Neurología Doiser

Medicina peditrica en pequeos animales

DoSIEr DE PrESEnTACIn

El objetivo principal del autor era escribir una obra que facilitase

la comprensin de la Neurologa a sus colegas veterinarios

generalistas. Por ello, Manual prctico de Neurologa aglutina

toda una serie de preguntas, dudas e inquietude sobre los

diferentes aspectos de esta especialidad, recogidas por el

autor a lo largo de su amplia trayectoria profesional a partir

de las cuestiones planteadas por sus compaeros generalistas.

Ha plasmado todas ellas en este manual de forma didctica

y sencilla acompaadas de numerosas imgenes, vdeos e

ilustraciones de gran calidad que complementan la informacin.

El resultado es una obra muy didctica, amena, y eminentemente

prctica; una gua de trabajo que orientar al clnico en su labor

diaria, y que pretende convertirse en una herramienta que ser

de gran ayuda a los veterinarios generalistas o a aquellos que

comiencen su andadura en esta disciplina.

Manual prctico de neurologa veterinaria

Juan J. Mnguez Molina

Ma

nu

al

pr

cti

co

de

neu

rolo

ga

vet

erin

ari

a

LIBR0531

SERVET_neurologia cubierta 23x23_tapa dura.indd 1-3 29/12/14 12:57

El objetivo principal del autor era escribir una obra que facilitase

la comprensin de la Neurologa a sus colegas veterinarios

generalistas. Por ello, Manual prctico de Neurologa aglutina

toda una serie de preguntas, dudas e inquietude sobre los

diferentes aspectos de esta especialidad, recogidas por el

autor a lo largo de su amplia trayectoria profesional a partir

de las cuestiones planteadas por sus compaeros generalistas.

Ha plasmado todas ellas en este manual de forma didctica

y sencilla acompaadas de numerosas imgenes, vdeos e

ilustraciones de gran calidad que complementan la informacin.

El resultado es una obra muy didctica, amena, y eminentemente

prctica; una gua de trabajo que orientar al clnico en su labor

diaria, y que pretende convertirse en una herramienta que ser

de gran ayuda a los veterinarios generalistas o a aquellos que

comiencen su andadura en esta disciplina.

MANUAL PRCTICO DE NEUROLOGA VETERINARIA

Juan J. Mnguez Molina

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ndice de contenidos

1. introduccin

2. examen neurolgicoestoy ante un paciente neurolgico?

cmo empezar?primera fase: recogida de datos y examen fsico

resea

Anamnesis

examen fsico inicial

A qu se debe prestar atencin?segunda fase: examen neurolgico

observacin

reacciones posturales

reflejos espinales

ltimo paso del examen neurolgico

3. Localizacin de la lesin Lesin central o perifrica

estn todos los reflejos claramente disminuidos o ausentes?

se han encontrado alteraciones en los pares craneales?

existen alteraciones graves de la marcha?

existe adems incoordinacin?

Las reacciones posturales o alteraciones motoras afectan a los cuatro miembros o slo a los dos traseros?

4. diagnstico diferencial Alteraciones de origen vascular (v)

Alteraciones de origen inflamatorio o infeccioso (i)

Alteraciones de origen traumtico (t)

Anomalas congnitas (a)

Alteraciones de origen metablico (m)

Alteraciones de origen idioptico (i)

Alteraciones de origen neoplsico (n)

Alteraciones de origen degenerativo (d)

5. pruebas complementarias Analtica sangunea y urinaria bsica

por qu se realizan?

cundo y dnde se realizan?

Qu pruebas deben realizarse?

Qu informacin aportan?

Anlisis del lquido cefalorraqudeo por qu se realiza?

cundo se realiza?

cmo se obtiene el Lcr?

Qu pruebas deben realizarse?

cmo se interpreta?

radiologa simple

mielografa por qu se realiza?

cundo y cmo se realiza?

cmo se interpreta?

ecografa

tomografa computarizada

resonancia magntica

electrodiagnstico Qu pruebas se realizan?

Biopsias musculares y nerviosas

6. sndromes neurolgicos frecuentes

epilepsia introduccin y fundamentos tericos

conceptos

Qu ocurre durante una crisis epilptica y cmo la identifico?

por qu y cmo clasifico las crisis epilpticas?

cul es la causa y cmo puedo diagnosticarla?

protocolo diagnstico

cundo es recomendable realizar el protocolo diagnstico?

Qu deben saber los propietarios de la enfermedad?

cundo y cmo tratamos a los pacientes con epilepsia?

paciente en status epilepticus cmo lo abordamos?

cundo derivar el caso a un especialista en neurologa?

sndrome vestibular cmo funciona y se organiza el aparato vestibular?

Base anatmica

cmo se reconocen los distintos tipos de sndrome vestibular?

Fisiopatologa y signos clnicos

Qu puede estar ocurriendo? diagnstico diferencial

cmo se diagnostica? pacientes con afeccin vestibular perifrica

consideraciones de las patologas involucradas

sndrome vestibular perifrico

sndrome vestibular central

cundo derivar el caso al especialista?

enfermedades compresivas de la mdula espinal

Hallazgos clnicos comunes

Fisiopatologa

tipos de mielopatas compresivas Anomalas congnitas

inestabilidad atlantoaxial

espondilomielopata cervical (sndrome de Wobbler)

malformaciones vertebrales

traumatismo espinal

Neoplasias medulares

Hernia discal

cundo sospechar de compresin medular?

cmo actuar?

cul es el protocolo diagnstico? diagnstico diferencial

diagnstico por imagen

cul es el tratamiento de este tipo de lesiones?

tratamiento conservador

tratamiento quirrgico

Qu pronstico tienen estas lesiones? Lesiones toracolumbares

Lesiones cervicales

Lesiones lumbosacras


enfermedades no compresivas de la mdula espinal

Hallazgos clnicos comunes

tipos de mielopatas no compresivas Vasculares

inflamatorias

congnitas

degenerativas


sndrome de cauda equina

cmo es la anatoma de la unin lumbosacra?

cmo se produce este fenmeno? Fisiopatologa

cmo se diagnostica? resea

signos clnicos

diagnstico por imagen

con qu puedo confundirlo?

tratamiento


7. Anestesia en pacientes neurolgicos introduccin

consideraciones anestsicas del paciente epilptico

consideraciones anestsicas del paciente con crisis epileptiformes

Anestesia en el paciente sometido a pruebas de neurodiagnstico

particularidades anestsicas en neurociruga

Neurociruga espinal

Neurociruga intracraneal

cmo prevenir o tratar las consecuencias de la pic

8. Bibliografa recomendada

3

La aptitud del paciente tambin predispone a ciertas patolo-gas, como la estenosis degenerativa del canal lumbosacro, que tiene una alta incidencia en perros de trabajo.

