagnostico enlaboratorios indicaron quemuchos de los genespresentes en este virus eranmuy similares a los virus de la Influenza que afectan conregularidad a los cerdos deNorteamérica. Sin embargo,estudios adicionales hanindicado que este virus esmuy diferente a los quecomúnmente circulan entreeste tipo de cerdos. Tiene dos genes de cepas de virus de la


Mortalidad por nueva influenza a (h1n1)

Influenza que circulancomúnmente en cerdos enEuropa y Asia, así como ungen de cepa aviar y un gende cepa humana trasmisibleal hombre, por lo que loscientíficos lo denominaron“Virus ReordenadoCuádruple”. (12)

En la Región Cusco, el día30 de abril del 2009, enReunión del Comité Regionalde Defensa Civil delGobierno Regional del Cusco y del Consejo Regional deSalud Cusco se aprobó el“Plan de Contingencia yRespuesta frente a la NuevaInfluenza A (H1N1) en laRegión Cusco” y elpresupuesto respectivoascendiente aS/. 2,339,202.00 nuevossoles; así como se declaró en emergencia la salud de lapoblación del Cusco porResolución EjecutivaPresidencial del GobiernoRegional.

A nivel mundial, hasta el4 de Enero del 2010, sehabían notificadooficialmente 13,290 casos de fallecimiento por infeccióncon el virus de la pandemiade la Nueva InfluenzaA (H1N1), en 137 de los 192 países afectados por lapandemia. Desde el 20 deJulio del 2009, ya nocontamos con un númerototal de casos, solo los casosestudiados y comprobados,que son los severos, sereportan. (2, 13)

En América, hasta el 01 de Enero del 2010, se hanreportado más de 190 765casos, y se notificaron untotal de 6 880 defuncionesentre los casos confirmadosen 28 países de la región(14, 15).

Así mismo en el Perú, hasta el 01 de Enero del 2010, sereportaron 9 284 casosconfirmados y 208defunciones por la NuevaInfluenza A (H1N1), con unaletalidad de 2.24%. Los casos están distribuidos en todos los departamentos del Perú, elmayor número ha sidoreportado en Lima con 3,506 casos, seguido por Arequipacon 1,052 casos. Cuscoreporto un total de 480 casos confirmados y 15defunciones. (15) En el Perú,el primer caso se reporto enla ciudad de Lima, el 14 demayo del 2009 (16); en tanto que en Cusco, oficialmente el primer caso se reporto el 14de junio del 2009.

La decisión de desarrollaresta investigación se dio alfinalizar la SemanaEpidemiológica 34 del 2009, ya que entre las SemanasEpidemiológicas (S.E.)18–34, 2009; en la RegiónCusco, se habían reportado395 casos confirmados deNueva Influenza A (H1N1),con 15 defunciones, y unaalta tasa de letalidad del3.79%; por lo que a esemomento, esta situaciónconstituía un serio problemade salud pública en la Región Cusco, que requería unapronta respuesta; lo que seagravaba aún más, dadoque los medios decomunicaciónsobredimensionaron lamagnitud del problemasanitario, lo que en unmomento ocasionó pánicoen la población, colapsandolos servicios de salud,particularmente loshospitales, por un incremento de la demanda de pacientescon síndrome gripal.

Además, dado que, laNueva Influenza A (H1N1) es una enfermedad emergentesobre la cual hay que generar conocimiento sobre suscaracterísticas, su evolución y particularmente sobre losfactores de riesgo que esténasociados a la mortalidad;porque hay que reconocerque, la infección por el virusde la Nueva InfluenzaA (H1N1), puedecomplicarse y dar lugar, así,a una Infección RespiratoriaAguda Grave (IRAG),Síndrome de DistressRespiratorio Agudo (SDRA),que pueden ocasionar unaelevada morbimortalidadcaracterizado por un inicioagudo, hipoxemia einfiltrados pulmonaresbilaterales. El SDRA es larespuesta del pulmón a unaagresión local o sistémica, en la que se genera unainflamación local y unaalteración de la coagulación, que conduce a un edemainflamatorio pulmonar; querequerirán atención intensiva, lo que podría exceder lacapacidad de las Unidadesde Cuidados Intensivos yafectar la atención de otrosdaños a la salud. (17)

En ese sentido, el objetivode la investigación fuedeterminar los factores deriesgo y pronostico asociados a la mortalidad por NuevaInfluenza A (H1N1) en laRegión Cusco, 2009.

