Normograma de la Administradora Colombiana ... - Colpensiones · el Decreto-ley 1259 de 1994 y el Decreto 055 del 15 de enero de 2007, y CONSIDERANDO: 1. ANTECEDENTES: 1.1 Que la

RESOLUCIÓN 28 DE 2007

(enero 15)

Diario Oficial No. 46.583 de 27 de marzo de 2007

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

Por medio de la cual se revoca el certificado de funcionamiento otorgado al Instituto de losSeguros Sociales como Entidad Promotora de Salud.

EL SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD,

en ejercicio de sus atribuciones legales y, en especial, de las que le confieren la Ley 100 de 1993,el Decreto-ley 1259 de 1994 y el Decreto 055 del 15 de enero de 2007, y

CONSIDERANDO:

1. ANTECEDENTES:

1.1 Que la Dirección de Entidades Promotoras de Salud y Entidades Prepago de laSuperintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus facultades legales, mediante el Auto1229 del 8 de septiembre de 2006, ordenó la apertura de investigación administrativa en contradel Instituto de los Seguros Sociales, ISS, Empresa Promotora de Salud, EPS, y le formulócargos.

1.2 Dicho Auto fue comunicado mediante oficio 4052-2-00019000 de septiembre 8 de 2006,siendo recibido por el representante de la investigada el día 11 de septiembre siguiente.

1.3 En dicho proveído se le concedió al representante legal del Instituto de los Seguros Sociales,ISS, Empresa Promotora de Salud, EPS, doctor Gilberto Quinche Toro, el término de treinta (30)días hábiles, para que rindiera por escrito las explicaciones, aportara las pruebas y allegara lainformación necesaria para el esclarecimiento del presunto incumplimiento de la parte motiva yresolutiva contenida en el mismo, buscando con ello garantizar los derechos a la contradicción ya la defensa.

1.4 Con fecha 3 de octubre de 2006, y mediante oficio PIS 10779 de origen del Seguro SocialEPS, se recibió en la entidad un documento mediante el cual se allegaron explicaciones a cadauno de los cargos del auto de apertura de investigación.

1.5 Con fecha treinta y uno (31) de octubre de 2006, dando alcance al escrito del 3 de octubre de2006, el doctor Gilberto Quinche Toro, en representación del Instituto de los Seguros Sociales,allegó información, pruebas y consideraciones que fueron anexadas a la respuesta dada por laentidad a través del oficio PIS 10799, por los cargos formulados en el auto número 1229 del 8 deseptiembre de 2006.

1.6 Evaluada la actuación administrativa, previos los requisitos de ley, y a fin de garantizar eldebido proceso, la Superintendencia Nacional de Salud procedió a solicitar concepto - novinculante – al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por considerarlo un elementofundamental para la toma de las decisiones de fondo que se llegaren a tomar.

1.7 En respuesta a lo solicitado por la Superintendencia Nacional de Salud, el Consejo Nacional

de Seguridad Social en Salud manifestó lo siguiente:

“El Consejo Nacional de Seguridad Social, en desarrollo de la reunión del día 15 de eneroescuchó, por solicitud del Superintendente nacional de Salud, un informe sobre la situación delISS en la que expresa el incumplimiento que actualmente tiene la EPS del ISS frente a losrequisitos del patrimonio y de margen de solvencia.

El Consejo nacional de Seguridad Social en Salud considera que en el marco del artículo 37 de laLey 1122 del 2007, no es necesario un pronunciamiento previo, aunque no sea vinculante porparte del Consejo”.

1.8 Por su parte, el documento Conpes número 3456 de enero 15 de 2007, se ocupó de laevaluación financiera del Instituto de los Seguros Sociales, especialmente de la EPS, y efectuóalgunas recomendaciones, tendientes a garantizar la prestación del servicio de salud.

1.9 El Director de Empresas Promotoras de Salud y Entidades Prepago, mediante oficio 4052-2-001900 de noviembre 30 de 2006 señaló:

“En ejercicio de las facultades conferidas por la ley a esta Dirección, el pasado 8 de septiembrede 2006, di inicio a la investigación contra el Instituto de los Seguros Sociales, EmpresaPromotora de Salud, mediante Auto 1229, por el cual ordeno la apertura de investigaciónadministrativa, en contra de dicha entidad, el cual fue comunicado mediante oficio 4052-2-0001900 de la misma fecha, concediéndole el término de treinta (30) días hábiles, para efectos deque esclareciera el presunto incumplimiento de la parte motiva y resolutiva del actoadministrativo.

“Con fecha tres (3) de octubre de 2006, y mediante oficio PIS 10779, el representante legal delInstituto, rindió explicaciones a cada uno de los cargos del auto y posteriormente, con fecha 31de octubre siguiente, dio alcance al oficio anterior, allegando información y pruebas adicionales,las cuales fueron incorporadas al expediente administrativo.

Del análisis realizado por esta Dirección, a efectos de resolver la investigación administrativa, sehan encontrado elementos de juicio que me llevan a considerar el presunto incumplimiento delInstituto de los Seguros Sociales frente a los requisitos que establece la ley para sufuncionamiento, asunto de su exclusiva competencia, por tener como consecuencia la revocatoriao suspensión del certificado de autorización otorgado al precitado instituto.

Para su análisis del incumplimiento, me permito adjuntar copia del auto 1229 de 2006, en el cualse evidencian las presuntas irregularidades, así como los escritos mediante los cuales elrepresentante legal rindió explicaciones, en los cuales se observa que no desvirtuó,principalmente, el cargo sexto formulado por no acreditar periódicamente el margen desolvencia, que trascribo textualmente a continuación:

El artículo 156 de la Ley 100 de 1993, al establecer las características básicas del sistema, en suliteral k) determina que las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar los servicios directos asus afiliados por medio de sus propias instituciones o contratar con Instituciones Prestadoras yprofesionales independientes o con grupos de práctica profesional debidamente constituidos.

A su vez, la ley precitada dentro de los requisitos de las Entidades Promotoras de Salud, EPS, ensu artículo 180 dispone que dichas entidades, deben disponer de una organización administrativa,financiera y acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia

de la Entidad Promotora de Salud, EPS, y el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 determina comouna de las causales de revocatoria del certificado de autorización de una Entidad Promotora deSalud, el que la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para elotorgamiento de la autorización, para este caso el del numeral 6 del artículo 180 de la Ley 100 de1993.

Posteriormente, mediante el Decreto Reglamentario 882 del 13 de mayo de 1998 se fija elmargen de solvencia que asegura la liquidez de las EPS, entendido como tal, la liquidez que debetener una Entidad Promotora de Salud y/o Administradora del Régimen Subsidiado, cualquierasea su naturaleza jurídica, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones conterceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios.

El citado decreto, limita a las entidades promotoras de salud con deudas superiores a 30 días,contados a partir de la fecha prevista para su pago las cuales no podrán:

1. Realizar nuevas afiliaciones, salvo los beneficiarios de aquellos afiliados que se encontrabancotizando tratándose de régimen contributivo y los recién nacidos en el régimen subsidiado.

2. Realizar mercadeo de sus servicios con el objeto de obtener nuevas afiliaciones o traslado deafiliados.

3. Afectar el flujo de ingresos provenientes de la Unidad de Pago por Capitación para cancelarobligaciones provenientes de la amortización de inversiones en infraestructura asistencial oadministrativa”.

“4. Realizar cualquier operación de compra o arrendamiento financiero con opción de comprasobre bienes inmuebles y realizar inversiones de cualquier naturaleza como socio o asociado”.“Así mismo, en el régimen sancionatorio, artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta laSuperintendencia Nacional de Salud, cuando la Entidad Promotora de Salud no acredita elMargen de Solvencia en armonía con lo prescrito por el numeral 6 del artículo 180 y demásnormas reglamentarias el revocar el certificado de autorización que se otorgue a las EPS.Revisada la situación de margen de solvencia del Instituto de los Seguros Sociales EntidadPromotora de Salud, con base en la información reportada por ella misma, se evidencia que ajunio de 2006, esa entidad presenta deudas a proveedores por un valor total de $315.958.752, dela cual se encuentra en mora $142.9951.24, como se observa en la tabla siguiente:

Valor histórico de la deuda del Seguro Social a Proveedores de salud

(valores en miles $)

Fechacorte Total

deudaDe 1 a30días

De 1 a30días

Mora 31 a60 días

Mayor a 60días

Cuentas en conciliación

Evento

30/sep./2005

127.585.785 75.760.358 19.867.818 13.355.534 18.602.076 0,0

31/dic./2005

98.563.723 53.870.682 27.841.905 3.922.609 12.928.527 0,0

31/mar./2006

123.097.186 73.020.279 8.135.061 6.652.243 35.289.603 0,0

30/jun./2006

149.810.503 76.772.239 39.947.555 10.859.954 22.230.755

Fechacorte

Total deuda De 1 a 30días

De 1 a 30días

Mora 31 a 60días

Mayor a 60días

Cuentas enconciliación

Capitación

30/sep./2005

65.557.041 40.240.765 5.461.687 6.199.797 13.654.793 0

31/dic./2005

61.619.885 37.214.478 15.719.4051.290.012 5.801.726

1.594.264

31/mar./2006

66.267.940 37.705.620 9.088.054 5.105.217 14.369.049 0

30/jun./2006

166.148.24996.191.389 23.082.387

12.102.794 34.771.679 0,0

Total deudas

30/sep./2005

193.142.826 116.001.123 25.329.505 19.555.330 32.256.868 0

3l dic./2005

160.183.608 91.085.160 43.561.310 5.212.621 18.730.253 1.594.264

31/mar./2006

189.365.126 110.725.899 17.223.115 11.757.460 49.658.652 0

30/jun./2006

315.958.752 172.963.628 63.029.942 22.962.748 57.002.434 0

30/jun.//2006

100% 55% 20% 7% l8% 0

Fuente: Circular Externa 016 y 019 de 2005.

Se observa que en el último trimestre reportado de 2006, comparado con el trimestre anterior, ladeuda en mora del Instituto de los seguros Sociales Entidad Promotora de Salud aumentó en64.355.897 miles, lo que representa un incremento del 8l.84%. Ello también se expuso en laResolución 1416 de 1998 de esta Superintendencia en la que se tomaron medidas, entre otras, por

esta misma razón”.

“DEUDAS CON PROVEEDORES EPS SEGURO SOCIAL

Capitación 31 diciembre 2005

Cifras en miles $)

Los listados del título anterior, los allego en copia informal para su conocimiento.

“Conforme lo anterior, y teniendo en cuenta que de conformidad con los artículos 180 y 230 dela Ley 100 de 1993 y el Decreto Reglamentario 882 de mayo 13 de 1998, uno de los principalesrequisitos para el debido funcionamiento de las entidades promotoras es el de disponer de unaorganización administrativa y financiera, que permita: 'Acreditar periódicamente el margen desolvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, que será fijadopor el Gobierno nacional' (numeral 6 del artículo 180 de la Ley 100 de 1993), remito para lo desu competencia las documentales referidas”.

Con base en lo anterior, el Despacho procede a resolver:

2. ANTECEDENTES DEL VIGILADO:

2.1 Mediante Resolución número 0024 del 18 de enero de 1995, esta Superintendencia autorizóel funcionamiento del Instituto de Seguros Sociales como Entidad Promotora de Salud, para queorganizara y garantizara la prestación del Plan Obligatorio de Salud de los afiliados del régimencontributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

2.2 Asimismo, con la Resolución número 0193 del 27 de marzo de 1995, esta Superintendenciaamplió la capacidad máxima de afiliación del Instituto de Seguros Sociales Entidad Promotora deSalud.

2.3 Por medio de la Resolución número 0154 del 13 de marzo de 1995, este Organo de Controlasignó el código 006 al Instituto de los Seguros Sociales Entidad Promotora de Salud.

2.4 Con fecha 27 de marzo de 1998, mediante la Resolución 0629, se redistribuyó la capacidadde afiliación del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo del Instituto de SegurosSociales Entidad Promotora de Salud, autorizada en 10.197.720 por las Resoluciones 0024 del18 de enero de 1995 y 0193 del 27 de marzo de 1995, con el fin de organizar y garantizar laprestación del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.

2.5 La Dirección de Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago de estaSuperintendencia, mediante Auto número 267 del 4 de junio de 1998, ordenó abrir investigacióncon el fin de determinar, aclarar o establecer si el Instituto de Seguros Sociales, EntidadPromotora de Salud, acreditaba el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia en laoportunidad prevista en el Decreto 882 de 1998 y si está prestando efectivamente los serviciosdel Plan Obligatorio de Salud.

2.6 Como consecuencia de la investigación precitada, mediante la Resolución número 1416 del31 de julio de 1998 la Superintendencia Nacional de Salud suspendió el certificado deautorización de funcionamiento al Instituto de Seguros Sociales Entidad Promotora de Salud.Como consecuencia de ello el ISS no podía:

– Realizar nuevas afiliaciones, salvo los beneficiarios de aquellos afiliados que se encontrabancotizando tratándose de régimen contributivo.

– Realizar mercadeo de sus servicios con el objeto de obtener nuevas afiliaciones o traslados deafiliados.

– Afectar el flujo de ingresos provenientes de la Unidad de Pago por Capitación para cancelarobligaciones provenientes de la amortización de inversiones en infraestructura asistencial oadministrativa.

– Realizar cualquier operación de compra o arrendamiento financiero con opción de comprasobre bienes inmuebles y realizar inversiones de cualquier naturaleza como socio o asociado.

2.7 El Instituto de Seguros Sociales Entidad Promotora de Salud interpuso recurso de reposicióncontra el acto administrativo 1416 del 31 de julio de 1998, el cual fue resuelto medianteResolución número 2080 del 30 de octubre de 1998, no reponiendo la resolución recurrida.

2.8 Una vez evaluada la información de margen de solvencia correspondiente a los meses deoctubre, noviembre y diciembre de 1998, para dar cumplimiento a las instrucciones impartidas,se ordenó al Instituto de los Seguros Sociales Entidad Promotora de Salud, a través de laResolución número 0652 del 27 de abril de 1999, informar a los afiliados del régimencontributivo que están en libertad de trasladarse a otra entidad promotora de salud, sin sujetarseal régimen de movilidad general.

2.9 Mediante la Resolución número 2462 del 9 de noviembre de 2001, el Organismo de Controllevantó la suspensión sobre el certificado de autorización de funcionamiento al Instituto deSeguros Sociales Entidad Promotora de Salud y ordenó un Plan de desempeño.

2.10 Mediante Auto número 1229 del 8 de septiembre de 2006, la Dirección General paraEntidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago de esta Superintendencia, ordenó laapertura de investigación administrativa en contra del Instituto de Seguros Sociales– EntidadPromotora de Salud, y le formuló los siguientes cargos, conforme se sigue a continuación:

“AUTO NUMERO 1229 DE 2006

(septiembre 8)

Por medio del cual se ordena apertura de investigación administrativa en contra del Instituto deSeguros Sociales, Entidad Promotora de Salud.

El Director General para Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Prepago,

en ejercicio de sus facultades legales en especial las conferidas en el numeral 9 del artículo 233de la Ley 100 de 1993, el Decreto 1259 de 1994, concordante con la Resolución 1320 de 1996, yel artículo 29 del Código Contencioso Administrativo, y

CONSIDERANDO:

COMPETENCIA

1. La Constitución Política de Colombia, en su artículo 48, establece que la Seguridad Social esun servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación ycontrol del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los

términos que establezca la ley.

2. A su vez el artículo 49 de la Carta Política dispone que 'la atención de la salud y elsaneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas laspersonas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud'.

3. Es deber del Estado promover el acceso a los servicios de salud y seguridad social, con el finde mejorar la calidad de vida de los campesinos, de conformidad con lo señalado en el artículo64 de la Constitución Nacional.

4. La seguridad social y el servicio de salud son servicios públicos inherentes a la finalidad socialdel Estado, cuya prestación eficiente debe asegurarla el mismo Estado para todos los habitantesdel territorio nacional (C. P., artículos 365 y 366). La Carta Fundamental difiere a la ley elseñalamiento de su régimen jurídico, a fin de fijar los presupuestos básicos dentro de los cualesdeberán desarrollarse las actividades atinentes a su prestación.

5. La Ley 715 de 2001 en su artículo 68 determina que la Superintendencia Nacional de Saludtiene la facultad de realizar la inspección, vigilancia y control del cumplimiento de las normasconstitucionales y legales del sector salud y de los recursos del mismo.

6. El numeral 3 del artículo 4o del Decreto 1259 de 1994, señala como sujetos de inspección,vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud a las entidades promotoras desalud.

7. Los artículos 154, 180, 181, 230 y 233 de la Ley 100 de 1993, le otorgan a la SuperintendenciaNacional de Salud facultades de inspección, vigilancia y control respecto de las entidadespromotoras de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica.

8. Adicionalmente, son reglas del servicio público de salud, rectoras del Sistema General deSeguridad Social en Salud, entre otras la equidad, la protección integral, la libre escogencia y lacalidad, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 153 de la Ley 100 de 1993. Para el caso deatentar contra la libre escogencia se indica como causal de revocatoria de la autorización defuncionamiento.

9. En particular el artículo 180 de la Ley 100 de 1993, establece los requisitos que deben cumplirlas entidades promotoras de salud, para que les sea otorgado el certificado de autorización.

10. Dispone el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 que el certificado de autorización que se leotorgue a las Empresas Promotoras de Salud podrá ser revocado o suspendido por laSuperintendencia mediante providencia debidamente motivada, en los siguientes casos:

1. Petición de la Entidad Promotora de Salud.

2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para elotorgamiento de la autorización.

3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses contados a partir dela fecha de otorgamiento del certificado de autorización.

4. Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa.

5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el Plan de

Salud Obligatorio.

MARCO LEGAL Y HECHOS.

El Instituto de los Seguros Sociales Entidad Promotora de Salud está presuntamente, incurriendoen las conductas que se desarrollan a continuación, las cuales pueden ser causal de revocatoriadel certificado de autorización, en los términos, ente otros, de los artículos 153, 180 y 230 de laLey 100 de 1993.

1. Atentar contra la libre escogencia.

De acuerdo con lo establecido en el numeral 4 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, es la libreescogencia una de las reglas del servicio público de salud, rectoras del Sistema General deSeguridad Social en Salud, en los siguientes términos:

'(...) El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentesentidades que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo lasregulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre lasEntidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ellosea posible según las condiciones de oferta de servicios'.

Adicionalmente, señala la citada disposición que 'quienes atenten contra este mandato se haránacogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta ley', lo cual implica que suincumpliendo es una causal de revocatoria de la autorización de funcionamiento de las entidadesincursas en la misma.

En el mismo sentido, el numeral 3 del artículo 159 de la citada Ley 100 de 1993, garantiza a losafiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud la libre escogencia y el traslado entreentidades promotoras de salud.

Señala el numeral 4 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 que se entenderá como derecho a lalibre escogencia, la facultad que tiene un afiliado de escoger entre las diferentes EntidadesPromotoras de Salud, aquella que administrará la prestación de sus servicios de salud derivadosdel Plan Obligatorio.

Además de ser una causal de revocatoria en los términos indicados supra, la inobservancia deesta regla se encausa en una práctica no autorizada, conforme lo dispone el ordinal 4 del numeral7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994.

2. EJERCER PRACTICAS DE SELECCION ADVERSA.

La Constitución Nacional prohíbe cualquier tipo de discriminación, sin embargo, el Instituto delos Seguros Sociales Entidad Promotora de Salud, presuntamente lo está haciendo al impedir asus afiliados el traslado a otra administradora, apoyado en causales inexistentes, para retenerlos yde esa manera impedir la movilidad de los usuarios. Se configura de esta manera una práctica deselección adversa que podría ser sancionada con la revocatoria de la autorización para funcionarcomo administradora del régimen contributivo de acuerdo con lo previsto en el numeral 4 delartículo 230 de la Ley 100 de 1993 que al tenor dispone:

El certificado de autorización que se le otorgue a las Empresas Promotoras de Salud podrá serrevocado o suspendido por la Superintendencia mediante providencia debidamente motivada, enlos siguientes casos:


A continuación, se evidencia una relación de quejas allegadas a la Superintendencia, por losdiferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ante el presuntoincumplimiento del ISS EPS, de los imperativos de libre escogencia y la ejecución de prácticasde selección adversa. Se citan un total de 227 casos, visibles a folios 5 a 11 del Auto de cargos.

3. NO PRESTACION EFECTIVA DE LOS SERVICIOS PREVISTOS EN EL PLANOBLIGATORIO DE SALUD

La Ley 100 de 1993, en su artículo 153, numerales 3 y 9 establece como reglas del serviciopúblico de salud, rectoras del Sistema General de Seguridad Social en Salud las siguientes:

3. Protección integral. El Sistema General de Seguridad Social en Salud brindará atención ensalud integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y laprevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad yeficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del Plan Obligatorio deSalud.

(...)

9. Calidad. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a losusuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y deacuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con lareglamentación que expida el gobierno, las Instituciones Prestadoras deberán estar acreditadasante las entidades de vigilancia.

“El artículo 156, literal c) de la Ley 100 de 1993, establece que todos los afiliados al Sistema deSeguridad Social en Salud, tendrán acceso a un plan integral de protección

en salud, con atención preventiva, medico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que sedenominará Plan Obligatorio de Salud.

De conformidad con el numeral 1 del artículo 159 y el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 segarantiza a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud la debida organizacióny prestación del servicio público de salud, entre otros aspectos, con la atención de los serviciosdel Plan Obligatorio de Salud del artículo 162, por parte de la Entidad Promotora de Saludrespectiva, a través de las Instituciones Prestadoras de servicios adscritas.

Como se mencionó anteriormente, el numeral 5 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 faculta aesta Superintendencia a revocar el certificado de autorización otorgado a las EmpresasPromotoras de Salud, cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los serviciosprevistos en el Plan de Salud Obligatorio.

El artículo 2o, literal d) del Decreto 1485 de 1994, señala como responsabilidad de las entidadespromotoras de salud la de organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstasen el Plan Obligatorio de Salud.

A continuación, se observan las quejas radicadas ante la Superintendencia por los diferentesactores del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ante el presunto incumplimiento delInstituto de Seguros Sociales Entidad Promotora de Salud, en la prestación efectiva de los

servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud, visible a folios 13 a 18 del auto de cargos.

– Análisis de la red prestadora.

El artículo 177 de la Ley 100 de 1993 establece que: 'Las entidades Promotoras de Salud son lasentidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de suscotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica seráorganizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a losafiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente ley, la diferencia entre losingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pagopor Capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente ley'.

El numeral 30 del artículo 178 de la Ley 100 de 1993 señala como una de las funciones quedeben ser desarrolladas por las entidades promotoras de salud, la de organizase de forma tal, paragarantizarle a los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud el acceso a losservicios de salud en todo el territorio nacional.

El artículo 179 de la Ley 100 de 1993 establece que las entidades promotoras de salud, legarantizarán a los usuarios la prestación de los servicios de salud que requieran, biendirectamente o a través de la contratación de servicios con instituciones prestadoras de serviciosde salud.

El literal d) del artículo 2o del Decreto 1485 de 1994 señala como responsabilidad de lasentidades promotoras de salud, la de: Organizar y garantizar la prestación de los servicios desalud previstos en el Plan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud desus afiliados con cargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con estepropósito gestionarán y coordinarán la oferta de servidos de salud, directamente o a través de lacontratación con Instituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementaránsistemas de control de costos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional delsistema; establecerán procedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente yoportuna de los usuarios en las instituciones prestadoras de salud.

El numeral 3 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 establece que las entidades promotoras desalud, podrán rechazar la afiliación de usuarios cuando no cuenten con la debida organizacióntécnica que le permita garantizar la prestación adecuada del servicio de salud en la residencia delafiliado.

Por su parte el numeral 4 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994 establece que las entidadespromotoras de salud deberá garantizarle a los afiliados, la posibilidad de escoger la prestación delos servicios de salud entre un número plural de instituciones prestadoras de servicios de salud,salvo que existan limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditadas ante laSuperintendencia Nacional de Salud.

El artículo 2o del Decreto 1011 de 2006 entiende por calidad en la atención: '...la provisión deservidos de salud a los usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, através de un nivel profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos ycostos, con el propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios'.

El artículo 3o del Decreto 1011 de 2006, identifica como características del sistema obligatoriode garantía de calidad, la accesibilidad, oportunidad, seguridad, pertinencia y continuidad en elservicio de salud.

El artículo 36 del Decreto 1011 de 2006 establece que las entidades promotoras de salud,establecerán un programa de auditoría, que debe comprender el proceso de autoevaluación de lared de prestadores de servicios de salud, para evaluar la suficiencia de la red.

“La Circular 018 de 2005, entiende por red de prestadores de servicios de salud, 'el conjunto deinstituciones prestadoras de servicios de salud que trabajan de manera organizada y coordinadaen un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad,subsidiaridad y demás lineamientos del sistema de referencia y contrarreferencia estableciendopor la entidad administradora de plan de beneficios o de la dirección territorial de saludcorrespondiente; que busca garantizar la calidad de la atención en salud a sus afiliados'.

El numeral 2.12 de la Circular 018 de 2005 señala que las entidades administradoras, paragarantizar la adecuada prestación de los servicios de salud, deberán contar con una red deprestadores de servicios de salud suficiente y plural en cada uno de los niveles de atención ogrados de complejidad y por entidad territorial, para garantizar la salud a la población afiliada,salvo una imposibilidad debidamente demostrada ante la Superintendencia Nacional de Salud.

Luego del reporte que realizara el Instituto de Seguros Sociales EPS, en virtud de lo previsto enla Circular 005 de 2003, y en la Circular 018 de 2005, información que es unificada por elSistema de Información Geográfica para la Gestión de la Red de Servicios de Salud, SIGGRESS,y de consultar la base de datos de los servicios habilitados por las instituciones prestadoras deservicios de salud en el país, de conformidad con el reporte del Registro Especial de Prestadoresde Servicios de Salud del Ministerio de la Protección Social, la Dirección General para elControl del Sistema de Calidad inició el análisis de la red de prestación de servicios de salud concorte a 30 de junio de 2006.

La evaluación se encaminó a determinar, si el Instituto de Seguros Sociales EPS, cuenta con unared de prestación de servicios de salud suficiente, para garantizarles a sus usuarios del régimencontributivo, atención de baja complejidad en cada uno de los municipios, así como de media yalta complejidad en los departamentos en donde opera.

El resultado del análisis, arrojó que el Instituto de Seguros Sociales EPS, no reportó informaciónde red de prestadores de servicios de salud de baja complejidad en los siguientes municipios, dedepartamentos donde la entidad promotora de salud, tiene autorización para operar.

Por su parte en relación con el reporte de la red de prestadores de servicios de salud de media yalta complejidad, fue posible evidenciar, que el Instituto de Seguros Sociales EPS, omitiópronunciarse sobre la existencia de contratos con instituciones en los siguientes departamentos:

Antioquia

Atlántico

Magdalena

Bolívar

Meta

Casanare

Putumayo

Cauca

Risaralda

Cesar

San Andrés y Providenci

Chocó

Vaupés

Guanía

Vichada

Guaviare

La Guajira

Se observa inserto en dos columnas, un cuadro que muestra en una primera columna losdepartamentos donde la EPS tiene afiliados en el régimen contributivo y en una segunda columnalos municipios donde no se reportó información de prestadores de baja complejidad. Los datosque allí se contienen, se resumen así: Amazonas: 6 municipios; Antioquia: 122 municipios;Arauca: 4 municipios; Atlántico: 23 municipios; Bolívar: 34 municipios; Caquetá: 78municipios; Casanare: 19 municipios; Cauca: 39 municipios; Cesar: 20 municipios; Chocó: 18municipios; Córdoba: 19 municipios; Cundinamarca: 102 municipios; Guanía: 3 municipios;Guaviare: 4 municipios; La Guajira: 3 municipios; Magdalena: 16 municipios; Meta: 26municipios; Nariño: 56 municipios; Norte de Santander: 34 municipios; Putumayo: 13municipios; Risaralda: 6 14 municipios; San Andrés y Providencia: 1; Santander: 64 municipios;Tolima: 9 municipios; Valle del Cauca: 51 municipios; Vaupés: 1 municipio; Vichada 1municipio, visible a folios 21 a 29 del Auto de cargos.

4. INCUMPLIMIENTO DE UNO DE SUS OBJETIVOS CONSISTENTE EN LLEVARADECUADA AFILIACION Y REGISTRO DE LA POBLACION AFILIADA Y ELRECAUDO DE LAS COTIZACIONES.

No disponer de una base de datos que permita mantener información sobre las caracteristicassocioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias.

Las dos conductas señaladas están previstas en el artículo 180 numerales 3 y 4 a) enconcordancia con el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 como causal de revocatoria delcertificado de funcionamiento.

