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NeumologíaSección 2
1. Generalidades del aparato respiratorio ............................................... 139 2. Neumonía adquirida en la comunidad ................................................. 144 3. Neumonía nosocomial .............................................................................. 149 4. Asma .............................................................................................................. 154 5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........................................ 160 6. Neumopatías intersticiales difusas ....................................................... 166 7. Neumoconiosis ........................................................................................... 168 8. Hipertensión arterial pulmonar .............................................................. 171 9. Tromboembolia pulmonar aguda ........................................................... 174 10. Edema agudo de pulmón ......................................................................... 177 11. Síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda ................................... 180 12. Fibrosis quística y bronquiectasias ....................................................... 182 13. Cáncer broncopulmonar .......................................................................... 186 14. Sarcoidosis pulmonar ............................................................................... 190 15. Patología de pleura .................................................................................... 193 16. Patología de mediastino ........................................................................... 199 17. Patología diafragmática ............................................................................ 204
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Revisión
Dr. Ricardo Stanley Vega Barrientos
Médico neumólogo adscrito al Centro de Investigación de Enfermedades InfecciosasInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Dra. Alma Rosa Bizarrón Muro
Médico neumólogo adscrito al servicio clínico de Enfermedades de la Vía AéreaInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Dr. Jair Rodríguez Barragán
Médico neumólogo adscrito al servicio de UrgenciasInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
Coordinación
Dra. Amaranta Pernett Martín
Jefe de residentes de Neumología adultosInstituto Nacional de Enfermedades Respiratorias
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AnAtoMÍA
cAJA toRÁcIcA ósEAEl tórax exhibe una estructura cónica con una base infe-rior deprimida en sentido anteroposterior. En la región ventral se encuentra formada por el esternón, las arti-culaciones esternocostales y las extremidades anteriores de las primeras diez costillas; las regiones laterales están formadas por los arcos costales; la porción posterior la conforman las vértebras dorsales (doce), con sus corres-pondientes articulaciones costovertebrales y las extre-midades posteriores de las doce costillas.
La arteria mamaria interna se encuentra aproxima-damente a 1cm del esternón, desde el segundo y tercer arcos costales. Los vasos y nervios intercostales se están localizados en el surco costal, desplazándose por la re-gión inferior de cada costilla, y ocupando una posición media en los espacios intercostales a nivel de la línea axilar posterior.
Además de la caja torácica ósea existen estructuras que las cubren, como las clavículas y escápulas en las regiones superoposteriores; los músculos pectorales y deltoides en la región anterior; los músculos espinales, supraespinosos, infraespinosos, serrato mayor, dorsal ancho y trapecio en la región posterior.
tRÁQuEALa tráquea se encuentra conformada desde el orifi cio infe-rior de la laringe hasta su bifurcación a nivel de la segunda articulación condrosternal. En la porción inferior se ha-llan ligeramente inclinada hacia la derecha (por esta razón el bronquio derecho se considera como la continuación directa de la tráquea). El bronquio principal derecho es más corto, ancho y con una orientación más vertical que el izquierdo. En el tórax, la tráquea se encuentra a la de-recha en contacto estrecho con la vena cava superior, la vena ácigos y el nervio vago; hacia la izquierda está anexa con el cayado aórtico, el nervio recurrente laríngeo inferior y la arteria subclavia izquierda; por delante, a nivel de la bifurcación, se encuentra el nacimiento del cayado aórtico.
VÍAs AÉREAs InFERIoREsAl entrar por el hilio pulmonar cada bronquio se subdivi-de en varias ramas. El bronquio principal derecho da lugar a tres ramas; 1) una rama para el lóbulo superior (nace por encima de la arteria pulmonar); 2) una rama para el lóbulo medio (nace por debajo de la arteria pulmonar), y 3) una rama para el lóbulo inferior (nace por debajo de la arteria pulmonar). En lo que respecta al bronquio princi-pal izquierdo, éste sólo da dos ramas, una para el lóbulo superior y otra para el inferior (ambas nacen por debajo de la arteria pulmonar). Cada bronquio da origen a los bron-quios segmentarios, los cuales se encargan de la conduc-ción aérea a cada segmento pulmonar de cada lóbulo. La distribución de los segmentos pulmonares, y por lo tanto, de los bronquios segmentarios se encuentra descrita en las Figuras 2.1.1 y 2.1.2. Los bronquiolos disminuyen gra-dualmente sus diámetros hasta convertirse en bronquiolos respiratorios (estructuras de 1 mm y sin cartílago) y poste-riormente en conductos alveolares. Cada conducto alveo-lar origina una serie de sáculos denominados aurículas, los cuales son la entrada a los alveolos. Existe una unidad res-piratoria llamada lobulillo pulmonar, la cual está formada
por el bronquiolo respiratorio, sus aurículas, los alveolos, y respectivos vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. En estas estructuras ocurre el intercambio gaseoso entre los capilares y los alveolos.
PulMonEsLos pulmones son órganos de tipo elástico y esponjoso, los cuales delimitan al mediastino, manteniéndose unidos a éste por medio del hilio pulmonar (por donde entran y salen vasos arteriales, venosos y linfáticos, así como los bronquios). A pesar de que la cúpula diafragmática dere-cha se encuentra a una mayor altitud que la izquierda, el pulmón derecho es más largo y ancho que el izquierdo.
El vértice del pulmón derecho se hallan en contacto con la tráquea, y el del pulmón izquierdo con la sub-clavia. En el lado derecho la subclavia se encuentra por delante del vértice, mientras que en el izquierdo su po-sición es más medial. En la región ventral del vértice del pulmón derecho, en su porción media, se encuentra la vena cava y el tronco braquiocefálico.
1. Generalidades del aparato respiratorio
Lóbulo superior
Bronquios derechos Bronquios izquierdos
Pulmón derecho Pulmón izquierdo
Apical
Apical Apicoposterior
Apical
Medial
Apical
Posterior
Post
erio
r
Infe
rior
Ant
erio
r
Med
ial
Car
diac
o
Apical
Anterior
AnteriorAnterior
Parte superior:Apicoposterior
Anterior
Parte inferior:Superior
InferiorApicalPosteriorMedialAnterior
Lóbulo medio
Lóbulo superior
Lóbulo inferiorLóbulo inferior
Superior
Superior
Superior Posterior
Posterior
Posterior
Medial
Inferior
Inferior
Anterior
Anterior
Cardiaco
Figura 2.1.1. Distribución segmentaria de los pulmones (A), y de los bronquios (B).
En individuos normales existen 12 costillas. En situaciones anormales existen costillas supernumerarias que se articulan superiormente con la séptima vértebra cervical; estas costillas pueden confundirse con tumores en la región supraclavicular, o producir trastornos circulatorios o nerviosos por compresión de la arteria subclavia o el plexo braquial, respectivamente.
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Pulmón derechoEl pulmón derecho está dividido por la cisura mayor u oblicua en dos lóbulos, uno superior y otro inferior. Además el pulmón cuenta con una cisura menor que se extiende horizontalmente desde la mitad de la cisura mayor, hasta el borde anterior del pulmón, formando así al lóbulo medio.
Pulmón izquierdoEl pulmón izquierdo se encuentra dividido en dos ló-bulos (superior e inferior), los cuales lo están a su vez por una cisura oblicua, o mayor, que se extiende obli-cuamente desde el hilio en la pared posterior por deba-jo del vértice pulmonar, hacia abajo y adelante, hasta alcanzar el lóbulo anterior. El lóbulo superior de este pulmón incluye al vértice y gran parte de la porción anterior del pulmón, mientras que el lóbulo inferior comprende la base y la porción posterior del mismo.
Irrigación e inervaciónLa irrigación pulmonar proviene de los vasos bronquio-los, y en menor proporción de la circulación menor o pulmonar (la encargada del intercambio gaseoso [he-
matosis]). Las arterias bronquiales concluyen a nivel de los bronquios respiratorios, cuya sangre regresa por medio de las venas bronquiales sin oxigenarse.
La inervación de los pulmones se deriva de los nervios vagos y simpáticos. No existen fibras sensitivas dolorosas.
PlEuRA y MEDIAstInoLa anatomía correspondiente a la pleura y mediastino se describe más adelante en esta misma sección, en el capítulo correspondiente a patología de pleura.
FIsIoloGÍA
InsPIRAcIón y EsPIRAcIónLa respiración consta de una inspiración (proceso mus-cularmente activo) y de la espiración (en condiciones fisiológicas normales es un proceso muscularmente pa-sivo, es decir, por relajación muscular), las cuales ocu-rren como resultado de los cambios de presión dentro de los pulmones. Durante la inspiración el diafragma se contrae y se mueve hacia abajo y los músculos in-tercostales externos, así como los escalenos y serratos, empujan las costillas hacia arriba, creando una presión
A
B
PULMÓN IZQUIERDO
PULMÓN DERECHO
Lóbulo superior
Lóbulo superior Lóbulo medio Lóbulo inferior
Segmentos:
a) Apicoposteriorb) Anteriorc) Superiord) Inferior
Segmentos:
a) Apicalb) Posteriorc) Anterior
Segmentos:
a) Superiorb) Inferior
Segmentos:
a) Apicalb) Posteriorc) Mediald) Cardiacoe) Anterior
Segmentos:
a) Apicalb) Posteriorc) Mediald) Anterior
Lóbulo inferior
Figura 2.1.2. Esquema de distribución de los segmentos pulmonares.
Los vasos y nervios intercostales pueden
ser lesionados en caso de punciones en la pared anterior
del tórax en los bordes inferiores de las costillas, o en las
regiones laterales del tórax a la mitad
de cada espacio intercostal.
Debido a la inclinación hacia
la derecha de la tráquea, y a la menor longitud y
mayor diámetro del bronquio derecho
en comparación con el izquierdo, los
cuerpos extraños aspirados por la
tráquea tienen una mayor probabilidad
de introducirse distalmente al
bronquio derecho.
Existe una unidad respiratoria
llamada lobulillo pulmonar, la cual
está formada por el bronquiolo
respiratorio, sus aurículas,
los alvéolos, y respectivos
vasos sanguíneos, linfáticos y nervios.
ªEl oxígeno atraviesa
las paredes alveolares hacia
los capilares pulmonares por el
proceso de difusión.
Debido a que el pulmón no posee
fibras nerviosas conductoras del dolor, es posible
observar procesos pulmonares
patológicos sin manifestaciones de dolor. El dolor
aparecerá cuando se afecten fibras
nerviosas dolorosas de otras estructuras,
como la pleura parietal.
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141negativa y facilitando así la entrada del aire. En algunas ocasiones será necesario un esfuerzo inspiratorio adi-cional, el cual está dado por músculos accesorios de la respiración, como los trapecios, escalenos y esternoclei-domastoideos. Cuando los músculos inspiratorios se re-lajan, la presión pulmonar se vuelve positiva y el aire es expulsado (espiración). Cuando se requiere un esfuerzo espiratorio adicional se utilizan los músculos abdomi-nales (oblicuo mayor, oblicuo menor, recto anterior y transversos), los intercostales internos, el cuadrado dor-sal, el triangular del esternón y la porción inferior del serrato mayor.
control nervioso y químico de la inspiración y espiraciónLa respiración está controlada por el centro respiratorio bulbar, el cual responde a estímulos nerviosos (princi-palmente por medio del refl ejo neumovagal de Hering-Breuer) y químicos.
La vía eferente nerviosa está dada por los nervios frénicos, espinales respiratorios y laríngeo inferior. La vía aferente está dada por el vago, glosofaríngeo, trigé-mino, laríngeo superior y los nervios sensitivos cutá-neos y viscerales. La aorta y el seno carotídeo también son puntos de control refl ejo por estímulos mecánicos y químicos.
El control químico está dado por las concentra-ciones sanguíneas de oxígeno y dióxido de carbono. Las concentraciones elevadas de dióxido de carbo-no disminuirán el pH de la sangre, y esto excitará al centro bulbar produciendo una respiración más rá-pida y profunda. Por otro lado, una disminución en la concentración de dióxido de carbono, igualmente aumentará el valor del pH sanguíneo, resultando en una depresión del centro bulbar, lo cual disminuye la frecuencia respiratoria, así como la profundidad de las inspiraciones.
VEntIlAcIón PulMonARLa ventilación pulmonar está altamente infl uenciada por el grado de distensibilidad de los pulmones y del tórax. La distensibilidad se considera alta o baja dependiendo de la presión necesaria para expandir los pulmones.
De la misma manera, el reducido diámetro de los alvéolos hace que el líquido que los recubre adquiera una gran tensión superfi cial, y por lo tanto mayor ten-dencia al colapso. Por esta razón, la superfi cie alveolar se encuentra cubierta por el factor surfactante, cuya principal función es disminuir la tensión superfi cial de éstos y evitar el colapso permanente.
Volúmenes respiratoriosA) Volumen corriente (tidal). Es la cantidad de aire que
entra o sale del pulmón en cada respiración. El va-lor aproximado es de 500 mL (Figura 2.1.3).
B) Volumen de reserva inspiratoria. Corresponde al máximo volumen introducido a los pulmones en una inspiración forzada, después del volumen corriente. El valor aproximado es de 1 500 a 2 000 mL.
C) Volumen de reserva espiratorio. Corresponde al máximo volumen expulsado de los pulmones en una espiración forzada, después del volumen corriente. El volumen aproximado es de 1 500 mL.
D) Volumen residual. Es el volumen de aire que per-manece en los pulmones después de una espiración máxima. Es imposible determinarlo mediante una espirometría, y sólo se puede cuantifi car mediante la técnica de dilución de gases o la pletismografía corporal. Corresponde a 1 000 mL.
E) Volumen residual funcional. Es la cantidad de aire en los pulmones después de una espiración normal, no máxima forzada. Tiene un valor aproximado de 2 500 mL. Es igual al volumen de reserva espira-torio más el volumen residual. En varios textos se considera como una capacidad pulmonar.
Volumen de reserva
inspiratoria
5 000
4 000
3 000
2 000
1 000
0
Volumen de reserva
espiratoria
Volu
men
pul
mon
ar (
mL)
Volumen residual
Volumen normal o
Volumen tidal
Capacidad inspiratoria
Capacidad residualfuncional
Capacidad pulmonar
total
Capacidad vital
Figura 2.1.3. Volúmenes y capacidades pulmonares expresados en una gráfi ca de espirometría.
El diafragma es el músculo principal de la respiración, y se encuentra controlado por los nervios frénicos, los cuales provienen desde la tercera a la quinta costillas cervicales.
Refl ejo de Hering-Breuer: la distensión de los alvéolos provocará espiración, mientras que el colapso alveolar provoca la inspiración.
ªUno de los determinantes de la distensibilidad pulmonar es la presión intrapleural, pues si ésta se halla elevada, se requerirán mayores presiones para expandir los pulmones.
ªEl factor surfactante consiste en una mezcla de 90% de lípidos y 10% de proteínas. La fosfatidilcolina representa 70% de la porción lipídica, con un elevado contenido en forma no saturada. (dipalmitoilfos-fatidilcolina); el segundo lípido más abundante es el fosfatidilglicerol (10%). La fosfatidiletanolamina, la esfi ngomielina, el fosfatidilinositol, la lipofosfatidilcolina y lípidos neutros están presentes en pequeñas cantidades.
ªEl volumen residual funcional es la cantidad de aire en los pulmones después de una espiración normal, no máxima forzada. Tiene un valor aproximado de 2 500 mL.
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EDF) Volumen de espacio muerto. Es el aire que perma-
nece en las regiones del árbol bronquial donde no hay intercambio gaseoso (por ejemplo, en la trá-quea y los bronquios). Corresponde a 140 mL.
G) Volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada. Es el volumen que se expul-sa en el primer segundo de una espiración forzada. Su valor normal es mayor a 80% del teórico. En el asma y en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica se encuentra disminuido.
capacidades pulmonaresA) Capacidad vital. Es el volumen total que moviliza los
pulmones, es decir, la suma del volumen corriente, el volumen de reserva inspiratorio y el volumen de reserva espiratorio. Otra forma de definirlo es como la cantidad total de aire que puede ser expulsado de los pulmones por medio de una espiración máxima forzada, después de una inspiración máxima forza-da. Aproximadamente corresponde a 3 500 mL.
B) Capacidad pulmonar total. Es el volumen de aire que hay en el pulmón posterior a una inspiración máxi-ma forzada (Figura 2.1.3).
C) Capacidad inspiratoria. Es la cantidad de aire que una persona puede respirar comenzando el nivel de
una espiración normal e hinchando al máximo sus pulmones. Es igual al volumen corriente más el vo-lumen de reserva inspiratorio, y equivale aproxima-damente a 3 500 mL.
curvas de volumen-tiempo y de flujo-volumen de la espirometríaLas curvas de volumen-tiempo expresan el tiempo ne-cesario empleado para la espiración. Las curvas flujo-volumen se encargan de relacionar el flujo espirado en cada instante con el volumen espirado en dicho momen-to (Figura 2.1.4).
En las neumopatías de tipo obstructivo (asma y enfermedad pulmonar obstructiva crónica) se puede observar que la parte descendente de la curva flujo-volumen aparece cóncavamente (la concavidad será di-rectamente proporcional al grado de obstrucción), y el valor del flujo espirado pico será menor. En el mismo tipo de trastornos, en la curva de volumen-tiempo se observará que la pendiente de la curva es menor de lo normal y una espiración más prolongada (Figura 2.1.5).
En las neumopatías de tipo restrictivo (por ejemplo, enfermedad pulmonar intersticial) las curvas de flujo-volumen adquieren una morfología similar a la nor-mal, pero con todos los volúmenes disminuidos, con
0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0
Tiempo (seg)
0.0 1.0 2.0 3.0 4.0
Volumen (L)
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Fracción espiradade volumen en el primer segundo
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Volu
men
(L)
Fluj
o (L
/seg
)
Capacidad vital forzada
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5.0
4.0
3.0
2.0
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0.0
Figura 2.1.4. (A) Curva de volumen-tiempo normal donde se puede observar la forma de determinar la fracción espirada de volumen en el primer segundo y la capacidad vital forzada. (B) Curva de flujo-volumen normal donde se observa una fase de ascenso rápido hasta llegar al flujo espiratorio pico o máximo, y luego un descenso más lento hasta la base de la gráfica (momento que señala la capacidad vital forzada).
1 2 3 4
Volumen (L)
Fl
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(L/s
eg)
5
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3
2
1
1 2 3 4 5 6 7
Tiempo (s)
Vo
lum
en (
L)
5
4
3
2
1
A
B
Figura 2.1.5. Curvas de flujo-volumen (A), y de volumen-tiempo (B) de un paciente con una neumopatía obstructiva.
El monóxido de carbono posee una
altísima afinidad para la hemoglobi-na, aún más que el oxígeno (210 veces
mayor). Las canti-dades excesivas de
carboxihemoglo-bina disminuyen el transporte normal
de oxígeno. La intoxicación por
monóxido de car-bono sucede por aspiración abun-
dante de este gas, tal y como sucede
en incendios en lugares cerrados
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143una fase inicial de ascenso rápida, un fl ujo espiratorio pico muy disminuido, y una fase de descenso con una pendiente en línea recta corta (lo cual signifi ca que la capacidad vital forzada se encuentra disminuida). En la curva de volumen-tiempo también se observan los volúmenes disminuidos (Figura 2.1.6).
IntERcAMBIo GAsEosoEn condiciones normales existe un nivel de hemoglo-bina de 15 g/100 mL en sangre. Cada gramo de he-moglobina es capaz de transportar 1.34 mL de oxígeno. Realizando los cálculos matemáticos correspondientes se obtiene que por cada 15 g de hemoglobina se trans-portan 20.1 mL de oxígeno por cada 100 mL de sangre. El oxígeno se adhiere químicamente a la hemoglobina dependiendo de la tensión parcial del gas en sangre. Normalmente el oxígeno se encuentra a una presión parcial de 100 mm Hg, correspondiendo esto a una sa-turación de hemoglobina de 95%. A presiones parciales de oxígeno menores (como en venas y capilares donde la presión de oxígeno es alrededor de 40 mm Hg), la hemoglobina adquiere un valor de saturación de 75%.
Se han descrito diversos tipos de hemoglobina se-gún la interacción de ésta con el oxígeno, el dióxido de carbono y el hierro:a) Oxihemoglobina: hemoglobina saturada completa-
mente de oxígeno.b) Desoxihemoglobina: hemoglobina sin oxígeno.c) Metahemoglobina: es cuando el hierro de la hemog-
lobina se oxida (es decir pasa de Fe2+ a Fe3+), per-diendo la capacidad de transporte de oxígeno. Esta hemoglobina se produce por la introducción de cier-tas sustancias en el torrente sanguíneo (sulfonami-das, cloratos, nitratos, nitritos, anilina, fenacetinas).
d) Carboxihemoglobina: es la hemoglobina ligada al monóxido de carbono (no al oxígeno ni al dióxido de carbono).
e) Sulfahemoglobina: resulta de la unión irreversible de la hemoglobina con medicamentos como la fenacetina o las sulfonamidas. Es una forma que no puede transpor-tar el oxígeno. La única solución es esperar a que termi-ne el ciclo de vida normal de los eritrocitos afectados.
f) Carbaminohemoglobina: se forma cuando el dióxi-do de carbono reacciona con los grupos amino de la hemoglobina. La afi nidad de la hemoglobina por el oxígeno puede
afectarse de diversas maneras según los estímulos que actúen sobre ésta. Esta afi nidad disminuye por un pH reducido, aumento de la concentración de dióxido de carbono, aumento de la temperatura o del 2,3-difosfo-
glicerato. La afi nidad aumenta con la disminución del dióxido de carbono, baja temperatura o del 2,3-difosfo-glicerato o elevaciones del pH.
sÍnDRoMEs PlEuRoPulMonAREsEn el Cuadro 2.1.1 se describen los principales síndro-mes pleuropulmonares.
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Tiempo (s)
Vo
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en (
L)
8
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B
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Volumen (L)
Fl
ujo
(L/s
eg)
8
6
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2
0
A
Figura 2.1.6. Curva de fl ujo-volumen (A), y de volumen-tiempo (B) de un paciente con una neumopatía restrictiva.
neumonía neumotórax Atelectasia (condensación) Derrame pleural Asma
Inspección Normal o distensión Normal Normal Normal Hiperinsufl ación y uso de del lado afectado músculos accesorios de la respiración
Palpación Frémito ausente Frémito disminuido Frémito aumentado Frémito disminuido y Expansión y frémito y desplazamiento de los desplazamiento de los disminuidos ruidos cardiacos hacia ruidos cardiacos hacia el el lado afectado hemitórax contralateral
Percusión Timpanismo Matidez Matidez Matidez Timpanismo
Auscultación Murmullo vesicular Murmullo vesicular Estertores crepitantes Murmullo vesicular Espiración prolongada ausente ausente ausente y sibilancias
cuadro 2.1.1. Síndromes pleuropulmonares más frecuentes
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2. Neumonía adquirida en la comunidadINTRODUCCIÓNUna definición general de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) puede ser aquella infección aguda del parénquima pulmonar producida por microorganismos adquiridos fuera del hospital; sin embargo, para poder catalogar una neumonía secundaria a microorganismos de la comunidad el paciente debe ser excluido de algu-nos criterios que lo pondrían en riesgo de una infección por microorganismos atípicos y/o resistentes.
Para poder definir una NAC es necesario que: ésta ini-cie dentro de las primeras 48 h posteriores a un ingreso hospitalario; si el paciente llega a requerir intubación la neumonía deberá estar presente antes de las 48 h posterio-res a la intubación (también en este caso al tomar en cuenta el criterio de un ingreso hospitalario de menos de 48 h de evolución); el paciente no haya estado hospitalizado por más de 48 h en los últimos 90 días; no sea residente de un asilo o albergue; no haya recibido manejo antibiótico intravenoso, quimioterapia o curación de heridas en fechas recientes (en los últimos 30 días); o que en la ac-tualidad no se encuentre en hemodiálisis (específicamen-te en ámbito hospitalario o en clínica de hemodiálisis). Si el individuo presenta alguno de estos criterios, la neumonía se puede definir como asociada con cuidados de la salud, tema que se trata en el Capítulo 2.3.
En la actualidad la neumonía todavía es un proble-ma importante de salud en el mundo, ya que según las estadísticas de la OMS de 2011 fue la tercer causa de muerte (detrás de la cardiopatía isquémica y el evento vascular cerebral isquémico), con 6.7% de las defun-ciones totales (esto se puede modificar según el estrato socioeconómico y la población). La incidencia global varía, con un promedio que va de 8 a 15 por cada 1 000 personas/año de los cuales entre 22 y 42% requie-re manejo hospitalario (10% de éstos en unidades de terapia intensiva).
En México en el año 2010 la neumonía se reportó en el lugar 16 dentro de las causas de enfermedad y en el lugar 9 de las causas de mortalidad; se observó una tendencia en la que por arriba de los 50 años de edad la incidencia de NAC es 5 veces mayor en comparación del estrato comprendido entre las edades de 5 a 49 años de edad. Por lo anterior se puede inferir que existe una relación lineal entre la edad y la incidencia, ya que en mayores de 65 años de edad es 7 veces más frecuente al comparar contra los sujetos de 50 años de edad.
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIADentro de la etiología aún persiste Streptococcus pneu-moniae como el agente más frecuente, el cual se identifi-ca de 5 a 55% de las veces según la serie; por lo general causa hasta dos terceras partes de las NAC con bacterie-mia. En la actualidad se cuenta con medios sofisticados para la detección microbiológica de muchas variedades de infección, sin embargo aún existe un porcentaje muy grande que queda sin aislamiento (hasta 20 a 70% de los casos). Por lo anterior, siempre será muy importante conocer los factores de riesgo, las comorbilidades, los riesgos ocupacionales y el estrato de edad del paciente para tomar la mejor decisión en cuanto a la sospecha etiológica y elegir el antibiótico empírico que tenga una mayor posibilidad de cubrir el cuadro infeccioso que se presenta.
Algunos ejemplos clásicos que se deben tomar en cuenta (pero que lamentablemente tampoco son una regla) son: Kebsiella pneumoniae se relaciona con pacien-tes diabéticos, abuso de alcohol y EPOC, anaerobios en consumo crónico de alcohol, Chlamydophila en contacto con aves, Staphylococcus aureus en diabéticos y posterior a episodios de influenza, y Pseudomonas aeruginosa se relaciona con comorbilidades que afectan el parénqui-ma pulmonar que ocasiona bronquiectasias o fibrosis (Cuadro 2.2.1).
Cerca de hasta 10 a 31% de las NAC pueden ser ocasionadas por un agente viral, de los cuales el más fre-cuente es la influenza. La fisiopatogenia del cuadro de neumonía tiene varios fundamentos, aunque uno de los más estudiados es el que se relaciona con una primoin-fección con influenza que causa cambios que favorecen una sobreinfección bacteriana que origina un cuadro de neumonía. En estudios epidemiológicos se ha visto que la vacunación contra influenza no sólo disminuye la in-cidencia de cuadros tipo influenza, sino también los de neumonía, por lo cual siempre es importante preguntar-se si el paciente está vacunado; de lo contrario deberá ser vacunado a su egreso hospitalario.
CUADRO CLÍNICOEl cuadro clínico puede ser algo típico y muy sugerente, como un paciente con mal estado general, fiebre, taquicar-dia, taquipnea, tos con o sin expectoración, todo asociado con una exploración física sugerente de NAC con disminu-ción de ruidos respiratorios y/o estertores. Sin embargo hay que considerar que una alta proporción de los pacientes se presenta con signos y síntomas muy inespecíficos que van desde malestar general con cefalea, mialgias, náu-sea, vómito y diarrea en cuadros secundarios a agentes atípicos y viral, hasta faltar todos los síntomas y signos conocidos en pacientes ancianos o con muchas comorbi-lidades (con desgaste), incluso sin antecedente de fiebre, cuyo diagnóstico muchas veces se confirma por estudios de imagen, por lo regular tomografía de tórax. Los síntomas suelen ser agudos (menos de 1 semana de evolución) con tos asociada o no con expectoración, disnea, dolor torácico tipo pleurítico relacionado con un cuadro de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
El diagnóstico realizado sólo con el cuadro clínico y la exploración física es muy difícil, ya que las condiciones en que se debe presentar el paciente son muy específicas. Para poder escuchar estertores el foco neumónico debe estar cerca de la pared torácica; por ejemplo, los pacien-tes que buscan atención médica sólo por tos por lo regu-lar tendrían un valor predictivo positivo para NAC bajo (cerca de 5%), sin embargo si se escuchan estertores la posibilidad diagnóstica podría aumentar pero sólo hasta 10% (valor que aún es insignificante para poder hacer un diagnóstico acertado sin más datos de apoyo); por el contrario, la posibilidad de NAC disminuye a 3% si no se escuchan estertores.
Existen muchos síntomas y signos que se pueden buscar para guiarse hasta realizar el diagnóstico, sin em-bargo lo más adecuado siempre es combinar todos estos datos para poder aumentar la sensibilidad diagnóstica. Por ejemplo, existen criterios (puntaje de Heckerling) en los que se incluyen cinco variables (temperatura > 37.8 °C, frecuencia cardiaca > 100 lpm, estertores, dis-
La mayor parte de las NAC queda sin aislamiento
microbiológico, de ahí la importancia
de iniciar el manejo con una terapia
empírica dirigida al tomar en cuenta
comorbilidades, antecedentes de
exposición de riesgo y/o laborales,
estrato de edad y antecedente de hospitalización o
uso de antibiótico previos de cada
paciente.
Hasta 31% de los cuadros de
neumonía puede ser secundario a un agente viral; la influenza es el agente más
frecuente.
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minución del murmullo vesicular y ausencia de asma), donde cada variable presente equivale a 1 punto; si se obtienen 4 a 5 puntos tiene una sensibilidad de 38 a 41%, una especifi cidad de 92 a 97% y una probabili-dad de momios (likelihood ratio, LR) de 8.2 para que los hallazgos sean secundarios a neumonía (al comparar a un paciente con 0 a 1 puntos, se tiene sensibilidad de 7 a 29%, especifi cidad de 33 a 65% y LR de 0.3).
Hay que tomar en cuenta que muchas veces no se observan los signos clásicos de una neumonía, ya que los descritos en los textos de medicina clásicos se encuen-tran en pacientes con una neumonía que pudiera llevar varios días de evolución, pues los signos van apareciendo al acompañar la evolución del cuadro infeccioso.
Un diagnóstico de neumonía se realiza guiado por los antecedentes más el cuadro clínico, pero siempre (que sea posible) confi rmado por un estudio de ima-gen. Esta es la razón por la que en pacientes que no se presentan con un cuadro “fl orido” y datos que sugie-ran neumonía, pero tienen comorbilidades de riesgo, estrato de edad de riesgo o simplemente por estación de año relacionada con cuadros de infección de vías res-piratorias, es preferible solicitar un estudio radiológico a fi n de poder sustentar que no se trata de un cuadro neumónico, y en casos que persista la duda realizar una nueva revisión del paciente en 24 a 48 h.
DIAGNÓSTICOSe puede realizar un diagnóstico presuntivo en el caso de un cuadro clínico sugerente, si es que no se cuenta con un estudio radiológico de apoyo; sin embargo, para poder realizar un diagnóstico defi nitivo (o por lo me-nos que tenga más sustento) es necesario obtener una imagen radiológica consistente en un infi ltrado aso-ciado con la clínica compatible con infección de vías respiratorias bajas con o sin el apoyo de un aislamiento microbiológico.
En la actualidad en el manejo de cualquier tipo de infección se considera necesaria la toma de cultivos para lograr un aislamiento microbiológico. Para identifi car a los pacientes que se pueden benefi ciar de realizar una toma de cultivos de manera más dirigida, la American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Socie-ty of America (IDSA) realizaron un conjunto de indi-caciones como apoyo para la toma de decisiones. Por ejemplo, consideran necesario la toma de hemocultivos en pacientes con manejo intrahospitalario, leucopenia, consumo crónico de alcohol, enfermedad crónica he-pática, asplenia, imágenes cavitarias en radiografía de tórax, antígenos contra neumococo positivos y presen-cia de derrame pleural; realizar toracocentesis en caso de derrame pleural y aspirado endotraqueal en caso de intubación orotraqueal.
HEMOCULTIvOSEl rendimiento va de 5 a 33%; en promedio hay un ais-lamiento microbiológico en menos de 20% de los casos. Los aislamientos más frecuentes se deben a S. pneumo-niae (ya que es el más asociado con las bacteriemias), que llegan hasta a 60% de los aislamientos (sensibili-dad para S. pneumoniae de 25%). Aunque se cuenta con rendimientos bajos, siempre es importante tomar he-mocultivos para intentar lograr el aislamiento microbio-lógico. Las recomendaciones actuales son que siempre se debe realizar toma de hemocultivos en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de NAC, a comparación de los pacientes con manejo ambulatorio en los que no se requiere. La utilidad también radica en que la presencia de bacteriemia en neumonía es un indicador de gravedad y afecta el pronóstico de forma negativa.
EXPECTORACIÓN-CULTIvOEl rendimiento diagnóstico varía según la serie que se estudie; éste va desde 34 a 86%. Para que una
El diagnóstico de neumonía se realiza con los antecedentes más el cuadro clínico y se confi rma con un estudio de imagen.
Una indicación absoluta es la toma de hemocultivos en pacientes con neumonía que requieren hospitalización. Recordar que S. pneumoniae es el agente que más se asocia con bacteriemia por lo que es el que más veces se llega a aislar.
Cuadro 2.2.1. Condiciones clínicas asociadas con algunas causas de agentes causales de NAC
Condición Agente etiológico relacionado
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae anaerobios de la cavidad oral, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter sp, Mycobacterium tuberculosis
EPOC y/o tabaquismo Haemophilus infl uenzae, Psuedomona aeruginosa, Legionella sp, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydophila pneumoniae
Aspiración Enteropatógenos gramnegativos
Absceso pulmonar S. aureus metilresistente adquirido en la comunidad, hongos, M. tuberculosis, micobacterias no TB
Exposición a heces de murciélago o aves Histoplasma capsulatum
Exposición a aves Chlamydophila psittaci, infl uenza aviar
Exposición a conejos Francisella tularensis
Exposición a animales de granja o gatos Coxiella burnetti (fi ebre Q)
Infección por VIH (temprana) S. pneumoniae, H. infl uenzae, M. tuberculosis
Infección por VIH (tardía) Los listados para infección por VIH (temprana) más Pneumocystis jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus, micobacteria no TB, P. aeruginosa
Estancia en un hotel o crucero en las últimas 2 semanas Legionella sp
Viaje o residencia en el suroeste de Estados Unidos Coccidioides sp, Hantavirus
Bronquiectasias P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, S. aureus
Uso de drogas intravenosas S. aureus, anaerobios, M. tuberculosis
Obstrucción endobronquial Anaerobios, S. pneumoniae, H. infl uenzae, S. aureus
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EDmuestra se considere como buena para cultivo deberá tener menos de 10 células epiteliales y > 25 neutrófilos por campo de 10 aumentos. La tinción de Gram tiene una sensibilidad de 10%, y de manera ideal se deberá tomar previo al inicio de los antibióticos y procesarse no más de 2 h posteriores a su toma.
ANTÍGENOS URINARIOSHoy en día los antígenos que se buscan de manera intencional son contra S. pneumoniae y Legionella pneu-mophila (serogrupo 1). La sensibilidad varía de 65 a 80% para S. pneumoniae y es de 74% para Legionella; el tratamiento empírico en el caso de la NAC cubre de forma adecuada una infección por S. pneumoniae y Legionella (betalactámico + macrólido), lo cual hace que el solicitar este estudio sea controversial; no obstante, aunque no es un requisito en el abordaje, siempre se debe intentar un aislamiento microbiológico con el fin de mejorar la epidemiología local y el manejo de NAC futuras en la población (claramente este precepto se aplica en todos los cultivos que se soliciten).
Para ambos antígenos urinarios se tiene una gran especificidad cuando son positivos, sin embargo tienen una sensibilidad muy baja, lo cual traduce que en el caso de ser negativos no excluye una infección por estos agentes. Para tenerlo en consideración, se ha visto que los antígenos urinarios son más sensibles al compararlos contra el estudio de Gram y el cultivo de expectoración (muy útiles si el paciente no expectora).
BRONCOSCOPIA Y LAvADO BRONCOALvEOLARReservados para pacientes graves que no responden o en pacientes inmunosuprimidos con sospecha de infec-ción por atípicos, oportunistas u hongos; cuentan con una sensibilidad de 49%.
La detección microbiológica de agentes atípicos como Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e influenza no es necesaria en casos de NAC leve o mo-derado por su dificultad para detección por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa; su búsqueda inten-cionada sólo se considera necesaria en casos no respon-dedores al manejo inicial, que contiene cobertura empíri-ca para agentes atípicos y por lo general tiene desenlaces favorables (excepto influenza que requiere la sospecha diagnóstica para agregar un manejo antiviral, depende de la situación epidemiológica específica de cada centro para incluir su cobertura en el manejo empírico inicial).
MARCADORES DE INFLAMACIÓNA través del tiempo se ha intentado desarrollar un mar-cador que ayude a la toma de decisiones en cuanto a poder establecer si un paciente tiene una infección bac-teriana. Los que más se han estudiado son la procalci-tonina y la proteína c reactiva (PCR). La procalcitonina es útil para poder guiar la sospecha clínica hacia una NAC bacteriana (por lo general un corte > 0.25 ug/L), sin embargo habrá que considerar que no se trata de un marcador agudo, pues aumenta posterior a 6 h de infección, por lo que puede cambiar con medicio-nes seriadas. En la actualidad la procalcitonina y la PCR son apoyos al diagnóstico, no componentes esen-ciales para realizarlo, y su utilidad actual radica en que valores elevados se han relacionado con un peor pronóstico por asociarse con cuadros más graves; por ejemplo, una PCR < 100 mg/L al ingreso se relaciona con menor mortalidad y bajo riesgo de requerir venti-lación mecánica a 30 días y una falta de disminución
de la misma de 50% al cuarto día de tratamiento se vincula con un mal pronóstico.
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX POSTEROANTERIOR Y LATERALComo ya se mencionó, la evidencia radiológica es nece-saria para poder establecer el diagnóstico de neumonía. En caso de que la sospecha sea grande y se obtenga una placa normal, se puede optar por dos opciones: ini-ciar tratamiento empírico y realizar una nueva placa a las 24 a 48 h o realizar una tomografía de tórax en ese momento para documentar algún infiltrado sugerente de proceso infeccioso. Algunos patrones radiológicos pueden sugerir el agente causal, pero ningún patrón es específico de un agente; por ejemplo, S. pneumoniae es el que con más frecuencia ocasiona una consolidación lo-bar, y la neumonía con un patrón intersticial orienta más a una etiología por atípicos como Mycoplasma o vírica.
TRATAMIENTOPara decidir el manejo es necesario determinar el riesgo del paciente con las múltiples herramientas con las que se cuenta, ya que con éstas se podrá tener un dato impor-tante extra con el que será posible sustentar la decisión de un tratamiento ambulatorio o la necesidad de hospi-talizar a un paciente, y en dado caso decidir si requiere hospitalización en un servicio de terapia intensiva o no.
Hay varias escalas, como el índice de severidad de neumonía (PSI), CURB-65, CRB-65, SMART-COP y otras; al contar con todas éstas, lo importante es saber para qué situaciones sirve cada una y cuál es la que mejor se adecúa a las características del paciente. • Índicedeseveridaddeneumonía(PSI):herramien-
ta pronóstica que define la severidad de la NAC con base en la predicción de mortalidad a los 30 días al clasificar a los pacientes en cinco diferentes clases mediante hasta 20 variables estandarizadas. La mortalidad aumenta junto con la clase, que va desde 0.4% en la clase I hasta 31% en la clase V. Una consideración al utilizar esta herramienta es que no toma en cuenta las condiciones sociales del paciente (red de apoyo, que en realidad siga las indicaciones) y el estado de inmunidad del pa-ciente, lo que con facilidad puede cambiar la deci-sión de hospitalizar o no a un paciente. Se puede considerar la toma de decisión de la siguiente for-ma: PSI clases I y II manejo ambulatorio, clase III probable hospitalización corta y clases IV/V por lo general hospitalización necesaria.
• CURB-65yCRB-65:escalasquenosehanvalidadoen gran medida, como sí es el caso de la PSI; sin em-bargo se ha observado que cuentan con una buena correlación en cuanto a gravedad y mortalidad en la decisión de manejo ambulatorio versus intrahospi-talario. Son escalas rápidas de implementar, por lo que se consideran útiles para la valoración inicial en el servicio de urgencias.
• SMART-COP:estaescalaesdeutilidadenpacientesqueya están ingresados para poder calcular el riesgo de re-querir apoyo ventilatorio invasivo y apoyo vasopresor. Sin tomar en cuenta la escala que se decida usar, hay
que considerar que en varios estudios se ha notado que la hipoxemia y/o la desaturación son un factor predictivo independiente para mortalidad y morbilidad en pacientes con NAC, por lo que habrá que valorar el ingreso hospitala-rio en dicha situación. Las escalas antes mencionada si bien no son las únicas, sí se consideran como las más usadas.
Una muestra de esputo considerada
adecuada es aquella que contiene menos
de 10 células epiteliales y más de 25 neutrófilos por campo de 10
aumentos.
El uso de las escalas de gravedad
en neumonía son herramientas para apoyar la decisión
de tratamiento; nunca tomarse
como criterio definitivo y aislado
para decidir si se requiere manejo
hospitalario o ambulatorio.
C: confusión; U: urea; BUN > 20 mg/dL; R: frec. respiratoria
> 30 rpm; B: presión sistólica < 90 mm
Hg o diastólica < 60 mm Hg, 65: ≥ 65 años de edad.
S: presión sistólica; M: infiltrados
multilobares; A: albúmina < 3.5; R: frec. respiratoria; T: taquicardia > 125 lpm; C: confusión; O: desaturación/hipoxemia; P: pH
arterial < 7.35.
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147Una vez que se decidió dar manejo intrahospitalario,
lo siguiente es determinar si el paciente cuenta con algún criterio de gravedad para que su manejo se lleve a cabo en un área de cuidados intensivos, lo que se puede defi -nir como la presencia de un criterio mayor o tres criterios menores (Cuadro 2.2.2).
La aplicación de la primer dosis de antibiótico de forma ideal deberá ser posterior a la toma de cultivos y dentro de las primeras 8 h desde el diagnóstico de NAC (disminuye la probabilidad de muerte y estancia hospitalaria); sin embargo si la toma de cultivos no se puede realizar por alguna situación, es preferible iniciar el manejo en lugar de esperar a la toma de los mismos. El tratamiento inicial siempre será empírico; éste se debe determinar según la epidemiología local, el estrato de edad del paciente, las comorbilidades que presenta, los antecedentes de hospitalización, el uso de antibióticos y los aislamientos microbiológicos previos. La mayor parte de las veces el patógeno a cubrir de manera inicial es S. pneumoniae (Cuadro 2.2.3).