MATERIAL Y MÉTODOSSe desarrollo un Estudio

observacional, del tipo deCasos y Controles, en los 3Hospitales de la ciudad delCusco (el Hospital Regional,el Hospital Antonio Lorena yel Hospital Adolfo Guevara



Velasco de EsSALUD), entrelas Semanas Epidemiológicas 18-34 del 2009. Seidentificaron un total de 15casos y 45 controlesconfirmados por PCRrt. Seconsidero como CASO, atodo caso confirmado deNueva Influenza A (H1N1),hospitalizado y fallecido; ycomo CONTROL, a todocaso confirmado de NuevaInfluenza A (H1N1),hospitalizado y dado de altavivo. La confirmaciónlaboratorial fue hecha por elInstituto Nacional de Salud,ubicada en la ciudad deLima.

Los factores de riesgo ypronóstico asociados amortalidad por NuevaInfluenza A (H1N1),estudiados fueron: Sexo,Grupo Etario, Ocupación,Habito Nocivo, Sobrepeso,Obesidad, Desnutrición,Comorbilidad, Gestación ypuerperio, EPOC,Hipertension arterial,Taquicardia, Taquipnea,Hipoxia, Compromiso delnivel de conciencia segúnvaloración por EscalaAPACHE II, Tiempo de iniciodel tratamiento antiviral,Alcalosis y Acidosis del pHarterial, Hipernatremia,Hiponatremia, Hipokalemia,Hiperkalemia,Hipercreatinemia, Anemia,Policitemia, Leucocitosis,Leucopenia, Tiempo deemdidas de soporte, Tiempode terapia antiviral, Tiempode hospitalización, Tiempo de terapia antibiótica, y Tiempode terapia corticoide.

El estudio se realizomediante la revisión de lasHistorias Clínicas tanto delos Casos como de losControles identificados; se

utilizo fichas de recolecciónde datos validada por 03médicos especialistas, quetenían relación con elmanejo del daño enestudio.

Todos los procedimientosse realizaron encumplimiento de lasNormas Internacionales deÉtica en la Investigación y la Normas de Ética Médica enla investigación,establecidas por el ColegioMédico del Perú; teniendoen consideración que esteestudio es de “RiesgoMínimo”, se respeto laprivacidad y laconfidencialidad de lainformación.

Las limitaciones del estudio podrían de algún modo estar relacionadas, sobretodo alnúmero de caso, esto a pesar que todos los casos quellegaron a fallecer, que eran15, fueron considerados enel estudio; sin embargo dado que no existía referenciassobre este tipo de estudio enla bibliografía internacional,consideramos de importancia los resultados encontrados, yque estamos seguros servirán de base para estudios futuros más amplios y de diferentesnaturaleza.

En base a los datosrecolectados en las fichasde investigación, se realizouna base de datos en MSExcel, y para el análisis dela asociación de lasvariables cualitativas enestudio, se elaboro tablastetracoricas 2×2, las quefueron analizadas a travésdel Paquete Estadístico EPIINFO 6.0, para calcular elO.R. y así evaluar la fuerzade la asociación de lasvariables; el Chi Cuadrado



(p<0,05), y los intervalosde confianza para evaluarla significancia estadística

de la asociación. Se utilizoel Software Statical PackageFor Social Studies (SPSS)

versión 17.0, para elanálisis de regresión ycorrelación respectivos.