La entidad promotora de salud debe mantener actualizada toda la información relacionada consus afiliados, para un adecuado recaudo y prestación oportuna del servicio, de acuerdo con loseñalado en el numeral 3, del artículo 15 del Decreto 1485 de 1994.

El artículo 6o del Decreto 1703 de 2002 dispone que: 'Las entidades promotoras de salud, EPS,procederán cada tres (3) meses contados desde la expedición del presente decreto, a realizar losprocesos de auditoría y demás actividades de que trata el artículo 5o de la citada norma.

Cuando la entidad promotora de salud, EPS, haya recibido la información y no realice los ajustescorrespondientes, responderá por la permanencia o no de tales beneficiarios en el SistemaGeneral de Seguridad Social en Salud y en especial, por el cobro de UPC por tales afiliados enlos términos del artículo 30 del Decreto-ley 1281 de 2002'.

Señala el artículo 31 del precitado decreto que corresponde a 'las entidades promotoras de salud,EPS, y las de regímenes de excepción, al momento de recibir toda nueva solicitud de afiliación otraslado, bien sea en calidad de beneficiario o cotizante, consultar la base de datos de afiliados dela Superintendencia Nacional de Salud u otra dispuesta por el Ministerio de Salud, con el fin deconstatar que el solicitante y los miembros de su grupo familiar no tengan registradas otra u otrasafiliaciones al Sistema'.

Son derechos de los usuarios del Sistema, entre otros, los contemplados en los artículos 9o, 10 y11 del Decreto 1703 de 2002, en relación con la atención de salud en caso de suspensión ydesafiliación.

Evaluada la información allegada a esta Entidad por parte de los diferentes actores del Sistema seencuentra que el Instituto de los Seguros Sociales Entidad Promotora de

Salud presuntamente presenta deficiencias en el sistema de información y en la informaciónrelacionada con los afiliados reportados frente a los compensados como se detalla acontinuación:

– Deficiencias en el Sistema de Información.

No Radicac. Fecharadic.

Quejoso Motivo Conductareprochable

1 3005-1-165991

29/03/2006 Blanca InésPedraza

Deficiencia sistema deinformación

Retiro base de datos

2 3005-1-165755

23/03/2006 María HelenaAcosta



3 3005-1-165382

15/03/2006 Ana LuisaGuzmán



8005-1-165211

13/03/2006Luis JoséHernández


Semanas cotizadas

5 8022-1-5323

28/03/2006 Cerracol Deficiencia sistema deinformación

Giro aportes delempleador

6 8022-1-5205

24/03/2006 Pascual SilvaRincón


Queratoplástiapenetrante

7 8022- 1-5188

24/03/2006 María DoloresRomero


Retiro base datos

8 8022-1-4721

10/03/2006 Eliberto RojasRodríguez


Retiro base datos

– Deficiencia en la información de afiliados reportados frente a compensados.

9 8022-1-4374

03/03/2006 Eulalia Hernández Deficiencia sistema deinformación

Retiro base datos

– Deficiencia en la información de afiliados reportados frente a compensados.

AfiliadosActivos*

Afiliados compensados** % Afiliados compensadosvs. Activos

2005

Enero 2.791.680 700.046 25.08

Febrero 2.443.807–1.256.515

51.42

Marzo 2.518.627 1.227.168 48.72

Abril 2.727.310 945.550 34.67

Mayo 2.727.310 2.572.633 94.33

Junio 2.672.050 2.319.926 86.82

Julio 2.672.050 2.054.736 76.90

Agosto2.832.324 2600.502

91,82%

2.814.474 3.038.101 107.95

Octubre 2.815.430 2.222.922

Noviembre – 2.815.701 3.852.636 136.83

Diciembre 2.818.129 1.950.591 69.22

Promedio % compensaciónanual

75.22

2006

Enero 2.786.7112.238.542 80.33

Febrero 2.795.3383.116.866 111.50

Marzo 2.794.556 2.260.404 80.89

Abril 2.805.395 2.126.182 75.79

Mayo 2.826.785 2.426.779 85.85

Junio 2.826.785 2.210.065 78.18

– Promedio % compensaciónsemestral

81.73

Como se puede observar, la EPS presuntamente no cuenta con los sistemas de información que lepermitan compensar los afiliados activos, de acuerdo al recaudo de las cotizaciones. Lasdificultades de la base de datos presuntamente no permiten que la EPS pueda compensar losrecursos necesarios para atender el total de la población afiliada activa y, por ende, cumplir consus obligaciones de atención en salud de la población a cargo. Esta deficiencia presuntamentetrae, adicionalmente, como consecuencia la falta de recursos para cumplir con las obligacionescon la red de prestadores de servicios de salud, lo cual se observa claramente en el cargo sobreincumplimiento del margen de solvencia y en el incumplimiento del Plan de Desempeño suscritocon la entidad en el año 2001. Todo lo anterior presuntamente se configura en un incumplimientode su función básica de organizar y garantizar directa o indirectamente, la prestación del plan desalud obligatorio a los afiliados, no llevar un adecuado registro de la población afiliada y elrecaudo de las cotizaciones que hace a nombre del Estado lo cual contiene el deber de girardentro de los términos previstos en la ley la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de susafiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capitación al Fondo deSolidaridad y Garantía, así como no disponer de una base de datos que permita mantener lainformación de sus afiliados, por lo tanto, no cumple presuntamente con el artículo 177 de la Ley100 de 1993, el artículo 180 numeral 3 y 4 literal a, en consonancia con el artículo 230 de lamisma ley.

5. NO TENER LA EVALUACION SISTEMATICA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOSOFRECIDOS.

El artículo 180, numeral 4, literal c) de la Ley 100 de 1993 define como requisito para laautorización de las entidades promotoras de salud que evalúen sistemáticamente la calidad de losservicios ofrecidos y el artículo 230 de la misma ley en sí, numeral 2, determina como una de lascausales de revocatoria del certificado de autorización de una Entidad Promotora de Salud, el quela entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de laautorización.

La Circular Externa 30 del 19 de mayo de 2006, expedida por esta Superintendencia, imparteinstrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad,continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación de los servicios de salud de las institucionesprestadoras de servicios de salud; los indicadores de calidad y los respectivos estándares en losprocesos prioritarios de atención de salud (auto evaluación de la red prestadora de servicios desalud y atención del usuario) en las entidades promotoras de salud.

La citada disposición señala que el reporte de información debe realizarse de forma consolidadapor semestre, con corte a 30 de junio y 31 de diciembre, máximo el 15 de agosto y el 25 defebrero respectivamente.

No obstante, una vez verificado el cumplimiento por parte del Instituto de los Seguros SocialesEntidad Promotora de Salud de la Circular Externa 30 de 2006, se evidenció que incumplió conla remisión de información, con corte a 30 de junio, por lo tanto, presuntamente no cuenta con laevaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos y por ende, la evaluación nocumple con los requisitos mínimos.

6. NO ACREDITAR PERIODICAMENTE EL MARGEN DE SOLVENCIA

El artículo 156 de la Ley 100 de 1993, al establecer las características básicas del sistema, en suliteral k) determina que las Entidades Promotoras de Salud podrán prestar los servicios directos asus afiliados por medio de sus propias instituciones o contratar con Instituciones Prestadoras yprofesionales independientes o con grupos de práctica profesional debidamente constituidos.

A su vez, la ley precitada dentro de los requisitos de las Entidades Promotoras de Salud, EPS, ensu artículo 180 dispone que dichas entidades, deben disponer de una organización administrativa,financiera y acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvenciade la Entidad Promotora de Salud, EPS, y el artículo 230 de la Ley 100 de 1993 determina comouna de las causales de revocatoria del certificado de autorización de una Entidad Promotora deSalud, el que la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para elotorgamiento de la autorización, para este caso el del numeral 6 del artículo 180 de la Ley 100 de1993.

Posteriormente, mediante el Decreto Reglamentario 882 del 13 de mayo de 1998 se fija elmargen de solvencia que asegura la liquidez de las EPS, entendido como tal, la liquidez que debetener una Entidad Promotora de Salud y/o Administradora del Régimen Subsidiado, cualquierasea su naturaleza jurídica, para responder en forma adecuada y oportuna por sus obligaciones conterceros, sean estos proveedores de bienes o prestadores de servicios de salud o los usuarios.

El citado decreto, limita a las entidades promotoras de salud con deudas superiores a 30 días,contados a partir de la fecha prevista para su pago las cuales no podrán:

1o. Realizar nuevas afiliaciones, salvo los beneficiarios de aquellos afiliados que se encontrabancotizando tratándose de régimen contributivo y los recién nacidos en el régimen subsidiado.

2o. Realizar mercadeo de sus servicios con el objeto de obtener nuevas afiliaciones o traslado deafiliados.

3o Afectar el flujo de ingresos provenientes de la Unidad de Pago por Capitación para cancelarobligaciones provenientes de la amortización de inversiones en infraestructura asistencial oadministrativa.

4o Realizar cualquier operación de compra o arrendamiento financiero con opción de comprasobre bienes inmuebles y realizar inversiones de cualquier naturaleza como socio o asociado. Asímismo, en el régimen sancionatorio, artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta laSuperintendencia Nacional de Salud, cuando la Entidad Promotora de Salud no acredita elMargen de Solvencia en armonía con lo prescrito por el numeral 6 del artículo 180 y demásnormas reglamentarias el revocar el certificado de autorización que se otorgue a las EPS.

“Revisada la situación de margen de solvencia del Instituto de los Seguros Sociales EntidadPromotora de Salud, con base en la información reportada por ella misma, se evidencia que ajunio de 2006, esa entidad presenta deudas a proveedores por un valor total de $315.958.752, dela cual se encuentra en mora $142.9951.24, como se observa en la tabla siguiente:

Valor histórico de la deuda del Seguro Social a proveedores de salud

(valores en miles$)

Fechacorte

Totaldeuda

De 1o a30días

De 1o a30días

Mora 31 a60días

Mayor a 60días

Cuentas enconciliación

Evento

30/sep./2005

127.585.785 75.760.358 19.867.818 13.355.534 18.602.076 0,0

31/dic./2005

98.563.723 53.870.682 27.841.905 3.922.609 12.928.527 0,0

31/mar./2006

123.097.186 73.020.279 8.135.061 6.652.243 35.289.603 0,0

30/jun./2006

149.810.503 76.772.239 39.947.555 10.859.954 22.230.755

Capitación

30/sep./2005

65.557.041 40.240.765 5.461.687 6.199.797 13.654.793 0

31/dic./2005

61.619.885 37.214.478 15.719.405 1.290.012 5.801.726 1.594.264

31/mar./2006

66.267.940 37.705.620 9.088.054 5.105.217 14.369.049 0

30/jun.2006

166.148.249 96.191.389 23.082.387 12.102.794 34.771.679 0,0

Total deudas

30/sep./2005

193.142.826 116.001.123 25.329.505 19.555.330 32.256.868 0

3l dic./2005

160.183.608 91.085.160 43.561.310 5.212.621 18.730.253 1.594.264

31/mar.2006

189.365.126 110.725.899 17.223.11511.757.460 49.658.652

0

30/jun./2006

315.958.752 172.963.628 63.029.942 22.962.748 57.002.434 0

30/jun.2006

100% 55% 20% 7% l8% 0

Fuente: Circular Externa 016 y 019 de 2005.

Se observa que en el último trimestre reportado de 2006, comparado con el trimestre anterior, ladeuda en mora del Instituto de los seguros Sociales Entidad Promotora de Salud aumentó en64.355.897 miles, lo que representa un incremento del 8l.84%. Ello también se expuso en laResolución 1416 de 1998 de esta Superintendencia en la que se tomaron medidas, entre otras, poresta misma razón.

A continuación se hace una relación de deudas a los proveedores de servicios de salud, en mora,que el Instituto de Seguros Sociales Entidad Promotora de Salud presenta con

misma entidad, en cumplimiento de las Circulares Externas 016 y 019 de 2006, distribuida porcontratos de capitación y por evento”.

“DEUDAS CON PROVEEDORES EPS SEGURO SOCIAL

CAPITACION 31 DICIEMBRE 2005

(Cifras en Miles $)

(…). Visible a folios 40 a 311 del auto 1229.

7. INCUMPLIMIENTO DEL PLAN DE DESEMPEÑO

Mediante Resolución No. 1416 de Julio 31 de 1998 la Superintendencia Nacional de Saludsuspendió el certificado de autorización de funcionamiento a) Por no acreditar el margen desolvencia y b) Por no prestar efectivamente los servicios del Plan Obligatorio de Salud, POS.

Entre los Ministros de Hacienda y Crédito Público, Salud, y Trabajo, el Presidente del SegurosSocial y La Superintendente Nacional de Salud suscribieron un preacuerdo a través del cual seestableció que dentro de los 60 días siguientes a su firma el ISS recuperaría las condiciones delque trata el artículo 1o del Decreto 882 de 1998 para lo cual debería reestructurar lasobligaciones con los proveedores y prestadores de servicios de salud y suscribir un convenio dedesempeño con el fin de asegurar a los afiliados un servicio eficiente y oportuno, así como quelas atenciones pendientes de salud deberían estar cubiertas a más tardar el 10 de abril de 2002.

El 5 de septiembre de 2001 el Presidente del Seguros Social solicita ante la SuperintendenciaNacional de Salud el levantamiento de la sanción del margen de solvencia por el cumplimiento

de las condiciones del Preacuerdo firmado el 5 de junio del mismo año.

El 13 de septiembre de 2001 la Superintendencia Nacional de Salud solicita a la EPS del SeguroSocial remitir el margen de solvencia con corte a 31 de agosto de 2001 con el fin de efectuar elanálisis y evaluación integral a la solicitud del 5 de septiembre de la EPS.

El 20 de septiembre de 2001, la EPS del Seguro Social remite la información de margen desolvencia al corte solicitado, acompañado de la Resolución número 3396 del 28 de agosto de2001 expedida por la Presidencia de la EPS en la cual se reclasifica las cuentas por pagar sinreserva presupuestal a pasivos estimados contingentes, igualmente anexaron la relación de losacuerdos de pago.

El 26 de septiembre de 2001 esta Superintendencia eleva consulta a través de derecho de peticióna la Contaduría General de la Nación con el fin de tener concepto sobre la procedencia contablede la instrucción impartida por el Presidente del ISS en la Resolución número 3396 del 28 deagosto.

El 27 de septiembre se le solicita a la Revisoría Fiscal del ISS explicaciones respecto de lasobservaciones incluidas por ese órgano en la certificación de margen de solvencia con corte aagosto de 2001, así mismo certificar si la EPS del Seguro Social a 31 de agosto de 2001 tienemargen de solvencia conforme a lo establecido en el Decreto 882 de 1998 y Circular Externa 076del mismo año.

El 17 de octubre de 2001 la Contaduría General de la Nación emite el concepto solicitado en elsentido de afirmar que 'en el sentido de que el principio sobre causación establece que los hechosfinancieros, económicos y sociales deben registrarse en el momento que sucedan,independientemente del instante en que se produzca la corriente de efectivo que se deriva deestos. El registro se efectuará cuando surjan los derechos y obligaciones y cuando la transacciónu operación originada por el hecho incida en los resultados del período'.

Mediante comunicación de fecha 19 de octubre la Revisoría Fiscal da respuesta a la solicitud deexplicaciones en donde informa sobre salvedades y limitaciones relacionadas con la informaciónde Margen de Solvencia a 31 de agosto de 2001.

El 7 de noviembre de 2001, el Presidente de la EPS del Seguro Social da respuesta a lacomunicación del 31 de octubre donde manifiesta que se encuentra cumpliendo con lanormatividad del margen de solvencia y reitera la solicitud del levantamiento de la sanción.

El mismo 7 de noviembre la Contaduría General de la Nación da alcance al concepto emitido el17 de octubre de 2001, en el sentido de que las cuentas por pagar sin registro presupuestal sedeben contabilizar en pasivos estimados por concepto de atención inicial de urgencias.

El 9 de noviembre de 2001 la Superintendencia Nacional de Salud expide la Resolución número2462 a través de la cual se levanta la suspensión del certificado de funcionamiento a la EPS delSeguro Social y le imparte otras instrucciones. En la mencionada resolución se establece un Plande Desempeño para garantizar la prestación de los servicios de salud y en el artículo 2o serequiere que el ISS presente a la Superintendencia otro Plan de Desempeño que le permitacorregir las observaciones y adoptar las recomendaciones efectuadas por el Revisor Fiscal en lacertificación del 9 de noviembre.

El 3 de abril de 2001 después de realizar la evaluación del Plan de Desempeño presentado por el

ISS junto con la totalidad de documentos allegados, se le remite el Plan de Desempeño con losajustes realizados por esta Superintendencia y se le ordena que cada 45 días procede al envío deavances sobre los objetivos, actividades y productos que compone el Plan de Desempeño sinperjuicio de las reuniones y visitas que convoque y realice la SNS.

El tercer objetivo planteado en el citado plan de desempeño establece como compromiso:'gestionar el pago de las obligaciones contraídas con proveedores y prestadores de servicios desalud de conformidad con lo establecido en el artículo 67 de la Ley 715 de 2001 en lo querespecta a la atención inicial de urgencias'.

El 17 de mayo de 2002, el ISS remite por escrito las observaciones al Plan de Desempeñoimpuesto por la Superintendencia Nacional de Salud. Así mismo, el 16 de julio presenta unbalance de las labores desempeñadas y de las labores por ejecutar en el Plan de Desempeño quela EPS viene desarrollando.

El 17 de julio de 2002 se tienen los resultados de la evaluación por parte de la SuperintendenciaNacional de Salud de los informes presentados por la EPS del Seguro Social, determinando queno se cuenta con soportes suficientes que permitan establecer los avances del Plan deDesempeño, así mismo se determina que por no ajustarse al Plan establecido por la SNS serecomienda la citación a una reunión, la cual fue convocada posteriormente para el 5 de agostode 2002, el desarrollo de esta reunión consta en acta de la misma fecha.

Mediante NURC 4013-3-8 del 17 de junio de 2003 se remite al presidente EPS del ISS, uninforme sobre la inconsistencia encontrada sobre el desarrollo del plan de cumplimiento y sesolicita respuesta al mismo.

Con el NURC 4013-3-08 del 11 de julio de 2003, el presidente del ISS remite respuesta a lasobservaciones a la visita y en lo referente al margen de solvencia informa: En desarrollo delproyecto de Contabilidad de Cuentas por Pagar... se encuentra instalado en todas las seccionalesy se espera con el desarrollo de este proyecto atender los compromisos…”.

“Esta Superintendencia igualmente requiere al Revisor Fiscal de la EPS sobre algunos puntosque tienen que ver con sus funciones, entre ellos el de margen de solvencia en lo relacionado conlas cuentas por pagar a proveedores. En respuesta certifica que 'esta Revisora Fiscal incluyendoen su informe final sobre los estados financieros a 31 de diciembre de 2002 (cuentas por pagar)que la auditoría de las cuentas de las seccionales, posee una base de datos en hojas Excel, perono se condicionan los saldos con la Coordinación de las cuentas por pagar ni con los registroscontables' esto quedó ratificado con el Dictamen donde presenta salvedades sobre laproblemática de las cuentas por pagar y la incertidumbre del volumen de glosas que administra el155 y su oportunidad en el pago hacia los proveedores, situación que continuará hasta tanto seefectúe “el montaje de una Central de autorizaciones que tenga interfase con cuentas por pagarpara efectuar la correspondiente provisión.

Conocidos los antecedentes que dieron origen al plan de desempeño impuesto al Instituto deSeguros Sociales, Entidad Promotora de Salud, desde el año 2001, y una vez evaluado este seevidencia que presuntamente, continúa sin cumplir con el margen de solvencia, aun cuandodesde esa fecha el representante legal de la época, garantizó el cumplimiento de las obligacionescontraídas, como lo señaló en la comunicación del 7 de noviembre de 2001, no obstante, con laperiódica evaluación a los informes remitidos a este Organismo de Control se ha evidenciado locontrario, incumpliendo de esta manera, no solo el plan de desempeño sino el numeral 6 del

artículo 180 de la Ley 100 de 1993 y en consecuencia, estaría incurso en la causal de revocatoriaseñalada en el numeral 2 del artículo 230 de la Ley 100 de1993.

8. NO INICIAR ACTIVIDADES EN EL REGIMEN SUBSIDIADO

El numeral 3 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 dispone:

'El certificado de autorización que se le otorgue a las Empresas Promotoras de Salud podrá serrevocado o suspendido por la Superintendencia mediante providencia debidamente motivada, enlos siguientes casos:

3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de tres (3) meses, contados apartir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización'.

Revisados los antecedentes legales del Instituto de Seguros Sociales se evidenció que,presuntamente, nunca inició actividades en desarrollo de la autorización otorgada paraadministrar los recursos del régimen subsidiado, con lo cual, estaría infringiendo la citada norma.En efecto, el 27 de marzo de 1998, mediante la Resolución 0629, esta Superintendencia dispusoorganizar y garantizar a prestación del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado en dosmillones (2.000.000) de afiliados en veintiocho departamentos del país.

9. OTROS

Adicionalmente, se han recibido reclamaciones por motivos distintos a los enumeradosanteriormente, y que aunque no constituyen, en primera instancia, causal de revocatoria delcertificado de autorización concedido al Instituto de Seguros Sociales, Entidad Promotora deSalud, sí evidencia una vez más, las innumerables irregularidades que presuntamente sepresentan en esa EPS (a continuación se enumeran).

A continuación se relaciona en un cuadro lo referente a las reclamaciones, visible a folios 315 y316 del auto 1229 de 2006.

Por lo anteriormente expuesto,

DISPONE:

Artículo 1o. Abrir investigación de carácter administrativo contra el Instituto de SegurosSociales, Entidad Promotora de Salud, legalmente representada por el doctor Gilberto QuincheToro, entidad con NIT 860013616-1 y domicilio principal en la ciudad de Bogotá en la carrera 10número 64-28, con el fin de determinar, aclarar o establecer si la misma incurrió en las presuntasirregularidades que se le endilgan, de conformidad con lo expuesto en la parte motiva.

Artículo 2o. Formular los siguientes cargos contra el Instituto de Seguros Sociales, EntidadPromotora de Salud, por las presuntas irregularidades que se señalan a continuación y que sedetallan en el presente auto.

Cargo primero. Incumplir los requisitos consagrados en los artículos 153 y 156 de la Ley 100 de1993, en concordancia con el numeral 4 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, sobre libreescogencia por parte de los usuarios entre las entidades promotoras de salud y el régimen demovilidad en el Sistema General de Salud.

Cargo segundo. Vulnerar el numeral 4 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, al ejecutar

prácticas de selección adversa con sus afiliados.

Cargo tercero. Infringir la Ley 100 de 1993, en sus artículos 153 numeral 9, 156 literal c), 159numeral l, en concordancia con el numeral 5 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, al no prestarefectivamente los servicios previstos en el plan obligatorio de salud, particularmente nogarantizar, en el momento de requerirlo, la atención en salud que demandaban sus usuarios, enforma oportuna, accesible, suficiente, continua, eficiente, integral y humana y con una red deservicios que le permita ofrecer a sus afiliados la posibilidad de escoger, entre un grupo plural deinstituciones prestadoras de servicios de salud, la de su elección.

Cargo cuarto. Infringir lo señalado en el numeral 3 y literal a) del numeral 4 del artículo 180 enconcordancia con el numeral 2 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, toda vez que la entidadpromotora de salud no cumple con su objetivo de afiliar y registrar a la población

al Sistema General de Seguridad Social en Salud y no mantiene actualizada toda la informaciónrelacionada con sus afiliados, para un adecuado recaudo y prestación oportuna del servicio, loque impide tener una base de datos con información sobre las características socioeconómicas ydel estado de salud de sus afiliados y sus familias.

Cargo quinto. Vulnerar lo señalado en los numerales 23 y 24 del artículo 5o del Decreto 1259 de1994, en concordancia con los artículos 180 numeral 4 literal c), evaluar sistemáticamente lacalidad de los servicios y el numeral 5 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 al no cumplir conlos indicadores de calidad y los respectivos estándares en los procesos prioritarios de atención desalud para generar, mantener y mejorar la calidad de la atención en salud a sus afiliados.

Cargo sexto. Infringir el artículo 180 numeral 6, acreditar periódicamente el margen de solvenciaque asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, en concordancia con elnumeral 2 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

Cargo séptimo. Infringir el numeral 23 del artículo 5o del Decreto 1259 de 1994, enconcordancia con el artículo 180 numeral 6 de la Ley 100 de 1993, acreditar periódicamente elmargen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de la entidad promotora de salud, y elnumeral 2 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, toda vez que no dio cumplimiento a lasinstrucciones impartidas en la Resolución 2462 de 2001, a través de la cual se establece un Plande Desempeño para garantizar la prestación de los servicios de salud y se requiere que el ISSpresente a la Superintendencia otro Plan de Desempeño que le permita corregir las observacionesy adoptar las recomendaciones efectuadas por el Revisor Fiscal en la certificación del 9 denoviembre, esto es, las consideraciones sobre margen de solvencia.

Cargo octavo. Infringir el numeral 3 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, toda vez que noinició actividades en el régimen subsidiado dentro de los tres (3) meses siguientes, contados apartir de la fecha de otorgamiento del certificado de autorización.

Cargo noveno. Vulnerar el literal b) del artículo 180 de la Ley 100 de 1993, en concordancia conel numeral 2 del artículo 230 de la misma ley, toda vez que no acredita la capacidad técnica ycientífica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones y verificar la de las institucionesy profesionales prestadores de los servicios.

Artículo tercero. Conceder al representante legal del Instituto de Seguros Sociales, EntidadPromotora de Salud, doctor Gilberto Quinche Toro, o a quien haga sus veces, o a su apoderado,un término de treinta (30) días hábiles siguientes a la comunicación del presente auto a fin de que

rinda por escrito las explicaciones, aporte las pruebas y allegue la información necesariatendiente a esclarecer el incumplimiento, de que da cuenta la parte motiva y resolutiva delpresente auto.

PARÁGRAFO. Poner a disposición del doctor Gilberto Quinche Toro, representante legal delInstituto de Seguros Sociales, Entidad Promotora de Salud, o a quien haga sus veces, o a suapoderado, el expediente que contiene los antecedentes soporte de la presente investigación, loscuales podrán ser consultados en la Dirección para Entidades Promotoras de Salud y Entidadesde Prepago, con la respectiva funcionaria que tiene asignadas las funciones de notificación.

Artículo 4o. Comunicar el presente acto administrativo al doctor Gilberto Quinche Toro,representante legal del Instituto de Seguros Sociales, Entidad Promotora de Salud, o a quien hagasus veces, o a su apoderado, con domicilio principal en la ciudad de Bogotá en la carrera 10número 64-28”. (Hasta aquí resumen del auto).

Artículo 5o. El presente auto rige a partir de su comunicación y contra el mismo no procederecurso alguno por tratarse de un asunto de trámite en los términos del artículo 49 del CódigoContencioso Administrativo.

2.11 El Auto número 1229 del 8 de septiembre de 2006, fue debidamente comunicado,concediendo el término legal, dentro del cual el representante legal del Instituto procedió a rendirlas siguientes explicaciones:

“Gilberto Quinche Toro, identificado con la cédula de ciudadanía número 19497294 obrando ennombre y representación de la Empresa Industrial y Comercial del Estado, Instituto de SegurosSociales, actuando como Presidente, nombrado mediante el Decreto 380 del 16 de febrero de2005 proferido por el Ministerio de la Protección Social y acta de posesión del día 23 de febrerode 2005, en ejercicio de las facultades que le confiere el artículo 11 numeral 3 del Decreto 2148de 1992, y en virtud de lo dispuesto en el artículo 3o del Auto número 1229 del 8 de septiembrede 2006, en el cual se solicita se rinda por escrito explicaciones, se aporten pruebas y se alleguela información necesaria tendiente a esclarecer el incumplimiento que da cuenta la parte motivadel presente Auto, atentamente por medio del presente escrito allego las mencionadasexplicaciones a cada uno de los cargos así:

1. ATENTAR CONTRA LA LIBRE ESCOGENCIA

Como es de su conocimiento, una de las responsabilidades de las EPS, consiste en asegurar a losusuarios la libertad de escogencia y garantizar el traslado entre las entidades promotoras de salud,con base en lo establecido en la normatividad vigente. Esta condición viene siendo atendida porla EPS-ISS, quien actúa aplicando las normas vigentes relacionadas con la movilidad en elSistema General de Seguridad Social en Salud, las cuales obedecen a las disposiciones legalescontenidas en los Decretos 806 de 1998, 1406 de 1999, 047 de 2000 y 1703 de 2002, observandocada uno de los parámetros exigidos en ellas, en particular la verificación de los continuos,mencionados en el artículo 54 del Decreto 806 de 1998 y en el artículo del Decreto 047 de enerode 2000, sin imponer barreras o exigir requisitos no incluidos en las normas mencionadas.

