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Nueve preguntas y sus correspondientes respuestas

para comprender mejor la Enfermedad por Virus de Ébola

Por el Dr. José Mª Martín Moreno

Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia y Asesor Senior para Salud Pública de la Oficina Europea de la OMS

preparado por encargo del Dr. Francisco José Martínez Amo Presidente de

Colegio Oficial de Médicos de Almería &

Consejo Andaluz de Colegios de Médicos y miembro de la

Organización Médica Colegial El Sistema Nacional de Salud, a través de los organismos competentes del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno de España, y de las Consejerías de Sanidad de las Comunidades Autónomas (en el territorio andaluz, a través de la Consejería de Igualdad, Salud y Políticas Sociales de la Junta de Andalucía), han dado las instrucciones que han considerado apropiadas sobre los protocolos y procedimientos en relación a la “Enfermedad por Virus de Ébola” (EVE). Dichos protocolos están a su vez adaptados a partir de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y de la Unión Europea Es importante que el personal médico y de enfermería conozca los procedimientos de control de infecciones en caso de que alguien infectado con Ébola llega a través de las puertas del servicio de urgencias o centro sanitario. Nota: En el texto que se incluye a continuación, se sistematizan una serie de puntos que en absoluto pretenden ser exhaustivos ni indiscutibles, y que en ningún caso sustituyen a los protocolos institucionales antes descritos. Tampoco pretenden ser una revisión académica (por ello no se incluye bibliografía detallada, que es en todo caso fácilmente identificable utilizando los repertorios bibliográficos establecidos en ciencias médicas) ni vienen a ser un “corta-pega” de diferentes fuentes, sino que resume y pone en negro sobre blanco lo que el autor ha ido aprendiendo sobre el tema y desea compartir, con la esperanza de que sencillamente sean de alguna utilidad informativa y complementaria para los profesionales que tengan que enfrentarse a este reto.

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1.- ¿Qué es el virus del Ébola? ¿Cómo se diagnostica en el laboratorio? El virus del ébola fue descubierto en 1976 en dos brotes simultáneos ocurridos Yambuku (República Democrática del Congo) y en Nzara (Sudán). El nombre de Ébola es el del río que pasa cerca de la aldea de Yambuku, y fue el que se utilizó para bautizar a este virus, que es del tipo ARN, (lo que conlleva lo que identificamos como un genoma de sentido negativo o inverso). Forma parte (como el virus de Marburgo) de la familia Filoviridae, siendo virus pleomórficos (de morfología variable), cuyos viriones suelen presentar formas filamentosa. Junto a los siete genes que codifican proteínas de su virión, se articula a través de la nucleoproteína asociada, la RNA-polimerasa y una glicoproteina soluble que se libera a la sangre. Existen cinco especies o cepas diferentes de virus de Ébola (que se denominan Ebola- seguido después del guión del nombre de origen de la cepa: Sudán (también conocido como SUDV), Zaire (en este caso sus siglas son EBOV), Bundibugyo (BDBV), Reston (RESTV), y Taï Forest (TAFV). Las tres primeras citadas son las que causan mayor gravedad y mortalidad. Desde el punto de vista diagnóstico, mientras no todos los pacientes generan anticuerpos detectables, el antígeno sí que es detectable en todos los pacientes que sufren la infección, mostrando todos los pacientes una muy alta carga viral. El hecho es que cuando este virus infecta una célula, genera más partículas de virus, y al infectar a los seres humanos causa fiebre hemorrágica y enormes daños a los órganos internos. Al dañar los vasos sanguíneos las plaquetas no son capaces de coagular, y los pacientes sucumben a un shock generado por en una pérdida muy grave de sangre (hemorragia masiva que hace que el cuerpo entre en shock). Los exámenes más comunes para su detección, según describe la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros de Control de Enfermedades de los EE.UU. (CDC), consisten por un lado en en el aislamiento del virus mediante cultivo celular y la detección de antígenos (antes mencionados), y como alternativa o complementariamente pueden utilizarse pruebas de inmunoadsorción enzimática (ELISA), seroneutralización, y reacción en cadena de polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR).