FACTOR DE RIESGO O.R. p I.C. 95%

Sexo 2.81 0.08 (0.73 – 11.11)

Grupo Etario 4.33 0.02 (0.94 – 20.57)

Ocupación 2.67 0.15 (0.57 – 13.94)

Habito nocivo 0.82 0.75 (0.20 – 3.26)

Sobrepeso, Obesidad y Desnutrición 2.07 0.22 (0.55 – 7.96)

Comorbilidad 2.58 0.27 (0.33 – 14.22)

Gestación y puerperio 1.68 0.45 (0.34 – 7.98)

EPOC 1.54 0.73 (0.26 – 7.16)

Hipertensión Arterial 9.33 0.001 (1.62 – 60.16)

Taquicardia 6.94 0.001 (1.63 – 31.15)

Taquipnea 11.00 0.003 (2.28 – 60.30)

Hipoxia 19.16 0.0005 (2.25 – 424.43)

Nivel de conciencia 139.75 0.0000000 (14.00 – 2418.9)

Tiempo de inicio de tratamiento antiviral 8.00 0.001 (1.70 – 42.66)

Acidosis/Alcalosis (pH Arterial) No definido

Acidosis No definido

Alcalosis No definido

Hiper/Hiponatremia 1.58 0.60 (0.21 – 12.34)

Hiponatremia 1.50 0.77 (0.00 – 60.99)

Hipernatremia 1.58 0.66 (0.13 – 18.96)

Hipokalemia 7.00 0.01 (1.1 – 51.43)

Hiperkalemia 6.00 0.05 (0.32 – 206.30)

Hipercreatinemia 1.79 0.68 (0.00 – 72.13)

Anemia 5.4 0.01 (1.1 – 28.30)

Policitemia 1.13 0.92 (0.00 – 13.93)

Leucocitosis 4.63 0.01 (1.1 – 20.82)

Leucopenia No definido

Leucocitosis/Leucopenia 5.29 0.007 (1.26 – 23.11)

Tiempo de medidas de soporte (6 o más días) 4.57 0.02 (0.99 – 23.83)

Tiempo de medidas de soporte (11 o más días) 9.33 0.001 (1.62 – 60.16)

Tiempo de terapia antiviral (6 o más días) 2.40 0.21 (0.50 – 12-84)

Tiempo de terapia antiviral (11 o más días) 12.73 0.008 (1.11 – 334.06)

Tiempo de hospitalización (más de 7 días) 9.75 0.0003 2.14 – 47.84

Tiempo de terapia antibiótica (6 o más días) 2.40 0.21 (0.50 – 12.84)

Tiempo de terapia antibiótica (11 o más días) 16.63 0.0001 (2,41 – 145.33)

Tiempo de terapia antibiótica (5 o menos días) 0.42 0.21 (0.08 – 1.99)

Tiempo de terapia corticoide (6 o más días) 2.4 0.27 (0.37 – 16.51)

RESULTADOS: FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A MORTALIDAD POR NUEVA INFLUENZA A (H1N1), CUSCO – PERÚ, 2009

DISCUSIÓNCon la llegada de esta

nueva enfermedad a nuestropaís y región, aparecieronincertidumbres por parte dela comunidad frente a esta,para lo que el Ministerio deSalud elaboro un Plan demanejo y tratamiento frente a la potencial pandemia querepresentaba la NuevaInfluenza A (H1N1); cuyaaplicación fue limitada en lapráctica, debido a lainoportunidad en suaplicación por una parte, ypor otra debido a que no secontaban con los mediosmás apropiados paraenfrentar esta enfermedad,de manera importante en lafase inicial; lo que se agravodebido a la presencia de losprimeros casos de defunción, trayendo consigo unincremento considerable enla demanda en los serviciosde salud, que en muchoscasos genero el colapso delos servicios de emergencia,consulta externa y unidad decuidados intensivos de loshospitales de la ciudad delCusco.

Se estudiaron 24probables factores de riesgo y pronóstico de mortalidad. Los factores de riesgo ypronostico identificadosfueron: Tiempo de inicio detratamiento antiviral más de 3 días de iniciada laenfermedad (O.R.=8.00,[95% I.C.=1.70–42.66],p=0.001); Hipertensiónarterial (O.R.=9.33, [95%I.C.=1.62–60.16],p=0.001); Taquicardia(O.R.=6.94, [95%I.C.=1.63–31.15],p=0.001); Taquipnea(O.R.=11.00, [95%I.C.=2.28–60.30],

