UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIA

Restauraciones de Carillas Directas con ResinaOperatoria Dental III

DOCENTE:Dr. Hugo LozaDr. Diego LozaALUMNOS: Juan Fco. Yuquis PonguilloRicardo Fabin Villn ReyesJaneth FrancoCURSO: 4/12014-2015Restauracin de Carillas Directas con Resina

Introduccin

La carilla labial esttica o recubrimiento bucal total es un recurso excelente para la rehabilitacin esttica y funcional de uno o ms dientes del sector anterior de la boca que presenta alteraciones cromticas, morfolgicas o de alineacin por las siguientes causas:1. Obturaciones antiguas deficientes.2. Obturaciones pigmentadas por filtracin marginal.3. Pigmentaciones endgenas (tetraciclina, dientes veteados, envejecimiento).4. Pigmentaciones exgenas por caf, t, mate o tabaco.5. Hipoplasias.6. Manchas adamantinas blancas, grises o marrones7. Anomalas morfolgicas de posicin, de forma y de tamao.8. Mal posiciones leves.9. Restablecimiento de guas incisiales.10. Fracturas o caries extensas.

Las pigmentaciones endgenas pueden limitarse al esmalte o afectar tambin la dentina, caso en el tratamiento es algo ms laborioso y complejo.Para obtener un mejor resultado esttico debe procurarse confeccionar carillas de a pares, por ejemplo, ambos incisivos centrales o los seis dientes anteriores, dado que es muy difcil lograr el color y la forma exactos si se hace una sola carilla.La carilla esttica es un tratamiento complementario o alternativo de los mtodos de blanqueamiento y microabrasin. El blanqueamiento previo de la sustancia dura dental presenta varias ventajas: escasa preparacin, menos dentina expuesta, mejores resultados estticos y menor interferencia en la transmisin de la luz.

IndicacionesEn la mayor parte de los casos citados anteriormente puede recurrirse a las carillas estticas cuando se han intentado sin xito otros mtodos de mejoramiento cromtico como el blanqueamiento vital, el blanqueamiento no vital desde la cmara pulpar y la microabrasin.Para resolver con xito el caso clnico es necesariamente que a) exista esmalte suficiente en cantidad y espesor, b) la corona clnica tenga un tamao normal, c) el paciente posea hbitos higinicos adecuados y d) la articulacin sea favorable a la permanencia de la restauracin.

ContraindicacionesLas carillas labiales estn contraindicadas: 1) en dientes con coronas clnicas muy corta, 2) en dientes con erosiones gingivales muy extensas, 3) en dientes con poco esmalte bucal y mucha dentina expuesta, 4) en pacientes con hbitos oclusales lesivos o traumticos, por ejemplo, bruxismo, onicofagia o hbitos artesanales, 5) en oclusin borde a borde, 6) en pacientes con hbitos higinicos deficientes, 7) en dientes con grandes restauraciones en sus caras proximales, 8) en dientes con caries extensas, 9) en dientes con coronas clnicas debilitadas, 10) en dientes con movilidad por enfermedad periodontal y en dientes con pigmentacin muy oscuras.

ClasificacinSegn el material utilizado en su confeccin las carillas estticas pueden ser: a) de composita a mano alzada (tcnica directa), b) de composita sobre modelo (tcnica indirecta), c) de cermero, d) de porcelana y otras cermicas y e) de porcelana elaboradas a mquina. Antiguamente se hacan de acrlico, pero en la actualidad este material ha cado en desuso.Las superficies preparadas de forma mnimamente invasiva y sin alteracin cromtica constituyen la base para el resultado esttico de las carillas e cermica o de composita altamente translucidas adheridas y evitan simultneamente, que se vea afectad la transmisin lumnica. Este fenmeno se conoce como efecto lente de contacto. El material ideal de sustitucin del esmalte dental acromtico debera poseer, por esta razn, un elevado grado de traslucidez.Las carillas de composita a mano alzada se confecciona directamente en la boca y en una sola sesin clnica, la cara labial, previamente detallada se reconstruye con composita, colocada mediante tcnica adhesiva.Las carillas de composita cermero o porcelana sobre modelos se elaboran en 2 o ms sesiones clnicas, primero se talla el diente, luego se toma una impresin de la boca con materiales elsticos para obtener el modelo del trabajo y sobre este se confecciona la carilla, que luego se pega en la boca con cemento de composita.