Con base en lo anterior, la EPS-ISS ha venido mejorando el proceso de verificación, análisis yvalidación de la información de los afiliados, cuando desean hacer uso del derecho de la libreescogencia, mediante el diseño y desarrollo de un programa de traslados ISS cuyo ejefundamental consiste en la construcción de la herramienta informática traslados egresos EPS, quecontiene todas las reglas de movilidad y está sometido a procesos de reingeniería permanente con

el fin de ofrecer mayor oportunidad en las respuestas y satisfacción a los usuarios.

Dicha herramienta informática, procesa masivamente las solicitudes de traslados enviadas por lasEPS y obtiene la información de los afiliados solicitados de las fuentes de informaciónautorizadas en el Instituto a saber, la Base de Datos de Afiliación, SABASS, y la base de datos deautoliquidación de aportes, con sus respectivas validaciones.

Con los resultados generados en el proceso automático se puede responder a las EPS dentro delos términos legales establecidos, relacionando cada uno de los afiliados solicitados con lacorrespondiente aprobación o negación de traslado y la respectiva causal de norma, en caso de noaprobación, a fin de que la otra EPS notifique al afiliado sobre la respuesta a su solicitud detraslado.

Cuando alguno de los registros de aportes no se refleja en la base de datos debido a algunainconsistencia, o porque definitivamente el aportante no ha realizado el pago correspondiente, seprocede a realizar una acción de corrección en la base de datos del ISS consistente enactualización de la información producto de la retroalimentación con el aportante.

Una vez corregida y/o actualizada la información, el resultado de revisión del caso por solicituddel afiliado puede generar la autorización del traslado negado inicialmente o en su defecto unaratificación a la negativa inicial, lo que no constituye violación alguna al derecho de libreescogencia y por el contrario, obedece a la validación plena de requisitos que debe cumplir elusuario que desea trasladarse.

De una muestra del 44% que corresponde a 100 de los casos presentados por laSuperintendencia, a los cuales inicialmente se negó la autorización de movilidad, se identificóque el 51% de ellos, o sea, a 51 casos, fueron autorizados posteriormente para trasladarse a otraEPS, esto como resultado del reproceso de la información; el 49% restante (49 casos) nocumplían con los requisitos exigidos para autorizar su traslado debido al tiempo de permanencia,solución de continuidad en los pagos, solicitudes por fuera de términos o falta de solicitud detraslado, entre otros.

2. EJERCER PRACTICAS DE SELECCION ADVERSA CON SUS AFILIADOS

“En primer término es importante resaltar que en el mercado de aseguramiento, la selecciónadversa se define como aquella práctica en la cual una persona que se encuentra en mal estado desalud, busca afiliarse al Sistema de Seguridad Social en Salud, debido a su condición.

Ahora bien, si observamos lo establecido en el numeral 4 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993,en el cual se sancionan a aquellas EPS que ejecuten prácticas de selección adversa, podemosconcluir que el legislador la entendió como aquel comportamiento mediante el cual una EPSrechaza el aseguramiento de aquellos pacientes con un elevado riesgo para enfermar o yaenfermos.

En efecto, si observamos la población afiliada a la EPS-ISS por grupo etario podemos encontrarel comportamiento siguiente:

Grupo Etario Afiliados %

De 0 a 4 años 81.547 2.71

De 5 a 14 años 516.215 17.17

De 15 a 44 años 1.056.336 35.13

De 45 a 59 años 641.285 21.33

Mayores de 60 años 711.676 23.67

Total 3.007.059 1

Fuente: Dirección Nacional de Planeación de Servicios de Salud EPS 2006.

Frente a lo anterior, se presenta un cuadro que muestra el comportamiento afiliación por grupoetario en el Sistema de Salud del Régimen Contributivo.

Grupo Etario Afiliados %

De 0 a 4 años 827.6485.3

De 5 a 14 años 2.795.489 18.0

De 15 a 44 años 7.647.012 49.2

De 45 a 59 años 2.519.692 16.2

Mayores de 60 años 1.743.741 11.2

Total 15.533.582 100.0

Fuente Informe del CNSSS de 2006.

Como se puede deducir de las anteriores tablas, la concentración de afiliados mayores de 45 añoses del 45% en la EPS-ISS cuando en las otras EPS, la concentración es del 27.45%, es así comoexiste un mayor riesgo asumido por parte de esta EPS toda vez que dicha población requiere unamayor cantidad de servicios al presentar una mayor probabilidad de generar siniestros.

Aunado a lo anterior, el Instituto de Seguros Sociales presenta una desviación en su perfilepidemiológico, es así como el CNSSS ha emitido varios Acuerdos, con el fin de lograr ladistribución equitativa de los recursos para la atención de las patologías entre los cuales seencuentran el Acuerdo 217 de 2001, 227 de 2002, 242, 245 y 248 de 2003, 295 y 296 de 2005, enlos cuales se ha reconocido la mencionada desviación de perfil de esta entidad entregándose enalgunas ocasiones recursos e incluso a través del Acuerdo 245 de 2005, se aprobó el traslado depacientes renales crónicos a otras EPS, situación que no generó los resultados esperados, ya quelos afiliados decidieron en su mayoría seguir afiliados al ISS.

Con base en lo expuesto es posible establecer que esta EPS no ha incurrido enninguna prácticade selección adversa, razón por la cual le solicito no tenga en cuentaeste cargo.

De otro lado, como es de su conocimiento, la Constitución Nacional prohíbe cualquier tipo dediscriminación en la primacía de los derechos inalienables de la persona, razón por la cual lasEPS no pueden impedir a sus afiliados el traslado a otra administradora,

apoyándose en causales inexistentes para retenerlos y de esta manera impedir la movilidad de losusuarios.

Como se mencionó en el punto número uno de este documento, la EPS-ISS fundamentada en lanormatividad vigente la definición de procesos y procedimientos relacionados con la movilidadde los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud niega o aprueba el traslado.

De acuerdo con el proceso descrito en el punto No 1 de este documento, y en cumplimiento delas obligaciones que tienen las EPS de responder dentro de los términos legales, a las solicitudesde intención de traslado de los afiliados a otras EPS, se genera por cada uno de los afiliados quesolicitan traslado un oficio mediante el cual se informa la aprobación o negación del mismo y larespectiva razón por la cual este no fue aprobado, manejando las causales definidas por lanormatividad vigente.

De esta manera, se ratifica que en ningún momento la EPS-ISS incurre en argumentar causalesinexistentes para negar la movilidad de los afiliados, o se viola el derecho a la libre escogencia,situación que puede ser corroborada en las respuestas que emite la EPS-ISS a las EPS quesolicitan el estudio de la intención de traslado de los afiliados.

Por otra parte, se anexa al presente escrito un cuadro que contiene la relación de quejas allegadasa la Superintendencia Nacional de Salud y el trámite dado a las mismas. (Anexo 1).


Deficiencia en la prestación y negación de los servicios.

De acuerdo con lo manifestado por la Superintendencia Nacional de Salud, la EPS-ISS podríaestar incumpliendo con el numeral 5 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993 al no estar prestandoefectivamente los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud frente a lo cual la EPS deberesponder lo siguiente:

Desde la concepción misma del mejoramiento continuo y de la garantía de la calidad, la EPS-ISSha buscado mejorar la oportunidad en el trámite y la resolución de las quejas o peticiones de losasegurados, generar integralidad y consistencia en la investigación de los casos, garantizar laresolución efectiva de los problemas, mejorar el proceso de retroalimentación y educación, parala prevención de fallas futuras y la ocurrencia de efectos adversos a través del seguimiento a losplanes de mejoramiento establecidos en las áreas asistenciales y/o de aseguramiento quemotivaron la queja.

En tal sentido, se realiza periódicamente un análisis de los motivos de quejas, integrado a losresultados de las encuestas de satisfacción, especialmente la encuesta de adherencia a la EPS, y alos resultados de indicadores de calidad reportados por las IPS contratadas para establecerconjuntamente estrategias de mejoramiento, las cuales son monitoreadas permanentemente porlos equipos de calidad seccionales y por el nivel nacional. Dichas encuestas han arrojado losiguiente:

A continuación presentan las tablas correspondientes a porcentajes de índice de insatisfaccióncon el trato, quejas resueltas, índice de desafiliación tiempo promedio de espera por consultamédica general, tiempo promedio de espera en consulta médica especializada, y porcentaje defórmulas despachadas completas. Ver folios: 5, 6 y 7 de los descargos.

NUMERO DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN PRESTACION DE SERVICIOS DESALUD

AÑO 2005 Y A JUNIO DE 2006

SERVICIO 2005 2006*

Consultas médicas 8.780.647 4.027.239

Actividades en Salud Oral 2.408.027 1.234.633

Consultas de apoyo terapéutico 1.531,620 625.711

Actividades de apoyo terapéutico por enfermería 571.998 302.528

Estancias hospitalarias 1.730.323780.688

Actividades de apoyo terapéutico en pacientes hospitalizados(Incluye nutrición parenteral) 95.643 34.831

Procedimientos quirúrgicos 392.140 223.282

Actividades en ginecología 7.703 10.651

Actividades en obstetricia 17.970 6.707

Actividades de apoyo diagnóstico y terapéutico 26.996.361 14.483.113

Participación en Junta Médica 56.942 47.504

Ambulacias 1.157.450 543.594

Acciones de Protección Específica 203.816 22.683

TOTAL 43.950.640 22.343.164

* Información de 2006 es con corte a junio.

Fuente: Dirección Nacional de Planeación de Salud V.EPS- Evalplan.

Es así como es posible determinar que esta Institución ha venido prestando los servicios de saludcumpliendo de esta forma con los artículos 153 y 156 de la Ley 100 de 1993.

Por otro lado, dentro de las quejas que soportan el cargo en estudio encontramos que según el8002-1-164822, existe una queja por existir deficiente oferta de red en el municipio de Chía, alrespecto es importante mencionar que esta EPS garantizaba los servicios de salud en IPScontratadas cercanas al mencionado municipio, mas sin embargo y con el fin de dar mejoratención a nuestros afiliados, la Gerencia Seccional se reunió con la Secretaría de Salud

Municipal el día 2 de agosto de 2005, en la cual se adquirieron varios compromisos paragarantizar la calidad de los servicios a los usuarios en este municipio, entre los cuales se realizóvisita de verificación de Habilitación del Hospital San Antonio de Chía, con el fin de ampliarservicios. Además se acordó con este centro el mecanismo para la autorización de servicios y deesta forma evitar el desplazamiento de los usuarios a Bogotá para las citas con especialistas,mejorando además la integralidad y oportunidad de la atención.

Es de mencionar que actualmente la EPS-ISS, la Gerencia Seccional Cundinamarca ha suscritocontratos para garantizar la atención ambulatoria, hospitalaria y de procedimientos ambulatorios,descritos en el siguiente cuadro:

ContratoNo

Servicio contratado Fecha deinicio

Fecha determinación

Valor

370 Ambulatorio 15de jun./06 14 de oct./06 13.000.000

576 Hospitalario 6 de sep./06 5 de nov./06 10.000.000

259 Clínica Puente ElComún

27 de jun./06 30 de dic./06 87.000.000

Lo anterior le fue comunicado a la doctora Celia Teresa García, Directora del Control de Calidadde la Superintendencia Nacional de Salud, mediante oficio VEPS 16710 del 16 de septiembre de2005.

Una queja similar encontramos en el municipio de Guaduas según NURC 8022-1-5900 en el cualse menciona que existe deficiente oferta de red en el municipio de Guaduas, al respecto se debemencionar que a través de los Contratos 0126 y 0127 del 10 de febrero de 2006 suscritos con elHospital San José de Guaduas, se garantizaba la prestación de los servicios tal situación le fuepuesta en conocimiento a la Directora del Control de Calidad de la Superintendencia Nacional deSalud mediante oficio 1-3712 de junio 20 de 2006 de la Gerencia Seccional de Cundinamarca.

Actualmente la Gerencia Seccional Cundinamarca ha suscrito contratos para garantizar laatención ambulatoria, hospitalaria y de procedimientos ambulatorios (descritos en el cuadro queallí obra. Ver folio 9 de los descargos).

Por su parte, en el municipio de Vaupés (Nurc, 8003-1-113477) para garantizar la prestación delos servicios se celebró un contrato con el Hospital situación que le fue informada en respuestadel NUR C8008-1-158642, es de resaltar que de los servicios prestados se ha enviado a laGerencia de Cundinamarca, relación de facturas radicadas revisadas y canceladas donde se veclaramente la oportunidad de estos por parte del seguro social.

Ahora bien, se debe mencionar que se han presentado diversos factores que han impedido lacontinuidad de los contratos entre los cuales se presentó la dilación por parte del director delHospital, como lo manifiesta en su oficio DCS 1-3-5056 dirigido a la asociación de usuarios el17 de marzo de 2005 por parte del Gerente Seccional Cundinamarca. Así mismo y en virtud deno lograr suscribir contrato con la red pública se exploró la viabilidad de red privada. Igualmentemediante oficio VEPS de junio 10 de 2005.

Actualmente la Gerencia Seccional Cundinamarca ha suscrito Contrato número 147 del 1 demarzo de 2006 con el Hospital San Antonio de Mitú, para garantizar la atención ambulatoria y

hospitalaria de primer nivel, por valor de 20.000.000. Igualmente se cuenta con disponibilidad depresupuesto para la referencia de pacientes de este municipio a la red de la ESE Luis CarlosGalán, la cual brinda atención de 2o, 3o y 4o nivel en Bogotá.

En cuanto al NURC8004-1-15712 mediante el cual se menciona que existe insuficiencia deoferta para la prestación de los servicios de transplante se debe mencionar que según consta en elOficio VEPS 1222 de enero 26 de 2005, el Vicepresidente de EPS, dirigido a la doctora CeliaTeresa García, Directora del Control de Calidad de la Superintendencia Nacional de Salud, anexóla relación de contratos suscritos durante la vigencia de 2003 y 2004 con la IPS Valle de Lili paragarantizar la atención de trasplantes.

(…)

En la actualidad se tienen suscritos contratos con las siguientes IPS para las diferentesespecialidades:

Nocont.

Nombre especialidad Valor principal AdiciónFecha determinación

086Trasplante alogénico demédula ósea

300.000.000 31/12/2006

219 Trasplantes varios 125.000.000 31/12/2006

1005 Trasplante 0 100.000.000 30/12/2006

1006 Trasplante 0 100.000.000 30/12/2006

420 Trasplante168.640.000 30/12/2006

114 Trasplante 400.000.000 200.000.000 30/06/2006424 Trasplante

103.360.000 30/12/2006

856 Trasplante0 112.000.000

30/06/2006

855Trasplante 0

75.000.000 30/06/2006

453 Trasplante 300.000.000 30/12/2006

50 Trasplante 0 60.000.000 30/08/2006

63 Trasplante hepático, (lesiónneoplástica con crecimientoa 35 x 35 mm) para

83.000.000 31/10/2006

De acuerdo con lo expuesto anteriormente, es posible concluir que esta EPS si tiene red paragarantizar la prestación de servicios de trasplante.

Finalmente, y frente al Nurc 8004-1-80286 a través del cual se indica que existe insuficiencia dered Seccional Amazonas se debe mencionar que mediante oficio GSA número

0760 del 12 de septiembre de 2006 dirigido al doctor Javier Suárez Uribe Director de Salud

Departamental en el cual le remite copia de los contratos y aceptaciones de ofertas, que porprestación de servicios de salud suscribió la seccional Amazonas con las diferentes IPS, para laatención de afiliados del Amazonas en el I - II -III y IV nivel.

Igualmente mediante oficio VEPS 19149 de 18 de septiembre de 2006, la Gerencia Nacional deContratación remite a la doctora Celia Teresa García, Directora del Control de Calidad de laSuperintendencia Nacional de Salud, copia de los contratos y aceptaciones en 220 folios,suscritos por la Gerencia Seccional Amazonas con las diferentes IPS, para la atención deafiliados del Amazonas en el I - II -III y IV nivel.


Deficiencia en la prestación y negación de los servicios.

Desde la concepción misma del mejoramiento continuo y de la garantía de la calidad, la EPS-ISSha buscado mejorar la oportunidad en el trámite y la resolución de las quejas o peticiones de losasegurados, generar integralidad y consistencia en la investigación de los casos, garantizar laresolución efectiva de los problemas, mejorar el proceso de retroalimentación y educación, parala prevención de fallas futuras y la ocurrencia de efectos adversos a través del seguimiento a losplanes de mejoramiento establecidos en las áreas asistenciales y/o de aseguramiento quemotivaron la queja.

En tal sentido, se realiza periódicamente un análisis de los motivos de quejas, integrado a losresultados de las encuestas de satisfacción, especialmente la encuesta de adherencia a la EPS, y alos resultados de indicadores de calidad reportados por las IPS contratadas para establecerconjuntamente estrategias de mejoramiento, las cuales son monitorizadas permanentemente porlos equipos de calidad seccionales y por el nivel nacional.

RED DE PRESTADORES

Para la atención integral de los servicios la EPS-ISS tiene una red de 818 IPS que garantizan laprestación de los servicios al 100% de la población asegurada. De ella el 98.51% de la poblaciónrecibe los servicios directamente en su lugar de residencia o ubicación y el restante 49% accede aellos en las IPS que conforman la red en lugar más cercano a su sitio de residencia. Durante elpresente año se viene introduciendo nuevas IPS a la red con un perfil caracterizado por el manejode un modelo de atención con enfoque de riesgo por encima del enfoque asistencialista dirigido amejorar el cuidado de la salud la garantía de la c0alidad de los servicios la continuidad de losservicios y la integralidad de los mismos estrategia que se continuará desarrollando para llevarlaal 100% de la red.

En relación con lo informado por el ente de control sobre la red de servicios, que afirma que laEPS no cuenta con red de prestadores de baja complejidad en 685 municipios de 27departamentos, atentamente se informa:

La Superintendencia Nacional de Salud reporta que a junio de 2006 la EPS-ISS tenía afiliadosen 685 municipios la consulta realizada sobre este aspecto concluye que para ese momento el ISSEPS tenía población en 684, excepción del municipio de Santa Bárbara del Pinto (Magdalena).

Este informe permitió identificar que la EPS ha venido reportando la red de servicios con base enel nivel de complejidad más alto de los servicios contratados; esto no significa que no se

contraten servicios de baja complejidad en estas mismas instituciones. La Vicepresidencia deEPS, remitirá a la Superintendencia el reporte incluyendo la totalidad de los niveles decomplejidad conforme lo indicado en el auto, y así se hará en los reportes sucesivos.

Del total de los municipios reportados en el informe, cada uno de ellos se convierte en puntos deintercepción de microredes, generando una atención a los municipios aledaños, con base en loanterior no podría afirmarse que existen municipios con afiliados a la EPS-ISS sin cobertura, auncuando en algunos casos sea necesario desplazarse a municipios cercanos.

No obstante, se pudo evidenciar como lo muestra el cuadro (anexo 2), que de los 685 municipiosreportados en el auto por la Supersalud, la EPS cuenta con contrato en 303 municipios, sobre loscuales como ya se explicó fueron reportados los mayores niveles de complejidad del serviciocontratado, mediano y alto, obviando el reporte del menor nivel de complejidad. Es de resaltarnuevamente, que existen municipios en los que la atención se presta en IPS ubicadas enpoblaciones aledañas.

En referencia a la información del auto relacionada con la cobertura de los servicios de medianay alta complejidad, esta no corresponde con lo informado por la EPS-ISS, como lo muestra elcuadro de la red de servicios (anexo 3), en él se observa que todos los departamentos exceptoCauca, para el cual fueron reportados todos los contratos como de servicios de baja complejidad,cuentan con contratos de mediana y alta complejidad; los departamentos del Vaupés y Guainía sereportan a través de la Seccional Cundinamarca, Guaviare a través de la Seccional Meta(identificado por el municipio de los citados departamentos) y Vichada, que no fue reportado,también se atiende a través de la red de Cundinamarca. El ajuste en la forma de reporte serárealizado por la EPS.

4. INCUMPLIMIENTO DE UNO DE SUS OBJETIVOS CONSISTENTE EN LLEVARADECUADA AFILIACION Y REGISTRO DE LA POBLACION AFILIADA Y ELRECAUDO DE LAS COTIZACIONES

NO DISPONER DE UNA BASE DE DATOS QUE PERMITA MANTENER INFORMACIONSOBRE LAS CARACTERISTICAS SOCIOECONOMICAS Y DEL ESTADO DE SALUD DESUS AFILIADOS Y FAMILIAS.

A partir de 2002 el Instituto de Seguros Sociales inició la consolidación y unificación de susbases de datos de afiliados. El resultado de estas acciones se conoce como Sabass, repositorioúnico de datos que incluye la información de afiliados a la Empresa Promotora de Salud, RiesgosProfesionales y Pensión.

La aplicación novedades en línea, la cual utiliza a la base de datos SABASS, permitió consolidary unificar todos los demás aplicativos de captura de información y contiene las funcionalidadesbásicas para el registro de información de afiliados a salud, pensión y riesgos profesionales. Estaaplicación es utilizada en cada una de las seccionales y permite la actualización en línea deinformación de afiliados.

Todas las aplicaciones usan la base de datos Sabass como fuente de información, la cual además,permite realizar los reportes a los entes de control para cada uno de los negocios. De esta forma,se consolidó la base de datos reportada al Fosyga para efectos de compensación, BDUA, entregamensual oportuna de esta base de datos a la Superintendencia Nacional de Salud encumplimiento de la Circular 005, entre otras. Las acciones de depuración han incluido ajustestendientes a:

Cumplir las normas legales vigentes.

Para procesamiento de la información la EPS aplica lo definido en las Resoluciones 890 de 2002,1149 de 2006 y el Decreto 1703 de 2002, en cumplimiento de este último la EPS-ISS vienerealizando actualización permanente de la base de datos de sus afiliados es así como en la baseSabass afiliación ya se encuentran marcados los usuarios que han realizado dicha actualización.

Corrección de datos de afiliados.

Se corrigen las siguientes inconsistencias: departamentos y municipios inconsistentes paracotizantes, beneficiarios y aportantes.

Sexos inconsistentes.

Corrección de parentescos.

Corrección de nombres y apellidos.

Inactivación de relaciones laborales.

Marcación de retiros laborales reportados en autoliquidación.

Corrección de tipos y números de documento.

Corrección de fechas de nacimiento para beneficiarios y cotizantes con tipo de documentotarjetas de identidad.

Corrección de fechas de nacimiento para beneficiarios y cotizantes con tipo de documentocédulas de ciudadanía.

Corrección de fechas de afiliación o vinculación para cotizantes y beneficiarios.

Marcación de fallecidos.

Marcación de estados de afiliación en salud, pensión y riesgos profesionales.

En lo referente al cumplimiento del artículo 31 del Decreto-ley 1281 de 2002, consistente en laconsulta de la base de datos de afiliados suministrada por la Superintendencia Nacional de Salud,la EPS-ISS implementó en su sistema de consulta la validación contra esta base de datoscorroborando la existencia del afiliado en otra entidad; sin embargo, el ente de control suspendióel suministro de la misma en septiembre de 2004 sin recibir ninguna orientación sobre elparticular para lo cual actualmente todos los puntos de afiliación y registro del país tienen laconsulta contra la página web www.fosyga.gov.co la cual contiene la base de datos actualizadade los regímenes de excepción, contributivo y subsidiado, cumpliendo así con la norma citada.

Deficiencias en el sistema de información:

Sobre la situación enunciada por el ente de control, analizando los requerimientos de los usuariosse observa una tendencia a la solicitud de retiros de bases de datos, sin que esto impliquedeficiencias en el sistema de información.

Es importante anotar que la problemática enunciada en un alto porcentaje se ocasiona con motivode la ausencia en el reporte por parte del afiliado de una novedad de retiro o traslado de la EPS-

ISS, lo cual es una situación observada en el sistema en todas las entidades del Sgsss; es asícomo se puede detallar en innumerables casos la problemática de movilidad entre las EPS delrégimen contributivo y del régimen subsidiado, sobre las cuales enunciamos algunos casos:

PROBLEMATICA DE MOVILIDAD ENTRE LAS EPS Y ARS

Sobre el particular, el común denominador es que no se realiza proceso de movilidad conformelo definido por la norma, Decreto 1703 de 2002, un ejemplo de esta situación, la cual esfrecuente es que el usuario es afiliado a otra entidad sin llenar previamente los requisitos y en elevento de surgir algún tipo de inconveniente en salud es remitido al ISS para resolver dichasituación.

Tal es el caso de la usuaria Sirley Bibiana Ortiz con cédula de ciudadanía 40333818; hapresentado tres situaciones de multiafiliación con la EPS013 siempre definidos a favor del ISScon los siguientes antecedentes:

PROBLEMATICA DE MOVILIDAD ENTRE LAS EPS Y ARS

Sobre el particular, el común denominador es que no se realiza proceso de movilidad conformelo definido por la norma, Decreto 1703 de 2002, un ejemplo de esta situación, la cual esfrecuente es que el usuario es afiliado a otra entidad sin llenar previamente los requisitos y en elevento de surgir algún tipo de inconveniente en salud es remitido al ISS para resolver dichasituación

(…)

MOVILIDAD ENTRE REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO

Para esta situación hay usuarios cargados en BDUA y en estado activo para entidades delrégimen subsidiado pero se encuentran pagando aportes al ISS. La cédula de ciudadanía19370733 se encuentra activa para Ecoopsos y vuelve a pagar en el ISS desde noviembre de 2005con aportes al día.

La cédula de ciudadanía 15330586 paga al ISS desde mayo de 2005 con aportes al día; seencuentra en BDUA activo con Comfamiliar Antioquia ARS.

La cédula de ciudadanía 88278239 activo en BDUA con Capresoca; los aportes realizados al ISS(17 pagos) posteriores a julio de 2003 no se han compensado; tiene aportes hasta junio de 2006.

La situación con el régimen subsidiado presenta inconvenientes en razón a que estando cargadosen BDUA para este régimen, impide la compensación de los aportes recaudados en la EPS delrégimen contributivo.

Sobre estas situaciones, la EPS-ISS procede a ajustar las definiciones de multiafiliación y aaceptar las solicitudes de traslados realizadas por las entidades con posterioridad a la fecha deafiliación en cumplimiento de derechos de petición, tutelas o requerimientos de entes de control,con el fin de garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud de los afiliados en elSgsss.

Con corte al mes de agosto de 2006, la EPS del ISS ha logrado cargar en BDUA tres millonesdoscientos un mil afiliados (3.201), de los cuales se encuentran activos y aptos para compensartres millones ocho mil (3.008.100); los datos suministrados en la gráfica anterior como activos

son obtenidos de la sumatoria de los usuarios en estado activo más estado suspendido, en razón aque estos pueden ser compensados; sin embargo, la serie de la EPS-ISS es obtenida de losarchivos aprobados como cargados en la BDUA por el consorcio fiduciario y los datos de estaserie no son iguales a los suministrados por el ente de control.

Deficiencia en la información de los afiliados reportados frente a los compensados:

Desde noviembre del año 2002 el Instituto viene ejecutando 'planes de choque' de recuperaciónde recursos de vigencias anteriores. Es así como en el 2005 realizó compensaciones por valor de$1.281.934 de los cuales $919.523 millones corresponden a ingresos ordinarios $362.441millones a ingresos extraordinarios. Sobre los procesos del año 2005 se tuvo un impacto negativoen los ingresos, originado por la entrada en vigencia del Decreto 2280 de 2005, en razón a lasvalidaciones incorporadas al proceso en lo referente a Base de Datos Unica de Afiliados (BDUA)y a ejecutar el proceso de compensación únicamente sobre los afiliados cargados en esta base lacual a diciembre de 2005 contaba con 2.891.472 afiliados; otra situación que afecta el proceso decompensación es la oportunidad en el pago de las cotizaciones por parte de los afiliados, lo cualconlleva a generar un volumen importante de requerimientos hacia aportantes con el fin de queprocedan a realizar los pagos oportunamente.

Es importante precisar que la cambiante normatividad tanto en el tema de compensación comode afiliación ha sido en los dos últimos años un factor importante que afecta la generación deingresos; es así como el proceso de compensación es modificado por el Decreto 2280 de 2004,que involucra validaciones más rigurosas así como la incorporación de la Base de Datos Unicade Afiliados, 'BDUA', que de igual forma con la Resolución 1149 de 2006, derogó la Resolución890 de 2002 en materia de bases de datos de afiliados.

En el proceso de sistematización y depuración de bases de datos, la EPS del ISS ha realizadoimportantes esfuerzos tendientes a la optimización de la información insumo para el proceso decompensación; es así como el desarrollo de nuevas funcionalidades en el aplicativo de captura'Novedades en Línea' ha permitido mejorar la captura de información y la disminución de erroresdesde el origen; en el proceso de depuración de datos, la incorporación de la BDUA comovalidación al proceso de compensación ha tenido importantes resultados ya que se observa desdefebrero de 2005 a agosto de 2006 una tendencia creciente en el volumen de afiliados cargados yaptos para compensar; la gráfica siguiente lo muestra. (Ver gráfica a folio 17 de los descargos).

