Ondas de choque

Se trata de impulsos acústicos generados por un equipo con características especiales, que son introducidos en el cuerpo mediante un aplicador de ondas de choque libremente móvil y afectan toda la zona de irradiación.

Elementos históricos acerca de la terapia por ondas de choque

En 1985 se difundió en el mundo la litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LEOCH), que es hasta hoy, la terapia más moderna no quirúrgica para cálculos renales y biliares. De manera casual, se descubrió el efecto analgésico y antiinflamatorio que se produce en los tejidos próximos al hueso, durante la litotripsia extracorpórea. De este hallazgo, se han derivado las técnicas de tratamiento con estas ondas en procesos inflamatorios del sistema osteomioarticular.

Solo 10 años después (1995), se comienza la aplicación de las ondas de choque en el campo ortopédico, donde poco a poco se han obtenido relevantes resultados.

En 1999 se distribuyeron en el mercado los primeros equipos litotriptores para ortopedia, llamados ESWT (por las siglas en inglés de, terapia externa por ondas de choque). Este equipamiento conserva todas las características y toda la tecnología de punta de los litotriptores de urología y se ha convertido en una alternativa no quirúrgica para un grupo importante de procesos ortopédicos.

Las ondas de choque una técnica basada en los sistemas de litotricia, que consiste en aplicar ondas sonoras (ondas cinéticas) de alta velocidad en su ataque, es decir, generación explosiva de 1, 2, 3 ó 4 odas por segundo (no ultrasónicas) aplicadas a un fluido líquido que los trasmite en una sola dirección mediante un cabezal que impide que se dispersen en todas las direcciones, pero que las focaliza hacia la salida, la cual termina en superficie elástica de la bolsa que contiene el fluido.

Al poner en contacto la bolsa elástica que contiene el fluido eléctrico con la piel (interponiendo el clásico gel para ultrasonidos) se trasmitirá a los tejidos orgánicos de dicha onda, ya que los tejidos blandos del organismo humano se comportan como un material viscoelástico.

La generación de la onda cinética dentro del fluido se consigue de dos formas fundamentales:

1. Mediante vibración piezoeléctrica de un mineral con esta propiedad y que la deformación de éste se trasmita al fluido.

2. Por descarga de un arco voltaico dentro del fluido, provocando en él una onda expansiva que avanza hasta el otro extremo.

Las características particularidades de la onda de choque son:

– Presión positiva alta (entre 50 y 80 MPa, a veces superior a 100 MPa).

– Tiempo de instauración corto (10 ns).

– Ciclo de vida: corto (10 ì s).

Efectos biológicos de las ondas de choque

Se derivan de la interacción de la onda de choque con los tejidos. En esta interacción se producen reflexiones del haz en las interfases entre tejidos, que poseen una impedancia acústica específica diferente.

Uno de los fenómenos más interesantes descrito, es la acción desgasificante y el fenómeno de cavitación: el haz ultrasónico, al actuar en el seno de un líquido, facilita la formación de pequeñas burbujas. Descubierto por Boyle y Lehman, el fenómeno de cavitación se debe al agrupamiento de microburbujas preexistentes en el líquido. Se producen cavidades, incluso aunque el líquido haya sido desgasificado previamente, pero se requieren intensidades muy altas de ultrasonido.

Sin embargo, los fenómenos de “estrés” y el daño, que se genera dentro de la calcificación, y su propia rigidez, la hace intolerante a las deformaciones, por lo que esta se debilita y luego se destruye. Por otra parte, la onda de choque produce un efecto dispersivo, que es capaz de mezclar dos líquidos indisolubles.

O sea, que en esencia, cuando se aplica la onda de choque, se produce estrés hístico a causa de las contracciones y distensiones a que se somete el medio. Estos fenómenos de deformaciones mecánicas ocurren en la misma dirección de propagación de la onda.

Los fenómenos de cavitación forman microburbujas que luego colapsan y provocan creando chorros microscópicos de agua de alta energía que destruyen la célula. Es a partir de aquí que se estimula un mecanismo de reparación hístico. A nivel del hueso, se produce estimulación osteoblástica con incremento de los niveles de factor de crecimiento, neovascularización y aumento de síntesis proteica.

Se trata de una estimulación que se relaciona, en principio, con el daño hístico que genera la onda de choque. Se ha establecido que para favorecer la regeneración ósea, es importante mantener una dosis de menos de 2 000 pulsos, por encima de los cuales el daño es significativo y se retarda el proceso de regeneración. En este sentido, dosis por encima de 0.28 J/mm2, producen daño en el osteocito y pueden retardar la consolidación de la fractura.

Se describen, además de los efectos anteriores, la inducción y formación de hematomas, la estimulación de axones nerviosos y la producción de un efecto analgésico, así como el cambio en la

consistencia en los depósitos de calcio. Aunque no todos los autores concuerdan en la importancia de estos efectos.

Mecanismos de producción de analgesia por ondas de choque:

– Las ondas de choque destruyen las membranas celulares. Los nociceptores ya no pueden producir ningún potencial generador y, por lo tanto, no pueden emitir señales de dolor.

– Las ondas de choque estimulan los nociceptores, de manera que estos emiten muchos impulsos nerviosos. Como está descrito en la teoría de la puerta de entrada (gate control), se bloquea la transmisión de tales impulsos al Sistema Nervioso Central.

– A causa de las ondas de choque, el medio ambiente químico de las células es sustituido por radicales libres que producen sustancias inhibidoras de dolor.

