UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTIAGO DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE MEDICINACÁTEDRA DE NEUROANATOMIA

PARCIAL: 2

TUTORIAL

TEMA: SISTEMATIZACIÓN DEL LÓBULO FRONTAL A PROPÓSITO DE UN CASO DE SÍNDROME FRONTAL

INTEGRANTES

1. JAIME BARREZUETA MARÍA FERNANDA2. LLAGUNO MORA HENRY ALEJANDRO3. LOJA CUEVA CAROLINA ELIZABETH4. LUZURIAGA DELGADO VERÓNICA MISHELL5. MORÁN MARÍA VERÓNICA6. VEGA BARQUET DICK ISMAEL7. ZURITA VALENCIA VERÓNICA ALEXANDRA

SEMESTRE B-2015

RESUMEN

Se presenta un trabajo de revisión bibliográfica en el que, a propósito de un caso de síndrome frontal, se aborda la sistematización anatómica-funcional de los lóbulos frontales. Estas son las estructuras cerebrales de más reciente evolución. Presentan la organización más compleja y diversa, y definen al ser humano. Cada una de sus regiones, con su citoarquitectura, filogenia y ontogenia propias, está involucrada en distintas funciones cognitivas y ejecutivas. Por lo que existe un amplio espectro de cambios conductuales y cognitivos observables en la persona que ha sufrido una lesión frontal, dependiente sobre todo de su localización, extensión y profundidad.

Palabras claves: Sistematización frontal, síndrome frontal, funciones cognitivas, funciones ejecutivas.

INTRODUCCIÓN

El lóbulo frontal, que alcanza su mayor desarrollo filogenético en el cerebro humano, está relacionado con el control motor y con funciones superiores, tales como el pensamiento creativo, planeamiento de acciones futuras, toma de decisiones, expresión artística, aspectos de la conducta emocional, lenguaje, memoria e imaginación. Las lesiones del lóbulo frontal producen deficiencias en las conductas social y emocional, como las de Phineas Gage, el capataz de una cuadrilla de construcción de ferrocarriles quien sufrió un accidente en el cual un pieza metálica de gran

tamaño ingresó por su cavidad orbitaria, desintegrando la parte más anterior de los lóbulos frontales. Gage permaneció consciente, sus memorias y sus habilidades parecían estar normales. Sin embargo, mostro cambios importantes en su personalidad, se volvió blasfemo, perdió interés en el trabajo. Los cambios en la personalidad de Gage fueron tan radicales, que en opinión de sus amigos, ya no era el mismo. Este caso despertó el interés de la comunidad científica de la época, llevándola a profundizar en el estudio de la anatomía funcional de los lóbulos frontales. En el siguiente trabajo se detalla la misma.

DESARROLLO DEL CASO

Paciente de sexo masculino de 34 años de edad, electricista de profesión, sufrió un accidente laboral al caer al suelo desde una torre de alta tensión situada a 10 metros de altura, que le produjo un traumatismo craneoencefálico (TCE) con hemorragia

subaracnoidea, otorragia, fractura occipital, neumotórax a tensión derecho y fractura de clavícula derecha desplazada. A su ingreso al hospital, presentó obnubilación y agitación con un puntaje de 12 puntos en las escala de Glasgow. Fue trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos donde recibió

tratamiento para la patología pulmonar con evolución favorable, siendo dado de alta a los cuarenta y cinco días, de los cuales ocho permaneció en coma.

Posterior al alta, el paciente manifestó disminución de la agudeza visual en ojo izquierdo, trastornos de la audición, anosmia, sensación intensa de inestabilidad y cefalea frontal de predominio izquierdo de carácter pulsátil acompañada de fotofobia y fonofobia. Además, el sujeto manifestaba una importante pérdida de memoria, no recordando lo leído recientemente, el nombre de personas conocidas y los numeros de teléfonos, unido a un bajo estado de ánimo con irritabilidad y agresividad frecuente.

A los cinco meses del accidente, se le practicó una nueva evaluaciónneurológica que indicó: Secuelas de traumatismo cráneoencefálico severo: contusión frontal bilateral (izquierda más que derecha), lesión de los nervios olfatorios y alteración moderada del sistema vestibular. Persistencia del déficit visual del ojo izquierdo.

