INTRODUCCION

AMENAZA DE PARTO PRE-TRMINO

Mg. Nelly M Lam Figueroa: Profesor Pricipal-Dpto. Gneco-Obstetricia.

PREGUNTAS

Pueden haber mas de una alternativa de respuesta

1.- El Parto Prematuro es un problema de salud Pblica Por qu? Seale lo falso:

a) La prematurez es la causa mas importantes de morbi-mortalidad neonatal.

b) Constituyen el 60 a 80% de los ingresos a las UCI neonatales.

c) Los RN prematuros tienen mayor probabilidad de presentar secuelas neurolgicas.

d) Los recin nacidos prematuros presentan adems bajo peso al nacer.

e) Es ms frecuente en la poblacin de niveles socio-econmicos deprimidos.

2.-De qu depende principalmente la morbilidad y mortalidad de un recin nacido prematuro? Seale las dos premisas correctas

a) Sexo al nacer

b) Peso al nacer

c) Edad Materna

d) Edad al nacer

e) Va del parto.

3.-Los pilares para el manejo del Parto Prematuro son los siguientes, excepto:

a) Uso de tocolticos

b) Medidas Generales como hidratacin y reposo

c) Hipotensores

d) Inductores de la maduracin pulmonar fetal

e) a+d

4.- G1 de 17 aos, soltera con 06 meses de amenorrea, sin control pre-natal y que acude a consulta por Emergencia por presentar desde hace 1 semana dolor de cabeza fronto-temporal e hinchazn de las piernas que no desaparecen con el reposo en cama, al que se agrega el da de ayer dolor abdominal, lumbalgia y polaquiurea, y desde hace 1 hora prdida de flujo vaginal acuoso en regular cantidad con olor a leja. Al examen clnico: adelgazada, plida y ansiosa, LOTEP, PA: 130/90mm Hg., AU de 32 cms., DU: (2/10)(++)(30), LCF: dos focos 160 y 140 lat/min.; Ex. Ginec.: Se constata prdida de LA claro en regular cantidad, TV: Cervix posterior, blando, de 2.5 cm de largo, OE y canal cervical cerrado.

De las siguientes probabilidades diagnsticas, marque la que no corresponde.

a) Amenaza de parto pretrmino

b) Rotura prematura de membranas

c) Hipertensin inducida por el embarazo

d) Trabajo de parto prematuro

e) Infeccin del tracto urinario

INTRODUCCION

La principal causa de Mortalidad Perinatal es la Prematuridad y su tasa no se ha logrado disminuir.Las dos variables ms importantes y determinantes de la Mortalidad y Morbilidad del Recin Nacido son la Prematurez y el Bajo Peso al Nacer. As aproximadamente del 30 al 60% de las muertes neonatales son RN menores de 1,500 grs., y entre el 60 a 80% de todos los ingresos a las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales son problemas de prematurez.

Se calcula que en el mundo nacen 20 millones de RN con peso < de 2,500 grs. (10-20% de los RN vivos), de los cuales del 40 al 70% son prematuros, que en su mayora requiere hospitalizacin prolongada y costosa y son considerados de alto riesgo para presentar Secuelas Neurolgicas o Discapacidades. El impacto de ello se ve reflejado en la morbimortalidad infantil, pues excluidas las malformaciones congnitas el 75% de las muertes perinatales y el 50% de las anomalas neurolgicas, son atribuibles a parto prematuro.

En Conclusin:La PREMATUREZ es un Problema de Salud Pblica de primera magnitud, por lo que todos los recursos deben invertirse en Prevencin Primaria, Secundaria y Centros asistenciales bien calificados que permitan darle la MAYOR SEGURIDAD a la madre y al recin nacido con una eficiente inversin de COSTO-BENEFICIO.

Se requiere pues de una ptima INTEGRACION OBSTETRICO-NEONATAL para el manejo del recin nacido pretrmino.DEFINICIN :

Parto prematuro es el que ocurre antes de los 256 das o 37 semanas de gestacin (OMS 1972) , y despus de los 140 das o 22 semanas de gestacin o 500 grs.de peso o 25 cm de corona a nalgas.

