ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE ... · percutánea, con previos exámenes de laboratorio y gabinete (urografía excretora, pielografía retró-grada, biometría

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ÓRGANO OFICIAL DE DIFUSIÓN DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍA

EditorialPrevención de la salud “Iatroepidemia” 67Dr. José Guzmán Esquivel / Coeditor

artículosoriginalEsExperiencia inicial en nefrolitotomia percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, IssstE 69Barradas-Huervo E et al.

Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, IssstE 88Consuegra-Girón J et al.

Prevalencia de disfunción sexual femenina (DsF) en una población que asiste a una unidad de urología 98Pérez-Martínez C et al.

Diagnóstico de foco microscópico de adenocarcinoma de la próstata; estudio morfológico e inmunohistoquímico de 143 casos 103Martínez-Arroyo et al.

La testosterona sérica modifica el antígeno prostático específico en pacientes con disfunción eréctil. Reporte preliminar 111Pérez-Martínez C et al.

artículodErEvisiónUso profiláctico de Ácido Zoledrónico en cáncer de próstata metastásico con tratamiento de deprivación hormonal: guía de manejo 115Chan-Navarro CA et al.

tumor de Buschke-Löwenstein. Reporte de un caso y revisión de la literatura 121Aragón CM et al.

casosclínicos

Cecocistoileoureteroanastomosis 124García-Irigoyen C et al.

Meralgia parestética; una complicación en cirugía urológica: presentación de un caso y revisión de la literatura 132Marban-Arcos SE et al.

Aneurisma de la arteria ilíaca, manifestaciones urológicas 138Aragón CM et al.

Infarto renal asociado a fibrilación auricular estenosis mitral tratado conservadoramente. Reporte de un caso en el Hospital Regional 1º de Octubre del IssstE 141Venegas-Ocampo PJJ et al.

Volumen 68, marzo-abril de 2008, Número 2 ISSN-0185-4542

ISSN-0185-4542 * ARTEMISA * SSALUD * LILACS * IMLA * PERIODICA-UNAM * ISSSN * IMBIOMED * LATINDEX

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LIX CONGRESO NACIONAL DE LA SOCIEDAD MEXICANA DE UROLOGÍAChihuahua, Nov. 12-16, 2008

Editorial

Inicio esta editorial, recordando a nuestra ilustre y ahora tan golpeada, facultad de medicina “Dr. Ig-nacio Chávez”, de la Universidad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo. En ella, uno de los profeso-res mencionaba que para hacer medicina, debería-mos iniciar con el primer nivel de atención médica, el cual consistía en hacer prevención y después diagnóstico precoz.

La prevención (del latín, praevent o, - nis), en una de sus definiciones –la Real Academia Espa-ñola–, refiere este término como “la preparación y disposición que se hace anticipadamente para evi-tar un riesgo o ejecutar algo”. La prevención de la salud, podemos entonces definirla, como la pro-tección contra los riesgos y las amenazas a través de acciones realizadas por el sector salud y por cada individuo dedicado a tener acciones de atención a la salud. En la Primera Conferencia Internacional de Promoción de Salud, realizada en Ottawa en 1986 con la subvención de la OMS, se señala que la promoción de la salud consiste en “proporcionar a los pueblos, los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma”. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fí-sico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones; de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptar-se al medio ambiente. Su objetivo era claro, “salud para todos para el año 2000”, sin embargo, esto no fue así. La salud dista mucho de estar en toda la po-blación, sobre todo en población marginada, y más aún, sigue ausente en muchas poblaciones.

Prevención de la salud “Iatroepidemia”

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José Guzmán Esquivel. Master in Medical Science. Urologist. Hospital General de Zona, Colima, Col. Zaragoza 377, Centro. Colima, Col. Mexico. CP.28000 Telephone and fax. (312) 3122121 Móvil (312) 3171945. E-mail: [email protected]

Si este problema se encuentra aun vigente en nuestro país, entonces, ¿qué ha pasado con la pre-vención?

Actuamos sobre la enfermedad establecida. So-mos médicos, que se nos ha enseñado a tratar en-fermedades y no ha prevenirlas, y somos enfermos que acudimos al médico sólo cuando la enferme-dad esta manifiesta (salvo claras excepciones). Las estrategias para la prevención no son eficientes. Existe un gran fracaso en los intentos para prevenir la enfermedad. Los profesionales en el área de la salud no estamos entrenados en ser eficientes en la prevención. Sin embargo, volvemos a la realidad y entendamos que en la salud existe una compleja interacción de variables (educación, nivel adqui-sitivo per cápita, economía, promoción de la sa-lud), que culminan en esperar la enfermedad para actuar. Gobierno Federal, sociedades médicas, los urólogos de México y la comunidad en general, de-bemos enfocar gran parte de nuestro esfuerzo para ejercer medidas preventivas y así reducir los ries-gos de enfermedades.

No tenemos datos duros en nuestro país, pero de acuerdo en una publicación por la revista “Journal of the American Medical Association”, en Estados Unidos cada año mueren 225,000 personas por causas iatrogénicas, de las cuales 100,000 son atribuibles a efectos de las medicinas y 120,000 a muertes por cirugías innecesarias. A este reporte, por supuesto, tendríamos que darle nuestro de-recho de reserva, porque el jugoso negocio que deja la interacción entre licenciados y peritos en la materia, ha hecho que cada día promuevan mala-mente las demandas civiles y/o penales. Hemos se-ñalado en muchas ocasiones, que los expedientes médicos, además de comentar la evolución de los pacientes, se reserva un apartado a veces amplio y otras veces breve, de argumentos defensivos ante

Editorial. Prevención de la salud “Iatroepidemia”

cualquier problema que pudiera presentar el en-fermo. Los tiempos actuales y las instituciones de salud, demandan al médico resolución de proble-mas a costa de todo y para que todo, sin embargo, no siempre es así. Habrá enfermedades que con y sin médicos tendrían un desenlace fatal. ¿Dónde quedó la medicina preventiva?, ¿Somos acaso cu-randeros con título?, ¿Podremos hacer medicina preventiva y tratar oportunamente a los enfermos?

¡Por supuesto que sí! Se requiere concienciar a nuestras autoridades, a las facultades formadoras de profesionales y a la sociedad en general sobre la importancia del ejercicio de la prevención y así poder evitar altos costos económicos para el go-bierno y grandes costos (de diversa índole) de la población.

Reitero el respeto que se debe de tener al mé-dico, pero sobre todo, enfatizo la responsabilidad y ética que debe tener todo profesional de la salud que ejerce su trabajo en bien de la sociedad.

Hagamos prevención...

“La medicina es una ciencia de probabilidades y el arte de manejar la incertidumbre...”

Dr. José Guzmán EsquivelUrólogo

Coeditor Revista Mexicana de Urología

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Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”

Barradas-Huervo E, Guzmán-Hernández F, Cortez-Betancourt R, Velarde-Carrillo A, Esqueda-Mendoza A, Huante-Pérez A, Téllez Sánchez M.

Resumen

Introducción: La litiasis renal es una patología muy común en el ramo de la urología, la cual se ha descrito desde Hipócrates y tiene diferente etio-patogenia en la cual intervienen diferentes teorías en su formación (saturación, sobresaturación, nu-cleación de un cristal, crecimiento de un cristal, epitaxis, matriz, inhibidores de la cristalización, aspectos epidemiológicos y herencia). Tienen di-ferentes componentes (oxalatos de calcio, fosfato cálcico, fosfato de magnesio, ácido úrico, uratos, cistina y medicamentos), y se pueden encontrar en diferentes sitios del tracto urinario (renal, uréter, vejiga y uretra).

Objetivo: El objetivo de nuestro trabajo fue evaluar el porcentaje de liberación de cálculos después de la cirugía, sus complicaciones del procedimiento, así como conocer el número de días de estancia in-trahospitalaria.

material y métodos: Se revisaron 14 expedientes de pacientes que se programaron para nefrolitotomía percutánea, con previos exámenes de laboratorio y gabinete (urografía excretora, pielografía retró-grada, biometría hemática, química sanguínea, electrólitos séricos, tiempo de protrombina y tiem-po parcial de tromboplastina. Se les administró 1 día previo a su intervención 1 g de ceftriaxona y en

ABSTRACT

Introduction: Renal lithiasis is a very common disease, it was described by Hipocrates, it has diverse etiology in which, there are different theories in its formation (saturation, super sat-uration, nucleation of a crystal, growth of a crystal, epitaxis, matrix, inhibitors of crystalli-zation, epidemiologic aspects and inheritance), as well as of different components (oxalate of calcium, phosphates, magnesium phosphate, uric acid, uratos, cistina and medicines), as well as they are possible to be found in different sites of the urinary tract (renal, to ureter, bladder, and urethra). Objective: The objective of our work was to evaluate the percentage of liberation of calculi after the surgery, the complications of the pro-cedure, as well as to know the number of days of hospital stay. material and methods: 14 files of patients who were programmed for percutaneous nephroli-thotomy (PNL), with previous examinations of laboratory and X-rays were reviewed; every pa-tien was given general anesthesia. Before the li-thotomy a cistoscopy was made to place a ureteral occluding catheter in the ureteropielic union, the correct positioning of the catheter was confirmed by fluoroscopy control. The patient first placed in position, by fluoroscopy the calyx is identified followed by the formation of the cutaneous tract; the calculi is then localized and fragmented.Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE, México, D.F.

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ARTÍCULO ORIGINAL

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quirófano, a todos los pacientes se les dio manejo con anestesia general. En posición de litotomía se les realizó cistoscopia diagnóstica, colocándose catéter ureteral oclusor en la unión ureteropiéli-ca, se inicia la realización de pielografía retrógrada y colocación adecuada del catéter colector. Bajo fluoroscopia, se colocó al paciente en decúbito pro-no a 30 grados y se realizó la colocación del sistema de drenaje. El siguiente paso, consistió en realizar fluoroscopia para puncionar el cáliz de elección y proceder a la formación del túnel percutáneo ca-licial, para dilatarse de manera progresiva de 6 Fr hasta 24 o 30 Fr y el último paso consistió en la rea-lización de nefroscopia, fragmentación y extracción del lito por medio de litotripsia neumática.

Resultados: La edad media fue de 42 años, con predominio femenino de 8 sobre 6 hombres, de los 14 pacientes, 13 presentaron cálculos cora-liformes, 6 piélicos y los restantes tanto piélico y calicial. El tamaño promedio fue de 2 a 7 cm. En cáliz inferior 4 (28.6%), cáliz medio 9 (64%), cáliz superior 1 (7.1%). El tiempo quirúrgico estimado fue de una media de 147 min. Las complicaciones presentadas fueron, 2 infecciones, 1 con sepsis y 1 hemorragia controlada, dejando libre de litos al 100% de los pacientes.

Conclusiones: La nefrolitotomía percutánea es un procedimiento mínimamente invasivo que ha demostrado sus ventajas al disminuir los tiem-pos quirúrgicos, de estancia intrahospitalaria, de incorporación a la vida diaria, además de los requerimientos analgésicos y de la necesidad de hemotransfusión.

Palabras clave: nefrolitotomía percutánea, litiasis.

Barradas HE et al. Experiencia inicial en nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

La cirugía urológica ha evolucionado desde que se tiene conocimiento de la primera extracción de cálculos urinarios por parte de Cardan de Milán en 1550, la cirugía de los cálculos ha pasado por diver-sas técnicas como nefrotomías simples, pielolito-tomía, descrita y popularizada por Gil-Vernet, así como la tan controvertida nefrolitotomía anatró-fica. No fue sino hasta que en 1976 Fernstroem y

InTRODuCCIÓn

La historia antropológica brinda evidencias de que los cálculos urinarios existen desde hace 7000 años y posiblemente antes. Hipócrates reconoció la existencia de la cirugía urológica como especia-lidad al establecer, en su famoso juramento mé-dico: “No practicaré la operación del cálculo, sino que dejaré estos procedimientos para los especia-listas en el arte”.

Results: The average age was of 42 years, with feminine predominance, the 14 patients were l3 coral form calculi, 6 pyelic and the rest, pyelic and calicial, with size average of 2 to 7 cm in in-ferior chalice 4 (28.6%), medial chalice 9 (64%), superior chalice 1 (7.1%), the considered surgical time was 147 min, with 2 infectious complica-tions, 1 with sepsis and 1 controlled hemorrhage, leaving free of calculi 100% of the patients. Conclusions: PNL is a minimally invasive pro-cedure that has demonstrated its advantages by diminishing the surgical time, hospital stay, incorporation to the daily life, in addition to the analgesic requirements and necessity of he-motransfusion.

Key words: percutaneous nephrolithotomy, li-thiasis.

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Johannson, reportaron la primera extracción per-cutánea de un lito, y es así como comienza la ne-frolitotomía percutánea.

Los procedimientos quirúrgicos no son la úni-ca manera de manejar la litiasis renal, ya que en 1980 aparece la litotripsia extracorpórea, misma que desde su llegada, se ha mantenido y continúa siendo una herramienta más para cálculos urina-rios preferentemente por debajo de 2.5 cm y cuya composición no contraindique su uso.

HIsTORIA

Durante los primeros años, al realizar nefrolitoto-mías, se hacían incisiones en el parénquima renal de diversas maneras con la esperanza de encontrar un método para reducir el sangrado. Josef Hyrtl en 1982 y Max Brödel en 1902 describieron un plano relativamente avascular cerca de la línea media del borde convexo del riñón. Se intentaron distintas incisiones como las escritas por Zuckerkandl en 1908 que extendió una incisión de litotomía al polo inferior del riñón. Partner recomendó una incisión en V con dos extremidades irradiando hacia los po-los del riñón.

En 1983 Gil-Vernet llegó finalmente a la con-clusión de que la pielolitotomía, debería preferirse en relación con las nefrolitotomías por ser menos traumática. En 1967 en Estados Unidos se descri-bió y popularizó la nefrolitotomía anatrófica o ne-frolitotomía intrasegmentaria descrita por Smith y Boyce. Los porcentajes de estado libres de cálculos de la moderna cirugía fueron excelentes, pero la morbilidad fue importante, y por eso se continuó la búsqueda de nuevas técnicas y tecnologías.1

LITIAsIs uRInARIA

Teorías sobre la etiología

Los conceptos modernos sobre la etiología de los cálculos urinarios pueden separarse conveniente-mente en cuatro teorías principales:

1) Teoría de la sobresaturación/cristalización

2) Teoría de la nucleación de la matriz

3) Teoría de la ausencia de inhibidores

4) Epitaxis


Como lo destacara Finlayson en 1974, es imposible estudiar los conceptos actuales de litiasis sin cono-cer el vocabulario de la cristalización biológica; en-tre estos términos se encuentran el de saturación y concentración de saturación, sobresaturación, producto de solubilidad, producto de formación, región meta estable de saturación, nucleación de cristal, crecimiento de un cristal, epitaxis.

Saturación Si se agregan cantidades crecientes de sustancias cristalizables al agua pura a pH y de orina a pH y temperatura constantes, el calcio y el oxalato se mantendrán en solución aun cuando se exceda el producto de solubilidad. Al hacer este experi-mento se está creando una sobresaturación. Esta zona de sobresaturación se denomina zona meta estable de sobresaturación, en la cual puede au-mentarse la cantidad de sustancia en orina hasta alcanzar un punto en el que la orina no la manten-ga en solución y entonces comienza la nucleación espontánea del cristal. El punto donde comienza la nucleación espontánea de los cristales, se deno-mina producto de formación de la orina.

Nucleación de un cristal La solución no fluye de forma aleatoria y totalmen-te disociada sino que se acumulan y forman la es-tructura cristalina primaria que no se disuelve.

Crecimiento de un cristal Una vez ocurrida la nucleación en la compleja solución conocida como orina, algunos núcleos pueden continuar su crecimiento si la orina per-manece sobresaturada y es así como los cálculos crecen sobre otros núcleos preformados.

Agregación de un cristal Si se forman múltiples núcleos y cristales de ma-nera espontánea y flotan libremente, estos núcleos adquieren actividad cinética y rebotan en la orina. Si se mantienen pequeños, libres e independientes dentro de la solución pueden pasar por el tracto urinario en un cierto tiempo y ser eliminados con la micción. Sin embargo, en determinadas condi-ciones estos núcleos pueden crecer y acercarse en-tre sí hasta ligarse por distintas fuerzas químicas, por tanto, pueden agregarse los núcleos o cristales en crecimiento más grandes y formar grandes ma-sas cristalinas.

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Epitaxis

Es epitaxis si un cristal tiene un esquema u or-ganización de iones regular y predecible. Duran-te años, se ha discutido la influencia exacta de la matriz sobre la formación y cristalización de los cálculos urinarios. Las investigaciones extensas han caracterizado a la matriz como un derivado de varias de las mucoproteínas urinarias y séricas. El contenido de la matriz de los cálculos en cuestión varía, pero la mayor parte de los cálculos urinarios sólidos tienen un contenido de matriz de alrede-dor de 3% del peso. El análisis químico de la ma-triz del cálculo revela que está formado por 65% de hexosamina y 10% de agua ligada.

Inhibidores de la cristalización

Los inhibidores pueden clasificarse como predo-minantemente orgánicos o inorgánicos, dentro de éstos se encuentran el péptido inhibidor, la nefro-calcina, el uromucoide, aminoácidos como la ala-nina; dentro de los más importantes inhibidores se encuentra el citrato urinario que contribuye a la solubilización del calcio, fosfato y oxalato en orina, al igual que el citrato, el magnesio es otro impor-tante inhibidor que en múltiples investigaciones se ha confirmado que su disminución aumenta la tendencia a la formación de cálculos de calcio.2

Aspectos epidemiológicos

En 1973 Andersen desarrolla una teoría multifacé-tica sobre la epidemiología de los cálculos urinarios dividiendo en dos los factores involucrados. Facto-res intrínsecos como los relacionados a las carac-terísticas bioquímicas o anatómicas del individuo, antecedentes étnicos, raciales, familiares. Factores extrínsecos que también pueden denominarse fac-tores ambientales en donde encontramos el clima, el agua que se bebe, costumbres hogareñas, patro-nes dietéticos, ocupacionales, etcétera.

Herencia

Varios autores han observado que los cálculos uri-narios son relativamente raros en los indios nor-teamericanos, los negros africanos y americanos, y los israelitas nativos. Se han realizado estudios genéticos en donde se ha llegado a la conclusión de que la urolitiasis requiere un efecto poligénico (con más de un gen comprometido), además que la predisposición genética tiene penetrancia parcial,

por lo que la severidad del trastorno puede diferir de una generación a otra aun cuando el individuo posea los defectos genéticos necesarios para de-sarrollar la enfermedad. Enfermedades como la acidosis tubular renal y la cistinuria, son buenos ejemplos de enfermedades de transmisión fami-liar que predispone altamente a litiasis urinaria.

Edad y sexo

Varios investigadores han hecho notar que la li-tiasis urinaria parece ocurrir en el grupo etario de 30 a 50 años, sin embargo, cabría preguntar-se cuándo comienza la urolitiasis, la mayoría de los pacientes informa el inicio del trastorno en la segunda década de la vida. Se ha observado que la incidencia máxima de la enfermedad ocurre en la quinta década de la vida con tendencia a persistir durante un periodo largo de la vida del individuo.

En la mayor parte de los estudios sobre la in-cidencia de cálculos urinarios por edad y sexo, se encuentra afección de 3 hombres por cada mujer en edad adulta. Otras investigaciones han comen-tado la aparente igualdad en frecuencia en niños y niñas, lo cual llevó a proponer la teoría de que la menor concentración de testosterona daba como resultado cierta protección en la formación de cálculos de oxalato de calcio. Otro hallazgo repor-tado por Welshman en 1975, es el relacionado con las concentraciones elevadas de citrato urinario en las mujeres, lo cual, puede contribuir a la me-nor frecuencia de litiasis en este grupo.

Geografía

Existe un notable incremento en los cálculos uri-narios en los habitantes de las zonas montañosas, desérticas y tropicales. La geografía influye sobre la incidencia de cálculos urinarios y sobre los tipos de cálculos que se desarrollan en una zona determi-nada. Sin embargo, la capacidad de los individuos para transportar las tendencias genéticas intrín-secas a la formación de cálculos urinarios de una zona a otra, implica que las principales tendencias que contribuyen a la litiasis urinaria residen en el individuo.

Ingesta de agua

En la relación entre ingesta de agua y urolitiasis es-tán involucrados dos factores:

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Cuadro 1. Cálculo y anatomía renal clínica

Tamaño

Número

Obesidad

Deformidad corporal

Coagulopatía

Infección

Jóvenes

Ancianos

Hipertensión arterial

Insuficiencia renal

Composición

1) El volumen de agua ingerido respecto del perdi-do por respiración y transpiración.

2) El contenido de minerales u oligoelementos en el suministro de agua de la región.

Con relación al primer punto, se concluye que la diuresis de agua reduce el tiempo promedio de permanencia de las partículas libres de cristal en la orina y diluye todos los componentes de la orina capaces de cristalizar por lo que este efecto dilu-yente probablemente supere los cambios de activi-dad iónica y en consecuencia, ayude a prevenir la formación de cálculos.

La presencia o ausencia de determinados oligo-elementos en el agua está en relación con la con-centración de sales como el sulfato de calcio, que contribuye a la formación de cálculos al igual que la presencia de carbonato de sodio. La ausen-cia de zinc podría influir en la tendencia a la formación de cálculos.

Ocupación

Se ha observado una mayor probabilidad de encon-trar cálculos urinarios en individuos con ocupacio-nes sedentarias. Así como también en individuos expuestos a ambientes de trabajo calurosos.

Clasificación de los cálculos urinarios

La composición química de los cálculos del apara-to urinario se conoce desde hace más de dos siglos. En 1776 el sueco Kart Wilhelm Scheele identificó el primer componente de los cálculos, el ácido úrico. En un periodo de 20 años se identificaron la mayo-ría de los componentes químicos de los cálculos, gracias a los trabajos paralelos de científicos euro-peos como Bergmann, Fourcroy, etc. Desde 1817 se conocen: el ácido úrico y el urato amónico, el oxa-lato cálcico, fosfato cálcico, fosfato amónico mag-nésico y componentes raros metabólicos como la xantina y cistina.

Si se excluyen las proteínas, siempre presentes en la trama de los cálculos, se observa que las espe-cies más frecuentes, son la whewelita y la carbona-to apatita, seguidas de la wedelita y con frecuencia mucho menor el ácido úrico anhidro, presente en más del 10% de las muestras examinadas.

Es indispensable conocer el componente ma-yoritario de un cálculo, ya que refleja el entorno urinario y, por tanto, la patología o anomalías


responsables de la actividad del mecanismo litó-geno, incluso si otros factores, a veces transitorios, han inducido la formación del cálculo. En la lite-ratura existen grandes diferencias dependiendo de la técnica de análisis utilizada. Existen diversas técnicas para el análisis de los cálculos dentro de la que destacan la difracción de rayos X y la es-pectrofotometría, siendo esta última mucho más sensible. En el cuadro 1 se agrupan las frecuencias de los componentes mayoritarios de los cálculos urinarios y los representantes más característi- cos de cada grupo.3

Clasificación de los cálculos urinarios de acuerdo a localización La localización de los cálculos urinarios es impor-tante, ya que orienta hacia las potenciales técnicas y procedimientos terapéuticos a emplear.

Los cálculos renales se dividen en: caliciales, piélicos y coraliformes. Además de la localiza-ción es importante conocer la anatomía renal así como el tamaño del cálculo. Los cálculos co-raliformes anteriormente se subdividían en: coraliformes parciales, siendo éstos los que ocu-pan la pelvis renal con extensión a por lo menos dos grupos caliciales y los coraliformes comple-tos son aquellos que se extienden a todos los gru pos caliciales principales, llenando al menos 80% del sistema colector.

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Los cálculos ureterales tienen su origen en el sistema excretor renal, siendo el uréter su paso para la expulsión; sin embargo, se considera que para que exista una eliminación espontánea de-ben de ser menores de 5 a 6 mm, diámetros ma-yores que éstos disminuyen de forma importante la posibilidad de eliminación espontánea. Se pue-den dividir de acuerdo a su localización en los tercios del uréter (superior, medio e inferior). Los cálculos vesicales afectan predominantemente a hombres, representan 5% de los cálculos urina-rios en el mundo occidental, los factores de riesgo de cálculos vesicales incluyen obstrucción de la salida de la vejiga, vejiga neurogénica, bacteriuria crónica, cuerpos extraños, divertículos vesicales y menos frecuentemente, cálculos en las vías urina-rias superior. La mayoría de los cálculos vesicales son de estruvita, pero también se encuentran con frecuencia cálculos de oxalato de calcio y ácido úrico. Los cálculos de derivaciones urinarias son una complicación conocida de esta modalidad de intervención quirúrgica. La mayoría de éstos es-tán compuestos de estruvita o carbonato/apatita. Las derivaciones continentes parecen ser parti-cularmente riesgosas para la aparición de estos cálculos. Otros factores de riesgo son la acidosis metabólica hiperclorémica, vaciamiento incom-pleto, cuerpos extraños y la producción de mucus. Los cálculos prostáticos verdaderos se desarrollan en los tejidos o acinos de la glándula, éstos se for-man por depósito de material calcáreo sobre los cuerpos amiláceos. Estos cuerpos se impregnan de sales inorgánicas (fosfato y carbonato de cal-cio) y se transforman en cálculos, su incidencia es de 5.3 por ciento.1,2

Impacto de la tecnología e introducción de la endourología El desarrollo de técnicas quirúrgicas mínimamen-te invasivas para la cirugía de los cálculos dependió en gran medida de los avances tecnológicos en di-versas áreas, entre ellos las fibras ópticas, los estu-dios de imágenes y el desarrollo de litotriptores por ondas de choque, ultrasonido, electrohidráulicos y láser. La tecnología disponible aceleró el desarro-llo de las técnicas modernas para la eliminación de los cálculos, como la eliminación de cálculos por ureteroscopia, la nefrolitotomía percutánea y, la más importante, la litotripsia con ondas de cho-que extracorpóreas. El término endourología fue

acuñado para abarcar las técnicas anterógradas y retrógradas para la manipulación cerrada del trac-to urinario.

La era moderna en la endoscopia óptica co-menzó cuando Max Nitze Dresden utilizó un asa de platino incandescente y electrificada como fuente luminosa adosada al extremo distal del cistoscopio. En 1877, su cistoscopio original era enormemente complejo. Con esta invención se logró introducir con éxito una fuente luminosa junto con un telescopio directamente dentro de la vejiga. Luego de su primer esfuerzo, Nitze traba-jó con Vence, un óptico de Berlín, y con Leiter, un fabricante de instrumentos de Viena, para desa-rrollar el primer cistoscopio verdaderamente utili-zable. El primer cistoscopio en el cual el telescopio y las vainas portadoras de luz eran componentes separados fue producido por Boisseau du Rocher en 1989. En 1963, las compañías ACMI y Richard Wolf presentaron sus cistoscopios de fibra óptica. Las ventajas de una fuente luminosa de fibra ópti-ca eran obvias. La iluminación producida por fibra óptica daba mejor luz y era fría.

En 1912 Hugh Hamptom, introdujo un cistos-copio pediátrico en un uréter muy dilatado y en la pelvis renal de un niño, pero recién en la época de 1940 comenzó la aplicación percutánea de técni-cas endoscópicas al riñón. En 1941, Rupel y Brown, de Indianápolis eliminaron un cálculo a través de un tracto de nefrostomía establecido quirúrgica-mente con anterioridad, y en 1948 Trotter utilizó un cistoscopio para examinar el sistema colector del riñón en cirugía renal abierta. La colocación percutánea de un tubo de nefrostomía para drenar un riñón hidronefrótico, fue registrada por primera vez por Goodwin en 1955. En ese paciente, el tubo de nefrostomía fue colocado sin el beneficio de la imagen, sólo en 1976 Fernstrom y Johannson es-tablecieron el acceso percutáneo con la intención específica de extirpar un cálculo renal.3

A finales de la década de 1970 y comienzos de la de 1980 los avances en los endoscopios, en los equipos de imágenes fluoroscópicas y otros instrumentos, como las ondas de litotripsia por ultrasonido permitieron a los urólogos y radiólo-gos refinar las técnicas percutáneas estableciendo métodos de eliminación de cálculos del tracto uri-nario superior.

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CÁLCuLOs RenALes

El objetivo del manejo quirúrgico de los cálculos es lograr la máxima eliminación de los cálculos con mínima morbilidad para el paciente. La aparición de la litotripsia con onda de choque extracorpórea así como los continuos avances técnicos y tecnológicos en endourología han permitido tratar la mayoría de los cálculos renales con tratamientos mínimamente invasivos. Sin embargo, la aparición de modalidades de tratamiento nuevas y efectivas, han planteado el debate y la controversia acerca de las indicaciones para el uso de las diversas técnicas quirúrgicas.