A los doce meses del TCE, la Resonancia Magnética Nuclear Cerebral evidenció zonas de contusión postraumática en la corteza del lóbulo frontal izquierdo y en menor medida, sobre la porción basal y medial del lóbulo frontal derecho y de la porción más anterior del lóbulo temporal izquierdo.

Dos años después del TCE, el paciente refiere que persiste la pérdida de olfato, acompañándose a veces de

sensación de vértigo. Sus déficits de memoria siguen siendo muy patentes, unidos a una gran dificultad para mantener la atención y la concentración en diversas tareas cotidianas.

Así mismo describe intolerancia a los ambientes ruidosos y cargados, nerviosismo, carácter violento ocasional e insomnio significativo, apatía e indiferencia hacia los demás, coincidiendo temporalmente con el accidente.

DISCUSIÓN

NEUROANATOMÍA FUNCIONAL DE LA CORTEZA FRONTAL

La sistematización del lóbulo frontal es muy compleja y extensa dentro de la neuroanatomía funcional. El lóbulo frontal, en su cara externa se ubica delante de la cisura central y sobre la cisura lateral. En la cara interna está

Ilustración 1 y 2. Imágenes de resonancia magnética del paciente.

limitado posteriormente por una línea imaginaria entre surco central y el cuerpo del cuerpo calloso y envuelve la parte anterior del cuerpo calloso. Su cara basal yace sobre la lámina orbitaria del hueso frontal. (1) Este lóbulo es el encargado de comandar todas las actividades motoras, cognitivas y emocionales. (2) Existe asimetría en la organización de los lóbulos frontales: el izquierdo se encarga del control del movimiento relacionado principalmente con el lenguaje y el del derecho del control del movimiento no verbal. ( http://www.redalyc.org/pdf/473/47390110.pdf

Se ha establecido la clasificación de Brodmann basada en la citoarquitectura, sirviendo de referencia para la localización tanto de procesos fisiológicos como patológicos, los cuales activan áreas específicas de la corteza cerebral. Para una mejor comprensión la corteza frontal es estudiada por areas:

Precentral:

Motora Primaria (Brodmann 4), ocupa el giro precentral, participa en movimientos específicos de los musculos estriados. (7)

Secundaria o Premotora (Brodmann 6, 8, 44 y 45), ocupa los giros frontales superior, medio y ParsOpercularis y Triangularis, permite la planeación, organización y ejecución secuenciales de movimientos y acciones complejas. (7)

Motora suplementaria:(Brodmann 6) Localizada engiro frontal medial, delante del lobulillo paracentral, participa de manera “suplementaria” en el movimiento de las extremidades contralaterales. (7)

Ocular frontal:(Brodmann 6, 8, 9) Ocupa desde el área rostral del giro Precentral hasta penetrar en el giro frontal medio. Participa en los movimientos sacádicos de los ojos. (7)

De Broca:(Brodmann 44, 45) Se encuentra en las ParsTriangularis y Opercularis. Relacionada con la parte motora del lenguaje. (7)

Prefrontal:(Brodmann 9,10, 11, 12) Ubicada delante del área precentral, ocupa partes de los giros frontales superior, medio e inferior, el giro orbitario y la mitad anterior del giro del cíngulo. Define la personalidad del sujeto. (7)

CORTEZA PREFRONTAL

Dentro de las regiones de la neocorteza es una de las ultimas que se desarrolla tanto filogenéticamente como ontogénicamente, por consiguiente la madurez de la misma no se alcanza sino hasta la adolescencia tardía, debido a la

lenta maduración de las funciones cognitivas asociadas a esta, entre las que incluyen el razonamiento abstracto y el lenguaje hablado, que caracterizan a la especie humana. (tema 8)

Se considera como una de las partes más interconectadas debido a que recibe fibras aferentes de: tronco encefálico, hipotálamo, sistema límbico (amígdala e hipocampo) y tálamo (nucleos anteriores y dorsomediales). (tema 8)

Las funciones ejecutivas son los procesos que asocian ideas, movimientos y acciones, orientados a la resolución de problemas. (tema 8) Son también las capacidades mentales esenciales para llevar a cabo una conducta eficaz, creativa y aceptada socialmente. (Tirapu) Tienen cuatro componentes esenciales: (lib/ART)

- Formulación de metas: capacidad de generar y seleccionar estados deseables en el futuro.