EPIDEMIOLOGA:

Predisposicin: 30% de gestantes. Incidencia : A nivel mundial: 5 a 10 % Pases industrializados < 5%, USA : 9.6%( Copper,et al,1993)

INMP:1993:4%

1998:5.8%

2000:10-11%

2004:13.4% Centro Obsttrico: 12963 Partos Vag.

459 (3.54) Partos Pretrm

675 (5.2%) R.N.. < 2500 gr.

No todo RN de bajo peso es un pretrmino. Costo de manejo y tratamiento del prematuro USA : $10,000 /semana, IMP : S/.1,000/semana. MORBILIDAD NEONATAL

Magnitud variable, depende principalmente de: peso del RN y la EG al nacer, as como de intervenciones terapeticas realizadas.COMPLICAIONES MAS FRECUENTES:

depresin al nacer,

sndrome de dificultad respiratoria (SDR),

hemorragia intracraneana (HIC),

sepsis,

transtornos metablicos,

enterocolitis necrotizante (ECN),

ductus arterioso persistente,

displasia broncopulmonar (DBP),

fibroplasia retrolental y otras.FACTORES ETIOLGICOS

Parto Prematuro es el resultado final de un proceso que combina una serie de factores obsttricos, socio-demogrficos y mdicos, los que interactan entre s para dar inicio a contracciones uterinas persistentes :1/3 parto pretrmino, 1/3 RPM, 1/3 Indicacin materno fetal. Factores Obsttricos:

Embarazo mltiple,

incompetencia cervical,

hemorragia decidual,

Anomalas uterinas,

RPM,

Corioamnionitis

Factores Mdicos :

ITU,

Infecciones sistmicas,

ETS,

Anemia,

Tabaquismo,

Uso de cocana,

Factores inmunolgicos

Estrs emocional,

Ciruga abdominal durante embarazo

Factores socio-demogrficos: soltera, larga jornada laboral con esfuerzo fsico, edad materna 40 aos, nutricin deficiente, no Control pre natal, actividad sexual frecuente, uso de cocaina, fumar ms de 10 cigarrillos diarios.FACTORES DE RIESGO

MATERNOS

Generales :

Soltera,

Bajo peso (< 45 Kg),

Talla corta ( 40 aos

Gestacionales :

Enfermedades sistmicas graves,

Alteraciones endcrinas,

Metrorragia antes de las 20 semanas

Trauma

No CPN

Jornada laboral larga con esfuerzo fsico

Nivel Socio econmico bajo

Antecedente de parto prematuro,

Infecciones genitales

Bacteriurea asintomtica o ITU

FETALES

Anomalas congnitas

Muerte fetal

Embarazo mltiple

Macrosoma

PLACENTARIO

DPP

PP

Tumores del cordn umbilical

UTERINOS

Sobredistencin

Malformaciones uterinas

Infeccin

Cuerpo extrao (DIU)

Miomas

Trauma o incompetencia cervical

MEDIDAS PREVENTIVAS Control prenatal precoz, peridico, completo y humano.

Aplicar enfoque de riesgo de prematuridad.

Corregir desnutricin y anemia.

Detectar y tratar todo tipo de infecciones en la gestacin.

No fumar ni consumir drogas.

Controlar complicaciones obsttricas: Hemorragias, HIE.

Espaciar nacimientosEn la Actualidad se concibe a la Amenaza de Parto Pre-Trmino como un SINDROME, condicin causada por mltiples patologas:

(Infeccin intraamnitica

(Isquemia tero-placentaria

(Malformaciones fetales

(Sobre distensin uterina

(Factores inmunolgicos y Estrs.

Para el caso de infeccin, existe evidencia de que ella juega un rol fundamental.TRABAJO DE PARTO PREMATURO

DIAGNOSTICO DE TRABAJO DE PARTO PREMATURO

Se basa en la presencia de dinmica terina y modificaciones cervicales

a) Edad gestacional entre 22 y < 37 semanas

b) Contracciones uterinas : 4 en 20 minutos

c) Modificaciones cervicales :

Cervix borrado > 50% y dilatado >1 cm.

