Disertacin NeuroplasticidadHistoriaCorriente localizacionista (Broca y Wernicke): toda funcin motora, sensorial y cognitiva posee una ubicacin especfica.Teora neuronal: 1888 Santiago Ramn y Cajal: Seala que la estructura cerebral est compuesta de estructuras ms pequeas o neuronas.Plantea que las neuronas son las unidades estructurales y funcionales del encfalo. Teora reticular: (Golgi) el encfalo como un gran sin sitio, sin unidades individuales. Corriente conexionista: Donald Hebb, describe el funcionamiento cerebral a travs de redes y subredes cortico subcorticales distribuidas y altamente interconectadas.1906 Lugaro plasticidad cortical el paso del impulso nervioso probablemente deja una huella fsica o qumica en una clula nerviosa. 1938 Margaret Kennard por medio de lesiones quirrgicas en la corteza motora en monos jvenes y adultos, el dficit motor es menos severo en los jvenes. (actualmente este concepto se llama Principio de Kennard: las lesiones cerebrales a temprana edad producen menor nivel de alteracin por la presencia de una mayor capacidad de recuperacin). 1947 Hebb La experiencia lleva a una remodelacin sinptica.1960-1970. estudio estructura sinptica sobre factores de crecimiento neuronal , brotes axonicos y la potenciacin a largo plazo en las sinapsis.Cambia el paradigma. Tejido nervioso como estructura rgida e inmodificable a un entendimiento del mismo como una estructura dinmica, adaptable y plstica. 1970 trabajos originales neuroplasticidad.Merzenich cambios somatosensoriales posteriores a una amputacin digital en monos adultos.Kaas, Merzenich y Killackey: reorganizacin de la corteza somatosensorial despus de un dao nervioso perifrico con mamferos adultos.Wall y Egger. formacin de nuevas conexiones en cerebro de ratas adultas posteriores a una deaferentizacin parcial.

1990-2010: principales avances en la terapia de clulas madres neuronales, factores de crecimiento nervioso y el papel de las enzimas en el SNC.2000 (marzo) Investigadores de la Universidad de Londres hallaron que los taxistas de esa ciudad tenan una parte del cerebro, el hipocampo, regin importante para la memoria espacial ms desarrollado que el resto de las personas.(desarrollan mas esta regin debido a que la ejercitan mas al memorizar calles y rutas)

2002 cientficos Alemanes encontraron los mismo hallazgos en la circunvolucin de Heschl de los msicos, rea importante para procesar la msica.2004 mismos resultados tuvo el instituto de neurologa de Londres, en la circunvolucin angular izquierda, estructura cerebral importante para el lenguaje, en el cerebro de las personas bilinges.

Concepto de Neuroplasticidad.ES LA CAPACIDAD ADAPTATIVA DEL SN PARA REGENRARSE ANATOMICA Y FUNCIONALMENTE, DESPUES DE ESTAR SUJETAS A INFLUENCIAS PATLGICAS AMBIENTALES O DEL DESARROLLO, INCLUYENDO TRAUMATISMOS Y ENFERMEDADES. (OMS, 1982)2006. se define Neuroplasticidad como un proceso continuo a corto, mediano y largo plazo de remodelacin de mapas neropsinacticos, que optimiza el funcionamiento de las redes cerebrales durante la filogenia, ontogenia y posterior a daos del sistema nervioso.2011. Mary L. Dombovy. la plasticidad son cambios en las redes neuronales en respuesta al entrenamiento, la injuria, rehabilitacin, farmacoterapia, estimulacin electrica o magnetica y a terapias genticas y a celulas madres.

La plasticidad SNC INCLUYE:

Neurognesis: formacin de neuronas que comprenden la proliferacin, migracin y la divisin de clulas madres, en las cuales una o ambas clulas hijas llegan hacer neuronas.La apoptosisLos brotes dendrticos y axnicos: respuestas de crecimiento frente a un estmulo que puede ser o no el primer paso para la formacin de nuevas sinapsis. La potenciacin a largo trmino de la transmisin sinptica (PLT): definida como una intensificacin duradera de la transmisin de seales entre 2 neuronas que resulta de la estimulacin sincrnica de ambas, es el mecanismo principal de la formacin de la memoria.La depresin a largo trmino de la transmisin sinptica (DLT): entendida como una respuesta a un estmulo ms corto en la clula postsinaptica, lo que viene acompaado por una transmisin de seales ms dbiles y no duraderas.El reclutamiento de la corteza adyacente.El reclutamiento del hemisferio contralateral.