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2.- ¿Qué es la Enfermedad por Virus del Ébola (EVE)? ¿Cómo se diagnostica en clínica? La EVE, como enfermedad que afecta a los seres humanos, tiene un periodo de incubación que oscila entre 2 y 21 días (aunque lo más común es que los síntomas aparezcanentre los 5 y 10 primeros días tras el contagio), siendo un padecimiento agudo grave que se suele debutar con la aparición súbita de fiebre, debilidad intensa y dolores musculares, cefalea (dolor de cabeza) y odinofagia (dolor de garganta), lo cual va seguido de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. En el estadio final, los pacientes desarrollan un fallo multiorgánico que progresa hacia la muerte o la recuperación a partir de la segunda semana de evolución. La analítica básica de laboratorio muestra disminución del número de leucocitos y plaquetas, y valores altos de enzimas hepáticas. Antes de establecer un diagnóstico de EVE hay que considerar los criterios o antecedentes epidemiológicos (que junto a los clínicos y de laboratorio) conforman la conceptualización diagnóstica. Clínicamente que descartar otras enfermedades banales (faringo-amigdalitis aguda…) y otras tales como el paludismo, la fiebre tifoidea, la shigelosis, la leptospirosis, las rickettsiosis, la fiebre recurrente, la meningitis, la hepatitis y otras fiebres hemorrágicas víricas. Las pruebas analíticas de confirmación son las que han señalado en la pregunta anterior. En relación a la toma de muestras y tipo de muestras, la sangre ha de ser extraída en la fase aguda de la enfermedad (a ser posible antes de pasados 7 días desde el inicio de síntomas), no se debe centrifugar, y debe ser anticoagulada con EDTA (1 vial de 5 ml). Hay que señalar que las muestras de los pacientes conllevan un peligro subyacente real, y las pruebas tienen que realizarse en condiciones de máxima contención biológica. Recordemos que es también importante que las muestras se mantengan refrigeradas a 4ºC, hasta su envío al laboratorio de referencia (en España: Centro Nacional de Microbiología del Instituto de Salud Carlos III. Además de todo lo anterior, lo que hace de la EVE una temible amenaza, es su enorme letalidad, la ausencia de vacuna y la carencia actual de tratamiento. Específicamente, en cuanto al pronóstico y gravedad subyacente, la EVE es una de las enfermedades más mortíferas para el hombre, con una tasa de mortalidad del 30 al 90 por ciento. El periodo de tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la muerte está aproximadamente entre 2 y 21 días. 3.- ¿Cuál es el reservorio animal del virus del Ébola a través del cual se pueden contagiar los seres humanos? Parece que originalmente el reservorio natural está constituido por los murciélagos frugívoros presentes en los bosques ecuatoriales de Africa, pero también pueden ser chimpancés, gorilas, monos, antílopes y puercoespines.