Fig. 2las preguntas estndar que permiten obtener la

mxima informacin. Cuestiones relacionadas

con la aparicin y el curso del cuadro actual,

antecedentes de enfermedad o familiares, convi-

vencia con otros animales, estado de salud, etc.

tambin son de utilidad a la hora de disear la

lista de diagnsticos diferenciales.

Examen fsico inicialEl examen fsico general y tomar las constantes

vitales deben preceder a cualquier exploracin

especfica de un rgano, aparato o sistema cor-

poral. Esto ayudar a diferenciar inicialmente si

existe un problema neurolgico primario, mani-

festaciones neurolgicas secundarias de enfer-

medades sistmicas (por ejemplo, encefalopata

heptica o urmica, sepsis, hipoglucemia, etc.)

o, incluso, enfermedades que mimetizan cuadros

neurolgicos, como pueden ser las lesiones orto-

pdicas que en ocasiones se asemejan a lesiones

compresivas medulares.

a qu se debe prestar atencin?sEgUNDa fasE

Examen neurolgico

Una vez realizado el examen fsico rutinario y

la toma de constantes vitales, se inicia el exa-

men neurolgico que se llevar a cabo en cuatro

etapas:

Observacin general

Evaluacin de las reacciones posturales

Evaluacin de los pares craneales

Evaluacin de los reflejos espinales y

sensibilidad.

ObservacinAl igual que otras disciplinas, en Neurologa, la

observacin del paciente previa al examen es

fundamental y no es suficiente con hacerlo en la

mesa de exploracin. As pues, es necesario eva-

luar la marcha cuando se mueve libremente, para

lo cual, a menudo, es necesario salir al exterior,

ya que en el espacio reducido de la consulta pue-

den no ser evidentes ciertos dficits. Se prestar

atencin al estado mental, la postura y la marcha

del paciente.

Estado mental y comportamientoLa formacin reticular situada en el tronco en-

ceflico y la corteza cerebral son las estructu-

ras encargadas de regular el estado mental. El

comportamiento se regula principalmente en el

sistema lmbico que incluye estructuras corticales

y dienceflicas. Es necesario conocer el com-

portamiento normal esperado de cada paciente

segn sus caractersticas (fig. 3).

Fig. 3

La obesidad puede relacionarse con un menor grado de ac-tividad que no debe confundirse con una alteracin del nivel de atencin o del comportamiento.

Desorientacin en un paciente

con lesin intracraneal.

Fig. 4

Las alteraciones en el nivel de consciencia se clasifican en:

Depresin: conscientes pero en estado de inactividad y somnolencia. En el vdeo 1 se muestra un paciente felino con depresin mental.

Estupor: incoscientes pero reaccionan a estmulos dolorosos.

Coma: estado inconsciente, no reaccionan a estmulos dolorosos.

Desorientacin/confusin/delirio: conscientes, pero con respuesta inapropiada a los estmulos externos, por ejemplo marcha compulsiva, agresividad, vocalizaciones excesivas, presionar la pared con la cabeza (head pressing), etc. (fig. 4).

Depresin mental.http://goo.gl/b1qRWv

Vdeo 1

Manual prctico de neurologa veterinaria8

Dficit del miembro torcico izquierdo en la prueba de colocacin visual.

Empuje extensor postural: sujetando al pa-ciente por la zona axilar, se eleva y se vuelve a

bajar hasta que las extremidades posteriores

contactan con el suelo (vdeo 11). Un animal

sano extiende los miembros plvicos hasta

notar el suelo y los retrasa para encontrar

la horizontalidad. En esta reaccin interviene

el sistema vestibular, por lo que en lesiones

vestibulares esta reaccin puede estar in-

coordinada o ausente. La debilidad, incoor-

dinacin o dismetra en la respuesta ponen

de manifiesto debilidad o ataxias leves de los

miembros plvicos.

Hemiestancia y hemimarcha: consiste en cargar peso sobre uno de los bpedos, mien-

tras el paciente se mantiene levantado. Simul-

tneamente se flexiona el bpedo opuesto y

se provoca el desplazamiento hacia delante

y lateralmente. Prueba muy til en anima-

les con sospecha de lesin cortical, en los

que se manifiestan dficits en las reacciones

posturales del bpedo contralateral al lado de

la lesin.

Colocacin visual y tctil: suspender al pa-ciente en el aire y acercarlo al borde de la

mesa. En el momento que los carpos o tarsos

tocan el borde, se produce de forma inme-

diata la recolocacin de la extremidad sobre

la superficie (fig. 14). Revela lesiones de las

vas ascendentes, corticales o descendentes,

incluida la MNI. Se suele realizar tambin con

los ojos tapados, lo que aumenta la sensibi-

lidad para compensar la falta de visin. En

el vdeo 12 se muestra la prueba en un pa-

ciente con dficit de colocacin en el bpedo

derecho por lesin estructural hemisfrica

izquierda.

