Neumonia

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NEUMONIA

Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC).

La neumona se define como comunitaria, cuando se adquiere en un ambiente extra-hospitalario o se manifiesta en las primeras 48-72 horas del ingreso a una institucin de salud y el paciente no estuvo hospitalizado en los 7 das previos a su admisin.III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

NEUMONIA- Dr. TOUSAINT

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTEPIDEMIOLOGIAEn Venezuela, la morbilidad por NAC para todas las edades registradas por el MSDS, para el ao 2006 fue 112.359 casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.00 habitantes, y la mortalidad fue de 2.839 defunciones lo que representa una tasa 10,52 por 100.00 habitantes, ocupando as el NOVENO LUGAR de mortalidad por todas las causas.

III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTDiagnostico clnicoLos sntomas de NAC suelen ser: Fiebre

Tos seca o productiva

Disnea

Dolor pleurtico.

La NAC presenta signos focales a la exploracin del trax, como alteracin de los ruidos respiratorios y/o crepitantes, con evidencia de imagen radiopaca no homognea con broncograma areo en su interior (infiltrados pulmonares) de reciente aparicin en la Rx de Trax.


NEUMONIA- Dr. TOUSAINTFactores de riesgo de NAC suelen ser: a.- Edad > 65 aos.

b.- Comorbilidad.

c.- Condicin Social que determine imposibilidad de acceso al tratamiento.

Escala CURB65

III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. IEscala CURB65Sus siglas en Ingles se refieren a estado deconciencia confusin-confusin-BUN >7mmol/L (20 mg/dL)respiratory rate-frecuencia respiratoria >30rpmblood pressure-presin arterial < 90/60 mmHg y age-edad- >65 aos.

Cada condicin representa un punto en la escala, con un total de 5 puntos. Una puntuacin 0 -1, el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente Una puntuacin de 2, el paciente debe ser tratado en sala general de hospitalizacin y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 9,2. Una puntuacin 3 puntos en adelante amerita el ingreso a una Unidad de Cuidados Intensivos y la mortalidad a los 30 das en el estudio fue de 14,5% para 3 puntos, de 40% para 4 puntos y 57% para 5 puntos.

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNACCriterios de hospitalizacin y gravedada.- Hallazgos fsicos:

Confusin o alteracin del estado mental.

Frecuencia respiratoria: > 30rpm.

T.A: Sistlica < 90mmHg y Diastlica < 60 mmHg.

Temperatura: < 35 C > 40 C.

Frecuencia cardiaca: > 125 ppm

Afectacin extrapulmonar: artritis sptica o meningitis


NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNACCriterios de hospitalizacin y gravedadb.- Hallazgos de laboratorio:

Leucocitos: < 4x109/L > 30x109/L

Gases arteriales: a FI02: 21%, PaO2 < 60mmHg o PaCO2 50 mmHg y pH arterial < 7.35

Hematocrito: < 30% o Hb < 9g/dL

BUN: > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)

Glucosa: > 250 mgrs/dL

Albmina: < 3 grs/dL

Na: < 130 mmol/dL

III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I8

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNACCriterios de hospitalizacin y gravedadc.- Radiografa de Trax:

Afectacin multilobar

Derrame pleural

Absceso pulmonar


NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNAC Criterios de ingreso a UCI (mayores y menores):Se requiere de un slo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.

a.- Criterios Mayores:

Necesidad de ventilacin mecnica invasiva o no.

Shock sptico: Necesidad de vasopresores


NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNAC Criterios de ingreso a UCI (mayores y menores):Se requiere de un slo criterio mayor o al menos 3 criterios menores.

b.- Criterios Menores:Frecuencia respiratoria > 30 rpmInsuficiencia respiratoria: Pa O2/ FiO2 250 mmHgRx de Trax: afectacin bilateral, multilobarConfusin o alteracin del estado mentalLeucocitos < 4x10/LBUN > 20 mg/dL (creatinina > 1,5 mg/dL)Trombocitopenia (plaquetas < 100.000 cels/mm3)Hipotermia (temperatura corporal < 36 C.)Hipotensin que requiera fluidoterapia endovenosa.


NEUMONIA- Dr. TOUSAINTEtiologa de NAC Streptococcus pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChlamydophila pneumoniae

Los bacilos gram negativos tambin son causa de este tipo de infeccin:

Haemophilus influenzaeMoraxella catarrhallis

Tambin las enterobacterias:

Klebsiella pneumoniae yEscherichia coli

El Staphylococcus aureus puede ser un patgeno responsable de NAC.

III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I12

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTEtiologa de NACAGENTES VIRALES: V. Influenza. V. Sincitial RespiratorioParainfluenza.

La prevalencia de Legionella en Venezuela sigue siendo muy baja.

Mycobacterium tuberculosis

Los hongos causales de NAC en Venezuela, podramos mencionar el Histoplasma capsulatum, especies de Coccidioides y Paracoccidioides b.

Otros hongos, entre ellos el Aspergillus se pueden observar en pacientes inmunocomprometidos


NEUMONIA- Dr. TOUSAINTSospecha de agentes etiolgicossegn comorbilidad.Alcoholismo: Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium t.