- Planificación: selección de las acciones, elementos y secuencias necesarios para alcanzar un objetivo.

- Desarrollo: habilidad para iniciar, detener, mantener y cambiar entre acciones planificadas.

- Ejecución: capacidad para monitorizar y corregir actividades. (2) (J. TirapuUstárroz)

ÁREAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA PREFRONTAL

DORSOLATERAL (Brodmann 8, 9, 10, 46, 47 )

Es la porción más nueva de la corteza prefrontal. Tiene conexiones recíprocas con las vías parietales posteriores y del surco temporal superior. Además con la corteza del cíngulo, ganglios basales y el colículo superior. Su relación con la corteza parietal superior explica sus funciones (Bryan Kolb), que son: planeación, abstracción, memoria de trabajo, fluidez del diseño y verbal, solución de problemas complejos, flexibilidad mental, generación de hipótesis y estrategias de trabajo, secuenciación y toma de decisiones.(Flores, Neurosicología de los LóbulosFrontales, 2006) Mientras la corteza dorsolateral izquierda guarda relación con decisiones que tienen lógica, condiciones determinadas y espacio de decisión conocido; la derecha se relaciona más con decisiones adaptativas, relativas a un momento y espacio contrarios. (Flores,Neurosicología de los LóbulosFrontales, 2006)

ORBITOFRONTAL (Brodmann 10, 11, 12, 13, 47)

Considerada como la representación neocortical del sistema límbico. Es una región polimodal que recibe aferencias de todas las áreas sensoriales: corteza temporal inferior, surco temporal superior, polo temporal, además de la amígdala, corteza entorrinal y giro del cíngulo. Áreas que a su vez reciben aferencias de las áreas de asociación, de la región medial del nucleo talámicodorsomedial y del área tegmental ventral. Envía proyecciones a las mismas, al hipotálamo lateral ventral, cabeza del nucleo caudado y a la corteza motora. (ARticulo)

Existen tres divisiones: Medial: relacionada a los olores, sabores y estados fisiológicos; Lateral: asociación somatosensorial y visual; Posterior: relacionada a la selección e inhibición activa de circuitos neuronales asociados a respuestas emocionales. (librolóbulos) Asociando estímulos con recompensas o castigos emocionales y modificando dichas asociaciones cuando hay un cambio en las contingencias, es decir, cuando un estímulo reforzante se vuelve adversivo. (caminoemociones)

MEDIAL

Recibe proyecciones de las mismas regiones que la orbitofrontal, con algunas diferencias. Mientras que la

anterior recibe una mayor cantidad de proyecciones amigdalinas, la región medial recibe una mayor cantidad de aferencias hipocámpicas y una mayor cantidad de proyecciones sensoriales auditivas. Esta región modula los aspectos emocionales de la voz. Es una región relacionada tanto con la experiencia como con la expresión emocional, y es crítica para el procesamiento de emociones asociadas con situaciones sociales y personales complejas. Además permite la consistencia del mantenimiento temporal durante las respuestas conductuales así como la integración de las respuestas. (articulo caso). Encargada de la atención voluntaria.

DISFUNCIONES EJECUTIVAS

Los síntomas del paciente son conocidos como síntomas disejecutivos y dependen de las áreas corticales afectadas. Los problemas para recordar lo leído recientemente, el nombre de personas conocidas o numeros telefónicos se explican por la lesión de la región prefrontal dorsolateral, pues esta tiene implicación en la memoria a largo plazo y memoria de trabajo. La agresividad, irresponsabilidad y apatía, cambios relacionados a la supresión de la respuesta normal en situaciones de no recompensa, se atribuyen a una lesión prefrontal orbitofrontal. La irritabilidad, incapacidad de tomar respuestas de evitación activa e indiferencia social son causadas por lesión de la corteza prefrontal medial.

BibliografíaBarr, J. A. (2010). El Sistema Nervioso Humano Pág. 213. En J. A. Barr, El Sistema Nervioso Humano Pág. 213 (pág. 600). Lippincott.

Bryan Kolb, I. W. Lóbulos Frontales. En Bryan Kolb, Neuropsicología Humana (págs. 391- 423).

Flores, J. C. (2006). Neurosicología de los Lóbulos Frontales. En J. C. Flores, Neurosicología de los Lóbulos Frontales (pág. 600). Mexico: Villa Hermosa, Tabasco.