Fig. 14

Prueba del empuje extensor postural.http://goo.gl/2SQBJW

Vdeo 11

Prueba de colocacin visual y tctil.http://goo.gl/dGvmNg

Vdeo 12

Fig. 15

los pares craneales

Tradicionalmente se han estudiado

los doce pares craneales, su

localizacin anatmica y su

funcin (fig. 15). Sin embargo,

desde el punto de vista prctico,

la evaluacin de la funcin de

los nervios craneales se realiza

observando las estructuras faciales

y provocando una serie de estmulos

que producen una respuesta

concreta por parte del paciente, en

la que intervienen habitualmente

ms de un nervio. A continuacin, se

describe un mtodo de exploracin

prctico, que permite evaluar un

nervio o un grupo de nervios. Su

estudio en profundidad dar una

localizacin precisa de la lesin, no

obstante, la alteracin de alguna de

estas pruebas, en asociacin con

el resto del examen neurolgico,

orientar hacia la presencia de una

lesin intracraneal.

9

IV

VVI

VIIVIII

IX

X

XII

XI

I

II

III

Nervio olfatorio (I)

Nervio ptico (II)

Nervio oculomotor (III), n. troclear (IV)

y n. abducente (VI)

Nervio accesorio (XI)

Nervio glosofarngeo (IX) e hipogloso (XII)

Nervio vestibulococlear (VIII)

Nervio vago (X)

Nervio trigmino (V)

Nervio facial (VII)


Dficit del miembro torcico izquierdo en la prueba de colocacin visual.

Empuje extensor postural: sujetando al pa-ciente por la zona axilar, se eleva y se vuelve a

bajar hasta que las extremidades posteriores

contactan con el suelo (vdeo 11). Un animal

sano extiende los miembros plvicos hasta

notar el suelo y los retrasa para encontrar

la horizontalidad. En esta reaccin interviene

el sistema vestibular, por lo que en lesiones

vestibulares esta reaccin puede estar in-

coordinada o ausente. La debilidad, incoor-

dinacin o dismetra en la respuesta ponen

de manifiesto debilidad o ataxias leves de los

miembros plvicos.

Hemiestancia y hemimarcha: consiste en cargar peso sobre uno de los bpedos, mien-

tras el paciente se mantiene levantado. Simul-

tneamente se flexiona el bpedo opuesto y

se provoca el desplazamiento hacia delante

y lateralmente. Prueba muy til en anima-

les con sospecha de lesin cortical, en los

que se manifiestan dficits en las reacciones

posturales del bpedo contralateral al lado de

la lesin.

Colocacin visual y tctil: suspender al pa-ciente en el aire y acercarlo al borde de la

mesa. En el momento que los carpos o tarsos

tocan el borde, se produce de forma inme-

diata la recolocacin de la extremidad sobre

la superficie (fig. 14). Revela lesiones de las

vas ascendentes, corticales o descendentes,

incluida la MNI. Se suele realizar tambin con

los ojos tapados, lo que aumenta la sensibi-

lidad para compensar la falta de visin. En

el vdeo 12 se muestra la prueba en un pa-

ciente con dficit de colocacin en el bpedo

derecho por lesin estructural hemisfrica

izquierda.

Fig. 14

Prueba del empuje extensor postural.http://goo.gl/2SQBJW

Vdeo 11

Prueba de colocacin visual y tctil.http://goo.gl/dGvmNg

Vdeo 12

Fig. 15

los pares craneales

Tradicionalmente se han estudiado

los doce pares craneales, su

localizacin anatmica y su

funcin (fig. 15). Sin embargo,

desde el punto de vista prctico,

la evaluacin de la funcin de

los nervios craneales se realiza

observando las estructuras faciales

y provocando una serie de estmulos

que producen una respuesta

concreta por parte del paciente, en

la que intervienen habitualmente

ms de un nervio. A continuacin, se

describe un mtodo de exploracin

prctico, que permite evaluar un

nervio o un grupo de nervios. Su

estudio en profundidad dar una

localizacin precisa de la lesin, no

obstante, la alteracin de alguna de

estas pruebas, en asociacin con

el resto del examen neurolgico,

orientar hacia la presencia de una

lesin intracraneal.


Qu informacin aportan?En algunas enfermedades infecciosas/inflama-

torias del SNC pueden observarse alteraciones

del hemograma como anemia (babesiosis, ehrli-

chiosis), leucocitosis con desviacin a la izquierda

(meningitis-arteritis que responde a esteroides),

leucopenia (moquillo canino, FeLV y FIV), eosi-

nofilia (meningoencefalitis protozoaria) y trombo-

citopenia (CID, ehrlichiosis). El perfil bioqumico

ayuda a determinar las alteraciones metablicas

sistmicas causantes de encefalopatas, neuropa-

tas y convulsiones (hiperglucemia, hipoglucemia,

hipocalcemia, hipo- e hiperpotasemia, hipernatre-

mia, hipofosfatemia y uremia). El anlisis de orina

aporta informacin sobre el funcionamiento renal,

pero tambin es til en otros casos, como en algu-

nas enfermedades de almacenamiento lisosomal

en las que aparecen metabolitos anormales en

orina o en el caso de la comunicacin portosis-

tmica, en la que pueden observarse cristales de

biurato amnico en el sedimento urinario.

anlisis del lquido cefalorraqudeoEl lquido cefalorraqudeo (LCR) se encuentra en

el interior del encfalo (sistema ventricular), en

la mdula espinal (canal central) y en el espacio

subaracnoideo. Macroscpicamente, el LCR es

claro e incoloro y al ser un ultrafiltrado del plasma

sanguneo (fig. 2) tiene una pequea cantidad

de protenas disueltas y de clulas leucocitarias.