Carilla de Composite a Mano AlzadaTcnica DirectaPara las carillas de composite a mano alzada se utiliza un composite de fotocurado que permita obtener una superficie lisa y bien pulida. Pueden usarse los microhbridos o los de micropartculas.

Los composites microhbridos se estn transformando en los composites universales; es decir, que se pueden utilizar en todas las situaciones clnicas porque poseen buena resistencia, opacidad y buen pulido. Esos composites por lo general tienen caractersticas mecnicas superiores a las de los composites de micropartculas y sus propiedades pticas se asemejan ms a las del diente. Son fciles de manipular, se adhieren poco a los instrumentos y no se descascaran en pequeos espesores. Por otra parte, los composites de micropartculas son un poco menos resistentes al desgaste que los microhbridos, por esta propiedad desfavorable es compensada por el excelente pulido y la superficie absolutamente lisa que se puede obtener con ellos. La esttica que se logra con estos composites no tiene rival y por eso muchos operadores sugieren el uso de una carilla de composite microhbrido cubierta por una delgada capa de un composite de micropartculas.

Maniobras Previas

En el anlisis previo del caso se obtendr un modelo de estudio para el control de la forma y el tamao de los dientes anteriores y se tomaran medidas. Antes de comenzar el tallado, adems de los procedimientos odontolgico, se realizaran las siguientes maniobras.1) Anlisis de la oclusin2) Evaluacin del esmalte existentes en la cara bucal3) Verificacin del tipo y la extensin de las manchas o pigmentaciones4) Observacin de las caractersticas anatmicas de la pieza dentaria, curvatura en ambos sentidos, condicin y espesor del borde incisal, espesor bucolingual del diente5) Control de la vitalidad pulpar6) En dientes con tratamiento endodntico se colocara un refuerzo metlico dentro del conducto7) Anlisis del estado periodontal8) Medicin con sonda de la profundidad del surco gingival9) Fotografa o imagen en color10) Limpieza con cepillo y pmez de las caras bucales11) Seleccin del color12) Anestesia13) Aislamiento y proteccin de los tejidos blandos

1) Anlisis de la oclusin.-En los pacientes con oclusin normal los dientes del maxilar superior ocluyen por fuera de los del maxilar inferior y esta situacin clnica es favorable para las carillas en los dientes superiores. Si la articulacin se invierte se favorece la confeccin de carillas en los dientes inferiores. Las mordidas borde a borde, traumticas o con hbitos parafuncionales, como el bruxismo, son desfavorables para la confeccin de carillas estticas.

2) Evaluacin del esmalte.-El esmalte existente en la cara bucal debe ser suficiente en cantidad y calidad para asegurar una buena adhesin. Si falta esmalte debido a la presencia de grandes restauraciones bucales o abrasiones hasta la dentina, la adhesin puede verse comprometida porque esta ofrece mayores dificultades para lograr una unin estable con el composite.

3) Verificacin de pigmentaciones.- Si los cambios de color son muy profundos y atraviesan todo el esmalte el caso ser ms difcil de solucionar con una carilla a mano alzada y tal vez requiera una carilla de laboratorio. (Ejem: fluorosis intensa, tetraciclinas, pigmentos posendodoncia). En cambio, si la pigmentacin est limitada al esmalte se puede resolver con xito con una carilla a mano alzada. En muchos casos se debe intentar antes el blanqueamiento.

4) Observacin de las caractersticas anatmicas.-Debe observarse la curvatura de la cara bucal en ambos sentidos para reproducirla luego en la carilla. Debe evaluarse el estado y el espesor del borde incisal para decidir si se lo conserva intacto o se lo reconstruye. Debe medirse con un calibre el espesor bucolingual del diente. Esta medicin ayuda a evaluar la cantidad de esmalte existente en la cara bucal.5) Control de la vitalidad pulpar.-Es necesario saber si el diente es vital o no.6) Refuerzo endodntico.-Si el diente tiene tratamiento endodntico se debe colocar un refuerzo de la estructura dentaria, un perno colado, un tornillo.