Indicaciones para manejo combinado:• Enfermedadcrónica:cardiaca,respiratoria,hepáti-
ca o renal• Diabetesmellitus• Alcoholismo• Asplenia• Inmunosupresión(porenfermedadomedicamento)• Presenciademalignidad• Usodeantibióticosenlosúltimos3meses• NACseveraconosincomorbilidades
En México no es recomendable dar manejo inicial con fl uoroquinolonas, ya que la prevalencia de tubercu-losis es alta, y el uso de ésta sin descartar infección por tuberculosis puede ocasionar resistencia a antifímicos. La elección de la vía de administración (intravenosos o vía oral) depende de la biodisponibilidad del antibióti-co, la tolerancia a la vía oral y las condiciones clínicas del paciente. Se debe hacer el cambio intravenoso a vía oral cuando el paciente presenta mejoría clínica en la sintomatología respiratoria, afebril las últimas 8 h, conteo de leucocitos normal o mejorado (disminución > 10% del valor de ingreso) y vía oral/absorción gas-
Cuadro 2.2.2. Criterios de gravedad en NAC
Criterios menores
• Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm (o uso de ventilación mecánica no invasiva)
• PaO2/FiO2 ≤ 250 (o uso de ventilación mecánica no invasiva)
• Infi ltrados multilobares• Confusión/desorientación• Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL)• Leucopenia < 4 000 células/mm3 (como resultado de un
proceso infeccioso)• Trombocitopenia < 100 000 plaq/mm• Hipotermia (< 36 °C)• Hipotensión que requiere fl uidoterapia agresiva• Hipoglucemia (en paciente no diabético)• Síndrome de abstinencia por alcohol• Hiponatriemia • Cirrosis • Asplenia• Acidosis metabólica no explicable• Hiperlactatemia
Criterios mayores
• Ventilación mecánica invasiva• Choque séptico con requerimiento de vasopresores
Cuadro 2.2.3. Recomendaciones de manejo empírico según situación clínica
Ambulatorio sin comorbilidades: monoterapia
Betalactámicos o macrólidos (p. ej., amoxicilina 500 mg cada 8 h o claritromicina 500 mg cada 12 h) por 7 a 10 días
*Alergia a betalactámicos: doxiciclina o aztreonam
Ambulatorio con comorbilidades: manejo combinado
1) Betalactámicos + macrólidos (p. ej., amoxicilina-clavulanato + claritromicina) por 7 a 10 días
2) Fluoroquinolona respiratoria (p. ej., moxifl oxacino o levofl oxacino)
Hospitalario (no UTI)
Betalactámicos + macrólidos. En caso de alergia a betalactámicos se puede optar por fl uoroquinolonas (levofl oxacino 750 mg/día) pero se deberá descartar TB en lugares de alta prevalencia
Hospitalario (UTI)/sin riesgo para Pseudomona
Betalactámico + macrólido durante 7 a 10 días (se puede extender hasta 14 días por gravedad según respuesta al tratamiento)
Hospitalario (UTI)/con riesgo para Pseudomona
Agente antipseudomona y antineumococo (cefepime, ceftazidima, piperacilina/tazobactam, imipenem o meropenem) o terapia combinada con aminoglucósidos o fl uoroquinolonas con acción antipseudomona (ciprofl oxacino) durante 14 días
Situaciones especiales
• Sospecha de aspiración
• Sospecha de S. aureus metilresistente
• Sospecha de patógeno productor de betalactamasa (BLEE)
Amoxicilina/ácido clavulánico o moxifl oxacino o ertapenam o clindamicina + cefalosporina de tercera generación por 14 días
Agregar vancomicina o linezolid al manejo antimicrobiano
Carbapenémicos como primera opción
*Si existe sospecha de un origen viral se puede iniciar manejo empírico con oseltamivir asociado con manejo antimicrobiano; en últimos estudios se ha visto un benefi cio de hasta 5 días del inicio del cuadro infeccioso con disminución del tiempo de hospitalización y la propagación viral.
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EDtrointestinal adecuada. Respecto a la duración del trata-miento y la mortalidad, no se ha visto beneficio cuando el tratamiento ambulatorio tiene una duración menor o mayor a 7 días. En pacientes hospitalizados en general la duración del tratamiento será de 10 días, sin embargo lo más adecuado es llevar éste de la mano con la respues-ta clínica de cada paciente. Si se asocia con riesgo para Pseudomonas, bacteriemia, o infección por Legionella o S. aureus, la duración se deberá extender hasta 14 días.
Para considerar a un paciente apto para el egreso hospitalario se debe tener a un individuo hemodinámi-camente estable, con tolerancia a la vía oral y afebril por un periodo de por lo menos 48 h.
FALLA AL TRATAMIENTOSe presenta hasta en 10 a 25% de los casos; la mayoría de las veces se debe a diagnóstico inicial incorrec-to, mala elección de antibiótico, dosis o duración inadecuada del mismo, infección grave o presencia de complicaciones locales o a distancia (derrame pleural, empiema, absceso).
En caso de persistir con un cuadro clínico compati-ble con NAC, a pesar de tratamiento médico adecuado, está indicado realizar una nueva radiografía para poder descartar que exista una falla al tratamiento y progresión de la NAC. Las imágenes radiológicas pueden persistir hasta en 50% de los casos a las 4 se-manas del tratamiento, por lo que se deben interpretar en el contexto clínico y no considerar falla al trata-miento con base sólo en la imagen.
Si a las 6 semanas no hay aunque sea una resolución parcial de las imágenes radiológicas en un paciente asin-tomático, se deberán considerar diagnósticos alternos (p. ej., vasculitis, obstrucción endobronquial, otros).
No es necesario repetir una radiografía de tórax en un paciente que tiene una respuesta clínica adecuada al
tratamiento médico. Las indicaciones para realizar una tomografía de tórax en los pacientes con sospecha de NAC incluyen sospecha de una complicación (p. ej., empiema), o pacientes que no presentan una mejo-ría con el tratamiento adecuado o en los que se tiene una fuerte sospecha de neumonía, pero la radiografía de tórax fue inconclusa (hasta 27% de las radiografías de tórax sin evidencia de NAC cuenta con evidencia de neumo-nía mediante estudio de tomografía).
PREvENCIÓNa) Vacuna contra neumococo (23 serotipos): eficacia
de 75% para prevenir bacteriemia y meningitis por neumococo. Indicada en pacientes de 2 a 59 años de edad con factores de riesgo: asplenia, disfunción grave del bazo, enfermedad crónica renal, cardiaca, pulmonar o hepática, diabetes, inmunodeficiencia e inmunosupresión por VIH o residentes de centros de cuidado a largo plazo (asilos). Se debe aplicar en todo paciente ≥ 60 años de edad antes del egreso. Esquema: revacunación cada 5 años (puede aplicarse de manera concomi-tante a la de influenza, pero en sitios separados). No recomendado en embarazadas
b) Vacuna contra influenza: indicada en sujetos de 6 meses a 49 años de edad con factores de riesgo: enfermedad crónica cardiaca, renal, neurológica y respiratoria (incluye asma), inmunosupresión, he-moglobinopatías, embarazo, diabetes, residentes de asilos. Se debe aplicar en todo paciente de 50 años de edad en adelante. Esquema: anual. Contraindi-cación: hipersensibilidad al huevoConsiderar búsqueda intencionada de VIH en pa-
cientes jóvenes con factores de riesgo y sin comorbili-dades o uso de medicamentos que pudieran explicar inmunosupresión.
Se puede realizar un diagnóstico
de neumonía por medio de
tomografía hasta en 27% de las
radiografías de tórax en las que
no se documentó neumonía por
imagen.
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3. Neumonía nosocomialiNtrodUcciÓN
epideMioLogÍaLa neumonía nosocomial, la neumonía asociada con el ventilador y la neumonía relacionada con cuidados de la salud aún son causas importantes de morbilidad y mor-talidad, a pesar de los avances en terapia antimicrobiana, los cuidados de soporte y las medidas preventivas.
La incidencia de neumonía intrahospitalaria es de 15 casos por cada 1 000 admisiones hospitalarias. Ésta es la principal causa de muerte entre las infecciones ad-quiridas de forma intrahospitalaria, con un porcentaje de mortalidad estimado entre 22 a 60%. Así mismo, la neumonía intrahospitalaria representa más de 25% de las infecciones en la unidad de terapia intensiva y se relaciona con más de 50% de los antibióticos prescritos.
La neumonía asociada con el ventilador ocurre en 9 a 27% de los pacientes intubados, y representa el mayor ries-go durante los primeros días. Ésta es 6 a 20 veces mayor a la reportada en pacientes no ventilados. La importancia de estas patologías recae en el riesgo incrementado de coloniza-ción e infección por organismos multidrogorresistentes, lo que representa un reto terapéutico y epidemiológico.
deFiNicioNes
NeUMoNÍa NosocoMiaLNeumonía que se diagnostica después de 48 h de la admisión hospitalaria. Se descartan los casos que requieren intubación y ventilación mecánica al mo-mento de la admisión.
Neumonía intrahospitalaria tempranaNeumonía que ocurre durante los primeros 4 días de hospitalización. Por lo regular implica un mejor pronós-tico y se asocia con bacterias sensibles a antibióticos.
Neumonía intrahospitalaria tardíaNeumonía que ocurre después de 5 días de hospitali-zación. Implica mayor mortalidad y se vincula más a menudo con microorganismos multidrogorresistentes.
NeUMoNÍa asociada coN eL VeNtiLadorSe refi ere a la neumonía que ocurre después de 48 a 72 h del inicio de intubación orotraqueal y ventilación mecánica.
NeUMoNÍa asociada coN cUidados de La saLUdPacientes diagnosticados con neumonía con antecedente de hospitalización por 2 o más días dentro de los 90 días previos a la infección; residentes en asilos o lugares de cuidado a largo plazo; antecedente de antibióticos intra-venosos, quimioterapia o tratamiento de heridas en los 30 días previos a la infección; o antecedente de hemodiálisis.
etioLogÍaLa neumonía intrahospitalaria, asociada con el ventila-dor o con cuidados de la salud puede ser causada por un amplio espectro de patógenos, suele ser polimicro-biana y en raras ocasiones se debe a virus u hongos en pacientes inmunocompetentes. Los patógenos más co-munes incluyen bacilos aerobios gramnegativos como
Pseudomonas aureginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneu-moniae y especies de Acinetobacter.
Las infecciones por cocos grampositivos como Staphylococcus aureus, en particular S. aureus resis-tente a meticilina, cada vez presentan una mayor incidencia. P. aureginosa es el patógeno bacteriano mul-tidrogorresistente que se asocia con más frecuencia a neumonía intrahospitalaria y neumonía asociada con el ventilador.
Los pacientes con neumonía intrahospitalaria tardía y neumonía asociada con el ventilador tienen mayor riesgo de infecciones por organismos multidrogorresis-tentes que los pacientes con neumonía intrahospitala-ria temprana y neumonía asociada con cuidados de la salud. El mayor riesgo de organismos multidrogorre-sistentes se vincula de manera directa con un mayor riesgo en mortalidad. En el Cuadro 2.3.1 se describen los factores de riesgo para la adquisición de patógenos multidrogorresistentes.
El riesgo de infección por Legionella pneumophila ocurre en el contexto de agua colonizada o edifi cios en construcción. Los virus y hongos nosocomiales son cau-sas raras en pacientes inmunocompetentes. Se han repor-tado brotes de infl uenza de forma esporádica. El virus herpes simple y el citomegalovirus pueden causar reac-tivación viral en pacientes intubados sin criterios habi-tuales de inmunosupresión. Los pacientes con síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda y aquellos que reciben manejo con esteroides se encuentran en mayor riesgo.
La colonización del tracto respiratorio inferior por especies de Candida afecta a 18 a 56% de pacientes intubados y se asocia con un riesgo incrementado de neumonía asociada con el ventilador de origen bacte-riano, principalmente por P. aureginosa.
FisiopatoLogÍaLa neumonía ocurre cuando los patógenos colonizan, persisten e invaden las vías respiratorias bajas y superan las defensas del huésped. Estas últimas pueden ser me-cánicas como el epitelio ciliado y el moco; humorales que incluyen el sistema de anticuerpos y de complemen-to; y celulares que comprenden polimorfonucleares, macrófagos y linfocitos. Las fuentes de infección inclu-yen equipos médicos, aire, agua y fómites. La aspiración de patógenos por la orofaringe o la fuga de bacterias alrededor del tubo endotraqueal son las principales
La neumonía intrahospitalaria es aquella que se diagnostica 48 h después de la admisión.
La neumonía asociada con el ventilador es la que se diagnostica 48 a 72 h después del inicio de la ventilación mecánica.
La neumonía intrahospitalaria suele tener un origen polimicrobiano.
P. aureginosa es el patógeno multidrogorresistente que con más frecuencia se vincula con neumonía intrahospitalaria y asociada con el ventilador.
Las fuentes de infección incluyen equipos médicos, aire, agua y fómites.
cuadro 2.3.1. Factores de riesgo para infección por microorganismos multidrogorresistentes
Terapia antimicrobiana en los 90 días previos al diagnóstico
Hospitalización actual por más de 5 días
Alta frecuencia de resistencia a antibióticos en la comunidad o la unidad hospitalaria
Presencia de factores de riesgo para neumonía asociada con cuidados de la salud
• Hospitalización por más de 2 días en los 90 días precedentes• Residencia en asilos o lugares de cuidado a largo plazo• Terapia de infusión ambulatoria (incluidos antibióticos)• Diálisis crónica en los 30 días previos• Miembro de la familia con patógenos multidrogorresistentes
Enfermedad o terapia asociada con inmunosupresión
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EDrutas de entrada de microorganismos en la tráquea. La presencia de biofilm infectado en el tubo endotraqueal con la embolización secundaria a vías respiratorias distales es uno de los factores patogénicos más im-portantes. El estómago y los senos paranasales se han descrito como reservorios potenciales para ciertas bacterias, aunque con menor frecuencia. Los factores de colonización asociados con el huésped y su trata-miento incluyen enfermedad de base, cirugía previa, exposición a antibióticos y otros fármacos, así como la exposición a dispositivos respiratorios invasivos.
Factores de riesgoLos factores de riesgo para el desarrollo de neumonía nosocomial se dividen en factores modificables y no modificables. Los factores relacionados con el hués-ped son: género masculino, presencia de enfermedades pulmonares preexistentes y falla orgánica múltiple. La duración de la ventilación mecánica por más de 5 días y la presencia de una puntuación de APACHE II > 18 al momento de la hospitalización se han asociado de manera significativa con el diagnóstico de neumonía relaciona-da con el ventilador. Los factores de riesgo modificables se convierten en objetivos para mejorar el manejo en pacientes hospitalizados y crear estrategias de profilaxis.
Factores de riesgo modificablesLa intubación mecánica incrementa el riesgo de neumo-nía de forma dramática, por lo que debe evitarse siempre que sea posible. El uso de ventilación mecánica no inva-siva se ha estudiado en pacientes con exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica e individuos inmunocomprometidos, y ofrece una alternativa con menor riesgo de infecciones nosocomiales.
Otras alternativas que reducen el riesgo de neumo-nía asociada con el ventilador incluyen protocolos de secuencia de intubación rápida, protocolos de deste-te, mantenimiento de presión en el tubo endotraqueal > 20 cm H2
O para evitar el paso de bacterias a vías res-piratorias bajas, uso de sondas orotraqueales, aspiración continua de secreciones subglóticas, colocación del pa-ciente con la cabecera a 45º y uso de dispositivos de alimentación enteral pospilórica.
La modulación en la colonización es una maniobra que mediante la descolonización del tubo digestivo con antibióticos orales disminuye el riesgo de neumonía in-trahospitalaria, sin embargo el uso de antibióticos por periodos prolongados de forma profiláctica se asocia con un incremento en el riesgo de infección por mi-croorganismos multidrogorresistentes.
El uso de profilaxis de úlceras gástricas por es-trés con antagonistas de receptores de histamina H2
y antiácidos se vincula como factor de riesgo indepen-diente para el desarrollo de neumonía intrahospitala-ria en unidades de terapia intensiva. El antecedente de transfusiones múltiples y el descontrol glucémico son otros factores de riesgo relacionados con la neumonía intrahospitalaria en pacientes críticos.
cUadro cLÍNicoEl diagnóstico de neumonía nosocomial se sospecha en un paciente con datos sugestivos de infección, como fie-bre de inicio reciente, tos, esputo purulento, leucocito-sis, aumento en la frecuencia respiratoria y desaturación arterial de oxígeno. Estos síntomas pueden aparecer de manera gradual o súbita. Los pacientes con neumonía asociada con el ventilador suelen ser incapaces de ofre-
cer datos clínicos debido a que están sedados o a que su capacidad para comunicarse se ve alterada por el tubo endotraqueal o los tubos de nutrición enteral.
A la exploración física los datos más relevantes son la presencia de fiebre, así como el aumento en el trabajo respiratorio y de las secreciones traqueobronquiales. A la auscultación los pacientes presentan estertores roncan-tes difusos y asimétricos debido a las secreciones que és-tos son incapaces de movilizar. A menudo los estertores se acompañan de hallazgos locales como disminución en los ruidos respiratorios. Otros hallazgos comunes in-cluyen broncoespasmo, hemoptisis y anormalidades sis-témicas como encefalopatía y sepsis. En pacientes bajo ventilación mecánica, el aumento en los requerimientos del parámetro del ventilador suele ser uno de los datos más tempranos que orientan al diagnóstico.
diagNÓsticoEl diagnóstico de neumonía intrahospitalaria, asociada con el ventilador o con cuidados de la salud, al igual que en el caso de neumonía adquirida en la comuni-dad, requiere la presencia de datos clínicos compatibles con infección en el contexto de un infiltrado nuevo o progresión de inflitrados pulmonares mediante algún estudio de imagen.
Las pruebas diagnósticas tienen dos objetivos: pri-mero, definir si el paciente tiene neumonía como expli-cación de signos o síntomas de reciente inicio; y, más adelante, determinar el patógeno etiológico. El estudio inicial es la radiografía de tórax; cuando sea posible, como en el caso de pacientes no intubados, debe ser con proyección posteroanterior y lateral. El estudio de imagen permite además definir la severidad de la neu-monía (multilobar o no) y la presencia de complicacio-nes como derrame pleural o cavitaciones.
Ante la presencia de derrame pleural masivo o derrame pleural en el contexto de sepsis debe realizarse toracocentesis para descartar empiema o derrame pleu-ral paraneumónico.
El diagnóstico definitivo requiere un abordaje clíni-co. De acuerdo con la American Thoracic Society (ATS) y la Infectious Diseases Society of America (IDSA) se requiere la presencia de un nuevo infiltrado o la progre-sión del mismo más al menos dos de las tres características clínicas siguientes: fiebre > 38 ºC; leucocitosis o leu-copenia; o secreciones purulentas. En este contexto no debe retrasarse el inicio de manejo antibiótico empírico.
El diagnóstico de neumonía intrahospitalaria es complicado debido a que en este grupo de pacientes la presencia de infiltrados pulmonares en el contexto clínico de sospecha tiene una alta sensibilidad, pero una baja especificidad. En el Cuadro 2.3.2 se describen los diagnósticos diferenciales de neumonía intrahospitalaria.
Todos los pacientes con sospecha de neumonía aso-ciada con el ventilador deben ser hemocultivados, ya que la presencia de un cultivo positivo puede indicar el origen de la neumonía o la presencia de infecciones extrapulmonares. En todos los pacientes con neumonía intrahospitalaria deben obtenerse muestras de tracto respiratorio inferior antes de iniciar manejo antibiótico y antes de realizar cambios en el mismo. Las muestras incluyen aspirado endotraqueal o muestras de lavado o cepillado bronquioalveolar.
La causa de la neumonía se define por cultivos se-micuantitativos de muestras de aspirado endotraqueal o esputo con examinación microscópica inicial. La tinción
La presencia de síntomas respiratorios, sepsis o desaturación de oxígeno sugiere el
diagnóstico de neumonía.
Debe realizarse hemocultivo en todos
los pacientes con neumonía asociada
con el ventilador.
La medición de procalcitonina es útil
para desescalamiento antibiótico.
Una vez realizado el diagnóstico de
neumonía no debe retrasarse el manejo antibiótico empírico.
La elección del tratamiento antibiótico empírico depende del inicio de la neumonía
y el riesgo para patógenos multi-
drogorresistentes.
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de Gram de leucocitos polimorfonucleares y macrófagos, así como la examinación de la morfología bacteriana, mejoran la efi cacia diagnóstica. Por otro lado, la ausen-cia de bacterias o células infl amatorias en pacientes con cambios recientes en esquema antibiótico ofrece un fuerte valor predictivo negativo para la etiología bacteriana en pacientes con neumonía asociada con el ventilador; en este contexto la infección por Legionella o virus respi-ratorios es posible. Si el muestreo broncoscópico no está disponible de forma inmediata, la toma de muestras no broncoscópicas para estudios cualitativos puede ayudar a guiar las decisiones terapéuticas.
Se ha evaluado la utilidad de diversos biomarca-dores como herramientas complementarias. Éstos in-cluyen: la expresión en lavado bronquioalveolar del receptor soluble activado en células mieloides tipo 1 (sTREM-1) con resultados poco concluyentes; la pro-teína C reactiva de baja sensibilidad en pacientes crí-ticos; la concentración en lavado bronquioalveolar de interleucina 1beta, interleucina 8, factor estimulante de colonia de granulocitos, y proteína infl amatoria de macrófagos 1-alfa, aún sin estudios que puedan vali-darlos; la medición de copeptina, factor auricular na-triurético midregional y adromedulina con utilidad más pronóstica que diagnóstica; y, por último, la medición de procalcitonina que ha demostrado ser un excelente biomarcador de respuesta a tratamiento y una herra-mienta para desescalamiento antibiótico con un punto de corte de 0.5 ng/mL o disminución de 80% con res-pecto a nivel basal.
trataMieNtoUna vez que se realiza el diagnóstico de neumo-nía intrahospitalaria, asociada con el ventilador o
cuidados de la salud, el inicio de manejo antibió-tico empírico es imperativo. La decisión del esque-ma inicial se basa en la presencia o no de factores de riesgo para patógenos multidrogorresistentes (Cuadro 2.3.1) y de si se trata de una infección temprana o tardía. El espectro antibiótico, la dosis efectiva, los perfiles farmacocinéticos y los efectos adversos se deben revisar de manera constante por un comité especializado.
La terapia antibiótica empírica inicial para pacien-tes con neumonía intrahospitalaria y asociada con el ventilador sin factores de riesgo para organismos mul-tidrogorresistentes se resume en el Cuadro 2.3.3. En el Cuadro 2.3.4 se resume el manejo para pacientes con neumonía intrahospitalaria y asociada con el ventilador con factores de riesgo para organismos multidrogorre-sistentes. En este grupo se incluyen todos los pacientes que cumplen con la defi nición de neumonía asociada con cuidados de la salud.
rUta Y dUraciÓN deL trataMieNtoPara obtener un pronóstico adecuado, además del uso de antibióticos específi cos se requiere asegurar dosis óptimas y rutas de administración correctas. Todos los pacientes con neumonía intrahospitalaria y asociada con el ventilador deben recibir terapia inicial intra-venosa.
La terapia combinada se recomienda para evitar la emergencia de resistencia para organismos gramne-gativos como P. aureginosa. Esta terapia debe incluir diferentes clases de antibióticos para evitar antagonis-mo de los mecanismos terapéuticos. En pacientes con neumonía sin factores de riesgo para microorganismos multidrogorresistentes la monoterapia puede ser una
El tratamiento inicial debe incluir antibióticos intravenosos.
cuadro 2.3.2. Diagnóstico diferencial de neumonía nosocomial
diagnóstico diferencial características
Traqueobronquitis • Síntomas respiratorios • Sepsis • Aislamiento microbiológico en aspirado endotraqueal • Ausencia de infi ltrados en estudio de imagen
Síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda
• Infi ltrados pulmonares bilaterales • Índice PaO2/FiO2 bajo • PEEP
Insufi ciencia cardiaca aguda • Infi ltrados pulmonares bilaterales • Antecedente de cardiopatía • Síndrome coronario agudo (cambios electrocardiográfi cos, elevación de biomarcadores) • En caso de derrame pleural, líquido de características de trasudado • Ecocardiograma
Sinusitis aguda • Síntomas respiratorios • Ausencia de infi ltrados pulmonares • Presencia de sonda nasoenteral • Diagnóstico mediante tomografía de senos paranasales
Hemorragia alveolar • Enfermedades autoinmunitarias • Descenso de hemoglobina • Hemoptisis • Infi ltrados multilobares
Tromboembolia pulmonar • Trombosis venosa profunda • Factores de riesgo (inmovilización, antecedente de cirugía, neoplasia) • Disfunción ventricular derecha • Diagnóstico mediante angiotomografía de arterias pulmonares
Neoplasia • Factores de riesgo (tabaquismo, lesiones metastásicas) • Diagnóstico anatomopatológico
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alternativa efectiva que permite ahorrar recursos y evita la exposición innecesaria a antibióticos.
La duración del tratamiento depende de la respuesta clínica y los aislamientos microbiológicos. En pacientes con adecuada respuesta al tratamiento empírico inicial y en quienes se descarte infección por P. aureginosa o especies de Acinetobacter el tratamiento por 7 días es efectivo y mejora el pronóstico.
trataMieNto aNtibiÓtico especÍFico para orgaNisMos MULtidrogorresisteNtesSi se documenta infección por P. aureginosa se recomien-da terapia combinada debido a la alta prevalencia de resistencia con monoterapia. El esquema debe incluir betalactámicos antipseudomonas con aminoglucósidos o quinolonas antipseudomonas.
El tratamiento para especies de Acinetobacter es complejo debido a la resistencia intrínseca de estas bac-terias a muchas clases de antibióticos. Los carbapené-micos, ampicilina-sulbactam y las polimixinas suelen ser los fármacos preferidos.
Las enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido por definición son resistentes a cefalosporinas, por lo que debe asegurarse el tratamien-to con carbapenémicos.
El manejo de infecciones por S. aureus resistente a me-ticilina debe incluir manejo con vancomicina o linezolid. Prestar atención a efectos nefrotóxicos de vancomicina y realizar determinación de niveles séricos en pacientes con riesgo de mayor toxicidad como aquellos con falla renal.
respUesta aL trataMieNtoLa terapia antibiótica empírica requiere modificacio-nes una vez que los resultados microbiológicos estén
disponibles. Las terapias de desescalamiento antibió-tico mejoran el pronóstico de los pacientes y evitan la emergencia de microorganismos multidrogorresis-tentes. Los parámetros para determinar respuesta al tratamiento incluyen el conteo de glóbulos blancos, la ausencia de fiebre y la mejoría en la saturación de oxígeno. Las radiografías de tórax seriadas tienen un valor limitado para definir la mejoría clínica; sin em-bargo el deterioro rápido, la presencia de progresión a infiltrados multilobares mayores a 50% en menos de 24 h, o la presencia de cavitaciones o derrame pleural implican un pronóstico desfavorable y re-quieren ajuste antibiótico.
La evaluación de los pacientes que no respon-den al manejo antibiótico inicial debe encaminarse a descartar tres posibles causas de deterioro: 1) falta de cobertura de microorganismos, como en el caso de organismos multidrogorresistentes, virus o bacterias; 2) diagnóstico inadecuado, por lo que deberán descar-tarse atelectasias, embolia pulmonar, síndrome de in-suficiencia respiratoria aguda, hemorragia pulmonar, enfermedad subyacente o neoplasias (Cuadro 2.3.2); y 3) complicaciones como empiema, abscesos pulmona-res, infección por Clostridium difficile, infección oculta o fiebre por antibióticos.
trataMieNtos eN estUdioEl estudio de antibióticos nuevos puede ofrecer una opción terapéutica en el contexto de organismos mul-tidrogorresistentes. Éstos incluyen lipoglucopéptidos como dalbavancina, oritavancina y telavancina; ce-falosporinas de nueva generación como ceftarolina y ceftobiprole o iclaprim, un inhibidor de reductasa; todos estos activos contra S. aureus resistente a me-
cuadro 2.3.3. Terapia antibiótica empírica inicial para neumonía intrahospitalaria temprana y asociada con el ventilador*
patógenos potenciales antibiótico recomendado
Streptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeStaphylococcus aureus sensible a meticilinaBacilos gramnegativos sensibles• Escherichia coli• Klebsiella pneumoniae• Especies de Proteus• Serratia marcescens
CeftriaxonaoLevofloxacino, moxifloxacino o ciprofloxacinooAmpicilina/sulbactamoErtapenem
*En pacientes sin factores de riesgo para microorganismos multidrogorresistentes de cualquier severidad.
cuadro 2.3.4. Terapia empírica inicial para neumonía intrahospitalaria tardía, asociada con el ventilador o vinculada con cuidados de la salud*
patógenos potenciales terapia antibiótica combinada
Patógenos listados en el Cuadro 2.3.3 y patógenos multidro-gorresistentes• Pseudomonas aureginosa• Klebsiella pneumoniae productora de betalactamasas de
espectro extendido• Especies de Acinetobacter• Staphylococcus aureus resistente a meticilina• Legionella pneumophila
Cefalosporina antipseudomonas (cefepime, ceftazidima)oCarmapenémico antipseudomonas (imipenem, meropenem)oBetalactámico/inhibidor de betalactamasa (piperacilina/tazo-bactam) + fluoroquinolona antipseudomonas (ciprofloxacino, levofloxacino)oAminoglucósido (amikacina, gentamicina, tobramicina) + linezo-lid o vancomicina
*Pacientes con riesgo de patógenos multidrogorresistentes de cualquier severidad.
Realizar desescalamiento una vez que se obtengan
aislamientos microbiológicos.
La falta de respuesta puede deberse a mala cobertura,
diagnósticos diferenciales o
presencia de complicaciones.
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153ticilina. Para el tratamiento de bacilos gramnegativos multidrogorresistentes se ha descrito el uso de molé-culas ahorradoras de carbapenémicos como temocili-na y avibactam.
El uso de anticuerpos monoclonales contra el sistema de secreción tipo III, un factor principal en la virulencia de P. aureginosa, reduce la incidencia de neumonía asociada con el ventilador en pacientes con colonización traqueal por P. aureginosa.
proNÓsticoEl pronóstico de neumonía intrahospitalaria es sombrío a pesar de los avances en maniobras diagnósticas y terapéu-ticas. La emergencia de organismos multidrogorresistentes es la principal causa de la todavía elevada morbimortalidad. El uso de algoritmos clínicos basados en evidencia y de una constante evaluación por comités expertos enfocados a los datos epidemiológicos locales son las mejores herramientas para cambiar el panorama de esta enfermedad.
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iNtrodUcciÓN
deFiNiciÓNEl asma es una enfermedad reconocida desde hace mu-chos años, sin embargo su fisiopatología no está del todo dilucidada, y por ello aún no existe una definición com-pletamente satisfactoria. Por el momento, la Iniciativa Global para el Asma (GINA, por sus siglas en inglés) ha decidido definir el asma como “un trastorno infla-matorio crónico de las vías aéreas en el cual participan muchas células y elementos celulares. La inflamación crónica está asociada con una hiperreactividad en las vías aéreas que condiciona episodios recurrentes de si-bilancias, disnea, opresión torácica y tos, en particular durante la noche o temprano por la mañana. Estos epi-sodios suelen estar vinculados a una obstrucción dise-minada –pero variable– en la vía aérea que por lo regular es reversible de forma espontánea o a través del trata-miento”. Al igual que en esta definición, otras descrip-ciones involucran tres elementos considerados como los más característicos de la enfermedad: inflamación, hipe-rreactividad y obstrucción bronquial reversible.
epideMioLogÍaExisten muchas publicaciones sobre la prevalencia de asma en diversos países; sin embargo la falta de una de-finición de la enfermedad aceptada de manera universal hace difícil que desde el punto de vista metodológico se puedan obtener conclusiones certeras. Por otra parte, numerosos estudios han mostrado una gran variabilidad de un país a otro (e incluso entre regiones de un mismo país) en la prevalencia de la enfermedad, tal vez debido a factores genéticos y ambientales. No obstante, hoy en día se estima que en el mundo existen cerca de 300 millones de individuos con esta enfermedad, con rangos entre 1 a 18% en los diversos países. El International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) ha determinado que las regiones de Norteamérica, Oceanía y América Latina tienen la prevalencia más alta. A nivel mundial a esta pa-tología se le han atribuido 18 0000 muertes anuales.
En México en el 2004 el asma se ubicó dentro de las primeras 20 causas de enfermedad a nivel nacional; 28.5% los casos ocurre en el grupo de edad de los 5 a 14 años.
etioLogÍa Y FisiopatogeNiaExisten factores que influyen en el desarrollo del asma (genéticos), pero también algunos que desencadenan la expresión del asma (ambientales). Los factores de riesgo más importantes son la atopia (predisposición genética para producir más IgE) y el antecedente de asma en la familia. A pesar de la innegable influencia que los genes tienen sobre esta enfermedad, la genética no ha podi-do explicar una importante proporción de los casos de asma, y tampoco el por qué de la variabilidad de los patrones de asma en los diversos grupos poblacionales.
Respecto a los factores ambientales, vale la pena mencionar las 10 causas reconocidas como las más frecuentes para predisponer y/o desencadenar el asma: infecciones virales (rinitis, sinusitis, laringotraquei-tis); pelo y caspa de mascotas (perros, gatos, conejos, caballos); ácaros domésticos del polvo (en colchones, almohadas, alfombras, muebles); humo de tabaco o leña; pólenes, mohos; cambios en la temperatura y
densidad ambiental; medicamentos (aspirina, betablo-queadores); sustancias químicas en aerosol (pinturas, desodorantes, perfumes); ejercicio extremo; y cambios emocionales.
Como ya se ha mencionado, la fisiopatología del asma no está del todo dilucidada. Sin embargo los co-nocimientos inmunológicos actuales sirven para en-tender por qué existe una inflamación en la vía aérea en todo paciente con asma. En la actualidad se han abandonado muchos dogmas en el campo de la inmu-nología, por tal motivo, se recomienda ampliamente leer el capítulo ‘Trastornos de la inmunidad, alergias y reumatología’ perteneciente a la sección de Pediatría en este libro.
De una forma muy resumida, la fisiopatología del asma es la siguiente: cuando el contacto de alguna partícula logra activar uno o más mecanismos de hi-persensibilidad de la clasificación de Gell y Coombs, se desencadenará un proceso inflamatorio e hiperreac-tividad sobre la vía aérea, cuya intensidad dependerá de los factores genéticos y ambientales de cada individuo en particular. Con esta breve explicación los autores implican varias cosas: 1) la partícula desencadenante puede o no ser alergénica: en algunos pacientes asmá-ticos no se demuestra que las partículas típicamente consideradas como ‘alergénicas’ sean las responsables de la sintomatología; 2) no se sabe si el inicio del me-canismo de hipersensibilidad ocurre desde la etapa intrauterina, si es exclusiva de la etapa extrauterina o si es el resultado de una combinación entre ambas; 3) el contacto inicial de la partícula no necesariamente debe ser sobre la vía respiratoria; puede ocurrir a tra-vés del aparato gastrointestinal, in utero, tras la admi-nistración de fármacos (p. ej., hay estudios donde la aparición del asma se ha asociado con la administración de paracetamol), etc.; 4) es muy probable que existan casos de asma cuya fisiopatología involucre no sólo a uno, sino varios mecanismos de hipersensibilidad al mismo tiempo y de forma variable; eso explica que al-gunos pacientes mejoren mucho, de forma intermedia o de forma nula a través de la inmunoterapia (véase más adelante); 5) las manifestaciones clínicas resultantes de la inflamación en la vía aérea dependerán de uno o más mecanismos de hipersensibilidad subyacentes, pero además, de una combinación entre los factores genéti-cos predisponentes con el contacto ambiental que tenga cada persona, por ejemplo, un niño con ambos padres asmáticos que desarrolle un asma cuyo mecanismo de hipersensibilidad sea mediado por IgE, cuya par-tícula desencadenante sea el polen de un árbol en la ciudad de México, probablemente no desarrolle ningu-na crisis de asma si se va a vivir a Baja California Sur.
cLasiFicacioNesSe han realizado distintas y numerosas clasificaciones del asma, pero a pesar de que cada una de ellas con-sidera aspectos importantes de la enfermedad, en este capítulo sólo se utilizará la clasificación basada en los niveles de control del asma que aparece en el docu-mento más reciente publicado por la GINA (Cuadro 2.4.1). El objetivo del tratamiento en el asma debe ser alcanzar, y mantener, un control adecuado en el ma-yor tiempo posible. En este contexto, la gravedad del
4. asma
Aún no existe una definición del asma
aceptada de manera universal.
Las características más importantes
del asma son: obstrucción
bronquial reversible, hiperreactividad e
inflamación.
En México se estima una prevalencia de
asma entre 1.2 a 12.5%.
Los factores de riesgo más
importantes para la aparición del asma
son la atopia y el antecedente de asma
en la familia.
Cuando el contacto de alguna partícula logra activar uno o
más mecanismos de hipersensibilidad se desencadenará un
proceso inflamatorio e hiperreactividad sobre la vía aérea
cuya intensidad dependerá de los
factores genéticos y ambientales de cada individuo en
particular.
Existen muchas clasificaciones
para el asma, pero en particular se
recomienda utilizar la que aparece en la
GINA.
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asma no se determina por la frecuencia o intensidad de los síntomas, sino con base en la intensidad del tratamiento requerido para obtener un control ade-cuado de la enfermedad; por ejemplo, un asma severo es aquel que requiere el nivel 4 del esquema de tra-tamiento de GINA (véase más adelante), o aquel en donde a pesar de un tratamiento intenso no es posible obtener un control adecuado.
cUadro cLÍNicoEs importante entender que las manifestaciones clí-nicas del asma son muy variables, a tal grado que en ocasiones la exploración física puede ser completa-mente normal; en otras, la única manifestación clíni-ca es la presencia de tos crónica; también existe otra variante de asma cuya sintomatología clásica de sibi-lancias, disnea, opresión torácica y tos sólo aparece 5 o 10 min después de haber realizado un ejercicio físico (rara vez ocurre durante el ejercicio). A pesar de esta variabilidad, el hallazgo más frecuente en la exploración física consiste en sibilancias en la auscul-tación pulmonar.
diagNÓsticoPuede sospecharse tras el interrogatorio y la explora-ción física, pero es importante realizar diversas pruebas para confi rmar la presunción diagnóstica, o bien, des-cartar diagnósticos diferenciales (Cuadro 2.4.2). En ocasiones no es posible llevar a cabo pruebas diag-nósticas debido a la falta de cooperación del paciente (sobre todo en menores de cinco años), la carencia de recursos o una inadecuada infraestructura hospitalaria. Por ello, la presencia de una o más de las siguientes características clínicas debe despertar la sospecha del diagnóstico de asma: 1) tos o sibilancias que aparecen después de una actividad física; 2) eventos de tos noc-turna no asociados con infecciones virales; 3) episodios
frecuentes de sibilancias (más de una al mes) sin tomar en cuenta la época del año.
Las manifestaciones clínicas del asma son muy variables, pero el hallazgo más frecuente es la sibilancia en la auscultación pulmonar
Realizar pruebas diagnósticas no siempre es posible en los menores de cinco años, debido a la falta de cooperación.
La espirometría, a través de la determinación de la CVF y VEF1, es el método más recomendado para medir la función pulmonar.
cuadro 2.4.1. Niveles de control del asma
a. evaluación del control clínico actual (de preferencia en un lapso de 4 semanas)
característicaControlada (todas las siguientes)
Parcialmente controlada (cual-quier medición presente)
No controlada
síntomas diurnos No (2 o menos/semana) Más de 2 veces/semana
Tres o más características del asma parcialmente controlada*+
Limitación de actividades No Alguna
síntomas nocturnos/des-piertan paciente
No Alguna
Necesidad de medicamen-to de rescate
No (2 o menos/semana) Más de 2 veces/semana
Función pulmonar (FeM/VeF1)
‡ NormalValor predictivo < 80% o mejor valor personal
b. evaluación del riesgo futuro (riesgo de exacerbaciones, inestabilidad, rápida declinación en la función pulmonar, efectos adversos)
características asociadas con el incremento en el riesgo de eventos adversos en el futuro incluyen: escaso control clínico, exacerbaciones frecuentes en el último año,* alguna admisión a la terapia intensiva debido al asma, VEF bajo, exposición a humo de tabaco, altas dosis de medicamentos.
*Después de cualquier exacerbación se debe revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea adecuado.+Por defi nición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que esa semana el paciente se clasifi que como no controlado.‡Realizar pruebas de función pulmonar no se contempla en niños de 5 años o menores.
cuadro 2.4.2. Principales diagnósticos diferenciales de sibilancias
Menores de 5 años
- Rinosinusitis crónica
- Refl ujo gastroesofágico
- Infecciones recurrentes del tracto respiratorio inferior
- Fibrosis quística
- Displasia broncopulmonar
- Tuberculosis
- Estrechamiento de la vía aérea debido a malformacio-nes congénitas
- Aspiración de cuerpo extraño
- Discinesia ciliar primaria
- Inmunodefi ciencias
- Cardiopatías congénitas
Mayores de 5 años y adultos
- Síndrome de hiperventilación y ataque de pánico
- Obstrucción de la vía aérea superior e inhalación de cuerpos extraños
- Disfunción de cuerdas vocales
- Otras formas de enfermedad obstructiva pulmonar, principalmente EPOC
- Variantes no obstructivas de enfermedades pulmo-nares (p. ej., enfermedad pulmonar parenquimatosa difusa)
- Enfermedades de origen no respiratorio (p. ej., insufi -ciencia cardiaca izquierda)
No debe olvidarse que la presencia de cualquiera de estas enferme-dades no descarta el diagnóstico de asma.
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eddiagNÓstico de asMa eN MeNores de ciNco añosEs evidente que no todo niño con tos y/o sibilancias tiene asma. Por ello, a los niños menores de cinco años se les clasifica en uno de tres grupos según las sibilan-cias que presenten.
sibilancias transitorias tempranasPor lo regular existe el antecedente de prematurez y/o tabaquismo en los padres. Las sibilancias suelen des-aparecer después de los tres años de edad.
sibilancias de inicio temprano persistentesLa tos y/o las sibilancias están asociadas con infecciones respiratorias virales agudas. No existe antecedente de atopia en el niño o la familia. En la gran mayoría de los casos la sintomatología de estos pacientes persiste hasta los 12 años.
sibilancias de inicio tardío/asmaLa tos y/o las sibilancias no están asociadas con infec-ciones respiratorias virales agudas. Con frecuencia exis-te antecedente de atopia en el niño y/o la familia. La sintomatología suele persistir hasta la edad adulta.
diagNÓstico de asMa eN Niños MaYores de ciNco años Y adULtosAdemás del interrogatorio y exploración física se reali-zan mediciones de la función pulmonar para demostrar (en la mayoría de los casos) la presencia de una obstruc-ción variable y reversible en la vía aérea. Existen varios métodos disponibles para demostrar estas alteraciones en la vía aérea; los más aceptados son la espirometría y la determinación del flujo espiratorio máximo (FEM).
espirometríaEs el método más recomendado. Las mediciones más importantes son la capacidad vital forzada (CVF) y la determinación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF
1). La CVF se refiere a la cantidad
de aire que puede ser expulsado lo más rápido posible a partir de una posición pulmonar de máxima insu-flación. El VEF
1 es la cantidad de aire que puede ser
expulsado lo más rápido posible en 1 s a partir de una posición pulmonar de máxima insuflación; por lo regu-lar representa cerca de 80% de la CVF. Deben realizarse ecuaciones predictivas de forma individualizada para poder definir los parámetros normales, por lo que el rango normal de valores es amplio; también hay que to-mar en cuenta que los valores predictivos son menos confiables en los menores de 20 años y en los mayores de 70. Debido a que existen muchas enfermedades pul-monares que pueden reportar un VEF1
disminuido, la determinación de la proporción VEF
1/CVF es de suma
utilidad. Por lo general esta proporción es mayor a 0.75 a 0.80, y probablemente mayor a 0.90 en los niños, por lo que cualquier valor menor a estos parámetros sugiere una obstrucción en las vías aéreas.
determinación del FeMLa necesidad de contar con un instrumento de medición más simple, portátil y económico que el espirómetro con-dujo al desarrollo del flujómetro. Con él se determina el FEM, un índice funcional similar al VEF
1. Se debe llevar
un registro de las mediciones, las cuales con frecuencia se realizan por la mañana justo después de despertar y por la noche justo antes de dormir. Si el paciente está bajo
tratamiento con broncodilatadores se recomienda que la medición se realice antes y después de su administración. El diagnóstico de asma se confirma al observar una dife-rencia de al menos 60 L/min (o 20%) en dos mediciones, o variaciones diurnas de más de 10%. Debe tenerse en cuenta que el flujómetro puede subestimar el grado de obstrucción en la vía aérea, y además debe utilizarse si-guiendo las instrucciones de forma adecuada.
trataMieNtoEs importante recordar que el asma básicamente es el resultado de un proceso inflamatorio sobre las vías aéreas, por lo tanto, a pesar de que el tratamiento far-macológico consiste en la combinación de broncodila-tadores y antiinflamatorios, estos últimos son los más importantes en el tratamiento. Siempre que sea posible se recomienda utilizar medicamentos inhalados debido a su alta eficacia terapéutica: altas concentraciones del medicamento son liberadas de manera directa en las vías respiratorias con efectos terapéuticos potentes y pocos efectos sistémicos adversos. Los medicamentos con ac-ción broncodilatadora tienen una gran importancia en las exacerbaciones agudas, pero su efecto terapéutico es transitorio y no produce ningún efecto antiinflama-torio, por lo que existen muchas posibilidades de que la exacerbación aguda del asma vuelva a presentarse una vez desaparecido su efecto farmacológico. El ma-nejo prolongado del asma mediante medicamentos broncodilatadores solos tiene el riesgo de producir taqui-filaxis de los receptores beta adrenérgicos bronquiales, por lo que es necesario administrar dosis más elevadas –y a intervalos más frecuentes– para conseguir el efec-to broncodilatador. Se ha observado que en pacientes con taquifilaxis la administración de corticoesteroides, de forma oral o parenteral, restaura la sensibilidad de los receptores beta adrenérgicos bronquiales. En resu-men –con algunas excepciones– el tratamiento del asma debe consistir en una combinación de medicamentos broncodilatadores con medicamentos antiinflamatorios (Figuras 2.4.1 y 2.4.2).