Qu pruebas deben realizarse?Un hemograma completo con frmula leucoci-

taria y pruebas bioqumicas que deben incluir:

electrolitos (Na, K, Cl, Ca, y P), el perfil heptico

(ALT, AST, GGT, ALP, y bilirrubina) y renal (urea

y creatinina), la glucosa, las protenas totales, la

albmina, las globulinas, el colesterol y los trigli-

cridos. Si se sospecha de la presencia de una

hepatopata o una anomala vascular heptica

(comunicacin portosistmica), los anlisis b-

sicos deben completarse con un perfil de coa-

gulacin sangunea, una determinacin de amo-

niaco (NH3) y un test de cidos biliares dinmico

(determinacin en ayunas y posprandial). Si se

sospecha de una enfermedad neuromuscular

(miopata o miositis), se deben valorar los niveles

de creatina-cinasa (CK).

En otras ocasiones, en funcin de los resul-

tados iniciales son necesarias analticas especfi-

cas, por ejemplo la determinacin de hormonas

tiroideas (T4 libre y TSH), cortisol basal y post-

ACTH, fructosamina, o insulina basal, un pro-

teinograma, la determinacin de los anticuerpos

frente a receptores de la acetilcolina o frente a las

fibras musculares tipo 2M entre otras.

Por ltimo, el urianlisis completo as como

la valoracin del sedimento urinario se deben

realizar de manera rutinaria, ya que en determina-

das ocasiones pueden evidenciarse alteraciones

en la orina antes de que sean detectables en la

bioqumica sangunea.

Una vez realizado el examen clnico y neurol-

gico completo, y tras haber localizado la lesin

dentro del sistema nervioso, se establece una

lista de diagnsticos diferenciales. Para llegar al

diagnstico definitivo, a menudo sern necesa-

rias una serie de pruebas complementarias. En

este captulo se describen las pruebas que se

aplican habitualmente cuando se sospecha de

enfermedades neurolgicas y neuromusculares

en perros y gatos.

analtica sangunea y urinaria bsicaPor qu se realizan?Los anlisis de sangre y orina son necesarios no

solo porque muchas enfermedades sistmicas

cursan con signos neurolgicos, sino porque a

veces estos pacientes deben someterse a proce-

dimientos anestsicos y estas analticas forman

parte del chequeo preanestsico.

Cundo y dnde se realizan?Todo paciente neurolgico debe incluir en su his-

toria clnica una analtica sangunea y urinaria b-

sica reciente. Gran parte de las clnicas y centros

veterinarios poseen equipos en los que realizar

estas pruebas bsicas, que incluyen un hemo-

grama, una bioqumica completa y un urianlisis

con sedimento. Otras pruebas ms especficas

deben enviarse a laboratorios de referencia.

PRUEbas COmPlEmENTaRIas

Pruebas complementarias 29

El tratamiento con glucocorticoides puede

alterar el resultado, por lo que es recomendable

retirarlos, al menos, diez das antes de la prueba

para obtener los mejores resultados.

Cmo se obtiene el lCR?La extraccin del LCR puede realizarse en dos

puntos (fig. 3, ver pgina siguiente):

Cisterna magna. Las referencias anatmicas son la protuberancia occipital y las dos alas

del atlas. El centro del tringulo equiltero

formado entre ellas es el lugar de insercin

de la aguja espinal (fig. 1).

Vrtebras lumbares (puncin lumbar). En los espacios interarcuales (espacio entre los

arcos dorsales y las apfisis articulares) de

L5-L6 en perros medianos y grandes y en

L6-L7 en perros pequeos y gatos. Las re-

ferencias anatmicas en este caso son las

alas del ilion y la apfisis espinosa de L6,

que se encuentra en la lnea media, craneal

a dichas alas.

La concentracin de protenas en el LCR debe

ser inferior a 25 mg/dl si se recoge en la cisterna

magna y a 40 mg/dl si se trata de una puncin

lumbar. La cantidad de clulas nucleadas ser in-

ferior a 5 cl./l en el perro y a 3 cl./l en el gato.

Tanto la extraccin del LCR como su anli-

sis posterior deben realizarse por personal ex-

perimentado para reducir riesgos y conseguir la

mxima informacin.

Por qu se realiza?El LCR est en contacto directo con el sistema ner-

vioso, por tanto, cambios patolgicos que afectan

a este sistema, en ocasiones, pueden alterar las

caractersticas fsicas y la composicin del LCR.

Cundo se realiza?En las patologas del sistema nervioso central (en-

cefalopatas y mielopatas) y del sistema nervioso

perifrico (radiculopatas) compatibles con una

etiologa inflamatoria (infecciosa o autoinmune)

o neoplsica.

Tanto la obtencin del LCR como la realiza-

cin de una mielografa son procedimientos que

requieren anestesia general, y durante todo el pro-

ceso se debe suministrar fluidoterapia de mante-

nimiento y monitorizar al paciente.

1

Lugar de puncin y tringulo de las referencias anatmicas para la extraccin de LCR en la cisterna magna.

Fig. 1

3

2

Produccin de lCR

Se produce en los plexos coroideos de los ventrculos(1) y se absorbe por las vellosidades aracnoideas(2) donde drena a los senos venosos(3). Entre sus funciones se encuentran: dar soporte fsico y proteccin mecnica al sistema nervioso, transportar sustancias, hormonas o neurotransmisores, y mantener la presin intracraneal (PIC).

Fig. 2


Qu informacin aportan?En algunas enfermedades infecciosas/inflama-

torias del SNC pueden observarse alteraciones

del hemograma como anemia (babesiosis, ehrli-

chiosis), leucocitosis con desviacin a la izquierda

(meningitis-arteritis que responde a esteroides),

leucopenia (moquillo canino, FeLV y FIV), eosi-

nofilia (meningoencefalitis protozoaria) y trombo-

citopenia (CID, ehrlichiosis). El perfil bioqumico

ayuda a determinar las alteraciones metablicas

sistmicas causantes de encefalopatas, neuropa-

tas y convulsiones (hiperglucemia, hipoglucemia,

hipocalcemia, hipo- e hiperpotasemia, hipernatre-

mia, hipofosfatemia y uremia). El anlisis de orina

aporta informacin sobre el funcionamiento renal,

pero tambin es til en otros casos, como en algu-

nas enfermedades de almacenamiento lisosomal

en las que aparecen metabolitos anormales en

orina o en el caso de la comunicacin portosis-

tmica, en la que pueden observarse cristales de

biurato amnico en el sedimento urinario.

anlisis del lquido cefalorraqudeoEl lquido cefalorraqudeo (LCR) se encuentra en

el interior del encfalo (sistema ventricular), en

la mdula espinal (canal central) y en el espacio

subaracnoideo. Macroscpicamente, el LCR es

claro e incoloro y al ser un ultrafiltrado del plasma

sanguneo (fig. 2) tiene una pequea cantidad

de protenas disueltas y de clulas leucocitarias.