NEUROPLASTICIDAD La neuroplasticidad se considera como la capacidad que tiene el tejido neuronal de reorganizar, asimilar y modificar los mecanismos biolgicos, bioqumicos y fisiolgicos implicados en la comunicacin intercelular, para adaptarse tras los estmulos recibidos. Esta caracterstica implica modificaciones del tejido neural que incluye la regeneracin axonal, la colaterizacin, la neurognesis, la sinaptognesis y la reorganizacin funcional. Este proceso pone al descubierto la susceptibilidad a los cambios fisiolgicos del sistema nervioso. Esos cambios son un proceso dinmico que dura toda la vida. Durante muchos aos la discapacidad era vista de una forma aberrante, los nios con malformaciones congnitas en algunas comunidades eran eliminados, o recluidos en asilos dada la concepcin de divinidad que acompaaba un nio en esta situacin pues se crea que era un castigo divino lo que ocasionaba vergenza a sus padres. Pero los mecanismos de supervivencia del ser humano han demostrado ser extraordinario pues se han hallado fsiles humanos con marcados defectos que llegaron a la edad adulta en pocas del hombre primitivo lo que sugiere que desde aquella poca el ser humano brind asistencia a estas personas porque de otra manera no hubieran llegado a esa edad. Esa caracterstica del ser humano por ayudar a su prjimo es lo que dio origen al estudio del ser humano y permiti descubrir lo que hoy se conoce como plasticidad cerebral. Se admite la posibilidad de que existen varios tipos de plasticidad neuronal, en los que se consideran fundamentalmente factores tales como edad de los pacientes, naturaleza de la enfermedad y sistemas afectados. Por edades:a) Plasticidad del cerebro en desarrollo.b) Plasticidad del cerebro en periodo de aprendizaje.c) Plasticidad del cerebro adulto. Por patologas:a) Plasticidad del cerebro malformado.b) Plasticidad del cerebro con enfermedad adquirida.c) Plasticidad neuronal en las enfermedades metablicas. Por sistemas afectados:a) Plasticidad en las lesiones motrices.b) Plasticidad en las lesiones que afectan cualquiera de los sistemas sensitivos.c) Plasticidad en la afectacin del lenguaje.d) Plasticidad en las lesiones que alteran la inteligencia. Mecanismos de plasticidad neuronal: Los mecanismos de la neuroplasticidad son muy morfolgicas extensas, como las que se observan en la regeneracin de axones y formacin de nuevas sinapsis, hasta sutiles cambios moleculares que alteran la respuesta celular alos neurotransmisores. A lo largo de los aos y gracias a diferentes investigaciones se han consideran son la base de la plasticidad cerebral. Cada uno de ellos realiza un aporte importante compensacin cerebral ante la lesin. Dentro de los ms significativos se encuentran: Sinaptognesis reactivaSe conoce como sinaptognesis al crecimiento de un cuerpo celular hacia otro como consecuencia de su crecimiento normal. Un vaco en un sitio particular puede ser llenado parcialmente con la ramificacin guiada por axones de crecimiento y protenas como la laminina, integrina y cadherinas, con mltiples sitios de acoplamiento axonales nuevos que han brotado de un axn no daado y crecen hacia un sitio sinptico vaco. Se ha demostrado que esto ocurre en el sistema puede ser adaptativa o mal adaptativa, y su papel en la recuperacin del dao cerebral es an incierto. Compensacin conductualDespus de un dao cerebral pueden desarrollarse nuevas combinaciones de conductas; un paciente puede usar diferentes grupos de msculos u otras estrategias cognoscitivas. Lo anterior se conoce como un mecanismo de compensacin conductual. DesenmascaramientoSe entiende como desenmascaramiento aquellas conexiones neuronales en reposo que estn inhibidas en el estado normal, y que pueden activarse, despus de un dao cerebral. ColateralizacinLa colateralizacin hace referencia al crecimiento que ocurre a expensas de axones sanos que pueden provenir de neuronas no afectadas por la lesin o de ramas colaterales de los mismos axones daados que la lesin no lleg a afectar. Este proceso por lo general termina con el nacimiento de sinaptognesis reactiva. Sinapsinas y neurotransmisoresLas sinapsinas son fosfoprotenas que aglutinan vesculas simpticas y las unen al citoesqueleto de las membranas, los neurotransmisores adems de mediar una informacin transinptica pueden inducir efectos de sinaptognesis y reestructuracin neuronal. Potenciacin a largo plazoEste es un proceso cerebral de aprendizaje y memoria que involucra la plasticidad sinptica; ha centrado su campo experimental en estudios sobre la transmisin del glutamato y del receptor N metil D-aspartato. Lo relevante de los cdigos de memoria y los procesos de memoria en los mamferos estn relacionados con estmulos de potenciacin a largo plazo.

estudios neuroplasticidad.