Luis, S., & López, J. (1999). Estudio de un caso de Síndrome Frontal. Anales de la Psicología , 12.

Snell, R. (2010). Neuroanatomía Clínica 7 Edición Pág, 289-291. En R. Snell, Neuroanatomía Clínica 7 Edición Pág, 289-291 (pág. 800). Philadelphia, EEUU: Wolters Kluwer.

Tirapu, J., García, A., Luna, P., & Verdejo, P. (2001). Corteza Prefrontal, Funciones Ejecutivas y Regulación de la Conducta. Viguera , 34.

Bibliografía

Barr, J. A. (2010). El Sistema Nervioso Humano Pág. 213. En J. A. Barr, El Sistema Nervioso Humano Pág. 213 (pág. 600). Lippincott.

Flores, J. C. (2006). Neuropsicología de los Lóbulos Frontales. En J. C. Flores, Neuropsicología de los Lóbulos Frontales (pág. 600). Mexico: Villa Hermosa, Tabasco. (Utilizado por Vero para la discusión)

https://books.google.com.ec/books?id=w7GP7YZaoJYC&printsec=frontcover&dq=neuropsicologia+de+los+lobulos+frontales+julio+cesar+flores+lazaro&hl=es&sa=X&ved=0CBsQ6AEwAGoVChMI9fGNpd2_xwIVw

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González Hernández, J. (2009). Texto de la clase de “Funciones Cerebrales Superiores y Deterioro. Memoriza, 15. (Utilizado para Corteza dorsolateral)

http://www.memoriza.com/documentos/Docencia/neuropsicologia.pdf

Jodár, V. (2004). Funciones Cognitivas del Lóbulo Frontal. Reunión Anual de la Sociedad Española de Neurología Pediátrica, 5. (utilizado en la corteza dorsolaterial)

http://www.juntadeandalaucia.es/averroes/-1100funciones_cognitivas_del _lobulo_frontal.,pdf….

Luis, S., & López, J. (1999). Estudio de un caso de Síndrome Frontal. Anales de la Psicología, 12.

(Caso para utilizar en el caso clínico)

http://www.um.es/analesps/v15v15_2pdf/14v98_06front3.PDF

Snell, R. (2010). Neuroanatomía Clínica 7 Edición Pág, 289-291. En R. Snell, Neuroanatomía Clínica 7 Edición Pág, 289-291 (pág. 800). Philadelphia, EEUU: Wolters Kluwer. (Libro utilizado para la discusion)

Román,F.; Del Pino,M.;Rabadán,M. (2010). El Lóbulo Frontal y sus Disfunciones: Funciones Ejecutivas. Tema 8. Funciones Ejecutivas Neuropsicología, 25. (Artículo utilizado para la discusión Verónica)

http:www.ocw.um.es/cc.-sociales/neuropsicologia/de-clase-1/tema-8.-funciones-ejecutivas.pdf

Tirapu, J., García, A., Luna, P., & Verdejo, P. (2001). Corteza Prefrontal, Funciones Ejecutivas y Regulación de la Conducta. Viguera, 34. (Articulo consultado por Vero para la discusión)

http://autismodiario.org/wp-content/uploads/2013/12/Neuropsicolog%C3%ADa-de-la-corteza-prefrontal-y-las-funciones-ejecutivas-y-Conducta.pdf

https://books.google.com.ec/books?id=-vxlWKmXMmsC&pg=PA391&hl=es&source=gbs_toc_r&cad=3#v=onepage&q&f=false

https://books.google.com.ec/books?id=vxdtcUIVMXkC&pg=PA56&lpg=PA56&dq=contingencias+aprendidas+de+refuerzo&s

ource=bl&ots=RLq3VNdSgc&sig=vfKcuoC0SSDGbsSe9teN62Yq7TU&hl=es-419&sa=X&ved=0CCIQ6AEwAWoVChMI1tq86JXCxwIVxFweCh00FADg#v=onepage&q=contingencias%20aprendidas%20de%20refuerzo&f=false (corteza orbitofrontal)

https://digitum.um.es/jspui/bitstream/10201/8041/1/Amigdala%2c%20corteza%20prefrontal%20y%20especializacion%20hemisferica%20en.pdf