Qu pruebas deben realizarse?Un hemograma completo con frmula leucoci-

taria y pruebas bioqumicas que deben incluir:

electrolitos (Na, K, Cl, Ca, y P), el perfil heptico

(ALT, AST, GGT, ALP, y bilirrubina) y renal (urea

y creatinina), la glucosa, las protenas totales, la

albmina, las globulinas, el colesterol y los trigli-

cridos. Si se sospecha de la presencia de una

hepatopata o una anomala vascular heptica

(comunicacin portosistmica), los anlisis b-

sicos deben completarse con un perfil de coa-

gulacin sangunea, una determinacin de amo-

niaco (NH3) y un test de cidos biliares dinmico

(determinacin en ayunas y posprandial). Si se

sospecha de una enfermedad neuromuscular

(miopata o miositis), se deben valorar los niveles

de creatina-cinasa (CK).

En otras ocasiones, en funcin de los resul-

tados iniciales son necesarias analticas especfi-

cas, por ejemplo la determinacin de hormonas

tiroideas (T4 libre y TSH), cortisol basal y post-

ACTH, fructosamina, o insulina basal, un pro-

teinograma, la determinacin de los anticuerpos

frente a receptores de la acetilcolina o frente a las

fibras musculares tipo 2M entre otras.

Por ltimo, el urianlisis completo as como

la valoracin del sedimento urinario se deben

realizar de manera rutinaria, ya que en determina-

das ocasiones pueden evidenciarse alteraciones

en la orina antes de que sean detectables en la

bioqumica sangunea.

Una vez realizado el examen clnico y neurol-

gico completo, y tras haber localizado la lesin

dentro del sistema nervioso, se establece una

lista de diagnsticos diferenciales. Para llegar al

diagnstico definitivo, a menudo sern necesa-

rias una serie de pruebas complementarias. En

este captulo se describen las pruebas que se

aplican habitualmente cuando se sospecha de

enfermedades neurolgicas y neuromusculares

en perros y gatos.

analtica sangunea y urinaria bsicaPor qu se realizan?Los anlisis de sangre y orina son necesarios no

solo porque muchas enfermedades sistmicas

cursan con signos neurolgicos, sino porque a

veces estos pacientes deben someterse a proce-

dimientos anestsicos y estas analticas forman

parte del chequeo preanestsico.

Cundo y dnde se realizan?Todo paciente neurolgico debe incluir en su his-

toria clnica una analtica sangunea y urinaria b-

sica reciente. Gran parte de las clnicas y centros

veterinarios poseen equipos en los que realizar

estas pruebas bsicas, que incluyen un hemo-

grama, una bioqumica completa y un urianlisis

con sedimento. Otras pruebas ms especficas

deben enviarse a laboratorios de referencia.

PRUEbas COmPlEmENTaRIas

MANUAL PRCTICO DE NEUROLOGA VETERINARIA56

la TC y la RM son las pruebas diagnsticas que

aportan mayor informacin. Sin embargo, es ne-

cesario un examen mnimo de estos pacientes,

que incluye las siguientes pruebas diagnsticas:

Hemograma y bioqumicas sanguneas con valoracin de la funcin tiroidea (el hipotiroi-

dismo puede producir tambin un sndrome

vestibular central).

Valoracin de niveles sricos de tiamina. En los casos de etiologa txico-metablica por

dficit de tiamina.

Respuesta al cese de la administracin de metronidazol en intoxicaciones por esta sustancia.

Diagnstico por TC y RM. Especialmente la RM permite identificar cualquier alteracin

estructural, siendo til para examinar en el

mismo procedimiento los aparatos vestibular

perifrico y central.

TC y RM. Ofrecen mayor sensibilidad para

detectar alteraciones en el odo medio,

especialmente la RM que permite com-

probar no solo la ocupacin de la bulla

timpnica por lquido o tejido, sino tambin

el odo interno y el nervio perifrico.

Pruebas electrofisiolgicas. En ocasiones puede ser necesario realizar potenciales au-

ditivos evocados del tronco enceflico (BAER)

que permiten evaluar toda la ruta desde el

odo interno hasta el tronco enceflico. Asi-

mismo, la electromiografa (EMG) y los estu-

dios de conduccin pueden ser de utilidad si

se sospecha de polineuropata.

Pacientes con afeccin vestibular centralLos diagnsticos diferenciales ms habituales son

las neoplasias de la fosa caudal y las enferme-

dades inflamatorias/infecciosas. En estos casos,

MEG: Meningoencefalomielitis granulomatosa; MEN: meningoencefalitis necrotizante.

Sndrome vestibular perifrico Sndrome vestibular central

Vascular Accidente cerebrovascular

Inflamatorio/infeccioso Otitis media o interna. Polipos nasofarngeos.

Meningoencefalitis infecciosas (moquillo, toxoplasmosis, neosporosis, PIF, ehrlichiosis, criptococosis, bacterianas o parasitosis).

Meningoencefalitis de etiologa desconocida (autoinmunes, MEG, MEN).

Trauma Trauma de odo medio-interno o del hueso petroso temporal.

Traumatismo craneoenceflico con lesin del tronco enceflico.