Con corte al mes de agosto de 2006, la EPS del ISS ha logrado cargar en la BDUA tres millonesdoscientos un mil afiliados (3.201), de los cuales se encuentran activos y aptos para compensartres millones ocho mil (3.008); los datos suministrados en la gráfica anterior como activos sonobtenidos de los usuarios en estado activo más en estado suspendido, en razón a que sobre estosse puede realizar compensación; sin embargo la serie de la EPS-ISS es obtenida de los archivosaprobados como cargados en la BDUA por el Consorcio Fiduaciario y esta serie no es igual a lossuministrados por el ente de control.

La serie de afiliados activos comparada contra la compensación desde enero de 2005 hasta juniode 2006 enviada por el ente de control presenta diferencias en algunos meses, particularmente enla serie de compensación; las diferencias son ostensibles, pero se suavizan en razón a que paralos meses de enero a abril de 2005 la EPS-ISS realizó reprocesos de información bajo el Decreto1013 y no el 2280, como está desde febrero de 2005, lo cual hace importantes diferencias sobreafiliados compensados en esos meses, sin con esto mencionar que cuadran exactamente; lagestión de reprocesos tiene como componente fundamental la depuración de la base de datos así

como la identificación plena de los aportes pagados lo cual permite la posterior compensación yes un indicador medible de la gestión del ISS en procura de los recursos para garantizar laprestación de servicios de sus afiliados.

Para el mes de mayo de 2005, la cifra de afiliados compensados de 2.572.633 es igual con lasuministrada por el ente de control, haciendo la salvedad que hay que restar 357.391 afiliados dela serie del ISS que corresponden a reprocesos de información bajo Decreto 1013; igual sucedepara el mes de julio del mismo año donde la diferencia son 79.171 afiliados correspondientes areproceso de información; para el año 2006, los meses que no son iguales a la serie de I ISS sonabril y mayo.

A folios 18 y 19 del escrito de descargos obra cuadro que muestra la serie de compensación de laEPS-ISS.

Tomando como punto de partida la información de afiliados activos enviada por el ente decontrol, y la información de afiliados compensados del ISS, se demuestra que el promedio decompensación anual para el año 2005 es del 102,39%, teniendo en cuenta que la gestión del ISSha permitido percibir los ingresos por compensación de afiliados mediante reprocesos deinformación, lo cual mejora ostensiblemente el panorama de ingresos y garantiza la prestación deservicios de estos afiliados; para el año 2006 con corte a junio el porcentaje se encuentra en el85.42%. La fuente de información afiliados compensados en cada mes es producto de lasdeclaraciones de giro y compensación aprobadas por el Consorcio Fiduciario del Fosyga, queincluye procesos bajo la normatividad del Decreto 1013 y el actual Decreto 2280 de 2004.

5. No tener la evaluación sistemática de la Calidad de los Servicios ofrecidos.

Dando cumplimiento a lo demandado por la norma en materia de legislación en salud, la EPS-ISS desde la declaración de la Ley 100 viene desempeñando, de forma continua, la funciónestablecida en el numeral 6 del artículo 178, relacionada con '...Establecer procedimientos paracontrolar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios prestados por lasInstituciones Prestadoras de Servicios de Salud...' De manera consecuente con el Decreto 2309 de2002, que definió el Sistema de Garantía de la Calidad, se han evaluado diversos atributos de lacalidad de la prestación de los servicios de salud, concernientes a la oportunidad, continuidad,pertinencia, y seguridad hospitalaria entre otros, (ver respuesta del punto número 2).

Para el año 2006, en cumplimiento de las directrices de la Circular número 023 del 26 dediciembre de 2005 de la Superintendencia Nacional de Salud y como aplicación de la auditoríapara el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, se adoptaron los indicadores quepermitían evaluar y realizar un seguimiento a la calidad de los servicios prestados, definiendo losestándares esperados por la EPS con base en los resultados históricos, las expectativas de losusuarios y los niveles definidos por organizaciones internacionales y entes territoriales de salud.Tales indicadores y estándares hacen parte de los acuerdos contractuales con las instituciones dela red de prestadores de servicios de salud de la EPS.

Una vez adoptados los indicadores y establecidos los estándares mínimos de 'Calidad esperada',desde la Gerencia Nacional de Calidad se impartieron directrices a todas las Seccionales del ISSen el país, respecto de la recolección de la información, la monitorización y análisis de losindicadores y la consolidación final de los datos recolectados.

No obstante, al revisar y analizar la Circular número 023 de la Superintendencia Nacional deSalud, se presentaron inquietudes relacionadas con el volumen de información que se debía

recolectar y analizar, dado que para un promedio mensual de 950 IPS contratadas en todo elterritorio nacional, la recolección de datos alcanzaba un nivel de 11.200 registros. Mediante eloficio VEPS 04928 del 24 de marzo de 2006 (anexo 4), se manifestaron tales inquietudes a laSuperintendencia Nacional de Salud para obtener claridad respecto de la información a recolectarde manera objetiva y puntual relacionada igualmente con los indicadores de oportunidad en laprestación de los servicios y la disgregación de indicadores globales como los de satisfacción,suficiencia de red y referencia. Dicho oficio no obtuvo respuesta por parte de laSuperintendencia.

Sin embargo, desde el mes de enero se recolectó la información, dando continuidad a laevaluación sistemática de la calidad de los servicios que se venía desarrollando desde el año2005. De conformidad con los cambios en la normatividad al respecto, que se presentaron en elmes de mayo de 2006, se implementaron ajustes que fueron informados a las seccionales para larecolección de los datos de acuerdo con lo establecido en la resolución 1446 de 2006 delMinisterio de la Protección Social y la Circular Externa número 030 de 2006 de laSuperintendencia Nacional de Salud.

Adicionalmente en el presente año, la EPS-ISS en aras de garantizar la prestación de servicios desalud con calidad a sus asegurados, ha venido trabajando en la gestión de la red de prestadores deservicios y los modelos de contratación, procesos que se han visto afectados por dificultades enlos flujos de información que debe ser suministrada por las IPS.

De acuerdo con lo antes señalado las dificultades en el reporte de la información estipulada en laCircular No 030 de la Superintendecia Nacional de Salud, obedecen a:

El elevado volumen de datos a reportar (11.200 datos mensuales de un promedio mensual de 950IPS contratadas todo el territorio nacional), en lo que compete a la EPS-ISS, como consecuenciade la cobertura nacional y amplia contratación de servicios de salud para satisfacer la demanda.

Los continuos cambios en la red de prestadores, que se han presentado en el año en curso,especialmente de IPS de las ESE creadas por el Decreto-ley 1750 de 2003 que han sido cerradasen varios municipios, con lo cual se ha derivado la búsqueda de otras IPS de la red pública enprimera instancia.

Retardo o falta de información relacionada con los indicadores de calidad por parte de las IPS,especialmente de las ESE creadas por el Decreto 1750 de 2003, principales contratistas de laEPS-ISS, o de información incoherente e insuficiente.

La modificación de la normatividad relacionada con el sistema de Garantía de Calidad de laAtención de Salud y el Sistema de Información para la Calidad, que implicó el ajustar la formade medida de los indicadores, la disgregación de los mismos y en la eliminación de algunos delos inicialmente establecidos.

La falta de respuesta del oficio VEPS 4928 de marzo 24 enviado a la Superintendencia Nacionalde Salud, no permitió dar directrices ajustadas a las Seccionales para cumplir con lo estipuladoen la Circular Externa número 023, con lo cual, sólo hasta la promulgación de las nuevas normasy de la Circular Externa número 030 se ajustaron las necesidades de toma de información y lasindicaciones de aplicación de lo requerido en dicho documento a partir del segundo semestre delaño 2006.

A pesar de lo anteriormente descrito, la EPS-ISS ha venido evaluando la calidad de los servicios

de manera periódica con mediciones mensuales de los indicadores de la Resolución 1446 del 8de mayo de 2006, entre otros, se anexan en medio magnético los datos reportados de enero hastajunio de 2006 en relación con:

Oportunidad de consulta de medicina general.

Oportunidad de consulta de medicina especializada.

Oportunidad de cirugía programada.

Oportunidad de consulta de odontología general.

Oportunidad de servicios de imagenología.

Oportunidad de entrega de medicamentos POS.

Proporción de quejas resueltas.

Respecto de la tasa de traslados, en la evaluación de las solicitudes de traslados, frente a lapoblación afiliada estimada para el año 2006, se encuentran proporciones que no superan el 0.5%en el primer semestre del año. Pese a lo encontrado, desde el año 2005 se inició un estudio deevaluación de las causas que motivan las solicitudes de traslados como parte del plan demejoramiento de la EPS, y con el propósito de apoyar la toma de decisiones gerenciales, quegaranticen mantener la fidelidad de los asegurados y aumentar el número de ellos.

6. NO ACREDITAR PERIODICAMENTE EL MARGEN DE SOLVENCIA PAGOS ENEROSEPTIEMBRE DE 2006*

A continuación se presenta la relación de pagos realizados por la EPS-ISS durante el período deenero a diciembre del año 2005 y enero a 6 de septiembre con cargo a los rubros más importantesde la EPS (millones de pesos):

Rubro Ene. Feb. Mar. Abr. May. Jun.Compra deServicios deSalud ESE

31.558 24.735 32.208 48,150 92,447 26.298

Compra deservicios desalud

5 700 3,302 12.013 2,229 10.160

Urgencias 5.576 14 8.986 31.022 1.126 22.211Medicamentos 19 480 126 5.381 1.179 2.617Promoción yPrevención

- - 26 2 150 263

Total general 37.159 25.929 44.649 96.566 97.131 61.549Rubro Jul. Ago. Sep. Oct. Nov. Dic. Total 2005Compra deServicios deSalud ESE

21.383 50.258 117.914 63.483 50.582 93,245 652.262

Compra deservicios desalud

327 9.112 29.537 4.514 9.530 39.887 121.316

Urgencias 465 21,091 66.106 2.051 16.960 97.073 272.682Medicamentos 34 1.549 2,701 8 33 967 15.092

Promoción yPrevención

0 143 272 33 126 816 1.831

Total general 22.209 82.154 216.529 70.089 77.231 231.989 1.063.183Ene Feb. Mar. Abr. May. Jun. Jul. Ago. Sep. Total.Compra deServicios deSalud a ESE(Dec.1750)

27.007 31.954 67.500 31.497 44.600 51.878 46.707 56.023 10.437 367.60

Compra deServicios deSalud

743 687 8.586 4.482 1.137 10.083 668 15.701 7,969 50,05

Urgencias 156 15.771 30.613 9.924 4.392 25.286 420 17.909 11.182 115.65Medicamentos 273 957 18.375 564 1.730 11.862 2.727 19.142 9.368 64. 99Oxígeno yGasesmedicinales

502 2.358 1.246 1.215 3.933 4.331 13.58

Promoción y yPrevención dela Salud

1 778 1.886 1.186 1.034 1.908 1.677 1.512 574 10.55

TOTAL 28.181 50.650 129.318 48.898 54.107 104.950 52.200 114.618 39.529 622.45

“Fuente: Equipo Financiera VEPS.

“* Información hasta el 12 de septiembre.

Ahora, en cuanto al cálculo del margen de solvencia presenta un valor que identifica la carterapor valores y edades, también es cierto que al interior del ISS y concretamente en la unidad denegocio EPS, se presenta un gran volumen de cuentas por pagar clasificadas por:

1. Régimen contributivo, que comprende Compras de servicios de salud (contratos de prestaciónde servicios, nomina de incapacidades y licencias de maternidad), compra bienes de salud quecomprende elementos médico-quirúrgicos, órtesis y prótesis, oxígenos-gases medicinales,medicamentos y enfermedades de alto costo.

2. Urgencias, que incluye urgencias y reembolsos por prestación de servicios.

Se debe mencionar que el Instituto de Seguros Sociales está compuesto por un nivel nacional y28 seccionales, es así como el procedimiento de cuentas por pagar es de gran complejidad, razónpor la cual se definieron los procesos para la auditoria de las mismas mediante las Resoluciones764 de 2001 y 2476 de 2004.

En efecto, como parte de la estandarización del proceso de revisión de las cuentas por conceptode servicios médicos, en diciembre de 2004 se rediseñó el manual de auditoria de cuentasmédicas. A su vez, durante las vigencias 2005 y 2006 se efectuaron capacitaciones y seguimientodel mencionado Manual, en las 28 Seccionales ISS, con un cumplimiento total del 100%.

El proceso de cuentas por pagar inicia:

Para el grupo relacionado en el punto numero 1, con la radicación de la cuenta de cobro o facturapor parte del proveedor y/o beneficiario, una vez radicadas les es asignado un número de OP, consu correspondiente fecha, y son enviadas para la respectiva auditoría médica, como resultado dela misma se obtienen informes con objeciones y glosas, en el primer caso son devueltas alproveedor o beneficiario para sustentación, en el segundo caso se devuelven y terminan su ciclo,

para el caso de las no objetadas se continúa con el trámite de pago enviándolas a Cuentas porPagar de la respectiva seccional donde es liquidada y remitida a la Gerencia Nacional deTesorería (Operaciones Bancarias) buscando la disponibilidad de recursos para el giro.

Las correspondientes al grupo número 2, sin registro presupuestal, con la radicación de la cuentade cobro o factura por parte del proveedor y/o beneficiario, una vez radicadas les es asignado unnúmero de OP, con su correspondiente fecha, y son enviadas para la respectiva auditoría médica,como resultado de la auditoría se obtienen informes con objeciones y glosas, en el primer casoson devueltas al proveedor o beneficiario para sustentación, en el segundo caso se devuelven yterminan su ciclo, para el caso de las no objetadas se continúa con el trámite de presupuestoenviándole la solicitud a la EPS para la expedición de la respectiva Resolución reconociendo elcompromiso y expidiendo el RP, se anexan los últimos documentos y se liquidan para su envíopor parte de Cuentas por pagar de la respectiva seccional a la Gerencia Nacional de Tesorería(Operaciones Bancarias) buscando la disponibilidad de recursos para el giro.

Por otro lado, la disponibilidad de recursos para el cumplimiento de los compromisos por partede la EPS, presenta un comportamiento cíclico; analizada la vigencia fiscal, existen dossituaciones que corresponden a los meses de junio y diciembre por el compromiso con losjubilados, a quienes se les cancela la doble mesada, este esfuerzo se nota por liquidezmomentánea para los compromisos de julio y enero principalmente y dentro del ciclo mensualtambién existen dos momentos claves, el primero entre el 15 y el 20 de cada mes, cuando serecibe aproximadamente el 60% del ingreso y el restante 40% que ingresa el 30 de cada mes, estogenera que las cuentas a girar con el segundo ingreso se realizan durante los primeros días delmes siguiente, sin embargo el proceso contable se cierra el último día hábil del mes generando elreporte de cuentas por pagar, que son la fuente para el cálculo del margen de solvencia.

Efectivamente, el valor de $315.958,7 millones, son las cuentas por pagar registradas en losEstados Financieros de la EPS, con corte a 30 de junio de 2006, sin embargo también es ciertoque debido a un mayor valor recibido por compensación en el mes de julio, que presentó unincremento con respecto a junio del orden del 20.52% al pasar de $95.539 millones a $115.145millones y un incremento del orden del 23.37% para el mes de agosto, frente al mes de julio alllegar a $142.057 millones, permitiendo este mayor ingreso durante el bimestre observado,cancelar aproximadamente el 64% de las cuentas por pagar que existían al mes de junio de 2006.

Adicionalmente, cabe mencionar que en el grupo de la cuentas con Mora mayor a sesenta (60)días, cuyo valor asciende a $57.002 millones, existe un porcentaje aproximado al 31.40% queequivale a $17.904 millones, que corresponden a personas naturales que no han cumplidorequisitos para su reconocimiento, se adelanta un trámite mediante el cual se circularizará con lasseccionales la identificación de la totalidad de estas personas y el estado actual de la obligación,para viabilizar su reclasificación en los Estados Financieros, como CUENTAS DE ORDENACREEDORAS y al momento de su reclamación se ingresan nuevamente a los EstadosFinancieros.

7. INCUMPLIMIENTO DEL PLAN DE DESEMPEÑO

Como es de su conocimiento el 9 de noviembre de 2001 la Superintendencia Nacional de Salud,expidió la Resolución número 2462 a través de la cual se levanta la suspensión impuesta por laResolución número 1416 del 31 de julio de 1998, en la misma se establece un Plan deDesempeño para garantizar la prestación de los servicios de salud, y en su artículo segundo serequiere a esta entidad con el fin de que se presente un nuevo Plan que le permita corregir las

observaciones y adoptar las recomendaciones efectuadas por el revisor fiscal.

Con respecto al Plan de desempeño sobre el mejoramiento de la calidad de los servicios de saludes importante mencionar que hasta el mes de agosto de 2003 dando cumplimiento a respuesta deldoctor José Roberto Garay G. –Director General (E) del Control del Sistema de Calidad de laSuperintendencia Nacional de Salud la vicepresidencia EPS remitió informes sobre losindicadores de mejoramiento de calidad en la periodicidad establecida por la SuperintendenciaNacional de Salud.

Respecto a las actuaciones realizadas para dar cumplimiento al plan de desempeño mencionadoen la Resolución en comento, a continuación se relacionan los oficios remitidos por lavicepresidencia de EPS donde es claro que el 30 de enero de 2004 la EPS presentó un Plan deajuste sobre los indicadores de la Resolución 2461 de 2001, a través del VEPS 001179, radicadoen la Superintendencia el día 6 de febrero de 2004, se debe resaltar que estos Indicadores fueronigualmente incluidos en el Plan de Gestión de la EPS-ISS.

Oficio VEPS 1179 del 30 de enero de 2004.

Dirigido a Celia Teresa García-Directora General del Control del Sistema de Calidad de laSuperintendencia Nacional de Salud. Firmado por doctor Gilberto Quinche, Vicepresidente ( E )de EPS-ISS.

Se presentó la información requerida de indicadores propuestos, dejando unos y adicionandorespecto a la Resolución 2462/01. Este oficio no ha obtenido respuesta aún.

Oficio de diciembre 22/03-8001- 132842.

Dirigido al doctor Gilberto Quinche-Vicepresidente (E) de EPS-ISS. Firmado por doctora LeonorValencia, Directora General (E) del Control del Sistema de Calidad de la SuperintendenciaNacional de Salud.

Autoriza la prórroga solicitada para el ajuste de la propuesta de mejoramiento, hasta el día 30 deenero/04.

Oficio VEPS 17327 del 17 de diciembre de 2003.

Dirigido a Leonor Valencia-Directora General (E) del Control del Sistema de Calidad de laSuperintendencia Nacional de Salud.

Firmado por el doctor Gilberto Quinche, Vicepresidente (E) de EPS-ISS

Se solicita prórroga para realizar los ajustes solicitados.

Oficio de diciembre 01/03-8001-1-132842.

Dirigido al doctor Emilio Sorzano E. - Vicepresidente de EPS-ISS.

Firmado por doctora Leonor Valencia, Directora General (E) del Control del Sistema de Calidadde la Superintendencia Nacional de Salud.

Informa las conclusiones del análisis realizado sobre la propuesta de mejoramiento de calidadpara el ajuste de la Resolución 2462/01 y solicita que se ajuste de acuerdo con los comentarios.

Oficio VEPS 12915 del 15 de octubre de 2003.

Dirigido al doctor José Roberto Garay G. - Director General (E.) del Control del Sistema deCalidad de la Superintendencia Nacional de Salud Firmado por el doctor Emilio Sorzano E.,Vicepresidente de EPS-ISS. Responde al requerimiento con el que solicitan la propuesta demejoramiento, informando sobre las actividades que se desarrollan después de la escisión con elfin que se evalúen y nos citen a reunión para concretar los ajustes a los indicadores de evaluacióncontenidos en la Resolución 2462/01.

Oficio VEPS 9335 agosto 21/03.

Dirigido al doctor José Roberto Garay G. - Director General (E.) del Control del Sistema deCalidad de la Superintendencia Nacional de Salud.

Firmado por doctor Emilio Sorzano E., Vicepresidente de EPS-ISS.

Acusa recibido de la comunicación de agosto 8/03 agradeciendo que se haya tenido en cuenta lanecesidad expresada por el ISS sobre la modificación de la Resolución 2462/01 y solicita que lamisma debe abarcar los aspectos financieros y de calidad.

Oficio de agosto 08/03-8001-1-132226.


Firmado por el doctor José Roberto Garay G. - Director General (E.) del Control del Sistema deCalidad de la Superintendencia Nacional de Salud. Responde a la solicitud del doctor Sorzanosobre realizar una reunión con la participación del Ministerio de la Protección Social y laSuperintendencia Nacional de Salud para discutir la continuidad y/o ajustes de los indicadores decalidad establecidos en la Resolución 2462/01 teniendo en cuenta los cambios establecidos en elDecreto 1750/03 que escinde al ISS y crea las ESE. Comunican que una vez se reúnanpreviamente con el MPS, informarán la fecha programada para reunión con el ISS.

Oficio de agosto 06/03- 8001-1-132842.


Firmado por el doctor José Roberto Garay G. - Director General (E.) del Control del Sistema deCalidad de la Superintendencia Nacional de Salud. Es la retroalimentación al informe de junio de2003 que se presentaba mensualmente en cumplimiento con la resolución 2462/01. En su últimopárrafo dice:

Para la modificación de la Resolución 2462 de 2001, el Seguro Social deberá presentar ante laSuperintendencia Nacional de Salud una propuesta de Mejoramiento de Calidad de laorganización y funcionamiento de su red de servicios e implementación del Sistema Obligatoriode garantía de Calidad, como EPS en el marco la reglamentación vigente que incluya losindicadores ya ajustados de tutelas, quejas, oportunidad y evaluación de satisfacción de losusuarios (artículo 38, 39 y 40 del Decreto 2309 de 2002), en un tiempo prudencial de cuarentadías; teniendo en cuenta los informes de seguimiento y retroalimentación mensual del año encurso, la cual será posteriormente discutida y analizada, para la elaboración de la modificaciónrequerida. Y continúa: 'durante el período señalado para la presentación de la propuestasolicitada, no será necesario en (sic) envío del informe mensual'.

Oficio VEPS 7234 julio 15/03.

Dirigido al doctor César Augusto López B. Superintendente Nacional de Salud Firmado pordoctor Emilio Sorzano E., Vicepresidente de EPS-ISS.

Remite último informe presentado en el mes de junio respecto a los indicadores y reitera lomanifestado en oficio VEPS 6735 sobre llegar a un acuerdo de ajuste debido a la escisión.

Oficio VEPS 6735 julio 03/03.

Dirigido al doctor Cesar Augusto López B. Superintendente Nacional de Salud.

Firmado por el doctor Emilio Sorzano E., Vicepresidente de EPS-ISS.

Le solicita acordar una reunión para discutir la continuidad y/o ajustes de los indicadores de laResolución 2462/01 a la luz de la escisión.

Oficio VEPS 1612 marzo 26/03.

Dirigido a la doctora Mónica Yamhure G. Directora de Calidad - Superintendencia Nacional deSalud.

Firmado por el doctor Rafael Arboleda V., Gerente Nacional de Calidad VEPS-ISS

Remite propuesta de ajuste a los indicadores de la Resolución 2462/01 conforme a la discusióntécnica sostenida por las áreas de Calidad de la Supersalud y el ISS.

Se realizaron dos reuniones con la Superintendencia Nacional de Salud en el mes de marzo de2003.

Oficio de febrero 25/03-8001-1-101953.

Dirigido al doctor Rafael Arboleda V., Gerente Nacional de Calidad VEPS-ISS.

Firmado por la doctora Mónica Yamhure G, - Directora de Calidad-Superintendencia

Nacional de Salud.

Comentarios sobre la propuesta de ajustes de los indicadores y expresa la necesidad dediscutirlos conjuntamente, por lo que invita a una reunión en el mes de marzo/03.

Oficio 130-03-0064 de enero 27/03.

Dirigido a la doctora Mónica Yamhure G. - Directora de Calidad - Superintendencia

Nacional de Salud.

Firmado por el doctor Rafael Arboleda V., Gerente Nacional de Calidad VEPS-ISS.

Propone ajustes a los indicadores de la Resolución 2462/01. (ver anexo 5).

Ahora bien, en cuanto al progreso de los indicadores señalados en la Resolución 2462 de 2001, lesolicito amablemente se remita a la respuesta número 2 en la cual se muestra el comportamientode los mismos.

Respecto de la información que se debía remitir del margen de solvencia se debe mencionar quede acuerdo al plan de desempeño en el cual la EPS-ISS debía garantizar los procedimientos parael trámite de las cuentas o facturas presentadas por los proveedores de bienes y prestadores deservicios de salud, el cual inicia su período de ejecución el primero de abril y termina el 31 deenero de 2003.

Teniendo en cuenta lo anterior dicho informe de seguimiento de avances se remitió a laSuperintendencia Nacional de salud cada 45 días, bajo el concepto –Proyecto MejoramientoContable– Margen de solvencia, el cual se dio por terminado el 30 de noviembre de 2005; sinembargo se continuó informando cada 45 días.

Fecha corte Fecha reporte31 de marzo 30 de abril30 de junio 31 de julio30 de septiembre 31 de octubre31 de diciembre 25 de febrero

Ahora bien, según lo establecido en la Circular 16 de abril de 2005 se estableció que el margende solvencia deberá allegarse a esta superintendencia en las siguientes fechas, plazos que elinstituto ha cumplido:

El margen de solvencia es generado por las áreas de cuentas por pagar y posteriormente remitidoal Departamento Nacional de contabilidad para ser enviado a la Superintendencia Nacional desalud.

Teniendo en cuenta la normatividad anteriormente descrita, el último informe se remitió el día 2de mayo de 2006; es de resaltar que a través del oficio DNCP-0541 del 27 de julio de 2006,dirigido a la doctora Lesly vaüejo - Jefe de división de la EPS de la Superintendencia Nacionalde Salud, se preguntó si era necesario continuar enviando este reporte, a la fecha no hemosrecibido respuesta, (ver anexo 6).

8. NO INICIAR ACTIVIDADES DEL REGIMEN SUBSIDIADO

El Instituto de Seguros Sociales desde 1998 inició la revisión de su participación en el régimensubsidiado, en 1999 llevó a cabo un estudio de prefactibilidad y en el 2000 adelantó el estudio defactibilidad y el plan operativo estos dos trabajos concluyeron en agosto del mencionado año.Algunos aspectos relevantes de los diferentes estudios se presentan a continuación:

La creación de ARS desde el punto de vista jurídico era factible.

Desde el punto de vista financiero la creación de ARS presentaba importantes riesgos:

El crecimiento rápido del alto costo: para el momento del estudio se gastaba aproximadamenteentre el 17 y 20% de la UPC. Cuando se calculó la UPC se estimaba un valor entre el 5% y 12%como alto costo.

Selección adversa por parte de los alcaldes municipales, que podía incluir gran cantidad depacientes con SIDA, cáncer y otras enfermedades catastróficas. Sobre este problema se advirtióque de no ser solucionado entrar al régimen subsidiado era muy arriesgado o es inviable.

Una UPC muy reducida en su valor y que no se pondera por edades.

Riesgos de tipo político ante la figura de lo público, pues la red debía conformarse con hospitalesdel estado con imágenes deterioradas situación que debía ser enfrentada por la nueva empresa oCostos de los servicios que dependían del modelo de atención y la forma de contratación de lasIPS, en su momento se diseñaron tres sistemas en donde se partía de la prestación del primernivel con profesionales propios y médicos general familiar

Bajo estas condiciones se llegó a las siguientes conclusiones: por parte del ISS: o La ARS eraviable desde el punto de vista financiero, siendo un negocio de elevada exigencia técnica y dealto riesgo financiero o existían tres puntos que se debían cuidar celosamente para que elproyecto fuera rentable: solucionar el problema de selección adversa en el alto costo, asegurarseque el flujo de fondos de la empresa no asumiera costos financieros elevados y el costo de laadministración, un punto porcentual de administración de más significaba para una empresa deun millón de afiliados una pérdida de 1.400 millones de pesos.

Como el modelo de prestación de servicio propuesto incluía la prestación del servicio en lasInstituciones del Seguro Social, la capacidad física instalada de los CAA y de las Clínicasresultaba insufiente.

Por lo anterior el Seguro Social consideró prudente no participar en el régimen subsidiado.

9. OTROS

Conforme se plantea en el Manual del Sistema de Calidad de la EPS, es claro que los procesosmediante los cuales la Empresa Promotora de Salud desarrolla sus actividades y presta susservicios exhiben variabilidad, lo importante en términos de calidad es identificar si esta obedecea causas comunes o esporádicas, pues ellas orientan el trabajo a desarrollar que no es otra cosaque buscar la causa raíz y encontrar el proceso defectuoso y ajustarlo.