Existen 4 modalidades de tratamiento míni-mamente invasivas para los cálculos: litotripsia con onda de choque extracorpóreas, nefrolitoto-mía percutánea, cirugía intrarrenal ureteroscó-pica y retrógrada, y cirugía laparoscópica de los cálculos. La litotripsia con ondas de choque ex-tracorpóreas se utiliza también en combinación con la nefrolitotomía percutánea (técnica sánd-wich) y con la litotripsia ureterorrenoscópica.

Evaluación preoperatoria

La evaluación del paciente con urolitiasis en la era de la nefrolitotomía percutánea y de la lito-tripsia con ondas de choque extracorpóreas no ha cambiado sustancialmente con respecto a la época previa de la cirugía abierta de cálculos. Se requieren de urografías de buena calidad y estu-dios de contraste adecuados para documentar la extensión de los cálculos dentro del tracto urina-rio superior, así como la función y anatomía de la unidad renal afectada. Además, es necesario una evaluación bacteriológica de la orina a lo que se suma un análisis de la composición de los cálculos eliminados, ya que de acuerdo a su composición se puede determinar el manejo.

Historia natural de los cálculos renales

Cálculos caliciales

Antes de la existencia de las técnicas mínimamen-te invasivas, los urólogos eran reacios a eliminar cálculos asintomáticos o con mínima sintomato-logía encontrados incidentalmente en los cálices renales debido a la alta morbilidad asociada con la cirugía abierta de cálculos.

En la historia natural de los cálculos caliciales durante el periodo de incubación se observa que


45% de los cálculos aumentan de tamaño, 69% de los pacientes tuvieron síntomas de infección y 51% de los pacientes tuvieron dolor. Así, la mayor parte de los cálculos caliciales, si se dejan evolu-cionar naturalmente, es probable que aumenten de tamaño y que provoquen dolor y/o infección. Se ha comprobado que se logra un excelente ali-vio del dolor luego de la eliminación de cálculos caliciales pequeños con litotripsia extracorpórea, nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia. Por tanto, un cálculo calicial que se sospecha con sin-tomatología en el paciente, debe ser tratado; sin embargo, el tratamiento de este grupo aún no se ha estandarizado y hay quienes recomiendan que litos asintomáticos de hasta 15 mm no reciban tra-tamiento.4

Cálculos coraliformes

Hasta comienzos de la década de 1970, algunos médicos creían que era mejor no tratar los cálcu-los coraliformes. La mortalidad en 10 años en un grupo de pacientes no tratados fue de 28% según Blandy en contraposición con la mortalidad de 7.2% en aquellos que fueron tratados con cirugía. Por tanto, si los pacientes no son tratados, los cál-culos coraliformes de estruvita finalmente destru-yen el riñón y representan un gran riesgo para la vida del paciente, por lo que deben ser tratados quirúrgicamente y deben ser eliminados por com-pleto para minimizar el riesgo de bacteriuria con-tinua por bacterias reductoras de urea.

Factores relativos a los cálculos

Los factores relativos a los cálculos que deben con-siderarse en el tratamiento de la litiasis renal inclu-yen la carga de los cálculos (tamaño y número), la composición y la ubicación.

Elección del tratamiento según la carga de los cálculos

La carga de los cálculos es tal vez el factor indivi-dual más importante en la determinación de la mo-dalidad de tratamiento adecuada para un paciente con cálculos renales. Para fines de tratamiento, los cálculos se dividen convenientemente en no cora-liformes y coraliformes.

Cálculos no coraliformes

Al referirnos a la eficacia de la litotripsia con ondas de choque en el tratamiento de cálculos renales, el

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principal problema limitante no es la desintegra-ción del cálculo sino la eliminación de los restos del mismo, por lo que la falta de eliminación de los fragmentos lleva un alto porcentaje de retrata-miento y a la utilización de un mayor número de procedimientos auxiliares.

La incidencia de cálculos menores de 10 mm de diámetro es de aproximadamente 50 a 60% del total de cálculos únicos. Los resultados del trata-miento con litotripsia extracorpórea para este gru-po de pacientes son satisfactorios, y en general, son independientes de la ubicación o composición del cálculo. Se pueden lograr mejores resultados con nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia para los cálculos de hasta 10 mm, pero estos procedimien-tos son más invasivos, se asocian a mayor morbi-lidad y se indican únicamente en circunstancias especiales.

Los cálculos entre 10 y 20 mm muchas veces son tratados con litotripsia extracorpórea como prime-ra opción. Sin embargo, en este rango de tamaño la composición y ubicación del cálculo influyen en los resultados de la litotripsia y deben de ser toma-dos en cuenta.

Por ejemplo, el porcentaje de éxito para este grupo de cálculos en el polo inferior es del 55% menor que para los ubicados en los polos medio y superior que es del 71 y 76%, respectivamente. El porcentaje de efectividad de la nefrolitotomía per-cutánea es del 73% contra 57% para la litotripsia.

El manejo de los cálculos renales de entre 20 y 30 mm es controvertido. El porcentaje de liberación de cálculos con litotripsia extracorpórea es sólo del 35% en comparación con 90% de los tratados con nefrolitotomía percutánea. El porcentaje general de éxito de ureteroscopia fue de 91%; sin embargo, a los 6 meses de seguimiento, sólo 60% de los pa-cientes estaban libres de cálculos y 24% presenta litiasis en el polo inferior. Sobre la base de los al-tos porcentajes de retratamiento y la necesidad de procedimientos auxiliares, se ha recomendado que el tratamiento inicial de los pacientes con cálculos mayores de 2 cm infectados o no, sea con nefrolito-tomía percutánea seguida de litrotripsia extracor-pórea en caso necesario.

Para cálculos renales de más de 30 mm el trata-miento de elección es la nefrolitotomía percutánea independientemente del tamaño, ubicación o la

composición del cálculo debido a la alta tasa de re-tratamiento, el bajo porcentaje de pacientes libres de cálculo de las otras opciones.

Cálculos coraliformes

Los cálculos coraliformes siguen siendo un desafío para los urólogos. El manejo ideal es triple, en primer lugar es esencial la extirpación quirúrgica completa de toda la carga de cálculos. Si no se elimina todo el material infectado, puede persistir una bacteriuria con bacterias reductoras de urea que puede llevar a una nueva aparición de cálculos. En segundo lu-gar, se deben identificar y tratar adecuadamente las anomalías metabólicas. Por último, se deben de tomar las anormalidades anatómicas que puedan contribuir a la estasis del tracto urinario.

El manejo quirúrgico de la litiasis coraliforme hasta 1970 era conservador, hasta que Smith y Boy-ce popularizaron la nefrolitotomía anatrófica en l968, esta técnica favoreció la extracción y remoción completa del lito; sin embargo, desde mediados de 1980 nuevas técnicas poco invasivas han venido incrementando su prevalencia.5 En Latinoamérica, el tratamiento de litiasis coraliforme sigue siendo predominantemente abierto como lo reporta la ex-periencia del Hospital Universitario de los Andes, quienes concluyen que el abordaje para todos los casos es la cirugía abierta por nefrolitotomía ana-trófica o por nefrectomía. Sin embargo, en otros centros hospitalarios de Latinoamérica se concluye que el método más rápido, menos mórbido para la resolución quirúrgica del paciente son los procedi-mientos percutáneos, aun cuando sólo se realizan en un tercio de los pacientes.6,7

La nefrolitotomía anatrófica aún sigue siendo una opción en países que disponen de las tecno-logías más actuales como lo indica Morey, de la Universidad de California en su reporte de la modi-ficación de la nefrolitotomía anatrófica, en donde los pacientes no tienen cambios significativos de la función renal, siendo eficaz, segura y simple.5

Las otras opciones como la litotripsia extracor-pórea y ureterorrenoscopia, se pueden realizar, pero su porcentaje de efectividad, así como el por-centaje libre de cálculo son muy bajos y es siem-pre necesario un segundo tratamiento, por lo que es necesario comprobar la efectividad del están-dar de oro como la nefrolitotomía percutánea. Tal como lo reporta entre otros Al-Kohlany, en Egipto,

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en donde la NLP fue superior en complicaciones trans y posquirúrgicas (septicemia, hemorragia, fístula), menor tiempo quirúrgico, menor estan-cia intrahospitalaria y menor tiempo en el regreso a actividades laborales. Sin embargo, tiene la des-ventaja de obtener mayores tasas de retención de cálculos como lo describe en 1980 Snyder, aunque éstos se han acortado con la mayor experiencia y manejo de la técnica percutánea.8,9

Liou y cols., en un interesante estudio com-parativo entre litotripsia extracorpórea, nefroli-totomía percutánea y la combinación de ambas demostraron que ninguna de estas tres modali-dades de tratamiento resulta en el deterioro de la función renal por lo que cualquiera de éstas, es una buena opción de tratamiento siempre y cuando se sigan los lineamientos de tamaño, car-ga y composición del lito entre otros.

Elección del tratamiento según la composición de los cálculos

El concepto de fragilidad del cálculo fue introduci-do por primera vez por Dretler (1988). La facilidad con la cual puede fragmentarse con litotripsia ex-tracorpórea un cálculo varía según la composición del mismo, más aún los cálculos de igual compo-sición pueden fragmentarse de manera diferente. La composición del cálculo también puede influir aunque en menor grado sobre la eficacia de los li-totriptores intracorpóreos.

Luego, en orden descendente, están los cál-culos de hidroxiapatita, estruvita, oxalato de los cálculos de cistina y brushita son los más resis-tentes a la litotripsia con ondas de choque extra-corpóreas, seguidos de los cálculos de oxalato de calcio monohidratado.

Los cálculos que se fragmentan con dificultad (como los de brushita, cistina, oxalato de calcio monohidratado), deben tratarse con litotripsia ex-tracorpórea sólo cuando sean menores de 1.5 cm. Para tratar los de mayor tamaño, es preferible utili-zar la nefrolitotomía percutánea o la ureteroscopia retrógrada.

La ureteroscopia intrarrenal, es una alternativa a la nefrolitotomía percutánea en los pacientes con cistinuria con cálculos entre 1.5 a 3 cm. Debido al riesgo de por vida de recurrencia de los cálculos, la ureteroscopia es una de las mejores opciones.


Elección de tratamiento en circunstancias especiales

Los cálculos caliciales asintomáticos cuyo tamaño no excede los 5 mm son de extracción más comple-ja: no siempre se les puede localizar con precisión, lo cual lleva a exponer al parénquima a ondas de choque inútiles, la fragmentación es aleatoria y el tratamiento es más doloroso en cuanto más alta sea la posición del cálculo. No se aconseja el empe-cinamiento de multiplicar las sesiones de litotrip-sia como monoterapia.

Nefrolitotomía percutánea

La primera nefrostomía percutánea efectuada con el propósito específico de extirpar un cálculo renal fue realizada por Fernstroem y Johannson en 1976. Algunos años después Smith y cols. (1979), en la Universidad de Minessota, comenzaron a extirpar cálculos seleccionados de la pelvis renal y del uré-ter a través de nefrostomías percutáneas, y en 1981 Alken y cols., en Alemania Occidental, y en 1983 Wickham y cols., en Reino Unido, extirparon cálcu-los a través de trayectos percutáneos madurados. A principios de la década de 1980 era evidente que era posible extraer cálculos renales de manera se-gura y confiable a través de trayectos percutáneos de dilatación rápida (Segura y cols., 1983). La inter-nación hospitalaria pudo ser acortada y la litotricia percutánea se convirtió en otra técnica para la eli-minación de cálculos quirúrgicos.

En los siguientes años, la litotripsia percutánea se volvió el procedimiento estándar de elección para el manejo de una amplia variedad de cálculos quirúrgicos (Segura y cols., 1985; Smith, 1984). El desarrollo casi simultáneo de las ondas de choque para litotripsia y su aplicación mundial luego de 1984, ha reducido de forma considerable el papel de la litotripsia percutánea. Sin embargo, esta téc-nica ha mantenido su posición como un método importante para el tratamiento de los cálculos.1

Consideraciones anatómicas

Al considerar la anatomía intrarrenal, la punción debe tomar el curso que implique el menor ries-go de lesión vascular. El estudio clásico de Brödel en 1901 describió un área relativamente avascu-lar en la parte posterolateral del riñón entre las divisiones anterior y posterior de la arteria renal que sería ideal para un sitio de punción en una

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nefrolitotomía percutánea. Los cálices posterio-res, por lo general están orientados de modo que el eje longitudinal apunta hacia el área avascular, por tanto, es de esperar que una punción poste-rolateral dirigida hacia el cáliz posterior atraviese la zona avascular. Un cáliz posterior ofrecerá tam-bién el camino más corto y más directo hacia el sistema colector. Sin embargo, por lo común sólo en la zona central del riñón los cálices están dis-puestos en dos filas (anterior y posterior). Por tan-to, la determinación de la orientación calicial y la elección del cáliz más favorable para puncionar, se obtienen mejor con el paciente en decúbito ventral utilizando el fluoroscopio biplano con brazo en C.

La vía de acceso percutáneo subcostal ideal co-mienza dentro de la línea axilar posterior y atravie-sa el parénquima renal en la parte posterolateral del riñón.

La punción a través del infundíbulo de los po-los superior, medio e inferior se asoció con daño vascular en 67.6, 38.4 y 68.2% de los casos, respec-tivamente. La punción a través del infundíbulo del polo superior es la más peligrosa pues la arteria segmentaria posterior atraviesa la superficie pos-terior del infundíbulo en 57% de los casos. La pun-ción directa de la pelvis produjo lesión en los vasos retropiélicos grandes en un tercio de los casos. Por lo que, el punto de entrada de preferencia dentro del sistema colector es a lo largo del eje del cáliz, a través de la papila.

Al planificar una punción de nefrolitotomía percutánea, se deben tomar en cuenta los detalles anatómicos extrarrenales importantes, como la ubicación retroperitoneal del riñón, su relación con el diafragma y la pleura, el hígado, el bazo, el colon, así como el sitio de entrada en la piel. Cuando sea posible, se debe abordar el riñón por detrás de la doceava costilla para reducir el riesgo de complica-ciones pleurales. El sitio de entrada en la piel suele ser apenas inferior y algunos centímetros medial al extremo de la doceava costilla.

Una punción demasiado cerca de la costilla puede lesionar los vasos y nervios intercostales, exacerbando el dolor en el postoperatorio. Una vía en ubicación más medial es molesta para el pa-ciente, y además, puede atravesar el parénquima renal en una zona demasiado medial, aumentan-do el riesgo de sangrado. Una punción demasiado lateral puede lesionar al colon. Durante el acceso

percutáneo puede existir riesgo de lesionar hígado y bazo; y la lesión de estos órganos es extremada-mente rara en ausencia de hepatoesplenomegalia. Finalmente, el principal riesgo de una punción su-pracostal es la lesión del pulmón y la pleura.

Anatomía lobar Embriológicamente la mayoría de los riñones fe-tales tienen 14 lóbulos fetales: 7 anteriores y 7 posteriores, la superficie profunda delinea la hen-didura en los márgenes de los lóbulos. El desarrollo calicial en esta etapa corresponde al patrón de las hendiduras lobares. Cada lóbulo tiene un cáliz, una papila y una corteza subyacente en su base (corte-za centro lobular) y los lados (corteza setal). En el riñón adulto hay un promedio de 8.7 cálices y 10.7 papilas. El proceso de fusión resulta en cáliz com-puesto, usualmente en el lóbulo superior e inferior, en los cuales hay dos, tres o más drenajes papila-res. Es por eso que el cáliz pierde la relación uno a uno con el lóbulo individual y puede drenar múlti-ples lóbulos adyacentes. La fusión entre el lóbulo anterior y posterior en la región interpolar es rara, y en la región media del riñón frecuentemente se encuentran cálices solitarios.10-12

La angulación posterior del riñón paralela al músculo psoas, acentúa la posición lateral de cualquier cáliz anterior y la posición medial de cual-quier cáliz posterior. El resultado es que los cálices posteriores son vistos en una cara o extremo final, y los cálices anteriores con vistos tangencialmen-te. Los cálices medios generalmente están en pa-res y ordenados en dos filas a cada lado de la línea que divide al riñón longitudinalmente en mitad anterior y mitad posterior. Los cálices anteriores son irregularmente ordenados cerca de 70° en el plano frontal del riñón. Los cálices posteriores son más regulares en posición, descansan cerca de 20° posterior a su plano frontal. Es necesario tener precaución porque hay una gran variabili-dad en la posición de los cálices y ocasionalmen-te ocurre lo opuesto.13

Es por eso necesario antes de puncionar el cáliz, utilizar el fluoroscopio en vista lateral u oblicua del pielograma intravenoso o retrógrado para determi-nar cuál cáliz o cálices son posteriores o anteriores.

El problema ahora es cómo utilizar esta in-formación. Una vez que el sitio de entrada al sis-tema colector ha sido determinado, el paciente y

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el fluoroscopio deben ser posicionados correcta-mente para facilitar, la adecuada y segura punción calicial. En este orden el lado afectado es elevado de la mesa, por ejemplo, en un paciente con el ri-ñón en ángulo.

Posición del paciente

La posición del paciente es importante para el cui-dado del mismo, así como también para la punción y establecimiento del tracto.

Los brazos se colocan por encima de la cabeza para accesibilidad de la línea intravenosa y para mantener el brazo ipsilateral fuera del campo qui-rúrgico. La cabeza se voltea hacia un lado para no obstruir la vía respiratoria.

Para la punción, el cuerpo es colocado en posi-ción prona oblicua con el lado involucrado eleva-do 30 a 40 grados usando una pared de almohadas. Esto permite la posición vertical de la aguja en la punción del cáliz. Si se utiliza un arco en C, el fluo-roscopio puede ser angulado en lugar del paciente. Durante la remoción de la piedra, el paciente es colocado completamente en prono para un acceso más fácil al tracto y para la colección de fluido irri-tante.

Las piernas se posicionan a modo que permi-tan mayor accesibilidad a la sonda Foley y la uretra. El catéter uretral debe ser conectado al medio de contraste antes de drenar. El catéter retenido en la vejiga se conecta a un drenaje independiente a un lado de la mesa y debe ser vaciado periódicamente. Si se utiliza anestesia general, se colocarán rollos en el pecho para facilitar la respiración.

Se deberá colocar algodón bajo los codos, ro-dillas y pies previniendo la parálisis de los nervios por decúbito e isquemia de los puntos de presión.

Opacificación del sistema colector

La necesidad de la opacificación del sistema colector

Es necesario opacificar el sistema colector antes de la punción de nefrostomía por que es sólo después de la introducción del material de contraste que el sistema pielocaliceal es visible con el monitor del fluoroscopio. La nefrostomía percutánea deberá ser realizada bajo control fluoroscópico, ya que nos da una imagen en tiempo real de las relaciones en-tre el sistema colector y las agujas, guías y catéteres utilizados durante la nefrostomía.


La presencia de cálculos usualmente del tipo de cuerno solitario, en el cáliz o infundíbulo señala hacia dónde se dirige la punción, tomando el papel del medio de contraste. La inyección de medio de contraste puede identificar áreas sin cálculos y dis-tender el sistema colector, facilitando la punción.

Escoger el medio de contraste

Medio de contraste positivo

El contraste iodado convencional es el más utiliza-do como medio para opacificar el sistema colector. La composición química del agente contrastante es de poca consecuencia cuando se utiliza en el tracto urinario. Se trata de soluciones iónicas y las concen-traciones usuales del 60%, son también hiperosmo-lares e hiperbáricos comparados con la orina.

Ventajas

• Utilizar medio de contraste positivo proporcio-na un alto grado de contraste, el cual es fácil de ver en el monitor del fluoroscopio.

• La vía intravenosa provee opacificación satis-factoria en muchas situaciones sin causar trau-ma al riñón.

Desventajas

• Al ser hiperbárico, la densidad del contraste ra-diográfico convencional es mayor que la de la orina, el cual resulta en la separación en capas del medio de contraste en las porciones depen-dientes del sistema colector. Esto es un proble-ma mayor en sistemas dilatados, en los cuales los cálices posteriores pueden ser imposibles de visualizar.

• La administración intravenosa del contraste acarrea las potenciales reacciones alérgicas y nefrotoxicidad. Si el material de contraste posi-tivo se extravasa del sistema colector, tiene una vida media relativamente larga y puede oscure-cer los detalles del sistema colector y compro-meter el procedimiento.

• Los cálculos radiopacos particularmente cuan-do son pequeños, se podrían oscurecer con concentraciones relativamente bajas del medio de contraste positivo.

Medio de contraste negativo Los medios de contraste negativos incluyen el dióxido de carbono (CO2) y óxido nitroso (N2O),

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ambos gases solubles con un alto margen de se-guridad documentado, aun cuando inadvertida-mente se inyecta al sistema endovenoso. El gas es introducido en el sistema colector a través de un catéter retrógrado ureteral o por punción con agu-ja fina en el riñón.

Ventajas

• La densidad del agente de contraste negativo es menor que la de la orina; esto permite el llenado inicial de porciones independientes del sistema colector, los cuales, en el paciente en prono son los cálices posteriores.

• La presencia del gas en el sistema colector re-sulta en la visibilidad mejorada del cálculo.

• Cuando se extravasa, el gas tiene una vida me-dia muy corta, y se clarifica rápidamente.

• No se han documentado reacciones tóxicas o alérgicas.

Desventajas

• La vía intravenosa no debe ser utilizada. El gra-do de contraste que produce un medio negativo es menor que un agente positivo; es por eso que los detalles de todo el sistema colector es difícil de ver. El gas intestinal adyacente puede con-fundirse con el sistema calicial.

Opacificación retrógrada

Indicaciones

• Ésta es una técnica de elección para la opacifica-ción del sistema colector para nefrostomía pre-via al procedimiento complejo endourológico.

Ventajas

• El grado de distensión del sistema colector es controlable. La distensión facilita la punción inicial. El grado de opacificación puede ser variado. El contraste puede ser introducido o removido a fin de determinar la posición de un cálculo pequeño. Se pueden utilizar ambos medios de contraste. La extravasación no ocu-rre previa a la punción de nefrostomía defini-tiva, entonces el objetivo es claramente visible. Durante la remoción percutánea de la piedra, la presencia del catéter retrógrado uretral inhibe el paso de la piedra por debajo del catéter. En ra-ras situaciones es desventajoso pasar una guía por el catéter uretral y traerla fuera del tracto

de nefrostomía para facilitar la dilatación y ase-gurar la localización intraluminal del catéter de nefrostomía.

Técnica

Se pasa una guía angiográfica hacia el uréter y por encima de éste un catéter uretral, de 5 a 8 Fr con un solo orificio final, se inserta a modo que descanse en la unión ureteropélvica.

Ésta se conecta a una bolsa de infusión a presión con medio contraste iodado diluido al 60% con so-lución salina, una parte de contraste por dos partes de solución. La velocidad de infusión se ajusta a la opacificación suficiente y a la distensión para la punción. El contraste negativo puede ser fácilmen-te inyectado a través de una parte del puerto en el tubo de infusión. Es recomendado que la infusión se termine antes de la punción, debido al potencial problema de extravasación de contraste, pudiendo ser la punción insatisfactoria.

Opacificación por reflujo

Indicaciones

El sistema pielocalicial puede ser opacificado por reflujo retrógrado hacia el uréter en pacientes con conductos unitarios ileales o colónicos sin obs-trucción del tracto urinario superior. Ésta es una buena técnica cuando el uso de contraste intrave-noso está contraindicado o produce opacificación inadecuada.

Ventajas

• Es simple y atraumática.

Desventajas

• Existe mayor riesgo de sepsis debido a la mayor incidencia de orina infectada en los conductos.

• El grado de opacificación y distensión de los sis-temas colectores es impredecible.

Punción del sistema colector (material, equipo y técnica)

Aguja de nefrostomía. La aguja de nefrostomía de uso general comprende un estilete de punta de dia-mante y una cánula desmontable. El centro de ensamblado es radio lúcido, la punta de diamante asegura un curso recto de la aguja; sin embargo, un bisel tendería a desviar la punta de la aguja hacia un lado del bisel, como con una aguja delgada.

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La cánula desmontable requiere la presencia del estilete en su interior, apropiadamente situado a fin de ser avanzado. Las agujas de nefrostomías están disponibles en diferentes tamaños, una aguja de nefrostomía estándar es de 18 gauge; ésta es una aguja rígida que es fácil de redirigir y corre en senti-do recto. Esto permite un paso directo de una guía angiográfica de 0.038 pulgadas, la cual es la guía es-tándar de trabajo para procedimientos intervencio-nistas del tracto urinario superior.

Técnica de punción calicial. Esta etapa es primor-dial y el resto de la operación depende del éxito o fracaso de esta punción, que se realiza en los pri-meros minutos del acto operatorio. Después de un estudio detenido de la urografía y de la posición de los cálculos, se debe escoger el cáliz de entra-da. Hay que determinar con precisión la puerta de entrada ideal para acceder al cálculo, sabiendo que la posición del riñón y su configuración obligan, a veces, a entrar en el riñón por un cáliz que no es teóricamente el mejor situado.

Delimitar la zona de penetración cutánea. Esta zona es muy lateral y se proyecta sobre la línea axi-lar posterior, entre la duodécima costilla y la cresta ilíaca. Excepcionalmente, en caso de entrada por un cáliz superior, es posible pasar entre la undéci-ma y la duodécima costilla. Por último, en algunos casos particulares, sobre todo en riñón en herradu-ra, el punto de penetración es más posterior, cerca-no a la columna vertebral.

Búsqueda del eje de penetración de la aguja. Se puede realizar con un doble control, ecográfico y radiológico. La mejor aproximación calicial es aquella que se hace en una zona situada justo de-trás de la convexidad renal.

No abordar un cáliz por una zona demasiado posterior, dado que si bien la punción es más fácil, la tunelización será muy difícil debido a la gran an-gulación entre el trayecto parietal y el eje del cáliz. Se introduce la aguja ya sea bajo control ecográfico o radiológico, después de haber escogido el cáliz se avanza la aguja y bajo control fluoroscópico la de-formidad del fondo del cáliz es muy útil para corro-borar una punción adecuada. Una entrada calicial por la papila o justo a un lado de la papila puede considerarse excelente. Este tipo de acceso confie-re al túnel una muy buena trayectoria parénqui-mo-cálico-piélica, disminuye al mínimo el riesgo


hemorrágico y limita las fugas de líquido de irri-gación.

En un estudio comparativo que realiza Rodrigues en Brasil para determinar la tasa de liberación de li-tos, de sangrado, el tiempo quirúrgico y otros, en pa-cientes que son portadores de litiasis coraliforme de acuerdo al cáliz de acceso (inferior/medio, superior y accesos múltiples); se encuentra con mayor libe-ración en el acceso por cáliz inferior/medio en un porcentaje de 87.5%, la mayor tasa de sangrado y de complicaciones fue para el grupo de accesos múlti-ples, seguido del acceso superior, con un porcentaje de 28 y 25%, respectivamente.14

Colocación de la guía. Ésta se coloca a través de la aguja de punción. Es preciso tomarse el tiempo necesario para colocarla correctamente, ya sea en el cáliz superior o en el uréter, e introducir una lon-gitud suficiente de guía en el sistema colector, para evitar así que durante la dilatación accidentalmen-te se extraiga la guía.

Creación del túnel cutáneo-calicial. Se realiza si-guiendo la trayectoria de la guía. El calibre obteni-do varía entre 24 y 30 Fr, según se utilice o no la técnica con camisa Amplatz. Debido a la necesidad de realizar nefrolitotomía percutánea en infantes se idearon la utilización de instrumentos de menor calibre, lo que ha obligado el uso de los denomi-nados “minitractos”, los cuales varían de calibre, como el que reporta en 1998 Jackman quien utiliza una camisa de acceso de trabajo vascular de 11 Fr, con el objetivo de reducir el trauma renal, menor perdida de neuronas, disminución de morbilidad, etc. Sin embargo, en un estudio realizado por In-maculada en España se concluye que no existen diferencias entre un mini tracto y un tracto con-vencional en todos los sentidos, sin embargo el ca-libre del tracto percutáneo aun no esta definido y habrá que esperar mas estudios que nos ayuden a llegar al diámetro ideal.15,16

Los dilatadores son de tres tipos: tubos metá-licos telescópicos, dilatadores de bujía (Amplatz), balones inflables.

La dilatación con tubos metálicos telescópicos es mucho más eficaz. No obstante, es necesario te-ner cuidado de no perforar la pared pélvica opues-ta, sobre todo con el primer tubo de dilatación, que es relativamente fino.

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La dilatación con bujías no lleva este riesgo, pero no presenta la ventaja del sistema telescópico que mantiene permanentemente un eje de dilata-ción.

La dilatación mediante balón se realiza con balones resistentes que pueden inflarse a 17 at-mósferas. Es progresiva y relativamente suave, y puede vencer ciertas esclerosis cicatriciales peri-renales. Su principal inconveniente es su precio; su ventaja teórica sería la disminución del riesgo hemorrágico.