Anomala congnita Enfermedad vestibular congnita. Malformacin de Arnold-Chiari. Cavitacin leptomenngea. Quiste dermoide. Otras malformaciones de la fosa caudal y C1-C3.

Metablico/txico Hipotiroidismo. Soluciones desinfectantes a base de yodo o clorhexidina, aminoglucsidos, antineoplsicos, etc.

Hipotiroidismo. Deficiencia de tiamina. Metronidazol.

Idioptico Sndrome vestibular perifrico idioptico.

Neoplsico Tumores de odo medio o interno, metstasis o tumores del nervio vestibulococlear (VIII).

Neoplasias del tronco del encfalo y del ngulo cerebelopontino.

Degenerativo Enfermedades de depsitos lisosomales.

Tabla 2 Diagnstico diferencial de enfermedad vestibular perifrica y central.

Imagen radiogrfica, vista dorsoven-tral, de un labrador de cinco aos, en la que puede observarse una mayor radiodensidad de la bulla izquierda con respecto a la derecha, compati-ble con la presencia de contenido en la bulla timpnica (confirmado poste-riormente con RM).

Fig. 9

57Sndromes neurolgicos frecuentes: Sndrome vestibular

recomienda utilizar solucin salina atemperada

y evitar los frmacos ototxicos (aminoglucsi-

dos, antispticos, detergentes, ceruminolticos,

etc.) que pueden empeorar el cuadro o producir

sordera (fig. 10).

El pronstico para la resolucin de la infec-

cin suele ser favorable. Una membrana timp-

nica perforada puede regenerarse si se controla

la infeccin. En algunos animales, como conse-

cuencia de daos irreversibles de las estructu-

ras neurolgicas, pueden quedar ciertos dficits

como inclinacin de la cabeza o paresia facial. En

los casos ms graves puede ser necesario un tra-

tamiento quirrgico (drenaje quirrgico mediante

osteotoma de la bulla o ablacin del conducto

auditivo u odo medio, fig. 11). La extensin de

la infeccin hacia el interior del encfalo puede

ocurrir especialmente en pacientes que han sido

tratados con corticoesteroides (fig. 12).

Extraccin y anlisis de LCR. Permite deter-minar la presencia de cambios inflamatorios

asociados a este sndrome o a la presencia de

agentes infecciosos (PCR).

Consideraciones de las patologas involucradasSndrome vestibular perifricoOtitis media-internaEs una de las causas ms frecuentes de enfer-

medad vestibular perifrica en perros y gatos.

Puede estar presente aun cuando no existe otitis

externa, pues las bacterias pueden alcanzar el

odo medio por diseminacin hematgena o a

travs del tubo auditivo (trompa de Eustaquio

o tubo faringotimpnico) procedentes de la fa-

ringe. Estas lesiones pueden asociarse a sn-

drome de Horner y a paresia o parlisis facial.

Los microorganismos habitualmente aislados

Imagen otoscpica. Rotura de la membrana timpnica (fle-cha roja) y presencia de material purulento en odo medio, conducto auditivo externo y en la membrana timpnica (flechas amarillas). En este caso, pueden tomarse muestras directamente del odo medio.

Fig. 10

Imagen intraoperatoria. Trepanacin de la bulla timpnica a causa de una otitis media crnica. Puede apreciarse la bulla trepanada con contenido an en su interior (flecha amarilla) y en primer plano material recin extrado (flecha roja).

Fig. 11

Imagen de RM (secuencia T1 poscontraste). Puede obser-varse la extensin de una otitis media que causa un absceso retromandibular (flecha roja) y la migracin hacia el tronco enceflico a travs del hueso petroso (obsrvese el realce en los ncleos vestibulares en la meninge adyacente, flecha amarilla).

Fig. 12

son Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Proteus spp., Streptococcus spp. y Malassezia pachydermatis. El tratamiento consiste en la ad-ministracin de antibiticos sistmicos durante al

menos 4-6 semanas y antiinflamatorios no este-

roideos los primeros das. El autor habitualmente

retrasa la suspensin del tratamiento antibitico

7 o 10 das ms del momento en que se consi-

dere que se ha resuelto la infeccin (desapari-

cin de los signos clnicos). De este modo, se

asegura que la infeccin se ha eliminado y no

habr recidivas. La eleccin del antibitico debe

basarse en los resultados obtenidos en los culti-

vos y antibiogramas de las muestras recogidas,

pero cuando esto no es posible, los antibiticos

de eleccin son las cefalosporinas y las quinolo-

nas (enrofloxacina, marbofloxacina o pradofloxa-

cina). Es importante la limpieza del odo, aun

cuando el tmpano est perforado, para ello se


la TC y la RM son las pruebas diagnsticas que

aportan mayor informacin. Sin embargo, es ne-

cesario un examen mnimo de estos pacientes,

que incluye las siguientes pruebas diagnsticas:

Hemograma y bioqumicas sanguneas con valoracin de la funcin tiroidea (el hipotiroi-

dismo puede producir tambin un sndrome

vestibular central).

Valoracin de niveles sricos de tiamina. En los casos de etiologa txico-metablica por

dficit de tiamina.

Respuesta al cese de la administracin de metronidazol en intoxicaciones por esta sustancia.

Diagnstico por TC y RM. Especialmente la RM permite identificar cualquier alteracin

estructural, siendo til para examinar en el

mismo procedimiento los aparatos vestibular

perifrico y central.

TC y RM. Ofrecen mayor sensibilidad para

detectar alteraciones en el odo medio,

especialmente la RM que permite com-

probar no solo la ocupacin de la bulla

timpnica por lquido o tejido, sino tambin

el odo interno y el nervio perifrico.

Pruebas electrofisiolgicas. En ocasiones puede ser necesario realizar potenciales au-

ditivos evocados del tronco enceflico (BAER)

que permiten evaluar toda la ruta desde el

odo interno hasta el tronco enceflico. Asi-

mismo, la electromiografa (EMG) y los estu-

dios de conduccin pueden ser de utilidad si

se sospecha de polineuropata.