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El virus del Ebola se introduce en el caso índice humano (la primera persona que sufre la enfermedad y la contagia a los demás generando un brote epidémico) por contacto estrecho con órganos, sangre, secreciones u otros líquidos corporales de animales infectados o más raramente por mordedura directa de esos animales. En África se han descrito casos de infección fundamentalmente asociados a la manipulación de chimpancés, gorilas, murciélagos frugívoros, monos, antílopes y puercoespines infectados que se habían encontrado muertos o enfermos en la selva. Se puede reducir el riesgo de transmisión desde animales a humanos sacrificando e incinerando a los animales infectados, restringiendo el contacto con carne cruda de monos o simios infectados y evitando la exposición a murciélagos de la fruta (frugívoros). 4.- ¿Cómo se puede transmitir la EVE de persona a persona y qué consejos pueden darse para evitar el contagio? A diferencia de otras enfermedades, los pacientes no son contagiosos durante el periodo de incubación, y sí cuando desde que se presentan síntomas, siendo la enfermedad transmisible mientras el virus esté presente en la sangre y las secreciones. En otras palabras, los pacientes asintomáticos no transmiten la infección, y el inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los primeros síntomas, incrementándose la transmisibilidad se a medida que evoluciona la enfermedad. La enfermedad se contagia por contacto directo (a través de las membranas mucosas o de soluciones de continuidad de la piel) con órganos, sangre, secreciones, saliva, vómitos, u otros líquidos corporales de personas infectadas, o por contacto indirecto con materiales contaminados por dichos líquidos. Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden ser causa de transmisión. En ese sentido hay que señalar que en ciertos países africanos es habitual en los funerales, llevar a cabo rituales en los que se despiden del fallecido abrazándolo. De igual modo, en otras ceremonias tocan la sangre o los fluidos, lo que ha propiciado el elevado número de contagios. Complementariamente a lo anterior, es digno de destacar que los hombres pueden seguir transmitiendo el virus por el semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica. En ese sentido es importante señalar que el virus del Ebola se ha encontrado en el semen de los hombres, que pueden seguir transmitiendo el virus a su pareja (o a las parejas con las que tengan relaciones) por ese contacto vía semen hasta siete semanas después de la recuperación clínica (en realidad puede ser aún más, porque se ha llegado a documentar que el virus del Ebola se ha aislado en el semen hasta 61 días después de la aparición de la enfermedad en un caso de infección que se contrajo en el laboratorio). Las principales medidas de prevención consisten en el aislamiento de los pacientes (en habitaciones individuales, sin que sea necesario que sean de presión negativa), la limpieza y desinfección del entorno (es eficaz la lejía diluida al 5-10%), la esterilización del material punzante reutilizable y la cuarentena de los familiares y otros contactos no protegidos.

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Entre las estrategias de promoción de la salud y educación sanitaria en la población general de los países afectados, se está insistiendo en que eviten los rituales en los que se despiden del fallecido abrazándolo, así como el contacto directo con sangre y fluidos corporales de personas enfermas, además de persuadir los hombres que hayan podido estar potencialmente afectados de evitar mantener relaciones sexuales durante al menos dos meses o de que utilicen preservativos en caso de mantener relaciones sexuales antes de transcurrido ese plazo. 5.- ¿Cómo puede protegerse el personal médico y sanitario que tenga que atender a un caso potencial o confirmado de EVE ? La infección del personal médico, de enfermería o de apoyo sanitario al tratar a pacientes con EVE ha sido frecuente cuando ha habido contacto estrecho y no se han observado las precauciones necesarias para el control de la infección. Este fue el caso del Padre Miguel Pajares y de otros religiosos y cooperantes que cuidaron a enfermos en el hospital San José de Monrovia (Liberia), que realizaron esta labor sin la protección más básica,

careciendo incluso de

guantes de látex. Y… ¿En qué consiste las precauciones que el personal médico y sanitario deben tomar para protegerse frente al virus del Ébola? Aquí, el autor de estas líneas reconoce que ha adoptado una postura contestataria frente a los protocolos que, a mi juicio, eran inadecuadamente

exagerados, y generan –de acuerdo a mi opinión—más pánico que protección. Es además, curioso, como se recrean medidas más propias de una película de Hollywood que de protocolos desarrollados con el principio de proporcionalidad y rigor…