Para el manejo del asma se recomienda un esquema o modalidad de tratamiento escalonado, por niveles, para clasificar el control del asma y guiar su tratamiento. El número y la frecuencia de los medicamentos se in-crementa (sube de nivel) según aumente su necesidad, y disminuye (baja de nivel) cuando el asma está bajo control. Debido a que el objetivo del tratamiento es alcanzar el control del asma lo más pronto posible, en algunos casos puede administrarse un curso corto (siete a 10 días) de corticoesteroides orales para esta-blecer un control rápido. Una vez cumplido el objeti-vo es necesario disminuir las dosis y/o el número de medicamentos al mínimo necesario para mantener el control. En caso de que no haya un control adecuado se deberá revisar la técnica de uso del medicamento del paciente, su aceptación y el apego al tratamiento (in-cluidos costos y efectos adversos), y si se están evitando los factores desencadenantes. Cuando no exista ningún problema con todos estos elementos, entonces se reco-mienda subir de nivel. Por lo general la mejoría debe alcanzarse dentro del primer mes de tratamiento. Una vez que el asma esté bajo control se aconseja revisar al paciente cada tres a seis meses. Cuando un individuo se ha mantenido bajo control por lo menos tres meses, se debe intentar reducir los medicamentos de forma gradual y escalonada. Es importante recordar que estas recomendaciones sólo son una guía de tratamiento;
El tratamiento farmacológico con
frecuencia consiste en combinar
broncodilatadores con antiinflamatorios; estos
últimos son los más importantes.
Para el manejo del asma se recomienda
un esquema o modalidad
de tratamiento escalonado.
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como médicos, es necesario considerar los recursos locales y las circunstancias particulares del paciente para poder brindar un tratamiento personalizado. En la Figura 2.4.1 se encuentra una guía para el manejo del asma para pacientes de cinco años o menores, y en la Figura 2.4.2 se presenta la guía para aquéllos mayo-res de 5 años, adolescentes y adultos.
Existen diversos dispositivos para aplicar me-dicamentos inhalados: inhaladores presurizados de dosis medida (IDM); inhaladores de dosis medida activados por la respiración; inhaladores de polvo seco; y nebulizadores. Los espaciadores (cámaras de retención) hacen que los inhaladores sean más fáciles de usar, además de que ayudan a reducir la absorción sistémica y los efectos colaterales de los corticoes-teroides inhalados. El Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica (COMAAIPE) tiene las siguientes recomendaciones respecto a los dispo-sitivos de inhalación:1) Los niños menores de dos años deben usar un ne-
bulizador o un inhalador presurizado (IDM) con un espaciador con mascarilla.
2) Los niños de dos a cinco años de edad deben utili-zar un inhalador presurizado IDM con un espacia-dor o, si es necesario, un nebulizador.
3) Para los pacientes que usan espaciador, éste debe ajustarse de forma adecuada al inhalador presuri-zado; el tamaño del espaciador debe incrementar-se según el niño crezca e incremente su tamaño pulmonar.
4) Los pacientes ≥ 5 años de edad con difi cultades para utilizar un inhalador IDM deben usarlo con un espaciador, o pueden usar un inhalador de dosis medida activado por la respiración, un in-halador de polvo seco o un nebulizador; hay que tomar en cuenta que los inhaladores de polvo seco requieren un esfuerzo inspiratorio que puede ser difícil de conseguir durante los ataques agudos y por niños < 5 años.
5) Los pacientes que estén sufriendo un ataque severo deben usar un IDM presurizado con un espaciador adecuado o –idealmente– un nebulizador.
MedicaMeNtos para eL asMaLos principales fármacos antiasmáticos son los anti-infl amatorios y los broncodilatadores. Entre los pri-meros están los corticoesteroides, los antagonistas de receptores de leucotrienos y las cromonas. Entre los broncodilatadores se encuentran los agonistas beta2
de larga y corta duración, los anticolinérgicos y las me-tilxantinas. Otras formas de tratamiento son los anti-cuerpos monoclonales contra IgE y la inmunoterapia.
epiNeFriNaUn broncodilatador muy conocido, con efectos simila-res a los agonistas beta2
. Su uso común es en la anafi -laxia aunque también se emplea en las crisis de asma, sobre todo si no se cuenta con adrenérgicos beta.
aNtagoNistas de Los receptores de LeUcotrieNosMontelukast, zafi rlukast y zileuton. El más empleado es montelukast que se administra por vía oral a partir de los dos años de edad. En pacientes < 5 años de edad los antagonistas de los leucotrienos proporcionan mejoría en la función pulmonar, así como disminución de las exacerbaciones y los síntomas de asma, por lo que se pueden asociar con corticoesteroides inhalados (CEI) (Figura 2.4.1).
aNticoLiNérgicosSon broncodilatadores. Los genéricos son el bromu-ro de ipratropio y el bromuro de tiotropio. Actúan como antagonistas de los receptores muscarínicos, al impedir la unión de la acetilcolina a nivel de los receptores del músculo liso y del tejido glandular bronquial. Su mecanismo es doble, ya que produ-cen broncodilatación y evitan la broncoconstricción de estímulos externos. Se trata de una alternativa de tratamiento inhalada para pacientes con intolerancia a agonistas beta2
.
aNticUerpos MoNocLoNaLesAlgunos están dirigidos contra la inmunoglobulina E (anti-IgE) y otros contra el factor de necrosis tumoral
Figura 2.4.1. Manejo del asma según el control de los síntomas en niños ≤ 5 años de edad.Modifi cado de GINA Pocket guide for asthma management and prevention in children 5 years and younger (2009). La administración de glucocorticoi-des orales sólo debe utilizarse para las exacerbaciones agudas de asma. Los recuadros grises señalan el tratamiento más recomendado en cada nivel. Antes de subir de nivel primero se debe revisar la técnica de administración del inhalador, el apego al tratamiento (preferencias, costos) y además confi rmar que los síntomas son debidos a asma. CEI, corticoesteroides inhalados. *Antagonistas de receptores o inhibidores de síntesis.
En caso de una exacerbación aguda, utilizar medicamentos agonistas β2 de acción rápida sin considerar el nivel de trata-miento en que se encuentre el paciente
Nivel 1
Nivel 2 Seleccionar uno
Nivel 3 Seleccionar uno o más
• Educación del asma • Control ambiental
Continuar la adminis-tración de agonistas β2 de acción rápida según sea necesario
Administrar dosis bajas de CEI*
Administrar dosis bajas (al doble) de corticoesteroides inhalados
Administrar dosis bajas de corticoeste-roides inhalados junto con modifi cadores de leucotrienos
Modifi cadores de leucotrienos*
Paciente controlado con agonistas β2 de acción rápida: continuar con los mismos medicamentos
Paciente parcialmente controlado con agonistas β2 de acción rápida: considerar subir de nivel para conseguir el control
Paciente no controlado/controlado con dosis bajas de corti-coesteroides inhalados: subir de nivel hasta conseguir el control
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alfa (antiTNF-alfa). A pesar que los antiTNF-alfa han mostrado excelentes resultados en diversos ensayos clínicos, es importante que el lector revise la función antitumoral de esta citocina, y posteriormente revise el artículo realizado por Wenzel y cols. para entender por qué los autores aconsejan utilizar con extrema pre-caución los anticuerpos monoclonales anti-TNF-alfa.
agoNistas beta2 de acciÓN rápidaSe utilizan en las exacerbaciones. Aparecen con los genéricos salbutamol, bitolterol, fenoterol, isoetarina, metaproterenol, piributerol y terbutalina. Son conoci-dos como beta adrenérgicos o simpaticomiméticos y actúan como broncodilatadores.
agoNistas beta2 de acciÓN LargaComparten con los CEI el primer lugar en el control de los síntomas. El salmeterol y el formoterol son los más empleados, sobre todo asociados con los CEI. Debido a que su inicio de acción puede ser lento, se debe tener cuidado al indicarlos como monoterapia. Existen formu-laciones orales de clenbuterol, terbutalina y salbutamol.
corticoesteroides iNhaLadosLos CEI de mayor uso son la beclometasona, la budeso-nida, la fluticasona y la mometasona. Tienen una curva dosis-respuesta relativamente plana, por lo que el efec-to terapéutico aparece con dosis bajas. Una tercera par-te de los pacientes necesita subir la dosis para conse-guir el efecto terapéutico, lo que conlleva a incrementar reacciones secundarias. Entre los efectos secundarios es frecuente la candidosis oral, que se puede minimizar al emplear espaciadores. Cuando aparezca candidosis se tratará con antimicóticos orales. Los efectos adver-sos de los CEI concernientes a talla baja en niños son contradictorios, pero por lo general se circunscriben al primer año de tratamiento. Si el análisis se hace a largo
plazo, no hay diferencias en la talla final alcanzada entre niños asmáticos que reciben CEI o placebo. En niños tra-tados de forma prolongada con fluticasona se ha reporta-do hipoglucemia debido a insuficiencia suprarrenal.
corticoesteroides sistéMicosLos corticoesteroides sistémicos (CES) que se emplean por vía oral son prednisolona, prednisona, metilpred-nisolona y dexametasona; aquéllos que se usan por vía parenteral y durante las exacerbaciones son hidrocorti-sona, dexametasona y betametasona; esta última se ha utilizado con éxito por vía subcutánea, en las exacer-baciones, durante cuatro días. Siempre que sea posible se debe utilizar la dosis mínima, por el menor tiempo posible, por cualquiera de las vías.
croMoNasSe utilizan en el asma por su efecto antiinflamatorio, al estabilizar la membrana de los mastocitos. Las presen-taciones genéricas son el cromoglicato de sodio y el ne-docromilo sódico. Tienen efectos supresores de células inflamatorias, como macrófagos, eosinófilos y monoci-tos. En general el efecto no se consigue de inmediato, por lo que se prefiere usarlos como preventivos. Se presentan en formulaciones orales e inhaladas. Su uso depende, fundamentalmente, de la edad del paciente. Cuando, durante el control de síntomas, el asma se exa-cerba, se adicionan los agonistas beta2
de acción rápida (Figuras 2.4.1 y 2.4.2).
teoFiLiNasNo deben utilizarse como primera línea en el tratamiento del asma, pues presentan muchos efectos secundarios. No obstante, hay pacientes de difícil control en quienes la teofilina es buena opción. En la actualidad se utilizan teofilinas de acción corta en caso de que los agonistas beta2
no estén disponibles o la respuesta a ellos sea mala.
Figura 2.4.2. Manejo del asma según el control de los síntomas en niños > 5 años de edad, adolescentes y adultos.Modificado del GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. (Actualizado en dieciembre de 2011). Los recuadros grises señalan el tratamiento más recomendado en cada nivel. Otros medicamentos que pueden ser de utilidad son los anticolinérgicos y las teofilinas de acción corta. †Antes de subir de nivel primero se debe revisar la técnica de administración del inhalador, el apego al tratamiento (preferencias, costos), además de confirmar que los síntomas se deben al asma. CEI, corticoesteroides inhalados. *Antagonistas de receptores o inhibidores de síntesis.
Paciente controlado: seleccio-nar los medicamentos que controlen los síntomas a las dosis más bajas posibles
Paciente parcialmente contro-lado: considerar subir de nivel para conseguir el control†
Paciente no controlado: subir de nivel hasta conseguir el control†
En caso de una exacerbación aguda, utilizar medicamentos agonistas β2 de acción rápida sin considerar el nivel de tratamiento en que se encuentre el paciente
Nivel 1
Nivel 2 Seleccionar uno
Nivel 3 Seleccionar uno
Nivel 3 Seleccionar uno
o más
Nivel 5 Medicamentos
del nivel 4
y considerar:
• Educación del asma • Control ambiental
Dosis bajas de CEI*
Dosis intermedia o alta de CEI junto con agonistas β2 de acción prolongada
Dosis bajas de CEI junto con agonistas β2 de acción prolongadaModificadores de
leucotrienos*• Modificadores
de leucotrienos• Teofilina de
acción larga
Dosis bajas de corticoesteroides orales
Tratamiento anti-IgE (inmunote-rapia)
• Dosis intermedias o altas de CEI
• Dosis bajas de CEI junto con modificado-res de leucotrienos
• Dosis bajas de CEI junto con teofilina de acción larga
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159Las teofi linas de acción prolongada actúan como
broncodilatadores y antiinfl amatorios. Sus efectos colaterales incluyen náusea, vómito, taquicardia, arrit-mias y convulsiones. Se pueden asociar con el trata-miento en pacientes > 5 años, adolescentes y adultos (Figura 2.4.2).
KetotiFeNoSe utiliza como estabilizador de membranas del masto-cito; se suministra dos veces al día por lo menos duran-te tres meses. Su uso se ha generalizado como antihis-tamínico en dosis variadas. Sus resultados en muchos individuos asmáticos han sido buenos por su efecto antiinfl amatorio durante largos periodos de tiempo.
iNMUNoterapiaLos alergenos del ambiente sensibilizan a las personas con predisposición a padecer enfermedades atópicas. Com-probada la sensibilización alergeno-específi ca, el único tratamiento potencialmente curativo es la inmunoterapia. Ésta consiste en la administración de dosis crecientes de la vacuna alergénica hasta llegar a una dosis de manteni-miento, donde el contacto con los alergenos no produzca la aparición de síntomas alérgicos. La inmunoterapia debe aplicarse de manera precoz en el curso de la enfermedad alérgica para prevenir la destrucción y la remodelación bronquial observada en el asma de larga evolución. La vía sublingual con extractos bien estandarizados resulta efi caz y segura desde edades muy tempranas de la vida.
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5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
INTRODUCCIÓNLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica, en la ac-tualidad llamada neumopatía obstructiva crónica, se define como la limitación persistente y progresiva de flujo aéreo que se asocia con una respuesta inflamatoria crónica originada por la respuesta del organismo a par-tículas inhaladas o gases; ésta es prevenible y tratable.
Desde el punto de vista epidemiológico se sabe que la neumopatía obstructiva crónica afecta sobre todo a fumadores, hombres y mayores de 40 años de edad; en México su prevalencia estimada es de 7.8%.
En relación con su mortalidad, la neumopatía obs-tructiva crónica es proporcional a la edad, aunque se ve afectada por otros estados patológicos crónicos como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes mellitus. Se estima que para el 2020 la neumopatía obstructiva cróni-ca será la tercera causa de muerte a nivel mundial.
ETIOLOGÍA, FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOEl principal factor de riesgo prevenible para adquirir la neumopatía obstructiva crónica es el consumo de ciga-rrillo, dentro de las causas genéticas, la deficiencia de alfa-1 antitripsina ha sido la más implicada, aunque se han relacionado otros genes (p. ej., MMP12).
Otros factores de riesgo son el consumo de pipa, puros, marihuana, la exposición a combustión de bio-masa y el propio envejecimiento, así como la exposi-ción a factores que afecten el desarrollo y el crecimiento pulmonar (p. ej., exposición a humo de tabaco in utero o en la infancia); también se han relacionado algunas infecciones, entre las que destaca la tuberculosis como factor de riesgo y diagnóstico diferencial.
Los cambios patológicos de la neumopatía obstructiva crónica incluyen modificaciones de las vías aéreas, el pa-rénquima pulmonar y la vasculatura pulmonar, los cuales son afectados por un estado inflamatorio crónico, impul-sado sobre todo por la activación crónica de linfocitos T CD8+, macrófagos y polimorfonucleares, lo que resulta en la destrucción del parénquima pulmonar (enfisema), la formación de fibrosis intersticial a nivel distal dentro del árbol respiratorio (bronquiolitis obstructiva) y el aumento en la producción del moco, ya sea por hipertrofia glan-dular, hiperplasia de células caliciformes o metaplasia de las mismas a regiones más distales donde no suelen en-contrarse, lo que en último momento condiciona el atra-pamiento aéreo (hiperinsuflación), la limitación al flujo, las alteraciones en el intercambio gaseoso (hipoxemia e hipercapnia), la hipersecreción de moco (bronquitis cróni-ca) y la hipertensión pulmonar (resultado de la vasocons-tricción arterial pulmonar debido a la hipoxia).
Una de las teorías más aceptada en la génesis de la enfermedad es la hipótesis de la elastasa:antielastasa, que indica la pérdida del equilibrio entre la degrada-ción y la inhibición de la destrucción de las fibras elás-ticas, en el que se favorece la primera, y conduce a los cambios patológicos y las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
Es importante reconocer que dicha inflamación crónica persiste a pesar del cese del consumo del tabaco;
esto se explica por la generación de autoantígenos y la presencia persistente de algunos microorganismos.
CUADRO CLÍNICOEl diagnóstico clínico de la neumopatía obstructiva cró-nica se debe sospechar en todo paciente que presente disnea (por lo regular progresiva, que empeora con el ejercicio y es persistente), tos crónica (intermitente o latente, productiva o no) o producción de esputo (sin relación con la tos) y que cuenta con factores de riesgo para la enfermedad (p. ej., exposición a tabaco, com-bustión de biomasa). El diagnóstico definitivo de neu-mopatía obstructiva crónica sólo es espirométrico.
La disnea se considera el síntoma cardinal de la neumopatía obstructiva crónica y la tos suele ser el primero en aparecer.
Otras manifestaciones inespecíficas que pueden presentarse son sibilancias, fatiga, pérdida ponderal, anorexia, depresión y ansiedad.
La exploración física rara vez contribuye al diagnós-tico de la enfermedad, sin embargo algunos datos que pueden obtenerse son la presencia de cianosis, espiración prolongada con sibilancias espiratorias, signos de hiperin-suflación como el tórax en tonel, la hiperclaridad pulmo-nar y el empleo de músculos accesorios de la respiración.
De manera clásica se describían dos variantes clíni-cas de la enfermedad: el “resoplador rosado” y el “obeso cianótico”. El primero caracteriza a pacientes con predo-minio de enfisema, que se muestran adelgazados, se les aprecia eritematosos y con uso de músculos accesorios al respirar; los segundos son pacientes con predominio de bronquitis crónica, que como su nombre lo indica tien-den a ser obesos, abotagados y cianóticos. Si bien en la actualidad estas variantes no tienen validez son de utili-dad para reconocer y sospechar el diagnóstico.
ESTUDIOSEl uso de radiografías de tórax está limitado en esta pa-tología. Dentro de los cambios que pueden encontrarse son la presencia de horizontalización de arcos costales, el aumento de los espacios intercostales de forma simé-trica, el aplanamiento de diafragmas, la disminución de la radioopacidad del parénquima pulmonar y la silueta cardiaca en forma de “gota”.
El uso de técnicas de imagen avanzadas como la tomografía computada se utiliza sobre todo para valo-rar posibles candidatos a tratamiento quirúrgico. Vale la pena destacar que aquellos pacientes con neumopa-tía obstructiva crónica secundaria a tabaquismo suelen mostrar datos de enfisema de predominio en lóbulos pulmonares basales; en cambio aquellos con deficiencia de alfa-1 antitripsina por lo general presentan predomi-nio en ápices o regiones superiores de lóbulos pulmo-nares inferiores.
DIAGNÓSTICOComo ya se comentó, el diagnóstico de la neumopa-tía obstructiva crónica es espirométrico, por lo que en la realización de la espirometría posbroncodilatador se deberá cuantificar:
La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica se define como la limitación
persistente y progresiva del flujo
aéreo.
El principal factor de riesgo prevenible para
adquirir neumopatía obstructiva crónica es el consumo de
cigarrillo.
El diagnóstico definitivo de neumopatía
obstructiva crónica es únicamente espirométrico.
La disnea se considera el
síntoma cardinal de la neumopatía
obstructiva crónica y la tos suele ser el
primero en aparecer.
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161- La capacidad vital forzada (FVC): medición obteni-
da al cuantifi car el volumen total exhalado posterior a una inspiración máxima
- El volumen espiratorio máximo en el 1er segundo (FEV1): el volumen recolectado en el primer segun-do durante la medición de la FVC
- La capacidad vital (VC): volumen total cuantifi cado en la espiración posterior a una inspiración convencionalLa razón FEV1/FVC es la preferida, aunque también
puede realizarse la medición de la razón FEV1/VC, don-de para ambos el punto de corte y el criterio diagnóstico es un resultado ≤ 0.7.
Es importante resaltar que el resultado siempre de-berá ser el obtenido en la espirometría posbroncodilata-dor, para lo cual se administra una dosis de 400 mcg de un beta2-agonista (p. ej., salbutamol), 160 mcg de un anticolinérgico (bromuro de ipratropio), o ambos, y se deberá esperar al menos 15 min en caso de utilizarse el primero o 30 a 45 min para el segundo, a fi n de cuanti-fi car la FEV1.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALLos diagnósticos diferenciales y las características clínicas distintivas de ellos están englobados en el Cuadro 2.5.1.
CLASIFICACIONES
SEvERIDAD DE LOS SÍNTOMASExisten cuestionarios validados para estadifi car la seve-ridad de los síntomas en los pacientes con neumopatía obstructiva crónica, como el Modifi ed British Medical Research Council (mMRC) o el COPD Assessment Test (CAT), que son los más usados. El primero sólo toma en cuenta a la disnea como parámetro clínico, y es de menor utilidad, mientras que el CAT además de estar validado en múltiples idiomas en el mundo toma en cuenta como parámetros a medir la disnea, la tos, la expectoración, la limitación física y la autoevaluación del paciente en relación con su enfermedad.
CLASIFICACIÓN GOLDLa clasifi cación Global Initiative for Chronic Obstruc-tive Lung Disease (GOLD) es la más utilizada para ca-tegorizar a los pacientes en un estadio leve, moderado, severo o muy severo; utiliza como parámetro la relación FEV1/FVC para el mismo.
La utilidad de categorizar a un paciente según la escala GOLD radica en que puede predecir el riesgo de exacerbación y hospitalización anual, así como la mor-talidad a 3 años (véase Cuadro 2.5.2).
GRUPOS DE PACIENTES: CLASIFICACIONES COMbINADASAl tomar en cuenta las clasifi caciones ya descri-tas (mMRC, CAT y GOLD), se puede englobar a los paciente en cuatro grandes grupos (A, B, C y D; Figura 2.5.1). El uso de esta estrategia está encaminado a mejorar el tratamiento que se ofrece a los paciente (véase más adelante).
TRATAMIENTOEn la actualidad no existe algún tratamiento que modi-fi que el deterioro de la función pulmonar, sin embargo se cuenta con múltiples herramientas para mejorar la sintomatología, reducir la severidad y la frecuencia de las exacerbaciones y mejorar tanto el estado de salud como la tolerancia del individuo al ejercicio.
Las recomendaciones para el manejo de los pacientes con neumopatía obstructiva crónica incluye los siguientes.
SUSPENSIÓN DEL hÁbITO TAbÁqUICOEsta es la intervención que más impacta sobre la his-toria natural de la enfermedad; dentro de las opciones para los pacientes se cuenta con:
Una razón FEV1/FVC ≤ 0.7 es el criterio diagnóstico más aceptado para neumopatía obstructiva crónica.
En la actualidad no existe algún tratamiento que modifi que el deterioro de la función pulmonar.
Cuadro 2.5.1. Principales diagnósticos diferenciales de la neumopatía obstructiva crónica y sus características clínicas
Asma • Se presenta más en la infancia• La sintomatología empeora durante la
mañana o al despertar• Historia personal de atopia• Historia familiar de asma• Existe reversibilidad de los síntomas
con el uso de broncodilatadores
Insufi ciencia cardiaca congestiva
• La radiografía de tórax puede mostrar remodelación cardiaca
• La espirometría muestra un patrón restrictivo
• Suele coexistir con otros síntomas de falla cardiaca (ingurgitación yugular, hepatomegalia, edema de miembros pélvicos, estertores bibasales, etc.)
Tuberculosis • La radiografía de tórax puede mostrar infi ltrados o cavitaciones
• Expectoración sanguinolenta• Antecedente de exposición a pacien-
tes con tuberculosis
Cuadro 2.5.2. Clasifi cación GOLD, riesgo de exacerbación, hospitalización y mortalidad
Criterio GOLD (criterios espirométricos)
Exacerbaciones anuales hospitalización anual Mortalidad a 3 años
GOLD 1: leve
(FEV1 ≥ 80% del predicho)¿? ¿? ¿?
GOLD 2: moderado
(50% ≤ FEV1 < 80% del predicho)0.7 a 0.9 0.11 a 0.2 11%
GOLD 3: grave
(30% ≤ FEV1 < 50% del predicho)1.1 a 1.3 0.25 a 0.3 15%
GOLD 4: muy grave
(FEV1 < 30% del predicho)1.2 a 2.0 0.4 a 0.54 24%
Adaptado de: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Updated 2013.
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- Productos para el reemplazo de nicotina:o Se incluyen gomas de mascar, inhaladores, parches
transdérmicos o tabletas sublingualeso La importancia de este grupo de productos radica
en que aumenta el tiempo de abstinenciao Las contraindicaciones para el uso de estos pro-
ductos son presentar angina inestable, úlcera péptica y algún evento isquémico tanto a nivel cardiaco como cerebral
- Farmacoterapia adyuvante para dejar el cigarro:o Vareniclina, bupropión y nortriptilina; al igual que
los productos de reemplazo, estos fármacos aumen-tan el tiempo de abstinencia de consumo de cigarro. Antes también se incluía a la clonidina, sin embargo debido sus efectos adversos ya no está aprobada
Es importante destacar que el uso de farmacoterapia para el cese del tabaquismo no es suficiente, y siempre se deberá dar apoyo al paciente en cada consulta y de-jar como opciones viables el uso de grupos de ayuda e información sobre daños y beneficios de dejar el hábito.
Se propone una estrategia de cinco puntos para re-conocer y apoyar a los paciente a dejar de fumar: 1. Preguntar de manera sistemática si el paciente fuma 2. Aconsejar siempre dejar el hábito 3. Preguntar si existe intención de dejar el hábito 4. Asistir al paciente a desarrollar un plan para dejar el
tabaco 5. Agendar múltiples sesiones, presenciales o no, para
dar seguimiento en relación con el cese o no del uso del tabaco
FARMACOTERAPIA DE LA NEUMOPATÍA ObSTRUCTIvA CRÓNICA ESTAbLESe cuenta con broncodilatadores, corticoesteroides, inhibidores de la fosfodiesterasa-4, entre otros medica-mentos. A continuación se muestran sus características generales y más adelante se ofrecen planes de tratamiento según el grupo al que el paciente pertenezca.
broncodilatadoresExisten tres variedades importantes: beta-2 agonistas, anticolinérgicos y metilxantinas.
• Beta-2 agonistas: funcionan al estimular los re-ceptores beta-2 del músculo liso del árbol respi-ratorio y producir broncodilatación; existen de acción corta (4 a 6 h, p. ej., salbutamol) y acción larga (12 h o más, p. ej., salmeterol). No tienen efecto so-bre la mortalidad o la progresión de la enfermedad, sin embargo se asocian con una menor tasa de hospitaliza-ción, en particular el salmeterol. Dentro de sus efectos adversos se puede presentar taquicardia sinusal, tem-blor e hipopotasiemia
• Anticolinergicos: funcionan al bloquear los recepto-res muscarínicos, lo que impide que la acetilcolina los utilice; existen de acción corta (alrededor de 8 h, p. ej., bromuro de ipratropio) y acción larga (24 h o más, p. ej., bromuro de tiotropio). El bromuro de tio-tropio reduce exacerbaciones y hospitalizaciones, al tiempo que mejora la sintomatología y el estado de salud. Dentro de sus efectos adversos, el más frecuente es la sequedad de boca y en ocasiones un sabor metáli-co; si se usan nebulizados con mascarilla facial puede precipitar la aparición de glaucoma agudo
• Metilxantinas:lateofilinaeselfármacoutilizadoconmás frecuencia en este grupo. Su uso queda muy li-mitado, ya que no muestra mejoría sobre los beta-2 agonistas ni los anticolinérgicos. Se ha comprobado que en combinación con salmeterol mejora las capa-cidades pulmonares más que el uso de cada uno por separado. Dentro de su efectos adversos se describen la aparición de arritmias (auriculares o ventriculares), convulsiones, cefalea, insomnio, náusea, pirosis, así como múltiples interacciones farmacológicasLos broncodilatadores antes referidos siempre se
prefieren en combinación. La de primera elección es el uso de un beta-2 agonista de corta duración más un anticolinérgico, que muestra mejoría general de la sin-tomatología, además de no generar taquifilaxia. Al ma-nejo previo puede agregarse teofilina, que muestra una discreta mejoría de los síntomas en algunos estudios.
CorticoesteroidesSu uso es limitado y siempre se deberán utilizar de forma inhalada, dado que las administraciones orales muestran efectos adversos sistémicos que no justifican su uso en la neumopatía obstructiva crónica. Los tres aprobados para su uso son beclometasona, budesonida y fluticasona.
El uso regular de corticoesteroides inhalados me-jora la sintomatología, la función pulmonar, la calidad de vida y reduce la frecuencia de las exacerbaciones, sobre todo en pacientes con una FEV1 < 60% de la predicha; sin embargo no modifican la progresión de la enfermedad o la mortalidad. Su uso se recomienda en combinación con broncodilatadores, sobre todo con aquellos de acción larga.
Los efectos adversos de mayor relevancia son can-didosis oral, ronquera, lesiones cutáneas y aumento en el riesgo de padecer neumonía.
Inhibidores de la fosfodiesterasa-4El objetivo de este grupo de fármacos es reducir la infla-mación por medio de la inhibición en la destrucción del AMPc intracelular. Se administran de forma oral una vez al día y siempre en combinación con al menos un broncodilatador. El único recomendado según las guías actuales es el roflumilast, que reduce la intensidad de la sintomatología en exacerbaciones moderadas a severas.
Dentro de sus efectos adversos se presentan náusea, hiporexia, dolor abdominal, diarrea, alteraciones del
Cla
sific
ació
n G
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Núm
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ione
s≥ 2
1
0
(C) (D)
(A) (B)
SÍNTOMAS
mMRC 0 – 1 CAT < 10
mMRC 0 – 1CAT ≥ 10
4
3
2
1
Figura 2.5.1. Asociación entre sintomatología, escala GOLD y número de exacerbaciones Tomado de: Global Initiative for Chroic Obstructive Lung Disease, Global Strategy For The Diagnosis, Manag-ment, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2013.
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163sueño y cefalea. Sus contraindicaciones son la coexis-tencia de depresión o el uso concomitante de xantinas.
Otros tratamientos farmacológicos
VacunasLas vacunas recomendadas en pacientes con neumo-patía obstructiva crónica son aquellas contra infl uenza estacional y neumococo; ambas producen mejores re-sultados en pacientes mayores de 65 años de edad. Sin embargo su uso no debe restringirse a ese grupo etario, sobre todo la segunda ha demostrado una reducción en la incidencia de neumonía adquirida en la comunidad en pacientes con FEV1 < 40%.
AntibióticosSu uso queda restringido a exacerbaciones donde se documente infección; el uso rutinario como profi laxis no está indicado.
No existen resultados de importancia estadística signifi cativa que apoyen el uso de mucolíticos, inmuno-rreguladores, antitusígenos, vasodilatadores o narcóticos en los pacientes con neumopatía obstructiva crónica.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO: REhAbILITACIÓN PULMONAREstablecer un programa de rehabilitación pulmonar en los pacientes con neumopatía obstructiva crónica es recomendable; éste deberá incluir: ejercicio, cese del hábito tabáquico, apoyo nutricional y educación rela-cionada con su enfermedad.
OTROS TRATAMIENTOS
OxigenoterapiaEl uso de oxígeno suplementario ha mostrado mejorar la supervivencia, sobre todo en aquellos pacientes con hipoxemia severa en reposo; el mismo se deberá utilizar por al menos 15 h al día. Las indicaciones más precisas para su uso son: - PaO2
< 55 mm Hg o SaO2 < 88%, con o sin hiper-
capnia; lo anterior confi rmado en dos tomas en un lapso de al menos 3 semanas
- PaO2 entre 55 y 60 mm Hg o SaO
2 < 88% y eviden-
cia de hipertensión pulmonar, datos de insufi ciencia cardiaca o eritrocitosis (hematocrito > 55%)
Soporte ventilatorioEl uso de modalidades no invasivas de ventilación como el CPAP en casos de neumopatía obstructiva crónica severa, en paciente estables, ha mostrado benefi cios en relación con la supervivencia y el riesgo de admisión hospitalaria.
TRATAMIENTO qUIRÚRGICOAlgunos manejos quirúrgicos que han mostrado benefi -cio en los pacientes con neumopatía obstructiva crónica son la reducción pulmonar y el trasplante.
La cirugía de reducción pulmonar es importante sobre todo en los pacientes con defi ciencia de alfa-1 anti-tripsina, o aquellos con enfi sema de predominio en lóbu-los superiores y una capacidad de ejercicio muy baja. La intención es resecar el tejido afectado, con lo que mejora la dinámica respiratoria del resto del parénquima, dismi-nuye el uso de músculos accesorios de la respiración y mejoran los patrones de gases arteriales.
El trasplante pulmonar se reserva para pacientes muy selectos. Dentro de los criterios para considerar
a un paciente candidato son un índice BODE que exceda los cinco puntos, el manejo y las complica-ciones de estos paciente, lo que queda fuera de los objetivos del presente capítulo.
MANEjO INICIAL SEGÚN GRUPO DE RIESGOComo se describió en la primera sección de este capítulo, existen cuatro grandes grupos de pacientes; las recomen-daciones para su manejo inicial son las siguientes:• GrupoA:pacientesconpocossíntomasybajoriesgo
de exacerbaciones. Tratamiento de primera elección: broncodilatadores (beta-2 agonistas o anticolinérgi-cos) de acción corta por razón necesaria
• GrupoB:pacientessintomáticosconbajoriesgodeexacerbaciones. Tratamiento de primera elección: broncodilatadores (beta-2 agonistas o anticolinérgi-cos) de acción larga de forma continua y broncodi-latadores de acción corta como terapia de rescate
• GrupoC: pacientes poco sintomáticos pero con altoriesgo de exacerbaciones. Tratamiento de primera elec-ción: combinación de esteroide inhalado con broncodi-latador de acción larga (beta-2 agonistas o anticolinérgi-cos) y como rescate broncodilatadores de acción corta
• GrupoD:pacientesmuysintomáticosyconaltoriesgode exacerbaciones. Tratamiento de primera elección: combinación de esteroide inhalado con broncodilata-dor de acción larga (beta-2 agonistas y/o anticolinérgi-cos) y como rescate broncodilatadores de acción cortaEn todos los grupos el uso de xantinas puede com-
plementar la terapéutica, y para el grupo D también se puede agregar carbocisteína.
Se deberá tener en cuenta que siempre se preferirá el uso de broncodilatadores de acción larga sobre los de acción corta. El uso de beta-2 agonistas junto con anticolinérgicos, tanto de acción larga como corta, se deberá de considerar si la monoterapia con alguno no limita la sintomatología.
No se recomienda la monoterapia con corticoeste-roides inhalados; siempre deberán estar asociados con broncodilatadores.
EXACERbACIÓN DE LA NEUMOPATÍA ObSTRUCTIvA CRÓNICAUna exacerbación de la neumopatía obstructiva crónica se defi ne como un evento agudo que empeora la sintomato-logía del paciente, modifi ca su patrón cotidiano de tos, ex-pectoración o cambios en las características de esta última, y siempre obliga a un cambio en el tratamiento habitual.
La importancia de reconocer y tratar las exacerba-ciones radica en que éstas afectan de forma negativa la calidad de vida del paciente, aceleran el deterioro de la función pulmonar y están asociadas con una mortali-dad elevada, en particular en aquellos pacientes que re-quieren manejo avanzado de la vía aérea, pues reportan una mortalidad de hasta 40% y una mortalidad general a 3 años de hasta 49%.
CAUSASLas causas más comunes de exacerbación son las infec-ciones respiratorias, tanto virales como bacterianas. Otra causa menos frecuente es la contaminación del aire; sin embargo, hasta en una tercera parte de los pacientes no se logrará demostrar el origen de la exacerbación.
FACTORES DE RIESGOLa presencia de exacerbaciones frecuentes, defi nidas como dos o más en 1 año, es el mejor predictor para una nueva exacerbación.
El uso de oxígeno suplementario ha mostrado mejorar la supervivencia.
Una exacerbación de la neumopatía obstructiva crónica se defi ne como un evento agudo que empeora la sintomatología del paciente, modifi ca su patrón cotidiano de tos, expectoración o cambios en las características de esta última, y siempre obliga a un cambio en el tratamiento habitual.
La causa más común de exacerbación son las infecciones respiratorias, tanto virales como bacterianas.
La presencia de exacerbaciones frecuentes, defi nidas como 2 o más en 1 año, es el mejor predictor de una nueva exacerbación.
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EDAlgunas condiciones que pueden imitar o agravar
una exacerbación son la neumonía, el embolismo pul-monar, la insuficiencia cardiaca congestiva, las arritmias cardiacas, el neumotórax o el derrame pleural.
DIAGNÓSTICOÉste es meramente clínico; se sospecha ante un cambio en el patrón de síntomas respiratorios del paciente, so-bre todo en relación con disnea, tos, esputo y cambios en las características de este último.
AbORDAjEAdemás de un adecuado interrogatorio y una explora-ción física oportuna, se deberá poner particular atención en los datos de gravedad de la enfermedad, como: uso de músculos accesorios, respiración paradójica, presencia o aumento de la cianosis central, presencia de edema periférico, inestabilidad hemodinámica y alteraciones en el estado de alerta.
Algunos de los exámenes que se deberán solicitar de forma rutinaria para realizar un adecuado abordaje son: gasometría arterial en busca de hipoxemia o hipercapnia; radiografía de tórax para evidenciar o excluir otras pato-logías; electrocardiograma para diagnosticar trastornos cardiacos asociados; biometría hemática para valorar la existencia de hematocrito elevado, leucocitosis o ane-mia; química sanguínea en busca de alteraciones elec-trolíticas o hiperglucémicas, a menudo asociadas con las exacerbaciones; y realización de cultivos de esputo y antibiograma, indicados en caso de que el manejo inicial con antibioticoterapia empírica no muestre re-sultados favorables. Realizar una espirometría en las exacerbaciones no está indicado.
INDICADORES DE MANEjO INTRA O EXTRAhOSPITALARIOEl 80% de las exacerbaciones puede tratarse de forma extrahospitalaria. Las indicaciones para lo contrario son: desarrollo súbito de disnea de reposo, neumopa-tía obstructiva crónica en estadios avanzados, presencia de signos de gravedad ya descritos, falla de respuesta al tratamiento ambulatorio, exacerbaciones frecuentes, edad avanzada y falta de red de apoyo social.
TRATAMIENTOLos objetivos del tratamiento son disminuir el impac-to de la exacerbación sobre la enfermedad de base, así como prevenir la recurrencia. Los tres grupos de medi-camentos eje en las exacerbaciones son los broncodila-tadores, los corticoesteroides y los antibióticos.
broncodilatadoresSe preferirán broncodilatadores de acción corta tipo beta-2 agonistas con o sin anticolinérgicos asociados. Como segunda línea de tratamiento se podrá conside-rar el uso de metilxantinas por vía intravenosa (teofi-lina o aminofilina).
CorticoesteroidesEl uso de esteroides sistémicos en las exacerbaciones ha demostrado acortar el tiempo de recuperación, así como mejorar la función pulmonar y la hipoxemia. Se prefieren prednisona por vía oral o budesonida por vía inhalada, aunque no se cuenta con estudios para deter-minar la duración del tratamiento.
AntibióticosEl uso de antibióticos ha demostrado disminuir en 77% el riesgo de muerte a corto plazo, en 53% la falla al tra-tamiento y la producción de esputo purulento en 43%.
En pacientes tratados de forma extrahospitalaria el uso de cultivos no está indicado, dado el tiempo que tardan los mismos en ofrecer resultados. Los marcadores como la procalcitonina III, específica de infecciones bacterianas, ofrecen resultados más pron-tos, pero dado su costo elevado aún no se utilizan de manera frecuente.
Las indicaciones más aceptadas para el inicio de anti-bioticoterapia son aquellos pacientes con: esputo puru-lento, aumento en el volumen del esputo y/o aumento de la disnea; e individuos que requieren ventilación mecánica.
Los microorganismos bacterianos causales de exacer-baciones más comunes incluyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, aunque en pacientes clasificados como GOLD 3 y 4 Pseudomonas aeruginosa también se vuelve importante.
Si bien el uso de antibióticos debe basarse en los patrones de resistencia locales, muchas veces no se cuenta con los mismos, por lo que el tratamiento empírico inicial es a base de una aminopenicilina con/sin ácido clavulánico, más un macrólido o una tetraciclina, bajo el entendido de que en cuanto se cuente con resultados de cultivos y antibiograma, el esquema deberá ser ajustado a los mismos. La dura-ción recomendada del tratamiento antibiótico es de 5 a 10 días.
Tratamiento adyuvanteOtros puntos a considerar en el tratamiento de las exa-cerbaciones son un adecuado aporte de líquidos con atención a la administración de diuréticos, el uso de anticoagulantes, un adecuado aporte nutricional y el manejo de comorbilidades.
Soporte respiratorioOxigenoterapia: siempre se deberá utilizar oxígeno su-plementario con el objetivos de mantener saturaciones arteriales de oxígeno entre 88 y 92%, evitando también la presencia de hipercapnia o acidosis.
Soporte ventilatorioEs esencial reconocer a aquellos pacientes que ameritan cuidados intensivos con el uso de apoyo ventilatorio, ya sea en su modalidad no invasiva o invasiva.
Las indicaciones para admisión en la unidad de cuidados intensivos se resumen en el Cuadro 2.5.3.
Cuadro 2.5.3. Indicaciones de admisión a unidad de cuidados intensivos
• Disnea grave que no responde al manejo inicial• Cambios en el estado neurológico (confusión, letargo, coma)• Persistencia o progresión de la hipoxemia (PaO2 < 40 mm Hg)
y/o acidosis respiratoria (pH < 7.25) a pesar de utilizar oxígeno suplementario o ventilación no invasiva
• Necesidad de asistencia mecánica ventilatoria• Inestabilidad hemodinámica – necesidad de vasopresores
Adaptado de: Global Initiative for Chroic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2013.
La realización de espirometría en las exacerbaciones no
está indicado.
Los tres grupos de medicamentos
eje en las exacerbaciones son broncodilatadores, corticoesteroides y
antibióticos.
Los microorganismos
bacterianos causales de
exacerbaciones más comunes incluyen
Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis.
El tratamiento empírico inicial
es a base de una aminopenicilina
con/sin ácido clavulánico más un
macrólido, o una tetraciclina.
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Las indicaciones para ventilación mecánica no invasiva e invasiva se resumen en el Cuadro 2.5.4.
EGRESO hOSPITALARIO Y SEGUIMIENTOPrevio a su egreso, el paciente deberá comenzar su manejo con broncodilatadores de acción larga y corticoesteroides inhalados según se requiera. Los criterios de egreso hospitalario se resumen en el Cuadro 2.5.5.
REINGRESOEl antecedente de ingreso hospitalario, uso de corticoes-teroides orales, oxígeno suplementario por periodos largos, baja calidad de vida y sedentarismo son pre-dictores de reingreso en pacientes con neumopatía obstructiva crónica.
Cuadro 2.5.4. Indicaciones para inicio de soporte mecánico ventilatorio invasivo y no invasivo
No invasiva Invasiva
Al menos una de las siguientes:
• Acidosis respiratoria (pH arterial ≤ 7.35 y/o PaCO2 ≥ 45 mm Hg)
• Disnea grave y fatiga de músculos respiratorios, aumento del trabajo para respirar, uso de músculos accesorios de la respiración, respiración paradójica o retracción intercostal
• Falla de tolerancia o mejoría con ventilación no invasiva• Paro respiratorio o cardiaco• Pausas respiratorias con pérdida de la conciencia• Disminución del estado de alerta y agitación psicomotriz que
no logra controlarse con sedación• Aspiración masiva• Mala mecánica de deglución• Frecuencia cardiaca < 50 latidos por minuto con pérdida del
estado de alerta• Inestabilidad hemodinámica que no responde a líquidos o
vasopresores• Arritmias ventriculares• Hipoxemia que pone en riesgo la vida en pacientes que no
toleran la ventilación no invasiva
Adaptado de: Global Initiative for Chroic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2013.