– Durante el tratamiento con ondas de choque, se transmiten fuertes señales, que estimulan procesos químicos en los puntos de conexión sinápticos. La muestra compleja temporal y espacial de estímulos es almacenada, como un engrama, en las sinapsis en forma de modificaciones de larga duración.

– El enlace asociativo patológico entre dolor y tensión de músculo o vaso, se rompe por el tratamiento con las ondas de choque por su fuerte estímulo y permite, de esta manera, la nueva impresión de muestras naturales de movimiento. De este modo la tensión muscular vuelve a su estado normal.

Indicaciones para aplicación de ondas de choque

Fascitis plantar y espolón calcáneo. El tratamiento de la fascitis es una de las aplicaciones de la onda de choque que ha sido aprobada por la FDA. Los resultados tanto en fascitis como en el espolón calcáneo, han sido corroborados por varios autores. El nivel de efectividad reportada, en general, para esta enfermedad es del 56 al 75 %.

Tratamiento del hombro doloroso. Se han reportado beneficios en el manejo de la afección dolorosa del hombro, fundamentalmente las tendinitis que se presentan a este nivel, así como los depósitos calcáreos que con frecuencia acompañan a la enfermedad del hombro. En general se ha reportado una efectividad del tratamiento para estas patologías de entre el 60 y 85 %.

Lesiones tendinosas. Se ha hecho un especial énfasis en el uso de ondas de choque radiales, para las cuales, presentan una mejoría significativa del dolor. Las mayores reducciones de dolor se obtienen en aquellos pacientes, que parten con puntuaciones iniciales elevadas en la escala del dolor.

Epicondilitis y epitrocleitis.

Fibrosis miotendinosas.

El tratamiento de puntos de “gatillo” musculares.

Síndrome de estrés tibial.

Contraindicaciones para aplicación de ondas de choque

Dentro de la aplicación de las ondas de choque, se han planteado también un número de procesos en los que estaría contraindicada la aplicación, por la naturaleza física de la onda y por las características fisiopatológicas de la propia lesión. Estos son:

Infección crítica o purulenta del tejido blando/hueso.

Epifisiolisis en foco.

Trastornos de la coagulación (como la hemofilia) o medicación anticoagulante.

Enfermedades primarias malignas.

Embarazo.

Presencia de marcapasos

Interposición entre la lesión y la onda de choque de tejido pulmonar, médula espinal, o nervios principales.

Inmadurez esquelética.

Trombosis.

Polineuropatía diabética.

Niños en edad de crecimiento.

Precauciones y efectos adversos de ondas de choque

Como precaución, no se debe tratar con ondas de choque encima de tejidos llenos de aire (pulmón) o en áreas de nervios y vasos grandes, como la columna y cabeza. Como efectos secundarios se plantean enrojecimientos, petequias y lesiones de la piel, en el caso de un tratamiento anterior con cortisona, hasta 6 semanas antes del primer tratamiento con ondas de choque.

Uno de los problemas que tienen los tratamientos con ondas de choque es la producción de hematomas. Se ha estudiado la cantidad de energía necesaria para producir, experimentalmente, daño vascular y se ha demostrado que las densidades de energía por debajo de 0,3 mJ/mm2 no producen daño vascular, pues se necesitan densidades de energía de 0,4 a 0,6 mJ/mm2 para producir una lesión vascular en grado variable, pero nunca de gran intensidad. Mientras el tratamiento se mantenga por debajo de 0,3 mJ/mm2, no se debe tener ningún problema en este sentido.

Por último, se ha reportado la posibilidad de osteonecrosis como efecto adverso a largo plazo del tratamiento, este fenómeno se previene al utilizar dosis conservadoras.

Metodología de tratamiento y técnica de aplicación de ondas de choque

Desde el punto de vista metodológico, se pueden utilizar dos variantes. En el primer caso el aplicador de ondas de choque se coloca sobre una región específica del cuerpo, donde se aborda directamente una lesión. En el segundo caso, el aplicador de ondas de choque se coloca sobre la región de dolor, se acciona el pulsador disparador y se ajusta el modo de disparo continuo, mediante el dispositivo de retención fijado al lado del aplicador, se toma el aplicador de ondas de choque por detrás de la corona del transmisor de choque y se mueve cuidadosamente.

Los tejidos serán sometidos a una onda deformante e intensa que avanza hasta ser amortiguada. La profundidad en la que se mantiene su eficacia depende del comportamiento viscoso de los tejidos y de la potencia o presión aplicada por unidad de superficie.

Los equipos destinados a rehabilitación y ortopedia reducen su eficacia a no más allá de 2-3 cm de profundidad.

Las ondas de choque llegan a provocar ruptura de los tejidos que pierden la elasticidad típica de los fluidos, provocando daños celulares y tisulares que desencadenan respuestas inflamatorias de reparación. Se deja pasar un tiempo de espera entre sesión y sesión, con la esperanza de que la reacción neurovegetativa y reconstructiva solucione la patología cronificada.

Los efectos mayores se concentran en aquellos lugares donde el grado de viscosidad entre tejidos sufren cambios importantes: unión tendón hueso, tejido perióstico , calcificaciones en tejidos blandos, fibrosis tendinosas, fuertes contracturas musculares, adherencias entre tejido, entesitis fibrosadas, etc.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. RODRIGUEZ MARTIN. Electroterapia en fisioterapia. Editorial medica panamericana.

2. MARTIN CORDERO JORGUE E. Agentes físicos terapéuticos. Editorial ciencias medicas.