EPOC o tabaquismo: Haemophilus influenzae,Streptococcus p.

Broncoaspiracin: Patgenos entricos gram negativos y anaerobios.

Estancia en Hogares de cuidado: Streptococcus pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae.

Dao estructural pulmonar: Pseudomonas a., Staphylococcus a.

Ancianos:Streptococcus pneumoniae, Moraxella catharrallis.

Absceso pulmonar: Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad.


Tratamiento Grupo I: Menores de 65 aos, sin factores de riesgo ni Comorbilidad a.- Macrlidos

b.- Tetraciclinas: La Doxiciclina

En caso que un paciente de este grupo presente factores de riesgo para infeccin por Neumococo resistente a macrlidos y/o penicilina se considera:

a.- Beta-lactmicos: Amoxicilina(1g VO c/8 h)+Azitromicina o Claritromicina

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico 2 tab. de 875/125 mg VO c/12 h o Sultamicilina 750 mg VO c/6 h, siempre combinadas con un macrolido.

b.- Fluoroquinolona sola (Levofloxacino 750 mg VO una vez al da, Moxifloxacino).


Tratamiento Grupo II: Mayores de 65 aos con o sin factores de riesgo o con o sin Comorbilidad pero sin criterios de gravedada.- Beta-lactmicos ms nuevos macrlidos:Amoxicilina en altas dosis (1g VO c/8h) o Amoxicilina-clavulnico (875/125 mg, 2 tab c/12 horas) + Azitromicina o Claritromicina.

Como alternativa: Amoxacilina/Acido clavulnico (2 tab de 875/125 mg VO c/12h) o Sultamicilina (750 mg VO c/6 h), siempre combinadas con un macrlido.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino(750 mg VO una vez al da), Moxifloxacino.


TratamientoGrupo III: Aquellos con criterios de hospitalizacin y de no ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de: a.- Beta-lactmicos ms macrlidos: Amoxicilina cido clavulnico o Ampicilina-Sulbactam,o Cefalosporinas de tercera generacin (Ceftriaxona, Cefotaxima) + Claritromicina EV o Azitromicina EV.

Ertapenem* ms Claritromicina en determinados grupos de pacientes.

b.- Fluoroquinolona como monoterapia: Levofloxacino (750 mg, una vez al da), Moxifloxacino.


TratamientoPacientes con riesgo de infeccin por Pseudomonas aeruginosa. En estos casos la terapia debe ser endovenosa y puede realizar con:

a.- Beta-lactmicos con espectro para Neumococo y Pseudomonas: Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem + Ciprofloxacino o Levofloxacino (750 mg /da).

b.- Beta-lactmicos (Cefepime, Piperacilina-tazobactam, Imipenem, Meropenem) + un aminoglucsido + macrlido o fluoroquinolona (Levofloxacino 750 mg /da o Moxifloxacino).NEUMONIA- Dr. TOUSAINT


Tratamiento Grupo V: Tratamiento de la Neumona por Streptococcus pneumoniae resistente a antibiticos.a.- Terapia oral:

Amoxicilina oral a dosis de 3g/da* Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino.

Linezolid en pacientes alrgicos a beta-lactmicos y con tratamiento previo con quinolonas.b.- Terapia intravenosa:

Cefotaxima o Ceftriaxona*

Levofloxacino 750 mg/da, Moxifloxacino

Vancomicina

Linezolid


Datos globales de sensibilidad a los antibiticos en 448 aislamientos de Streptococcus pneumoniae. Datos aportados por la Red Venezolana de Vigilancia de resistencia bacteriana a los antibiticos para el ao 2006..


Evaluacin de la respuesta teraputica.Criterios de Estabilidad Clnica. Temperatura < 37,8 C

Frecuencia cardaca < 100 ppm

Frecuencia respiratoria < 24 rpm

Presin arterial sistlica > 90 mmHg

PaO2 > 60 mmHg y SatO2 > 90 %

Estado de conciencia normal

Tolerancia de la va oralNEUMONIA- Dr. TOUSAINT


NEUMONIA- Dr. TOUSAINTMedidas preventivas de NACa.- Evitar o suspender el tabaquismo: Fumar aumenta el riesgo de NAC.

b.- Inmunizaciones:

Vacuna antigripal contra virus de la Influenza: toda persona a 50 aos o con factores de riesgos para tener complicaciones por infeccin por el virus de la Influenza deben recibir la vacuna cada ao.

Vacuna antineumocccica polivalente 23 serotipos: en > de 50 aos de edad o enfermos crnicos, con susceptibilidad aumentada para infeccin neumocccica.


Nosocomial

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA NOSOCOMIAL, NEUMONA RELACIONADA A LA VENTILACIN MECNICA (NAVM) Y ASOCIADA A CUIDADOS MDICOSLa NN es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas despus del ingreso, sin que estuviese en perodo de incubacin (Johanson 1972) o aquella que se presenta menos de 7 das luego del egreso hospitalario por otra causa (FDA 1998).