Cuadro 2.5.5 . Requisitos para el egreso hospitalario
• Adecuado control con el uso de broncodilatadores de larga acción con/sin uso de corticoesteroides inhalados
• Uso de beta-2 agonistas de corta acción a intervalos mayores de 4 h
• El paciente es capaz de deambular en su habitación (si era posible previo al ingreso), y comer y dormir sin presentar disnea
• Estabilidad clínica y de gases arteriales por 12 a 24 h• El paciente o su cuidador comprende el modo de
empleo de sus medicamentos• Se cuenta con red de apoyo social y elementos tera-
péuticos necesarios (p. ej., cuidador, oxígeno domicilia-rio, alimentos, medicamentos)
• Tanto el médico, como los familiares y el paciente conside-ran que este último puede continuar su manejo en casa
Adaptado de: Global Initiative for Chroic Obstructive Lung Disease, Global Strategy for the Diagnosis, Managment, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Updated 2013.
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6. Neumopatías intersticiales difusasINTRODUCCIÓNEs un grupo de enfermedades parenquimatosas del pulmón, con características funcionales similares y con afectación desde la inflamación hasta la fibrosis y com-prenden más de 200 causas. Para su estudio se divide en cuatro grupos:1. Las enfermedades intersticiales con causa etiológica
conocida, como neumonitis por hipersensibilidad, como la asociada a exposición a aves o el pulmón del granjero, las asociadas a fármacos o a enferme-dades reumáticas como lupus eritematoso sistémico o artritis reumatoide.
2. Las neumopatías intersticiales idiopáticas (Cuadro 2.6.1).
3. Las enfermedades granulomatosas como la sarcoidsis.4. Otras (histiocitosis X, linfangioleimiomatosis y la
proteinosis alveolar). Éstas se presentan con tos seca, disnea que se incre-
menta al ejercicio, en la espirometría se observa capa-cidad vital forzada disminuida, la relación “capacidad vital forzada/volumen espirado forzado en el primer se-gundo” dentro de límites normales o aumentada y gra-dos variables de volumen espirado forzado en el primer segundo, es decir un patrón que sugiere restricción; además en la radiografía de tórax se observa disminu-ción del volumen pulmonar y opacidades bilaterales difusas. La tomografía de alta resolución es de vital im-portancia ya que hay imágenes que pueden inclinar al
clínico a una entidad u otra como se verá más adelante. Sin embargo en ocasiones para su diagnóstico preciso se requerirá de biopsia pulmonar y de un patólogo ex-perimentado en este grupo de enfermedades. Pruebas adicionales son la caminata de 6 min, en la que se ma-nifiesta hipoxemia. En la fibrobroncoscopia, el lavado bronquioalveolar es el dato más orientador y en algunos casos, como en la proteinosis, el aspecto microscópi-co también es diagnóstico o en la hemosiderosis pul-monar en la que se identificarán macrófagos cargados de hemosiderina. La acumulación de macrófagos con citoplasma color café puede tener tinciones para hierro positivas en la neumopatía intersticial descamativa, aso-ciada fuertemente al hábito de fumar.
Resumiendo, para el diagnóstico se precisa de con-juntar los datos de la historia clínica, pruebas de fun-ción respiratoria, imagen y patología.
El diagnóstico diferencial deberá realizarse con neoplasias, infección por VIH, linfoma, tuberculosis y edema pulmonar crónico asociado a estenosis mitral.
El tratamiento y el pronóstico son diferentes para cada una de ellas, nos limitaremos a describir breve-mente a las dos más frecuentes.
FIbROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Es la más frecuente de las neumopatías intersticiales, para el diagnóstico existen criterios mayores y menores (Cuadro 2.6.2), en la radiografía se observan opacida-des reticulares y en panal de abeja, de predominio en la periférica y basal, así como disminución del tamaño de campos pulmonares. En la tomografía de alta reso-lución se pueden observar bronquiectasias de tracción, distorsión de la arquitectura y vidrio despulido. En la biopsia se observa alternancia de pulmón sano y zonas de inflamación y fibrosis, focos de fibroblastos. Fibro-sis densa causando remodelación pulmonar con panal de abeja, pequeños acúmulos de fibroblastos y miofi-broblastos alargados en forma de huso, de distribución subpleural y paraseptal.
La enfermedad es rápidamente progresiva; prome-dio de supervivencia cinco años posterior al diagnós-tico, aunque hay quienes progresan de manera rápida con supervivencia menor a un año. El tratamiento es
Criterios mayores
Exclusión de otras causas conocidas de enfermedad pulmonar intersticial, como toxicidad por fármacos, exposición ambiental y enfermedades del tejido conectivo
Pruebas de función respiratoria que sugieran restricción, deterioro en el intercambio gaseoso y disminución de la difusión de CO
Opacidades reticulares bibasales con mínimo vidrio despulido en la tomografía de alta definición
Biopsia transbronquial o lavado bronquioloalveolar no compatible con otro diagnóstico
Criterios menores
Edad > 50 años
Disnea al ejercicio o de comienzo insidioso
Más de tres meses con la enfermedad
Estertores tipo “velcro” en región subescapular bilateral
ATS: American Thoracic Society; ERS: European Respiratory Society.
Cuadro 2.6.2. Criterios de la ATS/ERS 2001 para el diagnóstico de fibrosis pulmonar idiopática en ausencia de biopsia pulmonar
Fibrosis pulmonar idiopática
Neumonía intersticial no específica
Neumonía organizada criptogénica
Neumonía intersticial aguda
Bronquiolitis respiratoria asociada a enfermedad pulmonar intersticial
Neumonía intersticial descamativa
Neumonía intersticial linfoidea
Cuadro 2.6.1. Neumonías intersticiales idiopáticas
Las enfermedades intersticiales se
presentan con un patrón pulmonar
restrictivo: capacidad vital
forzada disminuida, la relación
“capacidad vital forzada/volumen espirado forzado
en el primer segundo” dentro
de límites normales o aumentada y
grados variables de volumen espirado
forzado en el primer segundo.
El diagnóstico diferencial
deberá realizarse con neoplasias,
infección por VIH, linfoma,
tuberculosis y edema pulmonar
crónico asociado a estenosis mitral.
La fibrosis pulmonar idiopática
es la neumopatía intersticial más
frecuente.
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167a base de prednisona 0.5 mg/kg/d y azatioprina dosis máxima 150 mg/d o ciclofosfamida 150 mg/d. Nuevos fármacos como pirfenidona e imatinibo, bosentan y sildenafi l se han administrado como tratamiento de la hipertensión pulmonar secundaria.
ALvEOLITIS ALÉRGICA EXTRÍNSECAPuede ser de inicio agudo en 4 a 8 h. La fi ebre, escalo-fríos, disnea, malestar general disminuyen gradualmente en 24 h, o subaguda semanas o meses después de expo-sición continua al factor desencadenante, frecuentemen-te aves, aunque se han identifi cado múltiples sustancias orgánicas que desencadenan una hipersensibilidad. En la radiografía hay imagen en vidrio despulido, consoli-
dación alveolar, menos frecuente opacidades nodulares y reticulares. En formas crónicas puede haber panal de abejas y es más intenso en zonas media e inferior. En la tomografía de alta resolución se observa imagen en mosaico, parches de atrapamiento aéreo. En la biopsia neumonitis granulomatosa intersticial bronquiolocén-trica, infi ltrado mononuclear, predominio de linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Sin necrosis central. A mayor cronicidad, grados variables de fi brosis y quistes. El tratamiento es con dosis altas de esteroides en la etapa aguda, metilprednisolona 1 g IV al día por tres días y mantenimiento con prednisona 1 mg/kg/d.
El pronóstico es bueno aunque hay formas que pro-gresan a la fi brosis y otras con crisis intermitentes.
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7. Neumoconiosis
INTRODUCCIÓNLa neumoconiosis se define como la enfermedad pul-monar provocada por la acumulación de polvos mine-rales secundaria a la inhalación crónica de los mismos. Adquieren su nombre específico según el material con el que se haya estado en contacto. Por ejemplo: asbesto-sis traduce una enfermedad pulmonar por la exposición a asbesto, la silicosis provocada por el sílice, siderosis por la acumulación pulmonar de hierro, la antracosis es secundaria a la exposición de carbón.
Se desconoce la cantidad precisa de personas ex-puestas a polvos minerales a nivel mundial, sin embar-go se sabe que por lo menos más de 30% de esas per-sonas, desafortunadamente, desarrollarán algún tipo de enfermedad relacionada.
Los materiales que se han visto involucrados prin-cipalmente son el asbesto, el sílice, el carbón, el berilio, el hierro, etcétera.
La respuesta tisular que provocan estos materiales depende de varios factores como son:• Eltamañoylaspropiedadesdelaspartículas.• Laintensidadyeltiempodelaexposición.• Elestadoinmunológicodelpaciente.
El daño depende totalmente del equilibrio entre la inhalación y el aclaramiento ciliar del pulmón.
La principal reacción causada por este tipo de mate-riales es la fibrosis pulmonar, sin embargo, hay una gama muy grande de las lesiones, como son placas pleurales y lesiones del parénquima pulmonar en parches, neumo-nitis y hasta obstrucción de las vías aéreas, dando como resultado enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
CLASIFICACIÓN RADIOGRÁFICADebido a la gran variedad de patrones radiográficos, fue ne-cesario establecer una clasificación internacional, la cual se estableció en 1992 por la International Labour Organization.
La clasificación radiológica consiste en otorgar una letra a las opacidades observadas, según su tamaño, subdi-viéndolas inicialmente en pequeñas o grandes opacidades.
OPACIDADES PEqUEñASOpacidades nodulares: redondeadas de bordes bien de-finidos. Se otorga el tamaño según su diámetro:p: < 1.5 mmq: 1.5 a 3 mmr: > 3 mm
Opacidades irregulares: bordes mal definidos, sin una forma específica. Se toman en cuenta las medidas hechas en las partes más anchas de la lesión:s: < 1.5 mmt: 1.5 a 3 mmu: > 3 mm
Se califica también la profusión, es decir la cantidad de lesiones observadas en la Rx.0: opacidades ausentes.1: opacidades presentes pero en escaso número.2: abundantes opacidades pequeñas y diseminadas en
moderada cantidad que oscurecen parcialmente las marcas normales del pulmón.
3: opacidades pequeñas diseminadas en gran cantidad que oscurecen completamente las marcas normales pulmonares.
OPACIDADES GRANDESSe clasifican en tres categorías diferentes, dependiendo de su tamaño.A: 1 a 5 cm de diámetro o varias opacidades de 1 cm
cada una.B: 5 a 10 cm o varias lesiones que juntas tengan un
tamaño equivalente menor al lóbulo superior dere-cho.
C: > 10 cm o varias lesiones que juntas tengan un tama-ño equivalente mayor al lóbulo superior derecho.Adicionalmente se les da un número del 1 al 3 se-
gún se observa la extensión en la radiografía lateral.1: un cuarto. 2: de un cuarto a la mitad. 3: más de la mitad.
También se gradúa la extensión del engrosamiento pleural:a: < 5 mmb: 5 a 10 mmc: > 10 mm
ASbESTOSIS
INTRODUCCIÓNHay tres tipos principales de asbesto que son: amosi-ta, asbesto azul (cocidolite) y asbesto blanco (crisotilo), aunque se pueden encontrar otros tipos como: antofili-te, termolite, actinolite.
Las formas en las que se inhalan las fibras del asbes-to son dos: anfibole y las serpentinas. El 90% del consu-mo de asbesto es bajo la forma de asbesto blanco. Éste es más soluble y tiende a fragmentarse más fácilmente.
FISIOPATOGENIALa exposición al asbesto puede darse de forma directa, es decir, cuando se trabaja directamente con materiales o en lugares en los que exista una gran cantidad de as-besto. La exposición indirecta está considerada como la que resulta de vivir o trabajar en un lugar cercano a sitios de gran concentración de asbesto.
Los productos en los que se encuentra el asbesto más comúnmente son: los materiales para pulir piedras preciosas, afiladores de piedra, resistencias de electro-domésticos, en algunos plásticos.
La enfermedad debida a este material tiene tres for-mas principales de presentación que son:• Placaspleuralesbenignashastaen40%.• Enfermedadmaligna, representadaporelmesote-
lioma maligno hasta 20%. • Asbestosiscomotalen40%.
El aclaramiento ciliar depende en gran medida del ta-maño de partículas inhaladas. Éstas una vez que llegan a los espacios alveolares son fagocitadas por los macrófagos.
Cuando las fibras tienen menos de 3 μm de diáme-tro los macrófagos pueden fagocitarlas fácilmente, sin embargo, si las fibras son de mayor tamaño pueden ser fagocitadas incompletamente aun cuando varios macró-fagos estén involucrados. Este conjunto recibe el nom-bre de cuerpos de asbesto.
Una vez que son las fibras fagocitadas, son transpor-tadas, también por los macrófagos, hacia los ganglios y después a la pleura, donde suelen depositarse para for-
El 90% del consumo de
asbesto es bajo la forma de asbesto
blanco. Los productos en los
que se encuentra el asbesto más
comúnmente son: los materiales
para pulir piedras preciosas, afiladores
de piedra, resistencias de
electrodomésticos, en algunos
plásticos.
El consumo de tabaco suele
aumentar el riesgo de asbestosis,
por alteración del sistema inmunitario.
En la placa posteroanterior de tórax del paciente
con asbestosis suelen observarse
pequeñas opacidades
irregulares que al principio de la enfermedad son
de localización periférica y basal.
Se ha descrito una hiperclaridad
alrededor de la silueta cardiaca.
En la asbestosis, en la tomografía
de alta resolución pueden observarse
desde las fases iniciales de la
fibrosis, es decir, alteraciones
inflamatorias como son vidrio despulido, hasta
lesiones fibróticas, con engrosamiento
de los septos interlobares.
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169mar posteriormente las placas pleurales. Sin embargo, los cuerpos de asbesto no siempre llegan a los ganglios y simplemente se acumulan de manera progresiva en espacios aéreos y en el intersticio. Las células afectadas liberan algunas sustancias proinfl amatorias como cito-cinas, fi bronectina y colágena, causando así migración de otras células de defensa y favorecen la proliferación de fi broblastos, provocando zonas de regeneración paren-quimatosa. Observándose inicialmente como zonas de regeneración, luego estas zonas proliferan a lo largo del parénquima provocando la asbestosis, es decir la fi bro-sis pulmonar.
CUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOPara establecer el diagnóstico de asbestosis es necesario observar una relación clara entre exposición al asbesto y enfermedad pulmonar (fi brosis).
El consumo de tabaco suele aumentar el riesgo de asbestosis, por alteración del sistema inmunitario.
Las zonas principales de afección de la asbestosis son las inferiores y las regiones subpleurales.
El primer síntoma que se reporta es la disnea, la cual se va haciendo progresiva. Posteriormente se agre-ga tos seca, pertinaz. Cuando el paciente es fumador la tos puede convertirse en productiva.
A la exploración física suelen encontrarse inicial-mente estertores crepitantes basales y, según sea el pro-greso de la enfermedad, se van haciendo ascendentes.
En algunas ocasiones puede observarse hipocratismo. En la placa posteroanterior de tórax suelen obser-
varse pequeñas opacidades irregulares que al principio de la enfermedad son de localización periférica y basal. Se ha descrito una hiperclaridad alrededor de la silueta cardiaca (Figura 2.7.1).
En la tomografía de alta resolución pueden observarse desde las fases iniciales de la fi brosis, es decir, alteraciones infl amatorias como son vidrio despulido, hasta lesiones fi -bróticas con engrosamiento de los septos interlobares.
Asimismo pueden hallarse algunas lesiones pleurales caracterizadas por placas en la pleura parietal, con engro-samiento de la pleura visceral en casi 100% de los casos.
En estados avanzados puede encontrarse incluso panalización.
El patrón funcional observado en los enfermos con asbestosis suele ser restrictivo, sin embargo, en los fuma-dores puede hallarse un componente obstructivo.
La difusión de monóxido está disminuida sobre todo en los casos avanzados.
El diagnóstico se hace consignando la historia de ex-posición al asbesto, sin embargo, este antecedente debe buscarse intencionalmente, ya que para el paciente podría no tener relación o la importancia debida. Debe correla-cionar con manifestaciones clínicas, radiológicas y tomo-gráfi cas. El diagnóstico no suele ser sencillo, sobre todo en las fases iniciales en las cuales puede recurrirse al lavado bronquioalveolar y, en casos específi cos, hasta la biopsia pulmonar a cielo abierto.
SILICOSIS
INTRODUCCIÓNEs una enfermedad ocupacional provocada por inha-lación de cristales de sílice, en la mayoría de las veces en sus formas de cuarzo, aunque también existen otras formas como son: crisobalite, tridimite.
Las actividades que se relacionan como de riesgo para adquirir esta enfermedad son: la construcción, la
fundición, demolición o reparación de estructuras de concreto, taladrar piedras.
FISIOPATOGENIALas formas de la enfermedad por sílice son: silicosis agu-da o sílicoproteinosis, silicosis acelerada, silicosis crónica y fi brosis progresiva masiva.
La forma aguda es una forma en la cual se observan características histológicas de proteinosis.
La silicosis acelerada es una forma de silicosis aguda, que se desarrolla en tres a siete años aproximadamente.
La forma crónica es la más frecuente y está caracte-rizada por nódulos con un centro fi brótico, el cual está rodeado de parénquima con cúmulos de sílice que ha sido fagocitado por los macrófagos.
Existe una forma más que es la complicada o tam-bién llamada fi brosis masiva progresiva. En ella se ob-servan nódulos confl uentes que se localizan principal-mente en lóbulos superiores, que se relacionan con una pobre calidad de vida.
En cuanto a la patogenia de la silicosis, al igual que en otras enfermedades exposicionales, la forma de pre-sentación de la enfermedad depende en gran medida de la intensidad y tiempo de exposición, así como del tamaño de las partículas.
La enfermedad por sílice tiene asociación con varias enfermedades más como: • Tuberculosis pulmonar, en la cual las lesiones
nodulares pueden encontrarse cavitadas. Los pa-cientes que presentan enfermedad por sílice, son 20 a 30 veces más susceptibles ante Mycobacte-rium tuberculosis, así como para micobacterias no tuberculosas.
• Artritisreumatoide,enlacualsepuedenencontrarnódulos reumatoideos concomitantemente con nó-dulos silicóticos.
• Esclerodermia.• Lupuseritematososistémico.• Enfermedadrenalprogresiva.Sedesconocelacausa,
sin embargo se han postulado la lesión directa y la glomerulonefritis mediada por inmunocomplejos.
Figura 2.7.1. Paciente que muestra lesiones de asbestosis.
La silicosis se relaciona con una mayor susceptibilidad a tuberculosis, artritis reumatoide, esclerodermia, lupus y enfermedad renal progresiva.
La silicosis se caracteriza radiológicamente por pequeñas opacidades redondeadas con distribución en la mayoría de los casos bilateralmente, de localización en lóbulos superiores.
En la antracosis hay mayor susceptibilidad a presentar artritis reumatoide, y cuando se presentan ambas condiciones, se conoce como síndrome de Caplan.
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EDCUADRO CLÍNICO Y DIAGNÓSTICOEl síntoma principal es la disnea, la cual es progresiva. Raramente se encuentran otros síntomas o signos.
En los fumadores se ha observado tos productiva. Radiológicamente se caracteriza por pequeñas opa-
cidades redondeadas con distribución bilateral en la ma-yoría de los casos, de localización en lóbulos superiores.
Puede haber crecimiento de adenopatías hiliares, las cuales pueden calcificarse en una forma característi-ca, conocida como “cáscara de huevo”.
En la tomografía se pueden observar lesiones en etapas tempranas (Figura 2.7.2).
Funcionalmente la silicosis se comporta con limitación al flujo aéreo y con reducción de la capacidad de difusión.
NEUMOCONIOSIS DE LOS TRAbAjADORES DEL CARbÓN O ANTRACOSIS
INTRODUCCÍÓNEsta es una enfermedad exposicional provocada por la inhalación crónica de carbón.
Existen dos formas principales de antracosis:• Lamáculaonóduloantracótico.• Fibrosispulmonarmasiva.
La forma más común en la que se encuentra el car-bón es conocida como antracite, que constituye hasta 93%. La forma menos común es el lignito.
Se ha observado una relación importante entre el carbón y la exposición con sílice, encontrando en algu-nos casos enfermedades concomitantes.
FISIOPATOGENIAAsimismo, hay relación con artritis reumatoide, aunque a diferencia de la silicosis, no se ha visto una suscepti-bilidad especialmente marcada para la tuberculosis pul-monar. A esta asociación se le conoce como síndrome de Caplan, en el cual debe haber un nódulo reumatoideo que en algunas ocasiones puede cavitarse debido a la necrosis central o bien puede calcificarse. Suele verse rodeada de parénquima que muestra datos de vasculitis y clínica de artritis reumatoide de base.
No se ha establecido una relación causa-efecto entre la inhalación de polvo de carbón con el desarrollo de en-fermedad reumatoidea. Sin embargo, ésta sí confiere una susceptibilidad incrementada en los que tienen exposi-ción a carbón para desarrollar enfermedad pulmonar.
DIAGNÓSTICOLa mácula o mancha de carbón suele ser una lesión de menos de 5 cm que se puede observar principal-mente en las regiones apicales. En ocasiones rodeada de parénquima que muestra enfisema centroacinar (Figura 2.7.3).
CONCLUSIONESExisten tantas neumoconiosis como diversidad de pol-vos minerales.
Continúan siendo una causa importante de morbi-mortalidad a nivel mundial con un impacto económico muy relevante.
A pesar de que se han hecho intentos para preve-nir la neumoconosis prevención, las industrias relacio-nadas con la construcción, con el procesamiento y uso de metales, y la explotación minera son los principales factores que impiden que las acciones preventivas no tengan un resultado positivo en los pacientes expues-tos a estos polvos.
Figura 2.7.3. Laminilla que muestra acúmulos de carbón (antracosis). (Véase Atlas en color.)
Figura 2.7.2. Tomografía de alta resolución con lesiones de silicosis.
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8. hipertensión arterial pulmonarINTRODUCCIÓN La circulación pulmonar se encuentra situada estratégi-camente con el fi n de poder recibir la totalidad del gasto cardiaco, lo que no sólo permite el intercambio gaseoso, sino también el de realizar funciones metabólicas y va-soactivas importantes, además de ser un órgano extenso que se encarga de manejar volúmenes y bajas resistencias y presiones. Son muchas las condiciones patológicas que afectan a la circulación pulmonar, generando hiperten-sión pulmonar, uno de los grandes síndromes cardiocir-culatorios que ha recibido mayor impacto en cuanto a las investigaciones desde el punto de vista fi siopatológico y terapéutico en la última década.
Se defi ne a la hipertensión arterial pulmonar como una entidad que afecta a la circulación arterial pulmo-nar a nivel de las pequeñas arterias y arteriolar, ca-racterizada por una proliferación fi bromuscular y re-modelación vascular endotelial; hemodinámicamente se defi ne como una presión arterial pulmonar media mayor a 25 mm Hg en reposo o de 30 mm Hg durante el ejercicio, con la adición de una presión capilar pul-monar menor de 15 mm Hg.
En 2003, el Tercer Congreso Mundial de Hiper-tensión Arterial Pulmonar celebrado en Venecia, Italia, propuso una nueva clasifi cación, en la cual el subgrupo de pacientes con hipertensión arterial pulmonar perte-neció al Grupo I con respecto a los demás grupos de hipertensión pulmonar (Cuadro 2.8.1).
Con respecto a la epidemiología se tiene que la so-brevida media en pacientes con hipertensión arterial pulmonar sin tratamiento es de 2.5 años, sin embargo hay que tomar en cuenta que cada subgrupo de pacientes con hipertensión arterial pulmonar va a variar en cuanto a la epidemiología, pero se tiene en general que la inci-dencia anual es de uno a dos casos por 1 000 000 en la población general, con una edad media de diagnóstico de 36 años, y una predominancia en el sexo femenino en cuanto a la hipertensión arterial pulmonar idiopática (primaria); sin embargo las incidencias de la hiperten-sión arterial pulmonar asociadas a otros procesos pato-lógicos se encuentra poco estudiada, como por ejemplo en el caso de la asociación con el virus de la inmunodefi -ciencia humana o con la hipertensión portal. Los casos de hipertensión arterial pulmonar familiar representan 10% de todos los casos; la hipertensión arterial pulmo-nar asociada a síndrome o fenómeno de Eisenmenger (cortocircuito de derecha a izquierda) representa 30 a 35% de los casos, así como en 30 a 40% representan a la hipertensión arterial pulmonar idiopática (primaria).
ETIOLOGÍA Y FISIOPATOGENIANo está del todo claro si los diversos tipos de hiperten-sión arterial pulmonar tienen en común los procesos fi siopatológicos y patobiológicos que los caracterizan, sin embargo gracias a los esfuerzos de los investigado-res durante estas últimas dos décadas se han demos-trado tres factores trascendentales que incrementan las resistencias vasculares pulmonares: a) vasocons-tricción sostenida, b) proliferación vascular pulmonar y c) trombosis in situ, condicionando así una arterio-lopatía obstructiva que se describe en la histopatolo-gía de acuerdo con los criterios de Heath y Edwards yno serán revisados en este capítulo. En cuanto a las cau-
sas se ha propuesto que hay una respuesta o agresión inicial inducida por un agente externo o por un proceso inicial conocido que en los antecedentes del paciente se ha establecido previamente, pudiéndose presentar en un individuo con predisposición genética.
El avance en el entendimiento de los mecanismos tanto celulares como moleculares sugiere que la disfun-ción endotelial pulmonar juega un rol pivote y trascen-dental en dichos procesos fi siopatológicos, teniendo un claro imbalance entre las sustancias vasodilatado-ras (óxido nítrico, prostaciclina o prostaglandina 1-2 yrecientemente el péptido intestinal vasoactivo) y vasocons-trictoras (tromboxano A-2, endotelina-1, serotonina, así como sus transportadores y el factor de crecimiento deri-vado de células endoteliales). Recientemente se han descubierto las alteraciones genéticas que contribuyen a los procesos patobiológicos, sobre todo en pacientes con hipertensión arterial pulmonar familiar, encontrán-dose una alteración en los receptores que codifi can paralos factores transformadores de crecimiento tipo beta, los cuales regulan el crecimiento, movilización, y regulación de la angiogénesis y apoptosis celular. Por otro ladose ha descrito una alteración en los canales de potasio que se activan por voltaje que contribuyen al potencial de membrana del músculo liso vascular pulmonar, y que ante una regulación a la baja de dichos canales, el potasio permanece dentro de la célula, aumentando el potencial de despolarización del músculo liso y promoviendo una vasoconstricción sostenida. Se ha descrito que algunos fármacos anorexígenos (fenfl uramina y fentermina) tie-nen el potencial de inhibir dichos canales, desarrollando hipertensión arterial pulmonar. Además de lo antes seña-lado, también se han propuesto teorías como un aumen-to en la respuesta infl amatoria en este tipo de pacientes, encontrándose citocinas infl amatorias altas, así como sustancias protrombóticas altas que podrían encajar en alguno de los tres mecanismos mencionados previamen-te (Cuadro 2.8.2).
CUADRO CLÍNICOEl síntoma que con mayor frecuencia y más tempra-namente se presenta en los pacientes con hipertensión arterial pulmonar es la disnea progresiva al hacer es-
1. Hipertensión arterial pulmonar 1.1. Hipertensión arterial pulmonar idiopática (antes llamada primaria) a) Esporádica b) Familiar 1.2. Asociada con: a) Enfermedad de la colágena vascular b) Cortocircuito sistémico-pulmonar congénito (fenómeno de Eisenmenger) c) Hipertensión portal d) Infección por el VIH e) Fármacos o toxinas: I. Anorexígenos (fenfl uramina y fentermina) II. Otras f) Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido g) Otras
VIH: virus de la inmunodefi ciencia humana.
Cuadro 2.8.1. Clasifi cación diagnóstica de la hipertensión arterial pulmonar
La hipertensión arterial pulmonar se defi ne como una presión arterial pulmonar media mayor a 25 mm Hg en reposo o de 30 mm Hg durante el ejercicio, con la adición de una presión capilar pulmonar menor de 15 mm Hg.
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fuerzo. La disnea es inespecífica, generalmente tiene un tiempo de instalación hasta de dos años, llegando a ser queja principal por la cual los pacientes acuden al médi-co. Otros síntomas comunes incluyen la fatiga, presín-cope o síncope, edema de miembros inferiores así como dolor precordial secundario a isquemia del ventrículo derecho. En la exploración física los hallazgos pueden variar dependiendo de la intensidad del padecimiento. Las venas yugulares internas en el cuello pueden pre-sentar ondas a prominentes sugestivas de ingurgitación yugular y que se traducen fisopatológicamente en con-tracción auricular derecha por falla ventricular derecha crónica, así como presencia de ondas v sugerentes de regurgitación tricuspídea por insuficiencia tricuspídea funcional. A la auscultación cardiaca se puede identi-ficar un segundo ruido en su componente pulmonar desdoblado o acentuado, y que dicho desdoblamiento se mantiene a pesar de maniobra de handgrip o de Val-salva, así como la presencia de galope sobre el precor-dio correspondiente al ventrículo derecho. En pacientes con hipertrofia ventricular derecha importante puede detectarse a la palpación levantamiento presistólico en el precordio. En la exploración periférica se pueden en-contrar datos sugestivos de congestión venosa periféri-ca, como edema de miembros inferiores.
DIAGNÓSTICO Llevar a cabo una excelente historia y exploración clí-nicas, así como con estudios paraclínicos al alcance de cualquier consultorio como un electrocardiograma y una telerradiografía de tórax que sugiera el diagnóstico, marcará la pauta a seguir ante la sospecha diagnóstica de hipertensión arterial pulmonar, siguiendo un pro-ceso diagnóstico ordenado que permita establecer la potencial causa de la hipertensión arterial pulmonar. El ecocardiograma transtorácico permite establecer si exis-te afección estructural (anatómica) valvular o miocárdi-ca como probable causante, así como poder establecer la presencia de cortocircuitos de izquierda a derecha como la existencia de una comunicación interauricular o interventricular, la persistencia de conducto arterioso o la presencia de una ventana aortopulmonar.
Junto con la telerradiografía de tórax, las pruebas de función respiratoria permiten establecer la presencia de alguna neumopatía ya sea tanto obstructiva como res-trictiva que esté condicionando hipertensión arterial pulmonar; la polisomnografía está indicada en caso que se encontraran estigmas clínicos de apnea del sueño (somnolencia diurna excesiva, ronquidos característi-
cos y eritrocitosis en la citometría hemática); el gam-magrama pulmonar ventilatorio-perfusorio es un estu-dio clave en el cual se puede detectar la hipertensión arterial pulmonar tromboembólica crónica; la confir-mación diagnóstica se puede detectar por medio de una angiografía pulmonar y con la tomografía helicoidal de alta resolución con el fin de establecer un tratamiento quirúrgico adecuado, siendo una de las pocas formas de hipertensión arterial pulmonar potencialmente cura-bles; las pruebas serológicas específicas confirmarán la causa de la hipertensión arterial pulmonar en los casos de enfermedades de la colágena vascular así como en la infección por el virus de la inmunodeficiencia huma-na. El diagnóstico de la hipertensión arterial pulmonar idiopática se establece al excluir todas las formas asocia-das. Finalmente el cateterismo de cavidades derechas es el paso final y más importante para poder confirmar el diagnóstico, y no sólo esto, sino también la extensión y el grado de reversibilidad de la hipertensión arterial pulmonar a través de un reto farmacológico agudo que se explicará brevemente.
TRATAMIENTO Puesto que los procesos vasoconstrictores juegan un pa-pel fundamental en la fisiopatogenia e historia natural de la hipertensión arterial pulmonar, el tratamiento con fármacos vasodilatadores se basa en tales procesos. Des-afortunadamente no puede predecirse quién responde-rá sin deterioro a la administración de vasodilatadores orales, como son los antagonistas de los canales de cal-cio, sin embargo llevar a cabo un reto farmacológico agudo puede predecir qué subgrupo de pacientes puede tener una respuesta sostenida a dichos agente. Se define una prueba positiva cuando al administrar vasodilata-dores endovenosos de acción corta como por ejemplo adenosina o epoprostenol (prostaglandina 1-2) existe una disminución de 10 mm Hg o mayor en la presión arterial pulmonar media o como un descenso en más de 25% de las resistencias vasculares pulmonares sin presentar variación en la presión arterial sistémica y sin una disminución del gasto cardiaco importante sin em-bargo estudios prospectivos de corte han demostrado que solamente de 7 a 10% responden a dicho reto.
Los antagonistas de los canales de calcio han sido los que primero se estudiaron, al igual que la warfarina, dada la trascendencia del componente de trombosis in situ, mejorando la sobrevida de dichos pacientes, sobre todo en su forma idiopática, sin embargo sólo menos de 10% de pacientes responderá favorablemente a esta línea de medicamentos.
En los últimos años se han estudiado diversos fár-macos con propiedades tanto vasodilatadoras como an-tiproliferativas en el tratamiento de diversas formas de hipertensión arterial pulmonar, sobre todo en la idiopá-tica, la asociada a cardiopatías congénitas y la asociada a lupus eritematoso sistémico. Los prostanoides son sus-tancias tanto vasodilatadoras como antiproliferativas, pudiéndose administrar por varias vías, epoprostenol intravenoso, el iloprost inhalado, el treprostinil sub-cutáneo y el beraprost en tableta, teniendo resultados favorables en ensayos clínicos, el mecanismo de acción radica en estimular la producción de AMP cíclico como segundo mensajero induciendo vasodilatación.
Otro tipo de medicamentos incluyen los antagonis-tas de los receptores a endotelina tipo-1, como el bo-sentan y el sitaxsentan, y cuya elaboración fue pensada en tener una inhibición a dichos receptores que tienen
vasoconstricción Proliferación celular Trombosis in situ
Aumento de tromboxano Aumento del factor Aumento A-2 de crecimiento de tromboxano A-2 vascular endotelial
Disminución Disminución de prostaciclina Disminución de prostaciclina de prostaciclina
Disminución de óxido Disminución de óxido nítrico Disminución de óxido nítrico nítrico
Aumento de endotelina-1 Aumento de endotelina-1
Aumento de serotonina Aumento de serotonina Aumento de serotonina
Cuadro 2.8.2. Mediadores químicos en la respuesta vascular pulmonar fisiopato-génica de la hipertensión arterial pulmonar
La hipertensión pulmonar
se presenta principalmente con disnea progresiva,
acompañada de fatiga, presíncope o síncope, edema
de miembros inferiores así como
dolor precordial secundario a isquemia del
ventrículo derecho.
A la auscultación cardiaca se puede
identificar un segundo ruido en
su componente pulmonar
desdoblado o acentuado a pesar
de maniobra de handgrip o de
Valsalva, así como la presencia de galope
sobre el precordio correspondiente al ventrículo derecho.
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173una capacidad vasoconstrictora y proliferativa muy po-tente, ambos medicamentos administrados por vía oral.
Como se ha demostrado científi camente, en pa-cientes con hipertensión arterial pulmonar existe un défi cit relativo de óxido nítrico, por lo que los inhibi-dores de fosfodiesterasas tipo 5, al prolongar la vida media de los segundos mensajeros guanilato de mo-nofosfato cíclico, prolongan el efecto vasodilatador y antiproliferativo del óxido nítrico en pacientes con hipertensión arterial pulmonar, como es el caso del sildenafi l que ha sido recientemente aprobado por la Administración de fármacos y alimentos a nivel mun-dial, siendo uno de los fármacos de primera línea en el tratamiento por vía oral en esta entidad.
PRONÓSTICOEl pronóstico es deletéreo y muy pobre si no se tra-ta la hipertensión arterial pulmonar y sobre todo si no se atiende el problema de base que se tiene como
causa de hipertensión arterial pulmonar con el ob-jetivo de detectarla de manera temprana y teniendo una intervención certera en estadios tempranos de la enfermedad. En estudios observacionales se tiene una sobrevida de 2.5 años aproximadamente a partir del diagnóstico, en comparación de una supervivencia a cinco años de 75 a 85% en pacientes con tratamiento adecuado y adyuvante con combinación o sinergismo de fármacos con diferentes mecanismos de acción, re-presentando una estrategia lógica en futuros ensayos clínicos multicéntricos prospectivos, siendo las varia-bles hemodinámicas más importantes para establecer el pronóstico la presión media de la arteria pulmonar, la presión auricular derecha y el gasto cardiaco, así como una capacidad funcional con pobre tolerancia al ejercicio al momento de diagnosticar la enfermedad, teniendo la necesidad de llevar a cabo manejo paliativo como la septostomía interauricular e incluso la realiza-ción de trasplante pulmonar bilateral.
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9. Tromboembolia pulmonar aguda
La trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar aguda forman parte de
un mismo espectro clínico complejo
llamado enfermedad tromboembólica
venosa.
La tríada de Virchow incluye: trauma vascular, estasis venosa y estado
hipercoagulable o trombofílico.
INTRODUCCIÓN A pesar de los avances en el conocimiento médico, la tromboembolia pulmonar aguda sigue siendo un proble-ma común, subdiagnosticada y frecuentemente fatal que afecta a la población general y en particular a los enfer-mos hospitalizados. La tromboembolia pulmonar aguda forma parte de un espectro complejo que se conoce con el nombre de enfermedad tromboembólica venosa, en el cual la trombosis venosa profunda forma parte de dicho espectro y al ocurrir un desprendimiento de trombo des-de el sistema venoso profundo periférico llega a obstruir la circulación arterial pulmonar en diferentes grados.
En el mundo occidental la incidencia de tromboem-bolia pulmonar aguda se estima en 0.5 por 1 000; corres-ponde a 5 a 10% de todas las muertes intrahospitalarias; la magnitud de este problema va en aumento, reflejándose en los estudios de necropsia, en donde se han encon-trando incidencias constantes en lo que a la mortalidad respecta (15 a 17.5% en pacientes hospitalizados).
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍAHace más de 150 años, Virchow identificó tres facto-res de riesgo pivotes que han contribuido al desarrollo de trombosis venosa: a) disminución del flujo sanguí-neo o estasis venosa; b) lesión o traumatismo vascular; c) estado hipercoagulable o trombofílico. Esta asevera-ción ha sido corroborada por diversos estudios, siendo hoy por hoy la base para la categorización de una gran lista de factores de riesgo individuales en donde cada uno de dichos factores encaja en uno o varios componentes de la tríada de Virchow. Las condiciones clínicas asocia-das a los primeros dos componentes se pueden detectar al llevar a cabo una minuciosa historia clínica, como el antecedente de inmovilización prolongada. Otros facto-res de riesgo, como la obesidad y el llevar a cabo viajes de larga duración (trasatlánticos), se comportan como factores adicionales y pueden contribuir al desarrollo de tromboembolia pulmonar aguda en el contexto de la coexistencia de otros factores de riesgo. Siempre es importante considerar la presencia de más de un com-ponente de la tríada de Virchow.
Dentro de los estados hipercoagulables caben des-tacar a las trombofilias primarias (hereditarias), entre las que se encuentran las clásicas deficiencias de an-titrombina, proteínas C y S, la mutación del factor V de Leiden (que origina resistencia a la proteína C) y la mutación del gen de la protrombina G20210A, en sus variantes homo y heterocigotas, entre otras. Estos tras-tornos han sido considerados como factores de riesgo independientes para el desarrollo de trombosis venosa. Dentro de las trombofilias adquiridas cabe mencionar la presencia del anticoagulante lúpico en el síndrome antifosfolipídico secundario a lupus eritematoso gene-ralizado, mediadores liberados por células malignas en diversos adenocarcinomas (mama, ovario, páncreas, pulmón y tracto gastrointestinal).
En embarazadas a término el riesgo de tromboem-bolia pulmonar aguda es cinco veces mayor, repre-sentando la principal causa de morbimortalidad en el último trimestre. Los anticonceptivos orales también incrementan la probabilidad de enfermedad tromboem-bólica venosa, siendo aparentemente los anticonceptivos de tercera generación (desogestrel, gestodene y proges-
terona), en combinación con estrógenos a dosis bajas, los más trombogénicos. Este riesgo todavía es mucho mayor en presencia de una trombofilia primaria oculta, la cual puede llegar a expresarse clínicamente ante la ingesta crónica de dichos agentes.
El comportamiento fisiopatológico y la gravedad de la tromboembolia pulmonar aguda se encuentran rela-cionados principalmente con la magnitud (tamaño) del trombo alojado en la circulación pulmonar, la presión media de la arteria pulmonar, el grado de hipoxemia, la frecuencia cardiaca, la presión arterial sistémica, y el estado cardiopulmonar previo del paciente (paciente previamente sano o no). En estadios tempranos pue-de encontrarse el gasto cardiaco normal o elevado, lo cual es resultado del aumento de la actividad simpática en respuesta a la hipoxemia (disminución en la rela-ción ventilación/perfusión). Esto aumentará la precarga (curva de Frank-Starling), generando un gradiente de presión favorable para el ventrículo derecho, y así man-teniéndose un gasto cardiaco casi normal. Por otro lado, el aumento en la presión ventricular derecha, así como en su radio, incrementa el estrés parietal de una manera significativa al grado de producirse isquemia subendo-cárdica ventricular derecha (Ley de Laplace), tanto por factores mecánicos como por el aumento en las deman-das miocárdicas elevadas de oxígeno.
En el caso de la tromboembolia pulmonar masiva, en pocas horas se produce una falla de los mecanismos compensatorios previamente mencionados. Primero se incrementa la presión arterial pulmonar produciendo secundariamente dilatación ventricular. El aumento en las dimensiones del ventrículo derecho causa un abom-bamiento del septum interventricular hacia el ventrículo izquierdo, afectando la distensibilidad de este último, especialmente durante el periodo de relajación, o diás-tole. Todo esto concluye en una disminución marcada en el volumen latido, con una respuesta cronotrópica compensatoria (para mantener el gasto cardiaco en niveles óptimos). La falla en los mecanismos compen-satorios se manifiesta clínicamente como taquicardia sinusal y, finalmente, como hipotensión arterial sistémi-caque llevará al paciente a la muerte en poco tiempo.
CUADRO CLÍNICOPor el amplio espectro clínico de la tromboembolia pulmonar aguda, la estratificación y el diagnóstico no pueden establecerse con base en un único síntoma o signo, ni en la información proporcionada por una úni-ca prueba que evalúe el estado de la circulación arterial pulmonar. El diagnóstico requerirá de un alto grado de sospecha clínica, basándose principalmente en las si-guientes características: a) uno o más factores de riesgo para el desarrollo de tromboembolia pulmonar (previa-mente descritos); b) comorbilidades (p. ej., cáncer); c) síntomas y signos clínicos (Cuadro 2.9.1); d) hallazgos paraclínicos, y e) demostración objetiva de la hipoxe-mia y trombosis. Sintomatología como disnea súbita sostenida, taquicardia sostenida, hipotensión arterial sistólica (menor de 100 mm Hg), síncope, dolor precor-dial anterior (simula el del infarto agudo al miocardio) o colapso cardiorrespiratorio se ha correlacionado con una obstrucción mayor a 30%. Los hallazgos clínicos que sugieren hipertensión arterial pulmonar grave (obs-
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175trucción mayor a 30%) y falla ventricular derecha son principalmente el levantamiento del área paraesternal izquierda, el aumento en la intensidad del componente pulmonar del segundo ruido cardiaco o desdoblamien-to fi jo de éste, la presencia de un soplo sistólico cuya in-tensidad se incrementa al hacer una pausa inspiratoria forzada, un tercer ruido derecho y la presencia de pléto-ra yugular. Ante una tromboembolia pulmonar menor (obstrucción menor a 30%) el paciente puede presentar únicamente disnea moderada, taquicardia transitoria, dolor pleural, tos, y en ocasiones esputo hemoptoico, así como con frote pleural.