La identificación de causas es un insumo fundamental para lograr que el proceso demejoramiento impacte las falencias detectadas y sea estable en el tiempo.

De acuerdo con lo mencionado en el párrafo anterior, el trabajo que se realiza frente a las quejaspresentadas por los afiliados se enfoca desde dos puntos de vista:

1. Entendiendo que las quejas de los afiliados son una oportunidad de mejoramiento, se evalúanlos procesos que ocasionaron el momento de verdad e impiden el resultado esperado y se trabajasobre las causas que los afectan a fin de impactar las dificultades identificadas

2. En términos de respeto al cliente la respuesta que debe darse a cada uno de los afiliados quemanifestó su inconformidad.

En lo relacionado con los procesos se describen los avances realizados frente a quejaspresentadas por presuntas fallas durante la atención clínica:

Atención gestante y análisis de muerte materna.

La mortalidad materna perinatal, es un evento que la EPS Seguro Social viene monitoreando, conel propósito de identificar fallas en el proceso de atención a la población de gestantes afiliadas ala EPS, para establecer planes de intervención con el objeto de garantizar calidad en la prestacióndel servicio en lo referente al programa de salud sexual y reproductiva, atención prenatal, natal ypostnatal.

Dentro de los avances alcanzados podemos mencionar los siguientes:

Capacitación en el manejo del sistema informático perinatal (SIP) del talento humanoadministrativo de la ESE LCGS y del talento humano clínico y administrativo de las IPS SanPedro Claver y Carlos Lleras Restrepo, al igual que a las áreas de Calidad y Promoción yPrevención de la EPS Seccional Cundinamarca.

Implementación del SIP en la Clínica San Pedro Claver (ESE LCGS).

Análisis en COVE de todo evento de muerte ocurrida en mujeres durante la gestación, el parto yel puerperio, donde se establecen los planes de mejoramiento acordes con la situaciónencontrada.

Implementación en la ESE Luis Carlos Galán de la asesoría obligatoria en planificación familiarpara toda mujer gestante añosa y/o multípara y para toda mujer en edad fértil (MEF) conpatología de base de alto riesgo. Lo anterior con el propósito de informar a la usuaria sobre losriesgos de una gestación y sobre los métodos anticonceptivos adecuados para cada caso.

Realización de Comité ad hoc a todo evento de muerte materna.

Comités de Vigilancia Epidemiológica (COVE) para análisis de muerte materna conparticipación de todos los actores (EPS, IPS (Ambulatoria y Hospitalaria) y Ente Territorial.

Acompañamiento de la EPS Seccional en las investigaciones epidemiológicas de campo con elpropósito de: Profundizar en la caracterización del evento, investigar factores asociados ycontribuyentes y emitir el informe correspondiente que se constituya en insumo para el COVE.

Seguimiento de cada Seccional a los planes de mejoramiento establecidos en los COVES.

Revisión de los paquetes de atención integral de la gestante y atención del parto y del reciénnacido, en el manual de tarifas del ISS.

Inclusión de dos indicadores, dentro del plan operativo de gestión de la EPS que son: Porcentajede cumplimiento en la captación de gestantes al control prenatal (80%) y muerte materna evitable(0), este último se viene monitorizando.

Trabajo articulado entre las áreas de calidad, ambulatoria y promoción y prevención en elseguimiento a los programas de atención materno perinatal.

Inclusión dentro de los contratos interadministrativos del apoyo al plan de choque para lareducción de la muerte materna y prestación integral de los servicios relacionados.

Mejoramiento en el sistema de información de atención de la gestante y atención del parto, loque ha permitido nuevo ajuste a la tasa general de fecundidad en cada una de las Seccionales deISS, la cual se concertó en reunión efectuada el 17 de agosto de 2006.

Mejoramiento en la oportunidad de la información de notificación de eventos de muerte materna.

Durante el presente año, en la ESE Luis Carlos Galán (Clínica San Pedro Claver), se hapresentado un sólo caso de muerte materna, ocurrido el 21 de enero de 2006, el cual fueanalizado el 28 de febrero de 2006, evento clasificado como NO EVITABLE, realizándoseademás Comité ad hoc, en el Hospital Universitario Samaritana, comité que emitió conceptoFAVORABLE: 'La paciente recibió una atención absolutamente adecuada desde el punto de vista

técnico, científico e institucional'.

La usuaria fallecida presentaba como patología de base, Síndrome de Marfan, con disecciónaórtica, con antecedente de reemplazo valvular aórtico y aorta ascendente, anticoaguladacrónicamente, lo que representaba un embarazo de alto riesgo por la patología de base. Esimportante aclarar que a pesar de que la aseguradora a través de su red de prestadores de salud,ofrezca el programa de planificación familiar que permita a las afiliadas (Cotizantes yBeneficiarias) contar con un método de anticoncepción permanente o definitivo, la decisión deutilizarlos es exclusiva de cada usuaria.

En lo relacionado con las quejas cuya causa es la presunta mala atención en las IPS contratadas,la EPS retroalimenta a estas sobre los hallazgos identificados en las auditorías y realizaseguimiento a los planes de mejoramiento propuestos para impactar los problemas evidenciados.

Si las quejas hacen referencia a presunta mala práctica, la EPS realiza comités ad-hoc, cuyoobjetivo es evaluar, con base en la historia clínica la pertinencia técnico científica y de losprocesos que se surtieron durante la atención de los pacientes. Las conclusiones de estos análisistambién son retroalimentadas a las IPS y demás áreas relacionadas con la atención que se brindóal afiliado.

CONCLUSIONES

Cargo Primero: La EPS-ISS del Instituto de Seguros Sociales ha cumplido con lo establecido enel numeral 4 del artículo 153 de la Ley 100 de 1993, en concordancia con el artículo 230 de lamisma norma, tal como se expuso en el punto uno y dos de este escrito, toda vez que ha venidoaplicando las normas vigentes para la movilidad en el sistema, negando de esta forma el trasladode EPS a las personas que no reúnan los requisitos para el mismo o por el contrario aprobándolocuando sí los cumplan. (ver anexo número 1).

Cargo segundo: De conformidad con lo expuesto en el punto segundo del presente escrito laEPS-ISS no ha incurrido en prácticas de selección adversa, es así como el ha cumplido con loestablecido en el numeral 4 del artículo 230 de la Ley 100, tan es así que hoy día esta EPSpresenta una concentración de población de 45 años en adelante y pacientes con patologías dealto costo, mayor a la del Sistema de Seguridad Social en Salud, que han venido siendo atendidospor esta institución. A su vez no se niega la afiliación de ninguna persona por sus característicassocioeconómicas o físicas.

Cargo tercero: Según este cargo la EPS-ISS presuntamente incumple con lo consagrado en losartículos 153 numeral 9, 156 literal c), 159 numeral 1, en concordancia con el artículo 230 de laLey 100, que se refieren a la prestación de los servicios de salud, en forma oportuna, accesibleeficiente integral y humana y con una red de servicios suficiente, al respecto se debe recurrir a loexpuesto en varios puntos de este documento, en los cuales se manifiesta en primer término queesta EPS cuenta con una Red suficiente para atender a sus afiliados, de hecho cuenta con unapresencia en una gran cantidad de municipios del país (ver Anexo 2 y 3). Ahora bien si seobservan los indicadores de insatisfacción en el trato, resolución de quejas, tiempos de esperapara atención de consulta médica especializada y general, podemos observar que dichos términoshan mejorado en los últimos años, es así como solicito de forma respetuosa se evalúe la situaciónanteriormente descrita al momento de revisar el presente cargo.

Cargo Cuarto: Según lo expuesto por la Superintendencia la EPS-ISS, presuntamente seencontraría infringiendo lo consagrado en el numeral 3 y literal a) del numeral 4 del artículo 180

en concordancia con el numeral 2 del 230, al respecto se debe mencionar que esta EPS sí cuentacon un sistema de información que permite registrar a sus afiliados tal como se expone en elpunto 4 de este escrito, de hecho existe una mejoría Cargo Cuarto: Según lo expuesto por laSuperintendencia la EPS-ISS, presuntamente se encontraría infringiendo lo consagrado en elnumeral 3 y literal a) del numeral 4 del artículo 180 en concordancia con el numeral 2 del 230, alrespecto se debe mencionar que esta EPS sí cuenta con un sistema de información que permiteregistrar a sus afiliados tal como se expone en el punto 4 de este escrito, de hecho existe unamejoría notoria en depuración de los datos, tan es así que se ha logrado cargar en el BDUA3.201.000 afiliado de los cuales son aptos para compensar 3.008.000 afiliados, por tal razón lesolicito amablemente, se tenga en cuenta lo anterior al momento de valorar dicho cargo.

Cargo quinto: La Superintendencia menciona, que la EPS-ISS viola lo señalado en los numerales23 y 24 del artículo 5o del Decreto 1259 de 1994, en concordancia con los artículos 180 numeral4 literal c), acerca de la evaluación del sistema de calidad, frente a lo cual es de anotar que estaEPS sí ha evaluado los diversos atributos de la calidad, tales como la oportunidad, continuidad,pertinencia, y seguridad entre otros tal como se puede observar en los gráficos del punto 2, a suvez se han realizado esfuerzos para que las seccionales conozcan las herramientas y así podercontinuar en un proceso de mejoramiento continuo.

Cargo sexto: Incumplir el numeral 6 del artículo 180 acerca de la acreditación del margen desolvencia, al respecto se debe resaltar que esta Institución ha venido pagando las deudas a susacreedores de conformidad con lo expuesto en el punto 6, de otro lado, se debe resaltar que laEPS-ISS sí cuenta con la infraestructura administrativa y técnica suficiente para atender todos losrequerimientos en cuanto a auditoría de cuentas, y procedimientos para el pago de las mismas deconformidad con los manuales expedidos para tal fin, a su vez se cuenta con base de datos quepermite establecer la edad de la cartera y las cuentas ya canceladas. Finalmente se debe resaltarque en concordancia con lo expuesto en la circular del 16 de abril de 2005 de laSuperintendencia, se ha remitido dentro de los términos la información atinente al mencionadomargen.

Cargo séptimo: Infringir el numeral 23 del artículo 5o del Decreto 1259 de 1994, enconcordancia con el artículo 180 numeral 6 y las instrucciones impartidas en la resolución 2462de 2001 acerca del Plan de desempeño, como se pudo establecer este Instituto cumplió acabalidad los compromisos adquiridos en la mencionada resolución tal como consta en losoficios anexos, hasta tanto se dio la Instrucción por parte de la Superintendencia en no seguirreportando. A su vez los indicadores del Plan fueron objeto de Plan de mejoramiento los cualesfueron cumplidos por esta institución, por lo cual no creo procedente el mencionado cargo.

Cargo octavo: Infringir el numeral 3 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, al no iniciaractividades en el régimen subsidiado, dichas actividades no se iniciaron toda vez que abrir unaARS representaba un alto riesgo financiero, siendo un negocio de elevada exigencia técnica, parapoder iniciar dichas actividades era necesario solucionar varios temas previamente, tales como laselección adversa en el alto costo, entre otros, y finalmente el Instituto no contaba con lasuficiente red para asumir el régimen subsidiado.

Cargo noveno: Vulnerar el literal b) del artículo 180 de la Ley 100 de 1993, toda vez que no seacredita la capacidad científica y financiera para el correcto desempeño de sus funciones, alrespecto es importante anotar que la EPS-ISS, previo a contratar con su red de servicios verificaque cuente con los requisitos de habilitación y calidad de conformidad con la normatividadvigente.

Con lo anterior espero haber dado respuesta a cada uno de sus cargos.

Posteriormente, con fecha 31 de octubre de 2006, el doctor Gilberto Quinche Toro, representantelegal del ISS EPS, dio alcance al oficio del 3 de octubre de 2006 en los siguientes términos:

Gilberto Quinche Toro, identificado con la cédula de ciudadanía número 19497294 obrando ennombre y representación de la Empresa Industrial y Comercial del Estado, Instituto de SegurosSociales, actuando como Presidente, nombrado mediante el Decreto 380 del 16 de febrero de2005 proferido por el Ministerio de la Protección Social y acta de posesión del día 23 de febrerode 2005, en ejercicio de las facultades que le confiere el artículo 11 numeral 3 del Decreto 2148de 1992, y en virtud de los dispuesto en el artículo 34 del Código Contencioso Administrativoque consagra que durante la actuación administrativa se podrán allegar informaciones y pruebassin requisitos y términos especiales, atentamente y con el fin de que se anexen a la respuesta dadapor esta entidad, a través del oficio de la referencia, a los cargos formulados en el Auto número1229 del 8 de septiembre de 2006, allego la siguiente información según los siguientes cargos:

1. ATENTAR CONTRA LA LIBRE ESCOGENCIA

Frente a este punto se debe resaltar que la información allegada a la Superintendencia Nacionalde Salud, acerca de los NURC que hacen parte del cargo (Ver Anexo número 1 del Oficio PISS10799 del 3 octubre) corresponden a los que efectivamente se encontraron radicados en laCoordinación Nacional de Superintendencias o bien en la presidencia de EPS, los números queno aparecen ahí relacionados, no se encontraron radicados en las bases de datos decorrespondencia, razón por la cual solicito en forma respetuosa se indique la fecha y lugar deradicación, a fin de proceder a dar respuesta a cada uno de los mismos.


– Deficiencia en la prestación y negación de los servicios.

A continuación presenta un cuadro detallado, que contiene el trámite dado a cada una de lasquejas que hacen parte del cargo en estudio. (visible a folios 2 a 25 del escrito precitado).

Con base en lo anteriormente presentado es posible concluir que esta EPS, sí presta los serviciosde salud y en los casos en los cuales pueda existir deficiencia en los mismos se adelantanauditorías médicas con el fin de establecer la calidad con que se atiende a nuestros afiliados enlas diferentes IPS contratadas, lo anterior debido a que actualmente la EPS-ISS no cuenta con redpropia para la prestación de los servicios de conformidad con lo establecido en el Decreto 1750de 2003.

– Análisis de la red Prestadora

Tal como se explicó en el oficio PISS 10779 del 3 de octubre de 2006, la EPS garantiza el accesoa los servicios de salud, a través de la red contratada para tal fin, al 100% de su poblaciónafiliada, para lo cual a la fecha existen 741 IPS que prestan servicios en los diferentes niveles deatención.

Es de resaltar que de los 3.007.059 de afiliados al día de hoy 39.952 que corresponden al 1.32%frente al 98.67%, son atendidos en red diferente a la de su residencia, lo anterior debido a queexiste un prestador en un municipio aledaño que garantiza una mejor atención o porque en

algunos municipios al existir una baja densidad de población no es atractivo para las IPS localescelebrar contratos con esta Institución; lo anterior no significa en ningún momento que estaentidad carezca de recursos técnicos y financieros para prestar sus servicios, por el contrario segarantiza el acceso a los servicios de salud a una mayor cantidad de población, cumpliendo asícon la misión de esta Institución y con las postulados del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Aunado a lo anterior, se debe mencionar que de acuerdo con lo establecido en la Resolución5261 de 1994, el Plan Obligatorio de Salud se prestará de conformidad con el nivel decomplejidad y el desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud cadamunicipio, dando la posibilidad a cada EPS de remitir al paciente a otra IPS contratada de unmunicipio diferente, es así como en algunos municipios se ha consagrado incluso una UPCdiferencial para gastos de transporte.

A su vez, la Vicepresidencia de EPS ha dado instrucciones a los Gerentes Seccionales deaquellos municipios en donde existe una baja densidad de población, y cuya única red es públicay depende de los servicios departamentales de salud, a fin de que se efectúen acercamientos conlos representantes de estas entidades, para la gestión de convenios interadministrativos quepermitan la prestación de los servicios de salud. Ejemplos de lo anterior los podemos encontraren Chocó, Amazonas y Casanare.

Se anexa al presente escrito cuadro que contiene los municipios reportados por laSuperintendencia Nacional de Salud y la red correspondiente a los servicios básicosAmbulatorios y Hospitalarios que garantizan el acceso a los servicios donde se actualizó lapoblación. Inicialmente reportamos 45.058 asegurados, en este último corregimos la poblaciónquedando un total de 39.952 usuarios que aun no cuentan con red contratada en su municipio deresidencia y son referidos a la red más cercana.

Con base en la información contenida en el cuadro anexo es posible concluir que esta entidad sícuenta con una red de servicios de salud suficiente y plural en cada uno de los niveles deatención o grados de complejidad y por entidad territorial, garantizando de esta forma el acceso alos servicios de salud, es así como solicito no se tenga en cuenta este cargo por cumplir con loestablecido en el numeral 3 del artículo 179 de la Ley 100, el literal d) y el artículo 14 delDecreto 1485 de 1994.

Finalmente y en cuanto la auditoría de suficiencia de la red, el Instituto realiza el seguimientorespectivo a la contratación de los servicios de salud teniendo en cuenta la red y los niveles decomplejidad requeridos conforme los planes de salud.

5. NO TENER LA EVALUACION SISTEMATICA DE LOS SERVICIOS OFRECIDOS

Según se informó en la respuesta contenida en el oficio PISS 10779 del 3 de octubre del presenteaño esta entidad ha cumplido con lo establecido en el artículo 178 de la Ley 100 de 1993 y en elDecreto 2309/2002 vigente en ese momento, es así como en respuesta al requerimiento 3006-2-29 la Vicepresidencia de EPS desde el mes de febrero de 2006, con oficio VEPS 2902, envió lapropuesta corregida del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la atenciónen salud, así como el plan de mejoramiento de la Vicepresidencia de EPS relacionado con elmismo. Documento resultante de varias comunicaciones y reuniones sostenidas con funcionariosde la Superintendencia; sin embargo quedamos a la espera de las observaciones o aprobación deldocumento.

De igual forma, el Instituto cuenta con un Manual de Auditoría Clínica que se aplica desde el año

2005 y anterior a esta se tiene el Manual del Sistema de Calidad en los cuales se encuentran lasherramientas para la evaluación sistemática de la calidad; ambos documentos son delconocimiento de la Superintendencia.

Por otra parte, respecto a las dificultades para la presentación de la información requerida en lacircular 030/2006; es de destacar que esta institución pidió a través del comunicado VEPSnúmero 4928 del 24 de marzo del presente año instrucciones a la Superintendencia Nacional deSalud directrices para cumplir con lo estipulado en las Circulares Externas No 23 y 30 debido alas diferentes inquietudes relacionadas con la misma tales como la metodología de medición,parámetros esperados, método y construcción de los indicadores, dificultades técnicas para larecolección de la información, diligenciamiento de los archivos solicitados, de dichacomunicación no se ha recibido respuesta.

Ahora bien, es de destacar que en las mesas de trabajo convocadas por la superintendenciaNacional de Salud, a través de la Comisión Especial para el Sistema de Garantía de Calidad, seexpusieron los mismos inconvenientes. Es así como en la mencionada mesa de trabajo seencuentra elaborando un documento consenso de metodología de construcción y recolección deindicadores, listado de fallas en la malla de validación actual en la Superintendencia, propuestade parametrización de la misma malla y cronograma de implementación de la nuevametodología. Adicional a esto la Superintendencia propuso una capacitación con el Ministerio dela Protección Social para la unificación de criterios en la elaboración del programa de auditoría yplanes de mejoramiento de acuerdo con el instrumento que dispuso el Ministerio para tal fin;teniendo en cuenta la diversidad de metodologías utilizadas por las EPS para la presentación deestos planes. El detalle de estos compromisos realizados con la Superintendencia se encuentraconsignado en el acta 001 del 18 de octubre de 2006.

Finalmente y como ya se expuso en la respuesta anterior, el Instituto realiza seguimientos yauditorías permanentes a la calidad en la prestación de los servicios de salud a sus afiliados, encumplimiento de las normas vigentes en la materia; es así como con esa respuesta se envió elreporte de los indicadores contenidos en la resolución 1446/2006 (también incluidos en lacircular 030/06) del período enero-junio de 2006, y se informó de la tasa de traslados; por loanterior solicito no se tenga en cuenta el presente cargo toda vez que esta Institución cumple conlo establecido en el artículo 178 la Ley 100 de 1993 y por ende no se encuentra en las causales derevocatoria contenidas en el artículo 230.

6. NO ACREDITAR PERIODICAMENTE EL MARGEN DE SOLVENCIA

Con el fin de dar una mayor claridad sobre el comportamiento del margen de solvencia y lasmedidas adoptadas por la Administración para cancelar las cuentas por pagar clasificadas yregistradas por edades de vencimiento, cabe mencionar que esta operación es el resultado de laliquidez o iliquidez momentánea registrada en la tesorería del ISS, que como se observó en larespuesta anterior tiene ciclos de ingreso especialmente por el proceso de compensación con elFosyga y la obligación del ISS en la cancelación de las mesadas pensionales especialmentedurante los meses de junio y diciembre de cada año cuando la erogación es doble.

Partiendo del margen de solvencia registrado con corte a 30 de junio de 2006 y con lassalvedades expresadas en el párrafo anterior me permito presentar a su consideración losiguiente:

1. Como punto fundamental y adicionalmente como política interna del ISS, especialmente en lo

concerniente a su unidad de negocio de EPS, existen claras disposiciones en el sentido demejorar la calidad y oportunidad del servicio a sus afiliados, servicios contratados con las ESE yla red complementaria y estos como proveedores exigen los pagos oportunos para obtener lacontinuidad del servicio, hemos venido cumpliendo en la medida de la disponibilidad de losrecursos en tesorería y la respuesta de los proveedores es la continuidad del servicio.

2. Con corte a junio 30 de 2006, el saldo de cuentas por pagar registrado en los estadosfinancieros era de $315.959 millones, su composición luego de calificada por edades comocartera normal se registraban $174.053 millones que representaba el 55.09% y cartera en morapor valor de $141.906 millones, equivalente al 44.91%

Sin embargo y teniendo en cuenta el comportamiento del ingreso por compensación durante losmeses de julio, agosto y con corte a septiembre 27 de 2006, como se puede observar en elsiguiente cuadro resumen, se cancelaron cuentas por pagar en valor de $165.172 millones depesos, de los cuales por cartera normal su valor ascendió a $71.240 millones que corresponden al43.00% del total cancelado y por cartera en mora se canceló el restante 57.00% y que en cifrasfue del orden de $ 94.432 millones.

CARTERA MARGEN DE SOLVENCIA CORTE JUNIO-06 CON PAGOS A SEPTIEMBRE27 DE-06

Cifras en millones de pesos

Calificación decartera

Valor total Pagos realizados % Pago Cuentas porpagar

Cartera normal 174.053 71.240 40,93 102.813Cartera en mora 141.906 94.432 66,55 47.474Total cartera 315.959 165.672 52,43 150.287

Fuente: Gerencia Nacional de Gestión Financiera.

3. Cabe mencionar que esta cuenta es de naturaleza dinámica y por consiguiente para el corte delmes de septiembre, habrá algunas que pasan de cartera en mora y el proceso normal de ingreso denuevas cuentas calificadas dentro del período considerado como normal.

4. Por otra parte, el proceso de desequilibrio presupuestal de la EPS, para la presente vigenciafiscal, asciende a la suma de $518.346,1 millones de pesos.

Situación presentada al Gobierno Nacional y que a la fecha se adelantan los trámites pertinentespara lograr concluir la vigencia fiscal así:

Mediante Resolución número 4589 de octubre 13 de 2006 de la Presidencia del ISS y con baseen la Resolución número 05 del 13 de octubre de 2006 del CONFIS, se adicionó un valor total de$150.561.630.000, de los cuales $30.561.630.000 corresponden al aporte de la Nación parafinanciar hasta concluir la vigencia fiscal de 2006 el rubro de pensiones de jubilación exfuncionarios ISS y $120.000.000.000 como adición en el rubro Ingresos de Capital, producto deun empréstito de la Nación para financiar algunos rubros de Operación Comercial y queactualmente se adelantan los trámites para el desembolso, generando inmediatamente liquidezpara asumir compromisos pendientes que se cancelarán durante el mes de noviembre.

Adicionalmente el ISS tramita un decreto de compensación especial con el Fosyga, para lo cual

se espera la firma de los Ministerios de la Protección Social y Hacienda y Crédito Publico, envalor aproximado de $193.648 millones, recursos que generan caja para cumplir conobligaciones pendientes y su ingreso se calcula para la segunda quincena del mes de noviembre.

Por otra parte se adelanta el trámite para un traslado de recursos de la Vicepresidencia de RiesgosProfesionales por un valor estimado de $100.000 millones de pesos, los cuales fortalecerían elflujo de caja en la primera quincena del mes de diciembre.

En conclusión, con el ingreso aproximado de $413.648 millones previstos para lo que resta de lavigencia a parte de la compensación normal la EPS cumplirá con los compromisos acumulados ynuevos para mejorar ostensiblemente el margen de solvencia y garantizando la prestación de losservicios con calidad y oportunidad.

9. OTROS

A continuación, se presenta el trámite dado por esta entidad a las quejas que hacen parte delpresente cargo.

A folios 31 a 33 obra cuadro de 20 quejas que hacen parte del cargo, en el cual se detallan:Radicación, fecha de radicación, quejoso, motivo, conducta reprochable, número de oficio, fechay observaciones.

3. FACULTAD DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD PARA REVOCARLOS CERTIFICADOS DE FUNCIONAMIENTO DE LAS EPS:

MARCO JURIDICO:

Conforme a lo dispuesto en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993, la Superintendencia Nacionalde Salud podrá revocar o suspender el certificado de autorización que le otorgue a las EmpresasPromotoras de Salud, mediante providencia motivada en los siguientes casos:

– Petición de la EPS.

– Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para elotorgamiento de la autorización.

– Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de tres meses a partir de la fechade otorgamiento del certificado de autorización. Cuando la entidad ejecute prácticas de selecciónadversa.

– Cuando se comprueba que no presta efectivamente los servicios previstos en el PlanObligatorio de Salud.

El parágrafo 2o del citado artículo, a su vez, prevé: 'La Superintendencia Nacional de Saludejercerá las funciones de inspección, control y vigilancia respecto de las Entidades Promotoras deSalud, cualquiera sea su naturaleza jurídica'.

Por su parte, el artículo 4o del Decreto 1259 de 1994 establece que la Superintendencia Nacionalde Salud ejercerá inspección, vigilancia y control sobre los sujetos que tienen a su cargo lagestión de recursos públicos destinados a la prestación de servicios en el Sistema de SeguridadSocial en Salud.

En cuanto a su alcance e implicaciones de estas facultades de la Superintendencia Nacional de

Salud, la Corte Constitucional, en la Sentencia C-921 de 2001, señaló lo siguiente:

“Los objetivos que se buscan a través de las actividades de inspección, vigilancia y control, porparte de la citada Superintendencia son: la eficiencia en la obtención, aplicación y utilización detodos los recursos con destino a la prestación de los servicios de salud, como la oportuna yadecuada liquidación, recaudo, giro, transferencia, cobro y utilización de los mismos; elcumplimiento de las disposiciones legales y reglamentarias que regulan la prestación de losservicios de salud por parte de las entidades públicas y privadas del sector salud; la cabal,oportuna y eficiente explotación de los arbitrios rentísticos que se obtengan de los monopolios deloterías, beneficencias que administren loterías, sorteos extraordinarios, apuestas permanentes ydemás modalidades de juegos de suerte y azar; y la adopción de medidas encaminadas a permitirque los entes vigilados centren su actividad en la solución de sanas prácticas y desarrollostecnológicos que aseguren un crecimiento adecuado de las mismas”.

No puede perderse de vista que la Superintendencia es, como lo reconoce el artículo 57 de la Ley812 de 2003, la autoridad máxima del sector salud y del SGSSS en materia de inspección,vigilancia y control. En tal virtud, está concebida para brindar confianza y credibilidad al sistemadentro del cometido humanista y garantista del derecho a la salud, propio de un Estado Social deDerecho.

Ahora bien, el artículo 180 de la Ley 100 de 1993 establece los siguientes requisitos para que laSuperintendencia Nacional de Salud autorice el funcionamiento de las Entidades Promotoras deSalud de naturaleza pública, privada o mixta:

“1. Tener una razón social que la identifique y que exprese su naturaleza de ser EntidadPromotora de Salud.

2. Tener personería jurídica reconocida por el Estado.

3. Tener como objetivos la afiliación y registro de la población al Sistema General de

Seguridad Social en Salud, el recaudo de las cotizaciones y la promoción, gestión, coordinación ycontrol de los servicios de salud de las instituciones Prestadoras de Servicios con las cualesatienda a los afiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particularen la Constitución y la ley.

4. Disponer de una organización administrativa y financiera que permita:

a) Tener una base de datos que permita mantener información sobre las característicassocioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y sus familias;

b) Acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para el correcto desempeño de susfunciones y verificar la de las instituciones y profesionales prestadores de los servicios;

c) Evaluar sistemáticamente la calidad de los servicios ofrecidos.