7) Anlisis periodontal.-El diente deber estar sano desde el punto de vista periodontal. Con una enca sana se obtendr un buen resultado biolgico y esttico. Si la enca no estuviera sana habr que normalizarla antes de confeccionar la carilla.

8) Surco gingival.-Se debe medir con sonda la profundidad del surco para determinar el lmite gingival de la preparacin y seleccionar el tipo y la cantidad del hilo de separacin gingival que se va a usar.9) Fotografa.-Es necesario documentar el caso previamente con fotografas en color o imgenes electrnicas para mostrarle al paciente el resultado alcanzado. Es ideal en estos casos la utilizacin de dispositivos digitales de fotografa, los cuales nos permiten obtener las imgenes en el mismo momento de la toma y almacenarlos sin perder calidad. Adems, la fotografa tiene el valor de documentacin legal.10) Limpieza.- Con cepillo o tacita de goma, hilo o cinta dental y pasta para limpieza con pmez se limpian las caras bucales y proximales.

11) Seleccin del color.-Los dientes deben estar hmedos. Es conveniente llevar a cabo la seleccin bajo dos fuentes de luz diferentes, la de la habitacin y la natural, por ejemplo. No es conveniente usar reflector bucal, salvo que est preparado especialmente para la seleccin de color, porque su luz es muy intensa y amarillenta. El paciente debe participar con un espejo en la seleccin del color. La existencia de pigmentaciones oscuras puede requerir el uso de opacificadores para enmascararlas en forma adecuada y poder elegir mejor el color.

Se debe seleccionar un color para el cuello, uno para el cuerpo y uno incisal, si el diente posee esas caractersticas. Lo mismo se har si hay lneas, manchas o pigmentaciones que se desee reproducir. Se dibuja sobre un papel o en la ficha del paciente la forma de la cara bucal y se anota cuidadosamente el color que corresponde a cada tercio del diente y las caractersticas individuales.12) Anestesia.-Aunque no es imprescindible, es mejor administrar anestesia para poder aislar cmodamente el campo y colocar bien los hilos de separacin gingival.13) Aislamiento.-Se puede trabajar con aislamiento absoluto mediante dique de goma o con aislamiento relativo con materiales absorbentes, segn las condiciones del caso clnico. En la segunda situacin los separadores de labios permiten mantener accesible el campo operatorio. El clamp cervical ayuda a proteger el margen gingival durante la preparacin.

Preparacin Dentaria La profundidad del tallado puede variar segn la forma de la cara bucal y la intensidad del cambio de color. Los dientes con caras bucales muy planas y cambios leves de color requieren un tallado minino o nulo, en tanto que los dientes muy convexos en sentido gingivoincisal y/o con graves alteraciones de color exigen un tallado mximo.

Profundidad Del Desgaste

El esmalte labial de un incisivo central superior posee aproximadamente los siguientes espesores: Tercio gingival 0,5 mm Tercio medio 1,4 mm Tercio incisal 1,8 mmPor lo tanto se puede hacer un desgaste de: 0,3 mm en gingival 0,5 mm en el cuerpo 0,7 mm en incisal sin llegar a dentina.Se elimina la mayor parte del esmalte pigmentado o defectuoso y lo que puede quedar de color oscuro se podr cubrir con una capa de material opaco de espesor suficiente para lograr el efecto esttico deseado. El borde incisal del diente debe quedar intacto para proteger la carilla, en caso de que este dbil o fracturado se lo reconstruir completamente y se terminara en la cara lingual.Es conveniente realizar surcos gua de profundidad calibrada mediante el empleo de una piedra cuyo dimetro e haya medido previamente.El desgaste debe ser: Por gingival la preparacin debe de terminar en un hombro redondeado o chanfle en media caa. Por las caras proximales la preparacin debe insinuar ligeramente en ellas, si superar el tercio externo de la cara proximal respectiva y sin afectar la relacin de contacto, que debe de permanecer en diente natural. Se debe seguir la forma original del diente. Es conveniente que todas las lneas de terminacin, gingival y proximales sean redondeadas y que queden ubicadas en zonas donde luego se puedan realizar con facilidad las maniobras de terminacin.