DIAGNÓSTICO Es un hecho que la historia clínica y la exploración fí-sica darán la pauta para elegir correctamente las herra-mientas diagnósticas de apoyo. El electrocardiograma proporcionará datos inespecífi cos, siendo la taquicar-dia sinusal la alteración más frecuente; sin embargo, en pacientes sin cardiopatía previa tiene alta sensibilidad para identifi car la dilatación aguda del ventrículo dere-cho: eje de QRS mayor a 90°, patrón S-I, Q-III, T-III y ondas T negativas profundas de V-1 a V-4. En la mayo-ría de los pacientes la radiografía del tórax es normal, aunque en un bajo porcentaje se encuentra oligoemia focal, elevación de uno o ambos hemidiafragmas, así como dilatación del tronco de la arteria pulmonar. La hipoxemia y la alcalosis respiratoria aguda (resulta-do de la taquipnea) son las alteraciones gasométricas que se presentan con más frecuencia ante un episodio tromboembólico aunque también es común observar un gradiente alveolo-arterial mayor de 20 mm Hg. El dímero D representa un producto de degradación de los puentes de fi brina, el cual se libera hacia la circulación ante la fi brinólisis endógena, y su medición en sangre se ha correlacionado con una alta sensibilidad (90 a 95%) y una baja especifi cidad (45 a 50%), así como un valor predictivo negativo de 99.6% (la ausencia de la elevación del dímero D prácticamente descartaría un episodio tromboembólico).
El gammagrama ventilatorio-perfusorio representa el estudio inicial para el diagnóstico defi nitivo de trom-boembolia pulmonar, ya que es capaz de demostrar de-fectos en su fase perfusoria de uno o más segmentos broncopulmonares. Se considerará un estudio de alta probabilidad cuando en la fase perfusoria existen dos o más segmentos afectados, ante una fase ventilatoria normal, logrando con esto una sensibilidad y especifi ci-dad bastante aceptables (85 a 90%).
La angiografía pulmonar selectiva actualmente se mantiene como el estándar de oro para el diagnóstico defi nitivo de tromboembolia pulmonar aguda, con una sensibilidad y una especifi cidad de 98 y 95%, respec-tivamente. Es importante mencionar que este procedi-miento no está exento de complicaciones, por lo que hoy en día se han investigado otros métodos de diag-nóstico, como la tomografía computada helicoidal, que recientemente se han reportado con altas sensibilidades y especifi cidades para el diagnóstico (90 a 96%); otra herramienta que también ha sido ampliamente acepta-da en la práctica clínica es el ecocardiograma transto-rácico, el cual obtiene parámetros tanto directos como indirectos sugestivos de tromboembolia pulmonar agu-da, con una sensibilidad y especifi cidad de 79 y 89%, respectivamente.
En el Cuadro 2.9.2 se muestran los diagnósticos di-ferenciales en tromboembolia pulmonar aguda.
TRATAMIENTO La heparina constituye la piedra angular y el estándar de oro para el tratamiento, teniendo como mecanismo de acción la unión con la antitrombina III e inhibiendo indirectamente a la trombina, previniendo la formación de trombo adicional y facilitando la fi brinólisis endó-gena. La heparina no fraccionada se administra por vía endovenosa de tres a cinco días iniciando con un bolo e infusión continua, la cual se ajusta dependiendo del tiempo parcial de tromboplastina activado y cuyo obje-tivo es tener de 1.5 a 2.5 veces lo normal de dicho tiem-po de coagulación, con una frecuencia en la monitori-zación de cada 6 a 8 h. Hoy en día las heparinas de bajo peso molecular han demostrado ser igual de efi caces y seguras, ofreciendo algunas ventajas sobre la heparina no fraccionada, como una vida media más larga, una respuesta antitrombínica más predecible, sin necesidad de monitoreo estricto y menor riesgo de hemorragia.
El tratamiento con acenocumarínicos (warfarina y acenocumarina disponibles en México) constituye el manejo a largo plazo por vía oral, el cual se inicia en-tre el primer y el segundo días después del inicio de la heparina. El mecanismo de acción depende de la inhi-bición de la carboxilación de los factores de coagula-ción II, VII, IX y X (factores vitamina K dependientes). Se deberá monitorizar al paciente con el International Normalized Ratio (Índice Internacional Normalizado, conocido como INR), cuya meta es entre 2 a 3, llevan-do a cabo el traslape con la heparina por dos a tres días, pudiendo discontinuar la heparina y seguir con el anti-coagulante oral a largo plazo. El tiempo de tratamiento con acenocumarínicos dependerá del tipo de evento y la coexistencia de factores de riesgo, ya sean transitorios o permanentes.
La terapia fi brinolítica con estreptocinasa, uroci-nasa o factor activador del plasminógeno recombinante está actualmente reservada e indicada sólo para pa-cientes con tromboembolia pulmonar aguda masiva y con datos clínicos de inestabilidad hemodinámica (hi-potensión arterial, choque cardiogénico y disfunción ventricular derecha grave). Los tres agentes actúan con-
1. Síndromes coronarios agudos 6. Disección aórtica
2. Neumonía 7. Hipertensión arterial pulmonar
3. Exacerbación de neuropatía obstructiva crónica 8. Neumotórax
4. Edema pulmonar 9. Costocondritis (síndrome de Tietze)
5. Taponamiento cardiaco 10. Fractura costal
Cuadro 2.9.2. Diagnósticos diferenciales en tromboembolia pulmonar aguda
Síntomas Signos
• Disneadeesfuerzo • Taquipnea
• Síncope • Taquicardia
• Dolorprecordial • Diaforesis
• Diaforesis • Segundoruidopulmonaracentuadoogalopederecho
• Tos • Hipotensiónarterialsistémica
• Hemoptisis • Edemademiembrosinferiores
Cuadro 2.9.1. Signos y síntomas más frecuentes en tromboembolia pulmonar aguda
El estándar de oro para el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar aguda sigue siendo la angiografía pulmonar.
La heparina representa el estándar de oro para el tratamiento inicial de la tromboembolia pulmonar aguda.
La indicación principal para el uso de fi brinolíticos radica en los pacientes con episodio masivo que se encuentran con inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipotensión arterial y choque cardiogénico).
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EDvirtiendo directa o indirectamente el plasminógeno en plasmina, facilitando la lisis del émbolo por medio de la rotura de los enlaces cruzados de fibrina. Una compli-cación importante a considerar cuando se administran fibrinolíticos es la ocurrencia de hemorragia intracra-neal, la cual se presenta en 1% de los casos.
Otras alternativas terapéuticas incluyen la coloca-ción de filtros de vena cava inferior en caso de contrain-dicación de anticoagulación o recurrencia de eventos a pesar de encontrarse con un INR adecuado, así como la embolectomía, quirúrgica o en sala de hemodinámica, como terapia de rescate.
PREVENCIÓNLa prevención incluye métodos mecánicos y farmaco-lógicos.
MéTODOS MECáNICOSLa gran ventaja de estos métodos es que no aumentan el riesgo de sangrado. Son efectivos en pacientes con un riesgo quirúrgico moderado y pueden ser combina-dos con métodos farmacológicos en pacientes de alto riesgo. Las desventajas de estos métodos son: a) falta evidencia que demuestre su efectividad; b) algunos pa-cientes no toleran su uso; c) están contraindicados en procesos isquémicos de miembros inferiores.
Compresión mecánica intermitenteSe cree que actúa mediante el incremento del flujo san-guíneo en las venas de los miembros inferiores; otras teorías implican la liberación de sustancias fibrinolíticas liberadas por la compresión de las paredes venosas.
Medias de compresión gradualAl comprimir de manera decreciente, desde la panto-rrilla hacia la raíz del muslo, actúan incrementando el flujo sanguíneo.
MéTODOS FARMACOLÓGICOS
Heparina no fraccionada subcutánea En dosis bajas (5 000 U cada 8 a 12 h).
Es un método efectivo y seguro tanto en pacientes pos-quirúrgicos, como ambulatorios, reduciendo la incidencia de la trombosis venosa profunda y de la tromboembolia pulmonar, y por tanto, la mortalidad intrahospitalaria.
Existe un aumento en la frecuencia de hematomas posquirúrgicos pero no de sangrado mayor o fatal. Las
contraindicaciones incluyen: a) trastornos hemorrági-cos previos, sangrado activo, lesiones potencialmente sangrantes (úlcera activa, várices esofágicas, hiperten-sión intensa, endocarditis). Ocurre trombocitopenia en 0.3% de los pacientes que reciben heparina no fraccio-nada de manera profiláctica.
Heparina de bajo peso molecularEstas heparinas han demostrado gran efectividad en to-dos los estudios controlados, aun en los pacientes de alto riesgo. Las dos ventajas de este grupo de medica-mentos son 1) se administran en una sola dosis diaria, y 2) tienen menor incidencia de sangrado.
PentasacáridosSon inhibidores selectivos del factor X activado de la cascada de la coagulación. Hay estudios que demues-tran que una inyección subcutánea diaria de estas dro-gas produce una reducción de la flebotrombosis pro-funda, aun por encima de las heparinas de bajo peso molecular. Aún es necesaria más evidencia al respecto.
Anticoagulantes oralesLa warfarina se ha utilizado y demostrado su efectivi-dad en pacientes con riesgos mediano y alto de trombo-sis venosa profunda. Su principal desventaja es la nece-sidad de frecuentes controles de laboratorio.
AntiplaquetariosÁcido acetilsalicílico, dipiridamol y ticlopidina han demostrado poca efectividad en cuanto a la preven-ción de la trombosis venosa profunda.
PRONÓSTICO En la mayoría de los pacientes la resolución completa del émbolo se presenta en varias semanas. El pronós-tico más grave es para los pacientes que se presentan con tromboembolia pulmonar y compromiso hemo-dinámico. La duración de la anticoagulación oral es trascendental y depende de la coexistencia de factores de riesgo (transitorios o permanentes). Este tratamiento se deberá individualizar no sólo en cuanto a duración, sino también en cuanto a intensidad, con el objetivo de poder prevenir recurrencias, e incluso el desarrollo de hipertensión arterial pulmonar persistente que conlleva a un estado tromboembólico crónico con recanalización y persistencia de los síntomas en 3.5 a 4% de los pa-cientes posterior a un evento agudo.
ªEn pacientes qui-rúrgicos de riesgo
tromboembólico elevado se debe
utilizar heparina de bajo peso molecu-
lar como medida profiláctica.
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10. Edema agudo de pulmónINTRODUCCIÓNEdema de pulmón se refi ere a la acumulación excesiva de líquido fuera del compartimento vascular pulmo-nar y su paso hacia el espacio intersticial, alveolar y en última instancia pleural.
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍALos mecanismos patogénicos responsables de la for-mación de edema pulmonar son: 1. Aumento de la presión hidrostática capilar: infar-
to agudo al miocardio, estenosis mitral, estenosis aórtica, exacerbación de falla ventricular izquierda por insufi ciencia cardiaca crónica o miocardiopa-tía, emergencia hipertensiva, taquiarritmias o bra-diarritmias.
2. Aumento de la permeabilidad capilar, síndrome de insufi ciencia respiratoria aguda (SIRPA), lesión pul-monar aguda, inhalación de toxinas, pancreatitis aguda, aspiración de contenido gástrico, sepsis.
3. Disminución del drenaje linfático: carcinomatosis linfangítica.
4. Disminución de la presión intersticial: posterior a evacuación rápida de neumotórax o derrame pleu-ral, hiperinsufl ación pulmonar.
5. Disminución de la presión osmótica: hipoalbumi-nemia, insufi ciencia renal o hepática, síndrome nefrótico.
6. Causa incierta: grandes alturas, edema pulmonar neurogénico por traumatismo craneoencefálico, heroína, tromboembolia pulmonar, eclampsia.La causa más común de edema agudo pulmonar es
la cardiogénica, es decir por incremento en la presión hidrostática capilar pulmonar, conservando la integri-dad de la membrana alveolocapilar.
En el pulmón normal el líquido se mueve conti-nuamente a partir de los capilares pulmonares hacia el tejido conectivo yuxtacapilar, donde su fl ujo es li-mitado por las uniones estrechas que existen entre los neumocitos tipos I y II, evitando su paso al interior de los alveolos, y es desviado hacia el tejido conectivo perimicrovascular y peribroncovascular de donde es canalizado a los vasos linfáticos, los cuales al tener una presión hidrostática muy baja, así como uniones inter-celulares muy amplias los hacen permeables a macro-moléculas y proteínas siendo capaces de reabsorber el exceso de líquido del tejido conectivo adyacente. La ley de Starling gobierna la pérdida de líquido del capi-lar pulmonar, y en ésta se tratan aquellas presiones que mantienen el líquido dentro de los capilares: la presión hidrostática del intersticio pulmonar y la presión on-cótica del capilar pulmonar en contra de las presiones que favorecen la pérdida de líquido capilar: presión oncótica del intersticio pulmonar y la presión hidros-tática del capilar pulmonar. Aunque en condiciones normales hay un balance positivo discreto para las fuerzas que favorecen la salida de líquido de los capi-lares, los vasos linfáticos son capaces de remover el ex-ceso de fl uidos evitando la acumulación de los mismo; sin embargo cuando éstos se ven superados sobreviene edema pulmonar. La remoción de líquido del interior de los alveolos depende del transporte activo de so-dio y cloro (bomba sodio-potasio-ATPasa) a través de canales iónicos y de aquaporinas en la membrana epi-
telial alveolar. El edema agudo de pulmón tiene dos fases: la primera es una “fase intersticial” en la que el líquido se encuentra en el tejido conectivo que rodea en forma de manguito, a los espacios alveolares (al-veolar, perimicrovascular y peribroncovascular) y es bombeado por los linfáticos hacia los ganglios hiliares y mediastinales. Sin embargo si la llegada de líquido sobrepasa la capacidad de absorción linfática la pre-sión intersticial distiende las uniones intercelulares del epitelio alveolar y sobreviene la segunda “fase alveo-lar”. Además existe paso a través del espacio intersti-cial subpleural visceral a la cavidad pleural pudiendo condicionar derrame pleural.
Una vez que el líquido comienza a acumularse en el tejido pulmonar intersticial aparece una serie de eventos que perpetúan el ciclo: el edema alveolar in-terfi ere con el intercambio gaseoso y ocasiona hipoxe-mia a través de alteraciones en la relación ventilación/perfusión, cortocircuitos y fi nalmente en la difusión, provocando un incremento en la producción de cate-colaminas y por consiguiente un aumento de las resis-tencias vasculares sistémicas y la presión arterial, ele-vando asimismo la tensión de la pared del miocardio y la demanda de oxígeno y desencadenando isquemia miocárdica así como disfunción sistólica y diastólica. Además de la disminución del gasto cardiaco y el au-mento en las presiones de llenado de las cavidades iz-quierdas y de nuevo la acumulación de líquido a nivel pulmonar.
CUADRO CLÍNICOEl síntoma crucial es la disnea que al inicio puede estar relacionada con el ejercicio y posteriormente progresar hasta ser de pequeños esfuerzos y en re-poso. Puede acompañarse o ser precedida por disnea paroxística nocturna y ortopnea. Si el cuadro es grave suele presentarse cianosis, tos productiva con expec-toración asalmonada, diaforesis e intolerancia al de-cúbito, ansiedad. Los signos frecuentes son un tercer ruido y ritmo de galope ventricular con una especifi -cidad de 97% y sensibilidad de 51% para elevación de la presión telediastólica y disfunción del ventrículo izquierdo, taquicardia, taquipnea, hipoxemia PaO2
< 60 mm Hg, incremento del trabajo respiratorio con tiraje intercostal y uso de músculos accesorios de la respiración, puede haber soplo de estenosis o insufi -ciencia mitral, y si existe además insufi ciencia cardia-ca derecha se presenta ingurgitación yugular, hepa-tomegalia congestiva, refl ujo hepatoyugular y edema maleolar. La auscultación pulmonar arroja estertores crepitantes en “marea ascendente”, de predominio subescapulares bilaterales.
DIAGNÓSTICOLas enzimas cardiacas, incluyendo troponina I y mioglo-bina, deben ser solicitadas siempre junto con un electro-cardiograma ya que una causa frecuente es un síndrome coronario agudo, aunque cabe señalar que las troponinas pueden elevarse en situaciones de sepsis intensa, insufi -ciencia renal crónica, tromboembolia pulmonar. Se de-berán solicitar entre otros exámenes, electrolitos séricos, examen toxicológico, osmolaridad sérica, amilasa y lipa-sa en pacientes con causa incierta.
Edema pulmonar se refi ere a la acumulación excesiva de líquido fuera del compartimento vascular pulmonar y su paso hacia el espacio intersticial, alveolar y en última instancia pleural.
La causa más común de edema agudo pulmonar es la cardiogénica, es decir por incremento en la presión hidrostática capilar pulmonar, conservando la integridad de la membrana alveolocapilar.
La ley de Starling gobierna la pérdida de líquido del capilar pulmonar, y en ésta se tratan aquellas presiones que mantienen el líquido dentro y fuera de los capilares.
El síntoma crucial es la disnea que en un inicio puede estar relacionada con el ejercicio y posteriormente progresar hasta ser de pequeños esfuerzos y en reposo. Puede acompañarse o ser precedida por disnea paroxística nocturna y ortopnea.
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EDEl péptido natriurético cerebral es secretado por
ambos ventrículos en respuesta a un incremento en la presión intraventricular o aumento de la tensión de la pared del miocardio. En pacientes con falla cardiaca el péptido natriurético cerebral correlaciona con la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y la presión en cuña de la arteria pulmonar. Se ha acordado que una cifra sérica menor a 100 pg/mL indica poca probabilidad de insufi-ciencia cardiaca (valor predictivo negativo mayor a 90%), mientras que si es mayor de 500 pg/mL es muy probable que exista falla cardiaca. Las cifras entre 100 y 500 pg/mL pueden encontrarse en pacientes con sepsis, tromboem-bolia pulmonar, cor pulmonale e hipertensión pulmonar.
ESTUDIOS DE IMAGENRadiografía de tórax posteroanterior (telerradiografía de tórax): se consideran como signos de alto valor diagnós-tico los siguientes: presencia o no de cardiomegalia, pedí-culo vascular normal o ensanchado (mayor a 17 mm en mujeres o 19 mm en hombres), redistribución del flujo pulmonar, distribución en alas de mariposa, puede exis-tir derrame pleural derecho o bilateral, lineas B de Kerley, ausencia de broncograma aéreo (Figura 2.10.1).
Ecocardiografía transtorácica bidimensional (eco Doppler): debe ser considerada como el estudio de elección no invasivo en pacientes con sospecha de falla ventricular, en quienes por medio de la historia clí-nica, la exploración física y la radiografía de tórax no se ha llegado al diagnóstico. Es importante mencionar que un ecocardiograma sin Doppler no excluye el ori-gen cardiogénico ya que se requiere este método para descartar disfunción diastólica.
Cateterización arterial pulmonar: es el estándar de oro para determinar la causa del edema pulmonar, y permite monitorizar las presiones de llenado cardiacas, el gasto car-diaco, y las resistencias vasculares sistémicas y pulmonares durante el tratamiento. Una presión de oclusión de la arte-ria pulmonar (presión en cuña pulmonar) igual o superior a 18 mm Hg indica edema pulmonar cardiogénico o por sobrecarga de volumen. La medición de la presion venosa
central no debe ser considerada como sustituto válido de la presión en cuña ya que la hipertensión arterial pulmo-nar aguda o crónica puede ocasionar falsos positivos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl diagnóstico diferencial es con edema agudo pulmo-nar no cardiogénico, dentro del que figuran la lesión pulmonar aguda y el síndrome de insuficiencia respira-toria aguda, así como todas las causas de estos, el edema secundario a disminución de la presión oncótica capilar como las insuficiencias renal y hepática, causas menos comunes son la infiltración linfangítica por cáncer y el edema posterior a la extracción rápida de aire o líquido de la cavidad pleural. Se propone que si con la historia clínica, exploración física y exámenes de laboratorio no se puede llegar a un diagnóstico probable etiológico, se realice un ecocardiograma transtorácico que es menos invasivo. Sin embargo si se cuenta con el recurso se rea-lice la medición de la presión en cuña pulmonar con un catéter de Swan-Ganz lo que puede dividir en dos grandes grupos al edema agudo pulmonar: de origen cardiogénico si la presión es superior a 18 mm Hg o no cardiogénico si es inferior o igual a 18 mm Hg.
TRATAMIENTO
REDUCCIÓN DE LA PRECARGALa reducción de la precarga disminuye el llenado de las cavidades derechas y la presión hidrostática capilar pulmonar mejorando la disnea. Los fármacos utilizados son: nitroglicerina, sulfato de morfina y diuréticos de asa, así como nesiritide (péptido natriurético beta).
La nitroglicerina es superior que el furosemide y el sulfato de morfina para reducir la precarga. Existen vías de administración transdérmica, sublingual e intraveno-sa. La vía preferida es la intravenosa con una dosis inicial de 10 a 20 μg/min hasta 100 μg/min. Se desarrolla taqui-filaxia después de las primeras 12 h. Se contraindica si existe hipotensión arterial, uso concomitante con inhibi-dores de fosfodiesterasa (sildenafil), en estenosis aórtica e hipertensión pulmonar.
El sulfato de morfina aumenta la capacitancia ve-nosa periférica no así la central, y se ha observado que incrementa las presiones de llenado derechas y reduce el índice cardiaco por un efecto directo depresor del miocardio. La reducción de la producción de cateco-laminas reduce secundariamente la ansiedad, sin em-bargo se prefieren dosis bajas de benzodiazepinas que no inciden en depresión miocárdica y respiratoria.
Los diuréticos de asa fueron usados por muchos años como la piedra angular del tratamiento ya que disminuyen la precarga al inhibir la reabsorción de sodio y agua en la rama ascendente del asa de Henle incrementando el volumen urinario, sin embargo los pacientes con edema pulmonar cardiogénico tienen un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y de la poscarga con hipoperfusión renal por lo que los diuréticos de asa provocan diuresis hasta 45 a 120 min después de su administración. Por otra parte has-ta 40% de los pacientes con edema pulmonar cardio-génico tiene euvolemia o hipovolemia que puede em-peorar el desequilibrio hidroelectrolítico.
Nesiritide es una forma recombinante de péptido natriurético beta, el cual se consideró como una alterna-tiva de nitroglicerina en pacientes con falla ventricular izquierda y edema pulmonar. Esta sustancia se produce en el miocardio y modula la diuresis, natriuresis, ve-
Figura 2.10.1. Radiografía de tórax de paciente con edema agudo de pulmón.
Si el péptido natriurético
cerebral es mayor de 500 pg/mL es
muy probable que exista insuficiencia
cardiaca y el edema pulmonar
sea por lo tanto cardiogénico.
La cateterización arterial pulmonar es
el estándar de oro para determinar la causa del edema pulmonar. Origen cardiogénico si la
presión es superior a 18 mm Hg o no cardiogénico si es
inferior o igual a 18 mm Hg.
El tratamiento debe estar enfocado
a disminuir la precarga y poscarga con
objeto de lograr una redistribución
de líquido, no simplemente a
provocar diuresis.
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179nodilatación y vasodilatación, sin embargo se ha ob-servado que los pacientes con falla cardiaca y edema pulmonar no sintetizan adecuadamente el péptido na-triurético por lo que se consideró su uso, con una re-ducción de la presión en cuña pulmonar y un aumento del índice cardiaco.
En un estudio reciente se comparó nitroglicerina intravenosa vs. nesiritide intravenoso en el que existe disminución de la presión en cuña pulmonar durante las primeras 24 h de administración (8.2 mm Hg con nesiritide y 6.3 mm Hg con nitroglicerina). Sin embar-go otro estudio concluyó que los pacientes con edema agudo pulmonar cardiogénico que recibieron nesiriti-de tuvieron una elevación de creatinina sérica más sig-nifi cativa que aquellos sin tratamiento. Por lo anterior nesiritide está indicado en pacientes en quienes esté contraindicada la administración de nitroglicerina, o en aquellos que desarrollen taquifi laxia y requieran el medicamento por tiempo prolongado.
REDUCCIÓN DE LA POSCARGADebido a que los pacientes con edema pulmonar car-diogénico tienen una elevación de la resistencia vascu-lar sistémica y depresión del gasto cardiaco, se benefi -cian de la reducción en la poscarga con vasodilatadores como nitroglicerina, nitroprusiato, hidralazina, o inhi-bidores de la enzima convertidora de angiotensina dis-minuyen la poscarga y también la precarga, el llenado de las cavidades derechas, la presión en cuña pulmonar, y se ha demostrado que al mejorar el gasto cardiaco dis-minuyen la tasa de asistencia mecánica ventilatoria, el ingreso a la sala de cuidados intensivos y los días de estancia hospitalaria.
Los inotrópicos (catecolaminas inhibidores de fosfo-diesterasa) están indicados en pacientes con una función miocárdica deprimida, hipotensión arterial e intolerancia a agentes que reduzcan la precarga y poscarga. El levo-simendan, un sensibilizador de calcio, es una alternativa de dobutamina y se sabe que mejora el gasto cardiaco y la
presión en cuña pulmonar; disminuye además la morta-lidad por edema pulmonar cardiogénico a 180 días.
VENTILACIÓN MECáNICA
No invasivaLa BiPAP (presión positiva binivel en la vía aérea) y la CPAP (presión positiva en la vía aérea continua) han demostrado reducir la necesidad de ventilación invasi-va en pacientes con edema agudo pulmonar, así como los días de estancia en cuidados críticos.
InvasivaLa decisión de intubación debe ser clínica, no se de-ben esperar imágenes radiológicas como: hipoxemia, falta de respuesta a la ventilación no invasiva, altera-ciones del estado de alerta, y choque cardiogénico.
PRONÓSTICOLos factores predictores de mortalidad en edema agudo pulmonar son: la necesidad de asistencia mecánica venti-latoria invasiva, la disfunción valvular aguda, la necesidad de soporte inotrópico, elevación de marcadores de lesión miocárdica, la presencia de disritmias o isquemia en el electrocardiograma, edad avanzada, falla renal, hipoten-sión, uso de digoxina, dolor torácico y anemia. El edema agudo pulmonar de origen cardiogénico es una condición que pone en riesgo la vida y alcanza una mortalidad de 15 a 20%, por lo que requiere un diagnóstico y tratamiento urgentes. El tratamiento debe estar enfocado a disminuir la precarga y poscarga con objeto de lograr una redistribu-ción de líquido, no simplemente a provocar diuresis. El fármaco más efectivo en reducir la precarga y seguro con-tinúa siendo la nitroglicerina, no así el péptido natriurético B que requiere más estudios para que su uso rutinario sea seguro. La combinación de medicamentos que disminu-yan pre y poscarga, como nitroglicerina e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, es más efectiva que la monoterapia.
El edema agudo pulmonar de origen cardiogénico es una condición que pone en riesgo la vida, y alcanza una mortalidad de 15 a 20%, por lo que requiere un diagnóstico y tratamiento urgentes.
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11. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
INTRODUCCIÓNEl síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), antes llamado síndrome de dificultad respiratoria progre-siva del adulto (SIRPA) fue descrito por Ashbaugh y Petty en 1967 en una serie de pacientes con disnea, hipoxemia refractaria al tratamiento, disminución de la complianza pulmonar, e infiltrados pulmonares difusos en la radio-grafía de tórax. La definición establecida desde 1994 por el Consenso Americano-Europeo incluye el desarrollo sú-bito de los síntomas, opacidades bilaterales alveolares o en parches, ausencia de insuficiencia cardiaca izquierda ex-presada por una presión capilar pulmonar menor a 18 mm Hg y una relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno menor a 200 (PaO2
/FiO
2 = < 200) que la diferencia de la lesión pulmonar agu-
da, en la cual la relación es mayor de 200 y menor de 300.La incidencia anual del SIRA se estima en 150 000
casos por año o 75 casos por cada 100 000 habitantes en Estados Unidos, y la mortalidad de los pacientes con SIRA se reporta como extremadamente alta hasta en 40 a 50%.
FISIOPATOGENIA Y ETIOLOGÍALas causas más comunes de SIRA se pueden dividir en aquellas que producen lesión pulmonar directa y las que lo hacen de manera indirecta.
En Norteamérica y Europa la primera causa de SIRA es sepsis (incluyendo neumonía), particularmen-te choque séptico con endotoxinas (lipopolisacáridos) circulantes, y la primera causa de sepsis grave y choque séptico es la neumonía (Cuadro 2.11.1).
La aspiración de contenido gástrico se asocia a SIRA hasta en 40%, y en los pacientes politraumatizados el SIRA se relaciona con varios factores como transfusio-nes repetidas, fracturas múltiples de huesos largos y contusión pulmonar.
La sobredosis de fármacos sobre todo con fines suici-das incluye ácido acetilsalicílico, barbitúricos, narcóticos y antidepresivos; entre los gases tóxicos destacan el dióxi-do de nitrógeno, el dióxido de azufre, amoniaco y oxíge-no a altas concentraciones (> 40%). Se reconoce también que en la pancreatitis aguda el SIRA se asocia cuando existe insuficiencia hepática, cetoacidosis o uremia.
El SIRA se caracteriza por una lesión inflamatoria agu-da de los pulmones con alteración de la membrana alveo-locapilar en un periodo máximo de 72 h posterior al even-to desencadenante, y se describen tres fases patológicas: fase exudativa, fibroproliferativa y de resolución.
Fase exudativa: se desarrolla en los primeros cua-tro a siete días de la agresión, existe congestión de los capilares pulmonares, edema intersticial y alveolar, así como la presencia de membranas hialinas a lo largo de los ductos alveolares ricos en fibrina y proteínas.
Fase fibroproliferativa: típicamente ocupa la segunda y tercera semanas, sin embargo existe evidencia de que pue-de iniciar simultáneamente con la fase exudativa y sobre-ponerse. El edema pulmonar es sustituido por inflamación y proliferación fibroblástica en el intersticio y alveolos, y además se observa una hiperplasia de los neumocitos tipo II que reemplazan a los tipo I. Si no existe resolución del proceso se lleva a cabo remodelación del tejido pulmo-nar por colágeno y fibrosis pulmonar, que cuando aparece precozmente suele ser reversible; sin embargo puede evo-lucionar hacia una fibrosis pulmonar irreversible.
Fase de recuperación: la recuperación de la función pulmonar cercana a la normalidad es hasta seis meses a un año posterior al evento en el mejor de los casos.
Estos cambios son el resultado de una intensa reac-ción inflamatoria pulmonar en la que los neutrófilos des-empeñan un papel importante. Cuando se realiza un la-vado broncoalveolar 80% de las células recuperadas son neutrófilos, además intervienen una serie de mediadores de inflamación entre los que destacan el factor inhibidor de macrófagos, interleucina 8, factor de necrosis tumoral alfa, mediadores plasmáticos de ciclooxigenasa, lipooxi-genasa, liberación de radicales libres de oxígeno así como la activación del complemento y los factores de coagula-ción. Todo lo anterior ocasiona lesion temprana de las cé-lulas endoteliales y epiteliales de la barrera alveolocapilar con aumento de la permeabilidad capilar e inundación de los espacios alveolares con líquido proteináceo.
CUADRO CLÍNICOEl cuadro clínico se instaura en corto tiempo, general-mente menos de 24 h con deterioro progresivo de la función respiratoria, presentando disnea hasta el repo-so, hipoxemia grave (PaO
2 < 50 mm Hg) refractaria a
la oxigenoterapia, alcalosis respiratoria, taquipnea, cia-nosis. Dependiendo de la causa del SIRA existen otras manifestaciones como fiebre, tos, expectoración y dolor torácico si el origen es infeccioso, antecedente de ingesta de depresores del sistema nervioso central y pérdida del estado de alerta con aspiración de contenido gástrico. El dolor abdominal orienta hacia una posible pancreatitis. Sea cual sea la causa de SIRA una complicación que en-sombrece el pronóstico es la falla orgánica múltiple que incrementa la mortalidad por encima de 50%. La insufi-ciencia cardiaca secundaria a SIRA es de bajo gasto con disritmias, la falla renal se reconoce por oliguria y eleva-ción de azoados y la falla gastrointestinal por hemorragia digestiva, íleo y pancreatitis; la falla hepática es poco fre-cuente pero se asocia a una elevada mortalidad.
El pulmón del paciente con SIRA se torna rígido, dis-minuye su distensibilidad secundario al edema y exudado alveolares, hay una desigualdad en la relación ventilación y perfusión, así como cortocircuitos intrapulmonares su-periores a 50% (principales mecanismos de hipoxemia en SIRA). Por el contrario la presión arterial de dióxido de
Lesión pulmonar directa Lesión pulmonar indirecta
Neumonía Sepsis
Aspiración de contenido gástrico Traumatismo grave
Contusión pulmonar Sobredosis de drogas
Ahogamiento Pancreatitisaguda
Inhalacióndegasestóxicos Transfusióndesangre
Edema pulmonar postrasplante o embolectomía
Cuadro 2.11.1. Causas de síndrome de insuficiencia respiratoria aguda
El síndrome de insuficiencia respiratoria aguda es el
desarrollo súbito de los síntomas,
opacidades bilaterales
alveolares o en parches, ausencia
de insuficiencia cardiaca izquierda expresada por una
presión capilar pulmonar menor a
18 mm Hg y una relación entre la
presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno
menor a 200.
La mortalidad de los pacientes con SIRA
se reporta como extremadamente
alta hasta en 40 a 50%.
Se describen tres fases patológicas:
fase exudativa, fibroproliferativa y
de resolución.
Los principales mecanismos de hipoxemia son la desigualdad
ventilación- perfusión y los cortocircuitos
intrapulmonares.
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181carbono es típicamente baja (promedio 20 mm Hg) aun cuando se desarrolle una hipoxemia grave.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO POR IMAGENRadiológicamente existe una etapa temprana en la cual existen opacidades alveolares o en parches, diseminadas y bilaterales, en ocasiones con broncograma aéreo, sin car-diomegalia o aumento del diámetro de las ramas de la arte-ria pulmonar (diferencia radiológica del edema pulmonar secundario a falla cardiaca) y una etapa avanzada en la que puede haber patrón reticular de predominio basal bilateral con trazos fi bróticos e incluso con imágenes de panal de abeja cuando la fi brosis pulmonar es irreversible. En la to-mografía de tórax se aprecia aumento de las densidades por ocupación alveolar y atelectasias de predominio en zonas de decúbito; en la fase fi broproliferativa se puede encontrar un patrón reticular y fi brosis pulmonar (Figura 2.11.1).
Para realizar el diagnóstico de SIRA se requieren por lo menos dos de los siguientes criterios:1. Inicio agudo o súbito de la sintomatología.2. Opacidades pulmonares alveolares o en parches di-
fusas bilaterales.3. Hipoxemia PaO2
< 60 mm Hg y relación PaO2/FiO
2
< 200. 4. Presión capilar pulmonar < 18 mm Hg o ausencia de
signos de hipertensión auricular izquierda en caso de no poder medir la presión en cuña pulmonar.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIALEl principal diagnóstico diferencial del SIRA es con le-sión pulmonar aguda (relación PaO2
/FiO2 > 200 < 300)
y con edema agudo pulmonar de origen cardiogénico. Existen otros “imitadores” de SIRA como son: neumo-nitis intersticial aguda (Hamman y Rich), neumonía eo-sinófi la aguda, neumonía de organización criptogénica (anteriormente BOOP), hemorragia alveolar difusa y alveolitis alérgica extrínseca aguda.
TRATAMIENTOEl tratamiento de los pacientes con SIRA se divide en medidas generales o de soporte, tratamiento farmacoló-gico y ventilación mecánica invasiva.
Medidas generales: el principal reto es el tratamien-to de la enfermedad que ha desencadenado el SIRA (sepsis, trauma, pancreatitis, etc.). En cuanto al mane-jo del edema pulmonar se aconseja la administración conservadora de fl uidos y fármacos vasoactivos (dopa-mina, norepinefrina) con el fi n de alcanzar la presión de enclavamiento lo más baja posible compatible con un adecuado gasto cardiaco que asegure la perfusión de órganos vitales. En pacientes con hipoproteinemia y SIRA se puede intentar la administración de albúmina y diuréticos de asa (furosemide) aunque no se ha reportado que disminuya la mortalidad.
El soporte nutricional se prefi ere en lo posible por medio de una sonda enteral, ya que se conocen ventajas sobre la alimentación parenteral como el menor costo y la disminución de translocación bacteriana intestinal; es importante señalar que los complementos inmunomo-duladores, bajos en carbohidratos y ricos en lípidos, así como los ácidos grasos omega 3 (siempre que se evite la sobrealimentación), pueden mejorar el estado nutricional produciendo un menor cociente respiratorio y acortando la dependencia de la ventilación mecánica invasiva.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOHasta hoy no existe ningún fármaco que haya demostra-do disminuir la mortalidad del SIRA. La administración de surfactante pulmonar no tiene benefi cio para SIRA en adul-tos. Aun cuando el óxido nítrico mejora la oxigenación y el desequilibrio entre la ventilación-perfusión de los pacientes con lesión pulmonar aguda no muestra mejoría sostenida en pacientes con SIRA después de 48 h de aplicación. Los corticoesteroides que prometían tener un efecto en las fa-ses exudativa y fi broproliferativa no demostraron reducir la mortalidad y sí incrementaron la neuromiopatía sobre todo en pacientes tratados con agentes relajantes neuromuscula-res. Por lo tanto no se recomienda su uso rutinario excepto en pacientes con fi brosis pulmonar temprana, y en aquellos que por su estado crítico desarrollen insufi ciencia adrenal.
Fármacos en estudio: proteína C activada, factor esti-mulador de colonias granulocito-macrófago, y beta agonis-tas adrenérgicos en aerosol (salbutamol y salmeterol).
VENTILACIÓN MECáNICA INVASIVAEs el tratamiento de elección de los pacientes con SIRA independientemente de la causa del mismo. El volumen corriente bajo (< 6 mL/kg de peso ideal) y el manteni-miento de una presión meseta o “plateau” < 30 cm H2
O en lo posible son las únicas maniobras que han demos-trado mejorar la tasa de mortalidad de los pacientes con SIRA. Otras maniobras como la presión positiva al fi nal de la espiración (PEEP), las maniobras de reclutamiento alveolar o la posición en pronación se utilizan como tera-pia de rescate para mejorar la hipoxemia en situaciones particulares pero no mejoran la mortalidad del grueso de la población con SIRA.
PRONÓSTICOLa mortalidad del SIRA se encuentra entre 40 y 60% de los pacientes y la mayoría se debe a choque séptico y falla orgánica múltiple y no a insufi ciencia respiratoria. Los fac-tores identifi cados de mal pronóstico son: edad avanzada, hepatopatía crónica, insufi ciencia renal y cardiaca, y sepsis grave. La sobrevida de los pacientes trae como consecuen-cia restricción leve en la función pulmonar, alteración de la difusión del monóxido de carbono y alteraciones gasomé-tricas durante el ejercicio.
Figura 2.11.1. Tomografíadetóraxdeunhombrede30añosconSIRAsecundarioa neumonía por Streptococcus pneumoniae.
Existen otros “imitadores” de SIRA como son: neumonitis intersticial aguda (Hamman y Rich), neumonía eosinófi la aguda, neumonía de organización criptogénica (anteriormente BOOP), hemorragia alveolar difusa y alveolitis alérgica extrínseca aguda.
Hasta hoy no existe ningún fármaco que haya demostrado disminuir la mortalidad del SIRA.
El volumen corriente bajo (< 6 mL/kg de peso ideal) y el mantenimiento de una presión meseta o “plateau” < 30 cm H2O en lo posible son las únicas maniobras que han demostrado mejorar la tasa de mortalidad de los pacientes con SIRA.
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12. Fibrosis quística y bronquiectasiasFIBROSIS QUÍSTICA
InTRODUCCIón“Los niños que saben a sal, seguramente morirán”, re-zaba un dicho del folklore europeo, refiriéndose segu-ramente a los primeros reconocimientos de la fibrosis quística. Ésta fue descrita como entidad en 1938, cuando la patóloga Andersen encontró tapones de moco en los conductos pancreáticos de niños muertos por desnutrición, por lo que le llamó fibrosis quística del páncreas. Pos-teriormente se le llamó mucoviscidosis o enfermedad fibroquística. Actualmente su término adecuado es fi-brosis quística (FQ). Ésta es una enfermedad multisis-témica, que se transmite de forma autosómica recesiva, y es la enfermedad hereditaria letal más frecuente en la raza blanca. Afecta a niños, y en forma creciente a adul-tos, ya que la sobrevida de los pacientes con FQ ha me-jorado tanto, que el promedio de vida para 2005 es de 36.5 años; esto se influencia de la mutación específica encontrada, el diagnóstico precoz, mejor conocimien-to de la enfermedad y mejor manejo por medio de un equipo multidisciplinario.
FISIOpATOGEnIA y ETIOlOGÍALa fibrosis quística es causada por mutaciones en el gen que codifica una proteína, llamada reguladora de con-ductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, por sus siglas en inglés). El gen, situado en el brazo corto del cromosoma 7, se aisló en 1989, y hasta ahora se han encontrado más de 1 500 mutaciones que se han dividido en cinco categorías basadas en el tipo de de-fecto; 1, 2 y 3 se asocian a enfermedad más grave, en las mutaciones de clase 4 y 5 hay enfermedad pulmonar y pancreática más leve. La mutación predominante es una deleción 3-bp que elimina la fenilalanina de CFTR en la posición 508, por lo que se llamó mutación ΔF508. La proteína CFTR es un péptido de cadena sencilla que contiene 1 480 aminoácidos; es una glucoproteína transportadora de membrana dependiente del adeno-sín-monofosfato-cíclico y es responsable de una de las vías de transporte de iones cloro en las células epitelia-les. Se localiza en la membrana apical de muchos tipos de epitelio, como vías aéreas, glándulas submucosas del tracto gastrointestinal, hígado, vías biliares y páncreas. El resultado final de las mutaciones es la imposibilidad de transportar cloruro en las células epiteliales, prin-cipalmente en las antes mencionadas, ocasionando la disfunción de glándulas sudoríparas, aparato respirato-rio, páncreas, aparato reproductor masculino y sistema hepatobiliar.
CUADRO ClÍnICOLa FQ en su forma clásica se manifiesta por enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia pancreática exocrina (malabsorción), elevación del cloro en sudor, e infertilidad en varones por azoospermia obstructiva. Existe una gran variabilidad en relación con la edad de inicio y el ritmo individual de progresión de la enfermedad.
Íleo meconialEn 10 a 15% de los pacientes, la mayoría con insufi-ciencia pancreática. Puede ser la primera manifestación de la enfermedad.
Malabsorción intestinalEl 80 a 85% de los pacientes tiene insuficiencia pancreá-tica exocrina. Las manifestaciones clínicas de la altera-ción pancreática se deben a la pérdida de la función de ácinos y conductos, se reduce la secreción de agua, bicar-bonato y enzimas, dando lugar a una mala digestión de grasas y proteínas. Se manifiesta por deposiciones abun-dantes, fétidas y de características grasas. La mayor parte de los pacientes la presenta, pero su ausencia no descarta el diagnóstico. En casos graves puede haber prolapso rectal, indicador de malnutrición grave. Por otra parte, una complicación importante es la pancreatitis, que se presenta en torno a 15% de los pacientes.
Obstrucción intestinal distalManifestada por estreñimiento, vómito, dolores abdo-minales, cólicos recurrentes y masa fecal palpable en fosa iliaca o en flanco derecho.
Enfermedad hepáticaEl hígado es afectado en varias formas. Muchos de los pacientes desarrollarán algún tipo de alteración hepá-tica, incluyendo elevación de transaminasas, esteatosis hepática, enfermedad de la vía biliar. La más frecuente es la segunda, encontrándose en 20 a 60% de los pa-cientes. Un pequeño número de pacientes desarrollará franca cirrosis, hipertensión portal e hiperesplenismo.
Enfermedad pulmonarLa enfermedad pulmonar es la primera causa de morbi-lidad y mortalidad en la FQ.
Es caracterizada por ciclos progresivos de infec-ción e inflamación que terminan en falla respiratoria. Al nacimiento los pulmones de los pacientes con FQ son casi normales, y este hecho resalta la importancia de un diagnóstico y tratamiento tempranos. Las prime-ras manifestaciones en menores de un año de edad son accesos de tos seca, taquipnea persistente y aumento del diámetro AP del tórax, en ocasiones broncoespas-mo por lo que se confunde con bronquiolitis con pobre respuesta al tratamiento. La tos es el síntoma constan-te con secreciones mucosas a purulentas. En estadios avanzados pueden demostrarse bronquiectasias, que después pueden ser colonizadas con Haemophilus in-fluenzae, Staphylococcus aureus o Pseudomonas aeruginosa lo cual se relaciona a un más rápido deterioro clínico. El hongo que con más frecuencia coloniza a estos pa-cientes es Candida sp. en 50 a 70% aunque se puede considerar comensal.