5. Acreditar periódicamente un número mínimo y máximo de afiliados tal que se obtenganescalas viables de operación y se logre la afiliación de personas de todos los estratos sociales y delos diferentes grupos de riesgo. Tales parámetros serán fijados por el Gobierno Nacional enfunción de la búsqueda de la equidad y de los recursos técnicos y financieros de que disponganlas Entidades Promotoras de Salud.

6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de laentidad promotora de salud, que será fijado por el Gobierno Nacional.

7. Tener un capital social o fondo social mínimo que garantice la viabilidad económica yfinanciera de la entidad, determinados por el Gobierno Nacional.

8. Las demás que establezcan la ley y el reglamento, previa consideración del Consejo Nacionalde Seguridad Social en Salud...” (Negrillas fuera de texto).

Por su parte, el numeral 20 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta a estaSuperintendencia para revocar o suspender el certificado de autorización que hubiere otorgado alas Entidades Promotoras de Salud, en los siguientes casos:

“1. Petición de la Entidad Promotora de Salud.

2. Cuando la entidad deje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para elotorgamiento de la autorización.

3. Cuando la entidad no haya iniciado su actividad en un plazo de 3 meses contados a partir de lafecha de otorgamiento del certificado de autorización.


5. Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el Plan deSalud Obligatorio. (…)2. (Negrillas fuera de texto).

De conformidad con lo dispuesto en el numeral 30 del artículo 4 del Decreto-ley 1259 de 1994las Entidades Promotoras de Salud son sujetos de inspección, vigilancia y control de laSuperintendencia Nacional de Salud.

Esta Superintendencia, en cumplimiento de lo dispuesto en el citado decreto, le correspondeejercer la Inspección, Vigilancia y Control sobre el funcionamiento de las Entidades Promotorasde Salud.

Concordante con lo anterior, el Artículo 5o ibídem, señala como funciones y facultades de estaSuperintendencia, entre otras:

“– Vigilar el cumplimiento de las disposiciones constitucionales y legales relacionadas con laorganización.

– Autorizar la constitución y expedir el certificado de funcionamiento de las EntidadesPromotoras de Salud.

– Velar por el cumplimiento de las normas relacionadas con la eficiencia y control de gestión delas entidades de seguridad social y la previsión social.

– Velar porque las entidades promotoras y prestadoras de servicios cumplan con el sistemaobligatorio de garantía de calidad de la atención en salud, incluyendo la auditoría médica”.

De otra parte, el numeral 20 del artículo 5o del Decreto-ley 1259 de 1994 faculta a estaSuperintendencia para autorizar la constitución y expedir el certificado de funcionamiento de lasEntidades Promotoras de Salud.

Obsérvese igualmente, que el artículo 3o del Decreto 1485 de 1994 establece que el certificadode funcionamiento para las personas jurídicas que pretendan actuar como Entidades Promotorasde Salud será expedido por la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con loprevisto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

El parágrafo del artículo 4o ibídem preceptúa que la Superintendencia Nacional de Saludestablecerá los requisitos de información mínima que deben ser cumplidos por las entidades quepresten servicios adicionales, al efectuar o promover la venta del Plan Obligatorio de Salud.Haciendo énfasis en que en todo caso deberá hacerse mención que la entidad está vigilada por laSuperintendencia Nacional de Salud.

En lo que tiene que ver con las operaciones entre las entidades promotoras de salud de naturalezacomercial y sus subordinadas, según el artículo 12 ibídem, estas deben considerar las condicionesgenerales del mercado para evitar prácticas que desmejoren a cualquiera de las partes frente acondiciones normales de mercado, debiendo mantenerse el equilibrio financiero y comercial.Serán calificadas como prácticas no autorizadas por parte de la Superintendencia Nacional deSalud.

Por su parte, el artículo 30 del precitado Decreto señala que esta Superintendencia tendrá lasfunciones de control y vigilancia de las entidades aseguradoras autorizadas como entidadespromotoras de salud en relación exclusivamente con el ejercicio de las actividades propias de lasentidades promotoras de salud y respecto de los recursos provenientes de aquellas que se reflejanen cuentas separadas. En los demás aspectos, en particular los financieros, dicho control yvigilancia corresponde a la Superintendencia Bancaria.

4. LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD FRENTE AL SISTEMA GENERAL DESEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:

Las competencias que en el mundo contemporáneo deben ejercer los Estados en el ámbito de lasalud, se inscriben dentro del concepto de seguridad social, la cual, a tenor de lo dispuesto en elartículo 48 de la Constitución Política, es un servicio público de carácter obligatorio que sepresta bajo la dirección, coordinación y control del Estado, y con sujeción a los principios deuniversalidad, solidaridad y eficiencia.

Corresponde al Estado, con fundamento en las normas constitucionales y en los principios deeficacia, universalidad y solidaridad, la organización del sistema integral de salud que debeprestarse en los términos y condiciones que defina la ley. Sobre este particular se puede afirmarque la seguridad social y el servicio de salud son servicios públicos inherentes a la finalidadsocial del Estado, cuya prestación eficiente debe asegurarla el mismo Estado para todos loshabitantes del territorio nacional (C. P., artículo 365). La Carta Fundamental difiere a la ley elseñalamiento de su régimen jurídico, a fin de fijar los presupuestos básicos dentro de los cualesdeberán desarrollarse las actividades atinentes a su prestación.

Dentro del marco constitucional el Legislador puede recurrir a distintos modelos o diseños paraconcretar estos derechos prestacionales en un determinado sistema de seguridad social. LaConstitución no opta por un sistema de salud y seguridad social de carácter estrictamentepúblico, ni por un sistema puramente privado, cuando, en su artículo 48, señala que la seguridadsocial puede ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.

Las cláusulas de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a losciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos

por parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego democrático quecaracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas omodelos de seguridad social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoraciónpolítica del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de losderechos fundamentales y se funden en un principio de razón suficiente, dichas opciones sonlegítimas y no son susceptibles de eliminarse del ordenamiento jurídico por la vía de lainconstitucionalidad.

No obstante, la potestad de configuración del Congreso de la República en el sector de la saludtiene unos límites en la misma Constitución Política, tanto de carácter formal (competencia,procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por los valores yprincipios en que se funda el Estado Social de Derecho (dignidad de la persona humana) y en lascláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del Estado yplanificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada).

El artículo 177 de la Ley 100 de 1993 se ha ocupado en definir a las Entidades Promotoras deSalud como las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudode sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica seráorganizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud Obligatorio a losafiliados y girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre losingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pagopor Capitalización al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el Título III de la presenteley.

A través de la Ley 100 de 1993, el Congreso de la República instituyó un Sistema de Seguridaden Salud que tiene como objetivo primordial lograr la universalidad, es decir, la cobertura totalde los habitantes, al señalar la obligatoriedad de la afiliación. El sistema ofrece a todos susafiliados, ya sean del régimen contributivo o del subsidiado, los beneficios de un plan obligatoriode salud que otorga protección integral a la salud con atención preventiva, médico-quirúrgica ymedicamentos esenciales. Así mismo, contempla el deber del Estado de ofrecer la asistenciapública a todas las personas que no se encuentren afiliadas al régimen contributivo o subsidiado,durante un período de transición, mientras gradualmente se llega a la universalidad del sistema.

Es claro, entonces, que el legislador al diseñar el modelo de seguridad social en salud abrió unosespacios para la concurrencia privada en condiciones de libre competencia, situación que imponeun análisis del concepto de libertad económica. Así las cosas, resulta claro que el ejercicio de lalibertad económica y la libre competencia en materia de salud, solo puede darse dentro delámbito que el legislador haya previsto para el efecto, y dentro de las rigurosas condiciones deregulación, vigilancia y control que se derivan de la responsabilidad constitucional que el Estadotiene en este sector social.

La Constitución Política ha previsto para la preservación de valores superiores, la posibilidad y lanecesidad de que el Estado ejerza labores de regulación, vigilancia y control, a través de una seriede instrumentos de intervención con los cuales se controlan y limitan los busos y deficiencias delmercado. Dicha intervención es mucho más intensa precisamente cuando se abre la posibilidadde que a la prestación de los servicios públicos concurran los particulares.

Ahora bien, la Ley 100 de 1993 en su artículo 178 establece como función de las EPS,“Organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedanacceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional... 4. Definir procedimientos para

garantizar el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones Prestadoras con lascuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia o en cualquier lugar delterritorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia”. Así mismo, en el Artículo179, señala que las EPS para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, “prestarándirectamente o contratarán los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y losprofesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las Entidades Promotoras de Saludpodrán adoptar modalidades de contratación y pago tales como capitación, protocolos opresupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven las actividades de promoción yprevención y el control de costos. Cada Entidad Promotora deberá ofrecer a sus afiliados variasalternativas de Instituciones Prestadoras de Salud, salvo cuando la restricción de oferta lo impida,de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud”.

El campo de acción de las EPS se encuentra contemplado en el artículo 179 de la Ley deSeguridad Social que establece que para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados,las Entidades Promotoras de Salud prestarán directamente o contratarán los servicios de saludcon las Instituciones Prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios,las Entidades Promotoras de Salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago talescomo capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que incentiven lasactividades de promoción y prevención y el control de costos. Cada Entidad Promotora deberáofrecer a sus afiliados varias alternativas de Instituciones Prestadoras de Salud, salvo cuando larestricción de oferta lo impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida elConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Concordante con lo anterior, el artículo 180 ibidem, establece los requisitos para elfuncionamiento de una EPS, entre los cuales están la gestión, coordinación, y control de losservicios de salud de las Instituciones Prestadoras de Servicios con las cuales atienda losafiliados y su familia, sin perjuicio de los controles consagrados sobre el particular en laConstitución y la Ley. Así mismo, señala que debe disponer de una organización administrativa yfinanciera que le permita, entre otras, acreditar la capacidad técnica y científica necesaria para elcorrecto desempeño de sus funciones, y verificar la de las Instituciones y Profesionalesprestadores de los servicios, así como evaluar sistemáticamente la calidad de los serviciosofrecidos.

De otra parte, el artículo 2o del Decreto 1485 de 1994 señala como responsabilidades de las EPS,entre otras, la de “Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en elPlan Obligatorio de Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados concargo a las Unidades de Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán ycoordinarán la oferta de servicios de salud, directamente o a través de la contratación conInstituciones Prestadoras y con Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control decostos; informarán y educarán a los usuarios para el uso racional del sistema; estableceránprocedimientos de garantía de calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de losusuarios en las instituciones prestadoras de salud”.

Asimismo, el Decreto número 1485 del 15 de julio de 1994, que regula la organización yfuncionamiento de las Entidades Promotoras de Salud que se autoricen como tales en el SGSSS,cualquiera que sea su naturaleza jurídica y su área geográfica de operación dentro del territorionacional, y la protección al usuario en el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.

Las responsabilidades de las EPS de acuerdo con el artículo 2o ibidem, son las siguientes:

“a) Promover la afiliación de los habitantes de Colombia al Sistema General de Seguridad Socialen Salud en su ámbito geográfico de influencia, bien sea a través del régimen contributivo o delrégimen subsidiado, garantizando siempre la libre escogencia del usuario y remitir al Fondo deSolidaridad y Garantía la información relativa a la afiliación del trabajador y su familia, a lasnovedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los desembolsos por el pago de laprestación de servicios;

b) Administrar el riesgo en salud de sus afiliados, procurando disminuir la ocurrencia de eventosprevisibles de enfermedad o de eventos de enfermedad sin atención, evitando en todo caso ladiscriminación de personas con altos riesgos o enfermedades costosas en el Sistema.

Se exceptúa de lo previsto en el presente literal a las entidades que por su propia naturalezadeban celebrar contratos de reaseguro.

c) Movilizar los recursos para el funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Saludmediante el recaudo de las cotizaciones por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía;girar los excedentes entre los recaudos, la cotización y el valor de la unidad de pago porcapitación a dicho fondo, o cobrar la diferencia en caso de ser negativa; y pagar los servicios desalud a los prestadores con los cuales tenga contrato;

d) Organizar y garantizar la prestación de los servicios de salud previstos en el Plan Obligatoriode Salud, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados con cargo a las Unidadesde Pago por Capitación correspondientes. Con este propósito gestionarán y coordinarán la ofertade servicios de salud, directamente o a través de la contratación con Instituciones Prestadoras ycon Profesionales de la Salud; implementarán sistemas de control de costos; informarán yeducarán a los usuarios para el uso racional del sistema; establecerán procedimientos de garantíade calidad para la atención integral, eficiente y oportuna de los usuarios en las institucionesprestadoras de salud;

e) Organizar la prestación del servicio de salud derivado del sistema de riesgos profesionales,conforme a las disposiciones legales que rijan la materia;

f) Organizar facultativamente la prestación de planes complementarios al Plan Obligatorio deSalud, según lo prevea su propia naturaleza”.

Para la obtención del certificado de funcionamiento, las personas jurídicas que pretendan actuarcomo EPS, deben cumplir con los requisitos señalados en el artículo 30 ibídem, que establece:

“1. Requisitos para adelantar operaciones. Las personas jurídicas que pretendan actuar comoEntidades Promotoras de Salud deberán obtener el respectivo certificado de funcionamiento queexpedirá la Superintendencia Nacional de Salud, de conformidad con lo previsto en el EstatutoOrgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza cooperativa y demás entidades del sector seregirán por las disposiciones propias de las Entidades Promotoras de Salud, en concordancia conel régimen cooperativo contenido en la Ley 79 de 1988 y normas que lo sustituyen o adicionan.

Las Entidades aseguradoras de vida que soliciten y obtengan autorización de la SuperintendenciaBancaria para la explotación del ramo de salud, podrán actuar como Entidades Promotoras deSalud; en tal caso se sujetarán a las normas propias de su régimen legal, sin perjuicio delcumplimiento de lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en

Salud, en este decreto y las demás normas legales en relación con dicha actividadexclusivamente.

En relación con las Cajas de Compensación Familiar el Superintendente Nacional de Salud podráautorizar el funcionamiento de aquellas Entidades Promotoras de Salud que se creen por efectode la asociación o convenio entre las cajas o mediante programas o dependencias especialespreviamente existentes y patrocinados por las Cajas de Compensación. El Superintendente delSubsidio Familiar aprobará los aportes que las Cajas de Compensación quieran efectuar con susrecursos para la constitución de una Entidad Promotora de Salud o de las dependencias oprogramas existentes y otorgará la correspondiente personería jurídica y autorización previa.

La promoción de la creación de las Entidades Promotoras de Salud de naturaleza comercial seregirá por lo previsto en los artículos 14010 y 14111 del Código de Comercio.

2. Contenido de la solicitud. La solicitud para obtener el certificado de funcionamiento de unaEntidad Promotora de Salud deberá acreditar el cumplimiento de los requisitos establecidos en elEstatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud y estar acompañada de lasiguiente documentación:

a) El estudio de factibilidad que permita establecer la viabilidad financiera de la entidad y elproyecto de presupuesto para el primer año de operación;

b) Los documentos que acrediten el monto del capital que se exige en el artículo 50 del decretoen comento;

c) El listado preliminar de las instituciones prestadoras de servicios, grupos de prácticaestablecidos como tales y/o profesionales a través de los cuales se organizará la prestación delPlan Obligatorio de Salud, cerciorándose de que su capacidad es la adecuada frente a losvolúmenes de afiliación proyectados;

d) El número máximo de afiliados que podrán ser atendidos con los recursos previstos y el áreageográfica de su cobertura, indicando el período máximo dentro del cual mantendrá el respectivolímite, sin perjuicio de que una vez otorgada la autorización correspondiente, se puedan presentarmodificaciones debidamente fundamentadas.

e) El documento que acredite que en sus estatutos se ha incorporado el régimen previsto en elDecreto que nos ocupa;

f) Autorización de la Superintendencia Bancaria para la explotación del ramo de salud,tratándose de entidades aseguradoras de vida;

g) La información adicional que requiera la Superintendencia Nacional de Salud para cerciorarsedel cumplimiento de los requisitos anteriores y los previstos en las disposiciones legales.

Las Cajas, Fondos, Entidades o Empresas de Previsión y Seguridad Social del sector público, seregirán por lo previsto en el Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social enSalud”.

Así mismo, el Decreto 1484 de 1994 dispone que la organización y el funcionamiento de losservicios de salud a cargo de las Entidades Promotoras de Salud estarán sujetos a lasdisposiciones del Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en Salud y susnormas reglamentarias y que esta Superintendencia establecerá los requisitos de información

mínima que deben ser cumplidos por las entidades que presten servicios adicionales, al efectuar opromover la venta del Plan Obligatorio de Salud.

Una de las obligaciones con mayor connotación legal establecida para las EPS según la normaque nos ocupa, consiste en que la entidad debe separar de cuentas entre el patrimonio destinado ala actividad de la entidad Promotora de Salud y el patrimonio que tenga por objeto la prestacióndel servicio, sin que los bienes destinados a la prestación del servicio se puedan computar paraefecto del capital mínimo.

5. EVALUACION ELABORADA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUDCON DESTINO AL CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD:

Las conclusiones respecto de cada uno de los cargos los cuales fueron enviados al CONSEJONacional de Seguridad Social en Salud, mediante oficio 0000-2-0008694 de enero 11 de 2007,concepto que se trascribe a continuación:

“DOCUMENTO DE EVALUACION DE LA EPS DEL ISS EN ATENCION A LAINVESTIGACION ADMINISTRATIVA, ORDENADA MEDIANTE AUTO 1229 DEL 8 DESEPTIEMBRE DE 2006 ABIERTA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

“ELABORADO Y PRESENTADO POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

“DESTINO: CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD- ENDESARROLLO DE LO DISPUESTO EN LOS DECRETOS 3085 DE 2003–MODIFICATORIO DEL ARTÍCULO 1o DEL DECRETO 1566 DE 2003-, CON EL OBJETODE QUE EMITA CONCEPTO NO VINCULANTE PARA LA REVOCATORIA DEAUTORIZACION DE FUNCIONAMIENTO A LA EPS DEL ISS.

“BOGOTA ENERO DE 2007

“EVALUACION DE LA EPS DEL ISS EN ATENCION A LA INVESTIGACIONADMINISTRATIVA, ORDENADA MEDIANTE AUTO 1229 DEL 8 DE SEPTIEMBRE DE2006 ABIERTA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

“INTRODUCCION:

“La Superintendencia Nacional de Salud, en ejercicio de sus facultades legales, abrióinvestigación administrativa al Instituto de los Seguros Sociales (ISS)-Empresa Promotora deSalud, EPS, mediante el auto 1229 del 8 de septiembre de 2006.

El ISS, a través de su gerente, el Doctor Gilberto Quinche, dio respuesta a cada uno de losaspectos sobre los cuales versa la investigación administrativa por parte de la SuperintendenciaNacional de Salud, respecto de la operación del ISS-EPS. El presente documento se refiere alanálisis y valoración de las respuestas del ISS y de las pruebas recaudadas en las visitasrealizadas a esa entidad por el grupo asesor designado al efecto por el Superintendente Nacionalde Salud, con el objeto de concluir en las decisiones administrativas pertinentes con relación a lacitada investigación administrativa.

Por otro lado, el Decreto 3085 de 2003 –modificatorio del artículo 1o del Decreto 1566 de 2003-,determina que la revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o varios negocios de lasEPS públicas, la intervención para liquidar total o parcialmente dichas entidades y la resolucióndefinitiva de tales decisiones por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, requerirá el

concepto previo, no vinculante, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud–CNSSS(1)/.

En otros términos, el trámite de la revocatoria de una EPS pública, no se limita a laSuperintendencia Nacional de Salud, sino que requiere de concepto previo –no vinculante– delCNSSS, como un elemento de juicio fundamental que la Superintendencia deberá valorar enforma adicional, para tomar las decisiones de fondo en estas materias, que el ordenamiento legalle faculta. Además, si proceden los recursos de ley contra el acto o los actos administrativos aque se refieran las actuaciones de la Superintendencia en las materias citadas, antes de resolverlo,debe enviarlo nuevamente al CNSSS para su concepto no vinculante.

El presente documento contiene el análisis realizado al interior de la Superintendencia Nacionalde Salud, en el cual se muestra con claridad que el problema principal de la EPS del ISS se centraen su capacidad financiera, siendo, en las actuales circunstancias inviable y que no garantiza afuturo la prestación de los servicios a los 3 millones de afiliados.

El presente documento tiene entonces el propósito de enterar a los Honorables Consejeros delCNSSS sobre la situación actual del Instituto de los Seguros Sociales, en cuanto a la EPS, con elánimo de solicitar su concepto sobre la decisión de la Superintendencia Nacional de Salud alverificar la existencia de la causal de revocatoria de licencia de funcionamiento de la EPS delISS.

“1. CONSIDERACIONES JURIDICAS.

“Las superintendencias son organismos de creación legal, pertenecen a la Rama Ejecutiva delPoder Público del orden nacional, y cumplen las funciones de inspección, vigilancia y controlatribuidas por la ley o por delegación del Presidente de la República previa autorización legal.(Constitución Política, artículos 150, numeral 7o; Ley 489 de 1998, artículos 38, 49 y 66).

Esto quiere decir que las superintendencias solo cumplen funciones de policía administrativa conel fin de preservar el orden público económico, pero no tienen competencia alguna para expedirdisposiciones con fuerza de ley ni las que competen al Presidente de la República para regular envirtud de leyes marco, o de reglamentar para la cumplida ejecución de las leyes.

Solo tienen una función normativa residual técnica, preventiva y operativa para el cumplimientode sus funciones, mediante normas, órdenes, requerimientos o instrucciones que tienen que serexpresión del contexto normativo superior que les antecede. Por esa razón no resulta procedenteque, para el ejercicio de sus funciones sancionatorias, las Superintendencias definan conductasobjeto de reproche administrativo a partir del ejercicio de su competencia normativa residual.

Esto significa, para el caso que nos ocupa, que la Superintendencia limita su injerenciaúnicamente a dar cumplimiento a las disposiciones legales de inspección, vigilancia y control y atomar las medidas que frente a los hechos objeto de su conocimiento, derivan en actuacionesadministrativas, para las cuales la ley le impone ejercer sus atribuciones.

2. LAS FACULTADES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD FRENTE ALAS EPS.

En la Ley 100 de 1993, se facultó a la Superintendencia Nacional de Salud para aplicar unrégimen sancionatorio, definido en el artículo 230. En especial este régimen contempla dos tiposde actuaciones:

Multas. Imponer por una sola vez, o en forma sucesiva, multas en cuantía hasta de 1.000 salariosmínimos legales mensuales vigentes a favor de la subcuenta de Solidaridad del Fondo deSolidaridad y Garantía. Para ello deberá previamente solicitar explicaciones.

Estas multas para las EPS aplican cuando ellas vulneren lo dispuesto en el artículo 178 de la Ley100 de 1993. Es decir, cuando las EPS no cumplan con sus funciones.

Revocatoria o suspensión del certificado de autorización. Ello ocurrirá por providenciapreviamente motivada, cuando se tipifiquen diversas causales (artículo 230 de la Ley 100 de1993).

Al Gobierno Nacional le corresponde reglamentar los procedimientos conducentes a garantizar laprestación de los servicios y proteger la confianza pública en el sistema, cuando se presentecualquier situación que implique una afectación de la situación de una EPS, entre las cuales seconsidera la liquidación(2)/.

El siguiente cuadro sintetiza los aspectos que se han planteado, advirtiendo que los señalados encolores, corresponden a las posibles violaciones actuales que se han incluido en el inicio de lainvestigación administrativa abierto por la Superintendencia Nacional de Salud en contra de laEPS del ISS, y de las cuales se le ha corrido traslado a dicha entidad para el ejercicio de losderechos de contradicción y defensa:

CUADRO 1

REVOCATORIA OSUSPENSIONCERTIFICADO DEAUTORIZACION ART230 L 100-1993

MULTAS POR UNA SOLAVEZ O SUCESIVAS ART.178 LEY 100-1993

REQUISITOS QUE NO PUEDEDEJAR DE CUMPLIR QUEDAN LUGAR AREVOCATORIA OSUSPENSION DELCERTIFICADO DEAUTORIZACION ART. 180 L100-1993

1. Petición de la EntidadPromotora de Salud.

1. Ser delegatarias del Fondode Solidaridad y Garantíapara la captación de losaportes de los afiliados alSistema General deSeguridad Social en Salud.

1. Tener una razón social que laidentifique y que exprese sunaturaleza de ser EntidadPromotora de Salud.

2. Cuando la entidad dejede cumplir cualquiera delos requisitos establecidospara el otorgamiento de laautorización.

2. Promover la afiliación degrupos de población nocubiertos actualmente por laSeguridad Social.

2. Tener personería jurídicareconocida por el Estado.

3. Cuando la entidad nohaya iniciado su actividaden un plazo de tres mesescontados a partir de lafecha de otorgamiento delcertificado de autorización.

3. Organizar la forma ymecanismos a través de loscuales los afiliados y susfamilias puedan acceder alos servicios de salud entodo el territorio nacional.Las Empresas Promotoras deSalud tienen la obligación deaceptar a toda persona quesolicite afiliación y cumplacon los requisitos de ley.

3. Tener como objetivos laafiliación y registro de lapoblación al Sistema General deSeguridad Social en Salud, elrecaudo de las cotizaciones y lapromoción, gestión, coordinación,y control de los servicios de saludde las Instituciones Prestadoras deServicios con las cuales atiendalos afiliados y su familia, sinperjuicio de los controlesconsagrados sobre el particular enla Constitución y la ley.

4. Cuando la entidadejecute prácticas deselección adversa.

4. Definir procedimientospara garantizar el libreacceso de los afiliados y susfamilias, a las InstitucionesPrestadoras con las cualeshaya establecido convenios ocontratos en su área deinfluencia o en cualquierlugar del territorio nacional,en caso de enfermedad delafiliado y su familia.

4. Disponer de una organizaciónadministrativa y financiera quepermita: a) Tener una base dedatos que permita mantenerinformación sobre lascaracterísticas socioeconómicas ydel estado de salud de susafiliados y sus familias;

5. Cuando se compruebeque no se prestanefectivamente los serviciosprevistos en el Plan deSalud Obligatorio.

5. Remitir al Fondo deSolidaridad y Compensaciónla información relativa a laafiliación del trabajador y sufamilia, a las novedadeslaborales, a los recaudos porcotizaciones y a losdesembolsos por el pago dela prestación de servicios.

b) Acreditar la capacidad técnica ycientífica necesaria para elcorrecto desempeño de susfunciones, y verificar la de lasInstituciones y Profesionalesprestadores de los servicios; c)Evaluar sistemáticamente lacalidad de los servicios ofrecidos.

LIBRE ESCOGENCIA,ARTICULO 153, NUM 4.

6. Establecer procedimientospara controlar la atenciónintegral, eficiente, oportunay de calidad en los serviciosprestados por lasInstituciones Prestadoras deServicios de Salud.

5. Acreditar periódicamente unnúmero mínimo y máximo deafiliados tal que se obtenganescalas viables de operación y selogre la afiliación de personas detodos los estratos sociales y de losdiferentes grupos de riesgo. Talesparámetros serán fijados por elgobierno nacional en función de labúsqueda de la equidad y de losrecursos técnicos y financieros deque dispongan las EntidadesPromotoras de Salud.

7. Las demás que determineel Consejo Nacional deSeguridad Social en Salud.

6. Acreditar periódicamente elmargen de solvencia que asegurela liquidez y solvencia de la E

7. Tener un capital social oFondo Social mínimo quegarantice la viabilidad económicay financiera de la Entidad,determinados por el GobiernoNacional.

8. Las demás que establezca laLey y el reglamento, previaconsideración del ConsejoNacional de Seguridad Social enSalud.

Es claro que estas facultades que posee la Superintendencia, las ejerce, por cuanto legalmenteestá habilitada para el ejercicio de la inspección, vigilancia y control.

Al año siguiente, se expidió el Decreto 1015 de 2002, que reglamentó el artículo 68 de la Ley715 de 2001, en el cual se reitera que la Superintendencia Nacional de Salud aplicará en losprocesos de intervención forzosa administrativa, para administrar o para liquidar las entidadesvigiladas, entre las que se encuentran las Empresas Promotoras de Salud, las normas deprocedimiento previstas en el artículo 116 del Decreto-ley 663 de 1993, la Ley 510 de 1999, el

Decreto 2418 de 1999 y demás disposiciones que lo modifican y desarrollan.

El artículo 116 del Decreto-ley 663 de 1993, o Estatuto Financiero, modificado por el artículo 22de la Ley 510 de 1999, que es referido por el Decreto 1015 de 2001, determina lo que conlleva latoma de posesión de las entidades intervenidas, lo cual será motivo de análisis.

Sin embargo, es de resaltar que la toma de posesión no implica la liquidación forzosa, si bien lasmedidas que se adoptan implican un paquete de decisiones invasivas en toda la esfera de laactividad gerencial y financiera –separación de funcionarios, medidas tributarias, suspensión deprocesos de ejecución, suspensión de pagos, etc.