Se entienden como NAVM : aquellas neumonas que se presentan luego de las 48 horas del inicio de la ventilacin mecnica.Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA NOSOCOMIAL, Clasificacin De acuerdo al momento de inicio:

En tempranas y tardas (tempranas: inicio en menos de 5 das y tardas: cuyo inicio es a partir de los 5 das).

Nn: Infiltrado Radiolgico que se presenta >48 horas de hospitalizacin o < 7 das de egreso, con uno o ms de estas manifestaciones:

Fiebre o hipotermia

Leucocitosis

Expectoracin purulentaPautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA ASOCIADA A CUIDADOS MDICOSCon alguna de las siguientes caractersticas: ( Micet 2007)

Paciente proveniente de una casa de cuidados de enfermera cuidados crnicos (geritricos y albergues de pacientes crnicos)

2. Hospitalizacin en los pasados 12 meses

3. Paciente en hemodilisis o por terapia de infusin EV, catter permanente.

4. Supresin inmune (esteroides de al menos 5 mg de prednisona o mas, infeccin por HIV, transplante o quimioterapia)Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTEPIDEMIOLOGIALas neumonas adquiridas en el hospital o nosocomiales representan la segunda causa de infeccin hospitalaria, constituyendo el 15% de todas las infecciones afectando del 0,5 al 2% de los pacientes hospitalizados.

La mortalidad es del 30-50%, siendo la infeccin hospitalaria de mayor mortalidad y que prolonga ms la estancia hospitalaria especialmente en pacientes de edad avanzada.

En Venezuela hay estudios en el Hospital Universitariode Caracas con una mortalidad de 15% y en NAVM con una mortalidad de 50% (Varela y Martnez Pino 1987).III Reunin de consenso en prevencin, diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias. Isla de coche, Venezuela 2008 SOVETORAX . Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC) . Drs. Levy Gur, Lpez Strauss Alfredo, Rodrguez Benito, Prez Mirabal Mario Cap. I

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNeumona Nosocomial (NN)PATOGNESISSon importantes los factores dependientes del hospedero (severidad de la enfermedad de base) y del ambiente, as como exposicin a antibiticos y otras medicaciones.

Aspiracin del contenido orofarngeo o gstrico.

Inhalacin de aerosoles contaminados.

Diseminacin hematgena.

Nivel II de evidencia (ATS 2005).Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA NOSOCOMIALFACTORES DE RIESGOListas de factores como los de la Escuela de Pars han sido sistematizadas y modificados en este consenso. (Chastre y Fagon 2002)

a.- Inherentes al husped

b.- Inherentes a procedimientosPautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA NOSOCOMIALFACTORES DE RIESGOa.- Inherentes al husped:

Albmina srica menor de 2,2 gr %Edad > 60 aos.SRDA.EPOC.Coma, alteracin de la conciencia.Quemaduras, trauma.Insuficiencia orgnica.Severidad de la enfermedad de base.Aspiracin de grandes volmenes gstrico.Colonizacin gstrica y del tracto respiratorio superior.Sinusitis.

Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA NOSOCOMIALFACTORES DE RIESGOb.- Inherentes a procedimientos:

Anticidos y bloqueadores H2.Agentes paralizantes y sedacin IV continua.Transfusin de ms de 4 unidades de hemoderivados.Ventilacin mecnica de ms de 2 das, uso de PEEP.Cambios frecuentes de circuitos del ventilador.Re-intubacin.Monitoreo de presin intracraneana.Sonda nasogstrica.Posicin supina.Trasporte fuera de la UCI.Uso previo de antibiticos.Estancia hospitalaria prolongada.Ciruga torcica o abdominal alta * ( * introducido por el consenso)Pautas para el Diagnstico y Tratamiento de las Neumonas Nosocomiales (nn). Abril 2008 SOCIEDAD VENEZOLANA DE NEUMONOLOGA Y CIRUGA DE TORAX (SOVETORAX) Drs. Adayza Figueredo, Zhenia Fuentes, Lrida Padrn, Jos Lorenzo Martnez Pino. CAP III

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA NOSOCOMIALEtiologa (Grmenes)


Grmenes frecuentes de acuerdo a la duracin de la hospitalizacinComienzo temprano(< 5 das)

H. InfluenzaeS. pneumoniaeS. aureus meticilino sensibleComienzo tardo( 5 das)Bacilos Gram negativos: (*) P. aeruginosa Enterobacteriaceae AcinetobacterCocos Gram positivos S. Aureus meticilino resistente

NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA NOSOCOMIALEtiologa (Grmenes)


NEUMONIA- Dr. TOUSAINTNEUMONA NOSOCOMIALDIAGNOSTICOClnico, radiolgico y bacteriolgico.

Para otros es un criterio ms til el uso de una escala de diagnstico como el Score de Clnica de Infeccin Pulmonar (CPIS) Clinical Pulmonary Infeccin Score- que combinan los tres componentes, clnico, radiolgico y bacteriolgico


Score Clnico de Infeccin Pulmonar(CPIS) al ingreso


Variables0 puntos1 punto2 puntosTemperatura> 36,5- 38,5-39 4.000 50%Secreciones traquealesAusenciaNo purulentasPurulentasPaO2/FIO2> 240=

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