Por otra parte, la afectación de las vías respiratorias altas también puede observarse; en 15% de los casos hay poliposis nasal que se observa hacia la adolescen-cia; la sinusitis se presenta en 10% de los niños y 24% de los pacientes adultos.
Aparato reproductorEl 95% de los hombres no es fértil, por azoospermia, en mujeres puede haber retraso puberal y disminución de la fertilidad por menor hidratación del moco cervical.
Diabetes mellitusPor alteración del páncreas exocrino y endocrino. Se-cundaria a fibrosis pancreática y reemplazo de tejido
ªLa fibrosis quística
es una enfermedad multisistémica que
se transmite de forma autosómica
recesiva, y es la enfermedad
hereditaria letal más frecuente en la
raza blanca.
ªLa impacción fecal por meconio es un dato sugerente de
fibrosis quística.
Las bronquiectasias en la fibrosis quística son
infectadas generalmente
por Haemophilus influenzae,
Staphylococcus aureus o
Pseudomonas aeruginosa,
indicando un mal pronóstico.
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Datos clínicos
- Uno o más rasgos fenotípicos característicos o
- Historia de FQ en hermano o primo hermano o
- Tamizaje neonatal positivo, más
Evidencia de disfunción de la CFTR demostrada por
- Concentración de cloro en sudor elevada en dos o más ocasiones
- Identifi cación de dos o más mutaciones causales de la enfermedad
- Diferencia de potencial nasal anormal
FQ: fi brosis quística; CFTR: proteína reguladora de la conductancia transmembranal de la fi brosis quística.
Cuadro 2.12.1. Criterios diagnósticos de la fi brosis quística normal por tejido graso. Incidencia de 20% en estos pa-cientes, es más frecuente en la adolescencia. Es conve-niente la investigación rutinaria a partir de los 10 años, se observará hipoinsulinemia e hipoglucagonemia.
Glándulas sudoríparasLos pacientes con FQ eliminan cuatro veces más sodio en sudor que sujetos sanos. Es importante recomendar incremento de sal de 1 a 4 g en épocas de mucho calor, estrés, vómito o diarrea.
DIAGnóSTICOInicia con la sospecha clínica en pacientes con enfer-medad crónica sinopulmonar, alteraciones gastroin-testinales y nutricionales, síndrome de pérdida de sal, azoospermia obstructiva, historia de FQ en hermanos.
Se puede resumir en los criterios reportados en el Cuadro 2.12.1.
La prueba de sudor es una buena herramienta diag-nóstica y debe realizarse ante sospecha. La confi rmación diagnóstica se basa en cifras elevadas de cloro en el su-dor (> 60 mEq) obtenidas por el clásico test de Gibson y Cooke, valores entre 40 y 60 mEq de sodio se consideran dudosos, en tal caso, debe repetirse y de continuar den-tro de ese rango hay indicación de estudio genético.
Para el diagnóstico neonatal se puede utilizar la me-dición de tripsina inmunorreactiva (TIR), la cual se basa en el hecho de que en etapas tempranas esta proteína se encuentra anormalmente elevada por la obstrucción de los conductos pancreáticos. Tiene una sensibilidad de 85.7% y una especifi cidad de 99.6%, que mejora con el uso de un análisis de ácido desoxirribonucleico en busca de las mutaciones.
Por otra parte es importante, una vez que se tiene el diagnóstico, evaluar el compromiso de la enfermedad; algunos puntos importantes son:a) Radiografía de tórax. Es un examen fundamental en
los cuadros agudos y en la evaluación clínica del pa-ciente estable. Debe efectuarse al ingreso, una vez al año y cada vez que se sospeche un cuadro de descom-pensación clínica. Desde el inicio se evalúan datosde obstrucción de la vía aérea que ocasionan datos de atrapamiento aéreo, posteriormente para evaluar la posibilidad de bronquiectasias (Figura 2.12.1).
b) Función pulmonar: • Espirometría. Debe efectuarse a partir de los cin-
co a seis años de edad y cada seis meses. Esto permite evaluar la progresión de la enfermedad pulmonar, la efectividad del tratamiento y pes-quisa precoz de descompensaciones subclínicas.
• Volúmenes pulmonares. Deberá realizarse en for-ma anual, dependiendo del resultado de la es-pirometría. Permite una mejor evaluación de la mecánica pulmonar.
c) Estudio de saturación arterial diurna y gases arteriales. Para evaluar la necesidad de oxigenoterapia domi-ciliaria. Además puede ayudar ante la sospecha de una exacerbación aguda.
d) Estudio bacteriológico. Debe tomarse muestra de expectoración espontánea del paciente o induci-da por suero fi siológico hipertónico a 6% y apoyo del kinesiólogo, y su objetivo es buscar gérmenes patógenos en secreción bronquial. Se debe tomar cada tres meses en pacientes estables o cada vez que se presente una descompensación. Si existe duda sobre la muestra o el germen encontrado, se debe repetir.
e) Estudio de síndrome de malabsorción y función digesti-va. La esteatorrea se puede evaluar con prueba de van den Kalmer, o con esteatócrito ácido que es una prueba semicuantitativa.
f) Evaluación nutricional. Antropometría (peso, talla, perímetro braquial, pliegue tricipital), hemograma, proteinemia, prealbúmina e idealmente medición de nivel plasmático de vitaminas.
g) Exámenes generales frente a la sospecha de infección aguda. Biometría hemática, adenovirus, etcétera.
TRATAMIEnTOLos objetivos del tratamiento son la prevención y trata-miento de la enfermedad respiratoria, desnutrición y otras complicaciones, así como el cuidado de la salud mental.
Los pilares del tratamiento respiratorio son: - Medidas de prevención, administrando todas las
inmunizaciones, incluyendo la antigripal cada año.- Inhaloterapia con broncodilatadores y antibióticos,
entre los que se enumeran tobramicina, amikacina y gentamicina, mucolíticos como la acetilcisteína, y una parte fundamental es la fi sioterapia respiratoria.
- Manejo de antibióticos y antiinfl amatorios bajo indi-caciones bien establecidas, durante exacerbaciones in-fecciosas y situaciones de hiperreactividad bronquial.
Figura 2.12.1. Radiografía de tórax digital PA de paciente femenino con fi brosis quística en la que se observan múlti-ples imágenes areolares que corresponden a bronquiecta-sias.
La prueba de sudor es una buena herramienta diagnóstica y debe realizarse ante sospecha. La confi rmación diagnóstica se basa en cifras elevadas de cloro en el sudor (> 60 mEq).
ªEl manejo terapéutico de la fi brosis quística comprende a la nutrición, prevención de infecciones, inhaloterapia, y manejo de exacerbaciones infl amatorias (antibióticos y antiinfl amatorios).
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RM
EDEn lo que respecta a la malabsorción es indispen-
sable la suplementación enzimática para conseguir las mínimas pérdidas fecales de grasas, vitaminas, proteí-nas y ácidos biliares. Por tanto, la dosificación debe ser individualizada. Deben agregarse al manejo también vi-taminas liposolubles, principalmente A y E. El aspecto nutricional es crucial, por lo que se recomienda el uso de 120 a 140% del contenido energético diario.
Actualmente se evalúan estudios acerca de terapias basadas en células madre para la corrección de defectos en el epitelio de la vía aérea en pacientes con FQ.
pROnóSTICOLa evolución de la enfermedad es muy variable de acuerdo con su heterogénea presentación clínica; el pronóstico está marcado en especial por el compro-miso de la función respiratoria. La edad en que se produce la colonización por Pseudomonas aeruginosa es un elemento muy importante, ya que el daño del parénquima pulmonar se correlaciona en forma es-trecha con los mecanismos inflamatorios desencade-nados por la infección. Los pacientes con suficiencia pancreática presentan un mejor pronóstico a largo pla-zo. En Norteamérica y Europa la sobrevida promedio es superior a los 35 años. En Latinoamérica es variable pero está dentro de la segunda década de la vida. La mejoría en las expectativas de vida en esa región en los últimos 30 años han sido importantes, considerán-dose anteriormente un promedio de vida de 20 años en este tipo de pacientes. Con las intervenciones ac-tualmente propuestas mejores métodos de diagnóstico que detectan sujetos portadores con pobre penetran-
cia se pretende mejorar aún más las expectativas ac-tuales. La visión de terapias dirigidas al defecto básico y terapias génicas son razones para ser optimistas en pacientes portadores de FQ.
BROnQUIECTASIAS
InTRODUCCIónLas bronquiectasias son distorsiones y dilataciones de los bronquios de carácter irreversible causadas por la destrucción de las paredes bronquiales; son permanen-tes y no deben considerarse como tales las dilataciones bronquiales reversibles de una neumonía aguda, tra-queobronquitis o atelectasias que se resuelven progresi-vamente hasta en tres o cuatro meses.
Las bronquiectasias debidas a una infección re-currente o infección grave en pacientes sin una causa aparente han llegado a ser menos comunes con el in-cremento de las inmunizaciones y antibióticos actuales.
En los últimos años ha resurgido el interés por esta enfermedad por la mayor capacidad diagnóstica disponi-ble en la actualidad y la identificación de un número sig-nificativo de enfermedades asociadas a bronquiectasias.
FISIOpATOGEnIA y ETIOlOGÍAMuchos casos de bronquiectasias resultan de daño bron-quial permanente después de una infección respiratoria a temprana edad. En pacientes con tuberculosis u otras en-fermedades fibrosantes pulmonares la tracción de las vías aéreas superiores que ejerce el tejido fibrótico distorsio-na su estructura llevando a infección recurrente y bron-quiectasias por tracción. En 50% de los casos se pueden
Etiología Ejemplos
Congénita • Defectosdelaparedbronquial(síndromedeMounier-Kuhn,síndromedeWilliams-Campbell) • Secuestropulmonar • SíndromedeKartagener
Anomalíasdelarespuesta • Panhipogammaglobulinemia inmune • Déficitselectivodelasinmunoglobulinas • InfecciónporVIH
Exacerbacióndelarespuesta • Aspergilosisbroncopulmonaralérgica inmune • Postrasplante(pulmonar,médulaósea)
Alteracionesdelaeliminación • Fibrosisquística democo • Discinesiaciliarprimariaysecundaria • SíndromedeYoung
Neumonitisposinflamatorias • Inhalacióndegasestóxicos • Aspiracióndecontenidogástrico
Obstrucciónmecánica • Intrínseca(cuerpoextraño,tumor,cicatriz) • Extrínseca(masa,adenopatías)
Posinfecciosa • Viral(sarampión,bronquiolitisobliteranteunilateral) • Bacteriana(micobacterias,tosferina) • Hongos • Protozoos
Otrasentidadesasociadas • Enfermedadesdelacolágena(artritisreumatoide,síndromedeMarfan) • Vasculitis • Deficienciadealfa-1-antitripsina • Enfermedadinflamatoriaintestinal • Enfermedadceliaca • Síndromedeuñasamarillas • Linfedemaprimario • Neoplasias(leucemias) • Sarcoidosis
Cuadro 2.12.2. Etiologías de la fibrosis quística
Las bronquiectasias son distorsiones y dilataciones de los bronquios de
carácter irreversible causadas por la destrucción de las paredes
bronquiales.
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185llegar a considerar idiopáticos, En el Cuadro 2.12.2 se listan algunas causas de bronquiectasias, así como algu-nas enfermedades asociadas.
Independientemente de la causa, el resultado fi nal es una dilatación anormal e irreversible de las vías aé-reas, principalmente bronquios y a veces incluso hasta de bronquiolos (bronquioloectasias).
Desde un punto de vista microscópico la vía aérea se caracteriza por un infi ltrado infl amatorio mononuclear con linfocitos CD4 activados, células presentadoras de antígenos y macrófagos maduros. También se observa reclutamiento intenso de neutrófi los a la luz bronquial.
En su patogenia juega un papel importante la co-lonización e infección que realiza un círculo vicioso de infl amación y daño.
ClASIFICACIOnESTradicionalmente, de acuerdo con características radio-lógicas y anatomopatológicas, se les ha clasifi cado en tres patrones básicos: - Cilíndricas: dilatación relativamente uniforme del
árbol traqueobronquial.- Varicosas: constricciones superpuestas a un patrón
cilíndrico. - Quísticas o saculares: dilatación progresiva de la vía
aérea que adquiere una forma de balón.
CUADRO ClÍnICOPueden ser totalmente asintomáticas, lo más frecuente es que se refi era tos crónica (75%), expectoración mu-copurulenta diaria de cantidad signifi cativa, disnea, la mitad se queja de dolor pleurítico. Las infecciones res-piratorias frecuentes, algunas veces con sibilancias, son comunes en estos pacientes y pueden ir desde cuadros febriles inespecífi cos hasta verdaderos procesos neumó-nicos. La mayoría de los pacientes tiene alteraciones en la exploración física, como estertores gruesos en 75% de los casos, sibilancias, y en menos de 5% de los pa-cientes se puede observar bronquiectasia.
DIAGnóSTICOSe basa en la demostración de la anormalidad anatómi-ca del árbol bronquial. El abordaje debe comprender tres fases: - Identifi cación de las bronquiectasias como la causa
de la enfermedad que se presenta.- Identifi cación de la causa.- Documentar la gravedad de la enfermedad y la re-
percusión funcional. La primera se debe hacer inicialmente con una ra-
diografía de tórax; en algunos casos sólo se demuestra el incremento inespecífi co de la trama vascular, atelec-tasias u opacidades irregulares. De buen valor diagnós-tico es la imagen en “rieles de tranvía” que refl eja el en-grosamiento de las paredes y la fi brosis peribronquial. La tomografía computada de alta resolución es el mejor método diagnóstico actualmente (Figura 2.12.2).
La búsqueda de la causa en la mitad de los casos no revelará nada más, sin embargo siempre deben buscarse causas que son potencialmente manejables y que tienen repercusión a otro nivel.
Entre las herramientas diagnósticas que ayudan a determinar la gravedad de la enfermedad se encuentran:
- Cuestionarios de calidad de vida.- Pruebas de función respiratoria. En estadios inicia-
les se muestran normales, pero el hallazgo habitual es un patrón obstructivo. En 40% de los casos hay cierto grado de reversibilidad.
- Gram y cultivo de expectoración. Para detectar co-lonización e infección en un daño estructural esta-blecido y que perpetúe el agente lesivo.
TRATAMIEnTOSe encamina a mejorar la aclaración mucociliar y al con-trol de las exacerbaciones agudas y de la respuesta in-fl amatoria. Las secreciones respiratorias frecuentemente se expulsan con difi cultad, por tanto la fi sioterapia es una parte esencial del manejo. Los agentes mucolíticos como acetilcisteína, salina hipertónica y DNA-asa pue-den ser benéfi cos, este último solamente demostrado en fi brosis quística.
Los antimicrobianos son la principal herramienta para su prevención y tratamiento. La elección del agen-te debe ser siempre hecha una vez que ya se han toma-do cultivos cuando se sospecha de una exacerbación. Se debe siempre tratar de cubrir H. infl uenzae y S. pneumo-niae en casos leves incrementando la cobertura en casos graves para agentes como Pseudomonas aeruginosa con manejo intravenoso con cefalosporina antiseudomona y un aminoglucósido.
La cirugía sólo se contempla en casos de lesiones localizadas.
pROnóSTICOActualmente la supervivencia ha mejorado, en 1969se mencionaban tasas de supervivencia en promedio de 12 años y ahora en 32 años en general la expectativade vida es buena para la mayoría de los pacientes un fac-tor de mal pronóstico es la infección por seudomonas.
Figura 2.12.2. Imagen tomográfi ca de alta resolución de paciente femenino con fibrosispulmonar,conáreasdenódulosconfluentes,engrosamientosseptalesybronquiectasias por tracción.
Las bronquiectasias pueden ser totalmente asintomáticas, pero lo más frecuente es que se refi era tos crónica (75%), expectoración mucopurulenta diaria de cantidad signifi cativa, disnea; la mitad se queja de dolor pleurítico.
ªLas bronquiectasias infectadas por Pseudomonas aeruginosa se deben manejar intravenosamente con una cefalosporina antiseudomona y un aminoglucósido.
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13. Cáncer broncopulmonar
ªEl cáncer
broncogénico de células no pequeñas
ocupa 80% de los cánceres
pulmonares y abarca los subtipos:
adenocarcinoma (60%), escamoso o epidermoide (30%),
y el carcinoma indiferenciado de
células grandes (< 10%).
Se ha observado que el uso de
hookah aumenta el riesgo de padecer
cáncer pulmonar en 5.83 (IC 95%, 3.95
a 8.60), p < 0.0001. De igual manera
se ha asociado con mayor frecuencia
con carcinoma broncogénico.
Se calcula que a nivel mundial al año
se consumen lo equivalente a 900
cigarros por persona. En México se estima
que existen más de 16 millones de fumadores, de los cuales 45% tendrá
la posibilidad de padecer alguna
enfermedad respiratoria a los
10 años.
InTRODUCCIónEl cáncer pulmonar ocupa el primer lugar de mortalidad de todos los tipos de cáncer en el mundo occidental. En 2006 causó la muerte de 158 000 norteamericanos, más que la que ocasionaron los cánceres de prósta- ta, mama, colon y recto juntos. En México la tasa de mortalidad por cáncer pulmonar es de 125.2 por cada 100 000 hombres y 48.8 por cada 100 000 mujeres.
Es más frecuente en el varón, entre la quinta y la séptima décadas de la vida, y el principal agente carci-nogénico relacionado con esta neoplasia es el tabaco. El proceso de carcinogénesis se basa en la acumulación de alteraciones en genes esenciales para el crecimiento y di-visión celular.
A pesar de los avances en los tratamientos (quimiote-rapia, radioterapia y cirugía) la sobrevida a cinco años en estadios avanzados apenas alcanza menos de 15%.
FACTORES DE RIESGODefinitivamente el principal factor de riesgo es el taba-quismo; está ligado en 90% de los casos en el sexo feme-nino y en 70% en el sexo masculino. Varios estudios han mostrado una relación entre el consumo y el número de cigarrillos consumidos por día, así como por el inicio y tiempo de consumo; esto nos da el índice tabáquico que se calcula con la siguiente formula:
Número de cigarros fumados al día × años de consumo
20
donde 20 corresponde al número de cigarros que con-tiene una cajetilla. Cuando el índice tiene un valor igual o superior a 20 paquetes/año se considera como factor de incremento del riesgo para el desarrollo del cáncer pulmonar. El tabaquismo pasivo también es considerado como factor de riesgo para el desarrollo de cáncer, entre mayor intensidad y duración, mayor será la relación.
Además del tabaco, en mucho menor porcentaje, existe una asociación segura entre la exposición ocupa-cional a otras sustancias (asbesto, arsénico, níquel, be-rilio, radiación ionizante y radón) y aparición de cáncer de pulmón.
FISIOpATOGEnIAEl tabaco induce cualesquiera de los grupos histológicos más frecuentes, existiendo una fuerte asociación con los carcinomas escamosos y los indiferenciados de célu-las pequeñas. El humo del tabaco contiene alrededor de 4 800 compuestos diferentes, 60 de estos son conside-rados cancerígenos, ya que reaccionan con el ácido des-oxirribonucleico (DNA) humano formando complejos con las bases nitrogenadas, lo que ocasiona que durante la replicación del DNA se introduzcan errores en la co-pia, dando lugar a mutaciones.
Dentro de las sustancias cancerígenas del tabaco se encuentran los hidrocarburos aromáticos policíclicos, el más estudiado es el benzopireno, el cual inducirá una mutación puntual con el cambio de guanina por timina (transversión). Otro cancerígeno identificado son las ni-trosaminas, estas sustancias median reacciones de alqui-lación del DNA.
Hasta en 50% de los cánceres de células no pequeñas y aproximadamente en 90% de los cánceres de células
pequeñas se encuentran mutaciones en el gen p53; éste es un gen supresor de tumores que está localizado en el brazo corto del cromosoma 17, codifica una fosfoproteí-na nuclear de 53 kD que le da su nombre. Esta fosfopro-teína actúa como un factor regulador transcripcional. El p53 juega un importante rol ya que mantiene la integri-dad del genoma, debido a que la pérdida de la función del p53 permite la sobrevida de elementos celulares ge-néticamente dañados que conducirán a la transformación celular tumoral.
De entre los oncogenes, el ras es el más estudiado, el K-ras está presente aproximadamente en 30% de los car-cinomas no microcíticos pulmonares, su presencia se re-laciona con un peor pronóstico de la enfermedad. Los on-cogenes myc se detectan en 18 a 24% de los carcinomas microcíticos. El protooncogén c-erb-B1, codifica el factor de crecimiento epidérmico, siendo un factor de mal pro-nóstico para el carcinoma epidermoide de pulmón.
nEOplASIAS pUlMOnARES pRIMARIASLas neoplasias pulmonares se pueden dividir en procesos benignos y malignos, estos últimos de mayor relevancia, ya que cerca de 95% de los casos de tumores pulmonares son malignos. Con fines de estudio el nódulo pulmonar solitario se mencionará por separado.
nEOplASIAS pUlMOnARES BEnIGnASLas neoplasias pulmonares benignas representan de 2 a 5% de todos los tumores pulmonares primarios. El ha-martoma es el tumor benigno más frecuente, seguido de otros que por su rareza sólo serán mencionados: tumores epiteliales, tumores mesenquimatosos, tumores de ori-gen mixto como teratomas, y otras enfermedades, como endometriosis. En general suelen ser asintomáticos, pero cuando dan síntomas, estos dependen de la localización. Cuando son intratraqueales pueden ocasionar tos, es-tridor, disnea o incluso hasta hemoptisis. Los tumores endobronquiales causarán obstrucción bronquial, neu-monía, neumonitis e hiperinsuflación posobstructiva. Cuando son intraparenquimatosos, sin importar su ta-maño, la gran mayoría son asintomáticos, observándose como hallazgos incidentales en una radiografía de tórax como nódulos pulmonares solitarios y de estos entre 5 a 10% son hamartomas, los cuales presentan calcificacio-nes en palomitas de maíz como característica específica.
El hamartoma es una masa formada de cartílago, te-jido conectivo, grasa, músculo liso y epitelio respiratorio, deriva del mesénquina peribronquial, por lo que se ha propuesto un nombre alternativo: mesenquimoma, tam-bién se ha llamado hamartocondroma, hamartoma con-dromatoso, adenocondroma y fibroadenoma de pulmón.
nEOplASIAS pUlMOnARES MAlIGnASEl cáncer pulmonar se divide en dos grandes grupos, se-gún la apariencia de las células ante el microscopio: 1) cáncer broncogénico de células pequeñas y 2) cáncer broncogénico de células no pequeñas.
El cáncer broncogénico de células pequeñas repre-senta 20% de los cánceres pulmonares y se puede encon-trar algunos subtipos histológicos como el carcinoma de células pequeñas, carcinoma mixto de células pequeñas y grandes y carcinoma combinado de células pequeñas.
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187El cáncer broncogénico de células no pequeñas ocupa
80% de los cánceres pulmonares y abarca los subtipos: ade-nocarcinoma (60%), escamoso o epidermoide (30%), y el carcinoma indiferenciado de células grandes (< 10%).
Por su localización pueden originarse en zonas pe-riféricas o centrales del pulmón. El de localización cen-tral está en relación aparente con un bronquio principal; el epidermoide y el tumor de células pequeñas tienden a ser centrales. El adenocarcinoma y los tumores de celulas grandes suelen ser periféricos. Los carcinomas que se loca-lizan en el surco pulmonar superior producen un cuadro clínico característico denominado tumor de Pancoast, que es una forma de presentación del carcinoma de pulmón. Es un tumor habitualmente bien localizado, que se sitúa a nivel del vértice pulmonar, por encima de la impronta que deja en el pulmón la arteria subclavia (tumor del sulcus). Tiene una evolución lenta, tendencia a infi ltrar los linfáti-cos subpleurales y, por contigüidad las raíces nerviosas del octavo nervio cervical y del segundo y tercer dorsales, así como la cadena simpática y estructuras óseas. La etiología del síndrome de Pancoast es neoplásica en la mayoría de las ocasiones, constituyendo el carcinoma broncogénico la causa más habitual. El tumor de Pancoast clínicamen-te puede dar lugar a un dolor localizado en el hombro de características radiculares, irradiado a lo largo del brazo y parestesias, como consecuencia de la infi ltración del plexo braquial. A la exploración física destaca la presencia de sín-drome de Horner, debilidad y atrofi a de los músculos intrín-secos. Radiológicamente se manifi esta como una opacidad o engrosamiento unilateral localizado en el vértice pulmonar. El diagnóstico es en ocasiones difícil, ya que erróneamente puede ser confundido y enviar al paciente a terapia de reha-bilitación; para el diagnóstico se considerará el cuadro clíni-co, hallazgos radiográfi cos y la realización de tomografía y/o resonancia magnética y fi nalmente la punción transtorácica. Conocer la causa mediante biopsia bronquial es fundamen-tal, ya que hasta en menos de 5% de los casos el síndro-me de Pancoast es secundario a un proceso infeccioso, loque modifi cará drásticamente el tratamiento.
Cáncer broncogénico de células pequeñasEs un tumor muy agresivo de localización central, suele ser de crecimiento rápido en comparación con todos los demás tipos de tumores pulmonares, con supervivencia a partir del momento del diagnóstico de sólo dos a cua-tro meses sin tratamiento. Tiene mayor tendencia a estar ampliamente diseminado cuando se diagnostica, pero es mucho más sensible a la quimioterapia y la irradiación. Existen varios subtipos:• Carcinoma de células pequeñas (cáncer de células en
grano de avena). • Carcinoma combinado de células pequeñas y células
grandes. • Carcinoma combinado de células pequeñas (com-
binadas con componentes escamosos, glandulares o ambos).
Cáncer broncogénico de células no pequeñasEs un agregado heterogéneo de al menos tres histologías distintas de cáncer de pulmón, incluyendo el carcinoma epidermoide o escamoso, el adenocarcinoma y el carci-noma de células grandes.
Adenocarcinoma pulmonarEl adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico pre-dominante en muchos países (60%), anteriormente era
el epidermoide. La Organización Mundial de la Salud lo clasifi ca en acinares, sólidos, papilares y bronquioloal-veolares. Deriva del epitelio de los bronquios distales y de las glándulas mucosas, por lo que tiende a ser perifé-rico. Puede confundirse con un mesotelioma, siendo ne-cesaria la tinción con el antígeno carcinoembrionario, ca-racterística del adenocarcinoma que ayuda al diagnóstico diferencial. El empleo de la inmunohistoquímica es una herramienta valiosa que permite distinguir el adenocar-cinoma primario de pulmón de otras localizaciones, por ejemplo el TTF-1 es una proteína de regulación nuclear que se expresa de forma selectiva en regiones restringidas del cerebro fetal (diencéfalo), en las células epiteliales de origen tiroideo y pulmonar, con una alta frecuencia de expresión en el adenocarcinoma, mientras que en el car-cinoma epidermoide y de células grandes no muestra ex-presión o en muy baja frecuencia. Los carcinomas bron-quioalveolares son un subtipo de adenocarcinoma que se originan a partir de los bronquiolos y alvéolos terminales
Cáncer escamoso o epidermoideDeriva del epitelio superfi cial de los bronquios. Suele ser de localización central y con tendencia a la exfoliación. Se comporta como un tumor de crecimiento lento, por lo que se asocia a un buen pronóstico.
Carcinoma de células grandesLos carcinomas de células grandes son tumores indi-ferenciados, es la variedad menos frecuente y de peor pronóstico, representan entre 10 a 15% de los tumores de pulmón. Histológicamente se caracteriza por la pre-sencia de células con citoplasma y núcleo grandes, y por la disposición de éstas en trabéculas. Tiene dos va-riedades: el carcinoma de células claras y el carcinoma de células gigantes.
CUADRO ClÍnICOPuede ser muy variado, pasando desde los casos asin-tomáticos (10%) hasta encontrar cuadros muy fl oridos. Algunos pacientes suelen presentar síntomas inespe-cífi cos como fatiga, anorexia, pérdida de peso o biensíntomas asociados al tumor como la tos, que es el sín-toma más comúnmente descrito, ésta puede ser seca o acompañada de expectoración escasa y mucosa, o bien mucopurulenta cuando existe infección o hemoptisis por sangrado del tumor, que suele ser en escasa canti-dad. Otro síntoma muy frecuente es el dolor torácico. La disnea es un síntoma frecuente, y puede ser secundaria a una atelectasia, derrame pleural o parálisis del hemi-diafragma por invasión del nervio frénico. En ocasiones se encuentran algunas manifestaciones por compresión de las estructuras torácicas como el síndrome de Hor-ner, parálisis del nervio frénico, síndrome de vena cava superior, tumor de Pancoast, parálisis laríngea del nervio laríngeo recurrente. Casi todas las neoplasias son capaces de invadir a la pleura, sin embargo el carcinoma pulmo-nar es el más común y de ellos el adenocarcinoma es el más frecuente, ocurriendo hasta en 50% de los casos.
En un tercio de los pacientes se pueden presentar síntomas secundarios a metástasis a distancia. Los sitios más comunes de metástasis a distancia por cáncer de pulmón son: huesos, hígado, glándulas suprarrenales, ganglios retroperitoneales, cerebro, médula espinal, gan-glios linfáticos y piel.
Síndromes paraneoplásicos. Aproximadamente 10% de los pacientes con cáncer pulmonar desarrolla síntomas sistémicos relacionados a síndromes paraneoplásicos.
ªEl tumor de Pancoast clínicamente puede dar lugar a un dolor localizado en el hombro de características radiculares, irradiado a lo largo del brazo y parestesias, como consecuencia de la infi ltración del plexo braquial, y por lo tanto, se acompaña también de atrofi a muscular distal del miembro ipsolateral y dolor escapular con irradiación al hombro y al codo.
ªPara el diagnóstico se considerará el cuadro clínico, hallazgos radiográfi cos y la realización de tomografía y/o resonancia magnética y fi nalmente la punción transtorácica.
La base del tratamiento del cáncer broncogénico de células pequeñas es la quimioterapia, asociada a radioterapia.
Los tumores más comunes que afectan el parénquima pulmonar son el cáncer de mama, cáncer de próstata, tumores gastrointestinales, cáncer de riñón, melanoma, sarcomas, linfomas y leucemias, tumores de células germinales y rara vez cáncer de ovario.
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Tumor primario (T)
Tx: Tumor que ha sido detectado por presencia de células malignas en la secreción bronquial, pero no se visualiza en las radiografías ni en la broncoscopia o tumor que no puede ser evaluado.
T0: Cuandonohayevidenciadetumorprimario.
Tis: Carcinoma in situ.
T1: Tumorde3cmomenosdediámetro,rodeadodepulmónopleuravisceral,sinevidenciadeinvasiónaunbronquiolobarenlabroncoscopia.
T2: Tumormayorde3cmdediámetroodecualquiertamañocuandoinvadelapleuravisceralounbronquioprincipaloseasociaconatelectasiao neumonitis obstructiva que se extiende al hilio pero que no afecta todo el pulmón. En la broncoscopia la invasión proximal debe extenderse a más de 2 cm de la carina.
T3: Tumordecualquiertamañoconextensióndirectaaparedtorácica,diafragma,pleuramediastinalopericardioparietalocuandoseextiendeamenos de 2 cm de la carina sin invadirla, o cuando se asocia con atelectasia o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.
T4: Tumordecualquiertamañoconinvasióndelcorazón,grandesvasos,tráquea,esófago,cuerpovertebral,carina,cuandoseacompañadeunderrame pleural maligno o cuando existen nódulos tumorales satélites en el mismo lóbulo.
Compromiso ganglionar (N)
NX:Losgangliosregionalesnosonevaluables N0:Nohaymetástasisdemostrablesaganglioslinfáticos. N1:Metástasisagangliosintrapulmonares,peribronquialesohiliaresipsolaterales. N2:Metástasisagangliosmediastinalesipsolateralesoalosdelasubcarina. N3:Metástasisaganglioscontralateralesoasupraclavicularesoescalenosipsolateralesocontralaterales.
Metástasis(M) MX:Nopuedeevaluarselapresenciademetástasis. M0:Nohaymetástasisconocidasadistancia. M1:Haymetástasisdistantes,incluyendoaotrolóbulopulmonaripsolateralocontralateral.
Cuadro 2.13.1. Clasificacióntumor-ganglio-metástasis(TNM)
En el cáncer metastásico las
posibilidades de cura en los demás
casos son mínimas, dejando sólo
opciones paliativas de tratamiento.
Son producidos por la liberación de sustancias bioactivas producidas por el tumor o en respuesta al tumor. De los más comunes son el síndrome de hipercalciemia, síndro-me de secreción inadecuada de hormona antidiurética y el síndrome de Cushing.
ClASIFICACIón TUMOR-GAnGlIO- METáSTASIS (TnM) y ESTADIOS ClÍnICOSComo en la mayoría de los cánceres, el estadio del cán-cer broncogénico de células no pequeñas se clasifica uti-lizando el sistema tumor-ganglio-metástasis. El cáncer broncogénico de células pequeñas, no es posible clasifi-carlo de esta manera, ya que tiende a estar diseminado en el momento del diagnóstico. Una vez que se ha eva-luado al paciente con cáncer broncogénico de células no pequeñas de acuerdo con el sistema TNM (Cuadro
2.13.1), el estadio de la enfermedad puede deducirse según se muestra en el Cuadro 2.13.2. Los tumores pe-queños sin indicios de metástasis (estadio IA, IB y IIA), tienen tasas de supervivencia a cinco años relativamente altas, mientras tumores más grandes con una partici-pación nodular o metastásica (IIIB y IV) presentan un peor diagnóstico.
TRATAMIEnTOEl tratamiento de los cánceres de pulmón varía de forma sustancial según la histología que presenten. A grandes razgos en el carcinoma no microcítico los tratamientos locales como la cirugía y la radioterapia son potencial-mente curativos en estadios precoces. En etapas avan-zadas las opciones terapéuticas son la radioterapia y la quimioterapia que producen una importante paliación de los síntomas. La base del tratamiento del cáncer bronco-génico de células pequeñas es la quimioterapia, asociada a radioterapia.
CánCER pUlMOnAR METASTáSICOEl pulmón es un sitio muy frecuente para la implanta-ción de metástasis de tumores pulmonares y extrapul-monares, hasta 30 a 40% de los cánceres producirán metástasis a pulmón. Los tumores más comunes que afectan el parénquima pulmonar son el cáncer de mama, cáncer de próstata, tumores gastrointestinales, cáncer del riñón, melanoma, sarcomas, linfomas y leucemias, tumores de células germinales y rara vez el cáncer de ovario. Las vías para el desarrollo de metástasis son la hematógena, la linfática y por contigüidad. La enferme-dad metastásica por vía hematógena es común, puesto que el gasto cardiaco entero fluye a través de los pul-mones. Las células del tumor primario pueden llegar al pulmón por vía linfática, generalmente por compromiso
Estadio0 T1S N0 M0
EstadioIA T1 N0 M0
EstadioIB T2 N0 M0
EstadioIIA T1 N1 M0
EstadioIIB T2 N1 M0 T3 N0 M0
EstadioIIIA T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,N2 M0
EstadioIIIB CualquierT N3 M0 T4 CualquierN M0
EstadioIV CualquierT CualquierN M1
Cuadro 2.13.2. Clasificación por estadios del cáncer broncogénico de células no pequeñas
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189ganglionar y fl ujo linfático retrógrado, originando una linfangiosis carcinomatosa difusa en el tejido pulmonar. Estas formas de diseminación explican que la enferme-dad metastásica pueda manifestarse en la radiografía de tórax básicamente por dos tipos de imágenes:
a) Nódulos o masas, generalmente múltiples de ta-maño variable y b) imágenes reticulonodulares difusas.
El cáncer metastásico produce una gran variedad de síntomas, debidos a la localización de la lesión, por ejem-plo es posible encontrar hemoptisis por erosión de la mucosa, estridor por obstrucción de la vía aérea, disnea por colapso lobar o segmentario, dolor infi ltrativo y/o de-rrame cuando hay lesiones en pleura o simplemente tos.
Por desgracia en la gran mayoría de los casos, excep-to por los tumores de células germinales que con trata-miento pueden alcanzar una tasa de sobrevida a cinco años de entre 50 a 80%, las posibilidades de cura en los demás casos son mínimas, dejando sólo opciones palia-tivas de tratamiento.
nóDUlO pUlMOnAR SOlITARIOEl nódulo pulmonar solitario es una imagen radiológica de aumento de densidad, en general esférica, completa-mente circundada por parénquima pulmonar normal, sin otras alteraciones pulmonares (atelectasia, neumoni-tis posobstructiva, adenomegalias hiliares o mediastina-les) y cuyo diámetro mayor no supere los 3 m.
Se presenta aproximadamente en uno de cada 500 estudios radiológicos realizados en adultos. La importan-cia de los nódulos pulmonares radica en la posibilidad de establecer un diagnóstico temprano, ya que 50 a 60% de los nódulos corresponde a lesiones benignas, de las cuales 80% son procesos infl amatorios como granulomas asociados a tuberculosis o enfermedades micóticas. El otro 40 a 50% de los casos resultan ser malignos, y 75% de estos son carcinomas broncogénicos, y en caso de me-dir menos de 3 cm de diámetro (estadio I) se obtiene una sobrevida mayor de 80% a los cinco años de la resección. Algunos factores que nos hacen pensar que estas lesiones sean malignas son la edad del paciente; en menores de 35 años la probabilidad de que un nódulo sea maligno es baja (< 3 a 1%); por arriba de los 50 años la probabilidad de malignidad es de 63%. El tamaño de la lesión también es importante, en lesiones con diámetro mayor de 3 cm la probabilidad de malignidad llega ser de 93%, por de-bajo de este diámetro 42% resulta ser maligno y nódulos que miden menos de 1 cm son malignos en < 15% de los casos. Los márgenes del nódulo mal defi nidos (espicu-lados o lobulados) también sugieren malignidad. Y no olvidar el antecedente de tabaquismo, el cual incrementa la posibilidad de malignidad cuando está presente.
Mientras no se demuestre lo contrario, resulta acon-sejable considerar maligno todo nódulo pulmonar solita-rio en pacientes de riesgo.
El nódulo pulmonar solitario es una imagen radiológica de aumento de densidad, en general esférica, circundada por parénquima pulmonar normal, sin otras alteraciones pulmonares y cuyo diámetro mayor no supere los 3 cm.
Al estudiar a un paciente con un nódulo pulmonar solitario se debe tomar en cuenta la edad del paciente, el tamaño del nódulo, sus márgenes, y el antecedente de tabaquismo.
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14. Sarcoidosis pulmonarInTRODUCCIónLa sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que habitualmente afecta el tracto respiratorio y se caracteriza por la formación de granu-lomas inmunes en los sitios afectados. Existen diversas hipótesis para explicar su causa que se expondrán en este capítulo. Entre 30 y 60% de los pacientes se en-cuentran asintomáticos, se evidencia alteración en las radiografías de más de 90% de los pacientes con sar-coidosis. De manera primaria afecta a los pulmones y al sistema linfático predominantemente en ganglios hilio-mediastinales. El diagnóstico se confirma por hallazgos histopatológicos de granulomas no caseificantes en los órganos comprometidos. Su evolución puede presentar resolución espontánea en 12 a 36 meses, o puede pro-vocar fibrosis pulmonar en casos crónicos o presentarse en otros órganos incluyendo corazón, sistema nervioso central y ocular. Los corticoides sistémicos son el plan terapéutico principal sobre todo en estadios II y III, los corticoides inhalados son un aspecto a definir hasta el momento y se utilizan en las formas leves especialmen-te en los pacientes que presentan tos e hiperreactividad bronquial.
La sarcoidosis pulmonar es más frecuente en países de clima templado y en la población negra americana, es rara en Sudamérica, Centroamérica y África, también es rara en niños; más de 70% de los casos ocurre en perso-nas entre 20 y 45 años y 30% se presenta después de los 50 años de edad. Se han reportado casos de formas fa-miliares pero no se ha identificado un defecto genético específico, el antígeno principal de histocompatibilidad HLA-B8 se ha asociado con cuadros de curso benigno mientras que el HLA-B12 se presenta en cuadros de curso crónico y progresivo.
FISIOpATOGEnIA y ETIOlOGÍALa causa y la patogenia de la sarcoidosis continúan sien-do desconocidas, sin embargo múltiples investigaciones han establecido que la sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa resultante de una reacción inmune me-diada por células no controlada, caracterizada por la pre-sencia de granulomas típicos en los sitios afectados.
Los granulomas de la sarcoidosis están forma- dos de células epitelioides, así llamadas por su parecido con las células epiteliales en la microscopia óptica y lin- focitos T; las células epitelioides representan formas ac-tivadas de macrófagos.
Los granulomas inmunes son estructuras comple-jas, típicamente compuestas de un folículo central he-cho de células epitelioides y linfocitos T rodeados por un anillo de fibroblastos y un área periférica rica en linfocitos. Los linfocitos T CD4+ predominan dentro del folículo mientras que linfocitos T CD8+ y linfocitos B están presentes en la periferia. Pueden persistir por varios meses o años pero usualmente se resuelven re-sultando pequeñas áreas cicatrizales.
Los granulomas inmunes se forman como respuesta a un antígeno no identificado todavía, la existencia de variaciones estacionales en la presentación de la sarcoi-dosis y la relación geográfica y ocupacional sugieren un factor ambiental como probable causa por lo que se han relacionado agentes infecciosos (micobacterias y en menor medida bacterias gramnegativas como la Yersinia
enterocolitica), agentes inorgánicos como berilio, zirco-nio, aluminio y partículas orgánicas que son fagocitadas por macrófagos actuando como antígenos.
Se ha propuesto que hay una predisposición genéti-ca relacionada con el sistema HLA alelos clase II, de los cuales se ha reportado que confieren susceptibilidad: HLA-DR3, 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, HLA-DPB1, HLA-DQB1 y los que se han detectado como protectores son HLA-DR1 y DR4, recientemente se ha considerado que también hay influencia de alelos clase I quizá más pro-nunciada que los antes mencionados. También se ha su-gerido que polimorfismos de codificación de los genes de IL-1α, TNF-α, receptores de quimosinas 2 y 5, enzi-ma convertidora de angiotensina, receptor de vitamina D y proteína natural resistente-asociada a macrófagos (NRAMP gen) pueden jugar un rol en la susceptibilidad para sarcoidosis.
Existen variantes raras reportadas de sarcoidosis como granulomas sarcoidales necrosantes y sarcoidosis nodular.
CUADRO ClÍnICOLas manifestaciones clínicas se presentan aproximada-mente en 50% de los pacientes siendo el resto iden-tificados por hallazgos incidentales en radiografías de tórax en pacientes asintomáticos. Cuando se presentan, los síntomas más frecuentes incluyen: a) Síntomas respiratorios.b) Síntomas de localización extratorácica.c) Síntomas constitucionales.d) Eritema nodoso.
La tos crónica seca es el síntoma respiratorio más fre-cuente, la disnea es rara y se asocia con lesiones fibróticas pulmonares. Los síntomas constitucionales aparecen en 33% de los pacientes e incluyen astenia, adinamia, pér-dida de peso, fiebre que suele ser de bajo grado aunque puede llegar a temperaturas de 39 a 40 ºC; es una causa frecuente de fiebre de origen desconocido. Los esterto-res crepitantes están presentes en menos de 20% de los casos. Otras manifestaciones torácicas menos frecuen-tes son la broncoestenosis generalmente por compresión extrínseca de las adenomegalias hiliares o por distorsión bronquial, aspergillosis pulmonar, principalmente as-pergiloma que se desarrolla en los espacios quísticos con predominio en lóbulos superiores, sarcoidosis no-dular y angeítis sarcoidea necrosante y granulomatosis, lesiones cavitarias primarias, enfisema buloso, com-promiso vascular pulmonar (la hipertensión pulmonar ocurre en 1 a 4% de los pacientes), síndrome de vena cava superior y compromiso pleural de tipo derrame o quilotórax.