La última norma expedida también rima con lo preceptuado en el Decreto 506 de 2005, que en suartículo 5o dispone, que la revocatoria y la suspensión del certificado de funcionamiento o larevocatoria de habilitación de una Entidad Promotora de Salud podrá adoptarse por elSuperintendente Nacional de Salud, en cualquier momento que se establezca alguna de lascausales a que se refieren los artículos 230 y 153 numeral 4 de la Ley 100 de 1993. Como se verámás adelante, tal es el caso que nos ocupa, respecto de la EPS del ISS.

Es decir, que además de las causales de la primera columna del cuadro 1, que refieren al artículo230 de la Ley 100 de 1993, se debe considerar la plena observancia de la libre escogencia,aspecto que ya había así sido dispuesto por la propia Ley 100.

La providencia que disponga estas medidas, deberá estar debidamente motivada, previo underecho de contradicción el cual tendrá como mínimo un período para la defensa de cinco (5)días hábiles.

En este decreto además se deja en claro, que la toma de posesión de bienes, haberes y negocios, yla adopción de medidas cautelares, por parte de la Superintendencia Nacional de Salud, essubsecuente a la revocatoria del certificado de funcionamiento. Se reitera igualmente lapertinencia en aplicar el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero para dichas medidascautelares y toma de posesión.

Se aclara que la toma de posesión es una consecuencia de la revocatoria del certificado defuncionamiento, pero también, por haber cumplido las causales previstas en los estatutos para laliquidación o por la ocurrencia de las causales de revocatoria, siempre que estén en riesgo losrecursos de la seguridad social o la prestación de servicios a los afiliados.

Las medidas cautelares y de toma de posesión, que en ejercicio de sus funciones adopte laSuperintendencia Nacional de Salud, serán de aplicación inmediata. En consecuencia, el recursode reposición que proceda contra las mismas no suspenderá la ejecutoriedad del actoadministrativo.

La revocatoria del certificado de funcionamiento o de la habilitación pueden adoptarsesimultáneamente o de manera independiente con la toma de posesión, cuando esas mismascausales que la originan puedan poner en peligro los recursos de la seguridad social en salud o laatención de la población afiliada. Cuando la revocatoria sea simultánea con la toma de posesión,el procedimiento, los recursos, las reglas y los efectos serán los de la toma de posesión.

Para terminar y como ya se advirtió en la introducción, el Decreto 3085 de 2003 –que modificaparcialmente el Decreto 1566 de 2003–, determina que la revocatoria de autorización defuncionamiento de uno o varios negocios de las EPS públicas, la medida de intervención para

liquidar total o parcialmente dichas entidades y la resolución definitiva de tales decisiones porparte de la Superintendencia Nacional de Salud, requerirá el concepto previo no vinculante delConsejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS.

Lo anterior significa, que el trámite de revocatoria no se circunscribe únicamente a laSuperintendencia Nacional de Salud, pues ella debe realizar la evaluación que sustente lasrazones por las cuales pretende tomar esas decisiones. Y si además procede recurso, antes deresolverlo nuevamente debe enviar al CNSSS, el expediente en el estado en que se encuentre.

Limitaciones a la operación por efecto del incumplimiento del margen de solvencia. El Decreto882 de 1998, prevé que cuando las cuentas por pagar superen los treinta días se generan una seriede consecuencias que afectan la operación normal de la afiliación y restringe ciertas esferas de laactividad normal del negocio. Si las cuentas por pagar de bienes y servicios de salud superan los60 días, ello conlleva la posibilidad de retiro libre de los afiliados.

CUADRO 2

RESTRICCIONES CUENTAS POR PAGARSUPERIORES A 30 DIAS

RESTRICCIONES CUENTAS POR PAGARSUPERIORES A 60 DIAS

1o. Realizar nuevas afiliaciones, salvo losbeneficiarios de aquellos afiliados que seencontraban cotizando tratándose de régimencontributivo y los recién nacidos en el régimensubsidiado.

Los afiliados dentro del régimen contributivoquedarán en libertad de trasladarse a otraEntidad Promotora de Salud, sin sujetarse alrégimen de movilidad general, siempre que seencuentren al día en el pago de susobligaciones y surtan los trámites formalesdispuestos en las normas legales.

2o. Realizar mercadeo de sus servicios con elobjeto de obtener nuevas afiliaciones o trasladode afiliados.

3o. Afectar el flujo de ingresos provenientes dela Unidad de Pago por Capitación para cancelarobligaciones provenientes de la amortización deinversiones en infraestructura asistencial oadministrativa.

4o. Realizar cualquier operación de compra oarrendamiento financiero con opción de comprasobre bienes inmuebles y realizar inversiones decualquier naturaleza como socio o asociado.

CUADRO 3

DECRETO 1485 DE 1994

ARTICULO 9o. MARGEN DE SOLVENCIA SOBRE PAGOS ANTICIPADOS. Las entidadesdeberán constituir inversiones equivalentes al setenta y cinco por ciento (75%) sobre los pagosanticipados superiores a dos (2) meses de servicios, que reciban por concepto de la venta del PlanObligatorio de Salud o de Planes Complementarios. Con las sumas resultantes se constituirá unportafolio dentro del régimen aplicable a los fondos de cesantía.

CUADRO 4

MARGEN GENERAL DE SOLVENCIA DECRETO 882 DE 1998

ARTICULO 1

Se entiende por margen de solvencia, la liquidez que debe tener una Entidad Promotora de Saludy/o Administradora del Régimen Subsidiado, cualquiera sea su forma legal, para responder enforma adecuada y oportuna por sus obligaciones con terceros, sean estos proveedores de bienes oprestadores de servicios de salud o los usuarios.

Se entenderá por liquidez la capacidad de pago que tienen las Entidades Promotoras de Salud y/olas Administradoras del Régimen Subsidiado para cancelar, en un término no superior a 30 díascalendario, a partir de la fecha establecida para el pago, las cuentas de los proveedores de bieneso prestadores de servicios de salud o usuarios.

3. PRONUNCIAMIENTOS DE LA JURISPRUDENCIA.

De conformidad con la Sentencia C-559 de 2004(3)/, de la Corte Constitucional, y dado que lascausales que se subrayan en este documento en relación a la investigación administrativaadelantada por la Superintendencia Nacional de Salud, aluden en especial a la situaciónfinanciera de la EPS del ISS, cabe subrayar que la Corte Constitucional ha considerado que larentabilidad financiera es un elemento parcial de los principios superiores que gobiernan laprestación de los servicios de salud, entre los que se encuentra la eficiencia, la solidaridad y launiversalidad. Lo cual implica considerar la forma en que esos elementos deben sercompaginados, atendiendo a los mandatos constitucionales superiores.

“La Superintendencia constata, que de acuerdo al mismo pronunciamiento constitucional, loscriterios para determinar la eficiencia no son con exclusividad de carácter financiero yeconómico. Pero también se ha de entender, que la cobertura del servicio de salud frente a lasdificultades financieras de un ente responsable de la salud, no impliquen discriminación ni portanto, vulneración de los principios de universalidad y solidaridad. Para ello, los servicios desalud deben ser sostenibles en el largo plazo. De no ser esto posible, se coloca en riesgo losprincipios superiores de solidaridad y universalidad.

Por otra parte en la Sentencia C-837/01(4)/ de la Corte Constitucional, a propósito de lasEmpresas Sociales del Estado, señaló en su caso, que las pérdidas de su actividad económica nodeben conducir inexorablemente a su liquidación, pero ello no implica, “que estas empresasqueden exentas de las obligaciones de eficiencia, cobertura, actualización tecnológica, sistematarifario y demás aspectos señalados en la ley para ellas, pues la naturaleza de su objeto social nopermite establecer un régimen de excepción al acatamiento de los principios de la funciónadministrativa consagrados en el artículo 209 de la Constitución Política”. (Subrayado fuera detexto)

En el caso que nos ocupa de la EPS del ISS, la Superintendencia considera que existen tresconsideraciones con el debido fundamento constitucional –en línea con los pronunciamientosjurisprudenciales– y legal que deben tenerse de presente:

1. Las causales de retiro de licencia de funcionamiento de una EPS, se encuentran taxativa ylegalmente establecidas, por lo cual la Superintendencia debe limitarse, en el marco de susfacultades a hacer valer su cumplimiento, pues tales causales tienen que ver, entre otros aspectos,con la ausencia de condiciones financieras mínimas para la prestación del servicio de saludprotegido constitucionalmente, lejos de exigirse una rentabilidad financiera para una EPS, pues

lo que se pone en riesgo es la sostenibilidad en la prestación de los servicios a los afiliados y lavulneración de los principios de solidaridad y universalidad.

2. Las EPS no están exentas, trátese de entidades públicas o privadas, del cumplimiento derequisitos de operación. Y antes bien, en especial las entidades públicas, como se desprende de lajurisprudencia examinada, deben acatar sin excepción los principios de la función administrativaexigidos en el artículo 209 de la Constitución Política, cuya expresión, en parte se encuentradesarrollada para el caso de las EPS en el necesario cumplimiento de requisitos de que habla elartículo 180 de la Ley 100 de 1993.

3. Existen suficientes instrumentos en el ordenamiento legal, que garantizan en el caso del retirode la licencia de funcionamiento de una EPS, que los organismos gubernamentales, garanticen laprestación de los servicios de salud a los afiliados al interior del SGSSS.

4. CONCLUSIONES SOBRE LAS CONSIDERACIONES JURIDICAS.

4.1. Causales que dan origen al retiro de la licencia de funcionamiento. Según lo expuesto, laSuperintendencia Nacional de Salud está en la obligación de retirar la licencia de funcionamientoa una EPS, cuando, entre otras posibles causales, se configura cualquiera de las siguientes:

REQUISITOS QUE NO PUEDE DEJAR DE CUMPLIR UNA EPS Y QUE DAN LUGAR AREVOCATORIA O SUSPENSION DEL CERTIFICADO DE AUTORIZACION ART. 180LEY 100-1993

6. Acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez y solvencia de laEntidad Promotora de Salud, que será fijado por el gobierno nacional.

7. Tener un capital social o Fondo Social mínimo que garantice la viabilidad económica yfinanciera de la Entidad, determinados por el Gobierno Nacional.

Si bien la Superintendencia Nacional de Salud, puede y tiene la facultad de adelantar otrasactuaciones distintas, como las señaladas en el cuadro 5, la existencia de al menos estas doscausales referidas, en que pueda incurrir una EPS, no permiten margen de interpretación distintoque el retiro de la licencia de funcionamiento de la respectiva EPS.

CUADRO 5

POSIBILIDADES DEACCION DE LASUPERSALUDFRENTE AL ISS

SITUACIONES ASOCIADAS Y FACORES

Multas Cuando la EPS no cumple con sus funciones. Aplica según lacolumna 2 del cuadro 1.

Revocatoria o suspensióndel certificado deautorización

Cuando se incumplen los numerales del artículo 230 de la Ley 100 de1993, que se han subrayado en color en la primera columna delcuadro 1. Y que corresponden a requisitos para su funcionamiento y aotros aspectos contenidos en la columna 3. Se adicionan con lavulneración de la libre escogencia.

Intervención forzosa paraadministrar o liquidar.

Procede según se haya revocado el certificado de funcionamiento.Puede dar lugar a un proceso de salvamento o de liquidación final,según se normalice o no el negocio, dentro de un plazo establecidolegalmente.

Ordenes, instrucciones.

Algunas limitacionesespeciales a su operaci

Implica un seguimiento y comprobación de que sus órdenes se hancumplido. Es asociado a la formulación de un plan de desempeño y asu seguimiento.

Se produce cuando se afecta el margen anticipado de solvencia o elrégimen general de solvencia. Implica ciertas limitaciones en suoperación, según el cuadro No 2.

4.2. Imposibilidad de enervar causales. Según el requerimiento hecho por la SuperintendenciaNacional de Salud, se inició una investigación administrativa, en la cual los cargos formuladospueden ser enervados, constatados o expedirse un nuevo acto ordenando recoger más pruebas.

El artículo 36 del Código Contencioso Administrativo, establece que, “en la medida en que elcontenido de una decisión, de carácter general o particular sea discrecional, debe ser adecuada alos fines de la norma que la autoriza, y proporcional a los hechos que le sirven de causa.” Elanálisis que sigue se centra específicamente en constatar según las normas que autorizan el retirode la licencia de funcionamiento de una EPS, en este caso la del ISS, la ocurrencia de causalesreales que exigen la actuación del ente de control.

5. VERIFICACION DE LAS CAUSALES QUE MOTIVAN EL RETIRO DE LA LICENCIADE FUNCIONAMIENTO DE LA EPS DEL ISS.

Uno de los aspectos esenciales de valoración de la situación de la EPS del ISS, constituye susituación financiera, dado que ello se conecta muy estrechamente con el margen de solvencia y elpatrimonio negativo que ella presenta.

El presente análisis considera de manera muy especial las características financieras básicas delISS-EPS, toda vez que es necesario establecer la razonabilidad de la actuación de laSuperintendencia Nacional de Salud, en la medida en que las dificultades de la EPS-ISS no sonnuevas, sino que al contrario, la situación presente, objeto de la investigación administrativa, esexpresión de hechos anteriores y evolutivos, que se manifiestan en las restricciones actuales.

En el segundo semestre de 1998, a la EPS del ISS se le revocó la autorización para incorporarnuevos afiliados. A finales de 1998 los pasivos superaban los activos y su patrimonio comienza ahacerse negativo.

Frente a esta situación, el gobierno respondió generando empréstitos al ISS, indexados a la UVR.Esta respuesta del gobierno tuvo como resultado la mejoría transitoria y periódica del flujo decaja, pero a costa de un patrimonio decreciente y de una posibilidad efectiva de la entidad decerrar su ciclo operacional.

En el año 2003, el gobierno decide escindir las IPS del ISS y crear empresas sociales del estado.Desde entonces ha persistido la inviabilidad financiera de la EPS.

El análisis de la estructura financiera de la EPS del ISS en el 2006, sin la carga pensional,realizado en reuniones conjuntas celebradas con los funcionarios de la EPS se resume así:

Afiliados: 3.007.000Cifras en Miles de Millones de pesosINGRESOSIngresos por UPC: 1.405.0UPC diferencial por alto costo 36.0Promoción, incapacidades y maternidad 90.0Cuotas moderadoras y copagos 40.0Recobro de medicamentos y tutelas 16.0Multas y otros 16.0Total ingresos permanentes 1.603.0

GASTOS

Gastos Médicos 1.483.0Otros gastos de operación 35.0Gastos de Funcionamiento 134.0a) Gastos de Personal 46.0b) Gastos Generales 14.0c) Transferencias 74.0Gastos de Inversión 4.0Administración Central 66.0Total Gastos 1.722.0Déficit estructural 119.0

“Fuente: Información de la EPS y revisión efectuada por la Superintendencia Nacional de Salud.

Como se observa la estimación de la Superintendencia de Salud sobre el déficit estructural de laEPS del ISS es de $119 mil millones. Esta situación denota la inviabilidad financiera operacionalde dicha EPS.

En estas condiciones estructurales y operacionales de naturaleza financiera, la viabilidad de laEPS del ISS es imposible, por no poder acreditar su margen de solvencia producto de su déficitestructural, lo cual desemboca en un creciente patrimonio negativo que a junio de 2006 bordealos 2,4 billones de pesos.

6. ANALISIS CONCRETO DE LOS CARGOS

De conformidad con el auto 1229 del 08 de Septiembre de 2006, fueron evaluados los cargosestablecidos por la Superintendencia respecto de la EPS del ISS, mediante el análisis de larespuesta al mismo(5)/ y las visitas realizadas por el equipo destacado para el efecto.

Las conclusiones respecto de cada uno de los cargos son como sigue:

6.1. Cargo: Incumplimiento del margen de solvencia y patrimonio negativo.

Toda EPS, debe acreditar periódicamente el margen de solvencia que asegure la liquidez ysolvencia de la Entidad Promotora de Salud, que será fijado por el Gobierno Nacional (Artículo230; artículo 156; artículo 180; Ley 100-1993, Decreto Reglamentario 882 del 13 de mayo de1998.)

De acuerdo con las evaluaciones realizadas por la Superintendencia Nacional de Salud, severifica que el margen de solvencia de la EPS del ISS no se ha cumplido de conformidad con lasdisposiciones legales, encontrándose en una causal de retiro de la licencia de funcionamiento.

De la respuesta emitida por el doctor Gilberto Quinche Presidente del ISS se puede observar elreconocimiento de las dificultades estructurales por las que atraviesa la entidad y que ocasionanel incumplimiento en el margen de solvencia. En efecto, en su respuesta efectuada medianteoficio 11913 del 30 de Octubre de 2006 mediante la cual le da alcance al oficio 10779 del 3 deoctubre de 2006 se lee: “Por otra parte el proceso de desequilibrio presupuestal de la EPS, para lavigencia fiscal, asciende a la suma de $518.346.1 millones de pesos. Situación presentada alGobierno Nacional y que a la fecha se adelantan los trámites pertinentes para lograr concluir lavigencia fiscal”. (…)

En la misma respuesta dada por el Doctor Quinche mediante oficio 11913 del 30 de octubre de2006 se evidencia que con corte a junio de 2006 con pagos a Septiembre 27 de 2006 esa entidadpresenta deudas a proveedores por un valor total de $315.959 millones, de la cual se encuentra enmora $141.906 millones.

Como se indicó en el Auto 1219 de 2006 mediante resolución 2462 del 9 de noviembre de 2001la Superintendencia Nacional de Salud levantó la suspensión impuesta mediante Resoluciónnúmero 1416 del 31 de julio de 1998 en la cual se estableció un Plan de Desempeño paragarantizar la prestación de los servicios de salud y el artículo segundo se requiere que presente ala Superintendencia otro Plan de Desempeño que le permita corregir las observaciones y adoptarlas recomendaciones efectuadas por el revisor fiscal. Se evidencia en las respuestas dadas por elPresidente del ISS en la comunicación 11913 del 30 de octubre de 2006 que la EPS continúa sincumplir con el margen de solvencia ocasionado por un déficit presupuestal superior a los $500mil millones, aun cuando desde esa fecha el representante legal de la época, garantizó elcumplimiento de las obligaciones contraídas.

Con la periódica evaluación a los informes remitidos a la Superintendencia se ha verificado elincumplimiento del plan de desempeño y del numeral 6o del artículo 180 de la Ley 100 de 1993y en consecuencia, es forzoso concluir que la EPS del ISS está incursa en la causal de revocatoriade licencia de funcionamiento señalada en el numeral 2 del artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

Según las explicaciones de la EPS-ISS, se ha mejorado el sistema para depuración y ágil trámitede las cuentas. Igualmente se desestima eventuales incumplimientos en el plan de desempeño de1998 y 2001, en relación con remisión cumplida y trimestral de información relativa al margende solvencia. Si bien son válidos los intentos de la EPS por enmarcarse en el margen desolvencia, la realidad es que la entidad presenta y seguirá presentando recurrentemente lasituación de violación del margen de solvencia dado su déficit financiero estructural y su nosostenibilidad.

Evidentemente, la gravedad de contar con cuentas superiores a 30 y 60 días en mora impactanegativamente la operación de los servicios y genera un riesgo en la garantía de prestación de losmismos, lo cual constituye un serio problema del cumplimiento de las funciones de garantía deprestación de servicios a sus afiliados, que es esencial en la definición legal de una EPScualquiera.

El artículo 230 de la Ley 100 de 1993, faculta a la Superintendencia Nacional de Salud, cuandola Entidad Promotora de Salud no acredita el Margen de Solvencia en armonía con lo prescritopor el numeral 6 del artículo 180 y demás normas reglamentarias el revocar el certificado deautorización que se otorgue a las EPS. Una de las causales de revocatoria del certificado deautorización de una Entidad Promotora de Salud, es, como ocurre en este caso, que la entidaddeje de cumplir cualquiera de los requisitos establecidos para el otorgamiento de la autorización,para este caso el del numeral 6 del artículo 180 de la Ley 100 de 1993.

La Superintendencia en el proceso de evaluación de las respuestas dadas por la EPS del ISSsobre el margen de solvencia evidenció que este es ocasionado por el déficit financieroestructural que se refleja en un patrimonio negativo creciente que a junio de 2006 era del ordende los $2.4 billones, razón por la cual procedió a consultarle al Ministro de Hacienda sobre lafactibilidad de financiar en forma permanente el déficit estructural y de corregir el patrimonionegativo, dado que ambos son condiciones sine qua non para asegurar a futuro la prestación delservicio a los afiliados.

El Ministro de Hacienda mediante comunicación del 11 de enero de 2006 manifestó laimposibilidad que tiene el Gobierno Nacional para financiar en forma permanente el déficitestructural y solucionar el patrimonio negativo de la EPS del ISS lo cual pone en evidente riesgola prestación futura de los servicios de salud y los derechos de sus afiliados.

Tomando en consideración los elementos antes mencionados, el cargo está llamado a prosperar.

6.2. Cargo: Atentar contra la libre escogencia.

El SGSS, asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras deSalud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según lascondiciones de oferta de servicios. Artículo 230 Ley 100-1993. El no cumplimiento de estadisposición es una causal de revocatoria de la autorización de funcionamiento de las entidadesincursas en la misma. Es una práctica no autorizada, conforme lo dispone el ordinal 4 delnumeral 7 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994.

En la respuesta dada por el Presidente del ISS se puede apreciar que con una muestra del 44%,sobre el 100% de los casos relacionados por la Superintendencia Nacional de Salud, el 51%fueron autorizados posteriormente; y que el 49% no cumplía con los requisitos del traslado. Lodicho por el ISS está soportado en los oficios pertinentes.

Se comprueba mediante el análisis documental, que la EPS del ISS procedió de conformidad conlas disposiciones legales a aprobar el traslado de los afiliados que tenían derecho y quecorresponden a la mitad de la muestra remitida por la Superintendencia para su examen. En lamitad restante, los afiliados no tenían derecho al traslado por no cumplir los requisitos exigidos.Por tanto el cargo de afectación del principio de libre escogencia, no está llamado a prosperar.

6.3. Cargo: Ejercer prácticas de selección adversa con sus afiliados.

El certificado de autorización que se le otorga a las Empresas Promotoras de Salud podrá serrevocado o suspendido por la Superintendencia mediante providencia debidamente motivada.

4. “Cuando la entidad ejecute prácticas de selección adversa”

“Un punto de referencia que se tomó contextualmente, es la distribución etaria de la poblacióndel ISS con la del resto de EPS. En efecto, mientras el ISS tiene 23.67% de afiliados mayores de60 años en el resto de las EPS no supera el 11.2%. En forma similar, en el grupo de 40-59 años elISS tiene 21.33%, mientras que las demás el 16.2%.

Finalmente, es de público conocimiento la concentración de pacientes enfermos de SIDA y deEnfermedad Renal Terminal en el ISS. Con fundamento en estas consideraciones, el cargo noestá llamado a prosperar.

6.4. Cargo: No prestación efectiva de los servicios previstos en el Plan Obligatorio de Salud.

Cuando se compruebe que no se prestan efectivamente los servicios previstos en el PlanObligatorio de Salud se está incurso en una causal de pérdida de la licencia de funcionamiento(artículo 230, artículo 153, numerales 3 y 9, artículo 156, literal c), el numeral 1 del artículo 159y el artículo 162 de Ley 100-93; Artículo 2, literal d) del Decreto 1485 de 1994).

La EPS aportó el índice de satisfacción en el trato –en descenso– 10.2%, año 2006; porcentaje dequejas resueltas –en ascenso– 70.7%: año 2006; disminución de índices de desafiliación, 20.4%,año 2006; tiempo de espera en consulta médica general y especializada –en descenso– 2.1 días,año 2006 y 12.4 días, año 2006; % de fórmulas despachadas completas, 71.1%, año 2006 -ascendente, respecto algunos años-: número de actividades de salud, cercana a 44 millones en2005. Se despejan dudas sobre las quejas mencionadas en el auto.

En la EPS, el porcentaje de insatisfacción de sus afiliados es del 10.2%. Esto significa que el90% de su población está satisfecha con el servicio, lo cual es tomado como un indicadorrespecto al servicio que se recibe.

De la documentación analizada se infiere, que el tiempo de espera para una consulta general esde 2.1 días y para una consulta especializada de 12.4 días, por lo cual se encuentra razonable laoportunidad de los servicios básicos.

“La Administración de la EPS-ISS demostró que en lo corrido del año 2005 se realizaron unpoco más de 43 millones de actividades en todas las áreas de la atención, lo que permite concluiren que se realizaron las acciones pertinentes para garantizar las prestaciones previstas en el PlanObligatorio de Salud.

Examinada la suficiencia de respuesta por parte de la EPS en el área de transplante, se constató lalista de contratos vigentes –red contratada– para la realización de este tipo de procedimientos,por un monto superior a los 2 mil millones de pesos. En consecuencia, es posible que elproblema, si es que lo hay, sea de cola por falta de donantes, situación que trasciende lasposibilidades institucionales de la EPS.

La Administración aportó las pruebas pertinentes que subsanan la falta de algunos contratos enmunicipios distantes, con lo cual se garantiza el servicio a los afiliados a la EPS.

“Teniendo en consideración los aspectos señalados, el cargo no está llamado a prosperar.

6.5. Cargo: Incumplimiento de uno de sus objetivos consistente en llevar adecuada afiliación yregistro de la población afiliada y el recaudo de las cotizaciones. No disponer de una base dedatos que permita mantener la información sobre las características socioeconómicas y del estadode salud de sus afiliados y familias.

De conformidad con las normas legales, toda EPS debe disponer de una organizaciónadministrativa y financiera que verifique: a) Tener una base de datos que permita mantenerinformación sobre las características socioeconómicas y del estado de salud de sus afiliados y susfamilias; (Artículo 180 L 100-1993 y artículo 230 Ley 100-1993 numeral 3, del artículo 15 delDecreto 1485 de 1994. Artículo 6o del Decreto 1703 de 2002).

La EPS del ISS cuenta con el SABASS, repositorio único de datos que incluye la información deafiliados a la EPS, ARP y Pensiones. Se consolidó la Base de Datos BDUA, reportada al Fosygapara efectos de compensación. Se viene realizando la actualización de la base de datos de losafiliados, permanentemente, debidamente marcados en actualizados. Hay corrección deinconsistencias. Hay cruce de información para afiliados de otra entidad, contra la base de datosFosyga.

Las fallas no son del sistema de información cuando no se reporta por parte del afiliado unanovedad de retiro -ello está debidamente ilustrado por la EPS-ISS-. Con corte a agosto de 2006,3 millones 200 mil de afiliados están cargados en BDUA, de los cuales 3 millones 8 mil estánlistos para compensar. Existen diferencias sustantivas debidamente explicadas

por el ISS, entre la información de afiliación versus compensación que anexa la SuperintendenciaNacional de Salud y la efectiva que maneja la EPS-ISS.

El esfuerzo por compensación de la EPS-ISS es creciente. El año 2005, superó el 100% porefecto de los reprocesos. Y en el primer semestre de 2006, está por encima del 85%. Hanincidido nuevas normativas de mallas de validación incorporados al BDUA, así como situacionesde mora de afiliados.

En las visitas realizadas a la EPS, se confirmó que la EPS del ISS si dispone de una base de datospara el registro de sus afiliados y que ha hecho esfuerzos significativos para mejorarla. Fruto deello es la incorporación de 3 millones doscientos un mil afiliados activos en la base BDUA, delos cuales tres millones ocho mil están en el grupo de compensación.

El cargo sobre la base de datos de la EPS del ISS se sustenta en un listado en el cual se relacionala población no compensada desde enero de 2005 a junio de 2006, enviado por laSuperintendencia. No obstante, la Administración comprobó que el documento contienediferencias significativas con la población compensada efectivamente en la EPS del ISS. Enefecto, se concluye que la EPS compensó en el 2005 el 104% de la población, lo cual es uncontrasentido y que para junio de 2006 se había compensado el 85.4%.

Queda claro que esta base de datos de compensación se encuentra en pleno desarrollo, si bien alrespecto la Superintendencia encontró que aún los niveles de compensación no son plenos niestán en el promedio óptimo, en relación con el SGSSS.

Por otro lado, pudo verificarse por parte de la Superintendencia, el trabajo avanzado sobre elperfil epidemiológico identificado por la EPS y sus logros al establecer una contabilidad decostos al nivel de patologías, lo que comúnmente se conoce como DRG (Del Inglés “DeseaseRelated Group”).

Teniendo en cuenta estas consideraciones el cargo no está llamado a prosperar.

6.6. Cargo: Insuficiencia de la Red Prestadora.

Toda EPS debe organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y susfamilias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio nacional. Las EmpresasPromotoras de Salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación(numeral 3 del artículo 178; artículo 179 de la Ley 100 de 1993; literal d) del artículo 2o numeral3, el numeral 4 del artículo 14 del Decreto 1485 de 1994, artículos 2o, 3o y 36 del Decreto 1011de 2006).