Adaptacin De La Matriz Para adaptar la matriz hay que tener un modelo de estudio, desgastar levemente la superficie labial del diente y seleccionar una carilla de acetato o acrlico. Esta carilla se recorta y se adapta sobre el modelo y se deja aparte para usarla despus.TalladoAntes de iniciar el tallado se verifican todas las restauraciones en el diente y se las reemplaza si hay dudas acerca de su hermeticidad y cierre marginal. si van a quedar cubiertas con la carilla es preferible realizar nuevas restauraciones con ionmero de vtreo o compomero.

Cara labialSe trazan los surcos gua. Con una piedra esfrica de un 1mm de dimetro se practican los cortes calibrados en profundidad, mediante el trazado de tres surcos verticales y dos horizontales hasta la profundidad promedio de 0,5mm. Luego se unen los surcos gua con una piedra diamantada de forma troncocnica con extremo redondeado, se debe mantener la curvatura original de lacara labial tanto en sentido gingivoincisal como mesiodistal.Caras proximales Se penetra hasta un cuarto de distancia en las caras proximales, sin afectar la relacin de contacto, utilizando una piedra troncocnica ms delgada.Borde incisal Pueden presentarse tres alternativas: Borde incisal intacto, sano y grueso. se debe llevar el desgaste justo hasta el lmite incisal de la cara labial. Borde incisal deteriorado o muy delgado. Se debe cortar el borde incisal siguiendo un plano levemente inclinado hacia lingual y terminar el tallado en cara lingual. Borde incisal est sano pero el diente requiere alargamiento. Se aplana levemente e borde incisal y se termina la preparacin en lingual.

Margen gingival Para la terminacin correcta de este margen hay que colocar hebras de hilo retractor de distintos espesores para separar la enca. Con el extremo redondeado en forma de baln, de una piedra troncocnica, se lleva este margen hasta medio milmetro debajo del borde libre de la enca que ha quedado levemente retrada por la accin del hilo. Esta maniobra debe efectuarse con mediana o baja velocidad para no sobre extender este margen, debe de quedar una angulacin de 45 tanto a derecha como la izquierda para visualizar si la futura carilla cubrir toda el rea necesaria en las zonas interproximales. Se lava el diente con aun solucin hidroalclica detergente o agua oxigenada al 3% para eliminar detritos . Se prueba la matriz que se haba adaptad al modelo de estudio y se realizan los retoques necesarios para lograr mejor adaptacin posible al diente sin lesionar la enca, mediante pequeos desgastes.