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El autor reconoce que no tiene el monopolio de la verdad, pero sí experiencia directa sobre el terreno y el derecho de cuestionar lo que no comprende como justificado, y por ello recogió esas ideas en un artículo que fue inmediatamente aceptado y publicado online (pendiente en papel) en la revista The Lancet (la cita completa es: Martin-Moreno JM, Llinás G, Martinez Hernandez J. Is respiratory protection appropriate in the Ebola response? The Lancet, Early Online Publication, 29 August 2014 doi:10.1016/S0140-6736(14)61343-X y se puede descargar a través del enlace: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(14)61343-X/fulltext ) En esencia, los autores de este artículo argumentamos que el virus Ébola tiene muy escasa capacidad para propagarse por vía aérea, dado que el principal modo de transmisión de este peligroso virus es (como se ha señalado más arriba) a través del contacto con las secreciones de los pacientes infectados (secreciones tales como sangre, vómitos o las propias heces) directa e indirectamente (por ejemplo, a través de agujas contaminadas). Esta transmisión se produce a través de contacto cercano en centros de atención sanitaria, especialmente cuando se producen maniobras de intubación orotraqueal o cuando se atiende a un paciente que está vomitando o sangrado. Aunque estas vías de transmisión son bien conocidas, las organizaciones sanitarias, incluyendo las agencias estatales encargadas de la repatriación de algunos enfermos hacia países desarrollados, aplican medidas de contención respiratoria y otras propias de los usos NBQ (con gran espectacularidad recogida mediáticamente de forma profusa). En nuestra opinión y de acuerdo con las medidas de prevención y control emitidas por la OMS y los CDC, la aplicación sistemática de las medidas cautelares que protegen al personal sanitario y a otros de la exposición a fluidos por contacto directo (es decir, guantes y batas impermeables, gafas, mascarillas, y habitaciones individuales o un área separada del hospital) son suficientes para manejar la mayoría de los pacientes (para los que no experimentan hemorragias o vómitos). De hecho, las gafas y las mascarillas pueden llegar a no ser ni siquiera necesarias para hablar con pacientes conscientes, siempre y cuando se guarde una distancia de 1 ó 2 metros (la distancia máxima que pueden alcanzar las gotitas infecciosas que pueden trasladar este virus, que no resiste mucho ni llega lejos flotando en el aire). Precauciones excepcionales, tales como trajes presurizados con tanques de oxígeno (equipos especiales con ventilación autónoma y presión positiva), deben reservarse para las intervenciones que generan aerosoles (exploraciones invasivas o intubación), o quizá algunas situaciones específicas (hemorragias masivas), además de en los laboratorios donde se cultiva el virus. Por lo demás, son por tanto prácticamente innecesarias en el epicentro actual del problema y en las circunstancias en las que tengamos que exponernos en Andalucía, en España o en otros lugares de Europa… a un caso sospechoso o confirmado.

Y así lo he expuesto en las reuniones

de la Organización Mundial de la Salud (ver imagen adjunta en la que aparece la Dra. Margaret Chan junto con destacados especialistas mundiales, mientras el autor de este texto está en segunda fila, justo a la izquierda de la Directora General de la OMS –a la derecha desde la perspectiva en la que se ve la instantánea-)