Existen en el mercado variaciones del balón di-latador que tiene como objetivo disminuir el trau-ma renal, así como el tiempo quirúrgico como lo demuestra el estudio comparativo con la técnica habitual con Amplatz.17

Una pequeña incisión lumbar mínima, a lo lar-go de la guía, facilita la tunelización, sobre todo si la pared lumbar está atrapada en una esclerosis cicatricial. Posteriormente, la incisión de los teji-dos lumbares facilita la extracción en bloque de un gran cálculo.

Equipo endoscópico

Nefroscopio rígido

Existen tres instrumentos especialmente diseña-dos para nefroscopia. El nefroscopio Storz de 26 Fr con 0 grados de objetivo angular. El nefroscopio Wolf es de 24 Fr con objetivo de 5 grados. Ambos nefroscopios están disponibles en 90 o 30 grados con un sistema de visión side-arm. El nefroscopio ACMI ARN-19 es de 24 Fr con lente de 30 grados y con un sistema de visión de 30 grados side-arm. Los tres nefroscopios tienen un puerto para el elemento de trabajo de 12 Fr y capacidad para un flujo continuo. Cada nefroscopio tiene una unidad ultrasónica que se utiliza para la desin-tegración ultrasónica de cálculos.

Otros cistoscopios no diseñados primariamen-te para el riñón, se pueden utilizar como nefros-copios. El cistoscopio McCarthy, en particular, se utiliza frecuentemente para cálculos renales. La punta lisa biselada del cistoscopio puede cruzar el tracto urinario bajo visión y también permite un fácil acceso a los cálices. Por tanto, hay un riesgo potencial de perforar el sistema colector, ya que la punta del instrumento se extiende 1 o 2 cm a través del ángulo de visión.

Nefroscopio flexible

Los instrumentos de fibra óptica flexibles fueron inicialmente utilizados para el conducto biliar co-mún, pero son compatibles para utilizarlos en el sistema colector renal. Están disponibles una va-riedad de coledoconefroscopios (Olimpus, ACMI y Pentax). Todos de 5 a 6 mm de diámetro y de 33 a 37 cm de largo, con un puerto de irrigación de 2 mm. El mango proximal es semirrígido con una punta flexible de 2 a 3 cm. Un sistema de poleas intercala-das permite una deflexión de la punta de 220 a 290 grados máximo en un plano con 110 a 160 grados en una dirección como máximo.

Accesorios endoscópicos

Los accesorios endoscópicos consisten en canastas (asas, canastillas sin punta para piedras y canasti-llas con punta filiforme). Pinzas (flexibles, caimán, para piedras, de biopsia, con tres dientes).

Desintegradores

En litotripsia ultrasónica la energía eléctrica es transformada en energía ultrasónica, la cual cuan-do se aplica a un cálculo, lo desintegra. La energía ultrasónica se produce por la actividad eléctrica de una pieza de cerámica en el transductor. La re-sonancia ecoacústica en el transductor, transmite vibraciones longitudinales (aproximadamente de 23,000 a 27,000 ciclos/segundo, lo que correspon-de de 23 a 27 KHz) a lo largo de una sonda de metal, la punta vibratoria se aplica al cálculo, lo que causa la fragmentación. Estos fragmentos son succiona-dos simultáneamente a través de la parte hueca de la sonda y el transductor a una cámara colectora.

Litotriptor electrohidráulico

En la litotripsia electrohidráulica, la energía eléc-trica es transformada en un medio fluido para las ondas hidráulicas de choque suficiente para desin-tegrar el cálculo.

Una descarga eléctrica transmitida a través de una sonda coaxial aislada crea una chispa de alto voltaje en la punta de la sonda e inicia ondas de choque hidráulicas, con la fuerza suficiente para romper el cálculo. Cabe señalar que el litotriptor electrohidráulico ya casi no se utiliza, en razón de los riesgos de traumatismo de las paredes piélicas y caliciales.

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Litotriptor láser Ciertos tipos de láser pueden fragmentar cálculos. El interés principal es que la fibra láser es blanda. Por tanto, su utilización puede ser particularmen-te adecuada con los nefroscopios flexibles. El láser Holmium YAG es efectivo para la mayoría de los litos renales; sin embargo, es importante recono-cer que para litos de gran tamaño el tiempo que se consume para desintegrarlos es muy prolongado, por lo que se recomienda el uso de litotriptor neu-mático o la combinación de ambos.17

Drenaje Después de la remoción de la piedra, se dejan ca-téteres en el paciente que tienen tres funciones: la primera drenar el sistema colector, la segunda es servir de tapón en el tracto, y la tercera es preser-var el acceso al riñón en caso de que sea necesario complementar el procedimiento o complicaciones, especialmente si aparece sangrado. Se han descrito diversas técnicas para disminuir el sangrado pos-quirúrgico después de la nefrolitotomía percutá-nea como la descrita por Jou y cols., quienes con un electrodo especial electro coagulan los puntos de sangrado más importantes y reportan una dis-minución del sangrado sin aumentar la morbili-dad. Otras técnicas se reportan en forma inicial como para reducir la presencia de sangrado, como es el uso de matriz de gelatina que es sellador he-mostático, al igual que el fibrin glue o sellador de fibrina que utilizan y reportan Soller y cols., para poder realizar la denominada “tubuless”, con dis-minución de la pérdida urinaria, de sangrado, et-cétera.18-20

La mayoría de los pacientes en la Universidad de Minessota tienen creación de tractos y remo-ción de piedras realizadas en un solo tiempo. En estos largos (de 24 a 34 Fr) tractos dilatados, se pre-fiere utilizar catéteres largos como tampón (18 a 24 Fr) del tracto y disminuir las complicaciones por sangrado. El ancho del catéter depende de la canti-dad del sangrado. Si el procedimiento fue fácil con sangrado mínimo, se utiliza catéter pequeño de 16 a 18 Fr, aun cuando el diámetro externo del orificio de trabajo es grande de 28 a 34 Fr.

La punta de la sonda se coloca en la pelvis renal. Aunque en algunos casos esto significaría que una parte muy corta quedaría dentro del riñón. A fin de tener más seguridad en el tracto en estos casos y


prevenir que los orificios laterales quedaran fuera del sistema colector, la punta del catéter se colo-cará en el cáliz más distal. Un nefrostograma debe realizarse para asegurar que los orificios laterales drenan el sistema colector y que el catéter por sí mismo no causa obstrucción alguna.

Las sondas de balón tienen escasas desventa-jas. El balón se adhiere al perfil de la sonda y puede dificultar la introducción de la sonda al tracto, y el riesgo es sobre distender y aun romper la porción del sistema colector.

Si el trauma ureteral es severo, el uréter es feru-lado por dos a tres semanas. Un catéter de 8 a 10 Fr se coloca a través de la región traumatizada cuan-do el drenaje Amplatz se retira.

Después de que cualquier catéter de drenaje haya sido colocado, es necesario realizar nefros-tograma para asegurarse de que la punta del ca-téter y los orificios laterales están en el sistema colector y observar si existe extravasación. Es-pecialmente durante la remoción de un cálculo múltiple, largo o coraliforme, la perforación del sistema colector no es rara.

Ésta generalmente ocurre en la pelvis renal. Tan prolongado como el catéter de drenaje está claramente dentro del sistema colector, la falsa vía usualmente sana dentro de 24 horas. Si cual-quier porción del catéter se extiende a través de una falsa vía no sanará del todo. En ambos casos el catéter puede ser reposicionado o un catéter más pequeño colocado en una posición alejada de la falsa vía, pero todavía dentro del sistema co-lector.

Aunque un catéter largo de drenaje sirve como una vía primaria por la cual el acceso al riñón se mantiene, la seguridad del catéter está disponible para reestablecer el acceso si el catéter se sale. La seguridad del catéter es entonces de importancia crítica, y deberá prestarse mayor atención a la posición del catéter, preferentemente con la pun-ta en el uréter distal. El tiempo en el que se retira el drenaje es variable y está en relación con el ta-maño del cálculo, la pérdida de sangre, el tamaño del tracto, la presencia de litiasis residual y éste puede variar de unas horas hasta semanas. Sofer y cols., utilizan 2-octyl-cyanoacrylato posterior al retiro de la sonda de nefrostomía y reportan el cese inmediato de la pérdida urinaria.21

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Debido a la experiencia que otros autores han adquirido en esta técnica percutánea, se ha desa-rrollado una variante que se nombra “tubuless” que consiste en no dejar sonda alguna de drena-je en el tracto percútaneo, siempre y cuando la morbilidad del evento quirúrgico sea baja y las condiciones posquirúrgicos del paciente como sangrado y permeabilidad ureteral lo permitan, obteniendo ventajas de menor dolor, disminu-ción de analgésico, menor estancia hospitalaria, y por lo consiguiente, menor costo del procedi-miento. Existen reportes donde esta técnica se ha utilizado en forma bilateral sin cambiar los bue-nos resultados encontrados, y en búsqueda de una morbilidad disminuida se le puede sumar la electrocoagulación de los puntos sangrantes, ob-teniéndose, adecuada hemostasia y ausencia de sonda de nefrostomía.22-24

Material y métodos Se incluyeron a los pacientes a quienes se les reali-zó nefrolitotomía percutánea en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”.

Fueron excluidos los pacientes en que no exis-tió expediente y datos suficientes en el mismo y en los que se haya convertido la cirugía de percutánea a abierta.

Se revisaron los expedientes de 16 pacientes programados para nefrolitotomía percutánea, de los cuales únicamente se incluyeron 14 a quienes se les realiza el procedimiento, se excluyeron dos pacientes ya que el primero se consideró un pro-cedimiento fallido por imposibilidad para localizar el cálculo por variantes anatómicas y otro más por presentarse en el momento de la colocación del catéter ureteral oclusor, perforación del uréter y extravasación de medio de contraste.

Como protocolo prequirúrgico a todos los pacientes se les realizó urografía excretora y en quienes esta última no fue de adecuada calidad para evaluar la anatomía lobar y caliceal, se les realizó pielografía retrógrada. Una vez programa-dos, se internaron un día previo y se inició con antibiótico profiláctico una noche previa al pro-cedimiento, con 1 g de ceftriaxona.

En quirófano a todos los pacientes se les ma-nejó con anestesia general balanceada y se dio ini-cio al protocolo prequirúrgico para nefrolitotomía percutánea.

Como primer paso y en posición de litotomía se realizó cistoscopia diagnóstica y se procedió a colocar un catéter ureteral oclusor en la unión ureteropiélica.

El segundo paso consiste en realizar bajo fluo-roscopia una pielografía retrógrada y colocar en situación adecuada el catéter oclusor e iniciando la oclusión del sistema colector.

En tercer lugar y en decúbito prono con eleva-ción de 30° del lado afectado, se realiza la colo-cación del sistema de drenaje, la asepsia y antisepsia de la región y colocación de los campos estériles.

Bajo fluoroscopia el cuarto paso consiste en la punción del cáliz de elección, seguido del paso de la guía de Bentson hacia el uréter o en su caso sólo en la pelvis renal.

Teniendo ya una guía en el sistema colector se continúa con uno de los pasos primordiales en la nefrolitotomía percutánea que es la formación del túnel cutáneo-calicial, dilatando en forma progre-siva, iniciando con dilatadores de 6 Fr, y dependien-do de la complejidad del caso se elige el diámetro final de la vaina de trabajo que puede ser de 24 Fr hasta 30 Fr, siendo éste el quinto paso.

El paso siguiente consiste en la realización de nefroscopia, y de la fragmentación y extracción del lito por medio de litotripsia neumática.

Al término del procedimiento y después de rea-lizar la extracción máxima de los litos, se procede a la colocación de una sonda de nefrostomía, consis-tente en una sonda de Foley del número 20 Fr. Por último, se corrobora la permeabilidad del sistema con la realización de una nefrostografía, terminan-do así la nefrolitotomía percutánea.

En el postoperatorio inmediato se mantiene a derivación la sonda de nefrostomía, evaluan-do así el sangrado posquirúrgico y la necesidad de solicitar exámenes de laboratorio de control, los subsecuentes días se evalúan parámetros como: sangrado, dolor, necesidad de analgési-co intravenoso, posibilidad de retiro de sonda de nefrostomía, complicaciones, etcétera.

Resultados De abril a julio de 2006 se incluyeron en este repor-te 14 pacientes a quienes se les realizó nefrolitoto-mía percutánea, con edad media de 42 años ± 9.4, existió predominio femenino con 8 mujeres sobre 6 hombres.

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De los 14 casos reportados el tipo de lito se trató de 3 cálculos coraliformes, 6 piélicos y los restantes se trataron de múltiples litos piélicos y caliciales, uno de los parámetros que más interesan en la indi-cación para nefrolitotomía percutánea es el diáme-tro de los cálculos, siendo el promedio del diámetro mayor en nuestro reporte de 3.82 con un rango en-tre 2 y 7 cm (DE 1.5), la media del diámetro menor fue 2.79 con rango entre 2 y 5 cm (DE 1.1).

Muchos de los casos de litiasis tiene un factor anatómico predisponente el cual evaluamos tam-bién en nuestros pacientes, encontrando que 8 pacientes se encontraban libres de este factor, dos presentaban estenosis de uréter, uno doble siste-ma colector, uno hidronefrosis idiopática, uno con estenosis UP y uno más con sección ureteral y ne-frostomía a permanencia.

La litiasis renal puede ser una enfermedad que puede llevar al paciente a la insuficiencia renal por la gran carga litogénica, o bien, por la enfermedad bilateral. En este grupo de estudio observamos que 28% presentaban enfermedad bilateral.

Desde el punto de vista quirúrgico uno de los pasos más importantes es la punción y los de-talles de la misma, en este caso se realizaron en 13 de los 14 pacientes punciones infracostales, en donde la frecuencia para cada grupo caliceal de acceso al sistema colector fue: cáliz inferior 4 (28.6%), cáliz medio 9 (64%), cáliz superior 1 (7.1%). Existen tres tipos de maneras de realizar la dilatación del túnel cutáneo-calicinal: el pri-mero con dilatadores telescópicos metálicos, los cuales no contamos con experiencia en su uso; otro más con dilatadores tipo Amplatz y otro más con balón dilatador, en nuestra experiencia, en 11 de los casos se hizo la dilatación con Amplatz y 3 más con balón dilatador, en este último caso no observamos ganancia alguna en tiempo, trau-ma renal o sangrado, y no así en costo del proce-dimiento, ya que el costo del balón dilatador es elevado y al ser frágil, evita su reutilización como en el caso de los otros métodos de dilatación.

El diámetro de dilatación del tracto varía en re-lación con la carga litiásica, al diámetro del nefros-copio, a la experiencia del cirujano, así como de la edad del paciente, en nuestro caso nosotros utili-zamos nefroscopio ACMI con camisas de trabajo de 22 Fr y 26 Fr, por lo que en los primeros 3 casos


se realizó dilatación hasta 28 Fr y en los restantes 11 pacientes se llevó a un diámetro de dilatación de 24 Fr, con buenos resultados y sin aumentar el tiempo quirúrgico.

La cirugía percutánea es un procedimiento mí-nimamente invasivo, que ha demostrado sus enormes ventajas en relación con la cirugía abier-ta y éste es el caso del tiempo quirúrgico que se reporta en este grupo: una media de 147 minutos y rango entre 60 y 270 minutos; otros parámetros que ratifican las ventajas de la cirugía percutánea frente a su contraparte es el producir menos dolor, lo cual se evalúo con la necesidad de uso intrave-noso de analgésico donde se obtuvo una media de 1.93 días con rango entre 1 y 4 días, y uno de los parámetros más importantes es la estancia in-trahospitalaria en donde encontramos una media de 3.4 días con un mínimo de dos días y un máxi-mo de 7 días, siendo este último valor debido a la estancia del paciente en terapia intensiva por complicación por choque séptico, a lo cual se su-man otras complicaciones más con una paciente con sepsis, sumando 2 complicaciones infeccio-sas, un paciente con hemorragia controlada, uno con pérdida del tracto al término de la cirugía, lo que suma 4 pacientes con complicaciones.

El objetivo del procedimiento es dejar libre a la unidad renal de litos, lo cual se logró al 100% en 6 pacientes (42%), al 90% en 4 pacientes (28%), y tres más con 80, 70 y 60%, obteniendo con esto que se mantuviera en dos pacientes la sonda de nefrostomía. En el resto de los pacientes, se logró retirar el drenaje en un tiempo medio de 2.2 días.

El sangrado es una complicación frecuente en la cirugía renal a cielo abierto, lo cual se determinó en este estudio al comparar la hemoglobina pre-quirúrgica y la posquirúrgica, para lo cual aplica-mos la Z de Willcoxon que nos arrojó un resultado de p = 0.51, lo que significa que no hay diferencia estadísticamente significativa en ambos grupos y sólo se necesitó realizar una sola hemotransfusión debido a hemólisis por sepsis. La función renal se comparó de igual forma antes y después del pro-cedimiento quirúrgico por medio de la creatinina sérica, obteniendo un valor de Z Willcoxon de p = 0.233 sin encontrar diferencia estadística.

El diámetro del lito se considera un factor im-portante en los resultados de la cirugía, buscamos

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correlacionar éste con el grado de sangrado y se realizó una comparación entre el diámetro mayor del lito y la hemoglobina posquirúrgica aplicando la prueba N Pearson sin encontrar relación, lo pro-pio se buscó con el grado de dolor y con los días de drenaje que de igual forma arrojó que no existe correlación alguna con estos resultados.

COnCLusIOnes

La nefrolitotomía percutánea es un procedimien-to mínimamente invasivo que ha demostrado sus ventajas al disminuir los tiempos quirúrgicos, de estancia intrahospitalaria, de incorporación a la vida diaria, además de los requerimientos analgé-sicos y de necesidad de hemotransfusión.

En este reporte, la indicación de la nefrolito-tomía percutánea se realiza de acuerdo a las indi-caciones de la Asociación Americana de Urología, como es litos mayores de 3 cm, o bien, falla de litro-tripsia extracorpórea, encontramos en esta serie el promedio del diámetro mayor del lito de 3.89 cm y el de diámetro menor de 2.79 cm, se concluyó que las alteraciones anatómicas en los pacientes con li-tiasis renal es un factor predisponente observando en 40% algún tipo de anomalía.

En relación con la liberación de litos, la lite-ratura marca en forma general un porcentaje de liberación de alrededor del 80.8% para la nefroli-totomía percutánea y nosotros obtuvimos una cifra del 83.5%, un poco por arriba de los estánda-res internacionales. Los tiempos de estancia para nosotros fueron de 3.4 días, con un día de hos-pitalización prequirúrgico, en un tiempo quirúr-gico promedio de 147 minutos, requiriendo sólo 2 días de sonda de drenaje y necesitando sólo dos días en promedio de analgésico parenteral.

Estos resultados nos llevan a inferir que la curva de aprendizaje que tenemos fue corta, ya que he-mos obtenido con esta primera serie estándares comparados con los de la literatura.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE

Consuegra-Girón J, Morales-Covarrubias J, Cortez-Betancourt R, Guzmán-Hernández F, Velarde-Carrillo A, Sánchez-Gutiérrez F, Vásquez-Flores A.

RESUMEN

Las técnicas quirúrgicas empleadas para la realiza-ción de una derivación de la vía urinaria inferior, son múltiples, como también lo son las indicacio-nes para la misma. Nuestro centro hospitalario no ha sido la excepción al empleo de esta herramienta quirúrgica como tratamiento para casos complejos del sistema urinario inferior.

Material y métodos: Se ubicaron 52 pacientes en las especialidades de Urología, Oncología quirúrgi-ca y Cirugía pediátrica, de los cuales, 41 reunieron las características requeridas para el estudio en su historia clínica y a quienes se les revisó: el tipo de derivación, la indicación para la misma, las compli-caciones encontradas, la función renal pre y poso-peratoria y su seguimiento.

Resultados: Se incluyeron 41 pacientes, 23 mascu-linos (56%), 18 femeninos (44%), con promedio de edad de 57 años, 3 menores de 11 años. Los tipos de derivaciones realizadas fueron: 27 Briker (66%), 6 Miami (15%), 3 Mitrofanoff (7%), 3 ureterostomías (7%), y 2 Indiana (5%). Indicaciones encontradas: Ca células transicionales de vejiga (CCTV) estadio T2: 26 pacientes (63%), T1 recidivante o multicéntrico: 5 pacientes; 4 por Ca colon y recto, 2 por estenosis de uretra, 1 por microcisto, y 1 por Ta (Oncología). Las complicaciones: 12 pacientes sin complicación

ABSTRACT

There are many indications for lower urinary tract derivation and multiple surgical techniques are em-ployed. Our hospital center is no exception in trea-ting complex lower urinary system cases with this surgery.

Materials and Methods: The study was carried out with patients from the urology, surgical oncology and pediatric surgery specialties who met the required characteristics: type of derivation, derivation indi-cation, complications, pre-and postoperative renal function and follow-up.

Results: Forty-one patients were included in the stu-dy: 23 males (56%) and 18 females (44%) with an average age of 57 years. Three patients were under 11 years of age. The types of derivations carried out were: 27 Bricker (66%), 6 Miami (15%), 3 Mitrofanoff (7%), 3 ureterostomies (7%) and 2 Indiana (5%). Sur-gery indications were: Stage T2 transitional cell can-cer (TCC) of the bladder (26 patients, 63%), Stage T1 recurring or multicentric bladder TCC (5 patients), colon and rectal cancer (4 patients), urethral steno-sis (2 patients), microcyst (1 patient) and Stage Ta (1 patient). Complications were: no reported compli-cations (12 patients, 29%), obstructive uropathy (6 patients, 15%), enterocutaneous fistula (5 patients, 12%), urinary fistula (4 patients, 10%), chronic renal insufficiency (CRI) (3 patients, 7%), vesicocutaneous fistula (2 patients, 5%), transoperative hemorrha-ge (2 patients, 5%). One case was reported for each of the following: wall hemorrhage, central catheter Hospital 20 de Noviembre, México, D. F.

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Consuegra J et al. Derivación de las vías urinarias inferiores; revisión de 10 años en el CMN “20 de Noviembre”

reportada (29%); Uropatía obstructiva: 6 (15%); me-tabólicas 6: (15%); fístula enterocutánea: 5 (12%); fístula urinaria: 4 (10%); IRC: 3 (7%); fístula vesi-cocutánea: 2 (5%); Hemorragia transoperatoria: 2 (5%). Hemorragia de la pared, migración de catéter central, hernia paraestomal, obstrucción intestinal, catéter JJ migrado, fístula neovejiga-vaginal, sepsis, hernia incisional, exclusión renal, fístula ileovesical, con 1 caso reportado por evento. Cinco pacientes fallecieron durante el posoperatorio inmediato por diferentes complicaciones.

Conclusión: El conducto ileal o Bricker fue la deriva-ción más utilizada, siendo el cáncer vesical la princi-pal indicación para la misma. La función renal se vio alterada desde el primer año. Se deben de revisar las técnicas de reimplante ureteral (en el servicio de Uro-logía), anastomosis intestinal y longitud del conducto (en el servicio de Oncología), debido a los casos de uropatía obstructiva, fístula enterocutánea y proble-mas metabólicos encontrados, respectivamente.

Palabras clave: derivaciones urinarias, complica-ciones.

migration, parastomal hernia, intestinal obstruc-tion, migrating JJ catheter, neobladder-vaginal fis-tula, sepsis, incisional hernia, renal exclusion and ileovesical fistula. Five patients died in the immedia-te postoperative period (principally from metabolic acidosis, multiple organ failure, abdominal sepsis, and one patient from respiratory insufficiency due to glottis edema and chronic obstructive pulmonary disease.

Conclusions: The ileal conduct or Bricker techni-que was the derivation most frequently used and bladder cancer was the principal indication for that surgery. Renal function was altered from the first year of disease. Ureteral reimplant (in the Uro-logy Service) and intestinal anastomosis and in-testinal segment length (in the Oncology Service) techniques should be reviewed due to the cases of obstructive uropathy, enterocutaneous fistula and metabolic problems, respectively, that were en-countered.

Key Words: Urinary derivations, Complications.

INTRODUCCIÓNExisten múltiples técnicas, descritas en la lite-ratura mundial, para la práctica de derivaciones de las vías urinarias inferiores, en su mayoría utilizando segmentos del tracto gastrointestinal, aunque también se han descrito sustituciones vesicales con materiales sintéticos y en la ac-tualidad estudios de experimentación con inge-niería de tejidos, parecen ser prometedores. Las derivaciones urinarias se dividen en continentes y no continentes, como también por el segmento de intestino utilizado; las cuales son una herra-mienta más para el tratamiento de problemas complejos del sistema urinario inferior, que en su mayoría son casos oncológicos, pero también neurogénicos, infecciosos y traumáticos, sin embargo, estas técnicas se han encontrado muy benéficas y con buena calidad de vida cuando se indican adecuadamente, pero a su vez, pueden presentar complicaciones mediatas o tardías de importancia, lo cual hace difícil definir cuál es la

técnica ideal y debe de escogerse una para cada caso individual.

El procedimiento ideal podría aproximarse lo más posible a la vejiga normal: sin presencia de reflujo, presión baja, conservar la continencia y sin permitir la absorción de líquidos; sin embargo, es esta diver-sidad de características, indicaciones y complica-ciones, lo que propicia una generalizada discusión, para la decisión de las técnicas idóneas o con mejores resultados; razón por la cual decidimos revisar diez años, de nuestra experiencia (a partir de 1995), así como los resultados obtenidos en la realización de las derivaciones urinarias en nuestro centro. Se inclu-yeron en esta revisión los procedimientos realizados por los servicios de Oncología quirúrgica, Urología y Cirugía pediátrica e investigamos, como aspectos de relevancia para nuestro estudio: Las indicaciones que motivaron la realización de la técnica; los diferentes tipos de derivaciones realizados; las complicaciones que se presentaron; como también la función renal de los pacientes luego del procedimiento quirúrgico,


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tratando de investigar su evolución, según nos lo per-mitió la información de los archivos clínicos.

ANTECEDENTESLos pacientes seleccionados con cáncer del tracto urinario inferior o anormalidades graves funcionales o anatómicas de la vejiga, pueden necesitar deriva-ción urinaria. Aunque esto puede llevarse a cabo de-rivando directamente la vía urinaria proximal hacia la superficie de la piel, con más frecuencia se realiza incorporando diferentes segmentos intestinales al tracto urinario. Con frecuencia cada segmento del tracto gastrointestinal se ha utilizado para crear re-servorios o conductos urinarios. Ninguna técnica es ideal para todos los pacientes y situaciones clíni-cas. Una decisión se basa en la enfermedad subya-cente en el paciente y su método de tratamiento, así como en la función renal, anatomía individual y preferencia personal, tanto del paciente como del cirujano. Un método ideal para derivación urinaria podría aproximarse lo más posible a las condiciones normales de la vejiga: sin presencia de reflujo, pre-sión baja, continencia y sin absorción de líquidos.

Los métodos individuales de derivación urinaria se pueden separar en categorías de diferentes mo-dos, como: 1) por el segmento del intestino que se utiliza y; 2) si el método proporciona continencia completa o simplemente actúa como conducto lle-vando orina desde la pelvis renal o el uréter hacia la piel, donde se colecta la orina en un accesorio fijado a la superficie de la piel. Las formas continentes de derivación urinaria pueden después dividirse en ca-tegorías si están unidas a la uretra (esto es, como un sustituto de la vejiga, ortotópicas) o están colocadas en el abdomen y dependen de otro mecanismo para la continencia (reservorio urinario continente, hete-rotópicas).

Asesoramiento preoperatorio y preparación

Todos los candidatos deberán someterse a un cui-dadoso asesoramiento y preparación preoperatoria; deberá analizarse cualquier impacto potencial de un procedimiento sobre la función sexual, imagen cor-poral y estilo de vida. Una cuidadosa historia obtenida del paciente mostrará cualquier cirugía previa abdo-minal o pélvica, radiación o enfermedad sistémica, además de realizarse estudios de gabinete de rutina, valorando la función renal y anatomía urinaria, y gas-trointestinal preoperatoria. Los pacientes se someten

a preparación intestinal mecánica y antibióticos 1 o 2 días antes de la cirugía. El sitio del estoma debe se-leccionarse en el preoperatorio y deberá evaluarse al paciente en posición de decúbito y de pie.

DERIvACIÓN URINARIA CON CONDUCTO INTESTINAl

Conducto ileal (Bricker):

Es el método más común de derivación urinaria. Se construye utilizando un segmento de íleon de alrede-dor de 15-20 cm proximal a la válvula ileocecal, siendo éste lo más corto posible, por lo común de 18-20 cm lo cual reduce la superficie de absorción del intestino en contacto con la orina (figura 1). Por lo general, se coloca la salida del conducto en el cuadrante inferior derecho del abdomen en una dirección isoperistál-tica, la base del conducto se cierra y se reimplantan los uréteres directamente en él, colocando férulas ureterales de 4-7 días, para facilitar el drenaje urina-rio mientras que cicatriza la anastomosis (figura 2).

Figura 1. Conducto ileal, técnica de Briker.

Figura 2. Anastomosis ureteroileal.