Borramiento y dilatacin cervical progresivosSITUACIONES ESPECIALES :

Contracciones uterinas persistentes sin modificaciones cervicales: presencia de infeccin intraamnitica, coito reciente, uso de PBC, estrs materno

Presencia de modificaciones cervicales en ausencia de actividad uterina: riesgo de infeccin intraamnitica ascendente y de RPM

Sintomas que indican trabajo de parto pretermino Dolores tipo menstruacin

Dolor de espalda en regin lumbar

Presin en pelvis

Dolor abdominal con o sin diarrea

Aumento o cambio del flujo vaginal

Perdida de liquido por va vaginal

Contracciones uterinas .

MARCADORES CLNICOS :

1. CAMBIOS CERVICALES

Examen ginecolgico y evaluacin de cervix detecta 15-20% de pacientes con t de p prematuro, si se realiza en forma serada, en pacientes con factores de riesgo y predisponentes .

Evaluacin Ultrasonogrfica del cuello uterino:Disminucin de longitud del endocervix est asociado a Parto Pretrmino.

39mm ANDERSEN -AJOG.1991

35mm TONGSONG-OBSTET.GYN.1995

30mm OKITSU-ULTR.OBSTET.GYN.1992 LAMS -OBSTET.GYB.1994

20mm MURAKAWA -OBSTET.GYN.1991

18mm GOMEZ -AJOG 1994

Si Canal Endocervical es 2 madurez 95%

Hasta semana 16 : la esfingmielina > lecitina

Desde la 18 a 32 semanas : lecitina= esfingomielina

Luego de 34 semanas : lecitina > esfingomielina

Fosfatidilglicerol (FG) : Positivo madurez 98%

Aparece desde semana 36, pero tambin se presenta anticipadamente en casos de patologa materno, fetal o placentaria.

Test de Clements (Burbujas, test cualitativo)

Dipalmitol-fosfatidilcolina (DPPC) :

> 500ug/dl en madurez

Puede determinar fosfolpidos de madurez pulmonar, an en presencia de sangre, meconio, y flujo vaginal, por migracin cromatogrfica.

Prueba de Abbott-TDX: La prueba se basa en unin competitiva entre albmina y surfactante a un elemento que se une a la fluoresceina.UTEROINHIBIDORES :

No hay diferencia entre los diferentes frmacos y la eleccin depende de la ausencia de complicaciones y rapidez para lograr el efecto deseado.ETAPAS PARA REALIZAR EL PLAN TERAPETICO:

Tratamiento de ataque

Tratamiento de sostn en paciente hospitalizada

Tratamiento de sostn ambulatorioBetamimticos: Son agentes agonistas que ejercen accin tocoltica a travs de receptores beta 2 de la fibra miometrial.

La primera eleccin contina siendo el uso de agonistas beta adrenrgicos por va ev.

a) Betamimticos : Isoxuprine, ritodrina, fenoterol, salbutamol

FORMA DE ADMINISTRACION DE RITODRINA

Infusin intravenosa

Monitorizacin de:

pulso,

PA,

dinmica uterina y

FCF.

Dosis inicial: 3mg/hora (0.05mg/min)

Aumentar dosis en 3 mg/hora c/20min. hasta que cesen contracciones uterinas o hallan efectos colaterales.

Si se logra detencin de trabajo de parto, continuar con infusin por 1 hora, disminuyendo gradualmente dosis en 3 mg/hora c/30 min. hasta obtener dosis efectiva ms baja, la cual se contina como dosis de mantenimiento por 12 horas.

Preparacin de la Infusin contnua: (250 mg/500cc.Dextrosa)

1 ampolla de Ritodrina = 50mg

Preparar una solucin de 500cc de Dextrosa 5%ad con 5 amp.Ritodrina

Administrar a 6 ml/hora (1mg/2cc solucin)

EFECTOS COLATERALES Efectos cardiovasculares, vasodilatacin, hipotensin diastlica.