“En la evaluación se coloca de manifiesto que la red prestadora de la EPS es de 818 IPS, concubrimiento para el 100% de afiliados. 98.5: de los mismos recibe atención en sus propiosmunicipios de residencia.

“Teniendo en consideración la red prestadora reportada por la EPS, el cargo no está llamado aprosperar.

“6.7. Cargo: No tener evaluación sistemática de la calidad de los servicios ofrecidos.

“De conformidad con las disposiciones legales, toda EPS debe acreditar la capacidad técnica ycientífica necesaria para el correcto desempeño de sus funciones, y verificar la de lasInstituciones y Profesionales prestadores de los servicios; así como: c) Evaluar sistemáticamentela calidad de los servicios ofrecidos. (artículo 180 L 100-1993 y artículo 230 L 100-1993;Circular Externa 30 del 19 de mayo de 2006.)

En el análisis del cargo número 3 se dejó sentado que los indicadores de satisfacción del usuarioy de la oportunidad de la atención implícitamente sugieren una calidad razonable. Ahora bien, sepudo constatar que la EPS del ISS cuenta con una red de 940 IPS que le remiten 11.200 datosmensuales requeridos para ajustarse a la circular 023 del 26 de diciembre de 2005 de laSuperintendencia Nacional de Salud. La EPS alegó que para tratar de ajustar el volumen deinformación con la oportunidad del análisis, se manifestaron varias inquietudes en marzo de2006, ante la Superintendencia para tratar de clarificar el alcance en cuanto a información arecolectar, de la circular 023. La Administración informó que a pesar de no encontrar respuestade la Superintendencia en su oportunidad, se continuó recolectando la información, siendonecesario volver a ajustar la información recolectada por otro cambio en la normatividadordenadas en la resolución 1446 de 2006 del Ministerio de la Protección Social y en la circularexterna 030 de 2006 de la Superintendencia Nacional de Salud.

Los evaluadores concluyen que la EPS del ISS, ha tenido dificultades para la presentación de susindicadores de calidad, lo que no significa pobre calidad en la atención sino retraso del granvolumen de datos, en los cambios de la normatividad y dificultades de comunicación que segeneraron en su momento con la Superintendencia Nacional de Salud al respecto.

Se concluye entonces que el cargo no está llamado a prosperar.

6.8. Cargo: Incumplimiento del plan de desempeño:

La EPS del ISS reportó con la periodicidad requerida por la Superintendencia, los informespertinentes a los indicadores de mejoramiento en la calidad hasta cuando la SuperintendenciaNacional de Salud la exoneró, en agosto de 2003, de la presentación del informe mensual.

De nuevo el cambio de normatividad y la escisión de las IPS llevó a la EPS del ISS a solicitarajustes a los indicadores de desempeño, lo cual generó nuevos problemas en la oportunidad delreporte de solicitudes de información.

En el informe presentado a la Superintendencia por la Vicepresidencia de EPS en Julio 15 de2003, se muestra una mejoría sustantiva en los elementos estipulados por la Superintendenciaresaltándose un cumplimiento del 99.2% del programa de cirugía represada, mejoría de lostiempos de espera para la consulta (ya mencionados arriba) y otros no menos importantes puntos.

En lo que respecta a los puntos mencionados el cargo, por esos solos motivos no está llamado aprosperar.

Sin embargo, en cuanto a garantizar el margen de solvencia, como se ha visto, el cargo estállamado a prosperar, pues representa un incumplimiento del plan de desempeño y una situaciónpersistente, que está explicada por la situación financiera de la EPS del ISS.

6.9. Cargo: No iniciar actividades del régimen subsidiado.

“El ISS fue autorizado, en 1998 para incursionar en el régimen subsidiado, la Administraciónalega que ello no puede entenderse como una obligación incumplida, causal de la revocatoria desu licencia de funcionamiento. La entidad hizo un estudio a fondo sobre el tema y concluyó queno era prudente por el momento realizar estas actividades.

Comoquiera que la licencia de funcionamiento esté circunscrita al aseguramiento en el régimensubsidiado, la Superintendencia deberá revocar mediante acto administrativo dicha licencia, en lamedida en que nunca se dio inicio al aseguramiento en este régimen. En tal sentido, laconsecuencia de tal revocatoria tendrá un valor simbólico, aunque no implicará el riesgo dedesatención de afiliados, pues dichas afiliaciones nunca se produjeron. En tal sentido, el cargoestá llamado a prosperar aunque circunscrito a los límites de la licencia propia del régimensubsidiado.

6.10. Cargo: Otros:

El cargo sobre la calidad científica de los servicios prestados con base en quejas presentadas porlos usuarios. La Administración resalta el porcentaje de satisfacción de los usuarios es del 90% ylos indicadores de oportunidad en la atención de la consulta. A pesar de lo anterior existe un 10%de afiliados que pudieran convertirse en quejosos y cuya insatisfacción, si bien es cierto debecorregirse, no es un argumento para desvirtuar la satisfacción del 90% restante.

7. Conclusiones.

De los cargos imputados por la Superintendencia Nacional de Salud, la mayoría fueronclaramente desvirtuados.

Sin embargo, de todos los cargos formulados por la Superintendencia Nacional de Salud, el quetiene mayores implicaciones para su evaluación y consecuencias, es el referido al Margen deSolvencia y al Patrimonio Negativo.

Es evidente que se configura un incumplimiento del Margen de Solvencia el cual es producidopor un déficit estructural, reconocido en su respuesta por la propia entidad, que a su vez tienecomo consecuencia lógica un creciente patrimonio negativo. Déficit estructural que el Ministeriode Hacienda no está en capacidad de solventar hacia el futuro generando un inminente riesgo en

la prestación de los servicios y en garantizar los derechos de los afiliados a la EPS del ISS.

Lo que sigue, a concepto de la Superintendencia, dada la vulnerabilidad financiera de la EPS delISS y los enormes riesgos inminentes que ello entraña para la protección de los afiliados y sugarantía en recibir servicios de salud oportuna y cumplidamente, es ordenar la revocatoria de lalicencia de funcionamiento.

Dado que la EPS del ISS no utilizó la autorización para operar el régimen subsidiado esprocedente retirar la autorización por parte de la Superintendencia Nacional de Salud.

Las variables de contexto que inciden en la situación de la EPS del ISS, escapan a laSuperintendencia Nacional de Salud, pues corresponden a la órbita de la política pública, y elente de vigilancia únicamente ha de limitarse al ejercicio de sus atribuciones. Por tanto es deconcluir que en la actualidad el ISS-EPS está incurso en una causal de revocatoria de licencia defuncionamiento así como de la autorización para operar el régimen subsidiado, para cuyo efectola Superintendencia solicita al Consejo Nacional de Seguridad Social efectuar un “análisissistemático de la situación y emitir concepto no vinculante sobre la evaluación realizada y laconclusión final a la que se llega.

Una vez obtenido el pronunciamiento del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud laSuperintendencia Nacional de Salud procederá de conformidad con sus competencias.

Por lo que respecta a los otros cargos formulados, no se encuentra una gravedad suficiente comopara proceder a suspender o revocar la licencia de funcionamiento de la EPS del ISS, o tansiquiera a tomar otras medidas como las ya indicadas en las consideraciones legales efectuadasen este documento”.

6. ARGUMENTOS AXIOMATICOS DEL SUPERINTENDENTE.

Acorde con la Carta Política que nos rige, Colombia es un Estado Social y Democrático deDerecho. El carácter social del mismo no es una fórmula retórica o vacía(6) sino que, por elcontrario, la naturaleza social tiene clara expresión en la prevalencia de los derechosfundamentales y en el deber de toda persona de obrar de acuerdo con el principio de solidaridadsocial, respondiendo con acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida ola salud de las personas. Así se deriva del preámbulo mismo de este ordenamiento, pues de allí sedesprende que la normativa debe garantizar un “orden político, económico y social justo”.

La adjetivación de “social” y “democrático” con las que el artículo 10 de la Constituciónespecifica el significado de nuestro Estado de Derecho no pueden entenderse de otro modo quecomo una cláusula programática dirigida a encauzar en beneficio de todos los ciudadanos laacción de los poderes públicos; implica, también, que la Constitución debe leerse con clavegarantista.

Al respecto, la Corte Constitucional en Sentencia SU-747/98, precisó que la acepción deltérmino “Estado Social” implica que “la acción del Estado debe dirigirse a garantizarle a losasociados condiciones de vida dignas. Es decir, con este concepto se resalta que la voluntad delConstituyente en torno al Estado no se reduce a exigir de este que no interfiera o recorte laslibertades de las personas, sino que también exige que el mismo se ponga en movimiento paracontrarrestar las desigualdades sociales existentes y para ofrecerle a todos las oportunidadesnecesarias para desarrollar sus aptitudes y para superar los apremios materiales”(7).

Implica lo anterior que la cláusula “social” del Estado de Derecho no es una simplemanifestación de intenciones, sino que la misma tiene un valor vinculante dentro del Estado queconlleva que el mismo se hace cargo de lo social, de tal modo que, por ejemplo, está a cargo delEstado la indefensión material del individuo, que no puede valerse por sí mismo y que requiere,por tanto, para su digna subsistencia, de la asistencia pública.

Existe, como antes se dijo, una estrecha interdependencia, genética y funcional, entre el Estadode Derecho y los derechos fundamentales, ya que el Estado de Derecho exige e implica paragarantizar los derechos fundamentales, mientras que éstos implican y exigen para su realizaciónal Estado de Derecho(8). En tal sentido, los derechos fundamentales constituyen la principalgarantía con que cuentan los ciudadanos en un Estado de Derecho de que el sistema jurídico ypolítico se orientará hacia el respeto y la promoción de la persona humana.

En efecto, los derechos fundamentales han dejado de ser simples límites al ejercicio del poderpolítico, o sea, garantías negativas de los intereses individuales, para devenir en conjunto devalores o fines directivos de acción positiva de los poderes públicos. De este modo, los derechosfundamentales pernean todo el ordenamiento jurídico de un país.

Al respecto, anota el constitucionalista español Antonio Enrique Pérez Luño que: “(...) ennuestros días, la casi totalidad de los sistemas políticos desde las democracias occidentales a lassocialistas admiten virtualmente, y en forma oficial, alguna doctrina sobre los derechosfundamentales”(9).

El Estado colombiano no ha sido ajeno a este fenómeno. Así la Asamblea NacionalConstituyente de 1991 señaló constitucionalmente ciertos derechos considerados fundamentales,a la vez que erigió la tutela como mecanismo reforzado de defensa de tales derechos. La acciónde tutela incorporada al texto constitucional se convirtió así en la garantía procesal decisiva parallevar al terreno de la experiencia práctica el contenido de los derechos fundamentales.

De otra parte, incluyó en la misma Constitución los derechos económicos, sociales y culturalesque conforman el eje sobre el cual gira el sistema de los derechos fundamentales. Estos derechosse dirigen a explicar las exigencias de los valores de igualdad y de la solidaridad. GURVITCHdefinió estos derechos como “derechos de participación de los grupos y de los individuos,derivados de su integración en colectividades y que garantizan el carácter democrático deestas”(10).

Tales derechos se entienden, en palabras del profesor español Antonio Enrique Pérez Luño, “ensentido objetivo, como el conjunto de las normas a través de las cuales el Estado lleva a cabo sufunción equilibradora de las desigualdades sociales. En tanto que, en sentido subjetivo, puedenentenderse como las facultades de los individuos y de los grupos a participar de los beneficios dela vida social, lo que se traduce en determinados derechos y prestaciones, directas o indirectas,por parte de los poderes públicos'(11). Así, los derechos sociales propiamente dichos se refierena aquellos derechos que garantizan la actividad práctica del hombre.

Añade, además en su escrito que “en el Estado Social de Derecho los poderes públicos asumen laresponsabilidad de garantizar a la generalidad de los ciudadanos las prestaciones y serviciospúblicos adecuados para subvenir a sus necesidades vitales. Así, el Estado Social de Derechoconsidera como sus tareas ayudar a los ciudadanos asegurándoles su asistencia frente al paro, laenfermedad, la falta de vivienda, o la degradación del medio ambiente, De ahí que se le hayadenominado, en ocasiones, Estado Asistencial o Estado de Bienestar (Welfore State). Estas

actividades - que ya no se conciben como meras exigencias morales, sino como auténticosdeberes jurídicos para los poderes públicos - han sido el fruto histórico de un largo y trabajosoproceso reivindicatorio de las clases trabajadoras, cuya lucha adquirió especial importancia yrelieve desde el pasado siglo”(12)

La Constitución Colombiana de 1991 reconoce una serie de derechos sociales de marcadasignificación, dentro de los cuales se garantiza el mantenimiento de un régimen público deSeguridad Social (artículo 48) y junto a este derecho social, nuestra Ley superior reconoce elderecho a la salud y el saneamiento ambiental como servicios públicos a cargo del Estado(artículo 49).

Sin duda, la vinculación del derecho a la salud con la defensa de un medio ambiente sano, estáestrechamente vinculado con el propósito constitucional de asegurar a todos una “digna calidadde vida”, tal propósito supone, al propio tiempo, “una definida opción a favor de un progresointegral de la sociedad, y el expreso rechazo a un mero desarrollo cuantitativo, a tenor de lalógica del “Leviatan económico”; esto es, de la dominación ciega del mundo natural y humanopor el imperio de las leyes económicas, que producen la alienación de las personas y conducen aun desastre planetario sin precedentes”(13).

Se menciona en la Constitución que el Sistema de Seguridad Social se rige por los principios desolidaridad, eficiencia y universalidad. La aplicación de los principios está basada en el artículo2o de la Constitución Política, que señala como uno de los fines del Estado “garantizar laefectividad de los principios”.

Así, el cumplimiento de las normas sobre Seguridad Social en Salud, efectiviza los principios deobligatoriedad, universalidad y solidaridad que rigen el sistema, de tal modo que el acatamientode tales normas se constituye en un deber primordial e inaplazable que garantiza los derechos detodos los ciudadanos.

Como antes se dijo, la garantía de tutelar el derecho a la salud se encuentra ampliamentedesarrollada por la Corte Constitucional, entre otras, en las Sentencias: SU-480/1997 en cuanto acobertura para el POS; T-1237/2001 en cuanto al SISBEN; T-202/1997 sobre continuidad en elservicio; T-378/2000 respecto a la mora en las cotizaciones; T-1169/2000 menciona cuando debeprestarse la atención médica, aunque no se cumpla con el número de semanas cotizadas; T-477/1995 se refiere al consentimiento informado (caso del niño castrado); SU-200/1997 sobresalud mental; T-1266/2001 en cuanto se han dado órdenes para diagnóstico.

La lectura atenta de esta jurisprudencia permite avisorar cómo se resalta continuamente elcarácter social del Estado de Derecho. Ello permite inferir que la naturaleza de la salud no tienenada que ver con la dinámica del mercado: Los servicios de salud no se gestionan como unafábrica.

Un punto muy importante en el desarrollo jurisprudencial es el relativo a la protección delderecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas. Se pueden citarcomo muestra, las siguientes sentencias:

En Sentencia SU-111 del 6 de marzo de 1998, la Corte Constitucional Sala de Revisión deTutelas, señaló:

“El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional queno es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechos

sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. Elderecho a la vida comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a losparticulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para éstos el deberpositivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de lacomunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental, corresponde a underecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lotanto, ser amparado a través de la acción de tutela.

El carácter social del Estado lo vincula a la tarea de procurar el cuidado integral de la salud de laspersonas que es, a la vez, asunto que concierne al individuo y a la comunidad. La salud de loshabitantes del territorio nacional se convierte en cometido específico del Estado. Se parte de lapremisa de que en las condiciones de la sociedad actual, sólo la instancia pública es capaz deorganizar y regular el servicio de salud de modo tal que toda persona pueda efectivamente contarcon el mismo cuando ello sea necesario. En otras palabras, hay aspectos del bienestar personalque en un sentido global escapan a las fuerzas del individuo y que por su carácter perentorio nopueden en ningún momento ser ajenos a la órbita pública, así la prestación eventualmente sepreste por conducto o con el concurso de entes privados. Es el caso de la salud, que reúne lascaracterísticas de bien básico para el individuo y la comunidad.

El derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional queno es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados derechossociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales de aplicación inmediata. Elderecho a la vida protegido por el artículo 11 de la C.P., comprende básicamente la prohibiciónabsoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente,supone para éstos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuestoconstitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derechofundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a lainterposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la acción de tutela”.

Así mismo, la alta Corporación, en Sentencia SU-480 del 25 de septiembre de 1998, manifestó:

“La realización del servicio público de la Seguridad Social (art. 48) tiene como sustento unsistema normativo integrado no solamente por los artículos de la Constitución sino también porel conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a la Carta. Todas esas normas contribuyen a larealización del derecho prestacional como status activo del Estado. Es decir, el derecho abstractose concreta con reglas y con procedimientos prácticos que lo tornan efectivo. Lo anteriorsignifica que si se parte de la base de que la seguridad social se ubica dentro de los principiosconstitucionales de la igualdad material y el Estado social de derecho, se entiende que las reglasexpresadas en leyes, decretos, resoluciones y acuerdos no están para restringir el derecho (salvoque limitaciones legales no afecten el núcleo esencial del derecho), sino para el desarrollonormativo orientado hacia la optimización del mismo, a fin de que esos derechosconstitucionales sean eficientes en gran medida. Es por ello que, para dar la orden con la cualfinaliza toda acción de tutela que tenga que ver con la salud es indispensable tener en cuenta esasreglas normativas que el legislador desarrolló en la Ley 100/93, Libro II y en los decretos,resoluciones y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad de los principios ylas reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser tenido en cuenta por el juez detutela(14).

Corresponde entonces al Superintendente Nacional de Salud, por delegación presidencial, altenor de lo dispuesto en el numeral 22 del artículo 189 de la Constitución, la inspección y

vigilancia de la prestación del servicio público de la seguridad social en materia de salud. Endesarrollo de dichas funciones, este Despacho ha analizado los documentales que anteceden, queinforman sobre aspectos esenciales y fundamentales del funcionamiento del Instituto de SegurosSociales, frente a sus obligaciones legales a la comunidad beneficiaria de este servicio y con elEstado.

Observando las consideraciones de la honorable Corte Constitucional, en Sentencia C-921 de1991, nos concentramos en la importancia que conlleva la inspección y vigilancia de la seguridadsocial en nuestro ordenamiento constitucional, denotando su doble connotación -artículo 48 de laConstitución- que lo constituye en un servicio público de carácter obligatorio, bajo la dirección,coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad ysolidaridad y, a su vez, en un derecho irrenunciable de todos los habitantes del territorio nacional.

Acorde a lo anterior, en Sentencia 728 de 2000, la Corte se ocupó de las obligaciones que comoservidores del Estado tenemos quienes trabajamos para el bienestar de la Nación, señalando que“El Estado establece un orden jurídico y los servidores públicos son los principales encargadosde que impere en la vida social. Los funcionarios deben velar por la aplicación y el cumplimientode las normas constitucionales y legales. Si ello es así, sufre gran mengua la imagen ylegitimidad del Estado, cuando algún servidor público se convierte en un violador impenitentedel orden jurídico. Esa conducta atenta contra el buen nombre de la actividad estatal y contra elinterés de todo Estado democrático participativo de generar con los ciudadanos una relación decercanía y confianza”.

Por razón de lo anterior, solicité, el pasado 11 de enero de 2007 al Viceministerio Técnicoencargado de las funciones del Despacho del Ministro de Hacienda y Crédito Público, meconceptuara sobre la posibilidad que tenía el Gobierno Nacional, de financiar en formapermanente el déficit estructural que presentaba la EPS Instituto de los Seguros Sociales, el cualhabía sido previamente estimado en cerca de cuatrocientos setenta y cuatro mil millones anuales.

Sobre el particular, el doctor Juan Pablo Zarate Perdomo, en calidad de Viceministro Técnicoencargado de las funciones del Despacho del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, expresó:

Para dar respuesta a la inquietud planteada en su comunicación del 11 de enero de 2007,relacionada con la posibilidad que tiene el Gobierno Nacional de financiar en forma permanenteel déficit estructural de la EPS del ISS, estimado por la Superintendencia Nacional de Salud encerca de $474 mil millones anuales, de manera atenta le informo lo siguiente:

“El Instituto de Seguro Social es una Empresa Industrial y Comercial del Estado que por razónde su objeto como Empresa Promotora de Salud, se encuentra en competencia. Por lo tanto, deacuerdo con la Ley 489 de 1998, el Gobierno Nacional no puede transferirle recursos para cubrirsus déficit permanentes, pues implicaría menoscabo de los principios de igualdad y de librecompetencia, principios que la ley ordena preservar.

“En ese orden de ideas, el Marco Fiscal de Mediano Plazo no tiene previstos recursos de laNación a favor de la EPS del ISS, distintos a los que de acuerdo con la Ley 758 de 2002, debeaportarle para financiar las prensiones que como patrono legalmente reconoció a diciembre 23 de1993, monto que para la vigencia 2007 esta previsto en $147.6 mil millones.

“Cabe señalar que en estos años recientes, el ISS ha utilizado como fuente de financiaciónrecursos provenientes de procesos especiales de compensación, créditos de presupuesto de laNación y excedentes de reservas de la unidad de riesgos profesionales, fuentes todas ellas

contingentes y extraordinarias y a las que no podrá por tanto acudirse para cubrir un déficit decarácter permanente”.

Por razón de lo anterior, como Superintendente Nacional de Salud, conocedor de los deberestendientes a garantizar a los habitantes del territorio nacional, la prestación de los servicios deseguridad social en salud, en forma eficiente, permanente, oportuna, que sea prestado con calidady eficacia, advirtiendo con preocupación la falta de garantías que demuestran los informes yconceptos, es innegable la imposibilidad de la EPS para demostrar la solvencia económica en elinmediato futuro, ni largo plazo, y teniendo en cuenta que ello constituye un requisito sine quanon para el adecuado funcionamiento y la prestación oportuna, permanente y eficiente delservicio de seguridad social en salud, es deber proceder a revocarle la autorización que le fueraotorgada al Instituto, en cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 230 de la Ley 100 de 1993.

Por lo expuesto, este Despacho,

RESUELVE:

ARTÍCULO 1o. Revocar el certificado de funcionamiento otorgado al Instituto de SegurosSociales, como Entidad Promotora de Salud, para organizar y garantizar la prestación del PlanObligatorio de Salud a los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo del Sistema Generalde Seguridad Social en Salud, otorgado mediante Resolución número 0024 del 18 de enero de1995, por las razones expuestas en la parte motiva de este proveído, así como las Resoluciónnúmero 0193 del 27 de marzo 1995, por la cual se amplió la capacidad de afiliación y laResolución número 0629 de marzo 27 de 1998, por medio de la cual se redistribuyó la capacidadde afiliación del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y se organizó la prestacióndel Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado de Instituto del Seguros Sociales EntidadPromotora de Salud.

ARTÍCULO 2o. Ordenar al Instituto de Seguros Sociales-Entidad Promotora de Salud, queinforme a sus afiliados a través de un medio de amplia circulación y difusión a nivel nacional yen forma individualizada, sobre la revocatoria de la autorización para administrar los regímenescontributivo y subsidiado.

ARTÍCULO 3o. Por ser el número de afiliados del Instituto de Seguros Sociales superior al10% de la población afiliada al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social enSalud, y para garantizar la continuidad del aseguramiento y la prestación del servicio público desalud a los afiliados y beneficiarios de los regímenes contributivo del Instituto de SegurosSociales, este deberá adoptar el mecanismo excepcional de traslado de sus afiliados al régimencontributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, consistente en afiliar aprevención, a una o varias Entidades Promotoras de Salud Públicas o en donde el Estado tengaparticipación, la totalidad de la población que se encuentre afiliada a la entidad objeto de lamedida de revocatoria de autorización de funcionamiento para administrar el régimencontributivo, de conformidad con el artículo 3o del Decreto 055 del 15 de enero de 2007.

ARTÍCULO 4o. Notificar personalmente al doctor Gilberto Quinche Toro, representante delInstituto de Seguros Sociales-Entidad Promotora de Salud, o quien hiciere sus veces, o quienestuviere delegado para tal efecto, con domicilio en la Carrera 10 número 64-28 de esta ciudad,haciéndole saber que contra este proveído procede el recurso de reposición, dentro del término y

con el lleno de los requisitos legales, consagrados en el artículo 50 y s.s. del C. C. A.

PARAGRAFO. Si no se pudiese hacer la notificación personal, esta deberá surtirse por edicto,con inserción de la parte resolutiva de la misma, de conformidad con lo dispuesto en el artículo45 del C. C. A.

ARTÍCULO 5o. Comunicar, una vez ejecutoriado el presente acto administrativo, al señorMinistro de la Protección Social, al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a losrepresentantes legales de los Departamentos, Municipios y Distritos y a las Entidades Promotorasde Salud de la Jurisdicción donde el Instituto de Seguros Sociales tenga afiliados y al Fondo deSolidaridad y Garantía, Fosyga.

ARTÍCULO 6o. La presente resolución rige a partir de la fecha de su ejecutoria.

ARTÍCULO 7o. Publíquese en el Diario Oficial.

Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.

Dada en Bogotá, D. C., a 15 de enero de 2007.

El Superintendente Nacional de Salud,

JOSÉ RENÁN TRUJILLO GARCÍA.

Notificación Personal

En Bogotá, D. C., 18 de enero de 2007, se hizo presente en la Secretaría del Despacho delSuperintendente Nacional de Salud, el doctor Gilberto Quinche Toro, identificado con la cédulade ciudadanía número 19497294 expedida en Bogotá, D. C., en calidad de representante legal delInstituto de Seguros Sociales-Entidades Promotoras de Salud, con el fin de notificarsepersonalmente del contenido de la Resolución número 028 del 15 de enero de 2007,informándole que contra la misma procede el recurso de reposición, dentro del término y con ellleno de los requisitos legales, consagrados en el artículo 50 y s.s. del Código ContenciosoAdministrativo. Se le hace entrega de una fotocopia del acto administrativo en mención.

El Notificado,

GILBERTO QUINCHE TORO.

La Notificadora,

MARLENE OTÁLORA FALLA,

1 Artículo 1o. La revocatoria de autorización de funcionamiento de uno o varios negocios de lasentidades promotoras de salud de carácter público, la medida de intervención para liquidar total oparcialmente dichas entidades y la resolución definitiva de tales decisiones por parte de laentidad competente, requerirá el concepto previo no vinculante del Consejo Nacional deSeguridad Social en Salud.

Para tal efecto, la entidad competente remitirá al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,la evaluación previa que sustente las razones por las cuales pretende tomar esta decisión. Cuando

la decisión sea objeto de recurso, antes de resolver, enviará al Consejo Nacional de SeguridadSocial en Salud, el expediente en el estado en que se encuentre.

Una vez emitido el respectivo concepto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,este devolverá el expediente a la Superintendencia Nacional de Salud o a la entidad que haga susveces. Artículo 1o del decreto 1566 de 2003. (Subrayado fuera de texto)

2 En el artículo 230 mencionado, se incluyó el siguiente texto: “PARAGRAFO 1o. El Gobiernoreglamentará los procedimientos de fusión, adquisición, liquidación, cesión de activos, pasivos ycontratos, toma de posesión para administrar o liquidar y otros mecanismos aplicables a lasentidades promotoras y prestadoras que permitan garantizar la adecuada prestación del serviciode salud a que hace referencia la presente Ley, protegiendo la confianza pública en el sistema.”.

3 / Sentencia C-559/04. Referencia: expediente D-4850. Magistrados Ponentes: Dr. ALVAROTAFUR GALVIS Y Doctor ALFREDO BELTRAN SIERRA.

4 /Sentencia C-837/01. Referencia: expedientes D-3297, D-3304, D-3306 (acumulados).Magistrado Ponente: Dr. JAIME ARAUJO RENTERIA.

5...

6 Así lo manifestó la Corte Constitucional en Sentencia T-406 de junio de 1992 con ponencia delMagistrado Ciro Angarita Barón.

7 Sentencia SU-747 de 2 de diciembre de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.

8 En tal sentido ver Antonio Enrique Pérez Luño, “Los derechos fundamentales”, Ed. Tecnos,pp. 19.

9 Pérez Luño, Antonio Enrique, ob Cit., pp. 26.

10 Citado por Antonio Enrique Pérez Luño, ob. Cit., pp. 183.

11 Citado por Antonio Enrique Pérez Luño, ob. Cit., pp. 183.

12 Ibídem, p. 194

13 Ibídem, p. 195

14 Corte Constitucional, Sentencia SU-111 de 1998. M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz

Disposiciones analizadas por Avance Jurídico Casa Editorial Ltda.Normograma de la Administradora Colombiana de Pensiones - ColpensionesISSN 2256-1633Última actualización: 30 de marzo de 2017

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