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El estoma puede protruir, sin tensión, alrededor de 2.5-4 cm sobre la superficie de la piel (fi-gura 3).

Conducto yeyunal

Se utiliza en raras ocasiones, ya que están dispo-nibles muchas otras alternativas mejores, ya que alrededor de 40% de los pacientes desarrollan aci-dosis metabólica hiponatrémica, hiperpotasemia, hipocloremia y azoemia.

Conducto colónico

Se realiza con facilidad la anastomosis ureteroin-testinal sin reflujo, es rara la estenosis del estoma, la absorción limitada de electrólitos y el aporte san-guíneo abundante al colon transverso y sigmoides, es adecuado en especial para pacientes que han recibido extensa radiación pélvica o cuando están ausentes la mitad o parte distal del uréter, son sus principales ventajas; se toma un segmento por lo general de 15 cm de longitud (figura 4).

Derivación urinaria continente y sustitución vesical

La decisión de proceder con la sustitución vesi-cal depende del riesgo de recurrencia uretral de la patología original, y la continencia del pacien-te. El riesgo de recurrencia uretral en varones que se someten a cistectomía radical es de 6.1-10.6%. Éstos pueden ser ortotópicos (conectados a la uretra, tanto en hombres, como en mujeres) o he-terotópicos (con sistema continente, pero deriva-dos a la superficie de la piel). Se pueden hacer de intestino delgado o grueso, o una combinación de éstos.

Ureterosigmoidostomía

Realizada por Smith desde 1878, consiste en anas-tomosar los uréteres directamente al colon sigmoi-des, utilizando el mecanismo de defecación como continencia, sin embargo, la infección ascendente desde el recto hacia el riñón era un problema im-portante, además de desarrollo de adenocarcino-ma en el sitio del reimplante ureteral, han sido motivos suficientes para que no sea una técnica popular.

Bolsa de Kock

Modelado por completo de intestino delgado, se seleccionan 60-70 cm del mismo para su construc-ción, preservando un segmento proximal y dis-tal de 15 cm, para la construcción de válvulas de pezón, permitiendo una anastomosis ureteroileal antirreflujo (hacia adentro) y un estoma abdomi-nal continente, sondeable (hacia afuera); se abren 40 cm del medio, a lo largo del borde antimesentéri-co y se dobla en U, suturando las paredes posterio-res de los bordes doblados.

Reservorios construidos de intestino grueso

Éstos han ganado gran popularidad, utilizando un segmento de colon ascendente y el segmento ter-minal del íleon, conservando la válvula ileocecal, utilizando el extremo ileal para anastomosarlo a la uretra, tanto en hombres como en mujeres, o exte-riorizándolo a la pared abdominal, permitiendo un extremo sondeable.

Uno de los más populares en su tipo, es la bolsa de Indiana, como se muestra (figura 5).

Figura 3. Estoma de segmento intestinal a piel. Figura 4. Conducto colónico.


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Reservorios construidos de estómagoPuede utilizarse al estómago para aumentar o sus-tituir la vejiga. Puede tener algunas ventajas sobre los segmentos intestinales: sus elementos muscu-lares hacen fácil el reimplante ureteral, secreta iones cloruro e hidrógeno, y por tanto, puede ade-cuarse bien a pacientes con insuficiencia renal, produce poco moco y puede relacionarse con es-casas infecciones.

Cuidados posoperatoriosVaría dependiendo del método de derivación uri-naria o sustitución vesical empleado, pero por lo general, se debe iniciar una deambulación tem-prana, como cualquier cirugía mayor intestinal, se deja sonda nasogástrica, hasta recuperar la peristalsis, al igual que la dieta al cuarto día de posoperado. Deberán vigilarse los electrólitos y creatinina sérica. Las férulas ureterales se retiran por lo general al quinto día. Deberán irrigarse de manera regular en el periodo posoperatorio tem-prano para prevenir la acumulación de moco, di-cha secreción disminuye con el tiempo.

Deberá vigilarse el tracto urinario superior en busca de hidronefrosis de modo regular, utilizan-do ultrasonido o urografía excretora.

ComplicacionesPor lo general son producto de la técnica qui-rúrgica. Las complicaciones tempranas, que son raras, incluyen sangrado excesivo, obstrucción intestinal, extravasación urinaria e infección. Las complicaciones tardías incluyen alteraciones metabólicas, estenosis del estoma, pielonefritis y cálculos.

Enfermedades metabólicas y nutricionalesLa excreción o absorción de líquidos, electrólitos, nutrientes y productos de desecho ocurre de mane-ra normal a través de la pared intestinal. El uso de yeyuno puede desencadenar acidosis metabólica hiponatrémica, hipocloremia, hiperpotasemia, ca-racterizado por náuseas, vómitos, anorexia y debi-lidad muscular. La acidosis hiperclorémica es más común en pacientes que se someten a ureterosig-moidostomía, presentándose con debilidad, ano-rexia, vómito, respiración de Kussmaul y coma.

La resección de pequeños segmentos de íleon puede relacionarse con mala absorción leve y es-teatorrea, debido a concentraciones aumentadas de sales biliares depositadas en el colon, al igual que la colelitiasis puede ser común en estos pa-cientes. También puede reducirse el tránsito intes-tinal después de la resección de la válvula ileocecal. Puede ocurrir deficiencia de vitamina B12 como resultado de resección gástrica o ileal, haciéndo-se evidente hasta unos años después de la cirugía, resultando en anemia megaloblástica y parestesias de nervios periféricos.

EstomaUna buena parte de las molestias del paciente pue-de atribuirse a las complicaciones del estoma, in-cluyen: estenosis, formación de hernia paraestomal y diferentes irritaciones en la piel o infecciones mi-cóticas. La probabilidad de estenosis del estoma au-menta con el tiempo, puede provocar la elongación del conducto y obstrucción del tracto superior.

Pielonefritis y deterioro renalSe presenta en alrededor del 10% de los pacientes, la incidencia de cualquiera de estas complicacio-nes aumenta después de los 10 años. La infección recurrente y el reflujo y obstrucción ureteral, pre-disponen el deterioro renal, el cual es progresivo, y hasta en el 50% de los pacientes sometidos a deri-vación urinaria a edad temprana.

CálculosOcurren en aproximadamente 8%, condicionados por las grapas no absorbibles, redes o material de sutura que se utilizan para construir conductos o reservorios, los cuales pueden actuar como nidos para la formación de cálculos, al igual que las in-fecciones crónicas, los conductos largos, la des-hidratación y la estasis urinaria. Requieren de la

Figura 5. Derivación continente tipo Indiana.

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97 93


remoción de los mismos y tratamientos antimicro-bianos.

MATERIAl Y MÉTODOSSe realizó un estudio descriptivo en el Hospital 20 de Noviembre. Se incluyeron un total de 52 pacien-tes, de las especialidades de Urología, Oncología quirúrgica y Cirugía pediátrica, de los cuales 41 reunieron las características en su historia clínica para el estudio, a quienes se les revisó: tipo de de-rivación, indicación de la misma, complicaciones encontradas, función renal pre y posoperatoria y su seguimiento.

DISCUSIÓN Y RESUlTADOS41 de 52 pacientes reunieron las características en su expediente clínico para ser incluidos en el estudio,

de los cuales 23 fueron hombres (56%) y 18 mujeres (44%) (gráfica 1), con promedio de edad de 57 años, 3 menores de 11 años. El pico máximo de procedi-mientos en grupos de edad se encontró en el grupo de 60-69 años (21 pacientes, 52%) (gráfica 2).

Los tipos de derivaciones urinarias realizadas fueron: 27 Bricker (66%) principalmente realizadas por los servicios de Urología y Oncología, 6 Miami (15%) principalmente por Oncología, 3 Mi-trofanoff (7%) único procedimiento pediátrico, 3 Ureterostomías (7%) y 2 Indiana (5%) (gráfica 3).

Las indicaciones consignadas para la realiza-ción del procedimiento fueron: Ca de células tran-sicionales de vejiga (CCTV) estadio T2 (invasor a músculo) 26 pacientes (63%), principalmente por Urología y Oncología; 5 con CCTV T1 (superficial) recidivante o multicéntrico, 4 por Ca de colon y recto, 2 por estenosis de uretra (casos pediátricos

Gráfica 1. Sexo de los pacientes con derivación urinaria.

7%

24%

52%

10%

Menor de 11 años

40 a 49

50 a 59

60 a 69

70 a 79

7%

Gráfica 2. Grupos etéreos de los pacientes con derivación urinaria.

14

12

10

8

6

4

2

0Urología Oncología

EspecialidadPediatría

Bricker Miami Indiana Mitrofanoff Ureterostomía

Gráfica 3. Tipo de derivación urinaria realizada por cada servicio.

56% 44%

Masculino Femenino

16

12

14

10

8

6

4

2

0Urología Oncología

Especialidad

Núm

ero

de p

roce

dim

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Pediatría

TaT1

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lon

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Mic

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sis

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retr

a

Ca C

uGráfica 4. Principales indicaciones de las derivaciones.


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de hipospadias con estenosis importante), 1 por microcisto (tuberculosis urinaria), y 1 por CCTV Ta (papilar), por Oncología, sin especificar la indi-cación del procedimiento, ya que este estadio de cáncer de vejiga responde a inmunoterapia intra-vesical con BCG luego de la Resección Transuretral de Tumor Vesical (RTUV) (gráfica 4).

El conducto ileal o Bricker, fue el procedimiento preferido principalmente para los casos de CCTV T2 (gráfica 5).

Esto puede deberse a que es un procedimien-to relativamente sencillo, con el que muchos ciru-janos pueden sentirse cómodos con respecto a la técnica, ya que requiere menor tiempo quirúrgico, debido a que el íleon es una estructura más móvil y de más fácil manipulación vascular, en compara-ción con el colon, además que este último requiere

mayores cuidados posoperatorios, por la cantidad de moco que forma en su lumen, lo cual puede obstruir la salida de orina a través del estoma.

De las complicaciones que se encontraron se dividieron en transoperatorias, inmediatas y tar-días, como también por el tipo de procedimiento y especialidad, para lo cual tenemos: 12 pacientes (29%) sin ninguna complicación encontrada has-ta su seguimiento en el expediente, 5 pacientes fallecidos en el posoperatorio inmediato (princi-palmente por acidosis metabólica, falla orgánica múltiple, sepsis abdominal y un paciente por insu-ficiencia respiratoria a causa de edema severo de la glotis y EPOC. Se presentaron 2 (5%) complicacio-nes transoperatorias; principalmente por sangrado. 10 (24%) inmediatas, principalmente metabólicas (acidosis metabólica, hiperkalemia, hiponatremia) y fístulas urinarias o entéricas; 12 (29%) tardías, principalmente uropatía obstructiva, metabólicas e IRC (cuadro 1). De las complicaciones encontradas por tipo de derivación: Bricker: 19% (de 27 casos) con fístulas urinarias, 15% fístulas enterocutá-neas, 15% uropatía obstructiva, 19% metabólicas, y 15% IRC principalmente. Miami: 33% (de 6 casos) metabólicas y 16% fístulas y metabólicas. Vale la pena mencionar que 100% de los casos de Mitro-fanoff, presentaron fístulas urinarias, por lo que se debe de revisar la técnica quirúrgica empleada (cuadro 2). Sin embargo, cuando comparamos las complicaciones por servicio que realizó el pro-cedimiento, nos damos cuenta que la principal complicación de Urología con 4 casos, fue la fís-tula urinaria; por Oncología fueron: 6 metabólicas, 4

25

20

15

10

5

0

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Ca C

uBricker

No. d

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sos

Miami Indiana Mitrofanoff Ureterostomía

Gráfica 5. Indicaciones de las derivaciones urinarias.

Tipo de derivación urinaria

Complicación Bricker Miami Indiana Mitrofanoff Ureterostomía TotalNinguna 9 2 1 12

Trans-operatorias 1 1 2

Inmediatas 5 1 2 2 10

Tardías 9 1 1 1 12

Fallecido 3 2 5

Total 27 6 2 3 3 41

Cuadro 1. Morbimortalidad y tipo de derivación urinaria

Rev Mex Urol 2008; 68(2):88-97 95


Cuadro 2. Complicaciones y tipo de derivación urinaria

Tipo de derivación urinaria

Complicación Bricker Miami Indiana Mitrofanoff Ureterostomía Total

Hemorragia 1 1 2

Fístula urinaria 5 1 2 8

Fístula entero-cutánea 4 1 5

Dehiscencia de herida 1 1 2

Hemorragia de pared 1 1

Migración de catéter central 1 1

Hernia paraestomal 1 1

Obstrucción intestinal 1 1

Uropatía obstructiva 4 1 5

Metabólicas 5 2 7

IRC 4 1 5

Estenosis del estoma 1 1 1 3

JJ migrado 1 1

Fístula neovejiga vaginal 1 1

Sepsis 3 3

Hernia incisional 1 1 2

Exclusión renal 2 1 3

Fístula íleo-vesical 1 1

Total 35 6 4 5 2 52

fístulas enterocutáneas y 4 uropatías obstructivas; lo cual hace necesaria la revisión de la técnica qui-rúrgica, principalmente en el tipo de reimplate ureteral que se realiza, en la longitud del conduc-to ileal o del reservorio utilizado, esto último por la absorción y las complicaciones metabólicas relacionadas con la misma (hiperkalemia, hipo-natremia, acidosis metabólica), como también la valoración nutricional de los pacientes sometidos al procedimiento, como posible causa de dehis-cencia de anastomosis, tanto urinaria, como in-testinal (cuadro 3).En lo que respecta a la función renal, tenemos que 98% de los pacientes conta-ban con una función renal preoperatoria normal, a pesar que esto debe de ser indispensable, para la decisión de la realización de una derivación uri-naria, sin embargo, contamos con un paciente

pediátrico, que por su mismo problema de este-nosis de uretra, contaba con función renal alterada previo a la cirugía (gráfica 6).

El seguimiento de la función renal se logró observar hasta donde se encontraron notas y es-tudios de laboratorio en el expediente clínico, en una buena parte de los pacientes hasta sólo antes del año de la cirugía, en las que ya se mostraban alteración de la función renal, la cual fue medida, por medio de gammagrama renal y depuración de creatinina en el mejor de los casos, o por medio de creatinina sérica, notandose un deterioro pau-latino de la misma hasta los 6 años, como segui-miento máximo encontrado (gráfica 7).

Tomando en cuenta que el Bricker fue la técnica más empleada, observamos que la función renal se


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Cuadro 3. Complicaciones y especialidad que realizó la deri-vación urinaria

Especialidad

Complicación Urología Oncología Pediatría Total

Hemorragia 1 1 2

Fístula urinaria 4 2 2 8

Fístula entero-cutánea 1 4 5

Dehiscencia de herida 1 1 2

Hemorragia de pared 1 1

Migración de catéter central 1 1

Hernia paraestomal 1 1

Obstrucción intestinal 1 1

Uropatía obstructiva 1 4 5

Metabólicas 1 6 7

IRC 2 2 1 5

Estenosis del estoma 2 1 3

JJ migrado 1 1

Fístula neovejiga vaginal 1 1

Sepsis 2 1 3

Hernia incisional 2 2

Exclusión renal 1 2 3

Fístula íleo-vesical 1 1

Total 19 28 5 52

mantuvo normal hasta antes de un año de la ciru-gía, y a partir de ese tiempo, la misma se fue dete-riorando paulatinamente, esto relacionado al tipo de complicaciones encontradas, las cuales discuti-mos anteriormente (gráfica 8).

CONClUSIONES Y RECOMENDACIONESEl conducto ileal o Bricker fue la derivación urina-ria más utilizada, siendo el cáncer vesical estadio T2 la principal indicación para la misma.

Se deben de revisar las técnicas de reimplante ureteral por parte del servicio de Urología, como posible causa de fístulas urinarias que se encon-traron en este grupo.

Se deben revisar las técnicas de reimplante ure-teral, de anastomosis intestinal y la longitud del

1%

40%Normal Alterada

Gráfica 6. Función renal preoperatoria.

10

< 1 año 1-2 años 2-3 años 3-4 añosSeguimiento

4-5 años 5-6 años

9876543210

Normal Alterada

Gráfica 7. Seguimiento de la función renal posoperatoria.

25

20

15

10

5

0< 1 año 1-2

años2-3años

Seguimiento

3-4años

4-5años

5-6años

Bricker

No. d

e ca

sos

Miami Indiana Mitrofanoff Ureterostomía

Gráfica 8. Seguimiento posoperatorio dela función renal según de-rivación urinaria.

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conducto o reservorio utilizado para la derivación, por parte del servicio de Oncología, debido a los casos de uropatía obstructiva por estenosis del reimplante, como posible causa del deterioro de la función re-nal; también en los casos de fístulas enterocutá-neas, debe revisarse la condición nutricional de los pacientes que presentaron esta complicación, como posible causa de la misma; y en los proble-mas metabólicos, se debe de analizar la longitud del reservorio utilizado, ya que esto aumenta la su-perficie de absorción de líquidos.

En el caso de las fístulas urinarias en pacientes pediátricos, se debe de analizar las posibles causas de las mismas.

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ARTÍCULO ORIGINAL

Prevalencia de disfunción sexual femenina en una población que asiste a una unidad de urología

Pérez-Martínez C,1 Vargas-Díaz IB,1 Cisneros-Castolo M2

RESUMEN

Las disfunciones sexuales afectan alrededor del 43% de mujeres y 31% de hombres. A pesar del concep-to de igualdad de género en los derechos sexuales, no tenemos información epidemiológica de la Dis-función Sexual femenina (DSF) en nuestro país. Algunos trabajos locales que relacionan la DSF y la incontinencia urinaria, han sido reportados. Los tra-bajos previamente publicados reportaron que 68.6% de mujeres tienen una relación sexual satisfactoria; trabajos en América del Sur muestran un panorama general de la DSF.

Objetivo: Investigar la prevalencia de DSF en una población que acude a un servicio de Urología, sea como paciente o como persona acompañante de paciente.

Pacientes y método: Durante cinco meses se dis-tribuyó un cuestionario sexual a todas las muje-res que acudieron a nuestro centro médico, como pacientes o como acompañantes. La técnica fue consecutiva no probabilística. Se usó el cuestio-nario Índice de Función Sexual Femenina (Female Sexual Function Index o FSFI). Los datos fueron capturados en una base de datos Excel y procesa-dos por X2, 95% IC, se analizó usando el programa estadístico SPSS.

ABSTRACT

Sexual dysfunction affects approximately 43% of women and 31% of men. Despite the existence of the concept of equality of the sexes including the area of Sexual Rights, there is no epidemiological information on Female Sexual Dysfunction (FSD) in Mexico. A few regional reports relating FSD with urinary incontinence have been made. Previously published studies report that 68.6% of women have satisfying sexual relations.

Objective: To study FSD prevalence in the female patient and non-patient population of a specific Urology Service.

Materials and Methods: A sexuality questionnaire was distributed to all women entering our medi-cal center, whether as patients or persons accom-panying the patients. The Female Sexual Function Index (FSFI) questionnaire was applied using the consecutive non-random technique. Data were co-llected in an Excel Database and processed by X2. CI was 95% and the results were analyzed with the SPSS statistics program.

Results: Only 44 questionnaires were completed. The mean age was 30.45 years (range from 17-49 years). Of these cases, 9/44 women (20.45%) reported low or inexistent sexual desire; 12/44 women (27.27%) reported low sexual arousal, 11/44 women (25%) reported difficulty maintaining lubrication, 15/44 wo-men (34.09%) were anorgasmic, 8/44 women (18.18%) reported dyspareunia and 3/44 women (6.81%) had reduced sensitivity in the area of the clitoris.

1 Centro de Urología Avanzada “C.Ur.A.”, Cd. Delicias, Chih., Méxi-co. Correo electrónico: [email protected] 2 Serv. Epi-demiología Hospital Morelos, IMSS, Chihuahua, Chih., México.

ARTÍCULO ORIGINAL

Rev Mex Urol 2008; 68(2):98-102 99

Pérez C et al. Prevalencia de disfunción sexual femenina en una población que asiste a una unidad de urología

Resultados: Sólo 44 cuestionarios fueron recu-perados. La edad media fue de 30.45 años (rango 17-49).

Del total de casos, 9/44 (20.45%) reportaron bajo o nulo deseo sexual; 12/44 (27.27%) reporta-ron baja excitación sexual, 11/44 (25%) reportaron dificultad para mantener la lubricación, 15/44 (34.09%) fueron anorgásmicas, 8/44 (18.18%) re-portaron dispareunia y 3/44 (6.81%) tuvieron dis-minución en la sensibilidad en el área del clítoris.

El 25% (11/44) de las encuestadas se quejaron de insatisfacción sexual, comparado con 38.63% (17/44) de mujeres que reconocieron tener disfun-ción sexual, sin embargo, sólo 11.36% (5/44) desea-rían obtener ayuda para resolver su problema. En relación al estado civil, el riesgo relativo de tener DSF fue de 2.2 en las casadas (95% IC, p = >0.000). En las mujeres sin DSF, el promedio de edad fue de 26.6 años (rango 16-44), comparado con la edad de mujeres con quejas de DSF de 36.34 años (ran-go 24-49) con diferencia estadísticamente signifi-cativa (p = <0.05).

Conclusiones: La prevalencia de DSF en este gru-po fue de 34%, la edad y el estado civil fueron los factores más importantes. La anorgasmia fue la disfunción sexual más frecuente, sin embargo, sólo 11.36% solicitaría ayuda.

Palabras clave: disfunción sexual femenina, con-sulta urológica, prevalencia.

Twenty-five per cent (11/44) of women surveyed complained of a lack of sexual satisfaction compa-red with 38.63% (17/44) of women who recognized that they presented with some type of sexual dys-function. However, only 11.36% (5/44) of women expressed a desire to receive help in resolving the problem. In relation to marital status, the FSD re-lative risk was 2.2 among married women (95% CI, P=>0.000). The age average among women not pre-senting with FSD was 26.6 years (range from 16-44 years) and the age average among women presen-ting with FSD was 36.34 years (range from 24-49 years). There was statistical significance (P =<0.05).

Conclusions: There was a 34% FSD prevalence in this group and age and marital status were the most important factors. Anorgasmia was the most frequent sexual dysfunction, but only 11.36% of presenting women expressed a desire to seek help for it.

Key Words: Female Sexual Dysfunction, Urological Consultation, Prevalence, Female Orgasm.

INtROdUCCIóN y ObjEtIvO La globalización ha permitido conocer más acerca de las disfunciones sexuales en ambos sexos. Las disfunciones sexuales son altamente prevalentes en ambos sexos, afectando alrededor del 43% de mujeres y 31% de hombres,1 provocando un im-pacto social muy importante.

A pesar de los cambios en la percepción de la sexualidad en las últimas décadas del siglo pasa-do y en el concepto de igualdad de género para los derechos humanos, incluyendo los derechos

sexuales, no contamos con información epide-miológica en nuestro país, en relación con la Dis-función Sexual Femenina (DSF). La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la Disfunción Sexual como “las varias maneras en que un indivi-duo es incapaz de participar en una relación sexual como ella o él desearía”. En la mujer los desórdenes de la DSF incluyen: pérdida o disminución del de-seo sexual, aversión sexual, falla de respuesta ge-nital, desorden de la excitación sexual, disfunción del orgasmo, dispareunia anorgásmica, vaginismo anorgásmico.


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Algunos trabajos locales que relacionan la DSF y la Incontinencia Urinaria (IU). Se ha reportado el incremento de la capacidad orgásmica hasta en 300% de mujeres tratadas conservadoramente para corregir la IU.2,3,4 Otros trabajos previamente pu-blicados reportan que 68.6% del grupo estudiado, tienen una relación sexual satisfactoria,5 además otros reportes más en América del Sur6,7,8 muestran un panorama general de la DSF en esa región del continente.

La alta prevalencia de las disfunciones sexuales ha sido relacionada directamente con el deterioro en la calidad de vida de quienes la padecen.9,10

El principal objetivo de este trabajo es investigar la prevalencia de DSF en una población que acude a un servicio de Urología, sea como paciente sin que-ja de DSF o como persona acompañante de pa-ciente. Un informe previo de este trabajo ha sido reportado.11

PaCIENtES y MétOdO Durante cinco meses se distribuyó un cuestionario sexual a todas las mujeres que acudieron a nuestro centro médico, como pacientes (sin queja de DSF) o como acompañantes. La técnica de recolección fue consecutiva no probabilística.

Para el llenado de los cuestionarios se entre-nó a las voluntarias para asegurar la confiden-cialidad, solicitando no escribir ningún dato de identificación personal, explicando el fin de tal encuesta. El cuestionario se entregó y recibió en sobre cerrado.

El cuestionario usado fue el Índice de Función Sexual Femenina (Female Sexual Function Index o FSFI, por sus siglas en inglés), que incluye historia médica y dominios de función sexual.12

Los datos fueron capturados en una base de datos comercial Excel, y procesados por prueba de chi-cuadrada (X2), con 95% de Intervalos de Confianza (95% IC), por análisis univariado y bi-variado usando el programa estadístico comercial SPSS.

Se consideró DSF cuando la respuesta fue: uno o dos en las preguntas uno a siete, nueve, 11, y 13 a 19; cuando la respuesta fue cuatro o cinco en las preguntas ocho, 10, y 12; y cuando respondió “Sí” a la pregunta 20.

RESUltadOS De 235 cuestionarios entregados a mujeres que aceptaron llenarlo, sólo 44 fueron recuperados completamente llenos y útiles para el análisis. La edad media fue de 30.45 años (rango de 17 a 49 años).

Del total de casos, 9/44 (20.45%) reportaron bajo o nulo deseo sexual; 12/44 (27.27%) reporta-ron baja excitación sexual; 11/44 (25%) reportaron dificultad para mantener la lubricación; 15/44 (34.09%) fueron anorgásmicas; 8/44 (18.18%) reportaron dispareunia y 3/44 (6.81%) tuvieron disminución en la sensibilidad en el área del clíto-ris (gráfica 1).10,11

El 25% (11/44) de las encuestadas se quejaron de insatisfacción sexual, comparado con 38.63% (17/44) de mujeres que reconocieron tener disfun-ción sexual, sin embargo, sólo 11.36% (5/44) desea-rían obtener ayuda para resolver su problema.

En relación con la función sexual reportada como “normal” y al estado civil de la encuestada, de entre las mujeres casadas sólo 43.18% respon-dieron “sí” al preguntarles sobre una función sexual normal, comparado con 81.8% de las mujeres solte-ras. Así el Riesgo Relativo (OR de Mantel-Haenszel) de tener DSF fue de 2.2 para las mujeres casadas con IC del 95%, p = 0.000 por Chi-Cuadrada del test de McNemar (tabla 1). En las mujeres sin DSF, el promedio de edad fue de 26.6 años (rango 16 a 44),

Porcentaje de DSF

0

10

20

30

40

Libido Exitación Lubricación Orgasmo Dolor Ins. clítoris

20.4527.2 25

34.09

18.18

6.81

Gráfica 1. En cada columna se observa el por ciento de casos de cada disfunción sexual femenina (n = 44).

Rev Mex Urol 2008; 68(2):98-102 101


comparado con la edad de mujeres con quejas de DSF de 36.45 años (rango 24 a 49) con diferencia estadísticamente significativa (p = <0.05). (Figuras 2 y 3).

dISCUSIóNEs muy interesante el bajo interés en participar en la encuesta, aun después de aceptar llenar el cues-tionario y aún asegurando la confidencialidad del mismo. Esto se refleja en un número tan reducido de cuestionarios completos. Es posible que esto se deba a la idiosincrasia de la mujer mexicana, lo que explicaría por qué sólo 11% de quienes sufren al-gún tipo de DSF desearían ser ayudadas, contras-tando con 39% que reporta tener DSF.

Es posible que la educación sexual tradicional y los tabúes sociales prevalentes que condenan el disfrute sexual de las mujeres, tengan un impacto aún muy importante en el concepto de la sexua-lidad femenina, sin embargo, dado su elevada prevalencia (34% en este grupo) se debe tener en cuenta como un problema de salud pública aún subdiagnosticado.

Se sugiere que los grandes centros médicos de nuestro país coordinen el estudio de prevalencia de la DSF, debido al impacto en la calidad de vida de quienes la sufren y de sus parejas, y para asegurar la tan anhelada equidad de género.

CONClUSIONES La prevalencia de DSF en este grupo fue de 34%. La edad y el estado civil fueron los factores más im-portantes que se relacionan con la prevalencia de DSF en esta serie de pacientes.

La anorgasmia fue la disfunción sexual más fre-cuente (34.09%), sin embargo, el índice de insatis-facción sexual fue bajo (9%). Solamente 11.36% de las encuestadas desearían ser ayudadas.