Restauracin Del Diente La restauracin se realiza en las siguientes etapas:1. Tcnica adhesiva 2. Opacificacin 3. Matizacin 4. Manipulacin del material5. Insercin adaptacin y modelado6. Terminacin7. Control posoperatorio1.- Tcnica Adhesiva Se colocan tiras cortas de matriz transparente de acetato en los espacios interdentarios, que se pueden sostener con cuas. A continuacin se efecta el grabado del esmalte labial con el cido del sistema adhesivo durante 30 segundos. Los casos graves de fluorosis requieren 1 minuto. Se lava durante 20 segundos y se seca con aire limpio y seco.Entonces se aplica el primer y el adhesivo, segn las instrucciones del producto que se utilice.2. OpacificacinSe aplica un opacificador con un pincel para enmascarar las manchas o pigmentaciones o crear caracterizaciones para lograr una restauracin ms natural. Si el composite que se utiliza no posee opacificador se puede preparar el opacificador artesanal en el momento, mesclando un poco de dixido de titanio con el adhesivo.El opacificador debe aplicarse en una capa uniforme y delgada sobre toda la car labial pero sin llegar a los ngulos, al borde gingival o al borde incisal.3.- Matizacin Se observa el efecto obtenido con la aplicacin del opacificador para enmascarar las zonas ms oscuras o del color alterado del diente. Puede suceder que hayan quedado demasiadas blancas, caso en el ue conviene matizarlas con l tono adecuado para disimularlas con el color prevalente en toda la cara labial. Puede usarse matizador amarillo, marrn o gris, segn el caso o mezclar dos de ellos para conseguir el efecto. Tambin se puede matizar con un tono amarillo ms intenso o bien marrn la zona gingival, para obtener luego el color adecuado en la carilla. Debido a su elevado color cromtico, es importante diluir levemente el opacificador con adhesivo. Nunca se lo debe aplicar en la capa superficial de la restauracin.4.- Manipulacin Del Material Si se utiliza el composite del fotocurado, no se requiere manipulacin previa. La colocacin del composite se realiza recubriendo al diente con varias capas que van reconstruyendo la cara labial, si es necesario se puede recurrir a la matriz preparada de antemano para moldear cada capa. La matriz debe de tener una delgada capa de adhesivo en su interior, para que no le pegue el composite.5.- Insercin Adaptacin Y Modelado Primera capa:Se aplica el color gingival, segn el esquema preparado de antemano la aplicacin del composite es ms fcil si se usan sistemas como la jeringa de tipo centrix o similares. Si no se dispone de estos elementos se toma una porcin del composite, se le da la forma de una esfera aplastada y se la lleva sobre el diente. All se le va estirando con la ayuda de la esptula o de un pincel, ambos levemente humedecidos en adhesivo. Se coloca el color gingival y se lo estira hasta cubrir el cuello del diente, en forma de media luna con al curva hacia gingival y la base que se va tornando ms delgada hacia el tercio medio, no debe ser una lnea recta sino ondulada o festoneada.Segunda capa:Se elige una porcin del color del cuerpo para el tercio medio y se repite la operacin del estiramiento. El tercio medio debe comenzar cubriendo en forma ondulada la parte inferior o base del tercio gingival, para conferirle ms naturalidad. En la cara la cara labial mientras el material an est blando se puede marcar dos lneas verticales para simular los lbulos de desarrollo, si estaban el diente original.Tercera capa:Se coloca composite del tercio incisal que se superpone, en forma ondulada, son el del tercio medio, se le da la forma al tercio incisal que puede terminar en el borde del diente o en la cara lingual, si se ha reconstruido todo el borde con composite.Cuarta capa (pigmentaciones):Si se ha decidido que se realizara pigmentaciones o caracterizaciones ahora es el momento de hacerlo. Se aplican manchas blancas o grises o rayas verticales de color adecuado y se polimerizan.Quinta capa (transparente):Esta capa, que es necesaria si se han efectuado pigmentaciones y opcional si no se la ha realizado, tiene el objeto de cubrir toda la cara labial con una capa muy delgada de composite muy claro.

6.- Terminacin.La terminacin de la carilla se lleva a cabo en cuatro etapas: Forma Alisado Brillo Resellado Forma.Si se ha controlado cada capa de composite con la matriz la forma fina debe ser muy similar al diente original. Se eliminan los excesos por gingival, incisal y en los espacios interproximales con bistures de hoja intercambiable #11 o 12.Si hay que remodelar o afinar la cara labial se usan discos de pulir grano grueso. Se mejora la forma y se acentan los lobulos de desarrollo con piedras diamantadas troncocnicas de grado mediano y fino.AlisadoPara alisar la superficie sin perder la forma obtenida se utilizan fresas de doce filos de forma troncocnica con punta recta o afilada. En las superficies grandes se utilizan discos de xido de aluminio de grano mediano y fino en sus tamaos regular y mini. Tambin se pueden utilizar ruedas y puntas de goma abrasiva. Por los espacios interdentales se pasan tiras de pulir pero sin destruir la relacin de contacto.BrilloEl brillo o lustre final se obtiene cuando ha terminado totalmente la etapa anterior en esta etapa se utilizan ruedas de goma siliconada, discos abrasivos en su grano ms fino, tiras de pulir o fresas de cuarenta filos.Resellado Finalmente se regraba la superficie con acid fosfrico al 37% durante 5 segundos, se lava y se seca y se recubre la carilla con una capa muy delgada de resina liquida sin relleno, adhesivo o productos para endurecer la superficie a fin de cubrir los poros y conferir un acabado uniforme.7.- Control PosoperatorioSe controla la oclusin con papel articular, en cntrica y en desoclusiones laterales, en especial la desoclusin protusiva, haciendo que los dientes contacten borde a borde para evitar cualquier contacto prematuro que pueda producir una fractura del composite.

Bibliografa

Barrancos Mooney, Operatoria Dental, Integracion Clinica, 4ta Edicion, Editorial Medica Panamericana, Pag. 1109 1120