Pacientes con afeccin vestibular centralLos diagnsticos diferenciales ms habituales son

las neoplasias de la fosa caudal y las enferme-

dades inflamatorias/infecciosas. En estos casos,

MEG: Meningoencefalomielitis granulomatosa; MEN: meningoencefalitis necrotizante.

Sndrome vestibular perifrico Sndrome vestibular central

Vascular Accidente cerebrovascular

Inflamatorio/infeccioso Otitis media o interna. Polipos nasofarngeos.

Meningoencefalitis infecciosas (moquillo, toxoplasmosis, neosporosis, PIF, ehrlichiosis, criptococosis, bacterianas o parasitosis).

Meningoencefalitis de etiologa desconocida (autoinmunes, MEG, MEN).

Trauma Trauma de odo medio-interno o del hueso petroso temporal.

Traumatismo craneoenceflico con lesin del tronco enceflico.

Anomala congnita Enfermedad vestibular congnita. Malformacin de Arnold-Chiari. Cavitacin leptomenngea. Quiste dermoide. Otras malformaciones de la fosa caudal y C1-C3.

Metablico/txico Hipotiroidismo. Soluciones desinfectantes a base de yodo o clorhexidina, aminoglucsidos, antineoplsicos, etc.

Hipotiroidismo. Deficiencia de tiamina. Metronidazol.

Idioptico Sndrome vestibular perifrico idioptico.

Neoplsico Tumores de odo medio o interno, metstasis o tumores del nervio vestibulococlear (VIII).

Neoplasias del tronco del encfalo y del ngulo cerebelopontino.

Degenerativo Enfermedades de depsitos lisosomales.

Tabla 2 Diagnstico diferencial de enfermedad vestibular perifrica y central.

Imagen radiogrfica, vista dorsoven-tral, de un labrador de cinco aos, en la que puede observarse una mayor radiodensidad de la bulla izquierda con respecto a la derecha, compati-ble con la presencia de contenido en la bulla timpnica (confirmado poste-riormente con RM).

Fig. 9


Fig. 15a Fig. 15b

Fig. 15d Fig. 15e

Fig. 15c

Imgenes de un perro Cocker Spaniel de once aos de edad que sufri tetraplejia postraumtica tras ser arrollado por un vehculo. Radiografa en vista laterolateral en la que se observa una alteracin en la orientacin de las apfisis articulares C5-C6 (flecha) (a). TC en plano transverso a nivel del espacio intervertebral C5-C6 (b), en la que se observa una alteracin morfolgica con luxacin de la apfisis articular derecha de C6. Imgenes de RM en el plano sagital (c) y transverso (d) , respectivamente, y secuencia ponderada en T2, en las que se aprecia una lesin hiperintensa centromedular del nivel medular C5-C6, compatible con una contusin, adems de la ausencia de la faceta articular derecha (flechas). Mismo corte transverso con secuencia de supresin grasa tipo GESTIR (e). Adems de la lesin medular y sea, puede apreciarse la alteracin de la seal en la musculatura paravertebral (flechas rojas), como consecuencia del trauma inicial.

necesarias las tcnicas de imagen avanzadas.

Los mtodos de eleccin son la tomografa com-

putarizada (TC) y la resonancia magntica (RM).

La TC ofrece imgenes del tejido seo de gran

calidad, lo que permite analizar con ms detalle

las fracturas e inestabilidades y mejora la plani-

ficacin de la ciruga considerablemente. Por su

parte, la RM provee de mayor informacin del

tejido blando y con ms detalle, con lo que es

posible valorar los tejidos envueltos en la lesin

traumtica, aunque la identificacin de las lneas

de fracturas es menos evidente. En muchas oca-

siones, el uso conjunto de ambas tcnicas es

beneficioso (figs. 15 y 18).

Cul es el tratamiento de este tipo de lesiones?El tratamiento depender de los hallazgos del

examen neurolgico y de las pruebas diagns-

ticas, y ser diferente en funcin del grado de

lesin medular (contusin, compresin) o de la

existencia de signos de inestabilidad.

75Sndromes neurolgicos frecuentes: Enfermedades compresivas de la mdula espinal

Tratamiento conservadorEl tratamiento mdico conservador est indicado

en pacientes con lesiones compresivas leves y

en casos de contusin medular. En estos casos

se debe proteger la mdula espinal de la hipoten-

sin y la hipoxemia, lo que traer consecuencias

graves y un mayor deterioro del inicial. La limita-

cin del ejercicio (arresto en jaula), analgsicos

y antiinflamatorios no esteroideos junto a una fi-

sioterapia y rehabilitacin tempranas constituyen

el tratamiento conservador (fig. 16). El uso de

corticoesteroides contina siendo controvertido.

En medicina veterinaria an no existen estudios

clnicos que apoyen claramente el uso de succi-

nato sdico de metil prednisolona (SSMP) en pa-

cientes con lesin medular. Se han llevado a cabo

La fisioterapia juega un papel fundamental en la recupera-cin de los pacientes con lesiones medulares. Los especia-listas en este rea trabajan junto con neurlogos y neuro-cirujanos para aplicar las tcnicas adecuadas sin agravar el estado neurolgico del paciente. Para ello, es necesario conocer la causa exacta de la lesin.

Fig. 16

otros estudios clnicos en perros para probar otros

antioxidantes (N-acetilcistena, dimetil sulfxido

(DMSO) y cido aminocaproico), pero ninguno

ha demostrado resultados positivos. Otros frma-

cos en estudio son el polietilenglicol (no comer-

cializado, sellara los defectos de membrana), la

minociclina y la eritropoyetina, aunque an no se

han evaluado clnicamente.