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tabla 1. Riesgo estimado de DSF por estado civil

Valor Inferior SuperiorOdds ratio para edo. 3.079 .570 16.633Civil (casada, soltera) 2.234 .596 8.379Cohorte con DSF .726 .487 1.082Cohorte sin DSF .726 .487 1.082Número de casos 43

IC 95%

60

50

40

30

20

10

N= 15 29Con DSF SinDSF

36.45 a

26.6 a

DSF y edad (n=44)

1Nivel de libido (0-2 = bajo, 3-5 = medio a normal)

Edad

(año

s)

50

40

30

20

102 3 4 5 6

Líbido y edad

Gráfica 2. DSF y edad. La barra de la izquierda muestra el grupo con DSF, la barra de la derecha el grupo sin DSF.

Gráfica 3. Libido y edad. En la figura se observa una relación in-versa entre el avance de la edad y el apetito sexual.


Rev Mex Urol 2008; 68(2):98-102102

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ARTÍCULO ORIGINAL

Diagnóstico de foco microscópico de adenocarcinoma de la próstata; estudio morfológico e inmunohistoquímico de 143 casos

Martínez-Arroyo C1, Buys DLJ2, Salgueiro-Ergueta R3, Paredes-Mendoza J3, Marina-González JM4, Zonana-Farca E5, Zarate-Osorno A6.

Resumen

La elevación del Antígeno Prostático Específico (APE), en conjunto con algunos datos clínicos ob-tenidos al tacto rectal y los hallazgos del ultraso-nido transrectal, pueden ser altamente sugestivos de cáncer de la próstata. Sin embargo, el diagnósti-co preciso de éste último se establece mediante el análisis de la biopsia transrectal de la próstata.

El objetivo de este estudio es analizar casos con focos microscópicos de Proliferación Acinar Atípi-ca Pequeña (PAAP), algunos de ellos sugestivos de adenocarcinoma, otros de neoplasia intraepitelial (NIP) de alto grado y otros como PAAP

material y métodos: Se recopilaron 143 biopsias de próstata estudiadas por IHQ; las cuales corres-pondieron a 133 pacientes. 127 de ellas, fueron es-tudiadas con tres marcadores.

Resultados: Después de la revaloración con IHQ, los diagnósticos definitivos fueron: adenocarcinoma

ABSTRACT

Introduction: Prostate-specific antigen (PSA) elevation, together with digital rectal examina-tion clinical data and transrectal ultrasound fin-dings, can be highly suggestive of prostate cancer. Its precise diagnosis, however, is established by transrectal prostate biopsy analysis. From a mor-phological viewpoint, some histological changes can be suggestive of prostate cancer, but none of these changes are, in themselves, diagnostic. Un-der these circumstances, atypical small acinar proliferation (ASAP) is often diagnosed.

Objective: To analyze a series of cases of ASAP microscopic foci, some of them suggestive of ade-nocarcinoma, others of high-grade intraepithe-lial neoplasm (IEN) and others simply of ASAP.

Materials and Methods: One hundred and for-ty-three prostate biopsies analyzed by IHC were collected. The 143 biopsies corresponded to 133

1 Médico Asociado del Servicio de Urología del Hospital Espa-ñol de México. Médico Adscrito del Servicio de Urología del Hospital Español de México; 2 Curso de Alta Especialidad, In-munohistoquímica en la Patología Quirúrgica, del Servicio de Patología del Hospital Español de México; 3 Médicos Adscri-tos del Servicio de Urología del Hospital Español de México; 4 Jefe del Servicio de Urología del Hospital Español de México;

5 Coordinador del Servicio de Urología del Hospital Ángeles Mocel; 6 Jefe del Servicio de Patología del Hospital Español de México.

Sedes: Servicio de Urología, Hospital Español de México. Ser-vicio de Patología, Hospital Español de México.

Martínez C et al. Diagnóstico de foco microscópico de adenocarcinoma de la próstata; estudio morfológico e inmunohistoquímico

Rev Mex Urol 2008; 68(2):103-110104

en 68 (47.5%); proliferación benigna en 51 (35.7%); NIP de alto grado en 14 (9.8%) y PAAP en 10 (7%).

De las 70 biopsias con diagnóstico morfológico su-gestivo de adenocarcinoma, una vez valoradas con IHQ, se confirmó el diagnóstico de malignidad en 58 casos (82.8%); por negatividad a los marcado-res de células basales en los 58 casos y positividad granular periluminal con P504S en 50 (86.2%) de los 58 casos.

Conclusiones: Cuando se tiene un foco microscó-pico sospechoso de adenocarcinoma, de PAAPs o NIP de alto grado, es altamente recomendable rea-lizar el estudio de IHQ con estos tres anticuerpos: la citoqueratina 34betaE12 y la proteína p63 para células basales y la racemasa P504S para células neoplásicas, esto con el fin de tener un diagnóstico inequívoco de adenocarcinoma.

Palabras clave: adenocarcinoma de próstata, es-tudio morfológico, estudio inmunohistoquímico, racemasa P504S.

InTRODuCCIÓnUna de las manifestaciones más frecuentes del adenocarcinoma de la próstata es la elevación del an-tígeno prostático específico (APE), sin embargo, dicha elevación no es exclusiva de malignidad, ya que procesos benignos como la prostatitis crónica o aguda, la misma hiperplasia glandular y en algu-nos casos la atrofia, también producen elevación sérica del APE.1,2 La elevación del APE, en conjunto con algunos datos clínicos obtenidos al tacto rectal y los hallazgos del ultrasonido transrectal, pueden ser altamente sugestivos de cáncer de la próstata, sin embargo, el diagnóstico preciso de este últi-mo se establece mediante el análisis de la biopsia transrectal de la próstata.2,3

La técnica para la toma de biopsias transrecta-les de la próstata, ha evolucionado en los últimos años, y la aguja con la cual se toma actualmente es

de un calibre tan delgado, que los cilindros obteni-dos para estudio histopatológico tienen un diáme-tro menor a 1 milímetro, lo cual limita el análisis de las mismas. En muchas ocasiones, debido al tra-yecto de la aguja, la cual únicamente toca tangen-cialmente el adenocarcinoma, éste se encuentra en un foco microscópico, constituido por un grupo muy pequeño de glándulas neoplásicas, las cuales pueden ser tan pocas como tres o cinco glándulas. Por otro lado, desde el punto de vista morfológico, hay algunos cambios histológicos que sugieren cáncer de próstata, tanto desde el patrón arqui-tectural, hasta cambios citológicos como nucléolo prominente, citoplasma claro y cristaloides en la luz de las glándulas neoplásicas, incluso ausencia de células basales, sin embargo, ninguno de estos cambios son diagnósticos de cáncer por sí solo.4-7

En estas circunstancias, en muchas ocasiones el diagnóstico histopatológico es de proliferación

patients, 10 of whom had had two biopsies taken simultaneously. Of the 143 biopsies, 127 were studied with the three markers.

Results: After IHC re-evaluation, the definitive diagnoses were: 68 (47.5%) adenocarcinoma, 51 (35.7%) benign proliferation, 14 (9.8%) high-gra-de IEN and 10 (7%) ASAP.

Once the 70 morphological biopsies suggestive of adenocarcinoma were evaluated by IHC, ma-lignancy was confirmed in 58 cases (82.8%) by negativity to the basal cell markers in all 58 ca-ses and by periluminal granular positivity with P504S in 50 of the 58 cases.

Conclusion: When a microscopic focus is sug-gestive of adenocarcinoma, ASAP or high-grade IEN, IHC study with 34betaE12 cytokeratin and p63 protein, for basal cells, and P504S racema-se, for neoplastic cells, is highly recommended in order to establish an unequivocal adenocarcino-ma diagnosis.

Key words: prostatic adenocarcinoma, morpho-logic study, immunohystochemistry study, mi-croscopic foci, P504S racemase.

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acinar atípica pequeña (PAAP), sugestivo pero no concluyente de adenocarcinoma y por lo que se sugiere la toma de una nueva biopsia.4,5,8,9 Por es-tas razones, en los últimos años, se ha empezado a utilizar la técnica de inmunohistoquímica (IHQ) para la detección de células basales, con anticuer-pos contra citoqueratinas de alto peso molecular, como la 34betaE12 (figura 1) y la proteína p63;10-14 recientemente se ha agregado un anticuerpo más, la alfa-metil coenzima-A racemasa, mejor conoci-da como P504S, el cual es expresado con mucha frecuencia en las proliferaciones glandulares ma-lignas.8,9,15-18

El propósito de complementar las biopsias de prós- tata que muestran PAAP, con inmunohistoquímica utilizando estos tres anticuerpos, es el de estable-cer un diagnóstico de certeza de adenocarcinoma, a pesar de que las glándulas representativas del mismo sean muy escasas, o en su defecto, descar-tar dicha patología, con el fin de evitar una segunda biopsia en los pacientes, lo cual redunda en menor morbilidad y mejor costo-beneficio.19-21

El objetivo de este estudio es analizar una serie de casos con focos microscópicos de PAAP, algu-nos de ellos sugestivos de adenocarcinoma, otros de neoplasia intraepitelial (NIP) de alto grado, otros simplemente como PAAP y que pueden ser benignos o malignos, y por último, un grupo re-lativamente amplio de lesiones benignas que son simuladores morfológicos de adenocarcinoma e incluyen a la hiperplasia simple, cribiforme, de cé-lulas claras, de células basales, atrofia e inflamación granulomatosa entre las principales, y demostrar la utilidad de la IHQ en dichas situaciones.

mATeRIALes Y mÉTODOsSe recopilaron de los archivos del departamento de Patología del Hospital Español y de las filas de con-sulta de uno de los autores (AZO). Todos los estudios de IHQ para el diagnóstico de focos microscópicos sugestivos de cáncer de próstata, en el periodo que abarcó de enero del 2004 a abril del 2007. De todos estos casos, se realizó el diagnóstico morfológico de la biopsia, el cual se dividió en las siguientes cuatro categorías (basados en los criterios morfo-lógicos previamente establecidos para cada una de estas entidades): sugestivas o diagnósticas de adenocarcinoma, PAAP, proliferación benigna

y NIP de alto grado; la proliferación benigna com-prendió los diagnósticos de adenosis, hiperplasia de células claras, cribiforme y de células basales, atrofia y prostatitis.

Se revaloró el estudio de IHQ con cualquiera de los siguientes tres anticuerpos, dos de ellos para células basales (citoqueratina 34betaE12 y proteí-na p63) y el otro un marcador relativamente espe-cífico para proliferaciones glandulares malignas de la próstata (P504S).

Finalmente se analizó la morfología en contexto con los resultados de IHQ y se estableció un diagnós-tico definitivo de adenocarcinoma o de proliferación benigna de la próstata. Posteriormente se corre- lacionaron los hallazgos tanto morfológicos como de IHQ y se calculó el porcentaje de casos con diag-nóstico inequívoco de adenocarcinoma, el de pro-liferación glandular benigna, NIP y, a pesar de la IHQ, casos de PAAP como no concluyentes.

Las biopsias fueron fijadas en formol al 10% amortiguado; los tejidos se procesaron rutinaria-mente; los cortes histológicos se hicieron a 3 micras de grosor, de éstos se obtuvieron dos laminillas his-tológicas, cada una de ellas con tres niveles de cor-te y se tiñeron con hematoxilina-eosina. Para las técnicas de IHQ, se utilizaron los anticuerpos anti-citoqueratina 34betaE12 (Cell Marque/34bE12/ci-trato), a una dilución de 1:50, antiproteína p63 (Cell Marque/4 A 4/citrato), a una dilución de 1:200, y anti-Racemasa AMACR (BioSB/P504S/citrato), a

Figura 1. A) Tinción de hematoxilina-eosina, 10x, glándulas prostáticas hiperplásicas. B) Inmunotinción con anticito-queratinas 34betaE12, 40X.

A B


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una dilución de 1:100); el método utilizado para las inmunotinciones fue el del complejo avidina-bio-tina, descrito previamente;22 el colorante revelador utilizado fue la diaminobenzidina, que da un color café a las reacciones positivas.

ResuLTADOsEn el periodo comprendido de enero del 2004 a abril del 2007, se recopilaron 143 biopsias de prós-tata estudiadas por IHQ, los cuales correspondie-ron a 133 pacientes, diez de los cuales se les hizo el estudio en dos biopsias diferentes, tomadas si-multáneamente. De estos 143 casos, 127 fueron estudiados con los tres marcadores, es decir, ci-toqueratinas de alto peso molecular (34betaE12 y proteína p63) y la P504S; nueve casos fueron estudiados con dos anticuerpos, de éstos a 7 les faltó P504S y a 2 les faltó la citoqueratina 34be-taE12; por último, siete casos fueron estudiados solamente con un anticuerpo, la proteína p63. De los casos con tres anticuerpos, en una de las biopsias ya no se observó el foco microscópico de PAAP en los cortes realizados para la IHQ y en el otro, la P504S no fue valorable debido a intensa tinción de fondo, a pesar de que se repitió en dos oportunidades; del caso en el cual no se observó el foco microscópico, las inmunotinciones se rea-lizaron en las laminillas previamente teñidas con hematoxilina-eosina. De los 9 casos a los cuales sólo se les realizaron dos anticuerpos, en siete no se realizó P504S y en dos no se realizó citoquera-tinas 34betaE12.

Las 143 biopsias fueron diagnosticadas morfo-lógicamente en las cuatro categorías previamente mencionadas, divididas de la siguiente manera: 70 (49%) fuertemente sugestivas, algunas realmente

diagnósticas de adenocarcinoma; 47 (33%) como PAAP, 15 (10.5%) como proliferación benigna y 11 (7.5%) como neoplasia intraepitelial de alto grado (tabla 1).

Después de la revaloración con IHQ, los diag- nósticos definitivos fueron: 68 (47.5%) correspon-dieron a adenocarcinoma, 51 (35.7%) a proliferación benigna, 14 ((9.8%) a NIP de alto grado y 10 (7%) a PAAP (tabla 2).

De las 70 biopsias con diagnóstico morfológico sugestivo de adenocarcinoma, una vez valoradas con IHQ, en solamente 58 casos (82.8%) se confirmó el diagnóstico de malignidad, por negatividad a los marcadores de células basales en todos los 58 ca-sos y positividad granular periluminal con P504S en 50 (86.2%) de esos 58 casos (figura 2); de los restantes 8 casos, en tres la P504S fue negativa, en 4 no se realizó y en un caso fue no valorable por la tinción de fondo; en las restantes 12 biopsias, 7 (10.1%) correspondieron a proliferación benigna (6 a adenosis y 1 a hiperplasia glandular), 3 (4.3%) a NIP de alto grado y 2 (2.8%) a PAAP (tabla 3).

Posterior a la IHQ, los 47 casos con diagnós-tico morfológico de PAAP se rediagnosticaron como sigue: 30 (63.8%) correspondieron a proli-feración benigna con positividad a células basa-les (figura 3) (17 fueron adenosis, 7 hiperplasia glandular y atrofia, 5 hiperplasia glandular y 1 prostatitis granulomatosa), 8 (17%) a adenocar-cinoma, 6 (12.8%) a PAAP y 3 (6.4%) a NIP de alto grado (tabla 4).

Con respecto a los 15 casos del grupo morfoló-gico de proliferación benigna, en todos (100%) se detectó la presencia de células basales por IHQ y por ende se descartó adenocarcinoma; de éstos, se dividieron en los siguientes diagnósticos: 9 (60%)

Tabla 1. Diagnósticos morfológicos, tinción de hematoxilina-eosina

Diagnóstico morfológico No. de casos

Foco microscópico sospechoso de adenocarcinoma 70 (48.9%)

Proliferación acinar atípica pequeña 47(32.9%)

Proliferaciones benignas 15 (10.5%)

Neoplasia intraepitelial de alto grado 11 (7.7%)

Total 143 (100%)

Tabla 2. Diagnóstico por IHQ de los 143 casos

Diagnóstico por inmunohistoquímica No. de casos

Adenocarcinoma 68 (47.5%)

Proliferación acinar atípica pequeña 10 (7%)


Proliferación benigna 51 (35.7%)

Total 143 (100%)

Rev Mex Urol 2008; 68(2):103-110 107


Figura 2. A) Tinción de hematoxilina-eosina 40x, foco microscópi-co sospechoso de adenocarcinoma. B) IHQ con anti34betaE12 40x, ausencia de células basales. C) IHQ con anti-P63 40x, ausencia de células basales D) IHQ con anti-P504S 40x, intensa positividad del citoplasma.

A

B

C

D

Tabla 3. Diagnósticos por IHQ de los casos sospechosos de adenocarcinoma



Proliferación acinar atípica pequeña 10 (7%)



Total 143 (100%)



Adenocarcinoma 8 (17%)

Proliferación acinar atípica pequeña 6 (12.8%)


Total 47 (100%)

Tabla 4. Diagnósticos por IHQ de los casos diagnosticados como PAAP


Adenosis (hiperplasia adenomatosa atípica) 9 (60%)

Atrofia 3 (20%)

Hiperplasia de células claras 2 (13.3%)


Total 15

Tabla 5. Diagnósticos por IHQ de las lesiones proliferativas be-nignas

Figura 3. A) Tinción con hematoxilina-eosina, 40x, PAAP. B) IHQ con anti-34betaE12, 40x, muestra presencia de células basales. C) IHQ anti-p63, 40x, presencia de células basales.

A

B

C

adenosis, 3 (20%) atrofia, 2 (13.3%) hiperplasia de células claras y 1 (6.7%) PAAP (tabla 5); ninguno de estos casos mostró positividad con P504S.

Finalmente, de los casos de NIP de alto grado, posterior a la IHQ, fueron reclasificados como sigue: 8 (72.7%) se confirmó el diagnóstico, 2 (18.2%) carecieron de céllas basales, y por tanto, correspondieron a adenocarcinoma y 1 (9.1%)


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correspondió a PAAP (tabla 6). De estos casos, 4 (36.4%) expresaron P504S, en dos no se realizó y en los restantes 5 fue negativa.

DIsCusIÓnEl diagnóstico de adenocarcinoma en una biopsia de próstata es de una responsabilidad muy grande, ya que tiene implicaciones posteriores para el tratamiento, el cual puede ir desde no hacer nada en el caso de las lesiones benignas, la administra-ción de medicamentos, aplicación de radioterapia u orquidectomía, hasta una prostatectomía radical, con una consecuente morbilidad alta como la incontinencia urinaria o la impotencia sexual; de aquí la importancia de hacer un diagnóstico cate-górico que no deje lugar a dudas de la existencia del adenocarcinoma.1-3

Cuando en las biopsias de próstata se observa un adenocarcinoma morfológicamente diagnósti-co como ocurre en la mayoría de los casos, esto es, glándulas de estructura rígida, arreglo complejo, con núcleo vesiculoso y nucléolo prominente, que además se presenta en muchos focos o involucra más de la mitad del cilindro o su totalidad, no exis-te un problema diagnóstico.2 Desafortunadamente, debido a lo delgado de las biopsias y el trayecto de la aguja al momento del procedimiento, cuando ésta sólo toca tangencialmente y no atraviesa las áreas de adenocarcinoma, las biopsias contienen sólo un foco microscópico, el cual es menor al 10% de la longitud del cilindro o menor a 1 milímetro, o peor aún, en ocasiones corresponden únicamen-te a unas cuantas glándulas cuyas características a su vez no son diagnósticas;4,5 esto crea mucha dificultad para diferenciarlo morfológicamente de los simuladores del cáncer de próstata como la adenosis, hiperplasia de células claras y basales,

atrofia y neoplasia intraepitelial de alto grado, en-tre otros;6,7 adicionalmente, hay algunos adenocar-cinomas que tienen un patrón acinar relativamente inocente y cuyas células carecen de nucléolo pro-minente, lo cual hace muy difícil emitir un diag-nóstico inequívoco de malignidad.6

Aunado a las características morfológicas del cáncer de próstata, las cuales no son específicas, existe una diferencia capital entre éste y sus imi-tadores morfológicos, la cual es la conservación de las células basales por parte de las proliferaciones benignas, mismas que están ausente en las prolife-raciones malignas; de ahí la necesidad de verificar la presencia de células basales con inmunotincio-nes, ya que muchas veces no es posible destacarlas con las tinciones rutinarias de hematoxilina-eosi-na.19-21 El marcador tradicional para éstas son las citoqueratinas de alto peso molecular, antes lla-madas citoqueratina 903, mejor conocida como la 34betaE12, la cual tiñe la membrana citoplásmica de las células basales; sin embargo, es un antíge-no muy susceptible a las variaciones en la concen-tración del formol y el tiempo de fijación.10-13,21 Por fortuna, en los últimos años se ha empleado más frecuentemente la proteína p63,14 un factor de transcripción nuclear presente en las células basa-les, cuya expresión es consecuentemente nuclear y cuyos epítopes son más resistentes a las variacio-nes en la fijación; también se puede utilizar la cito-queratina 5/6, que pertenece al grupo de alto peso molecular y tiene un patrón de tinción similar a la 34betaE12.10-14,19,21

El problema real es que en algunas entidades, como la NIP de alto grado y la adenosis, la capa de células basales muestra ruptura o discontinuidad, y a pesar del aspecto morfológico de benignidad, con la IHQ no se detectan células basales y no es posible hacer un diagnóstico categórico de adeno-carcinoma, basados únicamente en su ausencia o disminución.23, 24

Hace poco más de cinco años, un nuevo antí-geno de expresión positiva en las proliferaciones prostáticas malignas fue descubierto, la P504S,15 que es una proteína producida por un gen espe-cífico para el cáncer de próstata involucrado en la beta-oxidación de la cadena de los ácidos grasos.25 La P504S es expresada por un porcentaje alto, de más del 90% de los adenocarcinomas de la próstata y se considera un anticuerpo de gran valor en los

Tabla 6. Diagnósticos IHQ de las NIP de alto grado





Total 11 (100%)

Rev Mex Urol 2008; 68(2):103-110 109


casos en que la IHQ para células basales no es con-cluyente. Es en estos casos en los cuales se enfatiza la utilidad de la P504S, ya que la gran mayoría de las proliferaciones benignas no la expresan y su expre-sión es muy fuerte en las malignas.8,9,15-18

Del análisis de nuestros casos, es posible dedu-cir que en los focos microscópicos, el diagnóstico morfológico tiende más hacia la malignidad, ya que posterior a la IHQ, únicamente 82% pudo ser confirmado como maligno (tabla 3); en la PAAP, la mayoría (64%) son lesiones benignas (tabla 4), con un porcentaje relativamente bajo de adeno-carcinomas (17%); en las NIP de alto grado, dicho diagnóstico se confirmó en su mayoría (72%), sin embargo, en casi 20% no se observaron células ba-sales y el diagnóstico varió a adenocarcinoma. En las proliferaciones benignas, en 100% de los casos se confirmó dicho diagnóstico.

En otro aspecto, la expresión de P504S en proli-feraciones malignas de la próstata es muy alta, casi del 90%, lo cual refuerza el diagnóstico en casos cuya morfología no es lo suficientemente carac-terística de adenocarcinoma; en el otro extremo se coloca casi 5% de los casos, en los cuales, a pe-sar de su evidencia morfológica de malignidad, la P504S no se expresó; es bien conocido que en algunas variedades específicas de adenocarcino-mas no hay expresión de dicho marcador, como el atrófico, el de patrón seudohiperplásico y el de células espumosas.6,23,24

Otro grupo que merece atención especial es el de la PAAP como diagnóstico final; en esta serie, en 10 (7%) de los 143 casos, a pesar de haber realizado la IHQ no fue posible llegar a un diagnóstico defi-nitivo, ya sea por que ambos criterios, tanto morfo-lógicos como de inmunotinciones, no se reunieron o porque en algunos de estos casos, en los niveles realizados para la IHQ, ya no se observó el foco sos-pechoso; en el caso de la inmunotinción para race-masa, uno de estos casos, 10%, mostró positividad inequívoca; estos hallazgos también están muy bien documentados en la literatura.4,5,7,20,23,24

En el grupo de la NIP de alto grado, en casi 20% (2 de los casos) no se detectaron células basales, con lo cual, aunado a las alteraciones nucleares, per-mitió hacer el diagnóstico de adenocarcinoma, porcentaje suficiente para justificar la realización de técnicas de IHQ cuando dicho diagnóstico sea considerado. Además, ha sido informado en la

literatura, lo cual también se refleja en nuestros re-sultados, que hay inmunotinción con racemasa en un porcentaje del 35% de las NIP de alto grado.8,9,15-18

En conclusión, cuando se tiene un foco micros-cópico sospechoso de adenocarcinoma, de PAAP o NIP de alto grado, es altamente recomendable rea-lizar el estudio de IHQ con estos tres anticuerpos, la citoqueratina 34betaE12 y proteína p63, para células basales y la racemasa P504S, para células neoplásicas, con el objetivo de tener un diagnós-tico inequívoco de adenocarcinoma, lo cual tiene varias ventajas; la primera es, proceder al tratamiento adecuado acorde con la etapa clínica de la lesión. La otra es que a pesar de lo diminuto de la lesión, ésta se hace verdaderamente representativa con la IHQ y no es necesario practicar una segunda biop-sia, que probablemente dé resultados muy dife-rentes a la primera, cree más costos económicos y probablemente cause mayor morbilidad.

Adicionalmente, es digno de tener presente que existe un porcentaje de casos, el cual varía del 5 al 10%, en los cuales a pesar de la IHQ, no es posible establecer un diagnóstico de certeza, ya que la PAAP carecen de características morfológicas malignas obvias y pueden expresar aisladas células basales, y expresión débil y focal de P504S;20,21,23,24 en estos casos se recomienda diagnosticar como no conclu-yente el estudio y repetir la biopsia de acuerdo a las indicaciones clínicas y condiciones del paciente.

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ARTÍCULO ORIGINAL

La testosterona sérica modifica el antígeno prostático específico en pacientes con disfunción eréctil.Reporte preliminar

Pérez-Martínez C,1 Vargas-Díaz IB,2 Cisneros-Castolo M3

RESUMEN

Introducción y objetivo: La edad modifica los niveles de testosterona (Te) que se relacionan con la disfunción eréctil (DE) y el antígeno prostático específico (AgPE). No existen repor-tes locales en relación con los niveles de AgPE y Te en pacientes con DE. El objetivo del estudio es mostrar la relación entre los niveles séricos de AgPE y Te en pacientes con DE en Cd. Deli-cias, Chihuahua.

Pacientes y método: Se revisaron 86 expedientes de pacientes con DE y se clasificaron como: grupo hipogonadal (GH): Diez y nueve pacientes con ni-vel de Te =/< 300 ng/dL.

Grupo eugonadal (GN): Sesenta y siete casos con nivel de Te > 300 ng/dL. Se analizaron edad, Te y AgPE, usando el software estadístico comercial SPSS 10.0 con 95% intervalo de confianza.

Resultados: La media de la edad del GH fue 51.26 años SD±11.15; y en el GN de 50.88 años SD±10.3. La media del nivel sérico de Te fue: GH 236.10ng/dL SD±42.10; GN 486.16ng/dL SD±142.16. La media

ABSTRACT

Introduction and Objective: Age modifies testoste-rone (T) levels associated with erectile dysfunction (ED) and prostate-specific antigen (PSA). There are no regional reports on T and PSA levels in ED pa-tients. The objective of this study is to demonstra-te the relation between T and PSA serum levels in patients presenting with ED in a city of Chihuahua, Mexico.

Patients and Methods: Eighty-six case records of ED patients were reviewed and classified as follo-ws: Hypogonadal Group (HG) 19 patients with a T level =/< 300 ng/dl; Eugonadal Group (NG) 67 pa-tients with a T level > 300 ng/dl. Age, T and PSA were analyzed using SPSS 10.0 statistical software and a 95% Confidence Interval.

Results: The HG mean age was 51.26 years, SD± 11.15 and the NG mean age was 50.88 years, SD±10.3. Mean T serum levels were: HG 236.10ng/dl, SD±42.10 and NG 486.16ng/dl, SD±142.16. Mean PSA levels were: HG 4.726ng/ml, SD±10.108 and NG 1.293ng/ml, SD±1.135.

1 Director Médico del Centro de Urología Avanzada C. Ur. A., Av. Agricultura Pte. 514, Cd. Delicias, Chih. México. 33000. Teléfo-no/Fax 01639 4725206 y 4743676. Correo electrónico: [email protected] 2 Depto. Urodinamia y Uroneurología. Centro de Urología Avanzada C. Ur. A., Av. Agricultura Pte. 514, Cd. Delicias, Chih. México. 33000. Teléfono/Fax 01639 4725206 y 4743676. Co-rreo electrónico: [email protected] 3 Maestro en

Ciencias, Epidemiólogo. Jefe del Servicio de Epidemiología. Hos-pital Morelos, IMSS, Chih. Correo electrónico: [email protected]

ARTÍCULO ORIGINAL

Pérez C et al La testosterona sérica modifica el antígeno prostático específico en pacientes con disfunción eréctil

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del AgPE fue: GH 4.726ng/mL SD±10.108; GN 1.293ng/mL SD±1.135.

Conclusiones: En nuestra serie la diferencia del nivel sérico de Te entre los 2 grupos fue estadís-ticamente significativa (p = 0.000). No se encon-tró diferencia estadísticamente significativa en la media de la edad entre ambos grupos (p = 0.894). Resalta el valor de la media del nivel sérico de AgPE (4.726ng/mL) en el GH mayor que en el GN (1.293ng/mL) con diferencia estadísticamente sig-nificativa (p = 0.007). Esto sugiriere hacer mayores esfuerzos para descubrir esta enfermedad cuando se encuentren niveles bajos de Te.