Las manifestraciones extrapulmonares en vía aérea superior son obstrucción nasal, rinitis serosa, dolor en se-nos faciales, anosmia y perforación del tabique nasal; en el sistema cardiovascular puede presentarse compromi-so del sistema de conducción con arritmias y muerte sú-bita; la afección ocular característica es la uveítis, puede presentarse afección de la conjuntiva, esclerótica, retina y cristalino provocando cataratas o glaucoma. También puede presentarse queratoconjuntivitis y compromiso de la glándula lacrimal; la enfermedad cutánea se caracteri-za por eritema nodoso (marcador de sarcoidosis aguda) y lupus pernio (forma crónica de sarcoidosis) con evo-
La sarcoidosis es una enfermedad
multisistémica de etiología
desconocida que habitualmente
afecta el tracto respiratorio y se caracteriza por
la formación de granulomas
inmunes en los sitios afectados.
La sarcoidosis pulmonar es más
frecuente en países de clima templado
y en la población negra americana, es rara en Sudamérica,
Centroamérica y África, también es rara en niños; más
de 70% de los casos ocurre en personas entre 20 y 45 años y 30% se presenta
después de los 50 años de edad.
La causa y patogenia de la sarcoidosis
continúan siendo desconocidas, sin
embargo múltiples investigaciones han establecido que es
una enfermedad granulomatosa
resultante de una reacción inmune
mediada por células no controlada.
La tos crónica seca es el síntoma
respiratorio más frecuente en la
sarcoidosis.
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191lución más tórpida; otras manifestaciones son nódulossubcutáneos, placas similares a la psoriasis, alopecia, lesio-nes hipo o hiperpigmentadas y vasculitis leucocitoclástica; en el aparato locomotor puede presentarse como poliartritis migratoria asociada a fi ebre, eritema nodoso y adenopatías hiliares, episodios simples o recurrentes de artritis poliar-ticular o monoarticular sin dejar deformaciones o artritis persistente; la afección renal es asintomática, las causas más comunes son hipercalciemia o nefrocalcinosis; en el siste-ma nervioso las manifestaciones características son la pare-sia facial y la meningitis, la más común es la mononeuritis múltiple, los pares craneales comprometidos son el segundo y el séptimo; la afección hepática y gastrointestinal puede presentarse como colestasis intrahepática, hipertensión por-tal, masas sarcoidóticas pancreáticas y afección a glándulas salivales menores se ha reportado en 60% de las biopsias.
DIAGnóSTICOEl diagnóstico de sarcoidosis requiere tres criterios:a) Presentación clínico-radiográfi ca típica.b) Demostración histológica de granulomas no caseo-
sos en biopsias. c) Exclusión de otros diagnósticos.
Los estudios que se realizan para apoyar el diagnós-tico son los siguientes:
Radiografía de tórax: presenta adenopatías hiliares bilaterales en 50 a 85% de los casos, infi ltrados del pa-rénquima pulmonar con o sin adenopatías hiliares en 25 a 50% bilaterales y simétricos y comprometen los lóbulos superiores, particularmente segmentos apicales y poste-riores; las más frecuentes son opacidades reticulonodu-lares o las opacidades alveolares confl uentes con conso-lidación o nódulos pulmonares circunscritos; en etapas avanzadas, pulmón en panal, distorsión de la arquitectu-ra pulmonar, reducción volumétrica de lóbulos superio-res, ascenso hiliar con retracción. El aumento de tama-ño de ganglios linfáticos hiliares bilaterales en pacientes asintomáticos con exploración física normal y exámenes de rutina normales se presenta en 95% de sarcoidosis.
Los estadios que se han propuesto para decisión te-rapéutica y pronóstico son:
Estadio 0: radiografi a normal. Estadio I: adenopatías hiliares bilaterales sin com-
promiso pulmonar.Estadio II: adenopatías hiliares bilaterales más infi l-
trados pulmonares.Estadio III: infi ltrados pulmonares sin adenopatías
hiliares.Estadio IV: fi brosis extensa con distorsión o bulas
(Cuadro 2.14.1).Tomografía computada: opacidades nodulares y mi-
cronodulares (< 3 mm de diámetro) a lo largo de las ban-das peribroncovasculares; hallazgos menos frecuentes son: opacidades nodulares confl uentes con broncograma aé-reo, opacidades en vidrio deslustrado, nódulos centrales y subpleurales; las anomalías parenquimatosas predominan en lóbulos superiores. La biopsia transbronquial es uno de los procedimientos más recomendados solamente si exis-ten alteraciones endoscópicas; es positiva en 50 a 60% de pacientes que no tienen evidencias radiográfi cas de enfer-medad parenquimatosa; en pacientes con radiografía pa-tológica la positividad se incrementa a 85 a 90%. El lavado bronquioalveolar debe ser usado de manera rutinaria para excluir otros diagnósticos, en sarcoidosis los hallazgos que se reportan son: incremento del número de linfocitos T auxiliadores (CD4) y de la relación CD4/CD8 (> 3.5 diag-nóstico de sarcoidosis con especifi cidad de 94%), aumen-
to de los macrófagos alveolares activados y la presencia de linfocinas y marcadores bioquímicos.
Las pruebas de función pulmonar muestran un pa-trón restrictivo con reducción de los volúmenes pulmo-nares, capacidad vital y capacidad pulmonar total. Las alteraciones obstructivas están presentes en 33% de los pacientes con compromiso parenquimatoso pulmonar; la reducción de la difusión de monóxido de carbono es menos marcada en relación con el descenso de la capacidad vital. La hipoxemia en reposo es de aparición tardía y puede observarse en etapas avanzadas.
TRATAMIEnTO El tratamiento está indicado en pacientes sintomáti-cos o en aquellos con disfunción pulmonar signifi ca-tiva con curso progresivo, infi ltrados parenquimatosos persistentes o progresivos en la radiografía de tórax, alteración de la función pulmonar moderada o grave y síntomas crónicos por más de un año.
Puede ser categorizado en seis fases diferentes:1) Inicio de corticoides a dosis plenas (30 a 40 mg de
prednisona por día o 1 mg/kg/día). 2) Descenso gradual hasta alcanzar mínima dosis de
mantenimiento (iniciar descenso entre la segunda y sexta semanas, debe ser gradual completándose en uno a tres meses).
3) Mantenimiento con dosis bajas de corticoesteroides (10 a 15 mg de prednisona por día o dosis de 0.25 mg/kg/día de seis meses a un año)
4) Descenso de corticoides hasta suspenderse (se re-comienda descenso cada dos semanas, se prolonga entre seis semanas a tres meses).
5) Monitorización luego de suspensión de corticoides (vigilar síntomas pulmonares y espirometría, 20% de recaídas ocurre luego de un año y 10% a los dos años de suspendido el tratamiento).
6) Reinstalar dosis altas de corticoides si se produce recaída (idéntico al tratamiento inicial con dosis alta de corticoides durante dos a seis semanas se-guido de descenso por fases). En caso de dosis de mantenimiento para evitar recaída
de sarcoidosis pulmonar mayor de 20 mg de predniso-na por día se indica tratamiento alternativo con medi-camentos antiinfl amatorios.
Los corticoides inhalados pueden tener efecto cuando predomina la tos, infl amación endobronquial e hiperreactividad bronquial; no hay evidencia de que funcione en enfermedad pulmonar moderada a grave.
Otros tratamiento son: metotrexato (10 a 20 mg una vez por semana) en pacientes que no responden a la pred-nisona o que presentan efectos secundarios a los corticoides. Azatioprina (100 a 200 mg/día), ciclofosfamida y cloram-bucil han sido utilizados pero con datos limitados. Con el trasplante pulmonar se ha propuesto que los pacientes
Estadio radiográfi code tórax Adenopatías Afección parenquimatosa
Estadio 0 Ausentes Ausente
Estadio I Presentes Ausente
Estadio II Presentes Presente
Estadio III Ausentes Presente sin fi brosis
EstadioIV Ausentes Presenteconfibrosis
Cuadro 2.14.1. Estadios radiográfi cos de sarcoidosis
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EDsometidos al mismo requieren tratamiento indefinido con inmunosupresores (corticoides, ciclosporina A) y pueden limitar la intensidad de los procesos granulomatosos.
pROnóSTICOSe han propuesto marcadores de actividad como el re-cuento diferencial de linfocitos en el lavado bronquioal-veolar, prueba de rastreo con galio y la determinación de los niveles séricos de enzima convertidora de angio-tensina como marcadores de actividad, sin embargo no se ha comprobado que sean seguros en predecir el pro-nóstico, la respuesta al tratamiento ni la presencia ni intensidad de la inflamación.
Entre 30 a 70% de los pacientes no requieren tra-tamiento por presentar remisión espontánea, se da ge-
neralmente en los primeros seis meses luego del diag-nóstico y se han reportado hasta en un periodo de dos a cinco años.
La probabilidad de remisión varía dependiendo del estadio:
Estadio I: 60 a 80% de remisión clínica espontánea, radiográfica 55 a 90%.
Estadio II: 50 a 70% de remisión clínica con medi-cación, radiográfica 40 a 70%.
Estadio III: < 30% de remisión clínica, radiográfica 10 a 20%.
Estadio IV: nula remisión clínica. Radiográfica 0%.El predictor más marcado de mortalidad que se ha
reportado es la elevación de la presión de la aurícula de-recha que refleja la disfunción del ventrículo derecho.
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15. Patología de pleuraIntRoDUccIón
EMBRIoLogíA y AnAtoMíA DE LA PLEURALos vertebrados están formados por tres cuerpos prima-rios mesodérmicos: 1) la cavidad pleural; 2) la cavidad pericárdica, y 3) la cavidad peritoneal. Estos distintos espacios forman desde etapa temprana a la cavidad ce-lómica en la embriogénesis.
La pleura está dividida en una capa de células meso-teliales, una de tejido conectivo submesotelial, una elástica superfi cial, una de tejido conectivo subpleural abundante en vasos sanguíneos, nervios y linfáticos, y fi nalmente, una capa fi broelástica profunda. La porción parietal de la pleura presenta estomas, que son agujeros de 2 a 10 µm que comunican al espacio pleural
El espacio pleural (espacio entre la pleura parietal y la visceral) es virtual y mide 10 a 20 µm de ancho entre el mesotelio de la pleura visceral y el de la parietal. La pleura visceral recubre la superfi cie del pulmón, a excepción de la región hiliar, mientras que la pleura pa-rietal reviste la superfi cie interna de la caja torácica, me-diastino y diafragma. Las cavidades pleurales derecha e izquierda están separadas en los humanos; sin embargo, pueden estar muy cerca o adheridas en la porción cau-dal del tórax por delante o por detrás del corazón en raras ocasiones.
La pleura costal está irrigada por ramas de las arte-rias intercostales y torácica interna; la pleura mediastinal se irriga por ramas de la arteria bronquial, diafragmáti-ca superior, torácica interna y arterias mediastinales, y su drenaje venoso lo forman las venas bronquiales; la pleura diafragmática está irrigada por la arteria torácica interna, la aorta torácica abdominal y la arteria celiaca, mientras que su drenaje venoso está dado por la vena cava inferior y el tronco braquiocefálico.
cisuras pleuralesLas cisuras son hendiduras que se extienden desde la superfi cie externa del pulmón hasta el seno del pa-rénquima pulmonar y están revestidas por una capa de pleura, la cual se continúa con la pleura visceral sobre la parte convexa o las superfi cies mediastínica
o diafragmática del pulmón. Cada cisura puede ex-tenderse de 1 a 2 cm en el interior del pulmón o lle-gar hasta el hilio, situación que delimitará un lóbulo o segmento pulmonar.
Las cisuras mayores (oblicuas) separan en el pul-món derecho al lóbulo superior del medio e inferior, mientras que en el pulmón izquierdo separa al lóbulo superior del inferior. En el pulmón derecho también existe una cisura menor (transversa), la cual separa el segmento anterior del lóbulo superior derecho del ló-bulo medio, y transcurre en un plano horizontal a nivel de la cuarta costilla anterior.
Líquido pleuralEl líquido pleural se forma a partir de los vasos sistémi-cos de las membranas pleurales. Es líquido intersticial de los microvasos sistémicos pleurales, cuya concentra-ción proteica es cercana 15% de la plasmática. El líquido pleural existe en una cantidad de 0.1 a 0.2 mL/kg, con una tasa de recambio de 11% en 1 h (0.01 mL/kg/h).
La formación del líquido pleural depende de la ecuación de Starling (Cuadro 2.15.1). La presión nega-tiva (subatmosférica) que existe en la cavidad pleural fa-vorece el movimiento del líquido capilar parietal hacia el espacio pleural. La absorción del líquido pleural es igual a la tasa de formación (0.01 mL/kg/h), pero pue-de incrementarse hasta 0.28 mL/kg/h debido al drenaje por los estomas linfáticos de la pleura parietal, favoreci-dos por los movimientos respiratorios.
RADIoLogíA PLEURAL
Radiografía simple de tóraxLa superfi cie pleural diafragmática y mediastínica nor-mal no es visible en la radiografía de tórax. Un aumento del espesor en la convexidad del pulmón puede ser visi-ble aunque ésta sea leve (1 a 2 mm), debido a la mayor densidad de las costillas cercanas.
tomografía computadaEn este estudio de gabinete tampoco se puede visua-lizar la pleura diafragmática y del mediastino. Con la
El síndrome de las uñas amarillas es una enfermedad rara, caracterizada por la tríada siguiente: anomalías de las uñas, linfedema primario y manifestaciones pleuropulmonares.
Un trasudado se defi ne como aquel derrame pleural producido por factores sistémicos que producen alteraciones en la formación (aumento) y/o en la reabsorción (disminución) del líquido pleural.
Un exudado es originado por factores locales que perturban la formación y absorción del líquido pleural.
De acuerdo con la ecuación de Starling, el movimiento del fl uido depende de seis variables:1. Presión hidrostática capilar (Pc). 2. Presión hidrostática intersticial (Pi). 3. Coefi ciente de refl exión (R), un valor que es índice de la efi cacia de la pared capilar para impedir el paso de proteínas y que, en condiciones normales, se admite que es igual a 1, lo que signifi ca que es totalmente impermeable a las mismas y en situaciones patológicas inferior a 1, hasta alcanzar el valor 0 cuando puede ser atravesado por ellas sin difi cultad. 4. Presión oncótica capilar (ϖc ). 5. Presión oncótica intersticial (ϖi ). 6. Coefi ciente de fi ltración (Kf ), expresa la permeabilidad de la pared capilar para los líquidos.
Todas las presiones son medidas en milímetros de mercurio (mm Hg), y el coefi ciente de fi ltración se mide en milímetros por minuto por milímetros de mercurio (ml · min-1 · mm Hg-1). La ecuación de Starling se describe de la siguiente manera:
Q = Kf ([Pc − Pi ] − R [TTc − TTi ])
La solución a la ecuación es el fl ujo de agua desde los capilares al intersticio (Q ). Si es positiva el fl ujo tenderá a dejar el capilar (fi ltración). Si es negativo el fl ujo tenderá a entrar al capilar (absorción). Esta ecuación tiene un importante número de implicacio-nes fi siológicas, especialmente cuando los procesos patológicos alteran de forma considerable una o más de estas variables.
cuadro 2.15.1. Ecuación de Starling
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EDtomografía de alta resolución se puede ver una línea de atenuación tisular blanda de 1 a 2 mm entre el pulmón y la pared torácica y entre los bordes internos de las cos-tillas en los espacios intercostales (la pleura visceral), el líquido pleural, la pleura parietal, la fascia endotorácica y la porción interna del músculo intercostal.
DERRAME PLEURAL
IntRoDUccIónEl derrame pleural se define como la acumulación pato-lógica de líquido en el espacio pleural; es el resultado de un desequilibrio entre la formación y la reabsorción de lí-quido a este nivel. La mayoría de las veces se produce por enfermedad pleural o pulmonar, pero es una manifesta-ción frecuente de enfermedades sistémicas.
FIsIoPAtogEnIA y EtIoLogíAEl derrame pleural es resultado de diferentes situacio-nes patológicas; se acumula líquido por los siguientes mecanismos:a) Trastorno en alguna de las variables de la ecuación
de Starling (Cuadro 2.15.1), por ejemplo, en la pre-sión hidrostática y/u osmótica.
b) Trasudación líquida desde la pleura visceral por edema intersticial pulmonar.
c) Líquido procedente de abdomen (p. ej., ascitis).d) Enfermedad que afecta directamente a la pleura, au-
mentando su permeabilidad (p. ej., cáncer).e) Pérdida de continuidad de la superficie pleural.
Otras causas de acumulación pueden ser secun-darias a incompetencia linfática parietal, como en los siguientes casos:a) Dificultad de drenaje linfático (p. ej., fallo del ven-
trículo derecho y síndrome de vena cava superior).b) Obstrucción de los canales linfáticos (p. ej., linfangitis).c) Alteración linfática primaria (p. ej., linfangiectasias
o síndrome de uñas amarillas ).
cUADRo cLínIcoEl síntoma más frecuente es el dolor torácico tipo pleurítico asociado a los movimientos respiratorios, principalmente en los derrames de causa infecciosa. Este dolor es ocasionado por la fricción entre ambas pleuras y disminuye conforme es mayor la acumula-ción de líquido. La disnea aparece cuando más de la mitad del hemitórax se encuentra ocupado por el de-rrame, llegando a progresar hasta disnea en reposo e insuficiencia respiratoria.
La exploración física muestra abolición del murmu-llo vesicular en la zona del derrame, matidez a la percu-sión y pérdida de transmisión en las vibraciones vocales.
DIAgnóstIcoLa sospecha clínica debe confirmarse con una radiogra-fía de tórax, la cual demostrará aumento de la opacidad radiológica en las zonas declive del tórax que se deli-mita en su nivel superior por una línea nítida, mayor en la región axilar, y de contorno cóncavo (curva de Damoisseau). Cuando el derrame es masivo puede ocu-par todo el hemotórax con rechazo de estructuras me-diotorácicas. Si a pesar de que el derrame ocupa todo un hemitórax no hay desplazamiento contralateral de las estructuras mediastinales, puede ser que el derrame se encuentre asociado con atelectasias.
En los derrames escasos sólo se observa la ausen-cia del seno costofrénico lateral y el seno costofrénico posterior.
toracocentesisLa obtención de líquido pleural por punción transto-rácica tiene un alto valor diagnóstico; el aspecto ma-croscópico, químico, citológico y bacteriológico orienta hacia la causa específica.
El primer paso en la evaluación del derrame pleural es la determinación del tipo de éste: 1) trasudado, o 2) exudado. Una vez definido el tipo de derrame pleu-ral, se procederá con otros estudios diagnósticos.
Un trasudado se define como aquel derrame pleural originado por factores sistémicos que producen altera-ciones en la formación (aumento) y/o en la reabsorción (disminución) del líquido pleural. Las principales cau-sas de este tipo de derrame es la insuficiencia cardiaca, embolia pulmonar y cirrosis.
Un exudado es originado por factores locales que perturban la formación y absorción del líquido pleural. Las principales causas de los exudados pleurales son la neumonía bacteriana, neoplasias malignas, infecciones virales, y embolia pulmonar.
Los exudados y los trasudados se pueden distinguir por los criterios de Light, los cuales se describen en el Cuadro 2.15.2. Las diferentes causa según el tipo de de-rrame pleural se encuentran en el Cuadro 2.15.3.
El aspecto macroscópico de los trasudados suele te-ner color amarillo pajizo. Por otro lado, los exudados tienen un color amarillo intenso en caso de infección; el líquido hemático sugiere neoplasia o tromboembolia; el aspecto lechoso corresponde a un quilotórax o lin-foma; los empiemas con líquidos purulentos sugieren infección, principalmente por anaerobios.
Otros estudios de utilidad son la medición del pH pleural, triglicéridos, amilasa, adenosina desaminasa. La amilasa en el líquido pleural hace sospechar rotura esofágica y enfermedad pancreática. Los niveles eleva-dos de adenosina-desaminasa (enzima proveniente de
Los exudados cuentan con uno o más de los siguientes criterios, mientras que los trasudados no cuentan con ninguno
a) Índice de proteínas en el líquido pleural/proteínas séricas > 0.5.
b) Índice de deshidrogenasa láctica en el líquido pleural/deshidrogenasa láctica en el suero > 0.6.
c) El nivel de deshidrogenasa láctica en el líquido pleural es más de dos tercios el límite superior de normalidad en el suero
d) Si se cumplen los criterios en a), b) y/o c), pero aun así se sospecha la presencia de trasudado, entonces se medirá la concen-
tración de albúmina en suero y en el líquido pleural. Si la diferencia es > 1.2 g/dL, se ignorarán los criterios en a), b) y c), y se
considerará que el paciente padece de un trasudado.
En caso de que el paciente tenga un exudado, se deberán solicitar adicionalmente los siguientes estudios en líquido pleural:
a) glucosa, b) citología y citometría, c) cultivos y tinción de Gram.
cuadro 2.15.2. Diferenciación entre exudado y trasudado pleural (criterios de Light)
La presencia de un pH < 7.20 en el líquido de derrame
pleural indica la necesidad de
colocar un drenaje pleural
La presencia de aumento de líquido estéril en la cavidad pleural secundario a un proceso reactivo infeccioso pulmonar
se considera como un derrame
paraneumónico complicado
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195los linfocitos activados) aumentan las sospechas de de-rrame tuberculoso; si los niveles son menores a 40 U/Lse puede descartar la posibilidad de tuberculosis; ni-veles entre 40 y 70 U/L sugieren tuberculosis; y nive-les por arriba de 70 U/L confi rman el diagnóstico de tuberculosis. Es importante recordar que la adenosina-desaminasa puede elevarse en otras situaciones como empiemas y artritis reumatoide (generalmente niveles entre 40 y 70 U/L). En el caso de sospecha de tuber-culosis también se puede utilizar la tinción de Ziehl, a pesar de que ésta es poco sensible pero muy específi ca.
En el caso de sospecha de infi ltración tumoral de la pleura el estudio citológico adquiere gran importancia. Se considera que éste es positivo en 50% de los casos, y si se realiza en tres días diferentes puede serlo hasta en 80%.
Los derrames paraneumónicos tienen cifras de leucocitos > 10 000/mm3. Una linfocitosis del líquido pleural por encima de 50% de la celularidad suele co-rresponder a derrame pleural tuberculoso, linfoma o derrame neoplásico.
La biopsia pleural percutánea se indica en caso de sospecha de tuberculosis o neoplasia.
tRAtAMIEntoLas opciones terapéuticas para el paciente que se presenta con un derrame pleural dependen del tipo y la gravedad del derrame. Se puede utilizar una escala de graduación de intensidad propuesta por el American College of Chest Physician, la cual toma en cuentan la anatomía del espacio pleural, la microbiología, y el contenido químico (Cuadro 2.15.4). El mismo panel de expertos propuso seis modali-dades de tratamiento para el derrame pleural. 1) No drenaje.2) Toracocentesis terapéutica.3) Tubo de toracostomía.4) Terapia fi brinolítica a través de un tubo de toracos-
tomía.5) Cirugía toracoscópica videoasistida (requiere colo-
cación de tubo de toracostomía posteriormente).6) Cirugía abierta.
EMPIEMA PLEURAL y DERRAME PLEURAL coMPLIcADo
IntRoDUccIónEl empiema es la presencia de una colección supurada en una cavidad pleural, secundaria a neumonía, inter-
vención quirúrgica, traumatismo, foco infeccioso (me-diastínico cervical, abdominal o de la columna cervical, y en pocas ocasiones por vía hematógena).
FIsIoPAtogEnIA y EtIoLogíAExisten diferentes fuentes de infección que culminan en empiema, las cuales se mencionan a continuación.
Empiema postraumático. Este empiema es debido a la inoculación directa de microorganismos; se ve favorecido por la acumulación de sangre o líquido en la cavidad pleural.
Empiema posquirúrgico. Es secundario a la inocula-ción directa posterior a la manipulación del tórax (p. ej., biopsia pleural, toracoscopia, drenaje pleural).
Derrame pleural de tipo trasudado 1) Insufi ciencia cardiaca. 2) Cirrosis. 3) Embolia pulmonar. 4) Síndrome nefrótico. 5) Diálisis peritoneal. 6) Síndrome de obstrucción de la vena cava superior. 7) Mixedema.
Derrame pleural de tipo exudado 1) Neoplasias (metastásicas o primarias [mesotelioma]). 2) Infecciones (bacterias, tuberculosis, virus, parásitos, hongos). 3) Embolia pulmonar. 4) Enfermedad gastrointestinal (p. ej., rotura esofágica, pancreatitis, absceso intraabdominal, hernia diafragmática). 5) Enfermedades de la colágena. 6) Posterior a cirugía de revascularización cardiaca. 7) Asbestosis. 8) Sarcoidosis. 9) Uremia.10) Síndrome de Meig.11) Síndrome de las uñas amarillas.12) Fármacos (nitrofurantoína, dantroleno, metisergida, bromocriptina, amiodarona).13) Radioterapia.14) Traumatismos.15) Quilotórax.16) Otros (pericarditis, síndrome de hiperestimulación ovárica, síndrome de lesión poscardiaca).
cuadro 2.15.3. Etiología de los derrames pleurales
Riesgo de Anatomía Química pronóstico Indicacióndel espacio pleural Microbiología (pH) categoría adverso de drenaje
Derrame mínimo y Resultados de la tinción de Gram pH desconocido 1 Muy bajo No (< 10 mm en la radiografía y cultivos desconocidos en decúbito lateral)
Derrame pequeño a moderado y Resultados de la tinción de Gram ≥ 7.20 2 Bajo No (< ½ hemitórax) y cultivos negativos
Derrame grande o Tinción de Gram o cultivos positivos < 7.20 3 Moderado Sí (≥ ½ hemitórax); pleura engrosada o loculada
Presencia de pus − 4 Alto Sí
Si no es posible obtener el pH del líquido pleural, se puede utilizar la glucosa, cuyo valor correspondiente al del pH es de 60 mg/dL.
cuadro 2.15.4. Categorización de riesgos del paciente con derrame pleural
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EDEmpiema secundario a focos infecciosos contiguos. La
fuente de infección puede ser una mediastinitis, pericardi-tis, perforación esofágica, infección cervical, absceso he-pático (es más frecuente que el absceso hepático ocasione un derrame pleural reactivo inflamatorio, en vez de dise-minación de la infección hacia la pleura). También puede ser secundario a una infección a distancia que se transmite por vía hematógena, aunque esto no es lo más frecuente.
En el desarrollo del empiema existen tres fases reco-nocidas: 1) la fase exudativa; 2) la fase fibrinopurulenta, y 3) la fase organizada. 1) En la fase exudativa se inicia la producción de in-
terleucinas (p. ej., la interleucina 8) y factor alfa de necrosis tumoral los cuales son responsables del aumento de la permeabilidad de la pleura visceral y acumulación de líquido pleural estéril. El líquido en esta fase es un exudado con presencia de nive-les normales de glucosa y pH. En caso de infección pulmonar a esta fase se le considera como un derra-me paraneumónico no complicado. Si el empiema es tratado en este momento el paciente tendrá exce-lente pronóstico.
2) En la segunda fase, o también llamada fibrinopuru-lenta, existe invasión bacteriana del espacio pleural, con acumulación de mayor cantidad de líquido con bacterias y restos celulares. En esta etapa se acu-mula fibrina entre las dos pleuras, con tendencia hacia la loculación con formación de membranas, y consecuentemente dificultad en el drenaje adecua-do del empiema. El proceso de formación de fibrina se ve influenciado por el acceso de factores de la coagulación desde el suero sanguíneo. Conforme la infección progresa, la invasión bacteriana pro-mueve la migración de neutrófilos, incrementándose la inflamación y la respuesta metabólica. El pH y la glucosa disminuyen progresivamente y la deshidroge-nasa láctica aumenta. Es posible que el pulmón pueda expandir con drenaje.
3) En la tercera fase, o estado de organización, co-mienza la aparición de fibroblastos dentro del exudado, produciéndose una membrana no elás-tica (“caparazón que atrapa al pulmón”). En este momento el pulmón es restringido durante su ex-pansión, llevando al paciente a un estado alterado de intercambio gaseoso, y propensión de sobrein-fecciones. A partir de este momento el pronóstico del paciente es variable; algunos pacientes curarán espontáneamente con resolución completa del cuadro, mientras que otros progresarán a una for-ma crónica de restricción pulmonar. En este últi-mo caso, es posible que drene líquido de manera espontánea a través de la pared torácica (empiem necesitatis) o hacia el pulmón (fístula broncopleu-ral). El tratamiento de estos pacientes es a base de decorticación pulmonar.
Cuadro ClíniCoLos pacientes con infección pleural se presentan con mayor frecuencia con la sintomatología del cuadro pri-mario del proceso infeccioso, es decir, una neumonía: tos, fiebre, esputo purulento y disnea. El dolor pleu-rítico (lo cual indica afección de la pleura parietal) no debe considerarse como un síntoma universal, y su au-sencia no excluye la posibilidad de infección pleural. La infección por anaerobios suele presentarse de una manera indolente con pérdida de peso, anorexia y ma-lestar general.
Las infecciones pleurales se deben sospechar en los pacientes con neumonía resistente a tratamiento antibióti-co. En ellos se deberá realizar inmediatamente una evalua-ción clínica y radiológica completa. Se deberán evaluar los factores de riesgo para empiema, como alcoholismo, mala higiene oral y broncoaspiración de secreciones.
diagnóstiCo
toracocentesisAl igual que el líquido pleural de los derrames paraneu-mónicos, el del empiema se considera un exudado. En caso de que los criterios de Light indiquen la presencia de un trasudado se deberán considerar otros diagnósticos. La presencia de predominio de linfocitos (en vez del típico de neutrófilos en el empiema) debe hacer sospechar la posibi-lidad de neoplasias malignas y tuberculosis. El aspecto del líquido aspirado será amarillo purulento con un alto grado de viscosidad. Si el paciente se encuentra en una fase fibri-nopurulenta avanzada, o en organización, es probable que no se pueda aspirar una gran cantidad de líquido.
radiografía de tóraxEn las radiografías de tórax se observa colección de líquido en las regiones en declive del espacio pleural, opacando el ángulo costofrénico. Se requieren aproxi-madamente 75 mL de líquido para “borrar” el ángulo costofrénico posterior en una radiografía lateral de tórax. En una radiografía posteroanterior de tórax se requieren 200 mL de líquido para opacificar el ángulo costofrénico lateral. Si se han llegado a formar loculaciones se pueden observar opacidades en regiones diferentes a las de de-clive. Se debe recordar que el diagnóstico de empiema no se hace estrictamente en los hallazgos radiográficos, sino que será necesario complementar la información con tomografía computada y toracocentesis.
tomografía computadaLa tomografía computada es el estudio de imagen de elección para evaluar la posibilidad de empiema. El empiema típico frecuentemente se presenta de forma lenticular. La presencia de burbujas de gas dentro del espacio pleural sugiere el diagnóstico de empiema. En la ventana pulmonar se puede demostrar una neumonía adyacente a la zona de la colección pleural. En la ven-tana de tejidos blandos se pueden demostrar algunas causas del empiema, como la rotura esofágica o alguna complicación de la cirugía mediastinal.
diagnósticos diferencialesLos diagnósticos diferenciales más importantes a consi-derar en pacientes con sospecha de empiema es la embo-lia pulmonar asociada a un infarto pulmonar, la pleuritis tuberculosa, la pleuritis reumatoidea, la pleuritis lúpica, la neoplasia pulmonar y el derrame pleural secundario a pancreatitis.
tratamientoEl tratamiento de los pacientes con empiema depende del reconocimiento oportuno de esta condición, el uso adecuado de antibióticos, drenaje pleural, y cuidados generales (p. ej., nutrición).
nutriciónLos pacientes con diagnóstico de empiema se encuentran en un grave estado catabólico, y por lo tanto, se deben atender adecuadamente las necesidades nutricionales.
Los microorganismos
causantes del empiema son
en general Streptococcus
milleri, Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus
aureus y Haemophilus
influenzae, con un 10% de casos
causados por anaerobios.
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197AntibióticosA todos los pacientes con sospecha de una infección pleural se les debe administrar antibióticos. Cuando sea posible, la elección de los antibióticos se hará con base en los resultados de los estudios microbiológicos pleurales y sanguíneos, sin retrasar la instauración del tratamiento por esperar estos resultados. Entonces, se recomienda iniciar con un esquema empírico antibiótico, hasta que se obtengan los resultados microbiológicos.
En un empiema secundario a una infección adquiri-da en la comunidad, los microorganismos más frecuen-tes son Streptococcus milleri, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus y Haemophilus infl uenzae, con 10% de casos causados por anaerobios. Por estas razones un esquema frecuentemente utilizado es el uso de una ce-falosporina de segunda generación (p. ej., cefuroxima) o una aminopenicilina con un inhibidor de betalacta-masas y cobertura anaerobia (p. ej., metronidazol). En pacientes alérgicos a las penicilinas o cefalosporinas se puede utilizar ciprofl oxacina en combinación con clin-damicina. En pacientes con infección por Staphylococ-cus aureus resistentes a meticilina se puede utilizar una combinación de carbapenemes (p. ej., meropenem) y algún antibiótico específi co para este organismo (p. ej., vancomicina).
En general, se recomienda un tratamiento de al me-nos tres semanas de duración, de las cuales por lo menos una es de administración intravenosa.
Drenaje intercostal cerradoComo consenso general se ha establecido que la presen-cia franca de pus en el espacio pleural requiere un dre-naje pleural. Se recomienda la instauración de drenaje en caso de que los resultados de la toracocentesis fuesen positivos o si el pH fuera menor a 7.20. El resto de los derrames (pH > 7.20 y sin evidencia de infección), por lo general se resuelven sólo con tratamiento antibiótico. Otros criterios que se han utilizado para decidir la coloca-ción de drenaje pleural es un nivel de glucosa < 60 mg/dL o un nivel de deshidrogenasa láctica > 600 UI/dL.
El indicio más importante para decidir el retiro del dre-naje pleural es la respuesta clínica del paciente, y en el mo-mento en que el líquido drenado sea menor a 150 mL/día.
Fibrinolíticos intrapleuralesAquellos pacientes que progresan hacia la fase fi brino-purulenta probablemente también desarrollarán múlti-ples loculaciones, las cuales evitarán el adecuado drenaje percutáneo de líquido pleural (probable causa de falla en el tratamiento médico). Por esta razón se ha propuesto el uso de fi brinolíticos con la fi nalidad de deshacer los puentes de fi brina que se forman en estos pacientes.
Hasta el momento la evidencia acerca de la utilidad de los fi brinolíticos intrapleurales no ha sido alentado-ra, pues no reduce la mortalidad ni la necesidad de ci-rugía. Actualmente se encuentra en estudio la utilidad de la desoxirribonucleasa, con la fi nalidad de disminuir la viscosidad del líquido de empiema abundante en áci-do desoxirribonucleico.
tratamiento quirúrgicoLa terapia médica llega a fallar hasta en 30% de los pa-cientes con empiema, los cuales son frecuentemente referidos a tratamiento quirúrgico. En general se acepta que aquellos pacientes sin mejoría clínica ni radiográfi -ca después de siete días de tratamiento estándar deben ser considerados para cirugía.
tUMoREs PLEURALEsLos tumores pleurales pueden ser divididos en: 1) me-tastásicos; 2) sarcomas; 3) enfermedades linfoprolifera-tivas, y 4) mesoteliomas. En esta revisión sólo se descri-ben los mesoteliomas.
MEsotELIoMAsEl mesotelioma es una neoplasia maligna altamente letal y resistente a la mayoría de las terapias actuales. Esta neoplasia se encuentra altamente ligada con la exposición a asbesto y la radioterapia torácica.
La asbestosis se puede dividir en dos grupos co-nocidos como anfíbolas y serpentinas. El primer gru-po es el que tiene una actividad tumorigénica bien establecida. Uno de los más grandes problemas de la asbestosis como factor de riesgo para la presentación de mesotelioma es el mínimo contacto temporal re-querido para la eventual inducción del mesotelioma, a pesar de que el periodo de latencia puede ser mayor a 30 años.
El mesotelioma es una enfermedad de ancianos, generalmente entre 50 y 60 años. Los pacientes se presentan con un derrame pleural unilateral, dolor torácico y disnea. Al examen radiológico se puede evidenciar datos de asbestosis, principalmente la pre-sencia de placas pleurales de asbesto. El tumor es de crecimiento lento, manifestándose clínicamente una vez que ha encapsulado al pulmón, mediastino y la pared torácica.
El diagnóstico de mesotelioma es uno de los más difíciles de realizar por parte del patólogo, principal-mente debido a que todas las formas de este tumor pueden traslaparse con condiciones reactivas de la pleura. Por esta razón se debe tratar de obtener biop-sias pleurales de sufi ciente tamaño para garantizar un diagnóstico defi nitivo, y esto se realiza mediante to-racoscopia o toma de biopsia pleural a cielo abierto.
Existen varias opciones terapéuticas, incluyendo la cirugía radical, quimioterapia, y radiación, pero ninguna ha demostrado ser más efectiva que el trata-miento sintomático. Se recomienda que el dolor torá-cico sea tratado con opioides, y que la disnea se trate con oxígeno y opioides.
nEUMotóRAX EsPontÁnEo
IntRoDUccIónLo referente al neumotórax traumático se tratará en la sección de traumatología, mientras que a conti-nuación sólo se tratará el tema referente al neumo-tórax espontáneo.
Los neumotórax espontáneos se pueden dividir en primarios (en pacientes sin enfermedad pulmo-nar previamente conocida) y secundarios (pacientes con enfermedad pulmonar previamente conocida).
FActoREs DE RIEsgo y EtIoLogíAEl neumotórax espontáneo primario afecta a los hom-bres más comúnmente que las mujeres, apareciendo con más frecuencia durante la tercera década de edad, y rara vez después de los 40 años de edad. General-mente ocurre durante el reposo. Por lo regular son pacien-tes más altos y delgados que la población general. Existe bastante especulación acerca del origen de esta entidad patológica, y la teoría más aceptada es que esta con-dición resulta de bulas enfi sematosas subpleurales que llegan a romperse.
El tratamiento antibiótico empírico del empiema es mediante una cefalosporina de segunda generación (p. ej., cefuroxima) o una aminopenicilina con un inhibidor de betalactamasas y cobertura anaerobia (p. ej. metronidazol).
El mesotelioma está altamente relacionado con la exposición previa de asbesto.
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EDEl neumotórax espontáneo secundario es más co-
mún después de los 40 años de edad, con un alto ín-dice de recurrencia. La enfermedad subyacente más frecuentemente involucrada es la enfermedad pulmo-nar obstructiva crónica, y otras causas varían desde in-fecciones hasta neoplasias malignas. Es frecuente que ocurra en individuos con infección por el virus de la inmunodeficiencia adquirida posterior a infección por Pneumocystis jirovecii.
cUADRo cLínIcoLa presentación clínica más común es la presencia de dolor pleurítico ipsolateral acompañado de disnea. La mayoría de los episodios ocurre mientras el paciente se encuentra en reposo. A la exploración física el hallazgo más común es la taquicardia, y secundariamente, dis-minución de los movimientos respiratorios de la pared torácica, hiperresonancia a la percusión, disminución del frémito vocal y de la intensidad de los ruidos respi-ratorios del lado afectado.
DIAgnóstIcoDebido a la falta de especificidad de los signos y síntomas asociados con el neumotórax, el diagnóstico definitivo requiere un alto índice de sospecha y una radiografía de tórax. En una radiografía de tórax con el paciente de pie se podrá identificar una línea correspondiente a la pleura visceral. Se puede solicitar una radiografía en espiración, a pesar de que no aumenta la sensibilidad del estudio, ni se encuentra recomendado actualmente. El diagnóstico diferencial más importante, sobre todo en pacientes con enfisema pulmonar, es un quiste de aire de pared delga-do o una bula gigante, los cuales requerirán de tomogra-fía computada para encontrarse.
tRAtAMIEntoEl tratamiento del neumotórax se dirige a la eliminación de la colección de aire intrapleural, así como a la pre-vención de ataques recurrentes. El tratamiento se basa en la administración de oxígeno, observación y aspira-ción del aire intrapleural.
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16. Patología de mediastinoIntRoDUccIónLa palabra mediastino proviene del latín (estar en medio). Es un espacio anatómico situado entre el pulmón derecho y el izquierdo, por detrás del esternón y por delante de las vértebras (desde T1 hasta L1); limitado a los lados por la pleura parietal medial; arriba por el opérculo to-rácico y por el diafragma como límite inferior, que lo separa del abdomen.
Tiene forma de pirámide truncada, con vértice su-perior y base inferior. El mediastino representa casi una quinta parte del espacio de la caja torácica y mide aproxi-madamente en el adulto, 15 a 20 cm de alto, con un ancho de 4 a 5 cm y un diámetro anteroposterior de 12 a 16 cm.
cLAsIFIcAcIón AnAtóMIcASe han realizado múltiples clasifi caciones del mediastino con la fi nalidad de diferenciar las masas que se presentan con mayor frecuencia en cada una de sus divisiones.
La clasifi cación tradicional consiste en dividir el mediastino en cuatro compartimentos: superior, ante-rior, medio y posterior.
La clasifi cación de Felson I divide el mediastino a través de dos planos imaginarios: el primero con direc-ción vertical se origina en el diafragma, por detrás del corazón y delante de la tráquea, terminando en el cuello (éste separa el espacio anterior del medio); y el segun-do plano también vertical pasa 1cm por detrás de los bordes anteriores de las vértebras torácicas y separa el espacio medio del posterior.
La clasifi cación de Heitzman (1977) se basa en lí-mites anatómicos en los que los arcos aórticos y de la vena ácigos sirven para dividir el mediastino en sie-te compartimentos: inicia con un plano coronal que pasa por delante de la aorta ascendente y vena cava superior, limitando un compartimento anterior. Ade-
más con cinco espacios con proyección axial: el su-perior denominado opérculo torácico, los intermedios llamados espacio supraácigos y espacio supraaórtico, los inferiores nominados espacio infraácigos y espacio infraaórtico, y los hilios.
En esta revisión se utiliza la clasifi cación de Felson para fi nes prácticos por ser la más sencilla de todas (Fi-gura 2.16.1).
contEnIDos MEDIAstInALEsCada una de las zonas del mediastino contiene estruc-turas anatómicas de gran importancia clínica, lo que nos sirve para hacer un diagnóstico diferencial dirigido cuando nos enfrentamos a una masa mediastínica, por lo que las describiremos a continuación.
Mediastino anterosuperior: tráquea, ganglios linfá-ticos, arco aórtico y sus grandes vasos, venas innomi-nadas y timo.
Mediastino medio: corazón, pericardio, ganglios linfáticos, hilios pulmonares, vena cava superior, ner-vios frénicos y vagos.
Mediastino posterior: esófago, aorta descendente, vena ácigos, conducto torácico, ganglios linfáticos, ner-vios vagos y cadena simpática.
De acuerdo con las estructuras presentes en cada uno de los compartimentos del mediastino, se puede diagnosticar las masas más frecuentes, de la siguiente manera (Cuadro 2.16.1):
En este capítulo se revisa los principales trastornos, principalmente las lesiones ocupantes de espacio, que se presentan en el mediastino.
Figura 2.16.1. Clasifi cación de mediastino de Felson: A: anterior, M: medio, P: posterior.
AM
P
Mediastino anterior Timoma Tumores de células germinales Teratomas Seminomas Tumores no seminomatosos Linfoma Enfermedad de Hodgkin Linfoma No Hodgkin Tumores tiroideos Tumores paratiroideos Lipoma Carcinoma Linfangioma Aneurismas aórticosMediastino medio Linfoma Quistes (entéricos, broncogénicos, pericárdicos, metastásicos) Granulomas sistémicos Adenopatías infl amatoriasMediastino posterior Tumores neurogénicos Quistes (broncogénicos, entéricos) Xantogranulomas Hernias diafragmáticas Meningocele Abscesos paravertebrales Lesiones esofágicas
cuadro 2.16.1. Clasifi cación de masas según su localización en el mediastino
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EDLEsIonEs ocUPAntEs DE MEDIAstInoLas manifestaciones clínicas son muy variadas, incluso pueden ser asintomáticas y aparecer como hallazgos in-cidentales en la radiografía de tórax. Cuando están pre-sentes, los síntomas producidos por masas mediastinales dependen del tamaño y localización, siendo las más co-munes las causadas por compresión de estructuras adya-centes, como el síndrome de vena cava superior, caracte-rizado por ingurgitación yugular, circulación colateral y edema en esclavina. También es frecuente la compresión de vías respiratorias (tos, disnea) o nerviosa. La compre-sión de ganglios y nervios simpáticos (ramas sexta cervi-cal y primera torácica del simpático) produce síndrome de Claude Bernard-Horner caracterizado por ptosis pal-pebral, anhidrosis ipsolateral, enoftalmía y miosis.