Terapia de restriccin induccin de movimiento y neuroplasticidadLa Terapia de restriccin-induccin de movimiento (Constraint-Induced MovementTherapy, o en forma abreviada, CIMT) es una tcnica de rehabilitacin desarrolladapor Edward Taub, Ph.D. y colaboradores. Comienza con estudios experimentales en elao 1977 en primates, a los cuales se les produca una desaferentacin quirrgica(Rizotomia dorsal) provocando de esta manera, un dao neurolgico que daba comosecuela una hemiparesia en una de sus extremidades superiores.(3) Los primatesdejaron inmediatamente de usar la extremidad afectada y no generaban ningn tipo deactividad espontnea con ella.Sin embargo, el uso de la extremidad desaferentada poda ser inducido mediante lainmovilizacin del brazo intacto y el entrenamiento de la extremidad afectada. De estaforma, se logr reutilizar el brazo afectado, cuya utilidad fue permanente,mantenindose durante el resto de la vida del primate.Estas evidencias experimentales indican que la prdida de la funcin motora pordesaferentacin fue el resultado de un aprendizaje de un comportamiento limitadodenominado por Taub aprendizaje del no uso. Este mismo mecanismo fue pensadopara ser aplicado en humanos que sufren de una hemiparesia leve a moderadaposterior a un ACV.(3)La investigacin de esta tcnica en humanos, ha alcanzado sus mayores logros entrminos de evidencias en las ultimas dos dcadas, Miltner y cols. y Van Deer Lee ycols.(10,11) Investigaron en forma diferenciada la utilidad de esta terapia en pacientessecuelados de un ACV en su etapa crnica (hasta nueve aos despus del ACV)utilizando, ambos estudios, pacientes que ya haban recibido terapias fsicas en suetapa aguda y subaguda, y que tenan algn grado de movilidad en mueca (20 deextensin de mueca) y mano (10 de extensin de la articulacin metacarpofalngica(MCF), la intervencin consisti en la restriccin de la movilidad de la extremidadsuperior no afectada ponindole un mitn por un tiempo que correspondiera al 90%que el paciente se mantuviera despierto por un periodo de 12 das, y el entrenamientode la extremidad superior afectada por cerca de siete horas diarias, durante los docedas hbiles que dur el estudio.Este entrenamiento consisti en una tcnica denominada Shaping, la cual se enfocaen la realizacin de tareas funcionales fraccionadas y con un incremento paulatino dela dificultad.Los resultados de ambos estudios demostraron que la CIMT tiene efectospositivamente significativos en la rehabilitacin de pacientes crnicos post ACV,medidos por escalas funcionales y comparados con otros tipos de terapias como laterapia bimanual, se demuestra adems un efecto mantenido en el tiempo de lasdestrezas obtenidas con la terapia y que los mayores logros se alcanzaron conpacientes con alteraciones sensitivas.El hecho de que los logros se mantengan seis meses posterior a la aplicacin de laterapia indica que la CIMT acta como un fuerte estmulo, capaz de incrementar lareorganizacin cortical, mediante un tratamiento intenso de ejercicios funcionales dedestreza manual, generando cambios plsticos a nivel central.Adems, ambos estudios aportan un importante descubrimiento, ya que al lograrrecuperacin funcional en pacientes secuelados de ACV de larga data, contradicen losconceptos clnicos que se tenan hasta la fecha, los cuales planteaban que los logrosteraputicos funcionales de la extremidad superior partica son slo posibles dentrodel primer ao post ACV.(12)