Palabras clave: testosterona, disfunción eréctil, AgPE, hipogonadismo de inicio tardío, cáncer de próstata.

Conclusions: The difference in T serum levels bet-ween the two groups in our series was statistically significant (P=0.000). The mean age between groups (P=0.894) was not statistically significant. The mean value for PSA serum level was higher in the HG (4.726ng/ml) than in the NG (1.293ng/ml) and the difference was statistically significant (P=0.007). These results suggest the necessity of prostate can-cer rule-out diagnosis when a patient presents with low T levels.

Key Words: Testosterone, Erectile Dysfunction, PSA, Late Onset Hypogonadism, Prostate Cancer.

INtRodUCCIóN La controversial relación entre los niveles elevados de testosterona (Te) y el cáncer de próstata (CaP), ha retrazado la terapia hormonal sustitutiva con Te, aun cuando se ha probado su seguridad en volun-tarios sanos y en hombres con alto riesgo de CaP.1,2 Se han invocado como factores de riesgo de CaP al volumen prostático,3 así como a los bajos niveles de Te sérica.4

La declinación sérica de la Te con la edad pro-duce hipogonadismo de inicio tardío,5,6 y causa alteraciones del componente venooclusivo de la erección, al producir proliferación de adipositos en los cuerpos cavernosos, y finalmente provoca disfunción eréctil.7 Se sabe que el hipogonadismo de inicio tardío afecta a 1 de cada 200 hombres,8 impacta la calidad de vida de los pacientes9 con cambios en la vida sexual,10 la resistencia a las infecciones, la fuerza muscular, en la resistencia ósea,11,12 elevando a 3.3 veces la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria.13 Los niveles séricos de AgPE son modificados por los niveles de Te sérica14,15 y los niveles de esta hormona pue-den estar relacionados con la DE y el avance de la edad.5,6 Aunque no se ha encontrado una relación causa-efecto entre la administración de Te y CaP,

se reconoce que en los pacientes con hipogona-dismo cuando se encuentra este cáncer, éste es más agresivo que en los hombres eugonadales de la misma edad.16,17,18 No existen reportes locales en relación con los niveles de AgPE, Te en pacien-tes con DE. El objeto de este estudio es mostrar la relación entre los niveles séricos de AgPE y Te en pacientes que asisten a nuestro Centro Médi-co. Otros resultados de esta serie han sido previa-mente reportados.15

PaCIENtES y Método Se revisaron 86 expedientes de pacientes con que-jas de DE, sólo se incluyeron casos con una pun-tuación igual o menor a 21 del Índice Internacional de Función Eréctil IIEF-5 y fueron clasificados en 2 grupos:

Grupo hipogonadal (GH): Diecinueve pacien-tes con nivel de Te =/< 300 ng/dL.

Grupo eugonadal (GN): Sesenta y siete casos con nivel de Te > 300 ng/dL. Los datos captura-dos fueron edad, Te y AgPE usando una base de datos Excel y se analizó usando el software esta-dístico comercial SPSS 10.0 con 95% intervalo de confianza.

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aNálISIS EStadíStICo Se aplicó la prueba estadística t-Student. En la ta-bla 1 se analizan diferencias de las medias entre los grupos GH y GN.

RESUltadoS La media de la edad del GH fue 51.26 años SD±11.15; y en el GN de 50.88 años SD±10.3. La media del nivel sérico de Te fue: GH 236.10ng/dL SD±42.10; GN 486.16ng/dL SD±142.16. La media del AgPE fue: GH 4.726ng/mL SD±10.108; GN 1.293ng/mL SD±1.135 (tabla 1).

dISCUSIóN Contrario al mito clásico que relaciona a los niveles elevados de Te con CaP, hoy día no existe y nunca ha existido una base científica que certifique la creencia de que la Te estimula el crecimiento del CaP.19 Más aún, existen trabajos que sugieren a los niveles bajos de Te como los causantes del CaP.4 Sin embargo, la influencia de la testosterona en la oncogénesis prostática y otras alteraciones pros-táticas permanece pobremente definida.20 De he-cho se ha observado que la Te sérica disminuye del 0.25 al 0.4% por año, mientras que la prevalencia de CaP se eleva simultáneamente.21

Aunque las causas de DE son múltiples, se debe tener presente la posibilidad de hipogonadismo de inicio tardío cuando dicho síntoma se manifies-ta.9,22 Durante el estudio de pacientes con DE se debe contemplar la posibilidad de alteraciones del AgPe debido a bajos niveles de Te.14,15

Se ha encontrado que el cáncer de próstata en pa-cientes hipogonádicos presenta sumas de Gleason igual o superiores a 8; y hasta 44% de los hombres de este grupo pueden tener biopsias positivas.16,17

Estudios previos reportan que no hay cambios sig-nificativos en el AgPE y el volumen prostático du-rante el reemplazo hormonal crónico con Te.23 Es recomendable verificar la ausencia de neoplasia prostática cuando se ha encontrado hipogonadis-mo de inicio tardío y se piensa en terapia de reem-plazo hormonal.24

CoNClUSIoNES En nuestra serie la diferencia del nivel sérico de Te entre los 2 grupos fue estadísticamente signifi-cativa (p = 0.000). No se encontró diferencia esta-dísticamente significativa en la media de la edad entre ambos grupos (p = 0.894). Resalta el valor de la media del nivel sérico de AgPE (4.726ng/mL) en el GH mayor que en el GN (1.293ng/mL) con di-ferencia estadísticamente significativa (p = 0.007) (tabla 1). Esto coincide con reportes previos que muestran los bajos niveles de Te con mayor proba-bilidad de CaP, y que cuando se encuentra, es de más alto grado,16,17,18 así como con los trabajos que relacionan los bajos niveles de Te con el CaP.4

Esto sugiere hacer mayores esfuerzos para descu-brir esta neoplasia8,25 cuando se encuentran niveles bajos de Te en pacientes con sospecha de hipogona-dismo de inicio tardío, cuando se considera la posibi-lidad de terapia de reemplazo hormonal.26,27,28

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tabla 1. Medias de los registros del GH y GN

Variable Media GH Media GN t-test sig.

Edad (años) 051.26 050.88 p = 0.894Te (ng/mL) 236.10 486.16 p = 0.000AgPE (ng/dL) 4.726 1.293 p = 0.007

GH: Grupo Hipogonadal; GN: Grupo Eugonadal o “Normal”; Te: Testosterona Total; AgPE: Antígeno Prostático Específico.


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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Uso profiláctico de Ácido zoledrónico en cáncer de próstata metastásico con tratamiento de deprivación hormonal: guía de manejo

Chan–Navarro CA,1 Jiménez–Ríos MA,2 Solares–Sánchez ME,3 Trujillo C.4

Resumen

Cada año, casi 700,000 hombres son diagnostica-dos con cáncer de próstata en el mundo, y más de 200,000 mueren por causa de la enfermedad. Los tratamientos de deprivación hormonal son efecti-vos para retardar la progresión de la enfermedad, pero también promueven efectos adversos en el hueso y la salud esquelética de los pacientes con cáncer de próstata, al reducir la densidad mineral ósea y la tasa normal de recambio óseo. Ahora bien, el cáncer por sí mismo causa complicaciones óseas, al verse afectado el metabolismo por la pérdida de balance de osteoclastos y osteoblastos suscitada por la enfermedad. Así, la suma de las complica-ciones óseas promovidas por la enfermedad y por el tratamiento, afecta de una manera significativa la calidad de vida de los pacientes causando frac-turas patológicas, discapacidad, dolor severo y ma-yores gastos en tratamientos. Considerando que el abordaje anti-androgénico es necesario en la tera-péutica del cáncer de próstata, estas complicacio-nes óseas fueron históricamente aceptadas por los

ABSTRACT

Every year, nearly 700,000 men are diagnosed with prostate cancer worldwide and more than 200,000 of them die from this disease. Hormone deprivation therapies are effective in slowing down disease pro-gression, but they also provoke adverse side effects in bone and skeletal health in prostate cancer patients by reducing bone mineral density and normal bone turnover rate. Cancer itself causes bone-related complications because bone metabolism is affected by osteoclast and osteoblast imbalance and impair-ment. Complications arising from both the disease and treatment significantly affect patient quality of life in the form of pathologic fractures, disabili-ty, severe pain and the high cost of treatment. Given the necessity of the anti-androgen approach used in prostate cancer treatment, these bone complicatio-ns were routinely accepted by clinicians in the past as inevitable side effects of prostate cancer mana-gement and were treated only palliatively. Today, however, potent bisphosphonates, developed only a few years ago, are the first-line therapy for mana-

1 Medicina Interna y Oncología, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS, Guadalajara, Jalisco; 2 Jefe del Departamento de Urología del Instituto Nacional de Cancerología, Secretaría de Salud; 3 Urólogo Adscrito al Departamento de Urología del Instituto Nacional de Cancerología, Secretaría de Salud; 4 Mé-dico Cirujano, Posgrado en Farmacología, Ciudad de México.

Correspondencia relacionada con este artículo: Dr. Miguel Ángel Jiménez Ríos, Instituto Nacional de Cancerología 56-55-1693, e-mail: [email protected]

Chan CA et al. Uso profiláctico de Ácido zoledrónico en cáncer de próstata metastásico con tratamiento de deprivación hormonal

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clínicos como un efecto colateral inevitable en el manejo del cáncer de próstata, tratado sólo palia-tivamente, hasta hace pocos años, cuando se desa-rrollaron bisfosfonatos potentes. En la actualidad, los bisfosfonatos son considerados como terapia de primera línea para este problema en pacientes oncológicos, y son especialmente útiles en pacien-tes con cáncer de próstata, en los que la pérdida de densidad mineral ósea y las complicaciones metastásicas son comunes. El presente documen-to busca brindar a los clínicos una visión sobre el papel del ácido zoledrónico (el bisfosfonato más potente a la fecha) dentro del abordaje terapéutico integral y actualizado del cáncer de próstata en el mundo.

Palabras clave: densidad mineral ósea (DMO), re-cambio óseo, bisfosfonatos, ácido zoledrónico.

ging these complications in cancer patients. They are especially useful in prostate cancer treatment because these patients commonly present with bone mineral density loss and metastatic complications. This article aims to provide clinicians with an insig-ht into the role that zoledronic acid (the most potent bisphosphonate to date) plays in the current overall therapeutic approach to prostate cancer practiced worldwide.

Key words: Bone mineral density (BMD), bone re-placement, bisphosphonates, zoledronic acid.

AntecedentesCada año, casi 700,000 hombres son diagnosticados con cáncer de próstata (CaP), y más de 200,000 de éstos mueren por la enfermedad. Si bien es cierto que los tratamientos de manipulación hormonal pueden retrasar la progresión de la enfermedad, los efectos de éstos pueden tener también acción negativa sobre la estructura ósea de los pacien-tes.1 Al momento del diagnóstico, los pacientes con cáncer de próstata frecuentemente presen-tan baja densidad mineral ósea (DMO). En ellos, el tratamiento de deprivación androgénica (ADT) puede reducir aún más la integridad esquelética, incrementando el riesgo de fractura.2,3,4 La tera-pia antiandrogénica está indicada en carcinoma de próstata metastático con el fin de prolongar el periodo libre de progresión y aumentar la tasa de supervivencia. La disminución de la densidad mineral ósea (DMO) es un efecto adverso muy im-portante del tratamiento con ADT. Varios trabajos clínicos han demostrado que las fracturas en CaP están asociadas con este tipo de tratamiento.5

Un estudio demostró que el riesgo relativo de pér-dida de DMO y de fracturas observado en la pobla-ción de edad similar fue de 2.4 en pacientes que reciben de 12 a 36 meses de terapia antiandrogénica;

de 2.9 en pacientes con tratamiento de 36 a 60 me-ses, y de 3.9 en pacientes con >60 meses recibiendo ADT, comparado con un riesgo de sólo 2.0 en pa-cientes con CaP que no la reciben.2

De acuerdo con reportes previos sobre la impor-tante disminución de la DMO en pacientes con tra-tamiento crónico antiandrogénico, el seguimiento a 12 meses de 152 pacientes en otro estudio clíni-co mostró en ese lapso una reducción importante de la DMO de 2.5% ± 0.6% en cadera y 4.0% ± 1.5% en columna. Los pacientes con tratamiento cróni-co tuvieron 2.0% ± 0.6% de reducción de la DMO. Los marcadores de formación y resorción ósea en pacientes con terapia aguda se elevaron después de 6 y 12 meses, comparados con otros pacientes con CaP y controles. El paciente que inicia terapia an-tiandrogénica incrementa de 5 a 10 veces la pérdi-da de DMO al compararse con pacientes que no reciben terapia antiandrogénica o con los sujetos sanos (controles), lo cual incrementa el riesgo de fractura. La máxima pérdida ósea ocurre en el pri-mer año de iniciada la ADT.6 En 174 pacientes con CaP avanzado sin tratamiento hormonal previo, los cuales fueron comparados contra 106 controles se pudo observar un puntaje T (T-score) significa-tivamente más bajo que en controles (p<0.05), así

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como que el 42% de pacientes con CaP tuvieron un puntaje T menor a -2.5, y un 37% de entre -1.0 y -2.5 al momento del diagnóstico, mientras que los controles sólo tuvieron un 27% de incidencia de puntaje T menor de -2.5.7

densidAd mineRAl óseA (dmO)La disminución de la DMO es un proceso sistémico complejo que deteriora la arquitectura microscó-pica del tejido óseo, y que conlleva un incremento en la fragilidad de éste y el consecuente aumento de la susceptibilidad a fracturas (OMS). La disminu-ción de la DMO es común entre hombres, aunque es una consecuencia notable de la menopausia. En los Estados Unidos, más de 2 millones de in-dividuos sin CaP cursan con osteoporosis, y otros 12 millones de hombres están en riesgo. Se estima que los varones sufren una tercera parte del total de fracturas de cadera, mientras las mujeres cursan con los dos tercios restantes; aunque es de señalar el hecho de que la mortalidad por fractura de cade-ra es mayor entre varones. El alcoholismo, la tera-pia crónica con esteroides y el hipogonadismo son causas de primer orden para la disminución de la DMO en hombres, y producen aproximadamente el 50% de los casos de pérdida ósea. El tabaquismo, la dieta baja en calcio, la deficiencia de vitamina D y una vida sedentaria contribuyen también al riesgo de desarrollar disminución de la DMO. La terapia hormonal para CaP constituye la base del manejo médico en pacientes con CaP metastásico, localmente avanzado y recurrente, y ello promue-ve, como se ha señalado la pérdida de DMO más significativa (tabla 1).8

diagnóstico

La DMO es el parámetro más útil para el diagnós-tico y seguimiento del riesgo de fracturas y el de-sarrollo de eventos esqueléticos. Para valorar la densidad de masa ósea se utiliza la densitometría, comparando los resultados del paciente con los de individuos sanos de 20-40 años (T-score) y con los de individuos de la misma edad (Z-score). El riesgo de fractura se analiza en la tabla 2.

indicaciones de densitometría ósea

1. Antecedentes de fractura por fragilidad ósea después de los 45 años de edad.

2. Tratamiento prolongado con corticoides.

3. Patologías que afecten el metabolismo óseo.

4. Sospecha radiológica de disminución de masa ósea y/o deformidad vertebral.

5. Monitoreo de la masa ósea durante el trata-miento farmacológico.9

Estudio Número de pacientes Terapia hormonal

Cambio en dmo a un año

Cadera Columna

Eriksson et al 11 Orquiectomía -9.6% ND

Maillefert et al 12 Agonistas GnRH -3.9% -4.6%

Daniell et al 26 Agonistas GnRH -3.7% ND

Smith et al 47 Agonistas GnRH -3.3% -1.8%

Berutti et al 35 Agonistas GnRH -2.3% -0.6%

Smith et al 106 Agonistas GnRH -2.1% -2.8%

tabla 1. Pérdida ósea durante la terapia inicial antiandrogénica en cáncer de próstata7

tabla 2. Densitometría ósea y riesgo de fractura9

Valor T Riesgo de fractura

Entre +1 y -1 Normal

Entre -1 y -2.5 Doble de lo normal

Cifras < -2.5 Cuádruple de lo normal

Cifras < -2.5 más fractura relacionada con fragilidad ósea

Cada desviación estándar que disminuye la DMO, multiplica al riesgo por 2


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marcadores de remodelación ósea

Existe evidencia sólida de que se registra elevación de los marcadores de remodelación ósea –tanto de formación como de resorción– en los pacientes con cáncer de próstata que son tratados con ADT.

Los marcadores de formación ósea incluyen:

1. Propéptido N-terminal de procolágeno tipo 1

2. Fosfatasa alcalina óseo específica

3. Osteocalcina

Los marcadores de resorción ósea incluyen:

1. N-telopéptido de colágeno tipo 1

2. Creatinina urinaria

Estos marcadores de formación y resorción ósea se muestran elevados en pacientes con CaP bajo administración de ADT aguda o crónica, compa-rados contra pacientes con CaP que no reciben terapia antiandrogénica y contra sujetos sanos (p<0.0001). La destrucción ósea y la baja DMO son los responsables del riesgo elevado de fracturas

Cáncer de próstata no metastásico

Sí NoHormonoterapiaantiandrógena

Marcadores óseos–N telopéptido– FA óseo específica

Densitometría ósea peroférica

Observación Densitometría ósea peroférica

Elevados Normales T-score de +1 a –1

T-score de –1 a < –2.5

T-score de +1 a –1

T-score de –1 a < –2.5

Calciovitamina D

Antígeno prostático específico

Calciovitamina D

Ácido zoledrónico

Elevado Normal

Valorar hormonoterapia antiandrógena Control

Figura 1. Algoritmo de diagnóstico y tratamiento

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en estos pacientes. Es importante hacer notar que el cambio porcentual en los marcadores bioquí-micos de remodelación ósea está asociado con el cambio porcentual de la DMO en todos los pacien-tes estudiados. La tasa de pérdida ósea es máxima en el primer año de ADT, lo cual significa que las intervenciones terapéuticas en este lapso son más efectivas. Los factores no asociados con ADT que influyen en el incremento de riesgo para fracturas en pacientes con CaP tienen que ver directamente con la célula tumoral prostática metastásica, la cual lleva a la ruptura del proceso de remodelación fisio-lógico del hueso, a través de la estimulación anor-mal de osteoclastos y osteoblastos, así como por la liberación de mediadores locales (citocinas), y cuyo desenlace es la pérdida de la integridad ósea, con el consabido incremento del riesgo de fracturas.6

AntígenO PROstáticO esPecíFicO (PsA)Es interesante señalar que los niveles de antígeno prostático específico (PSA) permanecen estables en relación con la DMO y con los marcadores de remodelación, lo que, en buena medida, sugiere que los cambios que incrementan el riesgo de frac-tura están más relacionados con ADT que con el cáncer de próstata en sí mismo.5

RecOmendAciOnes teRAPéuticAsLa comprensión y prevención de los efectos ad-versos esqueléticos de la deprivación de los andró-genos tiene una significancia clínica cada vez más importante, ya que esta modalidad de tratamiento es cada vez más utilizada en pacientes con expec-tativa de vida relativamente prolongada. El núme-ro necesario de pacientes a tratar para observar objetivamente el daño óseo y la ocurrencia de una fractura en el periodo de 12 a 60 meses después del diagnóstico de CaP es de 28 pacientes (IC 95% = 26-31) para ADT, y de 16 pacientes (IC 95% = 13-19) para orquiectomía.10

BisFOsFOnAtOsLos bisfosfonatos son análogos de pirofosfatos que están indicados para disminuir la resorción ósea, deteniéndose así la pérdida de DMO, ya que su mecanismo de acción actúa, fundamentalmen-te, inhibiendo la actividad y la proliferación de

los osteoclastos. El ácido zoledrónico (AZ) es un bisfosfonato potente de administración IV que ha sido aprobado desde hace varios años para el tratamiento de la hipercalcemia maligna (HCM) asociada con neoplasias y las metástasis óseas. La intervención temprana para prevenir la pérdida ósea en pacientes con cáncer de próstata es con-troversial. Los valores en la densidad mineral ósea que indican que el tratamiento es apropiado, no han sido claramente definidos en hombres y esta carencia de información puede ser un obstáculo para el cuidado efectivo de los pacientes con pér-dida ósea inducida por ADT. Los estudios clínicos para evitar la disminución de la masa ósea han sido dirigidos fundamentalmente a mujeres y, por lo tanto, sus resultados no reflejan la eficacia del tratamiento en hombres.11

Las opciones terapéuticas para disminución de la DMO en mujeres posmenopáusicas, entre las que se incluye a los suplementos de calcio y la vitamina D, no han sido suficientes para detener la pérdida ósea en pacientes con CaP bajo trata-miento con ADT. El alendronato es actualmente el único bisfosfonato de administración oral que ha sido aprobado para el tratamiento de la pérdida de DMO en hombres; sin embargo, su eficacia no ha sido investigada en pacientes bajo terapia de depri-vación androgénica de tipo ADT. Más aún, el uso de alendronato u otros bisfosfonatos de adminis-tración oral entre los pacientes con CaP puede ser complicado por la alta sensibilidad gastrointestinal relacionada con la edad, ya que los bisfosfonatos de administración oral mostraron desde los primeros ensayos en que se valoraron ser particularmente tóxicos con el tracto GI. Etidronato – otro bisfosfo-nato oral – ha sido investigado en pacientes con CaP temprano, demostrando una eficacia limitada.11

En un trabajo clínico realizado con 106 pacien-tes con CaP, se asignaron aleatoriamente 55 pa-cientes para recibir ADT más AZ a razón de 4 mg IV cada 3 meses, y 51 pacientes para recibir ADT más placebo. La comparación demostró que los pacientes que recibieron AZ incrementaron la densidad mineral ósea en un 5.6%, mientras que los pacientes que no lo recibieron tuvieron una disminución de 2.2% (p=<0.001). Recientemente, AZ ha mostrado ejercer un beneficio objetivo en pacientes con lesiones óseas de cáncer de próstata con progresión durante la administración de ADT,


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ya que disminuyó la incidencia anual de complica-ciones óseas en un 48%, además de que prolongó significativamente (>5 meses) la aparición del pri-mer evento relacionado con el esqueleto cuando se comparó contra placebo, disminuyendo, además, la cuota de dolor.12

cOnclusiOnes • Durante el curso de su enfermedad, los pacien-

tes con cáncer de próstata desarrollan cambios en la función y composición corporal que im-pactan negativamente su calidad de vida.

• Existen estrategias terapéuticas oportunas que previenen algunos de estos cambios, como la disminución de la DMO y las complicaciones de tipo esquelético propias del tratamiento de ADT del cáncer de próstata no metastático.

• La pérdida ósea focal y generalizada ocasiona morbilidad importante durante la evolción de la enfermedad, y ésta aumenta con el trata-miento médico, en particular durante el primer año de su administración, lo que debe llevar al clínico a considerar el tratamiento oportuno.

• La densitometría ósea es el estudio ideal para identificar el ri esgo de morbilidad ósea entre pacientes con CaP metastático bajo manejo con ADT.

• Los marcadores de formación y resorción ósea se encuentran elevados desde el momento del diagnóstico y se incrementan aún más con la administración de ADT.

• Los niveles de PSA son independientes de ni-veles de marcadores óseos.

• Los bisfosfonatos previenen la pérdida ósea en pacientes con terapia de deprivación andróge-na y además son paliativos para el dolor óseo.

• Además de preservar la densidad mineral ósea y prevenir la morbilidad esquelética en pa-cientes con CaP tratados con bloqueo andro-génico, existe evidencia preclínica que sugiere que los bisfosfonatos reducen la incidencia de metástasis óseas.

• Este potencial de los bisfosfonatos para reducir las metástasis óseas está siendo investigado en estudios clínicos realizados con pacientes de cáncer de mama, cáncer de próstata, cáncer re-nal y otros tumores sólidos.

• El ácido zoledrónico no sólo previene la pér-dida ósea relacionada al tratamiento, sino también incrementa la DMO en hombres con cáncer de próstata metastático que reciben ADT.

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Rev Mex Urol 2008; 68(2):121-133 121


Tumor de Buschke-Löwenstein. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Aragón CM1, Molina-Polo LD2, Galicia SR3, Morales PA4.

Resumen

El tumor de Buschke-Löwenstein es una lesión be-nigna que se localiza en genitales y región perianal; es invasor localmente y el daño que produce es por compresión. Se ha asociado con la presencia de in-fección por el virus del papiloma humano (VPH) tipos 6 y 11. Su tratamiento es quirúrgico, si bien otras modalidades, como radioterapia y quimiote-rapia, se reservan para casos especiales. Se presen-ta el caso de un hombre de 56 años quien presentó lesión del pene con destrucción total del mismo.

ABSTRACT

Buschke-Löwenstein tumor is a benign lesion of the external genitalia and perianal region. It is lo-cally invasive and the damage it produces is cau-sed by compression. It has been associated with type 6 and type 11 human papillomavirus (HPV). The treatment of choice is surgical excision. Radio-therapy and chemotherapy are used in some cases. The case of a 56-year-old patient presenting with a penile tumor with total destruction of the penis is reported.

1 Urológos Centro Médico ISSEMYM Metepec; 2 Urólogo Cen-tro Médico ABC Campus Observatorio; 3 Urológos Centro Mé-dico ISSEMYM Metepec; 4 Patólogo Centro Médico ISSEMYM, Metepec.

IntRoduccIónEl tumor de Buschke-Löwenstein o condiloma acu-minado gigante, fue descrito en 1925 por Busch- ke y por Löwenstein en 1925 y en 1933, como un condiloma acuminado gigante, con caracterís-ticas de carcinoma de pene que clínicamente es parecido a este último, y, sin embargo, con ca-racterísticas histológicas diferentes. El tumor de Buschke Löwenstein, tiene una localización en

genitales y región perianal. Es localmente invasor y con tendencia a recurrir en forma de absceso y fístula.1

En 1948 Ackerman describió, en la cavidad oral una lesión de características semejantes llamada carcinoma verrucoso, que a diferencia del tumor de Buschke- Löwenstein, este último no tiende a dar metástasis.2

Se ha propuesto que este tumor es un estado intermedio entre el condiloma acuminado y el car-cinoma verrucoso,3 y es diferente al carcinoma de células escamosas del pene.

caso clínicoSe trata de paciente de 56 años de edad, originario y residente de Atlacomulco, Estado de México,


Aragón CM et al. Tumor de Buschke-Löwenstein. Reporte de un caso y revisión de la literatura

Rev Mex Urol 2008; 68(2):121-123122

inguinales se palpan cadenas ganglionares au-mentadas de tamaño. Se decide realizar biopsia de la lesión con reporte de patología de lesión intrae-pitelial de bajo grado. Se decide realizar penecto-mía total con realización de meato perineal, dado el grado de destrucción que presentaba el pene (Figuras 1 y 2) con reporte de patología de condilo-ma gigante con límites quirúrgicos libres de lesión. (Figuras 3 y 4).

El paciente presenta infección de la herida qui-rúrgica, la cual es manejada con curaciones y tera-pia antimicrobiana.

Actualmente el paciente tiene 9 meses de segui-miento sin recurrencia local del tumor.

escolaridad primaria y casado. Tabaquismo inten-so desde los 10 años de edad, alcoholismo impor-tante llegando a la embriaguez constantemente, refiere múltiples parejas sexuales; niega relaciones homosexuales y zoofilia.

Alérgico a la penicilina. No menciona otros an-tecedentes de importancia.

Su padecimiento actual lo inicia un año antes de acudir al Centro Médico ISSEMYM, Metepec; al notar la presencia de pequeña ulcera a nivel del glande acudiendo con varios facultativos y reci-biendo múltiples tratamientos tópico, sin referir cuales. Es visto en el servicio de urología, encon-trando destrucción completa del pene, además de importante secreción fétida. En ambas regiones

Figura 1. Pieza quirúrgica.

Figura 2. Pieza quirúrgica.

Figura 3. Nidos de células sin anaplasia.

Figura 4. Crestas epidérmicas.

Rev Mex Urol 2008; 68(2):121-123 123

Aragón CM et al. Tumor de Buschke-Löwenstein. Reporte de un caso y revisión de la literatura

discusiónLa incidencia del tumor de Buschke-Löwenstein no se conoce con exactitud, sin embargo, se cree que es mayor a lo reportado.4

El condiloma acuminado es crecimiento epi-telial causado por el virus del papiloma humano (VPH), este tiene como característica que a pesar de ser una lesión histológicamente benigna, si no se da tratamiento puede evolucionar a una prolife-ración papilomatosa que penetrara el tejido subya-cente. La transformación maligna se ha reportado entre 30-50%.