p=0.003); Hipoxia(O.R.=19.16, [95%I.C.=2.25–424.43],p=0.0005); Compromiso de conciencia moderado-gravesegún Score APACHE II(O.R.=139.75, [95%I.C.=14.00–2418.9],p=0.0000000);Hipokalemia (O.R.=7.00,[95% I.C.=1.10–51.43],p=0.01); Anemia(O.R.=5.40, [95%I.C.=1.10–28.30], p=0.01); Leucocitosis (O.R.=4.63,[95% I.C.=1.10–20.82],p=0.01); Tiempo de terapiacorticoide mayor de 5 días(O.R.=16.00, [95%I.C.=2.44–14.77],p=0.00001); Tiempo deterapia antibióticaprolongada (O.R.=16.63,[95% I.C.=2.41–145.33],p=0.0001); y Tiempo dehospitalización mayor de 7días (O.R.=9.75, [95%I.C.=2.14–47.84],p=0.0003).

Respecto a los hábitosnocivos, haber tenido o nohábitos nocivos en cualquiermomento de la vida nomostró diferencia entre losdos grupos (O.R.: 0.82,C.I. 95%: 0.20–3.25). De los hábitos nocivos como elconsumo de alcohol(O.R.: 0.84), tabaquismo(O.R.: 0.93) y finalmente elconsumo de café(O.R.: 0.70).

Respecto a estadonutricional, en este estudioencontramos que 53.3% delos casos tuvo algunaalteración en el estadonutricional (Sobrepeso,Obesidad y Desnutrición),comparado con 26.6% delos controles (O.R.: 2.07C.I. 95%: 0.55–7.96); noencontrándose ninguna

asociación relacionado asobrepeso y obesidad. Esteresultado difiere con losencontrados en los estudiosrealizado en los países deMéxico, España y Argentina,que reportan una asociaciónmayor con la obesidad; Rello et al (31,2%),Domínguez–Cherit et al(36,2%), mientras que Raffoet al solo llego al 17,8% detodos los pacientes queingresaron a unidad decuidados intensivos. Asímismo es necesario destacarque en este estudio seencontró que solo 6.7% delos sujetos en estudiopresento obesidad, y que elsobrepeso se dio en un33.3% de ellos; mostrándoseque el estado nutricional ennuestro estudio difiere mucho de lo observado en otrospaíses.

En relación a lacomorbilidad, en este estudio encontramos que 93.3% delos casos tuvo algunacomorbilidad, comparadocon 84.4% de los controles(O.R.: 2.58 C.I. 95%:0.33–14.22); este resultadoes mayor que en Méxicodonde se encontró que(58.2% de los casos) teníanalguna comorbilidad.Considerándose comopatología asociada aenfermedad pulmonarobstructiva crónica(O.R.: 1.54 I.C. 95%0.26–7.16), Gestación ypuerperio (O.R.: 1.68I.C. 95%: 0.34–7.98) yfinalmente los que teníanotras comorbilidades(O.R.: 2.52 I.C. 95%:0.27–23.43). Estosresultados se diferencian delos encontrados en losestudios de Pérez–Padilla et



al, Domínguez–Cherit et alRello et al y Raffo et al; en las que, la obesidad, lasenfermedades pulmonarescrónicas, como asma yEPOC, y la cardiopatíafueron las más frecuentes. Las gestantes en los estudiosRaffo et al (17%) y Rello et al(6,2%), con una observacióninteresante con las gestantesde que Pérez–Padilla et al yDomínguez–Cherit no loreportan.

En relación con el tiempode inicio de tratamientoantiviral, se encontró queexistía una asociaciónestadísticamente altamentesignificativa con la mortalidad (O.R.: 8.00 I.C. 95%:1.70–42.66); asimismo seencontró que el promedio dedías entre el inicio del cuadro clínico y el inicio de laatención hospitalaria fue de6.44 días, y la mediana deseis días, con un rango de 1a 14 días de los casos. Untotal de 9 casos, 60.0%,recibió atención médicahospitalaria por arriba de lamediana y dos de ellosincluso a partir del día 10.Sólo 3 de los casos, 20%,recibió atención hospitalariaen los primeros tres días(primeras 72 horas) despuésde iniciar con síntomas deinfluenza, lo que significa que 80% se hospitalizó despuésde las 72 horas; y sinembargo 29 controles,64.4% recibió terapia dentrode los 3 primeros días. Eltiempo medio de retraso fueelevado entre 4 y 8 días eniniciar el tratamiento antiviraloseltamivir desde el momento del inicio de lasintomatología; siendo estoshallazgos un aspecto comúncon los estudios de