Costraint-Induced Movement Therapy o en forma abreviada, mCIMT)A pesar de la eficacia demostrada por la CIMT, se ha cuestionado su implementacindentro de centros clnicos, considerndola limitada y cuestionndole principalmente laintensidad y duracin de las sesiones. Se realizaron estudios que indicaban elmalestar de un alto porcentaje de pacientes que no estaban dispuestos a seguir unrgimen tan intenso, pero s preferan un protocolo de mayor duracin y conentrenamientos ms cortos, disminuyendo tambin el tiempo de restriccin de uso dela extremidad no afectada. (13)Fue esta situacin la que gener la creacin de una terapia que mantuviera losprincipios del CIMT, pero con nuevas caractersticas que la pudieran hacer ms grata yaccesible para los pacientes, de esta manera se cre la mCIMT, como alternativa paraser implementada dentro de un plan de tratamiento y con la esperanza de tener unamejor aceptacin de los pacientes.La mCIMT utiliza los mismos principios de la CIMT, pero con un aumento en la duracindel protocolo, el cual pas de dos a 10 semanas, con 30 minutos de Kinesiologaenfocada a entrenamiento de posicin bpeda, marcha y 30 minutos de TerapiaOcupacional enfocada a la ejecucin de tares funcionales con la extremidad superiorafectada. Se restringi durante estas 10 semanas el uso de la extremidad superiorindemne, cinco das a la semana durante cinco horas estando el paciente despierto.Se realizaron dos estudios para medir la eficacia de esta tcnica, uno en pacientesagudos(13) y uno en pacientes sub-agudos.(14)En los estudios se obtuvieron resultados similares, evidencindose logros teraputicosimportantes en el estudio con pacientes agudos(13) y mejoras funcionalesestadsticamente significativas en el estudio con pacientes sub-agudos(14)comparndolos con un grupo control al cual se le aplicaron terapias tradicionales comotcnica de facilitacin neuromuscular propioceptiva(14) que fueron medidos con pautasde evaluacin estandarizadas como The fugl-meyer assessment of motor recoveryafter stroke (FMA) que evala la dimensin de los dficit de la extremidad superior, laAction Research Arm (ARA) que valora la capacidad de destreza con la extremidadsuperior y The Motor Activity Log (Mal) que mide cmo los pacientes utilizan suextremidad superior afectada en las actividades de la vida diaria en el hogar.Se determin con estas pautas de forma cuantificable que mCIMT, genera un aumentosignificativo en las habilidades y destrezas de la extremidad afectada.

Las investigaciones realizadas por Taub en 1977 primates nos revelan la existencia dereorganizacin cortical o neuroplasticidad posterior a una injuria o dao en el sistemanervioso. Posterior a la ocurrencia de un accidente cerebro vascular ocurre uncomplejo patrn de reorganizacin cortical en las distintas etapas de este cuadro,durante la etapa sub-aguda ocurre una disminucin en la excitabilidad de la cortezamotora y una reduccin de la representacin cortical de los msculos particos, lo cualpodra deberse al dao neuronal estructural o al desuso de la extremidad superiorafectada o ambos procesos en forma simultnea.Sin embargo, hasta antes de la existencia de la CIMT, no existan hallazgos basados enla evidencia que reflejaran que en la etapa crnica post ACV, podan ocurrir cambiosplsticos en la corteza o reorganizacin cortical.Debido a la alta prevalencia que presentan los ACV, a nivel mundial y nacional, esnecesario implementar cambios tanto en la actitud y organizacin de los planes detrabajo para atender a los pacientes secuelados Post ACV.Nosotros como Terapeutas Ocupacionales tenemos un rol fundamental en larecuperacin funcional de nuestros usuarios con hemipleja, si contamos con laevidencia cientfica que existe reorganizacin cortical o neuroplasticidad, incluso enperiodos de cronicidad de la enfermedad y si sabemos que muchas de las actividadescotidianas que realizamos, en las distintas reas de desempeo ocupacional, requierende actividad bimanual, deberamos probar la utilizacin de tcnicas como la descrita eneste articulo, antes de aplicar en forma prematura tcnicas compensatorias, como elcambio de lateralidad o uso de ayudas tcnicas.

BiBLIOGRAFA

Garcs-Vieira MV, Surez-Escudero JC. Neuroplasticidad: aspectos bioqumicos y neurofisiolgicos.Rev CES Med 2014; 28(1): 119-132.

Arlette Doussoulin-Sanhueza.Como se fundamenta la neurorehabilitacin desde el punto vista de la neuroplasticidad. Vol. 16 No. 4:216-222; 2011.

Terapia de restriccin-induccin de movimiento (CIMT), una tcnica de utilidad para terapeutas ocupacionales que trabajan en neurorehabilitacin. Recuperado http://www.revistaderechoambiental.uchile.cl/index.php/RTO/article/viewFile/106/91.