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6.- Siendo la Enfermedad por Virus de Ébola tan grave… ¿Por qué no ha recibido atención hasta ahora? ¿Es que acaso es éste es el primer brote epidémico que se produce como tal? Desde 1976, los brotes de fiebre hemorrágica Ébola se han producido periódicamente en aldeas remotas de África central y occidental, cerca de la selva tropical, y apenas han trascendido a los medios de comunicación. Según la OMS, desde el descubrimiento del virus en 1976 se han documentado en torno a 1.850 casos de fiebres hemorrágicas, de los que más de 1.200 fueron mortales. De octubre 2001 a diciembre de 2003, varios brotes de Ébola del subtipo Zaire fueron reportados en Gabón y la República del Congo, con un total de 302 casos y 254 muertes.  El brote que actualmente está siendo motivo de atención y preocupación surgió hace unos meses en el África occidental sigue propagándose por Guinea, Sierra Leona, Liberia y Nigeria, y más recientemente (en el momento en que se escribe esta reseña) también por Senegal y República Democrática del Congo. Los afectados se encuentran en más de 60 lugares distintos, muchos de ellos de difícil acceso. Todo indica que está fuera de control en la zona y ya se han registrado más de 1.500 muertes y 3.000 casos, siendo esto una infraestimación (dado que por ahora no se contabilizan los casos de fiebre hemorrágica en la República Democrática del Congo que podrían deberse a este virus). Lo que está claro es que esta epidemia en el África Occidental es la más grande, extensa, prolongada y compleja de la historia. Además, es la primera vez que los países desarrollados occidentales han visto “las orejas al lobo” y empiezan a preocuparse de la posible expansión de la enfermedad. De hecho, y aunque no se hayan producido brote epidémico de esta enfermedad en Europa, existe un antecedente indirecto o relacionado, y es que en 1967 se produjo en territorio europeo un brote de un virus similar, el virus Marburgo, cuando un cargamento de chimpancés de Uganda extendió la fiebre hemorrágica por las ciudades alemanas de Fráncfort y Marburgo, y la capital serbia, Belgrado, causando 31 víctimas. Todo ello más el miedo al miedo, ha conllevado enorme atención mediática y preocupación ciudadana. 7.-¿Qué riesgo tenemos en España o en países de nuestro entorno? ¿Estamos preparados para afrontar casos de EVE? Ante todo, es fácil de comprender que en España y en países como el nuestro ni existen los murciélagos frugívoros, ni hay macacos mordedores, ni las personas de la calle tienen por costumbre tocar sangre o fluidos corporales de los enfermos (salvo el personal médico y de enfermería que por obligación profesional si que puede estar más expuesto a sangre y fluidos –pero que a su vez se puede defender con adecuados equipos de protección individual), ni solemos hacer rituales de abrazos a fallecidos, y… además, podemos evitar el riesgo por la vía sexual durante la ventana temporal de 7 semanas … En cualquier caso, respondiendo directamente a la pregunta, he de decir que comparto la opinión de muchos especialistas europeos y estadounidenses que afirman que ven altamente improbable que, ante una hipotética llegada de este virus, es muy improbable que se produzca una diseminación del mismo en nuestra población o en los países de nuestro entorno. En cualquier caso, y a pesar de todos los protocolos, siempre quedará espacio para un mínimo riesgo, pero… si tenemos en cuenta que en la ventana temporal antes aludida, no se trata de una enfermedad que sea fácil de contagiar en nuestro entorno.

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8.-   ¿Cómo van las investigaciones de vacunas y posibles tratamientos? Hay una selección de fármacos y vacunas frente al virus Ébola en marcha, pero todas ellas se encuentran todavía en fases muy iniciales de desarrollo. Sólo el TKM-Ébola se encuentra en ensayo fase I, y fue parado por la FDA. Al menos tres laboratorios están trabajando en vacunas basadas en adenovirus y otros en anticuerpos monoclonales, pero repito que todos estos estudios están todavía en fases iniciales, siendo difícil predecir cual de ellos tendrá éxito. El virus del Ébola fue descubierto hace 38 años (en el 1976) y aunque ha producido múltiples brotes, y todos sabían de su gravedad, hasta ahora se habían quedado confinados en países africanos y en población que fallecía sin llegar a contagiar a ciudadanos de países desarrollados. El hecho es que no ha habido una determinación clara para encontrar soluciones hasta que de pronto se produce este brote de dimensiones cada vez más preocupantes. Como comprenderá, el que tras años y años sin desarrollar una vacuna o un tratamiento eficaz, de pronto queramos tenerlo todo listo para los próximos días o semanas, no parece que tenga gran fundamento. Se necesita un trabajo continuado y sólido. Si nos lo proponemos, desde luego lo conseguiremos, pero tendremos que hacerlo de la forma correcta y con el tiempo y rigor debido. Mientras tanto, Hay un intenso debate sobre si utilizar o no fármacos experimentales que aún no han demostrado efectividad o seguridad. La pregunta es si es ético y apropiado el llevar productos no aprobados y que están en fases iniciales de investigación para experimentar con personas. Ante ello, un comité ético convocado por la OMS determinó que dada la altísima mortalidad, puede ser ético probarlo en pacientes concretos por razones humanitarias, pero siempre que lo consientan ellos o sus familiares. 9.-   ¿De qué forma debemos afrontar desde la comunidad internacional el reto de prevenir y controlar la Enfermedad por Virus de Ébola? En lugar de encargar y comprar de forma acelerada sueros mágicos, la mejor inversión que podemos hacer es apoyar a los sistemas de salud de los países que lo necesitan. Esto no solo por básica solidaridad humana, sino también por táctica para defender a nuestra población más próxima, porque si se apoya a los países necesitados ello contribuirá a que estos puedan controlar este tipo de enfermedades infecciosas emergentes y reemergentes en su origen, y por lo tanto en que no lleguen a diseminarse. La negligencia, la dilación en las acciones y la falta de solidaridad al final es más costosa (desde todos los puntos de vista) para todo el mundo. Hasta ahora, desde que se inició el desarrollo de esta amplia epidemia por ahora confinada al África Occidental, las intervenciones –a mi juicio-- han sido insuficientes y en gran parte desacertadas. Además de decisiones egoístas y tácticamente torpes. Un ejemplo de ello es lo que ha pasado con el suero experimental ZMapp (el mal llamado “suero milagroso”). Se había guardado para los ciudadanos blancos de los países desarrollados (norteamericanos y europeos), de ahí que no se haya ni experimentado en la población africana que sufría el problema y que habría necesitado de alguna esperanza, y por eso ahora no sabemos casi nada sobre su eficacia y seguridad. Solo recientemente se ha empezado a utilizar dicho suero en Liberia, y se espera que se amplíe a los pacientes de Sierra Leona y otros países afectados.