Pérez-Padilla et al,Domínguez–Cherit, Rello et al y Raffo et al. Existenevidencias de que el inicioprecoz del tratamientoantiviral se asocia condisminución del tiempo desintomatología y fiebre;además un estudiomulticentrico con pacientesingresados en la UCI porInfluenza A (H1N1), observaen el análisis multivarianteque el único factorindependiente relacionadocon la mejor supervivenciafue el recibir el oseltamivirdentro de las 48 horas deinicio de la sintomatología.

En cuanto a la frecuenciacardiaca, los resultadosrespecto a que se considerala taquicardia un factor deriesgo para el mal pronóstico y mortalidad por influenza A(H1N1), lo confirmo esteestudio teniendo 60% de loscasos taquicárdicos,comparado con 17.8% delos controles (O.R.: 6.94C.I. 95%: 1.63–31.15) locual muestra la importanciade llevar un adecuadocontrol de la frecuencia ylograr que se adoptenmedidas de mayor control.

Respecto a la la relaciónentre la frecuenciarespiratoria y el pronóstico de mortalidad por influenzaA (H1N1), en este estudioencontramos que 80% de los casos tuvo taquipnea,comparado con 26.7% delos controles (O.R.: 11.0C.I. 95%: 2.28–60.30),resultados en términos defrecuencia que muestransimilitud con la taquicardia.

Acerca del nivel deoxigenación, en este estudioencontramos que la hipoxia(O.R.: 19.16 C.I. 95%:

2.25–424.43), se presentoen 14 casos, 93.3%,comparado con 42.2% delos controles, en realidad esun indicador directo de lamala evolución del pacienteya que menos del 7%realmente conto con unasaturación de oxigenoadecuada.

Con respecto a la relaciónde la puntuación del scoreAPACHE II, con la Gravedaddel pronóstico de mortalidadpor influenza A (H1N1), eneste estudio encontramos que un puntaje mayor o igual a12 puntos para todos loscasos, y menor o igual de 11 puntos para todos loscontroles. El pronóstico demortalidad estuvo entre14.6% y 42.4% de los casosy el pronóstico de loscontroles estuvo entre 5.8% y12.9%. Todos los casoscontaron con un APACHE IIcompleto pero los controlesno (38.3%), por no contarcon algunos exámenes delaboratorio de esta nuevaenfermedad. TeniendoAPACHE II con una media de 17+/-5 para los casos y unAPACHE II 8+/-3 para loscontroles; estos resultadosson similares de losencontrados en los estudiosde Pérez–Padilla et al (14),Domínguez–Cherit et al (20)y Rello et al (13). El estudiomostro una asociación entrenivel de conciencia alteradode manera importante con lamortalidad (O.R.: 139.75C.I. 95%: 14.00–2418.9).

Respecto al esquema detratamiento más usado porlos médicos del Cusco, paraenfrentar esta nuevaenfermedad, se destaca deltotal de casos todosrecibieron el esquema de



terapia con: medidas desoporte (MS), antibióticos(ATB), antiviral (ATV),corticoides (CORT) yoxigenoterapia (OXIG) y el80.0% asociado a laventilación mecánica (VM). Acomparación que solo el8.9% de los controles recibióeste esquema de terapia. Losdiversos esquemas de terapia recibida por los controlespredomina el uso de medidas de soporte, antibiótico yantiviral. No recibieronantiviral 13.3% (6 controles)siendo en su mayoría lasgestantes. Además solo el4.4% (2 controles) norecibieron antibióticos en suesquema de terapia.