Los VPH de bajo riesgo tipo 6 y 11, se han rela-cionado con el tumor de Buschke-Löwenstein, y son de bajo potencial maligno a diferencia de los tipos 16 y 18 que se asocian con displasia de alto grado, carcinoma in situ y carcinoma invasor.5

El tumor de Buschke-Löwenstein desplaza, penetra y destruye las estructuras adyacentes por compresión, el examen microscópico revela una masa frondosa compuesta por crestas epidérmicas ancha y redondeada, compuestas por células es-camosas bien diferenciadas que no muestran ana-plasia celular, rodeadas por células inflamatorias agudas y crónicas.6

Este tumor ha sido tratado de múltiples mane-ras. La escisión quirúrgica amplia del tumor con límites quirúrgicos libres de lesión es el mejor tra-tamiento que existe.

El uso de la radioterapia es controvertido y se ha utilizado solamente en casos de tumores no rese-cables.7

Se ha utilizado la criocirugía, bleomicina intra-lesional y la resección con láser.

En ocasiones se ha utilizado la quimioterapia sistémica a base de combinaciones con metotrexate, 5-fluorouracilo, bleomicina, mitomicina C, cisplatino

y leucovorin.8 También se ha reportado el uso de in-terferón intralesional o sistémica.9

Sin importar la modalidad terapéutica, la recu-rrencia local es alta y el paciente debe permanecer en vigilancia.

Consideramos que el tratamiento que recibió el paciente ha sido el adecuado ya que la destrucción que presentaba el pene era completa, y ningún tra-tamiento conservador iba a proporcionar un con-trol local adecuado. El paciente ha permanecido en vigilancia por 9 meses, sin que hasta el momento haya presentado recurrencia local alguna.

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Rev Mex Urol 2008; 68(2):124-131124

CASO CLÍNICO

Cecocistoileoureteroanastomosis García-Irigoyen C, Manzanilla-García, Jaspersen-Gastellum J.

RESUMEN

Se presentan dos casos de Cecocistoileourete-roanastomosis de 40 y 17 años de edad actuales seguidos durante 33 y 13 años. El primero del sexo femenino y el segundo masculino, con ri-ñón único derecho y el otro del izquierdo, am-bos con reflujo vesico ureteral secundarios a vejiga disminuida de capacidad por TbU a la que después del tratamiento antifímico se le practi-co nefrectomía derecha. El otro caso por post operatorio a vesicostomía cutánea y reimplan-te bilateral fallida de ureteros y nefrectomía por riñón hidronefrótico no funcionante. Tienen control urinario normal. Sin alteraciones bio-químicas ni electrolíticas creatinina y filtrado glomerular adecuado, con reducción importan-te de la dilatación de cavidades renales. Presenta neovejiga de capacidad satisfactoria entre 280 y 400 cc., y han presentado cuadros esporádicos de infección urinaria. RM, tuvo un embarazo a los 14 años de edad con curso gestacional nor-mal. Se le practico operación cesárea y salpingo-clasia a las 38 semanas de embarazo con curso postoperatorio satisfactorio y crecimiento y de-sarrollo normal del producto.

Se concluye que esta cirugía logro los objetivos planeados y que la calidad de vida de estos enfer-mos es muy satisfactoria a largo plazo.

ABSTRACT

The cases of two patients, one female and one male, presently 39 and 18 years old, respectively, who un-derwent cecum-cystoileum-ureteral anastomosis and their respective 30-year and 17-year follow-up are pre-sented. The female patient presented with vesicoure-teral reflux secondary to diminished bladder capacity due to UTb. After antituberculosis treatment, right ne-phrectomy was carried out. The male patient presen-ted with vesicoureteral reflux secondary to cutaneous vesicostomy and failed bilateral ureter implant posto-perative period complication. Left nephrectomy was carried out on non-functioning hydronephrotic kid-ney. Both patients now have normal urinary control. They have no biochemical or electrolyte alterations, creatinine and glomerular filtering are adequate and there is important reduction of renal cavity dilatation. Their neobladder capacities are satisfactory, between 280 and 400 cc. and both have presented with spora-dic symptoms of urinary infection. The female became pregnant at 14 years of age and her pregnancy came to term normally. She underwent cesarean section and salpingo oophorectomy at 38 weeks of pregnancy with a satisfactory postoperative period. Growth and deve-lopment of the product was normal.

The planned objectives of this surgery are conside-red to have been accomplished and the long-term quality of life of both patients is very satisfactory.

Servicio de Urología. Hospital General de México O. D.

Rev Mex Urol 2008; 68(2):124-131 125

García C et al. Cecocistoileoureteroanastomosis

urografía excretora mostró exclusión funcional del riñón del lado derecho con ureteropielocaliectacia izquierda importante (Figura 2), la cistografia mos-tró vejiga de 10 cc de capacidad con reflujo vesico ureteral izquierdo grado II. (Figura 3). Se colocó sonda vesical a permanencia y se inició tratamien-to antifímico durante 5 meses con lo cual el estado general mejoró y la baciloscopía se negativizó. La urografía excretora de control mostró los mismos datos que el estudio inicial. Se decidió practicar ureteronefrectomia del lado derecho (28 de no-viembre 1968) habiendo sido el reporte de “infla-mación granulomatosa crónica del riñón y uréter compatible con tuberculosis”, con hidronefrosis, depósitos de caseum y cavernas múltiples con zo-nas de estenosis ureteral con dilataciones pre-este-nóticas (Figura 4).

La sintomatología urinaria baja mejoró discre-tamente. Al estar en condiciones óptimas de ope-rabilidad y con la baciloscopía persistentemente

ANTECEDENTESLos reservorios urinarios con segmento ileocecal ortotópico tienen los principios ideales para susti-tuir la vejiga en pacientes que requieren derivación o reconstrucción urinaria ya que son continentes, no necesitan colector urinario y psicológicamente son muy aceptados.1 La neovejiga es de baja pre-sión, con reservorio de alto volumen 400/125 c.c., que pueden mejorar las vías urinarias altas y con-trolar el reflujo vesico ureteral (78.6 %).2

La técnica quirúrgica descrita por Libertino y Zinman desde 1975 consiste fundamentalmen-te en aislar el intestino cecoascendente, practicar apendicetomía y reestablecer la continuidad intes-tinal con anastomosis íleo cólica. Además, cerrar la boca cecal y la boca del ileon, intusuceptar al ciego la válvula ileocecal con puntos cardinales sero se-rosos del ileon al colon y acostar el ileon sobre el ciego con varios puntos sero-serosos para favore-cer el mecanismo antirreflujo de la válvula. Tam-bién para anastomosar el ciego de tubulizado con una incisión longitudinal a la vejiga (modificación de García Irigoyen) o al cuello vesical y finalmente anastomosar el uréter al ileon. Esto es en caso de reconstrucción ortotopica pero en caso de deriva-ción el ciego se coloca en la fosa iliaca derecha Fi-gura 1.3 Se presentan dos casos ilustrativos:

CASo 1RMM, Femenina de 39 años de edad. Fue vista a los 9 años de edad (1968) en el Hospital Infantil Tacubaya de la entonces Dirección General de los Servicios Médicos del Departamento del Distrito Federal. Sin antecedentes fímicos, de estrato socio-económico bajo y con una evolución clínica de 10 meses caracterizado por, fiebre irregular, anorexia, pérdida progresiva de 5 Kgs de peso corporal y po-laquiuria de cada 20 minutos y nicturia de 8.

A la exploración se encontró escolar adelgaza-da con 12 kilogramos de peso. TA 90/60, con 37.8 grados de temperatura y dolor a la palpación de la región lumbar derecha. La biometría hematica con Hg de 9.0 gr, hematocrito de 32, leucocitos 9000 y linfocitos 12. El examen general de orina con densidad de 1012, pH de 5, piocitos abundantes y hematuria microscópica. Urea 12.5 mg/dL, Crea-tinina 1.5 mg/dL y glucosa 100 mg/dL. Urocultivo negativo. La baciloscopia en orina fue positiva. La

A B

C D

Figura 1. A) Sección se ileon Terminal y cecoascendente. Se prac-tica ileocoloanastomosis. B) Intususcepción del íleo a colon. Pun-tos seroserosa. C) Se cierran las bocas ileales y de cecoascentente. D) Anastomosis de ciego a vejiga con incisión longitudinal del ciego. E) Puntos sero serosos para “acostar” el ileon sobre ciego. Anastomosis ureteroileal.


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negativa se le practicó el 11 de junio de 1969 ceco-cistoileoureteroanastomosis con reforzamiento de la válvula ileocecal, sin habérsele practicado sal-pingoclasia y con postoperatorio satisfactorio. Se prolongó la terapéutica antifimica hasta completar 2 años 6 meses asociada con antisépticos urina-rios. Presentaba micciones cada 3 horas con escasa cantidad de moco el cual desapareció a los 2 años. A los 14 años de edad, se le diagnosticó embarazo de 17 semanas originando preocupación al grupo médico por desconocerse las alteraciones morfoló-gicas o de tipo obstructivo o funcional que pudiera condicionar el crecimiento uterino y el compro-miso renal que pudiera presentarse. Fue seguida muy de cerca por gineco-obstetras y pediatras en el Hospital General de México. El embarazo trans-currió sin incidentes, practicándosele exámenes de laboratorio, determinaciones de filtrado glomeru-lar y ultrasonido periódicos que mostraron riñón izquierdo sin modificaciones. Se le practicó opera-ción cesárea a las 38 semanas de gestación el 12-V-74 bajo bloqueo epidural con incisión media supra e infraumbilical encontrándose que el meso del ciego-íleon cubría totalmente la cara anterior del

útero y el íleon se encontraba desplazado hacia la derecha. Se buscó un sitio avascular del meso para exponer la cara anterior del útero, practicándose cesárea corporal alta derecha sin incidentes na-ciendo un producto único vivo del sexo femenino que pesó 2,600g. Se practico salpingoclasia bilate-ral 4. La paciente estuvo bajo control hasta el año 2001. Presentaba micciones cada 3 horas, nicturia ocasional, control urinario satisfactorio y uroculti-vos periódicamente positivos a E. coli, que se tra-taban con nitrofurantoina y posteriormente con ciprofloxacina. Las urografías excretoras de control hasta la edad adulta no mostraron dilatación de cavidades renales con llenado importante del ce-coileon (Figuras 5 y 6). La cistografia a los 20 años de edad no mostró reflujo vesico-ureteral Figura 7. El desarrollo físico, psicológico e intelectual de su hija fue normal Figura 8.

CASo 2RPC Masculino de 18 años actuales. Inicia su pa-decimiento a los 16 meses de edad, al notar su ma-dre un aumento de volumen del escroto izquierdo

Figura 2. Urografía excretora. Mostró exclusión funcional del riñón derecho con ureteropielocaliectasia izquierda importante.

Figura 3. La cistografía mostró vejiga de 10 cc de capacidad con re-flujo vesico ureteral izquierdo grado II.

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de características no especificados, por lo que le practicaron orquiectomía izquierda, ignorándose el resultado histopatológico. Al día siguiente de la cirugía presentó hematuria macroscópica y reten-ción aguda de orina. El día 18 de octubre de 1990 le practicó cistografía, la cual muestra vejiga de regu-lar capacidad, de contorno irregular, reflujo vesico-ureteral grado IV bilateral, más importante del lado izquierdo y extravesicalización de ambos ureteros (Figura 9). Cinco días después (día 23), le practicaron

vesicostomía cutánea con evolución satisfactoria. A los siete del POP, se le practicó en ultrasonido renal, que mostró pielectacia derecha importante con perdida de la relación seno parénquima y muy importante en el riñón izquierdo El mismo día le practicó urografía excretora, en la que, con la placa tardía, se mostró gran uretero, hidronefrosis bilate-ral –mas importante del lado izquierdo– y un gran globo vesical (Figura 10). La cistoscopia (ocluyen-do la vesicostomía) mostró uretra normal, vejiga

Figura 4. “Inflamación granulomatosa crónica del riñón y uréter compatible con tuberculosis”, con hidronefrosis, depósitos de ca-seum y cavernas múltiples con zonas de estenosis ureteral con di-lataciones pre-este nóticas.

Figuras 5 y 6. Las urografías excretoras de control hasta la edad adulta no mostraron dilatación de cavidades renales con llenado importante del cecoileon.

Figura 7. La cistografía a los 20 años de edad no mostró reflujo vesi-co-ureteral.

Figura 8. El desarrollo físico, psicológico e intelectual de su hija fue normal.


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pequeña con ectopia ureteral bilateral encontrán-dose el uréter derecho en la pared lateral derecha y el izquierdo por atrás del cuello vesical en la línea media, de 0.5 cm de diámetro que permite el paso del cistoscopio.

Al mejorar el estado general se le practicó el día 26 de enero 1991, ureterocistoneostomia bilateral con técnica de Cohen en un sólo túnel submucoso y se realiza “tailoring” de ambos ureteros desde la unión tercio medio con tercio inferior en ambos lados, reduciéndose el diámetro a un calibre de sonda nelatón No. 12. Se encontró la vejiga redu-cida de capacidad. Ambos ureteros se dejaron felu-rizados con sonda de alimentación de prematuro y cistotomía suprapúbica. Los catéteres se retiraron a las 2 semanas. Tuvo fiebre en el postoperatorio y dificultad miccional por estenosis del meato por lo que se practico meatotomia.

El ultrasonido de control mostró persistencia de la dilatación de las cavidades renales del lado izquierdo mostrando la cistografia, vejiga dismi-nuida de capacidad con reflujo vesico ureteral bila-teral grado IV, con menos dilatación y tortuosidad de ureteros. Se mantuvo con antisépticos urinarios

y el día 15 de mayo de 1992 se le practicó nefros-tomia percutánea izquierda para evaluar la función renal. Los gamagramas previos no mostraron me-joría de la función renal y además se encontró, veji-ga pequeña, irregular con reflujo del tercio inferior del uréter derecho hasta 2 cm de diámetro (Figu-ra 11), por lo que se decidió practicar nefrectomía izquierda (19 de junio de 1992). La cistografia del 27 de noviembre del 1993 vuelve a mostrar reflujo vesico ureteral derecho grado III con vejiga de ca-pacidad regular sin poderse evaluar la capacidad (Figura 12) de la misma por lo que el día 3 de enero de 1994 se le practico cecocistoileoureteroanasto-mosis encontrándose la pared ureteral y vesical engrosada y esta última disminuida de capacidad (se había planteado la opción de colocistoplastia y reimplante de uréter). El postoperatorio cursó con cuadros periódicos de infección urinaria y expul-sión ocasional de puntos de material de sutura por uretra. Se tuvo fístula vesicocutánea por lo que se le practico cierre quirúrgico. El ultrasonido del 1º. de agosto 1997 muestra riñón derecho con reduc-ción importante de la ectasía y sombra sónica vesi-cal confirmándose con placa simple de abdomen la existencia de un cálculo en la neovejiga que fue

Figura 9. Cistografías que muestra vejiga de capacidad regular de con-torno irregular con reflujo vesico-ureteral grado IV más importante del lado izquierdo, con extravesicalización de ambos ureteros.

Figura 10. La urografía excretora con las placas retardadas muestra gran uretero hidronefrosis bilateral, más importante del lado izquierdo y gran globo vesical.

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extraído quirúrgicamente. Se encontró estenosis de uretra bulbar fácilmente dilatable. Desde el año 1998 tiene micciones normales, de cada 2 horas sin nicturia con mínima orina residual con urocul-tivos ocasionalmente positivos a E coli.

En la revisión del 11 de junio 2007 se encon-tró una frecuencia miccional de 5 – 6 veces, con ausencia de nicturia y urgencia miccional. Fuerza urinaria normal, sin dolor durante la micción, ni hematuria o cuadros de infección de vías urina-rias. Capacidad vesical de 340 cc. Sus exámenes de laboratorio: HB 16, Hto 37, glucosa 90, urea 28, creatinina 0.91, ácido úrico 3.7.

El 7 de junio 2007 Ultrasonografia mostró ca-vidades discretamente dilatadas en corte sagital y transverso, mínima orina residual (Figura 13). Ac-tualmente sin tratamiento médico de vías urinarias.

No aceptó el estudio de cistografia, uroflujo-metria ni medición de presión intravesical.

CoMENTARioSLa Cecocistoileoureteroanastomosis fue inicia-

da por el Dr. Gilchrist en el año de 1950.5 Diez años

después Gil-Vernet llamo la atención sobre la con-tinencia de la válvula ileocecal y forma de mejorar-la.6 Liebertino y Zinman realizan una exposición de la anatomía del colon, la técnica y muestran su experiencia.3

De los 2 casos que se presentan, ambos tienen un sólo riñón, vejiga disminuida de capacidad, re-flujo vesicoureteral al riñón único, uno es de sexo femenino y otro masculino.

Tienen 33 y 13 años de seguimiento lo que no es muy frecuente en nuestro medio, ya que otros casos operados con la misma técnica se desconoce su evolución a largo plazo.

El primero se trata de una niña que a los 13 años de edad la cual se embarazó, creando inestabilidad en el grupo quirúrgico por desconocer el futuro en relación a las alteraciones morfológicas y fisiológi-cas que originaría el crecimiento uterino, además del temor por los riesgos del binomio. Se pensó in-cluso, que se pudieran se presentar compresiones vasculares u obstrucciones intestinales por la mis-ma causa, que llevaran a la enferma a insuficiencia renal o a algún problema no definido. La participa-ción de los ginecobstetras y pediatras que vigilaron

Figura 11. La nefrostomía muestra gran ureteropielocaliectasia izquier-da con R.ru derecho.

Figura 12. Cistografías del 27 de noviembre del 1993 vuelven a mostrar reflujo vesico ureteral derecho grado III con vejiga de capa-cidad regular sin poderse evaluar la capacidad.


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el embarazo para permitir el crecimiento y desa-rrollo del producto fueron importantes, al indicar que a las 38 semanas de embarazo la viabilidad del producto era óptima. La paciente no presen-tó alteraciones en la química sanguínea, depura-ción de creatinina y los ultrasonidos del producto mostraron crecimiento normal, sin evidencia de problemas intestinales. Se le practicó cesárea. El seguimiento de la enferma durante 33 años no mostró alteraciones en el funcionamiento renal y mejoría franca de las cavidades renales.

En el otro caso el seguimiento es de 13 años. En la edad de lactante presentaba reflujo vesico ureteral bilateral con ectopia bilateral de ureteros y con reflujo grado IV. Presentaba además, altera-ciones de la capacidad vesical por la vesicostomía cutánea, que le practicada a los 2 años 6 meses de edad y a la movilización de la misma para realizarle ureterocistoneostomia con “tailoring” de ureteros y reimplante con técnica de Cohen. Se le practicó nefrectomía izquierda por no mejorar la hidrone-frosis que presentó y prácticamente sin función desde la primera consulta. Al persistir el reflujo vesico ureteral del lado derecho grado III, con vejiga disminuida de capacidad se le practico cecocis-toileoureteroanastomosis. Como complicaciones presentó litiasis de la neovejiga que fue resuelto por cistolitotomia.

Figura 13. Ultrasonografía Muestra cavidades discretamente dilata-das en corte sagital y transverso, mínima orina residual.

Presentó estenosis de meato fácilmente dilata-ble en la actualidad presenta micciones satisfacto-rias, sin incontinencia urinaria y su crecimiento y desarrollo ha sido normal. La capacidad de la ve-jiga de ambos enfermos es satisfactoria y se les ha indicado orinar cada dos horas y que se realicen la maniobra de crede en el periodo transmiccional. No se les practicó estudios urodinamicos.

Existen aun algunas preguntas:

¿Con la técnica de intususcepción del ileon al ciego la válvula se hace continente? Nuestros en-fermos no tienen reflujo.

De acuerdo con Latiff cuando la válvula se refuerza es capaz de mantener la presión de 139 cm de agua siendo posible un mecanismo continente.7

En la experiencia de Alicini, únicamente 9 de 65 enfermos tuvieron reflujo unilateral y en el 6% (4 enfermos) tuvieron estenosis de la anastomosis uretero intestinal, con lo cual se puede decir que en esta técnica en la que añade la detubilización ileal o practica de tenotomía, la presentación de reflujo es muy baja. Al aumentar la capacidad vesical se re-duce la presión 8.

En el segundo caso se complicó con litiasis vesi-cal y fístula urinaria colocutanea. Hensle en 132 ca-sos de cistoplastía de aumento, encuentra que en el 66% se presentan litiasis cuando se coloca la salida de la orina a través de un estoma cutáneo y sola-mente en el 15% cuando la salida es por la uretra. Seguramente influye la estenosis de la anastomosis intestino cutáneo para ello. Cuando el intestino se utiliza como reservorio y se irriga con 240 cm de solución salina 2 veces a la semana con 240 mg de gentamicina la presentación de cálculos dismi-nuye de 43% (sin irrigación) al 7%.9

En los enfermos en que realiza neovejiga intes-tinal deben de controlarse para identificar la apa-rición de neoplasias. Lewis en un seguimiento de 150 enfermos encontró que el 1.3% desarrollo una neoplasia intestinal10 y Soergel encontró en el se-guimiento a largo plazo de 260 pacientes la presen-tación de Ca de células transicionales en el 1.2% a los 19 años se seguimiento.11

Blaivas, en las enterocistoplastias de aumento y derivaciones urinarias continentes de 76 adultos seguidos 8.9 años de promedio y en enfermos con patología benigna sugiere evaluar: el estado de la

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continencia, el cateterismo, la capacidad y com-placencia vesical, la inestabilidad del detrusor, la máxima presión de la neovejiga, las condiciones del tracto urinario, la morbilidad post-operatoria, las reoperaciones, la presentación de diarrea y las alteraciones en la vitamina B. Concluye que de 71 enfermos 49 (69%) se consideran asimismo cura-dos, 14 (20%) se consideran mejorados y el 8 (11%) consideran que el tratamiento falló.12 Puede pre-sentarse diarrea durante las primeras semanas del postoperatorio que desaparecen sin tratamiento.13

Indicaciones del procedimiento: disfunción vesical, vejiga neurogénica, tuberculosis urinaria (TbU), reflujo vesicoureteral, micro vejiga, extrofia cloacal, extrofia vesical, valvas congénitas de uretra poste-rior, además de cáncer de vejiga (cistectomía) e in-cluso en casos especiales de cistitis intersticial.

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CASO CLÍNICO

Meralgia parestética; una complicación en cirugía urológica: presentación de un caso y revisión de la literatura

Marban-Arcos SE1, Flores-Terrazas JE1, 2, Cogordán-Coló J2, Rosenthal-Dorotinsky J2, Campos-Salcedo JG2,

Torres-Salazar JJ2, 3, Zambito-Brondo GF2, 4.

RESUMEN

Antecedentes: La meralgia parestética es una mo-noneuropatía periférica poco común.

Objetivo del estudio: Informar que la lesión del nervio femorocutáneo lateral en cirugías pélvicas urológicas puede producir neuropatía periférica sensorial.

Material y métodos: Se presenta el caso de una paciente con cuatro cirugías pélvicas previas, con estenosis ureteral yuxtavesical por compresión ex-trínseca por adherencias y lesión transoperatoria de una rama de la arteria ilíaca externa.

Resultados: La evolución de la paciente es ya sin dolor en fosa renal, pero con presencia de síntomas en la cara lateral de muslo externo, inicialmente anestesia, después parestesias y dolor quemante. Se trató con reposo, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes, con lo que manifiestó mejoría clínica en 11 meses.

Discusión: La lesión del nervio femorocutáneo la-teral produce neuropatía periférica sensorial en la cara anterolateral del muslo afectado.

Conclusiones: Las causas de la meralgia parestéti-ca son multifactoriales, sin embargo, la lesión del nervio femorocutáneo lateral por lesión directa,

ABSTRACT

Background: Paresthetic meralgia is an uncommon peripheric mononeuropathy.

Objectives: Inform that the lateral femoral cuta-neus nerve injury can produce a sensorial peri-pheric mononeuropathy and a literature review.

Results: A female patient with prior pelvic sur-geries was operated for ureteral distal stenosis with cicatricial tissue over the ureter and lateral aspect of the bladder and the left external iliac artery, a vascular injury of the external iliac ar-tery was present and resolved with vascular 5-0 nylon. The patient outcomes without renal pain, with paresthetic symptoms in the anterolateral aspect of the thigh and was treated with amitrip-tiline and gabapentine within a year with favo-rable results.

Discussion: Paresthetic meralgia ocurrs com-monly in patients with the lateral femoral skin nerve injures.

Conclusion: Etiology of paresthetic meralgia is multifactorial; that include diabetes, obesity and multiple pelvic surgeries. Direct injury, en-trapment and compression of the lateral femoral cutaneous nerve are the most common cause.

Key words: paresthetic meralgia, urological pel-vic surgery, lateral femoral cutaneous nerve in-jury.1 Centro Hospitalario del Estado Mayor Presidencial; 2 Hospital

Ángeles Lomas; 3 Hospital Central Militar; 4 Instituto Mexicano de Neurociencias.

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Marban SE et al. Meralgia parestética; una complicación en cirugía urológica: presentación de un caso y revisión de la literatura

Palabras clave: meralgia parestética, cirugía pél-vica urológica, lesión del nervio femorocutáneo lateral.

atrapamiento o compresión son las más frecuen-tes, es una mononeuropatía que puede ser auto-limitada y que se trata con reposo, antidepresivos tricíclicos y anticonvulsivantes.

INtRODUCCIóNLa cavidad pélvica, esta inervada por una compleja red de estructuras nerviosas periféricas simpáticas, parasimpáticas y somáticas. En las cirugías que se realizan en esta área, como en otras regiones del cuerpo, se puede ocasionar daño tisular, lesiones nerviosas y reacciones inflamatorias.1

Las neuropatías periféricas por cirugías pélvi-cas, pueden ser secundarias a lesión de los nervios de la pelvis o la pared abdominal inferior2 y se han reportado en una gran diversidad de procedimien-tos como en cirugía bariática, hernioplastía ingui-nal, cirugías pélvicas ginecológicas, urológicas y colorrectales.3,4

Existen reportes de neuropatías periféricas en pacientes que han recibido quimioterapia como tratamiento del cáncer recurrente de vejiga.5

El tratamiento de los síntomas de las neuropa-tías es difícil.6

Las alteraciones de los nervios periféricos se clasifican en generalizadas (axonales o desmieli-nizantes) y focales (mononeuropatías simples o neuropatías segmentadas). Las neuropatías foca-les son simples o múltiples y son debidas al atra-pamiento del nervio, isquemia, trauma, vasculitis o infección.7

El patrón de las neuropatías es multifactorial, y se incluyen, la diabetes, obesidad, el embarazo, sin embargo, la lesión directa o por atrapamiento con suturas o grapas, compresión con los separadores, reacción inflamatoria secundaria al empleo de las mallas o debido a la cicatrización tisular son los más frecuentes.3

Otras causas de neuropatía periférica poso-peratoria incluyen los abordajes quirúrgicos de Pfanenstiel, incisiones bajas en apendicetomías, biopsias de médula ósea de la creta ilíaca e inci-siones sobre la línea media infraumbilical, uso de

fórceps, procedimientos quirúrgicos genitourina-rios múltiples, colocación de puentes vasculares aortofemorales, linfadenectomía laparoscópica, artroplastia total de cadera, fracturas acetabulares o de fémur proximal, cáncer pélvico y posiciones de litotomía prolongada.8,9,10

Los cinco principales nervios involucrados en la etiología de las neuropatías periféricas posquirúr-gicas pélvicas son el ilioinguinal, iliohipogástrico, genitocrural, femorocutáneo lateral y el femoral.11

La lesión del nervio ilioinguinal, iliohipogástrico y el segmento genital de la rama genitofemoral son las principales causas de inguinodinia y orquialgia en las hernioplastias inguinales.12

El síndrome del compartimiento de la extre-midad inferior, ha sido identificado después de cirugía pélvica urológica debido a la elevación de la presión compartimental de los tejidos no expan-dibles.13

Debido a la localización anatómica del nervio obturador, este nervio es el más frecuentemente lesionado durante cirugía radical o retroperitoneal, seguidos de la lesión del nervio ilioinguinal e iliohi-pogástrico, después el genitofemoral y finalmente el femoral, la lesión del nervio femorocutáneo late-ral no es común.2

Las mononeuropatías sensoriales incluyen a la meralgia parestética, gonialgia parestética, neuro-patía safena, digitalgia parestética, notalgia pares-tética, neuropatía intercostal, neuropatía del nervio mentoniano y neuropatía facial sensorial.6

El síndrome neuropático femorocutáneo lateral también conocido como meralgia parestética por sus raíces griegas “meros” (muslo) “algia” (dolor) “parestética” (parestesias).

El nervio femorocutáneo lateral es un nervio sensorial formado por las ramas primarias ventra-les de las raíces nerviosas neuronales de L2 y L3, se


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dirigen por el borde lateral del músculo psoas ma-yor cerca de la cresta pélvica, pasa sobre el múscu-lo ilíaco profundo por detrás de la fascia y alcanza el área lateral del ligamento inguinal, puede pasar por debajo, a través o por encima del ligamento in-guinal y continuar varios centímetros después para formar las ramas anteriores y posteriores que pa-san a través de la fascia lata para inervar la piel del muslo anterolateral6,14-16 (figura 1).