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Todo lo anterior ha llevado a muchas personas a sentirse humilladas y ciudadanos de segunda que no tienen derecho a algunas de esas intervenciones han podido incrementar el miedo y por tanto han generado la respuesta contraria a la que sería deseable para resolver el problema; además, otros miles de pacientes aquejados de diversas dolencias, o los partos han dejado de ser atendidos por la desbandada del personal sanitario o por el miedo de los pacientes a acudir al hospital; se han suspendido de forma indefinida las clases y el curso escolar en alguno de estos países; se han cerrado fronteras, sumiendo a la región en una profunda crisis… Lo mejor que se ha hecho (aunque más tarde de lo que habría sido deseable) es que la OMS declarara el 8 de agosto el brote epidémico por enfermedad del virus del ébola de 2014 en África Occidental como Emergencia de Salud Pública Internacional, lo que a mi entender está completamente justificado porque es un acontecimiento extraordinario y un riesgo para la salud pública de otros estados miembros, más allá de los afectados. Por las posibles consecuencias de la propagación internacional, que son graves dada la virulencia del agente patógeno, y por los patrones de trasmisión en la comunidad y en los centros sanitarios, que son muy débiles en los países de riesgo afectados. Es esencial una respuesta internacional coordinada para detener y revertir la propagación internacional del virus. Lo que tenemos que hacer es facilitarles material y apoyo, que puedan protegerse con mascarillas, gafas, batas y guantes, y posibilitar que tengan laboratorios y medios diagnósticos básicos con los que puedan diagnosticar las enfermedades graves y distinguirlas de las banales. Como última reflexión, tampoco podemos perder de vista que hoy en día no existen barreras geográficas para las enfermedades infecciosas, dado que podemos estar hoy en un punto cualquiera del planeta y en solo unas horas a miles de kilómetros. Esto hace que potencialmente podamos convertirnos en portadores no solo del virus Ebola, sino de otros muchos microorganismos infecciosos y que podamos originar brotes de enfermedades tropicales en zonas libres de éstas. De ahí que lo importante no es preocuparse, sino ocuparse de hacer las cosas bien, de reforzar los sistemas de salud y de fomentar la solidaridad internacional. Creo que el esfuerzo merece la pena.

Dr. José Mª Martín Moreno (natural de Almería;

Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Universidad de Valencia

y Asesor Senior para Salud Pública de la Oficina Europea de la Organización Mundial de la Salud)