Respecto al tiempo deantibioticoterapia, esteestudio encontró unasimilaridad con el tiempo deterapia antiviral, teniendo que 80.0% de los casos tuvo unaterapia mayor a los 5 días,comparado con 55.5% delos controles. Sin embargo se encontró una mayorasociación con mortalidad,cuando la terapia antibióticaera de 11 días o mas(O.R.: 16.63 C.I. 95%:2.41–145.33). El tiempoprolongado se debió también a la no respuesta clínicaincluso usándose antibióticoscomo ceftazidima,vancomicina y imipenem enlos casos y controles.

Acerca del tiempo deterapia con corticoides, y elpronóstico de mortalidad por Nueva Influenza A (H1N1) se encuentra una asociaciónpositiva. Al igual que losanteriores el tiempoprolongado es de mayorriesgo.

Por otro lado el tiempo deoxigenación y ventilación

mecánica, en este estudioencontramos que el total decasos recibieronoxigenoterapia, registrándose un tiempo prolongado deoxigenoterapia; comparado.Los controles recibieronoxigenoterapia los 5 primeros días, respondiendo a lamisma. El 33.7% de loscontroles no recibieronoxigenoterapia. La mayoríade casos término recibiendoventilación mecánica (12casos) y solo 3 casos nollegaron a recibir ventilaciónmecánica por tener uncuadro muy abrupto de laenfermedad, se tuvo untiempo de ventilaciónmecánica de regular aprolongada, pero lamortalidad fue del 100.0%.

En cuanto al periodotranscurrido entre lahospitalización y elfallecimiento, la mediana fuede ocho días y el rango de 2a 15 días. Cabe destacar que 2 casos (13.3%) ocurrierondentro de los tres primerosdías, es decir, dentro de las72 horas. Los controles en sumayoría estuvieron 7 días,teniendo una estanciahospitalaria regular, se tuvoun control que tuvo lamáxima estancia hospitalariade 39 días. Teniendo mayorcomplicaciones los pacientescon mayor tiempo deestancia hospitalaria.

Los resultados acerca dellugar de hospitalización,muestran que la mayoría decasos terminopermaneciendo en unidad de cuidados intensivos luego deestar hospitalizados en otroservicio 73.3% (11 casos).Solo el 6.7 (1 caso)permaneció en UCI desde un inicio. El 88.89% de los



controles estuvo hospitalizado en el servicio de medicina.Respecto a los días que dehospitalización que llego aUCI, se tuvo una mediana de 3 días, similar al estudio deRello et al, debiéndose en sumayoría por neumonía viralprimaria con insuficienciarespiratoria y necesidad deintubación para pasar aventilación mecánica.

Todo lo anterior y en loque viene, y de maneraamplia, nos debe hacerentender frente a qué tipo deagente nos estamosenfrentando, por lo queplanteamos que se debeconsiderar y entender que laNueva Influenza A (H1N1),es una enfermedad que havenido para quedarse connosotros y que se va adiseminar como cualquiergripe común;afortunadamente sabemosya, que no es tan destructivacomo se pensó, ya que sugrado de letalidad ymortalidad es menor a lo que se esperaba; sin embargo,debemos de saber cómoactuar para la menormortalidad posible, teniendoen cuenta en el manejo decasos, los factores asociadosal mal pronóstico ymortalidad de esta nuevaenfermedad.

Finalmente, después dehaber realizado el análisis deregresión logísticamultivariada, de maneraimportante, se encontró queun sujeto incluido en elestudio y con terapiaantibiótica prolongada(p<0.007), e inicio tardío del tratamiento antiviral(p<0.05); tiene una elevadaprobabilidad de morir (84%).

CONCLUSIONES/RECOMENDACIONES

Los factores de riesgo ypronóstico identificados debenser considerados en el manejode casos desde laidentificación de los casossospechosos de NuevaInfluenza A (H1N1), y más aun si estos se confirman; y en elcaso particular permitieronrealizar la retroalimentación de información al personal desalud involucrado en laatención de pacientes conNueva Influenza A (H1N1),fortalecer el sistema devigilancia epidemiológica para la detección temprana de estos factores, y mejorar los procesos de calidad de atención deestos pacientes; no habiéndose presentado ninguna otramuerte durante el 2009.

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