Los síndromes sistémicos se caracterizan por acción a distancia de sustancias producidas en el mediastino (hipercalciemia en tumores de paratiroides, ginecomas-tia en tumores de células germinales, miastenia grave e hipogammaglobulinemia en tumores del timo).
Por otra parte, la presencia de marcadores tumo-rales puede orientarnos hacia algún diagnóstico, como por ejemplo: anticuerpos antirreceptor de acetilcoli-na, elevados en miastenia grave y linfoma; alfafeto-proteína, en tumores germinales no seminomatosos; fracción beta de gonadotropina coriónica, en tumores germinales no seminomatosos (coriocarcinoma).
MAsAs DEL MEDIAstIno AntERIoR
timomaLos timomas son las neoplasias más comunes en el me-diastino anterior, representan 20% de las masas medias-tinales anteriores en adultos, son raras en niños. Es un tumor benigno o de bajo grado de malignidad del epi-telio tímico, frecuentemente asociado a una población variable de células T inmaduras pero no neoplásicas.
La mayoría son tumores sólidos, aunque pueden tener áreas necróticas, quísticas o hemorrágicas.
Se clasifican basándose en el predominio celular en linfocítico, epitelial o células fusiformes (células en huso).
La clasificación clínica de Masaoka (1984) se basa en el grado de invasión del tumor a través de la cápsula hacia tejidos subyacentes, siendo éste un predictor in-dependiente de sobrevida (Cuadro 2.16.2).
Cuadro clínicoPuede ocurrir como hallazgo incidental en una radio-grafía de tórax. Los síntomas más comunes son dolor torácico, tos o disnea, debido a compresión o invasión del tumor. Las metástasis son poco frecuentes.
La imagen radiográfica típica es una masa lobu-lada, bien definida en el mediastino anterosuperior (anterior a la raíz aórtica). La tomografía computada de tórax muestra una masa de tejido blando, encapsu-lada, bien definida y en algunas ocasiones con necrosis o hemorragia.
Se pueden desarrollar síndromes paratímicos, como por ejemplo, la miastenia grave, hipogammaglobuline-mia (10%) y aplasia pura de glóbulos rojos (5%). Tam-bién se asocia a enfermedades autoinmunes como lupus eritematoso sistémico, miocarditis y polimiositis.
La miastenia grave es más frecuente en mujeres y se caracteriza por debilidad muscular (diplopía, ptosis, disfagia, debilidad y fatiga) así como debilidad generali-zada con falla respiratoria. La incidencia de la miastenia grave aumenta con la edad, tanto para hombres como para mujeres.
De 30 a 50% de los pacientes con timoma presentan miastenia grave, mientras que sólo 10 a 15% de aque-llos con miastenia grave presentan timoma. Se desarro-lla por autoanticuerpos contra la unión neuromuscular, por lo que se deben medir los niveles séricos del anti-cuerpo contra el receptor de acetilcolina en todos los pacientes en los que se sospeche timoma para descartar miastenia grave. La prueba de Tensilon es diagnóstica, aunque no siempre es positiva. La electromiografía de fibra única es sensible y específica.
El síndrome de Good es una inmunodeficiencia por déficit de anticuerpos asociada a timoma, generalmente be-nigno. Se presenta en pacientes alrededor de los 40 años, ocurriendo primero el timoma y posteriormente el síndro-me. Se sugiere que se produce por un bloqueo temprano en la diferenciación de los linfocitos B a nivel de la célula madre pluripotencial. Las manifestaciones clínicas más importantes son las infecciones recurrentes (sinusitis e infecciones pulmonares); también son frecuentes las dia-rreas crónicas y alteraciones hematológicas.
Diagnóstico y tratamientoEl diagnóstico de timoma se realiza por medio de exa-men de tejido, tomado por biopsia por aspiración con aguja fina o excisión quirúrgica.
La resección quirúrgica es el tratamiento de elec-ción. En la enfermedad localmente invasiva o metastási-ca, o en tumores inoperables, la quimioterapia y radio-terapia adyuvantes pueden ser de utilidad. El timoma responde generalmente a quimioterapia (cisplatino, doxorrubicina, ciclofosfamida y prednisona).
Los signos de mal pronóstico son: tamaño del tu-mor mayor de 10 cm, edad menor de 30 años, compre-sión vascular o traqueal, histología epitelial o mixta y presencia de síndrome paratímico hematológico.
tasa de sobrevida Estadio grado de invasión a cinco años
1 Encapsulación macroscópica completa sin invasión capsular microscópica 96 a 100%
2 Invasión hacia tejido graso circundante o pleura mediastinal macroscópicamente 86 a 95% o invasión hacia la cápsula microscópicamente
3 Invasión macroscópica hacia órganos vecinos 56 a 69%
4a Diseminación pleural o pericárdica 11 a 50%
4b Metástasis linfáticas o hematógenas
cuadro 2.16.2. Clasificación de Masaoka para timoma
La clasificación de Felson divide el mediastino en anterior, medio y
posterior.
El síndrome de Claude
Bernard-Horner se caracteriza por
ptosis palpebral, anhidrosis ipsolateral,
enoftalmia y miosis.
Los timomas son las neoplasias más
comunes en el mediastino anterior,
representan 20% de todas las masas
mediastinales anteriores en el
adulto.
El síndrome de Good es una
inmunodeficiencia por déficit de
anticuerpos asociada a timoma,
generalmente benigno.
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201tumores de células germinalesSon derivados de células germinales primitivas que no migraron completamente durante el desarrollo embrio-lógico. Ocurren más frecuentemente en las gónadas y son relativamente raros en otros sitios, como glándula pineal, neurohipófi sis y retroperitoneo. El mediastino es el sitio extragonadal más frecuente de estos tumores y representa 15% de las masas de mediastino anterior. Los teratomas maduros ocupan 60 a 70% de los casos, seguidos por los seminomas; los no seminomatosos son relativamente raros. Ocurren principalmente en hom-bres durante la segunda a cuarta décadas de la vida.
Se clasifi can en tres grupos:• Teratomas benignos.• Seminomas.• Tumores embrionarios (teratomas malignos o no
seminomas) que se subclasifi can en coriocarcino-mas, carcinomas del saco embrionario, carcinomas embrionarios y teratocarcinomas.
TeratomasSon neoplasias compuestas por una mezcla de tejidos que derivan de dos o las tres capas embrionarias (endo-dermo, mesodermo y ectodermo).
Los teratomas benignos son los tumores embriona-rios mediastínicos más comunes.
En los teratomas maduros son frecuentes la pre-sencia de piel y anexos epidérmicos, tejido bronquial, mucosa gastrointestinal, grasa, músculo liso, cartílago y hueso. Tienen el potencial de transformación maligna (rabdomiosarcoma, adenocarcinoma, leucemias). Ade-más, los tejidos que lo constituyen tienen la misma ar-quitectura que los adultos.
Los teratomas inmaduros son sólidos y suelen invadir las estructuras adyacentes. Son frecuentes las áreas de ne-crosis y hemorragias. Están constituidos por tejido de las tres capas germinales en distintos estadios evolutivos, des-de el embriónico al fetal. Los tejidos más frecuentemente observados son de origen endodérmico y ectodérmico.
Radiológicamente se aprecian como masas bien defi -nidas, redondas o lobuladas, pueden estar calcifi cadas por presencia de material dentario o de hueso (20 a 40%) y usualmente se extienden hacia un lado de la línea media.
La resección quirúrgica completa es el tratamiento de elección, la quimioterapia adyuvante puede ser útil después de una resección subtotal.
SeminomasRepresentan 25 a 50% de los tumores de células germina-les malignos. Son más frecuentes en hombres y su edad de presentación más común es entre los 20 y 40 años.
Los síntomas más frecuentes son disnea, dolor re-troesternal, tos, fi ebre, ginecomastia y pérdida de peso. Pueden presentar síndrome de vena cava superior por compresión del tumor.
En la radiografía de tórax se observa una masa grande (bulky), homogénea y lobulada, con atenuación homogé-nea. Se puede extender hacia ambos lados del mediastino.
Los seminomas son sensibles a radiación. En pa-cientes con enfermedad localmente avanzada, se in-cluye la quimioterapia seguida por resección de tumor residual. Su sobrevida a cinco años es de 86%.
Tumores no seminomasSon tumores malignos con predominio en hombres jóve-nes; y pueden estar asociados a malignidades hematológicas y a síndrome de Klinefelter. Generalmente son sintomáti-
cos. Tienen elevación de hormonas como la alfafetoproteína (carcinoma embrionario) y β gonadotropina coriónica.
En la radiografía de tórax se evidencia una masa grande, irregular, y se presentan áreas de necrosis y he-morragias; generalmente invade pulmón.
El tratamiento se basa en quimioterapia con bleomici-na, etopósido y cisplatino. Los pacientes con enfermedad residual deben ser sometidos a resección quirúrgica. Tienen mal pronóstico, con una sobrevida a cinco años de 48%.
Bocio mediastinalSu incidencia es baja (1 a 15%); son masas de crecimien-to lento, por lo regular se reconocen incidentalmente en la radiografía de tórax y suelen ser eutiroideos.
Se pueden dividir en tres grupos: cervicotorácicos que inician en área cervical y penetran en el tórax (bo-cios blongeant o buzos), son los más frecuentes (85%); bocios mediastínicos sin bocio cervical y bocios abe-rrantes, que son poco frecuentes y pueden ubicarse en cualquier posición del mediastino.
La sintomatología que predomina, cuando está pre-sente, se debe a compresión traqueal (disnea, estridor), compresión venosa y esofágica (disfagia).
Radiológicamente son tumores encapsulados, lo-bulados y heterogéneos. En la tomografía de tórax se observa continuidad de la tiroides desde el espacio cer-vical hasta el mediastino.
El tratamiento es quirúrgico ya que se puede desa-rrollar enfermedad maligna en algunos pacientes.
Linfoma primario mediastinalComprende cerca de 10% de los linfomas del medias-tino. El más común es la enfermedad de Hodgkin (50 a 70%), mientras que el No Hodgkin ocupa 15 a 25%.
Su presentación tiene una distribución bimodal con un pico en la juventud y después de los 50 años. En muje-res es más común en la tercera década de la vida, mientras que para los hombres no hay prevalencia por edades.
El linfoma Hodgkin se divide en cuatro tipos: escle-rosis nodular, predominio linfocítico, celularidad mixta y depleción linfocítica, siendo más común el subtipo de esclerosis nodular en más de 50%.
La sintomatología incluye fi ebre, sudación noctur-na, pérdida de peso (síntomas B), asociada a síntomas por compresión de estructuras vecinas (tos, disnea, do-lor torácico, síndrome de vena cava superior).
La radiografía de tórax muestra nódulos paratra-queales y prevasculares aumentados de tamaño o una masa mediastínica proveniente de mediastino.
Los hallazgos de mal pronóstico para linfoma de Hodgkin son: albúmina menor de 4 g/dL, hemoglobina menor de 10.5 g/dL, sexo masculino, estadio IV, mayores de 45 años, leucocitosis mayor de 15 000 celulas/µL, linfocitos menores de 600/µL.
Linfoma no HodgkinLos subtipos más comunes en el mediastino son el lin-foma linfoblástico y linfoma B de células grandes, que se presentan a la edad de 28 y 35 años, respectivamen-te. El linfoma No Hodgkin es más frecuente en hom-bres, con edad promedio de más de 55 años.
Los principales síntomas son tos y disnea, pero puede presentarse síndrome de vena cava superior, obstrucción traqueal, taponamiento cardiaco y compro-miso de médula ósea con células blásticas. Hay mayor compromiso de nódulos mediastinales medios y poste-riores que los anteriores.
El mediastino es el sitio extragonadal más frecuente de los tumores de células germinales y representa 15% de las masas del mediastino anterior.
Los teratomas están compuestos por una mezcla de tejidos que derivan de dos o las tres capas embrionarias (endodermo, mesodermo y ectodermo). Pueden ser maduros o inmaduros.
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EDEl linfoma B de células grandes es un linfoma extra-
ganglionar, agresivo, que se origina a partir de precur-sores B del timo. Tiene un patrón de crecimiento difuso, con bandas de fibrosis. Su patrón inmunohistoquímico se caracteriza por ser CD21 negativo. Predomina en el sexo femenino en la cuarta década de la vida.
El tratamiento depende del estado, subtipo histoló-gico y extensión de la enfermedad, principalmente con quimioterapia, en algunos casos radioterapia y trasplan-te de médula ósea.
MAsAs DEL MEDIAstIno MEDIo
Quistes mediastinalesSon lesiones redondas, bien delimitadas, de contenido líquido y forrado con epitelio. Representan 15 a 20% de las masas del mediastino medio. Los más comunes son los quistes entéricos (50 a 70%), seguidos por los broncogénicos (7 a 15%).
Cuadro clínicoLos principales síntomas son tos, disnea, fiebre, expec-toración purulenta y dolor torácico. En la radiografía de tórax se observan como masas redondas, bien de-finidas. En la tomografía de tórax tienen densidad lí-quida (− 20 a + 20 UH), pero algunos se manifiestan como masas sólidas. Otros se comunican con el árbol traqueobronquial y se observa un nivel hidroaéreo en su interior. No realzan con contraste.
Diagnóstico y tratamientoEn la radiografía de tórax se observan masas redondas u ovales, bien definidas; la localización puede sugerir un diagnóstico. En la tomografía de tórax se puede ob-servar algunas características en los quistes benignos: masa redonda u oval, bien definida, con una pared que refuerza con medio de contraste, con atenuación homo-génea en rangos de agua (0 a 20 UH), sin refuerzo en el contenido del quiste y sin infiltración a estructuras mediastinales adyacentes.
Los quistes entéricos provienen del intestino an-terior, recubiertos por epitelio escamoso o entérico y pueden contener tejido gástrico o esofágico. La mayoría no produce síntomas, pero cuando los presentan, son principalmente respiratorios, y generalmente se diag-nostican en pacientes menores de un año. En la radio-grafía de tórax pueden estar calcificados. El tratamiento definitivo es la resección completa.
Los quistes broncogénicos son yemas pulmonares ectópicas con estrecha conexión con el árbol traqueo-bronquial, pero sin tejido mesenquimatoso pulmonar. Se originan durante la quinta y séptima semanas de gestación.
Están revestidos por epitelio columnar ciliado de tipo bronquial y son más frecuentes en el lado derecho. Se ubican a lo largo de la tráquea cerca de la carina principal o hilio entre la vía aérea y el esófago. Pueden tener transformación maligna. Representan 14 a 22% de todas las malformaciones pulmonares y 10% de las masas mediastinales. Se clasifican en parenquimatosos, que son más frecuentes en lóbulos inferiores y medias-tinales (86%), de los cuales los más comunes son los pericarinales (52%), seguidos de paratraqueales (19%).El tratamiento es quirúrgico.
Los quistes pericárdicos son quistes mesoteliales que se producen por persistencia de los recesos parietales durante la embriogénesis. La mayoría son congénitos y asintomá-
ticos, que se identifican hacia la cuarta década de la vida.Radiológicamente son masas en forma de gota que co-
lindan con el corazón, la pared anterior de tórax y el dia-fragma. Son más comunes en el ángulo cardiofrénico dere-cho (70%) y en el ángulo cardiofrénico izquierdo (22%). El tratamiento definitivo es la resección quirúrgica completa.
LinfangiomasLos linfangiomas son anormalidades congénitas raras de los vasos linfáticos. Se presentan principalmente como masas solitarias. Se encuentran en la región cervi-cal 75% de las veces, pero se pueden extender hacia el mediastino en 10%, asociadas a quilotórax y hemangio-mas. La mayoría se identifican en niños menores de dos años, aunque se pueden identificar en adultos, sobre todo si son mediastinales.
En la radiografía de tórax se observan lesiones quís-ticas, lobuladas cerca del corazón. El tratamiento es quirúrgico, aunque en casos de quilotórax puede ser necesaria radioterapia.
MAsAs DEL MEDIAstIno PostERIoR
tumores neurogénicosRepresentan 12 a 21% de todas las masas mediastina-les. Se derivan de tejido de la cresta neural. La mayo-ría proviene de los nervios intercostales o de la cadena simpática y son benignos en origen. Son asintomáticos, aunque pueden producir síntomas neurológicos por compresión.
Tumores de la vaina nerviosaComprenden cerca de 40 a 65% de las masas me-diastinales neurogénicas. Son tumores benignos, de crecimiento lento y en su mayoría asintomáticos. Los representantes de este grupo son neurilemomas y schwannomas (75%) que son tumores encapsulados, duros, compuestos por células de Schwann, a diferencia de los neurofibromas, que son tumores no encapsula-dos, suaves y se asocian a la neurofibromatosis de von Recklinghausen.
Radiológicamente se observan masas esféricas, lo-buladas, adyacentes a la columna vertebral, pudiendo causar deformación y erosión de los cuerpos ventrales.
El tratamiento de elección es la resección quirúrgi-ca, siendo las principales complicaciones posoperato-rias el síndrome de Horner, lesión en el nervio laríngeo recurrente, paraplejía y simpatectomía parcial.
Tumores malignos de la vaina nerviosaAfectan por igual a hombres y mujeres, sobre todo en la tercera década de la vida y se asocian a neurofibroma-tosis. Los principales representantes de este grupo son los neurofibromas malignos, schwannomas malignos y fibrosarcomas neurogénicos. El tratamiento es quirúrgi-co, pero en casos de irresecabilidad, la quimioterapia y radioterapia son útiles.
Los neuroblastomas se presentan principalmente en niños (menores de cinco años), son muy agresivos. Se presentan como lesiones no encapsuladas, con necro-sis, hemorragia o degeneración quística. Los síntomas principales son dolor, déficit neurológico, síndrome de Horner, ataxia y disnea. Pueden producir sustancias va-soactivas que causan hipertensión, bochornos y diarrea. Radiológicamente se presentan como masas elongadas, paraespinales calcificadas en 80% de las veces y pueden producir daño óseo. El tratamiento depende del estadio
Los quistes mediastinales
representan 15 a 20% de las masas
del mediastino medio. Los más
frecuentes son los quistes entéricos (50 a 70%), seguidos de
los broncogénicos (7 a 15%).
Los tumores neurogénicos
representan 12 a 21% de
todas las masas mediastinales. Se
derivan de tejido de la cresta neural. La
mayoría proviene de los nervios
intercostales o de la cadena simpática
y son benignos en origen.
La mediastinitis es un proceso
infeccioso o inflamatorio en el
mediastino, puede o no acompañarse de
neumomediastino.
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203en que se encuentre y consiste en quimioterapia poso-peratoria y radiación. Los factores de mal pronóstico son los tumores de gran tamaño, origen extratorácico, tipo histológico pobremente diferenciado, estadio avan-zado, y mayor edad de presentación.
Además de los tumores mediastinales descritos pre-viamente, es importante recordar las lesiones de origen infecciosos que se presentan en el mediastino, como los abscesos y las mediastinitis agudas y crónicas.
ABscEsos MEDIAstInALEsSon poco frecuentes, tienen alto riesgo de mortalidad y se relacionan con procedimientos quirúrgicos, como la esternotomía media, perforación esofágica o disemina-ción de un foco infeccioso adyacente. Radiológicamente se observan como masas de baja atenuación con conte-nido líquido, puede contener un nivel hidroaéreo. El tratamiento es el drenaje y tratamiento antibiótico.
MEDIAstInItIs Se refi ere a la presencia de un proceso infeccioso o in-fl amatorio en el mediastino, puede o no acompañarse de neumomediastino. Se puede originar en las estructu-ras que componen el mediastino disecando las estruc-turas adyacentes o por continuidad desde infecciones cervicales y orales. Se clasifi can en agudas y crónicas.
La mediastinitis aguda es una enfermedad grave, cuya causa pueden ser: infecciones intratorácicas (pul-món, pleura, pericardio) o extratorácicas (espacio re-trofaríngeo, abscesos dentales, pancreatitis), infecciones mediastinales primarias (inhalación de ántrax), como consecuencia de cirugía cardiaca y perforación de esófa-go o vías aéreas por diversas causas. Se presenta súbita-mente, con escalofríos, fi ebre alta, mal estado general y dolor torácico. Al examen físico puede haber dolor en el esternón, crepitación y el característico pero inconstante signo de Hamman (sonido crujiente que se escucha en la pared anterior del tórax durante la sístole cardiaca).
La mediastinitis crónica se clasifi ca en granulomato-sa y fi brosis mediastinal y es el resultado de infl amacio-nes crónicas, siendo las más frecuentes tuberculosis e histoplasmosis, aunque se han reportado casos debidos
a actinomicosis, sífi lis y a infecciones por Wuchereria bancrofti. La causa más conocida de fi brosis mediastinal es el uso de metisergida para la cefalea vascular, la cual puede revertir al suspender la droga. Otras causas no infecciosas incluyen sarcoidosis y silicosis.
La mediastinitis granulomatosa suele ser asintomática y encontrarse incidentalmente; la radiografía muestra una masa localizada, principalmente en el área paratraqueal derecha, en contraste con la fi brosis mediastinal que suele dar síntomas en la mayoría de los casos (tos, disnea, he-moptisis, dolor torácico) debido a invasión de estructuras vecinas por la masa calcifi cada; puede comprometer es-tructuras vasculares (obstrucción de vena cava superior), esófago o vías aéreas. En la radiografía se observa engro-samiento de la parte superior del mediastino con caracte-rísticas variables. En algunos casos se requiere exploración quirúrgica y remoción del tejido infl amatorio o fi brótico para disminuir el daño a tejidos vecinos.
nEUMoMEDIAstInoSe defi ne como aire en el mediastino no acompañado de enfermedad infl amatoria o infecciosa (también se co-noce como enfi sema mediastinal) y es primordialmente una complicación de la ventilación mecánica (barotrau-ma), aunque también puede ocurrir espontáneamente o secundario a trauma torácico o asma.
El neumomediastino ocurre principalmente por ro-tura alveolar microscópica, así como por escape de aire de la vía aérea superior o gastrointestinal. Se presenta con dolor subesternal que empeora con los movimien-tos respiratorios y cambios de posición. También puede presentarse con disnea, disfagia, enfi sema subcutáneo y disfonía con voz de “papa caliente”. El tratamiento depende de la causa primaria.
El síndrome de Hamman, descrito en 1939, es una alteración benigna rara, que consiste en neumomedias-tino espontáneo sin causa conocida. Se sugiere que los mecanismos son la tos intensa o espiración con glotis cerrada (maniobra de Valsalva), vómitos y esfuerzo físi-co. Afecta principalmente a hombres jóvenes y embara-zadas. Es una enfermedad autolimitada con resolución espontánea entre tres y 15 días.
El neumomediastino se defi ne como aire en el mediastino no acompañado de enfermedad infl amatoria o infecciosa (también se conoce como enfi sema mediastinal) y es primordialmente una complicación de la ventilación mecánica (barotrauma).
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17. Patología diafragmáticaINTRODUCCIÓNEs un conjunto de afecciones del diafragma que incluye trastornos estructurales y funcionales del mismo, de cau-sa heterogénea, ya sea primaria o secundaria a diversas enfermedades extrapulmonares (Cuadro 2.17.1).
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA
INTRODUCCIÓN Ocurre cuando se interrumpe la transmisión de señales nerviosas que transcurren a través del nervio frénico. Su frecuencia global se desconoce, siendo mayor en el posoperatorio de ciertos eventos quirúrgicos (deri-
vación coronaria, corrección de conducto arterioso), o postraumatismo torácico/abdominal.
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA UNILATERAL
Fisiopatogenia y etiologíaLa más frecuente es la causa neoplásica por invasión o com-presión del nervio en algún punto a lo largo de su trayecto; dicha causa ocupa 90% de los casos, siendo las neoplasias pulmonares las más frecuentes; le siguen en frecuencia los tumores mediastinales, linfomas. En 5 a 8% de los casos, la causa es desconocida o idiopática, siendo más frecuente en hombres y en el hemidiafragma derecho; en ésta se ha postulado que algunas infecciones virales podrían explicar la lesión frénica, provocando una neuritis aguda infecciosa, o produciéndose como consecuencia de la acción directa de una neurotoxina viral. Causas menos frecuentes son las producidas por lesión durante eventos quirúrgicos general-mente cardiológicos (cirugía coronaria en adultos, ligadura del conducto arterioso) en la que la manipulación o disec-ción con electrocauterio de áreas adyacentes al nervio, o el uso de sustancias frías para inducir hipotermia cardiaca, pueden lesionar el nervio frénico en su trayecto torácico. Por otro lado, existen reportes de lesiones producidas du-rante manipulación cervical (p. ej., masaje por quiroprác-tico); de igual manera puede haber lesiones por sobredis-tensión o elongación por tracción cervical en algunos recién nacidos durante el parto. Los traumatismos torácicos o ab-dominales (cerrados) son una causa relativamente frecuente de parálisis unilateral, con lesión del nervio frénico mayor-mente a nivel cervical, pero también torácico, pudiendo no ser diagnosticados en un inicio y ser un hallazgo casual en valoraciones médicas subsecuentes (Cuadro 2.17.2).
Cuadro clínicoLos datos clínicos son poco específicos, y dependen de la causa subyacente de lesión frénica, además de la velo-cidad con que se instauró la parálisis, o de si hay enfer-medad pulmonar subyacente. El síntoma más frecuente es disnea de esfuerzo o en decúbito supino. Hay que investigar antecedentes como cirugías recientes, trauma-tismo torácico o abdominal, manipulaciones cervica-les (quiropraxis, punciones, etc.). A la inspección, los movimientos respiratorios y la excursión diafragmática pueden estar disminuidos, ausentes, o puede existir un hundimiento abdominal inspiratorio del lado afectado (por la presión negativa transmitida torácica); otros ha-llazgos son taquipnea y uso de músculos accesorios de la respiración. En la palpación es importante la detección de adenopatías cervicales; a la percusión puede haber mati-dez en el sitio afectado; a la auscultación, los ruidos res-piratorios ipsolaterales generalmente están disminuidos.
DiagnósticoPruebas de gabinete. La radiología en proyección posteroan-terior y lateral muestra elevación diafragmática del hemitórax afectado, con más de dos espacios intercostales de diferencia entre ambos hemidiafragmas; se pueden hacer proyecciones en inspiración y espiración, en las que si no hay diferencia en la posición del hemidiafragma afectado, puede hacerse un diagnóstico presuntivo de parálisis. En la fluoroscopia puede observarse elevación diafragmática con cúpula acentuada, ausencia del movimiento diafragmático, movimiento paradó-
Primarias Secundarias
• Trastornosfuncionales • Restricciónfuncional
- Parálisisdiafragmática Obesidad
• Unilateral Ascitis
• Bilateral EPOC
• Trastornosestructurales Neumonía
- Herniadelhiatoesofágico Infartopulmonar
- Herniacongénita Pleuritis
• HerniadeBochdalek Fracturascostales
• HerniadeMorgagni Abscesosubfrénico
- Herniapostraumática Colecistitisaguda
- Eventración Peritonitis
- Neoplasia Neoplasia(hígado,peritoneo, pulmón,pleura)
Cuadro 2.17.1. Etiologíadeenfermedadesdiafragmáticas
Unilateral
• Neoplasias
- Pulmonares
• Idiopática
- Infeccionesvirales
• Manipulaciónosecciónquirúrgica
• Dañotérmico
- Derivaciónaortocoronaria
• Manipulación/estiramientocervical
- Quiropraxis
- Lesionestransparto
- Punciónvenosacervical
- Espondiloartropatíaanivelcervical
• Compresiónporgangliosmediastínicos
• Neuritisbraquial
• Herpeszoster
• Mononeuritismúltiple
• Diabetesmellitus(neuropatía)
• Esclerosissistémica
Cuadro 2.17.2. Causadeparálisisdiafragmáticaunilateral
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205jico durante la prueba de olfateo (es positivo si hay elevación mayor de 2 cm del hemidiafragma durante la inspiración y es un signo altamente confi able), así como bamboleo me-diastinal durante los movimientos respiratorios. Otro estu-dio de utilidad y de fácil acceso es el ultrasonido, en el que se observa ausencia de movimiento del hemidiafragma afec-tado y su utilidad puede ser equivalente a la fl uoroscopia.
En las pruebas de función respiratoria (espirometría) puede haber datos sugestivos de restricción pulmonar (vo-lumen espirado forzado en el primer segundo y capacidad vital forzada disminuida con relación capacidad vital forzada/volumen espirado forzado en el primer segundo normal) o capacidad pulmonar total disminuida así como capacidad vi-tal disminuida en la pletismografía. La gasometría arterial es poco útil en estos casos, pudiendo demostrar hipoxemia leve; en general es sufi ciente la medición de oximetría de pulso en decúbito y en posición supina, así como la prueba de cami-nata, en la que puede haber disminución de la saturación de oxígeno posesfuerzo. La prueba diagnóstica defi nitiva de la disfunción frénica es la técnica de estimulación transcutánea del nervio frénico cervical, mediante electrodos con los que se aplica un voltaje de estimulación al hemidiafragma lesio-nado, que se va incrementando progresivamente y se miden sus potenciales de acción con electrodos en la región torácica posterolateral del lado afectado; el diagnóstico se confi rma cuando se muestra un potencial de acción ausente o con una latencia prolongada; su ventaja es que puede ser utilizado en pacientes bajo ventilación mecánica, por ejemplo, en el posoperatorio en el que se difi culta hacer diagnóstico dife-rencial sólo mediante los hallazgos radiológicos.
Diagnóstico diferencialSe debe hacer con derrame pleural, haciendo la diferen-ciación con una radiografía tangencial, en la cual, de ser líquido se observará que correrá a lo largo del hemitó-rax afectado, y de ser parálisis la imagen se observará igual; otro es la atelectasia del lóbulo inferior derecho, frecuente en el periodo posoperatorio; otro es la even-tración diafragmática, la cual es imposible diferenciar radiológicamente de la parálisis diafragmática y varios autores utilizan los términos indistintamente.
TratamientoDepende de la afección funcional del paciente; ésta se da en mayor grado en niños, quienes no cuentan con com-pensación adecuada mediante los músculos accesorios
de la respiración. En adultos, puede cursar asintomática, pero cuando hay restricción y repercusión ventilatoria, puede recurrirse a la ventilación mecánica no invasiva, al uso de O2
suplementario. En pacientes jóvenes y niños mayores de dos años la plicatura diafragmática puede mejorar la mecánica respiratoria, con estabilización del tórax y mediastino, incluso con incremento en los volú-menes y fl ujos pulmonares. No se recomienda esta téc-nica en recién nacidos por incremento en la mortalidad.
PronósticoEn adultos el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos, incluso con recuperación casi total de la fun-ción después de 12 meses, sobre todo en los casos en que no hubo daño estructural del nervio.
PARÁLISIS DIAFRAGMÁTICA BILATERAL
IntroducciónOcurre menos frecuentemente que la unilateral, y tam-bién se produce por daño del nervio frénico pero en puntos de afección bilateral, de tal manera que ambos tipos de parálisis comparten las mismas causas, que en esta última son predominantemente sistémicas.
Fisiopatogenia y etiologíaTambién puede producirse por lesión durante cirugía car-diaca (por lesión térmica), en el transparto por lesión cer-vical, pero las causas más frecuentes son las enfermedades sistémicas como miopatías (polimiositis), trastornos neuro-lógicos como síndrome de Guillain-Barré, esclerosis sisté-mica, y postraumatismos cerrados (aunque es mucho más frecuente la afección unilateral izquierda) (Cuadro 2.17.-3).
Cuadro clínicoLa historia clínica guía el protocolo de estudio de una ele-vación diafragmática bilateral; hay que buscar intenciona-damente enfermedades sistémicas previas o síntomas/signos sugestivos de las mismas (enfermedades autoinmunes, neu-rológicas), enfermedad hepática avanzada (ascitis, derrame pleural), técnica radiológica defi ciente (ante esto se podría repetir la placa o tomar una proyección lateral), anteceden-tes heredofamiliares, infecciones virales, entre otros datos.
Clínicamente se evidencian los mismos hallazgos que en la forma unilateral, sin embargo, es más frecuente el mo-vimiento paradójico abdominal (bilateral) hacia adentro en la espiración (por presión negativa que ejerce el hemidia-fragma al elevarse en ambas fases de la respiración). Es muy importante complementar con la exploración neurológica.
DiagnósticoSe valoran los mismos estudios que en la afección unilate-ral. Es más frecuente que en la fl uoroscopia se den falsos negativos por contracción compensatoria de los músculos espiratorios abdominales. La técnica de estimulación del nervio frénico cervical (previamente descrita) puede mos-trar ausencia o, más frecuentemente, latencias prolongadas en forma bilateral, lo cual implica desmielinización impor-tante del mismo. Los trastornos funcionales son los mismos que en la unilateral, pero se presentan con mayor frecuen-cia la difi cultad/insufi ciencia respiratoria, e hipercapnia.
Diagnóstico diferencialEl derrame pleural bilateral, la ascitis, la obesidad y las alteraciones en la técnica radiológica (placa tomada durante espiración) son varias causas de elevación de ambos hemidiafragmas.
Bilateral
Cuadriplejía
Lesióntérmicadelnerviofrénico
Cirugíadiscalcervical
Lesióntransparto
Traumatismocerrado
Esclerosismúltiple
Idiopática
Siringomielia
SíndromedeGuillain-Barré
Esclerosislateralamiotrófica
Miasteniagrave
Polimiositis
Cuadro 2.17.3. Causasdeparálisisdiafragmáticabilateral
La causa más frecuente de la parálisis diafragmática unilateral es neoplásica por invasión o compresión del nervio en algún punto a lo largo de su trayecto.
La prueba diagnóstica defi nitiva de la disfunción frénica es la técnica de estimulación transcutánea del nervio frénico cervical.
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EDTratamientoDepende de la afección funcional respiratoria (restricción pulmonar), y en términos generales, los lineamientos de tratamiento son los mismos que para la parálisis unilateral.
PronósticoDebido a la naturaleza frecuentemente irreversible y progresiva de varias de sus causas, así como a que en este caso no hay compensación del hemidiafragma con-tralateral, el pronóstico es menos favorable para la fun-ción que en la afección unilateral.
EVENTRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
INTRODUCCIÓNEs la elevación de una parte o la totalidad del hemidia-fragma, sin alteración en la solución de continuidad ni de los medios de fijación diafragmáticos a la pared torácica. Radiológicamente es indistinguible de la parálisis dia-fragmática unilateral, por lo que es frecuente que se usen estos términos en forma indistinta en la práctica médica.
No se conoce la incidencia exacta de este padecimiento, pero la información disponible al respecto, coincide en que es una situación clínica rara, que ocurre predominantemen-te en hombres y que es más frecuente (ocho a 10 veces más) en el lado izquierdo. En la década de 1950 Chin y Lynn pu-blicaron una gran serie (5 000 pacientes) de hallazgos radio-lógicos, y sólo encontraron 32 pacientes con esta afección.
FISIOPATOGENIA y ETIOLOGíAEn un sentido purista, la eventración verdadera es de causa congénita, aún no bien definida pero que invo-lucra un desarrollo anormal del músculo estriado sobre la membrana pleuroperitoneal (en etapa embrionaria), sufriendo una muscularización incompleta. Sin embar-go, varios autores aceptan el origen adquirido, en el que puede haber lesión o no del nervio frénico, y que finalmente tiene los mismos mecanismos fisiopatogéni-cos, causas, apariencia radiológica y las mismas reper-cusiones ventilatorias que la parálisis diafragmática de cualquier causa de las ya comentadas (Cuadro 2.17.4).
Macroscópicamente, la eventración verdadera se caracteriza por una zona del hemidiafragma adelgaza-da, membranosa, con una porción periférica muscular; en este sentido, el cirujano podría diferenciar la even-tración de origen congénito, ya que en la parálisis dia-fragmática el músculo conserva su apariencia muscular completa (sin adelgazamientos); sin embargo, en casos muy crónicos de parálisis frénica, el diafragma puede sufrir cierta atrofia, lo cual puede hacer su apariencia similar a un hemidiafragma con eventración verdadera.
DIAGNÓSTICOLa eventración puede ser completa o parcial; la mayoría de las veces el hallazgo es casual cuando se solicitan estudios de
radiología torácicos por alguna otra razón. La mayoría de las veces es asintomática, y por pruebas de función respiratoria puede encontrarse restricción leve. Es muy raro que sea bilateral (a menos que se trate de una condición adquirida).
TRATAMIENTONo requiere tratamiento; en las condiciones adquiridas el tratamiento depende de la causa.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA TRAUMÁTICA
INTRODUCCIÓNEs el paso de órganos o tejido del abdomen a través de una disrupción de la continuidad diafragmática, produ-cidos por traumatismos torácicos o abdominales, ya sea contusos o penetrantes.
En los traumatismos contusos, una complicación rela-tivamente frecuente es la hernia diafragmática, que sucede en 0.5 hasta 6% de los casos, y ocurren en su mayoría del lado izquierdo, quizá por un cierto grado de protección hepática al hemidiafragma derecho. Las hernias postrau-máticas por mecanismo penetrante son más frecuentes en el hemidiafragma izquierdo (pudiendo explicarse por qué los agresores en su mayoría son diestros), ocurriendo en 10 a 15% de los casos. Las heridas de bala pueden lesionar a cualquier nivel del diafragma, aunque producen orificios pequeños con sacos herniarios igualmente pequeños, pero con un número mayor de órganos lesionados.
DIAGNÓSTICOEs importante investigar el antecedente de traumatismo, sobre todo contuso, en el cual puede haber un retraso en el diagnóstico por un curso subclínico; si en un trauma penetrante, la herida se encuentra a nivel o por debajo del 4º a 5º espacio intercostal, y por arriba de la doceava cos-tilla, la sospecha de lesión diafragmática debe ser alta; en ocasiones, el saco herniario (que puede contener el bazo, lóbulo hepático izquierdo, ángulo esplénico del colon, ri-ñón izquierdo) puede sufrir un vólvulo e incluso incarce-rarse, dando un cuadro confuso de dolor torácico intenso y abdomen agudo; otros datos clínicos son disnea, falla respiratoria, hemodinámica, ruidos abdominales en tó-rax, ruidos respiratorios disminuidos uni o bilaterales, e incluso, salida de material biliar, gástrico o intestinal por sonda endopleural; se puede emplear la radiografía de tórax o tomografía de tórax (alcanzando apenas una sen-sibilidad diagnóstica de 50%); en la radiografía de tórax puede observarse una opacidad torácica, predominante-mente izquierda, redondeada, en ocasiones con presen-cia de niveles hidroaéreos, o haustras y gas, dependiendo de la estructura herniada. El ultrasonido no es útil por la presencia de gas. Otros procedimientos diagnósticos son lavado peritoneal, y el mayor rendimiento diagnóstico lo ofrece la laparotomía/toracotomía exploradora.
TRATAMIENTOEn general es quirúrgico, con reparación de la rotura diafragmática, ya sea vía abdominal, o en casos más complejos, vía transtorácica.
PRONÓSTICODepende de la gravedad de la lesión diafragmática y la co-morbilidad asociada (hasta 40% lesión de cabeza y cuello, y la mayor parte de lesiones asociadas son abdominales, hasta 80%). En general la mortalidad en trauma cerrado puede ser hasta 45%, y en penetrante (no por bala) hasta 30%.
EVENTRACIÓNVERDADERA ADQUIRIDA
Conlesiónfrénica
Sinlesiónfrénica
COMPLETA PARCIAL
Congénita Congénita
Cuadro 2.17.4. Clasificacióndeeventracióndiafragmática
La eventración diafragmática es la
elevación de una parte o la totalidad del hemidiafragma,
sin alteración en la solución de
continuidad ni de los medios de fijación
diafragmáticos a la pared torácica.
La eventración diafragmática la
mayoría de las veces es asintomática,
y por pruebas de función respiratoria puede encontrarse
restricción leve.
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207HERNIA HIATALEs el paso del estómago y/o tejido abdominal a través del hiato esofágico. Es un padecimiento muy frecuente, cuya causa tiene una asociación no muy clara con fac-tores congénitos de laxitud del hiato esofágico y del li-gamento frenoesofágico, pero sí una evidente asociacióna factores adquiridos que favorecen un incremento de la presión intraabdominal (obesidad, embarazo, tos cróni-ca en asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, bronquiectasias). Hay varios tipos de hernia hiatal, en términos generales se clasifi ca en hernias de desliza-miento y paraesofágicas; cuando el estómago se hernia, hay riesgo de incarceración, vólvulo. El diagnóstico se sospecha por datos de dispepsia importante (regurgita-ción, pirosis, disfagia, disfonía, broncoaspiración) que no ceden con manejo médico antiácido. La radiografía de tórax puede mostrar una radiolucidez redondeada media y posterior, que puede tener un nivel hidroaéreo; se reco-mienda toma de radiografía lateral en estos casos.
Su tratamiento es quirúrgico. Su pronóstico es fa-vorable, aunque en el posquirúrgico se incrementa el riesgo de complicaciones, y puede recurrir.
HERNIAS CONGÉNITASLas principales son la hernia de Bochdalek y la de Morgagni. Ambas se producen por fallas en el cierre embrionario de la membrana pleuroperitoneal, a ni-vel paraesternal anterior (en la hernia de Morgagni), y posterolateral (en la de Bochdalek). En la Figura 2.17.1 se esquematizan las localizaciones anatómicas de las mismas. En general, la hernia de Bochdalek produce hernias más grandes, que pueden comprometer la vida del recién nacido, sobre todo si se acompañan de hi-poplasia pulmonar y otras anomalías congénitas; en estos casos la mortalidad es muy alta; es más frecuen-te (80%) en el lado izquierdo. Puede verse en la edad adulta, aunque en general son defectos pequeños, pero las estructuras herniadas pueden incarcerarse y dar un cuadro de abdomen agudo; la reparación generalmente es transabdominal.
La hernia de Morgagni también puede verse en el adulto, pero en general como un hallazgo casual en un examen radiológico torácico por otra causa; se observa
como una masa a nivel paracardiaco, en el espacio peri-cardiofrénico derecho; en ocasiones puede confundirse con un quiste pericárdico. Generalmente es asintomática.
Su tratamiento es quirúrgico, con pronóstico favo-rable en casos asintomáticos, siendo peor el pronós-tico en los casos de incarceración, vólvulo e incluso perforación.
DERRAME SUBPULMONARÉste es una causa de elevación diafragmática, con ma-yor frecuencia unilateral, que puede confundirse con una parálisis diafragmática, entre otros diagnósticos di-ferenciales. Se puede reconocer por la lateralización de la cúpula diafragmática, y en el caso de ser izquierdo, por un incremento (mayor de 2 cm) del espacio entre el hemidiafragma y la cámara gástrica. Además, puede ha-ber borramiento del ángulo costofrénico, así como poca o nula visualización de vasos pulmonares en sus zonas declive. Se puede realizar una radiografía tangencial para el diagnóstico diferencial, en cuyo caso, el líquido correrá a lo largo del hemitórax afectado.
NEOPLASIAS DIAFRAGMÁTICASSu frecuencia es muy baja, siendo más frecuente que sean tumores metastásicos al diafragma, generalmente de estructuras adyacentes (pleural, pulmón, etc.).
Los tumores primarios son de origen mesenqui-matoso, al igual que el hemidiafragma. Son raros, y los más frecuentes son benignos, como quistes broncogé-nicos, mesenquimatosos (casi 20% de los casos), lipo-mas (aproximadamente 10%) y con menos frecuencia neurilemomas, neurofi bromas (menos de 5%). De los tumores malignos primarios del diafragma se pueden mencionar a los leiomiosarcomas, fi bromiosarcomas y sarcomas, igualmente frecuentes del lado izquierdo o derecho.
El tratamiento es quirúrgico en las formas benignas, y en forma individualizada con cirugía, quimio o ra-dioterapia en los casos malignos (malignidad variable).
Los tumores metastásicos más frecuentes al hemi-diafragma son el pulmonar, en general en estadios muy avanzados (T4), pleural (mesotelioma), metástasis he-páticas, carcinomatosis peritoneal, entre otros.
Las hernias congénitas se producen por fallas en el cierre embrionario de la membrana pleuroperitoneal, a nivel paraesternal anterior (en la hernia de Morgagni), y posterolateral (en la de Bochdalek).
Figura 2.17.1. Tiposdeherniasdiafragmáticasenesquemafrontaleinferior.
HerniadeBochdalek
HerniadeMorgagni
HerniatraumáticaHerniahiatal
HerniadeMorgagni
Herniatraumática
Herniahiatal
HerniadeBochdalek
Vistafrontal Vistainferior
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