En muchos casos la merálgia parestética es idiopática. Esta mononeuropatía se presenta en pacientes obesos, durante el embarazo, cirugía pélvica y abdominal, y en personas que utilizan un cinturón apretado, incluso en algunos ciruja-nos que se alinean contra la mesa quirúrgica por un periodo prolongado6 También se presentan, en algunos tumores, aneurismas comprimiendo el plexo lumbar proximalmente, posterior a hernio-plastia inguinal, trasplante renal, cirugía de cadera, biopsias de médula ósea de la creta ilíaca, cirugía bariática laparoscópica y cirugía de corazón. Con frecuencia ocurren comúnmente en pacientes con diabetes y en quienes presentan distensión de la pelvis en la salida del nervio, en donde esta rama puramente sensorial penetra en la pierna. Sin embargo, en la mayoría de los casos se debe al atrapamiento del nervio femorocutáneo lateral con el ligamento inguinal y a la compresión por el uso de separadores, raramente las lesiones son causadas por trauma directo.4,16-18

Existen pacientes con cierta tendencia familiar. Sigmud Freud, publicó el reporte de un caso con síndrome de neuropatía cutánea femoral lateral que lo afectó a él y a sus dos hijos.6

En reportes histológicos de neurectomías en pacientes con inguinodinia crónica y orquialgia, se han observado fibrosis perineural y reacción a cuerpo extraño alrededor de los nervios en la lámi-na propia de los conductos deferentes.12

El diagnóstico se realiza con la historia clínica y ex-ploración física. El paciente refiere en el lado afectado, dolor ardoroso, quemante, sobre la cara anterolateral del muslo, el cual es el territorio del nervio sensorial periférico del nervio femorocutáneo lateral, así como de disestesias, hipostesias y parestesias.6,14,19

La rodilla y el muslo medial nunca se ven afec-tados y no existe debilidad motora objetiva del cua-driceps o disminución del reflejo patelar.14

El dolor puede ser de intensidad variable, pue-de involucrar áreas de pocos centímetros, pero en ocasiones extenderse más anteriormente.19

El inicio puede ser subagudo o crónico y los sín-tomas en los niños tienden a ser más crónicos que en adultos.14

Como factores agravantes de las molestias de esta neuropatía se encuentran el levantarse, el ca-minar y los esfuerzos extenuantes. La flexión de la cadera produce el alivio de los síntomas.14

Generalmente el curso de la historia natural de las molestias tiende a autolimitarse, pero mientras no desaparezca totalmente el dolor, el paciente ex-perimentará disestesias con un dolor quemante en la cara lateral del muslo afectado.6

El diagnóstico diferencial incluye neuropatía femoral, plexopatía lumbar y radiculopatías lum-bares altas.16

Los síntomas clínicos de la neuropatía femoral incluyen debilidad de los flexores de la cadera ipsi-lateral a la lesión, extensión de la rodilla y pareste-sias sobre la cara anteromedial del muslo así como hiperestesia y dolor.3 La radiculopatía de L2, se ca-racteriza por debilidad de los flexores de la cadera, combinando con pérdida sensorial del muslo me-dial y la plexopatía lumbar produce debilidad de los flexores y aductores de la cadera y extensores de la rodilla, cambios sensoriales en el muslo ante-rior y disminución del reflejo patelar.

Figura 1. Dibujo anatómico que muestra el origen y recorrido del nervio femorocutáneo lateral.

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Cuando las manifestaciones clínicas son am-biguas, se requiere de una evaluación mayor para descartar los diagnósticos diferenciales, incluyen-do glicemia para detectar a pacientes diabéticos, radiografías de columna y pelvis, electromiografías y estudios de conducción nerviosa.6,14

Los estudios de conducción nerviosa para el nervio femorocutáneo lateral del muslo son técni-camente difíciles de obtener y de valor limitado.14

El examen de electromiografía puede ser nor-mal en neuropatías por el femorocutáneo lateral ya que es un nervio puramente sensorial, sin embar-go, pueden haber cambios en las raíces lumbares, plexopatías y en los músculos inervados por el ner-vio femoral en neuropatías femorales.20 La electro-miografía puede ser de utilidad en el diagnóstico de las radiculopatías por L2, neuropatía femoral o plexopatía lumbar.6,14,19

La tomografía o resonancia magnética nuclear del abdomen y pelvis no están generalmente re-comendadas a menos de que se sospeche de una masa, cáncer o aneurisma aorticoabdominal.20

El manejo es sintomático y puede iniciarse con antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina a dosis de 25 mg antes de acostarse. La mejoría puede observarse en dosis de 25 a 75mg y si los antide-presivos son ineficaces, se puede iniciar o agregar anticonvulsivos, como la carbamazepina o gabapen-tina. El uso de capsaicina o de lidocaína tópicas en el muslo, el bloqueo con anestésicos locales solos o combinados con esteroides y la neurólisis con la transposición del nervio femorocutáneo lateral o la transección del nervio (neurectomía), son alter-nativas, pero con una eficacia aún controvertida.6

MAtERIAl y MétODOS (Presentación del caso) Se presenta el caso de una paciente femenina de 42 años de edad, con un índice de masa corporal de 26, con el antecedente de una cesárea por emba-razo gemelar en 1995, laparotomía con resección de quiste ovárico izquierdo en 1996, histerectomía abdominal en 1998, tres días después de la histe-rectomía le colocan un catéter ureteral doble J por cirugía abierta (la paciente desconocía si se trató de un reimplante ureteral por lesión iatrogénica).

Inicia con dolor en fosa renal izquierda de ma-nera cada vez más frecuente y de mayor intensidad

posterior a la histerectomía y la colocación del ca-téter ureteral doble J. Es valorada por nuestro ser-vicio de urología en septiembre del 2006, donde los estudios de laboratorio se reportan dentro de lí- mites normales. Se le realiza una urografía excre-tora la cual mostró hidronefrosis izquierda sin lograr visualizar el uréter distal, se realiza cistografía y pielografía ascendente izquierda bajo anestesia regional, con ausencia de reflujo vesicoureteral. Durante la pielografía no se visualizó el paso del medio de contraste en uretero desde el meato ure-teral izquierdo y no fue posible identificar ningún meato reimplantado en las paredes vesicales du-rante la cistoscopia, por lo que se decide realizar exploración quirúrgica ureteral izquierda. Se abor-dó el abdomen mediante una incisión de Gibson izquierda, observando una pelvis congelada con un gran proceso inflamatorio cicatricial, con múl-tiples adherencias, desplazamiento de la arteria ilíaca externa izquierda hacia la línea media con la cara lateral izquierda de la vejiga, el uréter izquierdo reimplantado en el techo de la vejiga con múltiples adherencias en la porción yuxtavesical que forma-ban un gran conglomerado ocasionando esteno-sis por compresión externa (figura 2) y dilatación ureteropiélica proximal, se realiza la liberación de las adherencias ureterales y ureterotomía con co-locación de catéter doble J. Durante la liberación de las adherencias de la arteria ilíaca externa con la

Figura 2. Fotografía transoperatoria de la cirugía pélvica, donde se ob-serva la liberación de adherencias en uréter yuxtavesical izquierdo.

Reimplante ureteral en el techo vesical

Liberación de adherencias

ureterales

Adherencia de la arteria ilíaca externa izquierda con la cara lateral de la vejiga


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vejiga se presentó un sangrado proveniente de una rama arterial distal misma que se controló con su-tura vascular con nylon vascular 5 ceros cerca del ligamento inguinal, se cierra la herida por planos y se coloca un drenovack de ¼ de pulgada el cual se retira a las 48 horas sin complicaciones.

RESUltADOSLa paciente evoluciona clínica y hemodinámica-mente estable en su primer día de posoperatorio. El dolor en fosa renal desaparece de inmediato y al tercer día refiere la sensación de anestesia en un área de 2 x 4 cm en la cara anterolateral del muslo izquierdo. Diez días después presenta un dolor que-mante en el muslo izquierdo en la región anterola-teral (figura 3), el cual produce molestias incluso con el contacto con las sábanas y el aire circulante.

A la exploración física, la paciente se quejaba de dolor intenso en toda la cara anterolateral del mus-lo izquierdo, quemante, no toleraba las sábanas y ni siquiera las corrientes de aire en su pierna, por lo que la exploración física fue difícil y dolorosa. El muslo interno y la rodilla así como el resto de la pierna presentaban sensibilidad normal, los pulsos femorales, tibiales y pedios eran normales. La fun-ción motora conservada y el reflejo patelar normal, por lo que se decide iniciar el manejo a base de repo-so, empleo de ropa holgada, flexión de la cadera,

diclofenaco 100 mg cada 8 horas por 2 semanas y complejo B oral cada 8 horas. Durante 4 semanas y a pesar de este manejo la paciente continúo sin cambios en las características del dolor, motivo por el cual se decide agregar gabapentina a dosis de 300 mg cada 24 horas por las noches por una semana, incrementando la dosis 300 mg por sema-na hasta llegar a 300 mg por la mañana y 600 mg por la noche en el primer mes de tratamiento. Este último manejo ocasionó somnolencia y mareo, sin obtener respuesta clínica del dolor, por lo que se decide realizar una tomografía computarizada de abdomen y pelvis, la cual se reporta normal. Se agregan 25 mg diarios de amitriptilina por las no-ches, alcanzando una mejoría parcial a los 4 meses de tratamiento, manifestando el dolor en toda la cara anterolateral del muslo, pero de menor inten-sidad. La paciente por el hecho de tener hijos en edad escolar no guardó el reposo sugerido y realizó actividad física en las labores de su hogar, lo que le generaba angustia y ansiedad cuando el dolor recurría con gran intensidad de manera frecuente. Posteriormente en forma ocasional, la intensidad del dolor y el área afectada en el muslo disminu-yeron en 50% a los 9 meses de tratamiento y des-apareció a los 11 meses, decidiendo continuar los medicamentos durante un mes más. Actualmente la paciente cursa sin dolor, y realiza sus actividades habituales sin molestias.

DISCUSIóN En el presente caso, se evidencian factores de ries-go para desarrollar complicaciones. Dentro de és-tos, se incluyen operaciones pélvicas múltiples, y la hiperglicemia.3 La disección difícil del uréter y de la arteria ilíaca externa sobre la cara lateral de la vejiga así como la lesión de la rama distal de la arteria ilíaca externa con su reparación median-te la sutura vascular cerca del ligamento inguinal pudieron lesionar al nervio femorocutáneo ya sea mediante atrapamiento con sutura, elongación o compresión del mismo durante la disección y re-tracción.8-11

El primer síntoma fue de anestesia en un área de pocos centímetros en la cara lateral del muslo iz-quierdo en el tercer día posoperatorio y al décimo día posoperatorio presentó los síntomas clásicos de la meralgia parestética, esto en concordancia con lo ya descrito en la literatura.6,14,19

Figura 3. Fotografía del muslo izquierdo de la paciente mostrando la cara anterolateral afectada sensorialmente por la lesión del nervio femorocutáneo lateral izquierdo.

Cara anterolateral del muslo izquierdo afectado

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La tomografía computarizada abdominal y pél-vica solicitada, no mostró ninguna evidencia que ayudara a obtener la causa de la meralgia paresté-tica, ya que está indicada en casos de masas, tumo-res o aneurismas aorticoabdominal.

El tratamiento de la meralgia parestética es a veces difícil y puede requerir del uso de combina-ciones de medicamentos, como sucedió con esta paciente. Sin embargo, después de un curso pro-longado de tratamiento con dos fármacos se logró la resolución completa de los síntomas y actual-mente está sin tratamiento alguno.6

CONClUSIONESLas neuropatías periféricas en cirugías de pelvis pue-den presentarse como consecuencia de lesión de los nervios de la pelvis o la pared abdominal inferior.

La meralgia parestética es una mononeuropatía debido a lesión del nervio femorocutáneo lateral.

La diabetes, obesidad, uso de ropa ajustada y el embarazo, entre otros, son algunos factores rela-cionados con la meralgia parestética; aunque exis-ten algunos casos idiopáticos y otros que pueden tener una tendencia familiar.

El diagnóstico de la meralgia parestética es clíni-co y su historia natural tiende a ser limitada.

En general, el tratamiento de los síntomas de las neuropatías es difícil, si bien el manejo con an-tidepresivos tricíclicos, anticonvulsivos, reposo y flexión de la cadera son algunas alternativas con-servadoras para su tratamiento.

A pesar del conocimiento de la anatomía pélvi-ca de los nervios periféricos y de la disminución de los factores de riesgo, la meralgia parestética pue-de presentarse posterior a cirugías pélvicas, com-plicadas con cirugías previas o con lesión vascular cerca del ligamento inguinal.

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CASO CLÍNICO

Aneurisma de la arteria ilíaca, manifestaciones urológicas

Aragón CM1, Molina-Polo LD2, Galicia SR3, Gutiérrez RR4, González MB5, Ávalos MH6.

Resumen

Los aneurismas aislados de la arteria ilíaca son poco frecuentes. En la mitad de los casos, son asin-tomáticas sus manifestaciones urológicas poco frecuentes y son, generalmente secundarias a com-presión. Se presenta el caso de un paciente de sexo masculino que inició con sintomatología urinaria y al estudiarse se encontró un aneurisma de la ar-teria ilíaca como causa de su sintomatología.

ABSTRACT

The isolated iliac aneurysms are rare, half of them are asymptomatic, and the urinary manifestations of them are also rare and are secondary to compres-sion. We present a case in a male patient who ini-tiated with urinary symptoms and was studied and diagnosed to have an isolated iliac artery aneurism as a cause of the urinary problems.

1, 3, 4, 6 Servicio de Urología CMI, Metepec, Estado de Méxi-co; 2Urólogo Centro Médico ABC, Campus Observatorio; 5Médico adscrito. Servicio Angiología CMI, Metepec, Estado de México.

IntRoduccIónLos aneurismas aislados de la arteria ilíaca son muy poco frecuentes, con una incidencia tan baja como 0.03% en series de autopsias, y del total de aneurismas abdominales diagnosticados sólo son 2%. Es seis veces más frecuente en hombres que en mujeres.1 El 80% son causados por arteriosclerosis, 11% por cambios gestacionales y el resto secunda-rio a lesiones. La mitad de ellos son asintomáticos y el resto, presenta síntomas que incluyen: ruptura,

trombosis, embolización distal y sintomatología de compresión visceral o nerviosa. La mortalidad ope-ratoria, cuando existe ruptura va del 33 al 50%.2 La sintomatología urinaria asociada a los aneurismas es bien conocida y está descrita para los aneuris-mas de aorta abdominal, principalmente por com-presión ureteral.3

caso clínIcoSe trata de paciente masculino de 79 años de edad, el cual tiene como antecedentes de importancia: tabaquismo intenso desde los 20 años de edad. Amputación supracondílea derecha a los 10 años y 15 cirugías para remodelar el muñón. Hemorroi-dectomía en 1975. Apendicectomía en mayo 2006. Sección quirúrgica del nervio ciático por dolor en muñón derecho. Hipertensión arterial desde hace

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Aragón CM et al.Aneurisma de la arteria ilíaca, manifestaciones urológicas

gran aneurisma aislado dependiente de la arteria de ilíaca izquierda, que comprime y desplaza a la vejiga de manera anterior y lateral, dejando la mis-ma con muy poca capacidad (figura 2). Coexiste una importante hidronefrosis bilateral secundaria al aneurisma (figura 3). Asimismo se realizó una angiorresonancia para completar el estudio del pa-ciente (figura 4).

Se le colocó un catéter doble “J” izquierdo y fue manejado por el servicio de angiología del hospital, en el que se le colocó una endoprótesis (figura 5).

15 años manejada con ASA 100 1 x 1, amlodipino 1 x 2. Hiperuricemia tratada con aloprurinol 300 mg. Además toma difenidol, gemfibrozilo 600 mg 1 x 1, cinarizina 75 mg 1 x 1. Losartán e hidroclorotiazida 50-12.5 1 x 1 y tiene diabetes mellitus, con buen control.

Padecimiento actual: lo inicia hace 2 años con polaquiuria diurna, nictámero 12 x 1-2, disminu-ción de la presión del chorro urinario. Pujo y te-nesmo vesical, chorro pausado y goteo terminal así como urgencia miccional, se agrega dolor en fosa renal izquierda de intensidad leve a modera-da que cede con la administración de metamizol el cual utiliza ocasionalmente. A la exploración físi-ca, encontramos: abdomen con Giordano izquier-do, al tacto rectal, se palpa esfínter normotónico, próstata de consistencia blanda, no dolorosa, no se logran delimitar sus bordes ya que se encuentra crecida con un peso aproximado de 100 g.

Resultados de laboratorio: leucocitos 9,200/dL, glucosa 81mg/dL, creatinina 2.48 mg/dL, urea 78/dL, antígeno prostático específico (APE) 3.45 ng/mL. El examen general de orina normal y los uro-cultivos negativos.

Se realizó un primer ultrasonido (figura 1), en el que se aprecia una imagen anecoica con flujos en su interior, lo que hace sospechar en un aneu-risma.

Con base en ésta imagen, se solicitó una to-mografía computarizada, en la que se aprecia un

Figura 1. Ultrasonido pélvico se aprecia imagen anecoica con flujo. Figura 2. Tomografía donde se aprecia desplazamiento de la vejiga por el aneurisma.

Figura 3. Tomografía donde se aprecia hidronefrosis.

Aragón CM et al.Aneurisma de la arteria ilíaca, manifestaciones urológicas

Rev Mex Urol 2008; 68(2):138-140140

dIscusIónEl aneurisma aislado de la arteria ilíaca es una en-tidad muy rara. Muy pocos casos han sido repor-tados y la sintomatología que predomina no es la urológica. A diferencia del aneurisma abdominal donde el síntoma predominante es el dolor abdo-minal 43%, lumbar 30% con irradiación a la ingle, a la pierna y al testículo. Este cuadro es prácticamen-te indistinguible de un cólico renal y es causado por la compresión de la vía urinaria.

El caso que se presenta llama la atención, ya que el paciente se presentó con un cuadro sugestivo de prostatismo y lumbalgia. Al tacto rectal no se sintió una masa pulsátil como se ha descrito. El manejo urológico de estos pacientes es el de derivar la ori-na, sea con un catéter doble “J”, como en este caso, o con el reimplante ureteral. El manejo vascular hace algunos años era a través de la ligadura proximal y

distal del aneurisma. En la actualidad, se utilizan endoprótesis para el manejo de estos pacientes.4

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Figura 4. Angiorresonancia. Figura 5. Endoprótesis vascular.

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CASO CLÍNICO

Infarto renal asociado a fibrilación auricular estenosis mitral tratado conservadoramente. Reporte de un caso en el Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE

Venegas-Ocampo PJJ1, Robles-Scott MA1, Figueroa-Zarza M1, Castellanos-Hernández H1, Chávez-Martínez VH1, Rojas-Esquivel MI2, Echavarri-Arana JM3, Landa-Soler M4.

Resumen

El infarto renal es una entidad rara que fue des-crita inicialmente por Traube en 1856, raramente es identificada en la práctica clínica y cuenta con una incidencia subestimada. La irrigación renal es terminal, debido a la ausencia de colaterales, se puede originar infarto renal ya sea total o segmen-tario. La fibrilación auricular se consideró como un requisito para el diagnóstico de embolia renal, de-bido a la mayoría de casos en los reportes previos, sin embargo, dicho concepto está en desuso ya que se han reportado series en donde la mayor parte de los casos de embolia renal es de etiología idio-pática, denominando así a los casos en los que no se tiene factor de riesgo tromboembólico. En este artículo reportamos el caso de una paciente de 47 años que ingresa al servicio de urgencias con dolor de predominio en hemiabdomen izquierdo difuso con antecedentes de fibrilación auricular, estenosis

ABSTRACT

Renal infarction is a rare condition first described by Traube in 1856. It is seldom identified in clini-cal practice and its incidence is underestimated. Renal irrigation is terminal due to the absence of collateral circulation, and can cause total or seg-mentary renal infarction. According to previous reports, auricular fibrillation was essential for making renal embolism diagnosis. This is now questionable, since series of patients have been reported with idiopathic renal embolism etiolo-gy, so-called because no thromboembolic risk has been identified. This article reports the case of a patient admitted to the emergency room with diffuse, predominantly left-side pain and with a history of auricular fibrillation, mitral stenosis and angina pectoris. Renal infarction was oppor-tunely diagnosed and conservatively treated with excellent results.

1 Médicos Residentes de la Especialidad de Urología en el Hospital Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE, Méxi-co, Distrito Federal, 2 Cirujana Uróloga, Médica Adscrita al Servicio de Urología del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE, México, Distrito Federal, 3 Cirujano General, Médico Adscrito al Servicio de Cirugía General del Hospital Regional 1º de Octubre del ISSSTE, México, Distrito Federal, 4 Cirujano Urólogo, Médico Adscrito al Servicio de Urología y Profesor Titular del Curso de Especialización en Urología del Hospital

Regional Lic. Adolfo López Mateos del ISSSTE, México, Distri-to Federal.

Correspondencia: Dr. Pablo Juan José Venegas Ocampo. Av. Universidad Núm. 1321, Col. Florida, Delegación Álvaro Obre-gón, Distrito Federal. Correo electrónico: [email protected]

Venegas PJJ et al. Infarto renal asociado a fibrilación auricular estenosis mitral tratado conservadoramente

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mitral y angina inestable; se diagnosticó infarto re-nal de forma oportuna otorgando manejo médico conservador con resultados excelentes.

Palabras clave: infarto renal, dolor abdominal, fi-brilación auricular, estenosis mitral.

IntRoduccIónEl infarto renal es una entidad rara que fue descrita inicialmente por Traube en 1856.1 Hoxie y Coggin en 1940 publican una serie de 205 casos de 14,411 autopsias, mostrando una incidencia del 1.4%, sólo en dos casos fue diagnosticado premortem; debido a que raramente es identificada en la práctica clíni-ca, la incidencia es subestimada.2

La etiología más frecuente del infarto renal es la embolia renal, estimándose en aproximadamente de 2 a 5%; los vasos renales se encuentran afecta-dos y debido a que la irrigación renal es terminal por la ausencia de colaterales, un proceso embó-lico origina infarto renal, ya sea total o segmenta-rio.3 La principal fuente de formación de émbolos en pacientes con factores de riesgo es de origen cardiaco, debido a fibrilación auricular, seguido de cardiopatía isquémica.5

La fibrilación auricular se consideró como un prerrequisito para el diagnóstico de embolia renal, debido a que en el pasado, la mayoría de los casos diagnosticados se realizaba en pacientes con fac-tores de riesgo para enfermedad embólica, sin em-bargo, dicho concepto está en desuso ya que se han reportado series en donde la mayor parte de los casos de embolia renal es de etiología idiopática, llamado así a los casos en los que no se tiene fac-tor de riesgo tromboembólico. Bolderman y Oyen publican una incidencia del 61% de enfermedad idiopática.4

La presentación clínica habitual es con dolor en flanco, náusea, vómito, hematuria y en muchos ca-sos con hipertensión.6,7 La hematuria no es un sín-toma cardinal, ya que el daño parenquimatoso no es inmediato, comúnmente se presenta hematuria posterior a las 24 horas de iniciado el cuadro.5

El diagnóstico debe ser sospechado cuando se presenta dolor abdominal o lumbar persistente, ni-veles elevados de deshidrogenada láctica, hematuria y un riesgo elevado de evento tromboembólico.8

Los métodos por los cuales se lleva a cabo el diagnóstico generalmente son: ecografía, urografía excretora, angiografía y tomografía. El ultrasonido suele ser el estudio de gabinete inicial, por su ac-cesibilidad, de gran importancia para excluir otro tipo de patologías. La tomografía computarizada se ha convertido en el estudio estándar para el diag-nóstico de infarto renal.

El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, siendo el primero a base de trombólisis o anticoa-gulación. Se han comparado ambos tratamientos, encontrando resultados alentadores para el primer grupo.9

PResentacIón del casoSe presenta el caso de una paciente de 47 años de edad, la cual cuenta con los siguientes anteceden-tes de importancia: ingreso al servicio de cirugía general un mes previo a su padecimiento actual presentando abdomen agudo el cual ameritó in-tervención quirúrgica de urgencia con hallazgos transoperatorios de hemoperitoneo de 50 milili-tros secundario a quiste ovárico hemorrágico roto que requirió marsupialización del mismo, se reali-za apendicetomía incidental; en el preoperatorio, transoperatorio y posoperatorio cursa con fibrila-ción auricular de respuesta ventricular rápida que ameritó manejo con calcioantagonistas y remisión parcial, se egresa de la unidad a los 4 días de hos-pitalización con seguimiento externo por cardiolo-gía. Ingresa nuevamente al servicio de urgencias, 14 días después de egresada del internamiento

Key words: renal infarction, abdominal pain, atrial fibrillation, mitral stenosis.

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previo, refiriendo dolor precordial diagnosticado como angina inestable tipo III A1 con protocolo de estudio que reveló estenosis mitral moderada con insuficiencia mitral moderada, insuficiencia aórti-ca leve e hipertensión arterial pulmonar moderada, requirió internamiento hospitalario por 10 días y se egresó estable con tratamiento a base de atorvasta-tina, metoprolol, enalapril y acenocumarina.

Inicia su padecimiento actual a las 72 horas de egresada por el servicio de cardiología con la pre-sencia de dolor abdominal difuso de predominio en hipocondrio y flanco izquierdo de 8 horas de evolución con intensidad leve a moderada que fue incrementando paulatinamente; refiere además, distensión abdominal con náuseas sin vómito ca-nalizando gases y con deposiciones de caracterís-ticas normales, cursa con fibrilación auricular con respuesta ventricular moderada que requiere ma-nejo con amiodarona y metoprolol, a las 5 horas de hospitalización el dolor abdominal se intensifica refiriéndose en todo el hemiabdomen izquierdo encontrando a la exploración física con coloración de tegumentos normal, frecuencia cardiaca de 130 latidos por minuto con abdomen doloroso a la pal-pación media y profunda difuso sin hallarse datos de irritación peritoneal, Giordano negativo. Los laboratorios reportan anormalidad en el examen

general de orina con aspecto turbio, proteinuria severa y leucocituria leve, resto de parámetros se encuentran normales con deshidrogenasa láctica de 275 e INR de 1.55. Se decide realizar tomografía axial computarizada simple y contrastada (figuras 1 y 2) y se decide manejo conservador ante las ca-racterísticas clínicas de infarto renal.

Se tomaron laboratorios de control que a las 72 horas con deshidrogenasa láctica de 1524, anemia que no requiere transfusión, INR 2.0, fibrinógeno de 536 y el examen general de orina con disminu-ción de la proteinuria de severa a moderada, se decide realizar tomografía helicoidal con contraste en fase de eliminación (figuras 3, 4 y 5). Se observa una clara avascularidad del polo superior renal iz-quierdo respetándose la cara posterior, lo que con-firmó el diagnóstico de infarto renal. Se egresa al 12o. día de hospitalización.

En el seguimiento como externa, la paciente se mantiene asintomática desde el punto de vista urológico, procedimiento de valvuloplastia percu-tánea por parte del servicio de cardiología a punto de realizarse, se indica tomografía axial computari-zada simple y contrastada de control a los 6 meses (figura 6), mostrando una mejoría importante en la captación de medio de contraste en la fase cortical y parenquimatosa evidenciando las secuelas del

Figura 1. Imagen tomográfica simple tomada a las trece horas de iniciado el cuadro, aparentemente no se observa alteracion alguna.

Figura 2. Imagen tomográfica con contraste tomada a las trece horas de iniciado el cuadro, observese la lesion hipodensa renal izquierda bien delimitada.


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Figura 5. Tomografía helicoidal contrastada en fase de eliminación en una perspectiva posterior observese la avascularidad del polo renal superior izquierdo respetando la cara posterior.

Figura 3. Reconstrucción tomográfica contrastada hecha al octavo día de estancia hospitalaria con un corte coronal posterior que muestra la imagen hipodensa en la fase cortical.

Figura 4. Tomografía helicoidal contrastada en fase de eliminación en una perspectiva anterior evidenciando la avascularidad del polo renal superior izquierdo.

Figura 6. Tomografía contrastada en fase cortical de control a los seis meses del cuadro agudo, se observa normal.

evento embólico renal. Actualmente la paciente se mantiene con pruebas de función renal normales.

conclusIonesEl infarto renal es una patología rara y anecdó-ticamente diagnosticada premortem, existen po-cos casos reportados en la literatura mundial con

tratamiento conservador, generalmente el diagnós- tico se ha realizado después de realizar nefrecto-mía sospechando tumor renal. Nunca debe dejar de sospecharse ante un cuadro oscuro de dolor abdo-minal atípico, en este caso se pudo obtener un diag-nóstico acertado gracias a la clínica y a las técnicas de imagen actuales, lo que permitió un tratamiento conservador.

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