Arritmia, taquicardia supraventricular

Edema pulmonar

Complicaciones metablicas: hiperglicemia, cetoacidosis, hipokalemiab) Sulfato de Magnesio : Uso Tocoltico.

FORMA DE ADMINISTRACION Dosis de carga: 5 gr.en 100 cc.de Dextrosa al 5% administrados en 20-30 minutos

Dosis de mantenimiento: 2-4 gr/hora, dependiendo de la respuesta clnica y de efectos txicos

Monitorizacin :

Diuresis >30 cc/hora

Reflejos osteotendinosos no deben abolirse

Frecuencia respiratoria debe ser > 15 /minuto

Niveles sanguneos : Teraputico 5-8 mEq/L

Arreflexia: 10-12 mEq/L

Depresin respiratoria: 12-14 mEq/L

Antdoto (Gluconato de calcio)

c) Indometacina

( Efecto adverso :

cierre precoz del ductus arterioso, y

predisponer a hipertensin pulmonar,

disminucin del flujo renal fetal

( Dosis de ataque:100 mg .1 supositorio rectal,repetir a las 2 horas si persiste dinmica,de lo contrario v.oral 25mg.c/6h(7das)

d) Otros agentes tocolticos

(Bloqueadores de Calcio :Nifedipino ,dosis de inicio, 10mg.sublingual c/20 minutos por 4 dosis. Dosis de mantenimiento 10-20mg oral c/6h hasta tocolisis total.

( Progesterona:250mg IMc/semanaINDUCCIN DE MADUREZ PULMONAR FETAL

( Betametasona : 12mg. c/24h x2 das,luego c/7das hasta 36 sem.

( Dexametaxona: 6mg IM c/12hx4 dosis.

ANTICROBIANO

( Infeccciones cervico vaginales: vaginosis bacteriana

( Elementos sugerentes de infeccin

( Corioamnionitis clinica

( Cerclaje de emergenciaASISTENCIA DEL PARTO PREMATURO

PERIODO DE DILATACION

Posicin Horizontal, DLI

Evitar Amniotoma

Traslado anticipado a Centro Obsttrico

Atencin por personal entrenado

PERIODO EXPULSIVO

Episiotoma amplia

Evitar Amniotoma

Prohibir el uso de VACCUMPREVENCIN Detectar factores de riesgo

CPN de alto riesgo

Riesgo social: visita domiciliaria

Educacin a la paciente y familia es de fundamental importancia.

Evaluacin ultrasonografica del cuello uterino , alto valor predictivo.

Deteccin y tratamiento de vaginosis e ITU en forma oportuna y eficaz.

ATENCIN DEL PARTO Reduccin de riesgos obsttricos que generen morbilidad neonatal

Equipo multidisciplinario y especializado

Servicios en condiciones optimas ,UCIN

Apoyo Psicolgico, Consejera.CONCLUSIONES El parto prematuro no ha variado su incidencia en las ltimas 5 dcadas

Se han investigado muchos factores de riesgo y los ms importantes son ,el antecedente de parto prematuro anterior, la sobredistensin uterina,el tabaquismo,las infecciones, las anomalas uterinas y la incompetencia cervical

La ecografa transvaginal del cervix permite predecir mejor la probabilidad de parto pre trmino, que el examen plvico digital (Gomez y col)

El riesgo de parto prematuro es mayor en mujeres con cervix corto asociado a presencia de embudo identificado por ecografia transvaginal.

El manejo del TPP debe ser en una institucin hospitalaria, ya que la terapia tocoltica es EV de inicio y con control estricto de efectos colaterales.

Se deben usar siempre los inductores de madurez pulmonar. Los mejores son los corticoides, porque previenen la membrana hialina,las hemorragias intracraneales y la enterocolitis necrotizante.

La va de parto es preferible /cesrea.

Curso Preparatorio de Residentado Mdico 2006 - UNMSM

Captulo: MEDICINA

Separata N 58

Lima Per, Febrero 2006

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