Tratamiento quirrgicoEl abordaje quirrgico se recomienda cuando

existe inestabilidad o compresin medular. Los

procedimientos quirrgicos utilizados con mayor

frecuencia son la hemilaminectoma (en columna

cervical o toracolumbar), la descompresin ven-

tral cervical (slot cervical), la laminectoma dorsal,

Realineacin vertebral del paciente de la figura 5. Aplicacin de una placa bloqueada SOP por va transtorcica para estabilizar los segmen-tos vertebrales afectados en los movimientos de extensin y distraccin.

Fig. 17

Estabilizacin vertebral del paciente de la figura 15. Aplicacin por va ventral de una miniplaca LCP con cuatro tornillos bloquea-dos en las vrtebras C5 y C6 (a). Paciente a las diez semanas aproximadamente de la intervencin (b).

Fig. 18a Fig. 18b

la estabilizacin vertebral (cuando la causa de la

compresin se produce por inestabilidad) o una

combinacin de descompresin y estabilizacin.

La estabilizacin vertebral se realiza con di-

ferentes tcnicas quirrgicas que incluyen el uso

de tornillos o agujas anclados a los cuerpos ver-

tebrales y unidos por cemento seo, la fijacin

segmentaria (barras laterales y cerclajes unidos

a las apfisis articulares y espinosas) o las placas

de osteosntesis. En relacin a estas ltimas, las

placas bloqueadas ofrecen una mayor versatili-

dad al no tener que ajustarse especficamente al

contorno del hueso, lo que facilita su colocacin

en los cuerpos vertebrales (figs. 17, 18 y 19).


Fig. 15a Fig. 15b

Fig. 15d Fig. 15e

Fig. 15c

Imgenes de un perro Cocker Spaniel de once aos de edad que sufri tetraplejia postraumtica tras ser arrollado por un vehculo. Radiografa en vista laterolateral en la que se observa una alteracin en la orientacin de las apfisis articulares C5-C6 (flecha) (a). TC en plano transverso a nivel del espacio intervertebral C5-C6 (b), en la que se observa una alteracin morfolgica con luxacin de la apfisis articular derecha de C6. Imgenes de RM en el plano sagital (c) y transverso (d) , respectivamente, y secuencia ponderada en T2, en las que se aprecia una lesin hiperintensa centromedular del nivel medular C5-C6, compatible con una contusin, adems de la ausencia de la faceta articular derecha (flechas). Mismo corte transverso con secuencia de supresin grasa tipo GESTIR (e). Adems de la lesin medular y sea, puede apreciarse la alteracin de la seal en la musculatura paravertebral (flechas rojas), como consecuencia del trauma inicial.

necesarias las tcnicas de imagen avanzadas.

Los mtodos de eleccin son la tomografa com-

putarizada (TC) y la resonancia magntica (RM).

La TC ofrece imgenes del tejido seo de gran

calidad, lo que permite analizar con ms detalle

las fracturas e inestabilidades y mejora la plani-

ficacin de la ciruga considerablemente. Por su

parte, la RM provee de mayor informacin del

tejido blando y con ms detalle, con lo que es

posible valorar los tejidos envueltos en la lesin

traumtica, aunque la identificacin de las lneas

de fracturas es menos evidente. En muchas oca-

siones, el uso conjunto de ambas tcnicas es

beneficioso (figs. 15 y 18).

Cul es el tratamiento de este tipo de lesiones?El tratamiento depender de los hallazgos del

examen neurolgico y de las pruebas diagns-

ticas, y ser diferente en funcin del grado de

lesin medular (contusin, compresin) o de la

existencia de signos de inestabilidad.


Imgenes de TC en reconstruccin multiplanar en el plano dorsal (a) y reconstruccin volumtrica (b). En ellas se aprecia la presencia de un tumor de vaina nerviosa (flecha) de gran agresividad, segn el anlisis histopatolgico. Imagen intrao-peratoria tras realizar una hemilaminectoma cervical y liberar, en la medida de lo posible, la raz nerviosa y su ganglio (c).

Fig. 19a Fig. 19b Fig. 19c

Qu pronstico tienen estas lesiones?El pronstico de estas lesiones est directamente

relacionado con la gravedad de la lesin medular,

de manera que, a medida que aumenta la gra-

vedad del dao medular el pronstico empeora.

En los traumatismos espinales las lesiones en

otros rganos asociadas al trauma inicial pueden

influir negativamente sobre el pronstico final. En

lneas generales, la ausencia de nocicepcin se

considera un signo de mal pronstico en lesiones

toracolumbares. Es difcil observar una prdida

de nocicepcin en casos de lesin en la m-

dula cervical, pues la seccin o un dao medular

grave a este nivel ocasionan la muerte por fallo

cardiorrespiratorio.

Lesiones toracolumbaresEl pronstico de las lesiones toracolumbares es de

reservado a grave para la recuperacin funcional,

siendo ms favorable si los pacientes conservan

la nocicepcin. En este sentido, las compresiones

medulares por hernias de disco toracolumbares

que conservan la sensibilidad profunda y son

intervenidos de forma temprana tienen unas po-

sibilidades de recuperacin funcional cercanas al

90 %. Dichas posibilidades se reducen al 55 %

aproximadamente, si en esas mismas lesiones no

hay percepcin de dolor profundo y siempre que

los pacientes sean intervenidos en las primeras

24 horas. En estos casos, aproximadamente un

70 % de los pacientes recuperados desarrollarn

incontinencia urinaria y/o fecal. Si los pacientes

no recuperan la sensibilidad en las primeras 2-4

semanas, las probabilidades de recuperacin

funcional son escasas y en tal caso, la eutanasia

del paciente estara justificada (fig. 20).

Lesiones cervicalesEn cuanto a las lesiones cervicales, el pronstico

debe considerarse de reservado a muy grave

si el paciente se encuentra tetrapljico y mues-

tra dificultad ventilatoria. En estos pacientes, el

riesgo de fallecimiento perioperatorio se cifra en

alrededor de un 36 %. Las lesiones cervicales

menos graves (tetraparesia, dolor cervical) tienen

un mejor pronstico si se tratan correctamente.

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